Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Корригирующие остеотомии в лечении деформирующего артроза коленного сустава

На правах рукописи

ЗЫКИН АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

КОРРИГИРУЮЩИЕ ОСТЕОТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО АРТРОЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.01.15. — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 АПР 2015

Нижний Новгород - 2015

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских-наук Тенилин Николай Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, зав. отделением № 16 ФГБУ «Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. Академика Г.А. Илизарова» Минздрава РФ, г. Курган Чегуров Олег Константинович;

Доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель клиники травматологии Свердловской ОКБ №1, г.Екатеринбург Волокитина Елена Александровна;

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России

Защита состоится «2015 г. в М часов на заседании Диссертационного совета Д.208.061.01. при Нижегородской медицинской академии (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» (603081, Нижний Новгород, ул. Медицинская, 3-а).

Автореферат разослан «» О ^_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

профессор В.В.Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Деформирующие заболевания суставов дегенеративно-дистрофического генеза широко распространены среди взрослого населения и составляют более 8-12% [Багирова Г.Г., 2005; Зоря В.И., 2010; Матвеев Р.П., 2012; Миронов С.П., 2001; Arden N., 2006]. Отмечается рост заболеваемости артрозами среди лиц средней возрастной группы (40-60 лет) до 60 %, а также увеличивается продолжительность периода нетрудоспособности [Брагина C.B., 2011].

Лечение пациентов с патологией коленного сустава дегенеративно-дистрофического генеза является одной из актуальных задач современной медицины в связи с незначительным и кратковременным эффектом консервативной терапии и достаточно высоким процентом неудовлетворительных результатов после применения традиционных методик лечения [Колесников М.М., 2012; Brinkman J.M.,2008; Cole В., 1999]. У молодых пациентов неизбежно поднимается вопрос о необходимости хирургического вмешательства с целью предотвращения прогрессировать артроза и переноса эндопротезирования коленного сустава на более поздние сроки [Корнилов H.H., 2004; LaPrade R.F., 2012].

Наиболее распространенной операция при гонартрозе на сегодняшний день является тотальное эндопротезирование коленного сустава. В настоящее время при значительном накопленном опыте в современной ортопедии существует единое мнение, что операция по замене сустава имплантом показана при терминальных, крайних стадиях артроза коленного сустава, особенно у пациентов преклонного возраста [Sprenger T.R., 2003; W-Dahl А., 2012].

В хирургическом лечении гонартроза прослеживается тенденция к необходимости пересмотра выбора показаний к тотальному протезированию у молодых, активных пациентов. Многие ортопеды все более склоняются к операциям, позволяющим сохранить анатомо-функциональную целостность коленного сустава и отложить операцию по тотальной замене коленного сустава на предельно поздние сроки [Чегуров O.K., 2005; Hofmann S., 2009; Yasuda К., 1992; Brouwer G.M., 2007].

В последнее время снова все большее применение находят операции по коррекции оси нижней конечности для лечения гонартроза, особенно у молодых пациентов [Корнилов H.H.,2004; Макушин В.Д., 2007; Орлянский В.,2009; Amendola А.,2005].

Идея корригирующей остеотомии заключается в том, что за счет нормализации оси нижней конечности происходит перераспределение нагрузки с поврежденного, подвергаемого значительным нагрузкам

отдела сустава, на относительно здоровый. Важным условием для успешной операции является удовлетворительное состояние гиалинового хряща в контралатеральном отделе коленного сустава [Лоскутов А.Е., 2002; Coventry М., 1993]. Корригирующие остеотомии и артроскопии продолжают оставаться методом выбора при оперативном лечении гонартроза 2-3 стадии у молодых, физически активных пациентов [Rinonapoly Е., 1998].

Корригирующие остеотомии рассматриваются как метод дополняющий, подготавливающий к артропластике, а в некоторых случаях операции по коррекции оси позволяют обойтись и без протезирования [Орлянский В., 2009; Noyes F.R., 2005]. Лучшие исходные анатомические условия обеспечивают лучшую функцию и повышают выживаемость протеза. [Мюллер В., 2003; Головаха М.Л., 2008].

Для того, чтобы корригирующие остеотомии в области коленного сустава принесли продолжительный эффект, необходимо: правильно определить показания; адекватно провести предоперационное обследование; рассчитать степень и уровень коррекции [Котельников Г.П., 1999; Jacob R., 1992; Hofmann S., 2007; Kolb W., 2009; Koshimo Т., 2003; Lobenhoffer P., 2004]

Несмотря на все вышесказанное, количество корригирующих остеотомий по сравнению с артроскопией и эндопротезированием коленного сустава при гонартрозе, значительно уступает в процентном соотношении. Это связано с тем, что до настоящего времени не разработан единый алгоритм выбора показаний к выполнению корригирующих остеотомий.

В настоящем диссертационном исследовании получен ответ на актуальный вопрос построения системы оперативного лечения гонартроза 2-3 стадии и объективизации выбора показаний для выполнения корригирующих остеотомий бедра и голени при деформирующем артрозе коленного сустава, в том числе и с применением артроскопического вмешательства.

Цель исследования

Определить место и роль корригирующих остеотомий в системе этапного лечения больных гонартрозом с осевыми деформациями нижней конечности.

Задачи исследования

1. Оценить состояние функции движения у пациентов с гонартрозом при осевых деформациях и без таковых.

2. Провести сравнительный анализ результатов артроскопического лечения и эндопротезирования у пациентов с гонартрозом при наличии осевых деформаций и при сохранении нормальной оси голени.

3. Объективизировать показания к корригирующим остеотомиям, как к самостоятельному, так и вспомогательному методу хирургического лечения гонартроза, в том числе и с использованием артроскопии.

4. Изучить результаты применения корригирующих остеотомии голени у больных гонартрозом, сопровождающегося осевыми деформациями.

5. Предложить новый способ остеотомии голени.

6. Разработать алгоритм этапного лечения гонартроза с осевыми деформациями и без таковых с применением артроскопии, корригирующих остеотомий и тотальной артропластики.

Научная новизна исследования

1. Разработан принципиально новый алгоритм этапного хирургического лечения гонартроза с применением корригирующих остеотомий, артроскопии и тотального эндопротезирования коленного сустава.

2. Изучено изменение контактного давления и место оптимального прохождения механической оси нижней конечности на плоскости коленного сустава с использованием математической модели.

3. Впервые разработан новый способ корригирующей остеотомии болыиеберцовой кости, позволяющий избежать натяжения собственной связки надколенника и исправить угловые деформации нижней конечности более 15 градусов.

Практическая значимость исследования

Применение корригирующих остеотомий позволяет восстановить биологическую ось нижней конечности, что приводит к правильному распределению нагрузок на плоскость коленного сустава и позволяет предотвратить разрушение суставного хряща и прогрессирование заболевания. Кроме того, приведение анатомии коленного сустава к нормальным осевым соотношениям впоследствии позволяет устанавливать эндопротез с лучшими отдаленными результатами.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм лечения гонартроза 2-3 стадии, позволяющий разбить лечебный процесс на этапы и правильно подобрать корректный способ лечения каждого конкретного пациента с учетом клинической, рентгенографической и артроскопической картины.

Использование предложенной математической модели позволяет рассчитать увеличение нагрузки на коленный сустав при осевых деформациях нижней конечности, а также изучить изменение осевой нагрузки при нормализации анатомии сустава, что позволяет прогнозировать результаты корригирующих остеотомий в области коленного сустава.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследований, изложенные в работе, внедрены в ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, ФБУЗ «ПОМЦ» ФМБА России, ГБУЗ НО «ГКБ №40». Материалы диссертационного исследования используются в лекционных материалах учебного отдела ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы изложены, доложены и обсуждены на Всероссийской конференции молодых ученых «Приоровские чтения» 2013, конференции молодых ученых СевероЗападного Федерального округа «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» 2014, на заседаниях Нижегородской ассоциации травматологов-ортопедов (2012).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эндопротезирование коленного сустава, проведенное в условиях сохраненной оси нижней, имеет результаты лучше, чем тотальная артропластика, выполненная в условиях осевых деформаций.

2. Корригирующие остеотомии можно использовать как самостоятельную лечебную процедуру, так как данная операция позволяет разгрузить наиболее пораженный отдел сустава и тем самым снизить болевой синдром. Наряду с этим операции по нормализации оси нижней конечности создают благоприятные условия для последующего эндопротезирования коленного сустава.

Личный вклад автора

Автором сформулированы цель и задачи работы, проведен анализ литературы, историй болезни. Автор разработал и внедрил новый способ корригирующей остеотомии болынеберцовой кости, который исключает натяжение собственной связки надколенника. Диссертантом выполнено изучение результатов хирургических вмешательств при гонартрозе 2-3 стадии, предложен собственный этапный подход к лечению данной патологии, решена проблема выбора способа оперативного лечения в зависимости степени дегенерации суставного хряща коленного сустава, наличия или отсутствия осевых деформаций нижней конечности.

Публикации

По материалам опубликовано девять печатных работ, из них три - в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Рукопись представлена на 150 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 58 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализ работ зарубежных и отечественных авторов, приведенный в обзоре литературы показал, что у ортопедов не существует единого мнения о выборе метода оперативного лечения деформирующего артроза коленного сустава 2-3 стадии. Существующие подходы к выбору уровня корригирующей остеотомии и степени необходимой коррекции оси нижней конечности требовали углубленного изучения и систематизации. Кроме того, методики оперативных вмешательств, направленных на нормализацию оси конечности не вполне удовлетворяют требования хирургов. Таким образом, задачи, которые решались в данном исследовании, являются своевременными и актуальными.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» приведены общие данные об 237 пациентов, лечившихся в ФГБУ «ННИИТО» с 2007 по 2014 годы по поводу деформирующего артроза коленного сустава. Для определения ' клинико-рентгенологической стадии процесса поражения сустава использовали трехстадийную классификацию остеоартроза по Н. С. Косинской (1961). Для клинической оценки прогрессировать течения гонартроза дополнительно учитывали классификацию Драчевского В.А. (1984), которая разделяет гонартроз на 4 периода в зависимости от компенсации клинико-функциональных проявлений. Для характеристики патологического повреждения суставного хряща коленного сустава на артроскопическом этапе оперативных вмешательств применяли классификацию Ои1егЬпс^е (1961).

Критериями включения пациентов в исследование служили следующие показатели:

• Возраст пациентов не более 60 лет;

• Отсутствие системной природы заболевания;

• Исходная высокая степень физической активности;

• Отсутствие выраженных деформаций (более 20 градусов);

• Гонартроз 2-3 стадии (3 период течения заболевания по классификации Драчевского).

Все пациенты были разделены на три группы (внутри групп анализировались случаи заболевания при наличии осевых деформаций нижней конечности и без таковых):

1 группа - основная - пациенты, которым по поводу гонартроза 2-3 стадии выполнялись корригирующие остеотомии в области коленного сустава. В данную группу вошли 27 пациентов.

2 группа - контрольная - пациенты, которым по поводу гонартроза 2-3 стадии выполнялась артроскопия коленного сустава. В данную группу вошли 104 пациента.

3 группа - контрольная - пациенты, которым по поводу гонартроза 2-3 стадии выполнялось эндопротезирование коленного сустава. В данную группу вошли 106 пациентов.

В данной главе отмечена необходимость выполнения до и после оперативного вмешательства рентгенографических снимков нижней конечности на протяжении с захватом тазобедренного и голеностопного суставов (FLFS или телерентгенограммы). Анализируя данные снимков нижней конечности на протяжении, предоставляется возможность определить анатомические ориентиры нижней конечности, рассчитать стандартные угловые взаимоотношения, выявить уровень и степень необходимой коррекции оси.

При варусной деформации механическая ось нижней конечности смещена кнутри более чем на 10 мм, МПМТУ (механический проксимальный медиотибиальный угол) меньше чем 87±3° и (или) МДФЛУ (механический дистальный феморолатеральный угол) больше чем 87±3°, а АФТУ (анатомический феморотибиальный угол) больше чем 175°. При вальгусной деформации механическая ось нижней конечности смещена кнаружи более чем на 10 мм, МПМТУ (механический проксимальный медиотибиальный угол) больше чем 87±3° и (или) МДФЛУ (механический дистальный феморолатеральный угол) меньше чем 87±3°, а АФТУ (анатомический феморотибиальный угол) меньше чем 175°. В остальных случаях ось нижней конечности считали нормальной.

Для оценки результатов лечения гонартроза 2-3 стадии применяли стандартные шкалы и опросники (визуальную аналоговую шкалу -ВАШ; 100-бальную шкалу оценки функции коленного сустава Joseph & Kaufman; опросник оценки качества жизни SF 36).

Проверка статистических гипотез проводили с использованием параметрических и непараметрических критериев в зависимости от возможности их применения. Для выполнения расчетов использовался пакет прикладных программ Statistica 6.1. Для показателей, распределение которых отлично от нормального, указывали медиану (Me), а также 25% и 75% квантили. Для нормально распределенных признаков указывали среднее (М) и среднее квадратичное отклонение (о). При сравнении независимых выборок использовали критерий Манна-Уитни или критерий Стьюдента. Уровень статистической значимости «р» в исследовании принят равным 0,05.

В третьей главе «Результаты хирургического лечения больных гонартрозом 2-3 стадии» оценена эффективность лечения данной патологии с применением артроскопического вмешательства и тотального эндопротезирования сустава.

Общее количество пациентов, которым выполнялась артроскопия коленного сустава, составило 104 человека, из них 58 (56%) имели, сохраненную ось нижней конечности, а 46 (44%) оперативное лечение выполнялось в условиях измененной оси. В исследовании артроскопии отводилась не только лечебная, но и важная диагностическая роль. Данные артроскопической картины позволяли отнести дегенеративные дефекты хряща коленного сустава к той или иной стадии по классификации ОШегЬпс^е и определить тактику дальнейшего лечения. Распределение типов оперативных вмешательств при артроскопии отражено в таблице 1.

Таблица 1

Оперативные внутрисуставные вмешательства при артроскопии

Вид оперативного вмешательства Пациенты с нормальной осью нижней конечности (п-58) Пациенты с осевыми деформациями нижней конечности (п-46)

Артроскопический лаваж 58(100%) 46(100%)

Дебридмент Оба отдела сустава 36(62%) 7(12%)

Один отдел сустава 12 (20%) 29(63%)

Абразивная хондропластика Оба отдела сустава 6(10%) 2 (4%)

Один отдел сустава 4(6%) 8(17%)

Туннелизация, микрофрактуринг 5(8%) 8(17%)

Менискэктомия 35(60%) 31(67%)

Удаление хондромных тел 4(6%) 3(6%)

Результаты лечения пациентов оценивали в сроки 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев. При анализе результатов лечения больных с гонартрозом 2-3 стадии с использованием артроскопии, получены данные, которые говорят о том, что применение эндоскопии при данной патологии эффективно по результатам всех шкал и опросников. Необходимо отметить, что до операции результаты исследования были достаточно низкими по всем анализируемым шкалам, после выполнения оперативного вмешательства в сроки от 3 до 6 месяцев наступает улучшение состояния пациентов в обеих подгруппах. По данным шкалы ВАШ отмечены статистически значимые отличия в группах, начиная с шестого месяца наблюдения (р=0,034398), и эти изменения сохраняются

в сроки 12 месяцев (р=0,000133), 24 месяца (р=0,000003), 36 месяцев (р=0,00006). Эффективность артроскопии при нормальной оси нижней конечности проявляется в первую очередь снижением болевого синдрома.

По данным шкалы Joseph & Kaufman статистически значимые различия наблюдаются, начиная с 12 месяца (р=0,009986), и сохраняются при наблюдении за пациентами в сроки 24 месяца (0,000347), 36 месяцев (р=0,00004). Различие в функциональном результате у пациентов после артроскопии также статистически значимо отличается в сроки до трех лет.

При оценке качества жизни отмечено, что физическое функционирование по данным шкалы SF 36 статистически значимо отличается в срок наблюдения 3 месяца (р=0,002685), далее разницы нет, лишь через 36 месяцев наблюдения отмечаются отличия между группами (р=0,01564). Это означает более быстрое восстановление после операции у пациентов с сохраненной осью конечности, а также лучший эффект от проведенной операции при анализе долгосрочных результатов.

Психологическое благополучие по шкале. SF 36 различается, начиная с 3 месяца после операции (р=0,023707). Далее пациенты чувствуют себя лучше, начиная с 24 месяцев (р=0,027205), и положительный эффект сохраняется через 36 месяцев (р=0,010079).

При обследовании больных через 36 месяцев, выявлено снижение результатов в обеих подгруппах, но в группе с сохраненной осью конечности снижение самочувствия не столь значительно. Наилучшие результаты получены у пациентов с хондропатиями 3 ст. и сохраненной осью нижней конечности, что говорит о симметричном и не столь резком, как в случае деформаций, износе суставного хряща.

Худшие результаты получены при анализе эффективности лечения пациентов, у которых при артроскопии была определена хондропатия суставного хряща IV степени по Outerbridge, что при поражении обоих отделов сустава говорит о необходимости тотального эндопротезирования, а в случаях с поражением одного отдела сустава о необходимости корригирующих остеотомий.

Артроскопия как метод лечения гонартроза 2-3 стадии является эффективным лечебным мероприятием, приносящим положительные результаты в сроки наблюдения до 36 месяцев. Лучшие результаты отмечены при артроскопии у пациентов с нормальной осью нижней конечности в сочетании с хондропатией суставного хряща 3 и меньшей степени. Худшие результаты получены у пациентов с хондропатией 4 степени и нарушенной осью нижней конечности, что говорит о необходимости в данном случае выполнять операции по нормализации оси конечности.

Были проанализированы результаты лечения 106 пациентов с гонартрозом 2-3 стадии (согласно критериям выборки), которым выполняли тотальное эндопротезирование коленного сустава. Из них 39 (36,8 %) имели нормальную, сохраненную ось нижней конечности, а 67 (63,2 %) оперативное лечение выполнялось в условиях осевых деформаций нижней конечности. Чаще использовали импланты: AGC производства Biomet, Sigma производства De Puy J&J, Nex Gen производства Zimmer, кроме того применялись и другие виды имплантов (AAP, ImplantCast, Ortosintese). По степени связанности протезы были либо с сохранением задней крестообразной связки (CR), либо с её замещением (LPS), протезы с более высокой степенью связанности в исследовании не использовались.

Результаты лечения пациентов оценивали в сроки через 3 и 6 месяцев, 1, 3, 5 лет. Из полученных данных можно сделать вывод о том, что эндопротезирование является тем методом оперативного лечения гонартроза, который приносит желаемый положительный эффект. Но из наблюдений следует, что когда имплантация протеза происходит в условиях нормальной оси нижней конечности, то по результатам всех шкал отмечено стабильное улучшение показателей в течение года, а полученный эффект сохраняется на весь период в сроки до 5 лет. По данным шкалы ВАШ статистически значимые отличия между группами (р=0,026965) появляются на 5 год наблюдения, когда у пациентов с осевыми деформациями нарастает болевой синдром. По данным шкалы J&K пациенты почувствовали улучшение через 3 месяца и 6 месяцев при сохраненной оси нижней конечности (р=0,000269; р=0,000929), статистически значимых различий в данной группе не наблюдается в сроки наблюдения 12 и 36 месяцев, но через 60 месяцев также сохраняются статистически значимые различия между группами (р=0,001252). Это говорит о более быстром восстановлении пациентов после операции с нормальной осью нижней конечности, а также о том, что существенного ухудшения через 5 лет в данной группе не наблюдается. По данным шкалы SF 36 наблюдается аналогичная картина более быстрого улучшения в группе с нормальной осью в сроки наблюдения 6 и 12 месяцев. (р=0,000801; р=0,001076; р=0,007417; р=0,007878) и более длительного сохранения эффекта через 5 лет (р=0,000012; р=0,000020).

Для обеих подгрупп характерно существенное улучшение клинико-функциональных результатов и самочувствия пациентов по сравнению с показателями до оперативного лечения. В каждой подгруппе были пациенты, у которых результаты были ниже средних, но в группе с сохраненной осью голени они составляли 6% (2 пациента), а с осевыми деформациями таких пациентов было больше 12% (8 пациентов).

Эндопротезирование в условиях нормальной оси нижней конечности имеет достоверно лучшие результаты (по данным всем шкал) по сравнению с эндопротезированием коленного сустава с осевыми деформациями в сроки наблюдения 5 лет, что проявляется существенно более низкими жалобами на болевой синдром (ВАШ; р=0,026965). У пациентов, которым эндопротезирование выполнено в условиях нормальной оси конечности сохраняется высокий уровень физической активности (SF 36 (РН); р=0,000012), сохраняется хорошая психологическая адаптация и социальная реабилитация (SF 36 (МН); р=0,000020), кроме того, у них сохраняется лучший функциональный результат (J&K; р=0,001252).

В четвертой главе «Корригирующие остеотомии в лечении гонартроза», на основании изучения литературных данных был сделан вывод о том, что у традиционных методик остеотомий существует ряд недостатков, таких как натяжение собственной связки надколенника, что может привести к пателла Baja и послеоперационным болям в пателло-феморальном суставе; ограниченная степень коррекции; недостаточность проксимальной костной ткани для жесткой и стабильной фиксации.

Была предложена собственная методика остеотомий костей голени (рис.1 А, Б, В) для коррекции осевых деформаций нижней конечности (положительное решение на выдачу патента РФ № 2013153435/14 (083481) от 02.12.2013). Используя данный способ, можно избежать существенных недостатков классической остеотомии.

Способ заключается в купольном пересечении болыпеберцовой кости тотчас ниже прикрепления собственной связки надколенника, с вершиной купола, направленной проксимально.

Рис.1 Способ остеотомии голени (положительное решение на выдачу патента РФ № 2013153435/14 (083481) от 02.12.2013).

Предложенный способ при сохранении всех плюсов высокой остеотомии (быстрая консолидация, малотравматичность), исключает

натяжение собственной связки надколенника, позволяет исправлять осевые деформации при необходимости коррекции более 10°.

С применением собственной технологии прооперировано 13 пациентов с гонартрозом, у которых была варусная деформация нижней конечности. При использовании изложенной методики корригирующей остеотомии голени результаты соответствуют аналогичным операциям с использованием техники открытого клина, достоверных различий в сроки наблюдения до 24 месяцев нет. Лучшие результаты через 6 месяцев наблюдения, вероятно, связаны с применением артроскопии во всех случаях использования собственной методики (ВАШ: р=0,000442; 1&К: р=036818; ББ 36 (РН): р=0,000442; ББ 36 (МЫ): р=0,024611). Необходимо отметить тот факт, что классическая тибиальная открывающая остеотомия выполнена в 8 случаях и получены хорошие функциональные результаты. В трех случаях (37.5%), когда потребовалась более значительная степень коррекции, в послеоперационном периоде в срок до 1 года данные пациенты отмечали достаточно выраженные боли в пателло-феморальном суставе, связанные с натяжением собственной связки надколенника. При использовании собственной методики исправляли значительно более сложные деформации нижней конечности, чего невозможно добиться классической остеотомией.

Распределение нагрузок на коленный сустав при осевых деформациях нижней конечности являлось предметом изучения многих исследований. Для решения данной задачи в представленном исследовании использовали математическое моделирование. При нормальных осевых взаимоотношениях в коленном суставе механическая ось нижней конечности проходит через центр коленного сустава. Коленный сустав принимали как две полусферы (мыщелки бедренной кости), соприкасающиеся с плоскостью (большеберцовая кость). Общий вид модели представлен на рисунке 2.

Рис.2 Полученная математическим моделированием двухмерная плоскость коленного сустава.

Далее при помощи компьютерной программы изменяли точку приложения силы на плоскость коленного сустава, начиная от центра коленного сустава и заканчивая серединой соответствующего отдела. Точка приложения силы 400 н. вертикально вниз отмечена стрелочкой. В различных вариантах расчета точку смещали относительно начала координат на расстояние до 50% соответствующего отдела сустава. Большие смещения приводили к «опрокидыванию» верхней части модели и не рассматривались.

Оптимальным является прохождение оси нижней конечности через точку 62,5 % (25% точка приложения силы на наружный отдел коленного сустава) (рис.3).

Рис.3 Приложение силы на точку 25% наружного отдела сустава.

Учитывая данные предложенной математической модели, сделали вывод, что оптимальным для распределения действия силы на коленный сустав являлось прохождение механической оси нижней конечности через точку 62,5% по наружному отделу плоскости сустава (при условии расчета, что 0% - внутренний отдел сустава, а 100% - наружный). При выполнении оперативных вмешательств и планировании степени необходимой коррекции использовали данный ориентир во всех случаях.

Также в четвертой главе диссертационного исследования были проанализированы результаты лечения 27 пациентов с гонартрозом 2-3 стадии с применением корригирующих остеотомии. Разделение внутри основной группы по типу оперативного лечения представлено следующим образом (табл.2).

У 14 (52 %) пациентов первично выполняли артроскопию, которую проводили с двумя целями:

1. При артроскопии можно визуализировать степень поражения суставного хряща коленного сустава, провести оценку по классификации ОЩегЬпс^е.

2. При артроскопии по показаниям выполняли следующие оперативные вмешательства (резекция дегенеративного поврежденного мениска на стороне повышенных нагрузок на отдел сустава, дебридмент, микрофрактуринг, туннелизация, абразивная хондропластика).

Таблица 2

Характеристика видов оперативного лечения в основной группе

Характеристика Пациенты с гонартрозом 2-3 стадии (п-27)

Вид остеотомии НТО 8(30%)

Собственная методика 13(48%)

Остеотомия бедра 4(15%)

Артроскопия С применением 14(52%)

Без применения 13(48%)

Уровень остеотомии На уровне бедра 4(15%)

На уровне голени 21(78%)

На уровне бедра и голени 2(7%)

Характер остеотомии Устранение вальгусной деформации 3(11%)

Устранение вальгусной деформации 24(89%)

Выполненное оперативное лечение - корригирующая остеотомия в области коленного сустава, позволила добиться поставленной цели и выполнить перенос осевой нагрузки на сохраненный отдел коленного сустава. Во всех случаях старались добиться легкой вальгусной гиперкоррекции, учитывая данные, полученные в математической модели (точка 62,5% на плоскости коленного сустава).

При проведении первым этапом артроскопического вмешательства можно сделать вывод о том, что на фоне общего положительного результата применения данной методики, при использовании артроскопии (помимо решения важной диагностической задачи), достоверно получаем более быстрое снижение болевого синдрома по ВАШ через 3 месяца (р-0,000030), через 6 месяцев (р-0,000119) и в сроки до 12 месяцев (р-0,046452). В сроки наблюдения 18 и 24 месяца достоверной разницы между полученными результатами нет. По данным шкалы ]&К картина приблизительно схожая, в сроки наблюдения 3 месяца (р-0,004479) и 6 месяцев (р-0,001538) - статистически значимая разница в полученных результатах. При наблюдении в 12,18, и 24 месяца разницы при использовании артроскопии нет. По данным опросника БР 36 по шкалам РН и МЫ заметны статистически значимые отличия в сроки 3 месяца (р-0,000119; р-0,00330) и в сроки 6 месяцев (р-0,000119; р-0,006618). В более поздние сроки наблюдения статистически значимых различий между группами нет.

Сочетание артроскопии и корригирующей остеотомии позволяет в более короткие сроки получить положительный эффект от проведенного вмешательства. Выполнение артроскопии целесообразно перед

внесуставными вмешательствами у пациентов с гонартрозом 2-3 стадии при наличии осевых деформаций с целью визуализации характера внутрисуставной патологии и оперативного устранения обнаруженных патологических состояний.

Применение корригирующих остеотомий при лечении гонартроза 23 стадии является эффективным оперативным вмешательством, поскольку достоверно улучшились показатели всех шкал относительно значений до оперативного вмешательства. Учитывая данные собственной математической модели, можно предсказать перераспределение давления на плоскость коленного сустава, что ведет к уменьшению нагрузки на более пораженный суставной хрящ, предотвращая его преждевременный износ.

В пятой главе предложен алгоритм этапного хирургического лечения гонартроза 2-3 стадии с учетом полученных результатов (рис.4).

Гонартроз 2-3 стадии

, X..... ^ , ^

Консервативное лечение

Эффективно —*—> Не эффективно

• Возраст« 1 Л

в

; Лечебная лртроскопия - -

^ . воараст'.бояее ;

.Поражен один отдел еуст.м -

_______-с—-а.

Поарскэдсмж . Поармш'

о Ог^рбридж ^ оу^рбрид«

8иЦ

Пор*ж«ко оба - _

¡«гтдеяв «густа вв "О Оут.рбр*^»-*.

3<ЬФ*кги«но ^ I_кН« «ффомнв.чо

И

/эффективно

Не аффсптивпо';

I

Эндопротсзирование ^

Рис.4 Алгоритм этапного лечения гонартроза 2-3 стадии

Алгоритм оперативного лечения гонартроза характеризуется возможностью этапного лечения данного заболевания. В алгоритме были предусмотрены все встречающиеся варианты течения артроза коленного сустава 2-3 стадии, с которыми может столкнуться оперирующий ортопед. Была предложена собственная система лечения в зависимости от наличия или отсутствия деформаций, а также степени разрушения суставного хряща. Данный алгоритм будет являться полезным инструментом в выборе тактики лечения данной категории пациентов.

ВЫВОДЫ

1. При сравнении статической и динамической функции у пациентов с гонартрозом при наличии осевых деформаций и при нормальной оси нижней конечности не отмечено статистически значимых различий между группами.

2. Наилучший эффект артроскопия при гонартрозе 2-3 стадии приносит при хондропатии 3 степени и менее ОШегЬпс^е, при условии сохраненной оси нижней конечности. Артроскопия, выполненная при осевых деформациях конечности и дегенерации суставного хряща 3 и более степени (Ои1егЬпс1§е) требует проведения корригирующей остеотомии. Артроскопия, выполняемая перед коррекцией оси нижней конечности, позволяет объективизировать показания для остеотомии, провести манипуляции на суставном хряще с целью стимуляции репаративных процессов и улучшает ближайшие результаты остеотомии.

3. Оптимальные результаты в сроки наблюдения 5 лет имеет тотальное эндопротезирование коленного сустава при условии сохранения нормальной оси нижней конечности.

4. Предложенная математическая модель позволяет прогнозировать увеличение степени нагрузки на суставной хрящ при прогрессировании осевых деформаций нижней конечности. По данным моделирования нагрузок на суставной хрящ коленного сустава наиболее правильным местом прохождения механической оси нижней конечности является точка 62,5% наружного отдела сустава.

5. Корригирующие остеотомии в области коленного сустава можно рассматривать как самостоятельный способ оперативного лечения гонартроза, так и как операцию, подготавливающую коленный сустав к последующей артропластике.

6. Предложенная методика корригирующей остеотомии болыиеберцовой кости позволяет избежать существенных недостатков высокой тибиальной остеотомии (натяжение собственной связки надколенника, невозможность коррекции осевых деформаций более 10 градусов).

7. Разработанный алгоритм лечения гонартроза 2-3 стадии дает возможность выбрать оптимальный способ лечения на различных стадиях и при различных условиях течения патологического процесса гонартроза как при осевых деформациях нижней конечности, так и без таковых.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении артроскопии необходимо оценивать состояние суставного хряща (степень повреждения по классификации Ои1егЬпс^е) одного или двух отделов коленного сустава для определения тактики дальнейшего лечения пациентов с гонартрозом 2-3 стадии.

2. Выполнение тотального эндопротезирования коленного сустава рекомендовано производить при неизмененных осевых соотношениях нижней конечности, а при отсутствии данного условия, особенно у пациентов в возрасте до 60 лет, нужно выполнять корригирующие остеотомии в области коленного сустава для нормализации анатомии нижней конечности и подготовки коленного сустава к возможной в дальнейшем артропластике.

3. Рентгенографические снимки нижней конечности на протяжении (РЫ^) до корригирующих остеотомий необходимы для правильного предоперационного планирования. Оптимальным местом прохождения механической оси нижней конечности на плоскости коленного сустава является точка 62,5% наружного отдела коленного сустава (при условии, что 0% - это внутренний отдел, а 100% - это наружный отдел сустава).

4. Использование предложенной методики остеотомии целесообразно у пациентов с деформациями оси нижней конечности более 15 градусов.

5. Проведение купольной остеотомии дает возможность провести стабильный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью, а также начать максимально раннюю реабилитацию и вертикализацию пациентов.

6. При двусторонних деформациях и отсутствии соматических противопоказаний рекомендуется одномоментная коррекция оси.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Каюмов, А.Ю. Способ оперативного лечения больных с локальными повреждениями и заболеваниями хряща коленного сустава с применением артроскопической техники/ А.Ю.Каюмов, А.А.Зыкин, Е.Е.Черняк// Медицинский альманах.-2012.-№5(24).-С.161-163.

2. Каюмов, А.Ю. Новый способ оперативного лечения болезни Кенига с применением артроскопической техники (случай из практики) [электронный ресурс]/ А.Ю.Каюмов, А.А.Зыкин // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 5.-С. 51.-1ШЬ: www.science-education.ni/l05-7108 (дата обращения: 01.12.2014).

3. Каюмов, А.Ю. Дифференцированный подход к оперативному лечению гонартрозаЗ-4 стадии/ А.Ю.Каюмов, А.А.Зыкин//Современное искусство медицины.—2012.— № 4 (6).— С. 15-20.

4. Герасимов, С.А. Наш опыт лечения локальных дефектов гиалинового хряща коленного сустава/С.А.Герасимов, А.А.Зыкин //Сб. тез. Всерос. науч.-прак. конф. мол. ученых «Приоровские чтения», Москва, 21-22 ноября 2013-М., 2013.-С. 34-36.

5. Зыкин, A.A. Результаты лечения гонартроза 2-3 стадии с применением корригирующих остеотомий/ А.А.Зыкин, С.А.Герасимов// Сб. тез. Всерос. науч.-прак. конф. мол. ученых «Приоровские чтения», Москва, 21-22 ноября 2013.-М., 2013.-С. 63-65.

6. Корригирующие остеотомии в лечении гонартроза [электронный ресурс]/А. А.Зыкин, Н.А.Тенилин, Е.Е.Малышев, С.А.Герасимов//Современные проблемы науки и образования. -2014. - JS» 4.— С. 288 - URL: www.science-education.ru/118-14032 (дата обращения: 01.12.2014).

7. Зыкин, А.А Результаты тотального эндопротезирования коленного сустава в условиях осевых деформаций и при нормальной оси конечности/ А.А.Зыкин //Вопросы Травматологии и Ортопедии .-2014-№ 1 (8).-С.58-59.

8. Нормализация биологической оси нижних конечностей путем выполнения корригирующих остеотомий/ А.А.Зыкин, Н.А.Тенилин, А.А.Корыткин, С.А.Герасимов// X юбил. всерос. съезд травматологов-ортопедов, Москва, 16-19 сент. 2014г.-М.,2014- С. 225.

9. Зыкин A.A., Корыткин A.A., Герасимов С.А., Черняк Е.Е., Каюмов А.Ю. Первично-сложное эндопротезирование коленного сустава с использованием протезов повышенной связанности /А.А.Зыкин, А.А.Корыткин, С.А., Герасимов и др.// X юбил. всерос. съезд травматологов-ортопедов, Москва, 16-19 сент. 2014г.-М.,2014- С. 375.

Отпечатано в типографии ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России 603155, г. Нижний Новгород, Верхневолжская наб., 18/1 Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 15-02. Подписано в печать 19.03.2015

Ризограф 011-3750