Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Выбор рациональной системы профилактики кариеса зубов у детей школьного возраста

На правах рукописи

Багдасарова Ольга Александровна

ВЫБОР РАЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА ЗУБОВ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

5 0 Г-т

Самара-2009

003460839

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава.

Хамадеева Альфия Минвалиевна

Трунин Дмитрий Александрович Чуйкии Сергеи Васильевич

Защита состоится » 2009 года в 10.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 20lf.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава по адресу: 443001, т. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

£3

Автореферат разослан «_» января 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор /Ж^У^С/ ВХ Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Здоровье населения признается Правительством РФ стратегическим потенциалом, в связи с этим Коллегией МЗ РФ от 25.06.2002 г. был принят протокол «О концепции сохранения здоровья здоровых», в котором продекларировано понимание важности внедрения и развития профилактических подходов (Прохончуков A.A., 2006).

В настоящее время в масштабах России отмечается ухудшение стоматологического здоровья населения (Макашовская Л.Ы., 2006). Одновременно происходит снижение качества стоматологической помощи, ее доступности, сокращается объем профилактической работы, прежде всего, из-за роста объема лечебной работы и закрытия школьных стоматологических кабинетов (Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н., 2006; Морозова Н.В., Басманова Е.В., Хроменкова К.В., 2008; Маслак Е.Е., Лунева H.A., 2008).

Наряду с положительными моментами в развитии стоматологической службы в последние годы, такими, как развитие многоукладных форм стоматологической помощи, расширение источников финансирования, широкий выбор материалов и инструментов для практики, быстрое развитие информатики (Долгоаршинных АЛ., 2002; Леонова О.М., 2005), следует констатировать и негативные тенденции: из-за дефицита бюджетного финансирования во многих регионах России перестали выполняться государственные профилактические программы в стоматологии (Авраамова О.Г., 2006. 2008; Кисельникова JI.II. и соавт., 2006; Наумов A.A., 2007).

В сложившихся экономических условиях основой эффективности здравоохранения при ограниченных ресурсах финансирования является профилактика (Шевченко О.В., 2000), когда минимальные затраты труда и средств дают максимальный эффект (Леонтьев В.К., Авраамова О.Г., 2006; Л eye П.А., 2007; Леонтьев В.К., 2008).

Опыт многих стран мира свидетельствует о высокой эффективности профилактических программ в области стоматологии (WHO, 1994; Jleyc П.А., 2007; 2008). В отдельных регионах России активно внедряются программы профилактики (Живанкова У.Ф., 2004; Леонова Л.Е., 2006; Степанова Л.В., Мозговая И.А., 2006; Лаптева Л.И., Паздникова Н.К., 2008), но они не всегда учитывают факторы риска развития кариеса зубов и болезней па-родонта, не решают вопросов преемственности и непрерывности профилактических мероприятий в течение всего периода детства (Хамадеева A.M., 2000; Л eye П.А., 2006,2007; Яновский Л.М., 2006; Леонтьев В.К., 2007).

В Самарской области накоплен большой опыт по внедрению профилактической программы в области стоматологии (Хамадеева A.M., 2000, 2007). Однако, существуют проблемы, которые являются «у н ив ер с ал ь н ы м и », имеющими общероссийские масштабы: в реализации программ профилактики ОСЗ участвует, в основном, стоматологический персонал, осуществляющий разработку, внедрение и изучение эффективности программы; персонал

первичного уровня медико-санитарной помощи не принимает активного участия в осуществлении программ профилактики, поэтому увеличиваются затраты на стоматологическую помощь; «школьная» стоматология перестала существовать во многих регионах России, а альтернатива ей отсутствует; система диспансеризации детского населения несовершенна, а в последние годы носит декларативный характер.

Цель исследования: совершенствование оказания стоматологической помощи детям школьного возраста с учетом анализа ситуации по стоматологии.

Задачи исследования:

1. Провести мониторинг распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний у школьников города Самары с 1986 по 2005 годы.

2. Изучить факторы риска развития кариеса зубов и заболеваний пародонта, имеющих популяционное значение, у детей школьного возраста города Самары.

3. Изучить качество оказания стоматологической помощи детям школьного возраста.

4. Провести анализ ситуации по оказанию стоматологической помощи детскому населению школьного возраста на примере города Самары.

5. Провести коррекцию программы профилактики основных стоматологических заболеваний с учетом анализа ситуации и определить функции гигиениста стоматологического в рамках комплексной программы профилактики основных стоматологических заболеваний у детей.

Научная новизна.

• Изучена эффективность профилактической программы в области стоматологии на популяционном уровне на основе мониторинга стоматологической заболеваемости и основных факторов риска в течение 20 лет.

« На основе изучения существующих показателей качества стоматологической помощи детям доказана необходимость перехода к международным стандартам ее оценки.

• Доказана необходимость коррекции комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний для детского населен™ с учетом анализа ситуации по стоматологии и рассчитанного прогноза заболеваемости на ближайшие 5 лет.

• Определены функции гигиениста стоматологического в рамках оказания стоматологической помощи детям школьного возраста.

Практическая значимость.

• Обоснована необходимость использования международных критериев ВОЗ для оценки качества оказываемой стоматологической помощи детскому населению.

• Обоснована преемственность и последовательность оказания стоматологической помощи детям школьного возраста между специализированной детской стоматологической поликлиникой и школьным стоматологическим кабинетом, между врачом-стоматологом и гигиенистом стоматологическим.

• Обоснована необходимость группировки детей с учетом стоматологического статуса и активно действующих факторов риска ОСЗ для планирования и проведения различного вида и объема стоматологической помощи детям школьного возраста.

• Определены функции гигиениста стоматологического в рамках оказания стоматологической помощи детям.

• Обоснована методология разработки программы профилактики для детского населения крупного промышленного города.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Программно-целевой подход к решению вопросов профилактики стоматологической заболеваний среди детского населения с учетом социально-экономических изменений в обществе, тенденций стоматологической заболеваемости.

• Формирование системы преемственности и последовательности оказания стоматологической помощи детям школьного возраста между специализированной детской стоматологической поликлиникой и школьным стоматологическим кабинетом, между врачом-стоматологом и гигиенистом стоматологическим.

• Роль гигиениста стоматологического в оказании стоматологической помощи детскому населению.

Внедрение результатов. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре стоматологии детского возраста СамГМУ; в работе Областного Центра профилактики стоматологических, заболеваний при ГУЗ «Самарская областная клиническая стоматологическая поликлиника», в работе Детских стоматологических поликлиник № 1, № 4 города Самары.

Апробация работы. Основные материалы исследования доложены на областных конференциях «День стоматолога» (Самара, 2003, 2005); XVI Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2006); заседании секции детских стоматологов «СТаС» (Самара, 2007); Региональном Симпозиуме «Гигиенист стоматологический» (Самара, 2007, 2008); Международной конференции «Профилактика стоматологических заболеваний у детей» (Псков, 2007); IV научно-практической конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2008); Международной юбилейной конференции, посвященной 80-летию Самарского муниципального здравоохранения «Актуальные вопросы стоматологии» (Самара, 2008); XX Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва,

2008); XI Стоматологическом симпозиуме «Актуальные вопросы в стоматологии» (Самара, 2008).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано: 16 научных работ, в том числе, 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК для публикаций результатов работ на соисканне ученых степеней, и 4 учебно-методических пособия.

Связь исследования с проблемными планами НИР. Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». Номер государственной регистрации темы № 01200605447.

Объем и структура работы. Работа представлена на 169 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», главы «Собственные исследования и обсуждение полученных результатов», заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложений. Библиографический указатель содержит 303 источника: из них 200 отечественных и 103 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 38 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В комплекс исследования входили методы: эпидемиологический, статистический, анкетирование, маркетинговое исследование, лабораторный, математические (табл. 1).

Исследование эпидемиологии стоматологических заболеваний. Для решения поставленных задач нами проведено в 2005 году эпидемиологическое обследование 1443 детей в возрасте 6-17 лет, в том числе, в ключевых группах 6, 12, 15 лет, по методике ВОЗ, основанной на формировании стандартной поисковой выборки из 20-25 человек (WHO, 1995).

Осмотр детей 6-летнего возраста производился для определения поражения кариесом первых постоянных моляров, детей 12-ти лет - для оценки состояния постоянных зубов, осмотр в 15-летнем возрасте - для оценки состояния тканей пародонта.

Обследование проводилось сертифицированной «калиброванной» группой специалистов, подготовленной в сотрудничающем с ВОЗ инновационном центре по стоматологическому образованию при кафедре профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ (зав. профессор Э.М. Кузьмина) при непосредственном участии соискателя.

В ходе эпидемиологического обследования были осмотрены дети и подростки из шести районов г. Самары: Промышленного, Кировского, Советского, Ленинского, Самарского, Железнодорожного, стоматологическое

обслуживание которых проводится в детских стоматологических поликлиниках № 1,2, 3,4.

Таблица 1

Комплекс методов исследования _

Метод Материалы и объекты Цель Кол-во

Эпидемиологический Карты обследования ВОЗ (1995). Дети 6-17 лет. Мониторинг стоматологической заболеваемости. 1443 карты

Статистический Статистические отчеты; сводные ведомости Ф-039-2/у. Изучение качества оказываемой стоматологической помощи и соответствия стоматологической помощи потребностям населения. с 2000 по 2006 годы

Анкетирование Анкеты для учащихся, учителей, родителей, воспитателей ДОУ, педиатров, акушеров-гинекологов. Изучения осведомленности населения и нестоматологического персонала по вопросам профилактики ОСЗ. 520 анкет

Дневники питания детей 12-17 лет. Оценка характера питания и количества потребляемых уг-леаодсодержащих продуктов. 78 дневников

Маркетинговое исследование Торговые предприятия г. Самары, реализующие зубные пасты в розничной сети. Определение наличия сертификатов (соответствия, гигиенического, качества). Регистрация названия, бренда зубной пасты и декларируемого производителем содержания фторидов. 21 предприятие

Лабораторный Пробы водопроводной, фильтрованной и бутили-рованной воды. Определение концентраций фторидов. 186 проб

Математические ПК, прикладные программы (81аЙ5-йса 6.0 и другие). Оценка достоверности полученных данных.

Обследование детей проводилось в условиях школьных стоматологических кабинетов с использованием стерильных наборов пародонтальных зондов и стоматологических зеркал. В карту ВОЗ заносились стандартные

данные общей информации (пол, возраст, место проживания), а также данные клинической части исследования: внеротовое обследование, состояние слизистой оболочки полости рта, парондонтальный статус, некариозные поражения, состояние зубов и необходимость в лечении, челюстно-лицевые аномалии. Для заполнения карты использовали коды, которые вносились в соответствующие клетки, каждой из которых присвоен идентификационный номер, обозначающий место клетки в компьютерном файле. Проведенный осмотр предусматривал определение стандартных индексов ВОЗ (1995): КПУ, CPI.

Динамика показателей, характеризующих стоматологический статус и состояние тканей пародонта, с 1986 по 2005 годы определялась путем сравнения с ранее опубликованными данными (Хамадеева A.M., 2000).

Для выявления интенсивности зубочслюстных аномалий был определен стоматологический эстетический индекс - DAI-индекс (N.C. Cons et al., 1986), рекомендованный ВОЗ для обследования населения с 12-летнего возраста.

Групповой уровень интенсивности кариеса (УИК) мы определяли по методике П.A. Jleyca (1990).

Редукцию прироста интенсивности кариеса рассчитывали по формуле Л.Н. Лубопкой (1980).

Для прогнозирования кариеса зубов у детей использована методика П. А. Леуса (1992).

Проведено изучение сводных ведомостей (Ф-039-2/у) и годовых статистических отчетов о работе детских стоматологических поликлиник г, Самары с 2000 по 2006 годы, а также приказов Министерства здравоохранения РФ, регламентирующих их деятельность, начиная с 1984 по 2008 годы.

При анализе учитывали следующие показатели деятельности стоматологических учреждений: распределение статистической численности детского населения г. Самары по территориальной принадлежности с учетом медицинского районирования; штаты учреждений здравоохранения, а также обеспеченность детских стоматологических поликлиник кадрами (на 10 000 детского населения в возрасте 0-17 лет); количество отработанных часов по ОМС в течение года; количество посещений (первичных и всего); количество запломбированных зубов, временных и постоянных, по поводу неосложненного и осложненного кариеса; количество удаленных постоянных зубов; объем стоматологической помощи детям по показателю УЕТ (условные трудовые единицы); соотношение постоянных зубов, вылеченных по поводу неосложненного и осложненного кариеса; соотношение вылеченных и удаленных постоянных зубов; показатели работы поликлиники по проведению профилактических мероприятий; показатели плановой санации полости рта.

Для оценки качества стоматологической помощи использовали индекс УСП - уровень стоматологической помощи по методике П.А. Jlcyca (1987).

Доступность стоматологической помощи детям оценивали по количеству первичных обращений к врачу.

Для оценки деятельности стоматологической службы произвели расчет функции врачебной должности ВОЗ (1980).

Изучение факторов риска стоматологических заболеваний включало:

• изучение концентраций фторидов в питьевой воде (ГОСТ 4386-89) проводилось по методике А.Г. Колесника (1996) потенциометрическим методом с помощью сертифицированного фторидного ионоселективного электрода «ЭЛИТ-221» и микропроцессорного иономера «ЭКСПЕРТ-001» (по-тенциометрический комплект «МИКОН-2 Фтор», выпускаемый компанией «НИКО АНАЛИТ») сертифицированным специалистом при непосредственном участии соискателя.

Проведен анализ 144 проб воды. Концентрации фторидов в пробах воды, взятой из водопроводного крана, мы изучали в каждом из районов города один раз в каждое из времен года. При заборе питьевой воды для анализа использовались химически чистые пластмассовые бутылочки емкостью 10 мл с герметичной крышкой. Исследовали 19 проб воды, прошедшей через фильтры «Барьер» и «Аквафор», и 23 пробы бутилированной воды;

• анализ рынка зубных паст, используемых населением г. Самары, на 21 торговом предприятии путем регистрации названия, бренда и декларированной производителем концентрации фторидов в зубных пастах;

• изучение осведомленности населения по вопросам профилактики основных стоматологических заболеваний. Проведено анонимное анкетирование школьников различных районов города в возрасте 12-15 лет в 2005 году для оценки знаний по профилактике стоматологических заболеваний. Роздано 300 анкет, возвращено 216, что составило 72%. Проведен анализ уровня знаний «нестоматологического» персонала, участвующего в профилактике стоматологических заболеваний у детского населения: педиатров, учителей, воспитателей, родителей, акушеров-гинекологов. Анкетирование проводилось нами совместно с Областным центром профилактики стоматологических заболеваний в рамках комплексной программы профилактики. Роздано в 2005 и в 2007 годах по 200 анкет, возвращено: в 2005 году --. 148 (74%), в 2007 году - 156 (78%) анкет. Вопросы анкет объединены в блоки: паспортная часть; этиология кариеса и болезней пародонта; знания о возможности предупреждения стоматологических заболеваний; анализ гигиенических привычек ухода за полостью рта; особенности питания; выявление источников информации о средствах гигиены; вопросы, касающиеся самооценки собственного здоровья. Оценка знаний по данным анкетирования

проводилась в соответствии со следующими критериями: «полный ответ» (90% правильных ответов), «неполный ответ» (количество правильных ответов более 70%), «неправильный ответ» (количество правильных ответов менее 70%);

• изучение характера питания детей проведено на основе анализа «Дневников питания» 78 школьников в возрасте 12-17 лет. Оценивали сведения о характере и режиме питания школьников в течение 7 дней: употребление продуктов, содержащих углеводы, и подслащенных напитков в основной прием пищи, в конце основного приема пищи, между основными приемами пшци, перед сном.

Определение эффективности внедрения комплексной программы профилактики основных стоматологических заболеваний проводилось путем сравнения данных, полученных в ходе нашего исследования, с данными мониторинга стоматологической заболеваемости в 1986, 1991, 1996, 2000 годах (Хамадеева A.M., Спиридонов A.M., 2000).

Контроль эффективности внедрения «Комплексной программы профилактики кариеса зубов и заболеваний десен для детского населения Самарской области» осуществляли по следующим критериям: динамика спроса населения на гигиенические средства для профилактики стоматологических заболеваний; доля посещений стоматолога с целью профилактики стоматологических заболеваний; динамика уровня знаний по вопросам профилактики стоматологических заболеваний среди персонала, участвующего в реализации программы; динамика распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов у 12-летних детей; динамика распространенности и интенсивности заболеваний пародонта по индексу CPI у 15-летних детей.

Методы математического исследования. Анализ данных исследования, построение таблиц и диаграмм проводились на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel/XP. Для анализа результатов исследования исходная информация карт эпидемиологического обследования была внесена в простые (одновходовые) электронные таблицы в формате Ехсе1-ХР. Предварительная обработка материала включала в себя перекодировку исходных символьных переменных в цифровые, анализ и исключение «выскакивающих» величин, а также логический контроль по каждому модулю карты обследования. После этого был осуществлен экспорт данных в формат STAT1STICA-6.0 RUS. Последующий анализ осуществлялся с помощью оперативных модулей пакета прикладных программ STATISTICA-6.0 RUS. Были использованы следующие модули (Чесноков C.B., 1996; Кулаи-чев A.B., 1996; Айвазян С.А., Мхитарян B.C., 1998; Лапач С.Н., Чубенко A.B., Бабич П.Н., 2000): дескриптивная статистика, корреляционный анализ Пирсона, сравнение с помощью t-критерия Стьюдента выборочных средних значений вариационных признаков в независимых группах наблюдения, частотный анализ с помощью таблиц и графиков распределения, дисперсион-

ный анализ (One-way ANOVA, Main effects ANOVA, Factorial ANOVA), многофакторные методы исследования, в том числе, факторный анализ с обобщениями Хармана, кластерный анализ, дискриминантный анализ с пошаговой регрессией, визуальный разведочный анализ с использованием 2-D и 3-D графических моделей. Оценка достоверности полученных результатов осуществлялась с помощью t-критерия Стьюдента, критерия Фишера, критерия Колмогорова-Смирнова и других в зависимости от метода анализа.

Выбор статистического метода исследования определялся стоящими задачами и статистическими свойствами переменных, которыми описывался признак.

Личный вклад автора. Научные положения и выводы диссертации базируются на результатах собственных исследований автора: проведено эпидемиологическое исследование детей, изучение сводных ведомостей и отчетов о работе детских стоматологических поликлиник, исследование концентраций фторидов в питьевой воде под руководством сертифицированного специалиста, маркетинговое исследование рынка зубных паст, изучение осведомленности населения по вопросам профилактики основных стоматологических заболеваний методом анкетирования, изучение дневников питания, исследование эффективности внедрения «Комплексной программы профилактики кариеса зубов и заболеваний десен для детского населения Самарской области». Анализ результатов всех исследований по теме диссертации проведен лично соискателем на всех этапах диссертационного исследования, теоретическое обобщение материалов исследований также проводилось лично диссертантом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Комплексная программа профилактики основных стоматологических заболеваний, разработанная на основе анализа ситуации по стоматологии и с учетом опыта многих стран и рекомендаций ВОЗ, внедряемая в Самарской области с 1986- года, подверглась коррекции в 2000 году. Впервые в России в Самаре по решению Губернской Думы № 323 от 1997 года был создан специальный Областной центр профилактики стоматологических заболеваний (Информационное письмо «О внедрении комплексной программы профилактики кариеса зубов и заболеваний десен для детского населения Самарской области» от 28 декабря 2000 года). Штат центра был укомплектован 3 стоматологами-эпидемиологами, подготовленными на базе инновационного сотрудничающего с ВОЗ центра при МГМСУ (зав. профессор Э.М. Кузьмина).

В 2006 году в связи с изменением финансирования программ профилактики в целом и отдельных ее компонентов осталось только финансирование Областного центра профилактики и некоторых специальных профилактических мероприятий (фториды для профессиональных аппликаций и гер-

метики). Прекратилось функционирование «института» стоматологических гигиенистов, что связано с проблемами подготовки этих специалистов. В настоящее время они решаются за счет профессиональной переподготовки зубных врачей и медицинских сестер детских стоматологических учреждений. Это позволило снять социальную напряженность и решить вопрос о трудоустройстве имеющихся в службе зубных врачей.

Нами проведен анализ ситуации по оказанию стоматологической помощи детскому населению в крупном промышленном центре России. Были выявлены закономерности, многие из которых в различных комбинациях и степени выраженности характерны и для других регионов.

Анализ факторов риска, имеющих эпидемиологическое значение, влияющих на распространенность и интенсивность кариеса зубов и заболеваний пародонта, показал:

1. Концентрации фторидов в питьевой воде на 88% территории Самары находятся в интервале от 0,09 до 0,2 мг/л, среднегодовая концентрация составляет 0,14 мг/л. Это позволяет нам констатировать дефицит фторидов в воде, содержание которых в 8-10 раз ниже оптимального значения.

Известно, что значительный дефицит фторидов во время преэруп-тивного развития зубов и после их прорезывания формирует состояние кари-есвосприимчивости, особенно у детей, не имеющих привычек здорового образа жизни (Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н., 2006; Watt R.G. et all., 2003;Murray J.J., 2003).

2. Частота приема углеводсодержащей пищи и подслащенных напитков в течение суток у детей школьного возраста равна 6,1 раза, причем вклад «перекусов» в этот режим составляет 2,8 раза и 0,7 раза - прием углеводсодержащей пищи перед сном. Такой режим питания представляет особую опасность для возникновения кариеса зубов в условиях значительного дефицита фторидов в питьевой воде.

3. Несмотря на значительный охват стоматологическим просвещением и гигиеническим воспитанием персонала, участвующего в реализации программы профилактики в течение 2000-2005 годов: 78-91% акушеров-гинекологов, 59-88% педиатров, 68-75% воспитателей, 65-71% учителей начальных классов, 18-22% родителей, адекватные знания имели, соответственно, 61% акушеров-гинекологов, 64% педиатров, 72% воспитателей, 74% учителей начальных классов и 48% родителей (по данным 2005 года). Последний мониторинг осведомленности, проведенный в 2007 году, показал снижение этих показателей с колебаниями от 35% до 51% (рис. 1).

Этот факт свидетельствуют о пробелах, существующих в стоматологическом просвещении как населения (воспитателей, учителей, родителей), так и персонала, участвующего в проведении профилактики основных стоматологических заболеваний (акушеры-гинекологи, педиатры). Особого внимания требует факт снижения уровня знаний по вопросам профилактики

основных стоматологических заболеваний у родителей с 48% в 2005 году до 35% в 2007 году, означающий, что дети воспитываются в семьях, слабо мотивированных к выработке привычек здорового образа жизни.

Выявленная тенденция снижения осведомленности по вопросам профилактики ОСЗ обусловливает необходимость увеличения количества компетентных специалистов среднего звена - гигиенистов стоматологических, в соответствии с функциональными обязанностями которых до 60% их рабочего времени должно приходиться на стоматологическое просвещение среди родителей, детей и персонала первичного уровня медико-санитарной помощи.

■ акушеры-гинекологи

ш педиатры

а воспитатели □ учителя

■ родители

Рис. 1. Осведомленность родителей и нестоматологического персонала, участвующего в реализации комплексной программы профилактики ОСЗ среди детского населения г. Самары, по вопросам профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта.

2005 2007

Нами был проведен анализ доступности стоматологической помощи детям, результаты которого свидетельствует о сокращении объема оказываемой стоматологической помощи. Выявлено, что доля первичных обращений к стоматологу снизилась с 75% в 1986 году до 45,2% в 2006 году. За период с 2000 по 2006 годы этот показатель колебался от 40,5% до 48,3%. Это означает, что регулярную стоматологическую помощь получает не более половины детского населения. Следовательно, детские стоматологи могут только у этой части населения проводить регулярное лечение кариеса и его осложнений, а также весь комплекс профилактических мероприятий. Выявленное снижение показателя связано, во-первых, с недостаточной санитарно-гигиенической культурой как родителей, так и детей, а во-вторых, с централизацией оказания стоматологической помощи в условиях специализирован-

ной поликлиники, с необходимостью информированного согласия родителей или опекунов на лечение детей, а значит и присутствия их в лечебном учреждении.

В этой ситуации возрастает роль гигиенистов стоматологических. Эти специалисты в условиях свертывания «школьной» стоматологи и межведомственных противоречий между органами здравоохранения, просвещения и лицензирования могли бы работать с детьми, семьей, персоналом первичного уровня медико-санитарной помощи с целью формирования у детей привычек здорового образа жизни, находясь при этом на территории компактного проживания детей. Кроме того, совместная работа гигиениста стоматологического и хорошо подготовленного вспомогательного персонала требует меньших материальных вложений, чем лечебная деятельность.

Анализ уровня стоматологической помощи детям (индекс УСП) в ключевых возрастных группах 6, !2 и 15 лет выявил, что с 1986 по 2005 годы он имел выраженную тенденцию к снижению: в 6 лет с 67% до 33%; в 12 лет с 77% до 35%; в 15 лет с 75% до 48% (рис. 2).

УСП, %

80 70 60 50

30 20 10 0

6 лет 12 лет

возраст

В 1986 В 1991 □ 1996 О 2005

15 лет

Рис. 2. Динамика уровня стоматологической помощи детям г. Самары с 1986 по 2005 годы.

Отрицательная динамика индекса УСП за период с 1986 по 2005 годы связана с уменьшением доли первичных посещений по обращаемости, с проблемами проведения диспансеризации детского населения и качества лечения кариеса зубов и его осложнений, отсутствием адекватного количества вспомогательного персонала.

Для разработки региональной программы профилактики основных стоматологических заболеваний необходимы и данные о кадровом обеспече-

нии стоматологической помощи. Обеспеченность стоматологическими кадрами детского населения выросла с 2,9 должностей в 1987 году до 5,6 должностей в 2006 году (на 10 ООО детей в возрасте от 0 до 17 лет). Но в соответствии с Приложением № 8 Приказа МЗ и СР РФ № 289 от 14.04.2006 г. рекомендованы штатные нормативы в количестве 8 должностей врачей-стоматологов детских на 10 000 детей в поликлиниках городов с населением свыше 1 млн. человек. В соответствии с этим же приказом на каждые 6 должностей врачей-стоматологов терапевтического и лечебно-профилактического отделений выделяется одна должность гигиениста стоматологического. В Самаре впервые в России еще в 2000 году дополнительно к штатному расписанию были выделены должности гигиениста стоматологического в расчете 1:5000 детей в рамках Областной программы профилактики ОСЗ. Тем не менее, из 42 ставок гигиенистов физическими лицами занято было всего 3 ставки, на которых работали 1 гигиенист, 1 зубной врач, 1 врач-стоматолог, остальные ставки занимали совместители. А с 2006 года эти ставки гигиенистов стоматологических сокращены из-за отсутствия сертифицированных специалистов, что противоречит вышеназванному приказу того же года.

При создании школьных стоматологических стационарных кабинетов кадровые вопросы, связанные с трудоустройством гигиенистов стоматологических, которых вновь начали готовить с 2007 года, могут быть решены. Кроме того, крайне необходима подготовка вспомогательного персонала -ассистентов стоматолога. В Самарском регионе отмечается значительный дефицит медицинских работников среднего звена, что ведет к удорожанию оказываемой стоматологической помощи, так как увеличиваются непроизводительные затраты квалифицированных специалистов (штатный норматив приказа № 289 от 14.04.2006 г. устанавливает 1 должность медицинской сестры врачебного кабинета на каждую должность врача-стоматолога детского).

Анализ объема стоматологической помощи выявил, что нормирование и учет врачебной деятельности ведется на основе «устаревшего» показателя «УЕТ», который ориентирует стоматолога на лечение стоматологических заболеваний, а не на их профилактику. Качество стоматологической помощи оценивается по количеству санированных по обращаемости детей.

Мы предприняли попытку рассчитать показатель, важный для оценки работы стоматологической службы, - функцию врачебной должности (ВОЗ, 1986). За период с 2000 по 2006 годы колебания показателя были от 852 до 1259 часов (оптимальным временем ВОЗ считает 1750 часов в год). Но в связи с несовершенством учетно-отчетной документации рабочее время врача в год по данным годовых отчетов трудно учесть.

В 2005 году для анализа распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний проведено эпидемиологическое обследование школьников. Установлено, что за время обучения в школе количество здоро-

вых детей сокращается с 81,2% в 6 лет до 20% в 17 лет, при возрастании индекса КПУ с 0,3 в 6 лет до 3,7 к окончанию школы (рис. 3).

¡ш^ядоля здоровых детей, %

Рис. 3. Динамика интенсивности кариеса постоянных зубов у детей -17 лет г. Самары и доли детей, имеющих здоровую полость рта

Мониторинг стоматологической заболеваемости, который проводится в Самарской области с 1986 года, позволяет оценить результаты применяемой комплексной программы профилактики ОСЗ:

1. Интенсивность кариеса постоянных зубов по индексу КПУ зубов снизилась у детей 6-летнего возраста с 0,67±0,06 в 1986 году до 0,3±0,06 в 2005 году (р<0,05), у 12-летних детей с 3,86±0,18 до 2,3±0,16 (р<0,05), у детей 15 лет с 5,3±0,28 до 2,9±0,24 (р<0,05). Редукция прироста интенсивности кариеса за период с 1986 по 2005 годы составила у детей 6 лет - 60,1%, 12 лет - 40,4%, 15 лет-45,3%.

2. Однако анализ структуры индекса КПУ выявил, что у детей 12 лет компонент «К» в структуре КПУ возрос с 20,5% в 1986 году до 65,2% в 2005 году, а при адекватной стоматологической помощи доля кариозных зубов в структуре КПУ не должна быть более 10-15% (ВОЗ, 1980); количество удаленных постоянных снизилось с 0,09 практически до нуля (рис.4).

3. Количество детей, имеющих здоровые зубы, в возрасте 12 лет возросло с 12,3% в 1986 году до 30,4% к 2005 году. Особенно значительный рост числа детей со здоровыми зубами произошел в группе 6-летних детей: с 33,7% в 1986 году до 81% в 2005 году (рис.5).

1986 год 1996 год 2005 год

годы

В КПУ в «К» о «П» □ «У»

Рис. 4. Динамика индекса КПУ и компонентов «К», «П», «У» у детей 12 лет г. Самары с 1986 по 2005 годы.

М~............

1986 1996 2005 Цели ВОЗ к

щб лето 12 пета 15 лет

Рис. 5. Динамика количества детей, имеющих здоровую полость рта, ' с 1986 по 2005 годы и цели ВОЗ к 2020 году.

4. Распространенность заболеваний пародонта у детей в возрасте 15 лет снизилась с 94,4% в 1986 году до 43,7% в 2005 году (рис. 6). Количество здоровых секстантов в этой возрастной группе возросло с 1,23 в 1986 году до 3.8 в 2005 году, то есть, в 3 раза: а количество секстантов с кровоточивостью в течение этого же периода уменьшилось с 2,23 до 1,56 (рис,7).

В здоровые секстанты Я секстанты с кровоточивостью О сексташ ы с зубным камнем □ секстанты с патологическим карманом

1986 год, 15 лет 5,6 5,6

Ш здоровые сексзаты В ceKciaimj с кровоточивостью О сексшш с зубным камнем О секстанты с патологическим карманом

2005 год, 15 лет

Рис. 6. Динамика распространенности заболеваний пародонта у 15-летних детей по индексу CPI (%) с 1986 по 2005 годы.

I486 год, 15 Лет

Рис. 7. Динамика интенсивности заболеваний пародонта у 15-летних детей по индексу CPI (количество секстантов) с 1986 по 2005 годы.

Мы рассчитали прогноз интенеиености кариеса ну бое у детей 12

лет с учетом достигнутого уровня заболеваемости и существующих факто--ров риска (Леус П.А., 1992): интенсивность кариеса постоянных зубов возрастет к 2010 году до 3,0. Следовательно, первичная профилактика этого заболевания остается актуальной задачей не только стоматологии, но и персонала первичного уровня медико-санитарной помощи.

Проведенный ретроспективный анализ показал, что несмотря на увеличение доли детей со здоровыми зубами от общей численности детского населения, мы не можем планировать достижение целей B03-2020 без коррекции существующей программы профилактики основных стоматологических заболеваний.

2005 гоа, 15 лет

0,62

В з^ровые секстанты В секстанты с кровоточивостью О сектанты с ъбным камнем

Проведенное исследование показало, что в настоящее время адекватными показателями деятельности стоматологической службы могут быть показатели, рекомендованные ВОЗ (1980). Мы предлагаем использовать следующие: доступность стоматологической помощи (чем больше посещений к стоматологу, тем больше возможностей для первичной профилактики ОСЗ на донозологнческом уровне); количество детей, имеющих здоровую полость рта; функция врачебной должности (количество рабочих часов в год); уровень стоматологической помощи (УСП) по П.А. Леусу (1987); КПУ постоянных зубов у детей 6 и 12 лет; количество здоровых секстантов у подростков 15 лет; количество удаленных постоянных зубов до 18 лет; количество детей, обученных гигиене полости рта (должно приближаться к 100%).

С целью принятия управленческих решений по организации стоматологической помощи детям нами проведена кластеризация детей в зависимости от возраста, факторов риска, показателей стоматологического статуса. Обобщая полученные данные, мы разделили детей школьного возраста по степени риска развития основных стоматологических заболеваний на три группы наблюдения. Основополагающим и результирующим признаком деления детей на кластеры явилась интенсивность кариеса постоянных зубов, наиболее полно отражающая комплексное воздействие основных факторов риска развития стоматологических заболеваний (табл. 2).

Таблица 2

Распределение детей в зависимости от возраста и степени риска ___развития кариеса зубов _

Возраст Низкий риск Средний риск Высокий риск

6-8 лет КПУ=0; временные запломбированные зубы КПУ=1; одиночные временные зубы с нелеченым кариесом КПУ>2; вне зависимости от уровня интенсивности кариеса временных зубов

9-12 лет КПУ=1 КПУ=2 КПУ>3

13-15 лет КПУ=1 КПУ=2-3 КПУ>4

16-17 лег КПУ <2 КПУ=3-4 КПУ>5

Таким образом, дети с низким риском развития кариеса составляют 43,5%, со средним - 37%, с высоким - 19,5%. В связи с этим следует дифференцированно подходить к оказанию лечебно-профилактической стоматологической помощи, расширять участие в ней гигиенистов стоматологических. В настоящее время эти сертифицированные специалисты работают по участковому принципу в школе, дошкольном образовательном учреждении, детской поликлинике, детской стоматологической поликлинике.

Функции гигиениста стоматологического в школе:

1. Осмотр и регистрация стоматологического статуса у всех школьников с одновременной демонстрацией факторов риска развития основных стоматологических заболеваний (зубной налет, кровоточивость), выявление вредных привычек питания и образа жизни.

2. Формирование групп наблюдения и профилактики основных стоматологических заболеваний в зависимости от стоматологического статуса:

Группа с низким риском развития кариеса формируется из детей в возрасте 6-8 лет с К1ГУ=0 и детей в возрасте 9-17 лет с КПУ<2;

Группа со средним риском развития кариеса формируется из детей в возрасте 6-8 лет с КПУ=1; 9-12 лет - с КПУ-2; 13-15 лет- с КПУ=2-3; 16-17 лет - с КПУ-3-4;

Группа с высоким риском развития кариеса формируется из детей 68 лет с КПУ>2; 9-12 лет - с КПУ>3; 13-15 лет - с КПУ>4; 16-17 лет - с КПУ>5.

3. Профессиональные аппликации фторидов, герметизация фиссур моляров и премоляров у детей высоким риском кариеса, профилактическое пломбирование зубов.

4. Мотивация родителей к выработке привычек здорового образа жизни по профилактике стоматологических заболеваний в семье.

5. Обучение учителей вопросам профилактики основных стоматологических заболеваний у детей. Контроль эффективности «Уроков здоровья» методом анкетирования или интервьюирования.

6. Уроки гигиены полости рта и профилактики стоматологических заболеваний среди подростков с демонстрацией методов самоконтроля гигиены.

7. Профессиональная гигиена полости рта по показаниям.

8. Учет и отчетность.

Функции гигиениста стоматологического в дошкольном образовательном учреждении (ДОУ):

1. Осмотр и регистрация стоматологического статуса у всех дошкольников с фиксацией факторов риска развития стоматологических заболеваний, вредных привычек.

2. Обучение медицинского персонала, воспитателей и родителей методике чистки зубов с использованием фторидсодержащих зубных паст и способу самоконтроля за этой процедурой. Стоматологическое просвещение по вопросам профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта.

3. Контроль эффективности чистки зубов у детей в присутствии воспитателей.

4. Выступления на родительских собраниях.

5. Выполнение специальных профилактических мероприятий.

6. Формирование потоков детей для лечения в ДСП и обеспечение преемственности в оказании стоматологической помощи.

7. Учет и отчетность.

Функции гигиениста стоматологического в детской поликлинике:

1. Осмотр и регистрация стоматологического статуса у детей с фиксацией факторов риска развития стоматологических заболеваний, вредных привычек во время приема в день «Здорового ребенка» и по направлению ' педиатра.

2. Групповые занятия с родителями по профилактике стоматологических заболеваний у детей в семье.

3. Стоматологическое просвещение педиатрического персонала по вопросам профилактики стоматологических заболеваний.

4. Проведение занятий по профилактике стоматологических заболеваний в школах «Молодой матери», «Позитивного материнства», «Современных родителей» и других.

5. Стоматологическое наблюдение за детьми с факторами риска стоматологических заболеваний и проведение у них профилактических мероприятий.

6. Направление детей в ДСП для оказания стоматологической помощи.

7. Учет и отчетность.

Таким образом, предлагаемая система стоматологического обслуживания детского населения позволит:

• предотвратить стоматологические заболевания за счет управления поведенческими факторами риска;

• улучшить доступность стоматологической помощи для детского населения;

• рационально использовать кадровые и материальные ресурсы;

• обеспечить преемственность между гигиенистом, стоматологическим и другими специалистами при оказании комплексной стоматологической помощи детям;

• приблизить стоматологическую помощь к территории компактного проживания детей.

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов внедрения комплексной программы профилактики основных стоматологических заболеваний, показателей стоматологической заболеваемости и поведенческих факторов риска позволил разработать дифференцированный подход к оказанию профилактической и специализированной стоматологической помощи детям школьного возраста с участием гигиенистов стоматологических.

2. Мониторинг стоматологической заболеваемости, проводимый в г. Самара с 1986 по 2005 годы, выявил: интенсивность кариеса постоянных зубов по индексу КПУ зубов снизилась у детей 6-летнего возраста с 0,67±0,06 до 0,3±0,06 (р<0,05), у 12-летних - с 3,86±0,18 до 2,3±0,16 (р<0,05), у 15летних - с 5,3±0,15 до 2,9±0,13 (р<0,05); редукция прироста интенсивности кариеса зубов составила, соответственно, 60,1%, 40,4% и 45,3% при росте количества детей со здоровыми зубами в 6 лет с 33,7% до 81,2%; в 12 лет -с 12,3% до 30,4% и у 15-летних подростков с 10,4% до 22%. Распространенность заболеваний пародонта в возрасте 15 лет уменьшилась с 94,4% до 43,7% при увеличении количества секстантов со здоровым пародонтом с 1,23±0,6 до 3,8±0,2 (р<0,05).

3. Оценка популяционных факторов риска развития основных стоматологических заболеваний свидетельствует о том, что отмечается дефицит фторидов в питьевой воде (0,09-0,22 мг/л). Частота приема углеводистой пищи и подслащенных напитков в течение суток у детей школьного возраста равна 6,1 раза, из них 3,5 раза - кариесогенный режим, что представляет опасность возникновения кариеса зубов в условиях значительного дефицита фторидов. Несмотря на значительный ежегодный охват стоматологическим просвещением 78-91% акушеров-гинекологов, 59-88% педиатров, 68-75% воспитателей, 65-71% учителей начальных классов, 18-22% родителей, полные и неполные знания по вопросам профилактики ОСЗ в 2005 году имели от 48% до 74% респондентов, а к 2007 только от 35% до 51% респондентов.

4. Несмотря на хорошую обеспеченность врачами-стоматологами (5,6 на 10 000 детского населения), качество стоматологической помощи продолжает оставаться недостаточным: УСП колеблется от 33% (у 6-летних детей) до 48% (у 15-летних подростков), и только у 17-летних УСП оценивается как удовлетворительный (72%). Компонент «К» в структуре КПУ у детей 12-летнего возраста составляет 65,2%; к окончанию школы отмечается снижение количества детей, имеющих здоровую полость рта, с 81,2% в 6 лет до 20% в 17 лет. Стандартные показатели оценки деятельности стоматологической службы (по количеству УЕТ, количеству санаций, запломбированных зубов и другие) ориентируют стоматолога на лечение заболеваний, а не на их профилактику.

5. Анализ ситуации по стоматологии свидетельствует о том, что стоматологическая заболеваемость детского населения уменьшилась благодаря внедрению комплексной программы профилактики основных стоматологических заболеваний. Прогноз заболеваемости кариесом на период с 2005 до 2010 года свидетельствует о тенденции увеличения КПУ до 3,0 у 12 летних детей. Относительно низкий уровень доступности стоматологической помощи (от 40,5% до 48,3%) на фоне свертывания «школьной» стоматологии свидетельствует о необходимости коррекции системы оказания стоматологической помощи детям.

6. Кластерный анализ выявил, что 43,5% детей школьного возраста имеют низкий уровень риска развития кариеса зубов, 37% - средний и 19,5% - высокий, что обусловливает необходимость коррекции программы профилактики ОСЗ и планирования системы оказания стоматологической помощи детям. В связи с высокой распространенностью поведенческих факторов риска развития ОСЗ необходимо участие персонала первичного уровня медико-санитарной помощи и гигиенистов стоматологических в формировании привычек здорового образа жизни в семье в рамках комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний.

Практические рекомендации:

1. Для оценки адекватности оказания стоматологической помощи детскому населению необходимо проводить мониторинг стоматологической заболеваемости и факторов риска, имеющих к ней отношение: содержания фторидов в питьевой воде, осведомленности населения по вопросам профилактики стоматологических заболеваний, анализ кариесогенных факторов в питании и доли качественных фторидсодержащих зубных паст в торговой сети.

2. Мы предлагаем использовать следующие показатели для оценки деятельности стоматологической службы по оказанию лечебно-профилактической помощи детскому населению: количество обращений к стоматологу (доступность стоматологической помощи); количество детей, имеющих здоровые зубы, выраженное в процентах от числа всего детского населения конкретного региона; рабочее время врача в год (функция врачебной должности); уровень стоматологической помощи (УСГ1) по ПЛ. Леусу (1987); интенсивность кариеса постоянных зубов (КПУ зубов) у детей 6 лет и 12 лет; количество здоровых секстантов у подростков 15 лет; количество удаленных постоянных зубов до 18 лет; количество детей, обученных гигиене полости рта, выраженное в процентах от числа всего детского населения конкретного региона.

3. Дети школьного возраста, имеющие низкий риск развития кариеса, должны наблюдаться у гигиениста стоматологического в школе с кратностью 1-2 раза в год. Комплекс профилактических мероприятий А включает: мониторинг осведомленности по вопросам профилактики, кариес-мониторинг (ЮТУ зубов, КПУ поверхностей), индекс гигиены полости рта (ОШ-Б), пародонтальный статус (КПИ), обучение гигиене полости рта, стоматологическое просвещение по вопросам профилактики ОСЗ, использование фторидсодержащих зубных паст (1000 ррт), рекомендации по питанию. Санация полости рта в детской стоматологической поликлинике.

4. Дети школьного возраста, имеющие средний риск развития кариеса, должны наблюдаться у гигиениста стоматологического в школе с кратностью 2-3 раза в год. Комплекс профилактических мероприятий Б включает кроме комплекса А: использование фторидсодержащих зубных

паст (1500 ppm) и профессиональные аппликации фторидов высоких концентраций детям с поведенческими факторами риска. Санация полости рта в детской стоматологической поликлинике.

5. Дети школьного возраста, имеющие высокий риск развития кариеса, должны наблюдаться у гигиениста стоматологического в школе с кратностью 3-4 раза в год. Комплекс профилактических мероприятий В кроме мероприятий комплексов А и Б включает: профессиональную гигиену полости рта по показаниям, герметизацию фиссур моляров и премоляров с длительными сроками прорезывания у детей с поведенческими факторами риска, профилактическое пломбирование зубов. Санация полости рта в детской стоматологической поликлинике.

6. Необходимо ввести в профамму до- и послевузовской подготовки врачей (по специальностям «педиатрия», «акушерство и гинекология», «врач общей практики»), учителей и воспитателей ДОУ вопросы профилактики стоматологических заболеваний.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Багдасарова, O.A. Состояние зубов и пародонта у детей в различные возрастные периоды / O.A. Багдасарова, М.Г. Кочеткова // - Актуальные проблемы в медицине. Сборник научных трудов. Депонирована во ВНИИМИ РФ, № Д-20656 от 20.11.1990.-С. 176-180;

2. Багдасарова, O.A. О сроках прорезывания постоянных зубов у.детей «Актуальные вопросы стоматологии» / O.A. Багдасарова, М.Г. Кочеткова // - Сборник научных трудов СМИ. Самара, 1992. - С. 22-23;

3. Багдасарова, O.A. Стоматологический статус детей Промышленного района г. Самара / O.A. Багдасарова, М.Г. Кочеткова, А.И. Филина // - Депонирована в ГЦНМБ РФ, № Д-23838 от 10.01.1994.

4. Анализ количества постоянных зубов у детей, как один из аспектов планирования профилактических мероприятий, / М.Г. Кочеткова, O.A. Багдасарова, М.И. Тарасова // - Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний. Сборник научных трудов. Ижевск, 1995. - Ч. 3. - С. 56-58;

5. ■ Эффективность кариеспрофилактичеекого действия эмаль-герметизирующего ликвида / Г.К. Бурда, O.A. Багдасарова, А.Г. Бурда, A.C. Невежина, С.С. Степанова // - Самарский медицинский журнал. - 2002. - № 5-6. - С. 57-58;

6. Опыт применения эмаль-герметизирующего ликвида у детей / А.М. Хамадее-ва, O.A. Багдасарова, Р.Р. Демина // - Труды VIII съезда Стоматологической Ассоциации России. Москва, 9-12 сентября 2003. - С. 375-378;

7. Багдасарова, O.A. Результаты использования эмаль-герметизирующего ликвида в коммунальных программах профилактики кариеса зубов среди детского населения / O.A. Багдасарова // - Новые технологии в стоматологии. Материалы Всероссийского симпозиума. Профилактика основных стоматологических заболеваний. Материалы Второй Всероссийской конференции. Уфа, 21-24 октября 2003. - С. 294-304;

8. Эффективность стоматологического просвещения детей младшего школьного возраста старшеклассниками / P.A. Богданова, О.Я. Сказкина, O.A. Багдасарова, С.М. Марьсюкаева, И. П. Кожина // - Материалы Всероссийского симпозиума по проблеме

«Новые технологии и стоматологии», Второй Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний». Уфа, 21-24 октября 2003. - С. 255-259;

9. Роль педиатра в повышении эффективности комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний у детей / A.M. Хамадеева, Н.В. Миронов, O.A. Багдасарова, Н.В. Баженова // - Вопросы современной педиатрии. - 2003. - Том 2. - Приложение 1. - С. 284-285;

10. Роль гигиениста стоматологического в оказании стомагологичсской помощи детскому населению / A.M. Хамадеева, Н.В. Ногина, O.A. Багдасарова, Е.В. Михайлова, В.В. Воробьев // - Труды XI съезда Стоматологической Ассоциации России, VIII съезда стоматологов России. Москва, 2006. - С. 218-221;

11. Особенности внедрения профилактических программ в области стоматологии в Самарском регионе / A.M. Хамадеева, O.A. Багдасарова, Н.В. Ногина, E.H. Лобьш-цева // - Актуальные вопросы стоматологической практики. Сборник научных работ, посвященный 40-летию стоматологического факультета. Самара, 2007. - С. 210-213;

12. Особенности кариеса временных зубов у детей раннего возраста / А.М. Хамадеева, P.P. Демина, O.A. Багдасарова, Н.В. Ногина, М.Ю. Захватов//-Профилактика стоматологических заболеваний у детей. Материалы международной конференции. Псков, 27-28 сентября 2007. - С. 33-39;

13. Содержание работы гигиениста стоматологического в школе / A.M. Хамадеева, O.A. Багдасарова Н - Экран муниципального здравоохранения. - 2008. - X® 11. -С. 83-85.

14. Роль стоматологического гигиениста в формировании привычек здорового образа жизни у школьников / A.M. Хамадеева, O.A. Багдасарова, JI.B. Перецман // -Материалы IV научно-практической конференции с международным участием. Санкт-Петербург, 19 мая 2008. - С. 72-73;

15. Результаты и перспективы внедрения профилактических программ в области стоматологии в Самарском регионе / A.M. Хамадеева, Г.И. Гусарова, А.И. Богатов, О. А Багдасарова, Н.В. Ногина // - Стоматология. - 2008. -Ks 5. - С. 13-17;

16. Роль поведенческих факторов риска в возникновении кариеса временных зубов у детей раннего возраста / A.M. Хамадеева, Р.Р.Демина, O.A. Багдасарова, Н.В. Ногина // - Стоматология. - 2008. - N° 5. - С. 68-71;

17. Современные предметы и средства гигиены полости рта / А.И. Филина, O.A. Багдасарова, Л.Г. Белоусова//-Учебное пособие. Самара, СамГМУ, 1997.-32 с.

18. Ведущие факторы кариесогенной ситуации в полости рта / А.И. Филина, O.A. Багдасарова // - Учебное пособие. Самара, СамГМУ, 2000. - 44 с.

19. Стоматологическое просвещение населения / A.M. Хамадеева, И.Р. Гапжа, O.A. Багдасарова, Н.В. Баженова, Н.В. Гуревич // - Учебное пособие. Самара, СамГМУ, 2003.-68 с.

20. Стоматологическое обследование населения и методы прогнозирования основных стоматологических заболеваний / A.M. Хамадеева, В.В. Кравченко, И.Р. Ган-жа, O.A. Багдасарова, Н.В. Ногина, Р.И. Рахимов, A.C. Серегин, В.В. Воробьев // -Учебно-методическое пособие. Самара, СамГМУ, 2007. - 87 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ (WHO) - Всемирная организация здравоохранения

ДОУ - дошкольное образовательное учреждение

ДСП - детская стоматологическая поликлиника

КПУ - интенсивность кариеса постоянных зубов

ОМС - обязательное медицинское страхование

ОСЗ - основные стоматологические заболевания

УЕТ - условные трудовые единицы

УИК - уровень интенсивности кариеса

УСП - уровень стоматологической помощи

DAI - эстетический индекс ВОЗ

CPI - пародонтальный индекс ВОЗ

Подписано в печать 14.01.2009. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ £6$ . Отдел типографии и оперативной печати ГОУВПО «Самарский государственный технический университет» 443100, г. Самара, ул. Молодогвардейская, 244.

Актуальность работы. Здоровье населения признается Правительством РФ стратегическим потенциалом, в связи с этим Коллегией МЗ РФ от 25.06.2002 года был принят протокол «О концепции сохранения здоровья здоровых», в котором продекларировано понимание важности внедрения и развития профилактических подходов (Прохончуков А.А., 2006).

Переход к рыночным отношениям длится в нашей стране более 15 лет. Дефицит бюджетного финансирования особенно сильно отразился на детской стоматологии. Во многих регионах перестали выполняться государственные профилактические программы в стоматологии (Алимский А.В.,1997; 2005; Авраамова О.Г., 2006, 2008; Кисельникова Л.П. и соавт., 2006; Наумов А.А., 2007). В настоящее время в масштабах России отмечается ухудшение стоматологического здоровья (Максимовская JI.H., 2006; Валиуллина С.А., 2007). Появилась тенденция к росту нуждаемости в лечении зубов, снижению числа санированных детей, увеличивается количество осложнений и число удаленных постоянных зубов, а также одонтогенных воспалительных заболеваний (Максимовский Ю.М., 2005; Гринин В.М., 2007; Федоров А.В., 2007; Гажва С.И. и соавт., 2008). Одновременно происходит снижение качества стоматологической помощи, ее доступности, сокращается объем профилактической работы, прежде всего, из-за роста объема лечебной работы и закрытия школьных стоматологических кабинетов (Валиуллина С.А., 1999; Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н., 2006; Морозова Н.В., Васманова Е.В., Хроменкова К.В., 2008; Маслак Е.Е. и соавт., 2008).

Наряду с этим, в стоматологической службе определились положительные моменты: развитие многоукладных форм стоматологической помощи, внедрение новых технологий, расширение источников финансирования, повышение ответственности специалистов, широкий и свободный выбор материалов и инструментов для практики, быстрое развитие информатики (Долгоаршинных А.Я., 2002; Леонова О.М., 2005).

Основой эффективности здравоохранения при ограниченных ресурсах финансирования является профилактика (Шевченко О.В., 2000), когда минимальные затраты труда и средств дают максимальный эффект (Леонтьев В.К., Авраамова О.Г, 2006; Леус П.А., 2007; Леонтьев В.К., 2008).

Существующая в нашей стране система профилактики стоматологических заболеваний не учитывает все возможные факторы риска, не решает вопросы преемственности и непрерывности профилактики в течение всего периода детства и не имеет модели семейной профилактики (Хамадеева A.M., 2000; Леус П.А., 2006, 2007; Яновский Л.М., 2006; Леонтьев В.К., 2007).

Опыт многих стран свидетельствует о высокой эффективности профилактических программ в области стоматологии: в Финляндии, Дании, Бразилии, в странах Северной Америки, Беларуси (WHO, 1994; Леус П.А., 2007, 2008). В отдельных регионах России также активно внедряются программы профилактики стоматологических заболеваний у детей (Кузьмина Э.М., 1999, 2007; Живанкова У.Ф., 2004; Леонова Л.Е., 2006; Степанова Л.В., Мозговая И.А., 2006; Лаптева Л.И., Паздникова Н.К., 2008).

В Самарской области накоплен большой опыт по внедрению профилактических программ в области стоматологии (Хамадеева A.M., 2000, 2007). Однако, существуют проблемы, которые требуют дальнейшего изучения и являются «универсальными», имеющими общероссийские масштабы:

• в реализации программ профилактики основных стоматологических заболеваний принимает участие, в основном, стоматологический персонал, осуществляющий разработку программы, установление измеримых задач, внедрение программы и изучение ее эффективности;

• персонал первичного уровня медико-санитарной помощи не принимает активного участия в осуществлении программ профилактики основных стоматологических заболеваний, поэтому увеличиваются затраты на стоматологическую помощь;

• мероприятия первичной профилактики не являются осознанной необходимостью для каждого врача-стоматолога: большинство стоматологов общей практики не мотивированы к формированию привычек здорового образа жизни в семье;

• «школьная» стоматология перестала существовать во многих регионах России, а альтернатива ей отсутствует;

• не определена Национальная программа профилактики стоматологических заболеваний для детского населения;

• система диспансеризации детского населения несовершенна, а в последние годы носит декларативный характер;

• ухудшилась доступность стоматологической помощи: число первичных посещений к стоматологу продолжает уменьшаться (в разных регионах регулярно посещает стоматолога от 25% до 75% детского населения).

Цель исследования: совершенствование оказания стоматологической помощи детям школьного возраста с учетом анализа ситуации по стоматологии.

Задачи исследования:

1. Провести мониторинг распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний у школьников города Самары с 1986 по 2005 годы.

2. Изучить факторы риска развития кариеса зубов и заболеваний пародонта, имеющие популяционное значение, у детей школьного возраста города Самары.

3. Изучить качество оказания стоматологической помощи детям школьного возраста.

4. Провести анализ ситуации по оказанию стоматологической помощи детскому населению школьного возраста на примере города Самары.

5. Провести коррекцию программы профилактики основных стоматологических заболеваний с учетом анализа ситуации и определить функции гигиениста стоматологического в рамках комплексной программы профилактики основных стоматологических заболеваний у детей.

Научная новизна.

• Изучена эффективность профилактической программы в области стоматологии на популяционном уровне на основе мониторинга стоматологической заболеваемости и основных факторов риска в течение 20 лет.

• На основе изучения существующих показателей качества стоматологической помощи детям доказана необходимость перехода к международным стандартам ее оценки.

• Доказана необходимость коррекции комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний для детского населения с учетом анализа ситуации по стоматологии и рассчитанного прогноза заболеваемости на ближайшие 5 лет.

• Определены функции гигиениста стоматологического в рамках оказания стоматологической помощи детям школьного возраста.

Практическая значимость.

• Обоснована необходимость использования международных критериев ВОЗ для оценки качества оказываемой стоматологической помощи детскому населению.

• Обоснована преемственность и последовательность оказания стоматологической помощи детям школьного возраста между специализированной детской стоматологической поликлиникой и школьным стоматологическим кабинетом, между врачом-стоматологом и гигиенистом стоматологическим.

• Обоснована необходимость группировки детей с учетом стоматологического статуса и активно действующих факторов риска ОСЗ для планирования и проведения различного вида и объема стоматологической помощи детям школьного возраста.

• Определены функции гигиениста стоматологического в рамках оказания стоматологической помощи детям.

• Обоснована методология разработки программы профилактики для детского населения крупного промышленного города.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Программно-целевой подход к решению вопросов профилактики стоматологических заболеваний среди детского населения с учетом социально-экономических изменений в обществе, тенденций стоматологической заболеваемости.

• Формирование системы преемственности и последовательности оказания стоматологической помощи детям школьного возраста между специализированной детской стоматологической поликлиникой и школьным стоматологическим кабинетом, между врачом-стоматологом и гигиенистом стоматологическим.

• Роль гигиениста стоматологического в оказании стоматологической помощи детскому населению.

Внедрение результатов. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре стоматологии детского возраста СамГМУ; в работе Областного Центра профилактики стоматологических заболеваний при ГУЗ «Самарская областная клиническая стоматологическая поликлиника», в работе Детских стоматологических поликлиник № 1, № 4 города Самары.

Апробация работы. Основные материалы исследования доложены на: областных конференциях «День стоматолога» (Самара, 2003, 2005); XVI Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2006); заседании секции детских стоматологов «СТаС» (Самара, 2007); Региональном Симпозиуме «Гигиенист стоматологический» (Самара, 2007, 2008); международной конференции «Профилактика стоматологических заболеваний у детей» (Псков, 2007); IV научно-практической конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2008); Международной юбилейной конференции, посвященной 80-летию Самарского муниципального здравоохранения «Актуальные вопросы стоматологии» (Самара, 2008); XX Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 2008); XI Стоматологическом симпозиуме «Актуальные вопросы в стоматологии» (Самара, 2008).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано: 16 научных работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК для публикаций результатов работ на соискание ученых степеней и 4 учебно-методических пособия.

Связь исследования с проблемными планами НИР. Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». Номер государственной регистрации темы № 01200605447.

Объем и структура работы. Работа представлена на 169 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы «Собственные исследования и обсуждение полученных результатов», заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложений. Библиографический указатель содержит 303 источника: из них 200 отечественных и 103 иностранных автора. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 38 рисунками. и

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов внедрения комплексной программы профилактики основных стоматологических заболеваний, показателей стоматологической заболеваемости и поведенческих факторов риска позволил разработать дифференцированный подход к оказанию профилактической и специализированной стоматологической помощи детям школьного возраста с участием гигиенистов стоматологических.

2. Мониторинг стоматологической заболеваемости, проводимый в городе Самара с 1986 по 2005 годы, выявил: интенсивность кариеса постоянных зубов по индексу КПУ зубов снизилась у детей 6-летнего возраста с 0,67±0,06 до 0,3±0,06 (р<0,05), у 12-летних - с 3,86±0,18 до 2,3±0,16 (р<0,05), у 15летних - с 5,3±0,15 до 2,9±0,13 (р<0,05); редукция прироста интенсивности кариеса зубов составила, соответственно, 60,1%, 40,4% и 45,3% при росте количества детей со здоровыми зубами в 6 лет с 33,7% до 81,2%; в 12 лет - с 12,3% до 30,4% и у 15-летних подростков с 10,4% до 22%. Распространенность заболеваний пародонта в возрасте 15 лет уменьшилась с 94,4% до 43,7% при увеличении количества секстантов со здоровым пародонтом с 1,23±0,6 до 3,8±0,2 (р<0,05).

3. Оценка популяционных факторов риска развития основных стоматологических заболеваний свидетельствует о том, что отмечается дефицит фторидов в питьевой воде (0,09-0,22 мг/л). Частота приема углеводистой пищи и подслащенных напитков в течение суток у детей школьного возраста равна 6,1 раза, из них 3,5 раза — кариесогенный режим, что представляет опасность возникновения кариеса зубов в условиях значительного дефицита фторидов. Несмотря на значительный ежегодный охват стоматологическим просвещением 78-91% акушеров-гинекологов, 5988% педиатров, 68-75% воспитателей, 65-71% учителей начальных классов, 18-22% родителей, полные и неполные знания по вопросам профилактики основных стоматологических заболеваний в 2005 году имели от 48% до 74% респондентов, а к 2007 только от 35% до 51% респондентов.

4. Несмотря на хорошую обеспеченность врачами-стоматологами (5,6 на 10 000 детского населения), качество стоматологической помощи продолжает оставаться недостаточным: УСП колеблется от 33% (у 6-летних детей) до 48% (у 15-летних подростков), и только у 17-летних УСП оценивается как удовлетворительный (72%). Компонент «К» в структуре КПУ у детей 12-летнего возраста составляет 65,2%; к окончанию школы отмечается снижение количества детей, имеющих здоровую полость рта, с 81,2% в 6 лет до 20% в 17 лет. Стандартные показатели оценки деятельности стоматологической службы (по количеству УЕТ, количеству санаций, запломбированных зубов и другие) ориентируют стоматолога на лечение заболеваний, а не на их профилактику.

5. Анализ ситуации по стоматологии свидетельствует о том, что стоматологическая заболеваемость детского населения уменьшилась благодаря внедрению комплексной программы профилактики основных стоматологических заболеваний. Прогноз заболеваемости кариесом на период с 2005 до 2010 года свидетельствует о тенденции увеличения КПУ до 3,0 у 12-летних детей. Относительно низкий уровень доступности стоматологической помощи (от 40,5% до 48,3%) на фоне свертывания «школьной» стоматологии свидетельствует о необходимости коррекции системы оказания стоматологической помощи детям.

6. Кластерный анализ выявил, что 43,5% детей школьного возраста имеют низкий уровень риска развития кариеса зубов, 37% — средний и 19,5% - высокий, что обусловливает необходимость коррекции программы профилактики основных стоматологических заболеваний и планирования системы оказания стоматологической помощи детям. В связи с высокой распространенностью поведенческих факторов риска развития основных стоматологических заболеваний необходимо участие персонала первичного уровня медико-санитарной помощи и гигиенистов стоматологических в формировании привычек здорового образа жизни в семье в рамках комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки адекватности оказания стоматологической помощи детскому населению необходимо проводить мониторинг стоматологической заболеваемости и факторов риска, имеющих к ней отношение: содержания фторидов в питьевой воде, осведомленности населения по вопросам профилактики стоматологических заболеваний, анализ кариесогенных факторов в питании и доли качественных фторидсодержащих зубных паст в торговой сети.

2. Мы предлагаем использовать следующие показатели для оценки деятельности стоматологической службы по оказанию лечебно-профилактической помощи детскому населению: количество обращений к стоматологу (доступность стоматологической помощи); количество детей, имеющих здоровые зубы, выраженное в процентах от числа всего детского населения конкретного региона; функция врачебной должности; уровень стоматологической помощи по П.А. Леусу (1987); интенсивность кариеса постоянных зубов у детей 6 лет и 12 лет; количество здоровых секстантов у подростков 15 лет; количество удаленных постоянных зубов до 18 лет; количество детей, обученных гигиене полости рта, выраженное в процентах от числа всего детского населения конкретного региона.

3. Дети школьного возраста, имеющие низкий риск развития кариеса, должны наблюдаться у гигиениста стоматологического в школе с кратностью 1-2 раза в год. Комплекс профилактических мероприятий А включает: мониторинг осведомленности по вопросам профилактики, кариесмониторинг (КПУ зубов, КПУ поверхностей), оценку гигиены полости рта (OHI-S), пародонтального статуса (КПИ), обучение гигиене полости рта, стоматологическое просвещение по вопросам профилактики основных стоматологических заболеваний, использование фторидсодержащих зубных паст (1000 ррт), рекомендации по питанию. Санация полости рта в детской стоматологической поликлинике.

4. Дети школьного возраста, имеющие средний риск развития кариеса, должны наблюдаться у гигиениста стоматологического в школе с кратностью 2-3 раза в год. Комплекс профилактических мероприятий Б включает кроме комплекса А: использование фторидсодержащих зубных паст (1500 ррш) и профессиональные аппликации фторидов высоких концентраций детям с поведенческими факторами риска. Санация полости рта в детской стоматологической поликлинике.

5. Дети школьного возраста, имеющие высокий риск развития кариеса, должны наблюдаться у гигиениста стоматологического в школе с кратностью 3-4 раза в год. Комплекс профилактических мероприятий В кроме мероприятий комплексов А и Б включает: профессиональную гигиену полости рта по показаниям, герметизацию фиссур моляров и премоляров с длительными сроками прорезывания у детей с поведенческими факторами риска, профилактическое пломбирование зубов. Санация полости рта в детской стоматологической поликлинике.

6. Необходимо ввести в программу до- и послевузовской подготовки врачей (по специальностям «педиатрия», «акушерство и гинекология», «врач общей практики»), учителей и воспитателей ДОУ вопросы профилактики стоматологических заболеваний.