Выбор оперативного лечения при камнях мочеточников в зависимости от функции почек

Сиваков, Алексей Анатольевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор оперативного лечения при камнях мочеточников в зависимости от функции почек

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сиваков, Алексей Анатольевич Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор оперативного лечения при камнях мочеточников в зависимости от функции почек

На правах рукописи

СИВАКОВ Алексей Анатольевич

ВЫБОР ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ КАМНЯХ МОЧЕТОЧНИКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

14.00.27 - хирургия 14.00.40 - урология

Авторефер ат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

ХРУПКИЙ Валерий Иванович ШАПЛЫГИН Леонид Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

КУДРЯВЦЕВ Борис Павлович ВИНАРОВ Андрей Зиновьевич

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов.

Защита состоится июня 2004 г. в 14.00 на заседании

диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан

'2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Писаренко Л.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДТПА диэтилентриаминопентаацетат

ДУВЛ дистанционная ударно-волновая литотрипсия

ИР индекс резистентности

КУЛ контактная уретеролитотрипсия

ЛСК линейная скорость кровотока

МКБ мочекаменная болезнь

СКФ скорость клубочковой фильтрации

УЗИ ультразвуковое исследование

ЧЛС чашечно-лоханочная система

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ 1 БИБЛИОТЕКА

¿чате

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Ежегодная заболеваемость мочекаменной болезнью (МКБ) в мире составляет от 0,5 до 5,3%- Многие специалисты объясняют такое широкое распространение МКБ характером изменяющихся современных условий, нарушениями в диете, образом жизни, появлением большого количества профессий, связанных с умственным трудом (гиподинамия), увеличением продолжительности жизни населения планеты, влиянием генетических факторов [Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2003; Аляев Ю.Г. и др., 2002; Hesse A. et al., 2002].

Число пациентов с МКБ неуклонно растет и из-за неблагоприятных социальных, демографических, экологических факторов, занимая при этом одну из лидирующих позиций в структуре всех урологических заболеваний в России - 34,2% от их общего числа. МКБ охватывает группу людей наиболее трудоспособного возраста, что сказывается на общем уровне потери трудоспособности [Дутов В.В., 2002; Whitfield H.N.,1999; Skreas Т. et al., 2003].

Уже в XVIII веке существовала краткая классификация мочевых камней, которые делились на бугристые, чешуйчатые, с твердой сердцевиной и твердые без сердцевины. Операции по поводу камней в мочеполовой системе были самыми опасными в хирургии, а возникновение множества осложнений после них приводило к тому, что редко кто из больных выздоравливал, считалось, что «камни в почках и мочеточниках неизлечимы» [Бидлоо Н.Л., 1706].

При продолжающемся росте заболеваемости МКБ отмечается значительный прогресс в методах ее лечения, что отражается на уменьшении смертности до 1,3%, в отличие от большинства других урологических заболеваний [Дзеранов Н.К., 2003; Яненко Э.К. и др., 2003; Skrepetis К. et al., 2001].

При МКБ камни могут локализоваться в любом отделе мочеполового тракта, однако наиболее часто наблюдаются камни мочеточников - 40-50% случаев [Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Paul sen P.B. et al., 2001; Merlo F. et al., 2000].

В последние годы подходы к лечению МКБ изменились благодаря более глубокому изучению причин и механизмов образования камней в почках, что в последующем привело к появлению средств, влияющих на растворение камней, более пристальному отношению к метафилактике этого заболевания и более активному наблюдению за пациентом с уже выявленным заболеванием, улучшению диспансерного наблюдения [Аль-Шукри С.Х. и др., 1999; Авдошин В.П.И Др 2003; Whitfield H.N., 1999].

Повышение интереса к лечению МКБ связывают в первую очередь с широким внедрением в клиническую практику аппаратов для дистанционной литотрипсии, нефро- и уретероскопов, лапароскопической аппаратуры, что нередко ставит уролога перед выбором оптимального метода лечения пациентов с этой патологией [Винаров А.З. и др., 1998; Камалов А.А. и др., 2003; Сергиенко Н.Ф. и др., 2003; Tiselius H.G. et al., 2002].

Одним из основных методов лечения пациентов с МКБ в настоящее время является дистанционная литотрипсия, которая позволяет, по данным различных авторов, избавлять до 80% пациентов от камней в почках и мочеточниках [Петров СБ. и др., 2003; Трепезникова М.Ф. и др., 2003; Tombal В. et al., 2003].

Улучшение качества оказания неотложной помощи пациентам с камнями мочеточников остается одной из наиболее актуальных задач в современной урологии. Результаты оказываемой помощи напрямую зависят от ее своевременности, а лечебные мероприятия должны быть направлены на предотвращение воспалительных изменений со стороны почек, влекущих за собой в последующем серьезные осложнения [Гнилорыбов В.Г. и др., 1994; Гориловский Л.М., 1995; Siener R. et al., 2001].

Благодаря широкому внедрению малоинвазивных способов лечения МКБ появилась возможность выполнения многих лечебных мероприятий в амбулаторных условиях, тем самым планомерно уменьшились сроки временной нетрудоспособности [Мазо Е.Б. и др., 2003; Ткачук В.Н., 2000; Galle G. et al., 2003].

В настоящее время большое внимание уделяется изучению функционального состояния почек, поскольку от этого напрямую зависит успех проводимого лечения, а также течение ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов [Борисов В.В., 1999; Мудрая И.С., 2002; Maisonneunel N. et al., 2001].

Для изучения функционального состояния почек при заболеваниях мочеполовой системы и, в частности, при МКБ получили широкое распространение динамическая нефросцинтиграфия и цветное дуплексное сканирование сосудов почек ввиду их высокой информативности [Шаплыгин Л.В. и др., 2003; Ситдыков Э.Н. и др., 2001; Кузьмина Ф.М. и др., 2003; Catalano O:et. al., 1998 ].

Таким образом, проблема лечения больных с камнями мочеточников является в настоящее время актуальной и требует дальнейшего изучения.

Цель работы: улучшить результаты лечения больных с мочекаменной болезнью, камнями мочеточников, поступающих в урологический стационар по неотложным показаниям.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту встречаемости камней мочеточников у больных мочекаменной болезнью, поступающих в урологический стационар по неотложным показаниям.

2. Выявить практическую значимость различных методов лучевой диагностики мочекаменной болезни, камней мочеточников.

3. Изучить диагностические возможности метода динамической нефросцинтиграфии при камнях мочеточников.

4. Определить прогностическую ценность цветного дуплексного сканирования сосудов почек в различные сроки лечения пациентов с камнями мочеточников.

5. Проанализировать частоту возникновения осложнений при камнях мочеточников, при различных способах лечения в зависимости от функционального состояния почек.

6. Усовершенствовать лечебно-диагностический алгоритм при камнях мочеточников.

Научная новизна

В многопрофильном лечебном учреждении проведен анализ распространенности камней мочеточников у пациентов с мочекаменной болезнью, поступающих для стационарного лечения по неотложным показаниям.

Для улучшения диагностики мочекаменной болезни у больных, поступающих в многопрофильное лечебное учреждение по неотложным показаниям, проведена сравнительная оценка диагностических методов обследования: рентгенологического, ультразвукового, ультразвукового с цветным дуплексным сканированием сосудов почек.

Для изучения изменений кровотока в сосудах почек при камнях мочеточников использован метод цветного дуплексного сканирования, который позволяет судить о функциональном состоянии почек, прогнозировать лечение.

Проанализированы результаты развития осложнений, возникающих на фоне лечения мочекаменной болезни, основанные на изучении исходного и последующего функционального состояния почек.

В целях улучшения результатов лечения при камнях мочеточников предложен алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при поступлении пациентов в урологический стационар по неотложным показаниям.

Практическая значимость исследования

В ходе настоящего исследования определена практическая значимость изучения функционального состояния почек при камнях мочеточников посредством ультразвукового исследования (УЗИ) с цветным дуплексным сканированием сосудов почек, динамической нефросцинтиграфии главным

образом для прогнозирования клинического течения мочекаменной болезни и выбора лечения у пациентов с камнями мочеточников.

Определены сроки восстановления функции почек после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) и контактной уретеролитотрипсии (КУЛ) у пациентов с камнями мочеточников.

Выявлено, что при выраженном нарушении функции почек успех при применении дистанционной ударно-волновой литотрипсии как метода монотерапии является маловероятным (при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 25-30%).

Усовершенствован диагностический и лечебный алгоритм у пациентов с камнями мочеточников.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в практику работы урологических центров ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 7 ЦВКАГ, 5' ЦВКГ ВВС, а также используются в учебном процессе на кафедрах урологии и хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее информативными методами оценки нарушения функции почки, вызванных камнями мочеточников, являются динамическая нефросцинтиграфия и цветное дуплексное сканирование сосудов почек, которые позволяют на основании получаемых результатов выбрать оптимальную лечебную тактику у данной категории больных.

2. По характеру и глубине изменений кровотока в сосудах почки, получаемых по данным цветного дуплексного исследования, можно прогнозировать динамику функционального состояния почек. Скорейшее удаление камня из просвета мочеточника приводит к раннему восстановлению функции и минимизирует вероятность осложнений.

3. Ультразвуковое исследование с цветным дуплексным сканированием сосудов почек позволяет быстро и эффективно оценить степень нарушения функции почек.

4. Выбор метода лечения зависит от функционального состояния почек, размеров и локализации камня, степени нарушения оттока мочи.

Апробация

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва, декабрь 2002 г.), (Москва, декабрь 2003 г.), на Пленуме Правления Российского общества урологов (Адлер, апрель 2003 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 8 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 220 источников (115 отечественных и 105 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 36 таблицами, 13 рисунками и 3 графиками:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

В ходе исследования были проанализированы результаты консервативного и оперативного лечения 126 человек в возрасте от 34 до 68 лет (средний возраст 47,2±9,5 лет) с камнями мочеточников, у которых изучалось функциональное состояние почек до и после лечения в различные сроки. Все больные госпитализированы по неотложным показаниям со средними сроками нахождения камня в мочеточнике до 10 дней. Работа проводилась на базе урологического центра ГВКГ им. Н.Н. Бурденко в период с 2000 по 2003 г.

Сроки госпитализации пациентов в стационар были разнообразными, однако, наибольшее время от появления первых клинических проявлений до госпитализации - 10 сут (табл.1).

Таблица 1

Сроки поступления больных в стационар

Срок поступления Количество больных

абс.ч. %

5-10 ч 14 11,1

10-24ч 49 38,9

1-3 сут 31 24,6

3-5 сут 22 17,5

5-10 сут 10 7,9

В с его... 126 100

При анализе данных табл. 1 обращает на себя внимание достаточно быстрое от начала заболевания поступление пациентов в урологические отделения госпиталя, что связано с активным обращением за помощью в поликлиники и с оперативной работой бригад скорой помощи. Наибольшее количество больных были госпитализированы в сроки от 10 ч до 3 сут.

По результатам обследования все пациенты были разделены на 3 группы:

-1 группа - 88 (69,8%) пациентов, у которых мочеточник был проходим или проходимость его сохранена частично;

- II группа - 25 (19,8%) пациентов с полным блоком почки;

-III группа- 13 (10,3%) пациентов с клинико-лабораторными признаками острого пиелонефрита.

Основания для постановки диагнозов МКБ, камня в мочеточнике с его полной или частичной проходимостью (I группа):

- наличие клинической картины характерной для камней мочеточника;

- подтверждение информации о наличии камня в мочеточнике данными ультразвукового и рентгенологического исследований;

- получение данных о полном или частичном прохождении контрастного вещества мимо камня в мочеточнике при экскреторной урографии.

Диагноз «полный блок почки» (II группа) устанавливался на основании следующих признаков:

- наличие камня в мочеточнике по данным неинвазивных методов исследований;

-отсутствие поступления контраста в просвет мочеточника при выполнении рентгенологического исследования;

-расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почек по данным рентгенологического и ультразвукового исследований;

- отсутствие выделения контраста почкой на отсроченных снимках при проведении экскреторной урографии.

Диагноз МКБ, камня мочеточника с клинико-лабораторными признаками острого пиелонефрита (III группа) установлен на основании следующих признаков:

- клинические признаки камня в мочеточнике;

- подтверждение наличия камня в мочеточнике данными обследования;

- изменения показателей в анализах крови и мочи, указывающие на воспалительный процесс в мочевых путях;

- характерные изменения в почке, по данным УЗИ.

В табл. 2 указаны данные о локализации камней в мочеточниках у

изученных пациентов.

Таблица 2 Локализация и уровень расположения камней

Локализация и уровень Уровень локализации

Правый Левый

расположения камней в мочеточник мочеточник

мочеточниках абс. ч. % абс. ч. %

Верхняя треть 23 31 13 25

Средняя треть 21 28 12 24

Нижняя треть 31 41 26 51

Всего... 75 100 51 100

Данные табл. 2 демонстрируют, что камни располагались в нижней трети мочеточника: слева в - 51% случаев, справа в - 41 % случаев.

В табл. 3 представлены данные о средних сроках нахождения камней в мочеточниках.

Таблица 3 Средние сроки нахождения камней в мочеточниках

Сроки первых проявлений болезни Количество пациентов

Левый мочеточник Правый мочеточник

абс. ч. % абс. ч. %

До 1 дня 5 9,9 11 14,6

1-2 дня 12 23,5 18 24

3-5 дней 18 35,3 24 32

5-7 дней 9- 17,6 12 16

7-10 дней 7 13,7 10 13,4

Всего... 51 100 75 100

Как демонстрируют данные табл. 3, в 67,8% случаев средними сроками нахождения камней в мочеточниках были от 3 до 5 дней.

Общие клинико-лабораторные исследования включали клинический

анализ крови, общеклинический анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посевы мочи с идентификацией микрофлоры и оценкой ее чувствительности к антимикробным препаратам, биохимический анализ крови. Анализы проводились всем пациентам при поступлении в стационар и в ходе лечения.

Методы исследования: рентгенологические исследования органов мочеполовой системы (обзорная и экскреторная урографии), ультразвуковые исследования (почек, мочеточников, мочевого пузыря) на аппаратах «Алока-260» и «Алока-630» (Япония), «Ультрамарк-4» (США) с конвексными датчиками с частотой 3,5 МГц.

Специальные методы исследования: цветные дуплексные сканирования сосудов почек проводились на аппарате- «Ультрамарк-9»(США) в положении больного лежа на спине, в режиме реального времени, при этом оценивались линейная скорость кровотока (ЛСК), см/с; диастолическая скорость кровотока, см/с; индекс резистентности (ИР) в усл. ед. по почечным, сегментарным артериям и капиллярам паренхимы; динамические нефросцинтиграфии выполнялись на гамма-камере «ФО-ГАММА» 185 МБк, с комплексом технеция-99мТс, с пентацином (CaNa3 -диэтилентриаминопентаацетат (ДТПА)). Обработка полученных данных проводилась на компьютере IBM PC/AT-386 с визуализацией почек и мочеточников в период всего исследования, построением рентгенограмм с выбранных зон интереса и определением СКФ. Оценка функционального

состояния почек осуществлялась по следующим критериям: васкуляризация почек (в процентном отношении), время наступления секреции (Ттах), период полувыведения индикатора почками (Т'/г), СКФ в каждой почке отдельно и суммарно.

ДУВЛ проводили на аппаратах: «Урат-П» (Россия) - аппарат с электрогидравлическим способом генерации ударной волны, рентгеновской системой наведения на камень, передачей акустических импульсов с помощью открытой ванны с водой. Использовался в режимах напряжения 1516 кВ, с длительностью импульса 0,3-0,6 мкс, количеством ударных волн от 25 000 до 30 000; «EDAP» LT.01 (Франция) - аппарат с пьезоэлектрической генерацией импульсов, ультразвуковой системой наведения на камень, применялся в режиме работы частотой 2,5-10 Гц и средним количеством поглощенной энергии 30-60 усл. ед.

Контактная литотрипсия выполнялась с помощью ригидных уретероскопов фирмы «Шторц» (Германия) №9-10 по шкале Шарьера. Фрагментацию камня осуществляли с помощью аппарата «Litoklast EMS» серией импульсов, которые передавались по рабочему каналу уретероскопа с помощью ригидного зонда №5 по Шарьеру.

Математическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программы Statistica 5.0v в Windows-98. Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При поступлении в стационар пациенты предъявляли жалобы на боль различной локализации, повышение температуры тела, ухудшение самочувствия, изменение цвета мочи и характера мочеиспусканий.

В течение 1-2 сут после поступления в стационар пациентам устанавливался окончательный диагноз: «мочекаменная болезнь, камень мочеточника».

У 102 (80,9%) пациентов с камнями мочеточников выявлялась микро-или макрогематурия, причем во II и III группах эти изменения наблюдались во всех случаях, а в I группе - у 33 (37,5%) пациентов.

Лейкоцитурия выявлена у 98 (77,7%) человек, из них повышение лейкоцитов в поле зрения выше 30 - у 42 (42,8%).

У 87 (69%) человек выявлено повышение уровня креатинина, а у 11 (61,1%) - повышение уровня азота мочевины.

Повышение уровня лейкоцитов в крови выше нормы выявлено у 41 (32,5%) больного, в основном в группе пациентов с клинико-лабораторными признаками острого воспаления в почках или при полном нарушении оттока мочи из почки.

Уровень лейкоцитарного индекса интоксикации, превышающий нормальный -у 19(15,1%) пациентов.

При анализе мочи по Нечипоренко отмечено повышение уровня лейкоцитов и эритроцитов у 12 (9,5%) больных, у которых не было первоначально выявлено изменений в общеклиническом анализе мочи.

При посевах мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам рост микрофлоры выявлен у 54 (42,8%) пациентов, из них клинически значимая бактериурия (>100 тыс/мл) - у 38 (30,2%) пациентов.

Консервативная литокинетическая терапия проводилось 88 (69,8%) пациентам с камнями мочеточников, у которых при поступлении не было показаний к оперативному вмешательству и не наблюдалось выраженного нарушения оттока мочи из почки, вызванного наличием камня в мочеточнике. Все пациенты вошли в I группу.

Комплекс данных лечебных мероприятий в различном объеме проводился также после проведения ДУВЛ и КУЛ для быстрейшего отхождения фрагментов камней.

Консервативное лечение пациентам с МКБ, локализующейся в мочеточнике, было комплексным и включало медикаментозную терапию, физиотерапевтические процедуры и лечебную физкультуру.

На фоне проведения данного вида лечения у 32 (25,4%) пациентов удалось добиться отхождения камней из мочеточников в сроки от 2 до 7 сут нахождения пациентов на стационарном лечении.

Остальным 94 (74,6%) пациентам в различные сроки нахождения в урологическом стационаре было проведено оперативное лечение по поводу камней мочеточников

В табл. 4 представлены виды лечения при камнях мочеточников соответственно исследуемым группам.

Таблица 4 Вид лечения пациентов в урологическом центре

Группа Вид лечения

консервативный ДУВЛ КУЛ открытая операция

I 32 (25,4%) 46 (36,5%) 10 (7,9%) -

II 9 (7,1%) 16 (12,6%) -

III — — 13(10,3%)

Всего... 32 55 26 13

Результатами оперативного лечения при камнях мочеточников явилось следующее: ДУВЛ в I группе выполнена 46 (52,3%) пациентам и 9 (36%) пациентам II группы. В Ш группе ДУВЛ не выполнялась.

Наилучшие результаты при ДУВЛ камней мочеточников были у пациентов I группы, при этом полная фрагментация камня после первого сеанса наблюдалась в 59,7% случаев, частичная - в 28,7% случаев, отсутствовала - в 11,6% случаев (этим пациентам в последующем выполнены уретероскопия, КУЛ). Пациентам, у которых наблюдалась частичная фрагментация, потребовалось 2 сеанса ДУВЛ в 25,6% случаев, 3 сеанса - в 14,1% случаев.

Предварительное дренирование ЧЛС почек, пациентам II группы выполнено перед ДУВЛ во всех случаях. Из них в 84% случаев выполнена чрескожная пункционная нефростомия, а в 16% случаев удалось провести внутреннее дренирование мочевых путей на стороне нахождения камня с установкой катетера-стента.

У пациентов II группы полная фрагментация камня после первого сеанса ДУВЛ наблюдалась в 53,7% случаев, частичная - в 27,9% случаев, отсутствовала - в 10,6% случаев. Пациентам, у которых наблюдалась частичная фрагментация, потребовалось 2 сеанса ДУВЛ в 28,3% случаев, 3 сеанса - в 18,2% случаев.

Проведение ДУВЛ камней мочеточников считали успешным при появлении у пациента микро или макрогематурии в первые сутки после процедуры, при отхождении мелких фрагментов камней с мочой, при наличии частичной или полной фрагментации камня мочеточника, по данным контрольных рентгенологических и ультразвуковых исследований, которые проводились на следующий день после операции.

Наилучшие результаты при использовании данного метода были достигнуты у пациентов с камнями мочеточников в нижней трети: полная фрагментация камня после первого сеанса наблюдалась в 76,4% случаев, частичная - в 37,8% случаев, отсутствовала - в 10,5% случаев.

У пациентов с камнями мочеточников, расположенных в средней трети, результаты однократной ДУВЛ были несколько хуже: полная фрагментация камня после первого сеанса наблюдалась в 72,1% случаев, частичная - в 32,6% случаев, отсутствовала - в 11,2% случаев.

Всем пациентам после проведения ДУВЛ камней мочеточников для улучшения отхождения фрагментов камней назначались спазмолитические препараты, противовоспалительные средства, физиотерапевтическое лечение.

Уретероскопия, КУЛ в I группе выполнены 10 (7,9%) пациентам, во II группе - 16 (12,7%), пациентам III группы не выполнялись.

Результаты КУЛ были сопоставимы для двух групп: у пациентов I группы полная фрагментация с отхождением фрагментов камней наблюдалась в 91,2% случаев, во II группе - в 90,4% случаев.

Для улучшения процесса отхождения фрагментов камней из мочеточников всем пациентам после КУЛ, так же как и после ДУВЛ, проводилось консервативное лечение: спазмолитики противовоспалительные средства, физиотерапевтическое лечение.

Открытые операции при камнях мочеточников пациентам I группы не потребовались. Во II группе открытая операция была выполнена у 1 (0,8%) пациента (ввиду отсутствия положительного эффекта от проводимой терапии острого пиелонефрита после КУЛ камня средней трети мочеточника в течение 2 дней). У пациентов III группы открытое оперативное вмешательство было выполнено 13 (10,3%) пациентам.

Пациентам III группы при поступлении в стационар проводилась катетеризация почки на стороне камня мочеточниковым катетером для восстановления оттока мочи. Далее проводилась консервативная терапия, направленная на купирование явлений острого пиелонефрита, однако отсутствие положительной динамики в течение 2-3 дней, сохранение лихорадки требовали выполнения открытого оперативного вмешательства.

При открытых оперативных вмешательствах по поводу камней мочеточников с клинико-лабораторными признаками острого пиелонефрита все камни были успешно удалены хирургическим путем, в 7,2% случаев потребовалось выполнение декапсуляции почки, во всех случаях операции заканчивались дренированием верхних мочевых путей с помощью нефростомы или катетера-стента.

Осложнениями при лечении пациентов с камнями мочеточников после ДУВЛ явились: в 3,6% случаев - образование «каменной дорожки» в нижней трети мочеточника, в 1,8% случаев - массивная гематурия в течение 7 дней, еще в 1,8% случаев - обострение хронического пиелонефрита; после КУЛ: в 3,8% случаев наблюдалось обострение хронического простатита, в 3,8% случаев диагностирован острый пиелонефрит; после открытых операций: в 7,1% случаев произошло нагноение послеоперационной раны.

Изменения почечного кровотока при поступлении пациентов в стационар оценивались с помощью УЗИ с цветным дуплексным сканированием сосудов почек. Всего данных исследований при поступлении было выполнено 92 (72,2%) пациентам: 67 (53,1%) -1 группы, 17 (13,5%) - II группы и 8 (6,3%) - III группы. Для изучения степени выраженности функциональных нарушений почек у пациентов при поступлении и в ближайшем послеоперационном периоде дополнительно выполнялись динамические нефросцинтиграфии: 37 (29,4%) пациентам I группы, 9 (7,1%) - II группы и 4 (3,2%) - III группы. В отдаленном послеоперационном периоде данные исследования проводились на 30, 120 и 180-е сутки после лечения.

По результатам изучения почечного кровотока с помощью УЗИ с цветным дуплексным сканированием сосудов почек получены следующие данные: у пациентов I группы в 76,2% случаев нормализация показателей отмечена через 30 сут после лечения, в остальных 23,8% случаев у пациентов I группы нормализация показателей выявлена через 120 сут после проведенного лечения.

По данным динамических нефросцинтиграфии, у пациентов I группы отмечена нормализация показателей в течение 30 сут после лечения в 76,1%

случаев, в остальных 23,9% случаев нормализация показателей произошла к 120-м суткам после лечения.

На графике 1 показана динамика ЛСК в сегментарных артериях, СКФ и ИР в капиллярах паренхимы у пациентов I группы.

График 1

В 93,4% случаев у пациентов II группы нормализация показателей, по данным УЗИ с цветным дуплексным сканированием сосудов почек, выявлена через 120 сут после проведенного лечения.

По данным динамических нефросцинтиграфий, в 80% случаев у пациентов II группы нормализация показателей произошла также к 120-м суткам после лечения.

На графике 2 показана динамика ЛСК в сегментарных артериях, СКФ и ИР в капиллярах паренхимы у пациентов II группы.

График 2

У пациентов III группы при обследовании через 180 сут после лечения, по данным УЗИ с цветным дуплексным сканированием сосудов почек и динамических нефросцинтиграфий, нормализации показателей не произошло.

На графике 3 показана динамика ЛСК в сегментарных артериях, СКФ и ИР в капиллярах паренхимы у пациентов III группы.

График 3

10------

о -

1 7 15 30 120 180 сутки

I _

По данным корреляционного анализа с расчетом коэффициента Пирсона, получена тесная взаимосвязь между ЛСК в сегментарных артериях и СКФ у пациентов трех групп (г от +0,68 до +0,71).

При сравнении методик обследования пациентов с камнями мочеточников с помощью цветного дуплексного сканирования сосудов почек и динамической нефросцинтиграфий отмечены мобильность выполнения УЗИ, возможность проведения в любое время суток, в отличие от радиоизотопного исследования.

УЗИ с цветным дуплексным сканированием сосудов почек является эффективным, безопасным, менее инвазивным способом оценки функционального состояния почек по сравнению с динамической нефросцинтиграфией и может применяться у больных с камнями мочеточников, поступающих на стационарное лечение по неотложным показаниям.

На основании полученных данных лечения пациентов с камнями мочеточников и данных функционального состояния почек этих пациентов, которые изучались до начала терапии, в ходе проводимого лечения и после него, предложен лечебно-диагностический алгоритм при данной патологии (рисунок).

Использование данного алгоритма при ведении больных с камнями мочеточников позволит уменьшить число органоуносящих операций, длительность стационарного лечения и сроки временной нетрудоспособности данной категории больных.

Алгоритм обследования и лечения при камнях мочеточников

выводы

1. У пациентов, поступающих в урологический стационар по неотложным показаниям, камни мочеточников диагностируется в 45,1% случаев.

2. При изучении результатов различных методов диагностики мочекаменной болезни, камней мочеточников установлено, что диагностическая значимость результатов при обзорной урографии составляет 70,6%, при экскреторной урографии - 86,5%, при ультразвуковом исследовании - 94,4%.

3. Снижение скорости клубочковой фильтрации почки на 15-20% не позволяет надеяться на самостоятельное отхождение камней из мочеточников, ухудшает прогноз и предполагает активную хирургическую тактику.

4. Цветное дуплексное сканирование сосудов почек - простой, неинвазивный метод изучения функционального состояния почек, который по информативности не уступает динамической нефросцинтиграфии, позволяет во всех случаях в ближайшее время после поступления больного в стационар определить функциональное состояние почек и выработать лечебную тактику.

5. Осложнения при лечении пациентов с мочекаменной болезнью, камнями мочеточников встретились после дистанционной ударно-волновой литотрипсии в 7,2% случаев, после контактной уретеролитотрипсии -в 7,6% случаев, после открытых операций - в 7,1% случаев, причем при поступлении в стационар у этих пациентов отмечались наихудшие показатели почечного кровотока в своих группах, по данным цветного дуплексного сканирования сосудов почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с подозрением на мочекаменную болезнь, камни мочеточника для установления диагноза кроме изучения анамнеза, оценки лабораторных анализов крови и мочи, данных рентгенологического и ультразвукового исследований целесообразно выполнение ультразвукового исследования с цветным дуплексным сканированием сосудов почек для изучения почечного кровотока.

2. По данным изучения почечного кровотока, при мочекаменной болезни можно определять лечебную тактику и прогнозировать исход лечения.

3. Данные динамических нефросцинтиграфии и цветного дуплексного сканирования сосудов почек сопоставимы для изучения функции почек, поэтому ультразвуковой метод может быть применен в неотложной практике.

ед. у пациентов с камнями мочеточников высока вероятность положительного результата лечения на фоне консервативной терапии.

5. При наличии у пациентов с камнями мочеточников клинико-лабораторных признаков острого пиелонефрита, отсутствии-положительной динамики на фоне проведения комплексной антибактериальной, инфузионной, детоксикационной терапии в течение 2-3 дней, показателях линейной скорости кровотока в сегментарных артериях >72,5 см/с, линейной скорости кровотока в капиллярах паренхимы >47,5 см/с и индекса резистентности в капиллярах паренхимы >0,71 усл. ед. показано открытое оперативное вмешательство.

6. Предложен лечебно-диагностический алгоритм при камнях мочеточников, позволяющий улучшить результаты лечения этой группы, пациентов, поступающих в урологический центр по неотложным показаниям.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о внутреннем стентировании почки после контактной уретеролитотрипсии // Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях: Тез. науч.-практ. конф. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2002. -С. 179 (соавт.: Шаплыгин Л.В.).

2. К вопросу о выборе врачебной тактики при лечении больных с камнями мочеточников // Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях: Тез. науч.-практ. конф. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2002- С. 178 (соавт.: Правосудов В.В., Романчук В.И., Кучиц С.Ф.).

3. Камни мочеточников. Сроки стояния и выбор лечения // Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечнососудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях: Тез. науч.-практ. конф. -М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2002.-С. 177 (соавт.: Кучиц С.Ф., Шаплыгин Л.В.).

4. Консервативное лечение камней мочеточников // Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях: Тез. науч.-практ. конф. -М: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2002.-С.177-178 (соавт.: Кучиц С.Ф., Шаплыгин Л.В.).

5. Наш опыт уретеролитоэкстракции // Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях: Тез. науч.-практ. конф. -М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2002. -С. 178 (соавт.: Кучиц С.Ф., Бегаев А.И., Алисейко СВ.).

6. Проблема нефролитиаза в Вооруженных Силах РФ // Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-

сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях: Тез. науч,-практ. конф. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2002- С. 150-151 (соавт.: Дегтярев С.С., Кучиц С.Ф.).

7. Бактериурия у пациентов с камнями почек и мочеточников: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Адлер, апр.2003 г.-М., 2003.-С.342-343 (соавт.: Шаплыгин Л.В., Сергиенко Н.Ф., Монаков Д.М., Баглай Г.В.),

8. Выбор метода лечения и исходы при камнях мочеточников: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урологов., Адлер, апр.2003 г.-М., 2003.-С.272-273 (соавт.: Сергиенко Н.Ф., Кучиц С.Ф., Баглай Г.В.).

9. Выбор метода разрушения камней мочеточников: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Адлер, апр. 2003 г.-М., 2003.-С.345-346 (соавт.: Шаплыгин Л.В., Сергиенко Н.Ф., Дегтярев С.С., Алисейко СВ.).

10. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) на аппарате с электромагнитным генератором: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Адлер,- апр.2003 г.-М., 2003.-С.343-344 (соавт.: Шаплыгин Л.В., Сергиенко Н.Ф., Баглай Г.В., Здесов А.Г., Рубцов А.В.).

11. Консервативная терапия и дистанционная литотрипсия при локализации мелких конкрементов в нижней трети мочеТочника: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Адлер, апр. 2003 г.-М., 2003.- С.269-270 (соавт.: Сергиенко Н.Ф., Баглай Г.В.).

12. Лечение осложненных форм мочекаменной болезни // Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения: Тез. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.- М., 2003.-С.214-215 (соавт.: Здесов А.Г., Полякова С.А., Исаев В.В., Павлов М.Ю., Лазинцева Т.П., Кудряшов О.И.).

13. Осложнения пункционной нефростомии: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Адлер, апр.2003 г.-М., 2003.-С.340-341 (соавт.: Шаплыгин Л.В., Баглай Г.В., Монаков Д.М., Здесов А.Г., Девятое А.С.).

14. Функциональное состояние почек при обструктивных камнях мочеточника // Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения: Тез. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.- М., 2003.- С.220-221 (соавт.: Шаплыгин Л.В., Девятое А.С., Слободана О.Р., Кудряшов О.И.).

15. Частота возникновения нарушений сердечного ритма у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, на фоне применения дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ): Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Адлер, апр.2003 г.-М., 2003.-С.346-347 (соавт.: Шаплыгин Л.В., Фурсов А.Н., Чернов. С.А., Никитин А.В., Павлов М.Ю., Монаков Д.М., Здесов А.Г., Алисейко СВ.).

16. Ятрогенные повреждения мочеточника при внутреннем дренировании верхних мочевых путей: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Адлер, апр.2003 г.-М., 2003.-С.341-342 (соавт.: Шаплыгин Л.В., Баглай Г.В., Монаков Д.М:, Здесов А.Г.).

ВЫБОР ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ КАМНЯХ МОЧЕТОЧНИКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Сиваков Алексей Анатольевич (Россия)

Работа посвящена применению ультразвукового исследования с цветным дуплексным сканированием сосудов почек и динамической нефросцинтиграфии у пациентов с камнями мочеточников.

В работе проведен анализ функционального состояния почек в зависимости от степени нарушения оттока мочи из почки и после различных (дистанционная ударно-волновая литотрипсия, контактная уретеролитотрип-сия, открытые операции) методов лечения пациентов с камнями мочеточников.

Выявлена корреляция результатов линейной скорости кровотока, по данным цветного дуплексного сканирования сосудов почек, со скоростью клубочковой фильтрации по данным динамической нефросцинтиграфии.

Анализ проведенного исследования показал высокую эффективность и информативность цветного дуплексного сканирования сосудов почек у пациентов с камнями мочеточников, поэтому его рекомендуется использовать в неотложной практике для выбора метода лечения этой категории больных.

THE CHOICE OF OPEN TREATMENT UNDER URETER STONES DEPENDING ON KIDNEY FUNCTION

Alex A. Sivakov

(Russia)

The paper is devoted to using ultrasound examination with colour duplex scanning of kidney vessels and dynamic kidney scintiscanning of patients with ureter stones.

The work contains analysis of kidneys functioning condition depending on the degree of urine outflow (from kidney) disturbance and after different (a remote wave-impact lithotripsy, contact ureterolithotripsy, open operation) modes of treatment for patients with ureter stones.

The correlation was revealed between the results of linear speed of blood flow by the data of colour duplex scanning of kidney vessels and the speed of glomerular filtration by the data of dynamic kidney scintiscanning.

The analysis of the research has shown high efficiency and informativeness of colour duplex scanning of kidney vessels of patients with ureter stones, therefore it is recommended to use in urgent practice for choosing the mode of treatment for this category of patients.

СИВАКОВ Алексей Анатольевич

ВЫБОР ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ КАМНЯХ МОЧЕТОЧНИКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издано научно-методическим центром ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко (Лицензия: серия ЛР от 23.09.97 г. № 040846) Подписано в печать 29.04.04 г. Бумага «Kym Lux» Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 847 105229, Москва, Госпитальная пл., д.З

»121 43

Оглавление диссертации Сиваков, Алексей Анатольевич :: 2004 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Камни мочеточников (обзор литературы).

1.1. Эпидемиология мочекаменной болезни.

1.2. Клиника и патогенез мочекаменной болезни.

1.3. Диагностика.

1.4. Консервативное лечение.

1.5. Оперативное лечение.

Глава 2. Материалы и методы исследований.

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы клинических исследований.

2.3. Специальные методы исследований.

2.4. Методика учета и статистической обработки данных.

Глава 3. Результаты консервативного лечения больных с камнями мочеточников.

3.1. Диагностика мочекаменной болезни.

3.2. Результаты консервативного лечения.

3.2.1. Медикаментозное лечение.

3.2.2. Физиотерапевтическое лечение.

Глава 4. Результаты оперативного лечения.

4.1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия.

4.2. Контактная уретеролитотрипсия.

4.3. Оперативное лечение.

Глава 5. Исследование функционального состояния почек.

5.1. Функциональное состояние почек до лечения и в ближайшем послеоперационном периоде.

5.2. Функциональное состояние почек в отдалённом послеоперацион— ном периоде.

5.3. Функциональное состояние почек после консервативного лечения.

5.4. Алгоритм диагностики и лечения больных мочекаменной болезнью, камнями мочеточников.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Сиваков, Алексей Анатольевич, автореферат

Актуальность

Ежегодная заболеваемость мочекаменной болезнью (МКБ) в мире составляет от 0,5 до 5,3%. Многие специалисты объясняют такое широкое распространение МКБ характером изменяющихся современных условий, нарушениями в диете, образом жизни, появлением большого количества профессий, связанных с умственным трудом (гиподинамия), увеличением продолжительности жизни населения планеты, влиянием генетических факторов [34,125,138,200].

Число пациентов с МКБ неуклонно растет и из-за неблагоприятных социальных, демографических, экологических факторов, занимая при этом одну из лидирующих позиций в структуре всех урологических заболеваний в России, и составляет 34,2% от их общего числа. МКБ охватывает группу людей наиболее трудоспособного возраста, что сказывается на общем уровне потери трудоспособности [35,46,49,56,113].

Уже в XVIII веке существовала краткая классификация мочевых камней, которые делились на бугристые, чешуйчатые, с твердой сердцевиной и твердые без сердцевины. Операции по поводу камней в мочеполовой системе считались самыми опасными в хирургии, а возникновение множества осложнений после них приводило к тому, что редко кто из больных после них выздоравливал, считалось, что «камни в почках и мочеточниках неизлечимы» [16].

При продолжающемся росте заболеваемости отмечается значительный прогресс в методах лечения МКБ, что находит отражение в уменьшении смертности с 3,3% в 1992 году до 1,3% в 2000 году при этой патологии, в отличие от большинства других урологических заболеваний [1,56,144,182].

Многие исследования убедительно демонстрируют, что при отсутствии соответствующего лечения МКБ является заболеванием, заметно ухудшающим качество жизни пациента [4,35,171].

При МКБ камни могут локализоваться в любом отделе мочеполового тракта, однако наиболее часто наблюдаются камни мочеточников-40-50% случаев [54,73,96].

Диагностика МКБ в наши дни претерпела значительные изменения благодаря более широкому внедрению в клиническую практику неинвазивных методов обследования больных, которые дают возможность выявлять камни, локализующиеся в любом отделе мочеполовой системы [11,17,120,208].

В последние годы подходы к лечению МКБ дополнительно ко всему изменились еще и благодаря более глубокому изучению причин и механизмов образования камней в почках, что в последующем привело к появлению средств, влияющих на растворение камней, более пристальному отношению к метафилактике этого заболевания, вопросам активного наблюдения за пациентом с уже выявленным заболеванием, улучшению диспансерного наблюдения [34,49,132,217].

Одним из основных методов лечения пациентов МКБ в настоящее время является дистанционная литотрипсия, которая позволяет, по данным различных авторов, избавлять до 80 % пациентов от камней в почках и мочеточниках [84,105,143,191,192,211].

Улучшение качества оказания неотложной помощи пациентам с камнями мочеточников остается одной из наиболее актуальных задач для современной урологии. Результаты оказываемой помощи напрямую зависят от ее своевременности, а лечебные мероприятия должны быть направлены на предотвращение воспалительных изменений со стороны почек, влекущих за собой в последующем серьезные осложнения [33,39,61,122,126,152,219].

На объем оказания неотложной помощи больным с камнями мочеточников существенно влияют следующие факторы:

- степень нарушения оттока мочи из почки;

- наличие присоединившейся инфекции;

- размеры камня;

- длительность нахождения камня в просвете мочеточника;

-состояние чашечно-лоханочной системы (4JIC) почки [21,74,127,169,183,222].

При выборе метода лечения пациентов с камнями мочеточников предлагается тщательное урологическое обследование, изучение пола и возраста пациента, локализации, формы и поверхности камней, анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей [78,119,135,157,163,190].

На сегодняшний день Европейская ассоциация урологов рекомендует поэтапный подход к лечению при камнях мочеточников с выделением трех основных типов камней. Этими подходами руководствуются многие урологические центры, применяя их в ежедневной практике для лечения пациентов с данной патологией [56,137,210].

Отмечающийся постоянный рост заболеваемости МКБ, камнями мочеточников выдвигает на первый план мероприятия, направленные на раннюю диагностику, профилактику и метафилактику этого заболевания, причем все эти мероприятия должны проводиться крайне индивидуально, в зависимости от клинической формы заболевания, способа удаления камня, выявленных изменений лабораторных показателей, при признании обязательного систематического комплексного лечения и диспансерного наблюдения [15,138,184].

До настоящего времени нет единого мнения, когда следует выполнять открытое оперативное вмешательство при камнях мочеточника, каким должен быть способ лечения при «плотных» камнях, чем следует руководствоваться при определении показаний и сроков выполнения операции [91,164,172,176].

Задачи исследования:

3. Изучить диагностические возможности метода динамической нефросцинтиграфии при камнях мочеточников.

6. Усовершенствовать лечебно—диагностический алгоритм при камнях мочеточников.

Научная новизна

В многопрофильном лечебном учреждении проведен анализ распространенности камней мочеточников у пациентов с МКБ, поступающих для стационарного лечения по неотложным показаниям.

Для улучшения диагностики МКБ у больных, поступающих в многопрофильное лечебное учреждение по неотложным показаниям, проведена сравнительная оценка диагностических методов обследования: рентгенологического, ультразвукового, в том числе с цветным дуплексным сканированием сосудов почек.

Проанализированы результаты развития осложнений, возникающие на фоне лечения МКБ, основанные на изучении исходного и последующего функционального состояния почек.

Практическая ценность исследования

Выявлено, что при выраженном нарушении функции почек успех при применении ДУВЛ как метода монотерапии является маловероятным (при снижении скорости клубочковой фильтрации на 25-30%).

Усовершенствован диагностический и лечебный алгоритм у пациентов с камнями мочеточников.

Положения, выносимые на защиту

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в практику работы урологических центров ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 7 ЦВКАГ, 5 ЦВКГ ВВС, а также при преподавании на кафедрах урологии и хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Апробация

Работа прошла апробацию на межкафедральном совещании кафедры военно-полевой хирургии, хирургии и урологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской федерации, протокол заседания № 31 от 02 апреля 2004 г. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей ГВКГ имени Н.Н. Бурденко (Москва, декабрь 2002 г), (Москва, декабрь 2003 г.), на Пленуме Правления Российского общества урологов (Сочи, апрель 2003 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 8 - в центральной печати.

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор оперативного лечения при камнях мочеточников в зависимости от функции почек"

ВЫВОДЫ

4. Цветное дуплексное сканирование сосудов почек-простой, неинвазивный, информативный метод изучения функционального состояния почек, который по информативности не уступающий динамической нефросцинтиграфии, позволяет во всех случаях в ближайшее время после поступления больного в стационар определить функциональное состояние почек и выработать лечебную тактику.

5. Осложнения при лечении пациентов с мочекаменной болезнью, камнями мочеточников встретились после дистанционной ударно-волновой литотрипсии в - 7,2% случаев, после контактной уретеролитотрипсии — в 7,6% случаев, после открытых операций-в 7,1% случаев, причем при поступлении в стационар, у этих пациентов отмечались наихудшие показатели почечного кровотока в своих группах по данным цветного дуплексного сканирования сосудов почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Данные динамических нефросцинтиграфий и цветного дуплексного сканирования сосудов почек сопоставимы для изучения функции почек, поэтому ультразвуковой метод может быть применен в неотложной практике.

4. При показателях линейной скорости кровотока в сегментарных артериях <54,0 см/с, линейной скорости кровотока в капиллярах паренхимы <27,0 см/с и индекса резистентности в капиллярах паренхимы <0,53 усл. ед. у пациентов с камнями мочеточников высока вероятность положительного результата лечения на фоне консервативной терапии.

5. При наличии у пациентов с камнями мочеточников клинико-лабораторных признаков острого пиелонефрита, отсутствии положительной динамики на фоне проведения комплексной антибактериальной, инфузионной, детоксикационной терапии в течение 2-3 дней, показателях линейной скорости кровотока в сегментарных артериях >72,5 см/с, линейной скорости кровотока в капиллярах паренхимы >47,5 см/с и индекса резистентности в капиллярах паренхимы >0,71 усл. ед. - показано открытое оперативное вмешательство.

6. Предложен лечебно-диагностический алгоритм при камнях мочеточников, позволяющий улучшить результаты лечения этой группы пациентов, поступающих в урологический центр по неотложным показаниям.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Сиваков, Алексей Анатольевич

1. Авдейчук Ю.И., Голубчиков В.А. Система реабилитации и экспертиза летного состава с уролитиазом: Матер, науч.-практ. конф. 7 ЦНИАГ.-М., 1995.-С.13-19.

2. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Ширшов В.Н. Сравнительная оценка МЛТ, амплипультерапии и вольтарена в изгнании фрагментов конкрементов после ДУВЛ: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г. -М., 2003. -С.43-44.

3. Александров В.П., Скрябин Г.Н. Мочекислый уролитиаз: Учебное пособие. -СПб, 1997.-34 с.

4. А л ь-Ш у к р и С.Х., Т к а ч у к В.Н., Голощапов Е.Т. Активаторы фибринолиза в метафилактике камнеобразования при нефролитиаза // Урология -1999.-№3 -С. 13-16.

5. А л ь-Ш у к р и С.Х., Т к а ч у к В.Н., Дубинский В.Я. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия при различных клинических формах нефролитиаза.-СПб, 1997.-С. 180.

6. А л я е в Ю.Г., Р у д е н к о В.И., Рапопорт Л.М. и др. Достижения и перспективы развития урологии: Матер, юбил. науч.-практ. конф. -Екатеринбург, 2000.-С. 119-121.

7. А л я е в Ю.Г., Рапопорт Л.М., Р у д е н к о В.И. и др. Осложнения дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ). Профилактика и лечение.-М., 2001.-С. 126.

8. А л я е в Ю.Г., Терновой С.К., С и н и ц ы н В.Е. Магнитно-резонансная урография: возможности и перспективы // Урология.—2001.-№4.-С.7-11.

9. А л я е в Ю.Г., Рапопорт Л.М., Р у д е н к о В.И. Цитратная терапия с целью подготовки к дистанционной литотрипсии // Урология.-№ 4.-2002.-С.20-23.

10. А м о с о в А.В., Григорян В.А., Крупинов Г.Е. Значение эндолюминальной эхографии в диагностике и выборе метода лечения камня мочеточника: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г.-М., 2003.- С.60-61.

11. Аюкаев Р.Я. Анатомо-функциональное состояние почек послеэлектропьезолитотрипсии: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1994.-С.24.

12. Б а е в В.А., Попов В.П., Радченко Е.Н. и др. Эндоскопическая хирургия уретеролитиаза с помощью ретроперитонеоскопии: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г.-М., 2003.— С.370-371.

13. Банников В.В. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении нефролитиаза у лиц пожилого возраста: Дис. . канд. мед. наук.-СПб, 1993.-С.127.

14. Бидлоо Н.Л. Наставление для изучающих хирургию в анатомическом театре.-М.: Медицина, 1979.-С.571.

15. БорисовВ.В. Лучевые и уродинамические методы функциональной диагностики в урологической практике: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук.-М., 1999.-С.37.

16. Б у й л о в В.М., Карпов Н.Р., Федотов Д.Е. Ультразвуковая и рентгеновская диагностика при уретеролитотрипсии и литоэкстракции:

17. Матер. IV съезда Рос. ассоц. спец. ультразвук, диагн. в мед. -М., 2003. -С. 176-177.

18. Винаров А.З., Рапопорт JI.M. Эндоскопическая пневматическая литотрипсия в нижней и средней трети мочеточника. Перспективы современной рентген-эндоскопической урологии: Матер. IX Всерос. съезда урол.-1997.-С. 135-136.

19. В и н а р о в А.З., Рапопорт Л.М., Дьяконов В.П. и др. Эндоскопическая пневматическая литотрипсия «Литокластом»: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Саратов, сент. 1998 г. -М., 1998.-С.286-287.

20. Вол ков И.Н. Неотложная дистанционная литотрипсия в лечении мочекаменной болезни: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1999.-25 с.

21. В о л к о в И.Н., Б у т и н П.С., Дзеранов Н.К. Камни нижней трети мочеточника. ДЛТ или контактная уретеролитотрипсия?: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г.-М., 2003.-С.91-92.

22. Г а з ы м о в М.М. Мочекаменная болезнь. -Чебоксары, 1993.-180 с.

23. Гарилевич Б.А., Авдейчук Ю.И., О л е ф и р Ю.В. Дистанционная ударно-волновая нефроуретеролитотрипсия на отечественном аппарате «Урат-П2»: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Саратов, сент. 1998 г.-М., 1998.-С.288-289.

24. Гнилорыбов В.Г., С и в о х и н М.В., Гнилорыбов Д.В. Опыт применения оксипрогестерона капроната при лечении камней мочеточников // Современные методы лечения нефролитиаза: Тез. науч. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.-1994.-С.34-35.

25. Голубчиков В. А., Авдейчук Ю.И. Проблема мочекаменной болезни у летного состава и космонавтов: Матер, науч.-практ.конф. 7 ЦНИАГ.-М., 1995.-С.43-52.

26. Гориловский J1.M. Результаты оперативного лечения нефролитиаза у больных пожилого и старческого возраста: Матер, науч.-практ. конф. 7 ЦНИАГ.-М., 1995.-С.53-55.

27. Г у с ь к о в А.Р. Прямая электрическая и звуковая стимуляция верхних мочевых путей при камнях мочеточников: Дис. . канд. мед. наук. М., 1985.-134 с.

28. Д е м и д о в В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии.-М.: Медицина, 1989.-С.112.

29. Д ж а в а д-3 аде С.М. Прогнозирование эффективности ударно-волновой литотрипсии почек и мочеточников // Урол. и нефрол.-1996.-№3.-С.20-23.

30. Дзеранов Н.К. Дистанционная литотрипсия в лечении мочекаменной болезни: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук.-М., 1994.-34 с.

31. Д з е р а н о в Н.К., Б е ш л и е в Д.А. Лечение мочекаменной болезни-комплексная медицинская проблема// Consilium medicum.-2003.-M.-C. 18-22.

32. Дзеранов Н.К., Волков И.Н. Тактика лечения при окклюзирующих камнях верхней трети мочеточника: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г. -М., 2003-С. 127-128.

33. Дзеранов Н.К., Лыков А.В., Волков И.Н. и др. Влияние длительности стояния камня и его размеров на эффективность ДЛТ: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г.-М., 2003.-С. 129-130.

34. Д у т о в В.В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук.-М., 2000.-38 с.

35. Ж у ко в а И. Л. Анатомо-функциональное состояние почек в поздние сроки после электропьезолитотрипсии: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1998.-23 с.

36. Журавлев В.Н., Баженов И.В., Зырянов А.В. и др. Ретроперитонеоскопия-техника и опыт первых 100 операций: Матер. IX Всерос. съезда урол.-М., 1997.-С.287.

37. И г н а ш и н Н.С. Ультрасонография в диагностике и лечении урологических заболеваний.-М., 1997.-112 с.

38. К а д ы р о в З.А. Факторы, влияющие на результаты дистанционной ударно-волновой литотрипсии при нефроуретеролитиазе, и оценка воздействия ударной волны на паренхиму почки: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1993.-22 с.

39. К а м а л о в А.А. Трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия и уретеролитоэкстракция: Дис. канд. мед. наук. -М., 1992.-132 с.

40. К а м а л о в А.А., Мартов А.Г., Гущин Б.Л. и др. Уретероскопия в лечении мочекаменной болезни: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г.-М., 2003.-С.З93-394.

41. К а м а л о в А.А., Прохоров А.В. Опыт применения модифицированного литотриптера с целью увеличения эффективности уретеролитотрипсии: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г.-М., 2003. -С.394-395.

42. К а н Я.Д., Гальчиков И.В., Дьяков В.В. и др. К вопросу лечения «фиксированных камней» мочеточника: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г.-М., 2003-С.З95-396.

43. Капустин С.В., П и м а н о в С.И. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, мочеточников и почек. -Витебск, 1998.-С.36-46.

44. Кирпатовский В.И., Мудрая И.С. Варианты нарушения функции мочевыводящих путей при мочекаменной болезни // Урология.-1998.-№3.-С.21-25.

45. К о г а н М.И., Медведев B.JL, А б о я н И.А. и др. Лапароскопия в урологии: Матер. X Всерос. съезда урол.-М., 2002.-С.732.

46. Константинова О.В. Прогнозирование и принципы профилактики мочекаменной болезни: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук.-М., 1999.-36 с.

47. Кузьмина Ф.М., Зубков А.Ю. Оценка возможности сонографии в диагностике и лечении камней мочеточников: Матер. IV съезда Рос. ассоц. спец. ультразвук, диагн. в мед.-М., 2003 .-С. 189-190.

48. Кузьмина Ф.М., Ситдыкова М.Э. Значение допплерографии в оценке гемодинамики у больных мочекаменной болезнью после дистанционной литотрипсии: Матер. IV съезда Рос. ассоц. спец. ультразвук, диагн. в мед.-М., 2003-С. 188.

49. К у ч и ц С.Ф., Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин Л.В. Особенности контактной литотрипсии на отечественном литотриптере «Лазурь—1»: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Саратов, сент. 1998 г.-М., 1998.-С.307-308.

50. Л е л ю к В.Г., Л е л ю к С.Э. Ультразвуковая ангиология.- М.:«Реальное время», 1999.-С.110.

51. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии: В 3 т.-М.: Медицина, 1998. -I Т.-304 е., II Т.-766 е., Ill Т.-672 с.

52. Лопаткин Н.А., Даренков А.Ф., Дзеранов Н.К. Организация службы дистанционной литотрипсии в России, проблемы и перспективы ее развития: I Рос. симп. по диет, литотрипсии в урол. -М., 1999.-С.З-5.

53. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г. М., 2003.-С.5-25.

54. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г. Перспективы современной рентген-эндоскопической урологии: Матер. IX Всерос. съезда урол. -М., 1997.-С.111-130.

55. Лопаткин Н.А., Я н е н к о Э.К., Румянцев В.Б. и др. Окклюзирующий фактор в развитии осложнений мочекаменной болезни // Урология-1999.-№1.-С.5-8.

56. М а з о Е.Б., Дондуков Ц.В. Эндоскопическая уретеролитотрипсия гольмиевым лазером: Матер. IXВсерос. съездаурол-1997. -С.236-237.

57. М а з о Е.Б., Ч е п у р о в А.К., А ю к а е в Р.Я. и др. Электропьезолитотрипсия камней мочеточника: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г. М., 2003-С. 197-198.

58. Мартов А.Г., Лопаткин Н.А. Эффективность и перспективы современной эндоурологии: Матер. X Всерос. съезда урол.-М., 2002. -С.655-684.

59. М а р т о в А.Г., С а ф а р о в P.M., Гущин Б.Л. и др. Сравнительная характеристика эффективности и безопасности применения различных типов контактных литотриптеров: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Саратов, сент. 1998 г.-М., 1998.-С.312-313.

60. М е л ь н и к К.П., Бахтиозин Р.Ф., Дзеранов Н.К. и др. Спиральная КТ без контрастного усиления в диагностике почечной колики: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г. М., 2003 .-С.201-202.

61. М е л ь н и к К.П., Ткачев А.Н., М у с о р и н С.Ю. и др. Дистанционная уретеролитотрипсия в неотложной урологии: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г.-М., 2003.-С.202-203.

62. М е р и н о в Д.С., Б у т и н П.С., Дзеранов Н.К. и др. Влияние катетеризации на эффективность дистанционной литотрипсии камней мочеточника: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г. -М., 2003.-С.207-208.

63. М у д р а я И.С. Функциональное состояние верхних мочевых путей при урологических заболеваниях: Дис. д-ра. мед. наук.-М., 2002. -295 с.

64. Н е й м а р к А.И., Мазырко А.В. Метод контактной литотрипсии в лечении камней мочеточника: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Саратов, сент. 1998 г.-М., 1998.-С.315.

65. П е т р о в С.Б. Выбор оптимального метода лечения камней мочеточников: Дис. канд. мед. наук.-СПб, 1991.-127 с.

66. П е т р о в С.Б., Саматыго А.Б. Возможность оптимизации дистанционной литотрипсии в лечении больных мочекаменной болезнью: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол. Саратов, сент. 1998 г.-М., 1998.-С.320-321.

67. П е т р о-в С.Б., Ш п и л е н я Е.С., Саматыго А.Б. Роль КТ-денситометрии в оптимизации дистанционной литотрипсии у больных нефролитиазом: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г.-М., 2003 .-С.250-251.

68. П ы т е л ь Ю.А., Борисов В.В. Функциональная диагностика в урологии: Матер. IX Всерос. съезда урол.-М.-1997.-С.307-323.

69. П ы т е л ь Ю.А., Золотарев И.И. Уратный нефролитиаз.-М.: Медицина, 1995.-182 с.

70. П ы т е л ь Ю.А., Золотарев И.И. Неотложная урология.-М.: Медицина, 1985.-320 с.

71. Рапопорт JI.В. Профилактика и лечение осложнений дистанционной ударно-волновой литотрипсии: Дис. д-ра. мед. наук.-М., 1998.-276 с.

72. Рапопорт Л.М., А л я е в Ю.Г., Р у д е н к о В.И. Прогностические факторы эффективности дистанционной литотрипсии: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г.-М., 2003.-С.254-255.

73. Рапопорт Л.М., РуденкоВ.И. Достижения и перспективы развития урологии: Матер, юбил. науч.-практ.конф.-Екатеринбург, 2000.-С.34-35.

74. Р у д е н к о В.И., Рапопорт Л.М., Григорьев Н.А. и др. Показания и технические особенности ДЛТ при почечной колике: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г. М., 2003.-С.259-260.

75. Р у д е н к о В.И., Филимонов Г.П., Васильев П.В. Роль спиральной компьютерной денситометрии в прогнозировании эффективности ДЛТ: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г. М., -2003.-С.261-262.

76. С а м а т ы г о А.Б., 3 ю з и н А.А. Ранняя диагностика осложнений после дистанционной литотрипсии: Матер, науч.-практ. конф. 7 ЦНИАГ.-М., 1995.-С.96.

77. С е р ё г и н С.П. Звуковая стимуляция верхних мочевых путей в комплексном лечении уролитиаза: Автореф. дис. . канд. мед. наук., СПб.-1992.-23 с.

78. Сергиенко Н.Ф., Б а г л а й Г.В., С и в а к о в А.А. Консервативная терапия и дистанционная литотрипсия при локализации мелких конкрементов в нижней трети мочеточника: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г. -М., 2003.-С.269-270.

79. Сергиенко Н.Ф., К у ч и ц С.Ф., Шаплыгин Л.В. и др. Сравнительная оценка результатов контактной литотрипсии различными литотриптерами: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Саратов, сент. 1998 г.-М., 1998.-С.327-328.

80. Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин JI.B., К у ч и ц С.Ф. Нитратная терапия в лечении уратного нефролитиаза // Урология.-1999.-№ 2.-С.34-36.

81. С и т д ы к о в Э.Н. Эффективность пояса «Физомед» до и после нефроуретеролитотрипсии // Воен.-мед. журн.-2003.-№4.-С.50-52.

82. С и т д ы к о в Э.Н., Ситдыкова М.Э., А и т о в а Э.Р. Влияние дистанционной пьезоэлектрической нефролитотрипсии на почечную гемодинамику у больных нефролитиазом // Казанский мед. журн.-2001. -Т.82, №3 .-С. 184-186.

83. С и т д ы к о в а М.Э., Ситдыков Э.Н., Зубков Э.Н. и др. Функциональное состояние почек в отдалённые сроки после дистанционной литотрипсии: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Саратов, сент. 1998 г.-М., 1998.-С.328.

84. Ситников Н.В., Дубровских С. А. Особенности наведения при рентгеннегативных и слабоконтрастных камнях мочеточника на литотриптере «Литурат-УР»: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г. М., 2003.-С.279-280.

85. Степанов В.Н., Касаткин Ю.Н., Герасимова Н.П. и др. Радионуклеидная оценка функционального состояния почек после дистанционной литотрипсии: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол.-М., 1996.-С.З 89-391.

86. Степанов В.Н., Перельман В.М., Кадыров З.А. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия у больных с длительным пребыванием камня в мочеточнике // Урол. и нефрол.-1996.-№5.-С.З-4.

87. Степанов В.Н., Перельман В.М., Кадыров З.А. Прогнозирование результатов дистанционной ударно-волновой литотрипсии // Урол. и нефрол.-1997.-№2.-С.267-270.

88. Теодорович О.В., Забродина Н.Б., Г а д ж и е в А.Н. Двухэтапное лечение уретеролитиаза, осложненного гнойным пиелонефритом: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г. -М., 2003. -С.293-294.

89. Теодорович О.В., Кадыров З.А. Некоторые причины малоэффективности дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) при камнях мочеточников: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г.-М., 2003.-С.294.

90. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. -СПб, 2000.-379 с.

91. Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., А р ш а д и Х.Х. Применение препаратов системной энзимотерапии (Вобензима, Флогензима) при ДЛТ: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г.-М., 2003.-С.299-300.

92. Тихомиров B.C., Левин Э.Т. Неотложная урология: Клиника, диагностика, лечение. -Ростов-на-Дону, 1980.-С.8-18.

93. Т о м а х Ю.Ф., Клепиков Ф.А. Кристаллурические диатезы. -Харьков, 1992.-110 с.

94. Т к а ч у к В.Н. Гнойно-воспалительные осложнения ударно-волновой литотрипсии: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Киров, июнь 2000 г.-М., 2000. -С.263-268.

95. Т к а ч у к В.Н., А л ь-Ш у к р и С.Х., Иванов А.О. и др. 14-летний опыт дистанционной ударно-волновой литотрипсии: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г.-М., 2003.-С.303-304.

96. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. Современные аспекты дистанционной литотрипсии // Урология.-1999.-№1.-С.8-12.

97. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Долги О.Н. Прогнозирование развития обструктивного пиелонефрита после ДУВЛ камней мочеточников: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Киров, июнь 2000 г.-М., 2000.-С.342-343.

98. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Долги О.Н. Непосредственные и отдаленные результаты дистанционной ударно-волновой уретеролитотрипсии: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г.-М., 2003-С.315-317.

99. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Долги О.Н. Факторы, определяющие эффективность дистанционной ударно-волновой уретеролитотрипсии: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г. -М., 2003. С.318-319.

100. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Морозов А.П. Визуальная антеградная уретеролитоэкстракция при уролитиазе. Перспективы современной рентген-эндоскопической урологии: Матер. IX Всерос. съезда урол.-М., 1997.-С. 169.

101. Фарбирович В .Я., X у д я ш о в С.А., Э й з е и а х Я.В. Дистанционная литотрипсия камней мочеточника: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Саратов, сент. 1998 г.-М., 1998.-С.ЗЗ8-339.

102. Фукс С.В., Р у д е н к о В.И., Фоминых Е.В. Значение мультиспиральной компьютерной томографии в планировании ДЛТ: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г. М., 2003.-C.333-334.

103. Шаплыгин JI.B., Б а г л а й Г.В., М о н а к о в Д.М. и др. Осложнения пункционной нефростомии: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г. -М., 2003.-С.340-341.

104. Шаплыгин Л.В., С и в а к о в А.А., Дегтярев С.С. и др. Выбор метода разрушения камней мочеточников: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г. М., 2003.-С.345-345.

105. Я н е н к о Э.К., К у л ь г а Л.Г., Зайцевская Е.В. Современное состояние научно-исследовательской работы по проблеме мочекаменной болезни в России: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г.-М., 2003.-С.354-355.

106. Я н е н к о Э.К., С а ф а р о в P.M., Дзеранов Н.К. и др. Магнито-лазерное излучение в терапии камней и «каменных дорожек» мочеточника после дистанционной литотрипсии: Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г. -М., 2003-С.З61-362.

107. Яненко Э.К., Румянцев В.Б., С а ф а р о в P.M. и др. Окклюзия мочевыводящих путей-основная причина развития ряда осложнений мочекаменной болезни // Урология.-2003.-№1.-С.17-21.

108. AhmedAziz, TossonW, Ismail A. Intracorporeal lithotripsy for complex ureteral stones // Eur. Urol-2001.-Vol.39 (suppl. 5).-P.l-216.

109. A1-A w a d i К.А., A b d u 1-Н а 1 i m Н., К е h i n d е E.O. et al. Steinstrasse: a comparison of incidence with and without J stenting and effect of J stenting on subsequent management // BJU Int.-1999.-Vol.84.-N.6.-P.618-621.

110. AsratT., Roossin M.C., Miller E.I. Ultrasonographic detection of ureteral jets in normal pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol- 1998-Vol. 178. -N.6.-P.1194-1198.

111. A u e r B.L., AuerD., Rodger A.L. The effects of ascorbic acid ingestion on the biochemical and physico-chemical risk factors associated with calcium oxalate kidney stone formation // Clin. Chem. Lab. Med. -1998. -Vol.36.-P. 143-148.

112. В a g 1 e у D.H., L i u J.B. Endoluminal sonographic to define the anatomy of the obstructed ureteropeivic junction // Urol. Clin. North Am.-1998. -Vol.25.-N.2.-P.271-279.

113. В e n i s s a n J.M., T a r d i v e 1 S., H e n n e q u i n C. et al. Inhibitory effect of bikunin on calcium oxalate crystallization in vitro and urinary bikunin decrease in renal formers // Urol. Res.-1999.-Vol.27.-P.69-75.

114. BorghiL., MeschiT., ShianchiT. etal. Urine volume stone risk factor and preventive measure // Nephron.-1999.-Vol.81 (suppl.).-P.31-37.

115. В о r g h i L., S с h i a n с h i Т., M e s с h i T. et al. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria // New Engl. J. Med.- 2002. -Vol. 346. -P.77-84.

116. В r e s a 1 u N.A., Heller H.J., R e z a-A 1 b a r r a n A.A. et al. Physiological effects of slow release potassium phosphate absorptive hypercalciuria: a randomized double-blind drial // J. Urol. -1998. -Vol.160. -P.664-668.

117. В u с h h о 1 z N.P., M. van R о s s u m. Shock Wave Lithotripsy Treatment of Radiolucent Ureteric Calculi with the Help of Contrast Medium // Eur. Urol.-2001 .-Vol.39.-P.200-203.

118. CatalanoO., SenaG., NunziataA. The color Doppler US evalution of the ureteral jet in patients with urinary colic // Radiol. Med. (Torino).-1998.-Vol.95 .-N.6.-P.614-617.

119. ChitaleS., Irving S., Burgess N. A flexible approach to surgical treatment of proximal ureteric stones // Eur. Urol (suppl.2).-2003.-N.l P.32.

120. С h u a n g Y.H., С h u a n g W.L., L i u K.M. et al. Tissue damage and regeneration of ureteric smooth muscle in rats with obstructive uropathy // Br. J. Urol.-1998.-Vol.82.-N.2.-P.261-266.

121. С о h e n E., H 0 f n e r R., R о t e n b e r g Z. et al. Comparison of ketorolac and diclofenac in the treatment of renal colic // Eur. J. Clin. Pharmacol — 1998.-Vol.54.-P.455-458.

122. С о n 1 i n M.J., В a g 1 e у D.H. Ureteroscopic endopyelotomy at a single setting // J. Urol.-1998.- Vol.l59.-P.727-731.

123. D a h m P h i 11 i p p, A u g e В., M u n v e r R. et al. The impact of technical advances on indications for ureteroscopy // Eur. Urol-2001 Vol.39 (suppl. 5).-P.211-216.

124. DasguptaP., Cynk M., В u 11 i t u d e M.F. et al. A prospective analysis of flexible ureterorenoscopy for ESWL refcactory stones // Eur. Urol-2001.-Vol.39 (suppl. 5).-P.211-216.

125. D a s к а 1 о р о u 1 о s G., К а г у о t i s I., A n e z i n i s P. et al. Is repeat shock wave lithotripsy for ureteral stones justified following the failure of initial treatment? // Eur. Urol, (suppl. 2).-2003.-N.l.-P.14.

126. DaskalopoulosG., KaryotisL, Heretisl. Etal. Independent predictors of failure following Shockwave lithotripsy for ureteral stones, employing a second-generation lithotriptor // Eur. Urol, (suppl. 2).-2003. -N.1.-P.14.

127. DaskalopoulosG., KaryotisL, NomikosM. etal. Use of intravenous contrast medium during shock wave lithotripsy of ureteral stones // Eur. Urol, (suppl. 2).-2003.-N. 1 .-P. 13.

128. D e 11 a b e 11 a M.D., Milanese G.fGalosi A. etal. Conservative management of juxtavesical calculi with Tamsulosin // Eur. Urol, (suppl. 2). -2003.-N.1.-P.81.

129. DeMarcoF., Ricciuti G.P., D i N i с о 1 a S. et al. A comparison of three different sources of energy after 1,340 ureterolithotripsis // Eur. Urol. -Suppl. 2.-2003.-N. 1 .-P.33.

130. D e n s t e n d t J. Endoscopic stone removal: Can it compete with shock wave lithotripsy?; in Rodgers A.L., Hibbert B.E., Hess В., Khan S.R., Preminger G.M.(eds).-Urolithiasis, 2000; Rondebosch: University of Capetown, 2000.-P.653-657.

131. Denton E.R., MackenzineA., GreenwellT. etal. Unenhanced Helical CT for renal colic-is the radiation dose justifiable? // Clin. Radiol. — 1999.-Vol.54.-P.444-447.

132. D u F о s s e W., BillietL, MattelaerJ. Ureteroscopic treatment of ureteric lithiasis. Analysis URS procedures in a community hospital // Acta Urol. Belg.-1998.-Vol.66.-P.33-40.

133. ElGabry E.A., В a g 1 e у D.H. Retrieval capabilities of different stone basket designs in vitro // J. Endourol.-1999.-Vol.l3.-P.305-307

134. F е г г а г о R.F., A d г a h a m V.E., Cohen T.D. et al. A new generation of semirigid fiberoptic ureteroscopes // J. Endourol.-1999.-Vol.l3.-P.35-40.

135. FeyaertsA., GuillonneauB., NavarraS. etal. Laparoscopic ureterolithotomy: statement after 24 cases // Eur. Urol.-2001.-Vol.39 (suppl. 5).-P.209-216.

136. Fosse W., BillietL, MattelaerJ. Ureteroscopic treatment of ureteric lithiasis. Analysis of 254 procedures in a community hospital // Acta Urol. Belg.-1998.-Vol.66.-P.33-40.

137. G a 11 e G., A u g u s t i n H., H e b e 1 P. et al. Is Ultrasound Guided ESWL An option in the treatment of distal ureteral calculi? // Eur. Urol-2003 .-Suppl. 2.-N.1.-P.13.

138. G i a n n i n i S., N о b i le M., S a r t о r i L. et al. Acute effects of moderate dietary protein restriction in patients with idiopathic hypercalciuria and calcium nephrolithiasis//Am. J. Clin. Nutr.-1999.-Vol.69.-P.267-271.

139. G r a s s о M., В a g 1 e у D. Small diameter, actively deflectable ureteropieloscopy// J. Urol.-1998.-Vol.l60.-P.1648-1653.

140. GrillRobert, Urban M., HeracekJ. The place of open operations for urolithiasis at present time // Eur. Urol.-2001.-Vol.39 (suppl. 5).-N.449. -P.210-216.

141. Gross A.J., К u g 1 e r A., S e s e к e F. et al. Pusch and smash increases success rates in treatment of ureteric calculi by ESWL // Int. Urol. Nephrol. -1998.-Vol.30.-P.417-421.

142. H a m m M., WawroschekF., WeckermannD. etal. Unenhanced Helical Computed Tomography in the Evalution of Acute Flank Pain // Eur. Urol.-2001 .-Vol.3 9.-P.460-465.

143. H e s s В., J о s t C., Z i p p e r 1 e L. et al. High calcium intake abolishes hyperoxaluria and reduces urinary crystallization during 20-fold normal oxalate load in humans // Nephrol. Dial. Transport.-1998.-Vol.l3.-P.2241-2247.

144. H e s s В., М а и г о n Н., А с к e r m an D. et al. Effects of a 'common sense diet' on urinary composition and supersaturation in patient with idiopathic calcium urolithiasis // Eur. Urol.-1999.-Vol.36.-P.136-143.

145. Hesse A., Schneeberger W., E n g f e 1 d S. et al. Intestinal hyperabsorption of oxalate in calcium stone formers: application of a new test with(13C2)oxalate// J. Am. Soc. Nephrol-1999-Vol. 10 (Suppl.).-P.329-33.

146. H e s s e A., T i s s e 1 i u s H.G., J a h n e n A. Urinary Stones-Diagnosis, Treatment, and Prevention of Recurrence. 2nd ed Basel.-Karger, 2002.

147. HibiHatsuki, TakiTomohiro, MitsuiKenji. etal. Endoureterotomy using the holmium laser // Eur. Urol.-2001.-Vol.39 (suppl. 5).-P.211-216.

148. Holmes R.P., Goodman H.O., A s s i m a s D.G. Contribution of dietary oxalate to urinary oxalate excretion // Kidney Int.-2001.-Vol.59. -P.270-276.

149. H о s к i n g D.H., Mc С о 1 m S.E., Smith W.F. Is stenting following are teroscopy for removal of distal ureteral calculi necessary? // J. Urol-1999. -Vol. 161 .-P.48-50.

150. J e о n g H., К w а к С., H о n g S., L e e S. Ureteral stenting after ureteroscopy for ureter stones: a prospective randomized study assessing symptoms and complications //Eur. Urol.-2003.-Suppl.2.-N.l.-P.32.

151. J о s e p h s о n S., JacobssonE., LarssonE. Experimental partial ureteric obstruction in newborn rats. X. Renal function and morphology after unobstruction // Urol. Int.-1998.-Vol.60.-N.2.-P.74-79.

152. К e e 1 e у F.X., G i a 1 a s I., P i 11 a i M. et al. Laparoscopic ureterolithotomy: The Edinburgh experience // Br. J. Urol.-1999.-Vol.84. -P.765-769.

153. К e e 1 у F.X., M о u s s a S.A., S m i t h G. et al. Clearance of lower pole stones following shock wave lithotripsy: effect of the infundibulpelvic angle // Eur. Urol.-1999.-Vol.36.-P.371-375.

154. К e e 1 e у F.X., T о 11 e у D.A. Retroperitoneal laparoscopy // Br. J. Urol.-1999.-Vol.84.-P.212-215.

155. Kerstetter J.M., M i t n i с к M.E., Gundberg C.M. et al. Changes in bone turnover in young women consuming different levels of dietary protein // J. Clin. Endocrinol. Metab.-1999.-Vol.84.-P.1052-1055.

156. К n i s p e 1 H.H., К 1 a n R., H e i с a p p e 1 R. et al. Pneumatic lithotripsy applied though deflected working channel of miniureteroscope: results in 143 patients // J. Endourol.-1998.-Vol.l2.-P.513-515.

157. KotakopoulosA., Stavropoulos N.J., L о u r a s G. et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy of radiolucent urinary calculi using the Dornier HM-3 and HM-4 lithotriptors // Urol. Int.-1997.-Vol.58.-P.47-49.

158. L e v i n e J.A., N e i 11 i с h J., V e r g a M. et al. Ureteral calculi in patients with flank pain: Correlation of plain radiography with unenhanced helical CT // Radiology.-1997.-Vol.204.-P.27-31.

159. M a i s о n n e u n e 1 N., H о r r e n t S., A z a r R. et al. // 1 st International Consultation on Stone Disease: Book of Abstracts-Paris, 2001.-N.10.-P.10.

160. Mc LormanL., Ahmad I., Hegarty N.J. et al. Changing techniques in the management of ureteral lithiasis-audit of surgical outcome in 2273 procedures // Eur. Urol.-2001.-Vol.39 (suppl. 5).-P.l-216.

161. Miller O.F., Kane C.J. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education // J. Urol.-1999.-Vol.l62.-P.688-691.

162. Michel M.S., Kohrmann K.U., A 1 к e n P. Update on contact lithotripsy // Curr. Opin. Urol.-2000.-Vol.10.-P.571-575.

163. M i g i у a S., О h h i г а Т., U n-No Т. et al. Endoscopic management of upper urinary tract disease using a 200-microne holmium laser fiber: initial experience in Japan // Urology.-1999.-Vol.53.-P.60-64.

164. Miller O.F., R i n e e r S.K., R e i с h a r d S.R. et al. Prospective comparison of unenhanced spiral computed tomography and intravenous urogram in the evaluation of acute frank pain // Urology-1998.-Vol.52.-P.982-987.

165. Nguyen T.A., В e 1 i s J.A. Endoscopic management of urolithiasis in the morbidly obese patient // J. Endourol.-1998.-Vol. 12.-P.33-35.

166. N g u g e n Q.V., К о li n A., D г о u v e V. et al. Sensitivity to meat protein in take and hyperoxaluria in idiopathic calcium stone formers // Kidney Int. -2001 -Vol.59.-P.2273-2281.

167. P a i к M.L., W a i s t e i n M.A., S p i r n а к P. et al. Current indications for open stone surgery in the treatment of the renal and ureteral calculi // J. Urol. -1998.-Vol. 159.-P.374-379.

168. Park J.M., Bloom D.A. The pathophysiology of UP J obstruction. Current concepts // Urol. Clin. North Am.-1998.-Vol.25.-N.2.-P.161-169.

169. Parulkar B.G., Hopkins T.B., W о 11 i n M.R. et al. Renal colic during pregnancy: a case for conservative treatment // J. Urol -1998-Vol. 159.-P.365-368.

170. P a t e 1 А., С о n 1 i n M., S с h u 1 a m P. et al. Improved ureteroscopic access to the lower pole: initial results a prototype flexible ureteroscope incorporating active secondary deflection // Eur. Urol.-2003.-Suppl.2.-N.l. -P.34.

171. Paulsen P.B., О s t h e r P.J., Hansen B.J. et al. // 1 st International Consultation on Stone Disease: Book of Abstracts-Paris, 2001 .-N.31 .-P.31.

172. P e a r 1 e M.S., Mc С 1 e n n a n B.L., Roehrborn C.G. et al. Bolus injection v drip infusion contrast administration for ureteral stone targeting during shock wave lithotripsy // J. Endourol.-1997.-Vol.l 1.-P. 163-166.

173. Plata A.L., F a e r b e r G.J., Wolf J.S. Stent placement for the diagnosis upper tract obstruction // Tech. Urol.-1999.-Vol.5.-N.4.-P.207-209.

174. P u р р о P., R i с с i о 11 i G., В о z z о W. et al. Primary endoscopic treatment of ureteric calculi. A review of 378 cases // Eur. Urol.-1999.-Vol. 36.-P.48-52.

175. R о b e r t M., A'C h S., L a n f г e у P. et al. Piezoelectric shock wave lithotripsy of urinary calculi: Comparative study of stone depth in kidney and ureter treatments // J. Endourol.-1999.-Vol.l3.-P.699-703.

176. Roberts W.W., С a d e d d u J.A., M i с a 1 i S. et al. Ureteral stricture formation after removal of impacted calculi // J. Urol.-l 998.-Vol. 159.-P.723-726.

177. S a n s e v e r i n о R., С a m p i t e 11 i A., A n g r i s a n i R. et al. Minimally invasive treatment of ureteral stones ESWL versus ureteroscopy // Eur. Urol.-2003.-Suppl.2.-N. 1 -P.34.

178. Scarpa R.M., De L i s a A., P о r r u D. et al. YOG laser ureterolithotripsy // Urol.-1999.-Vol.35.-P.233-238.

179. Sells H., KabalaJ., Persad R.A. et al. Investigation of Upper Tracts after Resolution of Symptoms due to Ureteric Calculi // Eur. Urol-2001. -Vol.39.-P.250-252.

180. SienerR., EbertD., NicolayC. etal. A case-control study of dietary risk factors for hyperoxaluria in calcium oxalate stone formers // Eur. Urol.-2003.-Suppl.2.-N. 1 -P.80.

181. S i e n e r R., H e у n с к H., H e s s e A. Calcium-bilding capacities of different brans under simulated gastrointestinal pH conditions. In vitro study 45 Ca // J. Agric. Food. Chem.-2001 .-Vol.49.-P.4397-4401.

182. S i e n e r R., H e s s e A. The Effect of Different Diets on Urine Composition and Risk Calcium oxalate Crystallization in Healthy Subjects // Eur. Urology.-2002.-Vol.42.-N.3.-P.289-296.

183. S i m о n J., R о u m e g u e г e Т., V a e s s e n C. et al. Conservative management of ureteric stones // Acta. Urol. Belg.-1997.-Vol.65 .-P.7-9.

184. S к r e a s Т., L i a p i s D., К а 1 a n t z i s A. et al. Increasing the success rate of medical therapy for expulsion of distal ureteral stones using adjunctive treatment with calcium channel blocker // Eur. Urol.-2003.-Suppl.2.-N. 1 .-P.20.

185. SkrepetisK., DoumasK., Siafakasl. etal. Laparoscopic versus Open Ureterolithotomy// Eur. Urol-2001.-Vol.40.-P.32-37.

186. S u 1 a i m a n M.N., В u с h h о 1 z N.P., Clark P.B. The role of ureteral stent placement in the prevention of steinstrasse // J. Endourol.-1999.-Vol. 13 .-P. 151-155.

187. Sundaram C.P., SaltzmanB. An effective technique to facilitate radiographic stone visualization with an internal stent during shock wave lithotripsy // J. Urol.-1998.-Vol. 160.-P. 1414-1415.

188. T a 1 i с R.F., Hassan S.H., E 1-F a q I h S.R. et al. Extracorporeal Shockwave lithotripsy for ureterolithiasis in patients with urinary bilharziasis: efficacy and variables that influence outcome // Eur. Urol. -2000.-Vol.37.-N. 1 .-P.26-27.

189. Tan P.K., Tan S.M., ConsigliereD. Ureteroscopic lithoclast lithotripsy: a cost effective option // J. E. -1998.-Vol.l2.-P.513-515.

190. T a w f i e к E.R., В e 1 i s JA. Management of upper urinary tract calculi with ureteroscopic techniques//Urology-1999.-Vol.53.-P.23-25.

191. Tiselius H.G. Etiology and investrigation of stone disease. Curriculum in Urology// Eur. Urol.-1998.-N.2( 1 ).-P. 1 -7.

192. T i s е 1 i u s H.G., H e 11 g г e n E., A n d e г s s о n A. et al. Minimary invasive treatment of infection staghom stones with shock wave lithotripsy and chemolysis scard // J. Urol. Neprol.-1999.-Vol.33.-P.286-290.

193. T i s e 1 i u s H.G. (Stockholm), AckermannD. (St.Gallen), H e s s B. (Waedenswil/Zurich) et al. Stone Diagnosis and Medical Management // Eur. Urol.-2002.-N. 41/5 (Curric. Urol.-N.l-l 1).

194. T i s e 1 i u s H.G, (chairman), А с h e r m a n n D., A 1 к e n P. et al. Treatment of ureteral calculi: comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and endourologic alternatives // Eur. Urol.-2001.-Vol.40.-P.362-371.

195. TorrecillaOrtlzC., ContrerasGarcIaJ., ViguesJuliaF. et al. Ambulatory treatment of utereral lithiasis using shock wave extracorporeal lithotripsy (in Spanish) // Actas. Urol. Esp.-1998.-Vol.22.-P.336-342.

196. T r i n с h i e r i A., Z a n e 11 i G., С u г г о A. et al. Effect of Potential Renal Acid Load of Foods on Calcium Metabolism of Renal Calcium Stone Formers //Eur. Urol-2001.-Vol.39 (suppl. 2).-P.33-37.

197. T r i n с h i e r i Т., N e s p о 1 i R., О s t i n i F. et al. A study of dietary and other nutrients in idiopathic renal calcium stone formers with low bone mineral content // Urol.-1998.-Vol.l59.-P.654-657.

198. TombalB., MawlawiH., FeyaertsA. etal. Prospective randomized study comparing immediate ESWL versus medical management in patients hospitalized for symptomatic ureteral stone // Eur. Urol-2003.-(suppl.2).-N. 1 -P. 13.

199. Tsujihata M., M i у а к e O., Y о s h i m u r a K. et al. Comparison of Fibronectin Content in Urinary Macromolecuies between Normal Subjects and Recurrent Formers // Eur. Urol.-2001.-Vol.40-P.458-462.

200. T u г к T.M., Jenkins A.P. A comparison of ureteroscopy to in situ extracorporeal shock wave lithothripsy for the treatment of distal ureteral calculi // J. Urol.-1999.-Vol.-161 .-P.45-47.

201. VossS., VonUnruh G.E., S a u e r b r u с h Т. et al. The intestinal oxalate absorption-for 100 healthy volunteers and 100 calcium oxalate stone patients-measured with the stable isotope 13C // Eur. Urol-2003.-(suppl. 2).-N.l.-P.80.

202. VuksanovicA., MicicS., Hadz i-D j о к i с J. et al. The effect of auxiliary methods in ESWL of lumbar ureter stone with consecutive ureterohydronephrosis // BJU International.-2000.-Vol.86.-(suppl.3). -P.211.

203. Weber A., Kohrmann K.U., D e n i g N. et al. What are the parameters for preselection of patients requiring anees theia for extracorporeal shock wave lithotripsy// Eur. Urol.-1998.-Vol.34.-P.85-92.

204. Wen J.G., FrokiaerJ.,Jorgensen T.M. et al. Obstructive nephropathy: an update of the experimental research // Urol. Res.-1999.-Vol.27.-N. 1.-P.29-39.

205. Whitfield H.N. The management of ureteric stones. Part I: diagnosis // BJU International.-1999.-Vol.84.-N 8.-P.916-921.-T'-i --л

206. Whitfield H.N. The management of ureteric stones. Part II: therapy // BJU International.-1999.-Vol.84.-N 8.-P.911-915.

207. Y i p K.H., Lee C.W., T a m P.C. Holmium laser lithotripsy for calculi: an outpatient procedure // J. Endourol.-1998.-Vol.l2.-P.241-246.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор оперативного лечения при камнях мочеточников в зависимости от функции почек

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор оперативного лечения при камнях мочеточников в зависимости от функции почек

Оглавление диссертации Сиваков, Алексей Анатольевич :: 2004 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Сиваков, Алексей Анатольевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор оперативного лечения при камнях мочеточников в зависимости от функции почек"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Сиваков, Алексей Анатольевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций