Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Отдаленные результаты и качество жизни больных после хирургического лечения панкреонекроза и его исходов

На правах рукописи

РЯЗАНОВА Иоланта Ильинична

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА И ЕГО

ИСХОДОВ

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2007

003161397

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет"

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Андрей Георгиевич Бебуришвили

Александр Михайлович Шулутко Михаил Иосифович Прудков

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО "Саратовский государственный медицинский университет"

Защита диссертации состоится «16» ноября 2007 г в 11 ч на заседании диссертационного совета Д 208 008 03 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г Волгоград, пл Павших Борцов, 1)

С диссертацией молено ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «12 » октября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

JI Д Вейсгейм

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

В современной хирургической панкреатологии лечение острого деструктивного панкреатита и его различных осложнений является сложной и наиболее актуальной проблемой Панкреатит занимает третье место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет около 12,5% от всей ургентной патологии (Брискин Б С с соавт, 2000) В 15-20% случаев острый панкреатит носит деструктивный характер (Савельев ВС с соавт, 2000, Савельев В С с соавт, 2001)

Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании патогенетически обоснованной интенсивной терапии и миниинвазивных методов хирургического лечения, общая летальность на протяжении 40 лет остается неизменной и составляет от 3,9 до 21% При инфицированном панкреонекрозе смертность достигает 85%, при фульминантном течении заболевания - 100% (Ве§ег Н в, 1991, Савельев В С Кубышкин В А, 1993, Шалимов А А с соавт, 1997)

Особого внимания заслуживает тот факт, что 70% больных острым панкреатитом - это лица активного трудоспособного возраста Среди пациентов, перенесших панкреонекроз, у 73% больных возникает стойкая утрата трудоспособности, что придает проблеме социально-экономическую значимость (Нестеренко Ю А с соавт, 1994, Брискин В.С , Ратнер Г.Л., Корымасов Е А, Горбунов Ю В ,1995, Мухин А.С с соавт ,2002)

Большая группа пациентов (57% - 85%) с острым панкреатитом нуждается исключительно в консервативном лечении (Д Л Пиковский, 1995) Абортивное течение болезни на фоне адекватной терапии позволяет быстро купировать проявления панкреатита и в короткие сроки выписать больного

В отличие от них группа больных с тяжелым течением панкреонекроза зачастую подвергается хирургическим вмешательствам Спектр последних широк от малоинвазивных щадящих манипуляций до обширных оперативных пособий

Какой вид оперативного лечения использовать? Однозначного ответа до сих пор нет Представители различных хирургических школ зачастую придерживаются диаметрально противоположных взглядов на этот счет и докладывают о хороших результатах лечения больных и те, и другие

Традиционно изучение результатов хирургического лечения, особенно в отдаленном периоде, позволяет судить врачу о целесообразности и успешности выбора того или иного метода оперативного вмешательства, его эффективности в целом и влиянии его на каждого отдельного пациента, являясь, тем самым, своеобразным завершающим этапом в понимании самой болезни (Крылов Н Н, 1997, Ветшев П С , Крылов Н Н, Шпаченко Ф А, 2000)

До настоящего времени отдаленные результаты хирургического лечения оценивали по таким показателям, как летальность, продолжительность пребывания в стационаре, наличие послеоперационных осложнений, а также частота и степень выраженности различных расстройств, регистрируемых по данным лабораторных и инструментальных методов исследования по истечении определенного времени после выписки пациента из стационара При этом часто не принимается во внимание то, что для каждого конкретного пациента имеет большее значение не столько динамика симптомов заболевания, лабораторных показателей, сколько улучшение самочувствия и степень удовлетворенности жизнью в психоэмоциональном и социальном аспектах (Hibbs Р, Hick F, 1994, Новик А А, Ионова Т И, 2004)

Всеми известный принцип «лечить не болезнь, но больного», сформулированный профессором Боткиным С П в середине XIX века, нашел свое выражение в современной интерпретации в виде концепции изучения качества жизни больного только в конце XX века

Согласно многим авторам (Ветшев П С , 2000, Шевченко Ю А, 2004), исследование качества жизни в хирургии может позволить достоверно определить преимущества того или иного метода лечения, исходя не только из количественных, но и из качественных характеристик его результатов

Таким образом, зачастую исследование качества жизни является конечным этапом оценки эффективности того или иного метода хирургического лечения (Ветшев, П С , Крылов Н Н, Шпаченко Ф А, 2000)

В доступной литературе мы встретили лишь единичные публикации по исследованию отдаленных результатов хирургического лечения острого панкреатита Работы, посвященные изучению качества жизни больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу деструктивного панкреатита, также крайне малочисленны

С учетом всех изложенных выше фактов нам представляется актуальным изучение отдаленных результатов после хирургического лечения и оценка качества жизни больных, перенесших панкреонекроз, что и послужило поводом для проведения настоящего исследования

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является получение новых данных об отдаленных результатах лечения и качестве жизни больных, перенесших мало-инвазивные и традиционные оперативные вмешательства по поводу панкрео-некроза и его исходов

Задачи исследования.

Для достижения указанной выше цели необходимо решить следующие задачи

1 Изучить отдаленные результаты хирургического лечения панкреонекроза

2 Изучить отдаленные результаты хирургического лечения исходов пан-

креонекроза

3 Оценить уровень качества жизни больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу панкреонекроза и его исходов, с помощью двух опросников общего и специального

4 Сравнить уровень качества жизни больных после перенесенного традиционного и миниинвазивного хирургического лечение панкреонекроза

5 Обосновать целесообразность и эффективность различных видов оперативных вмешательств, выполняемых по поводу панкреонекроза и его исходов на основании полученных данных об отдаленных результатах и качестве жизни пациентов

Научная новизна.

1 Расширены представления о возможностях использования современных методов хирургического лечения панкреонекроза и его исходов с использованием сочетанных малоинвазивных технологий

2 Получены новые данные об уровне качества жизни реконвалесцентов в отдаленном периоде после оперативного лечения тяжелых форм панкреонекроза и хирургической коррекции его исходов

3 Раскрыты причины, способствующие снижению качества жизни пациентов в отдаленном периоде после хирургического лечения панкреонекроза и его исходов

Практическая значимость исследования.

1 Изучены и анализированы отдаленные результаты хирургического лечения панкреонекрозов после традиционных и малоинвазивных оперативных вмешательств

2 Проведен сравнительный анализ качества жизни больных панкреонекро-зом и его исходов, оперированных традиционно и с использованием малоинвазивных вмешательств

3 Разработан и внедрен в клиническую практику специальный опросник для исследования качества жизни больных после хирургического лечения панкреонекроза и его исходов

б

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Отдаленные результаты лечения панкреонекроза зависят не только от характера патологического процесса в поджелудочной железе, но и от вида операции

2 Отдаленные результаты хирургического лечения исходов панкреонекроза зависят от выбранной оперативной тактики

3 Показатели специфического и общего качества жизни у пациентов после хирургического лечения панкреонекроза и его исходов коррелируют с характером отдаленных результатов

4 Параметры специфического и общего качества жизни могут использоваться для оценки эффективности хирургических вмешательств при панкрео-некрозе и его исходах

Внедрение результатов исследования в практическую деятельность.

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику хирургических отделений клиники факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета на базе клиники ВолГМУ № 1, МУЗ КБ № 4, МУЗ КБ № 7

Материалы диссертационной работы используются при обучении и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и слушателями факультета постдипломной подготовки Волгоградского государственного медицинского университета

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на X Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2005г), 54-й научной конференции профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета, посвященной 70-летию вуза (Волгоград, 2005), Всероссийской конференции, посвященной 85-

летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (Астрахань, 2006)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них две в центральной печати

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения Работа изложена на 180 страницах, иллюстрирована 63 таблицами, 38 рисунками Приложение содержит два опросника и клиническую карту пациента Список литературы включает 208 библиографических источника, в том числе 162 работы отечественных и 46 иностранных источников

Материалы и методы исследования.

В основу работы положены результаты хирургического лечения 201 пациента с панкреонекрозом и его исходами, оперированного в клинике факультетской хирургии ВолГМУ с 1980 года по 2006 год Отдаленные результаты изучены у 201 пациента, качество жизни исследовано у 181 больного В отдаленном периоде умерло 20 больных

Исходя из характера основной патологии, пациенты нами были распределены на 2 группы В 1-ую группу вошли больные, перенесшие хирургические вмешательства по поводу деструктивного панкреатита п=119 (65,7%) 2-ую группу составили пациенты, оперированные по поводу исходов панкреонекро-за п=62 (34,2%) Учитывая необходимость формирования популяционной нормы для сравнительного анализа полученных данных при определении качества жизни пациентов, нами в исследование была также включена группа здоровых лиц из 100 человек (58 мужчин и 42 женщины) Они составили 3-ю группу Респонденты основной (1 и 2 группы) и группы сравнения (3-я группа) были

сопоставимы по полу, возрасту, соматической патологии и социальному статусу

В группе больных, оперированных по поводу панкреонекроза, мы выделили две подгруппы К подгруппе А отнесено 83 (69,7%) пациента, которым были предприняты оперативные вмешательства с использованием малоинва-зивных технологий (лечебно-диагностическая лапароскопия п=5б,с лапароскопической холецистостомией п=27, оментобурсостомия и ретроперитонеоетомия из минилапаротомного доступа с видеоэндоскопическим контролем п=27, с лечебно-диагностической лапароскопией п=20, лапароскопической холецистостомией п=9) Подгруппу В составили 36 (30,2%) больных, которые были оперированы широким лапаротомным доступом (лапаротомия, дренирование брюшной полости п=14, лапаротомия дренирование брюшной полости и саль-никововой сумки, некрсеквестрэкгомия п=22 с холецистостомией п=7, холеци-стэктомией п=10, спленэктомией п=5)

Критериями включения больных в исследование были 1) наличие в анамнезе оперативного вмешательства по поводу панкреонекроза, 2) отсутствие тяжелой соматической патологии в стадии декомпенсации, 3) информированное согласие больного на участие в исследовании

Критериями исключения из исследования были 1) возраст младше 15 лет, 2) обострение сопутствующего заболевания и проведение в связи с этим лечебных мероприятий на момент проводимого исследования, 3) наличие верифицированного хронического алкоголизма, 4) нежелание больного участвовать либо продолжать участие в предлагаемом исследовании

Дизайн работы предполагал параллельное выполнение двух групп исследований I группа включала в себя объективные методы обследования, позволяющие нам оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных II группа исследований предполагала сбор субъективных данных путем анкетирования пациентов с помощью 2-х опросников общего опросника здоровья MOS SF-36 (Medical Outcomes Study - Short Form) и специального опросника здоровья пациента, перенесшего панкреонекроз

Сбор объективных данных включал в себя обследование больного как в амбулаторных, так и в стационарных условиях При этом использовали опрос, осмотр пациента и различные методы физикального и инструментального обследования (лабораторное исследование крови, мочи, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, KT) Целью обследования было выявление исходов панкрео-некроза и последствий хирургического вмешательства

К исходам панкреонекроза мы относили

1 Хронический панкреатит с перманентным рецидивом болевого синдрома и проявлениями эндокринной и экзокринной недостаточности

2 Морфологические изменения структуры поджелудочной железы, включая панкреато- и вирсунголитиаз, постнекротические кисты поджелудочной железы и парапанкреатического пространства

3 Формирование наружных и внутренних фистул

Последствиями хирургического вмешательства считали

1 Послеоперационные вентральные грыжи

2 Лигатурные свищи

3 Абсцессы послеоперационного рубца

4 Спаечную болезнь органов брюшной полости

Сбор субъективных данных включал оценку качества жизни путем заполнения пациентом предлагаемых опросников

Общий опросник MOS SF -36 был создан в 1992г J Е Ware, и предполагает изучение всех компонентов качества жизни Он содержит 36 вопросов, которые объединены в 8 шкал Физического функционирования (ФФ), Ролевого функционирования (РФ), Интенсивности боли (ИБ), Общего здоровья (03), Жизнеспособности (Ж), Социального функционирования (СФ), Ролевого эмоционального функционирования (РЭФ), Психического здоровья (ПЗ) Количество вопросов каждой шкалы варьирует от 2 до 10 Ответы, полученные при заполнении больными опросника, подвергаются шкалированию После проведения этапа шкалирования показатели качества жизни выражаются в баллах от 0 до 10

по каждой из восьми шкал опросника SF-36 Чем выше балл по шкале опросника SF-36, тем лучше показатель качества жизни

Показатели ФФ, РФ, ИБ, 03 характеризуют физическое здоровье Показатели ЖС, СА, РЭФ, ПЗ - психологическое здоровье Показатели каждой шкалы оцениваются в баллах от 0 до 100 Большие значения показателей шкал соответствуют более высокому уровню жизни

Специальный опросник представлен оригинальной картой, состоит из 17 вопросов, объединенных в 9 шкал, содержит в себе два модуля Специфический модуль составляют 12 вопросов, объединенных в пять шкал Количество операций (КО), Абдоминальная боль (АБ), Желтуха (Ж), Диспепсия (Д), Питание (П) Универсальный модуль состоит из 5 вопросов и четырех шкал Социальной адаптации (СА), Жизненной активности (ЖА), Эмоционального функционирования (ЭФ), Общего здоровья (03) В основу оценки результатов заложена стандартная 5-ранговая шкала R Licert Данные, полученные при ответах респондентов, проходят процедуру шкалирования (перевод необработанных данных в баллы качества жизни) Чем ниже балл по шкале специфического опросника, тем лучше качество жизни, чем выше полученное значение шкалы, тем хуже показатель качества жизни

Опрос пациентов проводили путем интервьюирования либо самостоятельного заполнения предлагаемых карт после получения информированного письменного согласия на проводимое исследование

Полученные данные нами были подвергнуты статистической обработке с расчетом достоверности величин с применением методов непараметрической статистики и корреляционного анализа в программном пакете SPSS версия 14

Результаты исследования.

На основе полученных при объективном исследовании данных мы выделили три группы пациентов, оперированных по поводу панкреонекроза и его исходов, имеющих различные отдаленные результаты

Таблица 1

Распределение больных 1 группы в зависимости от вида операций

и характера отдаленных результатов

Вид операций Отдаленные результаты Итого

Хорошие абс (%) Удовлетворительные абс (%) Неудовлетворит абс (%)

МИО 48 (57,8) 35 (42,1) 0 83

ТЛ 10 (27,8) 17 (47,2) 9(25) 36

Всего 58 (49) 52 (43) 9(25) 119

МИО - малоинвазивные операции,

ТЛ - традиционные лаларотомии В группу хороших отдаленных результатов отнесены 58 (49%) пациентов, которые не предъявляли жалоб При опросе респонденты считали себя практически здоровыми Трудоспособность у них была сохранена в прежнем объеме Они не нуждались в дополнительном приеме лекарственных препаратов и не придерживались строгой диеты У этих больных при инструментальном и физи-кальном обследовании нами не выявлены ни один из исходов ранее перенесенного панкреонекроза и ни одного последствия оперативных вмешательств и манипуляций Из них в подгруппе А хороший отдаленный результат имели 57,8% пациентов, в подгруппе В в 2 раза меньше, что составило 27,8%

В группу удовлетворительных отдаленных результатов включено 52 (43%) пациента При опросе больные отмечали периодически рецидивирующий на фоне погрешностей в диете болевой синдром Однако трудоспособность при этом у них была сохранена Они периодически прибегали к ферментозамести-тельной терапии и нуждались в диетическом питании В ходе обследования у некоторых мы выявили комбинацию исходов ранее перенесенного деструктавно-го панкреатита либо последствий хирургического вмешательства После МИО удовлетворительный отдаленный результат выявлен у 42% больных, после ТЛ -у 47%

В группу с неудовлетворительными отдаленными результатами вошли 9 (25%) респондентов Они предъявляли жалобы на рецидивирующий без видимой причины болевой синдром в эпигастрии Больные придерживались строгой

диеты и периодически нуждались в госпитализации в стационар, для курса консервативной терапии Трудоспособность была стойко утрачена на протяжении длительного времени При инструментальном исследовании мы выявили сочетание нескольких исходов перенесенного панкреонекроза и последствий хирургического вмешательства В эту группу вошли пациенты, оперированные только традиционным лапаротомным доступом

Таким образом, больные, оперированные по поводу панкреонекроза, в отдаленном послеоперационном периоде в большинстве случаев достигают хорошего (49%) и удовлетворительного (44%) уровня здоровья И лишь в 7% наблюдений отдаленные результаты хирургического лечения неудовлетворительные и требуют продолжения консервативной терапии, а, зачастую, и повторных операций для ликвидации исходов панкреонекроза и последствий хирургических вмешательств

Таблица 2

Отдаленные результаты больных 2 группы в зависимости от характера

хирургических вмешательств

Характер Отдаленные результаты Итого

операций Хорошие абс ч (%) Удовл абс ч (%) Неудовл абс ч (%;

Папиллоцистовирсунгодуодено-пластика 5 (62,5) 3 (37,5) - 8

Цистоэнтероанастомоз 11(64,7) 5(29,4) 1(5,8) 17

Оментобурсостомия из мини® ступа + Видеоэндоскопическое ассистир< вание 9(75) 3(25) 12

Билиодигестивный анастомоз - 8(100) - 8

Папиллосфинктеропластика 11(68,7) 5(31,2) - 16

Дистальная резекция поджелудо* юй железы 1(100) - - 1

Всего 37(59,7) 24(38,7) 1(1.6) 62

Результаты хирургического лечения исходов панкреонекроза мы также распределили на три группы хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный отдаленный результат

Хорошими считали результаты, при которых отсутствовала абдоминальная боль, проявления экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы, не было рецидива кисты, панкреатической и желчной гипертензии, вирсун-голитиаза, не выявлены последствия хирургического вмешательства Больные были трудоспособны Удовлетворительными - когда произошло уменьшение интенсивности боли, обострения были редкими Больные были социально адаптированы При отсутствии улучшения состояние больных после операции, частые госпитализации, стойкое снижение трудоспособности отдаленный результат расценивали как неудовлетворительный Хороший отдаленный результат наблюдали у 37(59,7%) больных, из них после папилловирсунгоцистодуоденопластики у 5 (62,5%) больных, цистоэнтеростомии у 11 (64,7%), малоинвазивного вмешательства (оменто-бурсостомия из минидоступа с видеоэндоскопическим контролем) у 9 (75%), па-пиллосфинктеропластики у 11 (68,7%), дистальной резекции поджелудочной железы у одного пациента Удовлетворительный результат имел место у 24 (38,7%) больных после папилловирсунгоцистодуоденопластики в 3 (37,5%) наблюдениях, цистоэнтеростомии в 5 (29,4%), оментобурсостомии из минилапаротомии с видеоэндоскопическим ассистированием в 3 (25%), билиодигестивного анастомоза в 8 (100%), папиллосфинктеропластики в 5 (31,2%) Неудовлетворительные результаты получены в одном наблюдении после цистоэнтеростомии

Таким образом, больше чем в половине случаев пациенты, оперированные по поводу исходов панкреонекроза, имеют хороший отдаленный результат Положительные отдаленные результаты отмечены как после малоинвазивного лечения, так и после традиционных лапаротомных вмешательств

На основании полученных данных субъективного исследования больных мы изучили их общее и специфическое качество жизни.

Для того, чтобы выявить связь между объективно верифицированными отдаленными результатами лечения пациентов и качеством их жизни, мы сохранили деление групп, принятое в первом разделе исследования

При изучении результатов анкетирования в группе больных с хорошими отдаленными результатами лечения, несмотря на относительное благополучие, отмечено снижение общего качества жизни по всем шкапам как физического, так и психического функционирования (Рис 1)

фф

—♦—традиционные

лапаротомии ""^""малоинвазивн ые операции здоровые *р<0,05

ж

Рис, 1. Профиль общего качества жизни в группе хороших отдаленных результатов после малоинвазивных вмешательств и «традиционных» лапаротомий Наиболее выраженными оказались изменения по шкалам ролевого физического функционирования (РФФ) и ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) Однако следует отметить, что основную лепту в снижении показателей общего КЖ внесла подгруппа пациентов, оперированных «традиционным» доступом В ней отмечено снижение всех показателей шкал опросника по отношению к популяционной норме физического функционирования (ФФ) на 14,6%, РФФ на 53%, РЭФ на 50,6%, общего здоровья (03) на 13,8% и интенсивности боли (ИБ) на 11,2%

И напротив, в группе больных, оперированных с использованием малоинвазивных методов, получены показатели по шкалам социального функционировании (СФ), психического здоровья (ПЗ), общего здоровья (ОЗ) и интенсивности

боли (ИБ) близкие к популяционной норме Отклонения по шкалам РЭФ (13,2%) и РФФ (19,5%) мы расценили как умеренные

Анализируя результаты анкетирования пациентов, используя специальный опросник, мы обнаружили незначительное снижение специфического качества жизни у больных с хорошими отдаленными результатами (Рис 2)

Рис 2 Профиль специфического качества жизни популяционной нормы и больных с хорошими отдаленными результатами после малоинвазивного и «традиционного» лечения,

Сравнительный анализ специфического качества жизни между подгруппами с «традиционными» оперативными вмешательствами и малоинвазивными операциями выявил более лучшие показатели в подгруппе А по шкалам диспепсии (Д), питания (П), социальной адаптации (СА) и эмоционального функционирования (ЭФ)

Таким образом, уровень качества жизни у лиц с хорошими отдаленными результатами, несмотря на отсутствие исходов панкреонекроза и последствий перенесенного хирургического вмешательства, уступает популяционной норме Тенденция к снижению КЖ была отчетлива при оценке общего здоровья пациентов Определение специфического КЖ этой же группы больных показало, что данное снижение КЖ связано не только с общесоматическими и социальными проблемами пациентов, но и с ранее перенесенным деструктивным панкреатитом Сравнение полученных результатов в подгруппах с «традиционными» и

малоинвазивными вмешательствами отчетливо указывало на преимущество последних Лица этой подгруппы А по уровню КЖ, как правило, приближались к уровню жизни популяционной нормы

В груше больных с удовлетворительными отдаленными результатами лечения общее качество жизни было снижено по всем шкалам опросника на 1052% от популяционной нормы Наиболее выраженное снижение отмечено по шкалам ФФ(34,1%), РФФ(52,1%), ИБ(22,3%), 03(28,6%), РЭФ( 37,5%), П3(8,3%) Однако КЖ по шкалам жизнеспособности (Ж), социального функционирования (СФ) и психического здоровья (ПЗ) приближалось к популяционной норме Примечательно то, что существенных различий в КЖ у пациентов 1 группы в зависимости от характера оперативных вмешательств нами не обнаружено (Рис 3)

Рис 3 Профиль общего качества жизни популяционной нормы и больных в группе удовлетворительных отдаленных результатов Показатели специфического КЖ однозначно указывали на его снижение по шкалам 03, СА, ЭФ, абдоминальной боли (АБ) и жизненной активности (ЖА) относительно популяционной нормы Однако в этой же группе отмеченное снижение показателей по шкалам Д, П и желтухи менее выражено (Рис 4)

-»»■"• малоинвазивны е операции -«»здоровые *р<0,06

'Традиционные лапаротомии

ж

э

здоровью •р<0,05

-^—традиционные лапаротомии

•"»""малоинвазивны е операции

Рис. 4 Профиль специфического качества жизни популяционной нормы и больных с удовлетворительными отдаленными результатами после малоинвазив-ных и «традиционных» вмешательств

Таким образом, в группе пациентов с удовлетворительными отдаленными результатами нами было отмечено снижение КЖ как общего, так и специфического Причем, столь очевидная диссоциация показателей среди пациентов с «традиционными» и малоинвазивными вмешательствами, была нивелирована между подгруппами А и В Последнее мы расцениваем как следствие возникновения у пациентов исходов панкреонекроза и последствий хирургического лечения

В группе больных с неудовлетворительными отдаленными результатами общее КЖ снижено на 25-72% относительно популяционной нормы Отклонение от последнего отмечено по всем шкалам как физического, так и психического компонентов здоровья (Рис 5)

РЭФ*

«"■♦••традиционные лапаротомии

«■»¿«»здоровые *р<0,05

Рис 5 Профиль общего качества жизни популяционной нормы и боль ных с неудовлетворительными отдаленными результатами после «традиционных» вмешательств Ухудшение показателей физического здоровья общего КЖ было связано со снижением устойчивости к физической нагрузке, изменением образа жизни после операции, возникновением исходов панкреонекроза и последствий хирургического вмешательства Как следствие у пациентов развивается эмоциональная нестабильность и социальная дезадаптация в обществе.

Рис 6. Профиль специфического качества жизни популяционной нормы и больных с неудовлетворительными отдаленными результатами после «традиционных» вмешательств

•"♦»»традиционные

лапаротомии ™#»> здоровые *р<0,05

В группе больных с неудовлетворительными отдаленными результатами отмечено снижение как общего КЖ так и специфического КЖ, Отклонение от популяционной нормы общего КЖ составило 25 - 72%, специфического КЖ 11-36% соответственно (р<0,001; р<0,05) (Рис. 6).

Полученные результаты указывали на значительное снижение КЖ респондентов не только за счет исходов и последствий хирургических вмешательств, но и усугубления других соматических недугов на фоне имеющихся морфологических и функциональных расстройств поджелудочной железы.

Для оценки влияния хирургического лечения исходов панкреонекроза на качество жизни мы провели анализ результатов исследования качества жизни 62 пациентов (2 группа) по характеру отдаленных результатов (хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные). Контрольную группу составили здоровые лица (3 группа).

МИ О - мало ин ваз ивные операции;

ПВЦДП - папилловирсунгоцистодуоденопластика;

ЦЕА - цистоэнтероанастомоз;

ПСП - па пи лло сф и н кгеропл асти к а;

ДРПЖ - дистальная резекция поджелудочной железы;

ЗД - здоровые.

Рис. 7. Показатели общего качества жизни популяционной нормы и пациентов 2 группы с хорошими отдаленными результатами в зависимости от характера выполненных операций.

В группе хороших отдаленных результатов уровень качества жизни пациентов с хорошими отдаленными результатами после МИО, ЦЭА, ПСП, ДРПЖ по большинству параметров (шкала Б, Ж, ФФ, РФФ) не отличается от уровня качества жизни популяционной нормы.

У пациентов, имеющих удовлетворительный отдаленный результат после МИО, обнаружено снижение параметров ролевого физического функционирования и эмоционального функционирования. По отношению к популяционной норме разница по шкалам РФ и РЭФ статистически достоверна (р<0,001).

Качество жизни больных после ПСП относительно популяшюнных значений снижено в 1,5 раза по шкале физического функционирования (р<0,01) и эмоционального статуса (р<0,001), по шкале общего восприятия здоровья - в 3,5 раза (р<0,001).

У пациентов после БДА статистически значимое снижение уровня качества жизни по отношению к группе здоровых лиц наблюдается по шкале РФ на 49,67% р<0,001; ИБ 31,57% р<0,001; 03 на 18,57% р<0,01; ЖА на 29,4%

БДА - билиодигестивный анастомоз

Рис. 8. Показатели общего качества жизни популяционной нормы и пациентов 2 группы с удовлетворительными отдаленными результатами в зависимости от характера выполненных операций.

У пациентов, перенесших ПВЦДП, ЦЭА, уровень качества жизни был ниже популяционных значений практически по всем шкалам, достоверные отличия присутствовали по шкале ФФ (р<0,001); РФ (р<0,001); ИБ (р<0,01), 03 (р<0,01); ЖА (р<0,05); РЭФ(р<0,01).

Уровень специфического качества жизни по большинству параметров в группе хороших отдаленных результатов после МИО, ПВЦДП, ЦЭА, ПСП, приближается к популяционной норме Однако удалось выявить некоторые отличия: после ПВЦДП и ЦЭА показатель, отвечающий за наличие и характер боли, был снижен относительно группы здоровых лиц, отмеченная разница имела стати сти1чес кую значимость (р<0.001).

Снижение показателя по шкале социальная адаптация относительно популяционной нормы обнаружено у больных после МИО и ПСП (р<0,001).

Рис. 9. Показатели специфического качества жизни популяционной нормы и пациентов 2 группы с хорошими отдаленными результатами в зависимости от характера выполненных операций,

В группе удовлетворительных отдаленных результатов больные после МИО достаточно высоко оценивали специфическое качество жизни. Статистически достоверное снижение показателя получено по одному параметру физического здоровья, а именно по шкале социальной адаптации р<0,001 относительно популяционных значений.

У пациентов после ПВЦДП, БДА выявлено значимое снижение уровня качества жизни по шкале боли (56.66±3,81 и 29,0± 2,06 р<0,01; 60,0±5,77 и 29,0± 2,06 р<0,001), социальной адаптации {42,0±5,77 и 20,38±0,63 р<0,001; 48,66±7,37 и 20,38= 0,63 р<0,001). У больных, перенесших ПСП по шкале СА (59,56±6,57 и 20,38±0,63 р<0,001). Показатели, оценивающие степень выраженности клинических симптомов и психоэмоциональный статус, приближались к среднестатистическим популяционным значениям.

Рис. 10. Показатели специфического качества жизни популяционной нормы и пациентов 2 группы с удовлетворительными отдаленными результатами е зависимости от характера выполненных операций.

Неудовлетворительный результат выявили после ЦЭА. Статистически значимую разницу в показателях

по отношению к группе здоровых лиц отмечали по всем шкалам двух опросников.

Таким образом, качество жизни пациентов после различных видов хирургического лечения исходов панкреонекроза снижено относительно среднестатистических популяционных значений. Вместе с тем, прослеживается взаимосвязь между характером отдаленных результатов и уровнем качества жизни, Так, па-1 циенты с хорошими отдаленными результатами имеют достаточно высокий уровень качества жизни, приближающийся к уровню здоровых лиц. Качество жизни пациентов, оперированных по поводу исходов панкреонекроза не зависит от характера и объема выполненных оперативных вмешательств.

Выводы.

1 Пациенты, оперированные по поводу панкреонекроза, в отдаленном периоде после хирургических вмешательств, как правило, сохраняют трудоспособность Хорошие и удовлетворительные результаты достигаются чаще всего у лиц, оперированных с использованием малоинвазивных технологий Среди больных, перенесших хирургические вмешательства широким лапаротомным доступом, в большинстве случаев в отдаленном периоде отмечено формирование исходов панкреонекроза и последствий оперативного пособия, что приводит к увеличению доли лиц с удовлетворительными и неудовлетворительными отдаленными результатами

2 Пациенты, оперированные по поводу исходов панкреонекроза, в отдаленном периоде имеют хорошие и удовлетворительные результаты при условии соблюдения дифференцированного подхода в выборе характера и объема оперативных вмешательств Малоинвазивные вмешательства дают хорошие отдаленные результаты в лечении узкого спектра исходов панкреонекроза

3 Специфический опросник качества жизни пациентов, перенесших панкреонекроз адекватно оценивает весь спектр психосоматических расстройств, связанных с перенесенным острым деструктивным панкреатитом Уровень качества жизни больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу панкреонекроза и его исходов, как правило, снижено

4 Уровень КЖ больных после хирургического лечения панкреонекроза с применением малоинвазивных технологий приближается к популяционной норме, тогда как у лиц, оперированных из широкого лапаротомного доступа, качество жизни снижено в два раза, относительно уровня качества жизни популяционной нормы Полученные данные позволяют считать малоинвазивные вмешательства операциями выбора в лечении больных с острым деструктивным панкреатитом

5 Анализ показателей общего и специфического КЖ в отдаленном периоде у больных после хирургического лечения панкреонекроза указывают на преимущество малоинвазивных вмешательств над операциями из широкого

лапаротомного доступа Качество жизни пациентов оперированных по поводу исходов панкреонекроза не зависит от характера и объема выполненных оперативных вмешательств

Практические рекомендации.

1 Для определения эффективности хирургических вмешательств при панкреонекрозе и его исходах, наряду с изучением отдаленных результатов необходимо исследовать качество жизни пациентов.

2 Для получения полной информации о качестве жизни больного, перенесшего хирургическое лечение панкреонекроза и его исходов необходимо использовать два опросника общий и специальный «Оценка состояния здоровья больных, перенесших хирургическое лечение панкреонекроза и его исходов»

3 При остром деструктивном панкреатите операциями выбора являются малоинвазивные операции

4 Достижению хороших отдаленных результатов и высокого уровня качества жизни пациентов после хирургического лечения исходов панкреонекроза способствует строгий и индивидуальный подход к выбору характера и объема оперативного вмешательства

5 Малоинвазивные хирургические вмешательства применимы для ликвидации узкого спектра исходов панкреонекроза, а именно при изолированных кистозных образованиях, локализованных в теле и хвосте поджелудочной железы, содержащих секвестры

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Качество жизни больных, перенесших панкреонекроз / / Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции Материалы 54-й научно-практической конференции 17-21 октября 2005 г - Волгоград, 2005 - С 56 (соавт Бебуришви-ли А Г , Бурчуладзе НШ)

2 Отдаленные результаты и качество жизни больных после хирургического лечения панкреонекроза // X региональная конференция молодых исследователей Волгоградской области. Материалы научно-практической конференции 8-11 ноября 2005 г - Волгоград, 2005 -С 47 (соавт Бебу-ришвили А Г, Бурчуладзе НШ)

3 Ультразвуковой диапевтический метод лечения больных с острым деструктивным панкреатитом // Тезисы докладов IX съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинаталогии и гинекологии и V съезд специалистов ультразвуковой диагностики Поволжья 20 - 22 сентября 2006 г - Волгоград, 2006 - С 52 (соавт Бебуришвили А Г , Бурчуладзе НШ, Калмыкова О П)

4 Отдаленные результаты и качество жизни больных после перенесенного панкреонекроза и его // Актуальные вопросы современной хирургии Материалы Всероссийской конференции посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов 14-15 сентября 2006 г. - Астрахань, 2006 - С 65-66 (соавт Бебуришвили А Г , Бурчуладзе НШ)

5 Отдаленные результаты и качество жизни больных после хирургического лечения панкреонекроза // Вестн Волгоградского государственного медицинского университета - 2007 -№3 - С 68-72 (соавт Бурчуладзе НШ, Бебуришвили А Г )

6 Качество жизни больных после малоинвазивного хирургического лечения панкреонекроза // Анналы хирургич гепатол - 2007 - Т 12, N 3 -С 160 (соавт Бебуришвили А Г , Бурчуладзе НШ)

Список сокращений

БДА- билиодигестивный анастомоз

КЖ - качество жизни

КТ - компьютерная томография

МИО - малоинвазивные операции

03 - общее здоровье

ОКЖ - общее качество жизни

ГЮЦДП - папилловирсунгоцистодуоденопластика

ПСП - папиллосфинктеропластика

СКЖ - специфическое качество жизни

ТЛ - традиционные лапаротомии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ФФ - физическое функционирование

ЦЭА - цистоэнтероанастомоз

Подписано в печать 27 09 2007 г Формат 60x84/16 Бумага офсетная Гарнитура Тайме. Уел печ л 1,3 Тираж 100 экз Заказ 288

Издательство Волкнрадского государственного университета 400062, г Волпярад, просп. Университетский, 100

В современной хирургической панкреатологии лечение острого деструктивного панкреатита и его различных осложнений является сложной и наиболее актуальной проблемой. Панкреатит занимает третье место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет около 12,5% от всей ургентной патологии (Брискин Б.С. и соавт., 2000). В 15-20% случаев острый панкреатит носит деструктивный характер (Савельев B.C. и соавт., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2001; Прудков М.И. и соавт., 2001).

Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании патогенетически обоснованной интенсивной терапии и миниинвазивных методов хирургического лечения, общая летальность на протяжении 40 лет остается неизменной и составляет от 3,9 до 26%. При инфицированном панкреонекрозе смертность достигает 85%, при фульминантном течении заболевания - 100% (Beger H.G., 2000; Савельев B.C. Кубышкин В.А., 2000; Прудков М.И., Шулутко A.M., 2001).

Особого внимания заслуживает тот факт, что 70% больных острым панкреатитом - это лица активного трудоспособного возраста. Среди пациентов, перенесших панкреонекроз, у 73% возникает стойкая утрата трудоспособности, что придает проблеме социально-экономическую значимость (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004; Мухин А.С. и соавт.,2002).

Большая группа пациентов (57% - 85%) с острым панкреатитом нуждается исключительно в консервативном лечении (Д.Л. Пиковский, 1995). Абортивное течение болезни на фоне адекватной терапии позволяет быстро купировать проявления панкреатита и в короткие сроки выписать больного из стационара.

В отличие от них, группа больных с тяжелым течением панкреонекроза зачастую подвергаются хирургическим вмешательствам. Спектр последних широк: от малоинвазивных щадящих манипуляций до обширных оперативных пособий.

Какой вид оперативного лечения использовать? Однозначного ответа до сих пор нет. Представители различных хирургических школ зачастую придерживаются диаметрально противоположных взглядов на этот счет и докладывают о хороших результатах лечения больных и те, и другие.

Традиционно изучение результатов хирургического лечения, особенно в отдаленном периоде, позволяет судить врачу о целесообразности и успешности выбора того или иного метода оперативного вмешательства, его эффективности в целом и влиянии его на каждого отдельного пациента, являясь, тем самым, своеобразным завершающим этапом в понимании самой болезни (Ветшев П.С., Крылов Н.Н., Шпаченко Ф.А., 2000; Шевченко Ю.С., 2004).

До настоящего времени отдаленные результаты хирургического лечения оценивали по таким показателям, как летальность, продолжительность пребывания в стационаре, наличие послеоперационных осложнений, а также частота и степень выраженности различных расстройств, регистрируемых по данным лабораторных и инструментальных методов исследования по истечении определенного времени после выписки пациента из стационара. При этом часто не принимается во внимание то, что для каждого конкретного пациента имеет большее значение не столько динамика симптомов заболевания, лабораторных показателей, сколько улучшение самочувствия и степень удовлетворенности жизнью в психоэмоциональном и социальном аспектах (Новик А.А., Ионова Т.И., 2004 Hibbs Р., HickF., 1994).

Всеми известный принцип "лечить не болезнь, но больного", сформулированный профессором Боткиным С.П. в середине XIX века нашел свое выражение в современной интерпретации в виде концепции изучения качества жизни больного только в конце XX века.

Согласно многим авторам (Ветшев П.С., 2000, Шевченко Ю.А., 2000), исследование качества жизни в хирургии может позволить достоверно определить преимущества того или иного метода лечения, исходя не только из количественных, но и из качественных характеристик его результатов.

Таким образом, зачастую исследование качества жизни является конечным этапом оценки эффективности того или иного метода хирургического лечения (Ветшев, П.С., Крылов Н.Н., Шпаченко Ф.А., 2000).

В доступной литературе мы встретили лишь единичные публикации по исследованию отдаленных результатов хирургического лечения острого панкреатита. Работы, посвященные изучению качества жизни больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу деструктивного панкреатита, также крайне малочисленны.

С учетом всех изложенных выше фактов нам представляется актуальным изучение отдаленных результатов после хирургического лечения и оценка качества жизни больных, перенесших панкреонекроз, что и послужило поводом для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является получение новых данных об отдаленных результатах лечения и качестве жизни больных, перенесших малоинва-зивные и традиционные оперативные вмешательства по поводу панкреонекроза и его исходов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения указанной выше цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения панкреонекроза.

2. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения исходов панкреонекроза.

3. Оценить уровень качества жизни больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу панкреонекроза и его исходов, с помощью двух опросников: общего и специального.

4. Сравнить уровень качества жизни больных после перенесенного традиционного и малоинвазивного хирургического лечения панкреонекроза.

5. Обосновать целесообразность и эффективность различных видов оперативных вмешательств, выполняемых по поводу панкреонекроза и его исходов на основании полученных данных об отдаленных результатах и качестве жизни пациентов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Расширены представления о возможностях использования современных методов хирургического лечения панкреонекроза и его исходов с использованием сочетанных малоинвазивных технологий.

2. Получены новые данные об уровне качества жизни реконвалесцентов в отдаленном периоде после оперативного лечения тяжелых форм панкреонекроза и хирургической коррекции его исходов.

3. Раскрыты причины, способствующие снижению качества жизни пациентов в отдаленном периоде после хирургического лечения панкреонекроза и его исходов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Изучены и анализированы отдаленные результаты хирургического лечения панкреонекроза после традиционных и малоинвазивных оперативных вмешательств.

2. Проведен сравнительный анализ качества жизни больных панкреонекро-зом и его исходов, оперированных традиционно и с использованием малоинвазивных вмешательств.

3. Разработан и внедрен в клиническую практику специальный опросник для исследования качества жизни больных после хирургического лечения панкреонекроза и его исходов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКУЮ

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику хирургических отделений клиники факультетской хирургии Волгоградского: государственного медицинского университета на базе клиники ВолГМУ № 1, МУЗ КБ № 4, МУЗ КБ № 7.

Материалы диссертационной работы используются при обучении и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и слушателями факультета постдипломной подготовки Волгоградского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации изложены на X Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2005); 54-й научной конференции профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета, посвященной 70-летию вуза (Волгоград, 2005); Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (Астрахань, 2006).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них две в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена 182 страницах. Состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Содержит 61 таблицу, 25 рисунков. Список литературы включает 208 библиографических источника, в том числе 162 работы отечественных авторов и 46 иностранных.

выводы

1. Пациенты, оперированные по поводу панкреонекроза, в отдаленном периоде после хирургических вмешательств, как правило, сохраняют трудоспособность. Хорошие и удовлетворительные результаты достигаются чаще всего у лиц, оперированных с использованием малоинвазивных технологий. Среди больных, перенесших хирургические вмешательства широким лапаротомным доступом, в большинстве случаев в отдаленном периоде отмечено формирование исходов панкреонекроза и последствий оперативного пособия, что приводит к увеличению доли лиц с удовлетворительными и неудовлетворительными отдаленными результатами.

2. Пациенты, оперированные по поводу исходов панкреонекроза, в отдаленном периоде имеют хорошие и удовлетворительные результаты при условии соблюдения дифференцированного подхода в выборе характера и объема оперативных вмешательств. Малоинвазивные вмешательства дают хорошие отдаленные результаты в лечении узкого спектра исходов панкреонекроза.

3. Специфический опросник качества жизни пациентов, перенесших панкреонекроз адекватно, оценивает весь спектр психосоматических расстройств, связанных с перенесенным острым деструктивным панкреатитом. Уровень качества жизни больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу панкреонекроза и его исходов, как правило, снижен.

4. Уровень КЖ больных после хирургического лечения панкреонекроза с применением малоинвазивных технологий приближается к популяционной норме, тогда как у лиц, оперированных из широкого лапаротомного доступа, качество жизни снижено в два раза относительно уровня качества жизни популяционной нормы. Полученные данные позволяют считать малоинвазивные вмешательства операциями выбора в лечении больных с острым деструктивным панкреатитом.

5. Анализ показателей общего и специфического КЖ в отдаленном периоде у больных после хирургического лечения панкреонекроза указывает на преимущество малоинвазивных вмешательств над операциями из широкого лапаротомного доступа. Качество жизни пациентов, оперированных по поводу исходов панкреонекроза, не зависит от характера и объема выполненных оперативных вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения эффективности хирургических вмешательств при панкреонекрозе и его исходах наряду с изучением отдаленных результатов необходимо исследовать качество жизни пациентов.

2. Для получения полной информации о качестве жизни больного, перенесшего хирургическое лечение панкреонекроза и его исходов, необходимо использовать два опросника: общий и специальный "Оценка состояния здоровья больных, перенесших хирургическое лечение панкреонекроза и его исходов".

3. При остром деструктивном панкреатите операциями выбора являются малоинвазивные операции.

4. Достижению хороших отдаленных результатов и высокого уровня качества жизни пациентов после хирургического лечения исходов панкреонекроза способствует строгий и индивидуальный подход к выбору характера и объема оперативного вмешательства.

5. Малоинвазивные хирургические вмешательства применимы для ликвидации узкого спектра исходов панкреонекроза, а именно, при изолированных кистозных образованиях, локализованных в теле и хвосте поджелудочной железы, содержащих секвестры.