Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение рецидивного и резидуального эхинококкоза

Г 8 О* МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ , „ -_„ . им. И. М. СЕЧЕНОВА

: О СЕН ¡^

На правах рукописи

УДК 616—089: 616—036. 65+616. 995.121 : 616—073 : 616—084

В А Ф И Н

Альберт Закирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВНОГО И РЕЗИДУАЛЬНОГО ЭХИНОКОККОЗА

14.00.27 — хирургия

Авторефер аг диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

М о с к в а 1993

Работа выполнена в Ставропольском государственном медицинском институте и Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Научный консультант — член-корр. РАМН, профессор В. К. Гостищев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. А. Мовчун

доктор медицинских наук, профессор Л. В. Успенский

доктор медицинских наук, профессор И. В. Ярема

Ведущее учреждение — Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится « ^ » г/У'/?^ 1993 г. в 14 час.

на заседании специализированного совета Д.074.05.09 в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (Москва, 119881, Б. Пироговская, 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова — Москва, Зубовская пл., д. 1.

Астореферат разослан «_ Сё^/Ш&Ш 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Н. С. Королева

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Эхинококкоз человека является тяжелым паразитарным заболеванием, распространенным в эндемических регионах многих стран мира, и продолжает оставаться серьезной медицинской проблемой. Ставропольский край с развитым тонкорунным овцеводством является одним из регионов тяжелой эндемии эхинококкоза человека и животных в стране.

Проблема эхинококкоза только за последнее десятилетие обсуждалась на съездах хирургов в Минске (1981), Ташкенте (1985, 1991), на конференциях в Самарканде (1979), Баку (1987), Москве (1982,1990), и было показано, что в диагностике и лечении заболевания достигнуты существенныеуспехи, связанные с новыми методами диагностики (Б. В. Петровский и др., 1985; О. Б. Милонов, 1987; В. В. Вахидов, 1987; В. С. Помелов, В. А. Вишневский и др., 1987: Э. И. Гальнсрин, 1987; А. А. Мовчун, 1990, 1992).

' Хирургический метод является единственным в лечении эхинококкоза, но, к сожалению, частота рецидивов заболевания остается па высоком уровне (3,3—54%) и не удовлетворяет хирургов (И. А. Дейнека, .1968; Б. А. Акматов, 1987; М. Ю. Гилевич, 1988; Pascual H. M. et all, 1987; Taylor D. H. et all, 1988; Gonzalez E. M. et all, 1991). Рецидивы заболевания, особенно множественные и осложненные, представляют большие диагностические трудности, а лечение их — значительные тактические и технические проблемы, что свидетельствует об актуальности вопросов их диагностики и лечения. Далеко не полно изучены отдельные звенья в комплексной системе патогенез — клиника — лечение — профилактика, касающиеся атипических и рез »дуальных форм эхинококкоза. Недостаточно изучены причины рецидивов, зависимость их частоты от локализации, числа, размеров кист и состояния жизнедеятельности паразита, объема и характера первых оперативных вмешательств. Представляет серьезную проблемухирургическоелечениерезидуальпого эхинококкоза, тесно связанного патогенетически с рецидивами заболевания.

Отсутствует единая клиническая классификация эхинококкоза и его рецидивов, количественная оценка диагностических к ¡терпев и результатов хирургического лечения с использованием патогенетического подхода.

Насущной проблемой являются разработка рациональной диагностической тактики, совершенствование методов хирургического лечения первичного, рецидивного и резидуалыюго эхинококкоза с использованием современной техники, разработка новых технических приемов

операций, обеспечивающих радикальность хирургического лечения. Поскольку эхшшкоккоз и его рецидивы являются социальной проблемой, представляет значительный интерес изучение вопросов их профилактики, их социально-экономическая оценка в эндемичном регионе страны и обобщение опыта работы первого па Северном Кавказе специализированного центра по диагностике, лечению и профилактике эхи-пококкоза.

Все указанное выше подтверждает актуальность изучения рецидивного эхинококкоза, его ранней диагностики, необходимость совершенствования хирургической тактики при многократных хирургических вмешательствах, связанных с лечением рецидивного и резидуального эхинококкоза, и оперативных методов их лечения.

Цель работы. Изучение причин рецидивирования эхинококкоза, улучшение результатов хирургического лечения рецидивного и резидуального эхинококкоза на основе совершенствования диагностики, лечебной тактики и способов их оперативного лечения.

Основные задачи исследования:

1. Для систематизации и статистической обработки клинического материала выработать единый принцип клинической классификации эхшюкоккоза и его рецидивов.

2. Изучить частоту рецидивного эхинококкоза в зависимости от локализации, числа, размеров кист и фазы жизнедеятельности паразита, характера дооперационных осложнений, вида и объема ранее перенесенных оперативных вмешательств.

3. Изучить значение первично-множественного и сочетанного поражения внутренних органов и интраонерационной диссеминации паразитарного процесса в патогенезе рецидивирования.

4. Разработать рациональную диагностическую тактику при рецидивном эхипококкозе.

5. Обосновать выбор рациональных операционных доступов при рецидивном и резидуалыюм эхинококкозе, разработать технические приемы, обеспечивающие апаразигарность и антипаразитарность хирургических вмешательств, дать оценку объема и характера операций, обеспечивающих радикальность хирургического лечения эхинококкоза.

6. Разработать программу диспансеризации оперированных.

7. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения рецидивного и резидуального эхинококкоза и дать социально-экономическую оценку лечения и реабилитации оперированных.

Научная новизна. Входе решения поставленных задач впервые решены следующие аспекты проблемы хирургического лечения эхинококкоза:

1. Предложен единый принцип клинической классификации эхинококкоза и его рецидивов.

2. Разработан принцип апаразитарности и антипаразитарпости хирургических вмешательств при эхинококкозе.

3. Разработаны алгоритм диагностической тактики и программа, позволяющие использовать экономически обоснованный минимальный по объему и максимальный по информативности комплекс иссле-

довашш для диагностики рецидивного и резидуального эхинококкоза.

4. Исходя из сегментарной локализации кист в печени, обоснован выбор рациональных хирургических доступов к патологическому очагу.

5. Усовершенствованы методы ликвидации и дренирования остаточных полостей, предложены новые способы антипаразитарной обработки остаточной полости, открытой и закрытой эхинококкэктомии с помощью плазменного потока.

6. Несмотря па вероятность реинвазии, клинически не подтверждена возможность повторного эхинококкоза.

Практическая ценность результатов исследования заключается в следующем:

1. Новая классификация эхинококкоза и его рецидивов позволяет систематизировать и унифицировать работу различных клиник.

2. Разработанная рациональная диагностическая тактика при минимальных экрномических затратах дает возможность увеличить диагностическую информативность используемых методов исследований, особенно при множественном и сочетанием эхннококкозе.

3. Выявление всех локализаций кист, их количества и размеров, уточнение состояния жизнедеятельности паразита при множественном и сочетанном эхинококкозе на дооперациопном этапе позволяют разработать рациональную тактику лечения, выбрать оптимальные операционные доступы, что является важным фактором профилактики послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

4. Соблюдение принципов апаразитарности и антипаразитарности хирургических вмешательств при эхинококкозе является главным в профилактике интраоперациошгой диссеминации зародышевых элементов и рецидивов заболевания.

5. Разработанные методы изоляции операционного поля, антипаразитарной обработки, ликвидации и дренирования остаточных полостей приоткрытой эхинококкэктомиирезкоснижаютчастоту послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

6. Предложенный метод антипаразитарной обработки остаточной полости, резекции фиброзной капсулы, цисторезекции с помощью плазменного потока позволяет проводить эхинококкэктомию бескровно, резко уменьшает частоту септических послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

7. Внедрение в практику здравоохранения последовательного этапного хирургического метода лечения резидуального эхинококкоза позволяет улучшить результаты его лечения.

8. Активная диагностика первичного эхинококкоза выездными диагностическими бригадами в группах риска животноводов, длительная диспансеризация оперированных по поводу первичного, рецидивного и резидуального эхинококкоза позволят диагностировать эхинококкоз и его рецидивы в бессимптомной стадии до развития осложнений и значительно улучшить результаты их хирургического лечения.

9. Социально-экономическая оценка затрат общества в связи с заболеванием населения эхинококкозом, его хирургическим лечением и социальной реабилитацией оперированных положены в основу краевой

программы «Диагностика, лечение и профилактика эхинококкоза», рассчитанной на 1993—2000 гг.

Практическое использование полученных результатов

В практику работы хирургических стационаров Ставропольского края внедрены серологические методы (РЛА, РНГА, РИФА) диагностики эхинококкоза, инструментальные методы диагностики очаговых заболеваний паренхиматозных органов, диспансеризация оперированных по поводу эхинококкоза.

Организован первый специализированный центр но диагностике, лечению и профилактике эхинококкоза на Северном Кавказе (1989 г.), созданы выездные диагностические бригады, оснащенные современным диагностическим оборудованием. Опыт работы по диагностике и лечению первичного, рецидивного и резидуального эхинококкоза обобщен v виде методических рекомендаций, изданных в 1984—1887 гг. Полученные данные используются в лекциях и на практических занятиях со студентами и слушателями факультета усовершенствования врачей Ставропольского медицинского института.

Апробация работы

Материалы исследований доложены на 147-м (1975) и 203-м (1989) заседаниях Ставропольского краевого научного общества хирургов, 16— 18-й научных конференциях хирургов Ставропольского края (1981— 1985), на республиканской научно-практической конференции хирургов Узбекистана в Самарканде (1979), Всесоюзной конференции по эхинококкозу в Баку (1987), Всесоюзной конференции хирургов в Туле (1991), 1-й Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей в Ташкеите(1991), научных конференциях кафедрхирургических болезней № 1 Ставропольского медицинского института (1992) и общей хирургии лечебных факультетов Московской медицинской академии им И. М. Сеченова (1993).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 25 работ, из которых 14 — в центральной печати. Издано две методические рекомендации, сделано три заявки на изобретение, получено 10 удостоверений на рационализаторские предложения и положительное решение Госкомизобретений на одно изобретение.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

— рецидивы эхинококкоза являются следствием своевременно неди-агностированного до и во время первой операции первично-множественного и сочетанного эхинококкоза, нерадикальности первых операций, тактических и технических ошибок, приводящих к диссеминации и генерализации паразитарного процесса;

— апаразитарность и антипаразитарность являются основополагающими принципами хирургии эхинококкоза;

— применение плазменного потока при эхинококкэктомии печени и легкого открывает новые перспективы в хирургии эхинококкоза;

— последовательное этапноелечение множественного и сочетанного эхинококкоза как резидуального позволяет улучшить результаты их лечения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 327 страницах машинописи (собственного текста — 213 стр.), состоит из введения, обзора литературы, 9 глав собственных исследований, заключения, выводок, практических рекомендаций и библиографического указатели, содержащего 300 отечественных и 130 иностранных источников. Работа иллюстрирована 41 рисунком, рентгенограммам», схемами, графиками и 66 таблицами.

Работа выполнялась в 1982—91 гг. в рамках государственных отраслевых программ С. 16 но разделам «Эхипококкозы», С. 21 — но разделам 21.04 «Хирургия органов брюшной полости» и 21.08 — «Инфекция в хирургии».

Исследования выполнялись в клинике хирургических болезней № 1 Ставропольского медицинского института на базе Ставропольской краевой клинической больницы и на кафедре общей хирургии лечебных факультетов Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. В основу работы положены результаты анализа хирургического лечения в 1966—91 гг. 303 больных рецидивным и резндуальиым эхинококковом.

В работе использованы клинические, стандартные лабораторные, биохимические, инструментальные методы исследования, применяемые при диагностике очаговых заболевании печени, легких, почек; иммунологические, экспериментальные, морфологические, статистические с использованием ЭВМ методы исследований (С. Уилкс, 1967; Г. Крамер, 1975; Н. В. Глотов и др., 1982).

Серологические метод!.!. Специфические антитела определялись по методу Кацони, в РЛА, РИГА, РДДГ и РИФА (Кацони, 1909; В. И. Зорихина, 1978; Л. П. Степанковская, 1982; Н. Е. Баллад, 1978).

Морфологические методы. Исследовали паразитарную ткань, прилежащие ткани пораженного органа и п отдалении от очага поражения.

Микронренараты окрашивали пикрофуксином, гематоксилин-эозином и по Гейдепгайну (Г. А. Меркулов, 1960).

Экспериментальные методы. Изучалось сколексоцидпое действие применяемых при антипаразитарной обработке эхинококковых кисг химических веществ, в том числе гипертопического раствора хлорида натрия (20%), перекиси водорода (3%) и глицерина (50%). Изучены на трупах параметры операционных доступов к печени и селезенке по методу А. Ю. Созон-Ярошевнча (1954).

Инструментальные методы исследований. Ультразвуковые исследования (УЗИ) проведены с использованием сонолайеров SSH-60A («Тошиба»), SSD-500 («Алока») и RT-50 («Дженерал Электрик»),

Рентгенологические методы. Исследования проведены на рентгенте-левизиоиных установкахTUR-800-3 (ГДР), Super-100 «Сименс» (ФРГ).

Рзднонзотопное сканирование. В работе использованы гамма-то-иограф ГТ-60, сцинтикарт МВ-8100 «Гамма» с внутривенным введением бенгальского розового, меченного I131 или Aul5ft.

Аксиальная рентгеновская компьютерная томография. Исследования проведены на компьютерном томографе «Соматон-2» («Сименс»).

Эндоскопические методы. В работе использованы фиброгастро-, бронхо-, колоно-, холедохоскопы фирмы «Олимпус».

Математические методы. Статистический анализ проведен с использованием персонального компьютера IBM АТ-286 («Шнейдер»).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В основу работы положены результаты диагностических исследований и хирургического лечения 303 повторно и многократно госпитализированных больных из 1575 ранее оперированных по поводу эхинокок-коза различных локализаций (табл. 1).

Таблица 1

Первичная локализация эхинококкоза, частота рецидивиого и резмдуальиого эхинококкоза

Количество больных с рецидивным и резидуальным эхинококкозом

№№ п/п Первичная локализация и количество оперированных рецидивы резидуаль- Hl.nl всего

абс. число % абс. число % абс. число %

1. Печень-822 (52,2%) 144 17,5 38 4,6 182 22,1

2. Легкие - 405 (25,7%) 38 9,3 17 4,2 55 13,6

3. Множественный брюшной

полости — 178 (11,3%) 37 20,7 10 5,6 47 26,4

4. Редкие локализации — 170 (10,8%) 19 11,1 — — 19 11,1

Всего- 1575(100%) 238 65 4,1 +.1,0 303

По классификации операций О. Б. Милонова( 1984), при первом хирургическом вмешательстве у больных с рецидивами и резидуаль-ным эхинококкозом закрытая эхинококкэктомия произведена у 27 (8,9%) больных, открытая эхинококкэктомия — у 266 (87,8%) и у 10 (3,3%) эти методы сочетались (табл. 2). В отношении остаточной полости при открытой эхинококкэктомии у 177 (60,8%) больных применен капитонаж в различных вариантах, у 107 (36,8%) — различные виды наружного дренирования и у 7 (2,4%) использована оментопластика.

Поданным интраоперационной диагностики при первой операции у 25,4% оперированных были выявлены кисты диаметром до 5 см, у 39,6% — до 10 см и у 35,0% — до 20 см и больше. Единичные кисты были у 85,3%, множественные — у 14,7%, сочетанный эхинококкоз выявлен у 8,6%, осложненный — у 24,8% оперированных.

Таблица 2

Характер операций, выполненных при первичном эхинококки ¡е у Сольных с реиидннпмм и резидуальным эхннококкозом

№№ п/п. Способы Количество

эхинококк- операций Способы ликпидатш Абс. %

ЭКТОМИН абс. число % остаточной полости число

1. Закрытая

2. Открытая

27

266

3. П сочетании

8,9 ±3,7 Б7,8 + 3,7

10

3,3 + 2,0

Капитонаж 79 27,1+_5Д

Кагштомажс резекцией

части фиброзной капсулы 40 13,7_+4,0

Инвагинация фиброзной

капсулы 21 7,2 + 3,0

Оментопластика 7 2,4^1,7

Кашпоиаж+ наружное

дренирование 37 12,8 + 3,8

Наружное дренирование 43 14,8+4,0

Марсуинатизация 59 20,3 + 4,6

По Л. Л. Вишненскому 5 1,7+1,5

Всего

303 100,0

291

100,0

Изучение причин рецидивов, их зависимости от характера первых операций, локализации, количества и размеров кист, состояния жизнедеятельности паразита и сроков их диагностики показало, что причиной 36,8% рецидивов была недиагностированная до и во время первых опе-. раций множественная и 20% — сочетанная патология, 24,3% — нерадикальность первых операций, 18,3% — тактические и технические ошибки хирургов и 0,6% — спонтанная диссеминация.

При изучении причин поздних рецидивов эхинококкоза с целью выяснения вероятности повторной инвазии и повторного заболевания эхинококкозомустановлено, что причиной 30,6% первых поздних рецидивов была недиагностированная до и во время первых операций первично-множественная и 14,1% — сочетанная патология, 41,2% — нерадикальность первых операций и 14,1%—технические ошибкихирургов. Эти данные не дают основания для утверждения о вероятности повторного заболевания эхинококкозом.

Исходя из анализа основных причин происхождения рецидивного эхинококкоза, нами в 1982 г. была разработана программа улучшения результатов хирургического лечения эхинококкоза и его рецидивов. Основные положения программы были направлены на:

1. Улучшение диагностики первично-множественного исочетанного эхинококкоза, являющихся причиной 51,8% рецидивов.

2. Совершенствование техники хирургических пособий при эхино-коккэгетомии, т. к. причиной 24,3% рецидивов является нерадикальность первых операций,

3. Совершенствование тактики хирургического лечения первично-множественного и сочсташюго эхинококкоза, т. к. нерадикальность первых операций эту форму патологии переводит в разряд резидуального эхинококкоза

Диагностика рецнднвного эхинококкоза

Клиника однократного рецидивного эхинококкоза, как и первичного эхинококкоза, у 58,8% больных не имела специфических проявлений, но при многократных рецидивах и резидуальном эхинококкозе у 64,7% больных характеризовалась прогрессирующими осложнениями. Диагностика латентно протекающих и осложненных рецидивов эхинококкоза представляет значительные трудности, поэтому в соответствии с этой программой с целыо совершенствования диагностической тактики была изучена ценность существующих диагностических методов исследований при комплексной диагностике рецидивного эхинококкоза.

Кожно-аллергическая проба Кацони у радикально оперированных больных остается положительной до 10—20 лет. Хотя РК была положительной у 80% больных с рецидивами эхинококкоза, частые ложно-положительные реакции при отсутствии рецидивов и вероятность развития аллергических осложнений дают основание считать нецелесообразным применение РК в диагностике рецидивного эхинококкоза.

Таблица 3

Достоверность различных методов диагностики рецнднвного эхинококкоза

Диагнос-

Диагностические методы Сокра- тическая

пп. щенно ценность, %

I. Кожно-аллсргическая проба Кацони РК 80,0+_3,2

II. Лабораторные методы диагностики:

1. Реакция латекс-агглютинации РЛА 88,3_+3,3

2. Реакция непрямой гемагглютинации РИГА 93,3 + 3,4

3. Реакция двойной диффузии в геле РДЦГ 73,3 + 3,1

4. Реакция иммуно-ферментного анализа РИФА 9б,6_+3,4

III. Инструментальные методы диагностики:

1. Рентгенография органов грудной полости РГ 90,0 + 3,4

2. Изотопное сканирование печени ИС 76,9 + 3,1

3. Ультразвуковое исследование печени,

органов брюшной полости, забрюшшшого пространства УЗ И 86,9^3,3

4. Компьютерная томография печени,

в органов брюшной полости КТ 94,7_КЗ,4

Применение серологических методов диагностики — РЛЛ, РИГА, РДДГи РИФА — в ходе диспансерного наблюдения 397 больных, оперированных по поводу эхинококкоза различной локализации, позволило уточнить их диагностическую ценность при выявлении рецидивного эхинококкоза. РЛА, РИГА и РДДГ сохраняют высокие титры положительных результатов в течение 1—3 лет после радикального хирургического лечения эхинококкоза и через 5 лет и позже становятся отрицательными или сомнительными, что позволяет применять их при диагностике рецидивов заболевания. Наиболее информативной в диагностике рецидивного эхинококкоза является РИФА, которая у 95% радикально оперированных больных становится отрицательной через 1 год и позже. У 96,6% обследованных с высоким титром или повышением титра положительной РИФА через год и позже после эхинококкэктомии другими методами исследований и операциями верифицирован рецидив эхинококкоза (табл. 3).

Основным методом диагностики рецидивов эхинококкоза легочной локализации является рентгенологический метод исследования — его достоверность составляет 90%. Диагностические несовпадения связаны с локализацией рецидивных кист в диафрагме, плевре и грудной стенке.

Наиболее информативным при диагностике рецидивных кист печени, брюшной полости и забрюшннного пространства является ультразвуковое сканирование. У 86,9% больных данные УЗИ подтверждены во время операций. Диагностические расхождения связаны с выявлением остаточных полостей после эхинококкэктомии без рецидивов и неточной локализацией кисг в зоне прежних оперативных вмешательств. Метод позволяет выяснить количество, размеры и локализацию рецидивных кист в паренхиматозных органах, брюшной полости и забрго-шинном пространстве. Другие инструментальные методы — рентгенологические (томография, бронхография), эндоскопические (лапароскопия, бронхоскопия), изотопное сканирование печени — должны применяться по строгим показаниям па этане уточнения диагноза.

Наиболее информативным и достоверным из инструментальных методов исследований при диагностике рецидивов эхинококкоза абдоминальной локализации является компьютерная томография. Достоверность метода составила 94,7%. Поскольку большинство абдоминальных и забрюшннпых локализаций рецидивных кисг достаточно точно диагносцируются приУЗИ, компьютерную томографию целесообразно применять в сложных случаях па этане уточнения характера патологии, локализации кист, состояния жизнедеятельности паразита и выяснения характера цисто-нлевральных и цисто-билиарных осложнений.

На основе анализа информативности примененных диагностических методов разработаны компьютерная программа и алгоритм рациональной диагностики рецидивного эхинококкоза и предложены высокоинформативные и экономически целесообразные диагностические комплексы.

При диагностике легочных локализаций рецидивного эхинококкоза наиболее информативным является комплексное исследование, включающее один серологический тест (РИФА) и иолипозициопное рептге-

нологическое исследование органов грудной полости. Оптимальным при абдоминальной локализации рецидивных кист является комплекс, включающий РИФА и УЗИ или РИФА и КТ. В диагностике рецидивов эхипококкоза редкой локализации ведущее значение имеет сочетание РИФА с КТ.

Повторно и многократно в клинику госпитализированы 303 больных — 238 с рецидивами заболевания и 65 с резидуальным эхинококкозом.

У 238 больпыхдиагностировано 406 рецидивов эхипококкоза. В течение года после первой операции диагностированы 59 (14,5%) рецидивов, в последующие годы частота выявления рецидивов постепенно снижается, но закономерно большинство рецидивов — 230 из 406, или 56,6% — были диагностированы в сроки до 5 лет после первой операции. В сроки 6—10 лет диагностирован 91 (22,4%) рецидив эхипококкоза. Постепенно частота выявления рецидивов снижается, по они диагностируются еще через 20 лет и позже после перенесенной операции (табл.

4).

Таблица 4

Сроки диагностики рецидишюю эхипококкоза

Рецидивы

№№ пп. Сроки диагностики рецидивов I И III IV V VI VII VIII Всего %

1. До 5 лет 118 55 22 13 7 6 4 5 230 5Ь,6±4,1

2. 6—10 лет 54 17 11 3 3 1 2 — 91 22,4 + 3,4

3. 11-15 лет 24 12 1 — 1 — — — Зв 9,4+2,8

4. 16—20 лет 16 3 — 19 4,8 + 2,1

5. Позже 26 2 — — — — - — 28 6,9_+2,6

Всего , 238 89 34 16 11 7 б 5 406 100,0

в % 58,8 22,0 8,3 4,0 2,7 1,7 1,4 1,3 100

У большинства больных (238) были однократные рецидивы, два рецидива б ыло у 89, три—у 34, от четырех до восьми и более — у 45 (11%) больных.

У 238 больных с 406 рецидивами эхипококкоза 229 (56,4%) рецидивов были связаны с первичным эхинококкозом печени, 60 (14,8%) — легких, 79 (19,6%) — брюшной полости и 38 (9,4%) — эхинококкозом редких локализаций.

65 больных резидуальным эхинококкозом госпитализировались повторно и многократно в связи с плановым этапным лечением первично-множественного и сочетанного эхипококкоза различной локализации (табл. 5).

Таблица 5

Локализация первичного эхинококком, число и количество диагностированных рециднвои заболеиания

№№ Первичная Число рецидивов Все-

П11. локализация I И III IV V VI VII VIII го %

1. Печет, 144 46 17 6 6 5 4 1 22956,4 + 4,8

2. Легкие 38 17 4 1 — — — — 60 14,8 + 3,4

3. Брюшная полость 37 1,4 7 5 4 2 2 4 79 19,6 + 3,8

4. Редкие локализации 19 8 6 4 1 — — — 38 9,4+2,8

Всего рецидивов 238 89 34 16 11 7 6 5 406 100,0

С учетом локализации первичного эхинококкоза и этапного лечения первично-множественного и сочетанного эхинококкоза больные распределены на следующие группы — ранее оперированные но поводу:

I. Эхинококкоза печени — 144 (47,5%) больных.

II. Эхинококкоза легких — 38 (12,5%) больных.

III. Множественного эхинококкоза брюшной полости — 37 (12,2%) больных.

IV. Эхинококкоза редких локализаций — селезенки, почек, плевры, мягких тканей и пр. — 19 (6,3%) больных.

V. Резидуальный эхинококкоз — 65 (21,5%) больных, которые из-за невозможности одномоментного радикального хирургического лечения множественного или сочетанного эхинококкоза госпитализировались на этапное лечение.

Хирургическое лечение рецидивного н резидуалыюга эхинококкоза

С целью совершенствования хирургического лечения эхинококкоза и его рецидивов были разработаны общие принципы апаразитарности и антипаразитарности эхинококкэктомии, предложены новые методы антипаразитарной обработки, ликвидации и рационального дренирования остаточных полостей, эхинококкэктомии с применением плазменного потока.

Принцип апаразитарности предусматривает закрытое удаление эхинококковых кист, а приоткрытой эхинококкэктомии — проведение ряда мероприятий, направленных на предотвращение контакта содержимого кисты с оперируемым органом и другими тканями с целыо профилактики диссеминации зародышевых элементов удаляемой кисты. Для обеспечения апаразитарности вмешательств разработаны рациональные операционные доступы к печени с учетом сегментарной локализации кист, методы изоляции операционного поля и апаразитарные способы эвакуации содержимого кисты.

Принцип антипаразитарности вмешательств предусматривает эффективное обезвреживание зародышевых элементов паразитарной кисты при открытой эхинококкэктомии. С этой целыо использованы методы антипаразитарной обработки остаточных полостей гипертоничес-

ким раствором хлорида натрия, перекисью водорода и плазменным потоком, разработан способ эхинококкэктомии с помощью плазменного скальпеля, позволяющий бескровно производить закрытую эхино-коккэктомшо и повысить радикальность открытой эхинококкэктомии.

Обследованные больные при наличии показаний и с их согласия были оперированы. Выбор сроков, операционного доступа и вида хирургической операции обуславливался локализацией, количеством и размерами кист, состоянием жизнедеятельности паразита и имеющимися осложнениями заболевания.

Из 238 больных рецидивным эхииококкозом с 406 рецидивами заболевания повторно и многократно оперированы 211 — всего произведено 360 операций. Один раз повторно оперированы 211 больных, два раза — 81, три раза — 30, четыре раза — 14, пять—восемь раз и более — 24. По поводу резидуалыюго эхинококкоза один раз повторно оперированы 57 больных, два раза —17, три раза — 6, четыре раза— 3 и пять раз — 1 (табл. 6,7).

Таблица 6

Число и количество повторных операции, произведенных но поводу рецидивного и резидуалького эхииококкоза

Рецидивный Резндуальный Всего

№№ Число повтор- эхинококкоз ЗХИНОКОККОЗ

ПГ1. ных операции кол-во % кол-ко % абс. %

операций операций число

1. 1 раз 211 58,6 57 67,8 268 60,4 + 4,5

2. 2 раза 81 22,5 17 20,3 98 22,1+3,8

3. 3 раза 30 Я,4 6 7Д 36 8,1_+2,5

4. 4 раза 14 3,9 3 3,6 17 3,8_+1,8

5. 5 раз 10 2,8 1 1,2 11 2,5.+ 1,4

б. 6 раз 6 1,6 — — 6 . 1,3+, 1,0

7. 7 раз 4 1,1 — — 4 0,9 + 0,8

8. 5 раз 4 1,1 — — 4 0,9±0,8

Кссго 360 100,0 100,0 444 100

% 81,1+3,6 18,9 + 3,6

Таким образом, повторно и многократно оперированы 268 больных рецидивным и резидуальпым эхииококкозом, им произведено всего 444 оперативных вмешательства, в том числе с первичной печеночной локализацией кист — у 223 (50,2%) больных, легочной локализацией — у 69 (15,5%), абдоминальной локализацией—у 95 (21,4%),сочетанным поражением этих органов — у 22 (5%) и редких локализациях — у 35 (7,9%).

Таблица 7

Первичная локализация кист, число и количество моторных операции при рецндиипом и резидуалыюм эхинококкозе

№ Первичная Повторные операции

ПН. локализация I II III IV V VI VII VIII Всего %

1. Печень 145 47 14 5 5 4 2 1 223 50,2 ±4,6

2. Легкие 49 15 4 1 — — — — 69 15,5 _+3,3

3. М и ожествен н ы й

брюшной полости 47 21 9 6 5 2 2 3 95 21,4 _+3,8

4. Сочстанный И 7 3 1 — — — — 22 5,0 ±2,0

5. Редкие

локализации 16 8 6 4 1 — — — 35 7,9

Всего 268 98 36 17 11 6 4 4 444 100,0

% 60,4 22,1 8,1 3,8 2,-5 1,3 0,9 0,9

+ 4,5 +3,8 + 2,5 + 1,8 + 1,4+ 1,0 + 0,8 + 0,8

В течение первого года после первой операции повторно оперированы 43 (10%) больных, в основном это были больные резидуальным эхинококкозом, оперированные этанпо через 3—4 месяца после первой операции. Большинство повторных операций (63,2%) приходится на первый пятилетний период после хирургического лечения первичного эхинококкоза. В сроки 6—10 лет произведено 18% повторных операций, 11—15 лет — 9,6%, 16—20 лет — 3,8% и позже 5,3%. Сроки хирургического лечения рецидивного эхинококкоза тесно связаны со сроками их диагностики, поскольку хирургическое лечение предпринималось вслед за установлением диагноза.

При рецидивном ирезидуальномэхинококкозеразличные варианты закрытой эхинококкэктомии использованы у 13% оперированных, открытая эхинококкэктомия произведена у 81,6% и эти методы сочетались у 3,8% (табл.8).

Таблица 8

Характер операции при рецидщшим и резидуальиом эхинококкозе

Количество Количество

операций

№№ Характер % Способы ликвидации %

пп. операции абс. остаточной полости абс.

число число

1. Закрытая ■ 58 13,0

±3,0

2. Открытая 362 81,6 1. Капитонаж 104 26,9_+4,4

+ 3,6 2. Капитонаж с резекцией

фиброзной капсулы 14 3,6 + 1,9

3. Инвагинация 31 8,0_+2,7

4. Капитонаж, инвагина-

ция с использованием

плазменного потока 21 5,4_К2,2

5. Аплатизация с исполь-

зованием плазменного

потока 6 1,6_+1,2

6. Аплатизация с резекцией

фиброзной капсулы 12 ' 3,1 + 1,7

7. Шовно- клеевой 17 4,4+2,0

8. Капитонаж + наружное

дренирование 46 11,9 + 3,2

9. Наружное дренирование 106 27,4+4,4

10. Марсупнатнзация 30 7,7 + 2,7

3. Сочетание закрытой

и открытой 17 3,8

±1,8

4. Прочие 7 1,6

+.1,1

Всего 444 100,0 387 100,0

При открытой эхинококкэктомии остаточные полости ликвидированы у 205 (53%) оперированных и варианты наружного дренирования применены у 182 (47%) больных.

Анализ примененных методовхирургического лечения рецидивного и резидуалыюго эхинококкоза показывает, что в принципе использовались те же методы, что и при первичном эхинококкозе, но заметно (на 6,3%) увеличился удельный вес закрытых эхинококкэктомий. Однако в отношении остаточной полости при открытой эхинококкэктомии отмечается тенденция к увеличению числа операций, завершившихся наружным дренированием в различных вариантах — при первичном эхинококкозе — у 36,8%, при рецидивном — у 47,0%, соответственно реже производилась полная ликвидация остаточной полости — при первичном эхинококкозе — у 63,2% оперированных, а при рецидивах — у 53%.

Во время хирургических вмешательств при рецидивном и резиду-альном эхииококкозе статистически достоверно чаще, чем при первичном эхинококкозе, выявлялись небольшие и средние по размерам кисты и реже — большие и гигантские (табл. 9).

'Г а б л м ц а 9

Размеры паразитарных кист, пмивленпмх при иоптпрных операциях но поводу рецидниного и резидуальиого эмшококкоза

№№ пп. Локатизация и количество операций Диаметр кист-

до 5 см до 10 см до 20 см

абс. число % абс. число % абс. число %

1. Печень-223 53 23,7 + 1,5 119 53,4 + 6,5 51 22,9 + 5,5

о Легкие — 69 28 40,6 + 1.6 33 47,8 +1,8 8 11,6 + 7,5

3. Множественный

брюшной

полости — 95 48 50,5+10,0 39 41,0 + 9,9 8 8,5 + 5,5

4. Сочетанный—22 7 31,8 + 6,4 10 •45,5 + 20,8 5 22,7+17,5

5. Редкие

локализации — 35 27 77,2 + 3,0 5 14,3 + 11,6 3 8,5 + 8,5

Всего 44+ 163 36,7_+4,5 206 46,4^4,6 75 16,9 + 3,5

Оценка состояния фазы жизнедеятельности паразита при рецидивном и резидуалыюм эхинококкозе показала, что для них характерно более частое выявление мертвого паразита (39,6%) в различных периодах посмертных изменений и осложненных (30,2%) кист, но это различие является статистически незначимым (табл. 10).

Таблица 10

Состояние жизнедеятельности паразита при рецидивном н резидуачыгам эхинококкозе

Живой Мертвый Осложнен-

паразит паразит ный

№№ пп. Локализация и количество операций абс. число % абс. число % абс. число %

1. Печень — 223 37 16,6 81 36,3 105 47,1

2. Легкие — 69 23 14,4 35 50,7 И 15,9

3. Множественный органов

брюшной полости — 95 59 62,1 33 34,7 3 3,2

4. Сочетанный — 22 5 22,7 12 54,6 5 22,7

5. Редкие локачизации — 35 10 28,6 15 42,8 10 28,6

Всего 444 134 30,2 176 39,6 134 30,2

_+4,2 ±4,5 ¿4,3 15

Хирургическая активность при рецидивном эхинококкозе составила 88,6%. В 498 случаях рецидивного и резидуального эхинококкоза у 303 больных не были оперированы 54 (10,8%).

При 406 рецидивах эхинококкоза у 238 больных не оперированы 46 рецидивов. У 8 больных диссеминация паразитарного процесса, тяжелые печеночные, печеночно-легочные и внутрибрюшные осложнения эхинококкоза явились абсолютным нрогивопоказанием коперации. У 4 больных были обнаружены небольшие рецидивные кисты (в печени — у 2, в легком — у 1 и брюшной полости — у 1), но бессимптомное течение заболевания позволило временно не прибегать к хирургическому вмешательству и продолжать их диспансерное наблюдение. У 9 больных обнаружены небольшие кальцинированные кисты без каких-либо клинических проявлений, что позволило отнести эти случаи кестественно-му самовыздоровлешно.

От повторных оперативных вмешательств при первых рецидивах заболевания отказались 26 больных с рецидивным и 7 — с резидуаль-ным эхинококкозом. В целом не оперированы 46 случаев рецидивного и 8 — резидуального эхинококкоза.

Рецидивы эхинококкоза печени диагностированы у 144 больных, перенесших открытую эхинококкэктомию с ликвидацией остаточных полостей у 48,2% и наружным их дренированием у 51,8%. Более половины (51,1%) рецидивов диагностированы в течение пяти лет после первых операций, остальные рецидивы выявлялись в сроки 6—20 лет и позже. Один рецидив заболевания диагностирован у 144, два рецидива— у 46, три — у 17 и от четырех до восьми и более — у 22 больных. Всего у 144 больных было 229 рецидивов. Оперированы 125 больных, произведено 199 повторных и многократных операций.

Хирургическое лечение проведено в соотнетствии с разработанными нами принципами апаразитарности и антипаразитарности хирургических вмешательств при эхинококкозе.

Закрытая эхинококкэктомия произведена при 26 (13%) рецидивах, открытая эхинококкэктомия — при 163 (82%), эти методы использованы в сочетании при 5 (2,5%) рецидивах и при 5 (2,5%) произведены прочие операции.

Послеоперационные осложнения развились у 55 (27,6%) больных, из них у 26 — общего характера и у 29 — гнойно-септические, с летальным исходом у 5 (4%).

Рецидивы первичного эхинококкоза легких выявлены у 38 больных.

В разные сроки диагностировано 60 рецидивов заболевания, из них 19 — в легких, 3 — в грудной стенке и средостении, 2 — в послеоперационных рубцах и 37 — в печени, брюшной полости и забрюшинном пространстве. В течение5 лет после первой операции рецидивы диагностированы у 37 (61,6%) больных, позже 10 лет легочных рецидивов не обнаружено.

При хирургическом лечении 16 легочных рецидивов основным видом хирургического пособия была открытая эхинококкэктомия с полной ликвидацией остаточных полостей различными вариантами капитона-жа, инвагинации фиброзной капсулы, ашгатизации. Лучшие результаты

получены при анти паразитарной обработке остаточных полостей плазменным потоком. У 35 больных произведено 54 повторных и многократных операций. Послеоперационные осложнения развились у 10 (18,5%) оперированных, летальные исходы были у 3 (8,5%) больных.

Рецндины первично-множественного эхинококкоза брюшной полости выявлены у 37 больных. При первых оперативных вмешательствах у 10 больных произведена закрытая эхинококкэктомия, у 24 — открытая и у 3 — эти методы применялись в сочетании. Остаточные полости ликвидированы у 24 больных, наружное дренирование применено у 11. Первичные кисты у всех больных были множественными, у 28 имелось поражение сальника, висцеральной брюшины кишечника и париетальной брюшины, а у 7 больных одновременно печени и у 2 — селезенки.

В течение первых пяти лет после первых операций диагностировано 49 (62%) рецидивов заболевания. Всегоу 37 больных было 79 рецидивов. Один рецидив был у 37, два — у 18, три — у 7 и от 4 до 7 и больше —у 17 больных. Рецидивы преимущественно локализовались в брюшной полости (50), печени (27) и селезенке (4) в различных комбинациях. У 6 больных выявлен сочетанный эхинококкоз органов брюшной полости, легких, почек и забрюшинного пространства и у 1 — в послеоперационном рубце.

В соответствии с принципами апаразитарности и антипаразитарнос-ти хирургических вмешательств при эхинококкозе оперированы 35 из 37 больных, произведено 72 операции. Один раз оперированы 35 больных, два раза —15, три раза — 7 и от 4 до 7 раз и больше — 13. Закрытая эхинококкэктомия произведена в 10 случаях рецидивов, открытая — в 57 и в 5 — эти способы применялись в сочетании. При абдоминальной локализации рецидивов достаточно радикальными оказались закрытые способы эхинококкэктомии. Открытая эхинококкэктомия при множественном поражении брюшной полости чревата диссеминацией, после нее возможны повторные новые рецидивы.

Послеоперационные осложнения развились у 23 (31,9%) оперированных с летальным исходом у 6 (17,1%).

Рецидивы эхинококкоза редких локализаций выявлены у 19 больных, ранее оперированных по поводу первичного эхинококкоза селезенки (9), забрюшинного пространства (4), почек(3), мягких тканей грудной стенки (1), бедра (1) и грудного отдела позвоночника (1).

По поводу первичной патологии произведено 8 закрытых, 10 открытых эхинококкэктомий и у 1 больного эти методы сочетались. Остаточные полости были ликвидированы у 6 оперированных и у 6 производилось наружное дренирование ложа удаленных закрытым способом кист и остаточных полостей. При первых операциях чаще удалялись неос-ложненные небольшие и средние кисты с мертвым паразитов.

У 12 больных в сроки до 5 лет после первой операции выявлен 21 (71%) рецидив из 38, чаще всего они локализовались в зоне прежнего оперативного вмешательства — брюшной полости, забрюшинном пространстве и т. д. Один рецидив был у 19 больных, два — у 8, три — у 6, четыре — у 4 и пять — у 1. У 9 больных, оперированных ранее по поводу

первичного эхинококкоза селезенки, чаще рецидивы обнаруживались в брюшной полости (12), забрюшинном пространстве слева (3), в оперированной селезенке (1) и реже в отдалении от первичного поражения. Рецидивы первичного эхинококкоза почек и забрюшшшого пространства обнаруживались, как правило, в зоне прежнего вмешательства.

В соответствии с принципами апаразитарности и антипаразитарнос-ти эхинококкэктомии оперированы 16 больных с 35 рецидивами. Один раз повторно оперированы 1 6, дважды — 8, трижды — 6, четыре раза — 4 и пять раз — 1 больной.

При хирургическом лечении хорошо себя зарекомендовала закрытая эхинококкэктомия — она произведена в 11 случаях при локализации кист в селезенке, мягких тканях бедра и брюшной полости. При 23 рецидивах произведена открытая эхинококкэктомия и в 1 случае — закрытая эхинококкэктомия сочеталась с открытой.

Остаточные полости ликвидированы у 14 больных и у 12 произведено их наружное дренирование. При рецидивах преимущественно обнаруживались небольшие кисты с живым паразитом.

Послеоперационные осложнения были у 9 (25,7%) оперированных, умер 1 (6,2%) больной.

Резидуалыгын эхннококкоз был у 65 больных. В связи с невозможностью радикального хирургического лечения первично-множественного и сочетанного эхинококкоза в ходе одной операции у этих больных применялся последовательный этапный хирургический метод лечения эхинококкоза (табл. 11).

Таблица 11

Локализация черничного поражения, число этапов хирургического лечения и количество повторных операции при резидуалышм эхшюкоккозе

№№ пи. Первичная локатизация Первая Этапы лечения Всего %

операция И Ш IV V VI

эхинококкоза

1. Лервично-множествен-

ный печени 24 20 3 1 — — 24 2в,6 ±9,7

2. Лерпично-множествец-ный печени и брюшной

полости 8 8 4 1 1 — 14 16,6 ±8,0

3. Лервично-множествен-

нын брюшной полости 5 4 2 1 1 1 9 10,7 ±6,6

4. Первично-множествен-

ный легких 15 14 1 — — — 15 17,8 + 8,2

5. Сочетанный 13 11 7 3 1 — 22 26,3 + 9,4

Всего

65 57 17 6 3 1 84 100,0

Множественный и сочетаипый характер патологии у 3.1 больною выявлен до первой операции и этапный метод лечения был плановым.У 28 больных множественный или сочеганный характер патологии был выявлен в ходе первой операции у больных с эхинококкозом и у 5 больных множественный эхииококкоз брюшной полости выявлен во время других операций. У 3 больн ых нерадикальность первой операции выявлена после операции в связи с развившимися послеоперационными осложнениями.

В целом невозможность проведении одномоментной радикальной операции была связана с исходным тяжелым состоянием 6 больных, с использованием нерациональных операционных доступов — у 14, технической невозможностью удаления всех кист — у 19 и острыми осложнениями, развившимися входе операции, — у 5, что заставило ограничить объем планировавшегося вмешательства.

Из 65 больных с резидуальным эхинококкозом, нуждавшихся в этапных повторных операциях, 7 от повторных операций отказались, у 1 — имелись противопоказания, поэтому лечение в 2 этапа проведено у 57 больных, в 3 этапа — у 17, в 4 этапа — у 6, в 5 этапов — у 3 и в 6 этапов — у 1 больного.

Хирургическое лечение в два и более этапов проведено у 57 больных, произведено 84 повторных и многократных операций (табл. 12).

Таблица 12

Сроки этапного хирургического лечении резндуалыюго эхинококкоза

№№ п п. Сроки повторных операций Этапы лечения Всего %

II III IV V VI

1. В течение

первого года 21 6 1 - 1 29 34^10,0

2. Через 1 год 28 7 3 1 — 39 46^10,6

3. Через 2 года 5 2 2 1 — 10 11^6,9

4. Позже 1 1 — — — 6 1,2 ±1,1

Всего операций 57 17 6 3 1 84 100,0

% 67,8 20,2 7,3 3,5 1,2 100,0

■ ¿10 ¿8,6 ¿5,5 ¿3,5 ¿1,2

При повторных этапных операциях закрытая эхинококкэктомия произведена у 7 больных, открытая — у 76 и эти методы сочетались у 1 (табл. 13).

Таблица 13

Характер операций при резидуалыгом эхинококкозе

№№ пп. Характер операции К о л и ч е с тво операций Способы обработки остаточион полости Количество

абс. число % абс. число %

1. Закрытая 7 8,3

+ 5,9

2. Открытая 76 90,5 1. Капитонаж 19 24,7 + 9,6

+ 6,2 2. Капитонаж

с обработкой плаз

менным потоком 6 7,8+5,0

3. Инвагинация 16 20,8 + 9,0

4. Шовно-клеевой 9 11,7+/7,1

5.Капитонаж +

наружное дрени-

рование 14 18,2 + 8,6

6. Наружное

дренирование 13 16,8 + 8,4

3. Сочетание за-

крытой и открытой 1 1,2

±1,2

Всего 84 100,0 77 100,0

Послеоперационные осложнения наблюдались после операций у 23 (27,4%). Умер 1 (1,2%) больной.

Исходя из приведенных результатов этапного лечения резидуалыю-го эхинококкоза, мы полагаем, что показанием к этапному лечению являются:

1. Множественный эхинококкоз органов брюшной полости, когда первым этапом необходимо удалять осложненные кисты, а кисты, не вызывающие нарушения функции кишечника, тазовых органов, можно удалить в более поздние сроки и в более благоприятных условиях. Множественные неосложненные кисты при диссеминированном тотальном эхинококкозе брюшной полости следует удалять только поэтапно — вначале из верхней половины брюшной полости с ревизией печени, селезенки и забр1ршинного пространства, вторым этапом — из нижней половины брюшной полости и полости малого таза.

2. Двусторонний эхинококкоз легких рационально оперировать последовательно — в первую очередь оперируется сторона с множественными, большими или осложненными кистами, через 2—3 месяца можно планировать второй этап лечения другого легкого. Одномоментная двусторонняя эхинококкэктомия нежелательна из-за большого операционного риска.

3. Сочеташшй эхинококкоз печени и легких. Эхинококкоз правого легкого и печени чаще всего является показанием к одновременному удалению кист печени и легкого, но у тяжелых больных возможно планирование двухэтапного лечения.

При локализации кист в печеии и левом легком эхинококкэктомию следует производить в два этапа. Выбор первоочередности вмешательства при этом зависит от выраженности клиники поражения печени и легкого, но предпочтение следует отдавать кистам легкого, поскольку вероятность их повреждения во время интубационного наркоза достаточно велика, поэтому вначале должна производиться эхинококкэкго-мия легкого, а через 2—3 месяца печени.

4. В случаях выявления множественного или сочетанного эхинокок-коза органов брюшной полости и забргошинного пространства во время операций по поводу эхинококкоза, когда выясняется невозможность радикального удаления всех кист из неудобного операционного доступа и большом риске интраоперационной диссеминации зародышевых элементов.

5. Во всех случаях, когда радикальная эхинококкэктомия становится опасной из-за крайней тяжести исходного состояния больных, когда в ходе операции развиваются тяжелые анестезиологические осложнения, когда возникает тяжелое кровотечение и т. д. Эти факторы риска вынуждают ограничить объем вмешательства до минимума стем, чтобы оставшиеся кисты можно было удалить в более благоприятных для больного условиях.

6. При случайном выявлении множественного эхинококкоза брюшной полости во время оперативных вмешательств по поводу других заболеваний, когда основная патология не позволяет производить симультанную радикальную эхинококкэктомию, возможно только удаление кист, препятствующих выполнению основной операции. Оставшиеся кисты подлежат радикальному удалению позже.

Во всех перечисленных случаях может оказаться технически невозможным удаление всех кист, сложиться мнение о неоперабельное™ множественного и сочетанного эхинококкоза. Плановое многоэтапное хирургическое лечение таких больных позволяет добиться клинического выздоровления.

Результаты лечения

При анализе результатов хирургического лечения в 1966—1991 гг. 688 больных эхинококкозом, в том числе 420 с первичным, 211 — рецидивным и 57 — резидуальиым эхинококкозом доя сравнения использованы данные о результатах лечения 887 больных эхинококкозом в 1945—1965 гг. с частотой послеоперационных осложнений 24,8%, летальности — 5,4%, рецидивов —18,7% и продолжительностью стационарного лечения 31,1 койко-дня.

В 1966—1991 гг. проводилась активная диагностика первичного и рецидивного эхинококкоза, появились эффективные серологические (PJIA, РИГА, РИФА) и инструментальные (радиоизотопное сканиро-

вание, УЗИ, КТ) методы диагностики, совершенствовалась техника хирургических вмешательств, была разработана тактика последовательного этапного лечения первично-множественного и сочетанного эхинококкоза. Анализ результатов хирургического лечения эхино-коккоза и 1966—1991 гг. в целом показывает, что по сравнению с предыдущим периодом частота послеоперационных осложнений снизилась с 24,8 до 18,3%, летальности — с 5,4 до 3,8%, продолжительность стационарного лечения с — 31,1 до 24 койко-дней. Анализ же работы за последние 5 лег (1987—1991 гг.) показывает, что послеоперационные осложнения были у 7,5% оперированных, после операций умерли .1,6% больных, рецидивы были выявлены у 6% обследованных, а нродолжи-тельность стадион арного лечения составила21,3койко-дня. Эти показатели более характерны для современного состояния хирургии эхинококкоза.

В 1966—1991 гг. оперированы 211 больных рецидивным и 57 — резидуальным эхинококкозом, всего произведено 444 повторных и многократных операций. Послеоперационные осложнения были у 18,3% оперированных с летальными исходами у 3,8%. Продолжительность стационарного лечения составила 24 койко-дня. В различные периоды работы клиники менялось отношение к методам диагностики, хирургическим доступам, методам обработки кисты, ликвидации и дренирования остаточных полостей, которые постоянно совершенствовались. Поэтому анализированы результаты хирургического лечения рецидивного и резидуального эхинококкоза за 2 периода работы.

В 1966—1981 гг.оперированы 199 больных, произведено 327 повторных и многократных операций. Послеоперационные осложнения были у 31,1%, оперированных с летальными исходами — у 7% и продолжительностью стационарного лечения 29,8 койко-дня.

В 1982—1991 гг. в практику работы были внедрены ранняя диагностика рецидивов с использованием РИФА, УЗИ, КТ, усовершенствованы методы хирургических операций. У 55 больных рецидивным и 14 — резидуальным эхинококкозом произведено 117 повторных и многократных операций. Послеоперационные осложнения были у 15,3%, умерли 2,9% оперированных. Среднее пребывание в стационаре составило 23,2 койко-дня.

Таким образом, внедрение в практику разработанных методов диагностики и хирургического лечения рецидивного и резидуального эхинококкоза позволило снизить частоту послеоперационных осложнений в 2 раза, летальность — в 2,4 раза и сократить продолжительность стационарного лечения на 22,2%.

При изучении отдаленных результатов хирургического лечения рецидивного эхинококкоза у 179 обследованных установлено, что здоровыми были 68,7%, инвалидность III—II гр. имели 17,3% оперированных, иовторио но поводу рецидивов были оперированы 14% обследованных.

После этапного лечения резидуального эхинококкоза из 56 больных здоровыми были 66,1%, инвалидность имели 28,6% обсле-

доианных, рецидивы заболевания были выявлены у 5,8% онерирован-иых.

Разработанный нами и внедренный в практику работы специализированного эхинококкового центра комплекс диагностических, тактических мероприятий и хирургических операций позволил снизить социально-экономические потери, связанные с лечением одного больного первичным эхинококкозом, на 23%, рецидивного и резндуалыюго— на 31%.

выводы

1. При изучении происхождения рецидивного эхинококкоза установлено, что причиной 36,8% рецидивов являются недиагностирован-ный до и во время первых операций множественный и 20% — сочеган-ный эхинококкоз, 24,3% — нерадикальность первых операций, 18,3% — тактические и технические ошибки хирургов и 0,6% — спонтанная дис-семинация.

2. Рациональная диагностическая тактика на дооперационном этапе обследования с использованием 1—2 серологических тестов (РНГА, РИФА), ультразвукового, рентгенологического или КТ-исследований позволяет диагностировать множественный у 21,5% и сочетанный эхинококкоз — у 17% больных, установить локализацию, выяснить количество, размеры кист, состояние жизнедеятельности паразита и выработать рациональную тактику хирургического лечения множественной и сочетанной форм патологии.

3. Методы изоляции операционного ноля, антипаразитарной обработки кисты плазменным потоком, ликвидации и рационального дренирования остаточных полостей, основанные на принципах апарази-тарности и антинаразитарности эхинококкэктомии, повышают радикальность операций и резко снижают вероятность рецидивов заболевания.

4. Применение плазменного скальпеля при эхинококкэктомии позволяет проводить операции на печени с минимальной кровопотерей и расширяет показания к выполнению радикальных операций типа цис-торезекции и цистперицистэктомии.

5. При хирургическом лечении рецидивного и резидуального эхинококкоза основным видом хирургической операции продолжает оставаться открытая эхинококкэктомия с полной ликвидацией остаточных полостей, хотя существует тенденция более частого применения закрытой эхинококкэктомии — она производилась в 2 раза чаще, чем при первичном эхинококкозе. Послеоперационные осложнения и рецидивы при открытой эхинококкэктомии статистически достоверно чаще наблюдаются после марсупиализации или нерационального дренирования остаточных полостей.

6. Резидуальный эхинококкоз является следствием невозможности радикальной эхинококкэктомии входе одной операции при первично-множественном и сочеташюм эхинококкозе. Последовательные этапные хирургические операции позволяют добиться стойкого выздоровления 66,1% оперированных.

7. После 444 повторных и многократных операций в 1966—1991 гг. по поводу рецидивного и резидуального эхинококкоза у 268 больных послеоперационные осложнения наблюдались у 120 (27%) оперированных, умерли 16 (5,9%) больных. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 26,4 койко-дня.

8. Внедрение в практику работы специализированного центра по диагностике, лечению и профилактике эхинококкоза разработанных методов ранней диагностики рецидивов, методов хирургического лече-

иия рецидивного и резндуалыюго эхинококкоза, основанных на принципах апаразитарпости и антипаразитариости эхинококюктомии, позволили снизить в 1982—1991 гг. по сравнению с 1966—1981 гг. частоту послеоперационных осложнений с31,1% до 15,3% (в 2 раза), летальности — с 7% до 2,9% (в 2,4 раза), продолжительности стационарного лечения — 29,8до23,2койко-дней (на22%), социально-экономических потерь, связанных с лечением одного больного, в среднем на 31% и добиться стойкого выздоровления 68,7% оперированных с рецидивами и 66,1% — резидуальиым эхинококкозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Причиной рецидивов эхинококкозаболее чем у половины больных являются диагностические ошибки, допущенные наэтапедооперациои-ного обследования, поэтому при подозрении на эхинококкоз или его рецидивы необходимо производить комплексное обследование, включающее применение 1—2 серологических реакций (непрямой гемаг-глютинации или иммунофермснтного анализа), рентгенологического исследования органов грудной и брюшной полостей, УЗИ органов брюшной полости и забрюшшшого пространства. В сложных случаях показана компьютерная томография органов грудной и брюшной полостей.

2. Современные диагностические методы позволяют диагностировать первично-множественный и сочетанный характер патологии у 40% больных первичным эхинококкозом, поэтому точная локализация кист, сведения об их количестве, размерах и состоянии жизнедеятельности паразита позволяет решать вопросы этапного лечения множественного и сочетанпого эхинококкоза до первой операции.

3. Строгое соблюдение принципов апаразитарности и антипарази-тарности эхинококкэкгомии, обоснованное применение закрытой эхи-нококкэктомии, а при открытой эхинококкэкгомии — полной ликвидации или рационального дренирования остаточных подостей — повышают радикальность операции и предупреждают повторные рецидивы заболевания.

4. Большинство рецидивов эхинококкоза диагностируется в течение первых 5 лет после операции, поэтому все оперированные должны находиться на диспансерном учете в течение 5 лет, а больные рецидивным и резидуальным эхинококкозом — до практического выздоровления.

список

работ, опубликованных по теме диссертации

1. Петровчан Т. It., Вафин А, 3. К санаторно-курортному лечению заболеваний желчного пузыря, желчевыводящих путей и нечени//Ак-туальные вопросы хирургии. — Ставрополь. 1972. — С. 100—102.

2. Вафин А. 3., Лашкарашвили Г. С., Антипов А. Н. Профилактика нагноения операционной раны в хирургии печени и желчных путей// Актуальные проблемы хирургии. — Ставрополь, 1975. — С. 47—49.

3. Вафик А. 3., Астановнцкнн Ф. С., Леяченко Е. Ю., Гилевнч М. Ю. Сравнительная оценка лабораторных методов диагностики эхинококко-за//Эхинококковая болезнь. — Ташкент. 1979.— С. 12—14.

4. Гплевич Ю.С., Вафин А. 3., Левченко-А. И., Атаев Б. А. Осложненный эхинококкоз органов брюшной полости//Эхинококковая болезнь. — Ташкент. 1979. — С. 115-117.

5. Гнлеинч Ю.С., Вафин А. 3., Лежннн О. А. и др. Влияние метода операции на частоту рецидивов эхинококкоза//Хирургия. — 1980. — № 1. - С. 73-78.

6. Гплевич Ю.С., Вафин А. 3., Карданов В. 3., Горлов В. Г. Ранняя диагностика и профилактика осложненного эхинококкоза//Актуаль-ные проблемы практического здравоохранения. — Ставрополь. 1981. — С. 117-120.

7. Гилевич Ю. С., Вафин А. 3. Рецидивы эхинококковой болезни и их частота в зависимости от методов операций//Гельмиптозы человека. Республиканский сб.научн.тр.— Вып. 2.—Ленинград. 1981,—С. 72—81.

8. Вафин А. 3. Принципы анаразитарности и антипаразитарности в хирургии эхинококкоза//Актуальные проблемы медицины. — Ставрополь, 1982. - С. 194-199.

9. Гплевич Ю.С., Вафии А. 3., Гнлеинч М. Ю. Осложнения со стороны желчных путей при эхинококкозе печени//Проблемы хирургии желчных путей. Тезисы Всесоюзн. конф. — Москва. 1982. — С. 33—34.

10. Вафнн А. 3., Фнлус А. А., Гобеджишвили В. К. К определению понятия рецидивного эхинококкоза//Диагностика и лечение эхинококковой болезни. — Ставрополь. 1983. — С. 190—196.

11. Гилевич Ю.С., Вафин А. 3., Гилевич М. Ю. Осложненный эхинококкоз печени//Хирургия. — 1983.— № 1. — С. 54—60.

12. Гилевич Ю.С., Вафин А. 3., Гилевнч М. Ю. К выбору метода лечения осложненного эхинококкоза печени//Гельминтозы человека. Республиканский сб. научи, тр. — Ленинград. — 1983. — С. 132—137.

13. Гилевич Ю.С., Вафнн А. 3., Гилевич М. Ю. К определению понятия «рецидивный эхинококкоз»/ /Хирургия. —1984. — № 4.—С. 71—73.

14. Вафин А. 3., Кочкаров М. Т. Лежшш О. А. Рецидивы эхинококковой болезни, их диагностика и лечение//Методические рекомендации. Под ред. Ю. С. Гилевича. — Ставрополь. — 1984. — 27 с.

15. Гилевич Ю.С., Вафнн А. 3. Эхинококкоз человека в Ставропольском крае, его диагностика, лечение и профилактика//Научный отчет за 1980—1985 гг. Депонирован вВИНИТИ, № гос.регистрации 78060040 09 авг. 1986.-57 с.

16. Вафин А. 3., Гнлевич М. Ю., Карданов В. 3. и др. Рецидивы эхинококкоза, их диагностика и лечепие//Методические рекомендации. Под ред. О. Б.Милоноваи Ю. С. Гилевича. — Ставрополь, — 1987,— 37 с.

17. Наумов И. Д., Береславский Н. Г., Вафин А. 3. Рецидивный эхино-коккоз и его классификация//Диагностика и лечение эхинококкоза. — Баку. - 1987. - С. 142-144.

18. Вафин А. 3., Щербаков И. Г. Профилактика рецидивов эхинококкоза//Диагностика и лечение эхинококкоза. — Баку. — 1987. — С. 73— 74.

19. Гнлевич Ю.С., Мнлонов О. Б., Русаков В. II., Гнлевич М. Ю., Вафин А. 3., Мнлонова В. И. и др. Диагностика и хирургическое лечение ноддиафрагмального эхинококкоза печени и его осложненин//Хирур-гия. - 1988. - № 12. - С. 28-36.

20. Вафнн А. 3., Натрошвилн Г. С., Гнлевнч М. Ю. и др. Диагностика и лечение эхинококкоза почек и околоночечного пространства/ /Новое в хирургии. Сб. научн.тр. — Ставрополь. 1990. — С. 83—89.

21. Вафнн А. 3., Левченко Е. В., Гллевич М. Ю. К методике антииара-зитарной обработки фиброзной капсулы//Новое в хирургии. Сб. научи, тр. — Ставрополь. 1990. — С. 19—20.

22. Вафнн А. 3., Хорошеньких С. В., Левченко Е. В. и др. Послеоперационные осложнения местного характера и анализ летальности при хирургическом лечении гидатидозногоэхинококкоза//Новое в хирургии. Сб. научн.тр. — Ставрополь. 1990. — С. 108—115.

23. Вафин А. 3., Гнлевич М. Ю. Холангит как осложнение эхинококкоза печени, хирургическое лечелие//Мат. I Всесоюзн. конф. по хирургии печени и желчных путей. — Ташкент. 1991. — С. 34—36.

24. Вафин А. 3., Наумов И. Д., Хорошеньких С. В. и др. Социально-экономическая оценка лечения заболеваний вненеченочных желчных путей//Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных путей. — Тула. 1991. - С. 27—28.

25. Вафнн А. 3. Способ дренирования остаточной полости в печени после открытой эхипококкэктомии. Положительное решение Госком-изобретений о выдаче патента на заявку № 5007871/14/064191/ от 22.7.1991.