Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая тактика лечения больных с паховыми грыжами

На правах рукописи

ДЖЕНГ ШЕЙК

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ

14.0 Г17. - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

'I 9 ^а ¿015

Москва 2014

005559132

005559132

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГАОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов».

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Доктор медицинских наук, профессор Главный хирург департамента здравоохранения ЦКБ №1 ОАО «РЖД»

Ведущая организация

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Защита состоится «<&» Ц.СЫ'7^_2015г. в /3 час, на заседании

диссертационного совета Д 212.203.09 в ФГАОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов» по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГАОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов» по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Автореферат разослан « Т~» _2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Добровольский Святослав Ростиславович

Шестаков Алексей Леонидович

Юрасов Анатолий Владимирович

Актуальность проблемы

Проблема выбора оптимальной тактики хирургического лечения больных с грыжами брюшной стенки до настоящего времени сохраняет свою актуальность. Это объясняется высоким уровнем заболеваемости и нередко встречающимися неблагоприятными исходами оперативного лечения (Егиев В.Н. и соавт., 2000; Жебровский В.В., 2004).

Среди всех грыж передней брюшной стенки частота паховых грыж составляет 75-80%. В России ежегодно выполняют более 500 000 паховых грыжесечений, в США - около 700 000, в Европе более 1 000 000 (Федоров В.Д., 2000; Awad S.S. и соавт., 2005).

Факторы риска возникновения паховой грыжи (такие как выполнение тяжелой физической работы, подъем тяжестей, наличие заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления и некоторые другие) общеизвестны (Островский В.К., 2009; Flieh J., 1992). В литературе последних лет появились сообщения о возникновении грыжи у больных с дисплазией соединительной ткани и нарушениями обмена коллагена, то есть имеющих факторы, влияющие на снижение механической прочности соединительнотканных структур стенок пахового канала (Liem M.S. и соавт., 1997; Нечаева Г. И. и соавт., 2010).

Несмотря на накопленный опыт в изучении этиологии возникновения паховых грыж, патогенеза и совершенствования техники оперативных вмешательств результаты хирургического лечения полностью не удовлетворяют ни больных, ни хирургов прежде всего потому, что частота рецидивов заболевания остается высокой (Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Kouhia S.T. и соавт., 2009). Nilsson Е. (2011) и А.Е. Борисов (2002) сообщают о 10% рецидива после грыжесечения по поводу простых форм паховой грыжи, при сложных формах грыжи частота рецидива достигает 30%.

Возникновение рецидива паховой грыжи после грыжесечения во многом зависит от следующих причин:

1. чрезмерное натяжение тканей как причина их дальнейшего разрушения (Насибян А.Б., 2014; Поветкин А.П., 2013).

2. стандартное применение утвердившихся оперативных методик без учета физиологической функциональности и патологических изменений соединительно-тканных структур пахового канала (Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Haapaniemi S. и соавт., 2001).

3. укрепление только передней стенки пахового канала (Жебровский В.В., 2002; Нестеренко Ю.А., и соавт., 2005).

Для лечения паховых грыж разработаны многочисленные методы - от пластики пахового канала собственными тканями до ' сложных

реконструктивных способов пластики с использованием искусственных материалов и лапароскопической техники (Пушкин С.Ю. и соавт., 2010; Fitzgibbons R.J. и соавт., 1995).

Однако клиническая практика и анализ отдаленных результатов показывают, что ни один из существующих способов грыжесечения не гарантирует отсутствие рецидивов, а улучшение результатов хирургического лечения больных с паховыми грыжами по-прежнему остается актуальной проблемой (Kingsnorth A.N. и соавт., 2002, Pokorny Н. и соавт., 2008).

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с паховой грыжей путем оптимизации хирургической тактики и уменьшения количества послеоперационных осложнений.

Задачи исследования

1. Определить факторы риска возникновения паховой грыжи и/или ее рецидива.

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты различных способов грыжесечения для выявления послеоперационных осложнений.

3. Изучить состояние соединительной ткани поперечной фасции живота у грыженосителей.

4. Создать анкету для изучения отдаленных результатов и оценки качества жизни больных, перенесших различные способы грыжесечения.

5. Изучить качество жизни больных после различных способов пластики пахового канала.

6. Разработать алгоритм выбора способа пластики пахового канала.

Научная новизна исследования

В работе обоснован выбор способа пластики пахового канала у больных с такими факторами риска, как дисплазия соединительной ткани, нарушение обмена коллагена, экспрессия матрицы металлопротеиназы-2 (ММР-2), тяжелая физическая нагрузка и повышение внутрибрюшного давления.

Практическая значимость работы

1. Нарушенное соотношение содержания коллагена I и III типов и выявление экспрессии матрицы металлопротеиназы-2 (ММР-2) в тканях поперечной фасции живота достоверно свидетельствует о наличии фактора

риска неудовлетворительного результата грыжесечения у конкретного больного.

2. Выявленные факторы риска возникновения паховой грыжи позволяют выбрать адекватный способ грыжесечения и уменьшить количество рецидивов заболевания, что улучшает качество жизни оперированных больных.

3. Разработанный опросник для выяснения состояния больных, оперированных по поводу паховой грыжи, дополняет стандартный опросник SF-36 и позволяет более объективно оценить качество жизни данной категории больных.

4. Разработанный алгоритм обследования и тактики хирургического лечения больных с паховой грыжей помогает выбору оптимального способа грыжесечения.

Внедрение результатов исследования

Основные положения и выводы диссертации внедрены в клиническую практику отделения общей хирургии № 2 Городской больницы № 17 Москвы, ЦКБ РАН и используются при обучении студентов, ординаторов и аспирантов на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на:

1. конференции молодых ученых «Виноградовские чтения» 24 апреля 2014 г.

2. совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН, врачей ЦКБ № 2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД» и Городской больницы № 17 Москвы 10 октября 2014 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Факторами риска возникновения паховой грыжи являются нарушение обмена коллагена, экспрессия матрицы металлопротеиназы-2 (ММР-2), врожденная дисплазия соединительной ткани, тяжелая физическая работа и повышение внутрибрюшного давления.

2. Выделение критериев оценки эффективности лечения,

специфичных для паховой грыжи (возникновение рецидива грыжи, наличие болевого синдрома и нарушение половой функции) дает возможность более детального изучения общего состояния больных, так как именно они более всего снижают уровень качества жизни.

3. Разработанный алгоритм позволяет хирургам выбрать оптимальный метод пластики пахового канала у каждого конкретного больного.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 104 страницах машинописного текста и в ее состав входят введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Текст диссертации иллюстрирован 29 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель содержит 42 работы на русском и 77 работ на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования

Диссертационная работа выполнена во 2 хирургическом отделении (зав.- к.м.н. А.Н. Сушко) Городской больницы № 17 (гл. врач - д.м.н. Б.Г. Завьялов) Москвы, до сентября 2013 г. являвшейся базой кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии (зав. - к.м.н. А.Г. Файбушевич) Российского университета дружбы народов.

Общая характеристика больных. Работа основана на анализе результатов обследования и хирургического лечения 301 больного, перенесшего грыжесечение по поводу паховой грыжи в Городской больнице №17 Москвы за период 2008 по 2013 гг. Для проведения анализа результатов различных способов хирургического лечения паховых грыж все больные были разделены на две группы. В состав первой группы вошли 234 (78%) больных, перенесшие грыжесечение с пластикой пахового канала местными тканями. Вторую группу составили 67 (22%) больных, перенесших грыжесечение с пластикой сетчатым протезом по ГлсЫегШет. Минимальный возраст больных составил 18 лет, максимальный - 84 года. Средний возраст больных составил 57±2,5 года в первой группе и 62±6,2 года во второй группе.

У 203 (67,4%) из 301 больного обнаружены сопутствующие заболевания. В первой группе у 56 (24%) больных имелась гипертоническая

болезнь, у 23 (9,8%) - ишемическая болезнь сердца, у 20 (8,5%) - хронические заболевания органов пищеварения, у 7 (3,0%) - хроническая обструктивная болезнь легких, у 5 (2,1%) - нарушения сердечного ритма, у 4 (1,7%) -заболевания желчевыводящих протоков, у 4 (1,7%) - доброкачественная гиперплазия предстательной железы, у 3 (1,3%) - дивертикулы кишечника, у 2 (0,9%) - грыжи другой локализации, у 2 (0,9%) - пролапс митрального клапана и у 32 (13,7%) - варикозное расширение вен нижних конечностей. Во второй группе гипертоническая болезнь имелась у 18 (26,9%) больных, ишемическая болезнь сердца - у 25 (37,3%), нарушения сердечного ритма - у 8 (11,9%), хроническая обструктивная болезнь легких - у 7 (10,4%), доброкачественная гиперплазия предстательной железы - у 10 (14,9%), грыжи другой локализации - у 4 (6%), заболевания желчевыводящих протоков - у 3 (4,5%), хронические заболевания органов пищеварения - у 14 (20,9%) и варикозное расширение вен нижних конечностей - у 15 (22,4%).

Изучение факторов риска возникновения паховой грыжи

С целью выявления факторов риска паховой грыжи проведены сбор профессионального анамнеза, оценка заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления и изучено состояние тканей поперечной фасции живота.

Для изучения состояния тканей поперечной фасции живота проведены гистологическое и иммуногистохимическое исследования. Гистологическое исследование тканей поперечной фасции живота с определением процентного содержания коллагена I типа, коллагена III типа и их соотношения произведено у 101 (33,6%) больного: у 60 больных с первичными паховыми грыжами и у 41 больного с рецидивными грыжами. Иммуногистохимическое исследование поперечной фасции живота произведено у 55 (18,3%) больных: у 14 больных с первичными грыжами и у 41 больного с рецидивными грыжами.

Оценка непосредственных и отдаленных результатов грыжесечения и качества жизни больных перенесших грыжесечение

В обеих группах для изучения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных анализировали следующие данные: частоту послеоперационных осложнений, частоту рецидива паховой грыжи, наличие болевого синдрома и ощущение инородного тела в области послеоперационного рубца, нарушение половой функции.

Оценка качества жизни больных произведена при помощи опросника SF-36. В связи с тем, что определенной шкалы для оценки качества жизни больных, перенесших различные способы грыжесечения нет, нами выделены

специфичные для паховой грыжи критерии. На вопросы, имеющиеся в опроснике SF-36 и на вопросы, соответствующие выделенным критериям больные отвечали письменно, выбирая наиболее подходящий ответ из списка предложенных ответов.

Статистическая обработка данных

Полученные данные подвергнуты статистической обработке с использованием программ «Excel 2012» из пакета «Microsoft Office 2012» и STATISTICA 8.0. Для описания признаков по закону Гаусса применены средние значения и стандартные отклонения; в других случаях использован 95%-ый доверительный интервал.

Значимость различий сравниваемых величин осуществлялась с использованием критерия Стьюдента и Mann-Whitney для количественных признаков. Для сравнения непараметрических параметров использованы критерии Колмогорова-Смирнова и Хи-квадрат. Различия считались статистически достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе профессиональной деятельности было отмечено, что 170 (56,5%) больных являлись работниками тяжелого физического труда, 122 (40,5%) - занимались умственной и облегченной физической деятельностью и 9 (3,0%) больных не работали.

Заболевания, сопровождавшиеся повышением внутрибрюшного давления, обнаружены у 35 (11,6%) больных, избыточный вес имели 150 (49,8%) больных и семейный анамнез грыж (наличие грыжи у ближайших родственников) - 6 (2,0%) больных.

Признаки дисплазии соединительной ткани выявлены у 78 (25,9%) больных. Из них у 15 (5,0%) больных имелось варикозное расширение вен нижних конечностей, у 7 (2,3%) больных - пролапс митрального клапана, у 6 (2,0%) - патологическая растяжимость кожного покрова (стрии), у 3 (1,0%) -дивертикулярная и у 47 (15,6%) - грыжевая болезнь. Грыжевая болезнь проявлялась наличием пупочной грыжи у 9 (3,0%), бедренной грыжи у 8 (2,7%), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у 3 (1,0%) и двусторонней паховой грыжи у 25 (8,3%) больных.

Анализ результатов гистологического исследования тканей поперечной фасции показал, что у 81,0% больных имелось нарушение обмена коллагена с уменьшенным соотношением содержания коллагена I и III типов (табл. 1).

Таблица 1

Соотношение содержания коллагена I и III типов у больных с паховой

грыжей (95% ДИ, 0,91-1,35)

Диапазон соотношения содержания коллагена I и III типов Число больных

0,0-1,96 82

1,97 и более 18

Всего 101

При сравнении полученных нами данных с результатами подобных исследований у 49 больных без грыжевого анамнеза и признаков системного поражения соединительной ткани, проведенных Ивановым И.С. и соавт. (2013) установлено, что среднее значение соотношения содержания волокон коллагена I и III типа у больных с паховыми грыжами существенно ниже аналогичного показателя у больных, не являющихся грыженосителями (р<0,05). Этот факт свидетельствует об имеющемся нарушении коллагенового обмена соединительной ткани у больных - грыженосителей (табл. 2).

Таблица 2

Содержание и соотношение содержания коллагена I и III типов у больных с паховой грыжей и без нее

Показатель Средние значения

Наши данные (п= 101) Данные работы сравнения

больные с паховой грыжей (п=46) больные без грыжевого анамнеза (п=49)

Коллаген I типа (%) 49,8±12,4* 52,35 ± 2,97** 69,11 ±2,68***

Коллаген III типа (%) 50,2±12,4* 47,65 ±2,97** 30,89 ±2,68***

Соотношение коллагена I и III типов 1,1±0,6* 1,11 ±0,15** 2,27±0,3***

Примечание: различия между «*» и «***», «**» и «***» достоверны,р < 0,05.

Изучение результатов иммуногистохимического исследования тканей поперечной фасции живота показало существенное (в 2,7 раза) преобладание числа больных с экспрессией ММР-2 над числом больных без экспрессии этого фермента. Всего экспрессия ММР-2 выявлена у 72,7% больных. При сравнении полученных нами данных с результатами работы Ве11оп .1.М. и соавт. (2001), в которой был изучен аналогичный показатель у 10 больных без грыжевого анамнеза и других заболеваний соединительной ткани, а также заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления установлено отсутствие экспрессии ММР-2 у больных, не являющихся грыженосителями (р<0,05). Наличие экспрессии ММР-2 в поперечной фасции живота почти у 3/4 обследованных нами больных свидетельствует об ее участии в патогенезе паховой грыжи (рис. 1).

80.00% -70.00% -60.00% -50.00% -40.00% -30.00% -20.00% -10.00% -0.00% 1

/;■ 70%

27,30%

Ц

1

Отсутствует

Рис. I. Экспрессия ММР-2 в препаратах поперечной фасции живота у обследованных больных

Данные, полученные на выборках 101 (выявление коллагенопатии) и 55 (выявление экспрессии ММР-2) больных экстраполированы на всю изучаемую группу (301 больной).

При анализе результатов клинико-морфологического обследования больных обнаружено, что у всех 301 больного имелись от 1 до 4 факторов риска возникновения паховой грыжи. Наличие 1 фактора риска обнаружено у 15 (5,0%) больных, 2 фактора имели место у 166 (55,1%) больных, 3 фактора

обнаружены у 81 (26,9%) больного, 4 фактора риска выявлены у 39 (13%) больных.

Таблица 3

Факторы риска возникновения паховой грыжи и/или ее рецидива (п=301)

Факторы риска Число больных, %

Нарушение обмена коллагена 81,0

Экспрессия матрицы металлопротеиназы-2 72,7

Тяжелая физическая нагрузка 56,5

Дисплазия соединительной ткани 25,9

Повышение внутрибрюшного давления 11,6

Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с паховыми грыжами

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных с паховыми грыжами показал, что осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 13 (5,6%) из 234 больных первой группы. Из них у 1 больного образовалась гематома в паховой области, у 2 больных - отек мошонки, у 5 больных - выраженный болевой синдром, у 2 больных - серома послеоперационной раны и у 3 больных - нагноение раны. Во второй группе послеоперационные осложнения возникли у 12 (18,0%) больных: у 3 (4,5%) - выраженный болевой синдром, у 3 (4,5%) - гематома паховой области, у 2 (3,0%) - кровотечение из послеоперационной раны, у 2 (3,0%) - отек мошонки, у 1 (1,5%) - серома раны и у 1 (1,5%) - нагноение раны.

Отдаленные результаты оперативного вмешательства по поводу паховой грыжи удалось выяснить у 270 (89,7%) из 301 больного. Из них в состав первой группы входило 207 (88,5%) больных и во вторую группу - 63 (94%) больных.

В первой группе жалобы в отдаленном послеоперационном периоде имелись у 36 (17,4%) больных. Боли в области послеоперационного рубца беспокоили 7 (3,4%) больных и 29 (14%) больных жаловались на возникновение повторного выпячивания брюшной стенки в паховой области, оказавшиеся рецидивом грыжи.

Во второй группе в отдаленном послеоперационном периоде предъявлял жалобы 21 (33,3%) больной. У 5 (7,9%) больных после выписки из стационара сохранялись постоянные боли в области послеоперационного

рубца. Чувство инородного тела в области операции беспокоило 12 (19%) больных, нарушение половой функции отметил 1 (1,6%) больной, выпячивание брюшной стенки в области операции (рецидив паховой грыжи) появилось у 3 (4,8%) больных.

Сравнительный анализ показал, что в отдаленном периоде после операции число больных второй группы, предъявлявших различные жалобы в 1,9 раза превышало тот же показатель у больных первой группы. Такое различие обусловлено большой травмой тканей при пластике пахового канала по Лихтенштейну (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных обеих групп в зависимости от имевшихся в отдаленном периоде жалоб (р<0,05)

Признак Первая группа (%) Вторая группа (%)

Боли в области операции 3,4 7,9

Чувство инородного тела 0 19

Нарушение половой функции 0 1,6

Выпячивание брюшной стенки в паховой области (в области операции) 14 4,8

Из 207 обследованных в отдаленном периоде после операции 145 (70%) больных первой группы оценили состояние собственного здоровья как хорошее, 56 (27,1%) - как удовлетворительное и 6 (2,9%) - как неудовлетворительное. Здоровье улучшилось после операции у 186 (89,9%), не изменилось у 15 (7,2%) больных и ухудшилось у 6 (2,9%) больных.

После операции в первой группе тяжелая физическая нагрузка стала невыполнимой у 6 (2,9%) больных, ограниченно выполнимой - у 27 (13%) больных и выполнимой без ограничений - у 174 (84%) больных. Умеренную физическую нагрузку выполняют с ограничениями 21 (10,1%) и без ограничений 186 (89,9%) больных. Выполнение повседневной деятельности ограничено у 6 (2,9%) больных, у остальных 201 (97,1%) больных ограничений нет. У 200 (96,6%) больных болевых ощущений в области операции во время выполнения работы не было. Однако 7 (3,4%) больных первой группы жаловались на наличие болей при выполнении работы.

Из 63 больных второй группы 54 (85,7%) оценили общее состояние собственного здоровья как хорошее, 8 (12,7%) больных - как удовлетворительное и 1 (1,6%) больной - как неудовлетворительное. 60

(95,2%) больных отметили улучшение здоровья, у 2 (3,2%) здоровье не изменилось и у 1 (1,6%) больного ухудшилось.

Выполнение тяжелой физической работы оказалось невозможным у 2 (3,2%) больных, было ограничено - у 3 (4,8%) и не ограничено - у 58 (92%) больных. Умеренную физическую нагрузку выполняет с ограничениями 1 (1,6%) больной, остальные 62 (98,4%) больных каких-либо ограничений не отмечают. Проблем в повседневной деятельности у больных второй группы не обнаружено. О затруднениях при выполнении обычной работы в результате болей в области операции сообщили 5 из 63 обследованных больных второй группы.

Число больных второй группы с хорошим самочувствием в 1,2 раз больше того же показателя больных первой группы. Неудовлетворительное состояние здоровья больных первой группы отмечено в 1,8 раза чаще, чем состояние здоровья больных второй группы (табл. 5).

Таблица 5

Состояния здоровья больных обеих группы (р=0,04)

Состояние здоровья Первая группа Вторая группа Всего

абс. % абс. % абс. %

Хорошее 145 70,1 54 85,7 199 73,7

Удовлетворительное 33 15,9 5 7,9 38 14,1

Неудовлетворительное 29 14,0 4 6,4 33 12,2

Итого 207 100,0 63 100,0 270 100,0

Оценить КЖ удалась у 270 (89,7%) из 301 оперированного больного - у 207 (88,5%) первой и у 63 (94%) больных второй группы.

В первой группе отмечены высокие показатели КЖ больных по всем шкалам.

По специфичным для паховой грыжи критериям КЖ рецидив паховой грыжи возник у 29 (14%) больных, хронические боли в области операции у 7 (3,4%) больных, нарушение половой функции не обнаружено ни у 1 больного.

Изучение КЖ больных второй группы показало тоже высокие показатели по всем шкалам.

По специфичным для паховой грыжи критериям КЖ рецидив паховой грыжи возник у 3 (4,8%) больных, хронические боли в области операции - у 5 (7,9%) больных, нарушение половой функции - у 1 больного.

При сравнения показателей КЖ больных обеих групп отмечено, что значимо различились (р<0,05) показатели Физического Функционирования, Ролевого Функционирования, Болевых Ощущений, Общего Здоровья,

Ролевого Эмоционального Функционирования и Психического Здоровья (рис. 2).

100 90 НО 70 60 50 40 30 20 10 0

Л**'"

.....Перваягруппа

""•»•Вторая группа

Рис. 2: Сравнительная оценка качества жизни (в %) больных обеих

групп

КЖ больных второй группы лучше, чем КЖ больных первой группы из-за существенно меньшего количества рецидивов заболевания. Однако по таким критериям как боли в области послеоперационного рубца и нарушение половой функции КЖ больных первой группы лучше, чем у больных второй группы (рис. 3).

14 - ||

12 1 Ц

Ю - Рецидив паховой грыжи

6

Ж Хронические боли в

^ д области операции

'3 4 : Нарушение половой

4 " ./ функции

2 -

'ЙИНшй'--»- ЗяНг в...........

0 Т "............... ..... " ■* , ,

Первая группа Вторая группа

Рис. 3. Сравнительная оценка КЖ больных обеих групп (в %) по специфичным для паховой грыжи критериям.

15

Проведенный анализ полученных результатов обследования и лечения больных позволил разработать алгоритм выбора способа пластики пахового канала (рис. 4).

Паховая грыжа

Сбор Клинико- Морфологическое

исследование

I..........

ванамнеза

¡ни ■

Факторы риска

Отсутствуют

Имеются

_I........___

Не более двух факторов риска

V

Пластика местными тканями

1

Три и более фактора риска

V/

Пластика сетчатым протезом

Рис. 4: Алгоритм выбора способа пластики пахового канала.

Из рис. 4 следует, что у всех больных, поступивших для хирургического лечения по поводу паховой грыжи, необходимо выполнять:

1. сбор анамнеза с целью выявления профессионального анамнеза и семейного анамнеза грыжи, а также сопутствующих заболеваний;

2. клинико-лабораторное обследование для выявления сопутствующих заболеваний, в т.ч. признаков дисплазии соединительной ткани и заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления;

3. гистологическое исследование соединительной ткани с целью выявления нарушений обмена коллагена;

4. иммуногистохимическое исследование соединительной ткани с целью выявления экспрессии ММР-2.

Таким образом, на основании проведенного анализа установлено, что факторами риска возникновения паховой грыжи являются:

нарушение коллагенового обмена с уменьшенным соотношением содержания коллагена I и III типов (у 81,0% больных); экспрессия ММР-2 (у 72,7% больных); выполнение тяжелой физической работы (у 56,5% больных); дисплазия соединительной ткани (у 25,9% больных); повышение внутрибрюшного давления (11,6% больных); осложнения в послеоперационной ране (у 2% больных).

У всех оперированных нами больных имелось от 1 до 4 факторов риска возникновения паховой грыжи.

Анализ непосредственных результатов грыжесечения свидетельствует, что у большинства больных после различных способов грыжесечения отмечается гладкое течение послеоперационного периода. Возникшие осложнения (5,6% в первой и 17,9% во второй группах) были, как правило, местными.

Оценка больными собственного здоровья показала, что хорошие и удовлетворительные результаты хирургического лечения достигнуты у 97,1% больных первой и у 98,4% больных второй группы, всего у 263 (97,4%) оперированных.

Рецидив паховой грыжи возник у 29 (14%) больных первой группы и у 3 (4,8%) больных второй группы. У всех 32 (10,6%) больных с рецидивом грыжи имелись 3 или 4 фактора риска его возникновения. Наиболее частыми из них оказались нарушения обмена коллагена (у 29) и экспрессия ММР-2 (у 8).

В отдаленном послеоперационном периоде у всех оперированных отмечены высокие показатели КЖ с некоторым преимуществом у больных второй группы. По специфичным для паховой грыжи критериям КЖ больных второй группы лучше, чем КЖ больных первой группы за счет уменьшения количества рецидивов грыжи (р<0,05).

Результаты проведенной работы показывают, что улучшение результатов хирургического лечения больных с паховыми грыжами удастся

реализовать за счет выбора адекватной операции на основании имеющихся факторов риска. При планировании грыжесечения по поводу паховой грыжи необходимо определить содержание коллагена разных типов и наличие экспрессии ММР-2 в соединительной ткани больного. Следует выявить имеющиеся факторы риска возникновения рецидива паховой грыжи. При наличии 3 или 4 факторов риска рецидива грыжи целесообразно выполнять грыжесечение с использованием сетчатого протеза. Во время грыжесечения необходимо скрупулезное выполнение всех этапов хирургического вмешательства и соблюдение всех принципов, направленных на предупреждение возникновения осложнений в послеоперационной ране. При оценке качества жизни больных с паховой грыжей после грыжесечения следует использовать не только стандартные методы, но и параметрические, так как последние обладают многомерностью, допускают активное участие больного в оценке состояния собственного здоровья и более адекватно отражают функциональную и социальную адаптацию оперированных. Выделенные критерии оценки эффективности хирургического лечения, специфичные для паховой грыжи (возникновение рецидива грыжи, наличие болевого синдрома и нарушение половой функции) дают возможность более детального изучения общего состояния больных, так как именно они более всего снижают уровень качества жизни.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска развития паховой грыжи и/или ее рецидива являются нарушение обмена коллагена, экспрессия ММР-2, врожденная дисплазия соединительной ткани, тяжелая физическая работа и повышение внутрибрюшного давления. При наличии 3 или 4 факторов риска вероятность возникновения паховой грыжи или ее рецидива достоверна.

2. Анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения паховой грыжи свидетельствует о том, что частота послеоперационных осложнений при выполнении любого варианта грыжесечения невелика и не превышает среднестатистических показателей.

3. У 81% грыженосителей имеются уменьшенное содержание коллагена I и III типов и их соотношение, у 72,7% больных имеется экспрессия коллагено-лизисного фактора ММР-2 в тканях поперечной фасции.

4. Выделенные критерии оценки эффективности лечения, специфичные для паховой грыжи (возникновение рецидива грыжи, наличие болевого синдрома и нарушение половой функции) дают возможность более детального изучения общего состояния больных, так как именно они более всего снижают уровень качества жизни.

5. Качество жизни больных в отдаленном периоде после грыжесечения с пластикой пахового канала местными тканями хуже, чем после использования сетчатого протеза, что обусловлено более частым (в 2,9 раза) возникновением рецидива заболевания.

6. Разработанный алгоритм помогает выбрать оптимальный способ пластики пахового канала в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска возникновения паховой грыжи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор хирургического метода лечения паховой грыжи должен быть индивидуальным для каждого больного и базироваться на результатах оценки состояния тканей задней стенки пахового канала. При наличии коллагенопатии после пластики пахового канала местными тканями высока вероятность возникновения рецидива грыжи.

2. Количественное определение коллагенового состава, соотношения содержания коллагена I и III типов и выявление экспрессии ММР-2 в поперечной фасции живота являются надежными способами оценки механической прочности поперечной фасции живота.

3. При наличии у больного 3 или 4 факторов риска возникновения рецидива паховой грыжи целесообразно укреплять заднюю стенку пахового канала сетчатым протезом.

4. Для оценки качества жизни больных с паховой грыжей, перенесших грыжесечение, целесообразно использовать не только стандартные методы, но и параметрические, так как последние обладают многомерностью, допускают активное участие больного в оценке состояния собственного здоровья и более адекватно отражают функциональную и социальную адаптацию оперированных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дженг Ш., Добровольский С.Р. История развития паховой герниопластики // Московский Хирургический Журнал. - 2013. - № 1(29). - С. 33-36.

2. Дженг Ш., Смирнов Н.В. Анализ осложнений после грыжесечения по Лихтенштейну // Сборник тезисов. Виноградовские чтения «материалы конференции молодых ученых», г. Москва. - 2014. - С. - 16-17.

3. Дженг Ш. Дисплазия соединительной ткани // Сборник тезисов. Виноградовские чтения «материалы конференции молодых ученых», г. Москва.-2014-С. 17-18.

4. Дженг Ш., Смирнов Н.В., Курбанов Ф.С., Добровольский С.Р. Журнал

«Хирургическая практика» г. Москва. - 2014. - №2. - С. 52-54.

5. Дженг Ш., Добровольский С.Р. Дисплазия соединительной ткани как причина развития рецидива паховой грыжи // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пнрогова - 2014. - №9. - С. 61-63.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БО - Болевые ощущения

ВРВ - варикозное расширение вен

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДСПГ - двусторонняя паховая грыжа

ЖС - жизнеспособность

КЖ - качество жизни

ОЗ - общее здоровье

ПЗ - психическое здоровье

ПМК - пролапс митрального клапана

РФ - ролевое функционирование

РЭ - ролевое эмоциональное функционирование

СФ - социальное функционирование

ФФ - физическое функционирование

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ММР - matrix metalloproteinase (матрица метталлопротеиназы)

Дженг Шейк

Хирургическая тактика лечения больных с паховыми грыжами

Работа посвящена актуальной проблеме - тактике хирургического лечения больных с паховой грыжей. Исследование основано на изучении результатов комплексного обследования и лечения 301 больного с паховой грыжей, оперированных традиционными способами. Для анализа результатов различных способов лечения паховой грыжи и оценки качества жизни все больные были разделены на две группы. Первую группу составили 234 (78%) больных, перенесших пластику пахового канала местными тканями; вторую

- 67 (22%) больных, у которых произведена пластика пахового канала сетчатым протезом по Лихтенштейну. С целью выявления факторов риска возникновения паховой грыжи проведен сбор анамнеза, сделана оценка сопутствующих заболеваний, выполнено морфологическое исследование тканей поперечной фасции живота.

Результаты проведенных исследований доказывают участие в процессе грыжеобразования нарушений коллагенового обмена (у 81,0% больных); экспрессии ММР-2 (у 72,7% больных); тяжелой физической работы (у 56,5% больных); наличия дисплазии соединительной ткани (у 25,9% больных); повышения внутрибрюшного давления (11,6% больных).

Jeng Sheikh

Surgical treatment tactics of patients with inguinal hernias

This study is regarding an actual problem - surgical treatment tactics of patients with inguinal hernia. The study is based on analysis of the results of comprehensive investigation and treatment of 301 patients with inguinal hernia who underwent conventional hernioraphy. In order to analyze the results of different methods of treatment of inguinal hernia and assessment of quality of life, all patients were divided into two groups. The first group consisted of 234 (78%) patients who underwent inguinal hernia repair with local tissues; the second group

- 67 (22%) patients who underwent the Lichtenstein inguinal hernia repair with the help of prosthesic mesh. For purposes of unearthing risk factors for inguinal hernia formation, the following procedures were done: assesment of medical history and comorbidities, morphological study of tissues of the abdominal transverse fascia.

The results of the performed procedures prove participation of the following in the process of hernia formation: collagen metabolism disorders (in 81.0% of the patients); MMP-2 expression (in 72.7% of the patients); heavy physical work (in 56.5% of the patients); connective tissue dysplasia (in 25.9% of the patients); increased intra-abdominal pressure (in 11.6% of the patients).

Подписано в печать: 15.12.2014 Объем: 0,83 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 147 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. (495) 363-78-90; www.reglet.ru