Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор способа герниопластики при вентральных грыжах с учетом показателей центральной гемодинамики и внутрибрюшного давления

СЕМКОВ НИКОЛАЙ ГЕОРГИЕВИЧ

ВЫБОР СПОСОБА ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ С УЧЕТОМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ

14.01.17 -хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ИЮН 2010

Пермь 2010

004605874

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель — доктор медицинских наук, доцент

Самарцев Владимир Аркадьевич

Официальные оппопенты:

Никитин Николай Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава»

Ситников Вениамин Арсеньевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академии Росздрава»

Ведущая организация: Российский Научный центр хирургии ■имени академика Б.В. Петровского РАМН

Защита диссертации состоится в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 ттри ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава по адресу: г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу:614000 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, с авторефератом — па сайте академии www.psma.ru.

Автореферат разослан <6^'» _2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Н.И. Малютина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Грыжи передней брюшной стенки встречаются у 3 —6% населения России, среди них вентральные грыжи составляют около 15—20%. Операции по поводу грыж занимают не менее 25% среди всех хирургических вмешательств [Борисов А.Е. и др., 2002; Белоконев В.И., 2008; Егиев В.Н., 2008; Chevrel J.P., 1999; BenningerE., 2008]. В России ежегодно производится около 90 000 — 100 000 грыжесечений. Частота рецидивов вентральных грыж при использовании для пластики собственных тканей составляет 25^9% [Жебровский В.В., 2002; Тимошин А.Д., 2003; Никитин H.A. и др., 2009]. Применение современных синтетических сетчатых зндопротезов позволило снизить частоту рецидивов до 1,8—10% [Славин JI.E. и др., 2006; Зотов В.А. и др., 2006; Жебровский В.В. и др., 2006]. Выбор способа герниопластики (натяжная, ненатяжная, комбинированная, лапароскопическая) зависит от возраста, пола больного, типа и размера грыжи, ее локализации, фоновых заболеваний [Рутенбург Г.М., 2002; Егиев В.Н. 2009; Сажин В.П. и др., 2009; AmidP.K., 1999; HussainA., 2008]. Специфические послеоперационные осложнения в виде сером, раневой инфекции, сокращения и миграции сеток, формирования свищей при пластике местными тканями и сетчатыми эндопротезами у больных с первичными и послеоперационными вентральными грыжами встречаются в 14,9—49,5% случаев [Заривчацкий М.Ф. и др., 2005; Добровольский С.Р. и др., 2007; Савельев B.C. и др., 2009; Flament J.B., 2004; Christian Hollinsky., 2007]. Патология сердечно-сосудистой системы у больных вентральными грыжами составляет от 8 до 40%. [Тутов A.C., 2006; Винник Ю.С., 2008; Коростелев А.Н. и др., 2009]. Ин-траоперационный мониторинг внутрибрюшного давления, как основного показателя при выборе способа герниопластики, не отражает объективно функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при различной степени интраабдоминальной гипертензии [Гельфанд Б.Р. и др., 2008; Ермолов A.C. и др., 2009]. Способы фиксации сетчатых зндопротезов при различных видах герниопластики вариабельны и выполняются не всегда корректно [Егиев В.Н., 2008]. Количество и качество симультанных операций и абдоминопластаки при вентральных грыжах напрямую зависят от уровня профессиональной подготовки хирурга [Колесников С.А. и др., 2006; Федоров А.Е., 2007; Печеров A.A. и др., 2009; Ellabban M.G., Hart N.B., 2004].

Таким образом, вышеизложенное позволяет считать актуальными дальнейшие исследования, направленные на разработку индивидуального и дифференцированного подхода к выбору объема и способа хи-

рургического вмешательства при вентральных грыжах —\¥4, а также современных методов прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений.

Цель исследования — улучшить результаты лечения больных с первичными и послеоперационными вентральными грыжами путем разработки критериев выбора оптимального способа герниопластики на основании показателей центральной гемодинамики и внутрибрюш-ного давления.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать дооперационные и интраоперационные скрининговые методы исследования центральной гемодинамики у больных с вентральными грыжами применением компрессионной ос-циллотонометрии.

2. Улучшить оперативно-технические приемы «натяжной» и «ненатяжной» герниопластики при вентральных грыжах, диастазе прямых мышц живота и птозе передней брюшной стенки 2—4-й степени.

3. Разработать оригинальные методики поперечной абдомино-пластики с применением математической модели напряженно-деформированного состояния кожи передней брюшной стенки при вентральных грыжах.

4. Разработать объективные критерии выбора способов «натяжной» и «ненатяжной» герниопластики и симультанных мини-инвазивных вмешательств при вентральных грыжах с учетом показателей центральной гемодинамики и внутрибрюшного давления.

Научная новизна

Разработан способ скринингового исследования центральной гемодинамики у больных с вентральными грыжами методом компрессионной осциллотонометрии, позволяющий индивидуализировать хирургическую тактику с учетом основных показателей сердечной деятельности: преднагрузки на сердце; постнагрузки на сердце; насосной функции сердца. В предоперационном периоде при вентральных грыжах —\У4 предложена компрессионная проба с использованием аппаратно-программного комплекса «Глобус», позволяющая моделировать изменение внутрибрюшного давления и показателей центральной гемодинамики для выбора оптимального способа герниопластики. Предложены интраоперационные критерии выбора «натяжной» и «ненатяжной» герниопластики при вентральных грыжах Ж2—\У4, основанные на показателях центральной гемодинамики (сердечный выброс, общее периферическое сопротивление сосудов, скорость пульсовой волны) и внутрибрюшного давления. Усовершенствован способ нада-

поневротической фиксации сетчатого эндопротеза при вентральных грыжах \УЗ—\У4.

На основании математической модели напряженно-деформированного состояния кожи при больших деформациях передней брюшной стенки усовершенствован способ абдоминопластики при птозе 2— 4-й степени в сочетании с герниопластикой. Разработан алгоритм хирургического лечения вентральных грыж —\У4 с учетом соотношения показателей степени интраабдоминальной гипертензии и изменений сердечного выброса, скорости пульсовой волны и общего периферического сопротивления сосудов. Предложен способ профилактики и лечения сером передней брюшной стенки после герниопластики и аб-доминопластики с использованием метода региональной озонотерапии. Практическая значимость работы

Скрининговое исследование центральной гемодинамики методом компрессионной осциллотонометрии с использованием аппаратно-программного комплекса «Глобус» в предоперационном периоде позволяет определить возможность выполнения реконструкции передней брюшной стенки с устранением диастаза прямых мышц и дефекта в апоневрозе. Интраоперационная компрессионная осциллотонометрия в сочетании с мониторингом внутрибрюшного давления у пациентов с вентральными грыжами \У2—\¥4 являются взаимодополняющими методами исследования показателей центральной гемодинамики и степени интраабдоминальной гипертензии, определяющими объективные критерии для выбора оптимального способа герниопластики.

Симультанные мини-инвазивные высокотехнологичные операции при вентральных грыжах не сопровождаются увеличением послеоперационных осложнений и повышают качество жизни больных. Выполнение абдошшопластики при послеоперациошшх вентральных грыжах \УЗ—\У4 улучшает эстетические результаты герниопластики. Региональная озонотерапия под динамическим ультразвуковым контролем является эффективным методом профилактики и лечения сером в раннем послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Скрининговая оценка состояния центральной гемодинамики методом компрессионной осциллотонометрии с моделированием интраабдоминальной гипертензии в предоперационном периоде у больных с вентральными грыжами \¥2—\У4 дает возможность выбрать оптимальный способ и обьем хирургическою вмешательства.

2. Интраоперационное исследование показателен сердечного выброса, скорости пульсовой волны и общего периферического сопро-

тивления сосудов в сочетании с мониторингом внутрибрюшного давления у больных с вентральными грыжами W2—W4 позволяет определить объективные критерии для дифференцированного выбора способа гершшпластики с восстановлением каркасности и контура передней брюшной стенки.

3. Усовершенствование оперативной техники фиксации сетчатого эндопротеза и абдоминопластики способствует улучшению функциональных и эстетических результатов оперативного лечения вентральных грыж W3—W4.

4. Разработанный алгоритм хирургического лечения вентральных грыж Wl—W4 позволяет индивидуализировать подход к выбору способа и объема хирургического вмешательства при герниопластике.

Личное участие автора в получении результатов

Автором разработаны дизайн и программа научно-методического обеспечения исследования, проведен сбор и анализ исходной информации, сформулированы цели и задачи работы. Все представленные в диссертации фотоснимки, рисунки, обработка, анализ и оценка результатов лечения выполнены автором. Более 50 операций с использованием сетчатых эндопротезов и элементов абдоминопластики проведены диссертантом самостоятельно, в остальных операциях он принимал участие в качестве ассистента.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной научно-практической конференции ФМБА России «Высокие технологии в промышленном здравоохранении» (Пермь, 2007), 3-м Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008), научной сессии ПГМА (Пермь, 2008), 1-й Международной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» (Калининград, 2008), Региональных конференциях молодых ученых (Пермь, 2008, 2009), Всероссийском Пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской конференции хирургов (Нижний Новгород, 2009), 2-й Международной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» (Казань, 2009).

Публикации по материалам диссертации. Основные положения работы освещены в 18 публикациях, из них одна работа — в рецензируемом ВАК РФ издании. Получены свидетельства на два интеллектуальных продукта и удостоверения на два рационализаторских предложения.

Внедрение результатов исследовании в клиническую практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургических отделений МУЗ ГКБ № 4, МУЗ ГКБ № 2, МСЧ № 9 г. Перми, центральной городской больницы г. Кунгура, а также включены в курс лекций кафедры общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

Объем н структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 10 таблиц, иллюстрирована 21 рисунком. Библиографический список содержит 223 источника, из них 136 отечественных и 87 зарубежных.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, госрегистрация № 01200800815

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа выполнена на кафедре общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава на базе хирургических отделений МУЗ ГКБ № 6 и МУЗ ГКБ № 4 г. Перми за период с 2003 по 2009 год. Проведен ретроспективно-проспективный анализ результатов хирургического лечения 247 пациентов с вентральными грыжами, из них 128 (51,6%) — работоспособного возраста, 119(48,4%) — пожилого и старческого возраста. В исследование включали пациентов с первичными, послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами, за исключением паховых и бедренных грыж. Первичные вентральные грыжи встретились в 119 (48,4%) случаях, послеоперационные- в 128 (51,6%). Среди первичных грыж в 58 (23,4%) случаях наблюдались грыжи белой линии живота —\У2, в 37 (15%)— пупочные грыжи \У1, в 24 (9,7%) - параумбиликальные грыжи \У1—\У2 (рис. 1).

Первичные вентральные грыжи сочетались с диастазом прямых мышц живота более 4 см в 87 (35,2%) случаях. При послеоперационных вентральных грыжах латерализация прямых мышц живота наблюдалась у 112 (45,3%) пациентов. Среди больных с вентральными грыжами \У1—\У4 было 218 (88,2%) человек с ожирением 1—4-й степени. Птоз брюшной стенки 1—4-й степени наблюдали у 194 (78,5%) пациентов. Различная сопутствующая патология отмечена у 231 (92,2%) пациентов с вентральными грыжами \¥1—\У4. Преобладали следующие заболевания: в 208 (84%) случаях — ожирение 1—-4-й степени, в 128 (52%)- спаечная болезнь брюшной полости, в 34 (13,7%) случаях - желчнокаменная болезнь, артериальная гипертензия

отмечена у 187 (75,7%) пациентов, хронические заболевания дыхательной системы— у 179 (72,5%), хронический панкреатит— у 17 (6,8%). Обследование больных с вентральными грыжами \У1—W4 проводилось в соответствии с МЭС МКБ-10 (К 43.9). Данные исследования выполнялись по общепринятым унифицированным методикам.

[ Послеоперационная КОТМ, измерение ВБД (W3-W4) |

Рис.1. Дизайн исследования

Распределение больных с вентральными грыжами

(классификация SWR, Chevrel J.P., Rath А.М.,1999)

s L Латеральная 29 (12%)

M Медиальная 218(88%)

w W1 Ширина дефекта до 5 см 76(31%)

W2 Ширина дефекта 5—10 см 50 (20%)

W3 Ширина дефекта 10—15 см 93 (38%)

W4 Ширина дефекта свыше 15 см 28 (11%)

R R1 Первый рецидив 36 (14,5%)

R2 Второй рецидив 12(4,8%)

Всем пациентам проводилась антропометрия, включающая измерение роста, массы тела, вычисление индекса массы тела (ИМТ). Среди 208 (84%) пациентов с ожирением у 186 (75%) имелась расширяющаяся вниз форма живота, у 14 (5,6%)— овоидная форма и у 8 (3,2%) — расширяющаяся вверх форма живота. Полученные данные позволяли выбрать оптимальный оперативный доступ при герниопластике и аб-доминопластике при вентральных грыжах W2—W4. Электрокардиография и ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнялись всем 247 пациентам. Ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы проводили по показаниям 27 (11,0%) пациентам с грыжами W3—W4, страдающим ишемической болезнью сердца. Оценивались основные показатели (ударный объем, сердечный выброс). Спирография проводилась по показаниям 65 (26,3%) пациентам с грыжами W3—W4, а также больным с хронической патологией органов дыхания. Всем пациентам проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография), по показаниям — ирригоскопия, рентгенконтрастное исследование желудка и ДПК. 13 (5,2%) пациентам с послеоперационными грыжами больших размеров выполнена компьютерная томография брюшной полости и брюшной стенки. У этой группы больных наблюдалась гипотрофия мышц передней брюшной стенки различной степени выраженности, рубцовое перерождение апоневроза в области краев грыжевого дефекта. Эндоскопические исследования выполнялись всем пациентам с вентральными грыжами Wl—W4: ЭГДС — 247, ректороманоскопия — 36.

Исследование центральной гемодинамики методом объемной компрессионной осциллотонометрии проведено у 159 человек: 20 мужчин и 20 женщин без сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем составили группу сравнения и 119 пациентов с грыжами W2—W4 — основную группу. Исследование производили при помощи аппаратно-программного комплекса КАП ЦГ-осм «Глобус» (г. Санкт-Петербург). Комплекс обеспечивает распознавание и измерение первичных амплитудно-временных характеристик осцилло-метрической кривой, а также расчет вторичных показателей.

Для оценки центральной гемодинамики мы использовали следующие параметры: предпагрузка на сердце (ЧСС); постнагрузка на сердце, включающая показатели артериального давления: систолическое, диастолическое, боковое, среднее, пульсовое, ударное артериальное давление и скорость пульсового артериального давления, линейная скорость кровотока, скорость пульсовой волны, податливость сосудистой системы, общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) и удельное периферическое сопротивление сосудов (УПСС); насосная

функция, включающая сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ), ударный объем (УО), ударный индекс (УИ), объемную скорость выброса, мощность сокращений левого желудочка, расход энергии на 1 литр сердечного выброса. К сожалению, метод осциллометрии не дает возможности корректной и точной оценки контрактильной функции.

Нами предложен способ моделирования интраабдоминальной ги-пертензии в предоперационном периоде (рацпредложение №2510 от 06.05.10 г.) с целью дифференцированного и индивидуального подхода к выбору способа герниогшастики у больных с вентральными грыжами W2—W4, особенно у пациентов, относящихся к группе высокого операционного риска. Полученные изменения центральной гемодинамики при компрессионной осциллотонометрии в группе сравнения сопоставляли с показателями центральной гемодинамики в основной группе.

Мониторинг впутрибрюшного давления. Произведено динамическое исследование внутрибрюшного давления у 119 (48%) больных с вентральными грыжами W2—W4. В работе использован способ тге-прямой интравезикальной тензометрии с помощью манометра Вальд-мана и миниатюрного цифрового тензометрического комплекса с торцевыми гензодатчиками.

Интраоперационный мониторинг внутрибрюшного давления включал в себя оценку исходного уровня давления, его изменения после пробного вправления грыжевого содержимого в брюшную полость, а также после окончания пластического этапа операции. У 18 (7,2%) пациентов с гигантскими вентральными грыжами W4 проводили повторные измерения в раннем послеоперационном периоде — на 1—2-е сутки после операции. Результаты манометрии и тензометрии оценивали в динамике, проводили корреляционный анализ с целью выявления линейной взаимосвязи между изменениями показателей центральной гемодинамики и внутрибрюшного давления для выбора оптимального способа герниогшастики.

При вентральных грыжах \V1—W4 в зависимости от размера грыжевого дефекта, количества рецидивов, локализации грыжи и результатов исследования центральной гемодинамики и внутрибрюшного давления дифференцированно применялись аллопластические и ауто-пластические методики герииопластики. Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с вычислением средних величин (А/ ± т) и использованием критерия достоверности Стьюдента (статистически достоверными считались результаты при р<0,05, а высокодостоверными - при р<0,01). Результаты исследования обработаны на персональном компьютере Intel Core 2 Duo 1,4 GHz, 1 Gb ОЗУ, 160 Gb HDD с программным обеспечением ОС MS Windows Vista (MS Office 2003).

Для описания степени разброса данных вычислялись: стандартное (среднеквадратическое) отклонение, коэффициент корреляции и доверительный интервал.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование центральной гемодинамики проводилось в предоперационном, интраонерационном и послеоперационном периодах у 119 больных с вентральными грыжами \\'2—\\г4. Показатели центральной гемодинамики в каждой обследуемой группе сопоставляли с таковыми в группе сравнения, определяли достоверность различий, а также наличие корреляции между показателями центральной гемодинамики и внутрибрюшного давления. Больных с вентральными грыжами не включали в основную группу, поскольку при проведении исследования центральной гемодинамики методом компрессионной тонометрии у данной категории клинически значимых и статистически достоверных изменений центральной гемодинамики не происходило (/;>(),05).

Данные, полученные при моделировании интраабдоминальной ги-пертензии в группе сравнения, приняты нами как ориентировочные показатели центральной гемодинамики для пациентов без сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, отражающие состояние компенсации сердечно-сосудистой системы при повышенном внутрибрюшном давлении. Таким образом, при моделировании состояния интраабдоминальной гипертензии за вариант нормы приняты следующие показатели центральной гемодинамики: СВ - 5,6 ± 0,6 л/мин, СИ - 3,3 ± 0,4 л/мин-м2, УО — 79,9 ± 20,4 мл, СПВ — 941,2 ± 108,2 см/с, ПСС— 1,8 ± 0,2 мл/мм рт. ст., ОПСС — 1216,3 ± 239,4 дин-см"5 с, УПСС — 26,1 ± 5,0 усл. ед.

КОТМ проведена 18 (11,3%) пациентам с вентральными грыжами \У2. Результаты интраоперационного исследования показателей центральной гемодинамики у больных с грыжами \У2: СВ — 5,9 ± 0,4 л/мин, СИ - 2,9 ± 0,6 л/мин м2, УО — 81,7 ± 9,4 мл, СПВ — 935,9 ± 116,4 см/с, ПСС — 1,7 ± 0,3 мл/мм рт. ст., ОПСС — 1296 ± 171,8 дин-см"5 с, УПСС — 36,3 ± 4,9 уел, ед. Таким образом, при КОТМ с компрессионной пробой, а также при проведении исследования во время сведения краев грыжевого дефекта в ходе операции у пациентов с вентральными грыжами \¥2 изменения показателей центральной гемодинамики не являлись статистически достоверными (р>0,05). Увеличение объема брюшной полости при выполнении различных вариантов герниопластики при вентральных грыжах \У2 не сопровождалось клинически значимыми изменениями показателей центральной гемодинамики и не приводило к повышению внутрибрюшного давления. Показания для использования

ненатяжных методов герниопластики при этом виде грыж считаем относительными. Оптимальными методами герниопластики являлись варианты с устранением дефекта в апоневрозе с диастазом прямых мышц и аллопротезированием по технологии onlay с использованием композитных и легких сеток.

КОТМ проведена 73 (46%) больным с вентральными грыжами W3. Получены следующие результаты интраоперационного исследования показателей центральной гемодинамики: СВ - 6,4 ± 0,6 л/мин, СИ-3,3 ± 0,6 л/мин-м2, УО — 85,4 ± 19,5 мл, СПВ — 836,1 ± 115,1 см/с, ПСС— 1,7 ± 0,3 мл/мм рт. ст., ОПСС — 1441,8 ± 141,5 динсм"5-с, УПСС— 32,1 ± 5,6 усл. ед. При сравнении полученных результатов установлено, что при компрессионной пробе и интраоперационном исследовании происходит достоверное снижение сердечного выброса, повышение общего периферического сопротивления сосудов, а также повышение скорости пульсовой волны (р<0,05). Таким образом, среди семи основных значений центральной гемодинамики нами выделены три статистически значимых показателя — сердечный выброс, скорость пульсовой волны и общее периферическое сопротивление сосудов, достоверно изменяющиеся в ответ па повышение внутрибрюшного давления при компрессии передней брюшной стенки, вправлении грыжи и сведении краев грыжевых ворот.

ТСОМТ проведена у 28 (11%) больных с вентральными грыжами W4. Получены следующие результаты интраоперационного исследования показателей центральной гемодинамики: СВ - 5,4 ± 0,7 л/мин, СИ-3,1 ±0,4 л/мин-м2, УО— 80,6±10,1 мл, СПВ— ¡100,6±122,5 см/с, ПСС— 1,9 ± 0,3 мл/мм рт. ст., ОПСС— 1570,6 ± 171,0 дин.-см"5-с, УПСС— 35,1 ±4,7 усл. ед. Проведенное исследование выявило достоверное изменение показателей сердечного выброса, общего периферического сопротивления сосудов и скорости пульсовой волны (р<0,05).

Таким образом, у больных с грыжами W3—W4 при компрессионной пробе, интраоперационном вправлении содержимого грыжи и пробном сведении краев дефекта в апоневрозе происходит достоверное снижение СВ, увеличение ОПСС и СПВ по сравнению с исходными данными. При сопоставлении этих показателей с данными группы сравнения при компрессионной пробе изменения также явились статистически достоверными (/»<0,05). При компрессионной пробе, а также интраоперационно у больных с грыжами Wl—W2 показатель СВ незначительно изменяется по сравнению с исходным. У больных с грыжами W3—W4 отмечается тенденция к снижению СВ при повышении внутрибрюшного давления. У больных с грыжами Wl—W2 скорость пульсовой волны также остается без существенных изменений как при

компрессионной пробе, так и после завершения пластического этапа операции. При грыжах W3—W4 отмечено достоверное увеличение скорости пульсовой волны, ОПСС при компрессионной пробе и после пластики. Возрастание ОПСС напрямую связано с повышением внут-рибрюшного давления. При проведении интравезикапьной тензометрии у больных с грыжами W2 внутрибрюшное давление не превышало уровня интраабдоминалыюй гипертензии 1-й степени. Мониторинг внутрибрюшного давления при грыжах W3 позволил выявить кратковременное повышение давления после пластики до 16 мм рт. ст, что не превышает уровня ИАГ 2-й степени. При дефектах W3 отмечена тенденция к нормализации внутрибрюшного давления в течение первых суток после операции.

Результаты корреляционного анализа показали, что при повышении внутрибрюшного давления наблюдается снижение СВ, увеличение СПВ и ОПСС. Данные показатели признаны наиболее информативными и достоверными для оценки состояния центральной гемодинамики при повышении внутрибрюшного давления у больных с вентральными грыжами W3—W4.

Все 247 пациентов с вентральными грыжами W1—W4 оперированы в плановом порядке. Натяжная герниопластика с использованием местных тканей выполнена у 83 (33,6%) пациентов с пупочными, пара-умбиликальными и грыжами белой линии живота W1. При наличии диастаза прямых мышц герниопластику дополняли пластикой по Maydl или из мини-доступов с применением непрерывного шва нроленом. Из аутопластических методик герниопластики применялись, в основном, способы Mayo, Напалкова (Maydl). Герниопластика по Напалкову (Maydl) выполнена у 38 больных, пластика по Mayo - у 23, пластика по Сапежко — у 22. Аллопластические методы герниопластики использованы у 164 (66,3%) больных. Преимущественно применялись методики onlay и sublay, а также inlay - при невозможности использования других способов. При срединных вентральных грыжах наиболее часто встретились грыжи W3 - в 64 (26%) случаях. Способ аллопластики onlay применялся в 84 (34%) случаях. Надапоневротичеекий способ пластики осуществляли с использованием легких композитных сетчатых эндопротезов. Нами усовершенствован способ надапоневротиче-ской фиксации сетчатого эндопротеза путем использования непрерывного проленового шва. После ушивания грыжевого дефекта и устранения диастаза прямых мышц на апоневроз укладывали сетчатый эндо-протез индивидуального размера.

Сетку фиксировали двумя узловыми швами по центру верхнего и нижнего края грыжевых ворот с помощью двух проленовых нитей 2/0,

каждая из которых имела две иглы. Далее сетчатый эндопротез подшивали к апоневрозу непрерывными швами по периметру каждой нитью до средины боковых сторон. После этого концы нитей связывали между собой. Дополнительным непрерывным швом подшивали сетку к апоневрозу по средней линии в продольном направлении.

По поводу вентральных грыж IV! было оперировано 76 (30,7%) пациентов. В данной группе у 7 (2,8%) больных имелись боковые грыжи у 69 (28%) — срединные грыжи первичные рецидивы грыж отмечены у 9 пациентов (4%), повторный рецидив - у 1 больного.

Аллопластика выполнена 16 пациентам данной группы. Остальным пациентам произведена пластика местными тканями. При вентральных грыжах \У1 в сочетании с диастазом прямых мышц шириной до 5 см устраняли диастаз из мини-доступов непрерывным проленовым швом, использовали также эндовидеохирургические технологии. Проведенные исследования центральной гемодинамики методом КОТМ не показали ее достоверных изменений при моделировании интраабдоми-нальной гипертензии по показателям преднагрузки, постнагрузки на сердце, насосной функции. С учетом этого и минимального изменения объема брюшной полости измерения ВБД у этой группы больных не проводились (рис.2).

Показатели ЦГ (СВ, СПВ, ОПСС) р>0,05

ВБД не измеряется

Пупочные, параумбиликальные и послеоперационные грыжи (М) Грыжи белой линии живота

£3см аутопластика 3-5 см аутопластика или аллопластика Аутопластика без дубли-катуры + устранение диастаза прямых мышц живота шириной до 5 см из мини-доступа непрерывным швом

При L или R1-R2 аллопластика (onlay, sublay)

Рис. 2 Алгоритм хирургического лечения вентральных грыж IV! По поводу вентральных грыж W2 оперировано 50 (20,2%) пациентов. Срединных грыж (М) было 38 (15,4%), боковых (Ь)- 12 (4,8%); Ю - 10 (4%), 112-6 (2,4%). В данной группе аллопластические мето-

дики герииогтластики применены у 41 больного, в том числе гернио-пластика по способу onlay— у 29, sublay — у 12. Герниопластика местными тканями выполнена у 9 больных. При наличии у пациентов вентральной грыжи W2 осуществление реконструкции с ликвидацией грыжевого дефекта и применение полипропиленового сетчатого эндо-протеза не приводит к ИАГ. При сведении краев грыжевого дефекта уровень внутрибрюшного давления у них не превышал 10,0 ±0,8 мм рт. ст. Показатели центральной гемодинамики достоверно не изменялись (р>0,05).

Всем 93 (37,6%) пациентам с грыжами W3 под контролем показателей центральной гемодинамики с компрессионной пробой и мониторингом внутрибрюшного давления выполнялись аллонластические методы герниопластики. Максимальный уровень внутрибрюшного давления не превышал 19,4 ммрт. ст., доверительный интервал составил 16,0- 17,2ммрт. ст.

Таким образом, при грыжах W3 изменение внутрибрюшного давления не превышает значений, соответствующих ИАГ 2-й степени. Показатели ЦГ при КП и во время операции изменялись статистически достоверно (р<0/)5) (рис.3).

ВБД

9,7-17,2 мм рт. ст

ВБД

17,2-21,3 ммрт. ст.

ВБД>21,3ммрт. ст.

СВ> 5,6 л/мин СПВ < 960 см/с ОПСС < 1450 дин -см-6 -с СВ 5,6-5,2 л/мин СПВ 960-1100 см/с ОПСС 1450-1700 дин от5-с СВ < 5,2 л/мин СПВ г 1100 см/с ОПСС £ 1700 дин -cNr5«

1 < г 1

Аллопластика с устранением дефекта в

апоневрозе Дифференцированный выбор симультанных и сочетанных операций (абдоминопластика)

Ненатяжная герниопластика

Группа высокого операционно-анестезиологического риска

Рис. 3. Алгоритм хирургического лечения вентральных грыж \У2—\У4 с учетом показателей центральной гемодинамики и внутрибрюшного давления при компрессионной пробе

С вентралытЕ,1ми послеоперационными грыжами \У4 нами оперированы 28 (11,3%) больных. Максимальный уровень внутрибрюшного давления у них не превышал 23,6 мм рт. ст., доверительный интервал

составил 20,2—21,3 мм рт. ст. Таким образом, при грыжах W4 изменение внутрибрюшного давления не превышает значений, соответствующих ИАГ 3-й степени. Показатели ЦТ при КП и во время операции изменялись статистически достоверно (р<0,05). Исходный уровень внутрибрюшного давления составил 12,2 ±0,7 мм рт. ст., после вправления содержимого грыжи в брюшную полость - 21,3 ± 2,3 мм рт. ст. У 19 пациентов с учетом показателей ВБД и ЦТ выполнена реконструкция передней брюшной стенки со сведением краев грыжевого дефекта и устранением латерализа-ции прямых мышц живота и абдоминопластикой.

При вентральных грыжах \V3-W4 абдоминопластика в сочетании с герниопластикой выполнена у 27 (11%) женщин (грыжи \УЗ— у 12,

- у 15). Из них у 21 пациентки произведена поперечная абдоминопластика с формированием пупка, у 6 - транспозиция пупка. Показанием к абдоминопластике в сочетании с герниопластикой при вентральных грыжах считали наличие у больного ожирения 2—4-й степени в сочетании с птозом брюшной стенки 3—4-й степени, грубые послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке, желание пациентов восстановить контур живота и уменьшить объем талии.

Нами применена на практике математическая модель напряженно-деформированного состояния кожи при больших деформациях, позволившая усовершенствовать технику трассирования передней брюшной стенки при абдоминопластике и увеличить размер удаляемого кожно-жирового лоскута на 1 см по верхней и нижней линиям разреза без риска краевого некроза кожи (интеллектуальный продукт №73200800036 от 06.05.2008 г.). При вентральных грыжах —№4 у 34 (13,7%) пациентов выполнены мини-инвазивные симультанные операции по поводу хронического калькулезного холецистита. Использовали следующие варианты доступов: атипичный лапароскопический, проекционный мини-лапаротомный, лапаротомный через грыжевые ворота, комбинированный.

Первым этапом выполняли внутриполостное хирургическое вмешательство, а затем различные варианты герниопластики согласно разработанному алгоритму. Лапароскопическая холецистэктомия произведена у 27 больных, из мини-лапаротомного доступа— у 5, лапаро-томного - у 1 и комбинированного - у 1 пациента. В ратшем послеоперационном периоде осложнения развились у 28 (11,3%) больных с вентральными грыжами —\¥4. Из них специфические осложнения отмечены у 24 (9,7%) пациентов, в том числе надапоневротическая се-рома— у 14 (5,7%), гематома мягких тканей— у 7 (2,8%), краевой некроз кожи— уЗ (1,2%) пациентов. Неспецифические осложнения наблюдались у 4 (1,6%) человек. Летальных исходов не было. Приме-

нение динамического УЗИ передней брюшной стенки с тонкоигольными пункциями и региональным введением газообразного озона позволило улучшить результаты лечения сером после герниопластики и аб-доминопластики (рацпредложение № 2509 от 06.05.10 г.). Нами изучены отдаленные результаты хирургического лечения у 57 (23,1 %) пациентов с вентральными грыжами W3—W4 в сроки от 1 года до 6 лет. Рецидивов грыж не выявлено. Для опроса пациентов применялась разработанная нами анкета. Отдаленные результаты лечения вентральных грыж расценены как «хорошие» у 48 (84,2%) больных и «удовлетворительные» — у 9 (15,8%).

ВЫВОДЫ

1.У больных с вентральными грыжами Wl—W4 информативным методом исследования центральной гемодинамики в предоперационном периоде является объемная компрессионная осциллотонометрия с моделированием состояния интраабдоминальной гипертензии.

2. При компрессионной осциллотонометрии у пациентов с грыжами Wl—W2 изменения показателей центральной гемодинамики при моделировании интраабдоминальной гипертензии по показателям преднагрузки, постнагрузки на сердце и насосной функции не являлись статистически достоверными (¿>>0,05). Ненатяжные методы герниопластики при вентральных грыжах W2 должны использоваться дифференцированно. Оптимальными методами герниопластики являются варианты с устранением дефекта в апоневрозе и диастаза прямых мышц с аллопротезированием по технологии onlay с использованием композитных и легких сеток.

3. При вентральных грыжах W3—W4 изменение внутрибрюшного давления не превышает значений, соответствующих интраабдоминальной гипертензии 3-й степени (р<0,05). Показатели центральной гемодинамики в виде преднагрузки, постнагрузки на сердце, насосной функции при компрессионной пробе и во время операции изменялись статистически достоверно (р<0.05). При показателях внутрибрюшного давления 9,7-17,2 мм рт. ст., сердечного выброса > 5,6 л/мип, скорости пульсовой волны < 960 см/с, общего периферического сопротивления сосудов < 1450 дин-см"5-с возможно выполнение реконструкции передней брюшной стенки с устранением грыжевого дефекта и латерализа-ции прямых мышц живота в сочетании с абдоминопластикой и симультанными мини-инвазивньши операциями.

4. При вентральных грыжах W2—W4 повышение внутрибрюшного давления до 21,3 ммрт. ст, в сочетании со значениями сердечного

выброса 5,6-5,2 jt/мин, скорости пульсовой волны 960-1100 см/с, ОПСС 1450-1700 дшгсм"5 с, при компрессионной пробе приводят к увеличению риска развития осложнений со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем. При вышеуказанных показателях внутрнбрюшного давления и центральной гемодинамики оптимальным способом операции является ненатяжная герниопластика.

5. При вентральных грыжах W2—W4 при показателях внутри-брюшного давления > 21,3 ммрт. ст., сердечного выброса < 5,2 л/мин, скорости пульсовой волны > 1100 см/с, общего периферического сопротивления^ 1700 дин-см"5-с оперативное вмешательство допустимо только по жизненным показаниям в связи с высоким операционно-анестезиологическим риском.

6. Применение усовершенствованного на основе математической модели больших деформаций кожи трассирования передней брюшной стенки при грыжах W3—W4 в сочетании с абдоминоптозом 2—4-й степени и ожирением 2—4-й степени позволило улучшить эстетический результат абдоминопластики за счет расширения границ удаляемого кожно-жирового лоскута не менее чем на 2 см.

Практические рекомендации

1. Предложенный способ надапоневротической фиксации легких композитных сетчатых эндопротезов непрерывным проленовым швом 2/0 обеспечивает надежную фиксацию сетки к апоневрозу, равномерное и плотное ее прилегание, что способствует снижению количества специфических послеоперационных осложнений.

2. При герниопластике с дефектами W3—W4 и латерализацией прямых мышц живота целесообразно устранение латерализации прямых мышц с последующей пластикой передней брюшной стенки легкими композитными сетками по технологии onlay.

3. Для профилактики и лечения в послеоперационном периоде сером оптимальным методом являются этапные пункции под динамическим ультразвуковым контролем, а также применение региональной озонотерапии.

4. Выполнение симультанных хирургических вмешательств при вентральных грыжах Wl—W4 с использованием мини-инвазивиых технологий и разработанного алгоритма выбора способа герниопласти-ки с учетом показателей центральной гемодинамики и внутрнбрюшного давления не сопровождается увеличением послеоперационных осложнений и обладает очевидными экономическими преимуществами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Реконструкгивно-восстановительная хирургия вентральных грыж/ Самарцев В.А., Семков Н.Г., Осокин A.C. И Материалы юбилейной научно-практической конференции ФМБА России «Высокие технологии в промышленном здравоохранении». - Пермь, 2007. - С. 98.

2. Аллопластика и абдоминопластика в хирургии послеоперационных вентральных грыж /Самарцев В.А., Семков Н.Г., Осокин A.C., Федоров А.Е.. Попова М.В. II Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». — М., — 2008. — С. 82.

3. Аллопластика в хирургии вентральных грыж / Самарцев В.А., Семков Н.Г.. Федоров А.Е. И Материалы научно-практической конференции, посвященной 175-летию Пермской краевой клинической больницы. — Пермь, 2008. — С. 33—35.

4. Значение исследования центральной гемодинамики в хирургическом лечении больших вентральных грыж/ Самарцев В.А., Дум-лер A.A., Семков Н.Г., Федоров А.Е. // Герниология: материалы межрегиональной конференции «Современное состояние и перспективы гер-ниологии». — 2008. — 3 (19)-С. 38.

5. Математическая модель напряжено-деформированного состояния кожи при больших вентральных грыжах / Самарцев В.А., Семков Н.Г., Федоров А.Е. // Там же - С. 39

6. Моделирование абдомииопластики / Федоров А.Е.. Самарцев В.А., Семков 11.Г. // Актуальные вопросы клинической медицины: материалы научной сессии молодых ученых. — Пермь, 2008. — С. 40—42.

7. Прогнозирование и профилактика гнойно-септических осложнений в хирургии вентральных грыж / Самарцев В.А., Семков Н.Г., Гаврилов В.А., Хлебников A.A. // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Клинические и морфологические аспекты гнойной хирургии» — Пермь, 2008. — С. 72.

8. Способ фиксации сетчатого зндопротеза при операциях по поводу больших вентральных грыж / Самарцев В А., Семков Н.Г., Федоров А.Е. Н Герниология: материалы межрегиональной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии». — 2008. — 3 (19) - С. 40.

9. Хирургия вентральных грыж / Самарцев В.А., Семков Н.Г., Федоров А.Е. Н Материалы научной сессии ПГМА. — Пермь, 2008. - С. 40.

10. Аллопластика в хирургии ущемленных вентральных грыж/ Сандаков П.Я., Самарг{ев В.А., Маклакова С.В., Семков Н.Г. И Сборник материалов Всероссийского пленума проблемной комиссии «Неотлож-

пая хирургия» и Всероссийской конференции хирургов. — Н. Новгород, 2009.-С. 33.

11. Дифференцированный выбор способа герниопластики в лечении вентральных грыж / Семков Н.Г. // Пермский медицинский журнал. - 2009. — JV® 3. — С. 6—9.

12. Значение исследования центральной гемодинамики в выборе способа герниопластики при ущемленных вентральных грыжах/ Самарцев В.А., Сандаков П.Я., Ду.шер A.A., Семков Н.Г. и др. // Сборник материалов Всероссийского пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской конференции хирургов. — Н. Новгород, 2009.-С. 32.

13. Результаты хирургического лечения ущемленных вентральных грыж / Самарцев В.А., Сандаков П.Я., Маклакова C.B., Семков Н.Г., Думпер A.A.. Муравьев Н.Г. // Мини-инвазивные хирургические технологии в лечении заболеваний и травм жителей Прикамья, - Пермь, 2009.-С. 85—88.

14. Критерии выбора способа герниопластики в хирургии вентральных грыж / Самарцев В.А., Думлер A.A., Семков Н.Г., Федоров А.Е. II Герниология: тезисы конференции «Современное состояние и перспективы герниологии». — 2009. — № 3 (23) — С. 41.

15. Моделирование напряженно-деформированного состояния кожи при вентральных грыжах / Самарцев В.А., Федоров А.Е., Сандаков П.Я., Семков Н.Г. II Материалы международной дистанционной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику». — Пермь, 2009. — С. 101—105.

16. Региональная озонотерапия в профилактике и лечении послеоперационных раневых осложнений вентральных грыж / Самарцев В. А., Сандаков П.Я., Семков Н.Г., Осокин A.C. // Герниология: тезисы конференции «Современное состояние и перспективы герниологии». — 2009. — № 3 (23) — С. 41.

17. Результаты хирургического лечения ущемленных вентральных грыж / Сандаков П.Я., Самарцев В.А., Бусырев Ю.Б., Маклакова C.B., Семков Н.Г. // Там же — С. 42.

18. Способ фиксации сетчатого эндопротеза в хирургии больших вентральных грыж/ Самарцев В.А., Сандаков П.Я., Семков Н.Г., Федоров А.Е. // Материалы международной дистанционной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику». —Пермь, 2009. - С. 99—101.

19. Критерии выбора способа герниопластики в лечении вентральных грыж / CaMapifee В.А., Сандаков П.Я., Семков Н.Г., Думпер A.A., Федоров А.Е. //Материалы научной сессии ПГМА. —Пермь, 2010. - С. 44

ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЕ ПРОДУКТЫ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. «Математическая модель напряженно-деформированного состояния кожи при больших деформациях». Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200800036 от 06.05.2008 г (соавт. Са-марцев В.А., Федоров А.Е.)

2. «Способ фиксации сетчатого проленового эндопротеза при реконструктивно-восстановительных операциях на передней брюшной стеикс». Свидетельство на интеллектуальный продукт №73200800037 от 06.05.2008 г. (соавт. Сашрцев В.А., Федоров А.Е.)

3. «Способ профилактики и лечения сером передней брюшной стеики после герниопластики и абдоминопластики». Удостоверение на рационализаторское предложение №2509 от 06.05.10 г. (соавт. Самарцев В.А., Осокгт A.C., Гаврилов В.А., Кирилова Т.А.)

4. «Способ оценки изменений показателей центральной гемодинамики при моделировании интраабдоминальной гипертензии у больных с вентральными грыжами». Удостоверение на рационализаторское предложение № 2510 от 06.05.10 г. (соавт. Самарцев В.А., Сандаков П.Я., A.C., Гаврилов В.А., Кирилова Т.А., Муравьев Н.Г)

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

ВБД - внутрибрюшное давление

ИАГ - интраабдоминальная гипертензия

ИМТ - индекс массы тела

КОТМ - компьютерная осциллотонометрия

КП - компрессионная проба

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ПВГ - послеоперационная вентральная хрыжа

СБ — сердечный выброс

СИАГ - синдром интраабдоминальной гипертензии

СПВ - скорость пульсовой волны

УПСС — удельное периферическое сопротивление сосудов

ЦГ — центральная гемодинамика

На правах рукописи

СЕМКОВ НИКОЛАЙ ГЕОРГИЕВИЧ

ВЫБОР СПОСОБА ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ С УЧЕТОМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ

14.01.17- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 24.05.2010 Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 326

Отпечатано в издательско-полиграфическом комплексе «ОТ и ДО» 614094, г. Пермь, ул. Овчинникова, 19 тел./факс (342) 224-47-47

Актуальность проблемы. Грыжи передней брюшной стенки встречаются у 3-6% всего населения России, среди них вентральные грыжи составляют около 15-20%. Операции по поводу грыж занимают не менее 25% среди всех хирургических вмешательств [16, 18, 49, 143, 157]. В России ежегодно производится около 90000-100000 грыжесечений. При вентральных послеоперационных грыжах частота рецидивов при использовании для пластики собственных тканей составляет 25 - 49% [54, 94, 122]. Применение современных синтетических сетчатых эндопротезов позволило снизить частоту рецидивов до 1,8-10% [56, 68, 117]. Выбор способа герниопластики (натяжная, ненатяжная, комбинированная, лапароскопическая) зависит от возраста, пола больного, типа и размера грыжи, ее локализации, фоновых заболеваний [49, 110, 140, 165]. Специфические послеоперационные осложнения в виде сером, раневой инфекции, сокращения и миграции сеток, формирования свищей при пластике местными тканями и сетчатыми эндопротезами у больных с первичными и послеоперационными вентральными грыжами встречаются в 14,9 - 49,5% случаев [43, 65, 153, 162]. Патология сердечно-сосудистой системы у больных вентральными грыжами составляет от 8% до 40 % [26, 79, 125]. Интраоперационный мониторинг внутрибрюшного давления, как основного показателя при выборе способа герниопластики, не отражает объективно функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при различной степени интраабдоминальной гипертензии [32, 52]. Оперативная техника и способы фиксации сетчатых эндопротезов при различных видах герниопластики вариабельны и выполняются не всегда корректно [48, 49]. Количество и качество симультанных операций и абдоминопластики при вентральных грыжах напрямую зависят от уровня профессиональной подготовки хирурга [129, 160]. Таким образом, все вышеизложенное позволяет считать актуальными дальнейшие исследования, направленные на разработку индивидуального и дифференцированного подхода в выборе объема и способа хирургического вмешательства при вентральных грыжах \V1-W4, а также современных методов прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений.

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с первичными и послеоперационными вентральными грыжами путем разработки критериев выбора оптимального способа герниопластики на основании показателей центральной гемодинамики и внутрибрюшного давления.

Основные задачи исследования

1. Усовершенствовать дооперационные и интраоперационные скрининговые методы исследования центральной гемодинамики у больных с вентральными грыжами применением компрессионной осциллотонометрии.

2. Улучшить оперативно-технические приемы «натяжной» и «ненатяжной» герниопластики при вентральных грыжах, диастазе прямых мышц живота и птозе передней брюшной стенки 2—4-й степени.

3. Разработать оригинальные методики поперечной абдоминопластики с применением математической модели напряженно-деформированного состояния кожи передней брюшной стенки при вентральных грыжах.

4. Разработать объективные критерии выбора способов «натяжной» и «ненатяжной» герниопластики и симультанных мини-инвазивных вмешательств при вентральных грыжах с учетом показателей центральной гемодинамики и внутрибрюшного давления.

Научная новизна исследования

Разработан способ скринингового исследования центральной гемодинамики у больных с вентральными грыжами \V1-W4 методом компрессионной осциллотонометрии, позволяющий индивидуализировать хирургическую тактику, с учетом основных показателей сердечной деятельности: преднагрузка на сердце; постнагрузка на сердце; насосная функция сердца.

В предоперационном периоде при вентральных грыжах W2 -предложена компрессионная проба с использованием аппаратно-программного комплекса «Глобус», позволяющая моделировать изменение внутрибрюшного давления и показателей центральной гемодинамики для выбора оптимального способа герниопластики (рацпредложение № 2510 от 06.05.10).

Предложены интраоперационные критерии выбора «натяжной» и «ненатяжной» герниопластики при вентральных грыжах \У2 - \У4, основанные на показателях центральной гемодинамики (сердечный выброс, общее периферическое сопротивление сосудов, скорость пульсовой волны) и внутрибрюшного давления.

Усовершенствован способ надапоневротической фиксации сетчатого эндопротеза при вентральных грыжах \¥3 - \¥4 [свидетельство на ИП № 73200800037, от 06.05.2008].

На основании математической модели напряженно-деформированного состояния кожи при больших деформациях передней брюшной стенки усовершенствован способ абдоминопластики при птозе 2-4 степени, в сочетании с герниопластикой [свидетельство на ИП № 73200800036, от 06.05. 2008].

Разработан алгоритм хирургического лечения вентральных грыж \¥1-\¥4, с учетом соотношения показателей степени интраабдоминальной гипертензии и изменений сердечного выброса, скорости пульсовой волны и общего периферического сопротивления сосудов. Предложен способ профилактики и лечения сером передней брюшной стенки после герниопластики и абдоминопластики с использованием метода региональной озонотерапии (рацпредложение № 2509 от 06.05.10).

Практическая значимость работы Скрининговое исследование центральной гемодинамики методом компрессионной осциллотонометрии с использованием аппаратно-программного комплекса «Глобус» в предоперационном периоде позволяет определить возможность выполнения реконструкции передней брюшной стенки с устранением диастаза прямых мышц и дефекта в апоневрозе. Интраоперационная компрессионная осциллотонометрия в сочетании с мониторингом внутрибрюшного давления у пациентов с вентральными грыжами \¥2—\¥4 являются взаимодополняющими методами исследования показателей центральной гемодинамики и степени интраабдоминальной гипертензии, определяющими объективные критерии для выбора оптимального способа герниопластики.

Симультанные мини-инвазивные высокотехнологичные операции при вентральных грыжах не сопровождаются увеличением послеоперационных осложнений и повышают качество жизни больных. Выполнение абдоминопластики при послеоперационных вентральных грыжах "\¥3—\У4 улучшает эстетические результаты герниопластики. Региональная Л озонотерапия под динамическим ультразвуковым контролем является эффективным методом профилактики и лечения сером в раннем послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Скрининговая оценка состояния центральной гемодинамики методом компрессионной осциллотонометрии, с моделированием интраабдоминальной гипертензии в предоперационном периоде у больных с вентральными грыжами \У2 -\¥4 позволяет выбрать оптимальный способ и объем хирургического вмешательства.

2. Интраоперационное исследование показателей сердечного выброса, скорости пульсовой волны и общего периферического сопротивления сосудов, в сочетании с мониторингом внутрибрюшного давления у больных с вентральными грыжами \V2-W4, позволяет определить объективные критерии для дифференцированного выбора способа герниопластики с восстановлением каркасности и контура передней брюшной стенки.

3. Усовершенствование оперативной техники фиксации сетчатого эндопротеза и абдоминопластики позволяет улучшить функциональные и эстетические результаты оперативного лечения вентральных грыж \V3-W4.

4. Разработанный алгоритм хирургического лечения вентральных грыж позволяет индивидуализировать подход к выбору способа и объема хирургического вмешательства при герниопластике.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной научно-практической конференции ФМБА России «Высокие технологии в промышленном здравоохранении» (Пермь, 2007), 3-ем Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008), научной сессии ПГМА (Пермь,

2008), 1-й Международной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» (Калининград, 2008), Региональных конференциях молодых ученых (Пермь, 2008, 2009), Всероссийском Пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской конференции хирургов (Нижний Новгород, 2009), 2-й Международной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» (Казань,

2009).

Личный вклад автора

Автором разработаны дизайн и программа научно-методического обеспечения исследования, проведен сбор и анализ исходной информации, сформулированы цели и задачи работы. Все представленные в диссертации фотоснимки, рисунки, обработка, анализ и оценка результатов лечения выполнены автором. Более 50 операций с использованием сетчатых эндопротезов и элементов абдоминопластики проведены диссертантом самостоятельно, в остальных операциях он принимал участие в качестве ассистента.

Выражаю благодарность за консультации и помощь в работе кандидату медицинских наук, доценту кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Думлеру А.А., а также кандидату технических наук, доценту кафедры теоретической механики ПГТУ, Федорову А.Е., сотрудникам кафедры общей хирургии лечебного факультета и хирургических отделений МУЗ ГКБ № 4.

Публикации

Основные положения работы освещены в 19 публикациях, из них одна работа — в рецензируемом ВАК РФ издании. Получены свидетельства на два интеллектуальных продукта и удостоверения на два рационализаторских предложения.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургических отделений МУЗ ГКБ № 4, МУЗ ГКБ № 2, МСЧ № 9 г. Пермь, центральной городской больницы г. Кунгур, включены в курс лекций кафедры общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 121 странице печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 10 таблиц, иллюстрирована 21 рисунком. Библиографический список содержит 221 источник, из них 134 отечественных и 87 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. У больных с вентральными грыжами W2—W4 информативным методом исследования центральной гемодинамики в предоперационном периоде является объемная компрессионная осциллотонометрия с моделированием состояния интраабдоминальной гипертензии.

2. При компрессионной осциллотонометрии у пациентов с грыжами W2 изменения показателей центральной гемодинамики при моделировании интраабдоминальной гипертензии по показателям преднагрузки, постнагрузки на сердце и насосной функции не являлись статистически достоверными (р> 0,05). Ненатяжные методы герниопластики при вентральных грыжах W2 должны использоваться дифференцированно. Оптимальными методами герниопластики являются варианты с устранением дефекта в апоневрозе и диастаза прямых мышц с аллопротезированием по технологии onlay с использованием композитных и легких сеток.

3. При вентральных грыжах W3—W4 изменение внутрибрюшного давления не превышает значений, соответствующих интраабдоминальной гипертензии 2-й степени (р<0,05). Показатели центральной гемодинамики в виде преднагрузки, постнагрузки на сердце, насосной функции при компрессионной пробе и во время операции изменялись статистически достоверно (р<0,05). При показателях внутрибрюшного давления 9,7-17,2 мм рт. ст., сердечного выброса > 5,6 л/мин, скорости пульсовой волны < 960 см/с, общего периферического сопротивления сосудов < 1450 дин-см"'-с возможно выполнение реконструкции передней брюшной стенки с устранением грыжевого дефекта и латерализации прямых мышц живота в сочетании с абдоминопластикой и симультанными мини-инвазивными операциями.

4. При вентральных грыжах W2—W4 при компрессионной пробе повышение внутрибрюшного давления до 21,3 ммрт. ст, в сочетании со значениями сердечного выброса 5,6-5,2 л/мин, скорости пульсовой волны

960-1100 см/с, ОПСС 1450-1700 дин см"5 с следует считать показанием для выполнения ненатяжной герниопластики.

5. При вентральных грыжах W2—W4 при показателях внутрибрюшного давления > 21,3 мм рт. ст., сердечного выброса < 5,2 л/мин, скорости пульсовой волны > 1100 см/с, общего периферического сопротивления^ 1700 дин-см"5-с оперативное вмешательство допустимо только по жизненным показаниям в связи с высоким операционно-анестезиологическим риском.

6. Применение усовершенствованного на основе математической модели больших деформаций кожи трассирования передней брюшной стенки при грыжах W3—W4 в сочетании с абдоминоптозом 2—4-й степени и ожирением 2—4-й степени позволило улучшить эстетический результат абдоминопластики за счет расширения границ удаляемого кожно-жирового лоскута не менее чем на 2 см.

Практические рекомендации

1. Предложенный способ надапоневротической фиксации легких композитных сетчатых эндопротезов непрерывным проленовым швом 2/0 обеспечивает надежную фиксацию сетки к апоневрозу, равномерное и плотное ее прилегание, что способствует снижению количества специфических послеоперационных осложнений.

2. При герниопластике с дефектами W3—W4 и латерализацией прямых мышц живота целесообразно устранение латерализации прямых мышц с последующей пластикой передней брюшной стенки легкими композитными сетками по технологии onlay.

3. Эффективным методом профилактики и лечения в послеоперационном периоде сером передней брюшной стенки являются этапные пункции под динамическим ультразвуковым контролем с применением региональной озонотерапии.

4. Выполнение симультанных хирургических вмешательств при вентральных грыжах Wl—W4 с использованием мини-инвазивных технологий и разработанного алгоритма выбора способа герниопластики с учетом показателей центральной гемодинамики и внутрибрюшного давления не сопровождается увеличением послеоперационных осложнений.