Выбор способа и сроков хирургического лечения больных панкреонекрозом

Шиков, Дмитрий Владимирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор способа и сроков хирургического лечения больных панкреонекрозом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шиков, Дмитрий Владимирович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор способа и сроков хирургического лечения больных панкреонекрозом

На правах рукописи

шиков

Дмитрий Владимирович

ВЫБОР СПОСОБА И СРОКОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

14.01.17 - хирургия

4853718

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

О 3 ОНЗ ¿011

Москва-2 011

4853718

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава и

Городской клинической больнице им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ШАБУНИН

Алексей Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ДАНИЛОВ

Михаил Викторович

доктор медицинских наук, профессор БУРИЕВ

Илья Михаилович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский Государственный медицинский университет» Росз^п

Защита диссертации состоится </^»Ф*2"^ ^М & 2011г. в на заседании диссертационного совета Д.208.071.05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19).

Автореферат разослан "_"_(___2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Низовцова Л.А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Дпк двенадцатиперстная кишка

зк забрюшинная клетчатка

зп забрюшинное пространство

кт компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

оп острый панкреатит

пдс пункционно-дренирующий способ

ГШ поджелудочная железа

ПН панкреонекроз

ппк парапанкреатическая клетчатка

ссво синдром системного воспалительного ответа

УЗИ ультразвуковое исследование

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

За последние 20 лет отмечается неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом (ОП) на 15-25% [Ермолов A.C., 2006; Гальперин Э.Н., 2005; Савельев B.C., 2006; Jonson С., Imrie С., 2002]. Увеличивается частота случаев острого панкреатита, характеризующегося быстро прогрессирующим течением, тяжёлыми осложнениями, высокой летальностью до 25-60% [Данилов М.В., 2008; Morgan D., 2005; Baron T., 2000].

Медицинская и социально-экономическая значимость проблемы заключается в том, что отмечается рост заболеваемости преимущественно среди лиц работоспособного возраста [Кубышкин В.А., 2002]. Ведущим этиологическим фактором в развитии острого панкреатита в последние годы является алкоголь.

За последние годы очевидный прогресс отмечается в эффективности интенсивной терапии у больных острым панкреатитом [Buchler M., Beger W. et al 2005]. Это связано с более глубоким пониманием патофизиологии процессов воспаления, применением современных лекарственных препаратов, современным техническим обеспечением, что позволяет значительно снизить возможность развития полиорганной недостаточности у больных с тяжёлым, быстропрогрессирующим течением острого панкреатита, стабилизировать состояние и оперировать больных в более выгодных условиях. Общая летальность при остром панкреатите на протяжении последних 10 лет находится на одном уровне и варьирует, в зависимости от числа больных панкреонекрозом (ПН), в пределах 3-8%. Летальность при тяжелых формах острого панкреатита сохраняется в пределах 20-45% [Толстой А.Д., 2000; Ермолов A.C., 2005; Güilo L., et al., 2002]. В последние годы изменилась структура смертности при тяжелом панкреатите. Так, если 20 лет назад большинство смертельных исходов приходилась на раннюю фазу заболевания, то в настоящее время 50-80% больных умирают на поздних стадиях заболевания вследствие развития гнойно-септических осложнений [Савельев B.C. и др., 2006].

Неудовлетворительные результаты лечения больных острым панкреатитом, панкреонекрозом, в большинстве случаев обусловлены рядом причин: 1) несвоевременной диагностикой панкреонекроза и его осложнений; 2) отсутствием единых и согласованных взглядов на формы заболевания, классификацию, оценку тяжести и прогноза заболевания; 3) отсутствием объективных критериев выбора лечебной тактики и много-

образием применяемых способов лечения у больных острым панкреатитом, панкреонекрозом [Филимонов М.Н., 2000; Данилов М.В., Ермолов A.C., 2008; Савельев B.C., 2006].

Одной из важнейших проблем по-прежнему является выбор лечебной тактики при остром панкреатите, панкреонекрозе. Остаются нерешенными вопросы о способах консервативного и хирургического лечения больных панкреонекрозом [Вашетко Р.В., 2000; Филимонов М.И., 2005; Slavin J. et al., 2001]. До сих пор существуют разногласия в определении показаний к хирургическому лечению, сроков и способов его проведения [Савельев B.C., 2005; Данилов М.В., Глабай В.П., 2005; Bradley Е., 1999]. В последние годы подавляющее большинство хирургов во всём мире придерживаются «максимально-консервативной» тактики лечения острого панкреатита, панкреонекроза [Гальперин Э.И., Ермолов A.C., 2008; Buchler М., Beger W., 2005]. Широко используются «модные» малоинва-зивные способы лечения. Лечебно-диагностическая лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости, пункционно-дренирующий способ, имеют большое значение [Кубышкин В.А. 2002, Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г. 2005, Данилов М.В. 2008] на определённых этапах диагностики и лечения больных острым панкреатитом, панкреонекрозом. По мнению Bredly E.L., использование только минимально-инвазивных способов в большинстве случаев не адекватно и часто ведёт к развитию гнойно-септических осложнений и, как следствие, к полиорганной недостаточности.

Другие авторы придерживаются агрессивной тактики, выполняют обширные операции - некрсеквестрэктомии с повторными санациями [Филимонов М.И., 2007], прибегают к ранним некрэктомиям. Полостные хирургические вмешательства по поводу панкреонекроза, особенно в стадию панкреатогенной токсемии, сопровождаются развитием осложнений, инфицированием и, как следствие, увеличением летальности [Гальперин Э.И., Ермолов A.C., 2003].

В настоящее время нет единого мнения о том, какой из способов хирургического вмешательства и в какие сроки предпочтительней для лечения той или иной формы и стадии панкреонекроза.

Таким образом, необходимо выработать клинически и инструментально обоснованные критерии выбора способов лечения больных панкреонекрозом и сроков их применения.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных панкреонек-розом путём применения клинически и инструментально обоснованного, дифференцированного подхода в выборе способов хирургического лечения и сроков их применения.

Задачи исследования

1. Оценить значимость методов лучевой диагностики в комплексном, динамическом обследовании больных панкреонекрозом алкогольной этиологии.

2. Разработать диагностический алгоритм, позволяющий на основании клинико-инструментальных данных определять критерии выбора лечебной тактики у больных панкреонекрозом.

3. Определить эффективность различных способов лечения больных панкреонекрозом на фоне применения усовершенствованного диагностического алгоритма.

4. Провести сравнительный анализ применения усовершенствованного лечебно-диагностического комплекса в лечении больных панкреонекрозом.

Научная новизна

1. Проведен сравнительный анализ клинико-инструментальных данных с интраоперационными и гистологическими изменениями, выявляемыми у больных панкреонекрозом.

2. Определены клинические и инструментальные критерии, позволяющие дифференцировано подходить к выбору способа хирургического лечения и сроков их применения у больных панкреонекрозом.

3. Обоснованы принципы и доказана целесообразность применения как пункционно-дренирующего, так и этапного и полостного способов хирургического лечения у больных панкреонекрозом.

4. Обоснована усовершенствованная хирургическая тактика при стерильном и инфицированном панкреонекрозе.

Практическая значимость

только консервативной терапии, продолжительность применения мини-мально-инвазивных способов, в качестве первого и окончательного этапов хирургического лечения у больных панкреонекрозом. Разработаный усовершенствованный лечебно - диагностический комплекс позволил снизить количество послеоперационных осложнений, послеоперационную и общую летальность.

Основные положении диссертации, выносимые на защиту

Лечебная тактика у больных панкреонекрозом зависит от объёма и локализации некроза в поджелудочной железе (ПЖ) и как следствие распространённости и характера парапанкреатических изменений.

Диагностический алгоритм у больных панкреонекрозом, должен в обязательном порядке включать современные методы лучевой диагностики: УЗИ, динамическую компьютерную томографию (КТ) с болюсным контрастированием, магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Применение диагностического алгоритма, включающего клинико-лабораторные и лучевые методы исследования, позволяет определять показания к консервативной терапии и осуществлять выбор адекватных способов хирургического лечения и сроков их применения у больных панкреонекрозом.

Связь работы с научными программами

Диссертация выполнена в соответствии с планом научной работы ГОУ ДПО РМАПО Росздрава по отраслевой научно-исследовательской программе № 01200216501 «Последипломное образование медицинских кадров».

Личный вклад соискателя в получение результатов

исследования

Автору диссертационной работы принадлежит анализ литературных данных по исследуемой проблеме, формирования цели, задач исследования, основных путей их решения.

материала, статистическая обработка результатов исследования. При полостных вмешательствах автор участвовал в качестве ассистента и оперирующего хирурга (в 28 случаях - в качестве оперирующего хирурга, 63 -в качестве ассистента), кроме того, лично курировал в качестве лечащего врача 136 больных.

Реализация результатов исследования

Разработанный алгоритм обследования и критерии выбора лечебной тактики у больных панкреонекрозом внедрены в практическую работу и используются в хирургических отделениях ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы.

Материалы научной работы используются для проведения теоретических и практических занятий с курсантами из различных регионов России и стран СНГ на циклах общего усовершенствования по хирургии на кафедре общей хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Апробация диссертации

Апробация материалов диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедры хирургии с курсом гепатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и хирургических отделений ГКБ им. С.П. Боткина 6 мая 2010г. (протокол № 18).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 11 научных работ, из них 2 - в центральных рецензируемых ВАК научных журналах, 2 - в международном журнале «НРВ» The Official Journal of the International Hepa-toPancreatoBiliary Assotiation.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материала и методов исследования, собственные результаты исследований и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из

503 источников (225отечественных и 278 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 29 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В процессе работы проведён анализ результатов обследования и лечения 581 больных ПН алкогольной этиологии, пролеченных в ГКБ им. С.П. Боткина за период с 2003 по 2009 г. В группу сравнения (группа 1) были включены 143 больных ПН алкогольной этиологии, пролеченных за период с 2003 по 2004 г. Основную группу (группа 2) составили 438 больных ПН, пролеченных за период с 2005 по 2009 г. в течении которого была применена усовершенствованная лечебно-диагностическая тактика.

Соотношение мужчин и женщин в группе 1 составило 3,5:1 и 3,4:1 -в группе 2 (средний возраст составил 47,4+0,5 и 46,7+0,4 лет соответственно). Этиологическим фактором у всех больных послужил алкоголь. У всех больных клинико-лабораторные, УЗИ данные при поступлении соответствовали ПН.

Материалом для клинического исследования послужили клинические и лабораторные данные, результаты УЗ- и эндоскопической диагностики, результаты КТ и МРТ, данные гистологических исследований, результаты лечения больных ПН, данные историй болезни.

Сведения заносились в карту обследования больного и в последующем обрабатывались на персональном компьютере.

Статистическая обработка информации проводилась с помощью лицензионных компьютерных программ «Microsoft Excel 2000» и «Statistica 5.5» фирмы StatSoft Inc. (США).

Всем больным проводилась стандартная консервативная терапия. В хирургическом лечении применялись: видеолапароскопическая санация и дренирование брюшной полости, пункционно-дренирующий способ (ПДС) под УЗ-наведением; полостной способ (лапаротомия, люмботомия по показаниям, некрсеквестрэктомия, оментобурсостомия с дренированием сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки (ЗК), повторные санирующие вмешательства) и этапный способ (первый этап - ПДС, второй -полостные вмешательства).

Во всех случаях формирование диагноза, а также определение тяжести заболевания основывались на клинико-лабораторных данных, инструментальных методах обследования. В лечении всех больных изначально применялась консервативная терапия. Диагностическая лапароскопия применялась по показаниям. Следует отметить, что способы хирургического лечения в обеих группах были идентичны (пункционно-дренирующий, полостной и этапный), однако тактический подход к выбору способов и сроков вмешательства был различным.

В диагностическом алгоритме группы 1 среди инструментальных методов обследования ведущая роль в определении лечебной тактики отводилась: клинико-лабораторным данным, УЗ мониторингу. Нативная КТ выполнялась в группе 1 главным образом на поздних сроках лечения для выявления постнекротических осложнений. Эффективность консервативной терапии определялась клинико-лабораторными данными и результатами инструментальных методов исследования (главным образом УЗИ мониторинга) на основании этих же методов обследования определялись показания к применению того или иного способа хирургического лечения.

Основным различием в исследуемых группах послужило применение усовершенствованного диагностического алгоритма с применением динамической КТ (нативной и усиленной болюсным контрастированием, по показаниям МРТ).

Всем больным группы 2, у которых клинико-лабораторные, УЗИ и лапароскопические данные соответствовали ПН, в обязательном порядке в диагностическом алгоритме использовалась динамическая КТ. В первые 3 сут от начала заболевания пациентам выполняли нативную КТ (для определения исходного масштаба некроза ПЖ, перипанкреатических изменений и для оценки эффективности проводимой терапии). С 3-5-х сут от начала заболевания проводили КТ с болюсным контрастированием. В последующем через каждые 7-10 сут выполняли повторные КТ-исследования. По показаниям выполняли МРТ органов брюшной полости с болюсным контрастированием, как дополнительный диагностический метод. Исследование проводили с применением режимов «подавления» жира и воды. Так, у наших пациентов секвестрация, формирование кисты или абсцесса в инфильтрате находили более полное отражение при УЗИ и особенно при МРТ, в то время как, при динамической КТ определялись приемущественно изменения размеров участка низкой плотности.

Результаты КТ оценивались в соответствии с классификацией изменений в ПЖ, парапанкреатической (ППК) и забрюшинной клетчатке по Вакагаг. Выбор способа и объёма хирургического вмешательства в группе 2 определялся клинико-лабораторными данными, результатами УЗИ и динамической КТ (нативной и с болюсным контрастированием).

Все больные ПН в исследуемых группах были разделены на подгруппы с учётом различных морфологических изменений в ПЖ, пара-панкреатической и забрюшинной клетчатке, выявляемых в ходе клинико-инструментального обследования и, соответственно, в зависимости от применяемых способов хирургического лечения (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных 1-й и 2-й групп на подгруппы в зависимости от применённых способов лечения.

Способ лечения группа 1, (п= 143) группа 2, (п= 438)

Консервативная терапия Подгруппа 1.1, п = 25 (17,5%) Подгруппа 2.1, п= 110(25,1%)

пдс Подгруппа 1.2, п = 34 (23,7%) Подгруппа 2.2, п = 186 (42,5%)

Полостной способ Подгруппа 1.3, п = 45 (31,5%) Подгруппа 2.3, п = 53 (12,1%)

Этапный способ Подгруппа 1.4, п = 39 (27,3%) Подгруппа 2.4, п = 89 (20,3%)

Таким образом, больные группы 1 и 2 сопоставимы по полу, возрасту, этиологическому фактору, тяжести заболевания, применённым способам лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В целях определения значимости эффективности современных методов лучевой диагностики (динамическая КТ с болюсным контрастированием в сочетании с МРТ) в 57 случаях проведен сравнительный анализ результатов, полученных при КТ с болюсным контрастированием, с ха-

рактером интраоперационных находок, а так же с морфологическими изменениями выявляемыми при гистологическом изучении биопсийного материала, полученного во время хирургических вмешательств или пато-логоанатомического исследования в случае летального исхода. В 22 случаях исследовали биопсийный материал взятый в ходе патологоанатоми-ческих исследований, у 35 больных проводили забор биопсийного материала в ходе полостных вмешательств. Объём, распространённость и характер выявляемых изменений при КТ во всех случаях соответствовали интраоперационным находкам (рис. 1).

а а б

Рис. 1 Соответствие морфологических изменений выявляемых при КТ и интраоперационно

а - некроз парапанкретической и забрюшинной клетчатки; б - жизнеспособная ткань поджелудочной железы

Проведя сравнительный анализ морфологических изменений в ПЖ, ППК и ЗК, выявляемых при динамической КТ и интраоперационно, мы пришли к заключению, что у всех больных выявлялись морфологические изменения, соответствующие изменениям, определяемыми при КТ.

В препаратах, полученных при патологоанатомическом исследовании, отмечены идентичные данные. В ткани ПЖ, признанной при КТ (>25 Ни) и на операции жизнеспособной, при гистологическом исследовании отмечались междольковый отёк, воспалительная инфильтрация, мелкие очаги жирового некроза и геморрагического пропитывания. В жировой

клетчатке - отёк, воспалительная инфильтрация, мелкие очаги жирового некроза (рис. 2, а). В областях, которые соответствовали 15-25 Ни, ин-траоперационно определялся нфильтрат, гистологически определялись: отёк, геморрагическое пропитывание, очаги жирового некроза, воспалительная инфильтрация, участки тромбоза микроциркуляторного русла. Гистологическая картина соответствовала инфильтрату (рис 2, б). В тех областях, где при КТ плотность соответствовала 0-15 Ни, определялись полный некроз тканей, секвестрация с преобладанием жидкостного компонента (рис 2, в).

15-25 Ни 0-15 Ни

а б в

Рис. 2 Инструментальные и морфологические изменения в диагностике панкреонек-роза

а - отёк и геморрагическое пропитывание ткани ПЖ; б - некроз ПЖ, инфильтрат ППК; в - некроз паренхимы ПЖ, жидкость в ППК В соответствии с поставленными задачами в процессе исследования мы пришли к выводу, что среди многочисленных признаков, характеризующих ПН, существует определяющий критерий, поддающийся качественному и количественному анализу. Этим критерием является объем первоначального некроза ПЖ, его локализация, а также выраженность, характер и распространённость экстрапанкреатического воспалительно-некротического процесса. Именно объем некроза ПЖ, ППК и ЗК, его изменения в динамике определяют закономерность дальнейшего развития патологического процесса, позволяют прогнозировать развитие осложне-

ний, определять лечебную тактику, осуществлять выбор наиболее оптимальных способов хирургического лечения и сроков их применения.

Анализ результатов диагностики и лечения больных группы 1, убеждает, что тактика лечения основывалась главным образом на клинико-лабораторных и УЗИ данных, что, в свою очередь, не обеспечивало возможности выбора адекватных способов хирургического лечения и сроков их применения (табл. 2).

Таблица 2

Диагностические критерии определяющие лечебную тактику в группе 1

(п = 143)

Клинические данные УЗИ КТ Лечебная тактика

Умеренно-выраженный ССВО, купируемый на фоне консервативной терапии Признаки увеличения и неоднородности ПЖ Умеренная инфильтрация ППК - Консервативное Лечение. Подгруппа 1.1, п=25 (17,5%)

Умеренно-выраженный ССВО, купируемый на фоне консервативной терапии Инфильтрация ПП и ЗК без четких границ Единичное жидкостное скопление более 50мл - пдс. Подгруппа 1.2, п=34 (23,7%)

Выраженный ССВО, отсутствие эффекта от проводимой терапии Обширная Инфильтрация ПП и ЗК без чётких границ, жидкостные скопления ПП и ЗК КТ - признаки абсцедирования в ПП и ЗК Полостной способ. Подгруппа 1.3, п=45 (31,5%)

Умеренно выраженный ССВО, купируемый на фоне консервативной терпии и применения пдс Обширная инфильтрация множественные жидкостные скопления ПП и ЗК без чётких границ КТ - признаки абсцедирования в ПП и ЗК Этапный способ. Подгруппа 1.4, п=39 (27,3%)

Так у 25 (17,5%) пациентов группы 1 (подгруппа 1.1), у которых на фоне умеренно выраженных интоксикационного и болевого синдромов

выявлялись увеличение ПЖ и умеренная инфильтрация ППК, была применена и была эффективна только консервативная терапия. У 34 (23,7%) больных (подгруппа 1.2) на фоне умеренно выраженных интоксикационного и болевого синдромов, инфильтративных изменений в ПЖ, ПП и ЗК выявлялись острые скопления жидкости объёмом более 50мл, применён ПДС хирургического лечения. В 45 (31,5%) случаях (подгруппа 1.3) на фоне выраженных инфильтративных изменений в ПЖ, ПП и ЗК отмечалось отсутствие эффекта от проводимой терапии, применён полостной способ хирургического лечения. У 39 (27,3%) пациентов (подгруппа 1.4) на фоне распространённых инфильтративных изменений в ПЖ, ПП и ЗК выявлялись острые скопления жидкости, при этом отмечалась положительная динамика по клинико-лабораторным данным на фоне проводимой терапии, применён этапный способ лечения. В подгруппах 1.3 и 1.4 КТ проводилась в целях выявления постнекротических осложнений (наличие несанированных зон ПП и ЗК). Специфические послеоперационные осложнения приведены в табл. 3. Следует отметить, что наименьшее количество специфических осложнений отмечено при применении ПДС, и наибольшее при использовании только полостного способа хирургического лечения.

Таблица 3

Характеристика специфических осложнений у больных группы 1

Осложнение Хирургическое лечение больных п = 118

Подгруппа 1.2, ПДС, п = 34 Подгруппа 1.3, Полостной, п = 45 Подгруппа 1.4, Этапный, п = 39

Аррозивное кровотечние в дренированную полость 1 (2,9%)

Толстокишечный свищ с дренированной полостью 1 (2,9%) -

Аррозивное кровотечение - 5(11,2%) 3 (7,7%)

Толстокишечный свищ - 3 (6,7%) 2 (5,3%)

Тонкокишечный свищ - 1 (2,2%) -

Перитонит - 1 (2,2%) -

Итого... 2 (5,8%) 10 (22,3%) 5 (12,8%)

Всего... 17(14,4%)

р < 0,05

Оценивая результаты лечения больных группы 1, следует отметить высокую летальность и высокий процент осложнений среди больных, у которых применены полостной и этапный способы хирургического лечения. Проведя ретроспективный анализ мы пришли к заключению, что диагностический комплекс с применением УЗИ и клинических данных не даёт чёткого представления о распространённости, локализации и характере деструктивных изменений, что в свою очередь не позволяет осуществлять выбор адекватной лечебной тактики (табл. 4).

Таблица 4

Результаты лечения больных панкреонекрозом в группе 1

Показатель Способы лечения

Консервативная терапия, п= 25 пдс, п=34 Полостной, п=45 Этапный, п=39 Всего п= 143

Сроки применения с первых суток 7,2±0,6 6,5±0,8 14,5±0,7

Осложнения специфические 2 (5,8%) 10(22,2%) 5 (12,8%) 17(14,4%)

Летальность 4(16%) 5 (14,7%) 23 (51,1%) 16(41,1%) 48 (33.6%)

р < 0,05

В группе 1 всего было 48 (33.6%) летальных исходов. Результаты лечения больных ПН в группе 1 расценены нами - как неудовлетворительные. С целью улучшения результатов лечения больных ПН, мы пришли к необходимости усовершенствования лечебно-диагностического комплекса.

В соответствии с поставленными задачами, на основании изучения и обобщения клинических и инструментальных данных нами были определены инструментальные критерии, которые в сочетании с клиническими данными, позволили определять выбор способов хирургического лечения и сроков их применения у больных группы 2 (табл. 5).

Таблица 5

Диагностические критерии определяющие лечебную тактику в группе 2

(п=438)

Клинические данные УЗИ КТ Лечебная тактика

Умеренно-выраженный ССВО, купируемый на фоне консервативной терапии Признаки увеличения и неоднородности ПЖ Умеренная инфильтрация ППК без чётких границ Категория С Объём некроза < 30 % Консервативная Терапия. Подгруппа 2.1, п=110 (25,1%)

Выраженный ССВО, купируемый на фоне консервативной терапии Инфильтрация ПП и ЗК без четких границ Единичное жидкостное скопление более 50мл Категория Б Объём некроза менее 30 % ПДС. Подгруппа 2.2, п=186 (42,5%)

Выраженный ССВО, отсутствие эффекта от проводимой терапии Обширная Инфильтрация ПП и ЗК Отсутствие условий для ПДС Категория С Объём некроза 30-50, >50% Полостной способ. Подгруппа 2.3, п=53 (12,1%)

ССВО купируемый на фоне консервативной терапии и применения ПДС 2 этап на фоне позднего ССВО Обширная инфильтрация множественные жидкостные скопления ПП и ЗК без чётких границ Категория Е Объём некроза любой Этапный способ. Подгруппа 2.4, п=89 (20,3%)

В зависимости от результатов диагностики и соответственно применённого способа лечения больные группы 2 были распределены на соответствующие подгруппы.

На фоне консервативной терапии у 110 (25,1%) больных группы 2 (подгруппа 2.1) мы добились купирования заболевания на фоне консервативного лечения, отказавшись от каких-либо хирургических вмешательств. Изменения в ПГЖ, выявляемые при КТ, соответствовали пара-панкреатической инфильтрации - категории С, объём некроза в паренхиме железы не выявлялся или был менее 30%. У 186 (42,5%) больных (подгруппа 2.2) с 4-х суток от начала заболевания при КТ были выявлены ост-

рые парапанкреатические скопления жидкости объёмом 50 мл и более с тенденцией к увеличению (что соответствовало КТ-категории О, объём некроза паренхимы железы менее 30%), а также к распространению инфильтрата. Во всех случаях подобные изменения служили показанием к применению ПДС в эти же сроки. Способ был использован для лечения в том числе и инфицированных парапанкреатических жидкостных образований. При отсутствии секвестрации способ использовался в качестве окончательного. В 53 (12,1%) случаях (подгруппа 2,3), когда КТ-данные соответствовали категории С, объём некроза паренхимы 30-50- и >50% с 14-х суток от начала заболевания применён только полостной способ хирургического лечения. У 89 (20,3%) больных группы 2 (подгруппа 2.4) отмечались выраженные изменения в парапанкреатической и забрюшин-ной клетчатке (КТ - категория Е). Применение миниинвазивных способов лечения в качестве первого этапа способствовало стабилизации состояния больного, отграничению воспалительно-некротического процесса в ПЖ, парапанкреатической, забрюшинной клетчатке и позволяло проводить полостные вмешательства (полноценную, одномоментную секвестрэкто-мию) в более поздние сроки: на 21-е сутки. Объём некроза ПЖ при этом мог быть при этом менее 30%.

Отмечено, что у больных группы 2 в послеоперационном периоде отмечены специфические осложнения идентичные таковым у пациентов группы 1. Наименьшее количество специфических осложнений отмечено так же при применении ПДС, и наибольшее при использовании только полостного способа хирургического лечения (табл. 6).

Таблица 6

Характеристика специфических осложнений у больных группы 2

Осложнение Хирургическое лечение больных п = 328

ПДС. Подгруппа 2.2, п= 186 Полостной. Подгруппа 2.3, п = 53 Этапный. Подгруппа 2.4, п = 89

1 2 3 4

Аррозивное кровотечние в дренированную полость 2(1,1%) - -

Толстокишечный свищ с дренированной полостью 4 (2,2%) - -

Продолжение табл. 6

1 2 3 4

Аррозивное кровотечение - 3 (5,6%) 2 (2,3%)

Толстокишечный свищ - 3 (5,6%) 3 (3,4%)

Тонкокишечный свищ - - -

Перитонит - 1 (1,8%) -

Итого... 6 (3,3%) 7(13,2%) 5 (5,6%)

Всего... 18(5,5%)

р < 0,05

На фоне применения усовершенствованного лечебно-диагностического комплекса нами были получены следующие результаты (табл. 7).

Таблица 7

Результаты лечения больных панкреонекрозом в группе 2

Показатель Способы лечения

Консервативная терапия, п=110 пдс, п=186 Полостной, п=53 Этапный, п=89 Всего, п=438

Сроки применения с первых суток 4,6±0,3сут. 14,5±0,6сут. 21,5±0,7сут. -

Осложнения специфические - 6 (3,3%) 6 (13,2%) 5(5,6%) 18 (5,5%)

Летальность 8 (7,3%) 14 (7,5%) 19 (35,8%) 26 (29,2%) 67 (15,3%)

р < 0,05

Сравнительный анализ применения усовершенствованного лечебно-диагностического комплекса показал, что только консервативная терапия была применена в лечении 110 больных группы 2, что составило 25,1%. Показатели в группе 1: 25 больных - 17,5%, что свидетельствует об обоснованном отказе у части больных группы 2 от хирургических вмеша-

тельств и неоправданном расширении показаний к таковым у больных группы 1.

Оценивая результаты лечения в группе 2, следует отметить, что усовершенствованный лечебно-диагностический комплекс позволил значительно снизить количество осложнений при применении полостного и этапного способов хирургического лечения на 9,1 и 7,2% соответственно, уменьшить летальность на 15,3 и 11,9%, причём полостной способ в подгруппах 2.3 и 2.4 применен в более поздние сроки.

Использованный усовершенствованный лечебно диагностический комплекс позволил в группе 2 более дифференцированно подходить к выбору способов хирургического лечения и в 2 раза увеличить частоту применения, (с 3-5-х суток от начала заболевания) ПДС в качестве окончательного. Что позволило снизить количество осложнений и летальность на фоне применения ПДС на 2,5- и 7,2% соответственно.

Следует отметить, что уменьшена частота применения полостного способа на 19,4%. Кроме того, в группе 1 полостной способ использовался в значительно более ранние сроки (с 6,5±0,8 суток от начала заболевания), чем в группе 2 (с 14,5±0,6 суток). Использование этапного способа лечения уменьшилось в группе 2 на 7%. Эти показатели свидетельствуют о том, что данные КТ и МРТ позволили в группе 2 более обоснованно использовать ПДС и избегать его применения в тех случаях, где более показано полостное вмешательство. Второй этап у больных группы 2 применялся в более поздние сроки - с 21,5±0,7 суток (в группе 1 - с 14,5±0,7суток), что соответствовало картине завершённой секвестрации, выявляемой при динамической КТ и МРТ. Преобладание в группе 2 частоты применения ПДС над другими хирургическими способами, послужило одной из причин улучшения результатов лечения и снижения показателей летальности.

Таким образом, усовершенствованный лечебно - диагностический комплекс позволил не только применить наиболее эффективные способы лечения, но и выбрать оптимальные сроки их применения. Это позволило снизить количество специфических осложнений на 8,9%. Показатели послеоперационной летальности снизились с 37,3 до 17,9%, а общей летальности соответственно с 33,6 до 15,3%.

выводы

1. Динамическая КТ и по показаниям МРТ органов брюшной полости с болюсным контрастированием, применяемые у больных панкреонек-розом позволяют достоверно определять патологические изменения в поджелудочной железе, парапанкреатической и забрюшинной клетчатке, соответствующие интраоперационным и морфологическим данным.

2. Диагностический алгоритм, сочетающий клинико-лабораторные и лучевые (динамическая КТ и МРТ органов брюшной полости с болюсным контрастированием) методы обследования, позволяет определять показания к консервативной терапии и осуществлять выбор адекватного способа хирургического лечения и сроков их применения у больных пан-креонекрозом.

3. Применение усовершенствованного диагностического алгоритма у больных панкреонекрозом позволило увеличить эффективность консервативной терапии на 7,6%, увеличить частоту применения ПДС в качестве окончательного на 18.8%, снизить частоту применения полостного способа хирургического лечения на 19,3%.

4. Усовершенствованный лечебно-диагностический комплекс позволил улучшить результаты лечения больных ПН путём снижения общей летальности с 33,6 до 15,3%. Послеоперационная летальность снизилась с 37,3 до 17,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе адекватных способов хирургического лечения и сроков их применения у больных панкеонекрозомПН необходимо учитывать не только клинико-лабораторные показатели и результаты УЗИ мониторинга, но и данные КТ с учётом классификации выявляемых изменений по Balthazar.

2. В первые 3 сут от начала заболевания необходимо проводить «на-тивное» КТ исследование в целях определения выраженности перипан-креатических изменений. КТ с болюсным контрастированием необходимо проводить не ранее 3-5 сут от начала заболевания с последующими повторными исследованиями в динамике.

3. Для более чёткого определения динамики в состоянии жидкостных коллекторов (острых кист или абсцессов) и зон некроза с секвестра-

ми желательно использовать МРТ с болюсным контрастированием, которая должна выполняться с применением программ подавления жира и воды.

4. При изменениях в парапанкреатической клетчатке, соответствующих KT - категории С (инфильтрат), и отсутствии некроза в паренхиме железы или его объёме менее 30% купирование заболевания возможно на фоне консервативного лечения.

5. Выявление острых парапанкреатических скоплений жидкости объёмом 50 мл и более (КТ-категория D) с объёмом некроза паренхимы железы менее 30% служит показанием к применению пункционно-дренируюшего способа в течение 3-5 суток от начала заболевания.

6. У больных с КТ-картиной, соответствующей категориям D-E, объёмом некроза паренхимы 30-50- и более 50% в сочетании с наличием ССВО с 12-14-х суток от начала заболевания возможно применение полостного способа хирургического лечения (лапаротомия, секвестрэктомия, оментобурсостомия, дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости, по показаниям - люмботомия).

7. При наличии парапанкреатических скоплений жидкости более 50мл (KT категория D-E) и наличии незавершённой секвестрации (по данным МРТ) в очагах некроза объёмом менее 30% целесообразно применение этапного способа хирургического лечения. Первым этапом (с 35-х суток от начала заболевания) используется ПДС, а на втором этапе (с 17-21-х суток от начала заболевания) применяются полостные вмешательства, в ходе которых выполняется секвестрэктомия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль компьютерной томографии в определении тактики лечения острого панкреатита и панкреонекроза / A.B. Шабунин, Д.В. Шиков, М.М. Тавобилов, Ш.Ш. Шотемор, Г.Э. Шустрова // Матер, первой науч,-практ. конф.: Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации; Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. М., 2006. С. 131-133.

2. Выбор способов хирургического лечения и сроков их применения у больных панкреонекрозом / A.B. Шабунин, М.М. Тавобилов, Д.В. Шиков // Анналы хир. гепатол. 2007. Т. 12, №3. С. 238.

3. Дифференцированный подход в диагностике и лечении острого панкреатита и панкреонекроза / А.В. Шабунин, Д.В. Шиков, М.М. Таво-билов, Ш.Ш. Шотемор, Г.Э. Шустрова // Тез. докл. Второго Конгресса московских хирургов: Неотложная и специализированная хирургическая помощь. М., 2007. С. 106-107.

4. Роль современных диагностических методов в определении тактики хирургического лечения больных панкреонекрозом / А.В. Шабунин, В.В. Бедин, М.М. Тавобилов, Д.Н. Греков, Д.В. Шиков // Тез. докл. VI Московской Ассамблеи Здоровье столицы. М., 2007. С. 150-151.

5. Clinical value of dynamic contrast enchancement computer tomography in management of necrotizing pancreatitis / A. Shabunin, D. Shikov, M. Tavobilov, S. Shotemor, G. Shustrova . Abstracts of the Seventh Congress of the European Chapter of the International Hepato-Pancreato-Biliary Assotia-tion (EHPBA): The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Assotiation. Verona, 2007 June; Vol. 9, N. 2, P 65.

6. Клиническое значение современных методов лучевой диагностики в выборе хирургической тактики у больных панкреонекрозом / А.В. Шабунин, В.В. Бедин, М.М. Тавобилов, Д.Н. Греков, Д.В. Шиков // Матер. науч. конф. От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий). СПб, 2008. С. 148-149.

7. Компьютерная томография в диагностике панкреонекроза / А.В. Шабунин, В.В. Бедин, М.М. Тавобилов, Д.Н. Греков, Д.В. Шиков // Тез. докл. VII Московской Ассамблеи Здоровье столицы. М., 2008. С. 198.

8. Flexible approach in management of necrotizing pancreatitis / A. Shabunin, V. Bedin, D. Shikov, M. Tavobilov, D. Grekov // Abstracts of the 8th World Congress of the International Hepato Pancreato Biliary Assotiation. The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Assotiation February/ 2008 March; Vol. 10; Supplement number 1. P. 192.

9. Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике и лечении больных панкреонекрозом / А.В. Шабунин, В.В. Бедин, Д.В. Шиков, М.М. Тавобилов, Д.Н. Греков // Анналы хир. гепатол. 2009. Т. 14, №1. С. 34-40.

10. Роль современных методов лучевой диагностики в лечении больных острым панкреатитом / А.В. Араблинский, А.В. Шабунин, Ю.В.

Сидорова, B.B. Бедин, Д.В. Шиков, М.М. Тавобилов // Мед. визуализация. 2009. Спец. вып. С. 31-32.

11. Роль современных методов лучевой диагностики в лечении больных панкреонекрозом / A.B. Шабунин, A.B. Араблинский, Д.В. Шиков, М.М. Тавобилов, А.Ю. Лукин, Ю.В. Сидорова // Мед. визуализация. 2009. № 1.С. 35-49.

Подписано в печать:

11.01.2011

Заказ № 4833 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Шиков, Дмитрий Владимирович :: 2011 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (обзор литературы).

1.1. Эпидемиология и статистика.

1.2. Классификация осторого панкреатита.

1.3. Этиология и патогенез острого панкреатита.

1.3.1. Этиология острого панкреатита.

1.3.2. Патогенез острого панкреатита.

1.4. Диагностика острого панкреатита.

1.4.1. Лабораторная диагностика.

1.4.2. Лучевая и инструментальная диагностика.

1.4.3. Оценка тяжести и прогноз течения острого панкреатита.

1.5. Лечение острого панкреатита.

1.5.1. Консервативная терапия.

1.5.2. Хирургическое лечение.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Характеристика исследуемых групп больных.

2.3. Методы диагностики.

2.3.1. Лабораторные методы обследования.

2.3.2. Лучевые и инструментальные методы обследования.

2.3.3. Морфологические исследования.

2.3. 4. Статистическая обработка данных.

2.4. Методы лечения.

2.4.1. Принципы и методы консервативной терапии.

2.4.2. Хирургические способы лечения.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ.

ЗЛ. Результаты диагностики у больных панкреонекрозом с использованием традиционного диагностического алгоритма.

3.2. Результаты лечения больных панкреонекрозом с применением традиционной хирургической тактики.

3.3. Результаты диагностики у больных панкреонекрозом с применением усовершенствованного диагностического алгоритма.

3.4. Результаты лечения больных панкреонекрозом с применением усовершенствованной хирургической тактики.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАГНОСТИКИ

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Шиков, Дмитрий Владимирович, автореферат

За последние 20 лет отмечается неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом на 15-30% [27, 66, 74, 128, 129, 164, 169]. Увеличивается частота случаев острого панкреатита, характеризующегося тяжёлым, быстро прогрессирующим течением, тяжёлыми осложнениями, высокой летальностью, до 25-60% [66, 164, 199, 244, 251, 265].

В настоящее время острый панкреатит вышел на третье место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости после острого аппендицита и холецистита [74, 47, 103,107,127,150,185]. Медицинская и социально-экономическая значимость проблемы заключается в том, что отмечается рост заболеваемости преимущественно среди лиц работоспособного возраста [27, 64, 136, 362]. Ведущим этиологическим фактором в развитии острого панкреатита в последние годы является алкоголь [223,240, 338, 365, 380, 456, 460].

Острый панкреатит - заболевание, характеризующееся стадийным течением патологического процесса [162, 251, 268,88, 169, 362]и многообразием вариантов поражения поджелудочной железы (ПЖ), парапанкреатической (1111К) и забрюшинной клетчатки (ЗК), а так же морфофункциональными изменениями в различных органах, которые обусловливают полиорганные осложнения. Стадийное развитие острого панкреатита не означает обязательного перехода одной стадии в другую во всех случаях заболевания. Каждая более лёгкая стадия может закончиться обратным развитием, не переходя в другую, более тяжёлую, а признаки различных стадий могут одновременно отмечаться в разных отделах поджелудочной железы.

Без ясного представления о характере и распостранённости патологического процесса, его вариантах, его патоморфологии и патофизиологии выработка правильной тактики лечения невозможна» [37].

За последние годы отмечается очевидный прогресс в эффективности интенсивной терапии больных острым; панкреатитом [55, 66,164, 417, 481]. Это связано с более глубоким пониманием патофизиологии процессов воспаления, применением- современных,лекарственных препаратов, современным-техническим; обеспечением, что позволяет значительно -снизить возможность развития полиорганной недостаточности у-больных с тяжёлым; быстро прогрессирующим* течением острого' панкреатита, стабилизировать состояние и оперировать, больных, в более выгодных условиях. Общая летальность при остром панкреатите на протяжении: последних 10 лет находится-на одном уровне и варируют, в зависимости от количества больных панкреонекрозом, в пределах 2-6%. Летальность при тяжелых формах острого1 панкреатита сохраняется; в пределах 20-45%, [297, 338. 358, 379, 417]. В последние годы изменилась структура- летальности при тяжелом панкреатите. Так, если; 20 лет назад большинство смертельных исходов приходилась на раннюю фазу заболевания, то в настоящее время от 50 до 80% больных умирают на поздних стадиях течения заболевания вследствие развития гнойно-септических осложнений [76, 164].

Неудовлетворительные результаты лечения больных острым панкреатитом, панкреонекрозом (ПН) в большинстве случаев обусловлены рядом причин: 1) несвоевременной- диагностикой панкреонекроза и его- осложнений; 2) отсутствием единых и согласованных взглядов на формы заболевания, классификацию, оценку тяжести и прогноза заболевания; 3) отсутствием объективных критериев выбора лечебной тактики и многообразием применяемых способов лечения у больных острым панкреатитом, панкреонекрозом [164].

В большинстве классификаций, предлагаемых разными авторами [37, 55; 66, 136, 200, 213, 223 и др.] нет чёткого разграничения форм, вариантов и стадий острого панкреатита, что свидетельствует об отсутствии единого подхода к проблеме.

Развитие медицинской науки,, появление новейших; высоких технологий (эндоскопическая; техника, УЗИ, КТ с контрастированием; мультипла-нарным, реформатированием полученных сканов, МРТ) в последние: годы, дают широкие возможности? для диагностики, прогнозирования течения и исхода заболевания,.позволяют оценить изменения в поджелудочной железе и других органах у больных панкреонекрозом!, Однако в литературе нет сравнительного анализа изменений, выявляемых.при/клинико-инструментальном обследовании больных панкреонекрозом, с изменениями; выявляемыми ин-траоперационно и на гистологическом уровне. До сих пор в. большинстве клиник лечебная* тактика основывается главным образом на клинико-лабораторных и УЗИ данных.

Одной5 из важнейших проблем продолжает оставаться выбор лечебной: тактики при остром панкреатите, панкреонекрозе. Остаются нерешенными вопросы о способах консервативного и хирургического лечения больных панкреонекрозом. До сих пор существуют разногласия в определении показаний к хирургическому лечению, сроков и способов его проведения [61, 122, 13 8; 146; 147, 159]. В последние годы подавляющее большинство хирургов во всём мире придерживаются: «максимально-консервативной» тактики лечения; острого панкреатита, панкреонекроза [7, 29;47, 138, 157, 184, 330, 339, 495]. Широко используются «модные» миниинвазивные способы,лечения; Лечебно-диагностическая лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости, пункционно-дренирующий способ (11ДС), имеют большое значение [122, 134, 146, 152,153] на определённых этапах диагностики и лечения больных острым панкреатитом, панкреонекрозом. Многие зарубежные и отечественные авторы публикуют данные об успешном лечении больных панкреонекрозом с помощью миниинвазивных ретроперитонеальных вмешательств, таких как ретроперитонеостомия из минидоступа, ретроперитонеоскопия [122, 134, 146, 152,153]. По мнению E.L. Bredly, описываемые удовлетворительные результаты применения миниинвазивных вмешательств в небольших группах не могут быть достоверны. Использование только миниинвазивных способов, в большинстве случаев неадекватно и часто ведёт к развитию гнойно-септических осложнений и, как следствие, к полиорганной недостаточности.

Другие авторы придерживаются агрессивной тактики, выполняют обширные операции - некрсеквестрэктомии с повторными санациями, некоторые прибегают к ранним некрэктомиям [32, 142, 168, 252, 463]. Полостные хирургические вмешательства по поводу панкреонекроза, особенно в стадиии панкреатогенной токсемии, сопровождаются развитием осложнений, инфицированием и, как следствие, увеличением летальности [7, 29,47, 138, 157, 184, 330, 339, 495].

В настоящее время нет единого мнения, какой из способов хирургического вмешательства и в какие сроки предпочтительней для лечения той или йной формы и стадии панкреонекроза.

Таким образом, необходимо выработать клинически и инструментально обоснованные критерии выбора того или иного способа хирургического лечения различных вариантов и стадий панкреонекроза.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных панкреонекро-зом за счет применения клинически и инструментально обоснованного, дифференцированного подхода в выборе способов хирургического лечения и сроков их применения.

Задачи исследования

3. Определить эффективность различных. способов лечения больных панкреонекрозом на фоне применения усовершенствованного диагностического алгоритма.

4. Провести сравнительный'анализ применения усовершенствованного лечебно-диагностического комплекса в лечениабольных панкреонекрозом:

Научная новизна

2. Определены клинические и инструментальные критерии, позволяющие дифференцировано подходить к выбору способа хирургического лечения и сроков их.применения у больных панкреонекрозом.

4. Обоснована усовершенствованная хирургическая тактика при стерильном и инфицированном панкреонекрозе.

Практическая значимость

Разработан диагностический алгоритм, учитывающий сроки заболевания, фазу и период патологического процесса, тяжесть и масштаб деструктивных осложнений, позволяющий на основании данных клинико-инструментального обследования, определять показания к проведению только консервативной терапии, продолжительность применения минимально-инвазивных способов, в качестве первого и окончательного этапов хирургического лечения у больных панкреонекрозом. Разработаный усовершенствованный лечебно - диагностический комплекс позволил снизить количество послеоперационных осложнений, послеоперационную и общую летальность.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Связь работы с научными программами

Личный вклад соискателя в получение результатов исследования

Автор лично активно участвовал в комплексном обследовании и оперативном лечении пациентов с панкреонекрозом: изучены результаты диагностики и лечения 581 пациентов, пролеченных за 2003-2009 гг., из которых 446 больным выполнено оперативное пособие. Автором проводилась оценка результатов компьютерной томогафии, забор биопсийного материала, статистическая обработка результатов исследования. При полостных вмешательствах автор участвовал в качестве ассистента и оперирующего хирурга (в 28 случаях - в качестве оперирующего хирурга, 63 — в качестве ассистента), кроме того, лично курировал в качестве лечащего врача 136 больных.

Реализация результатов исследования

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены на 2-ом Конгрессе Московских хирургов (2007г.), VI Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (2007г.), VII Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (2008г.), 3-ем Всеросийском конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009» (2009г.).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 11 научных работ, из них 4 - в центральных рецензируемых ВАК научных журналах, 2 - в международном журнале «НРВ» The Official Journal of the International Hepato-Pancreato-Biliary Assotiation.

Объём и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор способа и сроков хирургического лечения больных панкреонекрозом"

ВЫВОДЫ

1. Динамическая КТ и по показаниям МРТ органов брюшной полости с болюсным контрастированием, применяемые у больных панкреонекрозом позволяют достоверно определять. патологические изменениям в поджелудочной железе; парапанкреатической > и5 забрюшинной; клетчатке, соответствующие интраоперационным и морфологическим данным.

2. Диагностический; алгоритм;.сочетающий. клинико-лабораторные и лучевые (динамическая КТ и МРТ органов; брюшной полости с болюсным контрастированием)? методы обследования, позволяют определять, показания к;к0нсервативн0й терапии1и осуществлять выбор адекватнош'способа хирургического лечения: и сроков их применения у больных панкреонекрозом;

3. Применение усовершенствованного диагностического алгоритма у больных панкреонекрозом позволило увеличить эффективность консервативной терапии на 7,6%, увеличить частоту применения ПДС в качестве окончательного на 18,8%, снизить частоту применения полостного способа хирургического лечения на 19,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе адекватных способов хирургического лечения и сроков их применения у больных ПН необходимо учитывать клинико-лабораторные показатели, результаты УЗ-мониторинга и данные динамической КТ с учётом классификации выявляемых изменений по Balthazar;

2. В первые 3-е сут от начала заболевания необходимо проводить «на-тивную» КТ с целью определения распространенности перипанкреатических изменений. КТ с болюсным контрастированием необходимо, проводить не ранее 3-5 суток от начала заболевания с последующими повторными исследованиями в динамике.

3. Для более чёткого определения динамики зон некроза с секвестрами желательно использовать МРТ с применением программ подавления жира и воды.

4/ При изменениях в парапанкреатической клетчатке, соответствующих КТ-категории С (инфильтрат), и отсутствии некроза в паренхиме железы или его объёме менее 30% купирование заболевания возможно на фоне консервативного лечения.

5. Выявление острых парапанкреатических скоплений жидкости: объёмом 50 мл и более (КТ-категория D) с объёмом некроза1 паренхимы железы менее 30% служит показанием к применению пункционно-дренируюшего способа с 4-х суток от начала заболевания.

6. У больных с КТ-картиной, соответствующей категориям D, объёмом некроза паренхимы 30 - 50% и более 50% в сочетании с наличием ССВО с 14-х суток от начала заболевания целесообразно применение полостного способа хирургического лечения (лапаротомия, секвестрэктомия, оментобур-состомия, дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости, по показаниям - люмботомия).

7. При наличии парапанкреатических скоплений жидкости более 50мл (КТ категория С-Е) и наличии незавершённой секвестрации (по данным МРТ) в очагах некроза объёмом менее 30% целесообразно применение этапного способа хирургического лечения. Первым этапом (с 4-х суток от начала заболевания) используется ПДС, а на втором этапе (с 21-х суток от начала заболевания) применяются' полостные вмешательства, в ходе которых выполняется секвестрэктомия.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Шиков, Дмитрий Владимирович

1. Аверкиев В.Л., Латышева Т.В., Тарасенко B.C., Аверкиева Л.В. /Коррекция иммунологических нарушений у больных с панкреонекрозом // TerraMedica. 2003; 3: 12-18. .

2. Акжигитов Г.Н. Острый панкреатит. М., 1974. 215с.,

3. Александров Д.А., Громов М.С., Стецюк O.A., Татауров A.B. Дифференцированная хирургическая тактика при деструктивном панкреа-тите.//.Хирургия. 2002. № 11. С. 58-62.

4. Алексеечкина O.A. Ультразвуковая дифференциальная диагностика различныхформ острого панкреатита: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 2002.22 с. .

5. Алиев Р.Г., Магомедов А.З., Буттаев К.З. Лечение острого панкреатита 5-фторурацилом //Вестн. хир. 1978. № 10. С. 61-64.

6. Араблинский A.B., Черняков P.M., Хитрова А.Н., Богданова Е.Г. Лучевая диагностика острого панкреатита // Мед. Визуализация. 2000, январь -март. С. 1-14.

7. Атанов Ю.П. Гнойный панкреатит//Хирургия. 1997. № 8. С.20-24.

8. Атанов Ю.П. Панкреонекроз. Дисс. докт. мед наук. М.: 1986; 372 с.

9. Афендулов С А., Смирнов А.Д., Краснолуцкий Н. А. и др. Значение видеолапароскопии в диагностике и прогнозировании тяжелых форм острого деструктивного панкреатита//Анналы хир. гепатол. 2002. Т.7, №1. С.182-183.

10. Бабичев С.И., Ященко A.A., Рябиков А.И. Лимфосорбция в комплексном лечении деструктивного панкреатита. // Хирургия. 1985. №5. С. 100105.

11. И. Багдасаров В.В. Тактика лечения билиарного панкреатита. Дисс. . докт. мед. наук. М., 1995.35. С. • '

12. Багненко С.Ф., Рухляда Н.В., Толстой А.Д., Гольцов В.Р. /Лечение острого панкреатита на ранней стадии заболевания / НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. СПб, 2002. 24с.

13. Балалыкин A.C. Заболевания гепатопанкреатобиллиарной системы: Руководство по клин, эндоскопии. М: Медицина,. 1985. С. 152179. .

14. Барский A.B., Голуб Л.Б., Рыбакин J1.B. Постоянное орошение поджелудочной железы как метод лечения больных: острыми панкреатитами // Тез. VII Bcepoc: съезда патологоанатомов. М., 1983. С: 218-220!

15. Бархатов И.В. Лапароскопия и прямая панкреатоскопия в диагностике и лечении острого панкреатита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 2003. 22 с.

16. Башилов В.П., Брехов В.И., Ляликов В.А. Миниинвазивные технологии в диагностике и лечении острого панкреатита // В кн.: Актуальные проблемы современной хирургии / Тр. Межд. хир. конгр. М., 2003. С.52.

17. Белый И.С., Десятерик В.И., Кутовой А.Б. Влияние 5-фторурацила на иммунологическую реактивность, организма больных деструктивным панкреатитом//Хирургия. 1983. №7. С. 30-32.

18. Беляков И.А., Шугаев А.И., Мусашайхов Х.Т. Экспериментальное обоснование эффективности энтеросорбции при остром панкреатите // Вестн. хир. 1987. №6. С. 29-31.

19. Бескосный A.A., Касумьян С.А. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита. //Анналы хир. гепатол. 2003. Т. 8, №2. С.24-32.

20. Бескосный A.A., Касумьян С.А., Снитко Н.П. и др. Значение показателя высокочувствительного С-реактивного белка в диагностике панкреонекро-за // Скорая мед. помощь. 2004. Т.5, №3. С. 216-217.

21. Бескостный A.A., Лелянов А.Д., Юуянов А.Л. и др. Диагностика и лечение острого деструктивного панкреатита // Тез. докл. Первого Конгрессамосковских хирургов: Неотложная и специализированная хирургическая помощь. М., 2005г. М.: ГЕОС, С. 86-87.

22. Богер М.М., Мордвов СА. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. Новосибирск, 1988. С. 66.

23. Бойко Ю.Г. Актуальные аспекты острого деструктивного панкреатита //Архив патол. 1998. №1. С. 64-67.

24. Брехов Е.И., Калинников В.В. Этиопатогенез и принципы хирургического лечения острого панкеатита // Кремлёвская мед. 1995. №4. С.52-55.

25. Брискин Б.С., Рабинков А.И., Рушанов И.И. Внутриартериальная терапия в комплексном лечении острого панкреатита // Хирургия. 1989. №1. С. 68-73.

26. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С, Халидов О.Х. и др. Панкреонекроз в свете современных представлений диагностики и лечения // Матер. IX Всеросс. съезда хир. Волгоград, 2000. С. 20.

27. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С. Хирургическое лечение острого панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2000; 10(2): 67-74.

28. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С, Терещенко Г.В. и др. Значение КТ в определении тактики лечения острого панкреатита // Матер. IX Всерос. съезда хирур. Волгоград. 2000. С. 20-21.

29. Брискин Б.С, Халидов О.Х., Алиев Д.З. Хирургическое лечение панкреонекроза//В кн.: Неотложная и специализированная хирургическая помощь / Тез. докл. Первого конгресса московских хирургов: Москва, 2005 г. М.: ГЕОС, 2005. С. 88.

30. Брискин Б.С., Яровая Г.А., Савченко З.И. и др. Иммунные и ферментные нарушения у больных острым панкреатитом // Хирургия. 2001. № 7. С.21-24.

31. Булава Г.В., Васина Н.В., Боровкова Н.В. и др. Сравнительная оценка эндолимфатического введения миелопида в комплексном лечении больныхс распространённым перитонитом // Матер. Третьего конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. М., 2001. С. 87.

32. Бурневич С.З. Факторный анализ результатов хирургического лечения больных стерильным панкреонекрозом // Анналы хир. гепетол. 2004. Т.9, №1. С. 135-141.

33. Буянов В.М., Перминова Г.И., Анахасян Б.Р. Результаты неотложной лапароскопии у больных пожилого и старческого возраста с острыми заболеваниями органов брюшной полости. //Клин. хир. 1985. № 4, С.48- 51.

34. Васильев В.В. Оценка эффективности энтеросорбции при эндогенной интоксикации у больных острым панкреатитом. Дис. . канд. мед. наук. Воронеж. 1995. 23 с.

35. Вафин А.З., Байчаров Э.Х., Гольтяпина И.А. и др. Внутриартериальная регионарная перфузия при деструктивных формах острого панкреатита // Вестн. хир. 1999. Т. 158, №1. С.30-35.

36. Вафин А.З., Байчаров Э.Х., Мысник В.И. и др. Регионарная инфузион-ная терапия деструктивного панкреатита // В кн.: Материалы Международного конгресса хирургов. Петрозаводск, 2002. ТI. С.49-51.

37. Вашетко Р. В., Толстой А. Д., Курыгин А. А. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. СПб, 2000. 309 с.

38. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А., Макаров H.A. и др. Коррекция эндоток-сикоза в комплексе интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита//Рос. мед. журн. 2004. №4. С. 14-16.

39. Веремеенко К.Н. Альфа-1-ингибитор протеиназ и его исследование в клинике//Клин. мед. 1985. №12. С.21-27.

40. Винник Ю.С, Черданцев Д.В., Вахрунин A.A. и др. Диагностика нарушений микрогемодинамики при остром панкреатите. // Методология фло-уметрии. 1997. С.93-106.

41. Винник Ю.С, Черданцев Д.В., Первова О.В. и др. Эффективность258 лапароскопических вмешательств при панкреонерозе // В кн.: Материалы Международного конгресса хирургов. Петрозаводск. 2002. Т I. С.56-58.

42. Винницкий Л.И. Проблемы клинического применения иммунокоррек-торов в хирургической практике //Антибиотики и химиотер. 2000; 45:1216.

43. Воропаева Р.К., Белоусова Т.А. Ультразвуковые исследования у больных с различными видами желтух // 2-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 1995. С. 80.

44. Гагушин В.А., Соловьев В.А. Ретроперитонеостомия в хирургии панкреонекроза//Хирургия. 1996. № 6. С. 66-68.

45. Газиев P.M. Медикаментозная внутриаортальная терапия деструктивного панкреатита. Дис. .канд. мед. наук. М.: 1986.

46. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Ахаладзе Г.Г. и др. Острые жидкостные скопления при панкреонекрозе // В кн.: Неотложная и специализированная хирургическая помощь / Тез. докл. первого конгресса московских хирургов; Москва, 2005 г. М.: ГЕОС 2005. С. 92.

47. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. и др. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза // Хирургия. 2003. №3. С.55-59.

48. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. О применении сандостатина в абдоминальной хирургии // Хирургия. 1994. № 9, С. 45-46.

49. Гасс М.В. Сравнительная оценка результатов применения препаратов, стабилизирующих биосинтетические процессы в ацинарных клетках, в комплексной терапии острого панкреатита. Дисс. . канд. мед. наук. М. 1995., 106с.

50. Гельфанд Б.Р., Матвеев Д.В., Сергеева НА. и др. Роль портальной бактериемии и эндотоксемии в патогенезе полиорганной недостаточности при перитоните // Вестн. хир. 1992; 148 (1): 21-27.

51. Гельфанд Е.Б. Абдоминальный сепсис при перитоните: клиническая характеристика и эффективность антибактериальной терапии: Автореф. дис." канд. мед. наук, М., 1999; 43с.

52. Гостищев В.К., Глушко В.А. Панкреонекроз игего осложнения,.основные принципы хирургической тактики//Хирургия. 2003. №3. С. 50-54.

53. Григоревский В.П. Регуляторные пептиды в профилактике и лечении острого послеоперационного панкреатита. Дисс. . д-ра. мед. наук. М., 1989. 148 с.

54. Григорьев В.А. Субоперационная регионарная инфузия поджелудочной железы при панкреатите и холецистопанкреатите // В кн.: Материалы V Всероссийского съезда хирургов. Свердловск, 1978. С. 167-168.

55. Григорьев Е. Г., Коган A.C. Хирургия тяжелых гнойных процессов. Новосибирск. 2000. 313с.

56. Гринберг A.A., Рябов В.И., Галлингер Ю.И. Локальная гипотермия желудка в лечении острого панкреатита. М., 19731 40 с.

57. Гринёв М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургический сепсис. СПб-М.: ОАО Типография «Внешторгиздат», 2003. 31с.

58. Губочкин Е.С., Носков B.C., Закаржевский A.B., Пришвин АЛ. Лапаро-скопиическая хирургия желчекаменной болезни, осложненной холедохо-литиазом//Анналы хир. гепатол. 1998. Т. 3, № 3. С. 52-53.

59. Гудкова H.H. Иммунокоррекция эндолимфатическим введением тимо-гена в комплексном лечении острого панкреатита: Автореф. дис. . канд. мед наук, М., 1993. 25 с.

60. Далимов И.З., Жуламанова Д.И. Внутриаортальная инфузионно-трансфузионная терапия с лазерным облучением крови в комплексном лечении деструктивных панкреатитов // В кн.: Материалы Международного конгресса хирургов. Петрозаводск, 2002. Т. I. С.85-86.

61. Данилов М.В., Глабай В.П. Хирургическое лечение гнойного панкреатита // 9 Всероссийский съезд хирургов. Волгоград. 2000. С.28.

62. Данилов М.В., Глабай В.П. Хирургическое лечение осложнений острого панкреатита // В кн.: Неотложная и специализированная хирургическая помощь; Тез. докл. Первого Конгресса московских хирургов. Москва, 2005 г. М.: ГЕОС, 2005. С. 93.

63. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1995. 512 с.

64. Даценко Б.М., Белов С.Г., Захарченко Ю.Б., Бардюк А.Я. Оптимизация диагностики и тактики лечения острого панкреатита // Матер. Первого московского международного конгресса хирургов. М., 1995. С. 180-181.

65. Девятый Всероссийский съезд хирургов; Волгоград, 20-22 сент. 2000 г. Матер, съезда. Волгоград, 2000. 330с.

66. Дёмин Д.Б., Тарасенко B.C., Волков Д.Б., Фадеев С.Б. Лапароскопические вмешательства в лечении панкреонекроза // В кн.: Актуальные проблемы современной хирургии; Труды Международного хирургического конгресса. М. 2003, С.40.

67. Диагностика и лечение гнойных осложнений панкреонекроза: Матер, город, семинара. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. 2000. Т. 135. 73с.

68. Емельянов С.И. Нейропептиды и селективная сорбция протеаз в комплексном лечении острого панкреатита. Автореф. дис. . д-ра. мед. наук, М.: 1991. 51с.

69. Ерамишанцев А.К., Кадощук Ю.Т. Роль динамической кишечной непроходимости в патогенезе гнойно-некротических осложнений острогопанкреатита / Матер. Московского международного конгресса хирургов. 1995. С. 204-206.

70. Ермолаев В.А., Баскаков В.А. Панкреатит в сочетании с заболеваниями желудка, 12-перстной кишки и желчевыводящих путей // Хирургия. 1991. №11.С. 60-62.

71. Ермолов A.C., Жарахович И.А., Удовский Е.Е. Современные методы диагностики и лечения при острой хирургической патологии органов брюшной полости. М., 1989. С. 36-42.

72. Ермолов А.С, Иванов П.А., Турко А.П. и др. Основные причины летальности при остром панкреатите в стационарах г. Москвы. Диагностика и лечение гнойных осложнений панкреонекроза // Труды НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. М., 2001. (153.) С.4-14

73. Ермолов A.C., Турко А.П., Ждановский В.И. Анализ летальности у не оперированных больных с острым панкреатитом // Организационные, диагностические, лечебные проблемы неотложных состояний. М. Омск. 2000. С. 172-176.

74. Ефименко H.A., Чернеховская Н.Е., Выренков Ю.Е. Руководство по клинической лимфологии. М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 2001. 160с.

75. Заривчацкий М.Ф., Блинов СА. Острый панкреатит. Пермь, 2002. 102 с.

76. Затевахин И. И., Крылов Л. Б., Шуркалин Б. К. и др. Экстракорпоральная сорбционная детоксикация в комплексном лечении панкреонекроза // Хирургия. 1984'. № 7. С. 3-7.

77. Затевахин И.И. Принципы диагностики панкреонекроза // В кн.: Актуальные вопросы хирургии печени, внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы. Харьков, 1991. С. 24-26.

78. Затевахин» И.И., Крылов А.Б., Галицкий Г.А. Ультразвуковая диагностика различных форм острого и хронического панкреатита // Хирургия. 1985. № 1. С. 88-92.

79. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш. Тактика лечения панкреонекроза // В кн.: Неотложная и специализированная хирургическая помощь / Тез. докл. Первого Конгресса московских хирургов; Москва, 2005 г. М.: ГЕОС, 2005 С. 96-97.

80. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. Диагностика и лечение панкреонекроза: решенные и нерешенные вопросы // Матер. IX Всероссийского съезда хирургов; Волгоград, 200-22 сент. 2000 г. Волгоград, 2000. С.48-49.

81. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Лобода СА. Лечебная лапароскопия в комплексной терапии острого деструктивного панкреатита // В кн.: Актуальные вопросы практической медицины. М., 1997; С. 156-160.

82. Земсков B.C., Каменев Б.В. Наружная гипотермия в комплексном лечении острого панкреатита // Клин. хир. 1985. №4. С. 31-33.

83. Зильбер А.П. Полиорганная недостаточность как новый вид патологии: клиническая физиология, интенсивная терапия, профилактика // Актуальн. проблемы мед. критич. сост. 2000. №7. С. 71-91.

84. Иванов В.А., Малярчук В.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов билипанкреатодуоденальной зоны. Монография. М.: Издательский дом «Камерон», 2004. 136с.

85. Иванов П.А., Гришин A.B., Щербюк А.Н и др. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита // Хирургия. 1998. №9. С. 50-53.

86. Иванов П.А., Щербюк А.Н., Гришин A.B. и др. Индивидуальный выбор доз рибонуклеазы и фторафура при лечении больных острым панкреатитом // Хирургия. 1991. №9: С. 81-85.

87. Иванов СВ., Миляев М.М., Истомин С.Р. и др. Диагностическолечебный алгоритм при панкреонекрозе. Курск: Изд во КГМУ, 1998. 30с.

88. Иванова А. А., Дейгин В.И., Владимирская Е.Б. и др. Влияние тимиче-ских пептидов на* апоптоз клеток крови человека // Гематол. и трансфузи-ол. 2000; (45) 4: 9-10.

89. Иммунодефицитные состояния / Под ред. B.C. Смирнова и И.С. Фрейдлин. СПб.; 262 2000: С. 369-392.

90. Караулов A.B., Калюжный О.В. Цитокины: биологическое действие и клиническое применение // В кн.: Успехи клинической иммунологии и аллергологии. Под ред. A.B. Караулова. М., 2000; (1). С. 193-205.

91. Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д. Компьютерная томография поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства. М.: «Паганель», 2000. 309с.

92. Касумьян С.А., Бескосный A.A., Лелянов А.Д. и др. Неблагоприятные факторы течения деструктивного панкреатита // Матер. Межд. конгр. хир. Петрозаводск, 2002. Т. 1. С. 10-112.

93. Кижаева Е.С., Закс И.О. Полиорганная недостаточность в интенсивной терапии // Вестн. инт. тер. 2004. №1. С. 14-18.

94. Козлов В.А., Чернядьев С.А. Бурсооментоскопия // Хирургия. 1989. №2. С. 109-110.

95. Козлов В.К. Цитокииотерапия в комплексном лечении тяжёлой хирургической и инфекционной патологии. Успехи клинической иммунологии и аллергологии / Под ред. A.B. Караулова. М.: Изд-во регионального отделения РАЕН, 2002. С.242-262.

96. Комаров Б.Д., Шиманко И. И., Милованов Ю. С. Дренирование грудного лимфатического протока и реинфузия лимфы у больных с деструктивным панкреатитом и разлитым перитонитом // Хирургия. 1983. № 4. С. 52-58.

97. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. СПб, 2000. 475 с.

98. Кочнев О.С., Ким И.А. Выбор времени и метода операции при остром панкреатите // Вестн. хир. 1981. №3. С. 42-48.

99. Краснорогов В.Б. Острый деструктивный панкреатит и парапанкреа-тит: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук Л., 1990. 33с.

100. Криворучко И.А. Иммунные нарушения при остром панкреатите и принципы иммунокорригирующей терапии // Клин. хир. 1997. № 1. С. 1114.

101. Кригер А.Г. Нарушение микроциркуляции крови и некоторых параметров центральной гемодинамики при остром панкреатите и их коррекция. Дис. канд. мед. наук. М., 1989. 148 С.

102. Кузнецов H.A., Аронов Jl.С. Харитонов G.B. и др. Возможности первичного, экстренного ультразвукового исследования в диагностике и определении, тактикишечения больных острым панкреатитом // Анн: хир. 2004; №2. С. 52-58. •

103. Лаптев В.В. Регионарная внутриартериальная терапия деструктивного панкреатита: Дис. . канд. мед. наук. М;, 1981. 200 с.

104. Лаптев В.В. Результаты лечения токсической фазы деструктивного панкреатита блокаторами экскреторной функции железы// В сб.: Проблемы неотложной помощи в клинической практике. М., 2001. С. 50-51.

105. Лаптев ВВ., Газиев Р.К., Багаудинов F.M: Внутриаортальные инфузии при деструктивном панкреатите // Хирургия. 1982. №2. С. 77-82.

106. Лаптев В.В., Дадаев Х.А. Сравнительная оценка эффективности внут-риартериального и внутривенного форсированного диуреза при остром панкреатите//Хирургия. 1984. №7. С. 15-20.

107. Лаптев В.В., Иманалиев М.Р., Хоконов М.А. Сандостатин в лечении токсической фазы деструктивного панкреатита. Неотложная хирургия. М., 1999. Т. VII. С. 56-57.

108. Лубянский В.Г., Карпенко A.A., Кузнецов Г.Л., и др. Лечение и профилактика инфицированных форм и осложнений панкрео-некроза с применением регионарной внутриартериальной инфузии. // Вестник хир. 2003. Т. 162, №5, С.69-74.

109. Малиновский М.М., Агафонов Н.П., Решетников Е.А., Башилов В.П. Лечение острого деструктивног алиментарного панкреатита // Хирургия. 2000. № 1. С. 4-7.

110. Малиновский H.H., Брехов E.H., Оглоблина О.Г. и др. Специфическая плазмосорбция протеиназ новый подход к лечению острого панкреатита//Хирургия. 1991. № 10. С. 35-40.

111. Малышев В.Д; Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушении. М.: Медицина, 1985. 191 с.

112. Малярчук В.И., Корольков А.Ю., Иванов В.А. Малоинвазивные вмешательства при осложненном панкреонекрозе // Матер. Третьего конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. М., 2001. С. 85-86.

113. Мамакеев М.!М., Сопуев A.A., Иманов Б.М. Хирургическое лечение обширного панкреонекроза // Хирургия. 1998. № 7. С. 31 -33.

114. Мамонтов В.В. Диагностика и лечение острого панкреатита с применением современных технологий: Дис. д-ра. мед. наук. Омск, 2001. 298 с.

115. Мамчич В.И., Паламарчук В.И., Тарахонич А.И. Взгляд на классификацию острого панкреатита // Анналы хир. гепатол. 1998. Т. 3. №3. С.332 -337.

116. Мартов Ю.Б., Кирковский В.В., Мартов В.Ю. Острый деструктивный панкреатит. М.: Мед. лит., 2001. С. 80.

117. Материалы Международного конгресса хирургов (Петрозаводск 2224 мая 2002 г.): Панкреатит острый и хронический. Петрозаводск: Петр-ГУ, 2002. Т№ 1.444 с.

118. Маят B.C., Нестеренко Ю.А., Буромская Г.А. Принципы лечения острого панкреатита. Клин, мед., 1979. № 8, С. 17-22.

119. Маят B.C., Лаптев В.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита//Клин. мед. 1982. № 9: С. 99-108.

120. Миронов М.А., Кузнецов И.А. Экстренная ультразвуковая диагностика и лечение острого панкреатита // 2-й Съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 1995. С. 86.

121. Молитвословов А.Б. Современные принципы консервативного лечения острого панкреатита.//Хирургия. 1994. № 6, С. 38-41.

122. Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Лебедев С.С. и др. Малоинвазивные вмешательства в комплексном лечении больных с деструктивной формой острого панкреатита // Скорая мед. помощь. 2004. Т.5, №3. С. 237-238.

123. Мумладзе Р.Б., Чудных С.М., Сельцовский А.П., Соловьев H.A. Новые аспекты лечения острого панкреатита. М., 2002. 224 с.

124. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов C.B. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. М.: ООО "Бином-пресс", 2004. 304 с.

125. Нестеренко Ю.А., Михайлусов СВ., Иманалиев М.Р. Ультразвуковая диагностика панкреонекроза // Матер Первого московского международного конгресса хирургов. М.: 1995. С. 197-198.

126. Новиков B.C., Смирнов B.C. Иммунофизиология экстремальных состояний. СПб, 1995. 172 с.

127. Останин A.A., Зайнутдинов Ю.Г., Стрельцова E.H. и др. Хирургический сепсис. Сообщение 2: Эффективность иммунотерапии рекомбинант-ным IL-2// Вестн. хир. 2002. № 161(4). С. 79-84.

128. Панков А.И. Сравнительная оценка ранних оперативных вмешательств при субтотально-тотальных формах панкреонекроза: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Смоленск, 2004. 18 с.

129. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Уртаев Б.М. Лимфо-сорбция. М.: Медицина, 1982. 240 с.

130. Пенин В.А., Писаровский Г.Н. Проблемы диагностики острого панкреатита. Обзор. //Хирургия, 1993. №12. С. 62-68.

131. Пиковский Д.Л., Макаров H.A., Градусов В.П., Мухин A.C. Практика хирургии панкреонекроза // Первый московский международный конгресс хирургов. М., 1995. С. 163-165.

132. Погосян Г.С. Хирургическое лечение панкреонекроза: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2002. 24 с.

133. Подшивалов В.Ю., Совцов С.А., Ремизов A.B., Бархатов И.В. Ми-нинвазвная хирургия деструктивного панкреатита // Матер. Третьего конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. М., 2001. С. 90.

134. Портной Л.М., Араблинский A.B. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы // Рос. журн. гастр., гепат. 1994. №4. С. 99-105.

135. Прокубовский В.И. Абдоминальная висцеральная аорто-артериография. Дис. д-ра. мед. наук., М., 1977. 475 с.

136. Протокол 2521 заседания Хирургического общества Москвы и Московской области от 17.01.02. Круглый стол: "Инфицированный панкрео-некроз". // Хирургия. 2002. №9. С. 82-87.

137. Прудков И.Д., Ходаков В.В., Прудков М.И. Очерки лапароскопической хирургии. Свердловск: Изд-во Урал. Ун-та, 1989. 145 с.

138. Прудков М.И., Шулутко A.M., Галимзянов Ф.В. Минимально инва-зивная хирургия некротизирующего панкреатита. Пособие для врачей.-Екатеринбург: Изд-во ЭКС Пресс, 2001. 35 с.

139. Пыхтин Е.В. Комбинированное применение малоинвазивных методик в диагностике и комплексном лечении панкреонекроза. Дис. . канд. мед. наук. М. 2003. 143 с.

140. Радзиховский А.П. Свищи поджелудочной железы. Киев.: Наукова думка, 1987. 224 с.

141. Раднаев В.У., Мироненко Г.А. Холедохолитиаз, механическая желтуха // Анналы хир. гепатол. 1998. Т. 3, № 3. С. 96-97.

142. Рашер ГЛ., Корыпасов Е.А., Горбунов Ю.В. Панкреонекроз: клини-ко-морфологические параллели и показания к операции // 9 Всероссийский съезд хирургов. Волгоград, 2000 С.99-100.

143. Решетников Е.А., Башилов В .П., Малиновский H.H., Агафонов Н.П. Клиника и лечение деструктивного панкреатита// Хирургия. 1998. № 6 С. 81-84.

144. Савельев B.C. Актуальные аспекты проблемы острого панкреатита// В сб.: Тезисы V Всероссийского съезда хирургов. Свердловск, 1978. С. 66-69.

145. Савельев B.C., Филимонов М.И., Подачин П.В. Программируемая релапаротомия в лечении распространенного перитонита// Анналы, хир. 2004. №2. С. 42-48.

146. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе// Анестезиол. и реани-матол. 1999. № 6. С.28-33.

147. Савельев B.C., Прокубовский В.И., Огнев Ю.В. и др. Метод региональной внутриартериальной инфузионной терапии острого панкреатита и гнойного перитонита: Методические рекомендации. М., 1977. 20 с.

148. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич СЗ. Острый деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы. Ферментозаместительная терапия в абдоминальной хирургии. Мнение специалистов. М., 2000. С. 19-21.

149. Савельев В.С, Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (проект) // Consilium medi-cum. 2000. № 7. С. 293-298.

150. Савельев В.С, Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Панкреонекроз и панкреатогенный сепсис. Состояние проблемы // Анналы хир. 2003. №1. С. 12-20.

151. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости М.: «Триада-Х», 2004. 640 с.

152. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. М., 1983.240 с.

153. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Вопросы классификации и хирургического лечения при панкреонекрозе //Анналы хир. 1999. №4. С. 34-38.

154. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии // Consilium Medicum 2000; №(2)9. С. 367-373.

155. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения (результаты анкетирования хирургических клиник Российской Федерации)//Consilium-medicum 2000. - Том 2 - № 7. - С. 34 - 39.

156. Сажин В.П., Авдовенко А.Л., Юрищев В.А. Принципы дифференцированного лечения острого панкреатита // Вестн. хирургии. 2004. Т. 163, №1. С. 56-59.

157. Сажин В.П., Авдовенко А.Л., Юрищев'В.А. и др. Лапароскопическая диагностика и лечение острого панкреатита // Хирургия. 2002. № 11. С. 34-37.

158. Саидахметова З.Т. Иммуномодулирующая активность тимогена при остром панкреатите // Вопр. питания. 2000. №(69)6. С.35-36.

159. Сахно В.Д., Мануйлов A.M. Навигационные технологии в комплексном лечении панкреонекроза // Мед. визуализация. 2004. №1. С. 59-63.

160. Сергеева О.С. Коррекция эндотоксикоза при остром панкреатите: Автореф. Дис. канд. мед. наук. Саранск, 2003. 16 с.

161. Смирнов Д.А. Лечение острого панкреатита // Хирургия. 1991. №5. -С. 156-164.

162. Совнов С.А., Толипов Р.Т., Филимонов Г.П. Новые подходы к комплексному лечению панкреонекроза // 9 Всероссийский съезд хирургов. -Волгоград. 2000. С. 112.

163. Сопия P.A. Лечебно-тактическая концепция острого деструктивного панкреатита: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. СПб, 2001. 38 с.

164. Сухопара Ю.Н., Майстренко H.A. Лапароскопические технологии в неотложной хирургии: Эволюция тактических подходов// В кн.: Актуальные проблемы современной хирургии / Тр. Международного хирургического конгресса. М, 2003. С.41.

165. Титова Т.П. Патологическая анатомия панкреонекроза (морфогенез, лекарственный патоморфоз, осложнения). Дис. д-ра. мед. наук. М. 1989. 400 с.

166. Титова П.Г. Осложнения и патоморфоз панкреонекроза/ Матер. Международного конгресса хирургов. Петрозаводск, 2002. T. I. С. 208209.

167. Толстой А. Д. Оценка эффективности сандостатина в ферментативной фазе острого панкреатита // Хирургия. 2001. № 12. С. 58-61.

168. Толстой А.Д. Острый панкреатит: трудности, возможности, перспектива. СПб, 1997. 139 с.

169. Толстой А. Д., Андреев М.И., Супаташвили С.Г. Лечение перипанкреатического инфильтрата при остром деструктивном панкреатите. Пособие для врачей. СПб: Изд-во С.Пб. ун-та, 2001. 32 с.

170. Толстой А.Д., Панов В.П., Краснорогов В.Б. и др. Этиология, патогенез, диагностика, лечение. СПб.: Издательство «Ясный Свет», 2003. 256с.

171. Толстой А. Д., Панов В .П.,Захарова Е.В., Бекбауов CA. Шок при остром панкреатите.СПб.: Изд-во «Скиф», 2004 -64с.

172. Толстой А.Д., Попович A.M. Иммунные нарушения и методы иммуноориентированной терапии при остром панкреатите// Terra Medica. 2003. №4. С. 28-31

173. Толстой А.Д., Шеянов Д.С., Захарова Е.В. Острый панкреатит как иммунологическая проблема// Цитокины и воспаление. 2002. Т. 1, № 2. С. 51.

174. Третий конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. М. 2001, 228 с.

175. Труды Международного конгресса. Актуальные проблемы современной хирургии. М. 2003. 291 с.

176. Трухан Д.И., Полуэктов B.JI. Иммунный и неиммунный варианты острого панкреатита// Вестн. хир. им. Грекова. 2000. С. 17-20.

177. Урсов C.B., Ефименко H.A., Зайкин А.И., Грицюк A.M. К вопросу о классификации острого панкреатита// Матер. Международного конгресса хирургов. Петрозаводск. 2002. T. I. С. 221-222.

178. Фадеев В.Д. Возможности ультразвукового метода на различных этапах диагностики и лечения холедохолитиаза // 3-й Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 1999. С. 107.

179. Федорук Ä.M;, Третьяк С.И:, Баранов Е.В. и др:. Панкреотическое скопление жидкости: Интервенционная сонография в диагностике, и лечении // Анналы хир.гепатол. 20021,Т. 7. № 1. С. 233-234.

180. Федосеев A.B. Экстракорпоральные методы детоксикации в комплексном лечении острого, панкреатита: Дис.канд. мед; наук. М., 1988.319 с,

181. Филимонов М:И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. и др. Острый панкреатит: Пособие для врачей // Под ред. B.C. Савельева. М, 2000. 59 с.

182. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р:, Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: комплексная диагностика и лечение. Нов. Мед. журн. 1997. № 3. С. 10-13:

183. Филин В.И; О фазах- развития и клинических формах острого панкреатита//Вестн. хир. 1982; №6. С. 20-25201 .Фрейдлин И.С, Назаров П.Г. Регуляторные функции провоспалитель-ных цитокинов и острофазных белков// Вестн/ РАМН. 1999. № 5. С. 2832.

184. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Современные иммуномодуляторы: основные принципы их применения. // Иммунология. 2000. № 5 С. 4-7.

185. Хрячков В.В;, Алферов-В.А. Хирургическое лечение острого панкреатита // Первый Московский международный конгресс хирургов. М., 1995. С. 184-186.

186. Цициашвили М.Ш. Острый панкреатит: Автореф. дис. Д-ра. мед. наук. М., 1991.39 с.

187. Чередеев А.Н., Ковальчук JI.'B. Апоптоз как важный этап оценки иммунной системы по патогенетическому принципу// Клин. лаб. диагн. 1997. №7. С. 31-34.

188. Черний В.И., Новикова Р.И., Костенко B.C. и др. Применение эфферентных методов терапии при критических состояниях (методические рекомендации). ДонГМУ им. М. Горького, 1999. 24 с.

189. Черных Е.Р., Норкин Н.М., Леплина О.Ю. и др. Апоптоз и анергия периферических Т-лимфоцитов при гнойно-септической патологии. Мед. иммунол. 1999. №1(5). С. 45-51.

190. Чистов A.A., Богданов Е.Г, Клугман Е.Г. и др. Прогностические критерии в диагностике и комплексном лечении острого деструктивного панкреатита// Матер, межд. конгр. хир. Петрозаводск, 2002. Т. I. С. 235236.

191. Чистяков A.A., Токин А.П., Желябин АЛЕ. Хирургическое лечение деструктивных форм острого панкреатита // 9 Всероссийский съезд хирургов. Волгоград. 2000. С. 127.

192. Чудных С.М. Применение рибонуклеазы в комплексной терапии острого панкреатита. Дисс. канд. мед. наук. М., 1990.

193. Шалимов A.A., Земсков B.C., Шалимов С.А. и др. Хирургическое лечение острого панкреатита//Клин. хир. 1982. №4. С. 1-5.

194. Шаповальяыц С.Г., Михайлусов СВ., Тронин Р.Ю. Возможности эндоскопической чресфистульной санации у больных с гнойными осложнениями панкреонекроза // Эндоскоп, хир. Т.5, № 2. 1999. С. 75.

195. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Мясникова H.A., Кондратьева И.Е. Роль иммуносупрессии в комплексном лечении острого панкреатита// Хирургия. 1980. №1. С. 85-89.

196. Шарова O.A., Войновский Е.А. Внутриаортальная инфузионная терапия в комплексном лечении деструктивных форм // Вестн. интенс. Тер. 2000. №5-6. С. 168-171.

197. Шуркалин Б.К., Горский В.А., Чареватенко A.M. Синдром эндогенной интоксикации при осложнениях панкреонекроза// Вест. Хир. 1989. Т. 142, №3. С. 7-11.

198. Щербюк А.Н. Выбор тактики при остром панкреатите на основании коэффициента тяжести заболевания и принципы его определения с помощью некоторых методов прогнозирования в хирургии. Автореф. дис.д-ра. мед. наук. М. 1991. 51 с.

199. Яицкий H.A., Седов В.М., Сопия P.A. Острый панкреатит. М.: МЕД-прессинформ, 2003. 224 с.

200. Ярема И.В. Патогенетическая классификация острого панкреатита// В сб.: 1-й Московский международный конгресс хирургов. М. 1995. С. 156-158.

201. Ярилин А.А. Контактные межклеточные взаимодействия при иммунном ответе//Иммунология. 1999. №1. С. 17-24.

202. Abou-Assi S., O'Keefe S.J. Nutrition in acute pancreatitis // Gastroenterol. 2001. V.32 (3). P.203-9.

203. Aganval N. Assessment of severity in acute pancreatitis //American Journal of Gastroenterology. 1991. Vol. 86, N 10. P. 1385-91.

204. Ammori B.J., Becker K.L., Kite P. et al. Calcitonin precursors: early markers of gut barrier dysfunction in patients with acute pancreatitis // Pancreas. 2003 Oct; 27(3):239-43.

205. Ammori B.J., Leeder P.C., King R.F. et al. Early increase in intestinal permeability in patients with severe acute pancreatitis: correlation with en-dotoxemia, organ failure, and mortality//J. Gastrointest. Surg. 1999; 3 (3): 252-62.

206. Andersson R., Wang X.D. Gut barrier dysfunction in experimental acute pancreatitis// Ann Acad. Med. Singapore. 1999; 28(1): 141-6.

207. Angood P. Pancreatitis inflammatory response syndrome (PIRS)? Can there be another inflammatory response syndrome? // Crit Care Med. 1999. V.27. P.2832 2833.

208. Balthazar E. CT diagnosis and staging of acute pancreatitisV//Radiol. Clin. North Am. 1989. V.27, N1. P. 19-37.

209. Balthazar E., Robinson D., Megibow A., Ranson J. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis // Radiology. 1990. V.174, N 2. P.331-336.

210. Balthazar E.J., Freeny P.C., van Sonennberg E. Imaging intervention in acute pancreatitis//Radiology. 1994; 193; 197-306.

211. Balthazar E.J., Ranson J.H., Naidich D.P. et al. Acute pancreatitis: prognostic value of CT//Radiology. 1985. Vol. 156. P. 767-772.

212. Bank S., Singh P., Pooran N., Stark B. Evaluation of factors that have reduced mortality from acute pancreatitis over the past 20 years // J. Clin. Gastroenterol. 2002 Jul; 35(l):50-60.

213. Bank S., Indaram A. Causes of acute and recurrent pancreatitis. Clinical considerations and clues to diagnosis // Gastroenterol. Clin. North Am. 1999; 28:571-589.

214. Bank S., Wase L., Gerstein M. Risk factors in acute pancreatitis.// Am. J. Gastroenterol. 1983. V.68. P. 637-645.

215. Banks P. A. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis // Am. J. Gastro-enter. 1997. V.92. №3. -P.377-386.

216. Banks P.A. Acute and chronic pancreatitis. In: Feldman M., Scharschmidt B.F., Sleisenger M.H., eds. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/management. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 1998:809-862.

217. Banks P.A. Predictors of severity in acute pancreatitis // Pancreas. 1991 (Suppl.l.). P. 7-12.

218. Banks P.A., Gerzof S.G., Langevin R.E. et al. CT-guided aspiration of suspected pancreatic infection: bacteriology and clinical outcome// Int J. Pancreatol. 1995; 18:265-270.

219. Barie P. A critical review of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis // Am. J. Surg. 1996 Y.172. (Suppl. 6A). P. 38-43.

220. Baron T.H., Morgan D.E. Acute necrotizing pancreatitis // New Engl. J. Med. 1999. Vol. 340. P. 1412- 1417.

221. Bassi C., Falconi M., Bonora A., Salvia R. Controlled clinical trial of pefloxacin versus imipenem in severe acute pancreatitis// Gastroenterology. 1998 Dec; 115(6): 1513-7.

222. Beger H.G., Bittner R., Buchler M. et al. Hemodynamic data pattern in patientswith acute pancreatitis // Gastroenterology. 1990. Vol. 90, P. 74-79.'

223. Beger 11.G., Tsenmann R. Антибиотикотерапия тяжелой формы острого панкреатитаУ/Анналы хир. Гепатол; 2002. Т. 7. №2 С. 78-841

224. Beger Щ Gansauge F., Mayer J: The role of immunocytes in acute and chronic pancreatitis: When friends turn into enemies: //Gastroenterology. 2000. V. 118. N4. P.626-629.

225. Beger H.G., Bittner R., Block S., Buchler M. Bacterial contamination of pancreatic necrosis. A prospective clinical study // Gastroenterology. 1986;91:433-4381

226. Beger H;G., Rau B, Isenmann R. Necrosectomy or anatomically guided resection in acute pancreatitis // Chirurg. 2000. V.71(3). P.274-80.

227. Beger H.G., Rau В., J. Mayer, U. Pralle. Natural course of acute pancreatitis// World; Ji Surg. 1997; 21(3): 130-135,

228. Berger P., Mollema R., Girbes A.R., et al. Acute pancreatitis a protocol, for diagnosis and treatment//Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2001. Vol. 145, N41. P. 1970-1975.

229. Bernard G.R., Aitigas A., Brigham K.L. et al. The American-European Consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination// Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 149:818-24.

230. Bernhardt A., Kortgen A., Niesel H.Ch., Goertz A. Using epidural anesthesia in patients with acute pancreatitis prospective study of 121 patients // Anaesthesiol. Reanim. 2002. Vol. 27. N 4. P. 16-22.

231. Bhatia M., Moochhala S.J. Role of inflammatory mediators in the pathophysiology of acute respiratory distress syndrome// Pathol. 2004 Feb; 202(2): 145-56.

232. Blarney S.L., Tmrie.C.W., O' Neill J. et al. Prognostic factors in acute pancreatitis//Gut. 1984. V.25.P. 1340-1346.

233. Block S., Buchler M., Bittner R., et al. Sepsis indicators in acute pancreatitis // Pancreas. 1987; 2: 499-505.

234. Bober J., Harbulak P. Continuous lavage in the treatment of severe necrotizing pancreatitis // Rozhl. Chir. 2003 May; 82(5):245-9.

235. Bone R.C. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS)// Ann. Intera. Med. 1996; 125(8): 680-687,690-691.

236. Bone R.C. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: What we do and do not know about cytokine regulation// Crit. Care Med. 1996. V.24. P. 163-172.

237. Bourde J., Pietri H., Marinetti C., Lamy J. Various angiographic aspects of acute pancreatitis // Chirurgie. 1974 Jan 30; 100 (2): 130-7.

238. Bradley E.L., III. Indications for Surgery in Necrotizing Pancreatitis A Millennial Review // JOP. 2000 May 1.Vol.1, N 1. P. 1-3.

239. Bradley E.L.III, Murphy F., Ferguson C Prediction of pancreatic necrosis by dynamic pancreatography // Ann. Surg. 1989. V.210. P.495-503.

240. Bradley E.L.III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international simposium on acute pancreatitis, Atlanta, G., Sept. 11-13,1992:586-590.

241. Bradley E.L.III. Operative vs. Nonoperative therapy in necrotizing pancreatitis//Digestion. 1999. Vol. 1(9-10). P. 19-21.

242. Brady M., Christmas S., Sutton R. et al. Cytokines and acute pancreatitis//Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 1999 Jul; 13(2):265-89.

243. British Society of Gastroenterology: United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis// Gut. 1998;42(suppl. 2):S1-S13.

244. Brown A., Baillargeon J.D., Hughes M.D., Banks P.A. Can fluid resuscitation prevent pancreatic necrosis in severe acute pancreatitis? // Pancrea-tology. 2002; 2(2): 104-7.

245. Brown A., Orav J., Banks P.A. Hemoconcentration is an early marker for organ failure and necrotizing pancreatitis // Pancreas. 2000. V.20. P.367-372.

246. Brown J., Grosso M., Harken A. Cytokines, sepsis and the surgeon // Surg. Gynecol. Obstet. 1989; 169: 568-572.

247. Buchler M. Objedification of the severity of acute pancreatitis // Hepa-to-Gastroenterol. 1991. V. 38. N1. P. 101-108.

248. Buchler M.W., Gloor B., Miiller C.A. et al. Acute necrotizing pancreatitis: Treatment strategy according to the status of infection// Ann. Surg. 2000;232: 619-626.

249. Buchler M.W., Malfertheiner P., Schadlich H. et al. The role of Phos-pholipase A2 in human acute pancreatitis // Gastroenterol. 1989; 97: 15211526.

250. Carr-Locke D.L. Role of endoscopy in gallstone pancreatitis// Am. J. Surg. 1993;165:519-521.

251. Chen C.C., Wang S.S., Lu R.H. et al. Serum interleukin 10 and inter-leukin 11 in patients with-acute pancreatitis // Gut. 1999. V.45. P.895-899.

252. Chen D.Z., Van S.Q., Zufhg X.Y. Prognostic factors and treatment of severe acute pancreatitis // Chung Hua Ko TsaCHich. 1991. V. 30(2). P. 8285.

253. Chuttani R., Carr-Locke D.L. Pathophysiology of the sphincter of Oddi // Surg. Clin. North. Am. 1993; 73: 1311-1322.

254. Cicalese L., Sahai A., Silen P., Rastellini C. et al. Acute pancreatitis and bacterial translocation// Dig Dis Sei. 2001; (46)11: 27-32.

255. Clark R.A. The human neutrophil respiratory burst oxidase// J. Infect. Dis. 1990; 161 (6): 1140-7.

256. Class I., Schorer R. Adjuvante Therapie mit Pseudomonas-Immun-globulin bei beatmeten Patienten einer operativen Intensivstation// Anasth Intensivther Notlallmed. 1989; 24: 167-71.

257. Clave P., Guillaumes S., Blanco I. et all. Amylase, lipase, pancreatic isoamylase, and phospholipase A in diagnosis of acute pancreatitis // Clin. Chem.1995. V.41. P. 1129-1134.

258. Clavien P.A., Hauser H., Meyer P., Rohner A. Value of contrast-enhanced computerized tomography in the early diagnosis and prognosis of acute pancreatitis // Am. J. Surg. 1988 V.155. N4. P.457-466.

259. Contini S., Dalla V.R., Campanella G. Reliability of ultrasounds in detecting common bile duct stones before biliary surgery. A retrospective analysis // Panminerva- Med. 1997. V. 39, N 2. P. 106-110.

260. Corfleld A., Williamson R., McMahon M. et al. Prediction of severity in acutepancreatitis: Prospective comparision of three prognostic indices // Lancet. 1985. Vol. 2, P. 403-407.

261. Cowley H., Heney D., Gearing A. et al. Increased circulating adhesion molecule concentrations in patients with the systemic inflammatory responsesyndrome: a prospective cohort study // Crit. Care Med. 1994. V. 22, N 3. P.651-657.

262. Curley P., McMahon M., Lancaster F. et al. Reduction in circulating levels of CD4-positive lymphocytes in acute pancreatitis: relationship to endotoxin, interleukin 6 and disease severity // Br. J. Surg . 1993. V.8, N 10. P. 1312-1315.

263. Curley P., Nestor M., Collins K. et al. Decreased interleukin-2 production in murine acute pancreatitis: Potential for immunomodulation // Gastroenterology. 1996. V. 110, N 4. P.583-588.

264. Curley P.J. Endotoxin, cellular immune dysfunction and acute pancreatitis// Ann. R. Coll. Engl. 1996; 78(6): 531-536.

265. Cuschiery A., Wood R.A.B., Dimming J.R.C., et al. The treatment of acute pancreatitis with fresh frozen plasma// Br. J. Surg. 70 (1983) 710-712.

266. De Beaux A., Fearon K. Circulating endotoxin, tumour necrosis factor-alpha, and their natural antagonists in the pathophysiology of acute pancreatitis // Scand .J. Gastroenterol. 1996. V.219, N1. P. 43-46.

267. De Beaux A., Palmer K., Carter D. Factors influencing morbidity and mortality in acute pancreatitis; an analysis of 279 cases // Gut. 1995. Y.37, Nl.P. 121-126.

268. De la Torre M.V., Garcia-Alcantara A., Poullet A. et al. Score systems and cardiovascular function in a series of consecutive patients with acute severe pancreatitis // Crit. Care. 1998; 2 (S.l): 152.

269. Delcenserie R., Yzet, Ducroix J.P. Prophylactic antibiotics in treatment of severe alcoholic pancreatitis // Pancreas. 1996 Aug, 13:2,. 198-201.

270. Demols A., LeMoinc O., Desalíe F. et al. CD4+ T cells play an important role in acute experimental pancreatitis in mice- // Gastroenterology. 2000: V. 118; N3: P.582-590:

271. Dervenis C., Johnson.C.D., Bassi C; et al. Diagnosis, objective assessment of severity and management of acute pancreatitis. The Santorini, Consensus Conference // Int. J. Pancreatol. 1999; 25:195-210.

272. Dervenis C. Assessments of Severity and Management of Acute Pancreatitis Based ; on the Santorini Consensus Conference Report // J. of the Pancreas. 2000. V.l, N4. P. 178-182.

273. Dominguez-Munoz J.E., Carballo F., Garcia M.J. et al. Evaluation of the clinical usefulness of APPACFIEII and SAPS systems in the initial prognostic classification of acute pancreatitis: a multicenter study // Pancreas. 1993. Vol. 8, N6. P. 682-686.

274. Dominguez-Munoz J., Carballo F., Garcia M. et al. Clinical usefulness of polymorphonuclear elastase in predicting the severity of acute pancreatitis: results of a multicentre study // Br. J: Surg. 1991.V.78. N1 l.P. 12301234.

275. Dominioni L., Dionigi R., Zanello M. el al. Effects of high-dose IgG on survival of surgical patients with sepsis scores of 20 or greater// Arch Surg. 1991; 126: 236-40.

276. Ebbehoj N., Friis J., Svendsen L.B. et al. Indomethacin treatment of acute pancreatitis: a controlled double-blind trial// Scand. J. Gastroenterol: 20 (1985); 798-800.

277. Elman R., Arneson N., Graham E. Value of blood amylase estimations in the diagnosis of pancreatic disease: a clinical study //Arch Surg. 1929. V. 19, N7. P.943- 967.

278. Exley A., Leese Т., Holliday М. et al. Endotoxaemia and serum tumor necrosis factor as prognostic markers in severe acute pancreatitis //Gut, 1992. V.33,N 10. P.l 126-1128.

279. Fan S.T., Choi Т.К., Chan F.L. et al. Management of complicated acute pancreatitis impact of computed tomography // J. Gastroenterol. Hepatol. 1990,5:103-9.

280. Fan S., Lai E., Мок F. et al. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy // N. Engl. J. Med. 1993. V. 328, N2. P. 228232.

281. Fogel E.L., Sherman S. Clinical management acute biliari pancrtatitis: When should the endoscopist intervene? // Gastroenterology. 2003; Vol. 125, N7: P.229-235.

282. Foitzik T. Pancreatitis and nutrition. Significance of the gastrointesunal tract and nutrition lor septic complications //Entralbl. Chir. 2001. V. 126(1). P.l 9.

283. Foitzik Т., Bassi D.G., Schmidt J. et al. Intravenosus contrast medium accentuates the severity of acute necrotizing pancreatitis in the rat // Gastroenterology. 1994. V. 106. №1. P. 207-214.

284. Fórmela L., Galloway S., Kingsnorth A. Inflammatory mediators in acute pancreatitis // Br. J. Surg. 1995. V.82 N1. P.6-13.

285. Freeny P.C. Incremental dynamic bolus computed tomography of acute pancreatitis //Int. J. Pancreatol.l993.,V. 13. N1. P. 147-158.

286. Frossard J.L., Past C.M. Experimental acute pancreatitis: new insights into the pathophysiology // Front. Biosci. 2002 Jan 1; 7: d 275-87.

287. Frossard J.L., Robert J., Soravia C., Mensi N. Early Prediction in Acute Pancreatitis: the Contribution of Amylase and Lipase Levels in Peritoneal Fluid // J. Pancreas. 2000. V. 1, N2. P.36-45.

288. Fulcher A.S. MRCP and ERCP in the diagnosis of common bile duct stones // Gastrointest. Endose. 2002; 56: S 78 -182.

289. Fulsch U.R., Neoptolemos J. The management of severe gallstone pancreatitis//Pancreas. 2002; 24:412-417.

290. Fulsch U.R., Nitsche R, Ludtke R. et al. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis // N. Engl. J. Med. 1997; 336: 237-242.

291. Ganaha F., Yamada T., Yorozu N. et al. Vascular access system for continuous arterial infusion of a protease inhibitor in acute necrotizing pancreatitis // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1999 Sep-Oct; 22(5): 436-8.

292. Gerzof S.G., Banks P.A., Robbins A.H. et al. Early diagnosis of pancreatic infection by computed tomography guided aspiration // Gastroenterology. 1987; 93: 1315-20.

293. Glasbrenner B., Adler G. Pathophysiology of acute pancreatitis // Hepatogastroenterology. 1993 Dec; 40(6):517-21.

294. Glazer G., Ranson J.H. Bailliere Tindall. Acute Pancreatitis. Experimental and Clinical of Pathogenesis and Management. 1988: 48.

295. Gloor B., Miiller C.A., Worni M. et al. Pancreatic infection in severe pancreatitis: The role of fungus and multiresistant organisms // Arch Surg. 2001; 136: 592-596.

296. Gloor B., Schmidtmann A.B., Womi M. et al. Pancreatic sepsis: prevention and therapy // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2002 Jun; 16 (3):379-90.

297. Gloor B., Uhl W., Buchler M.W. Changing concepts in the surgical management of acute pancreatitis // Baillieres Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 1999. N 2. P. 303-315.

298. Gloor B., Uhl W., Muller C.A., Buchler M.W. The role of surgery in the management of acute pancreatitis // Can. J. Gastroenterol. 2000. N 3. P. 130-140.

299. GotzingerP., WamserP., Exner R. et al.Surgical treatment of severe acute pancreatitis: timing of operation is crucial for survival // Surg. Infect. (Larchmt). 2003. Vol. 4. P. 205-211.

300. Gouzi J.L., Bloom E., Julio C. et al. Drainage percutane des necroses pancreatiques infectees: alternative a la chirurgie // Chirurgie. 1999. Vol. 124(1). P. 31-37.

301. Griffith T.M., Lewis M.J., Newby A.C. et al. Endothelium-derived relaxing factor // J. Am. Coll. Cardiol. 1988; 12: 797-806.

302. Gronroos J., Nevalainen T. Increased concentrations of synovial-type phospholipase A2 in serum and pulmonary and renal complications in acute pancreatitis //Digestion. 1992. V.52, N2. P. 232-236.

303. Gross V., Leser H., Heinisch A., Scholmerich J. Inflammatory mediators and cytokines New aspects of the pathophysiology and assessment of severity of acute pancreatitis // Hepato-Gastroenterol. 1993. V.40, N 3. P.522-530.

304. Gross V., Scholmerich J., Leser H.G. et al. Granulocytic elastase in assessment of severity of acute pancreatitis // Dig. Dis. Sci. 1990; 35: 97-105.

305. Gudgeon A., Heath D., Hurley P. et al. Trypsinogen activation peptides assay in the early prediction of severity of acute pancreatitis //Lancet. 1990. V.335, N1. P. 4-8.

306. Gullo L, Cavicchi L, Tomassetti P. et al. Effects of ischemia on the human pancreas Gastroenterology. 1996 Oct; 111(4): 1033-8.

307. Gullo L., Migliori M., Olah A. et al. Acute pancreatitis in five European countries: etiology and mortality // Pancreas. 2002; 24:223 -237.

308. Hartwig W., Werner J., Muller C.A. Surgical management of severe pancreatitis including sterile necrosis // J. Hepatobiliary. Pancreat. Surg. 2002; 9(4):429-435.

309. Heath D., Alexander D., Wilson C. et al. complications of acute pancreatitis are most lethal? A prospective multicentre clinical study of 719 episodes //Gut. 1995. V.36, N3. P.478.

310. Heath D.I., Imrie C.W. Severity prediction in acute pan creatitis using the Hong Kong criteria // HPB Surgery. 1990. V. 2.(Suppl.) N1. P. 128.

311. Hedstrom J., Korvuo A., Kenkimaki P. et al. Stenman U-H. Urinary trypsinogen-2 test strip for acute pancreatitis. // Lancet. 1996. V.347, №5. P.729-731.

312. Hiatt J.R., Fink A.S., King W., Pitt H.A. Percutaneous aspiration of pe-ripancreatic fluid collections: A safe method to detect infection // Surgery. 1987;101:523-530.

313. Hietaranta A., Kemppainen E., Puolakkainen P. et al. Extracellular phospholipases A2 in relation to systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and systemic complications in severe acute pancreatitis // Pancreas. 1999. V.18,N2. P. 385-391.

314. Hill I.D., Lebenthal E. Congenital abnormalities of the exocrine pancreas. In: Go VLW, ed. The pancreas: biology, pathobiology, and disease. New York: Raven, 1993, P.1029-1040.

315. Ho H.S., Frey C.F. Gastrointestinal and pancreatic complications associated with severe pancreatitis //Arch Surg. 1995. Vol. 130. P. 617-823

316. Hotz H.G., Foitzik T., Rohweder J. et al. Intestinal microcirculation and gut permeability in acute pancreatitis: early changes and therapeutic implications//J. Gastrointest. Surg. 1998; 2(6):518-25.

317. Imrie C.W. Prognostic indicators in acute pancreatitis // Can. J.Gastroenterol. 2003 May; 17(5):325-8.

318. Imrie C.W., Benjamin I.S., Ferguson J.C. et al. A single centre double blind trial of trasylol therapy in primary acute pancreatitis // Br. J. Surg. 1978; 65:337-341.

319. Inoue K., Hirota M., Beppu T. Et al. Angiographic features in acute pancreatitis: The severity of abdominal vessel ischemic change reflects the severity of acute pancreatitis // JOP. J. Pancreas (Online). 2003; 4(6): 207-213.

320. Isenmann R., Rau B., Beger H.G. Infected necroses and pancreatic abscess: surgical therapy // Kongressbd Dtsch Ges. Chir. Kongr. 2001; 118:282-4.

321. Isenmann R., Rau B., Berger H.G. Early severe acute pancreatitis: characteristics of a new subgroup // Pancreas. 2001; 22: 274-278.

322. Isenmann R., Beger H.G. Bacterial infection of pancreatic necrosis: role of bacterial translocation, impact of antibiotic treatment // Pancreatology. 2001; l(2):79-89.

323. Isenmann R., Beger H.G. Natural history of acute pancreatitis and the role of infection // Baillieres Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 1999. N 2. P. 291-301.

324. Isenmann R., Rau B., Beger H.G. Failure of the Atlanta Classification to Identify Patients with Poor Prognosis in Necrotizing Pancreatitis // Pancreatomy. 2001; 1:129-199.

325. Jacobs R.F., Tabor D.R. Immune cellular interactions during sepsis and septic injury // Crit. Care Clin. 1989; 5: 9-26.

326. Jonson C.D., Imrie C.W. Pancreatic Diseases. New York: SpringerVerlag, 1999. 253p.

327. Juvonen P.O., Tenhunen J.J., Heino A.A. et al. Splanchnic tissue perfusion in acute experimental pancreatitis // Scand. J. Gastroenterol. 1999 Mar; 34(3): 308-14.

328. Karne S., Gorelick F.S. Etiopathogenesis of acute pancreatitis // Surg. Clin. NorthAm.1999; 79(4):699-707.

329. Kaufman P., Tilz G., Lueger A., Demel H. Elevated plasma levels of soluble tumor necrosis factor receptor (sTNFRp60) reflect severity of acute pancreatitis // Int. Care Med. 1997. V23, N6. P.841-848.

330. Keck T., Alsfasser G., Warshaw A.L. et al. Nafamostat Decreases the Expression of Adhesion Molecules on Neutrophils and Endothelial Cells and1.proves Pancreatic Microcirculation in Real-Time Confocal Microscopy // Pancreatology. 2002; 2:217-361.

331. Keim V., Teich N., Fiedler F. et al. Acomparison of lipase and amylase in the diagnosis of acute pancreatitis in patients with abdominal pain // Pancreas, 1998. V.16, N1. P.45-49.

332. Kemppainen E., Sainio V., Haapiainen R. et al. Early localization ofnecrosis by contrast-enhanced computed tomography can predict outcome insevere acute pancreatitis // Br. J. Surg. 1996. V.83, N7. P.924-929.

333. Kinnala P.J., Kuttila K.T., Gronroos J.M. et al. Pancreatic tissue perfusion in experimental acute pancreatitis // Eur. J. Surg. 2001 Sep;167(9):689-94.

334. Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P. APACHE II: A severity of disease classification system // Grit. Care Med. 1985. Vol. 13. P. 818-829.

335. Knaus W.A., Zimmerman J.E. et al. APACHE Acute Physiological and Chronic Health Evaluation: a physiologically based classification System // Crit. Cart. Med. 1981. N9. P.591-597.

336. Kotaro Inoue, Masahiko Hirota, Tom Beppu. et al. Michio Ogawa Angiographic Features in Acute Pancreatitis: The Severity of Abdominal Vessel Ischemic Change Reflects the Severity of Acute

337. Pancreatitis JOP // J. Pancreas (Online). 2003; 4(6):207-213.

338. Kramer K.M., Levy H. Prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis the beginning of an era // Pharmacotherapy. 1999. V 19(5). P.592-602.

339. Kusske A., Rongione A., Reber H. Cytokines and acute pancreatitis // Gastroenterology. 1996. V. 110, N4. P.639-642.

340. Kylanpaa-Back M-L., Takala A., Kemppainen E. et al. Procalcitonin, soluble interleukin-2 receptor and soluble Eselectin in predicting the severity of acute pancreatitis // Crit. Care Med.2001. V.29, Nl.P. 63-69.

341. Lai E.S.C., Мок F.P.T., Tan E.S.Y, et al. Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis //N. Eng. J. Med. 1992; 326; 1582-6.

342. Lamberti Ch., Malfertheiner P. Diagnostisches und therapeutisches. Vorgehen pei biliarer Pankretitis // Acta Chir. Austriaca. 1996; 27; 4 (9620).

343. Lankisch P.G., Buchler M., Mossner J., Muller-Lissner S. A primer of pancreatitis. New York: Springer, 1997. P. 68.

344. Lankisch P.G., Assmus C. Pflichthofer D. et al. Which etiology causes the most.severe acute pancreatitis? // Int J. Pancreatol. 1999 Oct; 26(2): 557.

345. Lankisch P.G., Warnecke В, Bruns D. et al. The APPACHEII score is unreliable to diagnose necrotizind pancreatitis on admission to hospital // Pancreas. 2002. V.24 (3). P.217-22.

346. Lankish P.G., Struckman K., Lebnic D. Presence and extent of extra-pancreatic fluid collections are indicators of severe acute pancreatitis // Int. J. Pancreatology 1999. V. 26(3). P. 131-6.

347. Larvin M., McMahon M. АРАСНЕ-П score for assessment and monitoring of acute pancreatitis // Lancet. 1989. V.22, N2. P.201-205.

348. Le Gall J., Lemeshow S., Saulnier F. A new simplified acute Physiology Score (SAPS II) based on a European // N. Am. multicenter study. JAMA 1993; 270: 2957-63.

349. Lee S.P. Nicholls J.F., Park H.Z. Biliary sludge as a cause of acute pancreatitis //N Engl. J. Med. 1992; 326: 589-593.

350. Lehman G.A., Sherman S. Sphincter of Oddi dysfunction // Int J. Pancreatol. 1996; 20:11-25.

351. Lehmkuhl P., Jeck-Thole S., Pichlmayr I. Score-Systeme zur Kontrolle einer frühzeitigen lmmunglobulintherapie bei Intensivpatienten // Inten-sivmed. 1991;28:256-61.

352. Lerch M.M., Saluga A.K., Runzi M. Pancreatic duct obstruction triggers acute necrotizing pancreatitis in the opossum // Gastroenterology. 1993; 104:853-861.

353. LerhM.M., Adler G. Digestive surgery. 1994; 11: 186-192.

354. Levy I., Ariche A. Complete recovery after spontaneous drainage of pancreatic abscess into the stomach // Scand. J. Gastroenterol. 1999. Vol. 34(9). P. 939 941.

355. Liu C.L., Lo C.M., Fan S.T. Acute biliary pancreatitis: Diagnosis and management // World J. Surg. 1997; 21 -.149-154.

356. Livianu J., Orlando J.M.C., Maciel F.M.B., Proenca J.O. Comparison of three severity illness systems for intensive care unit patients // Crit. Care. 1998; 2(S.l): 160.

357. Lloyd-Jones W., Mountain J.C., Warren K.W. Annular pancreas in the adult//Ann. Surg. 1972; 176: 163-170.

358. London N., Leese T., Lavelle J. et al. Rapid-bolus contrastenhanced dynamic computed tomography in acute pancreatitis: a prospective study//Br. J. Surg. 1991. V.78,N11. P. 1452-1456.

359. Lowiy S.F. Cytokine mediators of immunity and inflammation // Arch. Surg. 1993; 128:1235-1241.

360. Lutten E.J., Hop W.C., Lange J.F., Bruining H.A. Controlled clinical trial of selective decontamination for the treatment of severe acute panreati-tis // Ann. Surg. 1995. V. 222, N l.-P. 57-65.

361. Mansbach Ch.M. Phospholipasis: old enzymes with new meaning // Gastroenterol. 1990; 98: 1369-1382.

362. Marcelo Z., Salem J., Eduardo M. et al. Abdo Effects of Octreotide Pretreatment in Experimental Acute Pancreatitis // Pancreatology. 2003; 3:164-168.

363. Marks I.N. Epidemiology of pancreatitis //Dig. Dis. Sci. 1986; 31:526s.

364. Marotta F., Geng T.C., Wu C.C., Barbi G. Bacterial translocation in the course of acute pancreatitis: beneficial role of nonabsorbable antibiotics and lactitol enemas // Digestion. 1996 Nov. V. 57(6). P. 446-452.

365. Marshall J. Acute pancreatitis. A review with an emphasis on new developments //Arch. Intern. Med. 1993. V. 153. P.l 185-1198.

366. Marshall J.C. Outcome measures for clinical trials in sepsis // Sepsis. 1997; 1: 11-2.

367. Marshall J.C., Cook D., Christon N. et al. Multiple organ dysfunction score // Crit. Care. 1995; 23: 1638-52.

368. Masahiko Hirota, Kotaro Inoue, Yu Kimura. et al. Non-Occlusive Mesenteric Ischemia and Its Associated Intestinal Gangrene in Acute Pancreatitis // Pancreatology. 2003; 3:316-322.

369. Mayer A.D., McMahon MJ. The diagnostic and prognostic value of peritoneal lavage in patients with acute pancreatitis // Surg. Obstet. Gynecol. 1985. V.160. P.507-512.

370. Mayerle J., Simon P., Kraft M. et al. Conservative treatment of acute pancreatitis//Med. Klin. (Munich). 2003 Dec 15; 98(12):744-9.

371. McKay C., Gallagher G., Brooks B. et al. Increased monocyte cytokine production in association with systemic complications in acute pancreatitis // Br. J. Surg. 1996. V.83. P.919-923.

372. McMahon M.J., Playforth M.J., Pickford I.R. A comparative study of methods for the prediction of severity of attacks of acute pancreatitis // Br. J. Surg. 1980; 67; 22-25.

373. Mier J., Leon E.L., Castillo A. etal. Early versus late necrosectomy in severe necrotizing pancreatitis // Am. J. Surg. 1997. Vol. 173, N2 P. 7175.

374. Mimoz O., Benoist J., Edouard A. et al. Procalcitonin and C-reactive protein during the early posttraumatic systemic inflammatory response syndrome // Intensive Care Med. 1998. V.24. P. 185-188.

375. Miniello S., Testini M., Amoruso M. Acute pancreatic necrosis complicated by infection and gastro-intestinal translocation: pathogenesis correlation and therapeutic implication // Ann. Ital. Chir. 2002 Nov-Dec;73(6):611-117; discussion 617-618.

376. Mithofer K., Mueller P:R., Warshaw A.L. Interventional and surgical treatment of pancreatic abscess // World J. Surg. 1997. Vol. 21(2). P. 162168.

377. Miyauchi T., Tomobe Y., Shiba R. et al. Involvement of endothelin in the regulation of human vascular tonus // Circulation. 1990; 81:1874-1880.

378. Muller C., Uhl W., Printzen G. et al. Role of procalcitonin and granulocyte colony stimulating factor in the early prediction of infected necrosis in severe acute pancreatitis // Gut. 2000. V.46. P. 233-238.

379. Mutinga M., Rosenbluth A., Tenner S.M. et al. Does Mortality Occur Early or Late in Acute Pancreatitis? // Int. J. Pancreatol. 2000. V. 28. N1. P.91-95.

380. Negro P. Therapeutic possibilities of 5-fluorouracil (5-FU) in experimental acute pancreatitis // Boll. Soc. Ital. Biol. Sper. 1978. V.54. N.13. P.l 189-1193.

381. Neoptolemos J., Kemppainen E., Mayer J. et al. Early prediction of severity in acute pancreatitis by urinary trypsinogen activation peptide: a multicentre study. // Lancet. 2000. V.355, N12. P. 1955-1960.

382. Neoptolemos J.P., Carr-Locke D.L., London N. et al. ERCP findings and the role of endoscopic sphincterotomy in acute gallstone pancreatitis //Br. J. Surg. 1988; 75: 954-960.

383. Nevalainen T., Hietaranta A., Gronroos J. Phospholipase A2 in acute pancreatitis: New biochemical and pathological aspects // Hepato-Gastroenterol. 1999. V.46. P.2731- 2735.

384. Norman J. The role of cytokines in the pathogenesis of acute pancreatitis // Am. J. Surg. 1998; 175:76-83.

385. Olah A., Pardavi G., Belagyi T. Early nasojejunal feeding in acute pancreatitis is associated with a lower complication rate // Nutrition 2002. V.8(3). P.259-62.

386. Palazzo M. Severity of illness Scoring // A. Ed. J.R.Johnston. International hand book of intensive care. Euromed. Communication ltd. 1996; 1326.

387. Pancreatic Surgery Association of CMA. The Criteria of Clinical Diagnosis and Classification System for Acute Pancreatitis (the second project, 1996). Zhonghua Waike Zazhi. 1997; 35: 773-775.

388. Paran H., Mayo A., Paran D. et al. Octreotide treatment in patients with severe acute pancreatitis Dig Dis Sci. 2000 Nov;45(l 1):2247-2251.

389. Patt H., Kramer S., Woel G. et al. Serum lipase determination in acute pancreatitis //Arch Surg. 1966. V. 92, N5. P. 718-723.

390. Pezzilli R., Billi P., Beltrandi E. et al. Circulation lymphocyte subsets in human acute pancreatitis // Pancreas. 1995; 11(1): 95-100.

391. Piotrowski Z., Tolwinski W. Surgical treatment of severe necrotizing pancreatitis by the method of «open abdomen» early and long-term results // Przegl. Lek. 2000. N.3. P.45-49.

392. Piskac P., Riebel O., Hnizdil L. et al. Urgentni ERCP a akutni biliarni pankreatitida//Bratisl. Lek. Listy. 1999. Vol. 100(12). P. 668-671.

393. Popiela T., Turesinowski W., Zajac A. Cytostatics in the treatment of chronic & acute pancreatitis // Hepatogastroenterol. 27 (1980) 390-393.

394. Pruefer D., Makowski J., SchwertzH.J. et al. The synthetic serine protease inhibitor FUT-175 (nafamstat mesilate) reduces ischemia- reperfusion infury // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003, abstract. P. 78.

395. Pruzanski W., Vadas P. Interleukin-6 and phospholipase A2 in sepsis // Blood. 1990; 75: 1897-1898.

396. Rahman S.H., Ammori B.J., Holmfield J. et al. Intestinal hypoperfusion contributes to gut barrier failure in severe acute pancreatitis // J. Gastrointest. Surg. 2003 Jan:7(l):26-35; discussion 35-36.

397. Ranson J., Rifkind K., Roses D. et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis // Surg. Gynecol. Obstet. 1974. V.139. P.69-81.i

398. Ranson J.H.C. Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis. A review 7 // Am. J. Gastroenterol. 1982. Vol.77, N 9. P. 633-638.

399. Ranson J.H.C. Berman R.S. Long peritoneal lavage decreases pancreatit sepsis in acute pancreatitis // Ann. Surg. 1990. V.211, N.6 P.708-718.

400. Ranson J.H.C. Pastemack B.S. Statistical methods for quantifying the severity of clinical acute pancreatitis // J. Surg. Res. 1977. V. 22. N.l. P.79-91.

401. Rattner D.W., Legermate D.A., Lee M.J. et al. Early surgical debridement of symptomatic pancreatic necrosis is benefical irrespective of infection. // Am. J. Surg. 1992. Vol. 163(1). P. 105-110.

402. Rau B., Pralle U., Mojer J.M., Beger H.C.Role of ultrasonographically quided fine needle aspiration cytology in diagnosis of infected pancreatic necrosis //Brit J. Surg. 1998; 85: 179-84.

403. Rau B., Steinbach G., Gansauge F. et al. The potential tole of procalci-tonin and interleukin 8 in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis // Gut. 1997. V. 41. P.832-840.

404. Rau B., Pralle U., Ulli W. et al. Management of sterile necrosis in instances of severe acute pancreatitis 111// Am. Coll. Surg. 1995. Vol. 181. P. 279-288.

405. Riche F.C., Cholley B.P., Laisne M.J. et al. Inflammatory cytokines, C reactive protein, and procalcitonin as early predictors of necrosis infection in acute necrotizing pancreatitis // Surgery. 2003; 133(3):257-62.

406. Rieben R., Roos A., Muizert Y. et al. Immunoglobulin M Enriched human intravenous immunoglobulin prevents complement activation in vitro and in vivo in a rat model of acute inflammation // Blood. 1999; 93 (3): 94251.

407. Riinzi M., Layer P. Diagnostische standards bei akuter pancreatitis // Acta Chir. Austriaca. 1995; 27(4): 189-192.

408. Ros E., Navarro S., Bru C. et al. Occult microlithiasis in "idiopathic" acute pancreatitis: prevention of relapses by cholecystectomy or ursodeoxycholic acid therapy//Gastroenterology. 1991; 101: 1701-1709.

409. Runzi M., Layer P. Drug-associated pancreatitis // Pancreas. 1996; 13:100-109.

410. Runzi M., Saluja A., Lerch M.M. et al. Early ductal decompression prevents the progression of biliary pancreatitis: An experimental study in the opossum//Gastroenterology. 1993; 105:157-164.

411. Sacks M., Encke A. Klassifikationen der acuten pancreatitis aus chirurgischer sieht // Acta Chir. 1993; 28 (3): 95-99.

412. Safrany L., Cotton P.B. A preliminary report: urgent duodenoscopic sphinc-terotomy for acute gallstone pancreatitis // Surgery. 1981; 424-428.

413. Sahoo S.K., Tudu D. Role of duodenal bile crystal analysis in idiopathic pancreatitis. // Gastroenterol. 2001 Oct-Dec; 22 (4):205-6.

414. Sakorafas G.H, Tsiotou A.G. Etiology and pathogenesis of acute pancreatitis: current concepts // J. Clin. Gastroenterol. 2000; 30: 343-356.

415. Sargen K., Kingsnorth A.N. Management of Gallstone Pancreatitis: Effects of Deviation from Clinical Guidelines // JOP. J. Pancreas (Online). 2001; 2(5):317-322.

416. Schedel I., Dreickhausen U., Nentwig B. et al. Treatment of Gramnegative septic shock with an immunoglobulin preparation. A prospective, randomised clinical trial // Crit. Care Med. 1991; 1004-1013.

417. Shoenberg M.H. Indication zur operativen therapie der akuten nekrotis-ier-enden pancreatitis frah-und spatergebnisse nach necrosektomie // Acta Chir. Austriaca. 1995; 4(27): 202-205.

418. Skyring A., Singer A., Tornya P. Treatment of acute pancreatitis with Trasylol: report of a controlled therapeutic trial // Br. J. Med. 2 (1965) 627629.

419. Slavin J., Ghaneh P., Sutton R.et al. Management of necrotizing pancreatitis // World J. Gastroenterol. 2001;7(4):476-481.

420. Slavin J., Neoptolemos J.P. Antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis //Langenbecks Arch. Surg. 2001. V. 386(2). P. 155-9.

421. Sori A.J., Rush B.F., Lysz Th.W. et al. The gut as source of sepsis after hemorrhagic shock//Am. J. Surg. 1988; 155: 187-192.

422. Steinberg W.M. Acute drug and toxin induced pancreatitis // Hosp. Pract. 1985; 20: 95-102.

423. Steinberg W.M. Predictors of Severity of Acute Pancreatitis // Gastroenterology Clinics of North America. 1990. Vol. 19, N4. P.849-861.

424. Steinberg W.M., Neoptolemos J.P., FulschU.R., Layer P. Controversies in clinical pancreatology. The management of severe gallstone pancreatitis // Pancreas 2001; 22: 221-229.

425. Sternlieb J., Aronchick C., Retig J. et al. A multicentre randomised controlled trial to evaluate the effect of prophylactic octreotide on ERCP- induced pancreatitis // Am. J. Gastroenterol. 1992; 87(11): 1561.

426. Sun J., Zhou J., Zhu B. Early diagnosis of pancreatic infection by CT-guided needle- aspiration // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 1997 Mar; 35(3): 138-139.

427. Takeda K, .Matsuno S., Sunamura M., Kakugawa Y.Continuous regional arterial infusion of protease inhibitor and antibiotics in acute necrotizing pancreatitis // Am J Surg. 1996 Apr; 171(4): 394-398.

428. Takeda K., Matsuno S., Sunamura M., Kobari M. Surgical aspects and management of acute necrotizing pancreatitis: recent results of a cooperative national survey in Japan //Pancreas. 1998 Apr; 16(3): 316-322.

429. Takeda K., Matsuno S. et al. Continuous regional arterial infusion (CRAI) therapy reduces the mortality rate of acute necrotizing pancreatitis: results of a cooperative survey in Japan // J.Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2001; 8:216-220.

430. Takeda K., Suzuki T., Sunamura M, et al. Effect of blood exchange transfusion as an unitial treatment of acute hemorrhagic pancreatitis // To-kohu J. Exp. Med. 157 (1989): 31-37.

431. Taniguchi T., Seko S., Okamoto M. et al. Association of autoimmune pancreatitis and type 1 diabetes: autoimmune exocrinopathy and endocri-nopathy of the pancreas // Diabetes Care. 2000; 23: 1592-1594.

432. Tenner S.M., Steinberg W.M. Drug-induced acute pancreatitis. In: Be-ger H.G., Warshaw A.L., Russell R.C.G., Buchler M., Carr-Locke D.L., Neoptólemos J .P., Sarr M.G., eds.The pancreas. Oxford: BlackwelF Science, 1998: P.331-342.

433. Testart J., Boyet L., Perrier G. et al. Arterial erosions in acute pancreatitis //Acta Chir Belg. 2001 Sep-Oct; 101(5):232-237; discussion 237-239. ,

434. Trapnell J.E., Rigby C.C., Talbot C.H. et al. A controlled trial of Trasy-lol in the treatment of acute pancreatitis // Br. J. Surg. 61 (1974): 177-182.

435. Tzovaras G., Parks R.W., Diamond T., Rowlands B. J. Early and Long-Term Results of Surgery for Severe Necrotising Pancreatitis // Dig. Surg. 2004; 21(l):41-47.

436. Uhl W., Anghelacopoulos S.E., Fries H., Buchler M.W. The role of Oc-treotid and Somatostatin in acute and chronic pancreatitis // Digestion. 1999 Apr; 60 (Suppl S2):23-31.

437. Uhl W., Isenmann R., Buchler M.W. Infections complicating pancreatitis: diagnosis, treating, preventing // New Horiz. 1998 May. V.6. Suppl 2. P. 72-79.

438. Uhl W., Warshaw A. Imrie C. et al. IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis // Pancreatology. 2002; 2: P.565-573.

439. Underwood T.W., Frye C.B. Drug-induced pancreatitis // Clin. Pharm. 1993; 12:440-448.

440. Uomo G., Visconti M., Manes G. et al. Nonsurgical treatment of acute necrotizing pancreatitis // Pancreas. 1996 Mar; 12(2): 142-148.

441. Van Brummelen S.E., Venneman N.G., Van Erpecum K.J., Van Berge-Henegouwen G.P. Acute idiopathic pancreatitis: does it really exist or is it a myth? // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. 2003;(239): 117-122.

442. Van Gossum A., Seferian V., Rodzyneck J.J. et al. Early detection of biliary pancreatitis // Dig. Dis. Sei. 1984; 29: 97-101.

443. Vane J.R., Anggard E.E., Botting R.M. Regulatory functions of the vascular endothelium // N. Engl. J. Med. 1990; 323: 27-36.

444. Venkatesan T., Moulton J.S., Ulrich C.D. 2nd, Martin S.P. Prevalence and predictors of severity as defined by atlanta criteria among patients presenting with acute pancreatitis // Pancreas. 2003 Mar; 26 (2): 107-110.

445. Vincent J.-L. Organ dysfunction as an outcome measure: The SOFA Score // Sepsis. 1997; 1(1): 53-54.

446. Vincent J.L., Moreno R, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure // Intensive Care Medicine. 1996; 22: 707-710.

447. Vincent J.-L. Procalcitonin: The marker of sepsis? // Crit. Care Med. 2000. V.28.P. 1226-1228.

448. Waltman A.C., Lucra P.R., Athanasoulis C.A., Warshaw A.L. Massive arterial haemorrhage in patients with pancreatitis. Complimentary roles of surgery and transcatheter arterial embolization // Arch Surg. 1986; 121:43943.

449. Welbourn R.B., Armitage P., Gilmore O.J.A. et al. Death from acute pancreatitis: M.R.C. multicentre trial of glucagon & aprotinin // Lancet ii. (1977) 632-635.

450. Werner J., Hartwig V., Uhl W. et al. Useful markers for predicting severity and monitoring progression of acute pancreatitis // Pancreatomy. 2003; 3 (2):115-127.

451. Wiedeck H., Geldner G. Enteral nutrition in acute pancreatitis // Zentral. Chir. 2001 V.126 (1). P. 10-14.

452. Wilson C. Heath D., Imrie C. Prediction of outcome in acute pancreatitis: comparative study of APACHE II, clinical assessment and multiple factor scoring systems. // Br. J. Surg. 1990. V.77. P. 1260-1264.

453. Windsor A.C., Kanwar S., Li A.G. Compared the parenteral nutrition, enteral attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis//Gut. 1998. V. 12(3): P.431-435.

454. Windsor J. Search for prognostic markers for acute pancreatitis // Lancet, 2000. V. 355. P. 1924-1925.

455. Winslet M.C., Imray C., Neoptolemos J.P. Biliary acute pancreatitis // Hepatogastroenterology. 1991; 38:120-123.

456. Wu X.N. Current concept of pathogenesis of severe acute pancreatitis // World J. Gastroentero. 2000; 6(1): 32-36.

457. Wyncoll D.L. The management of severe acute necrotizing pancreatitis: an evidence-based review of the literature // Intensive Care Med. 1999; 25(2): 146-156.

458. Zagoni T., Benko Z., Telegdy L. et al. Diagnostic value of abdominal ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in obstructive jaundice//Orv-Hetil. 1995 Jul 9; 136(28): 1483-1486.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор способа и сроков хирургического лечения больных панкреонекрозом

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор способа и сроков хирургического лечения больных панкреонекрозом

Оглавление диссертации Шиков, Дмитрий Владимирович :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Шиков, Дмитрий Владимирович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор способа и сроков хирургического лечения больных панкреонекрозом"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Шиков, Дмитрий Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций