Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация методов хирургического лечения эхинококкоза печени

На правах рукописи

Гамзатов Рустам Магомедович

Оптимизация методов хирургического лечения эхинококкоза печени

14.01.17 - хирургия Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Махачкала-2010

10-5

903

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Меджидов Расул Тенчаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аскерханов Гамид Рашидович, доктор медицинских наук, доцент Алиев Меджид Алиевич.

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М.Сечеиова МЗ СР РФ».

Защита диссертации состоится 17.06.2010 г. на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, гошм. В.И.Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (367025, г. Махачкала, ул.Ш.Алиева, 1).

Автореферат разослан 14.05.2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М.Р. Абдуласв

РОССИЙСКАЯ ГОСУДЛРС1ВЕННАЯ БИБЛИОТЕКА 20 10

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения абдоминального эхинококкоза [Мусаев Г.Х., 2000; Емельянов С.И., 2000; Агаев P.M. 2001; Багаутдинов Г.М., 2001; Гаджиабакаров Г.М., 2004; Каримов Ш.И. и соавт., 2005; Ахмедов И.Г., 2006]. Имеются работы, касающиеся альтернативных методов лечения эхинококкоза, в частности консервативного, путем назначения альбендозола и вермокса [Мусаев Г.Х., 2000; Малышев А.Ф., 2002; Ахмедов И.Г., 2006]. В то же время, клиническая практика показывает, что консервативный метод лечения эхинококкоза не обладает высокой эффективностью.

В последние годы появились работы, посвященные лечению эхинококкоза печени с помощью высоких технологий: лапароскопическая эхинококкэктомия, лекционное лечение под контролем УЗИ, интраоперационное использование высокоэнергетических лазеров, плазменного скальпеля [Мусаев Г.Х., 2000 и др.; Айдемкров А.Н. и соавт., 2000; Бабаджанов Б.Р. и соавт., 2000; Емельянов С.И. и соавт., 2000; Акилов Х.А. и соавт., 2001; Зубарев П.Н. и соавт., 2001; Айдемиров А.Н., 2002; Вафин А.З. и соавт., 2002; Кубышкин В.А. и соавт., 2002; Алиев М.А. и соавт., 2004; Зейналов H.A., 2004; Андреев A.B. и соавт., 2005; Агаев P.M. и соавт., 2006; Алиханов Р.Б. и соавт., 2007; Каримов Ш.И. и соавт., 2007; Курбанов K.M. и соавт., 2008;]. Однако данные об эффективности и безопасности применения приведенных высоких технологий нередко противоречивы и основаны на малом количестве наблюдений.

В открытой :сирургии при абдоминальном эхинококкозе используется множество различных технических приемов с целью достижения высоких результатов операции. Однако они в полной мере не удовлетворяют хирургов, поскольку частота послеоперационных осложнений остается высокой и достигает до 40% [Мусаев Г.Х., 2000; Goksoy Е., 2000; Багаутдинов Г.М., 2001; Кубышкин В.А. и соавт., 2002; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2004; Ахмедов И.Г., 2006]. До сих пор чётко не определены названия тех или иных оперативных вмешательств, выполняемых при абдоминальном эхинококкозе и показания к ним в зависимости от локализации кисты, глубины ее залегания, стадии развития паразита, размеров и т.д.

В связи с вышеизложенным оптимизация существующих методов оперативного лечения эхинококкоза печени и разработка новых вариантов представляет определенный научный и практический интерес.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА МЗ CP РФ». Номер госрегистрации темы диссертации 01201055156.

Цели исследования: Улучшение результатов хирургического лечения эхинококкоза печени и качества жизни оперированных больных путем оптимизации сущеслъующих и разработки новых методов эхинококкэктомии печени.

Задачи исследования:

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты эхинококкэктомии печени с учётом локализации, стадии и фазы развития паразита, количества кист и применённого вица оперативного вмешательства.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику классификацию эхинококкоза печени по степени сложности хирургического вмешательства, позволяющую эффективно планировать операцию и прогнозировать возможные осложнения.

3. Определить чёткие показания к малоинвазивным и традиционным оперативным вмешательствам при эхинококкозе печени.

4. Разработать варианты внутреннего дренирования остаточных полостей при больших кистах, во второй «Б» фазе развития и кистах, осложненных развитием множественных цистобилиарных свищей, а также прорывом в билиарный тракт.

5. Разработать алгоритм хирургического лечения эхинококкоза печени и на основе его клинического применения определить наиболее эффективные методики эхинококкэктомии печени.

Научная новизна исследования. Впервые на большом клиническом материале дана комплексная оценка существующим вариантам эхинококкэктомии печени. Доказана малая эффективность таких вариантов операции, как: наружное дренирование уменьшенной остаточной полости, полная ликвидация остаточной полости капитонажным способом, оментопластика фиброзной полости.

Впервые внедрена классификация эхинококкоза печени по степени сложности хирургического вмешательства в клиническую практику, позволяющая эффективно планировать операцию и прогнозировать возможные осложнения.

Определены чёткие показания к малоинвазивным технологиям при хирургическом лечении эхинококкоза печени. Разработан алгоритм хирургического лечения эхинококкоза печени.

Разработаны 13 вариантов внутреннего дренирования больших фиброзных остаточных полостей с множественными цистобилиарными свищами. Уточнены критерии эффективности хирургического лечения эхинококкоза печени.

Практическая значимость результатов исследования. Комплексная оценка существующих методов эхинококкэктомии печени позволила выбрать наиболее эффективный способ хирургического лечения эхинококкоза печени в зависимости от локализации кисты, стадии и фазы развития паразита, количества кист и вида осложнений. Внедрение в клиническую практику классификации эхинококкоза печени по степени сложности хирургического вмешательства привело к снижению интра-и послеоперационных осложнений.

Применение в клинической практике разработанного нами алгоритма хирургического лечения эхинококкоза печени значительно сократило сроки госпитализации больных и редукции остаточных полостей, снизило частоту рецидива эхинококковой болезни и улучшило качество жизни пациентов, оперированных по поводу эхинококкоза печени.

Основные положения, выносимые на защиту. Не все существующие методики эхинококкэктомии печени отвечают современным требованиям хирургической гепатологии и являются высокоэффективными как в плане защиты функции органа, так и в профилактике рецидива заболевания.

Планирование оперативного вмешательства по поводу эхинококкоза печени должно исходить из предлагаемой нами классификации степени сложности хирургического вмешательства, позволяющей определить оперативный доступ и с высокой точностью прогнозировать возможные интра- и послеоперационные осложнения.

Наиболее радикальными следует считать такие операции, как: краевая и атипичная резекция печени, гемигепатэктомия, тотальная цистперицистэктомия, при которых эхинококкэктомия печени выполняется без пункции и вскрытия полости кисты и их нужно отнести к закрытой эхинококкэктомии печени.

При небольших поверхностных кистах более показана их аплатизация; при средних кистах с преимущественным ростом в сторону брюшной полости -субтотальная перицистэктомия; а при больших интрапаренхиматозных кистах -наружное дренирование фиброзной полости без её уменьшения инвагинационным либо капитонажным способом.

Из малоинвазивных доступов, на современном этапе развития хирургической гепатологии, более высокую эффективность эхинококкэктомии печени следует ожидать от мини доступов, при которых имеются реальные условия для соблюдения принципов апаразитарности и антипаразитарности.

При больших осложненных кистах печени с развитием цистобилиарных свищей и обызвествлением фиброзной капсулы, на завершающем этапе операции следует предпочтение отдавать их внутреннему дренированию путем наложения цистодигестивных анастомозов.

Внедрение резул1,татов исследования в клиническую практику и учебный

процесс.

Основные положения диссертации внедрены в клиническую практику ДГМА, о чем имеются акты внедрения, Республиканском гепатоэндоскопическом центре, хирургическом отдалении госпиталя ветеранов, хирургическом отделении Униукульской районной больницы, а также используется в учебном процессе на кафедре общей хирур гии.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на заседании Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскерханова (2007, Махачкала); научно-практической конференции, посвященной 90-летию ВГМА им. Н.Н Бурденко и 75-летию со дня розкдения профессора Булынина (2007, Воронеж); научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической паразитологии» (2008, Махачкала); на научно-практической конференции «Высокотехнологическая помощь населению РЦ» (2009, Махачкала); межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ» (2009), протокол № 5.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 7 научных работах, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ (Анналы хирургической гепатологии, 2007, Т.12.- №1.- С.43-48).

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 169 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 281 источника, в том числе 182- на русском и 99- иностранных языках. Работа иллюстрирована 40 рисунками и 19 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование основано на изучении результатов применения различных вариантов оперативных вмешательств при лечении 720 больных с эхинококкозом печени. Все пациенты за последние 15 лет (1990-2005) прошли лечение в клинике общей хирургии ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР».

Исследование носило как ретроспективный, так и проспективный характер. Наблюдения охватывали больных с завершенным хирургическим лечением, у которых были удалены до - и интраоперационно диагностированные кисты печени.

Критериями включения больных в исследование являлись: 1) подтверждение диагноза «Эхинококкоз печени» при УЗИ и КТ, независимо от возраста пациента, фазы течения заболевания, характера осложнений и сопутствующей патологии; 2) добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании; 3) отсутствие внепеченочных локализаций эхинококкоза; 4) изначально высокая готовность следовать предписаниям врача.

Критериями исключения больных из исследования послужили: 1) отказ пациента от сотрудничества с врачом на любом этапе исследования; 2) отказ или воздержание от о теративного лечения; 3) наличие у больных глубоко расположенных одиночных кист диаметром менее 3 см; 4) сочетанный эхинококкоз.

Критериями выхода из исследования являлись: 1) несоблюдение пациентом послеоперационного режима; 2) интраоперационное неподгверждение диагноза «Эхинококкоз печени»; 3) интраоперационное выявление сочетанного эхинококкоза, либо другой локализации; 4) выполнение больным симультанной операции в связи с интраоперационным выявлением сочегганной хирургической патологии органов брюшной полости; 5) решение пациента прекратить свое участие в исследовании; 6) еспи продолжение исследования наносит вред больному.

И^опчпми ллиниликкиз имелся У СОУ (yi.byoj оольных, вторичный (рецидивный) - у 61 (8,5%). Одиночные кисты печени выявлены у 537 (74,6%) больных, множественные - у 183 (25,4%). При монокистозном эхинококкозе размеры кист составили от 3,2 см до 32,4 см в диаметре, а при множественном эхинококкозе печени - от 2,9 см до 12,3 см. Среди больных с солитарными кистами печени правая доля была поражена в 426 (59,1%) наблюдениях, левая - в 152 (21,1%). Эхинококкоз центральной локализации отмечен в 142 (19,8%) наблюдениях.

Осложненный эхннококкоз встречался у 199 пациентов, из них нагноение эхинококковой кисты - в 83 случаях, прорыв в свободную брюшную полость - в 19 случаях, прорыв в билиарный тракт - в 22, прорыв в плевральную полость и далее в бронхиальное дерево — в 4 случаях. Частичное или полное обызвествление фиброзной капсулы имелось у 32 пациентов, разрушение фиброзной капсулы с открытием в её просвет желчных свищей — у 39.

Для изучения эффективности различных вариантов оперативного лечения эхинококкоза печени и выработки наиболее рациональной хирургической тактики, а также оценки её практической значимости из числа пациентов, которые находились под нашим наблюдением, были сформированы две группы: основная и контрольная. В основную группу были включены больные, к которым, начиная с 2004 года, был применен разработанный нами алгоритм оперативных вмешательств (175 пациентов). В контрольную группу - больные, оперированные в клинике по поводу эхинококкоза печени до 2004 года (545 пациентов). Отбор пациентов в основную и контрольную группы производился с учетом количества кист, фазы жизнедеятельности паразита, наличия осложнений, первичного или же вторичного эхинококкоза печени, наличия и характера сопутствующей патологии. Монокистозный эхинококкоз печени в основной группе отмечался у 138 пациентов, множественный - у 37, а в контрольной группе - у 399 и 146 больных соответственно. Придавалось значение также возрасту и полу пациентов.

При формировании выборок нами учтены такие моменты, как: первичный или вторичный эхинококкоз печени, осложнения эхинококкоза, фаза его жизнедеятельности.

Распределение больных основной и контрольной групп в зависимости от характера эхинококкоза, наличия осложнений и фазы жизнедеятельности паразита представлено в таблице 1.

Таблица 1

Фазы жизнедеятельности эхинококковых кист печени (п=947)

Группы больных Фаза жизнедеятельности кисты Всего

Первая Вторая «а» Вторая «б» Третья

Основная (п=175) 58 (28,3%) 52 (25,4%) 46 (22,4%) 49 (23,9%) 205 (100%)

Контрольная (п=545) 192 (25,9%) 189 (25,4%) 184 (24,8%) 177(23,9%) 742 (100%)

Итого: 250 (26,3%) 241 (25,4%) 230 (24,3%) 226 (24,0%) 947(100%)

Пациенты основной и контрольной групп были распределены по степени сложности выполнения хирургических вмешательств согласно классификации, разработанной в клинике общей хирургии ДГМА (таблица 2).

Таблица 2

Степень сложности оперативного вмешательства у больных с эхинококковом печени.

Группы больных Степень сложности хирургического вмешательства Всего

Первая степень Вторая степень Третья степень Четвертая степень

Основам 32 (18,3%) 21 (12,0%) 60 (34,3%) 62 (35,4%) 175

Контрольная 95 (18,2%) 94 (17,2%) 176 (32,3%) 176 (32,3%) 545

ИТОГО: 131 (18,2%) 115 (16,0%) 236 (32,8%) 238 (33,0%) 720

Из таблицы 2 видно, что, как в основной, так и в контрольной группах больных с эхинококкозом печени преобладали пациенты с высокой степенью сложности хирургического вмешательства (65,8%). Их отбор в достаточной степени соответствует соврем энным требованиям и принципам доказательной медицины (x2=2,839;df^3;p=0,567).

Оперативные вмешательства выполнены всем 720 пациентам (основная группа - 175 и контрольная - 545). При этом были удалены 947 паразитарных кист печени.

В основном, эх инококкэктомия печени (84,8%) была выполнена открытым способом, то есть со вскрытием кисты печени (ДИ pz 95% =44%:46%). Наиболее частой операцией является наружное дренирование остаточной полости либо с уменьшением фиброзной полости, либо без него (%2=8,02; df=l; р=0,005). Процент радикальных и условно радикальных операций в наших наблюдениях составил 15,2% и 5,7% соответственно (%2=2,8б; df=2; р=0,240). Они с одинаковой частотой встречаются как в основной, так и в контрольной группах больных (ДИ р2 95% =8% : 7% ; 13%: 12%).

Малоинвазивныс методы операции постепенно внедряются в хирургию паразитарных заболеваний печени. Их процент в общем количестве больных, находившихся под нашим наблюдением составил 10,2% (ДИ pz95% =7% : 8%).

Следует отметить, что малоинвазивные технологии применялись чаще в основной группе больных - 27% против 5,8% в контрольной группе (%2 =2,58, df=5, р=0,628).

Заметно стремление хирургов к выполнению более сложных в техническом отношении операций, особенно в третьей фгйе жизнедеятельности. В основной группе процент таких операций оказался гораздо выше (15,5%), чем в контрольной (3,5%) С?=68,06, df=5, р=0,000).

Всем больным проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование, эхотомоскопия органов брюшной полости, а также, по показаниям, компьютерная томография, эндоскопическое и другие исследования. Общеклиническое обследование проводилось по стандартной методике и включало опрос, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи; анализ крови на общий билирубин и его фракции, общий белок и его фракции, амилазу, сахар, мочевину, креатинин, АлТ, АсТ, тимоловую пробу, коагулограмму. Для их проведения использовали стандартные унифицированные м<этгодики в лабораториях Республиканской клинической больницы и Республиканского медицинского центра.

Степени сложности хирургического вмешательства определялись согласно разработанной в клинике 4-* степенной классификации.

Для оценки показателей качества жизни пациентов в заботе использовался общий опросник МОС - 36 - Item Short - Form Health Survey (MOS S - 36). (Координатор опросника — John E. Ware, The Health, New England Medical Center, Boston, США). Статистическая обработка материала проведена программой БИОСТАТ 2009. Результаты исследования подвергнуты статистической обработке. Количественные признаки представлялись в виде среднего значения (М), стандартного отклонения (±SD) и ошибки средней арифметической (±т). Для непараметрических количественных данных определяли: медиану, квартили, 5 и 95% процентами. Достоверность различий исследуемых выборочных данных при нормальном распределении с учетом равенства / неравенства дисперсий групп определена при помощи критерия Стьюдента (t). Различия считали значимыми при Р<0,05. Для оценки восприимчивости новых методов оперативного лечения эхинококкоза печени использован коэффициент вариации. При малом числе наблюдений использованы непараметрические методы статистической обработки: критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. Качественные и количественные данные были проанализированы при помощи критерия Фишера и х2. Для определения силы связи между анализируемыми признаками был проведен корреляционный анализ Пирсона и Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Контрольная группа больных. Радикальные операции среди пациентов контрольной группы (545 больных) были выполнены 96 (17,6%) наблюдениях: в традиционном варианте - 92 (95,8%), в малоинвазивном - 4 (4,2%), медиана длительности оперативного вмешательства составила 117,2:=6,3 и 92,4±8,1 мин. соответственно (р<0,05). Интраоперационные осложнения были отмечены в 5 (5,2%) случаях, послеоперационные - в 13 (13,5%), послеоперационная летальность -1,04%, медиана общего периода госпитализации -13,7 = 2,9 дня.

Со вскрытием полости кисты («открытая») выполнены 646 эхинококкэктомии печени, при этом операция была завершена в 170 (22,9%) наблюдениях наружным дренированием фиброзной полости. Из них традиционный доступ применен в 156 (21,0%) случаях, малоинвазивный - в 14 (1,9%). Медиана продолжительности операций составила 61,2±1,9 и 56,0±0,7 мин (р<0,05). Интраоперационные осложнения в этой группе больных не были зарегистрированы. Конверсия на широкую лапаротомию при эхинококкэктомии печени с использованием малоинвазивных технологий, также, не была отмечена. Послеоперационные осложнения имели место в 35 (21,0%) наблюдениях, из них: кровотечение из фиброзной полости — 2 (1,2%), нагноение остаточной полости — 30 (18,0%), тромбоэмболия ветвей легочной артерии - 1(0,6%), экссудативный плеврит -2(1,2%). Летальных исходов не было. Выше указанное вмешательство проведено без уменьшения остаточной полости, что было связано с большим процентом операций III и IV степени сложности (83,4%) в данной выборке. Медиана общего срока редукции остаточных полостей на 170 случаев наружного дренирования фиброзной полости составил 37,7±1,7, гтоичем в 3-й фазе жизнедеятельности паразита у 71,2% больных более 70 дней (х = 142,0; df=15; р=0,000). В 7 случаях выполнено повторное дренирование остаточной полости под УЗ наблюдением из-за преждевременного выпадения дренажа. Средняя длительность стационарного лечения больных в анализируемой группе составила 10,0±1,8 к/дня.

Субтотальная перицистэктомия при «открытой» эхинококкэктомии печени была выполнена в 44 (21,6%) наблюдениях. В среднем, площадь остающейся фиброзной капсулы в 44 случаях составила 5,3±0,4 см. При этом, традиционный

доступ применен в 42 наблюдениях, а малоинвазивный - в 2 случаях. Медиана длительности операции составила 42,б±1,2 мин. Интраоперационные осложнения не наблюдались. Послеоперационные осложнения в виде кратковременного желчеистечения по страховочному дренажу отмечено в одном случае (2,2%). Медиана общего периода госпитализации больных составила 9,3±0,7 дня.

У 160 (78,4%) больных было выполнено наружное дренирование уменьшенной остаточной полости: частичная перицистэктомия - 33(20,7%), инвагинация фиброзной капсулы - 101 (63,1%), капитонаж - 26 (16,2%). Медиана продолжительности операции составила 56,4±1,3 мин, интраоперационные осложнения зарегистрированы в 5 (3,1%) наблюдениях, послеоперационные осложнения - в 32 (20,0%). Из послеоперационных осложнений, раскрытие и нагноение уменьшенной остаточной полости отмечено в 21 случае. Кроме того, в этой подгруппе операций имело место желчеистечение по дренажной трубке, установленной в уменьшенной остаточной полости, в 38 (23,8%) случаях сформировались цистобилиарные свищи. Причину раскрытия ушитых полостей мы видим в восстановлении кровообращения и увеличении объема функционирующей паренхимы в той 1асти печени, которая была сдавлена кистой. На это обстоятельство нами было обращено особое внимание, и в дальнейшей работе указанные особенности были приняты к сведению. В последующей работе также был учтен факт формирования цистобилиарных свищей на 2-3-4 сутки после эхинококкэктомии печени.

Медиана общего периода госпитализации среди пациентов, которым операция была завершена наружным дренированием уменьшенной остаточной полости, составила 10,6±1,9 дня, медиана редукции остаточных полостей - 23,0±1,6 (95% ДИ = 18:49), а среди гациентов, у которых возникли различные осложнения в послеоперационном пориоде-34,1±1,5%(95% ДИ = 22:50).

В случаях калитонажа остаточной полости (79 пациентов) медиана продолжительности операции составила 43,6±2,1 мин, интраоперационные осложнения не имелись, послеоперационные осложнения отмечены у 8 (10,1%) больных (нагноение остаточных полостей - 5, простые кисты - 3). Во всех 8-ми случаях выполнено перкутанное дренирование полостей под УЗ наведением. Медиана общего периода госпитализации пациентов составила 14,0±1,6 дня, медиана редукции остаточных полостей - 27,4±1,9, а у больных с нагноением остаточной полости -- 44,2±1,8 дня. В данной подгруппе были пациенты со II степенью сложности выполнения оперативных вмешательств.

Многие хирурги в последние годы считают аплатизацию (абдоминизацию) кисты наиболее подходящим методом завершения операции. Подобные операции в контрольной группе больных выполнены в 38 (7,8%) случаях: в традиционном варианте - 49 (6,6%), лапароскопическом - 7 (0,9%), с мини-доступа - 2(0,25%). Глубина залегания кисты в паренхиме печени не превышала 2 см, цистобилиарные свищи интраоперационно не выявлены, в 12 наблюдениях кисты были осложнены нагноением. Медианг. продолжительности операции в традиционном варианте составила 26,7±1,3 ми«, в лапароскопическом - 28,3±1,4, с мини-доступа - 29,2±1,8 мин. Интра-и послеоперационные осложнения не отмечены. Медиана общего периода госпитализации больных в трех подгруппах составила 9,3±1,4; 6,4±1,1; 7,2±1,3 дней соответственно. Данный вид оперативного вмешательства относится к I степени сложности.

При осложненном эхинококкозе в контрольной группе оперативные вмешательства проведены 152 пациентам. В 24 наблюдениях наложен билиодигестивный ана стомоз с наружным дренированием остаточной полости, двум из них - цистоеюноанастомоз с выключенной по Ру петлей тощей кишки. Медиана продолжительности операции составила 119,4±3,6 мин, явления холангита имелись у 5 (20,8%) пациентов, несостоятельность анастомозов не отмечена. Медиана срока

функционирования дренажа составила 12,6±1,4 дня, медиана общего срока госпитализации - 13,7±1,2 дня, медиана сроков редукции остаточных полостей -26,7±1,6 дня.

Малоинвазивные пункционно-дренирующие вмешательства в контрольной группе были проведены 14 (1,9%) больным. Данная методика была применена в случаях рецидивного эхинококкоза, при которых риск обсеменения брюшной полости внутрикистозными зародышевыми элементами минимальный. Все этапы операции удалось выполнить у 10 (71,4%) пациентов, эффективность вмешательства составила 71,4% (95% ДИ = 42%:92%).

При множественном эхинококкозе печени наиболее частым способом завершения эхинококкэктомии печени было наружное дренирование остаточной полости + аплатизация - 48 (52,7%) случаев, медиана продолжительности операции составила 97,3±6,4 мин. Наружное дренирование остаточной полости + закрытая эхинококкэктомия печени - 12 (13,2%) случаев, медиана продолжительности операции - 89,7±4,6 мин. Наружное дренирование остаточной полости + цистперицистэктомия - 8 (8,8%) случаев, медиана продолжительности операции — 91,5±5,6 мин. Наружное дренирование остаточной пэлости + закрытая эхинококкэктомия + аплатизация — 6 (6,6%) случаев, медиаиа продолжительности операции — 90,4±3,7 мин. Наружное дренирование с уменьшением остаточной полости путем инвагинации фиброзной капсулы - 17 (18,7%) случаев, медиана продолжительности операции - 84,6±3,2 мин. Интраоперационные осложнения не отмечались. В послеоперационном периоде желчеистечение по дренажной трубке отмечено у 14 (15,4%) пациентов (13,5%:23,0%, 95% ДИ). Нагноение остаточных полостей было отмечено у 16 (17,6%) больных (12,5%:32,5%. 95% ДИ). Раскрытие ушитой кисты произошло у 3 больных из 16 (12,5%), наблюдаемых нами, пациентов (2,0%:38,0%, 95% ДИ). Медиана срока функционирования дренажа, установленного в остаточной полости, составила 33,7±1,6 дня; медиана сроков редукции остаточных полостей - 34,2±1,5 дня; сроки госпитализации - 13,5±2,4 к/дня.

Проведенный анализ результатов хирургического лгчения эхинококкоза печени у 545 больных контрольной группы показал, что интраоперационные осложнения не столь значительные (4,2%), больше всего они имелись в группе радикальных операций (5,2%). Отмечены явные преимущества наружного дренирования неуменыпенной фиброзной полости перед вариантом дренирования уменьшенной полости (таблица 3), хотя в первой из них преобладали (52,3%) пациенты с Ш и IV степенью сложности выполнения оперативных вмешательств, то есть, с локализацией кист во II, VII и VIII сегментах печени и цистобилиарными свищами.

Наиболее эффективными оказались такие операции, как: аплатизация и субтотальная перицислэктомия. В этой группе преобладали (56,7%) пациенты с I и П степенью сложности выполнения оперативных вмешательств.

Малоэффективными оказались варианты ликвидации остаточной полости оментопластикой, капитонажным и инвагинационным способами. При них наблюдался достаточно высокий процент (27,8%) послеоперационных осложнений и довольно длительные сроки редукции остаточных полостей.

При изучении отдаленных результатов (88,4%) выявлены различные патологические состояния (функциональные, механические, органические) у 104 (21,6%) больных. Ив них рецидив эхинококковой болезни был отмечен у 43 (8,9%) пациентов. Высокий процент рецидива эхинококкоза имело место при комбинированной эхинококкэктомии печени по поводу множественного эхинококкоза печени, что, по-видимому, объясняется: различными фазами жизнедеятельности кист; кисты малых размеров могли остаться незамеченными.

Таблица 3

Сравнительная характеристика параметров эффективности наружного дренирования уменьшенной и нередуцированной фиброзной полости.

Характер Параметры эффективности оперативного вмешательства

выполненной операция Длительность операции (мин) Интраоперационные осложнения (%) Послеоперационные осложнения (%) Средняя длительность стационарного лечения (к/д) Средние сроки редукции остаточны х полостей (дни)

Наружное дренирование уменьшенной остаточной полости (п=160) 70,0±1,1 3,1 20,0 10,6±1,9 32,б±1,4

р<0,05 61,2±0,9 р<0,01 0 р>0,05 21,0 р>0,05 10,0±1,8 р<0,05 37,7±1,7

Наружное дренирование нередуцирован ной остаточной полости (п=170)

Интегральные показатели качества жизни больных (482 чел.) при малоинвазивных операциях достоверно (р<0,05) выше, чем при вмешательствах, выполняемых со значительной травмой печени.

На основании вышеуказанного нами разработан алгоритм оперативных вмешательств при эхинококкозе печени в котором учтены количество кист, их локализация и осложнения, первичный или вторичный характер эхинококкоза, а также степень сложности выполнения оперативного вмешательства.

Основная группа больных. Разработанный алгоритм хирургического лечения эхинококкоза печени был применен у 175 пациентов (205 кист). Радикальные операции в этой группе больных выполнены при 43 (20,9%) поражениях печени: в традиционном - 35 (81,3%), в малоинвазивном - 8 (18,7%). Медиана длительности оперативного вмешательства соответственно равнялась 112,0±1,4 и 91,6± 1,3 мин. (р<0,05). Интраоперационные осложнения отмечены в 1 (2,3%) случае (95% ДИ=0,3:2,2), послеоперационные - у 3 (6,4%) пациентов (95% ДИ = 1,3:5,1). Летальные случаи в основной группе после радикальных операций не было. Медиана общего периода госпитализации составила 8,4±1,1 дня.

Открытая эхинококкэктомия в основной группе больных была проведена при 162 (79,0%) поражениях печени. Из них: аплатизация - в 9,3% случаев, субтотальная перицистэктомия - в 4,8%, наружное дренирование остаточной полости - в 21,5%, наружное дренирование уменьшенной остаточной полости - в 8,3%, полная ликвидация остаточной полости капитонажным способом - в 1,0%, наружное дренирование остаточной полости + билиодигестивные анастомозы - в 4,8%, цистодигестивные анастомозы - в 10,7%, перкутанное пункционное дренирование кист под контролем УЗИ - 5,4%, интраоперационная пункция кисты - в 1,0%, комбинированная эхинококкэктомия - в 12,3% случаев.

Наибольший процент (47,7%) составили варианты с наружным дренированием остаточной полости. Такие операции, как полная ликвидация остаточной полости и

оментопластика, были в наименьшем количестве (1,0%). В малоинвазивном варианте открытая эхинококкэктомия печени была проведена 36 (17,6%) пациентам.

Наружным дренированием остаточной полости эхинококкэктомия печени в основной группе больных была завершена в 61 (29,8%) наблюдении. Это кисты центральной и глубокой локализации. Из них в 17 (8,3%) случаях были использованы варианты уменьшения остаточных полостей (частичная перицистэктомия, инвагинация, капитонаж). В традиционном варианте эти операции были выполнены у 42 (68,8%) больных, в малоинвазивном - у 19 (31,2%). Мини доступ был использован в 10 (4,9%) наблюдениях, лапароскопический - в 9 (4,4%) случаях. Медиана продолжительности операции при наружном дренировании остаточной полости в традиционном варианте составила 59,1±0,8 мин, при мини доступе - 62,3±1,1 мин, в лапароскопическом варианте - 55,4±0,6 мин. Случаев конверсии при малоинвазивном способе эхинококкэктомии не было. Интраоперационные осложнения не отмечены также. Процент операций с Ш и IV степенью сложности составил 79,4 (95% ДИ=66,2:86,3).

В обсуждаемой группе больных послеоперационные осложнения отмечены у 5 (8,2%) больных (95% ДИ=2,5:6,4). Это пациенты с уменьшенной остаточной полостью. У 1 больного имело место отделение геморрагической жидкости по дренажной трубке, установленной в полости уменьшенной путем инвагинации полости. После гемостатической терапии кровотечение было остановлено. В 4 (23,5%) наблюдениях из 17 (95% ДИ=1,3:6,7) имело место раскрытие уменьшенной полости и её нагноение.

Сроки редукции остаточных полостей, как это ни парадоксально, были значительно более короткие среди наблюдений с наружным дренированием неуменыпенной остаточной полости (медиана 29,6±2,1 дня), чем в случаях наружного дренирования уменьшенной остаточной полости (медиана 36,5±1,9дня). Достоверное различие (% =0,70; <3£=2,9; р=1,000) в сроках редукции остаточных полостей в зависимости от фазы жизнедеятельности паразита не отмечалось. Выявленная закономерность, по-видимому, связана с применением в послеоперационном периоде методики активной санации фиброзной полости.

Полная ликвидация остаточной полости капитонажным способом при средних кистах выполнена в 2-х наблюдениях. Хотя выборка и небольшая, эффективность данной методики невысокая (50%, 95% ДИ = 5%:98%). Интраоперационное пункционное дренирование небольших кист имело место в двух случаях со 100% эффективностью. Субтотальная перицистэктомия при средних кистах проведена в 10 (4,8%) наблюдениях: с традиционного доступа - 6 (2,9%), с мини-доступа - 4 (1,9%). Интра- и послеоперационные осложнения не выявлены. Медиана общего периода госпитализации больных, перенесших субтотальную перицистэктомию составила 8,1±0,6 дня.

Аплатизация (абдоминизация) поверхностно расположенных эхинококковых кист печени в основной группе больных была проведена в 19 (9,3%) случаях: в традиционном - 6 (2,9%), лапароскопическом - 7 (3,5%), с мини доступа - 3 (1,5%). Эти пациенты с 1-й степенью сложности выполнения оперативных вмешательств. Медиана продолжительности операции составила 25,6±1,2 (х2 =3,74; = 1; р=0,066); 26,1±1,2 (х2=2,895; <№=1; р=0,089); 27,3±1,4 {£= 7,528; ¿£=1; р=0,006) мин. соответственно. Интра- и послеоперационные осложнения не выявлены, медиана общего периода госпитализации больных составила: традиционный вариант -7,9±1,3; лапароскопический - 6,1±0,9; с мини доступа - 7,0±0,8 дней.

Осложненный эхинококкоз в основной группе больных имелся в 47 (26,8%) наблюдениях. Из них в 10 (4,8%) - прорыв содержимого кисты в билиарный тракт. Этим больным операция была завершена наложением билиодигестивного соустья + наружное дренирование остаточной полости. Медиана продолжительности операции составила 118±2,7 мин. В послеоперационном периоде у 2 больных имелись явления холангита, несостоятельность анастомоза не отмечена, медиана срока функционирования дренажа, установленного в остаточную полость, составила 12,5±1,3 дня, а общего срока госпитализации - 12,3±0,9, медиана сроков редукции остаточных полостей - 23,4±1,3. Холестаз и печеночная недостаточность разрешались на 5-6 сутки на фоне проводимой гепатотропной терапии.

Цистодигестивные анастомозы в основной группе больных были наложены в 22 (10,7%) наблюдениях (95% ДИ=13:29). Выбор варианта наложения анастомоза зависел от локализации кисты.

Медиана продолжительности операции при формировании цистодигестивных анастомозов составила 98,4±4,2 мин., явления холангита имелись у 4 пациентов (95% ДИ=2,3:6,2), медиана продолжительности стационарного лечения составила 13,4±1,4 дня, осложнений не отмечено.

Перкутанное пункционное дренирование кист под УЗ-наведением проведено в 11 (5,4%) наблюдениях. В 9 (81,8%) случаях были проведены все этапы операции. У 2 (18,2%, 0,5% ДИ = 0,3:5,6) пациентов имело место конверсия на мини доступ.

Комбинированная эхинококкэктомия печени при множественном эхинококкозе в основной группе больных была проведена в 25 (12,2%) наблюдениях. Наиболее частыми операциями были: наружное дренирование остаточной полости + аплатизация кист - 14 (56,0%; 0,5%; ДИ = 0,3:3,6) случаев, медиана продолжительности операции составила 84,6±5,9 мин.; наружное дренирование + субтотальная перицистэктомия - 7 (28,0%, 0,5% ДИ = 0,47:0,84), медиана продолжительности операции — 82,4±4,8 мин; наружное дренирование + аплатизация + цистперицистактомия - 3 (12,0%, 0,5%, ДИ = 0,16:0,52), медиана продолжительности операции - 83,8 ± 5,7 мин., интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения: желчеистечение по дренажной трубке - 3 (12,0%, 95% ДИ = 0,14:0,56), нагноение остаточной полости - 2(8,0%, 95% ДИ = 0,11:0,43). Медиана срока функционирования дренажа, установленного в остаточной полости, составила 26,4±1,4 дня, медиана сроков редукции полостей - 27,2±1,6, а сроков госпитализации - 11,6+1,3 к/дня.

Отдаленные результаты лечения эхинококкоза печени в основной группе больных были изучены у 143 (81,7%) пациентов. При этом различные патологические состояния были выявлены в у 22 (15,4%) больных. Исследование по изучению отдаленных результатов, проведено раньше нас в нашей же клинике показали, что патологические состояния после эхинококкэктомии печени возникают у 21,6% пациентов (Османов А.О. и соавт., 2005). Рецидив эхинококковой болезни в основной группе был отмечен у 8 (5,5%) пациентов. Незначительное снижение качества жизни отмечено после тотальной перицистэктомии (62,0±0,9 балла), полной ликвидации остаточной полости капитонажным способом (68,2±1,7 балла) и комбинированной эхинококкэктомии (69,3±1,6 балла).

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЭХИНОКОККОЗЕ ПЕЧЕНИ

Сравнительный анализ хирургической тактики у больных с эхинококкозом печени показал, что интраоперационные осложнения в основной группе больных возникли значительно реже (0,6%) чем в контрольной (4,2%) (% =4,4; р=0,03б). Конвертация на широкую лапаротомию при малоинвазивном доступе в основной группе больных не имели место, тогда как в контрольной группе переход на широкую лапаротомию осуществлен в 4 (0,73%) наблюдениях (%2= 0,3; р=0,58. Послеоперационные осложнения в основной группе больных имелись в 19 (10,8%) наблюдениях, а в контрольной - 187 (34,3%) случаях (%2=3,04; р=0,454). Высокий процент осложнений в сравниваемых группах обусловлен, в основном, за счет нежизненноопасных осложнений, таких как: желчеистечение по дренажной трубке при открытии цистобилиарных свищей в послеоперационном периоде (контрольная группа - 53 (9,7%), основная - 3 (1,7%); нагноение остаточной полости (контрольная группа - 75 (15,5%), основная - 6 (3,4%); нагноение послеоперационной раны (контрольная группа - 27 (4,9%), основная - б (3,4%). Летальный исход имел место в контрольной группе больных (0,18%, 0,359; р=0,549).

Сроки пребывания пациентов в стационаре в контрольной группе составили 10,9±1,7 к/дней, в основной - 9,4±1,0 (%2= 3,701; р=0,054). Сроки редукции остаточных полостей - 32,4±1,б и 2б,7±1,6 соответственно (%2= 14,84; р=0,000). Рецидив эхинококковой болезни в контрольной группе больных отмечен в 43 (8,9%) наблюдениях, в основной - 8 (5,5%) случаях (х2= 1,74; р=0,187). Постэхинококкэктомический синдром в контрольной группе больных выявлено у 104 (21,6%) больных, а в основной - у 22 (15,4%) (х = 3,45; р=0,063). Качество жизни пациентов при этом в сравниваемых группах существенно не отличалось (%2= 64,03; р=0,000).

В наших наблюдениях на 947 эхинококкэктомий печени в малоинвазивном варианте эта операция выполнена у 98 (10,3%) больных, из них: в контрольной группе — 55, основной - 43. Сравнительный анализ эффективности выполнения эхинококкэктомии из печени в традиционном и малоинвазивном вариантах представлен в таблице 6.

Наш опыт проведения эхинококкэктомии печени в малоинвазивном варианте показывает, что противопоказания к данной операции не столь значительные, как указывается в литературе. Размеры кист не могут бьггь противопоказанием к выполнению эхинококкэктомии печени в миниинвазивном варианте, а, наоборот, при больших краевых кистах печени лапароскопическая эхинококкэктомия выполняется без особого труда. Лапароскопический вариант аплатизации кист печени может стать в будущем «золотым стандартом» хирургии эхинококкоза печени, поскольку при нем почти не наблюдаются осложнения, длительность операции и сроки пребывания больных в стационаре минимальные (28,1±1,5 мин. и 7,6±1,2 дней соответственно). Резекционные технологии являются наиболее радикальными методами хирургического лечения эхинококкоза печени и при них почти нет рецидива эхинококковой болезни, однако стремление хирургов выполнять резекцию печени при больших кистах правой доли не всегда оправдано. Этому свидетельствует то, что из 177 радикальных операций осложнения отмечены у 18 (10,5%) пациентов, и послеоперационная летальность - 1,04%. Указанные осложнения были связаны со стремлением хирургов выполнять радикальные операции при больших кистах печени.

Таблица 4

Сравнительный анализ результатов традиционного и малоинвазивного вариантов выполнения эхинококкэкгомии печени

Традиционный

Показатели вариант (626 больных, 849 кист) Малоинвазивпы й вариант (11=175) Х!У»1Я Р

и Длительность 79,8±3,4 55,3±2,0 59,48 0,000

оперативного

вмешательства (мин)

Я Интраоперацион- 11 (1,8%) 0,043

ные осложнения 2 (2,1%) 0,836

и Конверсия

Я Послеоперацион- - 4 (4,2%) 14,05 0,000

ные осложнения 180 (28,7%) 13 (13,8%) 17,105 0,000

ЯКоличество

летальных исходен 1 (0,2%) - 0,765 0,382

■ Сроки пребывания в

стационаре (к/дни) 11,1±1,5 7,7±1,08 6,846 0,009

я Сроки редукции

остаточных

полостей (дни) 34,3±2,3 31,2±1,6 43,596 0,000

Я Рецидив

заболевания

Я Качество жизни 50 (7,9%) 4 (4,3%) 3,085 0,079

пациентов (баллы) 149,811 0,000

Я Постэхинококк- 69,3±0,7 76,8±0,9

эктомический

синдром 124(19,8%) 6 (6,3%) 15,360 0,000

Издавна существующая практика ликвидации остаточных полостей капитонажем, инвагинацией фиброзной капсулы и оментопластикой также, не отличается высокой эффективностью. Так, при ликвидации остаточных полостей в 258 случаях (в контрольной - 177, основной - 81) з'казанными способами, интраоперационные осложнения развились в 3 (1,2) случаях, послеоперационные - в 37 (14,8%), раскрытии ушитой полости и ее нагноение в 45 (17,7%), желчеистечение по дренажу, установленному в уменьшенной полости - 38 (14,9%) случаях. Сроки редукции остаточной полости составили 38,2±1,7, а сроки госпитализации пациентов - 13,7±2,0 дней. В этой группе операций постэхинококкэктомический синдром возник у 45 (17,4%) пациентов, среди них рецидив заболевания был отмечен у 19 больных и показатель качества жизни был самым низким (68,7±1,2 балла).

Наиболее прос"ым решением вопроса завершения эхинококкэкгомии печени является наружное дренирование остаточной полости. Оно и является общедоступным для широкого круга хирургов. Использование данной методики с учетом степени сложности оперативного вмешательства и согласно принципам, разработанным нами в алгоритме обеспечивает высокую эффективность эхинококкэктомии печени. В контрольной группе больных (170 операций) медиана длительности операции составила 58,б±0,8 мин, в основной - 58,7±0,8 (х,2= 40,07; р=0,000); Послеоперационные осложнения - 35 (21%), 5 (11,3%) соответственно (х2=1,40; р=0,237); сроки редукции остаточных полостей - 37,7±1,5, 31,4±0,6 дней соответственно (х =34,85; р=0,000); средняя длительность стационарного лечения -10,0±1,8; 8,4±0,3 к/дм соответственно (х = 5,36; р=0,021).

При прорыве эхинококковой кисты в билиарный тракт наиболее эффективной операцией является холедохотомия, холедохоскопия, холедоходуоденоанастомоз с наружным дренированием остаточной полости. В наших наблюдениях (34

пациентов) несостоятельность билиодигестивного анастомоза не отмечена, медиана срока функционирования дренажа, установленного в остаточной полости, составила 24,3±0,8 дня.

Наш опыт показывает (24 операции), что цистодигестивный анастомоз при осложненном эхинококкозе (множественные цистобилиарные свищи, обызвествление фиброзной капсулы) является методом выбора. В 24 случаях формирования цистодигестивного соустья, мы не наблюдали послеоперационных осложнений. Медиана продолжительности операции составила 98,4±4,2 мин, а стационарного лечения 13,4±1,4 дня.

Таким образом, наиболее эффективными методами оперативного лечения эхинококкоза печени следует считать радикальные операции (резекция печени, цистперицистэктомия), при которых риск рецидива заболевания сведен к нулю, а из открытых методов эхинококкэктомии - аплатизацию кисты и наружное дренирование остаточной полости с неоднократной антипаразитарной обработкой остаточной полости гипертоническим раствором хлорида натрия. Такие операции, как ликвидация остаточной полости капитонажным либо инвагинационным способом и оментопластикой малоэффективны и должны применяться крайне редко.

При осложнении эхинококкоза печени обызвествлением фиброзной капсулы и развитием цистобилиарных свищей (в случаях отсутствия условий для радикальных операций) необходимо наложить цистодигестивное соустье. Выбор способа формирования цистодигестивного анастомоза зависит от локализации кисты. Прорыв эхинококковой кисты в билиарный тракт является грозным осложнением эхинококкоза печени, и эхинококкэктомию при этом следует завершать наружным дренированием остаточной полости и внутренним дренированием билиарного тракта. При неосложненном эхинококкозе возможно выполнение всех видов операций в малоинвазивном варианте, а перкутанные пункционно-дренирующие вмешательства более показаны при рецидивном эхинококкозе печени.

Выводы

1. Оперативные вмешательства, сопровождающиеся пункцией и вскрытием эхинококковой кисты следует отнести к разряду открытой эхинококкэктомии печени, а те операции, при которых кисты не вскрываются - закрытой эхинококкэктомии. Такое распределение всех видов оперативных вмешательств обосновано с точки зрения проведения противорецидивных мероприятий.

2. Радикальные методы эхинококкэктомии печени (краевая, атипичная и типичная резекции печени, тотальная цистперицистэктомия) являются апаразитарными и арецидивными. Органосохраняющие операции в простом исполнении (аплатизация кист, субтотальная перицистэктомия, наружное дренирование фиброзной полости) при соблюдении принципов апаразитарности и антипаразитарности не уступают по эффективности радикальным операциям. Такие виды завершения эхинококкэктомии печени, как: инвагинации фиброзной полости, капитонаж и оментопластика малоэффективны.

3. На этапе развития высоких хирургических технологий оперативный доступ к кисте печени, методика обработки её и завершение операции должны быть четко спланированы и в этом значительную роль следует отводить классификации сложности выполнения оперативных вмешательств при эхинококкозе печени.

4. Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении эхинококкоза печени, учитывая, что травматичность хирургических доступов не должна превышать травматичность самих хирургических вмешательств, являются уникальными, однако на данном этапе развития хирургической паразитологии наиболее

показанным следует считать эхинококкэктомия печени мини доступным способом, поскольку при этом имеются наиболее благоприятные условия для соблюдения принципов апаразитарности и антипаразитарности.

5. При больших с обызвествленной фиброзной капсулой и множественными цистобилиарными свищами эхинококковых кистах печени лучшим вариантом завершения оперативного вмешательства является внутреннее дренирование кисты путем формирования цистодигестивного анастомоза, а при прорыве кисты в билиарннй тракт более показано наружное дренирование фиброзной полости и внутреннее дренирование билиарного тракта.

6. Разработанный ьами алгоритм хирургического лечения эхинококкоза печени позволяет снизить интраоперационные осложнения с 4,2% до 0,6%, конверсия на широкую лапаротомию с 0,73% до 0, послеоперационные осложнения с 34,3% до 10,8%, летальность с 0,18% до 0, сроки пребывания в стационаре с 10,9±1,7 до 0,4±1,0, сроки редукции остаточных полостей с 32,4±1,6 до 2б,7±1,6 и рецидив заболевания с 8,9% до 5,5%.

Практические рекомендации

1. Лапароскопический доступ к эхинококковой кисте печени следует применять при I и II степени сложности хирургического вмешательства, а мини доступ в случаях наличия признаков I, П и III степени сложности оперативного вмешательства. При IV степени сложности оперативного вмешательства желательно использовать широкую лапаротомию.

2. Радикальные операции желательно выполнять при краевых локализациях кист, либо кистах богьших размеров левой доли печени. От правосторонней гемигепатэктомии лучше воздержаться, поскольку при этом значительно страдает функция печени и наружное дренирование фиброзной полости, при строгом соблюдении принципов апаразитарности и антипаразитарности, вполне обеспечивает арецидивность.

3. В случаях наружного дренирования остаточной полости антипаразитарная обработка фиброзной полости должна быть более тщательная и продленная в послеоперационном периоде, т.к. в фиброзной капсуле после интраоперационнсй антипаразитарной обработки кистозной полости могут остаться зародышевые элементы.

4. При небольших поверхностных кистах печени следует выполнить их аплатизацию, в случаях, когда кисты большей своей частью выступают над поверхностью печени - субтотальная перицистэктомия. При множественном эхинококкозе, когда наряду со средними и большими кистами имеется небольшая интрапаренхиматозная киста следует выполнить: интраоперационную её пункцию, эвакуацию содержимого и антипаразитарную обработку.

5. При большой оэызвествленной кисте в Ш фазе жизнедеятельности с множественными цистобилиарными свищами следует завершить операцию эхинококкэктомию внутренним дренированием кисты путем наложения цистодигестивного анастомоза. При её наружном дренировании возможно длительное нарухное желчеистечение, истощение пациента и длительное существование обызвествленной фиброзной капсулы с полостью.

6. В случае развития такого осложнения, как механическая желтуха за счет сдавления кистой внутрипеченочных желчных притоков, либо прорыва эхинококковой кисты в билиарный тракт операцию рекомендуется завершить наружным дренированием остаточной полости и внутренним дренированием билиарного тракта путем наложения билиодигестивного анастомоза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гамзатов P.M. Хирургическое лечение абдоминального эхинококкоза. / Меджидов Р.Т., Алиев М.А., Гамзатов P.M., Меджидов Ш.Р. // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т.12, № 1.- С.43-48.

2. Гамзатов P.M. Тактика лечения больших эхинокококковых кист печени. /Меджидов Р.Т., Койчуев P.A., Магомедов М. 3-Г., Гамзатов P.M. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. Ежеквартальный научно-практический журнал. — Воронеж - 2007. - № 29. Ш квартал. - С. 110.

3. Гамзатов PJVL Острый холангит у больных, перенесших эхинококкэктомию печени. /Меджидов Р.Т., Койчуев P.A., Гамзатов P.M./ // Тезисы докладов XVI международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Екатеринбург. - 2009. с. 135.

4. Гамзатов PJVL Степень сложности хирургической операции при эхинококкозе печени. /Меджидов Р.Т., Хамидов М.А., Гамзатов P.M., Идрисов М.М. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической паразитологии». - Махачкала. - 2008. с. 77-80.

5. Гамзатов P.M. Хирургическая тактика при небольших кистах, расположенных в глубине паренхимы печени. / Меджидов Р.Т., Алиев М.А., Койчуев P.A., Гамзатов P.M. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической паразитологии». - Махачкала. -2008. с. 80-81.

6. Гамзатов P.M. Острый холангит, как осложнение лечения у больных, перенесших эхинококкэктомию из печени. /Меджидов Р.Т., Койчуев P.A., Гамзатов P.M. // Материалы научно-практической конференции «Высокотехнологичная медицинская помощь населению Республики Дагестан» - Махачкала. - 2008. с. 131132.

7. Гамзатов P.M. К вопросу лечения инфекционно-воспалительных осложнений остаточных полостей печени после эхинококкэктомии. /Меджидов Р.Т., Османов А.О., Койчуев P.A., Гамзатов P.M. // Материалы научно-практической конференции «Высокотехнологичная медицинская помощь населению Республики Дагестан»-Махачкала.-2008. с. 151-152.

Список сокращений

ГОУ ВПО - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования.

МЗ CP РФ — Министерство здравоохранения и социального развития РФ. УЗИ - ультразвуковое исследование. KT - компьютерная томография. ДИ - доверительный интервал.

ДГМА - Дагестанская государственная медицинская академия.

АлТ - аланинаминотрансфераза.

АсТ - аспартатаминотрансфераза.

РКБ - Республиканская клиническая больница.

РМЦ - Республиканский медицинский центр.

ЩФ - щелочная фосфатаза.

Формат 60x84.1/16. Печать ризографная. Бумага № 1. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. -1,2 изд. печ. л. -1,2. Заказ - 721 - 04. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Деловой мир» Махачкала, ул. Коркмасова, 35а

1 0- 178 6 2

ч/ / V

S / i

200Э1Э63Э8

2009196398

Актуальность темы исследования. Хирургическое лечение является основным методом лечения абдоминального эхинококкоза (2,6,13,19,23,30,51,54,58,67,74,85,100,114,121,137 и др.). Имеются работы, касающиеся альтернативных методов лечения эхинококкоза, в частности консервативного метода лечения путём назначения альбендозола и вермокса (15,23,79,111,121,190 др.). В то же время, клиническая практика показывает, что консервативный метод лечения эхинококкоза не обладает высокой эффективностью.

Некоторые авторы (5,26,36,39,69,72,89,96,99,114,211,219,230) наиболее радикальными операциями при эхинококкозе печени считают перицистэктомию и резекцию печени, при которых эхинококковую кисту удаляют вместе с фиброзной капсулой. При этом отпадает необходимость во вскрытии кисты и удалению её содержимого, поэтому не происходит распространения зародышевых элементов паразита в рану и брюшную полость. Благодаря этому значительно уменьшается число послеоперационных осложнений и летальность.

В последние годы довольно регулярно появляются работы, посвящённые лечению эхинококкоза печени с помощью высоких технологий: лапароскопическая эхинококкэктомия, пункционное лечение под контролем УЗИ, интраоперационное использование высокоэнергетических лазеров, плазменного скальпеля (5, 7, 8, 9, 12, 16, 20, 21, 28, 29, 38, 58, 62, 68, 70, 72, 82, 99, 107, 121, 165 и др.) Однако данные об эффективности и безопасности применения приведённых высоких технологий нередко противоречивы и основаны на малом количестве наблюдений.

В открытой хирургии при абдоминальном эхинококкозе используется множество различных технических приёмов с целью достижения высоких результатов операции. Однако они в полной мере не удовлетворяют хирургов, поскольку частота послеоперационных осложнений остаётся высокой и достигает до 40% (23, 30, 99, 121, 139, 180, 189,199, 226). До сих пор чётко не определены названия тех или иных оперативных вмешательств, выполняемых при абдоминальном эхинококкозе. Также чётко не определены показания к тем или иным оперативным вмешательствам в зависимости от локализации кисты, глубины её залегания, стадии развития паразита, размеров и т.д.

В связи с вышеизложенным оптимизация существующих методов оперативного лечения эхинококкоза печени и разработка новых вариантов представляет определенный научный и практический интерес.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения эхинококкоза печени и качества жизни оперированных больных путём оптимизации существующих и разработки новых методов эхинококкэктомии печени.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Дагестанская госмедакадемия ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы диссертации 01201055156.

Задачи исследования:

1. Изучить ближайшие и отдалённые результаты эхинококкэктомии печени с учётом локализации, стадии и фазы развития паразита, количества кист и применённого вида оперативного вмешательства.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику классификацию эхинококкоза печени по степени сложности хирургического вмешательства, позволяющую эффективно планировать операцию и прогнозировать возможные осложнения.

3. Определить чёткие показания к малоинвазивным и традиционным оперативным вмешательствам при эхинококкозе печени.

4. Разработать варианты внутреннего дренирования остаточных полостей при больших, во второй «Б» фазе развития кистах и кистах, осложнённых развитием множественных цистобилиарных свищей, а также осложнённых прорывом в билиарный тракт.

5. Разработать алгоритм хирургического лечения эхинококкоза печени и на основе его клинического применения выделить наиболее эффективные методики эхинококкэктомии печени.

Научная новизна результатов исследования. Впервые на большом клиническом материале дана комплексная оценка существующим вариантам эхинококкэктомии печени. Доказана малая эффективность таких вариантов операции, как: наружное дренирование уменьшенной остаточной полости, полная ликвидация остаточной полости капитонажным способом, оментопластика фиброзной полости.

Впервые в клинической практике внедрена классификация эхинококкоза печени по степени сложности хирургического вмешательства, позволяющая эффективно планировать операцию и прогнозировать возможные осложнения.

Определены чёткие показания к малоинвазивным технологиям при хирургическом лечении эхинококкоза печени. Разработан алгоритм хирургического лечения эхинококкоза печени.

Разработаны 13 вариантов внутреннего дренирования больших остаточных фиброзных полостей с множественными цистобилиарными свищами. Уточнены критерии эффективности хирургического лечения эхинококкоза печени.

Практическая значимость результатов исследования.

Комплексная оценка существующих методов эхинококкэктомии печени позволяют выбрать наиболее эффективный способ хирургического лечения эхинококкоза печени в зависимости от локализации кисты, стадии и фазы развития паразита, количества кист и вида осложнений. Внедрение в клиническую практику классификации эхинококкоза печени по степени сложности хирургического вмешательства привело к снижению числа интра-и послеоперационных осложнений.

Применение в клинической практике разработанного нами алгоритма хирургического лечения эхинококкоза печени значительно сократило сроки госпитализации больных и редукцию остаточных полостей, снизило частоту рецидива эхинококковой болезни и улучшило качество жизни пациентов, оперированных по поводу эхинококкоза печени.

Основные положения, выносимые на защиту. Не все существующие методики эхинококкэктомии печени отвечают современным требованиям хирургической гепатологии и являются высокоэффективными как в плане защиты функции органа, так и в профилактике рецидива заболевания.

Планирование оперативного вмешательства по поводу эхинококкоза печени, в основном, должно исходить из предлагаемой нами классификации «степени сложности хирургического вмешательства», позволяющей определить оптимальный оперативный доступ и с высокой точностью прогнозировать возможные интра- и послеоперационные осложнения.

Наиболее радикальными следует считать такие операции, как: краевая и атипичная резекция печени, гемигепатэктомия, тотальная цистперицистэктомия, при которых эхинококкэктомия печени выполняется без пункции и вскрытия полости кисты и их нужно отнести к закрытой эхинококкэктомии печени.

При небольших поверхностных кистах более показана их аплатизация; при средних кистах с преимущественным ростом в сторону брюшной полости - субтотальная перицистэктомия; а при больших интрапаренхиматозных кистах- наружное дренирование фиброзной полости без её уменьшения инвагинационным либо капитонажным способами.

Из малоинвазивных доступов, на современном этапе развития хирургической гепатологии, более высокую эффективность эхинококкэктомии печени следует ожидать от мини доступов, при которых имеются реальные условия для соблюдения принципов апаразитарности и антипаразитарности.

При осложнённых развитием цистобилиарных свищей и обызвествлением фиброзной капсулы больших кистах печени, на завершающем этапе операции следует предпочтение отдавать их внутреннему дренированию путём наложения цистодигестивных анастомозов.

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение и учебный процесс.

Основные положения диссертации и результаты исследования внедрены в клиническую практику Республиканского гепатоэндоскопического центра, хирургического отделения госпиталя ветеранов, хирургического отделения Унцукульской районной больницы, а также используются при проведении лекций и практических занятий со студентами 3 курса лечебно-профилактического факультета по теме: «Основы хирургической паразитологии», о чём имеются акты внедрения.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на заседании Дагестанского общества хирургов им. Р.П Аскерханова (2007год, г.Махачкала); научно-практической конференции, посвящённой 90-летию Воронежской госмедакадемии им. Н.Н Бурденко и 75-летию со дня рождения профессора В.И. Булынина (2007 год, г.Воронеж). Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР» 5 ноября 2009 г., протокол № 5.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 7 научных работах, в том числе 1 статья в рецензируемом центральном журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ. (Анналы хирургической гепатологии. -2007. - Т.2. - №1. - с.43-48).

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 169 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 281 источника, в том числе 182- на русском и 99- иностранных языках. Работа иллюстрирована 40 рисунками и 19 таблицами.

131 Выводы

1. Оперативные вмешательства, сопровождающиеся пункцией и вскрытием эхинококковой кисты следует отнести к разряду открытой эхинококкэктомии печени, а те операции, при которых кисты удаляются без вскрытия - закрытой эхинококкэктомии. Такое распределение всех видов оперативных вмешательств обосновано с точки зрения проведения противорецидивных мероприятий.

2. Радикальные методы эхинококкэктомии печени (краевая, атипичная и типичная резекции печени, тотальная цистперицистэктомия) являются апаразитарными и арецидивными. Органосохраняющие операции в простом исполнении (аплатизация кист, субтотальная перицистэктомия, наружное дренирование фиброзной полости) при соблюдении принципов апаразитарности и антипаразитарности не уступают по эффективности радикальным операциям. Такие виды завершения эхинококкэктомии печени, как: инвагинации фиброзной капсулы, капитонаж и оментопластика малоэффективны.

3. На этапе развития высоких хирургических технологий оперативный доступ к кисте печени, методика обработки её и завершение операции должны быть чётко спланированы и в этом значительную роль следует отводить разработанной нами классификации сложности выполнения оперативных вмешательств при эхинококкозе печени.

4. Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении эхинококкоза печени, учитывая, что травматичность хирургических доступов не должна превышать травматичность самих хирургических вмешательств, являются уникальными, однако на данном этапе развития хирургической паразитологии наиболее показанным следует считать эхинококкэктомия печени мини доступным способом, поскольку при этом имеются наиболее благоприятные условия для соблюдения принципов апаразитарности и антипаразитарности.

5. При больших эхинококковых кистах печени с обызвествлённой фиброзной капсулой и множественными цистобилиарными свищами лучшим вариантом завершения оперативного вмешательства является внутреннее дренирование кисты путём формирования цистодигестивного анастомоза, а при прорыве кисты в билиарный тракт более показано наружное дренирование фиброзной полости и внутреннее дренирование билиарного тракта.

6. Разработанный нами алгоритм хирургического лечения эхинококкоза печени позволяет снизить интраоперационные осложнения с 4,2% до 0,6%, конверсия на широкую лапаротомию с 0,73% до 0, послеоперационные осложнения с 34,3% до 10,8%, летальность с 0,18% до 0, сроки пребывания больных в стационаре с 10,9±1,7 до 8,4±1,0, сроки редукции остаточных полостей с 32,4±1,6 до 26,7±1,6 и рецидив заболевания с 8,9% до 5,5%.

Практические рекомендации

1. Лапароскопический доступ к кисте печени следует применять при I и II степени сложности хирургического вмешательства, а мини доступ в случаях наличия признаков I, II и III степени сложности оперативного вмешательства. При IV степени сложности оперативного вмешательства целесообразно использовать широкую лапаротомию.

2. Радикальные операции желательно выполнять при краевых локализациях кист, либо кистах больших размеров левой доли печени. От правосторонней гемигепатэктомии лучше воздержаться, поскольку при этом значительно страдаёт функция печени и наружное дренирование фиброзной полости , при строгом соблюдении принципов а-и антипаразитарности, вполне обеспечивает арецидивность.

3. В случаях наружного дренирования остаточной полости антипаразитарная обработка фиброзной полости должна быть более тщательная и продленная в послеоперационном периоде, т.к. в фиброзной капсуле после интраоперационной антипаразитарной обработки кистозной полости могут остаться живые зародышевые элементы.

4. При небольших поверхностных кистах печени следует выполнить их аплатизацию, в случаях, когда кисты большей своей частью выступают над поверхностью печени- субтотальная перицистэктомия. При множественном эхинококкозе, когда наряду с средними и большими кистами имеется небольшая интрапаренхиматозная киста следует выполнить: интраоперационную её пункцию, эвакуацию содержимого и антипаразитарную обработку.

5. При большой обызвествлённой кисте в III фазе жизнедеятельности с множественными цистобилиарными свищами следует завершить операцию эхинококкэктомию внутренним дренированием кисты путём наложения цистодигестивного анастомоза. При её наружном дренировании возможно длительное наружное желчеистечение, истощение пациента и длительное существование обызвествлённой фиброзной капсулы с полостью.

6. В случае развития такого осложнения, как механическая желтуха за счёт сдавления кистой внутрипечёночных желчных протоков, либо прорыва эхинококковой кисты в билиарный тракт, операцию рекомендуется завершить наружным дренированием остаточной полости и внутренним дренированием биллиарного тракта путём наложения билиодигестивного анастомоза.