Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Выбор оптимальных методов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости

з да да

На правах рукописи

Сергеев Сергей Васильевич

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена в Московском городском научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.П. Охотский; доктор медицинских наук, профессор А.И. Ишмухаметов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.А. Соколов;

доктор медицинских наук, профессор A.B. Скороглядов; доктор медицинских наук, Ю.Н. Смирнов.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится V ^//х^//_1997 г. в 14 часов на заседании

диссертационного совета Дл 55.02.01 в Московском городском научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129010, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3 (корп. 4, зал заседаний Ученого совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан"/ J /у^ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук A.A. Гуляев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

К концу 2040 года общее число больных с травмой тазобедренного сустава, включая и переломы шейки бедренной кости, может достигнуть 512 ООО человек (S.Cummings et а/.,1990). Из 200 000 ежегодно наблюдаемых переломов проксимального отдела бедренной кости лишь 25% заканчиваются полным функциональным выздоровлением, при этом летальность достигает 20% (F.Hofildt, 1987).

Smith-Peterson в 1936 г. подвел итог первых 50 операций остеосинтеза шейки бедренной кости 3-лопастным гвоздем, отметив заживление в 70%. В 1994 г. А.В. Войтович при обследовании 379 пациентов после остеосинтеза шейки 3-лопастным гвоздем отметил признаки срастания отломков у 60%.

Остеосинтез, минимальный по травматичное™ и выполненный опытным ортопедом, может привести к успеху в заживлении перелома шейки бедренной кости в 80%; тогда необходимость во вторичном эндопротезирова-нии не превышает 20% (В. Stromqvist et at., 1987). Первичное тотальное эндо-протезирование тазобедренного сустава, особенно у больных моложе 70 лет, в 42% через 5 лет требует ревизии (C.G. Greenoudh et а/.,1988).

Таким образом, несмотря на технический прогресс в технологии остеосинтеза и эндопротезирования, позволяющий использовать во время операций электронно-оптические преобразователи, многофункциональные ортопедические столы, новейшие конструкции имплантатов и костный цемент, количество неудовлетворительных результатов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости на протяжении 60 лет своего исторического развития остается на прежнем уровне.

Я. Barnes etai. (1976) причинами неудач считают субъективные и объективные факторы. К первым, по их мнению следует отнести неточную репозицию перелома, неправильное расположение фиксатора, запоздалое проведение операции. К факторам, не зависящим от хирурга, относятся: характер перелома, нарушение кровоснабжения головки, пожилой возраст и низкий уровень дотравматической активности, остеопороз.

Разработка оптимальных способов фиксации отломков и эндопротезирования находится в прямой зависимости от вариантов местных структурно-функциональных изменений в области тазобедренного сустава. В этой связи

совершенно справедлив тезис S. Holmberg et al. (1987) о том, что "хорошо, когда е результате лечения заживает перелом шейки и сохраняется головка; если же хирург считает необходимым произвести замену сустава искусственным имплантатом, это должно быть аргументировано объективным способом исследования жизнеспособности головки."

В этой связи возросла роль дополнительных методов исследования структурно-функциональных изменений в области перелома (Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин, 1994; A.B. Войтович, 1994; Й. Манингер, 1987; В. Sulyak, 1986).

В настоящее имеется возможность исследования функционального состояния кровоснабжения костной ткани головки бедренной кости при помощи радионуклидного метода с применением остеотропных радиофармпрепаратов (A.B. Руцкий и соавт.1985; A.A. Свешников и соавт. 1986,1987; Д.И. Черкес-Заде и соавт. 1992; Е.Ш. Ломтатидзе и соавт., 1995).

Изучение структурных особенностей проксимального отдела бедренной кости получило существенное развитие с появлением рентгеновской компьютерной томографии (И.Х. Рабкин, 1992; А.И. Ишмухаметов, Ф.А. Шарифуллин, 1993; Т. Husby et al. 1989; S. Suzuki et al. 1990).

Методы сцинтиграфии и компьютерной томографии обладают высокой информативностью и значительно дополняют традиционные рентгеновские исследования. Вместе с тем их интерпретация и практическое применение требуют дальнейшего научного развития в аспекте патогенетического подхода в определении хирургической тактики.

В основе принципов лечения переломов шейки бедренной кости находится выбор оптимальных способов операций в зависимости от возраста больных, их общего состояния и местных изменений, характерных каждому конкретному перелому (R. Marti et al.,1989).

Цель исследования

Разработать патогенетически обоснованную тактику оперативных вмешательств при переломах шейки бедренной кости в зависимости от характера перелома и структурно-функциональных изменений в тазобедренном суставе, а также возраста пациентов и их общего состояния, что должно привести к улучшению результатов лечения больных с переломами шейки бедренной кости.

Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости.

2. Изучить особенности структурно-функциональных изменений в тазобедренном суставе при переломах и ложных суставах шейки бедренной кости при помощи радионуклидного и компьютерно-томографического методов исследования.

3. Выработать показания к первичному остеосинтезу шейки бедренной кости в зависимости от возраста и структурно-функциональных изменений в тазобедренном суставе.

4. Выработать показания к первичному эндопротезированию тазобедренного сустава.

5. Выработать показания к реконструктивным и артропластическим операциям при ложном суставе шейки бедренной кости в зависимости от структурно-функциональных изменений в тазобедренном суставе.

6. Изучить результаты выработанной оперативной тактики в лечении больных с переломами шейки бедренной кости и их осложнениями и предложить практические рекомендации с целью реализации программы улучшения результатов лечения.

Научная новизна

Разработана научно-практическая концепция оперативного лечения переломов шейки бедренной кости их осложнений, базирующаяся на патогенетически обоснованном принципе первичного остеосинтеза и эндопротезиро-вания в различных возрастных группах больных с учетом их общего состояния и структурно-функциональных изменений в тазобедренном суставе. Впервые предложен комплексный метод исследования тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости и ложном суставе с использованием сцинтиграфии и компьютерной томографии.

Разработаны сроки и варианты оптимальных способов оперативного лечения переломов и ложных суставов шейки бедренной кости в различных возрастных группах.

Разработаны и защищены авторскими свидетельствами собственные способы остеосинтеза переломов и ложных суставов шейки бедренной кости.

Практическая значимость

Разработана тактика объективного обследования и оперативного лечения переломов шейки бедренной кости и их осложнений в зависимости от возраста и общего состояния больных, которая позволяет улучшить результаты функционального восстановления поврежденной конечности и способствует медико-социальной реабилитации больных.

Предложена операция остеосинтеза шейки бедренной кости при ее переломах, отличающиеся сберегательным принципом по отношению к костной ткани головки и шейки бедренной кости.

Предложена операция остеосинтеза шейки бедренной кости и межвертельной остеотомии при ложном суставе, отличающаяся принципом межот-ломковой компрессии и трехсегментарной фиксации.

Публикации и внедрение

Диссертация выполнена в отделениях неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата (руководитель - Заслуженный деятель науки РФ профессор В.П. Охотский) и клинической физиологии (руководитель - профессор А.И. Ишмухаметов) НИИ СП им. Н.В. Скпифосовского.

Предложенная тактика оперативного лечения внедрена в травматологических клиниках НИИСП им. Н.В. Склифосовского и травматологических отделениях ГКБ № 20 г. Москвы.

По материалам диссертации опубликованы 26 научных работы, сделаны 9 докладов, получены 2 патента на изобретения.

Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, заключения и выводов. Включает 65 рисунков, 31 таблицу.

Библиографический указатель содержит 93 отечественных и 86 иностранных источников литературы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- заседании VI съезда травматологов-ортопедов СНГ 16 сентября 1993 г. в Ярославле;

- заседании I Пленума Ассоциации травматологов-ортопедов РФ 29 сентября 1994 г. в Краснодаре;

- заседании Городской научно-практической конференции травматологов-ортопедов "Медико-социальная реабилитация травматологических больных пожилого и старческого возраста в г.Москве" 27 марта 1996 г.;

- заседании II Пленума Ассоциации травматологов-ортопедов РФ 20 сентября 1996 г. в Ростове-на-Дону;

- межклинической конференции отделений неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата, сочетанной и множественной травмы, клинической физиологии и проблемно-плановой комиссии "Неотложная травматология" НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 18 ноября 1996 г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты собственных исследований

Для изучения результатов медико-социальной реабилитации больных с переломами шейки бедренной кости были обследованы 313 человек, направленных во ВТЭК г. Москвы в сроки от 4 месяцев до Злет после травмы.

Анализ историй болезни и рентгенограмм этих больных позволил выявить следующие ошибки в тактике лечения, которые явились причинами высокого процента инвалидности: диагностические (недооценка характера перелома, степени нарушения кровоснабжения и остеопороза, дегенеративно-дистрофических изменений в суставе); технические (неточная репозиция отломков, неадекватная характеру перелома фиксация, применение субтотальных протезов при явлениях коксартроза); организационные (позднее проведение операций первичного остеосинтеза, завышение противопоказаний к операциям, пассивный реабилитационный период).

Зависимость установления группы инвалидности от того, каким способом были оперированы больные, была следующей: после остеосинтеза 3-ло-пастным гвоздем 31% больных был признан инвалидами II группы; после остеосинтеза спицами, спонгиозными винтами и прочими конструкциями II группа инвалидности была установлена 42% больных; после эндопротезирования все 100% были признаны инвалидами I и II групп.

В случаях неудовлетворительного результата оперативного лечения реабилитация инвалидов трудоспособного возраста является сложной и, к сожалению, малоперспективной задачей. Пребывание инвалида на социальном обеспечении в течение 2-3 лет неминуемо приводит к потере профессии и к невозможности рационального трудоустройства, укореняется пассивно-созерцательная гражданская позиция. Более того, одновременно с трудностями социальной реабилитации усложняется программа медицинского восстановления опорно-двигательной функции конечности, требующей повторных дорогостоящих операций.

Медико-социальная реабилитация пожилых больных отличается не только сложностями их общеклинического выздоровления, но и возврата бытовой независимости. При отсутствии полноценной реабилитации статья прямых социальных затрат пополняется в результате привлечения дополнительных физических лиц для постоянной посторонней помощи.

Таким образом, анализ исходов лечения больных с переломами шейки бедренной кости в стационарах г. Москвы по материалам ВТЭК показал, что при первичном освидетельствовании через 4-8 месяцев в 86% случаев эти больные признаются инвалидами 1-11 групп. Среди инвалидов вследствие травм опорно-двигательного аппарата больные с последствиями переломов шейки бедренной кости занимают 7-9% (табл. 1).

Совершенно очевидно, что социальная реабилитация этой категории больных зависит от эффективности лечения и организации госпитальной помощи, подразумевая под этим раннее оперативное лечение, применение современных способов диагностики структурно-функциональных изменений в области проксимального отдела бедра, применение адекватных этим изменениям и общему состоянию больных способов операций.

Таблица 1

Место первичного выхода на инвалидность вследствие переломов шейки

бедренной кости в общей структуре инвалидности по патологии опорно-двигательного аппарата (ОДА)

1гр. II гр. III гр. Всего

Количество впервые признанных инвалидами по патологии ОДА в 1995 году 248 2809 973 4030

В том числе вследствие переломов шейки бедренной кости 10(4.0%) 272 (9.7 %) 31 (3.2 %) 313(7.8%)

Клинический раздел диссертации посвящен лечению 425 больных с субкапитальными переломами шейки бедренной кости (ШБК) в различных возрастных группах и 97 больных с ложными суставами ШБК.

Деление больных на возрастные группы (табл. 2) было продиктовано соображениями оперативной тактики, учитывающей конечные цели операций, общесоматическое состояние пациентов, уровень операционного риска и вероятность развития гипостатических осложнений.

Возраст молодых людей был определен интервалом 18-29 лет, людей зрелого возраста - 30-44 года, среднего - 45-59 лет, пожилого - 60-74 года, старого - 75-89, долгожителей - 90 и больше.

Таблица 2

Распределение больных с переломами шейки бедренной кости _по возрасту и их общему состоянию_

№ Группы больных Количество больных

1 Пожилые, старые и долгожители (старше 60 лет), 100

имеющие высокий риск оперативного лечения в

связи с тяжелыми сопутствующими соматическими болезнями и физической ослабленностью

2 Пожилые и старые, имеющие компенсированные сопутствующие заболевания и ведущие активный образ жизни 220

3 Молодые, зрелого и среднего возрастов (до 59 лет) с учетом сопутствующих заболеваний 105

ВСЕГО 425

Оценку состояния местного кровоснабжения головки бедренной кости и измерение плотности костной ткани проксимального отдела бедра, как показателей структурно-функциональных изменений, осуществили при помощи радионуклидного и рентгеновского компьютерно-томографического (РКТ) методов исследования.

Радионуклидный метод исследования (сцинтиграфия)

Основной целью сцинтиграфического исследования в нашей работе явилось определение уровня кровоснабжения головки бедренной кости (ГБК), как косвенного показателя ее жизнеспособности и регенераторного потенциала.

Исследование проводили с радиофармпрепаратом (РФП) пирфотех, меченным технецием ("Тс).

Через 3 часа после внутривенного введения 370-400 Мбк РФП (из расчета 5,7 Мбк на кг веса больного) регистрацию данных фиксировали на гамма-камере МВ-9100 с использованием ЭВМ. Статическую запись импульсов осуществляли в течение 300 секунд. Зонами "интереса" для обработки данных являлись: головка поврежденного сустава (1), головка здорового сустава (2), подвертельная область поврежденной конечности (3) и подвертельная область здоровой конечности (4). Площадь количественного обсчета была

одинаковой. Для получения разницы в интенсивности накопления РФП высчитывали коэффициент относительного накопления (Кон) как отношение количества импульсов в 1-й зоне к количеству импульсов во 2-й зоне "интереса". Соотношения 3-й зоны к 4-й носили контрольный характер в тех случаях, когда имели место сопутствующие перелому заболевания области тазобедренного сустава (коксартроз, дисплазия, системный остеопороз).;

С переломами шейки сцинтиграфия тазобедренных суставов была проведена 85 больным в сроки от 1 суток до 1 месяца после перелома. Среди них было 30 мужчин и 55 женщин в возрасте от 30 до 80 лет. С учетом полученных данных обследованные больные были разделены на три группы: I группа больных с высокими значениями К0„; II - с умеренно повышенными значениями и III - с пониженными значениями Кон РФП (табл. 3).

Учитывая тот факт, что накопление S9Tc пирфотех, имеющего троп-ность к незрелому коллагену белковой матрицы кости, прямо пропорционально уровню местного тканевого и внутрикостного кровотока, мы сочли вполне логичным предположить, что динамика изменений накопления РФП в головке бедренной кости отражает интенсивность местной репаративной реакции и перспективную возможность заживления перелома.

Поэтому высокие значения Кон РФП мы расценили как показатель компенсированного местного кровоснабжения и признак благоприятного репара-тивного прогноза, умеренно повышенные - субкомпенсированного местного кровоснабжения и сомнительного репаративного прогноза, пониженные значения были оценены как признак декомпенсированного местного кровоснабжения и неблагоприятного репаративного прогноза.

Таблица 3

Значения К0„ РФП (М + ш)

Сроки после перелома Группы больных

1 II III

1-е-З-и сутки 1,63 ±0,17 1,11 ±0,01 0,85 + 0,05

14-е сутки 1,69 ±0,15 1,24 + 0,07 1,12 + 0,11

28-е сутки 2,30 + 0,23 1,70 + 0,15 1,4 + 0,03

Компьютерно-томографический метод исследования

Целью исследования явилось изучение структурных особенностей в области тазобедренного сустава при переломах ШБК, характеризующиеся изменениями плотности костной ткани головки, шейки и вертельной области.

Была использована рентгеновская (трансмиссионная) компьютерная томография), основанная на свойстве тканей абсорбировать проходящие через них рентгеновские лучи от вращающейся в поперечной плоскости рентгеновской трубки.

РКТ осуществлена на компьютерном томографе СТ МАХ фирмы "GENERAL ELECTRIC' с толщиной среза и шагом томографа 10 мм у 40 больных в возрасте до 60 лет (I группа) и старше 60 лет (II группа) в сроки от 7 до 10 дней после травмы. Величину плотности кости измеряли в единицах Haunsphield (ед Н) (табл. 4).

Таблица 4

Показатели плотности костной ткани проксимального отдела бедренной кости (М + м)_

Область проксимального отдела бедра Группы больных

I II

ГБК 199 + 22 269 + 16

ШБК 196 + 3 249 ±7

Вертельная область 117 + 10 200 + 3

Полученные данные сравнивали с показателями плотности кости контрольной группы. Увеличение плотности кости проксимального отдела бедренной кости у больных в возрасте старше 60 лет, проявляющееся чаще у лиц мужского пола, мы склонны объяснить как защитную эволюцию сениль-ного остеопороза. Микротравмы и компенсаторная перестройка архитектоники проксимального отдела бедренной кости приводят к остеосклерозу, как своеобразному дистрофическому синдрому. Остеопороз, как другая разновидность дистрофического синдрома, в большей степени характерен для женщин зрелого и пожилого возраста, а также больных обоего пола с большим разнообразием сопутствующих заболеваний.

Полученные данные радионуклидного и компьютерно-томографического исследования тазобедренных суставов явились основанием для комплексной интерпретации структурно-функциональных изменений в области тазобе-

дренного сустава, которые мы учитывали для осуществления патогенетического лечения переломов шейки бедренной кости.

Высокий коэффициент относительного накопления РФП и умеренно выраженные изменения плотности костной ткани в области тазобедренного сустава являются благоприятными признаками для последующих восстановительных процессов в области перелома. В этих случаях целесообразны операции раннего первичного остеосинтеза в его различных вариантах (диа-гр. 1).

Снижение накопления радионуклидного препарата и выраженные изменения в параметрах плотности костной ткани (как в сторону их увеличения, так и снижения) могут быть признаками угнетения регенераторной активности и потери прочности кости. Не исключено, что причиной развития асептического некроза головки бедренной кости, особенно у больных молодого возраста, является увеличение ее плотности, сопровождающееся нарушением местного кровообращения. В тоже время значительное снижение плотности головки и шейки может явиться причиной формирования ложного сустава вследствие дефицита костной массы. Эти показатели требуют применения способов стимуляции остеогенеза, укрепления структуры проксимального отдела бедра или искусственного замещения сустава (диагр. 2).

Приложение

Лучевые нагрузки при производстве радиодиагностических исследований

Лучевые нагрузки были рассчитаны для больных категории БД, т.е. тем, кому радиодиагностические исследования проводили по клиническим показаниям с целью уточнения диагноза и выбора тактики лечения в связи с заболеванием неонкологического характера руководствуясь Нормами радиоционной безопасности (НРБ 76/87) и Основными санитарными правилами (ОСП 72/87). Сцинтиграфию и РКТ не проводили женщинам репродуктивного возраста в период установленной беременности, а также детям до 16 лет.

Расчет лучевой нагрузки осуществляли по следующей формуле:

Суммарная лучевая нагрузка = (лучевая нагрузка на критические органы при сцинтиграфии) + (лучевая нагрузка на критические органы при РКТ) + (лучевая нагрузка при рентгенографии тазобедренного сустава).

При производстве сцинтиграфии с использованием меченных "Тсостеотроп-ных РФП лучевая нагрузка на костный мозг составляет 0,0094 мЗв/МБк*, на яичники - 0,0035, на мужские половые железы - 0,0027 и на все тело - 0,0047 (* - эквивалентная доза в миллиЗиверт/мегабеккерель). Таким образом, используя сред-

нюю дозу РФП в количестве 350 Мбк, лучевая нагрузка при сцинтиграфии будет равна для женщин 6,1 мЗв, для мужчин - 5,8 мЗв.

При проведении РКТ выполняли одну топограмму, которая вызывала лучевую нагрузку равную 0,81 мЗв, и не более 20 срезов толщиной 10 мм, что приводило к лучевой нагрузке, равной 0,26 мЗв. В результате лучевая нагрузка для лиц обоего пола при РКТ была равной 1,07 мЗв.

Производство одного рентгеновского снимка тазобедренного сустава вызывает лучевую нагрузку, равную 0,3 мЗв.

Следовательно, суммарная лучевая нагрузка равняется 7,47 мЗв для женщин и 7,17 мЗв для мужчин.

Согласно регламентирующим документам рассчитанная лучевая нагрузка не превышает предельно-допустимые дозы облучения критических органов для пациентов категории БД, которые равны 50 мЗв в год,

Выбор оптимальных сроков производства операций зависел от возраста больных и их общесоматического состояния, необходимости уточнения структурно-функциональных изменений в тазобедренном суставе, определявших хирургическую тактику. Однако, ввиду организационных особенностей в ряде случаев фактические сроки производства операций ос-теосинтеза и эндопротезирования отличались от оптимальных (табл. 5).

Таблица 5

Сроки производства операций по поводу переломов шейки бедренной кости в остром периоде.

Вид операции Сроки (сутки)

оптимальные фактические

Срочная операция первичного 1-2 2-3

остеосинтеза

Первично-остроченная операция 3-5 5-7

остеосинтеза, в том числе в сочетании

с костной пластикой

Эндопротезирование 3-5 5-7

способы остеосинтеза

| ^|остеосинтеэ полым цилиндром

уУ\ оствосинтеэ спонгиозными

винтами ГХУЗостеосинтвз ангулярными Ь^З пластинами ^Х^остаосинтез ОН5

Е=Эостеосинтез по Сеппо

постеосинтеэ 3-лоп. гвоздем с ^накладкой

■ остеосинтеэ 3-лоп. гвоздем

10 20 30 40 50 60 70 80 90

Диаграмма 1. Способы первичного остеосинтеза свежих переломов шейки бедренной кости.

способы эндопротезирования и остеосинтеза с костной пластикой

| ^остеосинтеэ и костная пластика

1//1тотальное эндолрот.по ^-^Мовшовичу

тотальное эндопрот.по Сивашу

гемиартропластика по Брс^огло

гемиартропластика по Дудко

гемиартропластика па Воронцову

гемиартропластика по Муру* ЦИТО

10 20 30 40 50 60 70 80 90

Диаграмма 2. Способы первичного эндопротезирования и остеосинтеза с костной пластикой при свежих переломах шейки бедренной кости.

Операция срочного остеосинтеза в 1-й возрастной группе (пожилые, старые больные и долгожители, имеющие высокий риск оперативного лечения в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и физической ос-лабленностью) имела своей целью скрепление костных отломков шейки и головки бедренной кости в возможно ранние после перелома сроки. Фактическими сроками производства остеосинтеза были 2-е - 3-й сутки после поступления больных в стационар.

Оперированы 100 больных, преимущественно в возрасте 74-75 лет (75%).

Основными способами остеосинтеза, отвечающими принципам малой травматичности, быстроте выполнения и адекватной характеру перелома фиксации были остеосинтез 3-лопастным гвоздем (60 больных), ангулярной пластиной (20 больных) и спонгиозными винтами (20 больных).

Ведущими показателями, на основании которых оценивали эффективность лечения этой группы больных, были: снижение летальности; восстановление функции передвижения и опороспособности конечности; заживление перелома.

Летальность в стационаре среди больных этой группы составила 6%.

Сроки наблюдения за этими больными и оценка отдаленных результатов зависела от их посттравматической продолжительности жизни вне стационара. Результаты лечения прослежены от 1 года до 2-3 лет после травмы у 65 больных.

Хорошие и удовлетворительные результаты были отмечены у 57 больных (87,5%). Эти больные в течение ближайшего времени после операции смогли вернуться к прежнему состоянию функциональной активности и самообслуживания. Клинико-рентгенологическое исследование показало заживление перелома и восстановление стато-динамической функции конечности. Больные передвигались при помощи палочки или одного костыля, имели возможность самостоятельного бытового обслуживания. Наличие асептического некроза головки и коксартроза 1-2-й стадии с умеренно-выраженным нарушением стато-динамической функции конечности не оказывали существенного влияния на судьбу этих людей.

Плохой результат был у 8 больных (12,5%) вследствие развития ложного сустава шейки бедренной кости, миграции фиксаторов и последующей асептической деструкции кости. Причинами плохих результатов явились тех-

нические погрешности в выполнении остеосинтеза (5 больных) и выраженные дегенеративно-дистрофические процессы в области тазобедренного сустава.

Операции первично-отсроченного остеосинтеза во 2-й группе проведены 100 больным в сроки от 5-7 дней после поступления в стационар.

Выбор оперативных методов лечения больных 2-й возрастной группы зависел от структурно-функциональных изменений в тазобедренном суставе, определяемых при помощи сцинтиграфии и PKT. Показаниями для первичного остеосинтеза служили переломы с компенсированным уровнем кровоснабжения головки бедренной кости и благоприятным репаративным прогнозом.

Выбор фиксирующей конструкции определяли на основании показателей структурных изменений в проксимальном отделе бедренной кости. При снижении плотности костной ткани в вертельной области и головке бедра считали необходимым использование фиксаторов с дополнительным диафи-зарным креплением. В случае остеосклеротических изменений в области головки, даже при сцинтиграфических показателях компенсированного кровоснабжения, считали производство остеосинтеза противопоказанным в виду большой вероятности развития асептического некроза.

Наибольшее количество операций остеосинтеза было выполнено с использованием 3-лопастного гвоздя (94), в том числе с диафизарной накладкой (60). В остальных случаях были использованы фиксатор Сеппо (3) и динамичсекий компрессирующий винт (dynamic hip screw - DHS) (3).

Летальных исходов после операции в этой группе не было.

Хорошие результаты лечения в ближайший период после травмы и операции (до 1 года) имели 78 больных (78%), удовлетворительные результаты отмечены у 10 больных (10%) и плохие результаты были у 12 больных (12%).

В течение последующих 5 лет после операций остеосинтеза отдаленные результаты в группе хороших измененились в сторону удовлетворительных у 15 человек из 50 обследованных, что было вызвано остеолизом вокруг фиксаторов и развитием асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК), сопровождавшихся болевым синдромом и ограничением стато-ди-намической функции конечности.

Как показал анализ результатов лечения, причинами развития ложного сустава ШБК и АНГБК (12 случаев) явились операции остеосинтеза, проведенные у больных с субкомпенсированным кровоснабжением и остеодистро-

фическими изменениями в виде остеопороза шейки и остеосклероза головки бедренной кости.

Эти факты свидетельствует о том, что применение остеосинтеза у этих больных нецелесообразно, так как дополнительная травма костной ткани во время введения фиксатора может привести к декомпенсации местного кровоснабжения.

Операции эндопротезирования были выполнены больным 2-й возрастной группы с декомпенсированным кровоснабжением головки и выраженными дистрофическими изменениями структуры костной ткани проксимального отдела бедренной кости, проявляющимися преимущественно остеосклерозом.

Всего было выполнено 120 операций первичного эндопротезирования (110 операций гемиартропластики и 10 операций тотального замещения тазобедренного сустава).

Субтотальный металлический эндопротез Мура-ЦИТО применен у 90 больных, субтотальный полиамидно-металлический эндопротез Дудко -у 5 больных, индивидуальный акрилоксидный эндопротез по Воронцову -у 10 пациентов, субтотальный имплантат БроШпо - у 5 больных.

Тотальный металло-полимерный эндопротез Мовшовича с использованием костного цемента применили у 5 больных, тотальный металлический эндопротез Сиваша - у 5 больных.

Летальность после эндопротезирования (6,3%) имела место в начальном периоде работы, когда еще не были выработаны строгие показания и противопоказания для этого вида оперативного лечения, особенно у больных с высокой степенью операционного риска. В последующем отмечено ее существенное снижение.

После эндопротезирования тазобедренного сустава по Муру-ЦИТО отдаленные результаты до 6 лет были прослежены у 50 больных: хорошие результаты отмечены у 31 пациента, удовлетворительные - у 10, и плохие - у 9.

Отдаленный результат эндопротезирования полиамидно-металличес-ким протезом Дудко (3 больных) в сроки до 5 лет хорошим был у 1 больного, удовлетворительным - у 2 больных.

Результаты эндопротезирования по методу Воронцова у 8 обследованных больных в сроки до 4 лет были следующими: хорошие результаты -2 больных, удовлетворительные - 4 и плохие - 2.

После эндопротезирования протезами Бро'югпо результаты операций при контрольном осмотре больных через 1 год хорошими были у 4 больных, удовлетворительным - у 1 больного.

Операция субтотального эндопротезирования способствовала медико-социальной реабилитации большинства больных на протяжении 4-5 лет, поэтому применение субтотального эндопротезирования явилось оптимальным методом оперативного лечения больных старших возрастных групп, у которых перелом шейки бедренной кости сопровождался декомпенсацией местного кровоснабжения головки и остеодистрофическими изменениями, выражающимися в снижении плотности костной ткани в области вертела и шейки и повышении плотности в области головки.

Отдаленные результаты эндопротезирования по Сивашу прослежены у 4 больных в сроки до 6 лет после операций (умерла одна больная в возрасте 65 лет в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности в первые сутки после операции). Хорошие и удовлетворительные результаты разделились поровну. Основной причиной недостаточности стато-динамической функции конечности и, следовательно, снижения двигательной активности явилась нестабильность ножки эндопротеза, выразившаяся в болевом синдроме и необходимости пользоваться дополнительной опорой (на рентгенограммах был виден остеолиз вокруг ножки протеза, как правило в ее дисталь-ной части).

Отдаленные результаты после цементного эндопротезирования с использованием протеза Мовшовича прослежены в сроки до 2 лет. Хорошие исходы операций отмечены у всех 5 больных.

Тотальное эндопротезирование несомненно имеет преимущества у больных с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями в тазобедренном суставе, обладая тем самым более широким диапазоном показаний для первичного использования. Однако в случаях неудачи и необходимости удаления имипантата требуется повторная операция ревизионного эндопротезирования.

Общие результаты этого вида оперативного лечения во 2-й возрастной группе были следующими: хорошие-38 больных (57,6%), удовлетворительные -17 больных (25,7%), плохие -у 11 больных (16,7%).

Первично-отсроченный остеосинтез в 3-й возрастной группе явился основной операцией и был выполнен в 105 случаях в сроки от 5 до 7 дней по-

еле поступления больных в стационар. Показания к различным вариантам ос-теосинтеза были основаны на данных сцинтиграфии и PKT.

Остеосинтез был выполнен при компенсированном и субкомпенсирован-ном кровоснабжении головки, а также снижении плотности костной ткани проксимального отдела бедренной кости не более чем на 25 - 35%.

При субкомпенсированном и декомленсированном местном кровоснабжении, снижении плотности кости более чем на 35% выполняли остеосинтез с использованием вариантов комбинированной костной пластики, предусматривающей одновременное использование свободных кортикальных ауто- или аллотрансплантатов и несвободного, питаемого мышечной "ножкой", трансплантата из большого вертела.

Остеосинтез 3-лопастным гвоздем с диафизарной накладкой в сочетании с комбинированной костной пластикой был выполнен у 51 больного, остеосинтез по Сеппо - у 27 больных (2), остеосинтез DHS - у 17 больных (3) и остеосинтез полым фиксатором - у 10 больных (4).

Остеосинтез цилиндрическим полым фиксатором с диафизарной накладкой, обладающим незначительным разрушительным эффектом на окружающую костную ткань, предложен нами в соавторстве с H.A. Гуськовым, A.M. Невзоровым, Д.А. Холявкиным и B.C. Багнавец, на что получен патент РФ (A.c. № 96100016/14 (000170)).

Предложенный способ имеет ряд особенностей, которые заключаются в следующем:

1. Во время предоперационного планирования tío рентгенограммам таза высчитываем шеечно-диафизарный угол на здоровой стороне, выбираем место введения фиксатора и его предполагаемую длину.

2. После доступа к подвертельной области бедренной кости устанавливаем диафизарную пластину, которая имеет изгиб проксимального конца кнаружи (7-8°), а резьбовое отверстие, расположенное в толще пластины в виде кондуктора, имеет угол наклона, равный выбранному шеечно-диафизарному углу пациента (типоразмеры 126-130°).Таким образом, пластина служит одновременно направителем и фиксирующим устройством.

3. Используя пластину как направитель, подготавливаем ложе для фиксатора перелома при помощи полого керна, сМО тт. Керн имеет метрические насечки в зависимости от необходимой длины фиксатора (90, 95, 100, 105). Одновременно при помощи керна выбирается губчатая костная ткань из

вертельной и шеечной области, которая в последующем может быть возвращена во внутреннее ложе цилиндрического фиксатора.

4. Устанавливаем полый цилиндрический фиксатор, который крепится к пластине резьбовым соединением. При необходимости может быть применен дополнительный алло-или аутотрансплантат, вводимый в канал фиксатора до контакта с головкой бедра (рис. 1).

По этому способу проведены испытания разрушающих статических нагрузок и объема потерь костной ткани в сравнении с 3-лопастным гвоздем и динамическим компрессирующим винтом (табл. 6).

Таблица 6 Результаты испытаний разрушающих статических нагрузок и объема потерь костной ткани при различных видах остеосинтеза.

Имплантат

Показатель испытании ОН5 3-лопастный V*

гвоздь

Шеечно-диафизарный угол (град.) 135 - 126-130

Плечо приложения силы (см) 11,5 - 11,5

Разрушающая статическая нагрузка (кг) 70 39,1" 75

Объем потери костной ткани (см1) 8,87 10,13 5,3

' Полый цилиндрический фиксатор

" Данные А.В.Войтович (1994)

Таким образом, применение полого цилиндрического фиксатора обладает рядом преимуществ, которые помимо прочностных качеств характеризуются малой степенью травматичное™ на окружающую костную ткань. Это дало нам основание считать предложенный способ остеосинтеза биологическим.

Отдаленные результаты первично-отсроченного остеосинтеза 3-лопастным гвоздем в сочетании с комбинированной костной пластикой были хорошими у 40 больных, удовлетворительными у 6 больных, плохими у 5 больных.

Учитывая роль костного трансплантата как стимулятора остеорепара-ции, применение остеосинтеза в сочетании с комбинированной костной пластикой оказалось целесообразным у больных с субкомпенсированным и деком-пенсированным кровоснабжением головки на фоне остеодистрофического синдрома преимущественно остеопорозного варианта.

Рис. 1. Способ остеосинтеза перелома шейки бедренной кости полым цилиндрическим фиксатором

Эффект остеосинтеза оказался хорошим и удовлетворительным у 15 больных, плохим - у 2 больных.

Остеосинтез фиксатором Сеппо позволил получить хорошие и удовлетворительные результаты у 24 больных, плохие результаты были у 2 больных.

Хорошие результаты после остеосинтеза полым цилиндрическим фиксатором были получены у 9 больных, плохой - у 1 больного.

Таким образом, тактика первично-отсроченного остеосинтеза в группе больных моложе 60 лет, базирующаяся на объективных данных состояния местного кровоснабжения и плотности костной ткани, полученных при помощи предоперационного сцинтиграфического и компьютерно-томографического исследований, позволила получить хорошие результаты у 89 больных (84%), удовлетворительные - у 6 больных (6%) и плохие - у 11 больных (10%). Основными причинами плохих результатов явились технические ошибки в период освоения методики.

Оперативное лечение ложного сустава шейки бедренной кости основано на дифференцированном подходе в выборе повторных операций, объем и способы которых, так же как и при свежих переломах шейки бедренной кости, определяли после сцинтиграфического и РКТ исследования тазобедренных суставов.

При ложном суставе в сроки от 6 до 8 месяцев значения Кон РФП варьировали в пределах 0,83 - 1,55. На рентгенограммах отмечали уменьшение размеров шейки и ее остеопороз, субхондральный склероз головки, диастаз между отломками шейки и головки вследствие дефекта кости, уменьшение шеечно-диафизарного угла. На основании этих сопоставлений кровоснабжение головки бедренной кости считали субкомпенсированным.

Через 1-1,5 года значения Кон увеличивались и превышали значения Ком РФП у больных с ложным суставом шейки в ранние сроки. Рентгенографические данные в эти сроки отражали уменьшение размеров головки, мозаичное ее склерозирование и кистозное перерождение, практически полное исчезновение шейки. Эти данные свидетельствовали о декомпенсации местного кровоснабжения головки бедра.

Динамика сцинтиграфических и рентгенографических изменений явилась, на наш взгляд, отражением первичного нарушения кровоснабжения головки бедренной кости и последующего ее асептического некроза, при кото-

ром в результате остеодеструкции развивается аутосенсибилизирующий процесс, имитирующий сосудистую активность. Однако местом гиперемии является не костная ткань, а капсула сустава и синовиальная жидкость. Идущие параллельно процессы остеодеструкции и остеопродукции взаимно индуцированы, но недостаток пластической массы кости и сосудистой сети не позволяют возобладать репаративной перестройке над разрушением. Кроме того, аутоиммунные тела стимулируют деструктивные процессы, вызывая, тем са-мымм, еще более выраженные дегенеративно-дистрофические изменения.

РКТ при ложных суставах ШБК проведена в сроки от 6 месяцев до 1,5 лет после перелома. Сравнение полученных значений в области больного тазобедренного сустава проводили с идентичными областями противоположного здорового сустава (табл. 7).

Таблица 7

Показатели плотности костной ткани (ед. Н) у больных с ложным суставом ШБК (М ± ш)

Область

проксимального отдела бедра Ложный сустав Симметричная сторона

ГБК 245 ± 9,4 175 + 11,4

ШБК 192 ±29 170 ± 27

Вертельная область 76 + 20 155 + 26

Полученные данные свидетельствуют о том, что в области головки и шейки имеются признаки дистрофического изменения плотности кости по ос-теосклеротическому варианту, характерному для остеонекротического процесса. В вертельной области отмечается снижение плотности кости и развитие остеопороза.

Наряду с исследованиями плотности кости при ложном суставе ШБК проведены компьютерно-томографические измерения объема дефекта костной ткани ШБК. Принимая объем кости здоровой шейки за 100%, мы выделили три степени объема дефекта: 1 -я степень - до 30 %, 2-я - до 60 % и 3-я -более 60 %.

Данные сцинтиграфии и РКТ были верифицированны рентгенографическими симптомами и макроскопическими изменениями в костной ткани проксимального отдела бедренной кости, обнаруженными во время операций.

С учетом полученных данных структурно-функциональных изменений при ложном суставе шейки бедренной кости были выработаны показания для их оперативного лечения.

В период от 6 до 8 месяцев, когда имеются признаки субкомпенсирован-ного кровоснабжения головки, умеренно выраженные остеодистрофические изменения и объем дефекта шейки не превышают показателей 1-й степени, показана операция повторного остеосинтеза в сочетании со свободной или комбинированной костной пластикой. При объеме дефекта шейки 2-й степени показаны реконструктивные операции в виде межвертельной вальгизиру-ющей остеотомии.

При декомпенсации кровоснабжения головки, выраженных остеодист-рофических изменениях и объеме дефекта шейки 3-й степени показаны операции эндопротезирования тазобедренного сустава.

Оперированы 97 больных.

Повторный остеосинтез выполнили 3-лопастным гвоздем с диафизар-ной накладкой (15 операций), 10), конструкцией Сеппо (10).

Свободная костная пластика была выполнена при помощи аутотранс-плантатов (5 операций) и аллотрансплантатов (10 операций), комбинированная костная пластика (свободная пластика в сочетании с медиализирующей остеотомией большого вертепа на мышечной ножке) осуществлена у 15 больных.

Отдаленные результаты прослежены до 4 лет у 30 больных в возрасте 45-60 лет (25 больных) и в возрасте 61-65 лет (5 больных).

Хорошие функциональные и анатомические результаты отмечены у 21 больного. При клиническом их обследовании было отмечено восстановление опороспособности конечности, умеренное ограничение функции тазобедренного сустава, выражавшееся в контрактуре 1-й степени, укорочение конечности в пределах 1,5 см. На рентгенограммах имела место картина срастания костных отломков с умеренно-выраженным нарушением структуры проксимального отдела бедренной кости (укорочение ШБК, остеосклероз головки бедренной кости, незначительное сужение суставной щели).

У 4 больных с хорошим результатом лечения был выполнен остеосинтез 3-лопастным гвоздем с диафизарной накладкой, у 8 - фиксатором Сеппо и у

9 - она

Для удовлетворительных результатов, которые отмечены у 7 больных,

ствие укорочения конечности до 1,5-2 см, контрактуры тазобедренного сустава 1-2-й степени и болевого синдрома. При рентгенографическом исследовании отмечали срастание костных отломков с укорочением ШБК, сужение суставной щели и уплотнение головки бедренной кости, склероз костной структуры вертлужной впадины.

Среди этих больных остеосинтез 3-лопастным гвоздем был выполнен у 5 человек, по Сеппо и йНБ- по одному больному.

При анализе плохих результатов отметили прогрессирование остеоне-кроза шейки и головки бедренной кости, укорочение конечности до 2,5-3 см и развитие выраженной контрактуры тазобедренного сустава. Среди этих больных остеосинтез был выполнен конструкцией Сеппо (1) и 3-лопастным гвоздем (1) без костной пластики.

Межвертельная остеотомия была выполнена резекционно-медиали-зирующим способом с последующей фиксацией остеотомии пластиной Тро-ценко-Нуждина (8) и ангулярной пластиной (4). Отдаленные результаты после межвертельной медиализирующей остеотомии прослежены в сроки до 5 лет у всех 12 больных.

Хорошие результаты отмечены у 8 больных. При клиническом обследовании были выявлены восстановление опороспособности конечности при ее укорочении до 1,5-2 см и объеме активных движений в тазобедренном суставе эквивалентному контрактуре 2-й степени. Рентгенографическая картина отражала срастание костных отломков, уплотнение костной ткани, укорочение ШБК. Больные могли передвигаться самостоятельно или при помощи палочки на большие расстояния.

Удовлетворительные результаты (2 больных) отличались более выраженными стато-динашческиш нарушениями вследствие развития коксарт-роза 2-й степени, что требовало постоянной дополнительной опоры в виде палочки или одного костыля.

Причинами плохих результатов (2 больных) явилось нарушение технологии операции.

С целью улучшения результатов лечения ложных суставов ШБК способом межвертельной вальгизирующей остеотомии нами предложен собственный фиксатор, применение которого повышает эффективность крепления отломков, создавая при этом эффект компрессии в зоне дефекта (рис. 2).

Рис. 2. Способ остеосинтеза после межвертельной остеотомии при ложном суставе шейки бедренной кости.

Способ фиксации заключается в следующем: после выполнения остеотомии и перемещения дистальной части бедренной кости кнутри используем штыковидную диафизарную пластину, которая фиксирует дистальную часть бедренной кости и большой вертеп; пластина фиксируется кортикальными винтами; через сферическое окно пластины захватывая дистальную часть бедренной кости, базальную часть шейки и головку бедренной кости проводится направляющая спица под требуемым шеечно-диафизарным углом (130-135°); по направлению спицы вводится полый самонарезающийся компрессионный винт необходимой длины (95,100,105 мм) и d = 8,0 mm; при подтягивании винта полой гексагональной отверткой его сферическая головка входит в сферическое окно пластины, выполненного в виде шарового шарнира, образуя тем самым упор для компрессии; эффект трехсегментарной фиксации и компрессии отломков создает оптимальные условия для устойчивости отломков и остеорепарации. На способ получен патент РФ (A.c. № 95117821/14 (031169)).

Эндопротезирование тазобедренного сустава выполнили у 50 больных, при этом гемиартропластика у 10 больных в возрасте 65-70 лет, тотальная замена сустава у 40 больных в возрасте от 55 до 70 лег.

Субтотальное замещение сустава произведено при помощи металлического протеза Мура-ЦИТО у больных без признаков коксартроза.

Отдаленные результаты прослежены у 6 больных в сроки до 6 лет.

Хорошие результаты были отмечены у 5 пациентов, у которых наступила полная медико-социальная реабилитация. Удовлетворительный результат у 1-го больного явился результатом развития эрозии вертлужной впадины и нестабильности имплантата, что явилось причиной болей и умеренновыра-женных нарушений стато-динамической функции.

Тотальное замещение тазобедренного сустава выполнили протезами Сиваша (20), Вирабова (5), Мовшовича (10) и ЭроЮгпо (5).

Отдаленные результаты после тотального эндопротезирования изучены в период от 2 до 6 лет (табл. 8).

Таблица 8 Отдаленные результаты тотального эндопротезирования при ложном суставе ШБК

Результат

Способ эндопротезирования

Сиваша Вирабова Мовшовича ЭроШпо

Количество операций

12 5 10

хор.

удовл.

плохой 1 2

Анализ результатов операций показал, что повторный остеосинтез при ложном суставе наиболее эффективен в сочетании с комбинированной костной пластикой, применение которой способствует укреплению шейки и стимуляции местного кровоснабжения головки.

Операции повторного остеосинтеза, в том числе с применением комбинированной костной пластики, в 70% позволили добиться срастания костных отломков и восстановления функции конечности. Посттравматический кок-сартроз и укорочение конечности до 1,5 см (23,3%) не препятствовали активному передвижению больных и их частичной трудовой реабилитации. Плохой

результат у 6,7% в результате прогрессирования АНГБК и дефекта шейки, был результатом выраженного нарушения кровоснабжения местных тканей сустава, при котором операции повторного остеосинтеза оказались неэффективными.

Результаты операций межвертельной вальгизирующей остеотомии в 66,7% характеризовались заживлением остеотомии и срастанием отломков шейки и головки бедренной кости, восстановлением функции конечности. Наиболее оптимальным способом фиксации оказался остеосинтез ангуляр-ными пластинами. Прогрессирование посттравматического коксартроза и укорочение конечности более 1,5-2 см в 34,3% были результатом несрастания отломков, прогрессирования АНГБК.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава современными полимерно-металлическими конструкциями (Мовшовича, Spotomo) является оптимальным способом оперативного лечения. Применение костного цемента и имплантатов, обладающих низко фрикционными характеристиками в узлах соединения, а также протезов типа press-fit, предотвращает развитие нестабильности.

После эндопротезирования тазобедренного сустава восстановление стато-динамической функции конечности и передвижение без дополнительной опоры или при помощи палочки на длительные расстояния было отмечено у 71% оперированных.

Таким образом, тактика дифференцированного оперативного лечения 425 больных с переломами шейки бедренной кости и 97 больных с ложными суставами позволила восстановить стато-динамическую функцию поврежденной конечности у 87-92% больных при летальности в пределах 1,6% после остеосинтеза и 5,8% после эндопротезирования.

выводы

1. Причинами неудовлетворительных результатов оперативною лечения переломов шейки бедренной кости являются применение операций без учета анатомических и функциональных изменений в области тазобедренного сустава, задержка в выполнении операций, а также использование неадекватных перелому конструкций, не обеспечивающих стабильность фиксации и возможность ранней активизации больных.

2. Радионуклидное исследование тазобедренных суставов при свежих переломах и ложных суставах шейки бедренной кости отражает состояние репаративной активности и уровень местного кровоснабжения, являясь тем самым объективным показателем жизнеспособности головки бедренной кости.

3. Рентгеновская компьютерная томография при свежих переломах и ложном суставе шейки бедренной кости позволяет выявить возрастные ос-теодистрофические синдромы, проявляющиеся как в остеопорозном, так и остеосклерозном вариантах изменения плотности кости и является объективным показателем структурного состояния костной ткани тазобедренного сустава.

4. Оптимальным способом лечения больных пожилого и старого возрастов с переломами шейки бедренной кости и высокой степенью операционного риска является срочный остеосинтез малотравматичными фиксаторами, позволяющий в 88% получить хорошие и удовлетворительные результаты стато-динамической функции конечности.

5. При свежих переломах шейки бедренной кости у больных со средней и невысокой степенью операционного риска с компенсированным кровоснабжением головки бедра и умеренно-выраженным остеодистрофическим синдромом наиболее оптимальными способами оперативного лечения являются операции первично-отсроченного остеосинтеза.

6. Переломы шейки бедренной кости с декомпенсированным кровоснабжением головки и выраженным остеодистрофическим синдромом у больных старше 60 лет являются показаниями для первичного эндопротезирования тазобедренного сустава.

7. При ложных суставах шейки бедренной кости реконструктивные операции в виде повторного остеосинтеза и межвертельной остеотомии показаны в случаях субкомпенсированного кровоснабжения головки и умеренно

выраженного остеодистрофическогосиндрома при объеме дефекта шейки не более чем на 30-60%.

8. Оптимальным способом оперативного лечения ложного сустава шейки и асептического некроза головки бедренной кости, сопровождающихся декомпенсацией кровоснабжения, выраженной остеодистрофией и дефектом объема шейки более чем на 60%, является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

9. Результатом разработанной тактики патогенетического лечения свежих переломов и ложных суставов шейки бедренной кости с применением оптимальных способов остеосинтеза и эндопротезирования явилось восстановление стато-динамической функции конечности у 88-92% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения больных с переломами шейки бедренной кости, чей возраст и тяжелое общее состояние являются факторами высокого операционного риска, необходима тактика срочного первичного остеосинтеза, выполняемого в 1-2-е сутки после травмы малотравматичными способами, обеспечивающими фиксацию отломков и раннюю активизацию больных.

2. Радионуклидный и компьютерно-томографический методы являются объективными способами оценки жизнеспособности головки бедренной кости и степени костно-дистрофических изменений, отражая структурно-функциональные изменения в области тазобедренных суставов при переломах шейки бедра и ложном суставе.

3. Улучшение ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости находится в объективной зависимости от структурно-функциональных изменений 8 тазобедренном суставе и дифференцированном использовании различных способов остеосинтеза и эндопротезирования адекватно этим изменениям.

4. Оптимальными способами первично-отсроченного остеосинтеза, выполняемого в период 3-5 суток после перелома, являются остеосинтез фиксаторами, обеспечивающими стабильность в области проксимального отдела бедренной кости с наименьшим разрушительным эффектом на местное кровоснабжение шейки и головки бедра и их костную массу.

5. Оптимальными способами первичного эндопротезирования тазобедренного сустава в период 5-7 суток после травмы являются способы гемиар-тропластики и тотального замещения сустава, применяемые с учетом структурных изменений в области проксимального отдела бедренной кости.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Охотский В.П., Сергеев C.B., Ишмухаметов А.И., Золотухина И.Г. Особенности клинической и социально-трудовой реабилитации больных с различными видами коксартрозов/Лезисы докладов Пленума Правления Всероссийского об-ва травм.-ортопедов.-Екатеринбург, 1992.-Ч. 1.-С. 151-152.

2. Сергеев C.B., Золотухина И.Г. Обоснование оперативного лечения медиальных переломов шейки бедренной кости при помощи сцинтиграфии тазобедренных суставов//Сборник научных статей РГМУ "Восстановительное лечение повреждений и заболеваний конечностей".-М.,1993.-С. 82-84.

3. Охотский В.П., Сергеев C.B. Активный функциональный метод лечения вколоченных переломов шейки бедра/Лам же.-С. 85-86.

4. Охотский В.П., Сергеев C.B. Клинико-социальная тактика лечения медиальных переломов шейки бедренной кости/Лам же.-С. 87-89.

5. Сергеев C.B., Объедков Н.Г. Варианты оперативного лечения медиальных переломов шейки бедренной кости//Материалы 5-го съезда травм.-ортопедов СНГ.-Ярославль, 1993.-С. 98-99.

6. Охотский В.П., Сергеев C.B. Принципы лечения переломов шейки бедренной кости//Доклад на научно-практической конференции "Тактика лечения переломов проксимального отдела бедра на догоспитальном и госпитальном этапах".-М., 1994.

7. Сергеев C.B. Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возрастов/Лезисы докладов Юбилейной конф.НИЦТ "ВТО""Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии".-Казань,1994,-С. 76-77.

8. Сергеев C.B. Эндопротезирование при травмах тазобедренного сус-тава/Лезисы докладов итоговой научно-практ.конф.НИЦТ "ВТО""Современ-ные аспекты травматологии и ортопедии".-Казань,1994.-С. 45-46.

9. Сергеев C.B. Ошибки и осложнения в хирургии шеечных переломов бедренной кости//Материалы I Пленума Ассоциации травм.-ортопедов Российской Фед.-Самара,1994.-С. 106-108.

10. Охотский В.П., Сергеев C.B., Пирожкова Т.А. Причины инвалидности вследствие переломов бедренной кости и пути ее снижения//Сборник научных трудов Воронежской Мед. Академии.-Ворон«ж,1995.-С. 130-34.

11. Сергеев C.B., Шарифуллин Ф.А., Золотухина И.Г. Посттравматические дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренного сустава. Ди-

агностика, лечение.//Материалы Республиканской науч.-практ.конф. "Актуальные проблемы травматологии-ортопедии".-М., МОНИКИ, 1995.-С. 161-64.

12. Сергеев C.B. Переломы шейки бедренной кости в молодом возрас-те//Врач.-1995.-2.-С. 10-13.

13. Сергеев C.B. Переломы шейки бедренной кости(организационно-ди-агностические ошибки)//Врач.-1995.-7.-С. 12-13.

14. Сергеев C.B. Причины невправимости вывихов бедра и принципы их устранения/Лезисы докладов Пленума Межведомственного научного совета по проблемам СМП.-М..1995.-С. 228-30.

15. Сергеев C.B. Лечение несросшихся переломов шейки бедренной кости/Лам же, с. 230-31.

16. Охотский В.П., Сергеев C.B., Малыгина МЛ, Пирушкин В.П. Принципы и критерии эффективности лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в условиях больницы скорой помощи//Вестник травм.-ортопедии им.Н.Н.Приорова.-1995.-1-2.-С. .3-7.

17. Сергеев C.B. Выбор метода оперативного лечения медиальных переломов шейки бедренной кости//Методические рекомендации.-М.,1994.

18. Охотский В.П., Сергеев C.B., Шарифуллин ФА, Золотухина И.Г. Оперативное лечение осложнений переломов шейки бедренной кости//Мето-дические рекомендации.-М.,1995.

19. Ишмухаметсв А.И., Сергеев C.B., Шарифуллин Ф.А., Золотухина И.Г., Синякова О.Г. Сцинтиграфия и компьютерная томография при переломах шейки бедренной кости и их значение в выборе операции //Анналы травм.-ортопедии.-1996,-1 .-С. 27-30.

20. Охотский В.П., Сергеев C.B., Золотухина И.Г., Шарифуллин Ф.А. Обоснование выбора методов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости//Материалы городской науч.-практической конференции травм,-ортопедов г. Москвы "Медико-социальная реабилитация травматологических больных пожилого и старческого возраста в г.Москве".-М.,1996.-С. 3-10.

21. Сергеев C.B., Объедков Н.Г., Можин А.Т., Хомутов П.Н., Мусин А.Г. Сравнительная характеристика оперативных методов лечения переломов шейки бедренной кости//Там же.-С. 10-13.

22. Сергеев C.B., Гуськов И.А., Невзоров A.M., Холявкин Д.А., Багна-вец B.C. Остеосинтез переломов шейки бедренной кости цилиндрическим полым фиксатором с диафизарной накладкой/Яам же.-С. 15-19.

23. Сергеев C.B., Жмотова Е.А., Киммельфельд И.М., Золотухина И.Г., Пирожкова Т.А. Эволюция коксартрозов в свете экспертизы трудоспособности/Вестник травм.-ортопедии им.Н.Н.Приорова.-1996.-2.-С. 3-10.

24. Сергеев C.B. Реконструкция, артродез, эндопротезирование.Компромисс или диктатура в выборе при лечении асептического некроза головки бедренной кости// Материалы II Пленума Ассоциации травматологов-ортопедов России. Ростов, 1996.- С. 143-144.

25.А.С. № 95117821/14 (031169), МПК6А61В17/56,17/78. Способ лечения переломов бедренной кости, в том числе, ложных суставов шейки бедренной кости и устройство для реализации способа// Гуськов И.А., Невзоров A.M., Сергеев C.B., RU. Заявка от 26.10.95.

26. A.c. № 96100016/14 (000170), МПК 6А61В 17/56. Способ лечения перелома шейки бедренной кости// Гуськов И.А., Невзоров A.M., Сергеев C.B., ХолявкинД.А., Багнавец B.C., RÜ. Заявка от 11.01.96.

27. Сергеев C.B., Гуськов И.А., Невзоров A.M., Холявтн Д.А., Багнавец B.C. Сберегательный остеосинтез шейки бедренной кости// Материалы Межд. Конгресса "Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательной системы".С-П.,1996.-С. 182.

28. Сергеев C.B. Современные способы эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости/Лам же, с. 182.