Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Выбор оперативного метода лечения кист почек

На правах рукописи

Бурцев Сергей Александрович

ВЫБОР ОПЕРАТИВНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ КИСТ ПОЧЕК

14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2007

003057578

Работа выполнена в ГОУ в ВПО «Уральская государственная медицинская академия» на базе ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Журавлев Владимир Николаевич. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович; доктор медицинских наук, профессор Полозов Александр Борисович.

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава».

Защита состоится 25.04.2007 г. в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.094.01 ГОУ ВПО "Саратовский ГМУ Росздрава" по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д.112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Саратовский ГМУ Росздрава".

Автореферат разослан «___»_2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

МАСЛЯКОВА Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Кисты почек - широко распространенное урологическое заболевание. В настоящее время значительно выросла частота диагностики кист почек, что связано, в первую очередь, с быстрым развитием лучевых методов диагностики, таких как ультрасонография, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Клиническая картина данного заболевания характеризуется различными симптомами. Наиболее часто больных кистами почек беспокоят болевой синдром и артериальная гипертензия. Нередко кисты вызывают нарушение уродинамики. При этом многие исследователи указывают на снижение функции почки, пораженной кистами. Наиболее выражены проявления хронической почечной недостаточности при поликистозе (Лопаткин H.A., Мазо Е.Б., 1982; Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б., 1997; Holmberg G., Hietala S., 1989).

В настоящее время существуют различные подходы к лечению кист почек. Для лечения солитарных кист почек общепризнанным методом является аспирационная пункция кисты с ультразвуковым контролем и последующией склеротерапией 96% спиртом. В то же время многие вопросы пункционного лечения кист почек до конца не решены. Целесообразно ли аспирировать бессимптомные кисты почек, и каковы при этом минимальные размеры кист? Какое значение имеет локализация кист? Каковы показания к пункции поликистозных форм и парапельвикальных кист почек? Ответы на эти вопросы пока остаются результатом дискуссии различных авторов (Игнашин Н.С., 1993; Дюсюбаев A.A., Ложкин A.A., 1997; Степанов В.Н., Теодорович О.В., 1997; Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., 1999).

Кроме этого, существует большое количество других кистозных заболеваний почек, таких как кисты почечного синуса, мультилокулярные, геморрагические, посттравматические, паразитарные, множественные кисты

при диспластических заболеваниях почек, кистозные формы рака почки. Подобные кисты вызывают наибольшие трудности при постановке диагноза, так как их нельзя четко охарактеризовать с помощью современных методов медицинской визуализации, и многие хирурги предпочитают проводить широкую люмботомию при таких формах заболевания (Аляев Ю.Г., Амосов A.B., 1982; Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б, 1997; Борисов В.В., 1999; Bruun Е., Nielsen К., 1986; Hartman D., Davis C.L., 1986).

На современном этапе развития медицины возникли новые малоинвазивные направления в хирургии и урологии. Широкое распространение получили методы лапароскопического и ретроперитонеоскопического иссечения кист почек с использованием лапароскопической техники проведения операций, баллонной дилятации и инсуфляции газа в забрюшинное пространство (Медведев В.Л., Костюков С.И., 2002; Петров С.Б, Ракул С.А, 2002; Gaur D.D., 1995; Darsi A.W., 1996). Одним из перспективных направлений являются открытые малоинвазивные ретоперитонеоскопические операции при кистах почек, впервые предложенные ещё в 80-х годах XX века (Зильберман М.Н, Баев В.А, 1982; Курбатов Д.Г, 1994; Мусохранов В.В, 1996; Журавлев В.Н, Баженов И.В, Зырянов A.B., 1997; Fantoni P.A., Tognoli S, 1982). Если при лапароскопическом и ретроперитонеоскопическом доступах с использованием лапароскопической техники разработаны основные положения, этапы, доступы, техника выполнения операций, возможные осложнения и меры их профилактики, то при открытой ретроперитонеоскопии решены далеко не все вопросы, связанные с оперативной техникой проведения операций при кистах ночек.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов оперативного лечения кист почек.

Задачи исследования

1. Верифицировать показания и противопоказания к аспирационной пункции кист почек (в том числе « сложных» кист).

2. Уточнить показания и противопоказания к проведению склеротерапии при аспирационной пункции кист почек.

3. Определить роль и место малоинвазивных ретроперитонеоскопических операций при оперативном лечении кист почек.

4. Разработать показания к малоинвазивным открытым ретроперитонеоскопическим операциям при простых и «атипичных» кистах почек.

5. Определить основные мероприятия при диспансеризации больных в разные сроки после оперативного лечения кист почек.

Научная новизна

Предложены наиболее оптимальные методы оперативного лечения при различных формах кист почек.

Определены показания и противопоказания к проведению малоинвазивных открытых ретроперитонеоскопических операций при простых и «атипичных» кистах почек с использованием микрохирургической техники.

Разработаны и внедрены: 1) набор инструментов для выполнения малоинвазивных открытых ретроперитонеоскопических операций (регистрационное удостоверение № 29/14020303/5363-03); 2) получено официальное уведомление о положительном результате формальной экспертизы для способа лечения кист почек № 243436 от 25 мая 2000 г.

Практическая значимость работы

Применение предложенной нами тактики диагностики и оперативного лечения при различных вариантах кистозных поражений почек позволяет минимизировать число диагностических ошибок и повысить эффективность лечебных мероприятий. Анализ клинических наблюдений показал высокую эффективность применения метода открытой ретроперитонеоскопии в лечении кист почек, выражающуюся в сокращении сроков пребывания больных в стационаре после операции, снижении количества осложнений, сокращении сроков применения обезболивающих препаратов, ранней активизации больных, выраженном косметическом эффекте. Использование открытой малоинвазивной ретроперитонеоскопии в лечении сложных кист почек, кист забрюшинного пространства, сочетании кист с другими урологическими заболеваниями является альтернативой открытым хирургическим вмешательствам и позволяет в большинстве случаев решить многие вопросы хирургии кистозных поражений почек. В сложных случаях «атипичных» кист почек (3-4-го типов по Вовтак) малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопическая кистэктомия со срочным гистологическим исследованием стенок кисты может считаться методом выбора. Открытая ретроперитонеоскопическая кистэктомия, как и многие другие малоинвазивные операции на мочевыводящих путях, может выполняться в любом урологическом (хирургическом) стационаре, в том числе и стационаре короткого пребывания пациентов. Применение наиболее рациональных методов хирургической коррекции больным с различными кистозными дегенерациями почек позволяет добиться высокоэффективных практических результатов в скорейшем улучшении качества жизни и профессиональной реабилитации этой многочисленной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При правильно установленном диагнозе, перкутанная аспирационная пункция с последующей склеротерапией является наиболее рациональным, эффективным и безопасным методом лечения простой кисты почки.

2. Для лечения больных, которым методы аспирационной пункции кист не показаны, либо не эффективны, может успешно применяться метод малоинвазивного ретроперитонеоскопического иссечения кист почек.

3. Разработанные в клинике хирургические доступы, техника, этапы проведения малоинвазивных открытых ретроперитонеоскопических операций позволяют выбрать у больных кистами почек оптимальную тактику и метод хирургического лечения, а в ряде случаев малоинвазивные открытые ретроперитонеоскопические операции на почке следует считать операцией выбора.

4. Использование разработанного в клинике набора инструментов при предлагаемых малоинвазивных открытых ретроперитонеоскопических операциях позволяет в значительной мере снизить травматичность проведения операции, уменьшить количество осложнений, сократить время пребывания больных в стационаре после операции, определить благоприятное течение ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов.

Внедрение в практику

Предложенные методы диагностики, способы оперативного лечения, схемы послеоперационного ведения и диспансерного наблюдения больных кистами почек нашли широкое применение в урологической клинике Уральской государственной медицинской академии, ГУЗ «Свердловская

областная клиническая больница №1 (г. Екатеринбург), в урологических отделениях Екатеринбурга и Свердловской области, Челябинска и Тюмени.

Результаты исследования используются при обучении студентов, интернов, ординаторов на кафедре урологии ГОУ ВПО «УГМА Росздрава» и слушателей факультета переподготовки кадров и повышения квалификации врачей.

По теме диссертации получено уведомление о положительном результате формальной экспертизы о способе лечения кист почек.

Разработан и внедрен в практическое здравоохранение комплект инструментов для открытой малоинвазивной ретроперитонеоскопии КИМР - «УЭМЗ» (регистрационный номер № 29/14020303/5363-03).

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены и доложены на заседаниях Свердловского областного научно-практического общества урологов в 2002, 2003, 2004, 2005, 2006 гг.; Межрегиональной научно-практической конференции, г. Тюмень, 2002 г.; IV Дальневосточной региональной конференции урологов, Благовещенск, 2004 г.; Научно-практической конференции, г. Новосибирск, 2005 г.; Уральской межрегиональной научно-практической конференции, г. Екатеринбург, 2005 г.; Межрегиональной научно-практической конференции, г. Екатеринбург, 2006 г.; на совместном заседании кафедр урологии, общей хирургии, хирургии ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, 2006 г.; Научной конференции отделения урологии ГОУ ВПО СГМУ Росздрава, г. Саратов, 2007 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ в центральной и местной печати.

Связь с планом НИР ГОУ ВПО «УГМА Росздрава»

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Уральской государственной медицинской академии. Тема диссертационного исследования утверждена на заседании Ученого Совета УГМА (протокол № 12 от 21 ноября 2003 г).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 72 отечественных и 42 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 52 рисунками.

Содержание работы

Характеристика клинических наблюдений

Настоящее исследование основано на результатах хирургического лечения 950 пациентов, которым были проведены аспирационные пункции кист почек и различные варианты малоинвазивных ретроперитонеоскопических операций при кистах почек, а также 31 больного, которым была выполнена традиционная широкая люмботомия для иссечения кист почек. Исследование проводилось в клинике урологии

Уральской государственной медицинской академии с 1995 по 2005 г. В исследовании принимали участие больные с кистами почек диаметром 30мм и более. Возраст больных колебался от 21 до 79 лет, при кистозных заболеваниях почек наиболее часто встречался возраст старше 40 лет -788 (82,9%) пациентов. У мужчин киста почки выявлена в 359 (37,8%) случаях, у женщин - в 591 (62,2%) случае. По стороне расположения заболевания было следующее распределение: справа кисты обнаружены у 431 (45,4%) больного, а слева - у 519 (54,6%). Чаще всего кистозный процесс встречался в нижнем и верхнем сегментах почек - 426 (44,8%) и 383 (40,3%) пациента соответственно; в среднем сегменте всего у 141 (14,8%) больного. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Состав больных по возрасту и полу

Наиболее часто нам встретились солитарные кисты - 767 (80,7%) наблюдений; кистозная форма гипернефроидного рака обнаружена в 11 (1,2%) случаях. По распределению клинических проявлений наблюдалась следующая картина: тупая, распирающая боль в поясничной области отмечалась у 796 (83,8%) пациентов; повышенное артериальное давление у 609 (64,1%) больных; пальпируемое объемное образование в области почки у 282 (29,7%) больных; макрогематурию выявили у 12 (1,3%) пациентов; температура была зафиксирована у 10 (1%) больных; у 119 (12,5%) пациентов кисты почек были найдены при скрининговом обследовании и субъективно больными никак не ощущались, но вызывали различные нарушения функции почек.

Возраст (лет) Количество пациентов Всего

Мужчины Женщины

До 20 7 (0,7 %) 1 (0,1%) 8 (0,8 %)

20-29 10 (1,05 %) 18 (1,9 %) 28 (2,9 %)

30-39 50 (5,3 %) 76 (8,0 %) 126 (13,3 %)

40-49 58 (6,1 %) 93 (9,8 %) 151 (15,7 %)

50-59 110 (11,6%) 178 (18,7 %) 288 (30,3 %)

60-69 105 (11,05 %) 174 (18,3 %) 279 (29,4 %)

70-79 18 (1,9 %) 49 (5,1 %) 67 (7,05 %)

Более 80 1 (0,1%) 2 (0,2%) 3 (0,3%)

Всего 359 (37,8 %) 591 (62,2 %) 950 (100 %)

В комплекс исследования больных перед проведением оперативного лечения кист почек были включены следующие методы: ультразвуковое исследование верхних мочевых путей, фармакоультразвуковое исследование, эходопплерография почек, компьютерная томография почек и забрюшинного пространства, спиральная субсекундная компьютерная томография почек с трехмерной реконструкцией изображения, виртуальная ангиография почек, радиоизотопная динамическая реносцинтиграфия, экскреторная урография, эндоскопические методы исследования. Кроме этого, с целью уточнения диагноза и определения показаний к операции, выполнялись стандартные методы исследования, включающие лабораторные тесты, исследование общего анализа крови, мочи, биохимические тесты. У всех больных впервые кисты были выявлены при скрининговом ультразвуковом исследовании. Затем с целью уточнения диагноза и объективизации методики проводилась ультрасонография на аппарате экспертного класса, и обследование дополнялось внутривенной урографией и (или) КТ почек, а по показаниям - и другими методиками.

Все клинические наблюдения были верифицированы во время операций и при гистологическом исследовании, а также подвергнуты контрольному обследованию в ранние и отдаленные сроки после операции

как амбулаторию, так и в условиях стационара, то есть диспансерном наблюдении.

Проведение малоинвазивных РГ1С операций с микрохирургическим этапом потребовала использования специального набора хирургических инструментов, разработанного в клинике урологии УГМА совместно с инженерами Уральского эл е к'[р о - м ех а н инее ко го завода. Набор инструментов представлен на рисунке 1.

Рис. 5. Набор инструментов дчя выполнения малоинвазивных микрохирургических операций на почке.

Основной инструмент в наборе ■— это ретроперитомеоскои-ретрактор, имеющий корпус и съемную осветительную систему, В зависимости от локализации операционного действия, пространственных характеристик раны возможно использование различных по длине зеркал длиной 70, 120, и 150 мм. Также в хирургический набор входят режущие инструменты, скальпель со сменными лезвиями пикообразной и серповидной формами, ножницы оригинальной формы с расположением режущих поверхностей под 90° к браншам инструмента, пружинные ножницы, специальный сосудистый зажим для почечной ножки, зажимы,

диссекторы, вилочка для затягивания узлов в глубине раны и т.д. Особенностями этих инструментов являются удлиненные рукоятки, определенный угол наклона и изгиба вдоль оси; они обладают особой изящностью и кривизной, позволяющей выполнять сложные операции из малоинвазивного доступа на почке. Ряд инструментов имеет миниатюрные поверхности, позволяющие выполнять микрохирургический этап операции. Данный набор прошел технические, клинические испытания и разрешен к серийному выпуску.

Результаты исследования и их обсуждение

Для лечения больных с киетозными дегенерация ми почек применялись различные методы хирургического воздействия (рис.2).

о Аспирэционная пункция

со склеротерапией-6% Ш Дели рационная пункция без еклеротерэпиьМбЗ О Ретропврятонеоскопи^с кое? иссечение кист-91

Рис. 2. Методы хирургического лечения кист почек.

Подходы к лечению простых, кист по данным литературы, отличаются достаточно широким разнообразием. При лечении простых кист почек в нашей клинике методом выбора является аспирационная пункция кисты со схлеротерапией 96% спиртом. Для проведения аспирационной пункции простых и минимально осложненных кист почек мы руководствовались следующими общими показаниями:1)болсвой синдром; 2)стойкая артериальная гипертензия; 3) выраженные нарушения уроди нам ики, обусловленные кистой; 4)прогрессивный рост кисты в объеме,

приводящий к атрофии почечной паренхимы и развитию явлений пиелонефрита вследствие нарушений уро- и гемодинамики на уровне микроциркуляторного русла. Пациентам с кистами почек менее 50 мм в диаметре и без каких-либо клинических проявлений хирургическое лечение кист в нашей клинике, не проводилось, таких больных мы наблюдали в динамике. Кроме того, при выборе тактики лечения, учитывались такие важные условия, как локализация кистозного процесса, объём, структура, плотность стенок, количество кист, возможность проведения скперотерапии. Чрескожная аспирационная пункция простых кист почек была нами применена у 859 (90,4%) больных. Аспирационная пункция кист с последующей склеротерапией была проведена у 696 (73,3%) больных, без склеротерапии - у 163 (17,1%). Дренирование кист потребовалось у 7 (0,7%) пациентов. Аспирация содержимого кист при поликистозе - у 49 (5,2%) пациентов. Для проведения склеротерапии мы придерживались следующих показаний: простые солитарные кисты, расположенные внепочечно; множественные кисты, расположенные внепочечно; одиночные интрапаренхиматозные кисты, при наличии «свободного края»; одиночные кисты синуса, при возможности атравматичной пункции; одиночные солитарные кисты, с содержимым воспалительного характера, обнаруженным во время проведения аспирационной пункции (только после полной эвакуации содержимого кисты). Мы не проводили склеротерапию в следующих случаях: при проведении пункции через почечную паренхиму; при пункции кист синуса, расположенных близко к воротам почки; при обнаружении геморрагического содержимого кисты; при обнаружении солидного характера содержимого кисты; при обнаружении лимфоидного содержимого кисты, при нагноившихся кистах почек, если характер содержимого не позволял полностью его эвакуировать; при сомнении в диагнозе, в случаях дифференциально-диагностических пункций; при подозрении на терминальный гидронефроз половины удвоенной почки или

подозрении на сообщение кисты с полостной системой почки; при поликистозе почек. Ещё одним вариантом лечебного воздействия при аспирадионных пункциях, которым мы пользовались, было дренирование кист. Установку дренажа мы применяли при наличии противопоказаний к малоинвазивной операции или при отказе от неё пациентов. Проведение этапа дренирования кисты потребовалось всего у 7 (0,8 %) пациентов; из них в 2 случаях были диагностированы кисты лимфатического протока; в 2 случаях - это были гигантские кисты объёмом более 1000 смЗ; и в 3 -кисты большого объёма, с нагноившимся содержимым, которое было невозможно полностью аспирировать через иглу. При правильно установленном диагнозе, чрескожная аспирационная пункция простой кисты почки с последующей склеротерапией является наиболее рациональным, эффективным и безопасным методом лечения. Степень эффективности лечения зависит от срока установки диагноза, характера и размеров кист. Простая аспирация содержимого кист недостаточно эффективна, но у ослабленных и пожилых больных возможно использование данной методики как альтернатива оперативному вмешательству. Кроме того, аспирационная пункция кист без склеротерапии помогает более точно установить диагноз и определить дальнейшую тактику лечения больного. После проведенного лечения по поводу кисты почки необходимо диспансерное наблюдение за пациентом.

В то же время существуют кисты, при которых методы аспирационной пункции кисты неэффективны, в эту группу входят больные с большими кистами почек при их интрапаренхиматозном расположении, мультилокулярные кисты, кисты почечного синуса, парапельвикальные кисты, «атипичные» кисты почек и т.д., когда больным показаны открытые оперативные методы лечения.

При лечении осложненных и атипичных кист почек мы использовали метод открытой малоинвазивной ретроперитонеоскопии. При выполнении оперативного вмешательства использовалась

микрохирургическая техника, и проводилось срочное гистологическое исследование стенок кисты. Всего по поводу кист почек в нашей клинике за период с 1995 г. по 2004 г. была выполнена 91(9,6%) ретроперитонеоскопическая операция: 58 (63,7%) - иссечение свободного края кисты почки; 17 (18,7%) - резекция кисты; 10 (10,9%) - энуклеация кисты; у 5 (5,6%) больных доступ был расширен до традиционного люмботомического при получении экспресс гистологического заключения «светлоклеточный рак почки», и произведена радикальная нефрэктомия. В одном случае (1,09%) при получении срочного гистологического заключения «светлоклеточная аденома» выполнена энуклеация опухолевого узла размером 3 см в диаметре.

При выборе тактики лечения, места доступа мы ориентировались на локализацию кистозного процесса, его объём, структуру, плотность, количество кист. Наиболее часто встретились простые одиночные кисты -у 37 (40,6%) пациентов, мультилокулярные кисты - у 17 (18,7%), множественные простые кисты выявлены у 11 (12%), поликистоз - у 2 (2,2%) больных. По локализации кисты расположились примерно равномерно в сегментах почки. В верхнем сегменте было расположено 27 (29,7%) кист, в нижнем сегменте - 32 (35,2%) кисты.

Таблица 2

Причины, которые привели к РПС операциям по поводу кист почек

Причины Количество

Диаметр кисты более 8 - 9 см 26 (22,2 %)

Рецидив кисты 2 (1,7 %)

Парапельвикальная киста 2 (1,7 %)

Солитарная киста почечного синуса 5 (4,3 %)

Мультилокулярная киста 17 (14,5 %)

Подозрение на рак в кисте 6 (5,1 %)

«Атипнчная» киста 12 (10,3 %)

Посттравматическая киста 4 (3,4 %)

Киста, не позволяющая выполнить атравматичную пункцию 20 (17,1 %)

Толстостенная киста с толщиной стенки более 0,5 -1 мм 12 (10,3 %)

Киста с кальцинированными стенками 2 (1,7 %)

Киста забрюшинного пространства 2 (1,7 %)

Поликистоз 2(1,7%)

Сочетание с другими урологическими хирургическими заболеваниями 5 (4,3 %)

Всего 117 (100 %)

При анализе историй болезни 91 больного, которым была произведена РПС по поводу кист почек, были выявлены факторы, которые привели к проведению ретроперитонеоскопии. Данные приведены в таблице 2.

Обращает на себя внимание тот факт, что у 91 больного выявлено 117 факторов. Это обусловлено тем, что у ряда больных наблюдалось по 2 - 3 признака, учитывая которые, мы предприняли активную хирургическую тактику. Так, 6 больных с «атипичной» кистой почки вошли и в группу больных с утолщенной капсулой, а 2 случая рецидивных кист почек вошли в группу пациентов с кистой почки больших размеров.

Учитывая разную степень сложности операции при различных формах кистозного процесса, мы распределили больных по характеру кистозного процесса. Это распределение представлено на рис. 3.

□ Солитарнан ниста-37

■ Поликистоз-2

□ Геморрагическая киста-6

□ Киста синуса почки-5

1 «Атипичная» кистз[2-3ст поВоЕп^кН^

□ Нагноившаяся киста-2

Ш №^пьтилокупярнэя киста-Т7

□ 1Т|в кисте (З-Дст. по Ёоап1эк)-6

■ Киста забрщцинного пространств, в т.ч. кисты лимфатического протока-2 В Дерыоидная киста-2

Рис. 3. Характер кистопного процесса при РПС операциях.

Таким образом, на основании (цйведгнйОго многофакгорногй анализа лечения кист почек методами аспирационной пункции и различными вариантами РПС хирургической коррекции данного заболевания, мы сформулировали следующие показания к выполнению открытой ретроперитонеоскопии: 1)большой диаметр кист почек - 9 см и более: 2)рецидив кист почек после аспирационных пункций; 3)парапельвикальные кисты почки, нарушающие уродинамику почки; ^подозрение на наличие рака в кисте; 5)мульгилокулярные кисты почек; 6)постгравматические кисты почек; 7}кисты, локализация которых не позволяет выполнить аспираиионную пункцию со склеротерапией без опасности повреждения смежных органов и магистральных сосудов; 8)солитарные кисты почечного синуса, объемом 100 мл и более, нарушающие уродинамику, особенно при локализации по передней поверхности почки; 9)кисты ночек с кальцинированными стенками и кисты забркзшинного пространства; 10)сочетаг!ие кист почек с другими

урологическими заболеваниями, требующими хирургической коррекции (нефроптоз, мочекаменная болезнь, стриктура пиелоуретерального сегмента и т.д.); 11)поликистоз почек с нагноением кист.

Основными противопоказаниями к выполнению малоинвазивных РПС операций на почке, по нашему мнению, являются: 1)наличие послеоперационных рубцов в области операционного доступа и предшествующих операций на почке; 2)общее тяжелое состояние, не позволяющее предпринять оперативное вмешательство; 3)нарушение свертывающей системы крови. Ожирение считаем относительным противопоказанием к выполнению данного вида операций.

С целью исследования влияния малоинвазивных операций на тонус мышц передней брюшной стенки и уровня общего хирургического стресса, мы провели электромиографию мышц передне-боковой поверхности живота и иммунологические и биохимические тесты (С-реактивный белок, гаммааглутаминтранспептидаза - ГТТП, общий белок, альбумин, креатинин, иммуноглобулины А,0,М). Данные исследования показали, что при малоинвазивной методике операции с микрохирургической техникой, восстановление тонуса мышц передне-боковой поверхности живота наступает к 6 - 7-м суткам после операции, а при традиционной методике, в эти же сроки мышечный тонус регистрировался только на 35-70% от исходного уровня. Проведенные биохимические тесты показали минимальное повреждающее действие на функции организма малоинвазивных операций, по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами.

Внутриоперационные осложения нами выявлены у 4 (4,4%) больных, которым выполнено РПС иссечение кист почек. Данное осложнение заключалось в локальном ранении брюшины на протяжении 23 см. Причиной этого явился склеротический процесс тяжёлой степени в околопочечной клетчатке с вовлечением в процесс брюшины, неадекватно

оцененный хирургической бригадой. Послеоперационных осложнений мы не наблюдали.

У 7 (7,7%) больных малоинвазивный доступ в забрюшинное пространство был расширен до стандартной люмботомии. Причиной этого явились: в 6 (6,6%) случаях выявленный при срочном гистологическом исследовании рак в кисте с выполнением расширенной нефрэктомии у 5 больных и энуклеацией опухолевого узла у 1 пациента; в 1(1,6%) случае несоответствие доступа в поясничной области по средней подмышечной линии у мужчины гиперстенического типа телосложения, при локализации кисты в области верхнего сегмента почки.

При сравнении течения послеоперационного периода у больных после малоинвазивной операции и больных с традиционым доступом (31 больной), мы выяснили, что послеоперационных осложнений после малоинвазивных операций было меньше в 3 раза; послеоперационный койко-день сократился по сравнению с традиционной операцией в 1,9 раза; обезболивающие препараты отменялись на 3-й день из-за отказа пациентов, а при традиционных методах лечения они применялись до 10 дней; сроки раневого отделяемого при малоинвазивных вмешательствах были меньше в 1.3 раза; а среднее время операции составило при малоинвазивной микрохирургической кистэктомии 45 мин, а при традиционном иссечении кисты - 62 мин. Малая травматичность РПС операций сокращает пребывание больного в стационаре в 2 раза, сокращается количество послеоперационных осложнений, происходит экономия перевязочных средств и количества обезболивающих препаратов в 2,5 раза, а также лекарственного обеспечения в послеоперационном периоде, снижаются затраты рабочего времени среднего и младшего медицинского персонала на уход за больными (в виду ранней активизации пациентов). Все это приводит к сокращению затрат на лечение пациентов в 2 раза, по сравнению с традиционными методами хирургической коррекции.

В отдаленном периоде после операции мы проводили обследование пациентов по стандартной методике, принятой в клинике урологии УГМА. После малоинвазивных операций мы не выявили таких осложнений, характерных для традиционных методов проведения операции, как атрофия мышц передней брюшной стенки, чувство онемения, грыжи послеоперационной области, которые были выявлены в контрольной группе у 18,3% пациентов. У больных после малоинвазивных операций был выражен косметический эффект.

Рецидив заболевания в отдаленном периоде после проведенной малоинвазивной микрохирургичекой операции мы встретили у 4 (4,4%) больных. В одном случае рецидив кисты возник в забрюшинном пространстве, но объём её от исходного уменьшился до 85 мл, при исходной кисте в 350 мл. У 2 пациентов обнаружен рецидив кисты почечного синуса после РПС иссечения, объемом до 10мл, не ухудшающих гемодинамических и уродинамических показателей почки. В одном случае у больного с рецидивным течением болезни небольшая киста почки обнаружена спустя год после оперативного лечения.

Таким образом, в отдаленном периоде после малоинвазивных РПС операций на почке с микрохирургическим этапом мы добились положительных результатов лечения у 95,6 % пациентов, при выраженном косметическом эффекте, снижении материальных затрат в 2 раза, благоприятном течении ближайшего послеоперационного периода.

Следовательно, открытые малоинвазивные

ретроперитонеоскопические операции при кистах почек являются неотъемлемой частью современной оперативной урологии и могут успешно применяться для лечения различных кистозных заболеваний почек. Вместе с тем, РПС операции при кистах почек выполнимы в любом стационаре, где проводятся оперативные пособия.

ВЫВОДЫ

1. Аспирационая пункция кисты с последующей склеротерапией 96% спиртом является методом выбора в лечении простых кист почек (из 696 пациентов, которым была проведена аспирационная пункция со склеротерапией, только у 42 (6%) больных обнаружены рецидивные кисты почек).

2. Применение склеротерапии противопоказано при проведении пункции через почечную паренхиму; при обнаружении содержимого кисты солидного характера; при обнаружении лимфоидного содержимого кисты; при сомнении в диагнозе, в случаях дифференциально-диагностических пункций; при поликистозе почек. Во всех остальных ситуациях показано проведение склеротерапии.

3. Метод малоинвазивного ретроперитонеоскопического иссечения кист почек может успешно применяться для лечения больных, которым методы аспирационной пункции кист не показаны, либо они неэффективны.

4. В случаях простых кист почек большого объёма (>500 смЗ), парапельвикальных кистах почек, подозрении на кистозную форму гипернефромы при выборе метода лечения предпочтение следует отдать мапоинвазивным операциям, со срочным гистологическим исследованием удаленной стенки кисты.

5. Основные мероприятия при диспансеризации больных после хирургического лечения кист почек заключаются в длительном (до 3 лет, а пациентам с единственной почкой и заболеванием контралатеральной почки - пожизненным) наблюдении врачом-урологом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование больного перед аспирационной пункцией кист почек должно проводиться, непосредственно тем урологом, который будет выполнять операцию. При ультразвуковом исследовании необходимо учитывать объём, количество, локализацию, характер содержимого кист. Выполнение этих условий позволяет точнее выставить показания к проведению операции, а, следовательно, снизить количество осложнений и рецидивов заболевания.

2. У больных с осложненными кистами почек и тяжелыми сопутствующими заболеваниями (либо при отказе больных от операции) может быть рекомендовано проведение повторных паллиативных аспирационных пункций без склеротерапии. Простая аспирация содержимого кист недостаточно эффективна, но у ослабленных и пожилых больных возможно использование данной методики, как альтернатива оперативному вмешательству.

3. Для улучшения функции почек и соответственно качества жизни больных поликистозом рекомендуется проведение аспирации содержимого крупных кист (объёмом более 50 смЗ) под УЗ-контролем.

4. В случаях, когда метод аспирационной пункции кист не эффективен, либо противопоказан, предпочтение следует отдать малоинвазивным методам хирургического лечения кист почек с использованием ретроперитонеоскопической техники проведения операций.

5. Использование открытой мапоинвазивной ретроперитонеоскопии может быть рекомендовано для иссечения кист почек независимо от их локализации.

6. При решении сложных дифференциально-диагностических задач, при подозрении на кистозную форму рака почки методом выбора является открытая малоинвазивная ретроперитонеоскопия со срочным гистологическим исследованием операционного материала.

7. В случае затруднения выполнения операции из-за несоответствия пространственных отношений в ране, либо для выполнения радикальной нефрэктомии (при выявлении кистозной гипернефромы), малоинвазивный доступ может быть быстро расширен до традиционной люмботомии.

8. При выборе оперативного метода лечения «осложненных» кист почек предпочтение следует отдать методу открытой малоинвазивной ретроперитонеоскопической кистэктомии, что позволит сократить пребывание больных в стационаре в 2 раза, прием обезболивающих препаратов в 2,5 раза, снизить риск развития послеоперационных осложнений в 2 раза, добиться более ранней активизации больных, исключить образование послеоперационных грыж и парестезий в области послеоперационной раны, достичь выраженного косметического эффекта.

9. Учитывая высокую клиническую и экономическую эффективность, короткий период реабилитации пациентов, метод открытого микрохирургического ретроперитонеоскопического иссечения кист почек должен шире использоваться в работе урологических стационаров.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Роль малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопии в лечении кист почек / В.Н. Журавлев, И.В. Борзунов, С. А. Бурцев, Д.А. Деминов // Медицинская наука и образование Урала. - 2004. - № 2. - С.57-58.

2. Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопия. Хирургические доступы/ В.Н.Журавлев, A.B. Зырянов, К.Н. Истокский, С.А. Бурцев // Медицинская наука и образование Урала. - 2004. - № 2. - С .58-59.

3. Хирургические доступы при малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопии/В.Н.Журавлев, К.Н. Истокский, С.А. Бурцев, П.Н. Давыдкин // Актуальные вопросы урологии и андрологии: Материалы IV дальневосточной региональной конференции урологов.- Благовещенск, 2004. - С.42-43.

4. Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопия в лечении кист почек /

B.Н.Журавлев, И.В. Борзунов, К.Н. Истокский, С.А. Бурцев // Актуальные вопросы урологии и андрологии: Материалы IV дальневосточной региональной конференции урологов. - Благовещенск, 2004. - С.43-44.

5. Роль малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопии в диагностике и лечении рака в кисте почки /В.Н.Журавлев, A.B. Зырянов, С.А. Бурцев, и др. // Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки): Материалы науч.-практ. конф. - М., 2004. - С.28-32.

6. Хирургические доступы при малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопии / В.Н. Журавлев, A.B. Зырянов, К.Н. Истокский,

C.А. Бурцев // Материалы пленума правления Российского общества урологов. - Тюмень, 2005. - С. 243

7. Оптимизация хирургического доступа при малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопии / В.Н. Журавлев, A.B. Зырянов, С.А. Бурцев и др.// Современные технологии диагностики и лечения заболеваний мочеполовой системы. Новое во фтизиоурологии: Материалы науч.- практ. конф. - Новосибирск, 2005. - С.125-126.

8. Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопия в лечении кист почек / В.Н.Журавлев, И.В. Борзунов, К.Н. Истокский, С.А. Бурцев // Хирургия минидоступа: Материалы Уральской межрегиональной науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2005. - С.67-68.

9. Выбор хирургического доступа при малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопии / В.Н. Журавлев, A.B. Зырянов, К.Н. Истокский, С.А. Бурцев // Хирургия минидоступа: Материалы Уральской межрегиональной науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2005. - С.68-69.

10. Роль малоинвазивных ретроперитонеоскопических операций в лечении кист почек / А В. Зырянов, Д.А. Деминов, К.Н. Истокский, С.А. Бурцев // Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей, и стриктуры

уретры: Материалы пленума правления Российского общества урологов. -Екатеринбург, 2006. - С. 354-355.

11. Выбор хирургического доступа при малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопии / В.Н. Журавлев, A.B. Зырянов, К.Н. Истокский, С.А. Бурцев // Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей, и стриктуры уретры: Материалы пленума правления Российского общества урологов. - Екатеринбург, 2006. - С. 355-356.

12. Роль малоинвазивных открытых ретроперитонеоскопических операций в урологии /В.Н. Журавлев, A.B. Зырянов, С.А. Бурцев и др.// Врачебное сословие. - 2006. - №5 - С. 16.

13. Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопия в лечении атипичных кист и кистозных опухолей почек / В.Н. Журавлев, A.B. Зырянов, С.А. Бурцев и др.// Совершенствование медицинской помощи населению Свердловской области: Материалы науч.-пракг. конф. - Екатеринбург, 2006.-С. 113.

Подписано в печать 01.03.2007 г. Объем — 1 печ. л. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № (§8

Отпечатано в ИПЦ «Издательство УрГУ». 620083, г. Екатеринбург, ул. Тургенева, 4.

Актуальность проблемы

Кисты почек широко распространенное урологическое заболевание. В настоящее время значительно выросла частота диагностики кист почек, что связано, в первую очередь, с быстрым развитием лучевых методов диагностики, таких как, ультрасонография, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Клиническая картина данного заболевания характеризуется различными симптомами. Наиболее часто больных кистами почек беспокоит болевой синдром и артериальная гипертензия. Нередко кисты вызывают нарушение уродинамики. При этом многие исследователи указывают на снижение функции почки, пораженной кистами. Наиболее выражены проявления хронической почечной недостаточности при поликистозе[4, 7, 62, 34, 65, 94, 42].

В настоящее время существуют различные подходы к лечению кист почек. Для лечения солитарных кист почек общепризнанным методом является аспирационная о пункция кисты с ультразвуковым контролем и последующией склеротерапией 96 спиртом. В то же время многие вопросы пункционного лечения кист почек до конца не решены. Целесообразно ли аспирировать бессимптомные кисты почек, и каковы при этом минимальные размеры кист? Какое значение имеет локализация кист? Какие показания к пункции поликистозных форм и парапельвикальных кист почек. Ответы на эти вопросы пока остаются результатом дискуссии различных авторов[14, 2,27,36,54,55,59,60,62,109].

Кроме этого существует большое количество других кистозных заболеваний почек, таких как кисты почечного синуса, мультилокулярные, геморрагические, посттравматические, паразитарные кисты, множественные кисты при диспластических заболеваниях почек, кистозные формы рака почки. Подобные кисты вызывают наибольшие трудности при постановке диагноза, так как их нельзя четко охарактеризовать с помощью современных методов медицинской визуализации, и многие хирурги предпочитают проводить широкую люмботомию при таких формах заболевания[33, 34, 62, 1, 75, 78].

На современном этапе развития медицины возникли новые малоинвазивные направления в хирургии и урологии. Широкое распространение получили методы лапароскопического иссечения кист почек и ретроперитонеоскопического с использованием лапароскопической техники проведения операций, баллонной дилятации и инсуфляции газа в забрюпшнное пространство[48, 38, 41, 32, 68, 90, 91, 92, 93]. Одним из перспективных направлений являются открытые малоинвазивные ретоперитонеоскопические операции при кистах почек, впервые предложенные ещё в 80-х годах XX века[15, 16, 17, 18, 19, 30, 31, 22, 21, 40, 7, 66]. Если при лапароскопическом и ретроперитонеоскопическом доступах с использованием лапароскопической техники разработаны основные положения, этапы, доступы, техника выполнения операций, возможные осложнения и меры их профилактики, то при открытой ретроперитонеоскопии решены далеко не все вопросы, связанные с оперативной техникой проведения операций при кистах почек.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов оперативного лечения кист почек.

Задачи исследования

1. Верифицировать показания и противопоказания к аспирационной пункции кист почек (в том числе « сложных» кист).

2. Уточнить показания и противопоказания к проведению склеротерапии при аспирационной пункции кист почек.

3. Определить роль и место малоинвазивных ретроперитонеоскопических операций при оперативном лечении кист почек.

4. Разработать показания к малоинвазивным открытым ретроперитонеоскопическим операциям при простых и «атипичных» кистах почек.

5. Определить основные мероприятия при диспансеризации больных в разные сроки после оперативного лечения кист почек. Для решения поставленных задач были проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 950 больных кистами почек, которым были проведены малоинвазивные методы лечения, находившихся в клинике урологии Уральской государственной медицинской академии (руководитель клиники д.м.н., профессор В.Н. Журавлев) на базе ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1», с 1995 по 2004 годы, а также 31 больного кистами почек, которым была выполнена традиционная широкая люмботомия.

Научная новизна

Предложены наиболее оптимальные методы оперативного лечения при различных формах кист почек.

Определены показания и противопоказания к проведению малоинвазивных открытых ретроперитонеоскопических операций при простых и «атипичных» кистах почек с использованием микрохирургической техники.

Разработаны и внедрены: 1) набор инструментов для выполнения малоинвазивных открытых ретроперитонеоскопических операций (регистрационное удостоверение № 29/14020303/5363-03); 2) получено официальное уведомление о положительном результате формальной экспертизы для способа лечения кист почек № 243436 от 25 мая 2000 г.

Практическая значимость работы

Применение предложенной нами тактики диагностики и оперативного лечения, при различных вариантах кистозных поражений почек, позволяет минимизировать число диагностических ошибок и повысить эффективность лечебных мероприятий. Анализ клинических наблюдений показал высокую эффективность применения метода открытой ретроперитонеоскопии в лечении кист почек, выражающуюся в сокращении сроков пребывании больных в стационаре после операции, снижении количества осложнений, сокращении сроков применения обезболивающих препаратов, ранней активизации больных, выраженном косметическом эффекте. Использование открытой малоинвазивной ретроперитонеоскопии в лечении сложных кист почек, кист забрюшинного пространства, сочетании кист с другими урологическими заболеваниями является альтернативой открытым хирургическим вмешательствам и позволяет в большинстве случаев решить многие вопросы хирургии кистозных поражений почек. В сложных случаях «атипичных» кист почек (3-4 типа по Bosniak) малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопическая кистэктомия со срочным гистологическим исследованием стенок кисты может считаться методом выбора. Открытая ретроперитонеоскопическая кистэктомия, как и многие другие малоинвазивные операции на мочевыводящих путях, может выполняться в любом урологическом (хирургическом) стационаре, в том числе, и стационаре короткого пребывания пациентов. Применение наиболее рациональных методов хирургической коррекции больным с различными кистозными дегенерациями почек, позволяет добиться высокоэффективных практических результатов в скорейшем улучшении качества жизни и профессиональной реабилитации этой многочисленной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Аспирационая пункция кисты с последующей склеротерапией 96% спиртом является методом выбора в лечении простых кист почек (из 696 пациентов, которым была проведена аспирационная пункция со склеротерапией, только у 42 (6%) больных обнаружены рецидивные кисты почек).

2. Применение склеротерапии противопоказано при проведении пункции через почечную паренхиму; при обнаружении содержимого кисты солидного характера; при обнаружении лимфоидного содержимого кисты; при сомнении в диагнозе, в случаях дифференциально-диагностических пункций; при поликистозе почек. Во всех остальных ситуациях показано проведение склеротерапии.

3. Метод малоинвазивного ретроперитонеоскопического иссечения кист почек может успешно применяться для лечения больных, которым методы аспирационной пункции кист не показаны, либо не эффективны.

4. В случаях простых кист почек большого объёма (>500 смЗ), парапельвикальных кистах почек, подозрении на кистозную форму гипернефромы при выборе метода лечения предпочтение следует отдать малоинвазивным операциям, со срочным гистологическим исследованием удаленной стенки кисты.

5. Основные мероприятия при диспансеризации больных после хирургического лечения кист почек заключаются в длительном (до 3 лет, а пациентам с единственной почкой и заболеванием контралатеральной почки - пожизненным) наблюдении врачом-урологом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование больного перед аспирационной пункцией кист почек должно проводиться, непосредственно тем урологом, который будет выполнять операцию. При ультразвуковом исследовании необходимо учитывать объём, количество, локализацию, характер содержимого кист. Выполнение этих условий позволяет точнее выставить показания к проведению операции, а, следовательно, снизить количество осложнений и рецидивов заболевания.

2. У больных с осложненными кистами почек и тяжелыми сопутствующими заболеваниями (либо при отказе больных от операции) может быть рекомендовано проведение повторных паллиативных аспирационных пункций без склеротерапии. Простая аспирация содержимого кист недостаточно эффективна, но у ослабленных и пожилых больных возможно использование данной методики, как альтернатива оперативному вмешательству.

3. Для улучшения функции почек и соответственно качества жизни больных поликистозом рекомендуется проведение аспирации содержимого крупных кист (объёмом более 50 смЗ) под УЗ-контролем.

4. В случаях, когда метод аспирационной пункции кист не эффективен, либо противопоказан, предпочтение следует отдать малоинвазивным методам хирургического лечения кист почек с использованием ретроперитонеоскопической техники проведения операций.

5. Использование открытой малоинвазивной ретроперитонеоскопии может быть рекомендовано для иссечения кист почек независимо от их локализации.

6. При решении сложных дифференциально-диагностических задач, при подозрении на кистозную форму рака почки методом выбора является открытая малоинвазивная ретроперитонеоскопия со срочным гистологическим исследованием операционного материала.

7. В случае затруднения выполнения операции из-за несоответствия пространственных отношений в ране, либо для выполнения радикальной нефрэктомии (при выявлении кистозной гипернефромы), малоинвазивный доступ может быть быстро расширен до традиционной люмботомии.

8. При выборе оперативного метода лечения «осложненных» кист почек предпочтение следует отдать методу открытой малоинвазивной ретроперитонеоскопической кистэктомии, что позволит сократить пребывание больных в стационаре в 2 раза, прием обезболивающих препаратов в 2,5 раза, снизить риск развития послеоперационных осложнений в 2 раза, добиться более ранней активизации больных, исключить образование послеоперационных грыж и парестезий в области послеоперационной раны, достичь выраженного косметического эффекта.

9. Учитывая высокую клиническую и экономическую эффективность, короткий период реабилитации пациентов, метод открытого микрохирургического ретроперитонеоскопического иссечения кист почек должен шире использоваться в работе урологических стационаров.