Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Диагностика и лечение посттравматического гонартроза в аспекте иммунологических нарушений (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

МАЛЬЧЕВСКИЙ ВЛАДИМИР АЛЕКСЕЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ГОНАРТРОЗА В АСПЕКТЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ (клинико-экспериментальное исследование)

14.0jj_.15 - травматология и ортопедия 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 5 АВГ 2011

Москва-2011

Работа выполнена в Тюменском филиале Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института клинической иммунологии Сибирского отделения РАМН.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Гурам Давидович Лазишвили

доктор медицинских наук, профессор Юрий Геннадиевич Суховей

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вадим Эрикович Дубров

доктор медицинских наук, профессор Фёдор Леонидович Лазко

доктор медицинских наук, профессор Марина Александровна Стенина

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д.Чаклина» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится « /£> » ^/¿^.еХ^р2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета % 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_/"¿?» 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Г.Д. Лазишвили

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АФИ - альгофункциональный индекс.

РАТИ - визуальная аналоговая шкала боли Хаскиссона.

дДНК - денатурированная ДНК.

ИЛ - интерлейкин.

ИНФ-у -интерферон-у.

нДНК - нативная ДНК.

OA - остеоартроз.

ст. - стадия процесса.

ФКСК - фетальные кроветворные стволовые клетки. ХМ - ховдромаляция.

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы. Ig - иммуноглобулин.

KOOS - Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (Шкала Исхода Травмы и Остеоартроза Коленного Сустава).

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Большое место в структуре заболеваний суставов занимают остеоартрозы (ОА). По данным Бадокина В. В. (2004), Лукиной Г. В., с соавт. (2004), Зоткина Е. Г. (2005), Кострюковой И. В. (2006), Поповой Л. А. с соавт. (2009) они встречаются у 10 - 12% населения Российской Федерации, а доля гонартроза составляет 23,0 - 33,3% (Прокопьев Н. Я., 2003; Бадоева 3 А. 2006-Лебедева Е. А., 2007).

Гонартроз относится к постепенно прогрессирующим хроническим заболеваниям (Григорьева В. Д., с соавт., 2003; Лесняк О. М., 2004; Шевцов В. И. с соавт., 2009), требующим длительного лечения, ближайшие результаты реабилитации которого признаются не удовлетворительными у 14% больных, а отдаленные - у 48% (Григорян Б. С. с соавт., 2003; Сазонова Н В 2009). ' "

Дальнейшее прогрессирование ОА коленных суставов приводит к стойким умеренным и выраженным нарушениям стато-динамической функции, и как следствие этого, к снижению «качества жизни» больного, а в ряде случаев даже к инвалидизации (Сизова Л. В., 2004; Михайлова А. Е., 2006; Петрачкова Т Н 2006; Zeller J. L. et al., 2007).

Немалую долю среди заболеваний суставов занимают последствия травм (Кролевец И. В., 2002; Миронов С. П. с соавт., 2009). Существует мнение, что в основе патогенеза дебюта и прогрессирования данной патологии лежат иммунологические механизмы (Михайлова Т. В., 2003; Аннефельд М., 2005; Беленький А. Г., 2005; Берглезов М. А., 2006). Но изучены они фрагментарно', специфические «биологические маркеры», отражающие течение дегенеративного процесса при ОА не разработаны. Это пока не позволяет при постановке диагноза и мониторинге течения постгравматического ОА использовать в клинической практике данные иммунологического исследования (Алексеева Л. И., с соавт., 2004; Байтов В. С., 2007; Крачевский Д. В., 2007). В результате не одна из международных систем оценки течения постгравматических заболеваний суставов и результатов реабилитационных мероприятий у больных с ОА, вообще ни учитывает выраженность иммунологических нарушений и их динамику (Майко О. Ю. с соавт., 2005; Гаркави А. В., с соавт., 2006).

О эффективности применения большинства структурно-модифицирующих препаратов длительного действия, составляющих основу терапии больных с посправматическими ОА, в литературных источниках существуют диаметрально противоположные мнения (Singh D., 2004; Abadie Е. et al., 2004; Стороженко О. Н„ 2005; Голубев Г. с соавт., 2005). Роль регенерационной терапии и оперативных методик лечения, направленных на стимуляцию репаративных процессов в суставном хряще в комплексных лечебно-профилактических мероприятиях у больных с начальными стадиями ОА, также недооценивается, а их разработка является одной из нерешенных задач при лечении данной патологии (Wakitani S. et al, 2004; Кострюкова И. В., 2006; Миронов С. П. с соавт., 2009; Котельников Г. П. с соавт., 2010; Шевцов В. И. с соавт., 2010).

В связи с выше изложенным, актуальность проблемы разработки комплексной системы диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в аспекте иммунологических нарушений у больных зрелого возраста с постгравматическим гонартрозом I - II стадий не подлежит сомнению.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и научно обосновать комплексную систему диагностических, и лечебно-профилактических мероприятий в аспекте иммунологических нарушений у больных зрелого возраста с постгравматическим гонартрозом I -И стадий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать артроскопическую классификацию форм дегенеративных поражений менисков у больных с постгравматическим гонартрозом.

2. Изучить соответствие иммунологических изменений в сыворотке крови изменениям в синовиальной жидкости у больных с постгравматическим гонартрозом I - II стадий с преимущественной I - II степенью хондромаляции (ХМ) суставного хряща в зрелом возрасте.

3. Оценить и сравнить значимость иммунологического диагностического компонента с клиническим, магнитно-резонансным, артроскопическим в структуре постановки диагноза, а так же в мониторинге степени прогрессирования постгравматического гонартроза.

4. Создать комплексную систему диагностических мероприятий, учитывающую роль иммунологических нарушений в патогенезе развития постгравматического гонартроза I - II стадий у больных зрелого возраста.

5. Разработать показания к выполнению лечебно-диагностической артроскопии коленного сустава у больных с постгравматическим гонартрозом I - II стадий в зрелом возрасте.

6. Определить показания, а так же изучить ближайшие и отдалённые результаты применения техник холодноплазменной абляции и субхондральной спицевой тунелизации при выполнении лечебно-диагностической артроскопии коленного сустава у больных в зрелом возрасте с постгравматическим гонартрозом I - II стадий с преимущественной I - II степенью ХМ суставного хряща.

7. Выработать показания, а так же изучить ближайшие и отдалённые результаты применения в эксперименте регенерационной цитотерапии в комплексном лечении смоделированного постгравматического гонартроза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые разработана артроскопическая классификация форм дегенеративных поражений менисков у больных с постгравматическим гонартрозом, позволяющая определить степень выраженности и распространенность в них патологического процесса, а исходя из этого, обосновать объём выполнения и особенности дальнейшего хирургического лечения.

В синовиальной жидкости коленного сустава у людей выявлены нормативные значения лактоферрина, ^ А, ^ М, 1ц в, 1ц Е, ИЛ-4, ИЛ-6,

ИНФ-у, уровней титров антител к нативной и денатурированной ДНК, ЦИК с ПЭГ 3,5% и 7,0%.

У больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий с преимущественной I - II степенью ХМ суставного хряща изучено соответствие иммунологической картины заболевания в сыворотке крови и в синовиальной жидкости.

Соотнесена клиническая и морфологическая картина заболевания с уровнями лактоферрина, ^ А, ^ М, ^ в, Е, ИЛ-4, ИЛ-6, ИНФ-у, антител к нативной и денатурированной ДНК, ЦИК с ПЭГ 3,5% и 7,0%. Это позволило впервые выделить важнейшие компоненты стадийности течения посттравматического гонартроза и разработать диагностические иммунологические маркеры прогрессирования заболевания.

Впервые выявлено, что воспалительный компонент играет одну из важнейших ролей в иммунопатогенезе дебюта и прогрессирования постгравматического гонартроза 1-Н ст.

Доказано, что деструктивные изменения в хрящевой ткани при постгравматическом гонартрозе 1-П ст. преимущественно протекают за счёт активации процессов апоптоза.

Создана комплексная система диагностических мероприятий и мониторинга развития ранних стадий постгравматического гонартроза у больных зрелого возраста, учитывающая иммунологические аспекты дебюта и прогрессирования заболевания.

Разработаны показания к применению техник холодноплазменной абляции и субхондральной спицевой тунелизации при выполнении лечебно-диагностической артроскопии коленного сустава у больных с постгравматическим гонартрозом I - II стадий.

Разработаны показания для применения регенерационной цитотерапии в комплексном лечении постгравматического гонартроза.

Впервые осуществлено применение регенерационной цитотерапии при экспериментальном гонартрозе, что позволило не только улучшить результаты лечебных мероприятий, но и эффективно остановить нарастание патоморфологических изменений в тканях коленного сустава, а так же добиться регрессирования последних.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Применение, разработанной артроскопической классификации форм дегенеративных поражений менисков у больных с постгравматическим гонартрозом, позволяет избежать принятия неверных решений в выборе объёма выполнения парциальной менискэктомии.

Впервые, в качестве показания для раннего применения при лечебно-диагностической артроскопии методик холодноплазменной абляции и субхондральной спицевой тунелизации, у больных с начальными стадиями посттравматического гонартроза, предложены конкретные значения иммунологического показателя - уровня лактоферрина (в сыворотке крови 2000 нг/мл и выше, в синовиальной жидкости - 200 нг/мл и выше).

Впервые рекомендовано при выполнении лечебно-диагностической артроскопии, у больных с постгравматическим гонартрозом I - II стадий с преимущественной I - II степенью ХМ суставного хряща, раннее применение методик холодноплазменной абляции и субхондральной спицевой тунелизации, позволяющее затормозить развитие дегенеративных изменений в суставном хряще и улучшить результаты лечения.

Впервые при экспериментальном моделировании на лабораторных животных постгравматического гонартроза I - II стадий с преимущественной III - IV степенью ХМ суставного хряща, успешно применена регенерационная цитотерапия, что позволяет рекомендовать её для лечения больных с данной патологией.

Разработана и внедрена в практическую медицинскую деятельность электронная база данных «Результаты первичного обследования больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава» и мультимедийная компьютерная программа «Ортопедическая карта» ее обрабатывающая позволяющая быстро и точно выявлять факторы риска развития и прогрессирования постгравматического гонартроза.

Создана и внедрена в практическую медицинскую деятельность мультимедийная экспертная система «Подбор ортезного изделия для больных с заболеваниями и повреждениями коленного сустава» позволяющая сократить время постановки диагноза и подбора ортезных изделий у больных с патологией коленного сустава.

Разработано и внедрено в клиническую практику «Устройство для определения объема движений в коленном суставе» позволяющее упростить клиническое обследование больных с заболеваниями коленных суставов.

Разработанные «Устройство для определения объема движений в коленном суставе у лабораторных кроликов», «Боковая шина на коленный сустав у лабораторных кроликов», «Способ расчёта внутренней окружности давящего пелота на коленный сустав у лабораторных кроликов» позволяют максимально точно смоделировать лечебные мероприятия больных с постгравматическим гонартрозом и упростить выполнение экспериментальных работ направленных на изучение процессов регенерации в суставном хряще.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Иммунологический метод исследования, наряду с магнитно-резонансным и артроскопическим, является высоко информативным в мониторинге степени прогрессирования патологического процесса на ранних стадиях постгравматического гонартроза.

2. Оценка результатов лечебных мероприятий у больных с постгравматическим гонартрозом I - II рентгенологической стадии может быть объективна только при комплексном использовании клинического, магнитно-резонансного, артроскопического и иммунологического методов исследования.

3. Комплексное применение при выполнении лечебно-диагностической артроскопии коленного сустава техник холодноплазменной абляции и субхондральной спицевой тунелизации у больных с постгравматическим

гонартрозом I - II стадий в зрелом возрасте улучшает ближайшие и отдаленные результаты по сравнению с контрольной группой получающей стандартное лечение. 4. Включение в состав комплексных лечебных мероприятий регенерационной цитотерапии в эксперименте на модели посттравматического гонартроза 1-Й стадии улучшает ближайшие и отдаленные результаты по сравнению с контрольной группой получающей стандартное лечение.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику ООО «Тюменский реабилитационный центр», Тюменского филиала Учреждения РАМН Научно-исследовательского института клинической иммунологии Сибирского отделения РАМН, ФГУП «Тюменское ПрОП» Минздравсоцразвития России и учебный процесс ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертационного исследования докладывались и обсуждались на международных, всероссийских и региональных научно-практических конгрессах, симпозиумах и конференциях: IX Российском национальном конгрессе «Человек и здоровье», (г. Санкт-Петербург, 22 - 26 ноября 2004); I сибирском симпозиуме «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии (г. Тюмень, 23 - 24 ноября 2004); III Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы формирования здоровья и здорового образа жизни», (г. Тюмень, 30 сентября - 1 октября 2005); IV съезде ревматологов России (г. Казань, 23 - 26 мая 2005); I съезде ревматологов Урала (г. Тюмень, 19-21 апреля 2006); X съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов Российской Федерации (г. Санкт-Петербург, 19-22 сентября 2006); Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (г. Санкт-Петербург, 20 -22 сентября 2006 г.); III Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (г. Москва, 25 - 27 октября 2006); II западносибирском симпозиуме, посвященном 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «ТюмГМА» «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (г. Тюмень, 9-10 октября 2007); Российском национальном конгрессе: «Человек и лекарство. Урал - 2007» (г. Тюмень, 14 -16 ноября 2007); VII конгрессе Российского артроскопического общества (г. Москва, 17-19 декабря 2007г); Международной научно-практической конференции: «Инновационные технологии в лекарственной терапии» (г. Прага, 28 - 30 апреля 2008 г.); Международной конференции: «Проблемы современной морфологии человека» (г. Москва, 25 - 26 сентября 2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (г. Чита, 1 - 2 октября 2008 г.).

Научные исследования по теме диссертации поддержаны грантом Губернатора Тюменской области 2006 года.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме докторской диссертации опубликовано 49 печатных работ, в том числе в журналах рекомендованных ВАК для публикации результатов исследований по докторским диссертациям 11. Составлено учебно-методических пособий 9. Получено 9 авторских свидетельств и патентов Роспатента Российской Федерации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 221 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 149 отечественных и 156 иностранных источников, двух приложений. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками (из них 5 микрофотограмм) и 31 таблицей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Представленные в клинической части работы материалы основаны на наблюдениях за 308 больными с посттравматическим гонартрозом I - II рентгенологической стадией с преимущественной I - II степенью ХМ суставного хряща, получавшими лечение с использованием артроскопических технологий и 150 клинически здоровыми людьми зрелого возраста. Для выявления нормативных значений иммунологических параметров синовиальная жидкость была исследована у 32 трупов людей, погибших в зрелом возрасте от черепно-мозговой травмы в течение двух часов, у которых в дальнейшем при вскрытии не отмечались морфологические признаки поражения коленных суставов.

Целью набора I клинической (контрольной) группы являлось выявление норм исследуемых иммунологических показателей у людей в зрелом возрасте проживающих в городе Тюмени и окружающих ее сельских районах. В неё были включены результаты иммунологических исследований сыворотки крови 150 клинически практически здоровых людей и синовиальной жидкости 32 трупов.

В зависимости от I или II рентгенологической стадии гонартроза и преимущественной I или II степени ХМ суставного хряща больные были разделены на две группы. Во вторую клиническую группу вошли 156 пациентов с I рентгенологической стадией гонартроза и с преимущественной I степенью ХМ суставного хряща, а в третью - 152 больных со II рентгенологической стадией и II преимущественной степенью ХМ.

Лечебные мероприятия у больных II (I ст. OA) и III (II ст. OA) клинических групп проходили курсами с перерывом между ними в 5 месяцев. Они состояли из: артроскопии; медикаментозной терапии (диклофенак, флогэнзим, алфлутоп, остеонил); физиотерапии (вытяжение нижней конечности и магнитолазерного излучения); лечебной физкультуры; ортезирования (жестким индивидуально подобранным с учетом оси нижней конечности замковым ортезом); диеты.

Экспериментальная часть работы выполнена на 90 самках кроликов Калифорнийской породы с постгравматическим гонартрозом I рентгенологической стадии с преимущественной III - IV степенью ХМ суставного хряща. В зависимости от состава и объема реабилитационных

мероприятий лабораторные животные с гонартрозом были разделены на три равные группы по 30 кроликов в каждой. В первой экспериментальной группе после моделирования гонартроза лечение не проводилось. Состав и объем лечебных мероприятий во II экспериментальной группе животных состоял из лечебно-диагностической артроскопии; медикаментозного лечения (циклоферона, алфлутопа, остеонила); физиотерапии (магнитолазерное излучения); ортезирования. В третьей экспериментальной группе в место медикаментозной терапии применяли суспензию фетальных кроветворных стволовых клеток (ФКСК), которую вводили внутрисуставно пункционно на 3 сутки после завершения артроскопии однократно в объёме 0,5 мл физиологического раствора содержащую не менее 5x105 клеток с жизнеспособностью не менее 70%. Для регенерационной цитотерапии мы выбрали ФКСК плода кролика 9-13 дней внутриутробного развития. Для получения ФКСК использовали методику Сухих Г. Т. (2000). Лечебные мероприятия у животных во II и в III экспериментальных группах проходили курсами в начале исследования, через 3 и 6 месяцев.

План, график проведения, методики исследования у лабораторных животных, были утверждены на заседании этического комитета ТФ ГУ «НИИКИ» СО РАМН (протокол № 21 от 12 мая 2005г.) и соответствовали требованиям Хельсинкской декларации всемирной медицинской ассоциации и приказу МЗ РФ № 267 от 19.06.03 «Правила лабораторной практики в РФ».

Комплексная оценка ближайших и отдаленных результатов реабилитации больных с постгравматическим гонартрозом I-II ст. проводилась нами на первом этапе в начале исследования, через 6 и 12 месяцев. На втором этапе через 24 и 36 месяцев после начала исследования.

В качестве критериев для объективной оценки состояния здоровья пациента и его изменений под воздействием лечения согласно международным требованиям мы использовали показатель боли (аналоговая шкала боли ВАШ), «состояния здоровья» (АФИ Лекена) и «качество жизни» (Шкала KOOS), а так же учитывались данные УЗИ, МРТ, артроскопии, иммунологического анализа.

У лабораторных животных для оценки ближайших и отдаленных результатов реабилитации мы разработали и применили комплексную систему, основанную на таких объективных критериях, как анатомические изменения (окружность сустава), функциональные (объем движений в суставе), рентгенологические (стадия течения патологического процесса) и артроскопические (степень ХМ хряща). Оценка по всем четырем критериям проводилась в баллах. Количество баллов, полученное по всем критериям, суммировалось и вычиталось из суммы предыдущей оценки. Если полученная разность имела положительное значение, то результаты лечения расценивались как хорошие; равна 0 - как удовлетворительные; была отрицательна - как неудовлетворительные.

После моделирования постгравматического гонартроза I рентгенологической стадии с преимущественной III - IV степенью ХМ суставного хряща, перед началом его лечения, мы фиксировали значения оцениваемых критериев и принимали их за исходные. В последующем

комплексная оценка результатов проводимого лечения посттравматического гонартроза у лабораторных кроликов проводилась через 3 и 6 месяцев после моделирования постгравматического гонартроза и начала лечения.

В ходе выполнения диссертационной работы нами применялись клинический, инструментальный (лучевая диагностика, МРТ, лечебно-диагностическая артроскопия), гистологический, лабораторный и статистический методы исследования.

При выполнении клинического метода исследования мы собирали анамнез; выявляли жалобы, измеряли вес больного; проводили пальпацию, оценку внешнего вида и функции пораженного коленного сустава; оценивали наличие симптомов поражения менисков и связочного аппарата.

Клиническое исследование лабораторных кроликов состояло из определения массы тела, оценки окружности и функции коленного сустава.

Рентгенологическое исследование коленного сустава выполнялось на различных аппаратах. Для оценки результатов рентгенологического исследования нами использовалась классификация оценки рентгенологических изменений при OA предложенная A. Larsen (1987).

Ультразвуковая диагностика степени поражения коленного сустава проводилась по методике Еськина Н. А. (2002).

МРТ коленных суставов выполнялась на магнитно-резонансном томографе «Signa Contour 0,5Т» фирмы «GE Medical Systems». Анализ изображений выполнялся по Баеву А. А. (2002).

Лечебно - диагностическая артроскопия коленного сустава у людей выполнялась на артроскопической стойке «Richard Wolf». В качестве операционной среды использовался изотонический 0,9% раствор NaCl2. При обнаружении повреждений внутрисуставных структур объем вмешательства дополнялся артроскопическими манипуляциями в зависимости от характера и вида обнаруженного повреждения.

У лабораторных кроликов артроскопия осуществлялось в начале исследования и через 3 и 6 месяцев после. Артроскопическое вмешательство выполнялось на стойке «Richard Wolf» с оптикой «Hopkins» диаметром 1,9 мм переднее нижнее срединным доступом, под местной анестезией - с введением в полость сустава раствора лидокаина (2,0% - 1,0 мл), места проколов кожи дополнительно обезболивались 2% раствором лидокаина. В качестве операционной среды использовался изотонический 0,9% раствор NaCl2.

Степень ХМ определялась по J. Béguin, В. Locker (1983).

При выполнении гистологического исследования в качестве объекта использовалась костная и хрящевая ткань нагружаемых участков коленного сустава (надмыщелков бедренной и мыщелков большеберцовой кости) взятая прижизненно во время операции у лабораторных животных.

Окрашивание срезов проводилось гематоксилин-эозином по схеме Семченко В. В. с соавт. (2006). Изучение срезов проводилось в световом микроскопе «Axioskop 2 plus» фирмы «Carl Zeiss AG».

При выполнении лабораторного иммунологического исследования проводилось в сыворотке крови и синовиальной жидкости определение уровня

лактоферрина, ИЛ-4, ИЛ-6, интерферона-гамма (ИНФ - у); титров антител к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, к иативной и денатурированной ДНК при помощи соответствующих тест-систем согласно инструкциям производителей.

Для количественного определения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) использовался метод преципитации раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ) с концентрацией 3,5 % и 7,0 %. Концентрация сывороточных ^ А, ^ М, 1ё С, ^ Е определялась методом радиальной иммунодиффузии в геле по О. МапсЫт при комнатной температуре.

Статистический обсчет материала проводился согласно международным требованиям, предъявляемым к обработке результатов данных научных исследований, при помощи программы для персональных компьютеров «Биостат» (формула Меркова-Полякова, критерий Стьюдента для множественных сравнений с поправкой Бонферрони, корреляционный и факторный анализ).

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадии и обсуждение его результатов.

Вначале исследования до лечения мы провели комплексную клиническую оценку состояния здоровья больных клинических групп, её результаты приведены в табл. 1.

Таблица 1

Результаты комплексной клинической оценки состояния здоровья больных _клинических групп перед проведением лечения (М ± т)_

Критерии клинической оценки Клинические группы

I (контрольная) II (OA I) III (OA II)

Выраженность болевого синдрома по ВАШ 0 4,05±0,32' 4,3±0,34'

Показатель АФИ Лекена 0 5,76±0,33' 6,4±0,38'

Профиль исхода по Шкале KOOS («качество жизни») 100 66,73*6,40! 56,25±4,5ll

Примечание: достоверность различий при р<0,01 между контрольными значениями и показателями во II и III клинических группах.

Достоверных различий (р<0,01) в клинической картине заболевания у больных с OA I и II ст. коленного сустава в начале исследования выявлено не было, что указывает на отсутствие её специфичность при начальных постгравматического гонартроза. Выраженность болевого синдрома по ВАШ выше 3 баллов у больных II и III клинических групп послужило показанием для выполнения у них в дальнейшем УЗИ, МРТ коленного сустава и лечебно-диагностической артроскопии.

Вначале первого этапа исследования у больных II и III клинических групп выполнялось УЗИ, МРТ коленных суставов, лечебно-диагностическая артроскопия полученные результаты объективно подтвердили у большей части больных предварительный диагноз, а так же дали нам возможность окончательно сформировать клинические группы.

12

При проведении диагностической части артроскопии мы особое внимание уделяли оценке форм дегенеративных поражений менисков, а так же степени, локализации и величине ХМ суставного хряща. В своей работе мы столкнулись отсутствием разработанной артроскопической классификации форм дегенеративных поражений менисков у больных с посттравматическим гонартрозом, позволяющей обосновывать решение об объёме выполнения парциальной менискэктомии или его трансплантации.

Основываясь на анатомическом делении мениска на отделы и зоны кровоснабжения, нами была разработана артроскопическая классификация его дегенеративных поражений.

Выраженность дегенеративных поражений мениска мы разделили на степени:

• I степень выраженности дегенеративного поражения мениска (дегенеративные изменения локализуются только в пределах первой зоны).

• II степень выраженности дегенеративного поражения мениска (глубина поражения дегенеративными изменениями превышает пределы первой зоны, но не выходит за пределы второй).

• III степень выраженности дегенеративного поражения мениска (глубина поражения дегенеративными изменениями в одном из анатомических отделов мениска превышает пределы второй зоны, распространяясь на третью).

• IV степень выраженности дегенеративного поражения мениска (глубина поражения дегенеративными изменениями в двух анатомических отделах мениска превышает пределы второй зоны, распространяясь на третью). Типы дегенеративного поражения мениска мы разделили в зависимости от

количества отделов пораженных патологическим процессом:

• Тип А - дегенеративные изменения локализуются в одном анатомическом отделе мениска.

• Тип В - дегенеративные изменения локализуются в двух анатомических отделах мениска.

• Тип С - дегенеративные изменения локализуются в трёх анатомических отделах мениска.

Артроскопическая классификация форм дегенеративных поражений менисков:

I степень выраженности дегенеративного поражения мениска, тип А. I степень выраженности дегенеративного поражения мениска, тип В.

I степень выраженности дегенеративного поражения мениска, тип С.

II степень выраженности дегенеративного поражения мениска, тип А. II степень выраженности дегенеративного поражения мениска, тип В.

II степень выраженности дегенеративного поражения мениска, тип С.

III степень выраженности дегенеративного поражения мениска, тип А. III степень выраженности дегенеративного поражения мениска, тип В.

III степень выраженности дегенеративного поражения мениска, тип С.

IV степень выраженности дегенеративного поражения мениска, тип В.

IV степень выраженности дегенеративного поражения мениска, тип С.

При проведении лечебно-диагностической артроскопии у всех больных согласно предложенной нами классификации оценивалась выраженность и распространенность дегенеративных процессов в менисках, а исходя из полученных данных, принималось решение об объёме выполнения парциальной менискэктомии. После выполнения парциальной менискэктомии, ампутационные края мениска сглаживались при помощи шейвера. Затем осуществлялась оценка локализации, степени и площади обнаруженных зон ХМ. Обработка зоны ХМ с преимущественной I степенью заключалась в артроскопической санации сустава, со II степенью ХМ - кроме неё выполнялся шейвинг и сглаживании краёв зон ХМ.

При артроскопическом исследовании менисков было выявлено, что дегенеративные поражения всех трёх анатомических отделов мениска (более распространённые) чаще встречаются у больных III клинической группы (ОА II), а одного или двух (менее распространённые) - у пациентов II (ОА I).

По данным артроскопии, поражение нагружаемых частей медиальных отделов суставов отмечалось во II клинической группе у 86 (55,2%) больных, а в III - у 110 (72,4%) пациентов. В целом поражение нагружаемых частей медиальных отделов суставов наблюдалось у 196 (63,6%) больных все групп. Поражение нагружаемых частей латеральных отделов суставов отмечалось во II клинической группе у 40 (25,6%) больных, а в III - у 14 (9,2%) пациентов. В целом поражение нагружаемых частей латеральных отделов суставов было у 54 (17,5%) больных все групп. Поражение надколенниково-бедренного сочленения отмечалось во II клинической группе у 30 (19,2%) больных, а в III -у 28 (18,4%) пациентов. В целом поражение надколенниково-бедренного сочленения суставов было у 58 (18,8%) больных все групп. Во всех случаях в одном суставе сочетались, как несколько зон локализации ХМ, так и несколько ее степеней.

Нами были проведён корреляционный анализ меяеду количеством преимущественных локализаций зон ХМ выявленных во время первичной артроскопии и количеством больных с различными видами конституции, а так же вариантами оси конечности. В результате была выявлена корреляционная взаимосвязь (корреляционный коэффициент (КК) 0,9 р<0,01) между поражением нагружаемой части латеральных отделов коленных суставов и «Х»-образно изменённой осью конечности.

Зависимость величины зон ХМ от локализации патологического процесса в суставе, по данным первичной артроскопии, представлена в табл. 2.

Таблица 2.

Зависимость величины зон ХМ от локализации патологического процесса в суставе

Площадь ХМ Отдел коленного сустава Всего

медиальный латеральный пателофеморальный

До 1 см"1 75 15 9 99 (32,1%)

От 1 до 3 см"1 79 21 55 155 (50,8%)

Более 3 cmz 37 13 4 54(17,5%)

Наиболее часто, у 155 (50,8%) больных, площадь артроскопически выявленных дефектов покровного хряща сустава составляла от 1 до 3 см .

Вначале исследования мы провели иммунологическое исследование сыворотки крови и синовиальной жидкости у больных клинических групп.

Значения уровней лактоферрина, ИЛ - 4, ИНФ - у, ИЛ - 6, Ig A, Ig M, Ig G, Ig E в сыворотке крови и в синовиальной жидкости в клинических группах в начале исследования приведены в табл. 3.

При выполнении иммунологического исследования синовиальной жидкости в начале лечения во II клинической группе был выявлен большой разброс по показателям уровня лактоферрина, маркирующего степень выраженности активности воспалительного компонента. Значительные различия данного показателя у больных при одной стадии патологического процесса послужили основанием для её разделения на две подгруппы На (с низкой активностью) и 116 (с высокой активностью) в зависимости от значений уровня лактоферрина. Критерием включения пациентов в подгруппу Па были его значения в синовиальной жидкости менее 200 нг/мл, а в Пб - более 200 нг/мл.

В сывороточном и синовиальном компоненте уровень лактоферрина в начале исследования превышали контрольные показатели. Этот факт позволил прийти к выводу, что воспалительный компонент, чьим маркёром выраженности является лактоферрин, играет одну из важнейших ролей в иммунопатогенезе постгравматического гонартроза.

Высокие уровни ИЛ-4, ИЛ-6 и ИНФ-у подтверждают важную роль воспалительного компонента в патогенезе прогрессирования заболевания у больных с постгравматическим гонартрозом 1-Й ст.

Показатели Ig A, Ig M и Ig G в сыворотке крови в начале исследования во На, во 116 подгруппах и III клинической группе превышали (р<0,01) контрольные значения. Во Пб клинической подгруппе в сыворотке крови в начале исследования уровень Ig А достоверно (р<0,01) превышал его значение во На. Во Па и во Пб клинических подгруппах уровни Ig А в начале исследования в сыворотке крови были ниже соответствующих значений в III. Разницы (р<0,01) в сыворотке крови между уровнями Ig M в начале исследования во Па., во Пб подгруппах и в III клинической группе не выявлено.

В сыворотке крови во Па, во Пб подгруппах и в III клинической группе показатели Ig А и Ig M в начале исследования превышали контрольные значения.В сыворотке крови показатели Ig G в начале исследования во Пб подгруппе и в III клинической группе были выше соответствующих уровней во На. В III клинической группе в сыворотке крови уровень Ig G в начале исследования достоверно (р<0,01) превышал соответствующие значение во Пб. В начале исследования показатели Ig Е в сыворотке крови во На, во Пб подгруппах, и в III клинической группе ниже (р<0,01) контрольных значений.

В синовиальной жидкости во Па, во Пб подгруппах и в III клинической группе показатели Ig А и Ig M в начале исследования превышали контрольные значения.

Таблица 3

Уровень лактоферрина, HJ1 - 4, ИНФ - у, ИЛ - 6, Ig А, lg М, Ig G, Ig Е в сыворотке крови и в синовиальной жидкости в

Уровни иммунологических показателей Клинические группы

1 (контрольная) IIa (ОАI с низкой воспалительной активностью) Пб (ОА I с высокой воспалительной активностью) III (ОА II)

в сыворотке крови лактоферрина (нг/мл) 1112,20±97,71 1648,52±107,26' 2226,13± 113,9412 2241,6Iil.ll, 55м

ИЛ - 4 (пг/мл) 30,03±2,03 39,05±1,38' 46,50±1,0112 58Д9±1,821М

ИНФ- у (пг/мл) 151,68±3,34 75,29±2,75 79,23±2,32 110,42il,88

ИЛ-6 (пг/мл) 0,98±0,04 1,63±0,17' 2,42±0,15п 12,85±0,36"4

Ig А (г/л) 1,02±0,13 1,96±0,15' 2,88±0,20й 3,82i0,17134

Ig М (г/л) 1,40±0,14 1,87±0,19' 1,86±0,17' 2,18i0,19'

Ig G (г/л) 14,07±0,19 14,61±0,13' 15,19±0,2712 15,94±0,25'и

fe Е (г/л) 23,55±0,5б 15,94±0,83 I4,25i0,45 16,92i0,70

в синовиальной жидкости лактоферрина (нг/мл) 132,20±16,12 170,14±13,88' 249,25± 10,9512 260,61±10,8114

ИЛ-4 (пг/мл) 6,94±0,47 29,54±2,68' 52,73±1,9112 121,30±2,21134

ИНФ - у (пг/мл) 27,31±1,54 67,35±3,511 105,51±2,9512 148,79±3,02'м

ИЛ - 6 (пг/мл) 0,12±0,01 1,70±0,15' 2,82±0,1912 27,47±0,41134

Ig А (г/л) I,26±0,l I 1,91=0,16' 2,65±0,2312 3,33±0,21134

Ig М (г/л) 0;38±0,02 0,64+0,09' 0,90±0,0712 l,23i0,1013'1

Ig G (г/л) 1,55±0Д5 6,64±0,21' 11,23±0,3112 11,72±0,32м

Ig Е (г/л) 9,89±0,44 14,75±0,93' 23,26±0,6112 23,25i0,5214

между

и в III клинических группах. ' достоверность различий при р<0,01 между значениями во [1а и во Пб клинических подгруппах.

II,

достоверность различий при р<0,01между значениями во Пб подгруппе и в III клинической группе.' между значениями во На подгруппе и в III клинической группе.

достоверность различий при р<0,01

Уровни ^ А и М в синовиальной жидкости в начале исследованияво На клинической подруппе были достоверно (р<0,01) ниже, чем во Пб и в III. В синовиальной жидкости во Иб клинической подгруппе показатели ^Аи^Мв начале исследования ниже, чем в III. В синовиальной жидкости значения 1§ в и ^ Е во На, во Нб подгруппах, и в III клинической группе в начале исследования превышали контрольные показатели.

Значения 1§ в и Е в начале исследования во Нб подгруппе и в III клинической группе превышали (р<0,01) соответствующие уровни во Па. Статистически достоверной (р<0,01) разницы в синовиальной жидкости между уровнями ^ в и Е в начале исследования во Пб подгруппе и в III клинической группе не выявлено.

Выше изложенное, указывает на большую роль воспалительного компонента, маркируемого ^ А и ^ б, в патогенезе прогрессирования заболевания у больных с посттравматическим гонартрозом 1-Й ст. и незначительную - алергизирующего (маркируемого ^ Е).

В начале исследования уровни ЦИК с ПЭГ 3,5%, и 7,0% в сыворотке крови во Па, во Нб подгруппах, и в III клинической группе не превышали (р<0,01) контрольные значения. Значения уровней ЦИК с ПЭГ 3,5% и с ПЭГ 7,0% в синовиальной жидкости в клинических группах в начале исследования, представлены на рис. 1.

Иммунологический показатель: В ЦИК с ПЕГ 3,5% Я ЦИК с ПЕГ 7,0%

у.е. 120 100 80 60 40 20 0

I

IIa

Пб

Ш

Клинические группы

Рис. 1. Значения уровней ЦИК с ПЭГ 3,5% и с ПЭГ 7,0% (у.е.) в синовиальной жидкости в клинических группах в начале исследования.

В синовиальной жидкости значения уровней ЦИК с ПЭГ 3,5% и 7,0% во IIa, во Пб подгруппе, и в III клинической группе начале исследования статистически достоверно (р<0,01) превышали контрольные показатели. В начале исследования в синовиальной жидкости значения уровней ЦИК с ПЭГ 3,5% и 7,0% во Нб подгруппе, и в III клинической группе превышали соответствующие уровни во IIa.

Значения уровней титров антител к нДНК и к дДНК в сыворотке крови и в синовиальной жидкости в клинических группах в начале исследования, представлены на рис. 2.

При постгравматическом гонартрозе в начале исследования было выявлено, что в сыворотке крови и в синовиальной жидкости уровень проапоптотического маркёра (титр антител к дДНК) превалирует (р<0,01).

Иммунологический показатель :

и титр антител к нДНК

* титр антител к дЦНК

А

у.е.

Иммунологический показатель : я титр антител к нДНК Ш титр антител к дДНК

' 1 Клинические

Б I На Пб III группы

Рис. 2. Значения уровней титров антител к нДНК и к дДНК (у.е.) в сыворотке крови (А) и в синовиальной жидкости (Б) в клинических группах в начале исследования.

Значения уровней пронекротического маркера (титр антител к нДНК) и проапоптотического (титр антител к дДНК) зависят (корреляционный коэффициент (КК) 0,9 р<0,002) от активности явлений воспаления и стадии посттравматического гонартроза.

Нами проведен корреляционный и факторный анализ показателей уровней лактоферрина, ИЛ - 4, ИНФ - у, ИЛ - 6, ^ А, 1ё М, 1ё в, 1ё Е, титров антител к нДНК и к дДНК, ЦИК с ПЭГ 3,5%, и с ПЭГ 7,0% в сыворотке крови, и в синовиальной жидкости вначале исследования. В результате выявлена корреляционная взаимосвязь только между уровнями лактоферрина в сыворотке крови и синовиальной жидкости во Па (КК 0,9 р<0,01), и Пб (КК 0,9 р<0,003) подгруппах, в III (КК 0,9 р<0,01) клинической группе. Исходя из результатов проведенного корреляционного и факторного анализа мы пришли к заключению, что значения уровней ИЛ - 4, ИНФ - у, ИЛ - 6, ^ А, ^ М, 1§ в, Е, титров антител к нДНК и к дДНК, ЦИК с ПЭГ 3,5%, и с ПЭГ 7,0% в сыворотке крови не отражают объективно течение локального патологического процесса в суставе при постгравматическом гонартрозе. Поэтому в дальнейшем значения уровней ИЛ - 4, ИНФ - у, ИЛ - 6, 1ё А, 1% М, ^ в, 1ё Е, титров антител к нДНК и к дДНК, ЦИК с ПЭГ 3,5%, и с ПЭГ 7,0% в сыворотке крови нами не определялись ввиду не информативности данных показателей для изучения особенностей иммунопатогенеза заболевания.

Таким образом, высокий уровень маркеров (лактоферрина, ИЛ-4, ИЛ-6, ИНФ-у, [8 А, 1В М, 1ё в, ЦИК с ПЭГ 3,5% и 7,0%) воспалительного компонента

' Клинические группы

в сыворотке крови и в синовиальной жидкости в начале исследования у больных с посттравматическим гонартрозом I, и II ст. косвенно указывает на большую роль, которую он играет в патогенезе заболевания. В синовиальной жидкости у больных с начальными стадиями постгравматического гонартроза высокие уровни титров антител к нДНК, и дДНК в начале исследования являются свидетельством важной роли деструктивных процессов иммунопатогенезе заболевания.

Комплексная клиническая оценка состояния здоровья больных клинических групп на первом этапе исследования проводилась в начале исследования до лечения. Но, после разделения больных II клинической группы (ОА I ст.), на две подгруппы На (с низкой активностью) и Пб (с высокой активностью), перед продолжением исследования мы провели повторную комплексную клиническую оценку состояния здоровья больных каждой из них отдельно.

Динамика выраженности болевого синдрома по ВАШ, показателей АФИ Лекена, профиля исхода по Шкале КООБ у пациентов на первом этапе исследования представлена на рис. 3.

Уровень болевого синдрома у больных с ОА I и II ст. в начале исследования выше контрольного, однако достоверных различий между его значениями у пациентов II и III клинических групп не выявлено.

Но, в дальнейшей динамике наблюдения показатели интенсивности болевого синдрома у больных с ОА II ст. выше, чем с I. В результате проведения лечебных мероприятий выраженность болевого синдрома через 6 месяцев снижается, оставаясь стабильной в дальнейшем при I и II ст. гонартроза.

Показатели АФИ Лекена у больных с ОА I и II ст. в начале исследования выше контрольных, однако достоверных различий между их значениями у пациентов II и III клинических групп не выявлено. Но, в дальнейшей в динамике наблюдения показатели АФИ Лекена у больных с ОА II ст. выше, чем с I. В результате проведения лечебных мероприятий значение АФИ Лекена через 6 месяцев снижается, оставаясь стабильным в дальнейшем при I и II ст. гонартроза.

Показатели «качества жизни» у больных с ОА I и II ст. в начале исследования ниже контрольных. У пациентов с гонартрозом II ст. исходные значения «качества жизни» ниже, чем с I. При проведении лечебных мероприятий через 6 месяцев наблюдения у больных с ОА I и II ст. уровень «качества жизни» повышается и в дальнейшем остается стабильным, но ниже контрольных показателей.

Резюмируя выше изложенное можно прийти к заключению, что разницы между значениями комплексной клинической оценки на первом этапе исследования через 6 и 12 месяцев наблюдения у пациентов II и III групп было не выявлено. При проведении лечебных мероприятий на первом этапе исследования через 6 месяцев наблюдения значения комплексной клинической оценки у пациентов II и III улучшались и в дальнейшем остается стабильными, но ниже контрольных показателей.

Баллы 5 4

Клинические группы:

■ I ВНа □ 116 BIII

А

1

в начале исследования

Баллы

Клинические группы:

■ I ПНа □ Нб Ш III

г

через 6 месяцев наблюдения

через 12 месяцев наблюдения

в начале исследования

через 6 месяцев наблюдения

через 12 месяцев наблюдения

Баллы 120

Клинические группы:

■ I

□ Иб

□ IIa

В

в начале исследования

через 6 месяцев наблюдения

через 12 месяцев наблюдения

Рис. 3. Динамика выраженности болевого синдрома по ВАШ (А), показателей АФИ Лекена (Б), профиля исхода по Шкале KOOS (В) у пациентов на первом этапе исследования.

Регрессирование клинической картины заболевания косвенно указывало на остановку прогрессирования патологического процесса в суставе и эффективность проводимых лечебных мероприятий у пациентов II и III групп.

УЗИ коленного сустава больным клинических групп выполнялось через 6 и 12 месяцев наблюдения. У пациентов IIa подгруппы ультразвуковые параметры критериев оценки прогрессирования гонартроза в динамике оставались стабильные. В динамике у больных Пб подгруппы и III клинической группы неравномерно уменьшалась толщина суставного хряща, и отмечалось очаговое утолщение синовиальной оболочки, что однозначно указывало на дальнейшее развитие патологического процесса. Кроме того, у пациентов III клинической группы наблюдается в динамике увеличение объема выпота в

суставных сумках и заворотах, а так же количества остеофитов при оценке отдаленных результатов лечения.

МРТ во время первого этапа исследования у больных II и III клинических групп проводилось до начала лечения и через 12 месяцев наблюдения. Во IIa клинической подгруппе динамики магнито-резонансных параметров критериев оценки прогрессирования гонартроза через 12 месяцев наблюдения было не выявлено. Во 116 подгруппе и в III клинической группе через 12 месяцев наблюдения отмечалась магнито-резонансная картина прогрессирования заболевания.

Резюмируя выше изложенное, можно прийти к заключению, что у пациентов IIa клинической подгруппы динамика результатов УЗИ и МРТ коленного сустава в подтвердила данные клинической оценки о остановке прогрессирования патологического процесса. Но, в то же время у больных во 116 подгруппе и в III клинической группе динамика результатов УЗИ и МРТ коленного сустава на первом этапе исследования была отрицательной и не соответствовала итогам клинической оценки течения заболевания указывающей на его регресс.

Динамика значений, уровней лактоферрина в сыворотке крови; лактоферрина, ИЛ - 4, ИНФ - у, ИЛ - 6 синовиальной жидкости в клинических группах на первом этапе лечения приведена в табл. 4.

Анализируя табл. 4, можно отметить, что во 116 подгруппе и в III клинической группе в сывороточном и синовиальном компоненте уровень лактоферрина в динамике в течение всего первого этапа исследования не снижается и существенно превышает контрольные показатели. Данный факт позволяет прийти к выводу, что воспалительный компонент, чьим маркёром выраженности является лактоферрин, играет одну из важнейших ролей в иммунопатогенезе постгравматического гонартроза.

Нами проведен корреляционный и факторный анализ показателей уровня лактоферрина и выявлена корреляционная взаимосвязь между его значениями в сыворотке крови и в синовиальной жидкости через 12 месяцев исследования в 116 (КК 0,9 р<0,01) подгруппе, в III (КК 0,9 р<0,01) клинической группе. Данные факты ещё раз подтверждают то, что значения лактоферрина в сыворотке крови достаточно объективно отражают выраженность локальных воспалительных явлений в коленном суставе.

В синовиальной жидкости уровни ИЛ - 4, ИЛ - 6 и ИНФ - у во IIa, во Нб подгруппах, и в III клинической группе в начале исследования превышали контрольные показатели. Уровни ИЛ - 4, ИЛ - 6 и ИНФ - у в синовиальной жидкости во 116 подгруппе, и в III клинической группе через 12 месяцев наблюдения также превышали контрольные значения. Уровни ИНФ - у в синовиальной жидкости, во Пб подгруппе, и в III клинической группе в динамике оставались стабильными. Значения уровней ИЛ - 4 и ИЛ - 6 через 12 месяцев наблюдения в синовиальной жидкости во Нб подгруппе и в III клинической группе статистически достоверно (р<0,01) нарастали.

Таблица 4

Динамика значений уровней лактоферрина в сыворотке крови; лактоферрина, ИЛ - 4, ИНФ - у, ИЛ - 6 __в синовиальной жидкости на первом этапе исследования (М ± т)____

Уровни иммунологических показателей и время их оценки Клинические группы

т ' ■■■■■■' , (контрольная) На (ОАI с низкой воспалительной активностью) 116 (ОА I с высокой воспалительной активностью) III (ОА II)

лактоферрин в сыворотке крови (нг/мл) в начале исследования 1112,20^97,71 1648,52±107,26' 2226,13±113,94'J 2241,61±111,55'4

через 6 месяцев наблюдения :1210,49±115,44s 2229,37±124,81к 2243,60± 109,4114

через 12 месяцев наблюдения 1181,05±102,85 2231,1.4±121,61й 2246,32±И7,52'4

лактоферрин в синовиальной жидкости (нг/мл) в начале исследования 132,20±16,12 170,14±13,88' 249,25±10,9512 260,61±10,8114

через 12 месяцев наблюдения 250,16±10,601 259,31±11,5 Г

ИЛ-4 в синовиальной жидкости (пг/мл) в начале исследования 6,94±0,47 29,54±2,б8' 52,73±1,9112 121,30±2,21134

через 12 месяцев наблюдения 79,96±1,121J5 165,51±2,081345

ИНФ-у в синовиальной жидкости (пг/мл) в начале исследования 27,31 ±1,54 67,35±3,51' 105,51±2,95u 148,79±3,02|М

через 12 месяцев наблюдения 105,16±2,021J 151,67±2,25»<

ИЛ-6 в синовиальной жидкости (пг/мл) в начале исследования 0,12±0,01 1,70±0,15' 2,82±0,1912 27,47±0,41134

через 12 месяцев наблюдения 3,65±0,21125 39,71±0,521343

Примечание:' достоверность различий при р<0,01 между контрольными значениями и показателями во II и в III клинических группах. 2 достоверность различий при р<0,01 между значениями во На и по 116 клинических подгруппах.3 достоверность различий при р<0,01 между значениями во 116 подгруппе и в III клинической группе.4 достоверность различий при р<0,01 между значениями во Па подгруппе и в III клинической группе.5 достоверность различий при р<0,01 по сравнению со значениям предыдущего этапа исследования.

Таблица 5

Динамика значений уровней ^ А, ^ М, ^ в, ^ Е, антител к нДНК и дДНК, ЦИК с ПЭГ 3,5% и 7,0% в синовиальной

Уровни иммунологических показателей и время их оценки Клинические группы

I (контрольная) Па (ОАI с низкой воспалительной активностью) 116 (ОА I с высокой воспалительной активностью) III (ОА II)

(г/л) в начале исследования 1,26±0,П 1,91*0,16' 2,65*0,0312 3,33*0,0Гз4

через 12 месяцев наблюдения 2,93±0,02' 3,82±0,02'з5

18М (г/л) в начале исследования 0,38±0,02 0,64±0,09! 0,90*0,0112 1,23*0,01

через 12 месяцев наблюдения 1,18±0,01' 1,32*0,01'з5

^ (г/л) в начале исследования 1,55±0,15 6,64*0,21' 11,23±0,3112 11,72*0,32"

через 12 месяцев наблюдения 11,84±0,32' 11,92±0,32'

(г/л) в начале исследования 9,89±0,44 14,75±0,93' 23,26*0,6112 23,25±0,52м

через 12 месяцев наблюдения 23,60*0,46' 23,80±0,48'

титр антител к нДНК (у.е.) в начале исследования 0,13*0,01 0,43±0,101 1,51*0,15'2 1,80±0,1914

через 12 месяцев наблюдения 1,94*0,1212 2,25±0Д4Й

титр антител к дДНК (у.е.) в начале исследования 0,49*0,01 1,80*0,13' 3,51±0,2012 4,29*0,2714

через 12 месяцев наблюдения 4,23±0,27'2 4,95*0,2114

ЦИК с ПЭГ 3,5% в начале исследования 0 4,29*0,15' 13,70±1,1212 13,85±1,1314

через ] 2 месяцев наблюдения 13,95*1,19' 14,10*1,22'

ЦИК с ПЭГ 7,0% в начале исследования 0 57,01*3,38' 99,25*3,29'2 101,50*3,25'4

через 12 месяцев наблюдения 100,12*3,14' 100,61*3,21'

Примечание: достоверность различий при р<0,01 между контрольными значениями и показателями во II и в III клинических группах. 2 достоверность различий при р<0,01 между значениями во Па и во 116 клинических подгруппах.3 достоверность различий при р<0,01 между значениями во Иб подгруппе и в III клинической группе. 4 достоверность различий при р<0,01 мехзду значениями во На подгруппе и в III клинической группе.5 достоверность различий при р<0,01 по сравнению со значениями предыдущего этапа исследования.

Все выше изложенное, указывает на то, что при прогрессировании тяжести локального патологического процесса в коленном суставе, иммунологический ответ нарастает преимущественно за счет активации гуморального звена и в меньшей мере - клеточного. Высокие уровни ИЛ-4, ИЛ-6 и ИНФ-у подтверждают важную роль воспалительного компонента в патогенезе прогрессирования заболевания у больных с посттравматическим гонартрозом III ст.

Динамика значений уровней ^ А, ^ М, ^ в, ^ Е, титров антител к нДНК и дДНК, ЦИК с ПЭГ 3,5% и 7,0% в синовиальной жидкости на первом этапеисследования приведена в табл. 5.

В синовиальной жидкости во На клинической подгруппе в начале исследования показатели ^ А и ^ М превышали контрольные значения. Во Пб подгруппе и в III клинической группе в начале исследования и через 12 месяцев наблюдения показатели ^ А и ^ М в синовиальной жидкости превышали контрольные значения. Уровни ^Аи^Мв синовиальной жидкости во На клинической подгруппе в начале исследования были достоверно (р<0,01) ниже, чем во Пб и в III. В синовиальной жидкости во Нб клинической подгруппе в начале исследования и через 12 месяцев наблюдения показатели ^ А достоверно (р<0,01) ниже, чем в III.

Уровни М в синовиальной жидкости во Пб клинической подгруппе в начале исследования были ниже, чем и в III, через 12 месяцев наблюдения разницы между соответствующими значениями выявлено не было. В динамике наблюдения в синовиальной жидкости III клинической группы отмечалось статистически достоверное (р<0,01) повышение уровня ^ А через 12 месяцев наблюдения.

В синовиальной жидкости значения ^ й и ^ Е во Па, во Нб подгруппах, и в III клинической группе статистически достоверно (р<0,01) превышали контрольные показатели. Значения ^ й и ^ Е во Пб подгруппе и в III клинической группе в начале исследования статистически достоверно (р<0,01) превышали соответствующие уровни во Па.

Выше изложенное, указывает на большую роль воспалительного компонента, маркируемого ^ А и ^ в, в патогенезе прогрессирования заболевания у больных с посттравматическим гонартрозом 1-И ст. и незначительную - алергизирующего (маркируемого ^ Е). А так же, на незначительное влияние на воспалительный компонент патогенеза постгравматического гонартроза проводимой терапии.

Уровень титров антител к нДНК и к дДНК в начале исследования, а так же через 12 месяцев наблюдения в синовиальной жидкости во На, во Нб подгруппах, и в III клинической группе существенно превышал контрольные значения. Во Иб подгруппе и в III клинической группе уровни титров антител к нДНК, и к дДНК в синовиальной жидкости в начале исследования статистически достоверно (р<0,01) превышали соответствующий показатель во Па. В III клинической группе уровни титров антител к нДНК и к дДНК в синовиальной жидкости в начале исследования, и через 12 месяцев наблюдения статистически достоверно (р<0,01) превышали соответствующие показатели в

116. Достоверной динамики показателей уровней титров антител к нДНК и к дДНК в синовиальной жидкости во Иб подгруппе, и в III клинической группе в

ходе наблюдения не выявлено.

Выше изложенное, указывает на то, что при постгравматическом гонартрозе в синовиальной жидкости уровень пронекротического маркера (титр антител к нДНК) зависит от активности явлений воспаления.

Уровень проапоптотического маркёра (титр антител к дДНК) превалирует, его значения зависят от активности явлений воспаления и стадии постгравматического гонартроза. Этот факт приводит нас к выводу о том, что процессы апоптоза превалируют и играют одну из важных ролей в патогенезе прогрессирования постгравматического гонартроза в целом и деструктивных явлений в хрящевой ткани в частности.

В динамике исследования, не выявлено нарастание уровня ЦИК с ПЭГ 3,5% и 7,0% в синовиальном компоненте на всех этапах исследования. Но с увеличением воспалительной активности патологического процесса их уровень нарастает.

Резюмируя выше изложенное можно прийти к заключению, что исходно высокий уровень маркера воспалительного компонента лактоферрина, ИЛ-4, ИЛ-6, ИНФ-у, Ig А синовиальной жидкости у больных с посправматическим гонартрозом I и II ст. косвенно указывает на большую роль, которую он играет

в патогенезе заболевания.

Выявленные корреляции между исходными значениями лактоферрина в сыворотке крови и в синовиальной жидкости показывают, что существует определенная взаимосвязь между уровнем маркеров локального воспаления в суставе и его показателями в сыворотке крови.

В синовиальной жидкости у больных с начальными стадиями постгравматического гонартроза высокие уровни титров антител к нДНК и дДНК являются свидетельством важной роли деструктивных процессов иммунопатогенезе заболевания.

Отсутствие во 116 подгруппе и в III клинической группе динамических различий между показателями уровней титров антител к нДНК и дДНК в синовиальной жидкости указывает на возможно не всегда достаточную эффективность современных общепринятых методик лечения больных с начальными стадиями постгравматического гонартроза. Отмечающееся преобладающее увеличение титра антител к дДНК по сравнению с нДНК в синовиальной жидкости является косвенным свидетельством преимущественной активации процессов апоатоза у больных с посправматическим гонартрозом I и II ст.

Иммунный ответ организма при постгравматическом гонартрозе протекает в основном за счет активации гуморального и в меньшей мере клеточного звена, что не исключает участие аутоиммунного компонента в патогенезе заболевания.

Во На клинической подгруппе изменения значений лактоферрина в сыворотке крови соответствовали динамике данных комплексной клинической оценки результатов лечения, ультразвуковой и магнито-резонансной картине

течения заболевания на первом этапе исследования, и свидетельствовали о снижении активности воспалительного компонента патологического процесса и как следствие о повышении «качества жизни» пациентов. Данные факты указывали на достаточную эффективность стандартного лечения у больных с постгравматическим гонартрозом I стадии с низкой активностью воспалительного компонента.

Во 116 подгруппе и в III клинической группе в сыворотке крови показатели лактоферрина, а в синовиальной жидкости значения уровней лактоферрина, ИНФ - у, ИЛ-4, ИЛ-6, Ig А, Ig G, ЦИК с ПЭГ 3,5% и 7,0%, несмотря на проводимое лечение, оставались стабильно высокими. Если сравнить изменения значений лактоферрина в сыворотке крови, ультразвуковой и магнито-резонансной картин течения заболевания и динамику данных комплексной клинической оценки результатов лечения больных Иб подгруппы и III клинической группы на первом этапе исследования, то видно, что они не соответствовали друг другу. Стабильно высокие значения уровней лактоферрина в сыворотке крови, ультразвуковая и магнето-резонансная картина, указывающая на прогрессирующее течение заболевания во Иб подгруппе и в III клинической группе свидетельствовали о том, что стандартное проводимое лечение не существенно влияет на активность воспалительного компонента в патологическом процессе. А по полученным результатам клинической оценки результатов лечебных мероприятий у пациентов 116 подгруппы и III клинической группы состояние здоровья повышалось, несмотря на стабильно высокую активность воспалительного компонента в патологическом процессе. Эти факты противоречили друг другу.

Для разрешения сложившейся неоднозначной и противоречивой ситуации мы применили хирургический высоко информативный метод исследования коленного сустава - артроскопию.

Больным 116 подгруппы и III клинической группы через 12 месяцев лечения в виду расхождения удовлетворительной клинической картины течения заболевания и данных ультразвукового, магнитно-резонансного, а так же иммунологического методов исследования, свидетельствующих о прогрессировании локального патологического процесса, была предложена повторная лечебно-диагностическая артроскопия. С момента предложения больным Иб подгруппы и III клинической группы проведения повторной артроскопии мы начали второй этап исследования.

Пациенты Иб и III клинических групп не изъявившие желание о повторном оперативном лечении составили Иб, и III, клинические погруппы, и в дальнейшем лечились консервативно. У больных Иб и III клинических групп в дополнение в состав ранее проводимого лечения было включена иммунокоррекция в виде циклоферона (по 2,0 мл внутримышечно).

Повторная лечебно-диагностическая артроскопия была выполнена у 49 изъявивших желание пациентов 116 подгруппы и у 37 - III клинической группы. Они составили Иб2 и Ш2 клинические подгруппы соответственно. Средний срок выполнения повторной артроскопии составил 12 месяцев от начала исследования.

Основанием для её проведения, кроме желания пациента, являлись иммунологические и инструментальные данные, свидетельствующие о прогрессировании локального патологического процесса. Средний срок выполнения повторной артроскопии составил 12 месяцев от начала исследования. В ходе повторной лечебно-диагностической артроскопии выполнялось оценка локализации, степени и площади, обнаруженных зон ХМ, и их обработка методом холодноплазменной абляции, субхондральная спицевая тунелизация, санация сустава. Субхондральная спицевая тунелизация выполнялась из не нагружаемых участков суставных поверхностей параллельно обнаруженным зонам I и II степени ХМ.

При проведении диагностической части артроскопии мы особое внимание уделяли оценке дегенеративных поражений менисков, а так же степени, локализации и величине ХМ суставного хряща. В результате артроскопического исследования менисков было выявлено, что структура форм дегенеративных поражений менисков за 12 месяцев не изменилась и полностью соответствует

исходным данным.

Анализ данных повторной артроскопии позволяет заключить, что поражение нагружаемых частей медиальных отделов суставов во Пб2 клинической подгруппе отмечалось у 27 (55,1%) больных, а в Ш2 - у 27 (72,9%) пациентов. В целом поражение нагружаемых частей медиальных отделов суставов наблюдалось у 54 (62,8%) больных все подгрупп. Поражение нагружаемых частей латеральных отделов суставов во Пб2 клиническои подгруппе у 13 (26,5%) больных отмечалось, а в III2 - у 4 (10,8%) пациентов. В целом поражение нагружаемых частей латеральных отделов суставов отмечалось у 17 (19,8%) больных все подгрупп. Поражение надколенниково-бедренного сочленения во Нб2 клинической подгруппе у 9 (18,4%) больных отмечалось, а в III2 - у 6 (16,2%) пациентов. В целом поражение надколенниково-бедренного сочленения суставов отмечалось у 15 (17,4/о) больных все групп. Во всех случаях в одном суставе сочетались как несколько зон локализации ХМ, так и несколько ее степеней, наиболее частыми, по площади дефекты покровного хряща сустава были более 3 см , что

наблюдалось у 63 (73,3%) больных.

Сравнивая данные первой и второй артроскопии мы пришли к заключению, что структура преимущественных локализаций зон ХМ у пациентов, в зависимости от стадии патологического процесса в коленном суставе, при повторной лечебно-диагностической артроскопии через 12 месяцев исследования, соответствовала первичной до начала лечения. Но, преимущественная величина зон ХМ у больных увеличилась до размеров более 3 см2, что указывало на прогрессирование патологического процесса.

Таким образом, данные полученные при повторной артроскопии подтвердили результаты ультразвукового, магнито-резонансного и иммунологического методов исследования о прогрессирующем течении постгравматического гонартроза у больных 116 подгруппы и III клиническои группы. Не соответствие результатов комплексной клинической оценки состояния здоровья больных, данным полученным при выполнении

ультразвукового, магнито-резонансного, иммунологического и артроскопических методов исследования, мы объяснили стёртой клинической картиной заболевания и большой субъективностью самих систем оценок.

Комплексная оценка результатов лечения больных на втором этапе исследования проводилась через 24 и 36 месяцев наблюдения.

Динамика выраженности болевого синдрома по ВАШ, показателей АФИ Лекена, профиля исхода по Шкале KOOS у пациентов на втором этапе исследования представлена на рис. 4.

Баллы 5

Клинические группы:

DI BII61 ПЩ2 П im 01Ш

через 12 месяцев через 24 месяца через 36 месяцев

Клинические группы:

П1 "1161 HII62 ОIII1 □ III2

Баллы 120

через 12 месяцев через 24 месяца через 36 месяцев

100

80

Клинические 60

группы:

BI "1161 40

я 1162 ОНИ 20

□ III2 0 -

В через 12 месяцев через 24 месяца через 36 месяцев

Рис 4. Динамика выраженности болевого синдрома по ВАШ (А), показателей АФИ Лекена (Б), профиля исхода по Шкале KOOS (В) у пациентов на втором этапе исследования.

У больных II6i, и IIIi_ клинических подгрупп отказавшихся от повторной артроскопии через 24 и 36 месяцев наблюдения отмечалось статистически достоверное (р<0,01) увеличение выраженности болевого синдрома по ВАШ и значений АФИ Лекена. В то же время у пациентов Иб2, и III2 клинических подгрупп перенёсших повторную артроскопию включающей в себя обработку

зон ХМ холодноплазменной абляцией, субхондральную спицевую тунелизацию, санацию сустава выраженность болевого синдрома по ВАШ и значений АФИ Лекена через 24 и 36 месяцев наблюдения не нарастала.

Через 24 и 36 месяцев наблюдения у больных Иб,, и III,, клинических подгрупп отказавшихся от повторной артроскопии отмечалось статистически снижение (р<0,01) значений профиля исхода по Шкале KOOS. В то же время у пациентов Иб2, и Ш2 клинических подгрупп перенёсших повторную артроскопию включающей в себя обработку зон ХМ холодноплазменной абляцией, субхондральную спицевую тунелизацию, санацию сустава через 24 и 36 месяцев наблюдения значения профиля исхода по Шкале KOOS не уменьшались.

Таким образом, значения комплексной клинической оценки на втором этапе исследования через 24 и 36 месяцев наблюдения у пациентов Иб2, и III2, подгрупп перенёсших повторную артроскопию включающей в себя обработку зон ХМ холодноплазменной абляцией, субхондральную спицевую тунелизацию, санацию сустава были выше, чем у больных Ибь и III,,

отказавшихся от оперативного лечения.

На УЗИ в динамике у больных 116, и III, клинических подгрупп отказавшихся от повторного артроскопического оперативного лечения наблюдались признаки прогрессирования патологического процесса (неравномерное уменьшение толщины суставного хряща, очаговое утолщение синовиальной оболочки, увеличение объема выпота в суставных сумках и заворотах, рост количества остеофитов). У пациентов Пб2 и III2 клинических подгрупп перенёсших повторную артроскопию ультразвуковые параметры критериев оценки прогрессирования гонартроза в динамике на втором этапе

исследования не нарастали.

В динамике у больных Иб, и III, клинических подгрупп отказавшихся от повторного артроскопического оперативного лечения через 24 и 36 месяцев наблюдения отмечалась магниито-резонансная картина прогрессирования заболевания. У пациентов Пб2 и Ш2 клинических подгрупп перенёсших повторную артроскопию динамики магнито-резонансных параметров критериев оценки прогрессирования гонартроза через 24 и 36 месяцев наблюдения было не выявлено.

Таким образом, у больных Пб, и III, клинических подгрупп отказавшихся от повторного артроскопического оперативного лечения динамика результатов УЗИ и МРТ коленного сустава подтверждала данные клинической оценки о дальнейшем прогрессировании патологического процесса. В то же время у пациентов Нб2 и III2 клинических подгрупп перенёсших повторную артроскопию динамика результатов УЗИ и МРТ коленного сустава также совпадала с данными клинической оценки иммунологического исследования о остановке прогрессирования патологического процесса.

Поскольку из всех изучаемых нами на первом этапе исследования иммунологических показателей в сыворотке крови с одноимёнными в синовиальной жидкости коррелировал только лактоферрин, то на втором этапе мы оценивали лишь его значения.

Значения уровней лактоферрина в синовиальной жидкости через 12 месяцев исследования, полученные в ходе выполнения повторной артроскопии, из соображений большей наглядности включены нами в табл. 7 и обсуждены там же. Динамика уровня лактоферрина в сыворотке крови в клинических группах на втором этапе исследования, представлена на рис. 5.

нг/мл 2500 --------

через 12 месяцев через 24 месяца через 3« месяцев

Рис. 5. Динамика уровня лактоферрина (нг/мл) в сыворотке крови в клинических группах на втором этапе исследования.

Во 116, и в III, клинических подгруппах уровень лактоферрина в сыворотке крови через 12, 24 и 36 месяцев наблюдения не превышал контрольных значений. Только через 12 месяцев наблюдения во Нб2 и в III2 клинических подгруппах уровень лактоферрина в сыворотке крови превышал (р<0,01) контрольные показатели. Через 24 и 36 месяцев наблюдения разницы (p<o'oi) между уровнями лактоферрина в сыворотке крови во Пб2 и в Ш2 клинических подгруппах и контрольными значениями выявлено не было.

Достоверной (р<0,01) разницы между уровнями лактоферрина в сыворотке крови через 12 месяцев исследования во 116, и во Иб2 клинических подгруппах выявлено не было. Через 24 и 36 месяцев исследования значения уровней лактоферрина в сыворотке крови во Нб, клинической подгруппе были выше (р<0,01), чем во Нб2.

Разницы (р<0,01) между уровнями лактоферрина в сыворотке крови через 12 месяцев исследования во III, и во Ш2 клинических подгруппах выявлено не было. Через 24 и 36 месяцев исследования значения уровней лактоферрина в сыворотке крови во III, клинической подгруппе были выше (р<0,01), чем во Ш2.

В динамике в ходе второго этапа исследования уровни лактоферрина в сыворотке крови во Пб, и в III, клинических подгруппах оставались стабильно высокие. В динамике через 24 месяца наблюдения уровни лактоферрина в сыворотке крови во Иб2 и в Ш2 клинических подгруппах снижались (р<0,01) и оставались стабильными до конца второго этапа исследования.

Таким образом, во Нб, и во III, в клинических подгруппах, где больные отказались от повторной артроскопии и лечились консервативно активность воспалительного компонента (маркируемого лактоферрином) в патогенезе заболевания не уменьшалась. Во Нб2 и в III2 клинических подгруппах, где больные согласились на повторную артроскопию с использованием методик

холодноплазменной абляции, субхондральной спицевой тунелизации, санации сустава активность воспалительного компонента в патогенезе заболевания уменьшалась. На основании этих фактов можно прийти к заключению, что проведение артроскопического лечения с использованием методик холодноплазменной абляции, субхондральной спицевой тунелизации, санации сустава у больных с ранними стадиями посттравматического гонартроза эффективно снижает активность воспалительного компонента заболевания^

Подводя итог клинической части нашего исследования, можно прийти к заключению, что применение в ходе работы разработанной нами артроскопической классификации форм дегенеративных поражений менисков, позволяло определить степень выраженности и распространенность в них патологического процесса, а исходя из этого, обосновать объём выполнения и особенности дальнейшего хирургического лечения.

В ходе исследования мы выявили корреляционную зависимость (КК 0,9 р<0,01) между поражением нагружаемой части латеральных отделов коленных суставов и «Х»-образно изменённой осью конечности.

Результаты исследования доказывают, что воспалительный компонент, маркируемый уровнем лактоферрина, играет одну из важнейших ролей в иммунопатогенезе развития посправматического гонартроза, а его выраженность не зависит от стадии заболевания.

Уровни лактоферрина в сыворотке крови коррелируют с его значениями в синовиальной жидкости. Этот факт обосновывает возможность проведения малоинвазивной ранней экспресс диагностики выраженности активности течения воспалительного процесса локально в поражённом суставе.

На основании полученных данных, косвенно свидетельствующих о выраженности активности течения воспалительного процесса локально в поражённом суставе, мы можем принять патогенетически обоснованное решение о применении в ходе артроскопического вмешательства методик холодноплазменной абляции и субхондральной спицевой тунелизации.

Ретроспективно изучая результаты лечения ранних стадий посправматического гонартроза можно прийти к выводу, что показанием для проведения холодноплазменной абляции и субхондральной спицевой тунелизации являются значения уровня лактоферрина в сыворотке крови 2000 нг/мл и выше, в синовиальной жидкости - 200 нг/мл и выше. Применение у больных холодноплазменной абляции и субхондральной спицевой тунелизации на ранних стадиях посправматического гонартроза приводит к улучшению результатов лечения по сравнению с контрольной группой.

Более высокие значения уровней маркёров апоптоза (титр антител к дДНК) над маркёрами некроза (титр антител к нДНК) указывают на преобладание в патогенезе заболевания апоптотических процессов над некротическими. Высокие уровни маркёра апоптоза (титр антител к дДНК) свидетельствует о его большой роли в прогрессировании посттравматического гонартроза и низкой эффективной антиапоптотической составляющей назначаемого стандартного лечения, а так же слабой выраженности активности течения репаративных процессов. Последний факт патогенетически обосновывает выполнение на

ранних стадиях постгравматического гонартроза, с целью стимуляции течения репаративных процессов, субхондральной спицевой тунелизации.

В ходе исследования мы убедились, что результаты комплексной клинической оценки состояния здоровья больных, включающей в себя оценку выраженности болевого синдрома поаналоговой шкале боли ВАШ, АФИ Лекена, «качества жизни» по Шкале KOOS, могут быть весьма субъективными и далеко не всегда отражать реальную картину течения патологического процесса в суставе.

Результаты проведённого нами исследования доказали, что данные иммунологического диагностического компонента, у больных с постгравматическим гонартрозом I - И стадий с преимущественной I - II степенью ХМ суставного хряща соответствуют динамике локальных патоморфологических изменений в хрящевой ткани, полученной при МРТ и артроскопии, что делает их высоко значимыми для постановки диагноза и мониторинга течения заболевания.

В ходе проведённого нами исследования мы убедились, что оценка результатов лечебных мероприятий у больных с постгравматическим гонартрозом I - II стадии может быть объективна только при комплексном использовании клинических, иммунологических и инструментальных методов исследования. Разработанная комплексная система диагностических мероприятий, включающая в себя клинический, магнитно-резонансный, иммунологический и артроскопический методы исследования, у больных с постгравматическим гонартрозом I - Ц стадий позволяет успешно осуществлять мониторинг течения патологического процесса и эффективности лечения, а в случае необходимости своевременно патогенетически обосновано его корректировать.

Противоречие данных иммунологического, инструментальных методов исследования указывающих на прогрессирование патологического процесса в коленном суставе и клинической картины регрессирования течения заболевания, является показанием для проведения повторной лечебно-диагностической артроскопии.

Наличие не всегда удовлетворительных результатов лечебных мероприятий у больных на ранних стадиях постгравматического гонартроза, а так же не высокая противовоспалительная и антиапоптотическая активность применяемого стандартного лечения, послужили для нас основанием для разработки показаний и применения в эксперименте на животных новой методики - регенеративной цитотерапи. РЕГЕНЕРАЦИОННАЯ ЦИТОТЕРАПИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ГОНАРТРОЗА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ Поиск новых подходов в лечении постгравматического гонартроза, в частности с помощью регенерационной цитотерапии ФКСК, послужили основой для проведения серии опытов.

Моделирование постгравматического гонартроза осуществляли под артроскопическим контролем путем забора хряща пункционной иглой

диаметром 2 мм до субхондральной кости из нагружаемой части наружного надмыщелка бедра. Забор хряща равнялся 2 мм.

Для вьивления сроков возникновения гонартроза у всех животных I, II и III экспериментальных групп мы использовали рентгенографию с оценкой рентгенограмм ориентируясь на рентгенологическую классификацию Ьагееп А. (1987), с периодичностью один раз в 7 дней. В случае выявления рентгенологических признаков гонартроза проводилась контрольная артроскопия для его подтверждения.

Результаты клинического и инструментального обследования кроликов экспериментальных групп в динамике исследования представлены в рис. 6, табл 6.

Экспериментальные группы:

Ш1 ПИ пга

исходные после через 3 месяца через 6 месяцев

данные моделирования гонартроза

градусы 185

Экспериментальные группы: ■ I ПН ОШ

исходные после через 3 месяца через 6 месяцев

данные моделирования гонартроза

Рис. 6. Результаты клинического обследования (окружность сустава в см - А, сгибание в градусах - Б) кроликов экспериментальных групп в динамике исследования.

У животных I и II экспериментальных групп через 6 месяцев от начала лечения отмечается статистически достоверное (р<0,01) увеличение окружности, и уменьшение объёма разгибания в коленном суставе по сравнению с предыдущими этапами исследования, а так же кроликами III группы. Изменений объёма разгибания в коленном суставе в динамике исследования не было выявлено ни в одной экспериментальной группе.

Появление деформаций суставов за счёт увеличения их в окружности и развитие сгибательных контрактур у животных II экспериментальной группы клинически указывает на дальнейшее прогрессирование гонартроза.

В то же время отсутствие увеличение окружности коленного сустава и уменьшения объёма движений у животных III экспериментальной группы демонстрирует эффективность лечения включающего в себя регенерационную цитотерапию ФКСК и указывает на отсутствие клинических проявлений дальнейшего прогрессирования гонартроза.

_ Таблица 6

Результаты рентгенологического, гистологического и артроскопического обследования лабораторных кроликов экспериментальных групп в динамике исследования

iTpmiu лиак»т1 г-» -——

Критерии оценки

исходные данные

I

(контрольная)

Экспериментальные группы

О стадия

после моделирования гонартроза до начала лечения

через 3 месяца лечения

через 6 месяцев лечения

исходные данные

после моделирования гонартроза до начала лечения

через 3 месяца лечения

через 6 месяцев лечения

через 6 месяцев лечения

I стадия

II стадия

III стадия

ХМ 0 степени

ХМ преимущест. III-IV степени

ХМ преимущест. III-IV степени

ХМ преимущест. III-IV степени

Дефект замещён частично фиброзной тканью

(стандартное лечение)

О стадия

I стадия

II стадия

III стадия

ХМ 0 степени

ХМ преимущест. III-IV степени

III

(регенерационная цитотерапия)

О стадия

I стадия

I стадия

I стадия

ХМ преимущест. II-III степени

ХМ 0 степени

ХМ преимущест. III-IV степени

ХМ преимущест. II-III степени

Дефект замещен

частично шброзной тканью

ХМ преимущест. I-II степени

ХМ преимущест. I-II степени

Дефект замещен

полностью гиалиноподобной тканью

В динамике у животных I и И экспериментальных групп через 3 и 6 месяцев от начала лечения отмечается прогрессирование рентгенологической картины заболевания. У кроликов III экспериментальной группы нарастания рентгенологической стадии тяжести патологического процесса не выявлено.

У животных I экспериментальной группы после моделирования гонартроза преимущественная степень ХМ суставного хряща остаётся стабильной, а во II отмечается её не значительное снижение выраженности преимущественной

степени ХМ до II-III. В III экспериментальной группе напротив выявлено более значительное улучшение преимущественной степени ХМ суставного хряща и существенное регрессирование артроскопической картины патологического процесса хрящевой ткани до I-II степени ХМ через 3 и 6 месяцев от начала лечения.

В I экспериментальной группе при гистологическом исследовании было выявлено частичное замещение области дефекта фиброзной тканью, полное нарушение цитоархитиктоники в поверхностной и глубокой слоях прилежащих зон хряща, с нарушением линии «волнистой границы», выраженные явления деструкции, отсутствие пролиферации клеток.

При гистологическом исследовании во II экспериментальной группе было выявлено частичное замещение области дефекта фиброзной тканью, с частичным нарушением цитоархитиктоники в поверхностной и глубокой слоях прилежащих зон хряща, с незначительными нарушениями линии «волнистой границы», явления деструкции, слабая пролифирация клеток.

В III экспериментальной группе при гистологическом исследовании было выявлено полное замещение области дефекта гиалиноподобной тканью, восстановление цитоархитиктоники в поверхностной и глубокой слоях прилежащих и зонах повреждения хряща, без нарушения линии «волнистой границы», отсутствие явлений деструкции, активная пролиферация клеток.

Следовательно, использование стандартного лечения у экспериментальных животных не даёт возможности эффективно останавливать прогрессирование локальных патоморфологических изменений в тканях коленного сустава, и особенно суставного хряща. Применение регенерационной цитотерапии ФКСК позволяет не только эффективно останавливать нарастание патоморфологических изменений в тканях коленного сустава, но и добиваться значительного регрессирования последних в суставном хряще.

Бальная оценка результатов лечения кроликов экспериментальных групп с моделированным посттравматическим гонартрозом в динамике исследования представлена в рис. 7.

Баллы 185

Экспериментальные группы:

■ I Ш1 а III

исходные после через 3 месяца через 6 месяцев

данные моделирования гонартроза

Рис. 7. Бальная оценка результатов лечения кроликов экспериментальных групп с моделированным посггравматическим гонартрозом в динамике исследования.

В динамике у животных I и II экспериментальных групп после моделирования гонартроза отмечается увеличение (р<0,01) среднего балла полученного в ходе комплексной оценки через 3 и 6 месяцев после лечения. Причём во И экспериментальной группе через 6 месяцев лечения средний бал комплексной оценки результатов лечения ниже (р<0,01), чем в I. В III экспериментальной группе при комплексной оценке результатов лечения через 3 месяцев выявлено снижение (р<0,01) среднего балла сравнению с периодом до начала лечения.

В дальнейшем в III экспериментальной группе средний балл оставался стабильным. В I и II экспериментальной группе средний бал при комплексной оценке результатов лечебных мероприятий через 3 и 6 месяцев от начала лечения выше (р<0,01), чем в III.

Таким образом, данные комплексной оценки показывают, что применение регенерационной цитотерапии ФКСК у животных, по сравнению с стандартным лечением более эффективно улучшает (р<0,01) ближайшие и отдалённые результаты лечебных мероприятий.

Выше изложенное позволяет прийти к заключению, что стандартное лечение у кроликов с моделированным постгравматическим гонартрозом I рентгенологической стадии с преимущественной III - IV степенью ХМ суставного хряща, статистически достоверно (р<0,01) не улучшает результаты лечебных мероприятий и не останавливает дальнейшее прогрессирование изменений в тканях коленного сустава. Применение регенерационной цитотерапии ФКСК в составе лечебных мероприятий, у экспериментальных животных с моделированным постгравматическим гонартрозом, статистически достоверно (р<0,01) позволяет, не только улучшить результаты лечебных мероприятий, но и эффективно остановить нарастание патоморфологических изменений в тканях коленного сустава, а так же добиться регрессирования последних в суставном хряще. ВЫВОДЫ

1. Артроскопическая классификация форм дегенеративных поражений менисков, у больных с постгравматическим гонартрозом I - II стадий, позволяет патогенетически обосновано определить объём выполнения парциальной менискэктомии.

2. Выявлена корреляционная взаимосвязь между уровнем лакгоферрина в сыворотке крови и в синовиальной жидкости у больных с постгравматическим гонартрозом I - II стадий с преимущественной I - II степенью ХМ суставного хряща в зрелом возрасте. Корреляционных взаимосвязей между значениями Ig A, Ig М, Ig G, Ig Е, ИЛ-4, ИЛ-6, ИНФ-у, уровней антител к нативной и денатурированной ДНК, ЦИК с ПЭГ 3,5%, 7,5% в сыворотке крови и в синовиальной жидкости не отмечено.

3. Данные иммунологического исследования, у больных с постгравматическим гонартрозом I - II стадий с преимущественной I - И степенью ХМ суставного хряща соответствуют динамике локальных патоморфологических изменений в хрящевой ткани, полученной при МРТ

и артроскопии, что делает их высоко значимыми для постановки диагноза и мониторинга течения заболевания.

Разработанная комплексная система диагностических мероприятий, включающая в себя клинический, магнитно-резонансный, иммунологический и артроскопический методы исследования, у больных с постгравматическим гонартрозом I - II стадий позволяет осуществлять мониторинг течения патологического процесса и эффективности лечения, а в случае необходимости своевременно патогенетически обосновано его корректировать.

Не соответствие динамики иммунологической и магнито-резонансной картины заболевания клинической, у больных с постгравматическим гонартрозом I - II стадий, является показанием для проведения лечебно-диагностической артроскопии.

Высокая активность воспалительного компонента (значения уровня лакгоферрина в сыворотке крови 2000 нг/мл и выше, в синовиальной жидкости - 200 нг/мл и выше), у больных с постгравматическим гонартрозом I - II стадий с преимущественной I - II степенью ХМ суставного хряща, является показанием для применения при лечебно-диагностической артроскопии методик холодноплазменной абляции и субхондральной спицевой тунелизации.

Комбинированное выполнение при артроскопии методик холодноплазменной абляции и субхондральной спицевой тунелизации при посправматическом гонартрозе I - II стадий с преимущественной I - II степенью ХМ суставного хряща позволяет статистически достоверно (р<0,01) улучшить ближайшие и отдалённые результаты лечения больных.

8. Наличие постгравматического гонартроза I - II стадий резистентного к стандартным методикам лечения может являться показанием для применения регенерационной цитотерапии в составе комплексных

лечебных мероприятий.

9. Применение регенерационной цитотерапии в эксперименте смоделированным постгравматическим гонартрозом I рентгенологической стадии с преимущественной III - IV степенью ХМ суставного хряща, статистически достоверно (р<0,01), позволяет улучшить результаты лечения, эффективно корректировать патоморфологические изменения в тканях и добиться их регрессии, что создаёт экспериментальные предпосылки для возможного её использования в лечении данного заболевания коленного сустава у людей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Объём выполнения парциальной менискэктомии при посправматическом гонартрозе должен зависеть от формы дегенеративного поражения мениска согласно артроскопической классификации.

2. Применение комплексной системы оценки, включающей в себя результаты клинического, магнитно-резонансного, иммунологического и артроскопического исследования, позволяет при мониторинге течения

посправматического гонартроза получить объективную картину течения заболевания.

3. Показанием для проведения лечебно-диагностической артроскопии, у больных с постгравматическим гонартрозом I - II стадий, является противоречие клинической картины течения заболевания данным иммунологического и магнито-резонансного исследований.

4. Выполнение субхондральной спицевой тунелизации, у больных с постгравматическим гонартрозом I - II стадий с преимущественной I - II степенью ХМ суставного хряща, стимулирует активность репарационных процессов и улучшает результаты лечения.

5. Успешное использование регенерационной цитотерапии в эксперименте на животных с постгравматическим гонартрозом и отсутствие при этом выявленных побочных эффектов позволяет рекомендовать её применение в качестве клинического эксперимента у больных с начальными стадиями ОА коленного сустава.

6. Применение электронной базы данных «Результаты первичного обследования больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава» и мультимедийной компьютерной программы «Ортопедическая карта» ее обрабатывающей, во врачебной практической деятельности, облегчает и ускоряет выявление факторов риска развития и прогрессирования посправматического гонартроза у пациентов.

7. Использование электронной базы данных «Иммунологический статус и характеристика больных с заболеванием коленных суставов» и мультимедийной компьютерной программы «Иммунологическая карта обследования больных с заболеванием коленных суставов» ее обрабатывающей в качестве скрининг-системы у пациентов для до лабораторной диагностики вторичного иммунодефицита, нарушений пищеварения и дефицита белкового питания, позволяет сократить время и затраты на постановку предварительного диагноза, а так же уменьшить количество необходимых иммунологических лабораторных исследований, тем самым, оптимизировав финансовые расходы на их проведение.

8. Применение в практической медицинской деятельности мультимедийной экспертной системы «Подбор ортезного изделия для больных с заболеваниями и повреждениями коленного сустава» сокращает время постановки диагноза и подбора ортезных изделий у пациентов с постгравматическим гонартрозом.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДОКТОРСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мальчевский В. А. Рентгенологические проявления посправматического гоноартроза у больных резистентных к общепринятым методикам лечения / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел, Е. А. Мальчевская // I сибирский симпозиум «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», посвященного 60-летию Тюменской области • материалы симпозиума. - Тюмень, 2004. - С. 119-120.

2. Малъчевский В. А. Локальные проявления постгравматического гоноартроза у больных резистентных к общепринятым методикам лечения / В. А. Малъчевский, Е. А. Мальчевская // I сибирский симпозиум «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», посвященного 60-летию Тюменской области : материалы симпозиума.

-Тюмень, 2004.-С. 120-121.

3. Результаты исследования питания, состояния пищеварения и иммунологического статуса у больных с постгравматическими деформирующими остеоартрозами коленных суставов / В. А. Малъчевский, А. В. Смирнов, Г. Б. Вольский, Е. А. Мальчевская, Н. П. Козел // IX Российский национальный конгресс «Человек и здоровье» : материалы

конгресса. - СПб., 2004. - С. 69.

4 Малъчевский В. А. Оценка вероятности развития деформирующего гоноартроза у спортсменов после травмы коленного сустава / В. А. Малъчевский // Инновации и проблемы в формировании здорового образа жизни : сб. научн. тр. - Тюмень, 2004. — С 228-233

5. Опыт применения компьютерной базы данных «Иммунологическая карта обследования больных с заболеванием суставов» и программы по автоматизированной обработке полученных результатов в исследовании больных с гоноартрозом / В. А. Малъчевский, А. Г. Санников, Д. Б. Егоров, Н. П. Козел II IV Съезд ревматологов России : материалы съезда. Научно-практическая ревматология, 2005. - № 3. - С. 79.

6 Малъчевский В. А. К вопросу о применении физиолечения в комплексной реабилитации больных с посттравматическим гоноартрозом вне обострения течения заболевания в поликлинических условиях / В. А. Малъчевский, М. С. Вишневская, Н. П. Козел // II городская научно-практическая конференция «Амбулаторно-поликлиническая помощь жителям города Тюмени» : материалы научн-практич. конф. Медицинская наука и образование Урала, 2005. - К» 3. - С. 97-98.

7 Малъчевский В. А. Профилактика развития остеоартроза после травмы коленного сустава у спортсменов / В. А. Малъчевский, М. С. Вишневская, Н. П. Козел // Научно-практическая конференция «Проблемы формирования здоровья и здорового образа жизни» : материалы научн-практич. конф. - Тюмень, 2005. - С. 127-128.

8 Применение «Иммунологической карты первичного обследования» для снижения стоимости исследований у больных с деформирующим остеоартрозом / В. А. Малъчевский, Г. Б. Вольский, Н. П. Козел, Е. А. Мальчевская // Иероглиф, 2005. -Т. 8.-№26.-С. 999-1001.

9 Малъчевский В. А. Социально-экономические аспекты реабилитации больных с гоноартрозом I В. А. Малъчевский, Н. П. Козел, Е. А. Мальчевская // Иероглиф, 2005. -Т. 8. -№28. - С. 1105-1106.

10. Малъчевский В. А. Классификация продукции ортезирования для лечения постгравматических деформирующих остеоартрозов коленных суставов / В. А. Малъчевский, Н. Я. Прокопьев // Гений ортопедии, 2006. - № 2. - С. 82-85.

11 Козел Н П Опыт применения шкалы KOOS в оценке результатов лечения у больных с посправматическим гоноартрозом / Н. П. Козел, В. А. Малъчевскии, М. С. Вишневская //1 Съезд ревматологов Урала «Новое в ревматологии» : материалы

съезда. - Тюмень, 2006. - С. 26.

12. Малъчевский В. А. Сравнительный анализ артроскопического и рентгенологического исследований у больных с посттравматическим гоноартрозом I стадии / В. А. Малъчевский, Н. П. Козел, М. С. Вишневская // I Съезд ревматологов Урала «Новое в ревматологии» : материалы съезда. - Тюмень, 2006. - С. 39.

13 Малъчевский В. А. Структура функциональных нарушений у больных с посправматическим гоноартрозом II степени, резистентных к общепринятым методикам лечения / В. А. Малъчевский, Н. П. Козел, М. С. Вишневская // I Съезд ревматологов Урала «Новое в ревматологии» : материалы съезда. - Тюмень, 2006. -С. 40.

14. Роль нарушения питания, функции пищеварения и вторичных иммунодефицитаых состояний в развитии посттравматического гоноаргроза / А Г Санников В. А. Мальчевский, Д. Б. Егоров, Н. П. Козел //1 Съезд ревматологов Урала «Новое в' ревматологии» : материалы съезда - Тюмень, 2006. - С. 61.

15. Иммунологическая статус и характеристика больных с заболеванием коленных суставов / В. А. Мальчевский, Д. Б. Егоров, А. Г. Санников, Н. П. Козел Е. А. Мальчевская // Лучшие использованные технические решения, представленные на областные конкурсы : сб. научн. тр. - Тюмень, 2006. - С. 124.

16. Современные взгляды на реабилитацию больных с посправмэтическим гонартрозом III стадии / В. В. Иванов, Н. Я. Прокопьев, В. А. Мальчевский, Н. П. Козел // Медицинская наука и образование Урала, 2006. - № 4. - С. 110-114.

17. Козел Н. П. Локализация и величина хондромоляции суставного хряща у больных с посттравматическим гоноартрозом 1-Н ст., проживающих в условиях Крайнего Севера / К П. Козел, В. А. Мальчевский, И. В. Шорохов // III Международный конгресс «Современные технологии в травматологии и ортопедии» : материалы конгресса. - М., 2006. — Ч. 1, — С. 152.

18. Козел Н. П. Осложнения, возникшие в ходе проведения реабилитационных мероприятий у больных с постгравматическим гоноартрозом 1-Й ег. / Н П Козел В. А. Мальчевский, В. Е. Худяков // III Международный конгресс «Современные технологии в травматологии и ортопедии» : материалы конгресса. - М., 2006. - Ч. 2. — С. 365.

19. К вопросу о выборе метода анестезиологического пособия при проведении артроскопии у больных с посттравматическим гонартрозом I - И стадии / А. М. Аксельров, А. А. Алексеев, В. А. Мальчевский, Н. П. Козел // X съезд

Сп"!™ анестезиологов и Реаниматологов. : материалы съезда. - СПб., 2006.

20. Козел Н. П. Результаты артроскопического обследования больных с постгравматическим гонартрозом 1-Н степени, проживающих в районах Крайнего Севера / Н. П. Козел, В. А. Мальчевский II Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» : материалы научн-практич. конф. Травматология и ортопедия России, 2006. - № 2. - С. 156.

21. Мальчевский В. А. Информационные технологии в ведении больных с гонартрозом сопровождаемым нарушениями питания и иммунологического статуса 1В. А. Мальчевский // Врач и информационные технологии, 2007. - № 4. - С. 104-105.

22. Прокопьев Н. Я. Гонартроз: международные системы оценки реабилитационных мероприятий / Н. Я. Прокопьев, В. А. Мальчевский, Н. П. Козел // Вестник ЮжноУральского Государственного университета. Серия: Образование, здравоохранение, физическая культура, 2007. - Вып. 10. -№ 2 (74). - С. 55-57. Мальчевский В. А. К вопросу о сроках возникновения посттравматического гонартроза при моделировании патологического процесса на кроликах / В. А. Мальчевский, Н. Я. Прокопьев, Н. П. Козел // II западно-сибирский симпозиум «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» : материалы симпозиума. - Тюмень, 2007 —С. 76-77. ' '

24. Программа для ЭВМ «Экспертная система «Подбор ортезного изделия для больных с заболеваниями и повреждениями коленного сустава» / В. А. Мальчевский, Д Б Егоров А. Г. Санников, Д. К. Толмачев, М. С. Вишневская, Н. П. Козел // Лучший использованные технические решения, представленные на областные конкурсы • сб научн. тр. - Тюмень, 2007. - С. 121.

25. Устройство для определения объема движений в коленном суставе / Н Я Прокопьев А. Н. Прокопьев, Н. П. Козел, В. А. Мальчевский И Лучшие использованные технические решения, представленные на областные конкурсы : сб научн то -Тюмень, 2007.-С. 169. ' У Р'

23.

Мальчевский В. А. Ближайшие и отдаленные результаты внутрисуставного введения дипроспана у больных с начальными стадиями посттравматического гонартроза / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство. Урал - 2007» : материалы конгресса. - Тюмень, 2007. - С. 76. Разработка экспертной системы «Ортезирование» на основе клинико-логического подхода / В. А. Мальчевский, А. Г. Санников, Д. Б. Егоров, Н. П. Козел // Врач и информационные технологии, 2007. - № 6. - С. 53-56.

Иванов В. В. Зависимость выраженности проявлений болевого синдрома от рентгенологической стадии течения постгравматического гонартроза / В. В. Иванов, В. А. Мальчевский, Н. П. Козел // Научно-практическая конференция, посвященная 40-летию химиотерапевтической службы Тюменской области : материалы научн-практич. конф. Тюменский медицинский журнал, 2007. - № 3 - 4. - С. 78-79. Козел Н. П. Результаты внутрисуставного введения гиалуроната натрия у лабораторных кроликов с экспериментально вызванным посттравматическим гонартрозом I - II стадии / Н. П. Козел, В. А. Мальчевский // VII конгресс Российского артроскопического общества -. материалы конгресса. - СПб, 2007. - С. 87.

Козел Н. П. Сравнительные результаты информативности рентгенологического и ультразвукового методов исследования поражения хряща у экспериментальных кроликов с постгравматическим гонартрозом / Н. П. Козел, В. А. Мальчевскии // VII конгресс Российского артроскопического общества: материалы конгресса. - СПб, 2007,

— С 88

Мальчевский В. А. Влияние реабилитационных мероприятий на выраженность системной и локальной воспалительной реакции у больных с постгравматическим гонартрозом I ст. / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел // Международная научно-практическая конференция «Инновационные технологии в лекарственной терапии» : материалы научн-практич. конф. Академический журнал западной Сибири, 2008.

- № 3. - С. 65.

Мальчевский В. А. Влияние оси нижней конечности на показатели качества жизни больных с постгравматическим гонартрозом I - II стадии / В. А. Мальчевскии, Н. П. Козел, Н. Я. Прокопьев // Международная научно-практическая конференция «Проблемы современной морфологии человека» : материалы научн-практич. конф. -М„ 2008.-С. 260.

Мальчевский В. А. К вопросу о выраженности воспалительной реакции у больных постгравматическим гонартрозом I - II стадии и влиянии на нее стандартного лечения / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» : материалы научн-практич. конф. - Чита, 2008. - С. 329.

Мальчевский В. А. Степень выраженности и вектор преимущественной направленности течения общих и локальных пролиферативных процессов при постгравматическом гонартрозе HI стадии / В. А. Мальчевскии, Н. П. Козел // Вестник новых медицинских технологий, 2009. - Т. XVI, № 1. - С 113-115. Мальчевский В. А. Изменение течения локального патологического процесса у больных с постгравматическим гонартрозом II стадии под влиянием стандартных лечебных мероприятий / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел, Н. Я. Прокопьев // Гений ортопедии, 2009. - № 1. - С. 50-54.

Мальчевский В. А. Степень объективности клинических критериев оценки результатов лечения у больных с постгравматическим гонартрозом I-II ст. / В. А. Мальчевскии, Н. П Козел // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» : материалы научн-практич. конф. Вестник Российской Военно-медицинской академии, 2009. -№ 1 (приложение). - Ч. II. - С. 903.

37. Роль воспалительного компонента в патогенезе посгтравматического гонартроза I - II стадии / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел, Ю. Г. Суховей, И. Г. Унгер // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» : материалы научн-пракгич. конф. - Новосибирск 2009. - С. 249-252. '

38. Мальчевский В. А. К вопросу о расширении показаний для артроскопии у больных с посттравматическим гонартрозом 1-И ст. / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел // Вестник новых медицинских технологий, 2009. - Т. XVI, № 2. - С. 77-78.

39. Физиологические значения некоторых иммунологических показателей в синовиальной жидкости коленных суставов / Н. П. Козел, В. А. Мальчевский, Ю. Г. Суховей, И. Г. Унгер // Вестник новых медицинских технологий, 2009. - Т. XVI, №2.-С. 77-183.

40. Мальчевский В. А. Результаты исследования степени выраженности и вектора преимущественной направленности течения общих и локальных процессов апоптоза и некроза при посггравматическом гонартрозе I - II стадии / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел // Научно-практическая конференция с международным участием «Остеопороз и остеоартроз - проблема XXI века» : материалы научн-пракгич конф -Курган,2009. -С. 148-149.

41. Гистологические результаты применения локальной регенерационной цитотерапии в эксперименте на животных / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел, Ю. Г. Суховей, И. Г. Унгер // III сибирский симпозиум «Актуальные проблемы' травматологии и ортопедии» : материалы симпозиума. - Тюмень, 2009. - С. 54-56.

42. Мальчевский В. А. Влияние оси нижней конечности на результаты реабилитационных мероприятий у больных с посттравматическим остеоартрозом I - II стадии / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел, Н. Я. Прокопьев // Гений ортопедии, 2009.-№ 3. - С. 31-33.

43. Мальчевский В. А. Влияние стандартного лечения на прогрессирование локальных морфологических изменений у больных с посттравматическим гонартрозом 1-П стадии / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел, Н. Я. Прокопьев // Гений ортопедии, 2009. - № 3. - С. 67-70.

44. Выраженность местной и системной воспалительной реакции и влияние на неё стандартного лечения у больных постгравматическим гонартрозом 1-И ст / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел, Ю. Г. Суховей, И. Г. Унгер // Вестник новых медицинских технологий, 2009. - Т. XVI, № 3. - С. 100-101.

45. Мальчевский В. А. Оценка результативности стандартных лечебных мероприятий у больных с постгравматическим гонартрозом I стадии / В. А. Мальчевский, НсП.КоГ, Н. Я. Прокопьев // Сибирское медицинское обозрение, 2009. - № 5.

46. Мальчевский В. А. Артроскопическая классификация дегенеративных поражений менисков коленного сустава / В. А. Мальчевский, Н. Я. Прокопьев, Н. П. Козел // Вестник Южно-Уральского Государственного университета. Серия: Образование, здравоохранение, физическая культура, 2011. - Вып. 27. - К» 20 (237) - С. 124-125.

47. Классификация форм дегенеративных поражений менисков / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел // Научно-практическая конференция с международным участием «Илизаровские чтения» : материалы научн-пракгич. конф. - Курган, 2011. - С. 339-340.

48. Мальчевский В. А. Симптоматические препараты замедленного действия в лечении постгравматических остеоартрозов коленных суставов / В. А. Мальчевский, А. Ю. Евенко // Фундаментальные исследования, 2011. - № 7.

49. Методы диагностики посгтравматического гонартроза / В.А. Мальчевский [и др.]. - М., 2011, —236 с. ''

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОСОБИЯ

1. Ортезирование коленного сустава. Терминология. Классификация туторов и ортопедических аппаратов : учебно-метод. пособие / сост. : В. А. Мальчевский,

A. В. Смирнов, Н. П. Козел, Е. А. Мапьчевская, И. А. Хохлов. - М., 2005. - 26 с.

2. Физиотерапия в системе комплексной реабилитации спортсменов с постгравматическим гоноаргрозом : учебно-метод. пособие / сост. : В. А. Мальчевский, Н. Я. Прокопьев, М. С. Вишневская, Н. П. Козел, Е. А. Мальчевская, В. Е. Кононов, М. А. Сорокин. - М., 2006. - 40 с.

3 Проводниковая анестезия при артроскопических операциях на коленном суставе : учебно-метод. пособие / сост. : В. А. Мальчевский, Р. М. Хаманаев, Н. П. Козел, Е. А. Мальчевская, В. Е. Кононов, А. К. Притчин. - М., 2006. - 36 с.

4. Экспертная система «Ортезирование больных с постгравматическим деформирующим остеоартрозом коленных суставов 1-И степени» : учебно-метод. пособие / сост. :

B. А. Мальчевский, Д. Б. Егоров, Д. К. Толмачев, А. Г. Санников, Н. П. Козел. - М., 2006. - 24 с.

5. Клиническое обследование больных с постгравматическим остеоартрозом коленного сустава : учебно-метод. пособие / сост. : В. А. Мальчевский, Р. М. Хаманаев, Н. П. Козел, В. Е. Кононов. - М., 2006.-43 с.

6. Ультразвуковое обследование коленного сустава у больных с постгравматическим гонартрозом : учебно-метод. пособие / сост. : В. А. Мальчевский, Н. П. Козел, Е. Н. Мухамедзянова. - М., 2007. - 56 с.

7 Рентгенологическое обследование коленного сустава у больных с постгравматическим гонартрозом : учебно-метод. пособие / сост. : В. А. Мальчевский, Н. П. Козел, И. М. Рапопорт. - М., 2007. - 36 с.

ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ, ПОЛЕЗНЫЕ МОДЕЛИ И АВТОРСКИЕ

СВИДЕТЕЛЬСТВА

1. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2005612110 Российская Федерация. Иммунологическая карта обследования больных с заболеванием коленных суставов / Д. Б. Егоров, А. Г. Санников, В. А. Мальчевский, Н. П. Козел, Е. А. Мальчевская; заявл. 27.06.2005; опубл. 20.12.2005 // Программы для ЭВМ. Базы данных. Топологии интегральных микросхем. - № 4. - С. 109.

2. Свидетельство об официальной регистрации базы данных № 2006620001 Российская Федерация. Иммунологический статус и характеристика больных с заболеванием коленных суставов / Д. Б. Егоров, А. Г. Санников, В. А. Мальчевский, Н. П. Козел, Е. А. Мальчевская; заявл. 17.10.2005; опубл. 2.06.2006 // Программы для ЭВМ. Базы данных. Топологии интегральных микросхем. - № 2. - С. 281.

3. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2006613288 Российская Федерация. Ортопедическая карта / В. А. Мальчевский, Д. Б. Егоров, Д. К. Толмачев, А. Г. Санников, М. С. Вишневская; заявл. 18.07.2006; опубл. 20.12.2006 // Программы для ЭВМ. Базы данных. Топологии интегральных микросхем. - № 4. -С. 242.

4. Свидетельство об официальной регистрации базы данных № 2006620293 Российская Федерация. Результаты первичного обследования больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава / В. А. Мальчевский, Д. Б. Егоров, Д. К. Толмачев, А. Г. Санников, М. С. Вишневская; заявл. 18.07.2006; опубл. 20.12.2006 // Программы для ЭВМ. Базы данных. Топологии интегральных микросхем. - № 4. - С. 297-298.

5. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2006613289 Российская Федерация. Экспертная система «Подбор ортезного изделия для больных с заболеваниями и повреждениями коленного сустава» / В. А. Мальчевский, Д. Б. Егоров, Д. К. Толмачев, А. Г. Санников, Н. П. Козел; заявл. 18.07.2006; опубл. 20.12.2006

^Ротртмы для ЭВМ. Базы данных. Топологии интегральных микросхем. - № 4.

Патент на полезную модель № 79406 Российская Федерация, МПК А 61 В 5/11. Устройство для определения объёма движений в коленном суставе у лабораторных кроликов / Н. Я. Прокопьев, В. А. Мальчееский, Н. П. Козел. - № 2008121520/22- заявл -5,008; опубл. 10.01.2009 //Бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - № 1.

Патент на полезную модель № 57575 Российская Федерация, МПК А 61 В 5/00 Устройство для определения объёма движений в коленном суставе / Н. Я. Прокопьев, В. А. Мальчееский, Н. П. Козел. - № 2006115969/22; заявл 10.05.2006; опубл. 27.10.2006 // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» - № 30 -С. 482.

Патент на полезную модель № 79777 Российская Федерация, МПК А 61 F 5/04. Боковая шина ортопедического аппарата на коленный сустав для лабораторных кроликов / Н. Я. Прокопьев, В. А. Мальчееский, Н. П. Козел. - № 2008111119/22; заявл 24.03.2008; опубл. 20.01.2009 // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели»'- № 2 -С. 1022.

Патент на изобретение № 2352999 Российская Федерация, МПК G 09 В 23/28 А 61 F 5/01 А 61 D 9/90. Способ расчёта формы внутренней окружности давящего пелота на коленный сустав у лабораторных кроликов / Н. Я. Прокопьев, В. А. Мальчееский Н. П. Козел. - № 2007128421/14; заявл. 23.07.2007; опубл. 20.04.2009 // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели». -№ 11. - С. 890.

Полиграфическая фирма «Лодзь» Лицензия № 046371 от 3.06.2009 109469 Москва, ул. Братиславская д. 22.

Подписано в печать 27.06.11г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. п. л. 2,0. Заказ № 2459. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы. Большое место в структуре заболеваний суставов занимают остеоартрозы (ОА). По данным Корнилова Н. В. с соавт.

2002), Дубровина Г. М. (2003), Светловой М. С. (2003), Шатровой Н. В.

2003), Бадокина В. В. (2004), Лукиной Г. В., с соавт. (2004), Зоткина Е. Г. (2005), Кострюковой И. В. (2006), Поповой Л. А. с соавт. (2009) они встречаются у 10 - 12% населения Российской Федерации, а доля гонартроза составляет 23,0 - 33,3% (Прокопьев Н. Я., 2003; Лунева С. Н., 2003; Тихоненков С. Н., 2003; Бадоева 3. А., 2006; Лебедева Е. А., 2007).

Гонартроз относится к постепенно прогрессирующим хроническим заболеваниям (Ковалев* П. В., 2002; Григорьева В. Д., с соавт., 2003; Лесняк О. М., 2004; Шевцов В. И. с соавт., 2009), требующим длительного лечения, ближайшие результаты реабилитации которого признаются не удовлетворительными у 14% больных, а отдаленные - у 48% (Сорокин Ю. А., 2001; Григорян Б. С. с соавт., 2003; Сазонова Н. В., 2009).

Дальнейшее прогрессирование ОА коленных суставов приводит к стойким умеренным и выраженным нарушениям стато-динамической функции, и, как следствие этого, к снижению «качества жизни» больного, а в ряде случаев даже к инвалидизации (Везикова Н. Н., с соавт., 2003; Сизова Л. В., 2004; Михайлова А. Е., 2006; Петрачкова Т. Н., 2006; ге11ег 3. Ь. ег а1., 2007).

Немалую долю среди заболеваний суставов занимают последствия травм (Нисс Бассим А., 2001; Ахтямов И. Ф., с соавт., 2002; Кролевец И. В., 2002; Миронов С. П. с соавт., 2009). Есть мнение, что в основе патогенеза дебюта и прогрессирования данной патологии лежат иммунологические механизмы (Коршунов Н. И., с соавт., 2003; Михайлова Т. В., 2003; Аннефельд М., 2005; Беленький А. Г., 2005; Берглезов М. А., 2006). Но изучены они фрагментарно, специфические «биологические маркеры», отражающие течение дегенеративного процесса при ОА не разработаны. Это пока не позволяет при постановке диагноза и мониторинге течения посттравматического OA использовать в клинической практике данные иммунологического исследования (Алексеева JI. И., с соавт., 2004; Байтов В. С., 2007; Крачевский Д. В., 2007). В результате не одна из международных систем оценки течения посттравматических заболеваний суставов и результатов реабилитационных мероприятий у больных с OA, вообще ни учитывает выраженность иммунологических нарушений их динамику (Сидоренко О. А., 2002; Майко О. Ю. с соавт., 2005; Гаркави А. В., с соавт., 2006).

О эффективности применения большинства структурно-модифицирующих препаратов длительного действия, составляющих основу терапии больных с посттравматическими OA, в литературных источниках существуют диаметрально противоположные мнения (Haq I. et al., 2003; Singh D., 2004; Abadie E. et al., 2004; Стороженко О. H., 2005; Голубев Г. с соавт., 2005). Роль регенерационной терапии и оперативных методик лечения, направленных на стимуляцию репаративных процессов в суставном хряще в комплексных лечебно-профилактических мероприятиях у больных с начальными стадиями OA, также недооценивается, а их разработка является одной из нерешенных задач при лечении данной патологии (Цурко В. В., 2004; Wakitani S. et al, 2004; Кострюкова И. В., 2006; Сахаров А. В. с соавт., 2008; Миронов С. П. с соавт., 2009; Котельников Г. П. с соавт., 2010; Шевцов В. И. с соавт., 2010).

В связи с выше изложенным, актуальность проблемы разработки комплексной системы диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в аспекте иммунологических нарушений у больных зрелого возраста с посттравматическим гонартрозом I - II стадий не подлежит сомнению.

Цель исследования: разработать и научно обосновать комплексную систему диагностических, и лечебно-профилактических мероприятий в аспекте иммунологических нарушений у больных зрелого возраста с посттравматическим гонартрозом I - II стадий.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Разработать артроскопическую классификацию форм дегенеративных поражений менисков у больных с посттравматическим гонартрозом.

2. Изучить соответствие иммунологических изменений в сыворотке крови изменениям в синовиальной жидкости у больных с посттравматическим гонартрозом I — II стадий с преимущественной I - II степенью хондромаляции (ХМ) суставного хряща в зрелом'возрасте.

3. Оценить и сравнить значимость иммунологического диагностического компонента с клиническим, магнитно-резонансным, артроскопическим в структуре постановки диагноза, а так же в мониторинге степени прогрессирования посттравматического гонартроза.

4. Создать комплексную систему диагностических мероприятий, учитывающую роль иммунологических нарушений в патогенезе развития посттравматического гонартроза I - II стадий у больных зрелого возраста.

5. Разработать показания к выполнению лечебно-диагностической артроскопии коленного сустава у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий в зрелом возрасте.

6. Определить показания, а так же изучить ближайшие и отдалённые результаты применения техник холодноплазменной абляции и субхондральной спицевой тунелизации при выполнении лечебно-диагностической артроскопии коленного сустава у больных в зрелом возрасте с посттравматическим гонартрозом I - II стадий с преимущественной I - II степенью ХМ суставного хряща.

7. Выработать показания, а так же изучить ближайшие и отдалённые результаты применения в эксперименте регенерационной цитотерапии в комплексном лечении смоделированного посттравматического гонартроза.

Научная новизна исследования. Впервые разработана артроскопическая классификация форм дегенеративных поражений менисков у больных с посттравматическим гонартрозом, позволяющая определить степень выраженности и распространенность в них патологического процесса, а исходя из этого, обосновать объём выполнения и особенности дальнейшего хирургического лечения.

В синовиальной жидкости коленного сустава у людей выявлены нормативные значения лактоферрина, ^ А, ^ М, О, Е, ИЛ-4, ИЛ-6,

ИНФ-у, уровней титров антител к нативной и денатурированной ДНК, ЦИК с

ПЭГ 3,5% и 7,0%.

1 ^ ^

У больных с посттравматическим гонартрозом I — II стадий с преимущественной I - II степенью ХМ суставного хряща изучено соответствие иммунологической картины заболевания в сыворотке крови и в синовиальной жидкости.

Соотнесена клиническая и морфологическая картина заболевания с уровнями лактоферрина, 1§ А, М, ^ в, ^ Е, ИЛ-4, ИЛ-6, ИНФ-у, антител к * нативной и денатурированной ДНК, ЦИК с ПЭГ 3,5% и 7,0%. Это позволило впервые выделить важнейшие компоненты стадийности течения посттравматического гонартроза и разработать диагностические иммунологические маркеры прогрессирования заболевания.

Впервые выявлено, что воспалительный компонент играет одну из важнейших ролей в иммунопатогенезе дебюта и прогрессирования V посттравматического гонартроза 1-П ст.

Доказано, что деструктивные изменения в хрящевой ткани при г посттравматическом гонартрозе 1-П ст. преимущественно протекают за счёт активации процессов апоптоза.

Создана комплексная система диагностических мероприятий и мониторинга развития ранних стадий посттравматического гонартроза у больных зрелого возраста, учитывающая иммунологические аспекты дебюта и прогрессирования заболевания.

Разработаны показания к применению техник холодноплазменной абляции и субхондральной спицевой тунелизации при выполнении лечебно-диагностической артроскопии коленного сустава у больных с посттравматическим гонартрозом 1-11 стадий.

Разработаны показания для применения регенерационной цитотерапии в комплексном лечении посттравматического гонартроза.

Впервые осуществлено применение регенерационной цитотерапии при экспериментальном гонартрозе, что позволило не только улучшить результаты лечебных мероприятий, но и эффективно остановить нарастание патоморфологических изменений в тканях коленного сустава, а так же добиться регрессирования последних.

Практическая значимость исследования. Применение впервые, разработанной артроскопической классификации форм дегенеративных поражений менисков у больных с посттравматическим гонартрозом, позволяет избежать принятия неверных решений в выборе объёма выполнения парциальной менискэктомии.

Впервые, в качестве показания для раннего применения при лечебно-диагностической артроскопии методик холодноплазменной абляции и субхондральной спицевой тунелизации, у больных с начальными стадиями посттравматического гонартроза, предложены конкретные значения иммунологического показателя — уровня лактоферрина (в сыворотке крови 2000 нг/мл и выше, в синовиальной жидкости - 200 нг/мл и выше).

Впервые рекомендовано при выполнении лечебно-диагностической артроскопии, у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий с преимущественной I - II степенью ХМ суставного хряща, раннее применение методик холодноплазменной абляции и субхондральной спицевой тунелизации, позволяющее затормозить развитие дегенеративных изменений в суставном хряще и улучшить результаты лечения.

Впервые при экспериментальном моделировании на лабораторных животных посттравматического гонартроза I — II стадий с преимущественной

III - IV степенью ХМ суставного хряща, успешно применена регенерационная цитотерапия, что позволяет рекомендовать её для лечения больных с данной патологией.

Разработана и внедрена в практическую медицинскую деятельность электронная база данных «Результаты первичного обследования больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава» и мультимедийная, компьютерная программа «Ортопедическая карта» ее обрабатывающая позволяющая быстро и точно выявлять факторы риска развития- и прогрессирования посттравматического гонартроза.

Впервые разработана и внедрена в практическую медицинскую деятельность мультимедийная экспертная система «Подбор ортезного изделия для больных с заболеваниями' и повреждениями коленного сустава» позволяющая сократить время постановки диагноза и подбора ортезных изделий у больных с патологией коленного сустава.

Разработано и внедрено в клиническую практику «Устройство для определения объема движений в коленном суставе» позволяющее упростить клиническое обследование больных с заболеваниями коленных суставов.

Разработанные «Устройство для определения объема движений в коленном суставе у лабораторных кроликов», «Боковая шина' на коленный сустав у лабораторных кроликов», «Способ расчёта внутренней окружности давящего пелота на коленный сустав у лабораторных кроликов» позволяют максимально точно смоделировать лечебные мероприятия больных с посттравматическим гонартрозом и упростить выполнение экспериментальных работ направленных на изучение процессов регенерации в суставном хряще.

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику ООО «Тюменский реабилитационный центр», Тюменского филиала Учреждения РАМН Научно-исследовательского института клинической иммунологии Сибирского отделения РАМН, ФГУП «Тюменское ПрОП»

Минздравсоцразвития России и учебный процесс ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования докладывались и обсуждались на международных, всероссийских и региональных научно-практических конгрессах, симпозиумах и конференциях: IX Российском национальном конгрессе «Человек и здоровье», (г. Санкт-Петербург, 22 - 26 ноября 2004); I сибирском: симпозиуме «Актуальные проблемы травматологии: и ортопедии (г. Тюмень, 23 - 24 ноября 2004); III Всероссийской5 научно-практической конференции «Проблемы формирования здоровья и здорового образа жизни», (г. Тюмень, 30 сентября - 1 октября 2005); IV съезде ревматологов России (г. Казань, .23 — 26 мая 2005); Г съезде ревматологов Урала (г. Тюмень, 19 - 21 апреля 2006); X съезде Федерации анестезиологов и'реаниматологов Российской Федерации (г. Санкт-Петербург, 19 - 22 сентября 2006); Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (г. Санкт-Петербург, 20 22 сентября 2006 г.); III. Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (г. Москва;, 25 — 27 октября 2006); II западно-сибирском симпозиуме, посвященном 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «ТюмГМА» «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (г. Тюмень, 9 - 10 октября 2007); Российском национальном конгрессе: «Человек и лекарство; Урал - 2007» (г. Тюмень, 14 - 16 ноября 2007); VII конгрессе Российского артроскопического общества (г. Москва, 17 — 19 декабря 2007г); Международной научно-практической конференции: «Инновационные технологии в лекарственной терапии» (г. Прага;, 28 - 30 апреля 2008 г.); Международной конференции: «Проблемы современной морфологии человека» (г. Москва, 25 - 26 сентября 2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (г. Чита, 1 - 2 октября 2008 г.).

Научные исследования по теме диссертации поддержаны грантом Губернатора Тюменской области 2006 года.

Публикации по теме диссертации. По теме докторской диссертации опубликовано 49 печатных работ, в том числе в журналах рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов исследований по докторским диссертациям 11. Получено 9 авторских свидетельств и патентов Роспатента Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 221 страницах машинописного, текста. Состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка^ литературы, содержащего 149 отечественных и^ 156 иностранных источников, двух приложений. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками (из них 5 микрофотограмм) и 31 таблицей.

ВЫВОДЫ

1. Артроскопическая классификация форм дегенеративных поражений менисков, у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий, позволяет патогенетически обосновано определить объём выполнения парциальной менискэктомии.

2. Выявлена корреляционная взаимосвязь между уровнем лактоферрина в сыворотке крови и в синовиальной- жидкости у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий с преимущественной I — IIг

I степенью ХМ суставного хряща в зрелом возрасте. Корреляционных взаимосвязей между значениями Ig A, Ig М, Ig G, Ig Е, ИЛ -4, ИЛ-6, ИНФ-у, уровней титров антител к нативной и денатурированной ДНК, ЦИК с ПЭГ 3,5%, 7,5% в сыворотке крови и в синовиальной жидкости не отмечено.

3. Данные иммунологического исследования, у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий с преимущественной I - II степенью ХМ суставного хряща соответствуют динамике локальных патоморфологических изменений в хрящевой ткани, полученной при МРТ и артроскопии, что делает их высоко значимыми для постановки диагноза I и мониторинга течения заболевания.

4. Разработанная комплексная система диагностических мероприятий, включающая в себя клинический, магнитно-резонансный, иммунологический и артроскопический методы исследования, у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий позволяет осуществлять мониторинг течения патологического процесса и эффективности лечения, а в случае необходимости своевременно патогенетически обосновано его корректировать.

5. Не соответствие динамики иммунологической и магнито-резонансной картины заболевания клинической, у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий, является показанием для проведения лечебно-диагностической артроскопии.

6. Высокая активность воспалительного компонента (значения уровня лактоферрина в сыворотке крови 2000 нг/мл и выше, в синовиальной жидкости - 200 нг/мл и выше), у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий с преимущественной I - II степенью ХМ суставного хряща, является показанием для применения при лечебно-диагностической артроскопии методик холодноплазменной абляции- и субхондральной спицевой тунелизации.

7. ' Комбинированное выполнение при- артроскопии методик холодноплазменной абляции1 и субхондральной спицевой тунелизации при посттравматическом гонартрозе I - II1 стадий с преимущественной I - II степенью ХМ суставного хряща позволяет статистически достоверно (р<0,01) улучшить ближайшие и отдалённые результаты лечения больных.

8. Наличие посттравматического гонартроза I - II стадий резистентного к стандартным методикам лечения может являться показанием для применения регенерационной цитотерапии в составе комплексных лечебных мероприятий.

9. Применение регенерационной цитотерапии в эксперименте смоделированным посттравматическим гонартрозом I рентгенологической стадии с преимущественной III - IV степенью ХМ суставного хряща, статистически достоверно (р<0,01), позволяет улучшить результаты лечения, эффективно корректировать патоморфологические изменения в тканях и добиться их' регрессии, что создаёт экспериментальные предпосылки для возможного её использования. в лечении данного заболевания коленного сустава у людей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Объём выполнения парциальной менискэктомии при посттравматическом гонартрозе должен зависеть от формы дегенеративного поражения мениска согласно артроскопической классификации.

2. Применение комплексной системы оценки, включающей в себя результаты клинического, магнитно-резонансного, иммунологического. и артроскопического исследования, позволяет при мониторинге течения посттравматического гонартроза получить объективную-картину течения заболевания.

3. Показанием для проведения лечебно-диагностической артроскопии, у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий, является противоречие клинической картины течения заболевания данным иммунологического и магнито-резонансного исследований.

4. Выполнение субхондральной спицевой тунелизации, у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий с преимущественной I - II степенью ХМ суставного хряща, стимулирует активность репарационных процессов и улучшает результаты лечения.

5. Успешное использование регенерационной цитотерапии в эксперименте на животных с посттравматическим гонартрозом и отсутствие при этом выявленных побочных эффектов позволяет рекомендовать её применение в качестве клинического эксперимента у больных с начальными стадиями ОА коленного сустава. I

6. Применение электронной базы данных «Результаты первичного обследования больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава» и мультимедийной компьютерной программы «Ортопедическая карта» ее обрабатывающей, во врачебной практической деятельности, облегчает и ускоряет выявление факторов риска развития и прогрессирования посттравматического гонартроза у пациентов.

7. Использование электронной базы данных «Иммунологический статус и характеристика больных с заболеванием коленных суставов» и мультимедийной компьютерной программы «Иммунологическая карта обследования больных с заболеванием коленных суставов» ее обрабатывающей в качестве скрининг-системы у пациентов для до лабораторной диагностики вторичного иммунодефицита, нарушений пищеварения и дефицита белкового питания, позволяет сократить время и затраты на постановку предварительного диагноза, а так же уменьшить количество необходимых иммунологических лабораторных исследований, тем самым, оптимизировав финансовые расходы на их проведение.

8. Применение в практической медицинской деятельности мультимедийной экспертной системы «Подбор ортезного изделия для больных с заболеваниями и повреждениями коленного сустава» сокращает время постановки диагноза и подбора ортезных изделий у пациентов с посттравматическим гонартрозом.