Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор способа хирургического лечения ущемлённых грыж брюшной стенки

На правах рукописи

ФЁДОРОВ Алексей Леонидович

ВЫБОР СПОСОБА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УЩЕМЛЁННЫХ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- ' (ЛДР Ли

Казань - 2012

005011138

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного

профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Фёдоров Игорь Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Малков Игорь Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Доброквашин Сергей Васильевич

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

, си

Защита состоится 2012 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.033.01 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари,11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари,11).

Автореферат разослан _2012 г.

Учёный секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

доцент Тухватуллина Л.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В новом тысячелетии грыжа по-прежнему остаётся одним из самых распространённых заболеваний, требующих

хирургического лечения. Грыжа брюшной стенки встречается у каждого 3-5 жителя планеты.

Ежегодно в мире выполняют более 20 млн. хирургических операций, из которых 10-15% составляют грыжи. То есть, на долю грыжесечений приходится не менее 2 млн. выполняемых операций. Нерешённая проблема данной патологии - частота рецидива, которая при грыжах, осложнённых ущемлением, достигает 20-30% (Островский В.И., 2009; Федосеев A.B., Муравьёв С.Ю., Чекушин A.A., 2009; Жебровский В.В., Торотадже H.H., Каминский И.В., 2009). Пластика грыж при помощи местных тканей с натяжением усиливает их ишемию, что создаёт предпосылки к рецидивам.

Единственная альтернатива аутопластике использование синтетического протеза, главное преимущество которого - отсутствие натяжения тканей, применяемых для пластики грыжевых ворот (Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., 2009; Сажин В.П., Климов Д.Е., Сажин И.В., Нуждихин A.B., Гаресян Р. 2009).

Использование синтетического материала при паховых грыжах позволило снизить частоту рецидива до 1%. (Тимошин А.Д., Юрасов A.B., Шестаков А.Л., 2003; Егиев В.Н., Сакеев Е.П., Качанов В.А., 2006; Томнюк Н.Д., Рябков И.А., Черных А.Н., 2009).

Ущемление развивается у 8-20% больных с наружными грыжами живота. Среди пациентов преобладают лица пожилого и старческого возраста, летальность у которых достигает 10%, а при ущемлении гигантских вентральных грыж - 21%. Рецидив заболевания при ущемленных грыжах живота во многом . связан с развитием раневой инфекции (Савельев B.C., 2005; Доброквашин C.B., Волков Д.Е., Измайлов А.Г., 2006; Павелец К.В., Лобанов М.Ю., Вавилова О.Г., 2009; Mozingo D.W., Walters M.J., Otchy D.P. et al. 1992; Frizis H., Papadopoulos A., Biba K., 2004).

В то же время, использование современных методов протезирования не получило широкого распространения в ургентной герниологии, что связано с недостаточной осведомленностью врачей широкого профиля и предполагаемой опасностью развития различных послеоперационных осложнений. До сих пор точно не установлены показания и противопоказания к аллопротезированию при осложненных грыжах живота (Малков И.С., Зайнутдинов A.M., Халилов Х.М., 2009).

Современные подходы к выбору способов хирургического лечения ущемлённых грыж брюшной стенки являются дискутабельными. Единого общепризнанного хирургического способа лечения и профилактики послеоперационных осложнений у больных с ущемлёнными грыжами в доступной литературе нам обнаружить не удалось.

С учётом вышеизложенного были определены цель и основные задачи исследования.

Цель исследования: улучшение ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения больных с ущемлёнными грыжами передней брюшной стенки путём совершенствования пластики грыжевых ворот с использованием полипропиленовых имплантатов.

Задачи исследования:

1. Изучить отдалённые результаты хирургического лечения больных с ущемлёнными грыжами брюшной стенки при пластике собственными тканями.

2. Изучить микробную контаминацию грыжевого экссудата и определить возможности озонотерапии для санации раневой поверхности.

3. Конкретизировать показания и противопоказания к применению полипропиленового протеза при ущемлённых грыжах брюшной стенки.

4. Разработать меры профилактики раневой инфекции и отторжения имплантатов при лечении больных с ущемлёнными грыжами живота.

5. Дать сравнительную оценку результатов лечения больных с ущемлёнными грыжами брюшной стенки при пластике местными тканями и полипропиленовыми имплантатами.

Научная новизна:

Научно-новым является доказанная высокая частота рецидивов при пластике ущемлённых грыж собственными тканями, при этом установлено значительное увеличение размеров грыжевых ворот, что затрудняет технику оперативного лечения и увеличивает риск повторных рецидивов.

Доказано, что грыжевой экссудат содержит в 72% факультативно-анаэробные бактерии, чувствительные к определённому кругу антибиотиков. Сочетание антибиотиков и интраоперационной озонотерапии позволяет элиминировать микрофлору в 97% случаев, в 3% колонизации резко-сниженные.

Впервые определены показания к использованию полипропиленовых протезов при ущемлённых грыжах живота любой локализации. Основным противопоказанием для применения протеза является некроз ущемлённого органа.

Впервые представлена эффективность применяемых мер, позволивших снизить продолжительность применения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде на 2 дня, длительность пребывания больных в стационаре на 2,9 койко-дня, и частоту рецидивов на 28%.

Практическая значимость. На основании анализа результатов оперативного лечения больных с ущемлёнными грыжами брюшной стенки выбран способ оптимального хирургического лечения, сформулированы показания и противопоказания к аллотрансплантации грыж у данной категории больных.

Показано преимущество аллопластики у пациентов с ущемлёнными грыжами над пластикой грыж местными тканями, а именно: снижение частоты рецидивов на 41% при ущемлённых вентральных грыжах и на 19% при ущемлённых паховых грыжах, снижение

продолжительности болевого синдрома, требующего анальгезии, в 2 раза, снижение продолжительности госпитализации на 2,9+0,7 суток.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования используются в практической работе хирургического отделения Казанского госпиталя ветеранов войн, ГАУЗ Республиканской клинической больницы №2 МЗ РТ, ГБУ Республики Марий Эл «Йошкар-Олинская городская больница», НУЗ «Отделенческой клинической больницы на станции «Казань» ОАО РЖД», а также в учебном процессе на кафедре эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»

Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы. Основные положения работы обсуждены и доложены на научно-практической конференции молодых учёных (Казань, 2006); на заседаниях Республиканского научно-хирургического общества (Йошкар-Ола, 2006, 2009, 2011г.г.); на заседании Координационного совета по послевузовскому и дополнительному профессиональному образованию специалистов здравоохранения Приволжского

федерального округа (Казань, 2009); на совместном заседании кафедр эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, онкологии, клинической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ДПО Казанской государственной медицинской академии и кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития РФ (Казань, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 - в ведущих рецензируемых журналах, определённых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендации и списка основной использованной литературы из 207 наименований, среди которых 128 отечественных и 79 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 8 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пластика собственными тканями при ущемлённых грыжах живота сопровождается высокой частотой рецидивов, процент которых при отдельных локализациях превышает 40%.

2. Применение полипропиленовых протезов в ургентной герниологии позволяет снизить частоту рецидивов заболевания при паховых грыжах до 3,0%, а при вентральных грыжах - до 6,7%.

3. Обоснованная профилактическая программа позволяет предотвратить развитие нагноений ран и рецидива заболевания у большинства пациентов с ущемлёнными грыжами живота.

> СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов оперативного лечения 244 больных с ущемлёнными паховыми, бедренными, пупочными и

послеоперационными вентральными грыжами живота, оперированными в отделении неотложной хирургии Казанского Госпиталя ветеранов войн и в Йошкар-Олинской городской больнице с 2000 по 2010 г.г. (таб.1).

Таблица 1

Локализация ущемленных грыж живота в обеих _ группах__

Локализация грыжи Основная группа п=100 Группа сравнения п=144 Р

Паховые 48 (48%) 72 (50%) р>0,05

Бедренные 2 (2%) 14 (10%) р<0,05

Пупочные 11 (11%) 16 (11%) р>0,05

Послеоперационные вентральные 39 (39%) 42 (29%) р>0,05

Всего 100 (100%) 144 (100%)

В основной группе (100 пациентов) насчитывалось 55 мужчин и 45 женщин, возраст больных от 32 до 82 лет. Из 100 пациентов для 51 операция по поводу ущемления грыжи была первой, остальные 49 оперированы по поводу рецидивных грыж.

В группе сравнения (144 пациента) насчитывалось мужчин - 52, женщин - 92. Возраст пациентов варьировал от 19 до 88 лет. Из 144 пациентов для 102 операция по поводу ущемления грыжи была первой. Остальные 42 оперированы по поводу рецидивных грыж. Большинство пациентов в обеих группах поступили в отделение на сроках ущемления от 3 до 6 часов и от 6 до 12 часов. Наиболее часто в обеих группах имело место ущемление большого сальника или петли тонкой кишки.

В основной группе, при паховых грыжах аллопластику проводили по Лихтенштейну, при пупочных грыжах протез располагали предбрюшинно, при послеоперационных вентральных грыжах отдавали предпочтение межапоневротическому расположению протеза. Грыжевой мешок иссекали во всех случаях. Раны при вентральных грыжах дренировали по Редону, располагая дренаж над сеткой. После операции отделяемое по дренажам использовали в качестве материала для бактериального исследования.

В группе сравнения для пластики грыжевых ворот использовали местные ткани.

Во время операции проводили изучение микрофлоры грыжевого экссудата, для чего в обеих группах были отобраны 2 подгруппы по 30 больных с ущемлёнными вентральными грыжами. Основным критерием отбора грыжевых вод явился срок ущемления более 6 часов. Контролем служили 10 аспиратов грыжевых вод, взятые у больных со сроками ущемления менее 6 часов. Исследование проводили при участии зав. кафедрой микробиологии Казанской медицинской академии, профессора O.K. Поздеева, а также на базе бактериологической лаборатории Йошкар-Олинской городской больницы. Забор грыжевого экссудата

производили при помощи стерильной пастеровской пипетки или через длинную иглу стерильным шприцем с плотными резиновыми кольцами на поршне. Для сохранения и транспортировки экссудата применяли стерильный 8,5% раствор NaCI или среду контроля стерильности. При наличии транспортной среды материал считали годным для исследования в течение 24-48 часов с момента забора.

При определении видовой принадлежности посевы производили калиброванными петлями методом секторов, нанося 40 штрихов. Посевы культивировали 24 часа при 37 °С с последующим ориентировочным микроскопированием мазков. После появления признаков роста на жидких средах производили пересев на свежерозлитые (в течение 2 часов после приготовления) или прередуцированные (не менее суток выдержанные в анаэростате) чашки с анаэробным гемагаром, дополненным 10% эмбриональной телячьей сыворотки.

Определение чувствительности выделенных бактерий к антибактериальным препаратам производили диско-диффузионным методом со стандартными дисками по методике Bauer A.W., Kirby W.M., Sherris J.C., Turck M. (1966). В работе использовали стандартные диски из фильтровальной бумаги импрегнированные

антибиотиками. Результат чувствительности бактерий к антибиотикам, как правило, получали через 48-72 часа.

Санацию раневой поверхности во время операции в основной группе проводили при помощи марлевых салфеток, орошённых озонированным физиологическим раствором, а в группе сравнения - раствором фурацилина (1: 5000). В обеих группах были отобраны по 30 человек с ущемлёнными вентральными грыжами. Для создания озонированных растворов использовали синтезатор А-с-ГОКСф-5-05 "ОЗОН", предназначенный для получения озона из газообразного медицинского кислорода (ГОСТ 5583) путем электросинтеза. Медицинский кислород, продуваемый между электродами озонатора, дополняли электрическим разрядом напряжением 6-8кВ. Использовали расход кислорода в озонаторе до 1,0 литра в минуту. После озонирования раствора создавали концентрацию озона на выходе 4-6 мг/л. В качестве

антисептического средства использовали раствор 0,9% хлорида натрия, полученный путём его барботирования озоно - кислородной смесью.

В послеоперационном периоде использовали ультразвуковое исследование брюшной стенки с целью выявления патологических жидкостей в области расположения сетки. Данные исследования выполняли на аппарате Medison SonoAce 8000 с использованием мультичастотного линейного датчика с частотой 7-10 МГц.

Анализ статистических данных проводился с использованием Microsoft Office Excel (версия 7,0). Для подсчёта показателей достоверности использовали

критерий Пирсона^2 t-критерий Стьюдента.

j

Статистически значимыми считались различия при вероятности ошибки р<0,05. Первичная документация проверена и признана достоверной.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Исследуя микрофлору грыжевых экссудатов в обеих группах выделилось 8 различных видов микроорганизмов среди которых наиболее часто обнаруживались: Escherichia coli, Enterococcus и Klebsiella pneumoniae (рис.1 ).

BStaphylococcus saprophiticus

■ Streptococcus viridans

□ Enterococcus taecalis

D Enterococcus faecium

■ Escherichia coli

BKIebsiella pneumoniae

80% 70% 60% 50% 40%

Рис. 1. Частота обнаружения аэробных и

факультативно-анаэробных бактерий, выделенных из

образцов грыжевых вод пациентов с вентральными грыжами

Следует отметить, что уровни микробной обсемененности грыжевых экссудатов варьировали в пределах 0,4-0,92 х 103 КОЕ/мл.

Исследования 10 образцов контрольной группы не выявило присутствия аэробных и факультативно-анаэробных бактерий.

Нам удалось подтвердить, что видовой состав микроорганизмов прямо связан с уровнем ущемления. Чем дистальнее происходило ущемление кишечника, тем чаще высевались анаэробные возбудители. У больных с ущемлением слепой и сигмовидной кишки были обнаружены бактерии группы В. РгадШв.

Для изучения чувствительности к антибактериальным препаратам нами были отобраны культуры бактерий, наиболее часто выявляемых из грыжевых вод. Как показало исследование, выделенные бактерии в обеих группах были чувствительны к цефтриаксону, цефазолину, ципрофлоксацину и к гентамицину, которые и использовались в работе (рис.2).

120,00%

UetfcTpnaKCOH L4e4ja3onnH reHiaMni^MH 14unpocfcnoKcamiH

n Escherchia coli № Klebsiella pneumoniae

n Proteus vulgaris □ Enterococcus fecalis

□ Enterococcus faecium ss Pseudomonas aeruginosa

La Staphylococcus saprophyticus im Streptococcus viridans

Рис. 2. Чувствительность к антибиотикам аэробных и факультативно-анаэробных бактерий, выделенных из грыжевых вод пациентов с вентральными грыжами.

После операций, в качестве материала для исследования использовали отделяемое по дренажным трубкам у обеих групп больных (группа основная и группа сравнения). Забор отделяемого по дренажам проводили в стерильных условиях на 1-е сутки после операции.

Как удалось выяснить, благодаря применению озонотерапии в основной группе микроорганизмы грыжевых экссудатов были инактивированы в подавляющем большинстве случаев (97%). Антимикробное действие озонированного физиологического раствора проявлялось более выражено, чем у фурациллина. В группе сравнения микроорганизмы обнаружились у половины обследованных (табл.2).

Таблица 2

Аэробные и факультативно-анаэробные бактерии, выделенные из содержимого по дренажу у пациентов _после операции._

Виды бактерий Количество штаммов (частота обнаружения %)

Группа сравнения (фурацилин) (п= 30) Основная группа (озон) (п= 30)

Staphylococcus saprophiticus 0 (0%) 1(3,3%)

Enterococcus faecalis 0(0%) 0(0%)

Escherichia coli 10(33%) 0(0%)

Klebsiella pneumoniae 1(3,3%) 0(0%)

Proteus vulgaris 0(0%) 0(0%)

Pseudomonas aeruginosa 2(6,6%) 0(0%)

Streptococcus viridans 1(3,3%) 0(0%)

Enterococcus faecium 1(3,3%) 0(0%)

Для профилактики развития раневой инфекции при аллопластике ущемлённых грыж живота нами был представлен следующий комплекс мероприятий:

1. Непосредственно перед операцией всем пациентам основной группы применяли антибиотики: внутривенно вводили 1-2г цефалоспорина II-III поколения - цефтриаксон 1.0-2.0г. за 30 минут до операции во время вводного наркоза. При продолжительности операции 3 и более часов - повторно вводили дозу цефалоспоринов. После операции антибиотики назначали каждые 12 часов. А также использовали ципрофлоксацин -в/в капельно - по 200 мг сразу после предварительной инфузии кристаллоидных растворов. Ципрофлоксацин вводили в течение 30 мин при дозе 200 мг и в течение 60 мин - при дозе 400 мг. В среднем, общая продолжительность применения антибиотиков после операции составляла до 7 дней.

2. Грыжевой мешок, как возможный источник инфекции иссекали во всех случаях.

3. Обработка раневой поверхности озонированным физиологическим раствором у пациентов основной группы.

4. При надапоневротическом расположении протеза подшивали кожно-жировой лоскут по всей площади сетки с целью ликвидации «мёртвых пространств» и профилактики образования сером.

5. Для фиксации полипропиленового протеза к окружающим тканям использовали только полипропиленовые нити, полностью идентичные материалу имплантата.

6. При вентральных грыжах зону операции дренировали по Редону.

7. Течение раневого процесса после операции контролировали при помощи УЗИ.

О благополучии течения послеоперационного периода судили по выраженности болевого синдрома, продолжительности нахождения в стационаре, частоте и виду осложнений. Частота применения наркотических анальгетиков в основной группе составила 4%, в группе сравнения 11%, длительность применения

обезболивающих средств 2,4 (±0,2) суток в основной группе и 4,6 (±0,4) суток в группе сравнения.

Продолжительность койко-дня в основной группе в среднем была ниже на 2,9 (±0,7) суток, чем в группе сравнения. Выяснили, что данный показатель связан с меньшей выраженностью болевого синдрома и травматичностью операции (табл.3).

Таблица 3

Показатели среднего койко-дня больных с ущемленными грыжами различной локализации

Вид грыжи Основная группа п= 100 Группа сравнения л=144 Вероятность Р

"1 больн. к/день «2 больн. к/день

Паховая 48 7,9(±1,4) 72 10,1 (±2.6) р<0,001

Пупочная 11 6,2(±1,3) 16 9,3(±2,1) р<0,001

Бедренная 2 7,0(±1,4) 14 10,3(±2,0) р<0,05

П/о вентральная 39 12,1 (±2,4) 42 14,7(±2,7) р<0,001

Койко-день 8,3 (±1,6) 11,1 (±2.3) р<0,001

Из ранних послеоперационных местных осложнений наблюдали гематомы, серомы, нагноения, инфильтраты послеоперационной раны, сердечно-лёгочные осложнения (табл. 4).

Таблица 4

Ранние послеоперационные осложнения._

Осложнения основная группа (л, =100) группа сравнения (п? = 144) вероятность Р

Гематома 4 4% 6 4,2% р>0,05

Серома 6 6% 1 0,7% р<0,05

Раневая инфекция 3 3% 5 3,5% р>0,05

Инфильтрат п/о раны 4 4% 10 7% р>0,05

Сердечно-легочные 1 1% 10 7% р<0,05

Местные послеоперационные осложнения были излечены до выписки больного из стационара. Обращает на себя внимание большая частота образования клинически значимых сером в основной группе, относительно группы сравнения (рис. 3).

Рисунок 3. Серома при ультразвуковом исследовании на 10-й день после аллогерниопластики вентральной грыжи.

У всех больных, имевших серомы, удалось предотвратить нагноение жидкостного образования, используя игольчатую пункцию под контролем УЗИ (рис.4).

Рис. 4. УЗИ брюшной стенки после опорожнения серомы путём пункции. 18-й день после аллогерниопластики вентральной грыжи.

Пункцию сером выполняли только при их клинических проявлениях, таких как воспаление в области операционной раны, повышение температуры, нарастание объёма серомы.

Раневые инфекции имели место у 3 больных основной и 5 группы сравнения. Содержимое нагноившихся ран также, исследовали на микрофлору. В нагноившихся ранах, в отличие от грыжевых экссудатов, микрофлора была менее разнообразной, чаще обнаруживались Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophiticus, Enterococcus faecalis.

Тяжёлые сердечно-лёгочные осложнения в послеоперационном периоде наблюдали у 11 (4,5%) пациентов, они включали в себя инфаркт миокарда, тромбоз легочной артерии, расслаивающую аневризму аорты, аритмию.

Отдалённые результаты оперативного лечения ущемлённых грыж изучены на сроках 4-6 лет у 160 из 244 прооперированных больных (66%). В том числе 71 больной из 100 (71%) основной группы и 89 из 144 (62%) группы сравнения. Ведущим отличием в обеих группах явилась частота рецидивов грыж, которая имела место у 3 (4,2%) больных основной и 29 (32,6%) - группы сравнения. Выяснилось, что в основной группе рецидивы возникли на различных сроках и чаще явились следствием раневой инфекции. По нашим наблюдениям, рецидив паховых грыж составил 3%, рецидив послеоперационных - 6,7% из числа наблюдаемых больных.

В группе сравнения большинство рецидивов возникло в течение первого года после операции. При паховых грыжах возврат заболевания наблюдали у 10 пациентов из 46 (22%). При пупочных - у 5 из 12 (42%). При бедренных - у 2 из 6 (33%). При вентральных - 12 из 25 (48%). На отдалённых сроках часть пациентов с рецидивными вентральными грыжами не только наблюдались, но и были прооперированы в плановом порядке. Всего было прооперировано 10 из 12 рецидивных послеоперационных вентральных грыж. Выяснилось, что размер грыжевых ворот у данной группы больных увеличился более чем на 5 см от исходного

(\Л/2-»\Л/3). Всем им была выполнена пластика грыжевых ворот с применением имплантата.

Таким образом, принимая во внимание полученные результаты, удалось доказать ряд преимуществ имплантации полипропиленовых протезов над собственными тканями в ургентной герниологии, а именно: снижение травматичности операции, уменьшение болевого синдрома, сокращение койко-дня и снижение частоты рецидивов грыж.

Выводы

1. Пластика собственными тканями в хирургии ущемлённых грыж живота сопровождается высокой частотой рецидива заболевания (32,6%), причём при повторных грыжах размеры грыжевых ворот и грыжевого мешка оказываются значительно больше. Чаще других возврат болезни наблюдается при ущемлённых послеоперационных вентральных (48%) и пупочных грыжах (42%).

2. Грыжевые воды отличает высокое содержание аэробных и факультативно-анаэробных бактерий (72%), из них наиболее часто: кишечная палочка (71%), клебсиелла (43%) и энтерококк (28,5%). Выделенные бактерии наиболее чувствительны к цефазолину, цефтриаксону, ципрофлоксацину, гентамицину и амоксициллину. Сочетание антибиотико терапии и интраоперационной озонотерапии позволяют элиминировать микрофлору, выделяемую из раны после операции на 97%.

3. Имплантация полипропиленовых протезов показана при ущемлённых грыжах живота любой локализации, за исключением случаев инфицирования грыжевого содержимого вследствие некроза ущемлённого органа.

4. С целью предупреждения раневой инфекции и отторжения имплантатов при ущемлённых грыжах живота показан комплекс мероприятий, включающий: целенаправленную антибиотикопрофилактику, полное

иссечение грыжевого мешка по ходу операции, обработку раны озонированным физиологическим раствором.

5. Применение аллопластики в ургентной хирургии грыж позволило снизить продолжительность нахождения в стационаре на 2,9 койко-дня, длительность болевого синдрома в 2 раза, а частоту рецидива грыж - с 32,6% до 4,2%.

Практические рекомендации

1. Использование сетчатых эндопротезов для пластики грыжевых ворот показано при ущемлённых грыжах живота в стационарах, где есть отделения экстренной хирургии в случаях отсутствия опасности инфицирования имплантата на фоне некроза ущемлённого органа. Кроме того, как и в плановой герниологии, имплантация протеза не целесообразна при вентральных и пупочных грыжах с диаметром грыжевых ворот менее 5см.

2. Для профилактики развития раневой инфекции следует рекомендовать назначение антибиотиков, полное иссечение грыжевого мешка по ходу операции, обработку раны озонированным физиологическим раствором.

3. При послеоперационных вентральных грыжах с обширной раневой поверхностью в зоне расположения имплантата показано использование вакуумного дренажа Редона в течение одних суток.

4. Течение заживления раны следует контролировать при помощи УЗИ, что позволяет своевременно выявить жидкостные образования и предотвратить развитие инфекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Фёдоров И.В. Отдалённые результаты неотложной хирургии грыж живота: до и после внедрения протезирования / И.В. Фёдоров, A.B. Воронин, A.B. Кочнев, А.Л. Фёдоров // Герниология. - 2006. -№3(11). -С.45.

2. Кочнев A.B. Контроль раневого процесса после герниопластики с помощью сонографического исследования / A.B. Кочнев, A.B. Воронин, Р.Н. Зарипов, А.Л. Фёдоров // Тез. докл. научно-практической конференции молодых учёных,- Казань, 19 апр. 2006. -С.115-116.

3. Кочнев A.B. Серома, как осложнение хирургии грыж живота / A.B. Кочнев, A.B. Воронин, А.Л. Фёдоров // Тез. докл. научно-практической конференции молодых учёных.-Казань, 19 апр. 2006, - С. 116-117.

4. Фёдоров А.Л. Аллопластика паховых грыж живота / А.Л. Фёдоров, H.H. Краснощёкова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья.- 2007.- №29.mht

5. Фёдоров И.В. Герниопластика по Трабукко в хирургии вентральных грыж живота / И.В. Фёдоров, Л.Е. Славин, А.Н. Чугунов, Д.А. Славин, А.Л. Фёдоров // Вестник трансплантологии и искусственных органов.- 2007.- №4(36).- С.35-40.

6. Фёдоров И.В. Оптимизация обучения врачей методам неотложной герниологии в эпоху аллопластики / И.В. Фёдоров, А.Л. Фёдоров // Сборник материалов заседания Координационного совета по послевузовскому и дополнительному проф. образованию специалистов здравоохранения Приволжского федерального округа.-Казань, 15 окт. 2009.- С.129-131.

7. Фёдоров А.Л. Аллопластика передней брюшной стенки при ущемлённых грыжах живота / А.Л. Фёдоров, Э.М. Рамазанов, O.K. Поздеев, И.В.

Фёдоров // Московский Хирургический Журнал. -2011.- №2 (18).- С. 19-22.

8. Фёдоров И.В. Герниопластика по Трабукко в лечении паховых грыж / И.В. Фёдоров, O.K. Поздеев, А.Л. Фёдоров, Э.М. Рамазанов // Практическая медицина.- 2011.- №2 (49).- С.96-98.

Подписано в печать 06.02.2012. Формат 6084 1/16 Тираж 100 экз., Заказ № 010602 от 06 февраля 2012г, Объем 1 усл. печ. л.

Отпечатано в Центре полиграфических услуг ЗАО "Форт Диалог" Республика Марий Эл, г.Йошкар-Ола, ул.Первомайская, 126