Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Осложнения эндоскопических операций на мочеточнике, их профилактика и лечение.

Аксенов Алексей Вячеславович

«Осложнения эндоскопических операций на мочеточнике, их профилактика и

лечение»

14.01.23 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2011

7 ДПР 2011

4842247

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Леонид Михайлович Рапопорт

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой эндоурологии РМАПО, Олег Валентинович Теодорович

Доктор медицинских наук, профессор, зам. директора по науке ФГУ «НИИ Урологии» Минздравсоцразвития России, заслуженный врач РФ Николай Константинович Дзеранов

Ведущее учреждение - Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Диссертационного совета Д-208.040.11 Первого Московского Государственного Медицинского Унивеситета им. И.М. Сеченова (119995, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова (117998 г. Москва, Нахимовский проспект д. 49).

Автореферат разослан » 2011 года

года

на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Тельпухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы:

Уретероскопия - высокоэффективное малоинвазивное лечебное вмешательство при уролитиазе (в большинстве наблюдений), также применяемое при папиллярных опухолях ВМП, стриктурах, уретероцеле. С диагностической целью уретероскопия, напротив, является инвазивной манипуляцией и должна осуществляться лишь в случаях достаточных сомнений в правильности диагноза и при необходимости получить дополнительные сведения перед операцией (главным образом, это касается больных с папиллярными опухолями ВМП).

В конце 1970-х гг. уретероскопия вошла в практику уролога. К настоящему времени вопросы показаний, противопоказаний к уретероскопии и другим эндоурологическим вмешательствам, в основном, решены (А.Г. Мартов 1994, Н.И. Сорокин, 2006).

Говоря о КУЛТ, надо отметить, что не всем больным с камнями мочеточника показано такое лечение. Иногда при крупных, вколоченных конкрементах мочеточника предпочтительнее уретеролитотомия, что предотвратит ряд возможных осложнений.

Несмотря на высокую эффективность эндоскопических методов лечения заболеваний мочеточника, уретероскопические вмешательства не могут рассматриваться как совершенно безопасный способ лечения больных. Им присущ ряд как общих, так и специфических осложнений, которые могут встретиться на любом этапе вмешательства и в послеоперационном периоде.

Также дискутабелен вопрос об эндоскопическом лечении стриктур мочеточника. Не до конца ясны показания в свете сроков и протяженности стриктур, а также отдаленная эффективность таких методов лечения.

В литературе накоплен достаточный опыт по применению эндоскопических операций на мочеточнике, определено их место в лечении урологических заболеваний, выработаны показания и противопоказания. Также по мере внедрения методики и накопления опыта стали появляться сообщения об осложнениях

(В1сгкепэ АБ и соавт., 1998; КгатЬеск А.Е. и соавт., 2006). Однако при анализе этих работ выявлено, что последние, в основном, лишь определяют осложнения как факт, изучают их частоту, зачастую просто констатируют их наличие, без углубленной оценки их причин и значения. Исключением является лишь небольшое количество публикаций, преимущественно в зарубежной литературе. В их числе исследование ОеауМе Р. и соавт. (2006), в котором авторы проанализировали осложнения 2735 ретроградных уретероскопий, выполненных полуригидным инструментом. Информация о причинах их возникновения, анализе предрасполагающих к ним факторов присутствует в литературе спорадически, поверхностно. Отсутствуют сообщения о систематизации мер профилактики и лечения осложнений уретероскопии.

Цель исследования:

Улучшить результаты эндоскопических операций на мочеточнике.

Задачи исследования:

1. Установить основные осложнения эндоскопических операций на мочеточнике;

2. Определить причины возникновения осложнений эндоскопических операций на мочеточнике;

3. Разработать способы лечения осложнений эндоскопических операций на мочеточнике;

4. Определить пути профилактики осложнений эндоскопических операций на мочеточнике до, во время и после операции.

Научная новизна:

• Систематизированы осложнения эндоскопических операций на мочеточнике, выделены интра- и послеоперационные осложнения.

• Выявлены статистически значимые причины возникновения некоторых осложнений эндоскопических операций на мочеточнике.

• Разработаны методы лечения и профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

Практическая значимость:

• На основании анализа эндоскопических операций на мочеточнике и течения послеоперационного периода рассмотрены основные причины возникновения интра- и послеоперационных осложнений.

• Разработаны методы предоперационной подготовки больных (обследования и лечения) к эндоскопическим операциям на мочеточнике.

• Обоснованы способы дренирования верхних мочевым путей после эндоскопических операций на мочеточнике; представлены сроки дренирования.

• Представлены особенности проведения эндоскопических операций на мочеточнике и способы рационального ведения послеоперационного периода - как методов профилактики осложнений.

Внедрение в практику:

Результаты диссертационной работы внедрены в научную и лечебную работу клиники урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместной научной врачебной конференции клиники и кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также на Конференции «Актуальные вопросы урологии» (14-15 октября 2010г. Москва), заседании № 1084 Московского общества урологов (22 февраля 2011г., Москва).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 5 - в журналах ВАК РФ.

Объем и структура работы: диссертация изложена на 258 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 17 таблицами, 17 диаграммами и 103 рисунками. Список использованной литературы включает 422 источника, из них 180 на русском языке и 242 на иностранных языках.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Несмотря на высокую эффективность эндоскопических методов лечения заболеваний мочеточника, уретероскопия не может рассматриваться как совершенно безопасный способ лечения больных. Ей присущ ряд как общих, так и специфических осложнений, которые могут встретиться на любом этапе вмешательства и в послеоперационном периоде.

2. При выполнении эндоскопических операций на мочеточнике встречаются интра- и послеоперационные осложнения. К интраоперационным осложнениям следует относить отрыв, перфорацию, травму слизистой («царапина») мочеточника, проксимальную миграцию конкремента или его фрагментов, трудности выполнения уретероскопии, кровотечение. К послеоперационным осложнениям следует относить инфекционно-воспалительные осложнения, стриктуру мочеточника, резидуальные камни и инкрустацию стента после операции.

3. Для профилактики интраоперационных осложнений при проведении эндоскопических операций на мочеточнике обязательным является использование струн-проводников. В ходе проведения уретероскопа исключается применение силы, использование форсированных движений при встрече препятствий. Уретероскопия возможна лишь при хорошем визуальном контроле; также в ряде случаев необходим интраоперационный рентгенологический контроль.

4. Для лечения осложнений эндоскопических операций на мочеточнике при повреждении слизистой мочеточника эндоскопическая операция на

мочеточнике должна заканчиваться дренированием верхних мочевых путей. При гнойно-септических осложнениях должна проводиться адекватная комплексная антибактериальная, противовоспалительная терапия также на фоне дренирования верхних мочевых путей. Для извлечения мигрировавших фрагментов в ЧЛС первым этапом выполняется пиелокаликоскопия. При невозможности проведения уретероскопа по мочеточнику в силу анатомических особенностей целесообразно дренировать ВМП катетером-стентом и завершить операцию.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования:

Нами проанализирован опыт клиники за период с 1999 по 2009гг. За эти 11 лет было произведено 474 эндоскопические операции на мочеточнике. При этом 320 операций выполнялись по поводу камней мочеточника (контактная литотрипсия, литоэкстракция), а 154 - по другим показаниям (табл.1).

Табл. 1. Заболевания, по поводу которых выполнялись эндоскопические операции (п=474).

Показания к уретероскопии Количество Количество

операций, операций,

абс. %

Камни мочеточника (ретроградная 320 67,51%

контактная уретеролитотрипсия,

литоэкстракция)

Папиллярные опухоли ВМП 34 7,17%

Стриктура мочеточника 56 11,81%

Уретероцеле 26 5,49%

Диагностические и другие уретероскопии 38 8,02%

Всего 474 100,00%

Средний возраст больных составил 50,49 ± 13,80 лет (min 15, max 84). Распределение пациентов по возрасту представлено в диаграмме 1.

Диаграмма 1. Распределение по возрасту всех больных, которым выполнены эндоскопические операции на мочеточнике (п=474).

О 10 20 30 40 SO 60 70 80 90 100 Возраст (пет)

По стороне вмешательства у больных с камнями мочеточника справа выполнено 154 (48,13%) КУЛТ, слева - 162 (50,63%) КУЛТ, также 4 (1,25%) больным операция была выполнена с обеих сторон одномоментно.

66 больным (21,57%) произведены КУЛТ после первоначально выполненной ДЛТ. Из них у 56 больных (17,50%) КУЛТ выполнялась после одного сеанса ДЛТ, у 10 больных (3,13%) после нескольких сеансов ДЛТ. Также 6 больным (1,88%) КУЛТ выполнялась после предшествующей ЧНЛТ.

В табл.2 представлено распределение больных по локализации камня мочеточника.

Количество

Локализация операций

Абс. %

Верхняя треть 55 17,19%

Средняя треть 67 20,94%

Нижняя треть 189 59,06%

Несколько камней в одном мочеточнике с 9 2,81%

различной локализацией*

Всего 320 100%

*- у 5 больных камни в средней и нижней трети одного мочеточника, у трех -камни верхней трети одного мочеточника и камни нижней трети противоположного, у одного больного - камни верхней и нижней трети одного мочеточника.

По размеру наиболее часто встречались камни от 0,5 до 1,0 см (табл. 3).

Табл. 3. Размеры камней мочеточника (п=320).

Размеры камней

Менее 0,5 От 0,5 до 1,0 От 1,0 до 1,5 От 1,5 до 2,0 Свыше 2,0 Всего*

см см см см см

14 203 86 10 7 320

4,38% 63,44% 26,88% 3,13% 2,19% 100%

*- у больных с множественными камнями приведен размер наибольшего из

них

По виду энергии литотриптора чаще всего использовалась пневматическая литотрипсия (диаграмма 2). Это связано с тем, что долгое время с начала освоения методики пневматический литотриптор оставался единственно доступным.

Диаграмма 2. Способ удаления камней и вид энергии литотриптора (п=320).

я Пневматическая и Лазерная

1 ■ - . - ь.: ш Лигоэкстракция

Щр * »Комбинация -

пневматическая* ь лазерная

Всем пациентам с заболеваниями мочеточника, подвергшимся эндоскопическим операциям, проводилось комплексное урологическое обследование с использованием современных методов диагностики для определения диагноза и особенностей заболевания у каждого конкретного больного. Комплексное урологическое обследование включало анамнестические данные, физикальные, лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические (в т.ч. экскреторная урография, МСКТ), МРТ, эндоскопические, уродинамические и морфологические методы обследования.

При обследовании были использованы следующие лабораторные методы диагностики:

• клинический анализ крови;

• биохимический анализ крови: азот мочевины, креатинин, мочевую кислоту, глюкозу, общий белок, альбумин, электролиты (калий, натрий, кальций);

• исследование уровня простатического специфического антигена (PSA) у мужчин старше 40 лет;

• общий анализ мочи; общий анализ секрета простаты;

• анализ мочи по Нечипоренко в двух и трех порциях;

• проба по Зимницкому;

• бактериологические исследования биожидкостей;

• при необходимости - анализ мочи на атипичные клетки.

Ультразвуковые методы диагностики включали: ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, простаты и задних отделов уретры. Для определения кровотока и выявления его изменений в почках и магистральных сосудах почечной ножки, поиска добавочных сосудов использовалась допплерография почек.

Из рентгенологических методов обследования мы применяли экскреторную урографию с нисходящей цистографией, ретроградную уретеропиелографию, антеградную пиелоуретерографию, микционную цистоуретрографию, ретроградную уретроцистографиго, антеградную цистоуретрографию. При необходимости все исследования записывались на ОУЭ-диск, иБВ-носители.

В предоперационном периоде при камнях мочеточника выполнялась МСКТ 196 больным (61,06%). Распределение камней по плотности у больных, которым МСКТ выполнялась, представлено в табл. 4.

Табл. 4. Распределение больных по плотности камня (ед. Хаунсфильда) (п=196).

Плотность камня (HU) кол-во %

менее 500 20 10,2%

500-1000 98 50,0%

свыше 1000 78 39,8%

ИТОГО 196 100%

Эндоскопические методы, помимо самой уретероскопии, о которой речь пойдет ниже, включали в себя ирригационную уретроскопию и цистоскопию с целью уточнения состояния уретры, мочевого пузыря и проводились с использованием уретроцистоскопов размерами № 19,5 - 22 по Ch. В случае одномоментной ТУР простаты использовались резектоскопы фирм «R. Wolf», «K.Storz» (Германия) и «Circón Acmi» (США). Таких больных было 3, при этом

9

среди мужчин сопутствующее заболевание ДГПЖ наблюдалось у 28 больных. Таким образом, среди пациентов с сопутствующей ДГПЖ одномоментная ТУР гиперплазии простаты выполнена у 10,71%.

Для оценки функционального состояния мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, а также замыкательного аппарата уретры выполняли комплексное уродинамическое исследование.

Результаты собственных исследований;

Частота возникновения отмеченных нами осложнений у пациентов с заболеваниями мочеточника, оперированных эндоскопическими методиками. Всего мы отметили 79 осложнений (16,66% операций), из них 53 интраоперационных осложнения (11,17%) и 26 послеоперационных осложнений (5,49%). В табл. 5 представлена детализация всех встреченных нами осложнений.

Отмечено, что подавляющее число осложнений встречено в группе больных, которым выполнялась КУЛТ - 77 из 79, что составляет 97,5%. Сама КУЛТ составила 67,5% (то есть около 2/3) из всех выполненных эндоскопических операций на мочеточнике. Таким образом, из 320 выполненных КУЛТ у 77 больных (24,1%) зафиксированы осложнения. Из них отмечено 51 (15,9%) интраоперационное осложнение и 26 (8,1%) послеоперационных осложнений.

Таблица 5. Интра- и послеоперационные осложнения уретероскопии (п=474).

Осложнения Кол-во операций % к общему

(абс.) числу

Интраоперационные осложнения (п=53; 11,17%)

Перфорация мочеточника 5 1,05%

Отрыв мочеточника 3 0,63%

Травма слизистой мочеточника 2 0,42%

Миграция камня или его фрагмента 30 6,30%

Кровотечение 7 1,48%

Невозможность или трудности выполнения

уретероскопии 6 1,26%

Послеоперационные осложнения (п=26; 5,49%)

Инфекционно-воспалительные 11 2,32%

Стриктура мочеточника 6 1,26%

Резидуальные камни 6 1,26%

Инкрустация стента после операции 3 0,63%

Всего 79 16,66%

Примечательно, что два оставшихся осложнения отмечены в ходе выполнения уретероскопии по поводу папиллярной опухоли ВМП. Таких операций было выполнено 34, следовательно, осложнения при эндоскопических операциях на мочеточнике отмечены нами у 5,9% больных.

При выполнении эндоскопических операций по поводу стриктуры мочеточника, уретероцеле, диагностических и других уретероскопий, осложнения не возникали.

В структуре работы мы выделили главу 3, посвященную инграоперационным осложнениям, и главу 4, посвященную послеоперационным осложнениям. Главы содержат разделы, каждый из которых посвящен одному осложнению.

И

Представлено 16 клинических наблюдений больных с осложнениями. В конце каждого раздела резюмированы предлагаемые меры профилактики и лечения.

Миграция камня или его фрагментов в ЧЛС является наиболее частым осложнением эндоскопических операций на мочеточнике (6,3 %). Из 30 пациентов с миграцией камня или его фрагментов лишь у десяти (33,3%) удалось при ретроградной пиелоскопии извлечь мигрировавшие фрагменты.

ДУВЛ мигрировавших камней оказалась эффективна в 83,3% после первого сеанса, однако у двух больных эта операция осложнилась гематомой почки.

Выявлено, что вероятность миграции камня достоверно выше при работе в верхней трети мочеточника, тогда как вид литотриптора не влияет на частоту миграции. При дроблении камня в просвете мочеточника желательно прижимать его к стенке рабочим элементом литотриптора для предотвращения миграции, а также контролировать скорость потока ирригационной жидкости, с которой мелкие фрагменты могут «улететь» в почку. Также рекомендуется применение различных дополнительных приспособлений для предотвращения миграции (таких, как п-1гар, п-с1гс1е и др.). При уратном нефролитиазе возможно проведение литолитической терапии.

Наиболее грозными осложнениями эндоскопических операций на мочеточнике мы считаем его отрыв и перфорацию, отмеченные нами у 3 и 5 больных соответственно. Важнейшее значение в профилактике таких ситуаций является аккуратное манипулирование инструментом в просвете мочеточника, недопущение форсированных агрессивных движений на всех этапах операции, обязательное применение струн-проводников, а также особая внимательность при работе в зоне длительно стоящего конкремента, недопущение насильственной тракции крупных вклиненных конкрементов.

Любое манипулирование инструментом в зоне выраженных воспалительных изменений стенки мочеточника должно проводиться с максимальной осторожностью для предотвращения ее повреждения.

Из 320 больных, которым выполнялась КУЛТ, дооперационная лейкоцитурия отмечена у 30 %, тогда как интраоперационный уретерит выявлен у 54 %. Таким

образом, воспалительные изменения стенки мочеточника встречаются чаще, чем предоперационная лейкоцитурия, и могут быть выявлены интраоперационно при нормальном общем анализе мочи.

Перфорация мочеточника - менее грозное осложнение, чем отрыв, прежде всего основываясь на разнице в последствиях и лечении этих осложнений. Однако двойная опасность перфорации состоит в возможности ее перехода в отрыв при несвоевременном распознавании. В этом ключевую роль играют постоянный эндоскопический и рентгенологический контроль на всех этапах операции. Последний позволяет выявить затек контрастного вещества в парауретеральную клетчатку, а визуально можно зафиксировать выход инструмента в окружающую клетчатку.

При выявлении перфорации важно как можно скорее завершить операцию. Лечение перфорации мочеточника сводится к стентированию ВМП и проведении комплексной антибактериальной противовоспалительной терапии для предупреждения рубцовых изменений в зоне поврежденных тканей как профилактика стриктуры. Срок стентирования определяется индивидуально, но должен составлять не менее 4-8 недель.

В случае отрыва мочеточника (рис.1) тактика лечения во многом определяется основным заболеванием и локализацией самого отрыва. По мнению О.Б. Лорана (2008), лучшие результаты наблюдаются при первичной реконструктивной операции (уретероцистонеостомия, формирование лоскута из стенки мочевого пузыря по Воап, уретероуретеростомия, чрескожная нефростомия с последующей кишечной пластикой или тазовая аутотрансплантация почки).

Отдельно обсуждена реканализация мочеточника как малоинвазивная операция с возможностью последующей реконструктивной операции после длительного внутреннего дренирования ВМП стентом. Описан опыт клиники по реканализации мочеточника после отрыва, которая к настоящему времени была выполнена двум больным.

Рис. 1. Больная 3. (№ и/б 1216). Диагноз: папиллярная опухоль лоханки правой почки. Отрыв мочеточника при уретероскопии. А - при выведении уретероскопа из мочевых путей вместе с инструментом вывернут и извлечен мочеточник протяженностью 28см, без признаков активного кровотечения. Б - макропрепарат после нефруретерэктомии: мочеточник длиной 28см, проксимальный конец ' которого хрящевидной плотности. I

I

Травма слизистой мочеточника, определяемая также как «царапина» или «подслизистый ложный ход» отмечена нами в 0,4% операций. Столь малое количество пациентов в данной группе может быть ложным, поскольку не всегда на травму или изолированное повреждение слизистой мочеточника обращается должное внимание.

Необходимо применение атравматичных струн и катетеров для профилактики повреждения стенки мочеточника. Также не следует многократно пытаться захватить в корзинку заведомо слишком крупные камни с последующей попыткой литоэкстракции, поскольку есть риск захвата слизистой и ее тракции («сдирания») при закрытии корзинки. Тактика лечения, как и при перфорации мочеточника, сводится к длительному стентированию мочеточника на фоне соответствующей терапии.

Говоря о кровотечении, отмеченном нами в 1,5% операций, важно понимать, какой источник имеется в виду. Ни один больной не включен в эту группу по | причине кровотечения из мочеточника. Безусловно, всегда возможна транзиторная геморрагия, затрудняющая видимость, особенно при работе в зоне длительного стояния камня, уретерита, а также при многократном прохождении просвета

мочеточника инструментом. Это кровотечение носит характер контактной диапедезной геморрагии, и не относится к осложнениям, которые бы заставили отклониться от намеченного хода операции.

Из семи случаев геморрагии два пришлось на кровотечение из шеек чашечек, два - на кровотечение из лоханки, а у трех больных источником явились нижние мочевые пути, а именно варикозно расширенные вены шейки мочевого пузыря, гиперплазированная ткань простаты и ложе после ее удаления. Из общих мер профилактики кровотечения всем больным отменяются антикоагулянты за 7-10 дней до операции (варфарин, аспирин, тромбо-асс и прочие).

Трудности или невозможность выполнения уретероскопии отмечена в 1,3% операциях, или у 6 пациентов, которым в силу тех или иных интраоперационных особенностей не удалось достичь камня или удалить его в полном объеме. Отмечены предрасполагающие факторы и этапы, на которых эти трудности могут быть встречены.

Для их минимизации необходимо проводить тщательное обследование на дооперационном этапе для получения информации о состоянии верхних мочевых путей, соблюдать правильную технику выполнения уретероскопии.

Вторыми после миграции по частоте встречаемости стали инфекционно-воспалительные осложнения (2,1%). Из 11 пациентов у 10 отмечен острый пиелонефрит и у одного - орхоэпидидимит. Нами выявлено, что интраоперационно выявленный уретерит не связан с послеоперационным возникновением острого пиелонефрита (связь статистически недостоверна, р>0,05). С другой стороны, связь дооперационной лейкоцитурии и развития острого пиелонефрита после операции статистически подтверждена (р<0,05) - при наличии перед операцией лейкоцитурии вероятность инфекционно-воспалительных осложнений выше. Также отмечено, что у всех десяти пациентов с послеоперационным острым пиелонефритом камень располагался в нижней трети. Выше в этой группе и частота дилатации ЧЛС перед операцией (90% против 70% в общей группе больных).

На наш взгляд, важное значение для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений имеет обеспечение оттока мочи из почек после

операции. С этой целью в большинстве случаев эндоскопическая операция на мочеточнике должна заканчиваться дренированием. На фоне проводимой комплексной антибактериальной, противовоспалительной, дезинтоксикационной, венотонической терапии в сочетании с дренированием ВМП у 9 из десяти больных удалось консервативно купировать атаку острого пиелонефрита, а одной больной потребовалось выполнение декапсуляции почки.

Для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений необходимо санировать очаги инфекции согласно чувствительности к антибиотикам, проводить антибиотикопрофилактику непосредственно перед операцией, проводить меры по предупреждению и коррекции интраоперационной гипотермии а также быть уверенным в адекватной работе дренажей в послеоперационном периоде, для чего необходим динамический УЗ-контроль после операции и контроль диуреза. В случае нефункционирующего катетера-стента необходимо выполнить его немедленную замену, предпочтительнее антирефлюксным стентом.

Стриктура мочеточника отмечена в 1,3% операций. Выявлено, что средний срок стентирования после КУЛТ у больных с послеоперационно развившейся стриктурой мочеточника ниже, чем у общей группы больных, и составляет 15,2 ± 4,7 суток (min 10 дней, шах 21 день). Также отмечено, что всем больными с возникшими после КУЛТ стриктурами операция проводилась пневматическим литотриптором.

Всем больным со стриктурой после КУЛТ первоначально выполнили эндоскопическую операцию - оптическую уретеротомию. При этом у трех больных в связи с удовлетворительным результатом больше никаких лечебных мероприятий не проводилось, а трем другим пациенткам через год после КУЛТ выполнялись открытые операции. Так, одной больной была выполнена уретероуретеростомия. Двум другим больным по поводу стриктуры нижней трети выполнена операция Боари. Для предотвращения образования стриктур противопоказано раннее удаление катетера стента (оптимальный срок 4-8 недель), если к этому нет специальных причин.

Резидуальные камни (1,3%), оставленные в мочеточнике, рассматриваются нами как осложнение. При этом те 20 больных, у которых по причине интраоперационной миграции камни остались в ЧЛС, не включены нами в группу резидуальных камней.

В ходе КУЛТ необходимо стремиться к полному избавлению больного от камня. Однако в ряде случаев, если длительные манипуляции инструментом требуется производить в зоне выраженных воспалительных изменений или «гамачка», а также при неудовлетворительной видимости, целесообразно сократить объем операции с целью профилактики других, более грозных осложнений. Обязательным условием в случае оставления камней в мочеточнике является обеспечение адекватного оттока мочи из почки, предпочтительнее установка катетера-стента.

Рентгеноскопический контроль также важен для выявления дополнительных камней в мочеточнике, не всегда достижимых при эндоскопической визуализации.

Наконец, инкрустация стента после операции отмечена в 0,6%. Выявлено, что инкрустации чаще образуются на завитках стентов. Желательно всем больным незадолго до планирующегося удаления стента выполнить обзорный снимок, а в случае уратного нефролитиаза - УЗИ или нативную МСКТ. Это необходимо для дооперационного исключения инкрустации. Кроме того, к сожалению, имеется проблема «забытых» стентов.

Если в ходе удаления стента выявлена инкрустация, и попытки удаления стента безуспешны, стоит от них отказаться для предотвращения повреждения стенки мочеточника, дать больному наркоз и удалить конкременты одним из малоинвазивных способов оперативного лечения (ДУВЛ или КУЛТ).

Эндоскопическая операция на мочеточнике должна заканчиваться дренированием верхних мочевых путей. Минимально срок дренирования ВМП катетером-стентом составил 1 день, максимально - 120 дней. Средний срок дренирования составил 23,2 дня. Виды и сроки дренирования представлены в табл.6.

При установке стента необходим рентгенологический контроль для предотвращения проксимальной и дистальной миграции. Также необходим индивидуальный подбор стента по длине и типу для снижения вероятности дизурии и миграции в послеоперационном периоде.

Проксимальная миграция катетера-стента выявлена у 4 больных, дистальная -у одного больного. Всем больным выполнялась уретероскопия, двум больным с проксимальной миграцией выполнялась коррекция положения стента путем его низведения, остальным трем больным (два с проксимальной миграцией и один — с дистальной) стент удалялся.

Табл. 6. Виды послеоперационного дренирования (соотношения и сроки) (п=320)

Вид дренирования Количество больных % от общего числа больных Срок дренирования

Катетер-стент * 278 86,88% 23,2 ± 5,7

Нефростома 16 5,00% 11,6 ± 3,1

Катетер-стент и нефростома 3 0,94% 30,5 ± 8,3 (стент) 15,2 + 4,2 (нефростома)

Мочеточниковый катетер 8 2,50% 1,2 ±0,09

Без дренирования 15 4,69% -

* - в т.ч. 4 антирефлюксных, 5 эндотомических, а также у 5 больных два стента.

У 28 больных, которым выполнялись эндоскопические операции на мочеточнике, сочетанной патологией являлась инфравезикальная обструкция, обусловленная ДГПЖ. Рекомендовано в случае сочетанной ТУР и КУЛТ начинать операцию с последней для профилактики геморрагических и инфекционно-воспалительных осложнений.

Основной причиной миграций катетера-степта в типичных случаях служат недостаточный опыт хирурга и отсутствие рентгеноскопического контроля в ходе установки стента. Обязательно необходимо контролировать формирование дистального завитка и метки на стенте при его проталкивании в мочеточник эндоскопически.

Не выделены в группу осложнений, но отмечены в работе послеоперационная дизурия, обусловленная, главным образом, рефлекторной реакций на присутствие катетера-стента и стриктура уретры как возможные последствия эндоскопических операций на мочеточнике.

Помимо статистической обработки данных по каждому отдельно рассматриваемому в главах 3 и 4 осложнению, нами проведен статистический анализ суммарно всех встреченных нами осложнений. Тем самым, мы предприняли попытку выявить, что именно предрасполагает к возникновению осложнений, какие характеристики пациентов или особенности оперативного пособия могут повысить риск осложнений.

Выявлено, что никакой статистической связи риска возникновения осложнений с возрастом, полом, длительностью течения мочекаменной болезни, плотностью и размером камня, временем операции, длительностью стояния камня, а также с воспалительными изменениями стенки мочеточника нами выявлено не было (р>0,05), хотя в последнем случае все же связь наиболее выражена (р=0,08).

Этот факт еще раз указывает на первостепенную значимость технически правильного выполнения операции и опыта хирурга в минимизации риска интра- и послеоперационных осложнений.

Ряд сформулированных особенностей относительно техники выполнения операций представлены в практических рекомендациях. Наиболее важным представляется обязательное использование струн-проводников при проведении эндоскопических операций на мочеточнике. В ходе проведения уретероскопа исключается применение силы, использование форсированных движений при встрече препятствий. Тракция крупных вклиненных камней повышает риск повреждения стенки мочеточника. Недопустимо проведение инструмента выше

крупных камней, а также работа без страховочной струны. При затруднении проведения инструмента целесообразно выполнить стентирование ВМП и закончить операцию.

Уретероскопия возможна лишь при хорошем визуальном контроле, которая обеспечивается адекватной ирригацией. Также на всех этапах операции необходим интраоперационный рентгенконтроль. Без наличия последнего выявление и коррекция большинства осложнений невозможна. Так, он является незаменимым для констатации экстравазации контрастного вещества, миграции фрагментов конкремента, контроля положения катетера-стента и струн-проводников.

В каждом конкретном случае необходимо определять показания к операции и обосновывать выбор пособия, особенно при КУЛТ крупного вклиненного камня верхней трети при наличии выраженных воспалительных изменений в стенке мочеточника.

Опыт хирурга, несомненно, является важным, если не главным залогом безопасного выполнения эндоскопических операций на мочеточнике.

Выводы:

1. К основным осложнениям эндоскопических операций на мочеточнике относятся: миграция камня или его фрагментов в ЧЛС (6,3 %), отрыв мочеточника (0,6%), его перфорация (1,0%), травма слизистой мочеточника (0,4%), кровотечение (1,5%), трудности выполнения уретероскопии (1,3%), инфекционно-воспалительные осложнения (2,1%), стриктура мочеточника (1,3%), резидуальные камни (1,3%), инкрустация стента (0,4%).

2. Причинами возникновения осложнений эндоскопических операций на мочеточнике являются: исходная лейкоцитурия, при которой достоверно в 2,3 раза повышается вероятность инфекционно-воспалительных осложнений; применение форсированных движений инструментом и тракция крупных фрагментов, особенно в зоне воспалительных изменений слизистой стенки

мочеточника в месте длительного стояния камня; выполнение операции без струн-проводников, рентгеноскопического контроля, завершение операции без дренирования верхних мочевых путей.

3. При перфорации мочеточника или повреждении его слизистой необходимо заканчивать операцию установкой катетера-стента, а при отрыве мочеточника -производить нефростомию с последующей реконструктивной операцией; при инфекционно-воспалительных осложнениях показана адекватная комплексная антибактериальная, противовоспалительная терапия на фоне дренирования верхних мочевых путей (консервативное ведение эффективно у 90% пациентов); при миграции фрагментов в 4JIC выполняется ДУВЛ или пиелокаликоскопия, литотрипсия, литоэкстракция мигрировавших фрагментов (эффективна у 33% пациентов) с использованием различных типов уретеропиелоскопов.

4. Основой безопасного выполнения эндоскопических операций на мочеточнике и профилактики осложнений являются: опыт хирурга, исключение форсированных насильственных манипуляций инструментом, обеспечение рентгеноскопического и эндоскопического контроля на всех этапах операции, предварительная установка двух струн, использование кожуха при многократном проведении инструмента по мочеточнику, обеспечение адекватной ирригации во время операции, дренирование верхних мочевых путей после операции.

Практические рекомендации:

1. При трудностях введения уретеропиелоскопа в устье мочеточника необходимо производить его поворот на 180°.

2. Целесообразно фиксировать камень в ходе дробления корзинкой для предотвращения миграции, прижимать его к стенке мочеточника в ходе литотрипсии и не применять пневматическую литотрипсию в верхней трети мочеточника.

3. В послеоперационном периоде необходимо выполнять УЗИ для контроля положения и адекватного функционирования стента.

4. Сроки дренирования ВМП после эндоскопической операции должны быть определены индивидуально, в среднем 15-30 дней, при повреждении стенки мочеточника до 6 недель.

5. При невозможности проведения уретероскопа по мочеточнику в силу анатомических особенностей целесообразно дренировать ВМП катетером-стентом и завершить операцию.

Список сокращений:

ВМП - верхние мочевые пути

ДГПЖ- доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДУВЛ-дистанционная ударно-волновая литотрипсия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КУЛТ- контактная уретеролитотрипсия

МКБ - мочекаменная болезнь

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ТУР - трансуретральная резекция

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

ЧНЛТ - чрескожная нефролитотрипсия

ХПН- хроническая почечная недостаточность

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ю.Г. Аляев, М.А. Газимиев, Г.Н. Акопян, В.И. Руденко, Ж.Ш. Иноятов, A.B. Аксенов / Современные методы диагностики и лечения ятрогенных повреждений мочеточников и мочеточниково-влзгалищных свищей // «Андрология и генитальная хирургия». № 4,2008г. И - С. 35- 39.

2. Л.М. Рапопорт, Д.Г. Царнченко, A.B. Аксенов / Опыт эндоскопического лечения уретероцеле у взрослых, осложнения метода И «Медицинский вестник Башкоркостана»/. № 2. Том 4.2009г., С. 99-102.

3. Л.М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, A.B. Аксенов и др. / Ригидная уретеропиелоскопия при папиллярных опухолях верхних мочевых путей: осложнения метода // IV конгресс Российского общества онкоурологов: материалы конгресса. 1-2 октября 2009г., г. Москва. С. 160-161.

4. Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, C.B. Стойлов, A.B. Аксенов / Влияние сопутствующей гиперплазии простаты на безопасность уретероскопии по поводу камня мочеточника // «Андрология и генитальная хирургия». № 2,2010г. - С. 98.

5. Д.Г. Цариченко, A.B. Аксенов, Л.М. Рапопорт / Осложнения эндоскопического рассечения уретероцеле // II Российский Конгресс по эндоурологии и новым технологиям: материалы конгресса. 12-14 мая 2010г. Москва. С. 161-162.

6. Аксенов А.В, Л.М. Рапопорт, Цариченко Д.Г. / Осложнения контактной ригидной уретеролитотрипсии: опыт одного центра // II Российский Конгресс по эндоурологии и новым технологиям: материалы конгресса. 12-14 мая 2010г. Москва. С. 178-179.

7. Л.М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, A.B. Аксенов / Безопасность ригидной уретеропиелоскопии при папиллярных опухолях верхних мочевых путей // II Российский Конгресс по эндоурологии и новым технологиям: материалы конгресса. 12-14 мая 2010г. Москва. С. 265-266.

8. Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, A.B. Аксенов / Интра- и послеоперационные осложнения эндоскопических операций на мочеточнике // II

урологическая конференция «Актуальные вопросы урологии»: тезисы конференции, 14-15 октября 2010г. Москва. - С. 35-36 .

9. JI.M. Рапопорт, A.B. Аксенов, Д.Г. Цариченко / Особенности контактной уретеролитотрипсии в сочетании с трансуретральной резекцией гиперплазии простаты // «Андрология и генитальная хирургия». № 3, 2010г.//-С. 67- 70.

10. JI.M. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, C.B. Стойлов, A.B. Аксенов и др. / Редкое осложнение малоинвазивной хирургии мочевых путей - интраренальное нарушение целостности струны (клиническое наблюдение) // «Андрология и генитальная хирургия». № 3,2010г. //. - С. 95-99.

Подписано в печать: 12.03.11

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 776 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Актуальность проблемы.

За последние 15-20 лет коренным образом изменилась диагностическая и лечебная тактика в отношении большинства урологических заболеваний. Этот факт может быть объяснен двумя важнейшими позициями:

1. Появление и широкое внедрение в практику современных высокоинформативных диагностических методов (мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с ЗБ-реконструкциями и виртуальной эндоскопией, МР-урография, возможности современных ультразвуковых аппаратов), которые позволяют максимально быстро и точно ответить на все вопросы в отношении особенностей течения заболевания и. status praesens каждого конкретного больного. Все меньше неразрешимых задач стоит перед клиницистом, вооруженным такими методами диагностики. Информация, получаемая с помощью современных методов обследования, лежит в основе выбора метода лечения, а также в планировании особенностей лечебной тактики.

2. После того, как диагноз установлен, все особенности заболевания ясны, следующим шагом является правильный выбор метода лечения. В современных условиях актуальным становится тезис Ю.А. Пытеля: «Больному нужно выполнить ту операцию, которая ему показана, а не ту, которой лучше владеет хирург». Действительно, с появлением и внедрением в работу стационаров современных методов лечения, прежде всего малоивазивных, основанных на высоких технологиях, подход к лечению большинства урологических заболеваний изменился. Все меньше выполняется открытых операций по поводу наиболее часто встречающихся, урологических заболеваний, таких как мочекаменная? болезнь (МКБ), илш доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Больные с этими? двумя; заболеваниями составляют более: половины от всех, больных урологических- стационаров; поскольку, по данным. Ю.Г. Аляева и; соавт. (2006), на; каждую из этих нозологии приходится по 30% госпитализированных вурологическуюклинику пациентов.

Наша работа призвана осветить один из частных вопросов современных малоинвазивных методов лечения урологических заболеваний; а- именно -эндоскопический метод лечениям заболеваний^ мочеточника; его осложнения. В» действительности! данный метод лечения» включает в себя целую» группу методик, применяемых по поводу того или: иного заболевания мочеточника. В зарубежной литературе все методы эндоскопического лечения заболеваний мочеточника объединены под общим названием уретероскопия (иге1егозсору) (М. Сгазэо, Р. Руо, 2008).

В конце 1970-х гг. уретероскопия вошла в практику уролога. Не вдаваясь в детали применения уретероскопии при том или ином заболевании, отметим лишь, что наиболее частое показание для ее выполнения - камень, мочеточника. К настоящему времени вопросы показаний, противопоказаний к уретероскопии и другим эндоурологическим вмешательствам, в основном^ решены (А.Г. Мартов 1994, Н.И. Сорокин, 2006).

Как и любое оперативное вмешательство, уретероскопия, и, в частности, контактная уретеролитотрипсия не лишена^ интра- и послеоперационных осложнений. Вопросы осложнений уретероскопии освещены недостаточно хорошо. В отечественной и зарубежной литературе можно встретить большей частью лишь отдельные сообщения о случаях осложнений с результатами лечения и общими сведениями об осложнениях, без углубленной оценки их причин и значения. Исключением является лишь небольшое количество публикаций, преимущественно в зарубежной литературе. В их числе исследование Geavlete Р. и соавт. (2006), в котором авторы проанализировали осложнения 2735 ретроградных уретероскопий, выполненных полуригидным инструментом. По мере развития методики в литературе, преимущественно зарубежной, стали появлятся сообщения о детализации этих осложнений, констатации ряда редко встречающихся в практике случаев. (Krambeck А.Е. и соавт., 2006; Bierkens A.F. и соавт., 1998; Schuster T.G., 2001). В большинстве сообщений авторы указывают на относительно небольшой, но, тем не менее, всегда имеющийся процент осложнений, что диктует необходимость определения их причин, выработки мер профилактики и лечения.

Наше стремление к снижению количества осложнений уретероскопии, предложению мер для их своевременного выявления и адекватной коррекции должно повысить безопасность выполнения данных операций и улучшить результаты лечения, что и побудило нас к выполнению данной работы.

Цель исследования: улучшить результаты эндоскопических операций на мочеточнике.

Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:

1. Установить основные осложнения эндоскопических операций на мочеточнике;

2. Определить причины возникновения осложнений эндоскопических операций на мочеточнике;

3. Разработать способы лечения осложнений эндоскопических операций на мочеточнике;

4. Определить пути профилактики осложнений эндоскопических операций на мочеточнике до, во время и после операции.

Научная новизна

• Систематизированы осложнения эндоскопических операций на мочеточнике, выделены интра- и послеоперационные осложнения.

• Выявлены статистически значимые причины возникновения некоторых осложнений эндоскопических операций на мочеточнике.

• Разработаны методы лечения и профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

Практическая ценность

• На основании анализа эндоскопических операций на мочеточнике и течения послеоперационного периода рассмотрены основные причины возникновения интра- и послеоперационных осложнений.

• Разработаны методы предоперационной подготовки больных (обследования и лечения) к эндоскопическим операциям на мочеточнике.

• Обоснованы способы дренирования верхних мочевым путей после эндоскопических операций на мочеточнике; представлены сроки дренирования.

• Представлены особенности проведения эндоскопических операций-на мочеточнике и способы рационального ведения послеоперационного периода — как методов профилактики осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Несмотря на высокую эффективность эндоскопических методов лечения заболеваний мочеточника, уретероскопия не может рассматриваться как совершенно безопасный способ лечения больных. Ей присущ ряд как общих, так и специфических осложнений, которые могут встретиться на любом этапе вмешательства и в послеоперационном периоде.

2. При выполнении эндоскопических операций на мочеточнике встречаются интра- и послеоперационные осложнения. К интраоперационным осложнениям следует относить отрыв, перфорацию, травму слизистой («царапина») мочеточника, проксимальную миграцию конкремента или его фрагментов, трудности выполнения уретероскопии, кровотечение. К послеоперационным осложнениям следует относить инфекционно-воспалительные осложнения, стриктуру мочеточника, резидуальные камни и инкрустацию стента после операции.

3. Для профилактики интраоперационных осложнений при проведении эндоскопических операций на мочеточнике обязательным является использование струн-проводников. В ходе проведения уретероскопа исключается применение силы, использование форсированных движений при встрече препятствий. Уретероскопия возможна лишь при хорошем визуальном контроле; также в ряде случаев необходим интраоперационный рентгенконтроль.

4. Для лечения осложнений эндоскопических операций на мочеточнике при повреждении слизистой мочеточника эндоскопическая операция на мочеточнике должна заканчиваться дренированием верхних мочевых путей. При гнойно-септических осложнениях должна проводиться адекватная комплексная антибактериальная, противовоспалительная терапия также на фоне дренирования верхних мочевых путей. Для извлечения мигрировавших фрагментов в 4JIC первым этапом выполняется пиелокаликоскопия. При невозможности проведения уретероскопа по мочеточнику в силу анатомических особенностей целесообразно дренировать ВМП катетером-стентом и завершить операцию.

Внедрение

Методы эндоскопической диагностики и удаления папиллярных образований мочеточника, уретеротомии при стриктурах мочеточника (лазерной, электрической и холодным ножом), эндоскопического рассечения уретероцеле, контактной уретеролитотрипсии внедрены в практику работы Урологической клиники им. P.M. Фронштейна 1го Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М.Сеченова.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на:

IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии». 16-18 апреля 2009г., г. Уфа, Башкоркостан.

IV Конгрессе Российского общества онкоурологов. 1-2 октября 2009г., Москва.

III Международном медицинском форуме/выставке «Индустрия здоровья». 16-19 марта 2010г., МВЦ «Крокус Экспо», г. Москва.

II Эндоурологическом Конгрессе, 16-18 мая 2010г., ДК МНИТ, г. Москва. II ежегодной конференции «Актуальные вопросы урологии», 14-15 октября 2010г., РАГС, г. Москва

Заседании кафедры урологии 1го МГМУ им. И.М. Сеченова (апробация диссертации).

Публикации

Основные результаты работы опубликованы в 10 научных статьях, из них 4 - в журналах ВАК РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 258 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя. Содержит 103 иллюстрации, 17 таблиц и 17 диаграмм.

выводы

1. К основным осложнениям эндоскопических операций на мочеточнике относятся: миграция камня или его фрагментов в ЧЛС (6,3 %), отрыв мочеточника (0,6%), его перфорация (1,0%), травма слизистой мочеточника (0,4%), кровотечение (1,5%), трудности выполнения уретероскопии (1,3%), инфекционно-воспалительные осложнения (2,1%), стриктура мочеточника (1,3%), резидуальные камни (1,3%), инкрустация стента (0,4%).

2. Причинами возникновения осложнений эндоскопических операций на мочеточнике являются: исходная лейкоцитурия, при которой достоверно в 2,3 раза повышается вероятность инфекционно-воспалительных осложнений; применение форсированных движений инструментом и тракция крупных фрагментов, особенно в зоне воспалительных изменений слизистой стенки мочеточника в месте длительного стояния камня; выполнение операции без струн-проводников, рентгеноскопического контроля, завершение операции без дренирования верхних мочевых путей.

3. При перфорации мочеточника или повреждении его слизистой необходимо заканчивать операцию установкой катетера-стента, а при отрыве мочеточника - производить нефростомию с последующей реконструктивной операцией; при инфекционно-воспалительных осложнениях показана адекватная комплексная антибактериальная, противовоспалительная терапия на фоне дренирования верхних мочевых путей (консервативное ведение эффективно у 90% пациентов); при миграции фрагментов в ЧЛС выполняется ДУВЛ или пиелокаликоскопия, литотрипсия, литоэкстракция мигрировавших фрагментов (эффективна у 33% пациентов) с использованием различных типов уретеропиелоскопов.

4. Основой безопасного выполнения эндоскопических операций на мочеточнике и профилактики осложнений являются: опыт хирурга, исключение форсированных насильственных манипуляций инструментом, обеспечение рентгеноскопического и эндоскопического контроля на всех этапах операции, предварительная установка двух струн, использование кожуха при многократном проведении инструмента по мочеточнику, обеспечение-адекватной ирригации во время операции, дренирование верхних мочевых путей после операции.