Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Внутреннее дренирование верхних мочевых путей в комплексной терапии больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом

На правах рукописи УДК: 616.61 4-616.617]-089.819.1

рг Б ОД

1 3 СЕИ

РУДЕИКО

Вадим Игоревич

Внутреннее дренирование верхних мочевых путей в комплексной терапии больных нефролитназом и хроническим пиелонефритом

14.00.40—урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1999

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ю. Г. Алиев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Н.Ф. Сергиенко

Кандидат медицинских наук, профессор А.К. Чепуров

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко.

Защита диссертации состоится « » ¿^лОЛ^-Я— 1999 г.

при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова по адресу:

г. Москва, ул. Б. Пироговская д. 2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА. им. И. М. Сеченова (Зубовская площадь, д. 1).

в часов на заседании диссертационного Совета Д.074.05.09

Автореферат разослан « » ..¿//У. 1- 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В. И. Тельпухов

и

ктуальиость темы.

Проблема комплексного лечения нефролитиаза и хронического пиелонефрита э настоящего времени сохраняет свою актуальность. Теоретические и практические эпросы, касающиеся нефролитиаза и хронического пиелонефрита, освещены в тру-1х отечественных и зарубежных ученых (Пытель А.Я и соавт., 1968,1977; Лопаткин .А. и соавт.,1994,1996; Пытель Ю.А. и соавт., 1975,1985,1994,1996; 1998; Kass E.H., 956,1960,1965; Roberts J.A., 1975,1983; Chaussy С. и соавт., 1986; Eisenberger F. и со-вт„ 1991).

Выбор характера и длительности терапии хронического пиелонефрита зависит г стадии воспалительного процесса, степени нарушения кровообращения, функпно-ального состояния почек, функциональных резервов мочевых путей и степени вос-гановления нарушенного оттока мочи. В одних случаях это осуществляется дрени-ованием мочеточниковым катетером, в других—иефростомией (пункпионной или перационной). Однако проводимое комплексное противовоспалительное и антибак-ериальное лечение на фоне такого дренирования не всегда позволяет получить тонкий эффект, а прекращение лечения приводит уже в ближайшее время к ре-идиву хронического воспалительного процесса (Пытель Ю.А. и соавт., 1998).

В настоящее время широко и с успехом используется метод внутреннего дрейфования верхних мочевых путей катетерами типа стеит. (Лопаткин H.A. и соавт., 982,1992,1994,1996; Пытель Ю.А. и соавт., 1994, 1996, 1997,1998,1999; Трапезникова Л.Ф. и соавт., 1994,1995,1998; Лоран О.Б. и соавт., 1997; Аляев Ю.Г. и соавт., 998,1999; Григорян В. А.,1998; Зенков С.С., 1998,1999; Riehle R.A. и соавт., 1987; лй M.L.O.,1996; Roemer F.D.,1996; Lennon G.M. и соавт., 1997). Преимущество дак-юго вида дренирования заключается в возможности длительного поддержания пас-ажа мочи без контакта с внешней средой, что позволяет быстрее активизировать юльных и снижает риск воспалительных осложнений (Морозов A.B. и «авт., 1984,1986; Мартов А.Г.,1993,1994; Пытель Ю.А. и соавт., 1997,1998; Рапопорт IM., 1998; Finney R.P., 1978; Riehle R.A. и соавт., 1987; Eisenberger F. и соавт., 1991).

Несмотря на широкое использование внутреннего дренирования в урологаче-

жой практике, не до конца изучены вопросы функционального состояния верхних

лочевых путей при использовании данного метода. Нет четких показаний и противо-

токазаний к внутреннему дренированию у больных нефролитиазом и хроническим

шелонефритом, не определены преимущества этого вида дренирования мочевых пу-

-з-

тей при подготовке и проведении дистанционной литотрипсии, а также при выполнении оперативных вмешательств с учетом функционального состояния верхних мочевых путей.

Все это определяет актуальность данной проблемы. Мы считаем, что ее решение позволит проводить комплексное лечение больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом более эффективно, что обеспечит благоприятные условия для выполнения дистанционной и контактной литотрипсии, а также оперативных вмешательств.

Цель работы:

Улучшить результаты лечения больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом.

Задачи исследования:

1. Изучить изменения уродинамики на фоне внутреннего дренирования у больныз нефролитиазом и хроническим пиелонефритом.

2. Усовершенствовать технику стентирования с учетом индивидуальных особенно стей пациента и модификации стента.

3. Определить показания и противопоказания к внутреннему дренированию в ком плексном лечении больных хроническим калькулезным пиелонефритом.

4. Определить показания и противопоказания к внутреннему дренированию при one ративном лечении больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом.

Научная новизна.

На основании клинических наблюдений, изучения изменений уродинамики ; функционального состояния почки научно обоснованы показания и противопоказе пая к внутреннему дренированию стентом в комплексной терапии больных нефрс литиазом и хроническим пиелонефритом. Уточнены необходимость и преимуществ внутреннего дренирования верхних мочевЙх путей у больны? нефролитиазом и хрс ническим пиелонефритом как для подготовки к дистанционной ударно-волновой т тотрипсии, так и в процессе нее, а также при выполнении оперативных вмешательси С помощью уродинамических исследований изучено функциональное coctoj ние верхних мочевых путей на фоне внутреннего дренирования. Математическ

обоснована возможность моделирования уро динамических процессов, происходящих на фоне внутреннего дренирования.

Практическая значимость работы.

Уточнены показания, противопоказания и преимущества дренирования верхних мочевых путей стентом в комплексном лечении больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом с учетом изменений уродинамики и функционального состояния почки на фоне внутреннего дренирования. Улучшены результаты комплексного лечения больных иефролитиазом и хроническим пиелонефритом, а также сокращены сроки реабилитации.

Внедрение в практику.

Результаты проведенных исследований внедрены в урологической клинике им. P.M. Фронштейна, а также используются при подготовке клинических ординаторов, аспирантов кафедры урологии и в постдипломном обучении врачей на курсе урологии при кафедре нефрологии и гемодиализа ФППО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены: » на IX съезде Всероссийского общества урологов. Курск, 1997г. • на заседании кафедры урологии и курса урологии при кафедре нефрологии и гемодиализа ФППО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова 5.03.1998г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дренирование мочевых путей стентом позволяет улучшить результаты комплексной терапии больных нефролитлазом и хроническим пиелонефритом.

2. При установлении аента создается закрытая система дренирования без сообщения с внешней средой, что уменьшает возможность госпитального инфицирования мочевых путей и тем самым повышается эффективность антибактериального и противовоспалительного лечения.

3. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс на фоне сгента не приводит к существенным изменениям внутрилоханочного давления.

4. При определении показаний к внутреннему дренированию необходимо учитывать строение чашечно-лоханочной системы, функциональное состояние мочевых путей и модификацию стеита.

5. Профилактика осложнений внутреннего дренирования у больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом сводится к исключению пузырно-мочеточникового рефшокса до стентирования, локализации источника пиурии и бактериурии, индивидуальному подбору сгента с учетом анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей, комплексной антибактериальной и противовоспалительной терапии, динамическому ультразвуковому и рентгенологическому мониторингу.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

Объем н структура диссертации.

Работа изложена на 161 странице машинописного текста. Текст диссертации состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (130 отечественных и 129 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 18 таблицами, 2 графиками и 62 рисунками.

Содержание работы.

В основу настоящей работы положен анализ лечения 81 больного нефролитиазом и хроническим пиелонефритом на фоне внутреннего дренирования в возрасте от 16 до 84 лет, наблюдавшихся в урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова с 1995 по 1998 г.г.

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу.

— ^¿УА' "^^/У'МуУ^ГУУ^.; бо 70 [ Всего ■'

Мужчины 8 4 6 2 1 21 (25,9%)

/Жеищииь!■-ДрУ.:':',-~Л% 10 ;УЯ ,"' ' У;У' <»0(74,1%) У:. ВСЕГО 1 18 18 23 12 5 3 1 81 (100%)

Максимальное количество больных (23) было в возрасте от 40 до 49 лет, что составило 28,4% от общего количества больных .

Таблица 2. Распределение больных по основным группам заболеваний.

■- ЗАБОЛЕВАНИЯ '-.V ВСЕГО-

Нефролитиаз. Хронический пиелонефрит. 37 (45,67%)

Нефролитназ. Стеноз лохаиочно-мочсгочникопого сегмента 20 (24,69%)

и в/3 мочеточника. Хронический пиелонефрит. " • ......

Уратный нефролитиаз, Хропический пиелонефрит. 3 (3,70%)

Стеноз лоханочно-мочеточпикового сегмента, гадрокеф- 21 (25,92%) .

роз. Хронический пиелонефрит. - .

ВСЕГО 81 (100%)

Все больные были подвергнуты комплексному обследовашпо, включавшему лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические, изотопные, эндоскопические и функциональные методы исследования. Использованное нами комплексное обследование позволило определить локализацию и размеры камня, функциональное состояние почек и верхних мочевых путей, определить показания к внутреннему дренированию, а также продолжительность подготовки больных к дистанционной литотрип-сии и оперативным вмешательствам.

Внутреннее дренирование в комплексном лечении хронического калькулезного пиелонефрита нами использовано у 22 (27,2%) больных. У 13 (59,1%) больных комплексная терапия хронического пиелонефрита на фоне стента в течении 4-5 дней позволила ликвидировать пиурию, уменьшить бактериурию и успешно выполнить дистанционную литотрипсию, а у 9 (40,9%) больных срок дренирования составил от 1 до 3,5 месяцев, что было связано с устойчивостью микрофлоры к антибактериальной терапии и длительным течением хроническою калькулезного пиелонефрита.

В послеопершщонном периоде у 59 (72,8%) больных после удаления стента не было отмечено лабораторных проявлений рецидива хронического пиелонефрита, при этом срок дренирования ввиду имевшейся пиурии у 55 (93,2%) больных составил от 8 до 21 дня. У 2 (3,4%) больных пиурия исчезла через 1-2 месяца, что было связано с длительным течением хронического пиелонефрита и устойчивостью микрофлоры к антибактериальной терапии. Невозможность полного удаления фрагментов коралловидного камня во время операции у 1 (1,7%) больного потребовала выполнения дистанционной литотрипсии на фоне ишраоперанионно установленного стента (длительность дренирования при этом составила 36 дней). Только у 1(1,7%) больной по-

стоянное дренирование стентом было связано с множественными камнями лоханки левой половины подковообразной почки и н/3 левого мочеточника.

До внутреннего дренирования бактериурия различной степени отмечена у 23 (28,4%) больных, после стентирования - лишь у 9 (11,1%) больных. Таким образом, проведение комплексной терапии на фоне внугреннего дренирования привело к снижению инфицированности верхних мочевых путей в 2,5 раза.

Рентгенологические методы исследования являлись одними из основных и включали в себя: обзорный снимок мочевых путей, экскреторную урографию, ретроградную или антеградную (по показаниям) пиелографии, рентгентелевизиокную уро-скопию, микционную цистографию. При выполнении рентгенологических исследований предпочтение отдавалось динамическим исследованиям (рентгентелевизиош1ая пиелоскопия, уретероскопия, пиелоуретероскопия). Динамическое наблюдете за накоплением и выведением рентгенконтрасгного вещества из чахпечно-лоханочной системы при выполнении Р-телевизионной контрастной пиелоуретероскопии у 22 (27,2%) больных калькулезным пиелонефритом позволило выявить элементы диски-незии, проявляющиеся более частым и некоординированным опорожнением чашечек, гиперкинезией лоханки и неадекватным поступлением мочи в проксимальный отдел мочеточника и нижележащие отделы мочевых путей. При выполнении Р-телевизиоиной мшеционной цистографии на фоне внутреннего дренирования у 39 больных пузырно-мочеточниковый рефлюкс мы наблюдали у 31 больного, что составило 79,5% в данной группе больных.

Всем больным выполнялось ультразвуковое сканирование почек и верхних мочевых путей до, на фоне стентирования и после удаления стента. С целью определения функционального состояния мочевых путей мы выполнили фармакоультразвуко-вое исследование на фоне введения лазикса у 56 (69,1%) больных. Результаты фарма-коэхографии интерпретировали с учетом степени и времени сохранения дилатации чашечно-лоханочной системы. Изменения зоны лОханочно-мочеточникового сегмента выявлены у 41(50,6%) больного. При обратимых изменениях лоханочно-мочеточникового сегмента, выявленных у 4 больных, время дилатации было непродолжительным (до 20 минут). Необратимые изменения лоханочно-мочеточникового сегмента выявлены у 37 больных и характеризовались сохранением дилатации чашечно-лоханочной системы до 60 минут и более. Выполнение ультразвукового исследования у 23 (28,4%) больных нсфролитиазом на фоне медикаментозной полмурии

позволило определить миграцию конкрементов и их роль в развитии обструкции верхних мочевых путей.

В развитии хронического пиелонефрита большая роль принадлежит гемодина-мическим расстройствам в почке. Оценка нарушения кровообращения у 10 (12,3%) больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом проводилась с использованием допплерографии до, на фоне и после дренирования мочевых путей стентом. В результате проведенных нами исследований (Пытель ЮА и соавт., 1998; Аляев Ю.Г. и соавт., 1998) при цветном картировании отмечено ослабление субкапсулярной пульсации, обеднение паренхиматозного кровотока. При спектральном анализе параметров кровотока наблюдается достоверное повышение индексов пульсации, резистентности, снижение конечной диастолической скорости и повышение систолодиастоли-ческого соотношения. После ликвидации обструкции мочевых путей стентом па 6-7 сутки отмечено спижете индексов периферического сосудистого сопротивления, уменьшение ассиметрии между систолическим и диастолическим компонентами кровотока и уменьшение систолодиастолического соотношения, что свидетельствует о восстановлении нарушенного кровообращения.

С целью определения функционального состояния почек на фоне внутрешгего дренирования стентом у 3 (3,7%) больных выполнена динамическая пефросцинти-графия с непрямой ангиографией и компьютерной обработкой ренограмм. Отмечено, что у больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом при непрямой ангиос-цщггиграфии определяется диффузная неравномерность распределения радиофармпрепарата в пораженной почке, увеличение индекса почечной циркуляции, снижение рено-аортального индекса в различной степени. На нефросцинтиграммах имеет место также неравномерность распределения РФП в паренхиме пораженной почки, как правило диффузного характера, и разница в количестве функционирующей паренхимы. Установлено, что на фоне внутреннего дренирования артериальный приток своевременный, достаточный, симметричный (при сравнении с котрлатеральной почкой). При компьютерной обработке ренограмм накопление радиофармпрепарата достаточное, своевременное, выведение ие нарушено, уровень тканевого фона не повышен.

При изучении уродинамики верхних мочевых путей на фоне внутреннего дренирования и роли пузырно-мочеточнгасового рефлюкса нами выполнена видеоренг-гетелевизионная ретроградная пиеломаномегрия у 4 (4,9%) больных. Нами установлено, что в обычных условиях истинное давление в лоханке при наличии стента не

повышено и составляет 2-6 см. вод. ст., а при мочеиспускании (на фоне активного пу-зырно-мочеточникового рефтокса) кратковременно повышается до 12-13 см. вод. ст.. При введении 10 мг фуросемида отмечается кратковременное повышение истинного внутршгоханочного давления до 7-19 см. вод. ст. и возвращение к исходным данным через 15-30 минут. Это позволяет считать, что стент не нарушает функциональное состояние верхних мочевых путей в обычных условиях, а также на фоне медикаментозной полиурии.

При наличии нефростомического дренажа и стента антеградная пиеломаномет-рия проведена по нефростомическому дренажу у 6 больных при различной скорости инфузии: 2 мл/мин: Р(общее лоханочное)-6 см. вод.ст.; Р (брюшное)-1 см.вод.ст.; Р (истинное лоханочное)-5 см.вод.ст.. 5 мл/мин: Р(общее лоханочное)-8 см.вод.ст.; Р (брюшное)-2 см.вод.ст.; Р (истинное лоханочное )-6 см.вод.ст.. 8 мл/мин: Р(общее лоханочное)-11 см.вод.ст.; Р(брюшное)-2 см.вод.ст.; Р (истинное лоханочное)-9 см.вод.ст. Исходя из приведенных результатов видно, что увеличение скорости инфузии на фоне стента (от 2 до 8 мл/мин.) не приводит к существенному изменению внутрилоханочного давления.

С целью обоснования полученных данных, мы попытались провести математическое моделирование уродинамических процессов, происходящих на фоне внутреннего дренирования (математические расчеты выполнены в Институте прикладной математики РАН). При этом рассматривались уравнения Бернулли, Паскаля; ряд математических величин, учитывающих свойства реальной жидкости; зависимость показателей давления и объема рефлюксирующей мочи от времени и т.д.. Используя полученные формулы была разработана программа расчета пассивного и активного пу-зырно-мочеточникового рефлюкса на фоне стента и без него для персонального компьютера.

Проведенные нами уродинамические исследования и математическое моделирование с учетом гидродинамических закономерностей позволяют высказать следующие суждения о внутреннем дренировании:

• множественные перфорации по всей длине сте1гга обеспечивают надежность анте-градного пассажа мочи;

• пузырно-мочеточниковый рефлюкс является следствием данного вида дренирования, если не используется антирефлюксный стент;

• пузырно-мочеточниковый рефлюкс на фоне стента не приводит к существенным изменениям внутрилоханочного давления;

• противопоказанием к внутреннему дренированию обычным стеитом является ин-фравезикальная обструкция.

До настоящего времени спорным является оценка пузырно-мочеточникового рефлюкса на фоне стента. При выполнении Р-телевизионной микционной цистоскопии с видеоконтролем на фоне обычного стента пузырно-мочеточниковый рефлюкс мы наблюдали как по просвету стента, так и вне стента. Учитывая результаты проведенных исследований функционального состояния верхних мочевых путей на фоне внутреннего дренирования и математического моделирования, мы считаем, что возникающий на фоне стента пузырно-мочеточниковый рефлюкс является закономерным уродинамнческим процессом внутреннего дренирования, однако, его следует рассматривать двояко. Во время активного рефлюкса в лоханку попадает небольшое количество мочи, которое кратковременно изменяет внутрилоханочное давление до 12-13 см. вод. ст.. Учитывая закономерности гидродинамики и теории упругости, поступающая в чашечно-лоханочную систему моча приводит к увеличению объема лоханки и увеличению ее площади поверхности, и, соответственно, к увеличению общего давления за счет напряжения стенки чашечно-лоханочной системы. Такой пузырно-мочеточниковый рефлюкс, возможно, поддерживает функциональную мобильность верхних мочевых путей, тем самым повышая их резистентность и способность к активной уродинамической деятельности. Учитывая функциональную мобильность чашечно-лоханочной системы и небольшую суммарную емкость рефлюксирующей мочи на фоне адекватного оттока по стенту, нет причин для возникновения тех изменений, которые возникают на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса при отсутствии стента и неадекватном оттоке рефлюксирующей мочи. Имеющийся рефлюкс приводит к незначительному повышению внутрилоханочного давления, в ответ на это повышается сократительная способность, но в условиях большей емкости и более высокого давления, чем это было ранее, когда любое поступление мочи в лоханку приводило к дискинезии и дистонии — мы изменяем условия и при этом происходит своеобразная адаптация в ответ на достаточно большую нагрузку. Несмотря на рефлюкс, как явление патологическое, эвакуаторная способность лоханки становится более полноценной (Пытель Ю.А. и соавт.,1998). В данном случае, такое крайне отрицательное явление, как пузырно-мочеточниковый реф- п -

люкс, возможно, порождает положительный эффект (только в условиях адекватного оттока мочи по стенту). И наоборот, длительно существующий рефлюкс, даже сопровождающийся небольшим повышением внутрилоханочного давления, может оказать свое неблагоприятное, отрицательное воздействие. Тем не менее, мы считаем, что рассмотрение данного положения возможно только с учетом выраженности клинического течения хронического пиелонефрита (пиурия, степень бактериурии, состояние контрлатеральной почки и т.д.) и применительно при отсутствии пиурии, бактериурии, и у больных с гидронефротической трансформацией в послеоперационном периоде.

Рассмотрение закономерностей гидродинамики позволяет оценить значение развивающейся дилатации мочеточника на фоне внутреннего дренирования. Как известно, давление, которое оказывают эластические стенки мочеточника на находящуюся в его просвете мочу, в соответствии с законом Лапласа, прямо пропорционально напряжению, способному возникнуть в этих стенках, и обратно пропорционально радиусу мочеточника. Следовательно, увеличение радиуса просвета мочеточника в определенной степени не препятствует, а, наоборот, способствует активному транспорту мочи и восстановлению имеющихся нарушений уродинамики. Дилатация мочеточника на фоне стентирования, увеличите скорости потока мочи из лоханки по мочеточнику, повышение сопротивления ретроградному потоку мочи за счет увеличения суммарной емкости мочевых путей, должны выполнить, как нам кажется, защитную (буферную), антирефлюксную функцию.

Мы считаем, что перед установкой сгента у больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом необходимо выполнять экскреторную урографию или ретроградную уретеропиелографию с целью определения анатомо-функционального состояния мочеточника, зоны лоханочно-мочеточникового сегмента и чашечно-лоханочной системы. Обычная и микционная цистография позволяют выявить возможный пузырно-мочеточниковый рефлюкс и, в случае его выявления, определить особенности внутреннего дренирования (использование антирефлюксного стента, укороченного стента, необходимость дренирования катетером по уретре мочевого пузыря в ближайшем послеоперационном периоде при использовании обычного стснта).

Особенностью дренирования мочевых путей у больных с выраженной терминальной дизурией, являющейся проявлением индивидуальной реакции на раздражение дистальным завитком стента слизистой мочепузырного треугольника и шейки

мочевого пузыря, а также при хроническом цистите, является использование укороченного стента. В этом случае используется замыкательный аппарат устья мочеточника в качестве антирефлюксной защиты, а дистальный участок стента устанавливается выше мочеточникового устья, в проекции linea terminalis (при установке используется более длинный толкатель). Удаление стента осуществляется во время цистоскопии путем захвата нити, фиксированной к дистальному концу стента и остающейся в процессе дренирования в мочевом пузыре. Данная модификация стента была использована нами у 3 (3,7%) болыЕых. Вместе с тем установление подобного стента возможно только ретроградно.

Одним и?, показаний к установлению укороченного степта является двусторонний пиелонефрит, когда выполняется стентирование только с одной стороны. Если в подобной клинической ситуации наблюдается дизурия ввиду раздражения дисталь-ным завитком стента слизистой мочепузырного треугольника, то это может привести к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса не только в стентированную, но и в контрлатеральную почку.

Особенностью послеоперационного ведения больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом на фоне внутреннего дренирования является дренирование мочевого пузыря уретральным катетером в течении первых суток (12-24 часа). Данная тактика ведения больных: связана с тем, что в течении первых суток после операции самостоятельное мочеиспускание затруднено, а это приводит к повышению внутрипузырного давления и возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса (в горизонтальном положении, наличие сообщения между лоханкой и мочевым пузырем, которое обеспечивает стент, уравнивает внутрипузырное давление с внутрило-ханочным). Усиленный заброс большего объема мочи в лоханку при повышенном внутрипузырном давлении может привес! и к развитию в почке гнойно-воспалительного процесса.

При внутрипочечной лоханке наиболее оптимальным является установление антирефлюксного стента Учитывая ограниченную мобильность стенки внутрипочеч-ной лоханки, даже кратковременное повышение внутрнлоханочного давления ввиду пузырно-мочеточникового рефлюкса, может создать угрозу развития острого пиелонефрита, несмотря на адекватный отток мочи по стенту и дренирование мочевого пузыря.

Таким образом, при определении показаний к внутреннему дренированию необходимо учитывать анатомо-функционалыюе состояние почек, мочевых путей, а также модификацию стента.

Внутреннее дренирование в комплексной терапии хронического калькулезного пиелонефрита нами использовано у 22-х больных, что составило 27,2% от общего количества больных. У 20 (90,9%) больных внутреннее дренирование использовано с целью подготовки к дистанционной литотрипсии, а у 2 (9,1%) больных при комплексном лечении уратного нефролитиаза.

Стентирование верхних мочевых путей сочеталось с рациональной антибактериальной терапией (с учетом чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам), противовоспалительной терапией (вольтарен, индометацин и т.д.), назначением препаратов, улучшающих кровообращение в почке (трекгал, венорутон и т.д.).

Необходимо отметить, что проведение комплексного лечения у 10 (45,4%) больных калькулезным пиелонефритом без дренирования верхних мочевых путей в течении 10-14 дней не позволило ликвидировать имевшийся хронический воспалительный процесс, что проявлялось сохранявшейся пиурией (у 3 больных на фоне выраженной пиурии роста микрофлоры не отмечено), бактериурией (более 10') и являлось противопоказанием к выполнению ДУВЛ. Следовательно, имевшаяся пиурия и бактериурия у 10 больных хроническим калькулезным пиелонефритом явилась показанием к установлению стента с целью комплексного лечения хронического пиелонефрита и как подготовки к дистанционной литотрипсии.

Дистанционная ударно-волновая лиготрипсия (ДУВЛ) выполнена у 17 (77,3%) больных в возрасте от 34 до 73 лет, размеры конкрементов при этом составили от 0,5 до 2,0 см. У 3 (13,6%) больных с камнями почек комплексное лечение на фоне внутреннего дренирования ликвидировало воспалительный процесс, а малые размеры конкрементов и отсутствие клинических проявлений хронического калькулезного пиелонефрита позволили отказаться от дистанционной литотрипсии и назначить "камнеизгоняющие" препараты (цистон, канефрон, гинджалелинг и т.д.). При амбулаторном наблюдении камни самостоятельно отошли.

Первичный сеанс ДУВЛ выполнен у 16 больных, а у 1 больной после контактной пневматической уретеролитотрипсии с использованием аппарата

"Литокласт" ("Swiss Lithoclast. EMS") выполнены сеансы дистанционной нефроли-тотрипсии и уретеролитотрипсни.

Таблица 3. Виды дистанционной ударно-волновой литотрииснн.

Полная дезинтеграция конкремента при выполнении первичного сеанса ДУВЛ на фоне стента отмечена у 13 больных, го есть эффективность составила 76,5%. Однако, у 4 (23,5%) больных потребовалось проведение повторных сеансов дистанционной литотрипсии, что было связано с высокой плотностью конкрементов, обусловленной физико-химической структурой. Состав камней характеризовался 100% содержанием вевеллитов кальция.

При полной дезинтеграции камня стент у 12 (70,6%) больных удалили в течении первых суток после литотрипсии. При дезинтеграции крупных конкрементов и длительном течении калькулезного пиелонефрита у 3 (17,6%) больных после дистанционной литотрипсии дренирование проводили в течении 3-7 суток. Только у 2 (11,8%) больных стент был удален за 6-12 дней до дистанционной литотрипсии ввиду инкрустации, после ДУВЛ осложнений не отмечено.

Мы определили критерии эффективности дренирования верхних мочевых путей у больных хроническим калькулезным пиелонефритом, позволившие выполнить дистанционную литотрипсию: улучшение функционального состояния верхних мочевых путей, улучшение или нормализация анализа мочи, снижение степени бактериу-рии (102-10^) или ее исчезновение. Учитывая выше перечисленные критерии, мы обосновали также условия, при которых возможно удаление стента после дистанционной литотрипсии: дезинтеграция камня, отсутствие протяженной "каменной дорожки", нормализация анализа мочи, снижение степени бактериурии (102-103) или ее исчезновение.

Одним из противопоказаний к ДУВЛ является острый калькулезный пиелонефрит. Нага опыт показывает, что после купирования острого калькулезного пиелонефрита, обусловленного окклюзией верхних мочевых путей не более суток, возможно проведение ДУВЛ после соответствующей подготовки на фоне дренирования

ВИД ДИСТАНЦИОННО!!

КОЛИЧЕСТВО

БОЛЬНЫХ 15 (88,2%) 1 (5,9%) 1 (5,9%) 17 (100%)

•ЛИТОТРИПСИИ

Нефролитотрипсия У регеро л итотриисия

Нефролитотрипсия + Уретеролитотрипсия

Всего

мочевых путей стентом. При этом продолжительность комплексного лечения на фоне стента составляла 10-12 дней под контролем лейкоцитурии, бактериурии и функционального состояния почек. Данная тактика лечения использована при окклюзии камнем лоханочно-мочеточникового сегмента у 4-х больных, а мочеточника - у 2-х. Комплексное лечение мы начинали только после ликвидации окклюзии. При проведении стента камни из мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента были смещены в лоханку. Особенностью дистанционной нефролитотрипсии у данной категории больных являлось использование более щадящих режимов дезинтеграции (кУ=13-16, общее количество импульсов не более 2.000). При полной дезинтеграции у 4-х больных стент удалили в течении первых суток после литотрипсии, а у 2-х больных, ввиду дезинтеграции более крупных конкрементов, дренирование проводили в течении 3-5 дней. У всех больных после удаления стента не было атак острого пиелонефрита и отмечено отхождение фрагментов дезинтегрированных камней.

Мы использовали внутреннее дренирование у 4-х больных при наличии мигрирующих камней чашечно-лоханочной системы, приводящих к периодической окклюзии лоханочно-мочеточникового сегмента и выраженной дилатации чашечно-лоханочной системы с целью подготовки к дистанционной литотрипсии.

При длительном расположении камня в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента и выраженной дилатации чашечно-лоханочной системы возникают функциональные нарушения в почке, требующие длительного дренирования верхних мочевых путей. Выполнение динамической нефросцинтиграфии с непрямой ангиографией, а также допплерографии позволяют решить вопрос о возможности установления стента с целью ликвидации воспалительного процесса и подготовки к дистанционной литотрипсии.

При решении вопроса о возможности использования стента в комплексной терапии больных с выявленными изменениями в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента необходимо оценить их обратимость. Если изменения обратимы, тогда целесообразно проведение стента с последующей ДУВЛ. В результате проведенного обследования (УЗИ, фармакоулътразвуковое исследование с использованием лазикса, экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография, рентгентелевизионная полипозициотшая пиелоуретероскопия с видеозаписью) стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента выявлен у 5 (22,7%) больных. После проведенного комплексного лечения (физиотерапия, гинипрал ) на фоне дренирования мочевых путей

стентом, при контрольной рентгентелевизионной пиелоскошш и фармзкоультразву-ковом исследовании, явления стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента у 4-х больных не выявлены, что было связано с функциональными изменениями. Выполнена дистанционная лиготринсия, осложнений не отмечено. Однако, в случае необратимых изменений, целесообразность стентированш сомнительна, так как, даже в случае удачной дезинтеграции камня, нарушенный пассаж мочи будет способствовать прогрессировало воспалительного процесса, нарушению отхождения фрагментов камня, что в итоге приведет к рецидиву нефролитиаза. В подобных ситуациях, очевидна необходимость оперативного лечения.

При обструкции, обусловленной камнем мочеточника, установление стеггга позволяет не только восстановить пассаж мочи и создать условия ддя лечения хронического пиелонефрита, но и лучше локализовать камень, при необходимости сместить его в лоханку, что улучшает и облегчает дистанционную литотрипсшо. Нам удалось это выполнить у 2-х больных с камнями средней трети мочеточника и у 4-х больных с камнями лоханочно-мочеточникового сегмента. Однако, ущемленные или вколоченные камни мочеточника могут привести к воспалительным изменениям, выраженным периуретеральным инфильтратам, пролежням, вплоть до некроза стенки и Рубцовым стриктурам. В этих случаях выраженные изменения в стенке мочеточника в зоне расположения конкремента являются противопоказанием к установлению стента (высокий риск перфорации стенки мочеточника) как подготовки к дистанционной литотрипсии и требуют оперативного лечения.

Таким образом, мы выделили следующие показания и противопоказания к внутреннему дренированию верхних мочевых путей в комплексной терапии калькулезного пиелонефрита и как подготовки к дистанционной литотрипсии.

Показания:

• выраженная пиурия и бактериурия (более 105);

• функциональные (обратимые) изменения зоны лоханочно-мочеточникового сегмента;

• мигрирующие камни чашечно-лоханочной системы, приводящие к выраженной дилатации чашечно-лоханочной системы;

• острый (серозный) пиелонефрит.

Противопоказания:

• необратимые изменения зоны лоханочно-мочеточникового сегмента;

• ущемленные или вколоченные камни мочеточника, приведшие к выраженным воспалительно-инфильтративным изменениям в стенке мочеточника.

Внутреннее дренирование при выполнении оперативных вмешательств выполнено у 59 больных, что составило 72,8% от общего количества больных. С целью подготовки к оперативному лечению установление стента выполнено у 4 (6,8%) больных, а у 55 (93,2%) стент установлен во время операции.

Таблица 4. Виды оперативных вмешательств при которых выполнено стенти-

роваиие мочевых путей.

ХАРАКТЕР ОПЕРАЦИЙ МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ ВСЕГО

Пиелолитотомия 3 11 14 (23,7%)

Пиелолитотомия, цистолитотомия, цистостомия 1 1(1,7%)

Каликопиелокаликолитотомия 1 1 (1,7%)

Каликопиелоллтотомия 1 2 3 (5,1%)

У ретеролитотом ия 2 4 6 (10,2%)

Уретеролиз, пиелолитотомия 2 2 (3,4%)

Резекция мочеточника, уретеро-уретеростомия 1 1(1,7%)

Резекция лоханки и в/3 мочеточника, уретсропиелосгомия 8 8 16(27,1%)

Резекция лоханки и в/3 мочеточника, уретеропиелостомия, нефропексия 1 1(1,7%)

Резекция лоханки и в/3 мочеточника, удаление камней, уретеропиелостомия 1 3 4 (6,8%)

Резекция почки, резекция лоханки и в/3 мочеточника, уретеропиелостомия. Резекция нижнесегментарных сосудов 1 1(1,7%)

Резекция почки, резекция лоханки и в/3 мочеточника, уретеропиелостомия 2 3 5 (8,5%)

Резекция подковообразной почки, резекция лоханки и в/3 мочеточника, удаление камней, уретеропиелостомия 2 2(3,4%)

Контактная пневматическая уретеро-литотрипсия («Литокласт») 2 2 (3,4%)

Всего 19 (32,2%) 40 (67,8%) 59 (100%)

При оценке течения послеоперационного периода у 59 больных мы убедились, что внутреннее дренирование уменьшает риск госпитального инфицирования мочевых путей в 2,7 раза, улучшает эффект антибактериальной и противовоспалительной терапии и позволяет быстрее активизировать больного.

Мы выделили критерии течения послеоперационного периода, которые определяют возможность удаления стента: улучшение функционального состояния верхних мочевых путей, улучшение или нормализация анализа мочи, снижение степени бактериурии (102-103) или ее исчезновение. Мы считаем, что благоприятное течение послеоперационного дренирования определяется следующими особенностями внутреннего дренирования: сохраняется достаточный диаметр мочевых путей на время отека зоны оперативного вмешательства, отсутствует дополнительная травма почки и мочеточника, которая наблюдается при наружном дренирован™ (нефро-, пиело-, уретеростомня), отсутствие наружного дренажа способствует меньшей инфицирован-ности мочевых путей, так как дренирование осуществляется в закрытой системе. Перечисленные положения внутреннего дренирования обеспечивают сокращение сроков послеоперационного и восстановительного периодов, а также благоприятный психоэмоциональный статус больного ввиду отсутствия наружных дренажей.

У 5 (8,5%) больных калькулезным пиелонефритом установленный в доопера-циопном периоде стеноз лоханочно-мочеточникового не подтвердился, а изменения были обусловлены рубцоаоизменешгой парауретеральной клетчаткой, образующей склеротическую муфту вокруг верхней трети правого мочеточника. Таким образом, интраоперационио доказанный педункулит, приведший к сдавлению лоханочно-мочеточникового сегмента и периуретерит, являются показаниями к внутреннему дренированию с целью предупреждения стенотических изменений. Следует подчеркнуть, что при оценке результатов комплексного лечения функциональных изменений зоны лоханочно-мочеточникового сегмента на фоне внутреннего дренирования при длительном течении калькулезного пиелонефрита не всегда можно однозначно решить вопрос о характере изменений (обратимости или необратимости). Лишь только контрольные, динамические исследования как на фоне стента, так и после его удаления, позволяют решить вышеперечисленные проблемы. В частности, выполнение контрольных рентгенологических исследований необходимо после удаления стента. Это объясняется тем, что наблюдаемая на фоне стентирования хорошая проходимость лоханочно-мочеточникового сегмента может создавать видимость отсутствия изменений зоны лоханочно-мочеточникового сегмента и верхней трети мочеточника.

Длительная обструкция мочеточника камнем, как известно, приводит к выраженному нарушению функции почки на стороне окклюзии. Своевременно выполненное оперативное лечение и адекватное восстановление пассажа мочи на фоне

внутреннего дренирования дают возможность избежать нефрэктомии и восстановить функцию почки. Однако, мы считаем, что при остром гнойном пиелонефрите, выраженных морфологических изменениях почки, подтвержденных срочным гистологическим исследованием, интенсивном иптраоперационном почечном кровотечении, дренирование должно осуществляться путем нефростомии (Григорян В.А.,1998).

Противопоказанием к внутреннему дренированию является инфравезикальная обструкция. Высокое внутрипузырн ое давление (более 100 см. вод ст.) является фактором развития пузырно-мочеточникового рефлюкса с резким повышением внутрилоханочно-го давления, что может привести к развитию (особенно при внутрипочечной лоханке) острого пиелонефрита. Мы считаем, что при необходимости внутреннего дренирования в условиях инфравезикальной обструкции возможно использование антирефлюксных стентов или дренирование мочевого пузыря на фоне обычного стента.

Внутреннее дренирование было использовано после контактной пневматической уретеролюшрипсии аппаратом «Литокласгг» («Swiss Lithoclast EMS», Швейцария) у 2 (3,4%) больных. Обязательным условием успешной и безопасной урегеролитшршхсии является наличие информации о состоянии мочеточника в месте расположения камня. Отсутствие знания о его деформации, сужении и т.д. может привести к перфорации мочеточника и потребовать оперативного лечения.

Таким образом, можно выделить основные показания и противопоказания к внутреннему дренированию мочевых путей у больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом при выполнении оперативных вмешательств.

Показания:

• камни почек с выраженной дилатацией чашечно-лоханочной системы;

• педункулит и периуретерит, приведшие к сдавлению лоханочно-мочеточникового сегмента;

• неполное удаление камней почки с целью выполнения послеоперационной дистанционной литотрипсии или контактной уретеролитотрипсии;

• реконструктивные операции на верхних мочевых путях (резекция лоханочно-мочеточникового сегмента, резекция мочеточника и т.д.);

Противопоказания:

• острый гнойный пиелонефрит;

• интенсивное шпраоперацпонное почечное кровотечение;

» инфравезикальная обструкция;

• хронический цистит с выраженной дизурией;

• выявленный до стентирования пузырно-мочеточниковый рефлюкс с выраженной пиурией и высокой степенью бактериурии (более 105).

Осложнения внутреннего дренирования отмечены нами у 15 больных, что составило 18,5% от общего количества больных. Таблица 5. Осложнения внут реннего дренирования.

7-г4ОСЯОЖВПЕШИГ-;': -•;>■*•'■' ;;; 7777:7: ';ЧЕЙСЛО:';Л:-' -г7' ;: ■ 7• 7:;.";:...7'7--; \\7-:;Ч77>7''7,77

Дилатация ЧЛС ввиду инкрустации стента б (7,4%)

Дизурия 77 4 77;'"'.777'", 7: 7'4ч';.7*7'' ^:

Дисталыда миграция 2(2,5%)

Проксимальная миграция . . ) ■ " •'777"7'* '"*7 •' 2 (2,5%) • /77 77''

Острый пиелонефрит на фоне пузырно- 1 (1,2%) мочеточникового рефлюкса

Анализируя осложнения на фоне внутреннего дренирования, мы выделили следующие показания к экстренному удалению стента:

• атака острого пиелонефрита ввиду неадекватного дренирован™ или пузырно-мочеточникового рефлюкса;

• нарушение оттока мочи из чашечно-лоханочной системы в результате инкрустации стента или неправильного его положения;

• выраженная дизурия.

Мы считаем, что профилактика осложнений внутреннего дренирования у больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом сводится к следующему:

• исключение пузырно-мочеточникового рефлюкса до стентирования;

• локализация источника пиурии и бактериурии;

• индивидуальный подбор стента с учетом анатомо-фупкционального состояния верхних мочевых путей;

• комплексная антибактериальная и противовоспалительная терапия;

• динамический ультразвуковой и рентгенологический мониторинг.

Таким образом, накопленный нами опыт использования внутреннего дренирования в комплексном лечении больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом показал его эффективность, преимущества, а риск осложнений (при соблюдении

правил установки и динамического контроля) совершенно несоизмерим с его достоинствами.

ВЫВОДЫ

1. Дренирование верхних мочевых путей стентом сопровождается пузырно-мочеточниковым рефлюксом, который не вызывает существенного повышения внутрилоханочного давления, если тонус мочеточника снижается.

2. При выраженной дизурии, хроническом цистите и двустороннем хроническом пиелонефрите предпочтительно применение укороченного стента.

3. Показаниями к внутреннему дренированию в комплексной терапии больных калькулезным пиелонефритом и как подготовки к дистанционной литотрипсии являются выраженная пиурия и бактериурия (более 105), функциональные (обратимые) изменения зоны лоханочно-мочеточникового сегмента, мигрирующие камни чашечно-лоханочной системы, приводящие к выраженной дилатации чашечно-лоханочной системы, а также острый (серозный) пиелонефрит.

4. Необратимые изменения зоны лоханочно-мочеточникового сегмента, а также ущемленные (вколоченные) камни мочеточника, приведшие к выраженным вос-палительно-инфильтративным изменениям в стенке мочеточника, являются противопоказаниями к внутреннему дренированию с целью подготовки к дистанционной литотрипсии.

5. Показаниями к внутреннему дренированию у больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом при выполнении оперативных вмешательств являются камни почек с выраженной дилатацией чашечно-лоханочной системы, педункулит и периуретерит, приведшие к сдавлению лоханочно-мочеточникового сегмента, неполное удаление камней почки с целью выполнения послеоперационной дистанционной литотрипсии или контактной уретеролнтотрипсии, а также реконструктивные операции на верхних мочевых путях.

6. Острый гнойный пиелонефрит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс с выраженной пиурией и высокой степенью бакгериурии (более 105), интенсивное интраопера-ционное почечное кровотечение, инфравезикальная обструкция, хронический цистит с выраженной дизурией являются противопоказаниями к внутреннему дренированию при выполнении оперативных вмешательств у больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Критериями удаления стента после дистанционной литотрипсии являются дезинтеграция камня, отсутствие протяженной "каменной дорожки", нормализация анализа мочи, снижение степени бактериурии (10 - 103) или ее исчезновение.

2. Благоприятное течение послеоперационного периода определяется следующими особенностями внутреннего дренирования: сохраняется достаточный диаметр мочевых путей на время отека зоны оперативного вмешательства, отсутствует дополнительная травма почки и мочеточника, которая наблюдается при наружном дренировании (нефро-, пиело-, уретеростомия), отсутствие наружного дренажа способствует меньшей инфицированное™ мочевых путей, так как дренирование осуществляется в закрытой системе.

3. Особенностью послеоперационного ведения больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом на фоне стента является дренирование мочевого пузыря постоянным катетером в течении первых суток.

4. Критериями послеоперационного периода, определяющими возможность удаления стента, являются улучшение функционального состояния верхних мочевых путей, улучшение или нормализация анализа мочи, снижение степени бактериурии (102-103) или ее исчезновение.

5. При необходимости внутреннего дренирования верхних мочевых путей на фоне инфравезикалыюй обструкции возможно использование антирефлюксных стентов или дренировать мочевой пузырь уретральным катетером.

6. Профилактикой осложнений внутреннего дренирования является исключение пузырно-мочеточникового рефлюкса до стентирования, локализация источника пиурии и бактериурии, индивидуальный подбор стента с учетом анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей, комплексная антибактериальная и противовоспалительная терапия, а также динамический ультразвуковой и рентгенологический мониторинг.

7. Атака острого пиелонефрита ввиду неадекватного дренирования или пузырно-мочеточникового рефлюкса, нарушение оттока мочи из чашечно-лоханочной системы в результате инкрустации стента или неправильного его положения, а также выраженная дизурия являются показаниями к экстренному удалению стента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

КЦефром в терапии острого пиелонефрита. Материалы Пленума правления Всероссийского общества урологов. (Екатеринбург, 15-18 октября 1996). М., 1996, 81-83.

2. Терапия хронического калькулезного пиелонефрита перед дистанционной литотрипсией. Материалы IX Всероссийского съезда урологов. (Курск, 22-26 сентября 1997). М., 1997, 392393 (соав,- Рапопорт JI.M.).

3. Дренирование мочевых путей, как подготовка к дистанционной литотрипсии. Урология и нефрология, 1998. N 4, 3-6 (соав,- Пытель Ю.А., Рапопорт Л.М.).

4. Стент в комплексной терапии калькулезного пиелонефрита перед дистанционной литотрипсией и в процессе нее. Материалы Пленума правления Всероссийского общества урологов, (Саратов, 15-17 сентября 1998). М., 1998, 323-324 (соав.- Пытель Ю.А., Рапопорт Л.М., Виааров А.З.).

5. Дуплексная эходопплерография в оценке комплексной терапии больных калькулезным пиелонефритом. Материалы Пленума правления Всероссийского общества урологов. (Саратов, 15-17 сентября 1998). М., 1998, 231-232 (соав.- Пытель Ю.А., Рапопорт Л.М., Чалый М.Б.).

6. Использование бета-2-адреномиметиков до и после дистанционной литотрипсии. Материалы Пленума правления Всероссийского общества урологов. (Саратов, 15-17 сентября 1998). М„ 1998, 326-327 (соав,-Рапопорт Л.М.).

7. Эндоскопическая пневматическая литотрипсия «Литокластом». Материалы Пленума правления Всероссийского общества урологов. (Саратов, 15-17 сентября 1998). М., 1998, 286-287 (соав,- Винаров А 3., Рапопорт Л.М., Дьяконов В.П.).

8. Использование Гинджалелинга после дистанционной литотрипсии. Материалы Пленума правления Всероссийского общества урологов. (Саратов, 15-17 сентября 1998), М., 1998. 324-325 (соав.- Рапопорт Л.М.).

9. Бета-2-адреномиметики до и после дистанционной литотрипсии. Урология и нефрология. 1998. N5, 3-6 (соав,- Пытель Ю.А., Рапопорт Л.М., Чабан А.В.).

Ю.Особенности эндоскопической пневматической литотрипсии. Материалы российско-норвежского симпозиума «Мипиинвазивные методы лечения с использованием видеотехники. (Москва, 8-9 апреля 1999). М., 1999, 96-97 (соав.- Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Рапопорт Л.М.).

11.The necessity of the of the upper urinary tract drainage before and during ESWL in patients with chronic calculous pyelonephritis. 15-th World Congress on Endourology and ESWL. Edinburgh, UK., August 31-September 3, 1997. J. Endourology, 1997, vol.11, supplement i, P3-22, S.108. (соав,- Пытель Ю.А., Рапопорт Л.М., Винаров А.З.).

12. Chronic calculous pyelonephritis therapy before ESWL. 7"' European Urological Winter Forum. January, 1998, Davos. Book of Abstracts, N 289 (соав.- Пытель Ю.А., Рапопорт Л.М., Дьяконов В.П., Винаров А.З., Руденко В.И.).

13. Endoscopic pneumatic lithotripsy. 16-tb World Congress on Endourology and ESWL. New-York, September 3-6, 1998, P20-18 (соав.- Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Винаров А.З., Мартю-шев А.В.).

14. Doppler ultrasound evaluating treatment in patients with stones and pyelonephritis, ureteral stents placed before ESWL. 16-th World Congress on Endourology and ESWL. New-York, September 3-6, 1998, P15-12 (соав.- Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Чалый М.Е., Мартюшев А.В.).

15. Advantages of postoperative internal drainage. The 2-nd international symposium on urological stents. Belgrade, March 18-20, 1999. Book of abstracts, p.20 (соав.- Пытель Ю.А., Аляев Ю.Г., Рапопорт JI.M., Винаров А.З., Султанова Е.А.).

16. Functional status of upper urinary tract during internal drainage. The 2-nd international symposium on urological stents. Belgrade, March 18-20, 1999. Book of abstracts, p.21 (соав.- Пытель Ю.А., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Винаров А.З., Газимиев М.А.).