Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Выбор оптимального метода дренирования верхних мочевых путей после эндоскопического удаления камней мочеточника

САПЕЛКИН АЛЕКСАНДР ВАСИЛЬЕВИЧ

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДА ДРЕНИРОВАНИЯ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ КАМНЕЙ МОЧЕТОЧНИКА

14.01.23 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ЛЕН 201й

Санкт-Петербург 2010

004618729

Работа выполнена на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Аль-Шукри Сальман Хасунович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Новиков Андрей Иванович

доктор медицинских наук, профессор Горелов Сергей Игоревич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская военно-медицинская академия имени С.М.Кирова Министерства обороны Российской Федерации».

Защита диссертации состоится «_» _ 2010 г.

в _часов на заседании диссертационного совета Д.208.090.05 при

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени акад. И.П. Павлова «(Санкт-Петербург, 197022, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

доцент Мясникова М.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Мочекаменная болезнь является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний и встречается у 3% населения. В России мочекаменная болезнь занимает одно из первых мест среди урологических заболеваний, составляя в среднем 34,2% (Аляев Ю.Г. и соавт.,

2007). Наиболее часто мочекаменной болезнью поражается самая трудоспособная часть населения (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 1998; Тиктин-ский О.Л., Александров В.П., 2000). У 43,8-50% больных, страдающих МКБ, встречаются камни мочеточников (Тиктинский O.JL, Александров В.П., 2000).

Тяжесть осложнений и преимущественное поражение лиц наиболее трудоспособного возраста выдвигают вопросы диагностики и лечения уретеро-литиаза в ряд важнейших в урологии (Яненко Э.К. и соавт., 2003).

По данным урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова, в последнее десятилетие количество открытых операций по поводу камней мочеточника снизилось с 5,1 до 0,3%, что связано с развитием и внедрением эндоскопической аппаратуры, созданием новых контактных литотрипторов, совершенствованием методик уретеролитоэкстракций и контактных уретеро-литотрипсий (Аляев Ю.Г. и соавт., 2008).

Клиническая эффективность использования любого метода лечения больных МКБ зависит от восстановления и обеспечения адекватного оттока мочи из верхних мочевых путей, а также от степени выраженности воспалительного процесса (Лопаткин Н.А. и соавт., 2003). Вопрос дренирования верхних мочевых путей после эндоскопического лечения камней мочеточника так важен потому, что невозможно купировать воспалительный процесс в почке без восстановления нормального пассажа мочи из нее (Аляев Ю.Г. и соавт., 2008).

Необходимость дренирования верхних мочевых путей в послеоперационном периоде очевидна: оно позволяет избежать нарушения уродинамики и тем самым уменьшить болевую симптоматику, почечную колику, предупредить развитие обструктивного пиелонефрита (Трапезникова М.Ф. и соавт.,

2008).

В последнее десятилетие для дренирования верхних мочевых путей многие авторы широко применяли стенты. Их использование до недавнего времени считалось "идеальным" методом дренирования. Однако исследования последних лет доказали, что "идеального" метода дренирования для больных мочекаменной болезнью не существует (Ibrahim Н.М. et al., 2008; Makarov D.V. et al., 2008), ибо даже самое малоинвазивное вмешательство ухудшает качество жизни пациента. Выбор метода послеоперационного дренирования в каждом конкретном случае должен быть индивидуальным (Руденко В.И., 1999; Саенко В. и соавт., 2006; Кан Я.Д. и соавт., 2008).

На фоне ретенционных изменений верхних мочевых путей, развивающихся при нарушении пассажа мочи, у больных с камнями мочеточника складываются предпосылки для развития тяжелых гемодинамических нарушений в почке, которые способствуют активизации и прогрессированию воспаления (Яненко Э.К. и соавт., 2004; Inoue W. et al., 1994).

Для регистрации данных гемодинамических расстройств используется допплерографический метод, который относится к функциональным тестам, выясняющим значимость дилатации чашечно-лоханочной системы, в отличие от экскреторной и ретроградной пиелографии, которые в большей степени определяют анатомические аспекты обструкции (Митьков В.В., 1999; Аляев Ю.Г. и соавт., 2007). Гемодинамические расстройства на фоне ретенционных изменений в почке при уретеролитиазе до настоящего времени остаются малоизученными, хотя степень нарушения скоростных и индексных показателей кровотока могут довольно точно отразить значимость обструкции и помочь в выборе метода дренирования для предупреждения развития осложнений в послеоперационном периоде (Gottlieb R.H. et al., 1989; de Toledo L.S. et al., 1996; Hitzel A. et al., 2002).

Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов эндоскопического лечения больных с камнями мочеточника. Задачи исследования

1. Проанализировать течение послеоперационного периода у больных с камнями мочеточника, которым были выполнены эндоскопические вмешательства, в зависимости от размера камня и метода его удаления.

2. Изучить влияние метода дренирования верхних мочевых путей на развитие воспалительных осложнений у больных с камнями мочеточника в послеоперационном периоде.

3. Выявить клинические факторы, повышающие риск развития воспалительных осложнений в послеоперационном периоде и влияющие на выбор метода дренирования верхних мочевых путей.

4. Изучить состояние кровотока в почке у больных с камнями мочеточника на дооперационном этапе и на фоне различных видов дренирования верхних мочевых путей с использованием допплерографических методик.

5. Обосновать выбор метода послеоперационного дренирования верхних мочевых путей после рентгенэндоскопических методов удаления каменей мочеточника на основании клинических данных и допплерографических данных о состоянии почечного кровотока.

Научная новизна. Впервые проведено исследование почечного кровотока у больных с камнями мочеточника на этапе дооперационного обследования и в послеоперационном периоде в зависимости от методов дренирования. Доказано, что нарушения почечного кровотока и неадекватное дренирование верхних

мочевых путей после рентгенэндоскопических методов лечения камней мочеточника существенно повышают процент послеоперационных воспалительных осложнений. Использование допплерографического исследования почечного кровотока у больных с камнями мочеточника позволяет выбрать адекватный метод дренирования верхних мочевых путей или отказаться от него.

Практическая значимость работы. Обоснованы критерии выбора метода послеоперационного дренирования на основании клинических критериев и данных допплерографического исследования почечного кровотока. Разработаны практические рекомендации по сокращению послеоперационных осложнений при лечении больных с камнями мочеточника. Установлено, что наличие у больных выраженных нарушений кровотока и неадекватно выполненное дренирование верхних мочевых путей повышают риск воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Залогом успешного лечения больных камнями мочеточника является адекватное дренирование верхних мочевых путей в послеоперационном периоде.

2. Выбор метода дренирования должен быть индивидуальным. Необходимо учитывать такие клинические критерии, как размер камня, длительность его нахождения в мочеточнике, изменения слизистой мочеточника в месте локализации камня, способ оперативного лечения, его продолжительность, состояние верхних мочевых путей до оперативного лечения, выраженность лейкоцитурии.

3. При отсутствии абсолютных показаний для отказа от дренирования или к установке стента необходимо учитывать данные допплерографического исследования почечного кровотока при выборе метода послеоперационного дренирования.

4. При умеренных нарушениях почечного кровотока предпочтение в дренировании верхних мочевых путей следует отдавать мочеточниковому катетеру, а выраженные нарушения кровотока требуют более длительного дренирования с использованием стента.

Личный вклад автора. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Автор выполнил 90% оперативных вмешательств самостоятельно.Осуществлена работа с архивной медицинской документацией кафедры урологии. Автор произвел статистическую обработку результатов и проанализировал полученные данные.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику урологической клиники Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 17), урологических отделений Мариинской больницы № 16 (Санкт-Петербург,

Литейный пр., 56) Ленинградской Областной клинической больницы (Санкт-Петербург, пр. Луначарского, 45), госпиталя ветеранов войн (Санкт-Петербург, ул. Народная, 21 Б), дорожной клинической больницы (Санкт-Петербург, пр. Мечникова, 27).

Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (государственный регистрационный номер 01200212891) и связана с планом НИР проблемной комиссии 40.01 Научного совета "Урология и оперативная нефрология" РАМН.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2009), заседании Санкт-Петербургского общества урологов (Санкт-Петербург, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 3 работы, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 60 таблицами и 19 рисунками. Библиографический список содержит 158 названий, в том числе 105 отечественных и 53 зарубежных источников. Имеется 1 приложение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основана на изучении результатов лечения 158 больных с камнями мочеточника. Все больные лечились в клинике урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова в период с 2004 по 2008 гг.

Объектом исследования явились 158 больных с камнями в нижней трети мочеточника (97 (61,4%) женщин, 61 (38,6%) мужчин).

В зависимости от размеров камня больные были разделены на 3 группы: менее 0,5 см - 50 (31,6%) пациентов; 0,5-1,0 см - 80 (50,6%) пациентов; более 1,0 см - 28 (17,8%) пациентов.

В группе больных с камнем мочеточника размером менее 0,5 см (п=50) возраст больных варьировал от 30 до 69 лет, в среднем составил 49,5±3,1 года. Длительность нахождения камня в мочеточнике была от 7 до 120 дней, в среднем составила 63,5±7,2 дня. У всех этих больных была ярко выраженная ирритативная симптоматика, болевой синдром практически отсутствовал. По классификации М.Ф. Трапезниковой и соавт., (1980) нормальная функция почек была выявлена у 6 (12,0%) (1-я стадия). У 14 (28,0%)

пациентов функции почки на стороне локализации конкремента не было получено до 2 часов исследования (5-я стадия), а у 30 (60,0%) больных было отмечено замедление выведения контрастного вещества почкой, в мочеточнике которой располагался конкремент (у 7 пациентов этой группы было нарушение уродинамики 2-й стадии, а у 23 больных - 3-й стадии по классификации М.Ф. Трапезниковой и соавт., 1980). При клиническом исследовании анализов крови в этой группе у 12 (24,0%) из 50 случаев было выявлено повышение уровня лейкоцитов от 10х 109/л до 14х 109/л. Выраженная лейко-цитурия определялась у 12 (24,0%) из 50 больных. Всем пациентам была выполнена уретеролитоэкстракция ригидным уретероскопом. Длительность оперативного лечения варьировала от 15 до 40 минут, в среднем составила 27,5±4,5 минуты.

Среди 80 больных с камнем нижней трети мочеточника, размер которого варьировал от 0,5 до 1,0 см было 45 (56,3%) женщин и 35 (43,7%) мужчин. Возраст больных был от 24 до 67 лет, в среднем составил 45,4±2,3 года. Камни находились в мочеточнике от 5 до 135 дней, в среднем - 70,2±9,4 дня. У 5 (6,3%) из 80 больных была получена своевременная выделительная функция почек с отсутствием ретенционных изменений верхних мочевых путей (по классификации М.Ф. Трапезниковой и соавт., 1980, - 1-я стадия). У 17 (21,2%) нарушения почечной уродинамики были характерны для 5-й стадии, у 13 больных - для 2-й стадии, у 45 пациентов - для 3-й стадии нарушений по классификации М.Ф. Трапезниковой и соавт., 1980) В 17 (21,2%) из 80 случаев было выявлено повышение уровня лейкоцитов в крови от 10х109/л до 11,9х109/л. В 22 (27,5%) из 80 случаев была выявлена выраженная лейкоцитурия. При удалении конкремента в этой группе больных применяли различные рентгенэндоскопические вмешательства: в 48 (60,0%) из 80 случаев была выполнена уретеролитоэкстракция; в 7 (8,7%) из 80 случаев - уретеролитоэкстракция с трансуретральной инцизией устья мочеточника; в 25 (31,3%) из 80 случаев - контактная уретеролитотрипсия. Длительность оперативного лечения в группе больных с камнями мочеточника 0,5-1,0 см варьировала от 10 до 80 минут, в среднем составляла 44,8±6,1 минуты.

Лечение в клинике урологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова по поводу камня мочеточника более 1,0 см получали 28 больных ( 20 (71,4%) женщин и 8 (28,6%) мужчин), в возрасте от 33 до 71 года, средний возраст составил 52,3±3,3 года. Камни находились в мочеточнике от 20 до 127 дней, в среднем 73,5±8,7 дня. В этой группе больных у 4 (14,3%) из 28 пациентов на догоспитальном этапе развилась активная фаза хронического пиелонефрита, поэтому лечение этих больных было в два этапа. На первом этапе для восстановления пассажа мочи этим больным были наложены перкутанные нефростомические дренажи и проведена антибактериальная терапия. На втором этапе после

купирования активного воспалительного процесса камни были удалены. Выделительная функция почки по данным внутривенных урограмм на стороне локализации конкремента была сохранена лишь у 4 (14,3%) из 28 больных с камнем мочеточника более 1 см. У этих больных отток мочи из почки осуществлялся по ранее наложенному нефростомическому дренажу. В 8 (28,6%) из 28 случаев функция почки на стороне локализации камня не определялась до 2 часов исследования (у этих пациентов нарушения уродинамики были характерны для 4-й стадии - у 5 больных, и 5-й стадии по классификации М.Ф. Трапезниковой и соавт., 1980 - у 3 пациентов) В анализах мочи выраженная лейкоцитурия определялась у 4 (14,3%) из 28 больных. Для удаления конкремента 24 (85,7%) из 28 больных была выполнена контактная уретеро-литотрипсия. 4 (14,3%) из 28 больных произвели контактную уретеролитот-рипсию с трансуретральной инцизией устья мочеточника. Продолжительность операций была от 15 до 95 минут (в среднем 53,8±4,9 минуты.

Эходопплерографического исследования почек у больных с камнями мочеточника проводили в режиме ЦЦК (цветного допплеровского кодирования) и в режиме импульсно-волновой допплерографии, в положении пациента лежа (на спине, правом и левом боку), на аппарате "Aloka-4000" (Япония) с использованием конвексного датчика с частотой сканирования от 3,5 до 5 МГц. В режиме цветного допплерографического картирования определяли направление сосуда для оптимальной коррекции угла сканирования. В режиме импульсно-волновой допплерографии исследовали спектр скоростей кровотока с определением максимальной (пиковой) систолической скорости (Vmax сист.), конечной диастолической скорости (Укд). В дальнейшем определяли индекс резистентности (RI) и пульсационный индекс (Р1). Для оптимизации полученных результатов измерения проводили при получении как минимум трех эхокомплексов кровотока. Определяли показатели в сегментарных, дуговых и паренхиматозных артериях. Исследования проводили в 2 сосудах каждого уровня, с последующим вычислением средних показателей. Исследования выполняли на дооперационном этапе и на 3-5 сутки после удаления камня.

Радиоизотопная ренография проводили по общепринятой методике. В качестве изотопа применяли mJ-rannypaH (в дозе 0,35 мБк с поправкой на массу тела исследуемого). Для определения динамики поступления и выведения изотопа в органы мочевыводящей системы использовали аппаратуру "Гамма" (Венгрия). Оценивали два показателя: Тшах - время (в норме до 5 мин.); Т50% - период полувыведения (в норме 8-10 мин.).Исследование проводили в те же сроки, что и допплерографию почек.

Рентгенэндоскопические операции производили на рентгеноперацион-ном столе "Marzet Aurby" (Франция) с использованием рентгенологической

арки "Omniscop" фирмы "Trophy Radiologie" (Франция). Для цистоскопии применяли катетеризационный цистокоп фирмы "Storz" № 23 Fr (Германия) (торцевая оптика с углом обзора 30°). После визуализации устья и проведения струны по мочеточнику в почку устье бужировали баллонным дилататором фирмы "Coloplast" (Дания) до размера 12 Fr. Уретероскопию выполняли ригидным уретероскопом фирмы "Storz" № 9 Fr (Германия), операционный канал № 5 Fr. Конкремент визуализировали, оценивали его размеры, состояние стенки мочеточника (наличие воспалительной "муфты"), возможность выполнения уретеролитоэкстракции. При удалении конкремента использовали экстрактор Дормиа (3- или 4-браншевые, размер 3,5 Fr, фирмы "Coloplast", Дания). При невозможности уретеролитоэкстракции выполняли контактную пневмокине-тическую уретеролитотрипсию контактным литотриптором "ЛУЭ-01-ГРЦ" (Россия). Камень разрушали до мелких фрагментов, после чего почку дренировали. Для дренирования использовали мочеточниковые катетеры № 5, 6, 7 фирмы или стент № 5, 6 фирмы "Соок" (Ирландия). Дренажи устанавливали по ранее проведенной струне под рентгенологическим контролем. Мочевой пузырь дренировали по уретре 2-ходовым катетером Фолея во избежание возникновения пузырно-лоханочного рефлюкса.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной (дескриптивной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (ш) - для признаков, имеющих непрерывное распределение; а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента, ранговый U-критерий Вилкоксо-на-Манна-Уитни, а при сравнении частотных величин - ^-критерий Пирсона и точный метод Фишера (ТМФ). При сравнении показателей пораженной и здоровой почек, до и после оперативного вмешательства использовали парный (для сопряженных выборок) ^-критерий (Стьюдента). Анализ зависимости между признаками проводили с помощью х2-критерия Пирсона. Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования

Все пациенты, которым удаляли камни мочеточника эндоскопическим методом, по характеру течения послеоперационного периода были разделены на две группы: с неосложненным и осложненным послеоперационным

периодом. Неосложненное течение послеоперационного периода при эндоскопическом лечении больных уретеролитиазом - это отсутствие у больных проявлений активной фазы воспаления (лихорадки, болей в поясничной области на стороне локализации камня, выраженной лейкоцитурии, повышения уровня лейкоцитов в крови). При осложненном послеоперационном периоде у больных развивались инфекционно-воспалительные изменения в верхних мочевых путях, длительно сохранялись ретенционные изменения в почках, что удлиняло послеоперационный койко-день и затрудняло трудовую и социальную реабилитацию больных.

В группе больных с камнем мочеточника до 0,5 см у 40 (80,0%) из 50 пациентов не было воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Для дренирования верхних мочевых путей после эндоскопической манипуляции 34 (68,0%) из 50 пациентов был установлен мочеточниковый катетер, дренирование стентом верхних мочевых путей было выполнено у 11 (22,0%) из 50 пациентов, у 5 (10,0%) дренирование не применяли. В группе больных, которым в послеоперационном периоде был установлен мочеточниковый катетер, у 10 (29,4%) из 34 пациентов были воспалительные осложнения в послеоперационном периоде. Осложнения чаще наблюдались при непродолжительном дренировании верхних мочевых путей (^=34,00; р<0,001) (табл. 1).

Таблица 1

Зависимость послеоперационных осложнений от длительности дренирования верхних мочевых путей мочеточниковым катетером в группе больных с камнем мочеточника размером до 0,5 см (п=34)

Длительность дренирования Течение послеоперационного периода

верхних мочевых путей, сутки без осложнений с осложнениями

(п=24) (п=10)

1 - 4 (40,0%)

2 - 6 (60,0%)

3 10(41,7%) -

Более 3 14(58,3%) -

У больных с камнем мочеточника размером 0,5-1,0 см в 47 (58,8%) из 80 случаев не было воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Верхние мочевые пути не дренировали во всех 15 случаях уретероли-тоэкстракций. Послеоперационный период в этой группе больных протекал без осложнений у 3 (20,0%) из 15 пациентов, в 12 (80,0%) из 15 случаев было обострение хронического пиелонефрита. У 36 (45,0%) из 80 больных с камнем мочеточника от 0,5 до 1,0 см верхние мочевые пути после эндоскопических манипуляций были дренированы мочеточниковым катетером.

У 15 (41,6%) из 36 пациентов не было лихорадки и болей в послеоперационном периоде. У 21 (58,4%) из 36 больных, которым использовали для дренирования мочеточниковый катетер после эндоскопического лечения камней мочеточника, послеоперационный период осложнился активной фазой хронического пиелонефрита. У 17 пациентов с данным осложнением удалось справиться консервативно, а 4 больным повторно установили стент. Дренирование стентом было применено у 29 пациентов с камнем мочеточника 0,5-1,0 см. Пациенты не лихорадили.

У 21 (75,0%) из 28 с камнем мочеточника размером более 1,0 см больных послеоперационный период протекал без осложнений, в 7 (25,0%) из 28 случаев было выявлено обострение хронического пиелонефрита. Стент устанавливали 16 пациентам. У 15 (93,7%) из 16 пациентов послеоперационный период протекал без осложнений, пациенты не лихорадили. В 1 (6,3%) из 16 случаев стент стоял некорректно (находился в верхней трети мочеточника, не обеспечивая дренажной функции). У этого пациента с первых послеоперационных суток была лихорадка до 38,0° С, беспокоили боли в поясничной области на стороне операции. На 3-е сутки стент был переустановлен, лихорадка и боли были купированы. 4 пациента с нефростомическими дренажами после удаления конкрементов не лихорадили. В 2 случаях после контактной уретеролитотрипсии в сочетании с трансуретральной инцизией устья мочеточника дренирование не было выполнено по причине технической невозможности установить дренаж. У обоих пациентов послеоперационный период осложнился болями в поясничной области, лихорадкой, изменениями воспалительного характера в крови, что потребовало установки стента на 4-е сутки и длительного медикаментозного лечения активной фазы хронического пиелонефрита. При дренировании верхних мочевых путей мочеточнико-вым катетером у 4 (66,6%) из 6 пациентов возникли послеоперационные осложнения, связанные с отхождением катетера на 2-е сутки после операции.

Таким образом, гладкое течение послеоперационного периода в нашем исследовании одинаково часто наблюдалось как у больных с камнем мочеточника размером до 0,5 см, так и у больных, размер камня у которых превышал 1 см. Однако необходимо принимать во внимание то, как были дренированы верхние мочевые пути у этих пациентов. В группе больных, у которых размер камня мочеточника не превышал 0,5 см, лишь у 22,0% пациентов для послеоперационного дренирования был использован стент, тогда как в группе больных с камнем мочеточника более 1,0 см данный способ дренирования был применен у 57,1% больных. Полученные результаты говорят о том, что размер камня мочеточника не может прогнозировать течение послеоперационного периода, ибо на характер его течения влияет совокупность таких факторов, как размер и длительность нахождения камня в мочеточнике,

способ эндоскопического лечения пациента, длительность операции. Наконец, самым главным фактором, определяющим возможность развития воспалительных осложнений, является способ послеоперационного дренирования верхних мочевых путей. Поэтому в нашем исследовании больные, первоначально разделенные на группы по размеру камня мочеточника, в дальнейшем были объединены по принципу использованного способа послеоперационного дренирования верхних мочевых путей.

В зависимости от методов послеоперационного дренирования пациенты были разделены на 3 группы: у 22 (13,9%) больных верхние мочевые пути не были дренированы, у 76 (48,1%) больных был установлен мочеточниковый катетер. В 56 (35,4%) из 158 случаев было выполнено внутреннее дренирование почек стентом. У 4 (2,6%) из 158 больных первым этапом лечения было выполнено чрескожное дренирование почек.

В группе больных, которым не применяли послеоперационное дренирование, в 14 (63,6%) из 22 случаев развились послеоперационные осложнения. С увеличением размеров конкремента частота послеоперационных осложнений увеличивалась (j^=ll,63; р<0,003). В этой группе больных конкремент находился в мочеточнике на дооперационном этапе от 5 до 50 дней: у 2 (14,3%) из 14 больных - менее 10 дней; у 5 (35,7%) из 14 пациентов -15-20 суток; в 7 (50,0%) из 14 случаев - более 30 суток. Продолжительное нахождение камня в мочеточнике увеличивало частоту послеоперационных осложнений (%2=15,09; р<0,001). В 5 (35,7%) из 14 случаев была выявлена выраженная лейкоцитурия - более 20 лейкоцитов в поле зрения. У больных с массивной лейкоцитурией отмечалась более высокая частота послеоперационных осложнений 10,48; р<0,005). У 6 (42,8%) из 14 больных длительность операции не превышала 30 минут; в 7 (50,0%) из 14 случаев - составила 30^15 минут; у 1 (7,2%) из 14 пациентов оперативное лечение продолжалось 62 минуты. При увеличении продолжительности оперативного вмешательства частота послеоперационных осложнений увеличивалась (у?=22,00; р<0,001).

В группе больных (п=76), которым для дренирования верхних мочевых путей применяли мочеточниковый катетер, у 41 (53,9%) из 76 пациентов не было осложнений; у 35 (46,1%) больных были атаки хронического пиелонефрита. Течение послеоперационного периода напрямую зависело от длительности нахождения мочеточникового катетера в мочевых путях. При раннем отхождении мочеточникового катетера (по тем или иным причинам) больные предъявляли жалобы на боли в поясничной области и лихорадку. Достоверно более высокая частота осложнений наблюдалась у больных с размером конкремента, превышающим 0,5 см (^=7,00; р=0,030). Оперативное лечение больных этой группы было также более длительным, чем

у пациентов без осложнений на фоне дренирования почек мочеточниковым катетером. В 13 (37,2%) из 35 случаев операция продолжалась 20-30 минут, а у 22 (62,8%) из 35 пациентов длительность операции в среднем составила 40 минут. Чем более продолжительным было оперативное вмешательство, тем чаще наблюдались у больных послеоперационные осложнения (^=33,51; р<0,001).

Частота послеоперационных осложнений при КУЛТ (80,0%) была достоверно выше, чем при уретеролитоэкстракции (39,7%; %2=3,88; р=0,049; ТМФ: р=0,037) (табл. 2).

Таблица 2

Частота развития осложнений в послеоперационном периоде в зависимости от метода эндоскопического удаления камней мочеточника у больных, которым верхние мочевые пути дренировались мочеточниковым катетером

Количество больных

Метод лечения без осложнений с осложнениями

(п=41) (п=35)

Уретеролитоэкстракция 39 (95,1%) 27 (77,1%)

КУЛТ 2 (4,9%) 8 (22,9%)

Всего 41 (100,0%) 35 (100,0%)

В анализах мочи пациентов этой группы при дооперационном обследовании лейкоцитурия была выявлена в 42,9% случаев. При более выраженной лейкоцитурии была отмечена существенно более высокая частота послеоперационных осложнений (^=31,81; р<0,001).

Наиболее сложно было выбрать метод послеоперационного дренирования в группе больных с камнями мочеточника размером 0,5-1,0 см. Как правило, на дооперационном этапе все эти больные имели ретенционные изменения верхних мочевых путей на стороне локализации конкремента (у 93,7% пациентов в нашем исследовании), замедление функции пораженной почки при внутривенной урографии (было выявлено у 72,5% пациентов). Всем пациентам выполняли уретеролитоэкстракцию по общепринятой методике, которая не давала интраоперационных осложнений. В этой группе больных (п=77) нами был изучен почечный кровоток на фоне ретенционных изменений верхних мочевых путей. Для разделения больных на группы мы использовали значения среднего индекса резистентности (Ю) в почечной артерии, а также среднюю разницу по этому показателю между здоровой почкой и кон-тралатеральной, в мочеточнике которой находился конкремент ((1111).

В группу больных без нарушения кровотока вошли 30 (39,0%) из 77 пациентов, у которых средний индекс резистентности в пораженной почке

либо не отличался от такового в контралатеральной здоровой почке, либо разница в величине этого показателя между здоровой почкой и почкой, в мочеточнике которой находился конкремент (dRI), была не более чем 0,02 (то есть не более 3,6%). У 7 (23,3%) из 30 пациентов, которым не выполнялось дренирование верхних мочевых путей после уретеролитоэкстрак-ции, при допплерографическом исследовании до оперативного лечения в пораженной почке Riep равнялось в среднем 0,50±0,11 (варьировало от 0,36 до 0,63), в здоровой почке - 0,48±0,05 (0,46-0,50), а разница (dRI) составляла 0,02±0,009 (td=2,32; р=0,027). В послеоперационном периоде индексные показатели в пораженной почке снижались до значений, равных таковым в здоровой почке, а скоростные показатели кровотока приближались к значениям, наблюдаемым в здоровой почке; в 20,0% случаев значения Vnc и Укд в пораженной почке превосходили таковые в здоровой (р>0,10).

В послеоперационном периоде никто из пациентов не имел воспалительных осложнений. Ретенционные изменения верхних мочевых путей имели достаточно быстрый регресс, болевая симптоматика отсутствовала (рис 1).

0,7

0,6 0,5 0,4

0,3

Рис. 1. Изменения индекса резистентности у больных с камнями мочеточника без нарушения почечного кровотока в зависимости от метода дренирования.

У пациентов, которым выполнялось дренирование мочеточниковым катетером (п=10) или стентом (п=13), Riep в пораженной почке на дооперационном этапе был повышен до 0,68±0,04 (0,67-0,70). При этом dRI состав ила 0,02±0,005 (IRcp здоровой почки 0,66±0,02 (0,64-0,68) В послеоперационном периоде на фоне дренирования верхних мочевых путей катетером (п=10) изменения

^ 0,68 0.67 пбА 0.67

1R пораж. почки после лечения

1Я здоровой почки 1Я поражен, почки до лечения

I I - без дренирования [>Щ| - стент

- мочеточниковый катетер

скоростных и индексных показателей в пораженной почке имели характер, схожий с таковым у пациентов без дренирования верхних мочевых путей.

Таким образом, в группе больных без нарушения гемодинамики почки на фоне ретенционных изменений в ней способ дренирования не влиял на динамику восстановления кровотока в ней (см. рис. 1).

Ренографическое исследование в этой группе больных на дооперацион-ном этапе выявляло нарушение секреторно-эвакуаторной функции пораженной почки легкой степени, что характеризовалось увеличением Т50% ср и уплощением секреторного сегмента. Послеоперационные ренограммы больных этой группы вне зависимости от метода дренирования отражали улучшение секреторно-эвакуаторной функции пораженной почкиВ группу больных с нарушением почечного кровотока было отнесено 47 (61,0%) из 77 пациентов, у которых dRI была более чем 0,02. В этой группе больных повышение dRJ варьировало от 0,03 до 0,07 (в среднем 0,06±0,01).

У 15 (31,9%) из 47 пациентов после удаления конкремента мочеточника верхние мочевые пути не дренировались). Кровоток в послеоперационном периоде у пациентов без дренирования верхних мочевых путей восстанавливался хуже и по скоростным, и по индексным показателям. Riep пораженной почки составил 0,69±0,05 (0,66-0,74); величина dRI в послеоперационном периоде составила 0,03±0,007, свидетельствуя о том, что при отсутствии адекватного оттока мочи и почки кровоток восстанавливался хуже (р>0,10). У 8 (53,3%) из 15 пациентов этой ipynnbi dRI на дооперационном этапе равнялась в среднем 0,06±0,017 (Riep пораженной почки до оперативного лечения составила 0,72±0,03 (0,67-0,77). При выраженных нарушениях кровотока (выявленных на дооперационном этапе) и при отсутствии адекватного дренирования после оперативного лечения кровоток не только не восстанавливался, а наблюдалось еще большее его ухудшение (Riep пораженной почки после операции был равен 0,77±0,02 (от 0,69 до 0,85; td=2,86; р=0,009) (табл. 3).

Таблица 3

Изменения Ш ср в здоровой и пораженной почках до и после оперативного лечения без дренирования верхних мочевых путей в группе больных с нарушениями почечной гемодинамики (п=15)

Показатель Здоровая почка Пораженная почка Р

Riep до оперативного лечения 0,66±0,01 (0,64-0,69) 0,69±0,02 (0,65-0,73) 0,07

Riep после оперативного лечения 0,66±0,03 (0,64-0,69) 0,69±0,05 (0,66-0,74 >0,10

Р - >0,10 -

Для дренирования верхних мочевых путей в послеоперационном периоде у 20 (42,6%) из 47 пациентов с нарушениями почечного кровотока на фоне ретенционных изменений применялся мочеточниковый катетер. У 8 (40,0%) из этих 20 пациентов dRl варьировала от 0,03 до 0,05, что свидетельствовало о наличии умеренных нарушений кровотока. В этой группе было выявлено восстановление почечного кровотока, о чем свидетельствовало снижение индекса резистентности до уровня показателей здоровой почки. У 12 (60,0%) из 20 пациентов, которым применялся для дренирования верхних мочевых путей мочеточниковый катетер, dRI была более чем 0,05, то есть пациенты имели выраженные нарушения кровотока почки. В послеоперационном периоде у этих пациентов на фоне дренирования верхних мочевых путей мочеточниковым катетером индексные показатели не только не снижались, а даже проявляли тенденцию к повышению: Riep пораженной почки после оперативного лечения составил 0,76±0,03 (0,74-0,78; td=2,02; р=0,057) (табл. 4).

В группе больных (п=12), которым для дренирования верхних мочевых путей применялся стент, нарушения кровотока были достаточно выраженными (dRl равнялась или превышала 0,05). При контрольном допплерогра-фическом исследовании кровотока, выполненном после оперативного вмешательства, индексные показатели у этих пациентов либо снижались до значений, определяемых в здоровой почке, либо имелась тенденция к их снижению. Надо отметить, что чем более выраженные нарушения кровотока определялись на дооперационном этапе, тем медленнее приходил к нормальным значениям индекс резистентности, тем дольше пациент нуждался в адекватном дренировании верхних мочевых путей.

Результаты радиоизотопных ренограмм подтверждали данные доппле-рографического исследования почечного кровотока. В этой группе больных ренограммы над областью анатомической проекции почек были асимметричны по форме и временным показателям. Нарушения секреторно-эвакуаторной функции почек оценивались как средней степени тяжести. В послеоперационном периоде без дренирования секреторно-эвакуаторная функция пораженной почки не восстанавливалась, то есть сохранялась асимметрия ренограмм как по форме, так и по временным показателям. При использовании для дренирования мочеточникового катетера на фоне умеренных изменений почечного кровотока в послеоперационном периоде было отмечено улучшение секреторно-эвакуаторной функции пораженной почки, о чем свидетельствовало снижение временных показателей до нормальных значений. В группе больных с выраженными изменениями почечной гемодинамики при использовании мочечточникового катетера в послеоперационном периоде ренограмма пораженной почки не менялась, то есть секреторно-эвакуаторная функция почки не восстанавливалась, а отмечалась еще более выраженная асимметрия кривых как по форме, так и по временным

показателям (определялось еще более выраженное уплощение секреторного сегмента, что свидетельствовало о развитии воспалительного процесса в паренхиме пораженной почки). Использование же стента у таких пациентов отражало тенденцию к восстановлению секреторно-эвакуаторной функции почек до нормальных значений.

Анализ полученных данных позволил сделать заключение, что при выраженных нарушениях кровотока на дооперационном этапе у больных с камнями мочеточника предпочтительным методом послеоперационного дренирования является установка стента. Только длительное и адекватное дренирование верхних мочевых путей, направленное на устранение ретенционных изменений, приводит к восстановлению кровотока в почечной паренхиме (рис. 2).

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3

нарушения нарушения кровотока) кровотока)

I | - Ш здоровой почки - Щ пораж. почки после лечения

- Ш поражен, почки до лечения

Рис. 2. Изменения индекса резистентности у больных с камнями мочеточника с нарушениями почечного кровотока в зависимости от метода дренирования.

Это подтверждается и клинической картиной послеоперационного периода в этой группе больных: у пациентов не было отмечено ни одного случая воспалительных осложнений. Изучение почечного кровотока с помощью допплерографического исследования в этой группе больных позволило нам сделать вывод, что для выбора метода дренирования (когда отсутствуют абсолютные показания для установки стента) необходимо учитывать наличие или отсутствие нарушений кровотока в пораженной почке на дооперационном этапе, так как очевидно, что развитие воспалительных осложнений более вероятно в почке с нарушением кровотока при нарушенном оттоке мочи.

Без дренирования Катетер Катетер ~

(умеренные (выраженные

Таблица 4

Изменения Шср в здоровой и пораженной почках до и после оперативного лечения на фоне дренирования верхних мочевых путей мочеточниковым катетером в группе больных с нарушениями почечной гемодинамики

Время определения Riep Почка Нарушения кровотока Р

Умеренные (dRI=0,03-0,05 ) выраженные (dRI > 0,05)

До оперативного лечения Здоровая 0,65±0,02 (0,61-0,69) 0,67±0,02 (0,64-0,70) >0,10

Пораженная 0,69±0,01 (0,67-0,73) 0,73±0,02 (0,70-0,76) <0,009

Р <0,005 <0,001 —

После оперативного лечения Здоровая 0,65±0,03 (0,61-0,69) 0,67±0,04 (0,64-0,70) >0,10

пораженная 0,68±0,02 (0,63-0,74) 0,76±0,07 * (0,74-0,78) <0,004

Р <0,005 <0,007 -

Примечание: в скобках приведены пределы варьирования признака. При оценке динамики показателя Riep, а также при сравнении его значений в здоровой и пораженной почке использован парный ^-критерий (приведены значения р).

* - р=0,010 (при сравнении значений Riep в пораженной почке до и после оперативного вмешательства).

ВЫВОДЫ

1. Правильное и адекватное дренирование верхних мочевых путей является залогом успешного лечения больных уретеролитиазом.

2. Выбор метода послеоперационного дренирования при эндоскопическом удалении камней мочеточника должен быть индивидуальным. Необходимо учитывать клинические критерии (размер камня, длительность нахождения его в мочеточнике, наличие и выраженность изменений слизистой мочеточника в месте локализации камня, степень ретенционных изменений верхних мочевых путей, выраженность лейкоцитурии), способ эндоскопического удаления камня и состояние почечного кровотока, выявляемые на дооперационном этапе.

3. Верхние мочевые пути после эндоскопического удаления конкремента можно не дренировать при совокупности следующих критериев: размер камня не более 0,6 см, длительность его нахождения в мочеточнике не более 10 дней, отсутствие изменений слизистой мочеточника в месте локализации конкремента, отсутствие ретенционных изменений верхних мочевых путей и сохранная выделительная функция почки на стороне локализации конкремента, неосложненная уретеролитоэкстракция (длительность не более 20 минут), отсутствие изменений почечного кровотока.

4. Абсолютными показаниями для дренирования верхних мочевых путей стентом в послеоперационном периоде являются: размер камня мочеточника 1,0 см и более при его длительном нахождении в мочеточнике с формированием выраженных воспалительных изменений слизистой мочеточника; осложненная уретеролитоэкстракция; контактная уретероли-тотрипсия; сочетание любых эндоскопических методов удаления конкремента с трансуретральным рассечением устья мочеточника; хронический пиелонефрит в фазе латентного или активного воспаления; наличие выраженных ретенционных изменений верхних мочевых путей.

5. Больные уретеролитиазом с нарушениями почечного кровотока на фоне ретенционных изменений верхних мочевых путей имеют более высокий риск послеоперационных воспалительных осложнений, для профилактики которых необходимо адекватно дренировать верхние мочевые пути.

6. При умеренных нарушениях внутрипочечного кровотока у пациентов с камнями мочеточника для послеоперационного дренирования необходимо использовать мочеточниковый катетер, тогда как выраженные нарушения почечного кровотока требуют более длительного послеоперационного дренирования верхних мочевых путей. Длительность дренирования зависит от степени выявленных изменений почечного кровотока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор метода послеоперационного дренирования при эндоскопическом удалении камней мочеточника всегда должен быть осуществлен индивидуально с учетом клинических критериев, способа и длительности оперативного вмешательства.

2. При отсутствии абсолютных показаний к установке стента или для бездренажного ведения послеоперационного периода у больных с камнями мочеточника целесообразно проводить допплерографическое изучение почечного кровотока для выбора адекватного метода послеоперационного дренирования или отказа от него.

3. При контактной уретеролитотрипсии для профилактики интраопераци-онных (перфораций, кровотечений, отрывов мочеточника) и послеоперационных осложнений (стриктур мочеточника) конкремент необходимо разрушать до мелких фрагментов, с последующим дренированием верхних мочевых путей стентом. Извлекать данные фрагменты из мочеточника при помощи уретеролитоэкстракций нет необходимости.

4. Для определения длительности дренирования верхних мочевых путей стентом необходимо учитывать степень нарушений почечного кровотока на дооперационном этапе, а также динамику восстановления кровообращения в почке при помощи допплерографического исследования.

5. В случае дренирования верхних мочевых путей стентом для профилактики пузырно-лоханочного рефлюкса необходимо дренирование мочевого пузыря катетером Фолея.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сапелкин A.B. Влияние послеоперационных методов дренирования на изменения почечной гемодинамики у больных уретролитиазом. // Нефрология. - 2010. - Т. 13. - № 3. - С.94. (из перечня ВАК).

2. Сапелкин A.B., Пономарева Ю.А., Крюкова Н.Ю. Изменение показателей почечного кровотока у больных уретеролитиазом в зависимости от различных методов послеоперационного дренирования верхних мочевых путей после рентгенэндоскопических методов лечения. // Нефрология. -2010. - Т. 14. -№ 1. -С.86-90. (из перечня ВАК).

3. Иванов А.О., Корнеев И.А., Сапелкин A.B. Предварительное дренирование почки внутренним стентом у больных с камнями мочеточника перед эндоскопическими операциями. // Материалы IX Всероссийского съезда урологов. - Курск, 1997.-С. 142-143.

Список сокращений

ДУВЛ - дистанционная ударно-волновая литотрипсия Д-УЛТ - дистанционная уретеролитотрипсия КУЛТ - контактная уретеролитотрипсия МКБ - мочекаменная болезнь

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография с трехмерными реконструкциями

СКТ - спиральная компьютерная томография

ТУР - трансуретральная резекция

УЛЭ - уретеролитоэкстракция

ЦДК - цветное допплеровское кодирование

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

dR] - разница в величине индекса резистентности между левой и правой почкой

FREDDY - Frequency-Double Dual-Pulse Nd: YAG

HU - единицы рентгеновской структурной плотности по Хаунсфилду

PI - пульсационный индекс

RI - индекс резистентности

t - критерий Стьюдента

Укд - конечная диастолическая скорость

Vcp - средняя скорость кровотока

Vmax сист. - максимальная (пиковая) систолическая скорость Vmi„- минимальная скорость кровотока YAP:Nd - лазер на ортоалюминате иттрия с неодимом X2 - критерий Пирсона

Лицензия ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 11.11.10. Усл. печ. л. 1,3. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 789/10 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ