Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническая оценка способов ликвидации остаточных полостей, применяемых в плазменной хирургии эхинококкоза печени

На правах рукописи

РГБ ОД

22 АПР 2002

КУНПАН ИГОРЬ АНАТОЛЬЕВИЧ

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СПОСОБОВ ЛИКВИДАЦИИ

ОСТАТОЧНЫХ ПОЛОСТЕЙ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В ПЛАЗМЕННОЙ ХИРУРГИИ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2002 г.

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор А.З. Вафин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Э.Х. Байчоров

доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Канцалиев

Ведущая организация: Кубанская государственная

медицинская академия

Зашита состоится 41« ¡^Сдг^р^.002 г. в часов на заседании диссертационного совета К-208.098.01 в Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан " / " г.

Ученый секретарь

диссертационного совета К-208.098.01 кандидат медицинских наук, доцент

В.Д. Перхурова

И Г ь /у п

: ■ .......... . ,

Актуальность исследования Эхинококкоз—опасное паразитарное заболевание животных. и человека, характеризующееся тяжелым длительным .течением: с прогрессивным ухудшением, что без надлежащего лечения приводит к гибели больного, зачастую « молодом; трудоспособном возрасте: 20 - 50, глет (И.Г.Ахмедов, 2000; И.Л.Брегадзе, 1976; А.А.Мовчун, 1992; .Н^.Эзиэкью^ООО), По мнеГ;, нию большинства хирургов, единственным методом лечения. эхино-: коккоза является хирургический (И.Л.Брегадзе, 1976; Р.Т.Меджидов, 2000; Б.В.Петровский,. 1987). О каких-либо консервативных мероприятиях не может быть и речи, так как попытки добиться гибели эхинококка в организме человека, сопряжены с развитием опасных, осложнений, так как кисты подвергаются нагноению, перфорации или обызвествлению (Б.В.Петровский, 1985). Однако хирургическое лечение эхинококкоза печени представляет определенные трудности, что следует из достаточно большого числа (12-50%) послеоперационных ин-фекционно-воспалительных осложнений (Б.А.Акматов. 1988; Р.П.Аскерханов. 1976. 1984) и высокой послеоперационной летальности- 5,2-6,6% при первичном эхинококкозе и 10,8% - при рецидивном (Б.А.Акматов, 1988; Е.В.Левченко, 1995). Наиболее частой локализацией эхинококковых кист является печень, она поражается у 50-80% больных (О.Б.Милонов, 1976; Б.В.Петровский 1987)., Операция при. эхинококкозе печени преследует цель удалить из организма эхинококковые кисты с их содержимым и при этом не оставить в печени или где-либо в брюшной полости сколексы и дочерние пузыри эхинококка. Радикализм оперативного вмешательства находится в прямой зависимости от способа обработки стенок кисты после удаления герминативной оболочки эхинококковой: кисты и дочерних пузырей (С.П.Гайбатов, 2000; О.Б.Милонов, 1983), от полноты ликвидации остаточной полости зависит возможность развития послеоперационных инфекционно-воспалительных и других осложнений (В.А.Овчиников,: 2000; Б.В.Петровский, 1985). . . > . .,•■•'•■■:;.:■ -

С появлением и применением В'хирургии эхинококкоза печени крио-, лазеро- (А;Ф. Малышев, •• ,2000; СО.Ордабеков,; 1986; О.К.Скобелкин, 1987; J.L.Glover. 1978) и плашеннок техники (А.З.Вафин, 1993; В.Ю.Ребюов, 1989; В.С.Савельев. 1986;: Ji;Zhenyu, ' 1986) существенно улучшилась радикальность эхинококкэктомии (А.Н.Айдемиров, 1994; М.А.Алиев, 1990; В.Г.Боева-Бангезова, 199.1; А.Н.Кахаров, 1997). По материалам публикаций за 1990-2000 гг.; в хирургическом лечении эхинококкоза определились следующие основ-

ные направления; использование новых технологий на базе современных' достижений науки и техники (Е.М.Благитко. 2000: Ю.В.Джалалов, 2000; Д.Б.Дженалаев. 1999); применение малоинва-зивных оперативных вмешательств (В.Е.Розанов, 2000; М.А.Хамидов. 2000), стремление к расширению показаний, выполнению общеизвестных радикальных, преимущественно закрытых, методов эхинококкэктомии (В.А.Овчинников, 2000); во всех случаях с тщательным-, соблюдением принципов апаразитарности и антйпаразитарности хирургии эхинококкоза (А.З.Вафин, 1993; 1996). Использование высокоэнергетических лазеров и плазменного потока при обработке остаточной полости в печени повлекло за собой необходимость пересмотра методов ликвидации остаточных полостей (В.Н.Кошелев. 1985; В.Ю.Ребизов, 1989; Б.Н.Шамирзаев, 1999). Изменение техники оперативного пособия в свою очередь потребовало более детальной разработки оптимальных методов обработки и ликвидации остаточных полостей при эхинококкэктомии из печени.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения эхинококкоза печени посредством совершенствования методов ликвидации остаточных полостей в печени при эхинококкэктомии с применением плазменных технологий.

Основные задачи исследования.

1. Провести анализ результатов применения общепринятых методов ликвидации остаточных полостей в традиционной хирургии эхинококкоза печени.

2. Изучить особенности эхинококкэктомии с применением плазменных технологий.

3. Изучить особенности ликвидации остаточных полостей при эхинококкэктомии из печени с применением плазменных технологий.

4. Разработать рациональные способы ликвидации остаточных полостей в печени, соответствующие особенностям плазменной хирургии эхинококкоза и определить показания к их применению.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения эхинококкоза печени с применением плазменных технологий, рациональных способов ликвидации остаточных полостей в печени при открытой эхинококкэктомии и сравнить их с результатами традиционного лечения эхинококкоза печени.

Научная новизна работы.

1. Усовершенствованы методы ликвидации остаточных полостей в печени при интраорганной локализации эхинококковых кист.

2. Впервые выработаны четкие показания к применению различных способов ликвидации остаточных полостей при эхинококкэкто-мии с использованием плазменных технологий в зависимости от количества, локализации и размеров кист, стадии жизнедеятельности паразита и наличия осложнений.

3. Разработаны варианты применения плазменных технологий на различных этапах операции в зависимости от выполненного метода эхинококкэктомии.

4. Установлено, что использование плазменных технологий при эхинококкэктомии из печени существенно повышает радикальность оперативного вмешательства и эффективно снижает частоту интра- и послеоперационных осложнений.

Практическая значимость. Полученные автором данные имеют существенное значение для науки и практического здравоохранения.

1. Усовершенствованы методы дренирования остаточных полостей в печени после эхинококкэктомии, позволяющие снизить частоту послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

2. Определены показания для выбора способа ликвидации остаточной полости в печени при эхинококкэктомии с использованием плазменных технологий.

3. Применение плазменных технологий в хирургии эхинококкоза со строгим соблюдением принципов апаразитарности и антипарази-тарности операций позволяет существенно повысить радикальность хирургического лечения.

4. Комплексный подход в оперативном лечении эхинококкоза печени, включающий рациональные способы ликвидации и усовершенствованные методы дренирования остаточных полостей на основе применения плазменных технологий позволяет снизить частоту интра-и послеоперационных осложнений и сократить продолжительность послеоперационного стационарного лечения.

5. Использование разработанного двухпросветного наконечника для вакуум-аспиратора уменьшает длительность операции и повышает апаразитарность открытой эхинококкэктомии из печени.

Внедрение результатов исследования.

Разработанные методы хирургического лечения эхинококкоза печени с применением плазменных технологий внедрены в практику работы Ставропольского краевого центра по диагностике и лечению эхинококкоза на базе Краевой клинической больницы.

Итоговые материалы диссертационной работы включены в учебные пданы лекций и практических занятий на кафедрах хирургических болезней №.1 лечебного факультета и хирургических болезней факультета последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

}. Особенности ликвидации остаточных полостей при эхинокок-кэктомии из печени с применением плазменных технологий включают: минимальный риск кровотечения в ходе операции, заваривание мелких желчных свищей, уменьшение площади поверхности фиброзной капсулы после обработки плазменным потоком, а также существенное уплотнение стенок остаточных полостей, что облегчает капи-тонаж.

2. После открытой эхинококкэктомии при нагноившейся кисте ликвидацию остаточных полостей в печени путем капитонажа или инвагинации необходимо сочетать с контрольным дренированием для профилактики возможных инфекционно-воспалительных осложнений.

3. При невозможности полной ликвидации остаточных полостей с ригидными стенками, высоким риском послеоперационного нагноения показано сочетание любого способа ликвидации остаточных полостей со сквозным дренированием, желательно двухпросветным дренажем.

4. Использование плазменных технологий увеличивает возможность выполнения закрытой эхинококкэктомии, а при открытой расширяет показания к выполнению тотальной и субтотальной перици-стэктомии, аплатизации остаточных полостей, при этом благодаря антисептическому воздействию плазменного потока в случаях первично инфицированных кист риск послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений минимален.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на научной конференции молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь 2001), на научно-практической конференции «Неделя медицины Ставрополья» (Ставрополь 2000). на Всероссийских научно-практических конференциях в г., Ростове - на - Дону (2001), в г. Пятигорске (2001), в г. Ессентуки (2001), на Международной научно-практической конференции в г Махачкала (2000), на Международном форуме по проблемам науки техники и образования в г. Москва (2000), на Втором конгрессе молодых ученых и специалистов в г. Томске (2001), на Республиканской научно-практической конференции в г. Нальчике (2001), на совмест

ной конференции кафедр!хирургических болезней,1, общей хирургии и хирургии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (2001).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 19 научных'работ, получено 9 удостоверений на рационализаторское предложение и подана заявка на патент №2000112583/14(013298) от 19.05.2000.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 306 источников, из них 236 отечественных и 70 иностранных. Работа изложена на 179 страницах машинописного текста. иллюстрирована 20 таблицами и 46 рисунками.

Диссертационное исследование выполнялось в 2000 - 2001 гг. на кафедре хирургических болезней №1 в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы "Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний с использованием новых медицинских технологий на 2001-2005гг." Номер государственной регистрации 01200100810.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований. Работа является результатом комплексного анализа историй болезни 220 больных эхинококкозом печени, оперированных в клинике. Плазменные технологии были применены при хирургическом лечении 120 больных, оперированных в 1992-1999 гг. (основная группа). Для сравнения были проанализированы результаты лечения 100 больных эхинококкозом печени, оперированных в клинике традиционными методами в 1984-1991 гг. (контрольная группа).

При диагностике эхинококкоза печени были использованы общеклинические методы исследований (анализ жалоб, анамнез, объективный осмотр), проведены обязательные биохимические исследования, дающие возможность оценить функциональное состояние основных органов и систем, были проведены функциональные и специальные методы диагностики очаговых заболеваний печени и других органов брюшной полости и серологические реакции на эхинококкоз. Для анализа клинического материала разработаны специальные карты, содержащие всю необходимую информацию о больных и использованы компьютерные программы "Базы данных" и "Диспансеризация".

Серологические методы. Специфические антитела на эхинококкоз определены в реакциях латекс агглютинации (РЛА) по В.И.Зорихи-ной, непрямой гемагглютинации (РИГА) по А.П.Степанковской, двойной диффузии в геле (РДДГ) по А:И.Гусеву и В.С.Цветкову и им-муноферментного анализа (РИФА) по В.И.Зорихиной.

Инструментальные методы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов грудной и брюшной полостей проведены на сонолай-ерах SSH-60A «Тошиба» (Япония). SSD-500 «Алока» (Япония) и RT-50 «Дженерал электрик» (США).

Рентгенологические методы. Исследования проведены на рентген-телевизионной установке TUR-800-3 (Германия), Diagnost 76/66/56 фирмы "Philips" (Германия), аксиальная рентгенкомпьютер-ная томография проводилась на компьютерном томографе Tomoskan M-EG "Philips - Analogic" (Германия), магнитно-резонансная томография проводилась на томографе - Gyroscan Т5 - NT "Philips" (Германия).

Морфологические исследования. Микропрепараты окрашивались гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону и Маллори (Д.С. Саркисов).

Статистический анализ проведен на персональном компьютере "Пентиум 200" с использованием пакета статистических программ "Биостат", критериев Стьюдента для сравнения количественных признаков и XI для сравнения долей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных эхинококковом печени. Возраст больных в анализируемых группах варьировал от 14 до 72 лет. при этом большинство оперированных (66%) находилось в возрастной группе от 30 до 60 лет. Из 220 оперированных 172 (78,9%) поступили с первичным и 46 (21,1%) - рецидивным и резидуальным эхинококко-зом (Рис.1).

80 «о 40 20 0

ЯПфвнчнын □ Рецидивный ВРезндуяльный

Основная группа,V« Контрольная группя,%

Рис. 1. Характер патологии.

Статистически значимых различий в частоте первичного, рецидивного и резидуального эхинококкоза в основной и контрольной группах не выявлено.

Определение локализации кист в печени основывалось на делении ее по сегментам. Чаще всего - у 133 (47%) больных - кисты локализовались в двух сегментах, (У11-УШ) печени из восьми (Рис. 2). Различий в локализации эхинококковых кист в основной и контрольной группах не отмечено.

50 40 30 20 10-

I, IV 11,111 V, VI VII, VIII

ООсновиан / рупия О Контрольная группа

Рис. 2. Распределение кист по сегментам печени.

Осложненные формы заболевания обнаружены в 65 (22,7%) случаях: 37 (56,9%) - в основной группе и 28 (43,1%) - в контрольной., В структуре осложненного эхинококкоза нагноение было в 36 (12,6%) случаях, перфорация в ! 5 (5,2%) и обызвествление в 14 (4,9%).

Закрытая эхинококкэктомия произведена у 22 (9,6%) больных, открытая у 206 (90,4%) и у 14 (6.1%) эти методы сочетались. Все больные оперированы с соблюдением принципов апаразитарноети и анти-паразитарности хирургии эхинококкоза.

Важным в плане апаразитарноети представлялся выбор операционного доступа. При хирургическом лечении больных эхинококкозом печени в 1992-1999 гг. в случаях обнаружения кист в VII-VIU сегментах печени применялся торакофренолапаротомный доступ справа, при поражении V-VI сегментов лапаротомия правосторонним подреберным доступом или срединная лапаротомия, в остальных случаях -верхнесрединная лапаротомия. Более широкое использование тора-кофренолапаротомии - в 67% в основной группе больных, и в 31% - в контрольной (Рис. 3), объясняется совершенствованием хирургической техники и повышением уровня анестезиологического пособия.

Благодаря более широкому операционному доступу ликвидация остаточных полостей в У1-УП-УП1 сегментах печени стала более эффективной, что положительно отразилось на результатах лечения.

Основная группа,% Контрольная группа,%

■ Лапаротомня ШТоракофрснолапаротомия

Рис. 3. Операционные доступы.

Удаление эхинококковых кист без вскрытия просвета - закрытая эхинококкэктомия - является оптимальным вариантом хирургической операции при периферической локализации кист. Всего 14-ги больным выполнены различные варианты закрытой эхинококкэктомии: 5 резекций печени с кистами и 9 цистперицистэктомий.

В случае невозможности выполнить закрытую эхинококкэктомию -при центральном и интраорганном расположении кист, а также в тех случаях, когда киста расположена в области ворот печени, принималось решение о выполнении открытой эхинококкэктомии. Она произведена у 107 больных основной группы и у 91 - контрольной.

Методика эхинококкэктомии. При открытой эхинококкэктомии после вскрытия кисты следует удаление ее содержимого, что опасно возможным обсеменением окружающих тканей. С целью предупреждения интраоперационной диссеминации паразита в нашей клинике для эвакуации содержимого эхинококковой кисты используется мощный вакуум-аспиратор, позволяющий в короткий промежуток времени эвакуировать содержимое кист любых размеров. Для облегчения этой процедуры нами предложен двухпросветный наконечник для аспира-ционной трубки, который позволяет проводить интраоперационную проточно-аспирационную санацию полости кисты, что обеспечивает апаразитарность обработки кисты (Рис. 4).

На основании исследований, проведенных в нашей клинике, сделан вывод о целесообразности применения для антипаразитарной санации остаточной полости 20% раствора хлорида натрия с экспозицией 3-5

минут и затем 3% перекиси водорода с последующей коагуляцией ггенок остаточной полости плазменным потоком. Выполнение сана-шонных процедур именно в такой последовательности позволяет максимально предупредить рецидив заболевания.

Рис. 4. Двухпросветныи наконечник для аспирационной трубки После удаления содержимого эхинококковой кисты и ее антипаразитарной обработки решается вопрос о выборе способа ликвидации остаточной полости. Оптимальным является полная ликвидация остаточной полости одним или комбинацией нескольких известных способов: капитонажа, инвагинации, оментопластики, аплатизации. У каждого из этих способов есть свои положительные стороны и недостатки.

Капитонаж позволяет ликвидировать остаточную полость практически полностью, однако невозможен при трудном доступе к остаточной полости, ригидных стенках фиброзной капсулы, опасен при локализации кисты вблизи крупных сосудов и желчных протоков (Рис. 5).

Рис. 5. Капитонаж остаточной полости

' Инвагинация свободных краев фиброзной капсулы внутрь позволяет ликвидировать остаточную полость сложной формы, при множественном поражении или в случае анатомической близости крупных сосудов и желчных протоков, но добиться полной ликвидации остаточной полости удается не всегда (Рис. 6).

Рис. б. Инвагинация свободных краев фиброзной капсулы При использовании аплатизации ввиду отсутствия остаточной полости решается проблема профилактики нагноения последней, однако, применение аплатизации ограничено поверхностно расположенными кистами (Рис. 7).

Рис. 7. Аплатизагшя остаточной полости.

Оментопластика заключается в заполнении остаточной полости сальником на ножке (Рис. 8). В случае, когда одна из стенок остаточной полости граничит с крупными сосудами, а противоположная мобильна, нами предложен комбинированный способ ликвидации остаточной полости, при котором мобильная стенка остаточной полости вворачивается внутрь на дренаже, дополнительно полость тампонируется сальником на ножке, а к сальнику фиксируется ригидная стенка по типу "капюшона" (Рис. 9).

Рис. 8. Оментоп.'шстика.

Рис. 9. Комбинированный метод.

Все вышеописанные методы используются как в традиционной хирургии, так и в плазменной хирургии эхинококкоза.

Особенности п./аумепных технологий. Применение плазменных технологий в хирургическом лечении эхинококкоза печени основано на использовании высокотемпературной плазмы. Для получения потока плазмы служат плазмогенераторы, общий принцип работы которых заключается в пропускании инертного газа через электрический заряд. При этом происходит нагревание газа до температуры 3000-14000 градусов и его ионизация. В качестве плазмообразующего газа используется аргон, гелий или неон. Рассечение тканей и коагуляция сосудов происходит при воздействии плазменного потока в результате пиролиза и испарения жидкой части клеток. За счет высокой температуры и ультрафиолетового излучения плазменный поток позволяет добиться высокого уровня антипаразитарности и антисептичности оперативного вмешательства, что очень важно при осложненных и инфицированных формах эхинококкоза.

Конструкция плазменной хирургической установки СУПР-2М позволяет использовать ее в различных режимах - «Резка», «Коагуляция» и «Физиотерапия». В зависимости от этапа операции или ситуаций, возникающих в ходе операции, а также способа эхинококкэктомии эти режимы применялись в различных сочетаниях, что и лежит в основе плазменной технологии эхинококкэктомии.

Плазменный поток в режиме «Резка» применялся при резекции печени с кистами и при цистперицистэктомии, при этом кровопотеря была минимальной, и достигался надежный гемо- холестаз по линии пересечения печеночной ткани. При открытой эхинококкэктомии плазменным потоком в режиме «Резка» легко вскрывалась киста, резецировался избыток фиброзной капсулы, нередко вместе с истончённой и распластанной на поверхности фиброзной капсулы печеночной тканью, без дополнительного обшивания краев разреза. С целью дос-

тижения эффективного гемо- и холестаза края остающейся части фиброзной капсулы дополнительно обрабатывались плазменным потоком в режиме «Коагуляция». Перед ликвидацией или аплатизацией остаточной полости производилась антипаразитарная обработка нс-удалимой части фиброзной капсулы плазменным потоком в режиме «Коагуляция» до образования равномерного темно-серого струпа.

Учитывая противовоспалительные и антисептические свойства плазмы и стимулирующее действие ее на регенераторные процессы в ране, производилась обработка плазменным потоком в режиме «Физиотерапия» всей зоны операции - поверхности диафрагмы, печени и краев операционной раны.

Отмечено, что при плазменной обработке фиброзной капсулы после эхинококкэктомии под действием высокой температуры вследствие испарения жидкой части клеток фиброзная капсула уплотняется и существенно уменьшается по площади. Вследствие этого эффекта удается добиться ликвидации мелких полостей и карманов, небольших желчных свищей, а также выраженного уменьшения объема остаточной полости, что является немаловажным моментом при ос ликвидации.

В кистах с живым паразитом или с изменениями в стадии ранних посмертных изменений обработка фиброзной капсулы плазменным потоком позволяет уничтожить все зародышевые элементы паразита и создает условия для повышения радикальности открытой эхинококкэктомии.

При эхинококкэктомии кист с мертвым паразитом в стадии поздних посмертных изменений или с осложнениями патологии даже сверхрадикальная традиционная эхинококкэктомия с резекцией фиброзной капсулы не всегда может быть радикальной, т.к. в прилежащей к фиброзной капсуле ткани печени могут остаться протосколек-сы паразита. В таких случаях только плазменный скальпель, используемый для цистперицистэктомии, благодаря своему сколексоцидно-му действию, позволяет проводить радикальную антипаразитарную обработку в зоне хирургического действия. В целом, можно выделить следующие особенности ликвидации остаточных полостей в печени при эхинококкэктомии по методике, разработанной в клинике с применением плазменных технологий:

1. Использование рациональных операционных доступов обеспечивает удобный операционный угол действия, позволяющий ликвидировать гигантские, каскадные и сложной формы остаточные полости.

2. Использование в ходе операции плазменного потока обеспечивает: минимальный риск кровотечения и желчеистечения за счет коагуляции сосудов и желчных свищей в стенке остаточных полостей.

3. Сокращение площади и уплотнение стенок фиброзной капсулы после обработки плазменным потоком, что облегчает и упрощает технику капитонажа, инвагинации краев фиброзной капсулы.

4. Расширение показаний к производству перицистэктомии тотальной или субтотальной, аплатизации.

Дренирование остаточной полости. Течение послеоперационного периода после открытой эхинококкэктомии во многом определяется рациональным дренированием остаточной полости. В нашей клинике разработан и широко применяется способ дренирования остаточных полостей сквозными сменными дренажами (Рис. 10). Показаниями к применению способа являются большие инфицированные кисты с ригидными стенками в УН-УШ сегментах печени, невозможность полной ликвидации остаточной полости и осложненные кисты любой локализации в печени. Этот способ позволяет проводить проточную санацию остаточной полости, контролировать процессы заживления и ее облитерации, выполнять фистул о граф ию, производить смену дренажа.

Столкнувшись с проблемой, заключающейся в нарушении оттока по дренажу из-за быстрой обтурации его просвета сгустками крови, с целью улучшения качества санации остаточных полостей нами модифицирован способ сквозного дренирования остаточных полостей в печени (Рис. 1 1). Модификация дренажа состоит в создании дополнительного просвета в основном дренаже, что позволяет проводить про-точно-аспирационную санацию полости без риска присасывания стенок полости и вероя тности развития крово- и желчеистечения.

Рис. 10. Сквозной дренаж. Рис. 11. Модифицированный сквозной

дренаж.

С целью определения эффективности антипаразитарной и антисептической обработки плазменным потоком проведены морфологические исследования фиброзной капсулы эхинококковой кисты и прилежащей ткани печени до и после воздействия плазменным потоком. В ткани фиброзной капсулы после воздействия плазменным потоком в режиме "Коагуляция" глубина термического некроза не превышала 500 мкм, заживление происходило по типу первичного натяжения. В ткани печени в зоне воздействия наблюдались грубые изменения кровеносных сосудов - деформация, сужение просвета, стаз и агрегация эритроцитов с образованием внутрисосудистых тромбов, а также явления лимфостаза.

При гистологическом исследовании 135 препаратов из стенок кист с живым и мертвым паразитом после воздействия плазменным потоком в режиме "Коагуляция" ни в фиброзной капсуле, ни в прилежащей к кисте ткани печени сколексы обнаружены не были.

Результаты лечения. Для оценки эффективности применения различных методов ликвидации остаточных полостей в печени после эхинококкэктомии проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных основной и контрольной групп, оперированных в клинике в 1984 - 99 гг..

Сравнению были подвергнуты следующие методы ликвидации остаточных полостей: капитонаж, инвагинация, оментопластика, аплати-зац'ия и изолированное дренирование: Факторами, усложняющими ликвидацию остаточной полости считали осложненные кисты, большие кисты диаметром свыше 10 см, множественное поражение печени и интраорганное расположение кисты. Также анализу подверглись методы дренирования остаточных полостей. Качество ликвидации остаточных полостей определяли по наличию осложнений в раннем послеоперационном периоде. В обеих группах анализированы результаты таких технических моментов эхинококкэктомии как методы ликвидации остаточных полостей, способы дренирования остаточных полостей и применения плазменных технологий в процессе эхинококкэктомии из печени.

В основной группе больных капитонаж остаточных полостей был выполнен 80 (70,8%) раз, а в контрольной 53 (55.2%), инвагинация как метод ликвидации остаточных полостей в основной группе применялась в 14 (12,4%)) случаях, а в контрольной в 3 (3,1%). Оментопластика была использована в основной группе у 26 (23%) больных, а в контрольной у 14 (14,5%). Только дренирование остаточных полостей без

их ликвидации использовано 6 (5.3%) раз \ больных основной грунты и 26 (27%) - в контрольном. ;:

В основной группе больных сквозное транспеченочное дренирование было использовано 67 (74,4%) раз, а в контрольной только 4 раза. Установлено, что при открытой эхинококкэктомии с применением плазменных технологий герметично выполненный капитонаж остаточной полости или инвагинация свободных краев фиброзной капсулы з сочетании со сквозным транспеченочным дренированием дает наи-нучшие результаты лечения и позволяет значительно снизить возможность развития осложнений со стороны остаточной полости, а также эиск формирования подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов в послеоперационном периоде.

Среди ранних послеоперационных осложнений в контрольной группе наиболее часто встречались: тромбоэмболия ветвей легочной фтерии у 2% оперированных, острая сердечно-сосудистая недостаточность у 2%, перитонит - 3%, нагноение остаточной полости - 12%, формирование желчных свищей - 9% и формирование подпеченочных л поддиафрагмальных абсцессов у 5% оперированных. В основной руппе больных послеоперационные осложнения распределились следующим образом: тромбоэмболия ветвей легочной артерии у 2,5%, нагноение остаточной полости - 1,6%, желчные свищи - 1,6%, формирование подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов у 3.3% оперированных (табл. 1).

Таблица I

Послеоперационные осложнения

Характер осложнений Контрольная группа, % Основная группа, % Р

Острая сердечнососудистая недостаточность 2 - 0,41

ТЭЛА 2 2,5 0,98

Перитонит 3 - 0,19

Нагноение остаточной полости 12 1,6 0,00

Желчные свищи 9 1.6 0,04

Подпеченочные и поддиафрагмальные абсцессы 5 3,3 0,55

Здесь и далее при Р < или = 0,05 различия в двух группах сравниваемых величин достоверны.

Сравнительная оценка течения раннего послеоперационного периода у оперированных в 1984-91 гг.. и в 1992-99 гг.. выявила значительное снижение частоты ближайших послеоперационных осложнений - с 36% в контрольной до 12.5% в основной цпппе больных, чю обусловлено совершенствованием хирургической юхники с применением .-плазменных технологий (табл.' 2). Послеоперационная легальность в основной группе снизилась до 1,6%, в то время как в контрольной летальность была 7%, длительность послеоперационного периода сократилась на 11,5 (34,6%) койко-дня.

Отдаленные результаты изучены у 93 (78,8%) оперированных основной группы в сроки от 1 месяца до 5 лет по данным диспансерного наблюдения. Обследование диспансеризованных проводилось через 13-6 месяцев, 1-3-5 лет после оперативного лечения. Хороший результат отмечен у 89 (95,7%) обследованных.

Таблица 2

Анализ ближайших результатов лечения

Основная группа Контрольная группа Р

Осложнения, % 12.5 36 0.02

Летальность, % 1.6 7 0,11

Послеоперационный к/д 21,7 33,2 0,09

В принятые сроки контрольных осмотров они жалоб не предъявляли, при всестороннем обследовании данных за рецидив заболевания не выявлено, трудоспособность восстановилась через 3-4 месяца после операции. У 4 (4,3%) обследованных результаты лечения оценены как удовлетворительные: у 1 из них в течение года после операции сохранялись тянущие боли в области послеоперационного рубца, у 3 -сквозной транспеченочный дренаж находился в остаточной полости от 6 до 9 месяцев, и они находились в течение 1 года после операции на инвалидности. Результатами строгого соблюдения принципов апара-зитарности и антипаразитарности и применения плазменных технологий при эхинококкэктомии является отсутствие рецидивов заболевания у оперированных в основной группе, тогда как в контрольной группе было выявлено 9 случаев рецидивов эхинококкоза (табл. 3).

Таблица 3

Анализ отдаленных результатов лечения

Основная группа, % Контрольная группа, % Р

Хорошие результаты 95,7 73,5 0,733

Удовлетворительные результаты 4,3 17,5 0,004

Рецидивы - 9 0,004

Осложнений, связанных с использованием плазменных технологий при хирургическом лечении эхинококкоза печени не наблюдалось. Противопоказаний к применению плазменного потока не выявлено.

Таким образом, использование плазменных технологий при ликвидации оста точных полостей после эхинококкэктомии в сочетании с их сквозным транспеченочным дренированием характеризуется более низкими показателями летальности, частоты послеоперационных осложнений и числа рецидивов заболевания в отдаленные сроки наблюдения. Положительные эффекты плазменной технологии эхинококкэктомии заключаются в антипаразитарном, гемо- и холестатическом действии плазменного потока на ткань фиброзной капсулы, печени, брюшину и антисептическим, обезболивающем действии на операционную рану. Это позволяет рекомендовать плазменные технологии в качестве метода выбора в хирургии эхинококкоза печени.

ВЫВОДЫ

1. Подавляющее число местных осложнений после традиционной эхинококкэктомии связано с осложненными формами эхинококкоза, большими размерами кист, наличием желчных свищей и применением недостаточно эффективных методов ликвидации остаточных полостей при открытой эхинококкэктомии.

2. Применение плазменных технологий при эхинококкэктомии сопровождается достоверным уменьшением размеров остаточной полости и оптимальным изменением ее конфигурации, что расширяет возможности последующей ликвидации остаточной полости методами капиго-нажа, инвагинации, аплатизации.

3. Обработка фиброзной капсулы плазменным потоком сопровождается достоверным снижением частоты нагноений остаточных полостей

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Современные хирургические методы лечения зхйнококкоза// Здо-вье и болезнь как состояние человека;-Ставрополь, 2000.-С.335-338.

Эволюция хирургии зхйнококкоза// Здоровье и болезнь как со-ояние.человека.-Ставрополь, 2000.-С.338-341.

Методы обработки остаточной полости после эхинококкэктомии// оровье и болезнь как состояние человека. -Ставрополь, 2000. -654-656.

Классификация методов антисептической и антипаразитарной об-, ботки остаточной полости при эхинококкозе// Проблемы эхинококка: Тез. докл. междунар. науч.-практ. конф. -Махачкала, 2000. -86-87.

Способы обработки остаточной полости после эхинококкэктомии печени// Материалы конф. хирургов IV ежегодной недели медици-■I Ставрополья. -Ставрополь, 2000. -С.78-79.

Современные аспекты хирургического лечения зхйнококкоза// Ма-риалы конф. хирургов IV ежегодной недели медицины Ставрополья, "таврополь. 2000. -С.79-81.

Эхинококкоз - краевая патология Ставрополья. Экологические, 'Циально-экономические и медицинские проблемы зхйнококкоза че->века// Тр. междунар. форума по проблемам науки, техники и обра-вания.-Москва, 2000. -С.70-72. (Соавт. Вафин А.З., Айдемиров Н., Пошеченков А.П., Слетков Н.А., Койчуев А.А., Байрамкулов

■Д.)

Рационализация способа сквозного дренирования остаточных по->стей в печени после эхинококкэктомии// Тез. докл. матер. IX итого-1Й науч. конф. молодых ученых и студентов Ставропольской госу-[рственной медицинской академии. -Ставрополь, 200!. -С.1 J2-113.

Выбор метода дренирования остаточной полости после эхинокок-ктомии из печени//Тез. докл. матер. IX итоговой науч. конф. моло-.IX ученых и студентов Ставропольской государственной медициной академии. -Ставрополь, 2001. -С. 113. (Соавт. Байрамкулов М.Д.). !. Динамика показателей трансаминаз печени до и после эхинокок-'ктомии с применением плазменного скальпеля// Тез. докл. матер. IX чэговой науч. конф. молодых ученых и студентов Ставропольской сударственной медицинской академии.-Ставрополь, 2001.-С. 19. ,'оавт. Байрамкулов М.Д., Айдемиров А.Н., Койчуев А.А., Слетков •А.). .

11. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений в хирургии эхииркоккоза на базе применения плазменных технологий// Материалы ;Всерос. конф. зав. каф. общ. хирургии вузов Российской Федерации; Вопросы, преподавания общей хирургии. Общие,вопросы хирургической инфекции. -Ростов-на-Дону,,2001 .-С-157-161. (Соавт. .Ваф^ц ДЗ,, Дйдемиров, Д.Н;., Левченко Е.В., Попов Л.В., Байрамкулов М.Д., Слетков Н.А., Койчуев А.А.). > .

¡1:2Профилактика нагноений остаточных полостей после эхинококкэктомии, из печени// Материалу конф, зав. каф. общ. хирургии вузов Российской Федерации: Вопросы преподавания общей хирургии. Общие, вопросы хирургической инфекции. гРостов-на-Дону, 2001. -С! 245-246......4 • ' '

13. Совершенствование методов дренирования остаточных полостей при эхинококкэктомии из печени как профилактика их нагноений в послеоперационной периоде// Материалы Всерос. конф. зав. каф. общ. хирургии-вузов Российской Федерации: Вопросы преподавания общей хирургии. Общие вопросы хирургической инфекции. -Ростов-на-Дону, 2001.-С. 247-248. ■'■■■•■'

14. Пути улучшения хирургического лечения эхинококкоза печени// Материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием: Физиологические науки—клинической гастроэнтерологии. -Ессентуки, 2001. -С.71. у. , ■ . V

15. Применение плазменных технологий в хирургическом лечении эхинококкоза печени// Второй конгресс молодых ученых и специалистов; Науки о человеке.-Томск, 2001.-С, 34-35. <

16. Модифицированный способ сквозного транспеченочного дренирования .остаточных полостей в печени после эхинококкэктомии// Здоровье (проблемы теории и практики). -Ставрополь, 2001. -С. 212.

17. Наконечник к аспиратору для удаления содержимого эхинококковой кисты//Здоровье (проблемы теории и практики).-Ставрополь, 2001 г. -С.238: ■ - ;у;;,:у.': 'У У-.-У-У.'У,:-.,

18. Профилактика.инфекционно-воспалительных осложнений в хирургии эхинококкоза// Материалы Всерос. науч.-практ. конф. хирургов: Инфекция в ,хирургии. -Пятигорск, 2001; -С. 65-66. (Соавт. А.З.Вафин, А.Н.Айдемиров, Э.Х.Байчоров, М.Д.Байрамкулов, Н.А.Слетков,:А.А.Койчуев,,Э.Г.Мнацаканян).

19. Классификация методов обработки остаточной полости после эхинококкэктомии,из,печени// Материалы респуб. науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы ме;диц^ны..-Нальчик, 2001; г:С.97-98.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

• Способ хирургического лечения эхинококкоза паренхиматозных органов// Заявка № 2000112583/14(013298) от 19.05.2000г. (Соавт. Ва-фин А.З., Айдемиров А.Н., Байрамкулов М.Д., Перхуров А.Н., Попов A.B.)

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Модифицированный способ сквозного дренирования остаточных полостей в печени после эхинококкэктомии. Удостоверение № 1045 от 29.11.2000г.

2. Двойной концевой дренаж. Удостоверение №1046 от 29.11.2000г.

3. Применение двойного концевого дренажа при ликвидации остаточной полости при эхинококкэктомии из печени. Удостоверение № 1047 от 29.11.2000г.

4. Способ ликвидации остаточных полостей в печени после эхинококкэктомии при частичном интраорганном расположении кисты в проекции крупных сосудов и желчных протоков. Удостоверение № 1049 от 31.0 Г.2001г.

5. Наконечник к аспиратору для удаления содержимого эхинококковой кисты. Удостоверение № 1050 от 31.01.2001 г.

6. Совершенствование капитонажа остаточной полости в печени при эхинококкэктомии путем предварительной обработки стенок. Удостоверение № 1064 от 28.06.2001г. (соавт. М.Д.Байрамкулов, Р.Х.Ураскулов).

7. Способ редренирования остаточных полостей после эхинококкэктомии из печени. Удостоверение № 1065 от 28.06.2001г. (соавт. М.Д.Байрамкулов, Р.Х.Ураскулов).

8. Применение аплатизации для ликвидации остаточной полости. Удостоверение № 1066 от 28.06.2001г. (соавт. М.Д.Байрамкулов, Р.Х. Ураскулов).

9. Спиральная оментопластика после эхинококкэктомии из печени. Удостоверение № 1067 от 28.06.2001г. (соавт. М.Д.Байрамкулов, Р.Х. Ураскулов).

Кунпан Игорь Анатольевич

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 27 января 1997 г.

Сдано в набор 02.02.02. Подписано в печать 02.02.02. Формат 60x84 '/,6 Бумага типог. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,5 Уч. - изд. л. 1,6. Заказ 1465. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира,310.

Эхинококкоз—опасное паразитарное заболевание животных и человека, характеризующееся тяжелым длительным течением с прогрессивным ухудшением, что без надлежащего лечения приводит к гибели больного, зачастую в молодом, трудоспособном возрасте: 20 - 50 лет [33,50,134,162,239,240]. По мнению большинства хирургов, единственным методом лечения эхинококкоза является хирургический [50,146,193]. О каких-либо консервативных мероприятиях не может быть и речи, так как попытки добиться гибели эхинококка в организме человека, сопряжены с развитием опасных осложнений, так как кисты подвергаются нагноению, перфорации или обызвествлению [193]. Однако хирургическое лечение эхинококкоза печени представляет определенные трудности, что следует из достаточно большого числа (12-50%) послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений [10,24,25,28,29] и высокой послеоперационной летальности - 5,2-6,6% при первичном эхинококкозе и 10,8% - при рецидивном [10,137]. Наиболее частой локализацией эхинококковых кист является печень, она поражается у 50-80% больных [154,193]. Операция при эхинококкозе печени преследует цель удалить из организма эхинококковые кисты с их содержимым и при этом не оставить в печени или где-либо в брюшной полости сколексы и дочерние пузыри эхинококка. Радикализм оперативного вмешательства находится в прямой зависимости от способа обработки стенок кисты после удаления герминативной оболочки эхинококковой кисты и дочерних пузырей [73,156], от полноты ликвидации остаточной полости зависит возможность развития послеоперационных инфекционно-воспалительных и других осложнений [182,195].

С появлением и применением в хирургии эхинококкоза печени крио-, лазеро- [143,185,215,266] и плазменной техники [53,201,207,279] существенно улучшилась радикальность эхинококкэктомии [6,17,48,115,116]. По материалам публикаций за 1990-2000 гг., в хирургическом лечении эхинококкоза определились следующие основные направления: использование новых технологий на базе современных достижений науки и техники [46,98]; применение малоинвазивных оперативных вмешательств [204,220], стремление к расширению показаний, выполнению общеизвестных радикальных, преимущественно закрытых, методов эхинококкэктомии [180]; во всех случаях с тщательным соблюдением принципов апаразитарности и антипаразитарности хирургии эхинококкоза [54,61]. Использование высокоэнергетических лазеров и плазменного потока при обработке остаточной полости в печени повлекло за собой необходимость пересмотра методов ликвидации остаточных полостей [128,203,234]. Изменение техники оперативного пособия в свою очередь потребовало более детальной разработки оптимальных методов обработки и ликвидации остаточных полостей при эхинококкэктомии из печени.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения эхинококкоза печени посредством совершенствования методов ликвидации остаточных полостей в печени при эхинококкэктомии с применением плазменных технологий.

Основные задачи исследования

1. Провести анализ результатов применения общепринятых методов ликвидации остаточных полостей в традиционной хирургии эхинококкоза печени.

2. Изучить особенности эхинококкэктомии с применением плазменных технологий.

3. Изучить особенности ликвидации остаточных полостей при эхинококкэктомии из печени с применением плазменных технологий.

4. Разработать рациональные способы ликвидации остаточных полостей в печени, соответствующие особенностям плазменной хирургии эхинококкоза и определить показания к их применению.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения эхинококкоза печени с применением плазменных технологий, рациональных способов ликвидации остаточных полостей в печени при открытой эхинококкэктомии и сравнить их с результатами традиционного лечения эхинококкоза печени.

Научная новизна работы

1. Усовершенствованы методы ликвидации остаточных полостей в печени при интраорганной локализации эхинококковых кист.

2. Впервые выработаны четкие показания к применению различных способов ликвидации остаточных полостей при эхинококкэктомии с использованием плазменных технологий в зависимости от количества, локализации и размеров кист, стадии жизнедеятельности паразита и наличия осложнений.

3. Разработаны варианты применения плазменных технологий на различных этапах операции в зависимости от выполненного метода эхинококкэктомии.

4. Установлено, что использование плазменных технологий при эхинококкэктомии из печени существенно повышает радикальность оперативного вмешательства и эффективно снижает частоту интра-и послеоперационных осложнений.

Практическая ценность работы

1. Усовершенствованы методы дренирования остаточных полостей в печени после эхинококкэктомии, позволяющие снизить частоту послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

2. Определены показания для выбора способа ликвидации остаточной полости в печени при эхинококкэктомии с использованием плазменных технологий.

3. Применение плазменных технологий в хирургии эхинококкоза со строгим соблюдением принципов апаразитарности и антипаразитарности операций позволяет существенно повысить радикальность хирургического лечения.

4. Комплексный подход в оперативном лечении эхинококкоза печени, включающий рациональные способы ликвидации и усовершенствованные методы дренирования остаточных полостей на основе применения плазменных технологий позволяет снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений и сократить продолжительность послеоперационного стационарного лечения.

5. Использование разработанного двухпросветного наконечника для вакуум-аспиратора уменьшает длительность операции и повышает апаразитарность открытой эхинококкэктомии из печени.

ВЫВОДЫ

1. Подавляющее число местных осложнений после традиционной эхинококкэктомии связано с осложненными формами эхинококкоза, большими размерами кист, наличием желчных свищей и применением недостаточно эффективных методов ликвидации остаточных полостей при открытой эхинококкэктомии.

2. Применение плазменных технологий при эхинококкэктомии сопровождается достоверным уменьшением размеров остаточной полости и оптимальным изменением ее конфигурации, что расширяет возможности последующей ликвидации остаточной полости методами капитонажа, инвагинации, аплатизации.

3. Обработка фиброзной капсулы плазменным потоком сопровождается достоверным снижением частоты нагноений остаточных полостей (с 12% до 1,6%), и образования желчных свищей (с 9% до 1,6%), без увеличения риска развития печеночной недостаточности.

4. Морфологическая картина фиброзной капсулы после обработки остаточной полости плазменным потоком характеризуется формированием слоя коагуляционного некроза толщиной до 500 мкм, что не сопровождается дополнительным повреждением печеночной паренхимы и создает условия для надежного гемо- и холестаза.

5. Применение плазменных технологий в ликвидации остаточных полостей позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений с 36% до 12,5%, летальность с 7% до 1,6%, уменьшить длительность послеоперационного стационарного лечения с 33,2 до 21,7 койко-дня без рецидивов заболевания в сроки диспансерного наблюдения за оперированными до 5 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Независимо от размеров и локализации остаточных полостей после открытой эхинококкэктомии с целью уменьшения частоты послеоперационных местных осложнений рекомендуется использовать плазменные технологии для интраоперационной обработки фиброзной капсулы.

2. При малых размерах остаточных полостей или краевом их расположении для ликвидации остаточных полостей достаточно только обработки их плазменным потоком в режиме "Коагуляция".

3. В тех случаях, когда остаточная полость больших размеров, находится внутри органа или заболевание носит осложненный характер необходимо сочетать плазменные технологии со сквозным транспеченочным дренированием и капитонажем или инвагинацией.