Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор оптимального метода протезирующей пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор оптимального метода протезирующей пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами
На правах рукописи
Нелюбин Павел Сергеевич
ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДА ПРОТЕЗИРУЮЩЕЙ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ И РЕЦИДИВНЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ
ГРЫЖАМИ
14 00 27-хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
МОСКВА - 2007
003174805
Работа выполнена в ГУ Российском научном центре Б В Петровского Российской академии медицинских наук
хирургии им
Научный руководитель Тимошин Андрей Дмитриевич,
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты Егиев Валерий Николаевич
заведующий кафедрой хирургии с курсом онкологии Российского университета дружбы народов доктор медицинских наук, профессор
Луцевич Олег Эммануилович заведующий кафедрой хирургии Московского медико-стоматологического университета доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация ФГУ «Институт хирургии им А В Вишневского
Росмедтехнологий» Министерства здравоохранения и социального развития
Защита диссертации состоится «__»_2007 г в_часов на заседании диссертационного совета
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН (г Москва, Абрикосовский пер д 2)
Автореферат разослан «_»_2007 г
Ученый секретарь диссертационного совета
член, корр РАМН,
профессор
А В Гавриленко
Актуальность проблемы
Одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии является хирургическое лечение и профилактика послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки Эта проблема возникла одновременно с развитием хирургии бркЛпной полости и остается одной из наиболее острых проблем абдоминальной хирургии Количество больных послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами велика По данным разных авторов 215%, всех лапаротомий заканчивается формированием послеоперационной грыжи, не смотря на развитие науки, технических возможностей, навыков хирургов и хирургических приемов (Dev Р О 1983, Murdge ML, Hughes L.E 1985, Kupczyk-Joens D, Nreutner K,H 1990, Bresler L., Courbey P J, 1995, Ois-Iason H., Gronbech J.E. 1995,). В США ежегодно производится до 100000 операций по поводу послеоперационных грыж передней брюшной стенки (Егиев В.Н 2002) Это обусловлено постоянно растущим числом оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Кроме того, послеоперационные и рецидивные вентральные грыжи являются сложным, многоплановым состоянием, лечение которого является серьезной проблемой любого стационара Большую грыжу нужно считать отдельно стоящим комплексным заболеванием, с нарушением функций не только дыхательной системы, но и мышц, внутренних органов, которые тем серьезнее, чем больше грыжа (Егиев В.Н. 2002, Твмшшш А.Д 2003)
В последние годы все более широкое распространение получают протезирующие методы пластики грыж передней брюшной стенки Такие пластики, с применением современных высокотехнологичных и качественных синтетических протезов и шовного материала, позволили сократить частоту рецидива у пациентов с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами до 5 - 10% (Емельянов С.И. 2000; Nyhus L.M. 1993, Soler N. 1993; McLanahan D 1997), в то время как при пластиках местными тканями она часто превышает 40% (Hesselink V J 1993; Santera Т.А, 1993, Soler N, 1993; Gecim IE, 1996, Koller R, 1997, Franklin M. 199»).
Данная категория больных, особенно с рецидивными вентральными грыжами, остается одной из самых сложных в хирургии Правильный выбор оптимального способа пластики для каждого больного является залогом успеха операции. Однако единой точки зрения на эту проблему нет Равно как нет единого мнения в выборе метода протезирующей операции
Проведенное нами клиническое исследование, а так же анализ богатого материала, которым располагает ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН, призвано помочь современному хирургу в правильном выборе способа аллопластики для каждого пациента с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами.
Цель исследования
Совершенствование тактики правильного выбора способа аллопластики при хирургическом лечении больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами.
Задачи исследования
1. Уточнить показания и противопоказания для различных методов аллопластики с использованием синтетических протезов у больных с послеопе -рационными и рецидивными вентральными грыжами.
2 Провести сравнительный анализ осложнений, возникающих в ближайшем послеоперационном периоде при надапоневрогаческим и подапо-невротяческим размещением синтетического протеза.
3. Изучил, частоту рецидива грыж у пациентов с различными видами аллопластик с использованием синтетического протеза
4. Определить критерии выбора способа аллопластики при грыжах передней брюшной стенки.
Материалы и методы исследования
Работа выполнена в отделении общей амбулаторной хирургии (зав. -Заслуженный деятель науки РФ, профессор, д,м н. АДТимошин) ГУ Российского Научного Центра Хирургии им академика Б В Петровского РАМН (директор - академик РАМН, профессор Б.А Константинов) Исследование
проводилось на основании ретроспективного изучения историй болезни 162 больных, которым в период с 1996 по 2006 гг была выполнена герниопла-стика с использованием полипропиленового сетчатого протеза по поводу послеоперационной и рецидивной вентральной грыжи Из них, среди 60 человек проведено двойное слепое рандомизированное исследование
Научная новизна
Впервые проведено двойное слепое рандомизированное исследование групп пациентов с пластикой синтетическими протезами, в ходе которого получены неоспоримо достоверные результаты преимущества подапоневро-тического расположения протеза у больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами
Эти данные так же подтверждены результатами проведенного ретроспективного исследования 162 больных, оперированных по поводу послеоперационных и рецидивных вентральных грыж, что при подапоневротиче-ском расположении протеза значительно меньше ближайших послеоперационных осложнений и рецидивов грыж в отдаленном послеоперационном периоде (до 10 лет)
Разработан алгоритм выбора способа аллопластики в каждом конкретном случае
Практическая значимость
При возможности ушивания апоневроза «край в край» у больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами, наиболее целесообразно подапоневротическое размещение протеза, т к такое размещение протеза сопровождается наименьшим количеством местных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и рецидивов грыж в отдаленном периоде
Для предупреждения осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами необходимо адекватно дренировать операционную рану, проводить
полноценную антибактериальную и противовоспалительную профилактику, а так же показано применение эластичного бандажа.
Таким образом, при выборе способа аллопластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами целесообразно выполнять пластику с подапоневротическим расположением сетчатого протеза Пластику с надапоневротическим расположением сетчатого протеза следует выполнять в вынужденной ситуации, обусловленной невозможностью сведения краев апоневроза «край в край», если при этом возникает существенное натяжение апоневроза не безопасное для пациента, при невозможности выделить брюшину для выполнения адекватной пластики и при значительной деструкции апоневроза или при рубцовых изменениях в нем, связанных чаще всего с неоднократными предыдущими герниопластиками
Внедрение в практику
Основные положения и выводы диссертации используются в практике работы отделения общей и амбулаторной хирургии ГУ РНЦХ им Б В Петровского РАМН
Апробация работы
Апробация работы проведена на совместной научной конференции отделений общей амбулаторной хирургии и хирургии пищевода и желудка ГУ РНЦХ им Б В Петровского РАМН 06 04 07 г
Основные положения работы доложены на
- международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», г Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 года
- юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии», посвященной пятой годовщине со дня образования «Общества герниологов» Москва, РНЦХ РАМН, 18-19 октября 2006 г
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 в центральной печати
Структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, объём её составляет 98 стр машинописного текста Работа состоит из оглавления, списка сокращений, введения, 4 глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит приложения Список использованной литературы включает 61 работу отечественных и 63 зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 7 рисунками, 20 таблицами, 2 диаграммами
Содержание работы 1 Клинические наблюдения и метод двойного слепого рандомизирова-
ного исследования Мы проводили двойное слепое рандомизированное исследование в отделении общей хирургии ГУ Российского научного центра хирургии им акад Б В Петровского РАМН в период с 2004 по 2007 года Оно было выполнено между двумя группами пациентов, которые формировались исходя из сути операции протез размещается над или под апоневрозом В первую группу вошли 30 пациентов, которым выполнялась пластика с надапоневро-тическим размещением протеза либо пластика без уменьшения объема брюшной полости, во вторую вошли 30 пациентов, которым выполнялась пластика либо с межмышечной фиксацией протеза, либо с предбрюшинной
Мы воспользовались методом конвертов, при котором участники ран-домгоированно распределялись по группам Конверты были перемешаны и брались по порядку Конверты вскрывал анестезиолог непосредственно в ходе операции, перед этапом выполнения самой пластики. Это обеспечило достоверность полученных результатов и полностью соответствует определению и правилам проведения двойного слепого рандомизированого исследования
Все больные до операции были предупреждены о том, что выбор метода пластики окончательно будет решен только во время самой операции. Па-
циенты имели право сами выбирать метод лечения и могли отказаться от участия в таком исследовании Однако в нашем случае таких ситуаций не возникало
В послеоперационном периоде все больные применяли эластичные бандажи и у всех пациентов проводились антибактериальная и противовоспалительная терапии по одной схеме Все пластики выполнялась сетчатыми полипропиленовыми протезами фирмы «Этикон» Во всех случаях в качестве шовного материала использовался полипропилен
К участию в исследовании было привлечено в общей сложности 60 человек, страдающих послеоперационными или рецидивными вентральными грыжами, из них 47 (78,3%) женщин и 13 (21,7%) мужчин, средний возраст составил 56,5±1,7 лет.
Таблица 1
Распределение пациентов по полу и возрасту, М±т, п=60, р>0,05
Группа Мужчины Женщины Всего Возраст (мин/макс/сред)
Надапоневро-тическое размещение протеза 9 21 30 38/68/57,2±1,5
Подапоневро-тической размещение протеза 8 22 30 31/68/55,7±1,9
Всего 17 43 60 31/68/56,5±1,7
В первую группу вошли 30 человек, из них 21 женщина и 9 мужчин Средний возраст в этой группе составил 57,2±1,5 лет Во вторую группу вошли 30 человек, среди которых 22 женщины и 8 мужчин, средний возраст здесь составил 55,7±1,9 лет При анализе распределения больных по полу и возрасту (табл 1) достоверных различий между группами не выявлено (р>0,05)
Необходимо отметить, что в исследование были включены только те больные, у которых грыжа имела серединную локализацию, т е пациента с грыжами после серединной лапаротомии или грыжи в параумбиликальной области после лапароскопической холецистэктомии (табл 2) Доступ и техника выполняемых пластик при таких грыжах однотипны, благодаря чему достигается однородность полученных групп Больные с грыжами других локализаций участия в исследовании не принимали, в связи с их малым количеством и т к. это могло бы исказить полученные результаты
Таблица 2
Операционный доступ первичной операции, п=60, рХ),05
Группа Серединная лапаротомия Параумбиликальный (после л/с холецистэктомии Всего
Надапоневротическое размещение протеза 26 (86,7%) 4 (13,3%) 30
Подапоневротическое размещение протеза 28 (93,3%) 2 (6,7%) 30
Всего 54 (90,0%) 6 (10,0%) 60
Размеры грыж оценивались по классификации К Д Тоскина и В В Жебровского В процентном соотношении наблюдается незначительная разница между группами по количеству грыж различных размеров Однако эти различия статистически не достоверны (р>0,05) Преобладали же в обеих группах пациенты с грыжами среднего размера (табл 3).
Далее проводилось исследование спектра сопутствующих заболеваний Отметим, что в него не включались пациенты с тяжелыми формами патологий, а так же пациенты с заболеваниями, которые могли бы повлиять на полученные результаты В первую очередь к таковым мы относили сахарный диабет, значительно влияющий на регенеративные процессы в ране, и забо-
левания, течете которых сопрововдается повышением внутрибрюшного давления
Таблица 3
Размеры послеоперационных и рецидивных вентральных грыж, %, п=60
Группа Малая Средняя 1| Гиганте кая Всего
Надапоневротиче-ское размещение протеза 8 (26,7%) 13 (43,3%) 6 (20,0%) 3 (10,0%) 30
Подапоневротиче-ское размещение протеза 6 (20,0%) И (36,7%) 9 (30,0%) 4 (13,3%) 30
Всего 14 (23,3%) 24 (40,0%) 15 (25,0%) 7 (11,7%) 60
В ходе предоперационного обследования у 47 больных были выявлены сопутствующие заболевания В 25 (40,0%) случаях это была гипертоническая болезнь, не редко сочетающаяся с хронической ишемической болезнью сердца. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы была выявлена в 3 (5,0%) случаях и 17 (28,3%) пациентов страдали ожирением различной степени
В предоперационном периоде у всех пациентов была исследована функция внешнего дыхания В таблице 4 представлены показатели исследования ФВД среди исследуемых пациентов Существенных различий между группами не наблюдается и в этом случае При сравнении разница между ними статистически не достоверна (р>0,05)
Резюмируя выше сказанное, отметим, что полученные группы пациентов практически однородны и весьма схожи по составу, возрасту и полу пациентов, размерам грыж, спектру сопутствующих терапевтических заболеваний и другим параметрам о которых говорилось выше Этим мы доказали их однородность и сопоставимость, а следовательно результаты проведенного
рандомизированого исследования достоверны и не должны вызывать сомне-
ний.
Таблица 4
Показатели ФВД у исследуемых пациентов, п=60, р>0,05
Группа Без на-руше-ний Незначительные Умеренные Резкие Всего
Надапокевроти-ческое размещение протеза 14 (46,6%) 6 (20,0%) 5 (16,7%) 5 (16,7%) 30
Подапоневроти-ческое размещение протеза 16 (53,3%) 5 (16,7%) 6 (20,0%) 3 (10,0%) 30
Всего 30 (50,0%) 11 (18,3%) И (18,3%) 8 (13,3%) 60
2. Ретроспективное исследование больных.
В исследование вошли 162 пациента. Из них 48 (29,6%) мужчин и 114 (70,4%) женщин, средний возраст составил 56,9±1,0 лет (рис.1).
□ Мужчины ШЖенщины
Рис. №1. Р»спрвд»ление пациентов по попу
Пациенты были распределены по двум группам. В первую группу вошли 120 пациентов, которым была выполнена пластика с надапоневротиче-
ской фиксацией протеза, либо пластика без уменьшения объема брюшной полости. Во вторую группу вошли 42 пациента, которым была выполнена пластика грыжевого дефекта с межмышечной фиксацией протеза, либо с предбрюшинной его фиксацией (табл 5)
Таблица 5
Распределение пациентов по полу и возрасту, М±т, п=162, р>0,05
В Группа Мужчины Женщины Всего Возраст (мин/макс/сред)
ЙНадапоневро-йтическоераз-| мещение проте-Нза 37(30,8%) 83 (69,2%) 120 28/70/56,6±1,1
В Подапоневро-1 тическое раз-■ мещение проте-|за И (26,2%) 31 (73,8%) 42 31/70/57,7*1,9 |
| Всего 48 (29,6%) 114(70,4%) 162 28/78/56,9±1,0 1
При сравнении групп по данным показателям статистически значимой разницы не выявляется (р>0,05).
Для получения однородных групп в исследование были включены грыжи только серединной локализации. Сюда вошли пациенты с грыжами после серединной лапаротомии и грыжами в параумбиликальной области после лапароскопических вмешательств. Больные с грыжами других локализаций участия в исследовании не принимали в связи с малым их количеством В каждой группе преобладали грыжи после серединной лапаротомии я составили 90,8% и 85,6% в первой и второй группах соответственно.
Размеры грыж оценивались по классификации К Д Тоскина и В.В,Жебровского (табл 6)
>3
Таблица 6
Размеры грыж, %, п=162
Группа Малая Средняя Обширная Гигантская Всего
Надапоневротиче-ское размещение протеза 32 (26,7%) 50 (41,7%) 21 (17,5%) 17 (14,2%) 120
Подапоневротиче-ское размещение протеза 13 (31,0%) 19 (45,2%) 5 (11,9%) 5 (11,9%) 42
Всего 45 (27,7%) 69 (42,6%) 26 (16,0%) 22 (13,6%) 162
Спектр сопутствующих заболеваний представлен в таблице 7.
Таблица 7
Спектр сопутствующих заболеваний, %, р>0,05
Группа ХИБС ГБ ВРВ Мочекаменная болезнь Ожирение
Надапоневротиче-ское размещение протеза 39 (32,5%) 57 (47,5%) 8 (6,7%) 6 (5,0%) 6/1 (50^8%)
Подапоневроти-¡ческое размещение протеза 13 (30,9%) 16 (38,1%) 2 (4,8%) 2 (4,8%) 19 (38,9%)
Всего 52 (32,1%) 73 (45,1%) 10 (64%) 8 (44)%) 80 (49,4%)
В предоперационном периоде у 73 (45,1%) пациентов была выявлена гипертоническая болезнь, которая в 52 случаях сопровождалась хронической ишемической болезнью сердца. Ожирением различных степеней тяжести страдало 80 (49,4%) человек У 10.(6,2%) человек мы наблюдали варикозное расширение вен нижних конечностей и 8 (4,9%) человек страдало мочека-
мекиой болезнью Статистически достоверной разницы между группами по количеству какой-либо отдельной нозологии не выявляется (р>0,05)
Результаты исследования функции внешнего дыхания представлены в таблице 8.
Таблица 8
Показатели ФВД у исследуемых больных
|Группа Без нарушений Незначительные Умеренные Резкие Выполнить не удалось Не проводилось
Надаионевротиче-ское размещение протеза 41 (34,2%) 18 (15,0%) 22 (18,3%) 21 (17,5%) 2 (1,7%) 16 (13,3%)
Подапоневротиче-ское размещение протеза 12 (28,5%) 10 (23,8%) 7 (16,7%) 6 (14,3%) 0 (0%) 7 (16,7%)
3. Результаты исследования больных.
Результаты лечения оценивались по количеству общих и местных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и по результатам исследования пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. При оценке отдаленных результатов лечения хорошим считался результат в случае отсутствия рецидива грыжи в жалоб, связанных с выполненной герниопласти-кой. Удовлетворительным считался результат при отсутствии рецидива грыжи, но при наличии жалоб, связанных с протезирующей операцией. И плохим считался результат лечения при наличии рецидива грыжи.
При оценке непосредственных результатов двойного слепого рандоми-зчюваного исследования были получены следующие данные Осложнения общего характера мы наблюдали у 1 (3,3%) пациента из группы надапонев-ротических пластик. У него развилась пневмония. Была проведена консерва-
тивная терапия с положительным эффектом Других общих послеоперационных осложнений при анализе обеих групп выявлено не было.
Спектр осложнений местного характера представлен в таблице 9
Таблица 9
Спектр местных осложнений
Осложнение Группа Всего
Надапоневротиче-ское размещение протеза Подапоневротше-ское размещение протеза
Длительная эксу-дация 5 (16,7%) 0 (0%) 5
Серома 2 (6,7%) 0 (0%) 2
Гематома в ране 1 (3,3%) 1 (3,3%) 2
Нагноение 2 (6,7%) 0 (0%) 2
ВСЕГО 10(33,3%)* 1 (3,3%)* 11
* - разница статистически достоверна, р<0,05
Количество осложнений в группе надапоневротических пластик значительно больше, чем в группе пластик с подапоневротическим размещением протеза (р<0,05)
Отдаленные результаты оперативного лечения прослежены у 54 (90,0%) больных от 5 месяцев до 3 лет Хорошие отдаленные результаты получены у 41 (75,9%) человека, удовлетворительные у 12 (22,2%), рецидив грыжи выявлен в 1 (1,9%) случае в группе надапоневротических пластик У 6 (10,0%) пациентов проследить отдаленные результаты лечения не удалось, в связи с тем что, 2 (3,3%) пациента умерли по причинам не связанным с протезирующей герниопластикой, а с 4 (6,7%) пациентами не удалось связаться
В таблице 10 отражено количество койко-дней в различных группах Показатели данной таблицы весьма интересны с исследовательской точки
зрения. Разница между средними показателями койко-дней в различных группах статистически не достоверна (р>0,05), однако отметим, что меньше они в группе подалоневротических пластик
Таблица 10
Количество койко-дней, р>0,05
Группа Кол-во койко-дней Кол-во койко-дней после операции
Мин Макс Сред Мин Макс Сред
Надапоневро-тическое размещение протеза 7 39 19,6±1,5 3 18 10,2±0,7
Подапоневро-тическое размещение протеза 6 30 17,9*1,2 2 15 8,4±0,6
При изучении результатов лечения больных в группах, в которых проводилось ретроспективное исследование, были получены следующие данные В ближайшем послеоперационном периоде у 13 (8,0%) пациентов развились осложнения общего характера (табл 11) Было зафиксировано 2 летальных исхода в группе надапоневротических пластик Общая смертность составила 1,2% В первом случае смерть больной наступила на 7 сутки после пластики обширной послеоперационной грыжи от сердечной и дыхательной недостаточности Во втором случае причиной смерти пациентки стала ТЭЛА, профилактике которой должно уделяться особое внимание Помимо эластичного бинтования ног, всем больным необходимо проводить послеоперационную гепаринотерапию А так же необходима ранняя активизация пациентов и лечебная гимнастика в постели
17
Таблица 11
Спектр послеоперационных осложнений общего характера
Осложнение Группа
Надапоневротическое размещение протеза (120 пациентов) Подапоневротическое размещение протеза (42 пациента)
Пневмония 2(1,7%) 1 (2,4%)
Аритмии 5 (4,7%) 2 (4,8%)
Смертность 2 (1,7%) 0 (0,0%)
ВСЕГО 10 (7,5%) 3 (7,1%)
Количество и спектр местных осложнений приведен в таблице 12
Таблица 12
Количество и спектр местных осложнений
Осложнение Группа
Надапоневротическое размещение протеза Подапоневротическое размещение протеза
Длительная эк-судация 14(11,7%) 0 (0,0%)
Серома 5 (4,7%) 0 (0,0%)
Гематома в ране 2 (1,7%) 1 (2,4%)
Краевой некроз 1 (0,8%) 0 (0,0%)
Нагноение 4(3,3%) 1 (2,4%)
ВСЕГО 26 (21,7%)* 2 (4,8%)*
* - разница статистически достоверна, р<0,05
Анализируя таблицу видно, что наиболее высокий процент раневых осложнений в группе пластик с надапоневротической фиксацией протеза, он составляет 21,7%, а в группе подапоневротических пластик этот показатель равен 4,8% Эти результаты статистически достоверны (р<0,05) Большое количество послеоперационных осложнений местного характера в группе на-дапоневротических пластик, несомненно, связано с недостатками самой методики Так же отметим, что развитие краевого некроза кожных лоскутов при данной пластике возникает редко, хотя возможно В данной работе этот показатель составил 0,8%.
Мы изучили количество общих и послеоперационных койко-дней в обеих группах Большое количество осложнений в первой группе не могло не повлиять на этот показатель В этой группе среднее количество койко-дней составило 22,6±1,3 дня, против 18,5±1,2 дней в группе подапоневротических пластик. Среднее количество послеоперационных койко-дней в первой группе было 12,5±0,9 дней, а во второй группе 9,4± 0,7 дней
Отдаленные результаты оперативного лечения изучены у 149 (91,9%) больных от 5 месяцев до 9 лет Хорошие отдаленные результаты получены у 131 (87,9%) человека, удовлетворительные у 14 (9,4%), неудовлетворительные у 4 человек, что составляет 2,7% от общего числа исследуемых Все неудовлетворительные результаты были в группе надапоневротических пластик Рецидив грыжи установлен у 3 пациентов, что составляет 2,0% от общего числа исследуемых и 2,5% от числа пациентов в данной группе У 1 (0,7%) пациента произошло хроническое инфицирование протеза, в связи с этим была выполнена его резекция
Таким образом, можно отметить, что анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами, свидетельствует о преимуществе подапоневротических пластик над пластиками с надапоневротической фиксацией протеза (рис 2), что полностью подтверждаются результатами, полученными
в ходе двойного слепого рандомизированого исследования, а так же в ходе ретроспективного исследования.
35 30 25 20 15 10 5 0
1 гр 2 гр 1 гр 2 гр
Рандомизированное Ретроспективное исследование исследование
Ш Кол-во
осложнении
местного
характера в
ближайшем п/о
периоде, %,
р<0,05
■ Кол-во
осложнений в
отдаленном п/о
периоде, %
Рис. 2 Количество осложнений в группах
ВЫВОДЫ
1 Послеоперационные и рецидивные вентральные грыжи являются прямыми показаниями к протезирующей герниопластике
2 Абсолютных противопоказаний к имплантации протеза нет, даже при наличии сопутствующих заболеваний и избыточном весе, необходима лишь более тщательная подготовка таких больных
3 Применение подапоневротической методики аллопластики позволяет снизить количество ближайших осложнений, при равных прочих условиях пред- и послеоперационного ведения больных, чем при выполнении надапоневротической аллопластики с 21,7% до 4,8%
4 Подапоневротическое размещение протеза при операциях у больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами, при равных прочих условиях пред- и послеоперационного их ведения, позволяет снизить количество рецидивов грыж в отдаленном послеоперационном периоде с 2,5% до 0
5 В настоящее время пластика местными тканями должна выполняться только при малых размерах грыжевого выпячивания
6 Пластика с надапоневротической фиксацией протеза должна выполняться по строгим показаниям при невозможности подапоневротиче-ского расположения протеза
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ
1 При обширных и гигантских вентральных грыжах, вызывающих изменения внутрибрюшного давления и атрофию соединительной ткани, пластика передней брюшной стенки должна осуществляться при помощи сетчатых полипропиленовых протезов
2 Для профилактики возникновения местных осложнений сетчатый полипропиленовый протез следует фиксировать монофиламентной не-рассасывающейся нитью.
3 Протез предпочтительно располагать между мышечно-апоневроти-ческими слоями передней брюшной стенка Это позволяет значительно снизить количество местных осложнений, сократить сроки госпитализации и реабилитации больных, 4, При невозможности полного сведения мышечно-апоневротических краев грыжевых ворот сетчатый полипропиленовый протез следует фиксировать надапоневротически, при этом внутренние органы необходимо изолировать от протеза с помощью грыжевого мешка или большого сальника 5 Основными условиями успеха протезирующей герниопластики являются дренирование послеоперационной раны, ношение компрессионного бандажа и проведение атибиотикопрофилактюси б. Использование полипропиленовых протезов позволяет до минимума сократить рецидивы грыж в отдаленном периоде.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Пластика послеоперационных грыж передней брюшной стенки с использованием синтетических протезов // Тимошин А Д, Шестаков А.Л., Нелюбви П.С., Аветисян А.Ю. / Труды международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии» г. Ростов-на-Дону. 5-7 октября 2005 года.-С 438.
2 Пластика послеоперационных грыж передней брюшной стенки синтетическим эндопротезом. И Тимошин АД, Шестаков А Л,, Юрасов А В., Нелюбин ПС. / Материалы V-й Международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов». - Москва - 24-25 января 2006 г. - С199-200
3 Хирургия послеоперационных грыж передней брюшной стенки // Тимошин А Д., Шестаков А.Л., Нелюбим П,С / «Современные технологии в хирургии» Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвященной 120-летаю кафедры хирургии им Н Д Монастырского СПб МАЛО и 10-легаю центра неотложной эвдовидеохирургии Александровской больницы -Санкт-Петербург. - 2006 С 394-395
4 Электромиографическая оценка функциональной активности мышц живота после герниопластики // Шестаков А.Л, Гнездалов А.В, Сыровегин А В, Нелюбин П С, Инаков А.Г / Материалы юбилейной конференции "Актуальные вопросы герниологин", посвященной пятой годовщине со дня образования «Общества герниологов» Москва, РНЦХ РАМН, 18-19 октября 2006 года. Герниология. - 2006 -№3,(11). С.49-50.
5 Особенности послеоперационного ведения больных, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж с применением различных синтетических эксплантатов // Тимошин А Д, Шестаков А.Л., Голота Е А, Нелюбин П. С. / «Анналы хирургии» Научно-практический журнал. Издательство «Медицина» Москва. Ш - 2007 - С. 44-47
6. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами // Нелюбин П.С, Голота Е А., Тимошин АД/ «Хирургия». Научно-практический журнал. Издательство «Медиа Сфера» Москва. >67 - 2007- С. 69- 74.
| Типография ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН Зак № 247 Тираж 100 экз
Оглавление диссертации Нелюбин, Павел Сергеевич :: 2007 :: Москва
Оглавление.
Список сокращений.
Введение.
Глава 1. Современные тенденции в хирургическом лечении пациентов с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами (обзор литературы).
1.1' Патогенез развития послеоперационных грыж.
Классификация. Противопоказания к герниопластикс. Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.
1.2 Аллопластические методики в оперативном лечении пациентов с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами.
1.3 Метод и характеристика двойного «слепого» рапдомизированого исследования.
Глава 2. Клинические наблюдения и методы исследования.
2.1 Характеристика клинического материала.
2.2 Клинические наблюдения и метод двойного слепого рапдомизированого исследования.
2.3 Методы исследования больных.
Глава 3. Результаты исследования больных в группе двойного слепого рапдомизированого исследования.
Глава 4. Результаты ретроспективного исследования больных.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Нелюбин, Павел Сергеевич, автореферат
Актуальность темы
Одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии является хирургическое лечение и профилактика послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки. Эта проблема возникла одновременно с развитием хирургии брюшной полости и остается одной из наиболее острых проблем абдоминальной хирургии. Количество больных послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами велико. По данным разных авторов 215%, всех лапаротомий заканчивается формированием послеоперационной грыжи, не смотря па развитие науки, технических возможностей, навыков хирургов и хирургических приемов [70, 79, 86, 93, 105]. В США ежегодно производится до 100000 операций по поводу послеоперационных грыж передней брюшной стенки [18]. Это обусловлено постоянно растущим числом оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Кроме того, послеоперационные и рецидивные вентральные грыжи являются сложным, многоплановым состоянием, лечение которого является серьезной проблемой любого стационара. Большую грыжу нужно считать отдельно стоящим комплексным заболеванием, с нарушением функций не только дыхательной системы, но и мышц, внутренних органов, которые тем серьезнее, чем больше грыжа [18].
В последние годы все более широкое распространение получают протезирующие методы пластики грыж передней брюшной стенки. Такие пластики, с применением современных высокотехнологичных и качественных синтетических протезов и шовного материала, позволили сократить частоту рецидива у пациентов с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами до 5 - 10% [19, 104, 106, 115], в то время как при пластиках местными тканями она не редко превышает 40% [81, 84, 88,91, 1 13, 115].
Категория больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами остается одной из самых сложных в хирургии. При этом распространенность данного заболевания настолько велика, что им занимаются практически все хирургические стационары.
Правильный выбор оптимального способа пластики для каждого больного является залогом успеха операции. Однако единой точки зрения на эту проблему нет. Равно как нет единого мнения в выборе метода протезирующей операции.
Проведенное нами клиническое исследование, а так же анализ богатого материала, которым располагает ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН, призвано помочь современному хирургу в правильном выборе способа аллопластики для каждого пациента с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами.
Цель исследования
Совершенствование тактики правильного выбора способа аллопластики при хирургическом лечении больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами.
Задачи исследования
1. Уточнить показания и противопоказания для различных методов аллопластики с использованием синтетических протезов у больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами.
2. Провести сравнительный анализ осложнений, возникающих в ближайшем послеоперационном периоде при надапоневротическим и подапоневротическим размещением синтетического протеза.
3. Изучить частоту рецидива грыж у пациентов с различными видами аллопластик с использованием синтетического протеза.
4. Определить критерии выбора способа аллопластики при грыжах передней брюшной стенки.
Материалы и методы исследования
Работа выполнена в отделении общей амбулаторной хирургии (зав. -Заслуженный деятель науки РФ, профессор, д.м.н. А.Д.Тимошин) ГУ Российского Научного Центра Хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН (директор - академик РАМН, профессор Б.А.Константинов). Исследование проводилось на основании ретроспективного и проспективного изучения историй болезни 162 больных, которым в период с 1996 по 2006 гг. была выполнена герниопластика с использованием полипропиленового сетчатого протеза по поводу послеоперационной и рецидивной вентральной грыжи. Из них, среди 60 человек проведено двойное слепое рандомизированное исследование.
Научная новизна
На основании ретроспективного исследования 162 больных, оперированных по поводу послеоперационных и рецидивных вентральных грыж, дана оценка над- и подапоневротичсскому расположению протеза.
Впервые проведено двойное слепое рандомизированное исследование групп пациентов с пластикой синтетическими протезами, в ходе которого получены неоспоримо достоверные результаты преимущества подапоневротического расположения протеза у больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами.
Разработан алгоритм выбора способа аллопластики в каждом конкретном случае.
Практическая значимость
При возможности ушивания апоневроза «край в край» у больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами, наиболее целесообразно подапоневротическое размещение протеза, т. к. такое размещение протеза сопровождается наименьшим количеством местных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и рецидивов грыж в отдаленном периоде.
Для предупреждения осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами необходимо адекватно дренировать операционную рану, проводить полноценную антибактериальную и противовоспалительную профилактику, а так же показано применение эластичного бандажа.
Таким образом, при выборе способа аллопластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами целесообразно выполнять пластику с подапоневротическим расположением сетчатого протеза. Пластику с надапоневротическим расположением сетчатого протеза следует выполнять в вынужденной ситуации, обусловленной невозможностью сведения краев апоневроза «край в край», если при этом возникает существенное натяжение апоневроза не безопасное для пациента, при невозможности выделить брюшину для выполнения адекватной пластики и при значительной деструкции апоневроза или при рубцовых изменениях в нем, связанных чаще всего с неоднократными предыдущими герниопластиками.
Внедрение в практику
Основные положения и выводы диссертации используются в практике работы отделения общей и амбулаторной хирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН.
Апробация работы
Апробация работы проведена на совместной научной конференции отделений общей амбулаторной хирургии и хирургии пищевода и желудка ГУ РНЦХ им. Б.В.Петровского РАМН 06.04.07 г.
Основные положения работы доложены на:
- международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», г. Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 года.
- юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии», посвященной пятой годовщине со дня образования «Общества герниологов». Москва, РНЦХ РАМН, 18-19 октября 2006 г.
Публикации
Г1о теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 в центральной печати.
Структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, объём её составляет 98 стр. машинописного текста. Работа состоит из оглавления, списка сокращений, введения, 4 глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит приложения. Список использованной литературы включает 61 работу отечественных и 63 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 7 рисунками, 20 таблицами, 2 диаграммами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор оптимального метода протезирующей пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами"
ВЫВОДЫ
1. Послеоперационные и рецидивные вентральные грыжи являются прямыми показаниями к протезирующей герниопластике.
2. Абсолютных противопоказаний к имплантации протеза нет, даже при наличии сопутствующих заболеваний и избыточном весе, необходима лишь более тщательная подготовка таких больных.
3. Применение подапоневротической методики аллопластики позволяет снизить количество ближайших осложнений, при равных прочих условиях предоперационного и послеоперационного ведения больных, чем при выполнении надапоневротической аллопластики с 21,7% до 4,8%.
4. Подапоневротическое размещение протеза при операциях у больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами, при равных прочих условиях пред- и послеоперационного их ведения, позволяет снизить количество рецидивов грыж в отдаленном послеоперационном периоде с 2,5% до 0.
5. В настоящее время пластика местными тканями должна выполняться только при малых размерах грыжевого выпячивания.
6. Пластика с надапоневротической фиксацией протеза должна выполняться по строгим показаниям при невозможности подапоневротического расположения протеза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ
1. При обширных и гигантских вентральных грыжах, вызывающих изменения внутрибрюшного давления и атрофию соединительной ткани, пластика передней брюшной стенки должна осуществляться при помощи сетчатых полипропиленовых протезов.
2. Для профилактики возникновения местных осложнений сетчатый полипропиленовый протез следует фиксировать монофиламентной перассасывающейся нитью.
3. Протез предпочтительно располагать между мышечно-апоневроти-ческими слоями передней брюшной стенки. Это позволяет значительно снизить количество местных осложнений, сократить сроки госпитализации и реабилитации больных.
4. При невозможности полного сведения мышечно-апоневроти-ческих краёв грыжевых ворот сетчатый полипропиленовый протез следует фиксировать надапопевротически, при этом внутренние органы необходимо изолировать от протеза с помощью грыжевого мешка или большого сальника.
5. Основными условиями успеха протезирующей герниопластики являются: дренирование послеоперационной раны, ношение компрессионного бандажа и проведение антибиотикопрофилактики.
6. Использование полипропиленовых протезов позволяет до минимума сократить рецидивы грыж в отдаленном периоде.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Нелюбин, Павел Сергеевич
1. Адамян A.A., Гогия Б.Ш. Результаты использования полипропиленовой сетки-PROLENE (Ethicon) при послеоперационных вентральных грыжах. / Тезисы симпозиума «Реконструктивная и пластическая хирургия». Москва, 30-31 января 2001. С. 41.
2. Антадзе A.A., Ломидзе Н.Б., Хирургия послеоперационных вентральных грыж/ Периодическое издание «Вестник Герниологии», Выпуск 2, Москва-2006. С. 26-28.
3. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В., Белоусов Д.В., Седова О.Н. Два способа комбинированной пластики при лечении вентральных грыж./ Материалы конференции "Современные технологии в общей хирургии". Москва, 26 27 декабря, 2001. С.81-82.
4. Белоконев В.И. Биомеханическая концепция патогенеза послеоперационных вентральных грыж /В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин, Т.А. Федорина, C.B. Нагапетян //Вести, хир. 2004. -№ 5.-С. 23-27.
5. Белоконев В.И. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж / В.И Белоконев, Т.А. Федорина, З.В. Ковалёва, С.Ю. Пушкин и соавт. //Самара ГП «Перспектива» серия «Трудные вопросы хирургии» 2005. 208 с.
6. Белослудцев Д.Н. Применение углеродного имплантата в лечении больных с послеоперационными и рецидивными грыжами /Д.Н. Белослудцев //Вестник хирургии.- 2000.- №5.-С.90-91.
7. Белоусов Ю.Б. / Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств / Под ред. Ю.Б. Белоусова- М.: ООО "Изд-во Общества клинических исследователей", 2000 579 с.
8. Боровков С.А. Особенности оперативного лечения больших и гигантских послеоперационных грыж живота /С.А. Боровков //вестник хирургии,- 1985.- № 2.- С. 116-120.
9. Бородин И.Ф. Хирургия послеоперационных грыж живота /И.Ф. Бородин, Е.В. Скобей, В.П. Акулик. Минск: Беларусь, 1986.159 с.
10. Власов В.В. Введение в доказательную медицину,— М.: Медиа Сфера, 2001.-392 с.
11. Воскресенский Н.В., Горелик C.JI. Хирургия грыж брюшной стенки. М.: Медицина, 1965, 326 с.
12. Гапоненко A.B. Пути снижения летальности при ущемленных грыжах /A.B. Гапоненко //Клин. Хирургия. 1980.-№ 8.- С.65-66.
13. Гранкии Е.В. Предоперационная адаптация больных и хирургическое лечение послеоперационных грыж: Автореф. дис. .канд. мед. наук: 14.00.27- хирургия /В.Е.Гранкин.-Пермь, 1982. -20 с.
14. Гузеев А.И. Пластика синтетической сеткой при вентральныхгрыжах живота /А.И.Гузеев //Хирургия.- 2004.-№ 9.- С.47-49.
15. Дыньков С.М. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж / Дыньков С.М., Тарасова Н.К., Рехачев В.П., Петухов Е.А. // Периодическое издание «Вестник Герниологии», Выпуск 2, Москва-2006. С. 67-72.
16. Егиев В.Н. Герниопластика без натяжения в лечении послеоперационных вентральных /В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, М.В. Свитковский //Хирургия.- 2000.- С. 18-22.
17. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика /В.Н. Егиев, П.К. Воскресенский, С.И. Емельянов, К.В. Лядов и соавт. //Медпрактика-М, 2002. 148 с.
18. Емельянов С.И., Протасов A.B., Рутенбург Г.М. Эндохирургия паховых и бедренных грыж. СПб.: ООО "Фолиант", 2000, 176 с.
19. Ермолов A.C., Упырев A.B., Ильичев В.А. О современной классификации послеоперационных грыж живота. / Научно-практический журнал «Герниология», 3(11), Москва, 2006. -с.16-17.
20. Ерюхин И.А. Некоторые пути улучшения результатов лечения больших грыж брюшной стенки по материалам городской больницы скорой помощи /И.А. Ерюхин, Ю.П. Богородский, В.В. Алексеев //Вестник хирургии.- 1983.- № 1.- С. 34-38.
21. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентрации /В.В. Жебровский, Том Эльбашир Мохамед //Симферополь: «Бизнес-Информ», 2002.
22. Зайцева М.И. Модификация вентропласгики местными тканями при больших и сложных вентральных грыжах: Автореф. дис. .канд. мед. наук: 14.00.27 — хирургия/М.И. Зайцева.- Саратов, 1997.- 18 с.
23. Заривчацкий М.Ф. Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи /М.Ф.Заривчацкий, В.Ф.Яговкин. Пермь, 1996.- С. 119-122.
24. Зильбер А.П. Научно-доказательная медицина: реальная польза или исследовательская мода? //Акт. пробл. мед. крит. сост.— Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2001 -Вып. 8 С. 12-23.
25. Зиневич В.П. Ошибки в диагностике и лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки /В.П.Зиневич, В.И.Трубачев, В.Я.Бабкин //Вестник хирургии. 1991.- № 5.- С. 119-122.
26. Зотов В.А. Хирургия грыж брюшной стенки с пластикой «без натяжения» / Зотов В.А., Штофин С.Г., Шестаков В.В., Овчинников В.В. // Периодическое издание «Вестник Герниологии», Выпуск 2, Москва-2006. С. 81-86.
27. Кирпичев А .Г., Сурков H.A. Использование сетки из Пролена при пластике переденй брюшной стенки. Москва, 2001.
28. Ковалева З.В. Выбор эксплантата для герниопластики. / Автореф.дис.канд.мед.наук. Самара, 1999. С.26.
29. Корнилаев П.Г. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных послеоперационными вентральными грыжами: Автореф. дис. .докт.мед.наук: 14.00.27 хирургия / П.Г. Корнилаев. - Уфа, 1999. - 32с.
30. Коршунов А.И. Послеоперационные грыжи брюшной стенки и их лечение: Автореф. дис. . докт.мед.наук: 14.00.27 — хирургия /А.И.Коршунов. -М., 1978. 16с.
31. Краснов O.A. Лечение гигантских и рецидивных послеоперационных грыж пердней брюшной стенки с использованием полипропиленового эксплантанта: Дис. канд.мед.наук: 14.00.27 хирургия /О.А.Краснов. - Кемерово, 2000. - 171с.
32. Мохнюк Ю.М. Анализ летальных исходов при ущемленных наружных грыжах живота /Ю.М.Мохнюк, А.Д.Пугачев, А.Я.Яремчук, Ю.Ф.Малиновский //Хирургия.- 1984. № 12.- С. 20-23.
33. Натрошвили Г.С. Рецидивы наружных грыж живота /Г.С.Натрошвили, Т.Г.Гобеджишвили, Г.М.Богдарасов //Хирургия. 2002.- № 10. - С. 37-38.
34. Пак В.Н. Герниопластика с использованием отечественных синтетических материалов «Линтекс» и «Карбоникус-И» при рецидивных вентральных грыжах /В.Н. Пак, Н.В. Ташкинов //Дальнев. мед. журн. 2005 № 1. С. 21-24.
35. Подергин A.B., Хальзов В.Л. Неудачи грыжесечений с пластикой полипропиленовой сеткой. / Периодическое издание «Вестник Герниологии», Выпуск 2, Москва-2006. С. 149-152.
36. Подолужный В.И., Кармадонов A.B., Перминов A.A. Хронические серомы при надапоневротическом расположении протеза у больных с грыжами живота. / Периодическое издание «Вестник Герниологии», Выпуск 2, Москва-2006. С. 155-157.
37. Пушкин С.Ю. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж и патогенетическое обоснование пластик комбинированным способом. Автореф.дис.канд.мед.наук. Самара, 1999, 19 с.
38. Рехачев В.П. Послеоперационные вентральные грыжи. Диастазы прямых мышц живота /В.П. Рехачев.- Архангельск: Издательский центр АГМА, 1999. 197 с.
39. Самородская И.В. Клинические исследования: контролируемые и рандомизированные // Новости науки и техн. Сер. Медицина. Вып. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология.-2002.-№2.-С. 19-22.
40. Славин Л.Е. Влияние способа аллопластики на результаты лечения послеоперационных вентральных грыж /Л.Е.Славин, А.З.Замалеев, О.А.Коновалова, Д.А.Славин, М.Х.Салахов // Периодическое издание «Вестник Герниологии», Выпуск 2, Москва-2006. С. 171-176.
41. Ступаков H.H., Самородская И.В. Рандомизированные исследования проблемы и перспективы // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- 2001,- Том 2, № 5.- С. 12-15.
42. Тимошин А. Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А.Д.Тимошин, А.В.Юрасов, А.Л.Шестаков. М.: Триада - X, 2003. - 144с.
43. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Голота Е.А. Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. / Периодическое издание «Вестник Герниологии», Выпуск 2, Москва-2006. С. 178-182.
44. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина, 1990, 270 с.
45. Тутов A.C., Кузнецов С.С., Букреева А.Е. Особонности раннего иотдаленного послеоперационного периода при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж. / Периодическое издание «Вестник Герниологии», Выпуск 2, Москва-2006. С. 189-192.
46. Федоров В.Д. Лечение больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж /В.Д.Федоров, А.А.Адамян, Б.Ш.Гогия //Хирургия. 2000. № 1. - С. 11-14.
47. Федоров И.В. Серома, как осложнение хирургии грыж живота. / Федоров И.В., Славин Л.Е., Кочнев A.B., Воронин A.B., Хасанов Н.Ф. // Периодическое издание «Вестник Герниологии», Выпуск 2, Москва-2006. С. 195-198.
48. Федоров Д.А. Оптимизация выбора метода пластики при послеоперационных и рецидивных вентральных грыжах: Дис. . канд.мед.наук: 14.00.27 хирургия /Д.А.Федоров. - Москва, 2002. - 98 с.
49. Фелештинский Я.П., Мамыкин С.Н., Курилец И.П., Кавкало Д.Н. Способ хирургического лечения вентральных грыж: АС СССР №1558394 22.06.87-А61 В 17/00. Бюл. №15.-23.04.90.
50. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Пер. с англ.- М.:Изд-во Медиа Сфера, 1998.- 352 с.
51. Хафизов Т.Н. Выбор метода протезирующей герниопластики при вентральных грыжах с использованием синтетических материалов: Автореф. дис. канд.мед.наук: 14.00.27 — хирургия /Т.Н.Хафизов. Уфа, 2003. - 21 с.
52. Царенко C.B., Болякина Г.К. Доказательная медицина и критические состояния. / Москва. Вестник интенсивной терапии. 2003. №1, С. 89-72.
53. Черенько М.П., Валигура Я.С., Яцентюк М.Н., Шпита П.А., Игнатовский Ю.В., Фелештинский Я.П. Брюшные грыжи. Под редакцией проф. М.П.Черенько. Киев «Здоров'я». 1995. С.263.
54. Черенько М.П. Предоперационная подготовка и хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с грыжей живота /М.П. Черенько, Я.П. Фелештинский, Ю.В. Игнатовский // Клин. Хирургия. 1992.- № 2. - С. 1-4.
55. Шпаковский Н.И. Опыт оперативного лечения срединных послеоперационных вентральных грыж /Н.И.Шпаковский //Клин. Хирургия. 1980. - № 2. - С. 27-30.
56. Юрасов A.B., Федоров Д.А., Шестаков A.JL, Тимошин А.Д. Объективизация выбора метода пластики послеоперационных вентральных грыж. / Материалы конференции "Современные технологии в общей хирургии". Москва, 26 27 декабря, 2001.1. С.114- 115
57. Юрасов А.В. Хирургия паховых и послеоперационных грыж передней брюшной стенки: Автореф. дис. . докт.мед.наук: 14.00.27 хирургия /А.В.Юрасов. - М., 2002. - 45 с.
58. Amid Р.К.,. Biomaterials and hernia surgery. Rationale for using them. // Amid P.K., Shulman A.G., Lichtenstein I.L., Hakakha M / Rev. Esp. Enferm. Dig. 1995 -№87 (8), P.582-586.
59. Arya N., Batey N.R. Pseudocyst formation after mesh repair of incisional hernia. / J R Soc Med 1998 Dec;91(12):647-649.
60. Bauer J. Repair of large abdominal wall defects with expanced polytetrafluoraethylene /J.Bauer //Ann.Surg. 1987. - Vol. 206, № 6. -P. 765-769.
61. Bauer Adler R. An evaluation of surgical mesh in the repair of hernias and tissue defects /R.Bauer - Adler //Arch.Surg. - 1962. -Vol.-P. 836.
62. Bauer Bartlett W. An improved filigree for the repair of large defects in the abdominal wall //W.Bauer - Bartlett //Ann. Surg/ -1903/ - Vol/ 38/ - Р/ 47-62.
63. Bauer Bothra R. Late onset small bowel fistula due to tantalum mesh /R. Bauer - Bothra //Am.J.Surg. - 1973. - Vol. 125. - P. 649650.
64. Bauer Burke G. The corrosion of metals in the tissues and introduction to tantalum /G.Bauer - Burke //Can.Med.Assoc.J. -1940.-Vol. 43.-P. 125-128.
65. Bebawi M. Giant incisional hernia: staged repair using pneumoperitoneum and expanded polytetrafluoroethylene /М.Bebawi, F.Moqtaderi, V.Vijay //Am.Surg. 1997/ - Vol. 63, № 5.-P. 375-381.
66. Bresler L., Courbey P.J., Feldman L. et al. Results of a controlled trial comparing 3 suture threads at slow resorption for the closure of supra-umbilical midline laparotomies. / Ann Chir 1995;49(6):544-548.
67. Browne J., Murphy D., Shorten G. Pneumomediastinum, pneumothorax and subcutaneous emphysema complicating MIS herniorrhaphy. / Can J Anaesth 2000 Jan;47(l):69-72.
68. Busek J. Retromuscular mesh repair of a hernia in a scar according to Rives our first experience. / Busek J., Jerabek j., Piskac P., Novotny T. // Rozhl. Chir. - 2005. - №84. - P.543-546.
69. Champetier J. The repair of recurrent postoperative incisional hernias /J. Champetier, C. Letoublon, P.Chaland et al. //J.Chir.Paris. 1990/ -Vol. 127, №4.-P. 191-198.
70. Chew D.K., Choi L.H., Rogers A.M. Enterocutaneous fistula 14 years after prosthetic mesh repair of a ventral incisional hernia: a life-long risk? / Surgery 2000 Mar;127(3):352-353
71. Chrysos E. Surgical repair of incisional ventral hernias: tension free technique using prostheyic materials (expanded polytetrafluoroethylene Gore-Tex dual mesh /E. Chrysos, E. Athanasakis, Z.Saridaki et al. //Am.Surg. - 2000. - Vol. 66. - P. 679682.
72. Condon R.E. Incisional hernia. / In: Nyhus L.M., Condon R.E., eds. Hernia, ed 4, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1995:319-328.
73. DeBord J.R. Expanded polytetrafluoroethylene prosthesis patches in repair of large ventral hernia. / In: Nyhus L.M., Condon R.E., eds. Hernia, ed 4, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1995:328-336.
74. Dev P.G. Ventral hernia. / Indian J Surg 1983;45(6):332-341.
75. Eisner L., Harder F. Incisional hernias. / Chirurg. 1997;68(4):304-309.
76. Franklin M. Laparoscopic ventral and incisional hernia repair /M.Franklin, J.Dorman, J.Glass et al. //Surg. Laparosc. Endos. 1998. - Vol. 26, № 4. - P. 294-299.
77. Franklin M. Laparoscopic ventral and incisional hernia repair: an 11 -year experience /M.Franklin, J.Gonzales, J.Glass, A.Manjarrez //Hernia. 2004. - Vol. 8, № 1. - p. 23-27.
78. Garavello A., Tuccimei U., Sadighi A. et al. The surgery of laparoceles. The postoperative complications. / Minerva Chir. 1997;52(5):557-563.
79. Gecim I.E., Kocak S., Ersoz S., Bumin C., Aribal D. Recurrence after incisional hernia repair: results and risk factors. / Surg Today 1996;26(8):607-609.
80. Gislason H., Gronbech J.E., Soreide O. Burst abdomen and incisional hernia after major gastrointestinal operations comparison of three closure techniques. / Eur J Surg 1995;161(5):349-354.
81. Heniford B.T., Park A., Voeller G. A general surgery circularcovering minimal access and leading surgical techniques (Surgical prospectus). Issue 1.- March, 1999.- Laparoscopic ventral hernia repair.
82. Hesselink V.J., Luijendijk R.W., de Wilt J.H.W. et al. An evaluation of risk factors in incisional hernia recurrence. / Surg Gynecol Obstet 1993; 176:228-234.
83. Holzman M. Laparoscopic ventral and incisional hernioplasty /M.Holzman, C.Purut, K. Reintgen et al. //Surg. Endosc. 1997. - № 11.-P. 32-35.
84. Tsraelsson L. Cost analysis of incisional repair by suture or mesh / L. Israelsson, T.Jonsson, A.Wimo //Hernia. 2003. - Vol. 7. - P. 114117.
85. Koller R. Results of occlusion of large or recurrent incisional hernias with polytetra fluoroethylene /R.Koller, J.Micholic, R.Jakl //Eur. J.Surg. 1997. -Vol. 163.-P. 261-266.
86. Koontz A. Preliminary report of the use of titanium mesh in the repair of ventral hernias /A.Koontz //Ann.Surg. 1948. - 1948. - Vol. 127. -P. 1079-1085.
87. A.Gainant et al. //Chir. 1998. - Vol. 123, № 2. - P. 154-159.103" Matthews M.R., Caruso D.M., Tsujimura R.B., Smilack J.D., Pockaj
88. Sackett D.L., Haynes R.B., Guyatt G.H., Tugwell P. Clinical Epidemiology: a Basic Science for Clinical Medicine. Y Edn, Little, Brown & Co., 1991113' Santora T.A., Roslyn J.J. Incisional hernia. / Surg Clin North Am 1993;73:557.
89. Usher F. Further observations on the use of Marlex mesh: a new technique for the repair of inguinal hernia /F.Usher //Am.Surg. -1959. Vol. 25. -P. 792 - 795. 12 j ,
90. Vitzel O. Uber den verschluss von bauchwunden and bruchpforten durch versenkte silverdrachtnetze //O.Vitzel //Centralb.Chir. 1900. -Vol. 27.-P. 257-260.j 22
91. Voyles C. Emergency abdominal wall reconstraction with polypropylene mesh /C.Voyles, J.Richardson, K.Blaud et al. //Ann. Surg. 1981.-Vol. 194, №2.-P. 219-223.1.y-y
92. White R.A. Histopathologic observations after short-term implantation of two porous elastomers in dog /R.White, F.Hirose, R.Sproat et al. //Biomaterials. 1981. - Vol. 2. - P. 171-176.0
93. White R.A. The effect of porosity and biomaterial on the healing and long-term mechanical properties of vascular prostheses. / ASAIO 1988;11(2):95-100.