Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Выбор рационального хирургического доступа при оперативном лечении больных раком грудного отдела пищевода

о:-: ::.,.;

На правах рукописи

РОМАН Ласло Дюлович

ВЫБОР РАЦИОНАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА

14.00.14 - онкологня

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на сонсканне ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2002 год

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте онкологии им. проф. H.H. Петрова Министерства здравоохранения РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор H.H. Симонов Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор, член-корр РАМН АЛ. Гриненко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор A.C. Барчук Доктор медицинских наук, профессор П.Н. Зубарев

Ведущее научное учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «_»__ 2002 г. в _часов на заседании

Специализированного Ученого совета Д. (208.052.01) Научно-исследовательского института онкологии им. проф. H.H. Петрова по адресу: 197758, Санкт-Петербург, Песочный -2, ул. Ленинградская, д. 68.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова Минздрава РФ.

Автореферат разослан «___»_______2002 г.

Ученый секретарь

Специализированного Ученого совета

доктор медицинских наук, академик РАЕН В.В. Худолей

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы, как в нашей стране, так и за рубежом, активно пересматриваются многие аспекты хирургического лечения рака пищевода. Несмотря на совершенствование оперативной техники, анестезиологического и реаниматологического пособий, эта проблема остается одной из наиболее сложных в хирургической онкологии. Операция нередко является единственной возможностью адекватно помочь пациентам, страдающим этим заболеванием.

Одной из нерешенных проблем хирургии рака пищевода остается проблема выбора оптимального хирургического доступа, обеспечивающего радикальность удаления пораженного органа и лимфатического аппарата. Одни хирурги предпочитают варианты экстирпации пищевода из абдомино-цервикального доступа без торакотомии с одномоментной эзофагопластикой и формированием анастомоза на шее (Сильвестров В. С., 1991; Черноусов А. Ф., 1991, 1992, 1997; Зубарев П. Н., 1995; Котляров Е. В., 1996; Orringer М. В., 1993; Zieren Н. U., Bardini R., 1994; 1993; Boyle М., 1999; Skultety J., 2000), другие - рекомендуют чрезплевральный доступ к пищеводу с внутригрудным анастомозом (Симонов Н. Н., 1996; Мирошников Б. И., 1995, 1999; Мамонтов А. С., 1997; Давыдов М. И., 1999, 2000; Urschel J. D., 1995 Junginger Т., 1996; Tab-ira Y., 1999). По мнению А. Ф. Черноусова (1992) и М. В. Orringer (1999), трансплевральный доступ не позволяет выполнить адекватный объем резекции пищевода, что может увеличивать частоту рецидивов рака в зоне эзофагогаст-роанастомоза. По данным других исследователей, резекция пищевода в верхней апертуре грудной клетки не оказывает негативного влияния на частоту рецидивов рака в оставшейся части пищевода по сравнению с цервикальной эзофаго-гастроиластикой (Давыдов М. И., 1999, 2000; Мирошников Б. И., 1999; Boyle М. J., 1999; McManus К., 1999). Сторонники чрезплеврального доступа к важным его преимуществам относят возможность выполнения медиастинальной лимфодиссекции, повышающей, по их мнению, радикализм вмешательства. В последние годы появляется все большее число публикаций, посвященным анализу результатов расширенных резекций пищевода с трехзональной лимфодис-секцией в брюшной и плевральной полостях, а также на шее (Давыдов М. И., 1999, 2000; Akiyama Н„ 1994; Kato-H., 1995; Nishimaki Т., 1998). Одни авторы рекомендуют выполнять манипуляцию при любой локализации опухоли (Давыдов М. И., 1999, 2000; Kato-H„ 1995; Lernt Т., 1999; Tabira Y., 1999), другие -предпочитают расширять объем операции до шейного уровня только при опухолях верхнегрудного отдела пищевода (Kinugasa S., 1999; Lohlein D. 1999; Та-chibanaM., 1999).

Несмотря на детальную разработку проблемы хирургии рака грудного отдела пищевода, отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода остаются неутешительными. Максимальные показатели пятилетней выжи-

ваемости не превышают 40% (Сигал М. 3., 1995; Давыдов М. И., 1999; Аклуата Н., 1994; ЫазЫтаЫ Т., 1998). По мнению А. С. Мамонтова (1997), сочетание хирургического лечения с лучевой терапией позволило довести этот показатель до 45 - 47%. Однако в целом этот показатель не столь высок и, по данным большинства авторов, находится в пределах 25 - 27%.

В доступной литературе нами не обнаружено четко сформулированных и общепринятых показаний к выбору того или иного хирургического доступа при вмешательствах по поводу рака грудного отдела пищевода, что послужило поводом для настоящего исследования.

Цель исследования заключается в обосновании показаний к выбору оптимального хирургического доступа при оперативном лечении больных раком грудного отдела пищевода в зависимости от локализации и стадии опухолевого процесса.

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1) проанализировать особенности выполнения хирургических вмешательств при раке пищевода в зависимости от выбранного операционного доступа.

2) оценить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений при хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода в зависимости от операционного доступа.

3) изучить летальность в группах больных, оперированных из разных хирургических доступов.

4) изучить отдаленные результаты хирургического лечения рака грудного отдела пищевода в зависимости от применявшихся операционных доступов.

Научная новизна исследования. В результате проведенного исследования детально изучены особенности выполнения оперативных вмешательств по поводу рака грудного отдела пищевода в зависимости от выбранного операционного доступа. Подробному анализу подвергнуты непосредственные и отдаленные результаты операций у этой сложной категории больных. Определены четкие показания к выбору оптимального хирургического доступа при оперативных вмешательствах по поводу рака грудного отдела пищевода, обеспечивающего радикальность операции и хороший функциональный результат.

Практическое значение работы. Использование в клинической практике обоснованных в результате исследования показаний к выбору оптимального операционного доступа при хирургических вмешательствах по поводу рака грудного отдела пищевода позволило существенно уменьшить число интра-и послеоперационных осложнений, повысить качество жизни больных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Операцией выбора при хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода является резекция пищевода из абдомино-торакального доступа.

2. Метастатическое поражение лимфатических узлов шеи при резектабель-ном раке грудного отдела пищевода является показанием к абдомино-торако-цервикальному доступу.

3. Абдомино-цервикальный доступ к пищеводу применим у больных ранними стадиями рака, при локализации опухоли в нижней трети грудного отдела пищевода и у ослабленных пациентов.

Апробация и реализация результатов работы. Результаты исследования широко применяются в хирургическом лечении больных раком грудного отдела пищевода в Ленинградском областном онкологическом диспансере, Научно-исследовательском институте онкологии им. проф. H.H. Петрова, Ленинградской областной клинической больнице, используются в учебном процессе при проведении лекций и практических занятий со слушателями факультета руководящего медицинского состава на кафедре хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, 1 монография «Гелез, топография и связи лимфопроводящих путей брюшной полости (теоретический и прикладной аспект). По теме исследования сделаны доклады на Международном симпозиуме «Актуальные вопросы развития раковых регистров» (Санкт-Петербург, 1998), Международном симпозиуме «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфоло-гии» (Новосибирск, 2000), 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильной больнице» (Санкт-Петербург, 2001). Результаты работы обсуждены на 2-ом конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Санкт-Петербург, 1998), 3-ей ежегодной Российской онкологической конференции (Москва, 1999), 4-й Всероссийской конференции «Паллиативная помощь в онкологии» (Турция, 1999). Доклад «Возможные варианты-внутригрудной эзофагопластики при ущербном желудке» удостоен награды «Лучшая демонстрация в Хирургическом обществе H.H. Пирогова за 2000 год».

Работа выполнена в отделении опухолей желудочно-кишечного тракта Научно-исследовательского института онкологии им. проф. H.H. Петрова на базах Ленинградского областного онкологического диспансера и Ленинградской областной клинической больницы. Основу клинического материала составили наблюдения за 223 больными раком грудного отдела пищевода, радикально оперированными из разных хирургических доступов.

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и

библиографического указателя. Список использованной литературы включает 92 отечественных и 42 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 37 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

В основу клинической части работы положены материалы клинико-инструментальных исследований и результаты хирургического лечения 223 больных раком пищевода, находившихся на лечении в хирургических отделениях Научно-исследовательского института онкологии им. H.H. Петрова, Ленинградской областной клинической больницы и Ленинградского областного онкологического диспансера в период с 1990 по 1999 годы. Детальному анализу подвергнуты истории болезни, амбулаторные карты, протоколы операций, вскрытий, данные цитологических и гистологических исследований.

Для изучения особенностей хирургических вмешательств, выполненных из разных операционных доступов, частоты интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений, непосредственных и отдаленных результатов лечения, все больные распределены на три группы, сравнимые по возрасту, полу и тяжести сопутствующей патологии. В первую группу вошли 57 человек (25,6%), у которых вмешательство выполнено из абдомино-цервикального доступа, вторую - составили 136 (61%) пациентов, операции у которых произведены из абдомино-торакального доступа, третья - была представлена 30 (13,4%) больными, у которых был применен абдомино-торако-цервикальный доступ.

На этапе обследования всем больным выполняли фиброэзофагоскопию с прицельной биопсией, рентгеноскопию пищевода и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Томографию средостения, компьютерную томографию, бронхоскопию выполняли по показаниям.

Фиброэзофагоскопию выполняли в положении пациента на левом боку с помощью фиброгастродуоденоскопа фирмы "Olimpus" с торцевой оптикой. При этом устанавливали наличие, локализацию (расстояние от резцов), степень стеноза просвета пищевода, протяженность опухоли и вариант ее роста. Кроме того, эндоскопической оценке подлежали желудок и двенадцатиперстная кишка в случаях проходимости пищевода для эндоскопа. В каждом случае производили прицельную биопсию для последующего выполнения цито- и гистологического исследований. Кусочки слизистой оболочки пищевода для гистологического исследования как биоптатов, так и операционного материала фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине по Лилли. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином по общепринятой методике. Эндоскопическое исследование в 100% случаев позволило установить диагноз рак пищевода.

При выполнении рентгенологического исследования придерживались обычной методики рентгенологического изучения пищевода. При этом исполь-

зовалось полипозиционное исследование, как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного с контрастированием его просвета водорастворимыми контрастными веществами и водной взвесью сульфата бария. Производили прицельное рентгенологическое исследование опухоли в условиях тугого наполнения и двойного контрастирования. У 5 (2,2%) из 223 пациентов при рентгенологическом исследовании опухоль пищевода не определялась и была выявлена лишь при фиброэзофагоскопии. Во всех 5 наблюдениях опухоль ограничивалась слизистой оболочкой органа. У остальных больных получены сведения о верхней границе и протяженности поражения, степени сужения и состоянии вышележащих отделов пищевода, а также о состоянии желудка и двенадцатиперстной кишки. В 12% случаев (27 больных) имелись расхождения в рентгенологической оценке протяженности поражения с интраоперационны-ми данными.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволило выявить метастатическое поражение лимфатических узлов паракардиальной области и зоны чревного ствола у 17 пациентов (7,6%).

Томография средостения произведена 106 больным (47,5%). У 6 пациентов выявлено метастатическое поражение лимфатических узлов средостения, у 4 - сдавление левого главного бронха.

Компьютерная томография произведена 8 больным. Метастазы в лимфатических узлах средостения выявлены у 1 больного и сращение опухоли с трахеей — также у 1 пациента.

Во всех этих случаях поражение лимфатических узлов было верифицировано при морфологическом исследовании операционного материала.

Бронхоскопия (в дооперационном периоде) выполнена 79 больным (35,4%). При этом только у 1 больного установлены признаки сдавления опухолью левого главного бронха.

В 1 группе больных опухоль локализовалась в среднегрудном отделе пищевода у 31 (54,4%) больного, в нижнегрудном - у 26 (45,6%) пациентов. Во II группе рак среднегрудного отдела диагностирован у 64 (47,1%) больных, нижнегрудного - 72 (52,9%) пациентов. Поражения верхнегрудного отдела пищевода в этих группах не было. У всех 30 пациентов группы III диагностирован рак средней и верхней третей (бифуркационный, аортальный, межаортобронхи-альный и трахеальный сегменты) грудного отдела пищевода. При раке средне-грудного отдела пищевода абдомино-торако-цервикальный доступ использовали при наличии метастазов, в шейных лимфатических узлах. При поражении нижней трети грудного отдела пищевода абдомино-торако-цервикальный доступ не применялся.

Хирургические вмешательства у всех больных начинали со срединной лапаротомии и ревизии органов брюшной полости. При отсутствии отдаленных метастазов брюшной этап операции выполняли в полном объеме. При всех различиях техники одномоментных хирургических вмешательств по поводу рака

грудного отдела пищевода в зависимости от операционного доступа и способов формирования трансплантата для пластики, в большинстве из 223 наблюдений была произведена расширенная внутрибрюшная лимфодиссекция в объеме Э2 с последующим морфологическим исследованием удаленных лимфатических коллекторов на предмет поражения их метастазами опухоли. При этом использовали наиболее распространенную классификацию лимфодиссекций Японского научно - исследовательского общества по изучению рака желудка, предложенную в 1981 году. Желудочный трансплантат формировали по методикам, предложенным А.Ф. Черноусовым и соавт. (1992) и Б.И. Мирошниковым и со-авт. (1991). При использовании трансплеврального доступа у всех 166 больных производили лимфодиссекцию средостения от купола правой плевральной полости до диафрагмы. У 6 пациентов, оперированных из абдомино-торако-цервикального доступа, была выполнена шейная лимфодиссекция слева по «щитовидному» варианту в связи с наличием метастазов опухоли в лимфатических узлах шеи.

Стадию заболевания устанавливали интраоперационно и уточняли после морфологического исследования операционного материала согласно V изданию классификации ТЫМ Международного противоракового союза (1997).

У больных группы I опухоль локализовалась в пределах слизистой оболочки в 2 случаях, инфильтрация опухолью до мышечного слоя стенки пищевода выявлена у 10 (18%) человек, прорастание до адвентиции - у 29 (51%) пациентов и выходила за пределы стенки пищевода в 16 (28%) наблюдениях. Метастатическое поражение зон регионарного лимфооттока выявлено у 34 (59,6%) больных. Метастазы в регионарных лимфатических узлах верифицированы у 4 (40%) пациентов с опухолями пищевода, инфильтрирующими его стенку до мышечного слоя, у 17 (60%) больных с опухолевой инвазией до адвентиции и в 13 (80%) случаях распространения процесса за пределы стенки пищевода.

У пациентов, оперированных из абдомино-горакального доступа (группа II), нами не выявлены опухоли с начальной степенью инвазии - в пределах слизистой оболочки. У 21 (15%) больного опухоль инфильтрировала стенку пищевода до мышечного слоя, у 50 (37%) - до адвентиции и в 65 (48%) случаях распространялась на соседние структуры. Этот факт обусловил большее число расширенных и комбинированных хирургических вмешательств у больных анализируемой группы. Так, у 37 больных в процесс вовлекались параэзофаге-альная клетчатка с поражением медиастинальной плевры или без нее. В 28 случаях отмечали прорастание нескольких органов средостения и (или) плевральных полостей. Метастатическое поражение зон регионарного лимфооттока выявлено у 95 (69,9%) больных. Метастазы в регионарных лимфатических узлах верифицированы у 11 (52%) пациентов с опухолями пищевода, инфильтрирующими его стенку до мышечного слоя, у 33 (66%) больных с опухолевой инвазией до адвентиции и в 51 (78%) случае распространения процесса за пределы стенки пищевода.

У 2/3 больных группы III, оперированных из абдомино-торако-цервикального доступа, поражение распространялось на все слои стенки пищевода и соответствовала категории ТЗ классификации ТЫМ Международного противоракового союза. В 8 (26,7%) наблюдениях опухоль выходила за пределы стенки пищевода и врастала в параэзофагеальную клетчатку, медиастиналь-ную плевру, грудной проток (2 случая). Рак в пределах подслизистого слоя стенки пищевода в этой группе пациентов мы встретили лишь в двух наблюдениях. Метастатическое поражение зон регионарного лимфооттока выявлено у 21 (70%) больного. Метастазы в регионарных лимфатических узлах верифицированы у 1 из 2 пациентов с опухолями пищевода, инфильтрирующими его стенку до мышечного слоя, у 14 (70%) из 20 больных с опухолевой инвазией до аднентиции и у 6 (75%) из 8 случаев распространения процесса за пределы стенки пищевода. У 6 (20%) больных имелись метастазы в лимфатических узлах шеи слева. В 2 из этих случаев опухоль пищевода инфильтрировала его стенку до адвентиции, а в 4 - распространялась за ее пределы.

Детальному анализу подвергли особенности хирургических вмешательств, их длительность, величину интраоперационной кровопотери, послеоперационные осложнения и летальность, отдаленные результаты хирургического лечения больных трех групп.

Статистические и эпидемиологические исследования проведены на основании изучения годовых отчетов муниципальных образований Ленинградской области за анализируемый период.

Результаты клинических и лабораторных исследований по каждому больному оформляли в виде матрицы, которую подвергали статистическому анализу. Выбор признаков, подлежащих дальнейшему изучению, осуществляли на основе анализа независимости их распределения с использованием критериев Стьюдента, Фишера и Вилкоксона-Манна-Уитни. Независимые признаки исключались из дальнейшей статистической обработки в случае, когда при расчете критериев Колмогорова-Смирнова и Йорка-Ваттермана устанавливали, что показатели всей выборки наблюдений распределяются по этому признаку случайно (нормальное распределение) и их ценность сомнительна. Указанные действия позволили сократить исходное количество анализируемых признаков (п=186) до 100. В ходе корреляционного анализа оценивали связи признаков по группам Сильные достоверные связи (г>0,7) выбирали для анализа корреляционной структуры, которую сравнивали по группам. Степень участия признака в распределении данных выборки оценивали методом дискриминантного анализа. Для проведения анализа значения признаков ранжировали. Полученным группам присваивали соответствующий код по среднему значению величин (кодирование, или преобразование в безразмерную форму) [Гублер Е.В., 1990]. Для этого полученные в ходе исследования показатели были обработаны методом вариационного статистического анализа. По результатам расчетов были построены кривые распределения значений признаков и проведен их анализ. На

полученных кривых выделяли участки гауссовой формы, позволившие трактовать значения изучаемых параметров как совокупности нескольких независимых нормально распределенных величин. Значениям параметра, попадающим в диапазон, определяемый независимым действием одной случайной величины, ставили в соответствие определенный балл, равный среднему значению параметров в данном диапазоне. Степень значимости признаков оценивали по степени дисперсии системы (коэффициент Фишера), приходящейся на данный признак. Для наиболее значимых признаков методом множественной регрессии определяли математическую зависимость их взаимосвязи со значениями целевой функции. Критерии связей подвергали анализу на достоверность. Вся статистическая обработка результатов выполнена на персональном компьютере Pentium-166 ММХ при помощи пакета статистических программ «STATISTICA/w 5.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Статистика и эпидемиология рака пищевода на территории Ленинградской области. При анализе статистических данных, касающихся уровня заболеваемости раком пищевода населения Ленинградской области, установлено, что по этому показателю область статистически значимо опережает значение российского показателя (7,0 ± 0,59°/Оооо - 6,3 ± 0,18°/0ооо)- В большинстве случаев (77,3%) рак пищевода в Ленинградской области диагностируется в III и IV стадиях. По нашему мнению, именно это обстоятельство обусловливает высокий показатель одногодичной летальности, которая составила 66,7±3,4, что несколько хуже по сравнению с аналогичным показателем в среднем в России (63,2 ± 0,8 %).

Длительность операции, величина интраоперацнонной кровопотери и технические особенности хирургических вмешательств, выполненных из различных операционных доступов. При сравнительном анализе оперативных вмешательств у больных раком грудного отдела пищевода, произведенных из разных хирургических доступов, установлено, что резекция пищевода из аб-домино-цервикального доступа производится быстрее (125±35 минут) по сравнению с операциями из абдомино-торакального (212±33 минуты) и абдомино-торако-цервикального (314±37 минут) доступов. Большая длительность трансплевральных вмешательств обусловлена их большим объемом: выполнением комбинированных операций с резекцией вовлеченных в опухолевый процесс органов плевральной полости и средостения, производством расширенных лимфодиссекций в средостении и на шее.

В то же время, несмотря на относительную «быстротечность» вмешательств из абдомино-цервикального доступа, эти операции были наиболее травматичными. Средняя величина кровопотери при них составила 1270±390

мл, тогда как при абдомино-торакальном доступе кровопотеря в 89,7% случаев не превышала 1000 мл. В группе больных, оперированных из абдомино-торако-цервикального доступа, несмотря на больший объем вмешательства и большую распространенность опухоли, в 73,3% кровопотеря также не превышала 1000 мл. По нашему мнению, меньшая травматичность резекции пищевода из трансплевральных доступов объясняется оперированием под четким визуальным контролем, позволяющим лигировать кровеносные сосуды средостения перед их пересечением, быстро и эффективно устранять возникающее кровотечение.

Еще одной особенностью оперативных вмешательств у больных трех анализированных групп является различная частота развития двустороннего пневмоторакса. Повреждение медиастшгальной плевры было отмечено у 8 (14%) больных, оперированных из абдомино-цервикального доступа. При этом двусторонний пневмоторакс развился у 5 (8,8%) пациентов, односторонний - у 3 (5,3%), что во всех 8 случаях потребовало дренирования плевральных полостей. Необходимо отметить, что это осложнение было отмечено у больных с опухолями пищевода, выходящими за пределы стенки пищевода.

Послеоперационные осложнения. Послеоперационный период без осложнений протекал у 61,4% пациентов группы I, в 77,2% наблюдениях группы

II и 44% - группы III (табл. 1).

Таблица 1

__Послеоперационные осложнения у больных анализируемых групп

Послеоперационные осложнения Группа I (п=57) Группа II (п=136) Группа III (п=30)

Несостоятельность эзофагогастроанастомоза 15(26,3%) 18(13,2%) 3 (10%)

Гнойный медиастинит и эмпиема плевры 1 10(7,4%) -

Нагноение операционной раны 2 3 8 (27%)

Кровотечение - - 2

Перитонит 1 - 2

Пневмония 15(26,3%) 25(18,4%) 12(40%)

Острый инфаркт миокарда 1 - 2

Тромбоэмболия легочной артерии - 2 2

Острая сердечно-сосудистая 1 2 1

недостаточность

Как видно из табл.1 , самым частым (26,3%) осложнением в послеоперационном периоде у больных, оперированных из абдомино-цервикального доступа, была несостоятельность эзофагогастроанастомоза, т.е. практически в каждом 4-м случае. Вместе с тем, экстраплевралыюе расположение анастомоза позволило в 13 из 15 наблюдений купировать это осложнение путем широкого

дренирования, санации и активной аспирации гнойных затеков в этой зоне, зондового и парентерального питания, антибактериальной и дезинтоксикаци-онной терапии.

В группе II больных, оперированных из абдомино-торакального доступа несостоятельность, эзофагогастроанастомоза также была самым частым осложнением послеоперационного периода, но отмечена в 2 раза реже - у 18 (13,2%) пациентов. В отличие от больных, оперированных из абдомино-цервикального доступа, у больных группы II гнойный медиастинит и эмпиема плевры развились во всех 18 случаях. К сожалению, несмотря на дренирование и санацию плевральной полости, зондовое и парентеральное питание, питание через энте-ростому, массивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, купировать эмпиему плевры не удалось, и все 18 больных умерли.

Вторым по частоте (7,4%) послеоперационным осложнением у пациентов группы II явилась эмпиема плевры. В отличие от эмпиемы плевры на фоне несостоятельности анастомоза это осложнение протекало в более легкой форме, имело, как правило, отграниченный характер. У всех 10 больных дренирование полости плевры под рентгеновским контролем, санация ее антисептиками и антибактериальная терапия позволили купировать воспалительный процесс. Все 10 пациентов выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

Несостоятельность эзофагогастроанастомоза в группе III наблюдений диагностирована в 10% случаев. Так же, как и при абдомино-цервикальном доступе лечебные мероприятия в таких ситуациях были стандартными и заключались в ревизии раны на шее, вскрытии, санации и активном дренировании гнойных затеков, интенсивной терапии. Подобный поход позволили купировать это осложнение во всех 3 случаях.

Таким образом, частота несостоятельности эзофагогастроанастомоза, сформированного на шее, отмечена в 2,5 раза реже у больных, оперированных из абдомино-торако-цервикального доступа, по сравнению с группой пациентов, у которых был использован абдомино-цервикальный доступ (10% и 26,3% соответственно). По нашему мнению, причинами такого различия является большая травматизация желудочного трансплантата при «слепом» его проведении в заднем средостении при абдомино-цервикальном доступе и лучшая экспозиция операционного поля при абдомино-торако-цервикальном доступе. К несомненным достоинствам обоих доступов следует отнести возможность адекватного дренирования и санации гнойника на шее.

Полученные нами результаты позволяют сделать вывод о том, что несостоятельность эзофагогастроанастомоза в плевральной полости неизбежно приводит к развитию эмпиемы плевры и в сочетании с ней является смертельным осложнением. Отработка методики формирования желудочного трансплантата и внутриплеврального эзофагогастроанастомоза, применение сшивающих аппаратов в сочетании с накоплением определенного опыта позволяют свести риск несостоятельности соустья к минимуму. Так, в течение первых трех лет

работы несостоятельность внутриплеврального эзофагогастроанастомоза развилась у 7 (23,3%) из 30 оперированных больных, в течение второго трехлетнего периода - у 9 (19,6%) из 46 пациентов. В течение последних 3 лет работы частота этого осложнения составила 3,3% (в 2 случаях из 60).

Частота других осложнений (нагноение послеоперационной раны, перитонит, послеоперационное кровотечение) достоверно не различались у больных анализируемых групп и не влияли на исходы лечения.

Из общесоматических осложнений во всех группах пациентов наиболее часто была диагностирована пневмония, которая отмечена у 26,3% больных группы I, у 18,4% больных группы II и в 40% наблюдений группы III. Статистически достоверно большая частота пневмонии в группе больных, оперированных из абдомино-торако-цервикального доступа, объясняется большим объемом операции в этой группе больных - в трех анатомических зонах, затруднением дыхательной гимнастики в первые сутки после операции в связи с наличием послеоперационных ран на шее, груди и животе. Необходимо отметить, что, несмотря на большую травматичность трансплевральной резекции пищевода с трехзональной лимфодиссекцией, специального отбора больных по соматическому статусу в эту группу мы не проводили. Показания к ней мы формулировали в случаях отсутствия абсолютных противопоказаний к операции, поражении верхнегрудного отдела пищевода и наличии метастазов в шейных лимфатических узлах.

Послеоперационная летальность. Послеоперационная летальность оказалась сравнимой у больных групп II и III - 16,9% и 16,7% соответственно и несколько выше (19,3%) у пациентов группы I. Однако, структура летальности в анализируемых группах существенно отличалась (табл. 2).

Таблица 2

Структура послеоперационной летальности в группах больных раком грудного отдела пищевода, оперированных из разных хирургических доступов

Причина смерти Группа I (п=57) Группа II (п=136) Группа III (п=30)

Массивная интраоперационная кровопотеря 7(12,3%) 1 -

Несостоятельность эзофагогастроанастомоза • 2(3,5%) 18 (13,2%) -

Острый инфаркт миокарда 1 - 2

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 1 2 1

Тромбоэмболия легочной артерии - 2 2

ИТОГО 11 (19,3%) 23 (16,9%) 5(16,7%)

Наиболее частой (13,2%) причиной смерти больных после трансплевральной резекции пищевода из абдомино-торакального доступа явилась несостоятельность эзофагогастроанастомоза. В то же время, на долю несостоятельности пищеводно-желудочного соустья как причины смерти в группе больных, оперированных из абдомино-цервикального доступа, пришлось только 3,5% наблюдений, а в группе пациентов, оперированных из абдомино-торако-цервикального доступа, среди причин летальных исходов несостоятельности эзофагогастроанастомоза не отмечено вовсе. Наиболее частой (12,3%) причиной смерти больных группы I явились постгеморрагические нарушения функции жизненно-важных органов и систем, возникшие на фоне массивной ин-траоперационной кровопотери при вмешательствах по поводу опухолей сред-негрудного отдела пищевода, выходящих за пределы его стенки с метастазами в регионарных лимфатических узлах. Кровотечение во всех случаях было обусловлено трудностью мобилизации опухоли в средостении «вслепую».

Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода. При изучении отдаленных результатов хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода, оперированных из разных операционных доступов получены следующие результаты (рис.1).

80 70 60 50 40 30 20 10 0

»82,6

\

^ \

68% •-44S6,s

48.9% V\ ,n 4

-

40% 27,7% __ 21,7

"—-а 14,9%

16% g%- " - - • 4%

2 3 4 5

Общая выживаемость по годам

—■— Группа I — о — Группа II - • - Группа III

Рис.1 Общая выживаемость больных анализируемых групп.

Общая выживаемость в течение первых двух лет наблюдения была выше в группе I больных, оперированных из абдомино-цервикального доступа, что можно объяснить существенными различиями анализируемых групп по стадиям заболевания - в группе I преобладали пациенты с опухолями, не выходящими за пределы стенки органа и без метастазов в регионарных лимфатических узлах. Однако уже к третьему году наблюдения различия показателей общей выживаемости в группах I и II нивелировались (3-х летняя выживаемость 30,4%

и 27,7%, 4-х летняя - 21,7% и 19%, 5- летняя - 13% и 14,9% соответственно). Исследование же общей выживаемости больных анализируемых групп с регио-нарнораспространенным раком пищевода показало преимущество абдомино-торакалыюго доступа по сравнению с абдомино-цервикальным, начиная со второго года после операции (рис. 2).

Общая выживаемость по годам — О— Группа I —■—Группа II - Группа III

Рис.2 Общая выживаемость больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах.

Так 2-х годичная выживаемость в группе больных, оперированных из абдомино-цервикалыюго доступа, составила 23,3%, у пациентов, оперированных из абдомино-торакального доступа - 30,3%; 3-х годичная - 5,9% и 12,1% соответственно, 4-х годичная - 0 и 3% соответственно. (Меньшую выживаемость больных группы II на первом году наблюдения мы объясняем заведомой паллиативностью ряда операций, выполненных из абдомино-торакального доступа, и смертью этой категории больных от прогрессирования процесса в течение первого года после операции.)

Относительно небольшое количество клинического материала не позволяет на этом этапе провести детальный сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных группы III, у которых операции выполнены из аб-домино-торако-цервикального доступа.

Неудовлетворительные результаты 5-летней выживаемости во всех группах больных настоящего исследования являются, прежде всего, следствием поздней диагностики рака пищевода. При местно- и регионарнораспространен-ных опухолях," которые составляют подавляющее большинство наблюдений, хирургические вмешательства носят зачастую условно радикальный характер. С этой точки зрения более рациональным следует признать абдомино-торакальный доступ при условии наработки определенного опыта формирования желудочного трансплантата и внутриплевралыюго эзофагогастроанастомо-за. При ранних стадиях рака грудного отдела пищевода возможно использование абдомино-цервикалыюго доступа. Абдомино-торако-цервикальный доступ

целесообразно применять у больных раком верхнегрудного отдела пищевода, а также при наличии метастазов в шейных лимфатических узлах.

На основании полученных результатов мы пришли к заключению, что к выбору хирургического доступа к пищеводу при поражении его опухолью следует подходить индивидуально. У каждого из анализируемых доступов есть достоинства и недостатки. К несомненным достоинствам абдомино-цервикального доступа следует отнести, прежде всего, возможность «контроля» над несостоятельностью эзофагогастроанастомоза, к недостаткам - большую травматичность вмешательства, высокий риск интраоперационного кровотечения при опухолях, выходящих за пределы стенки пищевода и невозможность выполнения адекватной лимфодиссекции. Преимуществами абдомино-торакального доступа являются оперирование под четким визуальным контролем, возможность выполнения комбинированных вмешательств, тщательного удаления зон регионарного метастазирования. Существенным недостатком доступа является расположение эзофагогастроанастомоза в плевральной полости, что в случаях его несостоятельности приводит к практически смертельному осложнению - гнойному медиастиниту и эмпиеме плевры. Абдомино-торако-цервикальный доступ в определенной мере сочетает достоинства абдомино-цервикалыюго и абдомино-торакального доступов и позволяет оказать хирургическую помощь больным раком верхнегрудного отдела пищевода с метастазами в лимфатических узлах шеи. В настоящее время, по нашему мнению, этот доступ является уделом крупных онкологических и хирургических центров, специализирующихся на проблеме хирургического лечения рака грудного отдела пищевода и требует дальнейшего детального изучения.

ВЫВОДЫ

1. Средний уровень заболеваемости раком пищевода на 100 ООО жителей Ленинградской области составил 7,0 ± 0,59 "/„ооо, что статистически значимо (Р<0,05) превышает значение российского показателя (6,3 ± 0,18°/оооо)- В последние годы констатирован рост заболеваемости (в 1987 г. - 6,2 °/оооо, в 1995 г. - 5,2 "W в 1999 г. - 7,0 °/00оо) в отличие от Российской Федерации, для которой характерна неуклонная тенденция к снижению с 6,2 °/оооов 1987 г. до 5,5 °/оооо в 1998 г. При этом у 77,3% первично выявленных в регионе больных рак пищевода диагностируется в III-IV стадиях. Из 223 оперированных нами пациентов опухоли ТЗ-Т4 диагностированы у 188 (84,3%) человек, метастазы в регионарных лимфатических узлах верифицированы в 150 (67,3%) случаях.

2. Оптимальным доступом при операциях по поводу рака грудного отдела пищевода является абдомино-торакальный, что позволяет выполнить мобилизацию пищевода с опухолью, выходящей за пределы его стенки, и адекватно, под визуальным контролем выполнить расширенную двухуровневую лимфодиссекцию у больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах. Наиболее частым (13,2%) и жизненно опасным осложнением после операций, выполненных из абдомино-торакального доступа, является несостоятельность внутриплевралыюго эзофагогаст-роанастомоза, как правило, приводящая к развитию гнойного медиасти-нита и эмпиемы плевры. Однако совершенствование методик формирования желудочного трансплантата и внутригрудного эзофагогастроана-стомоза позволяют свести к минимуму (до 3%) частоту этого осложнения.

3. Хирургические вмешательства по поводу рака грудного отдела пищевода с распространением опухолевого процесса за пределы стенки пищевода и наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах, производимые из абдомино-цервикального доступа, отличаются большей травматично-стью вследствие интраоперационной кровопотери по сравнению с трансплевральными методами резекции пищевода. Из этого доступа выполнить расширенную лимфодиссекцию средостения под четким визуальным контролем невозможно. Несостоятельность пищеводно-желудочного соустья при использовании абдомино-цервикального доступа отмечается в 26,3%, однако расположение его на шее в подавляющем большинстве случаев позволяет купировать угрожающее жизни осложнение.

4. Абдомино-торако-цервикальный доступ сочетает в себе преимущества абдомино-цервикального и абдомино-торакального доступов и позволяет под строгим визуальным контролем выполнить расширенную лимфодиссекцию трех зон лимфооттока: в брюшной полости, в средостении и на шее. Однако существенное расширение объема операции при раке

грудного отдела пищевода должно быть строго обосновано и не всегда возможно у ослабленных пациентов.

5. В результате проведенного исследования установлено преимущество аб-домино-торакального доступа перед абдомино-цервикальным у больных с метастазами рака грудного отдела пищевода в регионарных лимфатических узлах по показателю общей выживаемости, что связано с повышением радикализма операции за счет расширенной лимфодиссекции пораженных зон лимфооттока.

6. Абдомино-торакальный доступ показан при раке средней и нижней трети грудного отдела пищевода с подозрением на наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и является доступом выбора. Абдомино-цервикальный доступ может быть применен у больных с небольшими опухолями нижней трети грудного отдела пищевода без признаков регионарного метастазирования. Абдомино-торако-цервикальный доступ предпочтителен при раке верхней Трети грудного отдела пищевода и при метастазах в лимфатических узлах шеи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Абдомино-торакальный доступ у больных раком средней и нижней трети грудного отдела пищевода является хирургическим доступом выбора. Трансплевральная резекция пищевода в наибольшей степени соответствует требованиям радикализма, футлярности и зональности, позволяет мобилизовать пищевод с опухолью, выходящей за пределы его стенки, под визуальным контролем и выполнить расширенную лимфодиссекцию двух зон регионарного лимфооттока: брюшной полости и средостения. Отработка методики формирования желудочного трансплантата и внут-риплеврального эзофагогастроанастомоза с накоплением определенного опыта позволяют свести риск несостоятельности соустья к минимуму

(3%).

2. В случаях раннего выявления рака грудного отдела пищевода и уверенности в отсутствии метастатического поражения лимфатических узлов средостения возможно использование абдомино-цервикального доступа. Локализация опухоли в нижней трети грудного отдела пищевода предоставляет возможность выполнить операцию из этого доступа практически под визуальным контролем, что позволяет уменьшить операционную травму и снизить риск массивного кровотечения.

3. Абдомино-торако-цервикальный доступ позволяет оказать хирургическую помощь больным раком верхней трети грудного отдела пищевода с метастазами опухоли в лимфатических узлах шеи. Однако большой объем операции и недостаточное количество клинического материала в на-

стоящее время не позволяют рекомендовать его в качестве хирургического доступа выбора.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шуркус Е.А., Роман Л.Д. Ультразвуковая диагностика метастатически измененных лимфоузлов и анатомическая их идентификация // Актуальные вопр. онкологии: Матер, междунар. симп. - СПб, 1996. - С. 139 - 140.

2. Столяров В.И., Симонов H.H., Барчук A.C., Ананьев Н.В., Рыбин Е.П., Роман Л.Д.. Макеева Т.К. Состояние лечебной помощи больным раком пищевода в Санкт-Петербурге и Ленинградской области // Вопр. онкол. - 1997. -Т. 43, №2.-С. 207-209.

3. Мирошников Б.И., Роман Л.Д.. Павелец К.В., Шостка К.Г. О целесообразности производства паллиативных резекций при раке пищевода. К вопросу о целесообразности лимфодиссекций при раке пищевода // Актуальные вопросы развития раковых регистров: Матер, междунар. симп.. - СПб., 1998. -С. 164- 165.

4. Шостка К.Г., Мирошников Б.И., Роман Л.Д.. Павелец К.В. Обоснование паллиативных резекций пищевода // Паллиативная медицина и реабилитация - 1998.-№ 2-3. - С. 90.

5. Мирошников Б.И., Павелец К.В., Роман Л.Д.. Шостка К.Г. Применение лимфодиссекции при раке пищевода (предварительные результаты) // Вестн. хирургии. - 1999. -Т. 158, № 5. - С. 50 - 53.

6. Роман Л.Д.. Мирошников Б.И., Шостка К.Г., Богородский Д.Ю. Циторедук-тивные операции при раке пищевода // Матер. III ежегодной Рос. онкологич. конф. - СПб, 1999. - С. 170 - 171.

7. Мирошников Б.И., Роман Л.Д., Павелец К.В. и др. Возможность улучшения качества жизни больным с распространенными формами рака пищевода // Паллиативная медицина и реабилитация больных. - 1999. - № 2. - С. 29 -30.

8. Мирошников Б.И., Роман Л.Д., Шостка К.Г., Ширяев Ю.Н. Паллиативные резекции пищевода // Актуальные проблемы клинической медицины: матер, науч-практич. конф., посвящ. 25-летиго больницы №26.- СПб, 2000. - С. 27.

9. Мирошников Б.И., Роман Л.Д.. Павелец К.В., Шостка К.Г. Влияние лимфодиссекции на отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лим-фологии: Матер, междунар. симп.. - Новосибирск, 2000. — С. 206 — 209.

10. Мирошников Б.И., Роман Л.Д.. Павелец К.В., Шостка К.Г. Особенности лимфогенного метастазирования рака грудного отдела пищевода // Морфология лимфатических и кровеносных сосудов: матер, научн. конф. - Киев, 2000.-С. 38.

11. Мирошников Б.И., Роман Л.Д.. Павелец К.В. и др. Возможные варианты внутригрудной эзофагопластики при «ущербном» желудке // Вестн. хирур-гии.-2000.-Т. 159,№ 1.-С. 122.

12. Мирошников Б.И., Роман Л.Д.. Павелец К.В. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком пищевода // Вестн. хирургии. -2000. - Т. 159, № 4. - С. 33 - 36.

13. Мирошников Б.И., Роман Л .Д.. Ширяев Ю.Н., Шостка К.Г. Резекция пищевода при раке Т4 // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2001. - № 2-З.-С. 34-35.

14. Ширяев Ю.Н., Роман Л.Д.. Шостка К.Г., Марочкин Н.Е. Отдаленные результаты паллиативных резекций пищевода // Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильных лечебных учреждениях: матер. 5 Все-рос. науч-практич. конф. - СПб, 2001. - С. 261.

15. Шуркус В.Э., Шуркус Е.А., Роман Л.Д. Генез, топография и связи лимфо-проводящих путей брюшной полости (теоретический и прикладной аспект). - СПб, 2002. - 277 с.

Подписано в печать Объем 1 % п.л._

Типография ВМедА

Формат 60х84/|6 Заказ №53?