Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Видеоэндоскопические методы лечения кист почек

На правах рукописи НУСРАТУЛЛОЕВ ИСМОИЛ ИСМАТУЛЛОЕВИЧ

Видеоэндоскопические методы лечения кист почек

14.01.23 - Урология ( медицинских наук )

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

* 2011

Москва-2011

4849341

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»,

Минобрнауки России

НАУЧНЫЙРУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук,

профессор Кадыров Зиёратшо Абдуллоевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук,

профессор Зайцев Андрей Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Асламазов Эдуард Гургенович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « 22 » июнь 2011 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан » 0 _2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Простая киста почки является одной из самых распространённых аномалий развития верхних мочевых путей [Лопаткин Н.А., Люлько А.В., 1987]. В последние годы широкое применение ультразвуковых методов способствовало к резкому увеличению числа кистозных заболеваний почек, что прежде всего, связано с ростом выявляемое™ данной патологии в результате повсеместного внедрения указанных выше методов. Именно благодаря внедрению ультразвуковых методов исследования не только диагностика, но и пункция кист стали доступными для большинства лечебных учреждений, что явилось прорывом в решении этой проблемы, т.е резкое сокращение открытых операций. Несмотря на минимальную инвазивность пункционных методов [Степанов В.Н., Тео-дорович О.В., 1997], рецидивирование кисты возникает в 80-90% случаев [Иг-нашин Н.С., 1997]. Наряду с пункцией кисты вводят склерозирующие растворы, а также их последующее дренирование с поэтапной санацией, [Зубков А.Ю., 1997, Нагорный В.М., 1997; Фридберг A.M., 1997]. Однако, несмотря на это частота рецидивов кист остаётся высокой и, варьирует от 12,5 до 33% [Нечипоренко Н.А. с соавт., 2000; Зенков С.С. с соавт., 2003]. По данным других авторов, частота осложнений после пункции и склерозирования кист почек несколько ниже от 0 до 6% [Бурцев С.А., 2007; Aribas В. et al., 2009; Choi Y. et al., 2009; Martino P. et al., 2010].

Появление современных технологий в эндоурологии открыло уникальные возможности в применении новых миниинвазивных методов. В настоящее время лапароскопическое лечение кист почек является одним из распространенных методов как альтернатива традиционным операциям, эффективность которых доказана многими авторами [Кусымжанов С.М., 1997; Бурцев С.А., 2007; Данилов И.А. и др., 2008; Пучков К.В. и др. 2009; Ярошенко В.П., 2010; Ryu D. et al., Oh T., 2009; Ahallal Y. et al., 2009]. В последние годы зафиксирован

прогрессивный рост лапароскопических вмешательств при кистах почек по сравнению с традиционными открытыми операциями, при этом значительно снизилось число осложнений по мере накопления опыта и совершенства техники их выполнения [Ярошенко В.П., 2010; Ryu D. et al.,Oh Т., 2009; Ahallal Y. et al., 2009]. В связи с забрюшинной локализаций почек логично иссекать кисты этого органа внебрюшинным доступом, поэтому ретроперитонеоскопиче-ский метод приобретает все большее значение [Оловянный В.Е., 2004; Голубкин Е.А. и др. 2008; Ryu D. et al., Oh Т., 2009]. Являясь менее травматичным способом лечения, он имеет более широкие показания к применению, хотя по мнению некоторых авторов, уменьшение рабочего пространства требует от врача больших навыков.

Полученные результаты видеоэндоскопиченских методов лечения простых кист почек свидетельствуют о малой инвазивности и высокой эффективности этих методов. При этом разработаны показания, противопоказания, технические приемы и методы лечения простых кист почек при различных локализациях последних, а также оценена их эффективность по сравнению с традиционными методами и пункцией кисты со склерозированием [Кусымжанов С.М., 1997; Фаниев М.В., 2002; Бурцев СЛ., 2007; Пучков К.В. и др.2009; Ярошенко В.П., 2010; Ryu D. et al.,Oh Т., 2009; Ahallal Y. et al., 2009; Tuncel A. et al., 2011; Agarwal M.M. et al., 2011]. Однако, в доступной литературе крайне мало сообщений о сравнительном анализе лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций у больных с простыми кистами почек, что явилось предметом исследования настоящей работы.

Цель исследования Улучшение результатов лечения кист с помощью малоинвазивных видеоэндоскопических методов.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Определить показания и противопоказания к выполнению лапаро- и ретроперитонеоскопических методов иссечения кист почек;

2. Оценить возможности и результаты видеоэндоскопических методов лечения кистозной дегенерации почек в зависимости от локализации кист;

3. Провести анализ результатов лапароскопического и ретроперитонеоско-пического методов лечения кист почек;

4. Оценить отдаленные результаты видеоэндоскопических методов лечения кист почек.

Научная новизна

Определены показания, противопоказания и адекватная методика выполнения видеоэндоскопических методов лечения кист почек в зависимости от их локализации.

Впервые проведено сравнительное исследование эффективности различных методов видеоэндоскопического лечения кист почек.

Оценено качество жизни больных после лапароскопического и ретроперитонеоскопического иссечения кист почек в 1 -е сутки.

Оценены ближайшие и отдаленные результаты видеоэндоскопических операций по поводу кист почек.

Практическая значимость

На основании проведенного анализа лечения больных с кистами почек разработан дифференцированный подход к выбору метода лечения в зависимости от размера, локализации кист, их количества и наличия сопутствующих заболеваний.

Выявленные в работе преимущества эндохирургического лечения кист почек (малоинвазивность, высокая эффективность, отсутствие рецидивов) позволяют рекомендовать этот метод для внедрения в практику отделений, занимающихся этой патологией.

Установлено, что ближайшие и отдаленные результаты лечения после выполнения лапароскопического и ретроперитонеоскопического доступов достоверно не различаются. Однако при лапароскопических операциях

используют больше медикаментов, и кроме того, качество жизни больных в 1-е сутки достоверно хуже, чем после ретроперитонеоскопического вмешательства.

Определены показания к использованию лапароскопических и ретропе-ритонеоскопических доступов к почке в зависимости от конкретной ситуации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При лечении кист почек следует соблюдать дифференцированный подход к выбору метода видеоэндоскопического доступа в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний, локализации, размеров и числа кист.

2. Лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции при кистах почек малоинвазивны, технически просты, радикальны и более эффективны, особенно при больших, множественных и осложненных кистах.

3. Снижение качества жизни больных в 1-е сутки после операции, более высокий процент малых осложнений (парез кишечника, воспалительные процессы), прием больших доз антибиотиков и анальгетиков после лапароскопических операций по сравнению с ретроперитонеоскопическими, позволяют рекомендовать последние к более частому применению при лечении кист почек.

4. Отдаленные результаты видеоэндоскопических операции у больных с кистами почек сопоставимы и отличаются низким процентом рецидивов.

Внедрение

Разработанные методики и научные результаты внедрены в клиническую практику урологических отделений ЦКБ МПС, ГБ №3 и ГКБ №7.

Материалы диссертации используют в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей, на кафедрах хирургии и онкологии ФПК МР РУДН, а также эндоскопической урологии РМАПО.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на IX научно-практической конференции урологов Дальнего Востока (Хабаровск, 2010), IX межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием (Красноярск, 2010), XI съезде эндохирургов России (Москва, 2010) и на совместной научно-практической межкафедралыюй конференции сотрудников кафедры хирургии и онкологии ФПК МР РУДН и эндоскопической урологии РМАПО, врачей урологических и хирургических отделений клиники ГКБ №7, ЦКБ МПС №1 и городской поликлиники №20. г. Москвы Минздравасоцразвития.

Личный вклад

Автором лично проведено обследование 60 больных с простыми кистами почек. Автор участвовал во всех операциях обследованных больных, а также лично провел сбор и статистическую обработку всех результатов наблюдений. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики диагностики и лечения кист почек с использованием видеоэндоскопических методов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 160 источников: 76 отечественных и 84 -зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен 9 таблицами и 43 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Основу настоящей работы составили клинические наблюдения за 98 больными с кистами почек, проходивших обследование и лечение на кафедрах эндоскопической урологии РМАПО, хирургии и онкологии РУДН, а также НИИ урологии Росмедтехнологий с 2004 по 2010 г.

Возраст пациентов варьировал от 22 до 78 лет (средний возраст 43,6±28,6 года). Из них женщин было 50 (51,3%), мужчин - 48 (49,7%). Основную часть у мужчин составляли пациенты в возрасте от 40 до 70 лет, женщины - от 31 года до 70 лет.

У 38 (38,8%) пациентов на дооперационном этапе диагностировали одиночные простые кисты, у 34 (34,7%) - множественные и у 26 больных (26,5%) были выявлены многокамерные кисты. Следует отметить, что у 12 (12,2%) пациентов заболевание было двусторонним. Среди них 8 больным выполнено одномоментное лапароскопическое иссечение кист почек. В связи с этим всего было выполнено 106 видеоэндоскопических вмешательств (у 4 больных с двусторонним процессом иссечение стенок кисты проводили только с одной стороны, так как киста противоположной почки была клинически незначима). У 18 (18,4%) больных диагностировали рецидивные кисты после пункционного метода со склерозированием. Срок пункции со склерозированием составил от 6 мес до 10 лет. Среди больных с рецидивными кистами у 12 объем кисты достигал исходного уровня в течение 1-го года после лечения. В связи с повторным повышением АД, связанным с рецидивом кист, 4 больных вынуждены были обратитьса к врачу повторно.

Характер кистозного процесса в почке представлен в табл 1. У большинства больных (61,2%) зафиксированы множественные и многокамерные простые кисты. Всего выявлено 159 кист. Размеры кист варьировали от 3,0 до 26 см (средний диаметр 9,2±5,4 см). Лечения потребовали 134 кисты. В основном удаляли кисты размером более 7 см.

Таблица 1

Характер кистозного процесса в почке

Характер кистозного процесса Пол пациентов Число пациентов

м ж Абс %

Кисты одиночные 20 18 38 38,8

Кисты множественные 16 18 34 34,7

Кисты многокамерные 12 14 26 26,5

Всего 48 50 98 100%

При наличии множественных кист, по возможности, удаляли все кисты. Иногда при локализации дополнительных кист небольших размеров вдали от основной и не нарушающие функции почки, последние не удаляли, чтобы не причинить дополнительную травму почки и увеличить время операции.

Наибольший удельный вес имели кисты размером от 7 до 9 см (53,2%), далее кисты размером от 10 до 12 см (22,3%), до 6 см (12,4%), от 12 до 14 см (10,2%) и от 15 до 26 см (1,9%). Распределение кист в зависимости от локализации свидетельствует о том, что из 159 больше всего было кист смешанной локализации - 27,0%. В 27,7% кисты локализовались в нижнем сегменте, в 21,4% - в верхнем сегменте и в 12,6% - в среднем. Парапельвикальные кисты составили 11,3%.

В результате всестороннего обследования у 98 пациентов были выявлены сопутствующие заболевания. Чаще всего диагностировали гипертоническую болезнь и другие сердечно-сосудистые заболевания, а также болезни органов мочевыделительной системы. У большинства пациентов причиной гипертонической болезни была кистозная дегенерация почек. У 44 (43,8%) больных было несколько сопутствующих заболеваний. Чаще всего фиксировали гипертоническую болезнь и хронический пиелонефрит.

Показанием к хирургическому лечению кист почек считали нефрогенную артериальную гипертонию, снижение функции почек, деформацию чашечно-

лоханочной системы и нарушение пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям, прогрессирующее увеличение размера кисты, болевой синдром, гематурию. Наличие кисты (кист) почки при отсутствии клинических проявлений, но с нарушением функции органа также являлось показанием к операции.

Всем пациентам выполнены ультразвуковое и радиоизотопные исследования, а также биохимические исследования крови и микробиологическое исследование мочи; 94 (94,1%) - обзорный рентгеновский снимок мочевой системы, 72 (76,6%) пациентам - экскреторная урография, 56 (57,1%) - рентгеновская компьютерная томография и МСКТ, 52 (53,1%) - ультразвуковая допплерография. Чаще всего больные обращались уже обследованными амбу-латорио с наличием КТ и МСКТ и других исследований. Кистоскопия и гисто-морфологическое исследование стенки удаленной кисты выполнены всем больным, а исследование пунктата содержимого кисты - 51 (52,8%).

Лабораторные исследования, проводимые по общепринятым методикам, включали клинический и биохимический анализы крови (уровень содержания креатинина, мочевины и электролитов), показатели свертывающей системы крови, группы крови, резус-фактора, анализы на ВИЧ-инфекцию, гепатиты и RW, клинический анализ и микроскопическое исследование осадка мочи, а также взятие посева мочи на флору и определение чувствительности выявленных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) в основном проводили на аппарате «Logic - 400 и 500», КТ и МСКТ на аппарате «Toshiba» (Япония), радиоизотопные исследование на гамма-камере фирмы "Picker" (США).

Ценную информацию получали с помощью мультиспиральной компьютерной томографии, которая дает полную информацию не только о состоянии паренхимы почки, верхних мочевых путей, расположении, формах кист и их количестве, их соотношения с чашечно-лоханочной системой (ЧЛС), но и о сосудистой архитектонике почек, что важно при выполнении операции.

При контрольном обследовании оценивали субъективные данные и объективные параметры ультразвукового исследования и радиоизотопной реногра-фии у всех пациентов. Показателями, позволяющими считать отдаленные результаты положительными, являлись отсутствие рецидива заболевания, улучшение почечной функции и снижение АД. При этом отсутствие рецидива считалось основным положительным критерием операции.

В отдаленные сроки после вмешательства наблюдение за больными включало их активную диспансеризацию в срок 3, 6 и 12 мес, а также выборочно через нескольких лет.

Инфекция мочевых путей обнаружена у 14 (14,2%) больных: у 9 из них высеяна Е. coli и у 5- St.aureus. В этих случаях назначали антибиотикотера-пию. После санации мочевых путей выполнялась операция.

Для успешного выполнения лапароскопического пособия и предотвращения осложнений у пациентов с сердечно-легочной патологией, хроническими обструктивными легочными болезнями и геморрагическим диатезом были проведены дополнительные исследования: определяли уровень газов артериальной крови, дыхательной функции и гематологические исследования. Подготовка больного к видеоэндоскопической операции несколько отличается от подготовки к открытым операциям. Целесообразно хорошо подговить кишечник, чтобы максимально уменьшить его вздутие и распирание через брюшину. Хорошая подготовка кишечника достигается фортрансом или очистительной клизмой. Желательно перед видеоэндоскопической операцией больным на несколько дней рекомендовать соблюдение диеты.

При подготовке кишечника особое внимание следует обращать на пациентов с анамнезом желудочно-кишечных заболеваний или перенесших операции на этих органах.

Техника выполнения, результаты видеоэндоскопических операций и

их обсуждение

Эндовидеохирургическое вмешательство из трансперитонеалыюго доступа выполнено 42 (42,8%) пациентам, из ретроперитонеального - 56 (57,2%). При наличии в анамнезе лапаротомии (6 пациентов) использовали ретроперито-неоскопический доступ и, наоборот, при люмботомии (4 пациентов) -лапароскопический доступ.

Все лапароскопические и ретроперитонеоскопические резекции простой кисты почки выполняли под эндотрахеальным наркозом на видеостойке фирмы «Карл Щторц». Использовали следующие инструменты и оборудование: видеокамера и монитор или мониторы; инсуффлятор для введения углекислого газа; аспиратор; коагулятор (моно-или биполяр) или гармонический скальпель; баллон диссектор (при ретроперитонеоскопических операциях у 12 больных); лапароскоп 10 = миллиметровый (0" или 30"); троакары (2- 10= миллиметровых, 1- 5= миллиметровых или 2-10= миллиметровых и 1- 5= миллиметровых или 1-5= миллиметровых или 3-5= миллиметровых); лапароскопические ножницы, соединяемые с коагуляцией; лапароскопические щипцы, диссекторы и зажимы; клиппер для наложения малых и больших клипс у 4 больных; ретрактор.

Лапароскопические операции выполняли в положении больного на боку под разным углом в зависимости от локализации кисты. Чаще всего больного укладывали в положении на боку, и операционный стол вращали в зависимости от локализации кисты, чтобы создать удобное положение. В зависимости от локализации кист почки применяли различные точки (зоны) введения троакаров.

Техника лапароскопического доступа. В брюшную полость параумби-ликально сверху вводили иглу Вереша и нагнетали углекислый газ под давлением 10-12 мм рт. ст., которое поддерживали на протяжении всей операции. После извлечения иглы в том же месте проводили первый троакар, который использовали для введения лапароскопа. После ревизии органов брюшной по-

лости через лапароскоп и выявления кисты почки на стороне поражения по среднеключичной линии вводили ещё 2 троакара: 5 миллиметровый троакар в подреберье и 10-миллиметровый - в мезогастрии. В случае выявления при осмотре спаек, идущих от органов к передней или боковой стенке брюшной полости и мешающих выделению кисты, их рассекали с помощью электрокоагуляции. Следующим этапом приступали к мобилизации и иссечению кисты. При обнаружении кисты, просвечивающей через париетальную брюшину, её свод постепенно выделяли с помощью электрокоагуляционных ножниц. Для этого ободочную кишку мобилизовали и смещали дистально от кисты. Если кисту не удавалось четко обнаружить при предварительном осмотре, с помощью элек-трокоагулирующих ножниц разрезали брюшину по соответствующему латеральному каналу, начиная в точке, расположенной на 8-10 см ниже селезёночного или печёночного изгиба ободочной кишки, поднимаясь кверху до самого изгиба. Тупым и острым путём отсепаровывали ободочную кишку до обнажения фасции Герота, которую рассекали и после обнаружения кисты продолжали препаровку до максимального обнажения её свода. При достаточной мобилизации свода кисты с помощью лапароскопической иглы проводили пункцию и аспирацию её содержимого. Оценивали цвет и прозрачность удаленной жидкости и отправляли её на цитологическое исследование. Затем, захватывая специальным зажимом стенку кисты и рассекая её электрокоагуляцией, максимально иссекали стенку кисты, выступающей за пределы почки, отступя на 3-5 мм от края неизмененной паренхимы. Остающиеся края стенки кисты подвергали электрокоагуляции на всём протяжении, а не удаленную её часть тщательно осматривали и обрабатывали 96° спиртом. Иссеченную часть стенки кисты, а также биоптат из подозрительных на опухоль участков оставшейся стенки отправляли на гистологическое исследование. Операцию завершали тщательным гемостазом и повторным осмотром органов брюшной полости с целью исключения какой-либо травмы, полученной при манипулировании. Рану дренировали в течение 24 часов силиконовой трубкой, установленной ретроперитонеаль-

но через дополнительный 5 миллиметровый троакар по заднеподмышечной линии. Дефект брюшины ликвидировали наложением на края раны 2-3 титановых клипс. После устранения пневмоперитонеума под визуальным контролем извлекали все троакары. На места введения троакаров накладывали по одному шву. Через 24 часа дренажную трубку удаляли, пациента активизировали и разрешали принимать обычную пищу (при отсутствии патологии желудочно-кишечного тракта).

Ретроперитонеоскопические операции выполняли в положении на боку. В зависимости от локализации кист операционный стол вращали для создания удобного положения и доступа к кисте почки. В поясничном треугольнике выполняли разрез кожи длиной 1 см и углубляли его до пояснично-грудной фасции. С помощью инструмента (чаще всего корнцангом) создавали доступ к забрюшинному пространству. Инсуффляцией углекислым газом создавали рабочую полость, затем нагнетали углекислый газ до 10-12 мм рт. ст. Первый дополнительный троакар вводили у конца XII ребра примерно по средней подмышечной линии, второй - чуть выше верхней задней подвздошной ости. Троакары вводили в забрюшинное пространство под контролем лапароскопа, не повреждая париетальную брюшину. Если травмы брюшины избежать не удавалось, прокол расширяли, чтобы углекислый газ проник в брюшную полость, давление по обе стороны от брюшины уравнивалось, и созданная рабочая полость не спадала. После определения анатомических ориентиров и топографической анатомии органов забрюшинного пространства и вскрытия фасции Герота (рис. 1) выделяли паранефральную клетчатку и проводили мобилизацию кисты (рис. 2). В большинстве случаев киста легко определяется по выбуханию над поверхностью почки. После того как с поверхности кисты аккуратно удалены соединительная ткань и жировая клетчатка, киста выглядит как объемное образование голубоватого цвета, четко ограниченное от окружающей почечной паренхимы. После мобилизации кисты, производили вскры-

тие её на небольшом участке (рис. 3), пункцию и эвакуацию ее содержимого. Жидкость аспирировали аквапунктурой и отправляли

Рис. 1. Анатомические ориентиры а - поясничная мышца; б - пара-нефральная клетчатка; в - мочеточник.

Рис. 2. Выделение паранефраль-ной клетчатки и кисты.

Рис.3. Вскрытие простой кисты и Рис. 4. Окончательный вид эвакуация ее содержимого полости кисты,

а - киста почки; б - электроотсос.

на цитологическое исследование. Выполняли кистоскопию. Для иссечения стенки кисты использовали эндоножницы с коагуляцией или гармонический скальпель. Резецированный участок извлекали и отправляли на исследование. Ложе и оставшиеся стенки кист коагулировали и обрабатывали спиртом. Для

остановки кровотечения используется коагуляция в моно- или биполярном режиме. Телескопом производится осмотр основания кисты с целью исключения опухоли. При наличии подозрительных участков можно выполнять биопсию. Полость кисты дренируется. Дренаж выводится через поясничную область. Пе-риренальная клетчатка помещается в полость кисты. Рана ушивается. Страховые дренажи удаляются на 1-4-е сутки в зависимости от количества отделяемого.

Особое место занимает окололоханочная (парапельвикальная) киста, которая локализуется в области почечного синуса. Окололоханочная киста интактна, спаяна с лоханкой и сосудами почек. Увеличиваясь, киста деформирует, смещает лоханку и близлежащие чашечки. Нередко эти кисты, сдавливая лоханку, могут стать причиной острой боли, нарушения уродинамики, развития гидрокаликоза и артериальной гипертензии.

Иссекая околоханочные кисты необходимо быть очень осторожным хирургу, чтобы не повредить лоханку и сосуды почечной ножки. Хороший обзор при видеоэндоскопических операциях позволяет мобилизовать, иссечь или вылущить парапельвикальную кисту с минимальным риском осложнений.

Ближайшие результаты лечения больных с простыми кистами почек мы оценивали на основании жалоб, осмотра, пальпации и УЗИ с допплерографией. Главными критериями оценки эффективности операции были отсутствие рецидива кисты в почке, улучшение не только качества жизни больных после операции, но и исчезновение боли, стабилизация артериального давления и др.

Оценивая эффективность лапароскопического метода иссечения кист почек для получения более объективных данных, мы провели анализ некоторых показателей операции также у больных после операции лапароскопическим и ретроперитонеоскопическим методами.

Продолжительность операции из лапароскопического доступа составила от 25 до 140 мин, средняя продолжительность лапароскопической операции с двух

сторон - 90 мин (60-140), лапароскопической операции с одной стороны - 50 мин (25-120 мин).

Продолжительность операции из ретроперитонеоскопического доступа составила 15-180 мин, средняя продолжительность операции - 45 мин. У 1 больной в процессе иссечения кист была обнаружена в ней опухоль, что потребовало резекции почки этим же способом, поэтому операция длилась 180 мин. Таким образом, продолжительность операции в зависимости от доступа достовер-

Рис. 5. Средняя продолжительность (мин) различных видеоэндоскопических методов операции. Условные обозначения: JIM ДК -лапароскопический метод при двусторонних кистах; JIM OK - лапароскопический метод при односторонних кистах почек; РМ -ретроперитопеоскопиче-ский метод.

Ближайшие результаты оперативного лечения кист почек вполне удовлетворительные, зафиксированы исчезновение боли у всех больных, нормализации артериального давления у 34 (67,5%) пациентов. У больных с нарушением уродинамики, по данным УЗИ и экскреторных урограмм. дилатация не выявлена. Установлено улучшение уродинамики, относительное расправление лоханки и уменьшение её деформации, значительное сокращение чашечек, особенно у больных с парапельвикальными кистами.

При лапароскопическом доступе некоторые технические сложности при мобилизации кисты вызывали образования, которые располагались на задней поверхности и у верхнего сегмента почки, а при ретроперитонеоскопическом доступе - при локализации кист в верхнем сегменте. У 6 больных были техни-

но не отличалась

ческие трудности при мобилизации кист, связанные со спаечным процессом (возможно перенесенным паранефритом, о котором больные не знали). В 4 случаях добиться полной мобилизации солитарного образования не удалось из-за опасности ранения почечной ножки. В этих случаях провели максимальную резекцию стенок кисты, что достаточно для предупреждения рецидива. На следующий день после операции больные активизировались, у них были удалены дренажи. Режим пероралыюго однократного приёма внутрь пролонгированного ципрофлоксацина, кроме 4 больных, обычно предупреждал развитие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Среди осложнений после лапароскопических операций (табл.2) мы наблюдали парез кишечника у 5 (12,1%) больных, воспалительные процессы - у 3 (7,2%), паранефральную гематому - у 1 (2,4%); после ретроперитонеоскопиче-ских операций у 1 (1,9%) больного - воспалительные осложнения. Все осложнения были ликвидированы без конверсии. После лапароскопических операций в 1-е сутки кисты почек у всех больных отсутствовали. У 1 больного с многокамерной кистой обнаружена киста около 2 см в проекции удаленной (возможно 1 из камер этой кисты). После ретроперитонеоскопических операции в 1-е сутки только у 1 больного выявлена парапельвикальная киста около 2 см, незамеченная на фоне большой двухкамерной кисты среднего сегмента почки, распространяющейся в ворота почки. У этого больного на этапе обследования не была выполнена КТ почек, которая предупредила бы диагностическую ошибку. После лапароскопических операций процент воспалительных осложнений и парез кишечника составил 19,2% а после ретроперитонеоскопических -только 2,2% (у 1 больной).

Таблица 2

Осложнения, возникшие при лапароскопических (JIM) и ретроперитонеоскопических (РМ) операциях у 98 пациентов с кистами

почек

Осложнения Метод операции Методы коррекции

ЛМ РМ

абс % абс %

Периренальная гематома размером 4,0 см 1 2,4 - - Дренирование забрю-шинного пространства

Повреждение брюшины - - 2 3,8 Дополнительных мероприятий не потребовалось

Воспалительные осложнения с лейкоцитозом и гипертермией 3 7,2 1 1,9 Усиление антибактериальной терапии

Парез кишечника 5 12,0 - - Консервативное лечение

Боль в области плеча 2 4,8 2 3,8 Самостоятельно прошла

Подкожные кровоизлияния и эмфизема 1 2,4 4 7,6 Самостоятельно прошли

Примечание: JIM - лапароскопический метод; РМ - ретроперитонеоскопиче-ский метод.

Анализ осложнений свидетельствует о том, что при выполнении видеоэндоскопических операций серьезных осложнений не зафиксировано. При выполнении лапароскопических операций процент воспалительных осложнений и пареза кишечника составил 19,2%.

После лапароскопических операций среднее количество введенных антибиотиков составило 9200±1250 мг, а после ретроперитонеоскопических -2040±750 мг (р>0,05).

В послеоперационном периоде наркотические анальгетики потребовали 14 (33,3%) больных после лапароскопического доступа и только 1(0,8%) больной -после ретроперитонеоскопического. Ненаркотические анальгетики назначали 36 (85,7%) больным после лапароскопического доступа и 22 (39,3%) - после ретроперитонеоскопического.

После лапароскопической операции 28 (66,6%) больных в 1-е сутки указали на умеренную или интенсивную боль в области послеоперационной раны. После ретроперитонеоскопической операции у 22 (39,3 %) больных боль была умеренной, и только у 1 больного - интенсивной в 1-е сутки, причем эта боль была обусловлена изменением тактики оперативного вмешательства -дополнительной резекцией почки (р< 0,05). Большинство больных (58%) после ретроперитонеоскопической операции отмечали в 1-е сутки только дискомфорт.

Интенсивность боли была более выражена у больных после лапароскопических операций. Её оценивали по 4-балльной шкале вербальных оценок (ШВО): 0 баллов - боль отсутствует, 1 балл - слабая боль, 2 балла - умеренная боль, 3 балла - сильная боль, 4 балла - нестерпимая боль.

Интенсивность боли в группе больных после лапароскопических операций с двух сторон в 1-е сутки составила 2,4±0,20 балла, в группе с односторонней операцией - 2,0±0,14, а после ретроперитонеоскопической - 1,2±0,10. Различие между группами больных после лапароскопических операций с одной и двух сторон и ретроперитонеоскопической операции было статистически достоверно (р< 0,05).

Качество жизни оценивали по шкале физической активности в баллах: 1 -нормальная физическая активность, 2 - незначительно снижена, больной способен самостоятельно посещать врача, 3 - умеренно снижена, постельный режим менее 50% дневного времени, 4 - значительно снижена, постельный режим более 50% дневного времени, 5 - минимальная (полный постельный режим) и по продолжительности ночного сна.

Физическая активность (рис. 6) у больных после лапароскопических операций с двух сторон в 1-е сутки составила 3,2±0,16, в группе с односторонней операцией - 2,8±0,14, а после ретроперитонеоскопической - 1,4±0,10. Различие между группами больных после лапароскопических операций и ре-троперитонеоскопии было статистически достоверно (р< 0,05)

Рис.6. Оценка качества жизни больных после видеоэндоскопических операции по шкале физической активности. Условные обозначения: JIM ДК - лапароскопический метод при двусторонних кистах; JIM OK - лапароскопический метод при односторонних кистах почек; РМ — ретроперитонеоскопический метод.

При лапароскопическом методе болевые ощущения более выражены, что связано с асептическими воспалительными изменениями брюшины и мышц передней стенки живота и не наблюдаются при ретроперитонеоскопическом оперативном вмешательстве.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что качество жизни больных было значительно лучше после ретроперитонеоскопиче-ских операций, чем после лапароскопических.

Среднее число койко-дней пребывания больных в стационаре после лапароскопических операций по поводу кист почек составило 4 (3-8 сут), после ретроперитонеоскопических - 3 (2-6 суток). Большинство больных (87) были прооперированы на следующий день после госпитализации, 2 - через день и 9 - в день госпитализации.

Хорошие результаты лечения после видеоэндоскопических операций в ближайших и отдаленных периодах получены у 95 ( 96.9%) больных. Таковыми считали отсутствие не только рецидива кисты при контрольном ультразвуковом исследовании, но и жалоб у больного, у части больных устранение артериальной гипертензии, улучшение или стабилизация функции почек при определяющих нарушениях до операции.

Удовлетворительные результаты лечения получены у 2 (2,1%) больных -по данным УЗИ наличие остаточной полости диаметром 2-2,5 см в проекции удаленной кисты, без тенденции к увеличению и отсутствие ранее имевшихся клинических симптомов.

Неудовлетворительные результаты в ближайших и отдаленных периодах, -сохранение болевого синдрома - зафиксированы у 1 (1,1%) больного, артериальная гипертензия - у 18 (32,7%), рецидив кисты в отдаленных периодах - у 2 (2,2%). Ухудшения функции почки после вмешательства в наших наблюдениях не было.

Таким образом, в отдаленных периодах положительных результатов лечения удалось добиться у 96,4% пациентов, что указывает на высокую эффективность видеоэндоскопических методов оперативного вмешателства.

Полученные результаты лапароскопического и ретроперитонеоско-пического лечения больных с простыми кистами почек подтверждают высокую эффективность и минимальную травматичность методов. Минимальная операционная травма, оказываемая при данной операции, и косметичность позволяют широко использовать ее для одномоментного устранения двусторонних кист почек, а также для лечения пациентов, которые по роду своей деятельности должны в кратчайшие сроки вернуться к физическим нагрузкам, чтобы не потерять форму (спортсмены, танцоры, артисты балета). Кроме того, следует учитывать, что в 1-е сутки качество жизни больных лучше после ретроперитонеоскопических операций, чем после лапароскопических. После ретроперитонеоскопии снижено количество назначаемых обезболивающих препаратов, болевые ощущения меньше выражены и физическая активность более выражена. Размеры и локализации кист почек при наличии достаточного опыта и навыков для выбора доступа принципиального значения не имеют. При двусторонней локализации, операциях на органах забрюшинного пространства в анамнезе, предпочтение следует отдавать лапароскопическому методу, а при спаечном процессе в брюшной

полости - ретроперитонсоскопическому. Учитывая безопасность и лучшее качество жизни больных в послеоперационном периоде, предпочтение следует отдавать ретроперитонеоскопическому методу иссечения стенок кист почек.

ВЫВОДЫ

1. Видеоэндоскопические операции являются надежными и высокоэффективными методами лечения кист почек. При наличии достаточного опыта и навыков кисту любой локализации можно удалить как из лапароскопического, так и ретроперитонеоскопического доступов. Лапароскопический доступ является методом выбора при двусторонних кистах почек и наличии в анамнезе операции на органах забрюшинного пространства, а ретроперитонеоскопический -при лапаротомии в анамнезе.

2. Сравнительный анализ различных доступов при оперативном лечении кист почек свидетельствует о том, что качество жизни больных в 1-е сутки лучше после ретроперитонеоскопического доступа. После лапароскопических операций потребовалось применение наркотических анальгетиков у 33,3% больных, а ненаркотических. В двух группах оперированных больных соответственно у 85,7%, после ретроперитонеоскопических - у 0,8 и 39,3% соответственно болевые ощущения были 2,2±0,17 и 1,2±0,10 физическая активность -3,02,2±0,15 и 1,4±0,10 баллов.

3. Процент воспалительных осложнений и парез кишечника после лапароскопических операций составил 19,2, а после ретроперитонеоскопических - 2,2. После лапароскопических операций среднее количество введенных антибиотиков составило 9200±1250 мг, а после ретроперитонеоскопических - 2040±750 мг (р>0,05).

4. При оценке отдаленных результатов среди успешно выполненных видеоэндоскопических операций хорошего результата лечения удалось добиться у 96 (97,8%) больных, а у 2 (2,2%) больных удовлетворительный.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Видеоэндоскопические операции можно использовать как малоинва-зивные и высокоэффективные методы лечения простых кист почек. Лапароскопический доступ целесообразно использовать при двусторонних кистах почек и наличии в анамнезе операции на органах забрюшинного пространства, а ретроперитонеоскопический - при наличии в анамнезе лапаротомии.

2. При локализации кист по медиальной поверхности в верхних и верхнесредних сегментах почек целесообразен трансперитонеальный метод, а при локализации кист в верхнем сегменте сзади, а также в нижнем сегменте и парапельвикальных кистах - ретроперитонеальный.

3. Качество жизни больных при оперативном лечении простых кист почек в 1-е сутки лучше после ретроперитонеоскопического доступа. Кроме того, процент воспалительных осложнений и пареза кишечника после лапароскопических операций значительно выше, что делает ретроперитонеоскопический доступ более целесообразным.

4. При оценке отдаленных результатов видеоэндоскопических операций основными методами контроля являются ультразвуковые и радиоизотопные.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Кадыров З.А., Савицкий H.A., Нусратуллоев И.И. Самко A.A. Ретроперитонеоскопическая марсупилизация симптоматических многокамерных и рецидивных простых кист почек //Материалы съезда урологов Казахстана- Алма-Ата. 2010. - С.144-46.

2. Кадыров З.А., Савицкий H.A., Нусратуллоев И.И., Самко A.A. Малоинвазивные методы иссечений простых кист почек // Материалы IX межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием, Красноярск.- 2010 - С. 140-141.

3. Кадыров З.А., Савицкий H.A., Нусратуллоев И.И. Малоинвазивные методы лечения сложных и рецидивных кист почек //Материалы IX межрегиональной научно - практической конференции урологов Сибири с международным участием.- Красноярск,- 2010 - С. 141-142.

4. Кадыров З.А., Гурбанов Ш.Ш. Нусратуллоев И.И. Самко A.A. Выбор метода видеоэндоскопического метода марсупелизации простых кист по-

чек //Материалы IX научно-практической конференции урологов Дальнего Востока. Хабаровск,- 2010,- С. 48-49.

5. Кадыров З.А., Нусратуллоев И.И., Сулейманов С.И., Самко A.A. Малоинвазивные методы иссечений простых кист почек //Материалы IX научно-практической конференции урологов Дальнего Востока. Хабаровск,- 2010,- С. 50-51.

6. Кадыров З.А., Нусратуллоев И.И., Самко A.A., Гурбанов Ш.Ш., Сулейманов С.И. Результаты ретроперитонеоскопический нефрэктомии // Материалы IX научно-практической конференции урологов Дальнего Востока,- Хабаровск,- 2010.-С. 61-63.

7. Кадыров З.А., Нусратуллоев И.И., Гурбанов Ш.И., Аполихин О.И. Ретроперитонеоскопическое иссечение многокамерных и рецидивных кист почек // «Вестник Российской Государственный Медицинский Университет». №5 2010.-С. 53-56.

8. Кадыров З.А., Савицкий H.A., Нусратуллоев И.И. Ретроперитонеоскопическое иссечение многокамерных и рецидивных простых кист почек // Материалы XIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России. Альманах. Институт хирургии им. А.В.Вишневского.М.-2010. Т5.№1(1)-С.4.

9. Кадыров З.А., Савицкий H.A., Нусратуллоев И.И. Возможности видеоэндоскопических методов иссечении простых кист почек //Материалы XIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России». Альманах. Института хирургии им. А.В.Вишневского., М.- 2010.- Т5.№1(1).С.4.

10. Кадыров З.А., Самко A.A., Гурбанов Ш.Ш., Нусратуллоев И.И., Фаниев М.В. Эндовидеохирургические методы иссечение простых кист почек.// «Экспериментальная и клиническая урология». М.№3 2010.-С.62-65.

11. Нусратуллоев И.И., Фаниев М.В., Александров Н.С., Кадыров З.А. Качество жизни больных в первые сутки после видеоэндоскопических методов лечения простых кист почек /Актуальные вопросы диагностики и лечения основных урологических заболеваний. «Медицинский Вестник Башкортостана», научно-практический журнал. Том 6, №2.2011 .-С.110-113.

12. Фаниев М.В., Нусратуллоев И.И., Александров Н.С., Кадыров З.А.. Анализ осложнений после видеоэндоскопических методов иссечения простых кист почек/Актуальные вопросы диагностики и лечения основных урологических заболеваний. «Медицинский Вестник Башкортостана», научно-практический журнал. Том 6, №2.2011.-С.146-148.

Актуальность проблемы. Простая киста почки является одной из самых распространённых аномалии развития верхних мочевых путей [Лопаткин H.A., Люлько A.B., 1987J.B последние годы широкое применение ультразвуковых методов способствовало к резкому увеличению числа кистозных заболеваний почек, что прежде всего связано с ростом выявляемое™ данной патологии в результате повсеместного внедрения указанных выше методов. Именно благодаря внедрению ультразвуковых методов исследования не только диагностика, но и пункция кист стали доступными для большинства лечебных учреждений, что явилось прорывом в решении этой проблемы, т.е резкое сокращение открытых операций. Несмотря на минимальную инвазивность пункционных методов [Степанов В.Н., Теодорович О.В., 1997], рецидивирование кисты возникает в 80-90% случаев [Игнашин Н.С., 1997]. Наряду с пункцией кисты вводят склерозирующие растворы, а также их последующее дренирование с поэтапной санацией [Зубков А.Ю., 1997, Нагорный В.М., 1997; Фридберг A.M., 1997]. Однако и при использовании склерозирующих растворов частота рецидивов кист остаётся высокой и, по данным одних авторов она варьирует от 12,5 до 33% [Нечипоренко H.A. с соавт., 2000; Зенков С.С. с соавт., 2003], а по данным других авторов, частота осложнений после пункции и склерозирования кист почек - от 0 до 6% [Бурцев С.А., 2007; Aribas В. et al., 2009; Choi Y. et al., 2009; Martino P. et al., 2010].

Появление современных технологий в эндоурологии открыло уникальные возможности в применении новых миниинвазивных методов. В настоящее время лапароскопическое лечение кист почек является одним из распространенных методов как альтернатива традиционным операциям, эффективность которых доказана многими авторами [Кусымжанов С.М., 1997; Бурцев С.А., 2007; Данилов И.А. и др., 2008; Пучков К.В. и др. 2009; Ярошенко В.П., 2010; Ryu D. Et al., Oh Т., 2009; Ahallal Y. et al., 2009].

В последние годы зафиксирован прогрессивный рост лапароскопических вмешательств, при кистах почек по сравнению с традиционными открытыми операциями, при этом значительно снизилось число осложнений по мере накопления опыта и совершенства техники их выполнения [Ярошенко В.П., 2010; Ryu D. et al.,Oh Т., 2009; Ahallal Y. et al., 2009].

Кроме того в связи с тем что почки локализованы в забрюшинное пространство иссечение кисты почек внебрюшинным доступом безопасно и логично, поэтому ретроперитонеоскопический метод приобретает все большее значение [Оловянный В.Е., 2004; Голубкин Е.А. и др. 2008; Ryu D. et al, Oh Т., 2009]. Являясь менее травматичным способом лечения, он имеет более широкие показания к применению, но, по мнению некоторых авторов, уменьшение рабочего пространства требует от врача больших навыков.

Полученные результаты видеоэндоскопиченских методов лечения простых кист почек свидетельствуют о малой инвазивности и высокой эффективности этих методов. При этом разработаны показания, противопоказания, технические приемы и методы лечения простых кист почек при различных локализациях кист, а также оценена их эффективность по сравнению с традиционными методами и пункцией кисты со склерозированием [Кусымжанов С.М., 1997; Фаниев М.В., 2002; Бурцев С.А., 2007; Пучков К.В. и др. 2009; Ярошенко В.П., 2010; Ryu D. et al.,Oh Т., 2009; Ahallal Y. et al., 2009; Tuncel A. et al., 2011; Agarwal M.M. et al., 2011]. Однако, в доступной литературе крайне мало сообщений о сравнительном анализе лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций у больных с простыми кистами почек, что явилось предметом исследования настоящей работы.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения простых кист с помощью миниинвазивных методов.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. определить показания и противопоказания к выполнению лапаро- и ретроперитонеоскопических методов иссечения кист почек;

2. оценить возможности и результаты видеоэндоскопических методов лечения кистозной дегенерации почек в зависимости от их локализации;

3. проанализировать результаты лапароскопического и ретроперитонеоскопического методов лечения кист почек;

4. оценить отдаленные результаты видеоэндоскопических методов лечения кист почек.

Научная новизна. Определены показания, противопоказания и адекватная методика выполнения видеоэндоскопических методов лечения кист почек в зависимости от их локализации.

Впервые проведено сравнительное исследование эффективности различных методов видеоэндоскопического лечения кист почек.

Оценено качество жизни больных после лапароскопического и ретроперитонеоскопического иссечения кист почек в 1-е сутки.

Оценены ближайшие и отдаленные результаты видеоэндоскопических операций по поводу кист почек.

Практическая значимость. На основании проведенного анализа лечения больных с кистами почек разработан дифференцированный подход к выбору метода их лечения в зависимости от величины, локализации кист, их количества и наличия сопутствующих заболеваний.

Выявленные в работе преимущества эндохирургического лечения кист почек (малоинвазивность, высокая эффективность, отсутствие рецидивов) позволяют рекомендовать этот метод для внедрения в практику отделений, занимающихся этой патологией.

Установлено, что ближайшие и отдаленные результаты лечения после выполнения лапароскопического и ретроперитонеоскопического доступов достоверно не различаются. Однако при лапароскопических операциях используют больше медикаментов, и кроме того, качество жизни больных в

1-е сутки достоверно хуже, чем после ретроперитонеоскопического вмешательства.

Определены показания к использованию лапароскопических и ретроперитонеоскопических доступов к почке в зависимости от конкретной ситуации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При лечении простых кист почек следует соблюдать дифференцированный подход к выбору различных методов видеоэндоскопического доступа в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний, локализации, размеров и числа кист.

2. Лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции при простых кистах почек миниинвазивны, технически просты, радикальны и более эффективны, особенно при больших, множественных и осложненных кистах почки.

3. Снижение качества жизни больных в 1-е сутки после операции, более высокий процент малых осложнений (воспалительные процессы, парез кишечника), прием больших доз антибиотиков и анальгетиков после лапароскопических операций по сравнению с ретроперитонеоскопическими, позволяют считать последние более эффективном вмешательством при лечении простых почек.

4. Отдаленные результаты видеоэндоскопических операции у больных с простыми кистами почек сопоставимы и отличаются низким процентом рецидивов.

Внедрение в практику. Реализация работы

Разработанные методики и научные результаты внедрены в клиническую практику урологических отделений ЦКБ МПС, ГБ №3 и ГКБ №7.

Материалы диссертации используют в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей, на кафедрах хирургии и онкологии РУДН, а также эндоскопической урологии РМАПО.

Внедрение результатов в практику

Разработанные методики и научные результаты внедрены в клиническую практику урологических отделений ГКБ №3,ГКБ №7, ЦКБ МПС г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ (из них 3 — в журналах, рекомендованных ВАК России).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на IX научно-практической конференции урологов Дальнего Востока (Хабаровск, 2010), IX межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием (Красноярск, 2010), XI съезде эндохирургов России (Москва, 2010) и на совместной научно-практической межкафедральной конференции сотрудников кафедры хирургии и онкологии ФПК МР РУДН и эндоскопической урологии РМАПО, врачей урологических и хирургических отделений клиники ГКБ №7, ЦКБ МПС №1 и городской поликлиники №20 г. Москвы Минздравасоцразвития.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 160 источников: 66 работ отечественных и 114 - зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен 9 таблицами и 43 рисунками.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние два десятилетия в связи с бурным развитием науки и техники, широким применением ультразвуковых и компьютерно-томографических методов диагностики, а также пункционных и видеоэндоскопических операций взгляды урологов на лечение кистозных поражений почек значительно изменились. Выбор методов лечения зависит от степени достоверности диагноза, характера кисты, наличия или отсутствия осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста и состояния больного, а также от личного опыта врача.

Постоянное расширение спектра методов лечения кист почек - от консервативных до видеоэндоскопических резекций - стало мотивацией к дальнейшему совершенствованию принципов определения показаний к выбору того или иного метода лечения.

Существуют несколько видов оперативного лечения кист: открытые операции, чрескожные рентгенохирургические пункционные и видеоэндоскопические методы (лапароскопические или ретроперитонеоскопические). Мнения о безопасности, эффективности и целесообразности применения различных вмешательств разноречивы. В настоящее время открытые операции практически не выполняют или выполняют крайне редко и из-за необоснованности травматичности доступа и возможности использования мини-инвазивных методов лечения.

Несмотря на широкое применение пункционных методов лечения, рецидивы кисты возникают в 80-90% случаев, а при пункции с введением склерозирующих растворов частота рецидивов составляет от 12,5 до 33%. В связи с этим в последние годы для лечения кист почек стали широко использовать видеоэндоскопические методы. Полученные результаты лечения свидетельствуют о малой инвазивности и высокой эффективности этих методов. При этом разработаны показания, противопоказания, технические приемы и методы лечения кист почек при их различных локализациях, а также оценка их эффективности по сравнению с традиционными методами и пункцией кисты со склерозированием. Однако в доступной литературе мало информации о сравнительном анализе лапароскопического и ретроперитонеоскопического доступов при лечении кист почек, что явилось предметом наших научных исследований.

Под нашим наблюдением находилось 98 больных с кистами почек. Мужчин было 48 (48,7%), а женщин - 50 (51,3%). Возраст пациентов варьировал от 22 до 78 лет (средний возраст 43 года).

Больным проведено комплексное исследование, включающее изучение жалоб больного, клиническое обследование, УЗИ, обзорную урограмму, экскреторную урографию, допплерографию, компьютерную томографию, кистоскопию и микробиологическое исследование мочи. При этом общеклинические анализы, ультрасонография, изотопная ренография и микробиологическое исследование мочи было выполнено всем больным.

В ходе исследований установлено, что УЗИ является основным диагностическим методом обследования урологических больных, позволяет практически во всех наблюдениях получить данные о наличии кисты почки, определить её характеристики (размеры, локализация) и получить существенную информацию о состоянии почек и мочевыводящих путей. Компьютерная томография выполнена 56 (57,1%) больным при сложных многокамерных, рецидивных и гигантских кистах, требующих уточнения и дополнения полученной информации. Кроме того, в последние годы КТ становится одним из основных методов исследования при кистах почек. Ценную информацию можно получить с помощью мультиспиральной компьютерной томографии, где наряду с полной характеристикой кистозного образования, его взаимоотношения с почкой и ее сосудами имеется изображение всех органов мочевыделительной системы.

Обзорная урограмма была выполнена всем больным, а экскреторная урограмма - у 64 (65,7%) пациентов. Всем больным в процессе операции выполнена кистоскопия, а ультразвуковая допплерография - 32 (38,6%), пациентам.

В результате всестороннего обследования у 98 пациентов были выявлены сопутствующие заболевания, чаще всего гипертоническая болезнь и другие сердечно-сосудистые заболевания, а также болезни органов мочевыделительной системы. У 44 (43,8%) больных диагностировали несколько сопутствующих заболеваний.

У 38 (38,8%) пациентов на дооперационном этапе были выявлены одиночные простые кисты, у 34 (34,7%) — множественные и у 26 больных (26,5%) - многокамерные кисты. Выполнено одномоментное лапароскопическое иссечение кист почек 8 больным. У 18 (18,4%) больных диагностировали рецидивные кисты после пункционного метода со склерозированием.

Показанием к хирургическому лечению кист почек считали нефрогенную артериальную гипертонию, снижение функции почек, деформацию чашечно-лоханочной системы и нарушение пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям, прогрессирующее увеличение размера кисты, болевой синдром, гематурию.

В зависимости от метода лечения кисты почки все пациенты были разбиты на 2 группы. В 1 группу вошли 42 (42,9%) пациента, которым выполнено лапароскопическое иссечение кист почек; во 2 - 56 (57,1%) больных, которым проведено ретроперитонеоскопическое иссечение кист почек.

Преимущественным симптомом у наших пациентов была боль в пояснице (73,4%), далее повышение артериального давления (53,0%) и наконец - пальпируемая опухоль (38,8%).

На этапе внедрения метода мы применяли только чрезбрюшинный доступ. Локализация кист на этапе внедрения имела принципиальное значение для выбора больных не только лапароскопического вмешательства, но и доступа. Трансперитонеальный доступ применяли при локализации кист в верхнем, а также в среднем сегментах при переднем расположении и парапельвикальных кистах спереди лоханки. При локализации кист в верхних и верхнесредних сегментах, а также на медиальной и передней поверхностях почек трансперитонеальный доступ является более эффективным. При этом визуализация кист осуществляется без технических трудностей, причем при больших размерах кисты во время лапароскопии через брюшину просвечиваются стенки кистозного образования. Накопленный опыт свидетельствует о том, что лапароскопическим доступом можно удалить кисту любой локализации без технических трудностей. При локализации кист в верхнем сегменте сзади, а также в нижнем сегменте и парапельвикальных кистах применяли ретроперитонеальный доступ.

По мере накопления опыта в основном использовали ретроперитонеальный подход, что позволяет также удалять кисту любой локализации.

Таким образом, при наличии достаточного опыта и навыков кисту любой локализации можно технически удалить как из лапароскопического, так и из ретроперитонеоскопического доступа.

Вместе с тем, при наличии в анамнезе оперативного вмешательства на органах забрюшинного пространства возникают трудности при удалении кисты ретроперитонеоскопическим доступом и, наоборот, при операции на органах брюшной полости лапароскопический доступ не целесообразен.

При двусторонних кистах лапароскопический доступ является методом выбора, так как для выполнения ретроперитонеоскопического метода необходимо менять положения больного, что не желательно во время эндотрахеального наркоза.

Результаты лечения больных с простыми кистами почек оценивали с помощью контрольного ультразвукового исследования через 6, 12 и 24 мес после операции, а также радиоизотопных, общеклинических и биохимических исследований.

Ближайшие результаты лечения больных с простыми кистами почек мы оценивали на основании жалоб, осмотра, пальпации и УЗИ с допплерографией. Главными критериями оценки эффективности операции были отсутствие рецидива кисты в почке, улучшение не только качества жизни больных после операции, но и исчезновение боли, стабилизация артериального давления и др.

Оценивая эффективность лапароскопического метода иссечения кист почек для получения более объективных данных, мы проанализировали некоторые показатели операции также у больных после операции лапароскопическим и ретроперитонеоскопическим методами.

Продолжительность операции из лапароскопического доступа составила от 25 до 140 мин, средняя продолжительность лапароскопической операции с двух сторон - 90 мин (60-140), лапароскопической операции с одной стороны - 50 мин (25-120 мин).

Продолжительность операции из ретроперитонеоскопического доступа составила 15-180 мин, средняя продолжительность операции - 45 мин. У 1 больной в процессе иссечения кист была обнаружена в ней опухоль, что потребовало резекции почки этим же способом, поэтому операция длилась 180 мин. Таким образом, продолжительность операции в зависимости от доступа достоверно не отличалась.

Ближайшие результаты оперативного лечения кист почек вполне удовлетворительные, зафиксированы исчезновение боли у всех больных, нормализации артериального давления у 34 (67,5%) пациентов. У больных с нарушением уродинамики, по данным УЗИ и экскреторных урограмм, дилатация не выявлена. Улучшение уродинамики, относительное расправление лоханки и уменьшение её деформации, значительное сокращение чашечек, особенно у больных с парапельвикальными кистами.

При лапароскопическом доступе некоторые технические сложности при мобилизации кисты вызывали образования, которые располагались на задней поверхности и у верхнего полюса почки, а при ретроперитонеоскопическом доступе - при локализации кист в верхнем сегменте. У 6 больных были технические трудности при мобилизации кист, связанные с перенесенным паранефритом, о котором больные не знали. В 4 случаях добиться полной мобилизации солитарного образования не удалось из-за опасности ранения почечной ножки. В этих случаях проводили максимальную резекцию стенок кисты, что достаточно для предупреждения рецидива. На следующий день после операции больные активизировались, у них были удалены дренажи. Режим перорального однократного приёма пролонгированного ципрофлок-сацина, кроме 4 больных, обычно предупреждает развитие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Среди осложнений после лапароскопических операций наблюдали парез кишечника у 5 больных, воспалительные процессы - у 3, паранефральную гематому - у 1; после ретроперитонеоскопических операций у 1 больного - воспалительные осложнения. Все осложнения были ликвидированы без конверсии.

После лапароскопических операций в 1-е сутки кисты почек у всех больных отсутствовали. У 1 больного с многокамерной кистой обнаружена киста около 2 см в проекции удаленной (возможно 1 из камер этой кисты). После ретроперитонеоскопических операции в 1-е сутки только у 1 больного выявлена парапельвикальная киста около 2 см, незамеченная на фоне большой двухкамерной кисты среднего сегмента почки, распространяющейся в ворота почки. У этого больного на этапе обследования не была выполнена КТ почек, что было диагностической ошибкой. После лапароскопических операций процент воспалительных осложнений и парез кишечника составил 19,2, а после ретроперитонеоскопических -только 2,2%( у 1 больной).

Анализ осложнений свидетельствует о том, что при выполнении видеоэндоскопических операций серьезных осложнений не зафиксировано. При выполнении лапароскопических операций процент воспалительных осложнений и пареза кишечника составил 19,2. После лапароскопических операций среднее количество введенных антибиотиков составило 9200±1250 мг, а после ретроперитонеоскопических - 2040±750 мг (р>0,05).

В послеоперационном периоде наркотические анальгетики потребовали 14 (33,3%) больных после лапароскопического доступа и только 1(0,8%) больной - после ретроперитонеоскопического. Ненаркотические анальгетики назначали 36 (85,7%) больным после лапароскопического доступа и 22 (39,3%) - после ретроперитонеоскопического.

После лапароскопической операции 28 (66,6%) больных в 1-е сутки указали на умеренную или интенсивную боль в области послеоперационной раны. После ретроперитонеоскопической операции у 22 (39,3 %) больных боль была умеренной, и только у 1 больного - интенсивной в 1-е сутки, причем эта боль была (28) обусловлена изменением тактики операции — дополнительной резекцией почки (р< 0,05). Большинство больных (58%) после ретроперитонеоскопической операции отмечали только дискомфорт в 1-е сутки после операции.

Интенсивность боли была более выражена у больных после лапароскопических операций.

Кроме того, интенсивность боли оценивали по 4-балльной шкале вербальных оценок (ШВО): 0 баллов - боль отсутствует, 1 балл - слабая боль, 2 балла - умеренная боль, 3 балла - сильная боль, 4 балла - нестерпимая боль.

Интенсивность боли в группе больных после лапароскопических операций с двух сторон в 1-е сутки составила 2,4±0,20 балла, в группе с односторонней операцией - 2,0±0,14, а после ретроперитонеоскопической —

1,2±0,10. Различие между группами больных после лапароскопических операций с одной и двух сторон и ретроперитонеоскопической операции было статистически достоверно (р< 0,05).

Качество жизни оценивали по шкале физической активности 1 - нормальная физическая активность, 2 - незначительно снижена, больной способен самостоятельно посещать врача, 3 - умеренно снижена, постельный режим менее 50% дневного времени, 4 - значительно снижена, постельный режим более 50% дневного времени, 5 - минимальная ( полный постельный режим) и по продолжительности ночного сна.

Физическая активность (в баллах) у больных после лапароскопических операций с двух сторон в 1-е сутки составила 3,2±0,16, в группе с односторонней операцией - 2,8±0,14, а после ретроперитонеоскопической — 1,4±0,10. Различие между группами больных после лапароскопических операций и ретроперитонеоскопии было статистически достоверно (р< 0,05).

Как видно при лапароскопическом методе болевые ощущения более выражены, что связано с асептическими воспалительными изменениями брюшины и мышц передней стенки живота и не наблюдают при ретроперитонеоскопической операции.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что качество жизни больных было значительно лучше после ретроперитонеоскопических операций, чем после лапароскопических.

Среднее число койко-дней пребывания больных в стационаре после лапароскопических операций по поводу кист почек составило 4 (3-8 сут), после ретроперитонеоскопических - 3 (2-6 суток). Большинство больных (87) были прооперированы на следующий день после госпитализации, 2 - через день и 9 - в день госпитализации.

При оценке ближайших и отдаленных результатов среди успешно выполненных лапароскопических операций хорошего результата лечения удалось добиться у 96 (97,8%) больных. Хорошими результатами лечения считали отсутствие не только рецидива кисты при контрольном ультразвуковом исследовании, но и жалоб у больного, устранение артериальной гипертензии, улучшение или стабилизация функции почек при определяющих нарушениях до операции. Не у всех больных зафиксировано снижение артериального давления, что связано с другими причинами.

У 2 (2,2%) больных результат лечения удовлетворительный. Удовлетворительными результатами по данным УЗИ признавали наличие остаточной полости диаметром 2-2,5 см в проекции удаленной кисты, без тенденции к увеличению и отсутствие ранее имевшихся клинических симптомов.

Неудовлетворительные результаты в ближайших и отдаленных периодах, для которых характерны сохранение болевого синдрома, зафиксированы у 1 (1,2%) больного, артериальная гипертензия - у 18 (32,7%), рецидивом кисты в отдаленных периодах - у 2 (2,2%). Ухудшение функции почки после вмешательства в наших наблюдениях не было.

Таким образом, в отдаленных периодах положительных результатов лечения удалось добиться у 96,4% пациентов, что указывает на высокую эффективность видеоэндоскопических методов.

Полученные результаты лапароскопического и ретроперитонеоскопического лечения больных с простыми кистами почек подтверждают высокую эффективность и минимальную травматичность методов. Минимальная операционная травма, оказываемая при данной операции, и косметичность позволяют широко использовать ее для одномоментного устранения двусторонних кист почек, а также для лечения пациентов, которые по роду своей деятельности должны в кратчайшие сроки вернуться к физическим нагрузкам, чтобы не потерять форму (спортсмены, танцоры, артисты балета). Кроме того ,следует учитывать, что в 1-е сутки качество жизни больных лучше после ретроперитонеоскопических операций, чем после лапароскопических. После ретроперитонеоскопии снижено количество назначаемых обезболивающих препаратов, болевые ощущения меньше и физическую активность более активная. Размеры и локализации кист почек при наличии достаточного опыта и навыков для выбора доступа принципиального значения не имеют. При двусторонней локализации, операции на органах забрюшинного пространства в анамнезе предпочтение следует отдавать лапароскопическому методу, а при спаечном процессе в брюшной полости - ретроперитонеоскопическому.

Видеоэндоскопическая резекция кисты почки является эффективным вмешательством с малым количеством осложнений и быстрой реабилитацией. Возникающие редкие интраоперационные осложнения могут быть устранены без конверсии при достаточных мануальных навыках оперирующего хирурга и соответствующем оснащении операционной.

Учитывая безопасность и лучшее качество жизни больных в послеоперационном периоде, предпочтение следует отдать ретроперитонеоскопическому методу иссечения стенок кист почек. В настоящее время многие урологи предпочитают выполнять эндоскопическое вмешательство забрюшинным доступом, так как он более простой, без манипуляции в брюшной полости, что хирургу позволяет избегать мобилизации ободочной кишки и манипуляции вблизи печени и селезенки, сводит к минимуму (хотя и не исключает) риск травмы внутренних органов, без особых усилий мобилизовать почку. Среди недостатков этого доступа следует указать на отсутствие привычных анатомических ориентиров для начинающих специалистов, ограниченное пространство для манипуляций. Однако подобные недостатки нивелируются высоким профессионализмом оперирующего хирурга и отработанной техникой выполнения чрезбрюшинных эндовидеохирургических вмешательств.