Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация лечебно-диагностической тактики при атеросклеротическом поражении артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента

ГАМЗАТОВ Тсмирлан Хизриснич

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ АРТЕРИЙ ЬЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННО-БЕРЦОВОГО СЕГМЕНТА

14.01.17 - хирургии

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7.ЯК3 2311

Санкт-Петербург 2010

4843376

Работа выполнена па кафедре общей хирургии ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Нарсуков Александр Емельннович

Лазарев Сергей Михайлович Ьубнова Натальи Алексеевна

Недущсе учреждение: ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состои тся «20» января 2011 г. в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.086.01 в ГОУВПО «Санкт-Пстсрбургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, г. Санкт-Петербург, Иискарсвский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомит!,ся в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, г. Санкт-Петербург, Пискарсвский пр., 47).

Автореферат разослан « »_ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Соколова JI.A.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

А к-ту а л ы i ост ьп ро б л е м ы

В течение последних десятилетий сохраняется устойчивая тенденция к увеличению числа больных с облитерирующими заболеваниями периферических артерий. Атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей занимает первое место по клиническому значению и частоте проявления среди заболеваний периферических артерий (Покровский A.B., 2004). Ведущая роль в решении проблем лечения окклюзион-но-стенотических заболеваний артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента принадлежит сосудистой хирургии, прогресс которой особенно очевиден в последние годы (Покровский A.B., 2008). Улучшить гемодинамику в конечности хирургическим путем возможно у 80-97% больных даже при распространенном и множественном поражении артерий (Зате-вахин И.И., 2003; Taylor R.S. et al. 1999). Несмотря на достигнутые успехи, неудовлетворительные результаты в долгосрочной перспективе отмечаются в 34%- 63,5% (Гавриленко A.B. и соавт., 2005). Современные достижения ангиохирургии не оказали существенного влияния на снижение числа ампутаций конечностей, выполняемых в связи с декомпен-сированной или необратимой ишемией. До сих пор, по данным крупных популяционных и национальных регистров, частота «больших» ампутаций в различных странах варьирует от 120 до 500 на млн. человек в год, при этом летальность, по данным ряда отечественных и зарубежных авторов, после подобных вмешательств составляет более 15% (Затевахин И.И. и соавт., 2002; Chen М.С. et al., 2008).

Успех реконструктивных вмешательств определяется правильно выбранной тактикой, которая, в свою очередь, зависит от точной диагностики объема поражения и состояния сосудистого русла, тогда как неудачи реконструктивных вмешательств в 57,4% связаны с неадекватной оценкой состояния сосудистого русла (Кохан У.П. и соавт., 2001). Рент-геноконтрастная, MP- или СКТ-ангиография, являющиеся «золотым стандартом» инструментальной диагностики поражений бедренно-подколенно-берцовой зоны (Затевахин И.И. и соавт., 1993; Giuffrida G.F. et al. 1993), регистрируют лишь органические изменения магистрального артериального русла (локализация и протяженность стеноза или окклюзии) и не позволяют оценить функциональное состояние конечности, что в значительной мере влияет на результаты реконструктивно-восстановительных вмешательств. Измерение величины лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) является попыткой дать оценку функциональной проходимости артерий бедренно-подколенно-берцовой зоны, но и этот метод, несмотря на свои преимущества, обладает существенными недостатками, основным из которых является завышение показателей при выраженной ригидности берцовых артерий у пациентов с диабетической ангиопатией, облитерирующим тромбангиитом, обусловливая недостоверность полученных значений. Указанные предпосылки обуславливают необходимость поиска альтернативных методик для объективной оценки состояния перфузии нижних конечностей, а также прогнозирова-

ния функционирования оперированных сегментов и процессов заживления трофических расстройств у пациентов после реконструктивных вмешательств. К сожалению, довольно часто (до 37%) реконструктивные операции при хронической артериальной ишемии нижних конечностей заканчивается тромбозом сосудов (Хлебов В.Ф., 2002; Щербюк А.Н. и соавт., 2003), что обуславливает необходимость повторных, а иногда и многократных операций. Основными причинами тромбозов в раннем послеоперационном периоде считается неудовлетворительное состояние дистального или проксимального русла, технические погрешности, нарушение гемодинамики и гемореологии. (Каличанин А.Е. и соавт., 2006; Schepers А. et al., 2003). Среди причин технических неудач при шунтирующих вмешательствах ниже паховой связки, при прочих равных условиях- адекватном русле притока и оттока, стабильной гемодинамике, достаточном диаметре шунта и нормальной гемореологии - ведущее значение имеют технические погрешности на этапе формирования сосудистого анастомоза между артерией и шунтом. При традиционной методике выполнения этого этапа существует риск травматизации шунта, неудобство фиксации и позиционирования его анастомозируемого конца, необходима помощь двух ассистентов, что в ряде случаев обуславливает большую продолжительность этапа формирования анастомоза и возможность технических погрешностей в ходе данного этапа операции.

Изложенные предпосылки определяют актуальность и научно-практическое значение оптимизации различных этапов лечебного и диагностического алгоритма у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента.

Цель исследования: Улучшить результаты шунтирующих операций на бедренно-подколенно-берцовом сегменте путем оптимизации диагностического алгоритма обследования больных, а также усовершенствования различных этапов хирургического пособия.

Задачи исследования

1. Провести анализ результатов клинического обследования пациентов с атеросклеротическим и окклюзионными поражениями артерий ин-фраингвинального сегмента.

2. На основании обследования и данных инструментальных исследований дать комплексную оценку тяжести нарушений магистрального кровотока и функциональных возможностей дистального сосудистого русла.

3. Определить показания и варианты выполнения реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей

4. Усовершенствовать основные этапы шунтирующих вмешательств ниже паховой связки, в том числе и методику формирования сосудистых анастомозов.

5. Разработать оптимальный алгоритм обследования и лечения больных с атеросклеротическим поражением артерий ниже паховой складки на этапе планирования реконструктивных операций.

Научная новизна работы

Впервые предложен оптимальный лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с инфраингвинальными окклюзиями с позиций современной сосудистой хирургии. При этом выявлены основные факторы, влияющие на результаты бедренно-дистальных реконструкций сосудистого русла конечностей.

Научную новизну работы составляет разработка показаний к различным методам прямой реваскуляризации у больных с поражением артерий инфраингвинальной зоны в зависимости от уровня, характера поражения, состояния коллатерального кровообращения и степени ишемии. Разработаны критерии выбора оптимального вида реконструктивной операции и определены пути улучшения результатов у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

Впервые обоснована целесообразность определения пиковой линейной скорости кровотока артерий стоп с целью объективизации степени ишемии конечности и прогнозирования результатов хирургического лечения и заживления трофических дефектов.

Предложен новый доступ к артериям бедра и большой подкожной вене при выполнении аутовенозных шунтирующих вмешательств, позволяющий снизить риск таких осложнений, как лимфорея и лимфостаз.

Разработаны и внедрены в практику модификации хирургических инструментов (атравматичный пинцет и ранорасширитель), а также новый инструмент - сосудистый дилататор, позволившие усовершенствовать технику формирования сосудистых анастомозов «конец в бок» между аутовеной и артерией при выполнении аутовенозных шунтирований ниже паховой складки. Обоснована целесообразность применения оптимизированной техники наложения анастомоза в реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей.

Практическая значимость

Оценка перфузии дистальных отделов конечности путем определения пиковой линейной скорости кровотока на уровне артерий стопы позволяет объективно оценить степень ишемии нижних конечностей у пожилых пациентов с ригидностью берцовых артерий, при диабетической макроан-гиопатии и облитерирующем тромбангиите, а также прогнозировать возможность заживления язвенных поражений у больных с IV стадией хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

Применение в клинической практике разработанного доступа к бедренным артериям позволяет снизить частоту лимфореи операционной раны, а также лимфостаза оперированной конечности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оценка степени перфузии дистальных отделов конечности в до- и послеоперационном периоде, включая определение пиковой линейной скорости кровотока на уровне артерий стопы позволяет с высокой точно-

стью оценить состояние регионарного кровообращения конечности и эффективность хирургической реваскуляризации.

2. Высокая частота осложнений в отдаленном и особенно в ближайшем послеоперационном периоде во многом связана с техническими погрешностями на этапе формирования сосудистого анастомоза между артерией и шунтом.

3. Такие послеоперационные осложнения как лимфостаз и лимфорея связаны с масштабом операционной травмы, топографией и техникой выполнения сосудистого доступа к приустьевому отделу большой подкожной вены и бифуркации бедренной артерии, а также вариантом дис-секции тканей на данном этапе операции.

4. Предложенные алгоритм предоперационного обследования, а также усовершенствованное техническое обеспечение открытых реконструктивных вмешательств на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента позволяет улучшить непосредственные результаты лечения больных.

Личный вклад автора в получении результатов

Автор лично провёл сбор материала для исследования; проанализировал медицинскую документацию, включая истории болезни, операционные протоколы, анестезиологические карты; изучил ближайшие и отдаленные результаты лечения; включил полученные данные в единую электронную базу данных; провел статистическую обработку материала; выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов. Принимал непосредственное участие в лечении больных, в том числе на этапе выполнения шунтирующих вмешательств на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента.

Внедрение в практику

Основные положения и практические рекомендации диссертации внедрены в клиническую практику клиники общей хирургии ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова Росздрава (Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47), а также центра сосудистой хирургии ФГУЗ Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова (Санкт-Петербург, пр. Культуры, 4).

Результаты исследования используются в учебном процессе на факультете повышения квалификации профессорско-преподавательского состава ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава (Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47), а также в преподавании на цикле сосудистой хирургии в учебных программах лечебного факультета, при подготовке интернов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава (Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на 21-й Международной конференции «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Самара, 2009); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии» Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2010); на XIV Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2010); на Международном семинаре по вопросам экстренной хирургической патологии (Австрия, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 статьи - в центральных журналах, рецензируемых ВАК, 3 патента на полезную модель: 1)№ 77770 «Сосудистый дилататор» от 02.06.2008; 2)№ 81063 «Ранорасширитель» от 10.03.2009; 3)№ 81426 «Атравматичный пинцет» от 20.03.2009.

Структура работы

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста; состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, в котором приведены 230 источников, из них 113 работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 12 рисунками и содержит 18 таблиц.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава, № Госрегистрации 01200108442.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и лечения 120 пациентов, страдающих хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей, оперированных по поводу окклюзионных поражений бедренно-подколенно-берцового сегмента в клинике общей хирургии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава и центре сосудистой хирургии клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова г. Санкт-Петербурга за период времени с 2005 по 2010 гг. Средний возраст пациентов составил 63±8 лет (от 35 до 83 лет). В группе больных, вошедших в анализ, преобладали лица возрасте от 50 до 80 лет (n=l 11 или 92,5 %). Соотношение пациентов по полу: 103 мужчины (85,9 %) и 17 женщин (14,1 %).

Основной причиной патологического процесса был облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей - 118 (98,3%), который в 18 случаях (15%) сочетался с диабетической макроангиопатией. Облитерирующий тромбангиит выявлен в 2 наблюдениях (1,7%). Длительность

анамнеза хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей колебалась от нескольких месяцев до 20 лет. Распределение больных по степени хронической артериальной недостаточности согласно классификации A.B. Покровского (1979 г.) представлено в табл. 1.

Таблица I

Распределение пациентов по степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей

Количество больных Степень ишемии

НА И-Б III IV

Абс. 3 70 26 21

% 2,5 58,3 21,7 17,5

Примечание-. Абс. - абсолютное значение, %- процентное значение.

Как представлено в таблице, среди пациентов преобладали больные с НБ (70 - 58,3%) и III ст. (26 - 21,7%) хронической артериальной ишемии. Сопутствующие заболевания выявлены у 112 (93,3%) пациентов (Рис.1), анализ которых показал, что большинство пациентов помимо облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей имели атероскле-ротические поражения других артериальных бассейнов: каротидного у 76 (63,3%) больных, в том числе с клиническими проявлениями церебро-васкулярной болезни в 12 (10%) случаях; 5 больных (4,2%) перенесли острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе. 102 (85%) пациента страдали ишемической болезни сердца с развитием хронической сердечной недостаточности у 41 (34,1%) и мерцательной аритмии у 13 (10,8%). Артериальная гипертензия и сахарный диабет выявлены у 80 (66,7%) и 18 (15%) обследованных соответственно. Хронические неспецифические заболевания легких подтверждены у 58 (48,3%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 19 (15,8%).

100 1 80 60

>

40 -20 -0

ППллП.

1. Артериальная гипертнезия

2. Стенокардия

3. ХОБЛ

4. ХСН

5. Язвенная болезнь

6. Сахарный диабет

7. Фибрилляция предсердий

8. ЦВБ

9. Прочие

1 23456789

Рис. 1. Структура сопутствующих заболеваний в исследуемой популяции.

С целью установления характера и распространенности основного заболевания, а также оценки общесоматического статуса у всех больных проводилось предоперационное обследование с использованием клини-ко-анамнестических, физикальных, лабораторных и инструментальных

методов. Клинико-анамнестические методы включали оценку жалоб, анамнеза заболевания, эффективности предшествующей консервативной терапии. Физикальные методы обследования заключались в проведении тщательного ангиологического осмотра пациента, пальпации и аускуль-тации сосудов, которые дополнялись измерением окружности поражённой нижней конечности на уровне бедра и голени.

Наряду с рутинными лабораторными показателями оценивались иммунологические, гемостезиологические параметры, липидный спектр и уровень гомоцистеина плазмы крови.

Всем пациентам выполнялись ЭКГ и рентгенографическое исследование легких, по показаниям - эхокардиография. Также в стандартный предоперационный диагностический протокол входила обязательная ФГДС с оценкой состояния слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. У пациентов с выявленным эрозивно-язвенным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта в дооперацион-ном периоде проводилась комплексная противоязвенная терапия с последующим эндоскопическим контролем.

В дооперационном периоде инструментальное обследование артерий и вен нижних конечностей включало ультразвуковое дуплексное или триплексное ультразвуковое сканирование и в зависимости от показаний - рентгеноконтрастную, MP- или СКТ-ангиографию. Рентгенконтраст-ную чрескожную катетеризационную артериографию производили на цифровом ангиографическом комплексе «Innova-2000» фирмы General Electric (США) по стандартной методике, преимущественно через транс-феморальный доступ по методу Seldinger с применением местного способа обезболивания. При проведении ультразвуковых методов обследования на универсальных экспертных ультразвуковых системах «System Five» и «Vivid 7» фирмы «General Electric» с использованием линейных и конвексных датчиков частотой 7-10 и 3-5 MHz соответственно, особое внимание уделяли оценке состояния путей артериального притока и оттока, а также пригодности аутовенозного трансплантата (БПВ, МПВ) для шунтирования. Исследование проводилось в В-режиме, режиме цветового доплеровского картирования (ПДК), а также в спектральном допле-ровском режиме. В ходе исследования также определялся лодыжечно-плечевой индекс ЛПИ. С целью объективной оценки перфузии дисталь-ных отделов конечности в до- и послеоперационном периоде измерялась пиковая линейная скорость кровотока (пЛСК) в артериях стопы. Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий применялось с целью исключения гемодинамически значимых поражений сонных, подключичных и позвоночных артерий. При выявлении гемодинамически значимых стенозов и нестабильных атеросклеротических бляшек в экстракраниальных сегментах сонных артерий, хирургической коррекции этой зоны отдавался приоритет. Операции по поводу инфра-ингвинальных окклюзий в зависимости от обстоятельств проводились во вторую очередь после реваскуляризации каротидного бассейна.

Всем пациентам с IV стадией хронической ишемии конечности выполнялись многократные бактериологические посевы отделяемого из зоны трофических нарушений в до- и послеоперационном периоде. При подозрении на распространение инфекционного процесса на костные структуры стопы, выполнялось рентгенографическое исследование.

На хирургическом этапе лечения выполнялись различные по объёму шунтирующие вмешательства: бедренно-подколенное (выше и ниже уровня суставной щели), бедренно-берцовое, подколенно-берцовое и подколенно-стопное с использованием аутовенозного материала или синтетического протеза. Вид и объём реконструктивных вмешательств определялся локализацией и протяженностью патологических изменений в артериях, степенью ишемии нижних конечностей, возрастом и общесоматическим статусом пациента.

Статистическая обработка проводилась с помощью приложения Microsoft Excel 2003. Вычисляли следующие показатели: среднее арифметическое - М; стандартное отклонение среднего - а; ошибку среднего арифметического - ш; для сравнения достоверности различий в группах использовали критерий Стьюдента - t, на основании которого определяли значимость различий - р. При р<0,05 различия считались значимыми. Анализ отдаленной проходимости реконструированного артериального сегмента, а также сохранности конечности осуществлялся с помощью метода Каплан-Мейера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ клинико-анамнестических и лабораторно-инструментраль-ных данных всех пациентов позволил оценить частоту встречаемости традиционных факторов, предрасполагающих к развитию облитерирую-щего атеросклероза сосудов нижних конечностей (ОАСНК), таких как пожилой возраст, курение, гиперхолестеринемия, ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет.

Среди больных, включенных в программу исследования, большинство (п=77 - 64,2%) составили лица в возрасте 60 лет и старше. Контрольную группу (п=40) составили пациенты мужского пола в возрасте 58±5 лет, находившиеся на лечении в общехирургическом отделении СПбГМА им. И.И. Мечникова по поводу паховых грыж без объективных признаков ОАСНК. Активными курильщиками являлись 110 (91,7%) больных исследуемой группы с длительным стажем курения (30±5 лет). Гиперхолестеринемия (уровень холестерина >5,4 ммоль/л) была выявлена у 79 больных (в 65,8 % случаев).

Таблица 2

Частота встречаемости модифицируемых факторов риска OACIIK

Фактор риска Степень хронической артериальной недостаточности нижних конечностей Контроль (п=40)

II (п=73) III—IV (п=47) Абс. %

Абс. % Абс. %

Курение 65 89,0* 45 95,7* 26 65

ГХС 42 57,5* 37 78,7* ** 13 32,5

АГ 45 61,6* | 30 63,8 22 55

Примечание: *— статистически значимое различие в сравнении с контрольной группой (р<0,05); **- статистически значимое различие между исследуемыми группами (р<0,05); ГХС - гиперхолестеринемия; АГ - артериальная гипертекзия.

Как следует из представленной таблицы (табл. 2) у пациентов с ОАСНК частота встречаемости таких традиционных факторов риска, как курение, ГХС, а также АГ достоверно превосходила этот показатель группы контроля. Встречаемость факторов риска между группами имела тенденцию к возрастанию у пациентов с критической ишемией, однако статистически достоверным явилась лишь разница в частоте выявляемое™ ГХС. Показатель уровня холестерина ЛПНП в общей исследуемой группе также достоверно отличался от аналогичного показателя группы контроля и составил 3,3±0,6 и 2,7±0,3 ммоль/л соответственно (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о высокой частоте встречаемости курения, ГХС и АГ у больных ОАСНК, а также о более выраженном нарушении обмена холестерина у пациентов с субкомпенсированной и декоменсированной хронической артериальной недостаточностью. Выявленные изменения требовали комплексного терапевтического подхода на до- и послеоперационном этапах лечения, включавшего терапию препаратами антигипертензивного и гиполипидеми-ческого действия, заменителями никотина, а также настоятельные рекомендации об отказе от курения. Артериальная гипертензия с нестабильным течением, трудно поддающаяся медикаментозной коррекции, требовала тщательного подбора антигипертензивной терапии на дооперационном этапе.

Исследование системы гемостаза у исследуемых больных выявило следующие закономерности. Средние значения показателей АЧТВ и протром-бинового индекса в исследуемой и контрольной группах находились в пределах нормальных значений. В тоже время было отмечено значимое повышение относительно контрольных значений (р<0,05) таких показателей коа-гуляционного гемостаза, как активность фактора VIII (174,3±5,3%) и ф. Виллебранда (171,5±8,2%), концентрация фибриногена (4,3±0,3 г/л), а также показателей внутрисосудистой активации тромбоцитов - суммы активных форм тромбоцитов (22,1±1,8%), числа тромбоцитов, вовлечённых в агрегаты (9,2±0,4%).

Повышение активности vWF и сцепленного с ним фактора VIII в исследуемой фуппе является общепризнанным маркером эндотелиальной дис-

функции- одного из основных патогенетических звеньев атеросклероза (Вопеи В. й а1., 1975). Повышение показателей фибриногена и у\¥Р плазмы крови в фуппе больных с ОАСНК, по-видимому, отражает наличие генерализованного вялотекущего иммунного воспаления артериальной стенки.

Значимое повышение активных форм тромбоцитов в группе больных с ОАСНК (22,1±1,8%) в сравнении с показателями контрольной группы (15,5±1,3%) свидетельствовало о длительном контакте кровяных пластинок с повреждённой стенкой эндотелия, результатом чего явилось изменение их структуры и повышение агрегационной активности. Таким образом, лабораторные показатели гемостазиограммы и внутрисосудистой активации тромбоцитов у больных с ОАСНК указывали на наличие хронического повреждения эндотелия сосудов- функционального (эндотели-альная дисфункция) и морфологического (нарушение целостности атеро-склеротических бляшек) и демонстрировали тенденцию к прокоагулянт-ному синдрому. Учитывая полученные данные, пациентам в до- и послеоперационном периоде назначалась терапия, включавшая ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины), препараты с ангиопротекивным (Актове-гин, Солкосерил, Весел ДуэФ), антиоксидантным действием (вит. А, Е, С; омега-3 жирные кислоты, а-липоевая кислота и др.), а также антиагреган-ты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель).

Представлялось интересным провести сравнительный анализ показателей гемостаза между группами больных с хронической артериальной недостаточностью II и Ш-1У стадий. Показатели, имевшие значимые различия между указанными группами, представлены в табл. 3.

Таблица 3

Показатели системы гемостаза у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей в зависимости от выраженности ишемии (М±ш)

Показатели Больные ОАСНК Контроль (п=40)

XAH II ст. (п=73) XAH III-IV ст. (п=47)

Плазменный гемостаз

Активность фактора VIII (%) 170,4 ± 10,2* 192,8 ± 11,5* ** 118,3±4,8

Активность ф. Виллебранда (%) 168,3 ± 15,5* 187,0± 10,1* ** 122,1±4,5

Концентрация фибриногена (г/л) 4,3 ± 0,2* 5,1 ±0,3* ** 3,2±0,3

Тромбоцитарный гемостаз

Сумма активных форм тромбоцитов (%) 20,7±1,2 25,3 ± 1,8* 15,5±1,3

Число тромбоцитов, вовлечённых в агрегаты (%) 9,1 ±0,2* 9,4±0,6* 6,5±0,3

Примечание: * - значимое различие с контрольной группой (р<0,05); ** - значимое различие между исследуемыми группами (р<0,05); ХАН - хроническая артериальная недостаточность.

Как видно из таблицы, у больных с хронической артериальной недостаточностью ПИУ ст. такие показатели плазменного гемостаза как актив-

ность факторов VIII и Виллебранда, а также концентрация фибриногена, достоверно превышают (р<0,05) значения, полученные у больных с хронической артериальной недостаточностью II ст., что свидетельствует о более выраженном функциональном поражении эндотелиальной выстилки сосудов (дисфункции эндотелия) в группе с критической ишемией.

Средний уровень ГЦ у обследованных нами больных с ОАСНК (19,2 ± 0,8 мкмоль/л) превышал этот показатель в контрольной группе (9,7±0,2 мкмоль/л). У 45 больных (37,5%) ОАСНК были выявлены значения ГЦ, превышающие верхнюю границу нормы. Значения уровня го-моцистеина больных с разной степенью хронической артериальной недостаточности также имели значимые различия. Средний возраст и длительность заболевания в указанных группах значимо не отличался. Данные, полученные при сравнении уровня гомоцистеина в группе контроля и группах с разной степенью артериальной ишемии, представлены в табл. 4.

Таблица 4

Уровень гомоцистеина у больных в зависимости от степени XAII

Группа N Среднее значение ГЦ (мкмоль/л) (М±т) ГГЦ

Абс. %

Контроль 40 9,7±0,2 2 5

XAH II ст. 73 15,7±0,3* 19 26

XAH III-IV ст. 47 25,0±1,2* ** 26 55,3

Применение: * - статистически значимое различие с контролем (р<0,05); ** - статистически значимое различие между группами (р<0,05); ГЦ - гомоцистеин; ГТЦ- гилергомоцистеи-немия; ХАН-хроническая артериальная недостаточность.

Приведённые в таблице показатели отражают прямую зависимость уровня гомоцистеина плазмы крови от степени хронической ишемии нижних конечностей и свидетельствует о более выраженных изменениях метаболизма гомоцистеина у пациентов с критической ишемией. Средний уровень гомоцистеина у курящих пациентов также статистически значимо превышал таковой у некурящих (20,2±1,6 и 15,1±0,2 мкмоль/л соответственно; р<0,05). Возможно, это связано с тем, что никотин снижает содержание пи-ридоксальфосфата, вследствие чего происходит нарушение катаболизма гомоцистеина по пути транссульфурирования (Шевченко О.П. и соавт., 2002).

При исследовании иммунологической реактивности у 30 пациентов мужского пола из числа больных, включённых в программу исследования, в дооперационном периоде были выявлены следующие изменения (табл. 5).

Таблица 5

Основные показатели иммунограммы у больных ОАСНК

Показатели ОАСНК (М±ш) Контроль (п=40) (М±ш) Норма

ЛФ (х109/л) 1,48±0,06 2,1±0,02 1,5-2,4

Т-лимфоциты (х109/л) 0,98±0,04 1,3±0,1 1,1-1,7

СБ4+ (х109/л) 0,58±0,03 0,9±0,1 0,7-1,1

С020+ (х109/л) 0,25±0,06 0,31±0,04 0,2-0,4

ЦИК (ед.) 117,22±6,2* 65,5±4,4 50-80

Применение: * - статистически значимое различие с контролем (р<0,05); ЛФ - лимфоциты; СБ4+ - Т-лимфоииты хелперы; РТМЛ с ФГА - реакция торможения миграции лейкоцитов с фитогемагглютинином; СИ20+- В-лимфоциты; ЦИК- циркулирующие иммунные комплексы; ФЧ - фагоцитарное число; ФИ - фагоцитарный индекс.

В исследуемой популяции нами отмечено снижение абсолютного числа лимфоцитов (1,48±0,06х109), общего числа Т-лимфоцитов (0,98±0,04х 109) и популяции Т-хелперов (0,58±0,03х109). Достоверное повышение ЦИК отмечалось у пациентов с различной степенью ишемии и не имело тенденции к нарастанию при критической ишемии. Полученные данные свидетельствуют о тенденции к изменению иммунного профиля у больных облите-рирующим атеросклерозом, проявляющуюся в умеренном снижении показателей специфического звена иммунной системы. Высокие значения ЦИК, по-видимому, отражают аутоиммунную реакцию стенки сосуда при атеросклерозе, что обуславливает развитие хронического иммунного воспаления. Это укладывается в современную концепцию патогенеза атеросклероза, которая рассматривает это заболевание как системное вялотекущее воспаление артериальной стенки.

Состояние регионарного кровообращения при окклюзионно-стенотических поражениях артерий нижних конечностей производилось с применением ангиографии, допплерографии и дуплексного ангиосканиро-вания. В качестве критерия оценки степени перфузии дистальных отделов конечности нами предложена регистрация пиковой линейной скорости кровотока (пЛСК) в артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии. С целью определения специфичности и чувствительности предложенного метода, а также определения референтных значений пЛСК, проведено исследование этого показателя у 30 пациентов основной исследуемой группы. В контрольную группу вошли 10 пациентов общехирургического профиля без объективных признаков ОАСНК. Средний возраст больных исследуемой и контрольной группы составил 65 и 58 лет соответственно. Соотношение по полу в исследуемой группе: 26 мужчин (86,7%) и 4 женщины (3,3%); в контрольной группе: 8 мужчин (80%) и 2 женщины (20%). Пациенты с диабетической ангиопатией и облитерирующим тромбангиитом в анализ не включались. В ходе ультразвукового дуплексного сканирования у пациентов определялись пиковые значения ЛСК в артерии тыла стопы и задней

большеберцовой артерии на уровне голеностопного сустава, а также ЛПИ для пораженной (доминирующей) нижней конечности.

Анализ полученных результатов свидетельствует, что показатели пЛСК коррелируют со значениями ЛПИ. У всех пациентов с выраженной ишемией нижних конечностей при ЛПИ< 0,4 показатель пЛСК составил <20 см/с, при значениях от 0,4 до 0,9 nJICK варьировала в пределах от 25 до 50 см/с. У пациентов контрольной группы ЛПИ был равен 1,1 ±0,08, а среднее значение пЛСК составило 54±2 см/с.

В дальнейшем были определены критерии оценки различной степени ишемии нижних конечностей. У пациентов с критической ишемией нижних конечностей (III и IV стадия) референтным явилось значение пЛСК, не превышающее 20 см/с, а у больных с хронической ишемией ПА-ПБ значения пЛСК составили от 20 см/с до 40 см/с. При пЛСК>50 см/с не выявляется гемодинамически значимых поражений в артериях нижних конечностей. Чувствительность и специфичность предложенного критерия составила 89 и 91% соответственно.

На основании полученных нами данных можно сделать вывод о том, что значения пЛСК коррелируют с показателями ЛПИ и степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. В отличие от ЛПИ, значения пЛСК не зависят от эластичных свойств берцовых артерий, а значит, могут достоверно свидетельствовать о выраженности ишемии дистальных отделов конечности у пациентов диабетической макроангио-патией, облитерирующим тромбангиитом, а также распространённым ате-рокальцинозом артерий голени. К другим преимуществам определения пЛСК относятся простота и быстрота методики, а также отсутствие необходимости в компрессии ишемизированных мышечных массивов голени, что особенно важно у пациентов с критической ишемией конечностей.

Измерение пЛСК у 18 пациентов с IV стадией хронической артериальной ишемии нижних конечностей в дооперационном периоде и после шунтирующих вмешательств позволило установить пограничные значения пЛСК, обуславливающие неблагоприятный прогноз в отношении заживления трофических нарушений кожных покровов. У пациентов, в структуре сопутствующих заболеваний которых имелся сахарный диабет (п=6), прогностически неблагоприятным относительно спонтанного заживления трофических расстройств явилось значение пЛСК<30 см/с. У больных без сахарного диабета этот же показатель J1CK составил <25 см/с.

На основании полученных данных нами разработан алгоритм ведения пациентов с трофическими нарушениями стоп, обусловленными диабетической ангиопатией (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм ведения больных с трофическими язвами нижних конечностей, обусловленными диабетической ангиопатией.

Следует отметить, что при превышении вышеприведенных значений пЛСК, прогноз в отношении спонтанного заживления трофических расстройств строго индивидуален и зависит, помимо адекватности перфузии конечности, от многих факторов (возраст, состояние иммунологической реактивности, уровень гликемии, сопутствующие заболевания, раневая инфекция, содержание белка плазмы крови, режим и характер питания, вредные привычки и др.). Указанная особенность не позволяет рекомендовать использование значений пЛСК (пЛСК>30 см/с - у больных сахарным диабетом и пЛСК>25 см/с - без диабета) в качестве прогностического фактора заживления трофических расстройств, однако, определяет ту минимальную степень перфузии, которая необходима для успешного восстановления тканевых структур в дистальных отделах нижних конечностей.

Важно также отметить, что низкие значения пЛСК, обуславливающие бесперспективность спонтанного заживления трофических дефектов, позволяют осуществить реваскуляризацию, а при её невозможности, ампутацию конечности в кратчайшие сроки. Этот обстоятельство сокращает длительность и общую стоимость лечения, а также снижает риск повторных ампутаций нижних конечностей.

Таким образом, разработанный нами дооперационный алгоритм ла-бораторно-инструментального обследования больных ОАСНК, вклю-чаюший помимо общеклинического набора тестов, оценку основных факторов риска атеросклероза, иммунологических, и гемостазиологиче-ских параметров, уровня гомоцистеина плазмы, позволил дать комплексную оценку состояния основных звеньев патогенеза атеросклеротическо-го процесса, а также осуществить направленную терапию выявленных нарушений.

Применение в практике измерения пЛСК в магистральных артериях стопы позволило объективизировать методику оценки перфузии нижних конечностей у больных с диабетической ангиопатией, облитерирующим тромбангиитом и распространённым кальцинозом берцовых артерий, а также позволило разработать прогностический критерий невозможности консервативного заживления язвенных дефектов даже после успешных шунтирующих реконструкций на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента и предполагать вероятность экономных ампутаций дистальных отделов нижних конечностей.

Результаты хирургического лечения

Всего было выполнено 120 реконструктивных ангиохирургическихх пособий в период с 2005 по 2010 гг. Изучению подвергнуто 120 историй болезней, протоколов оперативных пособий, наркозных карт. Среди произведённых вмешательств шунтирование выше уровня суставной щели выполнено у 31 пациента (25,8%), ниже уровня суставной щели- 89 (74,2%). Характеристика оперативных вмешательств в зависимости от объёма и шунтирующего материала представлена в табл. 6.

Таблица 6

Общая характеристика оперативных вмешательств

Вид операции Абс. %

Реконструкции выше уровня коленного сустава 31 25.8

По типу применённого шунта Синтетическим протезом 26 21,7

Реверсированной аутовеной 4 3,3

Аутовеной «in situ» 1 0,8

Реконструкции ниже уровня коленного сустава 89 74,2

По типу применённого шунта Синтетическим протезом 2 1.7

Реверсированной аутовеной 10 8.3

Аутовеной «in situ» 77 64,2

Общее количество 120 100

Как видно из представленной таблицы, при выполнении операций выше суставной щели предпочтение отдавалось синтетическим имплан-татам - 26 (83,8%). При более дистальных реконструкциях преобладали аутовенозные шунтирующие вмешательства - 87 (97,7%).

Все больные были разделены на четыре группы в зависимости от использованной методики наложения проксимального и дистапьного сосудистых анастомозов «конец в бок» между артерий и шунтом с использованием «парашютной техники». В первой группе (п=69) применялась традиционная методика сосудистого анастомоза между артерией и ауто-венозным кондуитом. Вторую группу (п=22) составили пациенты, у которых аналогичный анастомоз выполнялся с использованием разработанного набора хирургических инструментов, состоящего из атравма-тичного пинцета (патент № 81426 от 20.03.2009), ранорасширителя (па-

тент № 81063 от 10.03.2009) и сосудистого дилятатора (патент № 77770 - от 02.06.2008). В третьей группе (п=17) сосудистый анастомоз накладывался между артерией и синтетическим протезом по традиционной методике. В четвертой группе (п=12) при наложении анастомоза между артерий и синтетическим протезом применялись предложенные нами хирургические инструменты.

В качестве доступа к бедренным артериям при выполнении аутове-нозных шунтирующих вмешательств по методике «in situ», нами применялся косопродольный разрез, проводимый по биссектрисе угла, образованного проекцией бедренной артерии и внутренней частью паховой складки, начинаясь от уровня паховой связки и имея общую протяженность от 5 до 12 см. Показатели, подвергавшиеся учёту при выполнении оперативных вмешательства, а также результаты проведенных исследований в группах представлены в табл. 7.

Таблица 7

Сравнительный анализ интраопераипонных параметров эффективности по исследуемым группам

Показатели эффективности I (п=69) II (п=22) III (п=17) IV (п=12)

Длительность формирования анастомоза (мин.) (М±ш) 31±7 24±3* 21+4 18+3

Частота травматизации иглой стенки аутове-нозного шунта (%) 15,9 - - -

Необходимость в наложении дополнительных швов по линии анастомоза (%) 30,4 13,6* 23,5 16,6**

Объём интраоперационной кровопотери (мл) 420 380 320 300

Удобство для оператора (в баллах от 1 до 10) 7 8 9

Удобство для ассистента (в баллах от 1 до 10) 5 д* 7 9

Количество ассистентов 2 1* 1 1

Примечание-. * - статистически значимое (р<0,05) различие по признаку между 1 и II группами; ** - статистически значимое (р<0,05) различие по признаку между III и IV группами.

Как следует из приведённых данных, использование предложенного набора хирургических инструментов в группе пациентов с аутовенозными шунтирующими вмешательствами позволило сократить время наложения сосудистого анастомоза, обеспечило атравматичность в ходе данного этапа операции, а также повысило удобство оперирования и прециозионность техники.

Структура осложнений раннего послеоперационного периода в исследуемых группах представлена в табл. 8. Как видно из представленной таблицы использование разработанного набора хирургических инструментов позволяет добиться снижения частоты таких осложнений раннего послеоперационного периода, как тромбоз и кровотечение зоны реконструктивного вмешательства.

Таблица 8

Осложнении в раннем послеоперационном периоде по группам больных

Вид осложнения 1 группа (п=69) 11 группа (п=22) III группа (п=17) IV группа (п=12)

Лбе % Лбе % Лбе % Лбе %

Тромбоз зоны реконструкции 7 10,1 1 4,5* 1 5,9 - -

Кровотечение из области сосудистого анастомоза 2 2,9 - - 1 5,9 - -

Лимфорея 2 2,9 1 4,5 2 11,8 - -

Лимфостаз 9 13 2 9 6 35,3 4 33,3

Раневая инфекция - - 1 4,5 - - 1 8,3

Краевой некроз раны 2 2,9 - - 1 5,9 - -

Всего 22 31,9 5 22,8 11 65 6 50

Примечание: * - статистическая значимость (р<0,05) различий по признаку в 1 и II или III и IV группах.

Достоверное различие в частоте развития осложнений со стороны лимфатической системы нижних конечностей (лимфорея, лимфостаз) после ау-товенозных шунтирующих вмешательств и операций с использованием синтетических протезов (15,4% и 41,4% соответственно), обусловлено, на наш взгляд, рядом факторов, ключевое значение среди которых имели: 1) внедрение в практику косопродольного доступа к приустьевому отделу БПВ и бедренным сосудам, осуществляемого по биссектрисе угла между бедренной артерией и внутренней половиной паховой складки), что позволило снизить травматичность симультанного доступа к БПВ и бедренным сосудам; 2) использование монополярной коагуляции вместо традиционного применения сосудистых ножниц на этапе осуществления доступа к сосудам; 3) отказ от скелетизации бедренных артерий на протяжении всей операционной раны (артерии обнажались в собственном ложе по окружности только в местах проведения турникетов, а также в области бифуркации бедренной артерии и места отхождения её крупных ветвей в соответствии с данными предоперационной топической диагностики); 4) использование по возможности минимальных по протяжённости кожных разрезов.

Данные измерения окружности оперированной нижней конечности у пациентов различных групп в до- и послеоперационном периоде, свидетельствуют о том, что явления лимфостаза оперированной нижней конечности в группе больных, которым осуществлялся традиционный доступ к бедренной артерии (III и IV группы), были выражены в большей степени, в сравнении с группой пациентов, у которых этот доступ осуществлялся по предложенной методике.

У 83 пациентов (90,2%), которым выполнялось аутовенозное шунтирование, а также у 26 больных (92,9%), перенесших реконструкции с использованием синтетических шунтов, отмечалось клиническое улучшение в ближайшем послеоперационном периоде. При сравнительном анализе полученных данных можно сделать вывод о том, что лучшие ре-

зультаты получены во второй и четвертых группах. Летальных исходов, острых инфарктов миокарда, а также острых нарушений мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде ни у одного из больных в исследуемых группах не отмечено.

В ближайшем послеоперационном периоде у 7 пациентов I группы, и у 2 больных во II и III группах развился тромбоз области реконструкции. У 1 пациента III группы развилась инфекция синтетического протеза. Указанные осложнения обуславливали необходимость в повторных реконструктивных вмешательствах, направленных на восстановление кровотока в конечности у 8 пациентов, 3 из которых перенесли тромбэкто-мию шунта и 5 - решунтирование (табл. 9).

Та б лица 9

Структура повторных вмешательств в раннем послеоперационном периоде

Вид повторного вмешательства Абс. %

Решунтирование 5 18,5

Большая ампутация 5 18,5

Малая ампутация 4 14,8

Тромбэктомия шунта 3 11,1

Остановка кровотечения 3 11,1

Устранение лимфореи 1 3,7

Безуспешность тромбэктомий, а также повторных шунтирующих вмешательств, наряду с инфекцией синтетического протеза обусловили необходимость выполнения больших ампутаций нижних конечностей у 5 пациентов, что составило 4,2% от общего числа больных всех групп.

Отдалённые результаты лечения больных в сроки до 3-х лет прослежены нами у 67 пациентов (55,8% от общего числа больных). С целью оценки эффективности перенесённых реконструктивных вмешательств, оценивалась проходимость шунтов (рис. 3), а также сохранность оперированной нижней конечности в различные сроки после операции.

О 6 12 18 24 30 36 Время от момента операции (в мес.)

- - -О - IV

О 6 12 18 24 30 36 Время от момента операции (в мес.)

Рис. 3. Динамика проходимости шунтов в исследуемых группах в различные сроки после реконструктивных операций.

Трёхлетняя проходимость шунтов в I и II группах составила 64% и 70% соответственно и достоверно не отличалась, в то время как в III и IV группах этот же показатель был одинаков и составил 76%. Различия в показателях между группами не носили статистически достоверный характер.

Трехлетняя кумулятивная сохранность оперированной конечности (рис. 4) также не имела значимых различий в процентном отношении по исследуемым группам и в среднем составила 86%. В отдалённые сроки после операций из 120 пациентов умерло 2 (1,7%) вследствие кардиаль-ных осложнений.

О 6 12 18 24 30 Время от момента операции (в мес.)

■ h-.^frz.-¿ЬТ^Ь^г -g---А

III IV

— -О —

6 12 18 24 30 36 Время от момента операции (в мес.)

Рис. 4. Сохранность оперированной конечности в различные сроки после реконструктивных операций.

Таким образом, усовершенствование хирургического пособия на этапе осуществления сосудистого доступа и формирования сосудистого анастомоза с применением предложенного набора хирургических инструментов, позволило сократить время оперативного пособия, повысить удобство оперирования, снизить процент таких послеоперационных осложнений, лимфорея послеоперационной раны бедра, лимфостаз оперированной конечности, кровотечение и тромбоз области реконструкции и, тем самым, улучшить непосредственные результаты лечения пациентов с поражением артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента.

ВЫВОДЫ

1. Использование ультразвукового критерия оценки перфузии нижних конечностей, основанного на измерении пиковой линейной скорости кровотока (пЛСК) в артериях стопы, позволяет достоверно судить о тяжести артериальной недостаточности и прогнозировать возможность заживления ограниченных язвенных дефектов после реваскуляризирую-щих вмешательств. При этом минимальным значением пЛСК, определяющим возможность спонтанного заживления трофических язв, определено в 30 см/с для больных с сахарными диабетом и 25 см/с для пациентов без нарушения углеводного обмена.

2. Внедрение в практику косопродольного доступа к большой подкожной вене и бедренным артериям в верхней трети бедра позволяет ми-

нимизировать травму тканей и лимфатических коллекторов и тем самым уменьшить риск развития лимфореи (с 11,8% до 3,7%) и лимфостаза (с 34,3% до 11%) оперированной конечности.

3. Применение разработанного набора хирургических инструментов для формирования анастомоза по типу «конец в бок» между шунтом и артерией с использованием «парашютной техники» позволяет значительно сократить время формирования анастомоза, уменьшить риск технических погрешностей и травматизацию сосудов, достигнуть оптимальной прецизионности при наложении анастомоза, а также обеспечивает максимальное удобство манипуляций для оператора и ассистента.

4. Внедренный в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм позволяет улучшить непосредственные и отчасти отдалённые результаты дистальных шунтирующих вмешательств, о чём свидетельствует снижение частоты ранних послеоперационных осложнений после аутовенозных шунтирующих вмешательств с 31,9 до 22,8% и увеличение показателя трёхлетней проходимости шунтов с 64% до 70%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное предоперационное обследование больных облитери-рующими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента, включающее клинико-анамнестические, лабораторно-инструментальные методики, а также оценку иммунологического, коагу-ляционного и липидного профиля крови, позволяет осуществить оптимальный подход в выборе лечебной тактики.

2. На этапе предоперационного обследования у пациентов с диабетической макроангиопатией, облитерирующим тромбангиитом, а также с распространённым кальцинозом артерий голени с целью объективной оценки степени кровоснабжения конечностей целесообразно использовать показатель пиковой линейной скорости кровотока артерий стопы, который также имеет прогностическую значимость.

3. Использование косо-продольного доступа к бедренным артериям позволяет снизить операционную травму лимфатических сосудов и узлов у корня конечности при аутовенозных шунтирующих вмешательствах ниже пупартовой связки.

4. У пациентов с дистальными формами поражения артерий нижних конечностей и IV стадией ишемии предпочтение следует отдавать ауто-венозному шунтированию.

5. Внедрение в практику набора усовершенствованных хирургических инструментов, включающий ранорасширитель, атравматичный пинцет и сосудистый дилататор, оптимизирует технику формирования сосудистых анастомозов между шунтом и артерией и вполне соответствует постулату З.УоПтаг: «Проще, короче, надёжнее».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТЦИИ

1. Гамзатов Т.Х. Иммунологический статус у больных облитерп-рующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с осложнениями после реконструктивных вмешательств / Л.Б. Гайковая, А.В. Светли-ков, Т.Х. Гамзатов, В.В. Андреев, Н.А. Боганькова // Медицинская иммунология. - 2004. - Т. 6, № 3-5. - С. 399.

2. Гамзатов Т.Х. Сахарный диабет и заболевания сосудов: новое в патогенезе и лечении / А.В. Светликов, Т.Х. Гамзатов // Амбулаторная хирургия. -2005.-Т. 18, №2.-С. 17-21.

3. Гамзатов Т.Х. Особенности иммунологического статуса у больных с осложнениями после реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей / Т.Х. Гамзатов, А.В. Светликов // Человек и его здоровье : материалы научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова. -СПб, 2005.-С. 251.

4. Гамзатов Т.Х. Методы эндоваскулярного лечения заболеваний сосудов / А.В. Светликов, Т.Х. Гамзатов, В.В. Андреев // Амбулаторная хирургия. - 2005. - № 4 (20) - С. 20-25.

5. Гамзатов Т.Х. Axillofemoral bypass- a well-known solution in challenging cases / В.В. Ляшко, Т.Х. Гамзатов, А.В. Светликов // Открытые реконструктивные вмешательства и эндоваскулярные методы лечения заболеваний сосудов: сборник тезисов на английском языке международной конференции. - Марсель (Франция), 2007. - С. 8.

6. Гамзатов Т.Х. Критерии выбора вида шунтирующего вмешательства при окклюзионном поражении артерий ниже паховой складки / Т.Х. Гамзатов, А.В. Светликов, В.В. Ляшко, А.С. Шаповалов, Ю.М. Боробов // Ангиология и сосудистая хирургия, - 2009.- Т. 15, №2 (Приложение). -С. 86-87.

7. Гамзатов Т.Х. Значение неоинтимальной гиперплазии после реконструктивных вмешательств на абдоминальной аорте и артериях конечностей / А.В. Светликов, Т.Х. Гамзатов, В.В. Ляшко, А.С. Шаповалов, Ю.М. Боробов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009,- Т. 15, №2 (Приложение). -С. 333-334.

8. Гамзатов Т.Х. Опыт применения прегабалина в лечении ишемической нейропатии у пациентов после реконструктивных операций при облитери-рующих заболеваниях магистральных артерий нижних конечностей / А.С. Шаповалов, А.В. Светликов, Т.Х. Гамзатов, В.В. Ляшко, Ю.М. Боробов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - Т. 15, № 2 (Приложение). -С. 403^404.

9. Гамзатов Т.Х. Пути улучшения результатов шунтирующих вмешательств на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента / Т.Х. Гамзатов // Актуальные проблемы медицины л биологии : материалы научно-практической конференции. - СПб, 2010. - С. 375-376

10. Гамзатов Т.Х. Возможные пути оптимизации техники наложения сосудистого анастомоза при шунтирующих вмешательствах на бедренно-дистальном сегменте / Т.Х. Гамзатов, В.В. Ляшко // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, - Т. 11, №3 (Приложение). - С. 211.

11. Гамзатов Т.Х. Оптимизация техники формирования сосудистого анастомоза в реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей / В.В. Ляшко, Т.Х. Гамзатов, A.B. Светликов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2010. - Т. 169, № 3 - С. 60-62.

12. Патент на полезную модель № 77770 «Сосудистый дилататор» от

02.06.2008 / В.В. Ляшко, A.B. Светликов, Т.Х. Гамзатов, М.С. Жируев, Ю.М. Боробов.

13. Патент на полезную модель № 81063 «Ранорасширитель» от

10.03.2009 / В.В.Ляшко, A.B.Светликов, Т.Х.Гамзатов, М.С.Жируев, В.И. Ельсиновскин.

14. Патент на полезную модель № 81426 «Атравматичный пинцет» от 20.03.2009 / В.В. Ляшко, A.B. Светликов, Т.Х.Гамзатов, М.С. Жируев, Ю.М. Боробов.

ЛР № 020496

Подписано в печать II.И.2010 г. Заказ № 2388 Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз. Усл.п.л. 1,0 Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова 195067 Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47

Типография ООО «ЛАДОГА» Санкт-Петербург, Выборгская наб., д. 29

Актуальность проблемы лечения больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей определяется, прежде всего, их распространенностью и прогрессирующим течением (Покровский A.B., 2004). Данная локализация патологического процесса составляет более 20% от всех видов сердечно-сосудистых заболеваний, что в целом соответствует поражению 2-3% общей численности населения (Кугеев А.Ф. и соавт., 2006). При этом количество больных с ишемией конечности тяжелой степени регистрируется у 100-120 человек на 100 000 жителей в России (Казьмин З.В., 2006; Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997).

Наиболее часто выраженным атеросклеротическим изменениям подвержен бедренно-подколенно-берцовый сегмент аорто-артериального русла. Общепризнано, что реконструктивные операции при облитерирующих поражениях артерий являются основным способом лечения. Однако, результаты этих операций не могут считаться удовлетворительными из-за невозможности во многих случаях полностью и надолго восстановить магистральный кровоток (Гюрджиян Т.Г., 2006; Бузиашвили Ю.И. и соавт., 2004; Гаврилен-ко A.B. и соавт., 1998).

В настоящее время в основе инструментальной диагностики сосудистых поражений при инфраингвинальных поражениях артерий, лежат методики, оценивающие анатомическую выраженность (стеноз, окклюзия) и протяженность патологического процесса в магистральных артериях (рентгено-контрастная, KT- и MP-ангиография). Как правило, результаты именно этих исследований определяют тактику лечения данной категории больных, в том числе вид и объем реконструктивных сосудистых вмешательств. Однако, эти методы не позволяют оценить функциональное состояние периферического кровообращения конечности, играющее существенно важную роль в течении послеоперационного периода, обуславливая развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде (Кузнецов М.Р. и соавт., 2007). В связи с этим, необходимым этапом диагностики, позволяющим уточнить показания к ре-конструктивно-восстановительным операциям на магистральных артериях ниже паховой связки и прогнозировать течение послеоперационного периода, является исследование степени перфузии дистальных отделов конечности. Исследование функциональных возможностей сосудистой системы и должная её оценка в до- и послеоперационном периоде позволяют, помимо прочего, предусмотреть вероятность заживления язвенных дефектов у больных с критической ишемией нижних конечностей.

Для реконструкций бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента наиболее часто применяют шунтирование, протезирование, эндар-терэктомию, эндоваскулярную ангиопластику и стентирование (ЛогушН.О. и соавт., 2004; Покровский А.В., 2004).

Стандартным хирургическим доступом к развилке бедренной артерии при выполнении бедренно-подколенно-берцовых шунтирующих вмешательств является вертикальный доступ в бедренном треугольнике по проекционной линии Кэна. Частота местных послеоперационных осложнений, связанных с использованием доступа к бедренным сосудам, по, данным разных авторов колеблется от 2,8 до 44% (Caiati J.M. et all, 2000; Lee E.S. et al., 2000), немалую долю из которых составляют, лимфорея и лимфостаз (Ploeg A.J. étal., 2009). Применение латерального и поперечного доступов к бедренным артериям не оказало существенного влияния на снижение частоты осложнений со стороны лимфатической системы конечности (Swinnen J. et al., 2010). Указанные предпосылки обуславливают важность разработки оптимального хирургического доступа к бедренным артериям, вызывающего минимальную травматизацию лимфатических коллекторов бедра.

Ключевым компонентом любого шунтирующего вмешательства, выполняемого на артериях нижних конечностях, является формирование анастомоза между шунтом и артерией на уровне состоятельного сосуда артериального притока и оттока. Успех данного этапа во многом определяется, помимо высокой хирургической техники, должным материальным обеспечением, что особенно важно при наложении анастомоза между сосудами малого диаметра, такими как подколенные, берцовые и стопные артерии.

Большой- проблемой реконструктивной сосудистой хирургии является развитие тромботического процесса, особенно раннего, в реконструируемых артериях, шунтах и протезах вследствие неадекватной оценки сосудов артериального притока и оттока, несовершенства основных этапов шунтирующих операций, в том числе формирования сосудистого анастомоза, а также методики вальвулотомии при использовании вены «in situ» (Кузнецов М.Р. и со-авт., 2002; Гусак В.К. и соавт., 2001). Ряд авторов относят к техническим погрешностям и частичное сохранение артерио-венозного сброса по перфо-рантным и коммуникантным ветвям большой подкожной вены при использовании методики аутовенозного шунтирования «in situ» (Бокерия JI.A. и соавт., 2004; Троицкий A.B. и соавт., 2003; Покровский A.B., 2002).

За последние полвека развитие техники шунтирующих вмешательств совпадает с эволюцией как диагностических средств, позволяющих адекватно оценить состояние кровообращения в нижних конечностях в до- и послеоперационном периоде, методик хирургического доступа к артериям конечностей, так и хирургического инструментария для обеспечения различных этапов реконструктивных операций на сосудах.

Успешное решение вышеизложенных проблем позволит улучшить результаты лечения окклюзионных поражений в бедренно-подколенно-берцовой зоне с использованием методики шунтирования. Все вышесказанное определило актуальность темы, постановку цели и задач исследования и явилось побудительным мотивом для их выполнения.

Цель исследования: улучшить результаты шунтирующих операций на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента путем оптимизации диагностического алгоритма обследования больных, а также усовершенствования различных этапов хирургического пособия. С

Задачи исследования

1.На основании данных клинического обследования и инструментальной диагностики дать комплексную оценку тяжести ишемии нижних конечностей с учётом функциональных возможностей дистального сосудистого русла.

2. Определить показания, варианты выполнения реконструктивных вмешательств на артериях инфраингвинальной зоны и оценить преимущества модифицированного доступа к сосудам в области верхней половины бедренного треугольника.

3. Усовершенствовать методику формирования сосудистого анастомоза при шунтирующих операциях на артериях нижних конечностей.

4. Разработать оптимальный алгоритм обследования и лечения больных с атеросклеротическим поражением артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента на этапе планирования реконструктивных операций.

Научная новизна работы

Впервые предложен оптимальный лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с инфраингвинальными окклюзиями с позиций современной'со-судистой хирургии. При этом выявлены, основные факторы, влияющие на результаты бедренно-дистальных реконструкций, сосудистого русла конечностей.

Научную новизну работы* составляет разработка показаний к различным методам прямой реваскуляризации у больных с поражением артерий инфраингвинальной зоны в зависимости от уровня, характера поражения, состояния коллатерального кровообращения и степени ишемии.

Впервые обоснована целесообразность определения пиковой линейной скорости кровотока артерий стоп с целью объективизации степени ишемии конечности и прогнозирования результатов хирургического лечения и заживления трофических дефектов.

Предложен новый доступ к артериям бедра и большой подкожной вене при выполнении аутовенозных шунтирующих вмешательств, позволяющий снизить риск лимфореи и лимфостаза.

Разработаны и внедрены в практику модификации хирургических инструментов (патент №81063 «Ранорасширитель» от 10.03.2009; №81426 «Атравматичный пинцет» от 20.03.2009), а также новый хирургический инструмент (патент №77770 «Сосудистый дилататор» от 02.06.2008), позволившие усовершенствовать технику формирования сосудистых анастомозов «конец в бок» между веной и артерией при выполнении аутовенозных шунтирований ниже паховой связки.

Практическая значимость

Оценка перфузии дистальных отделов конечности путем определения пиковой линейной скорости кровотока- на уровне артерий стопы позволяет объективно оценить степень ишемии нижних конечностей у пожилых пациентов с ригидностью берцовых артерий, при диабетической макроангиопатии, и облитерирующем тромбангиите, а также прогнозировать возможность заживления язвенных поражений у больных с IV стадией хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

Применение в клинической практике разработанного доступа, к бедренным артериям позволяет снизить частоту лимфореи операционной раны, а также лимфостаза оперированной конечности.

Внедрение усовершенствованной методики формирования сосудистого анастомоза между шунтом и артерией по типу «конец в бок» позволяет сократить общую продолжительность оперативного пособия, обеспечивает удобство оперирования, прецизионность техники и атравматичность в ходе ключевого этапа шунтирующего вмешательства.

10

Основные положения;, выносимые на защиту

1. Оценка степени перфузии дистальных отделов конечности в до- и послеоперационном периоде, включая определение пиковой линейной скорости кровотока на уровне артерий стопы позволяет с высокой точностью оценить состояние регионарного кровообращения конечности и эффективность хирургической реваскуляризации.

2. Высокая частота осложнений в отдаленном и особенно в ближайшем послеоперационном периоде во многом связана с техническими погрешностями на этапе формирования сосудистого анастомоза между артерией и шунтом.

3. Такйе послеоперационные осложнения как лимфостаз и лимфорея, связаны с масштабом операционной травмы, топографией и техникой выполнения сосудистого доступа к приустьевому отделу большой подкожной вены и бифуркации бедренной артерии, а также вариантом диссекции: тканей на данном этапе операции:

4. Разработанный, алгоритм предоперационного обследования, а также-усовершенствованное техническое обеспечение открытых реконструктивных вмешательств на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента позволяют улучшить непосредственные результаты лечения.больных.

Личный вклад автора

Автор лично провёл сбор, материала для исследования; проанализировал медицинскую; документацию, включая истории болезни, операционные протоколы, анестезиологические карты; изучил ближайшие и отдаленные результаты лечения;; на основании полученных данных; сформировал единую электронную базу данных; провел статистическую обработку материала; выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов; Принимал непосредственное участие в лечении больных, в том числе на этапе выполнения шунтирующих вмешательств на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента.

Внедрение в практику

Основные положения и практические рекомендации диссертации внедрены. в лечебный; процесс клиники общей хирургии; ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова Росздрава (Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47), а также центра сосудистой хирургии ФГУЗ Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова (Санкт-Петербург, пр. Культуры, 4).

Результаты исследования используются в учебном процессе на факультете повышения квалификации профессорско-преподавательского состава ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава (Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47), а также в преподавании! на цикле сосудистой хирургии в учебных программах лечебного факультета, при подготовке интернов и клинических ординаторов на кафедре общей! хирургии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава (Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Апробация работы'

Материалы диссертационной" работы доложены и обсуждены на 21-й Международной; конференции? «Роль сосудистой хирургии« в> снижении-смертности? в России» - Российского общества; ангиологов и> сосудистых хирургов (Самара- 2009); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии» Санкт-Петербургской государственной'медицинской; академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2010); на XIV Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н: Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2010); на Международном семинаре по вопросам экстренной хирургической патологии (Австрия, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 статьи - в центральных журналах, рецензируемых ВАК РФ, а также 3 патента на полезную модель.

Структура работы

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста; состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, в котором приведены 255 источников, из них 105 работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 18 рисунками и содержит 22 таблицы.

ВЫВОДЫ

1. Пиковая линейная скорость кровотока (пЛСК) в артериях стопы позволяет достоверно судить о тяжести артериальной недостаточности и прогнозировать возможность заживления ограниченных язвенных дефектов после реваскуляризирующих вмешательств. При этом минимальное значение пЛСК, определяющее возможность спонтанного заживления трофических язв, составляет 30 см/с для больных с сахарными диабетом и 25 см/с для пациентов без нарушения углеводного обмена.

2. Применение косопродольного доступа к большой подкожной вене и бедренным артериям в верхней трети бедра позволяет минимизировать травму тканей и лимфатических коллекторов и тем самым уменьшить риск развития лимфореи (с 11,8% до 3,7%) и лимфостаза (с 34,3% до 11%) оперированной конечности.

3. Использование разработанного набора хирургических инструментов-при формировании анастомоза «конец в бок» между шунтом и артерией позволяет сократить общую продолжительность оперативного пособия, уменьшить травматизацию сосудов, достичь оптимальной прецизионности, обеспечивает максимальное удобство манипуляций для оператора и ассистента и тем самым сводит к минимуму риск технических погрешностей.

4. Внедренный в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм позволяет улучшить непосредственные и отчасти отдалённые результаты дистальных шунтирующих вмешательств, о чём свидетельствует снижение частоты ранних послеоперационных осложнений после аутовенозных шунтирующих вмешательств с 31,9 до 22,8% и увеличение показателя трёхлетней проходимости шунтов с 64% до 70%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное предоперационное обследование больных облитери-рующими поражениями; артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента, включающее клинико-анамнестические, лабораторно-инструментальные методики, а" также оценку иммунологического, коагуляционного и липидного профиля крови, позволяет осуществить оптимальный подход в выборе лечебной тактики.

2. На этапе предоперационного обследования у пациентов с диабетической макроангиопатией, облитерирующим тромбангиитом, а также с распространённым кальцинозом артерий голени с целью объективной оценки степени кровоснабжения конечностей целесообразно использовать показатель пиковой линейной скорости кровотока артерий стопы, который также имеет прогностическую значимость.

3: Использование косо-продольного доступа к бедренным артериям позволяет снизить операционную травму лимфатических сосудов и узлов у корня конечности при аутовенозных шунтирующих вмешательствах ниже пупартовой! связки;. .

4. У пациентов с дистальными формами поражения артерий нижних конечностет и IV стадией? ишемии; предпочтение, следует отдавать аутове-нозному шунтированию.

5. Внедрение в практику набора усовершенствованных хирургических инструментов, включающий ранорасширитель, атравматичный пинцет и сосудистый; дилататор, оптимизирует технику формирования сосудистых анастомозов между шунтом и артерией и вполне соответствует постулату I. УоИтаг: «проще, короче, надёжнее».