Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ВЫБОР ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ ПАССАЖА ПО КИШЕЧНИКУ У БОЛЬНЫХ С КОНЦЕВЫМИ СВИЩАМИ
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему ВЫБОР ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ ПАССАЖА ПО КИШЕЧНИКУ У БОЛЬНЫХ С КОНЦЕВЫМИ СВИЩАМИ
На правах рукописи
МАТВЕЕВ Иван Анатольевич
ВЫБОР ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ ПАССАЖА ПО КИШЕЧНИКУ У БОЛЬНЫХ С КОНЦЕВЫМИ СВИЩАМИ
14.00.27 - хирургия
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Я О ОПТ 2008
Тюмень - 2008
003450661
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»
Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор Борис Корнеевич Гиберт, ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Михаил Иосифович Прудков, ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»;
доктор медицинских наук, профессор, Фатых Хаялович Низамов, ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава»
Защита состоится «2.3- » нхха^,.^_2008г. в ^ Р часов на
заседании диссертационного совета Д 208.101.02 при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»
Автореферат разослан « » Оцд-^Ы?. 2008 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета ^^ Орлов С.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Число больных, которым по различным причинам накладываются искусственные кишечные свищи, в современном мире продолжает неуклонно расти. Количество их ежегодно увеличивается на 8-11% (Жуков Б.Н. и соавт., 1997; Евдокимов Г.М. и соавт., 2003). Наложение стомы способствует улучшению непосредственных результатов хирургического лечения, снижает процент послеоперационных осложнений и летальности. Больные после таких операций в большинстве случаев излечиваются от заболевания, по поводу которого оперированы, но являются нетрудоспособными в связи с наличием свища.
Все изложенное указывает на важность проблемы своевременной и полноценной реабилитации этих временно утративших жизненные позиции людей. По данным, отражённым в литературе, процент восстановительных операций низок и составляет от 10 до 36,7%. (Васильев C.B. и соавт., 1998; Ненарокомов А.Ю. с соавт., 2001; Гиберт Б.К. и соавт., 2003).
Одним из направлений увеличения количества восстановительных операций, является снижение их травматичности, что позволяет расширить показания к восстановлению непрерывности кишечника у пожилых, а также имеющих тяжелые сопутствующие заболевания пациентов. B.C. Стручков (2003) отметил, что «во многих случаях именно доступ, а не объем вмешательства определяет общую переносимость операции, темпы выздоровления, срок восстановления трудоспособности».
Основным принципом в выборе оперативного доступа является его меньшая травматичность и обеспечение хорошего обзора операционных объектов предстоящей операции. Это сложная проблема, поскольку обзор операционных объектов обеспечивается за счет больших размеров оперативного доступа, что увеличивает травматичность вмешательства.
В имеющейся литературе нет детального анализа существующего опыта, конкретных разработок в выборе оптимального оперативного доступа с учетом его травматичности и качества обзора хирургических объектов при восстановлении естественного пассажа по кишечнику у больных с концевыми кишечными свищами.
Цель работы: улучшение результатов восстановительных операций у больных с концевыми кишечными свищами методом выбора оптимального оперативного доступа.
Задачи работы:
1. На основании измерения параметров восстановительных операций в. эксперименте и у оперированных больных с концевыми свищами математически определить доступы, обеспечивающие оптимальные условия обзора и манипуляций хирургических объектов вмешательства.
2. Выявить особенности спаечного процесса брюшной полости у больных с концевыми свищами и влияние его на восстановительные операции при различных оперативных доступах.
3. Дать оценку травматичности парастомального и срединного доступа при восстановительных операциях у больных с концевыми кишечными свищами.
4. Провести анализ особенностей течения послеоперационного периода - сроки восстановления двигательной функции кишечника, частоту и характер послеоперационных осложнений у больных после восстановительных операций при разных доступах.
5. Определить показания к выбору оперативного доступа для выполнения восстановительной операции у больных с концевыми кишечными свищами.
Научная новизна исследования. Впервые измерены параметры различных оперативных доступов и объектов восстановительных операций у больных с концевыми свищами, что позволяет выбрать доступ, обеспечивающий оптимальные условия обзора и манипуляций в ране.
Определен характер влияния спаечного процесса на результаты восстановительных вмешательств при различных доступах. Впервые углублённо изучено течение послеоперационного периода при разных видах оперативных доступов, дана их сравнительная оценка.
Получено математическое подтверждение факта лучшего обзора и проведения манипулаций при приближении раны доступа к оперируемому органу.
Практическое и теоретическое значение работы. Полученное математическое подтверждение факта лучшего обзора и манипулирования при приближении раны доступа к оперируемому органу позволяет выбрать рациональный доступ при операциях на органах брюшной полости.
Объективная характеристика восстановительных операций у больных с концевыми кишечными свищами позволила определить доступы, обеспечивающие оптимальные условия обзора объектов вмешательства. Изучены особенности течения послеоперационного периода в зависимости от вида доступа, выраженности спаечного процесса в брюшной полости.
Выявленная функциональная зависимость между параметрами хирургического доступа может быть применена при исследовании и анализе других оперативных вмешательств на органах брюшной полости.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
- Местный доступ показан для выполнения восстановительной операции при локализации свища и культи, выключенной из пассажа кишки, в одной или соседних областях брюшной полости. Он обеспечивает оптимальные условия обзора операционных объектов и оперирования. Послеоперационный период протекает легче - в 1,5 раза раньше восстанавливается двигательная функция кишечника, более чем в 2 раза уменьшается частота послеоперационных осложнений в сравнении со срединным доступом.
- Срединный доступ показан при необходимости выполнения ревизии органов брюшной полости, выполнения колопластики и симультанных операций. Он не обеспечивает удовлетворительных условий обзора операционных объектов при восстановлении непрерывности поперечной кишки, сопровождается высоким риском осложнений и травматичности.
Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены на заседании Ассоциации хирургов Тюменской области (Тюмень, 2005, 2006); на научной конференции, посвященной памяти академика Л.В. Полуэктова (Омск, 2006); на научной конференции, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого (Тюмень, 2007); на 4-ой межрегиональной научно-практической конференции хирургов и эндоскопистов Тюменской области (Тюмень, 2008). Результаты работы обсуждены на заседании кафедры факультетской хирургии ТГМА 17 ноября 2007. Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии "Актуальные вопросы хирургической патологии", 30.11.2007 года.
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, получено свидетельство на полезную модель №29227 «Устройство для обтурации кишечных свищей».
Внедрение в практику. В ГЛПУ «ТОКБ» г. Тюмень внедрён «Выбор оперативного доступа при восстановлении пассажа по кишечнику у больных с концевыми свищами». Практические рекомендации по результатам проведенного диссертационного исследования применяются в работе хирургических отделений ТОКБ, что позволяет при планировании восстановительных операций выбрать оптимальный оперативный доступ. Акт о внедрении результатов научно-исследовательской работы от 25.09.2007
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, указателя литературы. Работа выполнена на 167 страницах машинописи, иллюстрирована 54 таблицами и 30 рисунками, указатель литературы содержит 136 отечественных и 33 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Соответственно целям исследования проведен анализ лечения 66 больных с концевыми свищами, оперированных в отделении гнойной хирургии и колопроктологии ТОКБ в 1999-2004 гг. Выполнены восстановительные операции 31 больному из местного, парастомального и 35-ти пациентам из срединного доступа, а также изучено восстановление непрерывности поперечной и сигмовидной кишок в эксперименте различными доступами на 20 трупах взрослых людей обоего пола. Методы исследования включали измерения оперативных доступов и клинико-инструментальное обследование больных.
1. Клиническое обследование больных проведено соответственно стандартам обследования больных с кишечными свищами и включало клиническое, параклиническое, рентгенологическое и эндоскопическое исследование.
2. Интенсивность спаечного процесса в зоне доступа оценивалась по Балаценко Д.Н. (1957): 1 степень - единичные спайки, 2 степень - множественные, 3 степень - сплошные спайки.
3. Для оценки травматичности вмешательства определяли: размер операционной раны, длительность выполнения операции, интраоперационную кровопотерю.
4. Параметры операционных объектов при различных доступах исследовали путем измерения: угла наклона оси операционного действия (УНООД); глубины раны (ГР); угла операционного действия
(УОД); отклонения хирургического объекта от оси операционной раны (ОООР).
5. Восстановление двигательной функции ЖКТ определяли временем появления перистальтики, отхождения газов и стула в послеоперационном периоде.
Из 66 больных, которым выполнено восстановление анальной дефекации преобладали лица мужского пола: мужчин - 35, женщин - 31. Чаще всего оперированы больные трудоспособного возраста (20-60 лет) - 54 человека (81%); старше 60 лет - 12 человек (19%). Свищи формировались по поводу травм кишечника (33%), перфорации дивертикула толстой кишки (18,1%), спаечной болезни (15,2%), онкологических заболеваний(7,6%). Другая патология была представлена единичными случаями. Непосредственным показанием к наложению свища были отказ от проведения первично-восстановительной операции после резекции кишки с патологическим очагом - 57 больных (86,3%). Выключение пассажа по кишечнику проведено у 9 человек (13,7%).
Восстановительные операции выполнялись из срединных (СД) и местных (парастомальных) доступов (МД). СД состоит из 2-х ран передней брюшной стенки: раны после выделения свища и срединной, после иссечения послеоперационного рубца, из которой выполняется восстановление непрерывности кишечника. Из срединных лапаротомий чаще применялась нижнесрединная - 20 человек. Верхнесрединная лапаротомия выполнена у 8 больных. Срединносрединная лапаротомия проведена у 6 человек. Местный доступ - это расширенная рана после выделения свища из передней брюшной стенки. Расширение ее проводилось в направлении культи заглушённой кишки и выполнялось по типу одного из стандартных разрезов брюшной стенки. Из МД у 13 человек использован косопеременный, 9 - поперечный и 9 -трансректальный и параректальный.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
I. Параметры срединного и местного доступа при восстановлении непрерывности сигмовидной и поперечной кишки (экспериментальное исследование). Для определения условий обзора объектов вмешательства и манипуляций в ране в зависимости от доступа проведено экспериментальное восстановление непрерывности поперечной и сигмовидной кишки на 20 трупах. Эти
операции являются наиболее распространенными в структуре всех восстановительных операций у больных с концевыми свищами.
Исследованы следующие параметры доступа:
1. Угол наклона оси операционного действия (УНООД). Ось операционного действия (ООД) - линия, соединяющая глаз хирурга с объектом вмешательства. Угол зрения, под которым хирург рассматривает объект операции, определяется углом, образованным ООД с плоскостью раны (УНООД). Наилучшие условия для операции создаются в том случае, если угол наклона оси равен 90°, при угле, равном или меньше 35°, операция невыполнима (Созон-Ярошевич Ю.А., 1954; Корж A.A. и соавт., 1968; Белов Ю.В. и соавт., 2007).
2. Глубина раны (ГР). Значение глубины раны как критерия качества доступа заключается в том, что она определяет большую или меньшую легкость манипуляций рук хирурга и его инструментов. Чем глубже рана, тем работа хирурга в полости раны становится труднее, а при глубине 150-200 мм она может осуществляться с помощью специальных инструментов и особого освещения (Корж A.A. и соавт., 1968).
3. Угол операционного действия (УОД). Угол операционного действия образуется стенками конуса операционной раны и определяет возможность перемещения в ране пальцев хирурга и инструментов.
4. Отклонение хирургического объекта от оси операционной раны (ОООР). Расстояние от плоскости, проходящей по оси раны, до объекта хирургического вмешательства. Угол наклона оси операционного действия определяли угломером Хвисюка Н.И., угол операционного действия - угломером, отклонение от оси раны и глубину раны - металлической линейкой.
Восстановление непрерывности сигмовидной кишки проводилось из косопеременного и срединного доступа, поперечной - из верхнепоперечного и верхнесрединного доступа. Величины, характеризующие эти доступы при восстановлении непрерывности сигмовидной кишки, различаются между собой, но они оба обеспечивают удовлетворительные условия выполнения операции. УНООД свища и культи заглушённой кишки при косопеременном доступе составил 88,00±1,03е и 88,60±0,34°, при СД 78,90±1,29° и 81,40+0,71° соответственно (р=0,040). При МД объекты операции находятся в центре раны. При срединной лапаротомии свищ и культя находятся слева от срединной линии, ОООР свища 5,30±0,26 см, культи 5,00±0,21 см (р=0,031). Срединный разрез позволяет сместить край раны брюшной стенки влево, что обеспечивает лучший обзор объектов
операции. Длина срединной раны при этом 18,60±0,48 см, что на 7 см больше, чем длина раны брюшной стенки при МД (р=0,003). Глубина раны при восстановлении непрерывности кишки из СД составила 5,60±0,22 см, при МД эта величина равнялась 5,10±0,28 см (р=0,025).
При восстановлении непрерывности поперечной кишки из срединного доступа основные объекты операции находятся в стороне от оси раны, ОООР свища 6,20±0,68 см, культи 7,90±0,41 см. Оба объекта закрыты для осмотра брюшной стенкой. С целью улучшения их обзора необходимо расширение срединной раны в длину (22,00±0,58 см) и в поперечном направлении крючками или ранорасширителем. УНООД 64,2010,68°, характеризующий обзор культи поперечной кишки, расположенной глубоко в подреберье, свидетельствует о неудовлетворительных условиях ее обзора, а глубина раны (15,00±0,37см) о трудностях манипуляции. Лигирование сосудов, рассечение спаек проводились с использованием длинных зажимов, требовалось дополнительное боковое освещение, были сложности визуализации объектов и, прежде всего, ободочноселезеночной и ободочнодиафрагмальной связки.
Поперечный доступ обеспечивает свободные, хорошо контролируемые глазом манипуляции на объектах операции, находящихся в центре раны, ОООР культи заглушённой кишки 0,60±0,43 см. Глубина локализации свища 5,10±0,18 см, культи кишки 5,40±0,34 см (р=0,024). УНООД 89,6010,40° свища, 88,00±0,60° культи кишки (р=0,022). УОД культи кишки 98,70±1,53°. Длина раны составила 17,40±0,45 см (р=0,034). Результаты исследований качества доступа дают основание считать:
- при восстановлении непрерывности сигмовидной кишки из СД и МД, а также поперечной из местного, парастомального доступа условия обзора объектов оперирования и манипулирования в ране удовлетворительные. Это обеспечивается при СД его размерами, а при МД - расположением объектов в центре раны.
- срединная лапаротомия при восстановлении непрерывности поперечной кишки не обеспечивает удовлетворительных условий оперирования, в связи с расположением культи заглушённой кишки и свища глубоко в подреберье.
Исследование функциональной зависимости величин отклонения от оси операционной раны (ОООР) и угла наклона оси операционной раны (УНООД). Для исследования характера зависимости между отклонением от оси операционной раны и углом наклона оси операционного действия хирургических объектов было выполнено 120
исследований этих величин. Полученные данные УНООД и ОООР внесены в систему координат - по оси ординат средние данные УНООД, по оси абсцисс соответствующие ему данные ОООР. Построенная по полученным координатам кривая отображает функцию, обратно пропорциональной зависимости между ОООР и УНООД, то есть, чем больше.расстояние объекта от оси операционной раны, тем меньше угол наклона оси операционного действия, тем худшие условия для его обзора (рис.1). Практическая ценность этой функции заключается в том, что из всех величин, характеризующих обзор операционного поля, до операции можно определить только расстояние операционного объекта от оси предполагаемого хирургического доступа и на основании этих измерений можно выбрать оптимальный доступ индивидуально для каждого больного._
100 ■
80-
§ бОса
х 40200 -■
0-3 см 3-6 см 6-9 см 9-12 см ОООР
Рис.1. Графическое изображение зависимости величин ОООР и УНООД.
2. ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ КИШЕЧНИКА СРЕДИННЫМ И МЕСТНЫМ ДОСТУПОМ У БОЛЬНЫХ С КОНЦЕВЫМИ СВИЩАМИ (КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
Срединным доступом восстановительные операции выполнены 35 больным. Показаниями служили:
- Необходимость выполнения колопластики. Оперировано 3 человека после обширных резекций ободочной кишки.
- Высокие тонкокишечные свищи. Оперировано 3 человека в первые 1,5 месяца после их наложения, в условиях некупированного воспаления брюшины.
- При выполнении симультанных операций у одной больной выполнена экстирпация матки по поводу аденокарциномы.
В остальных 28 случаях больные были оперированы из СД, вследствие существовавшего до 2000 г. в клинике положения о выполнение восстановительной операции из СД. Местным доступом оперирован 31 пациент. Он использовался при локализации культи кишки и свища в одной или соседних областях брюшной полости. У 26
больных для анастомозирования достаточно было выделить культю заглушённой кишки и свищ из спаек. У 5 человек обнаружен диастаз между анастомозируемыми сегментами от 2 до 10 см., который устранен путем их мобилизации из этого доступа. О правильности выбора доступа свидетельствует факт отсутствия перехода МД на СД.
Независимо от доступа операция начиналась с ушивания свища и выделения его из передней брюшной стенки. Последующие хирургические действия в зависимости от доступа различны. При МД рану расширяли, рассекали спайки до обнаружения культи заглушённой кишки. Свищ и культя кишки при этом находятся в центре раны.
При выборе срединного доступа, после выделения свища из брюшной стенки, лапаротомию проводили путем иссечения срединного рубца и рассечения висцеропариетальных и висцеровисцеральных спаек прилежащих к нему и передней брюшной стенке. Поскольку хирургические объекты операции находились в стороне от раны, рассечение спаек продолжалось до выделения области культи кишки и свища. Это второй дополнительный этап срединного доступа. В последующем, после подхода к области свища и культи при обоих доступах этапы оперативного вмешательства совпадают: выделение из спаек, сопоставление анастомозируемых сегментов и наложение анастомоза.
Различие в этапах вмешательства является основным фактором, определяющим особенности восстановительных операций выполненных различными доступами.
Клинические исследования качества обзора и оперирования при восстановлении непрерывности поперечной и сигмовидной кишок были проведены у 27 больных, и они подтвердили результаты, полученные в эксперименте. Условия обзора и манипулирования при восстановлении непрерывности сигмовидной кишки удовлетворительные как из срединной, так и парастомальной раны. При восстановлении непрерывности поперечной кишки парастомальный поперечный доступ обеспечивает значительно лучшие условия оперирования, чем срединный.
Проведенный анализ интенсивности спаечного процесса в зоне оперативного вмешательства у больных с различными доступами показал, что спаечный процесс 3 ст. в группе больных, которым вмешательство выполнялось из срединной раны, был у 23 (65,7%), оперированных из МД - у 13 (41,9%) человек (р=0,043). Единичные спайки у оперированных местным доступом, были у 7 (22,5%) пациентов, оперированных СД - у 2-х (5,7%) человек (р=0,020).Таким образом,
более интенсивный спаечный процесс преобладает в области срединной раны, а по мере удаления к переферии брюшной полости, становится менее выраженным.
При СД этап разделения спаек длился 91,0±10,02 мин., при МД меньше - 50,32±3,2 мин (р=0,045). При одинаковой 3 степени выраженности спаечного процесса, время рассечения спаек при СД было больше, чем при парастомальном, соответственно 105,7±6,46 мин и 65+3,72 мин (р=0,050). Это связано с большим объемом рассечения спаек, обусловленным нахождением объектов вмешательства при СД вне раны и ее размерами. Таким образом, длительность этапа рассечения спаек при СД связана с большей частотой выраженного спаечного процесса в этой зоне операции и расширенном объеме рассечения спаек.
При выполнении восстановительных операций у 23 больных (34,8%) на этапе разделения спаек были повреждены петли кишечника. Повреждения чаще встречались у больных, оперированных СД - 16 человек (45,7%), и значительно реже при МД - 7 (22,5%) человек (р=0,050). Характер повреждений у больных, оперированных СД, был более тяжелым - перфорация стенки у 4 человек, одному из них резецирована петля кишки и наложен анастомоз, 2 больным дефект кишки был ушит. В одном случае повреждение не было замечено, что привело к развитию перитонита. У 11 человек повреждения стенки были поверхностными.
У больных, оперированных местным доступом, вскрытие просвета кишки было у одного больного, дефект своевременно обнаружен и ушит; у остальных 6 человек - был поврежден серозомышечный слой стенки кишки. A.C. Акопян и соавт. (2007) при восстановительных операциях также отметили высокую частоту поверхностного повреждения стенок кишечника (47 %) и сквозное ранение у 7,6% больных.
Повреждения стенок кишечника происходили при рубцовом характере спаек, когда петли кишечника образовывали рубцовоспаечные конгломераты различной протяженности. Чаще они встречались в области послеоперационных рубцов - срединного, значительно реже в подвздошных и подреберных областях брюшной полости, где стояли дренажи, вокруг лигатур, сформировавшихся хронических микроабсцессов. Лигатуры, микроабсцессы локализовались на месте резецированной кишки, оставшейся части брыжейки, отключенной культи кишки. Стенка кишки, вовлеченная в конгломерат, была рубцово изменена, непрочная и самое осторожное разъединение спаек приводило к возникновению дефекта.
Травматичность оперативного вмешательства определяли по следующим признакам: длина раны; длительность операции; интраоперационная кровопотеря (Малиновский H.H. и соавт., 1973; Ратнер Г.Л., 1988; Добровольский С.Р. и соавт., 2004). Для объективного сравнения из группы больных, оперированных срединным доступом, исключены больные с высокими кишечными свищами и перитонитом (3 человека), колопластикой (3 пациента) и симультанной операцией (один больной). В табл. 1 представлены результаты исследований в зависимости от оперативного доступа.
Таблица 1.
Параметры хирургических вмешательств при восстановлении
непрерывности кишечного тракта из МД и СД
Критерий травматичности Местный доступ (n=31) М±т Срединный доступ (n=28) М±т Р
длина раны (см) 13,41±0,50 25,50±3,61 р=0,001
длительность операции (мин) 140±9,76 182,32±8,4 р=0,003
время разделения спаек (мин) 50,43±4,16 91,00±10,02 р=0,045
кровопотеря (мл) 176,52±24,26 297,6±20,7 р=0,048
Примечание: р -1 критерий Стьюдента.
Длина раны СД складывается из размера срединной и постстомальной раны, средние его размеры 25,50±3,61 см. При МД рана после иссечения свища является частью хирургического доступа, размеры его - 13,41±0,5 см. Длительность операции из МД составила 140±9,76 мин, из срединного 182,32±8,4 мин. Разница 42 мин. С целью уточнения причины продолжительности операций, исследовали время разделения спаек у больных оперированных МД - 50,32±3,2 мин, и СД -91,0±10,02 мин, то есть, почти в 2 раза больше. Продолжительность операций без учета времени разделения спаек у больных, оперированных МД - 89,57 мин, оперированных СД - 90 мин, величины, не различающиеся между собой. Это подтверждает, что разница в длительности операции в основном определяется временем, затраченным на разделение спаек, а значит - доступом.
Кровопотеря при восстановлении непрерывности кишечника СД была 297,6±20,7 мл, МД - 176,52±24,26 мл. Меньший объем кровопотери при восстановлении непрерывности кишки из местного доступа связан с меньшим объемом рассечения спаек. Указанная разница основных
параметров вмешательства свидетельствует о более высоком травматизме операций, выполненных СД. Основные признаки, отражающие двигательную функцию кишечника, появились раньше у больных, оперированных местным доступом: устойчивая перистальтика восстановилась через 1,60±0,11 дня, газы отошли через 2,20±0,11, первая дефекация возникла через 3,67±0,21 дня; сроки восстановления двигательной функции ЖКТ у оперированных СД были соответственно 3,26±0,27 (р=0,025); 4,13±0,30 (р=0,042); 5,58±0,33 (р=0,033) дня.
Причиной более быстрого восстановления функции кишечника у оперированных местным доступом, является меньшая травматичность операции, связанная как с меньшим объемом рассечения спаек, так и прямым непосредственным подходом к объектам операции. Это позволяет не касаться основной массы петель кишечника, которые остаются в стороне от зоны хирургического действия и, вследствие этого, не травмируются.
Тяжесть операционной травмы влияет также на сроки нормализация температуры тела в послеоперационном периоде. При отсутствии инфекционных осложнений период гипертермии свыше 5 суток длился у 38,3% больных после восстановления непрерывности кишечника из срединной и у 18,1% пациентов из парастомальной раны. Длительность лихорадки в послеоперационном периоде при отсутствии воспалительных осложнений со стороны брюшной полости и операционной раны определялась только травматичностью операции. Более короткий лихорадящий период у больных, оперированных местным доступом, объясняется меньшей травматичностью операции.
В послеоперационном периоде различного вида осложнения возникли у 28 человек (42,4%), умерло 3 больных (4,5%), что свидетельствует о сложности этого вида вмешательства.
Для корректного сравнения характера и частоты послеоперационных осложнений у больных, оперированных различными доступами, из анализа были исключены больные с колопластикой (Зпациента), больные с высокими тонкокишечными свищами, перитонитом (3 человека) и больная с симультанной операцией. В этой группе у одной больной с высоким тонкокишечным свищем возникла несостоятельность анастомоза, пациентка умерла, а у 2-х -послеоперационный парез кишечника, разрешившийся консервативно, и у 2-х пациентов - нагноение раны.
При исключении из анализа этих больных, характер оперативного вмешательства в сравниваемых нами группах отличался только доступом, что позволило определить его влияние на характер и уровень
послеоперационных осложнений. В анализируемых группах больных (59 человек), послеоперационные осложнения возникли у 23 (39%), у 5 пациентов было по 2 осложнения, умерло 2 человека (3,4%). У больных, оперированных МД, осложнения были у 7 человек (22,5%), СД - у 16 (57,1%). В структуре осложнений наиболее часто отмечалось нагноение операционных ран, у оперированных СД - 7 человек (25%), МД - у 4 больных (13%).
Осложнения, потребовавшие выполнения релапаротомии, были у 7 больных (11,8%), при восстановлении кишечника местным доступом - у 2-х человек (6,4%) и у 5 больных (17,8%), оперированных СД. У оперированных срединным доступом у одного больного произошла эвентрация петли кишки и сальника, у 2-х - острая спаечная тонкокишечная непроходимость, у одной из них развился перитонит, явившийся причиной смерти больной, у одного больного возник перитонит из-за незамеченного повреждения кишки во время операции, у одного больного ущемление петли кишки в окне брыжейки тонкой кишки.
У больных, оперированных МД, у одной возникла спаечная тонкокишечная непроходимость, у второй - некроз большого сальника из-за перевязки его артерий. У больных, оперированных из МД, парез кишечника наблюдался у одного и у шести, оперированных СД (р=0,044). Одной из главных причин развития энтеральной недостаточности являлась операционная травма петель кишечника, которая при СД была обширнее, чем при МД. Один больной, оперированный СД, умер от послеоперационной пневмонии. Пневмоний, у оперированных из местного доступа, не наблюдалось. У 2-х человек, оперированных МД, были кишечные кровотечения - у одного больного из язвы ДПК, у второго - из шва анастомоза, которые остановились после консервативной терапии. Причиной кровотечения из анастомоза были дефекты его наложения - не перевязаны сосуды в анастомозируемых стенках кишок. Кишечное кровотечение из язвы ДПК обусловлено ее обострением, вызванным операционной травмой.
Таким образом, уровень послеоперационных осложнений при восстановлении непрерывности кишечника остается высоким независимо от оперативного доступа, но у больных оперированных срединным доступом он выше, чем у пациентов, которым восстановительные операции выполнены из парастомальной раны, так как, в большинстве случаев причиной осложнений является травматизм вмешательства, обусловленный спаечным процессом в брюшной полости и размерами операционной раны.
выводы
1. На основании измерения параметров восстановительных операций установлено, что местный доступ располагается ближе к объектам восстановительной операции и обеспечивает наиболее прямой и короткий путь, что создает достоверно лучшие условия визуального обзора операционного поля и манипулирования в ране, чем при срединном доступе.
2. У больных с концевыми свищами, оперированных срединным доступом, адгезивные изменения 3 стадии преобладают в области послеоперационного рубца и отмечаются у 65,7% пациентов. Расположение объектов вне срединной раны и объем рассечения спаек обусловливает высокий уровень осложнений восстановительных операций, выполненных из срединного доступа.
3. При восстановлении непрерывности кишечника из срединного доступа, размеры разреза, длительность операции и интраоперационная кровопотеря статистически достоверно превышают аналогичные параметры операции из парастомального доступа.
4. Двигательная функция кишечника быстрее восстанавливается у больных, оперированных местным доступом (в среднем через 1,7 суток, а при срединном разрезе - через 3,2 суток).
5. Оперативный доступ является фактором, значительно влияющим на возникновение послеоперационных осложнений восстановительных операций: у больных, оперированных срединным доступом, они отмечены у 57,1%, при местном - в 22,5% случаев.
6. При дифференцированном подходе в выборе доступа для больных с концевыми свищами, восстановительные операции целесообразнее выполнять из парастомального доступа, как менее травматичного и обеспечивающего достаточный обзор и манипулирование в ране, а реконструктивно-восстановительные и симультанные операции - из срединного доступа.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Обязательным условием выбора оперативного доступа у больных с концевыми свищами является изучение положения и состояния приводящего и отводящего сегментов кишечника.
- При локализации культи и свища в одной или соседних анатомических областях следует выполнять восстановительную операцию из местного доступа.
- Срединная лапаротомия показана при реконструктивно-восстановительных операциях, симультанных, а также ревизии брюшной полости.
- Установку дренажей следует производить к области анастомоза.
- Перед ушиванием брюшной стенки производится тщательная ревизия органов брюшной полости.
- Дренажи из брюшной полости удаляются на 2-3 сутки при отсутствии отделяемого. В послеоперационном периоде соблюдение постельного режима необходимо в течение 2 суток, энтеральное питание начинать с 7 суток в независимости от вида доступа.
- Угрожающими симптомами послеоперационных осложнений являются лихорадка, отсутствие двигательной функции кишечника более 3 суток и появление патологического содержимого по дренажу, что требует неотложного выполнения релапаротомии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Травматичность восстановительных операций у больных с концевыми кишечными свищами в зависимости от операционного доступа // Актуальные вопросы хирургии. - Омск, 2007. -С. 154-156.
2. Выбор оптимального метода хирургического лечения больных с искусственными кишечными свищами // Тюменский медицинский журнал. -2002. -№2,- С. 30-32. (Соавт. - Матвеев А.И., Бородин H.A., Солянников В.Н., Сметанин П.Л., Хасия Д.Т., Ефремов О.И., Григорян C.B.).
3. Относительные и абсолютные показания к наложению искусственных кишечных свищей // Научный вестник Тюменской медицинской академии, 2002.-№7-8.- С. 49. (Соавт. - Бородин H.A., Гиберт Б.К., Матвеев А.И.).
4. Операционный доступ при восстановительных операциях у больных с концевыми свищами // Тез. докл. I съезда колопроктологов России. - Самара, 2003. - С. 347-348. (Соавт. - Гиберт Б.К., Бородин H.A.).
5. Искусственные кишечные свищи в условиях перитонита // Тез. докл. Всероссийской конференции хирургов. Тюмень, 2003,- С. 33-34. (Соавт. - Матвеев А.И., Гиберт Б.К., Бородин H.A., Антоненко И.В., В.Н. Солянников, П.J1. Сметанин).
6. Результаты лечения больных с искусственными кишечными свищами в ближайшем и отдалённом периоде // Тез. докл.
Всероссийской конференции хирургов. - Тюмень, 2003. - С. 127-128. (Соавт. - Гиберт Б.К., Бородин H.A., Матвеев А.И.).
7. Выраженность и распространённость спаечного процесса в брюшной полости и его влияние на восстановление проходимости кишечника у больных с концевыми стомами // Медицинская наука и образование Урала. Тюмень, 2005. - № 1. - С. 50-51. (Соавт. - Гиберт Б.К., Матвеев H.A., Кручинин Е.В.).
8. Послеоперационные осложнения при восстановительных операциях, выполненных из различных оперативных доступов // Медицинская наука и образование Урала. Тюмень, 2007. -№ 6. - С. 8183. (Соавт. - Гиберт Б.К.).
9. Послеоперационные осложнения после восстановительных операций, выполненных различными хирургическими доступами, у больных с концевыми свищами. II Актуальные вопросы колопроктологии: материалы II съезда колопроктологов России с международным участием. - Уфа. 2007. - С. 502
10. Двухэтапное восстановление непрерывности кишечника у больных с концевыми кишечными свищами И Медицинская наука и образование Урала. Тюмень, 2008. -№ 5. - С. 34-36. (Соавт. - Гиберт Б.К., Алиев Ф.Ш., Матвеев А.И., Дроздецкий Н.И., Липовой С.В.).
11. Хирургическая реабилитация больных пожилого и старческого возраста с концевыми кишечными свищами // Медицинская наука и образование Урала. Тюмень, 2008. -№5. - С. 32-33. (Соавт. -Гиберт Б.К., Алиев Ф.Ш., Матвеев А.И., Дроздецкий Н.И.).
12. Симультанные операции у больных с концевыми кишечными свищами // Медицинская наука и образование Урала. Тюмень, 2008. -№5. - С. 72-73. (Соавт. -Гиберт Б.К., Алиев Ф.Ш., Матвеев А.И., Дроздецкий Н.И., Ложкина Т.А.).
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
УНООД - угол наклона оси операционного действия УОД - угол операционного действия ГР - глубина раны
ОООР - отклонение от оси операционной раны
МД - местный доступ
СД - срединный доступ
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ВО - восстановительные операции
РВО - реконструктивно-востановительные операции
ТТГ - тиреотропный гормон
ХД - хирургический доступ
ООД - ось операционного доступа
ОД - операционный доступ
МАТВЕЕВ Иван Анатольевич
ВЫБОР ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ ПАССАЖА ПО КИШЕЧНИКУ У БОЛЬНЫХ С КОНЦЕВЫМИ СВИЩАМИ
14 00 27-хирургия
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать Печать ризограф. Тираж 100 экз Заказ листов 0 8
Отпечатано в типографии ОАО «НИИПлесдрев», г Тюмень, ул Одесская 52а.
Оглавление диссертации Матвеев, Иван Анатольевич :: 2008 :: Тюмень
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Хирургическая реабилитация больных с искусственными кишечными свищами.
1.2. Оперативный доступ, критерии выбора и травматичность оперативного лечения.
1.3. Спаечный процесс и его влияние на хирургические вмешательства.
1.4. Течение послеоперационного периода и осложнения, зависящие от доступа.
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Материалы исследования.
2.2. Экспериментальное исследование. Объективные критерии, характеризующие параметры ХД.
2.3. Методы статистической обработки.
Глава 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРАЦИОННЫХ ДОСТУПОВ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ТРУПЕ.
3.1. Параметры доступа и основных операционных объектов при восстановлении непрерывности сигмовидной кишки.
3.2. Параметры доступа и основных объектов вмешательства при восстановлении непрерывности поперечной кишки.
3.3. Исследование функциональной зависимости величин отклонения от оси операционной раны) и угла наклона оси операционной раны.
Глава 4. Результаты восстановительных операций кишечника из срединного доступа.
4.1. Общая характеристика больных.
4.2. Клинико-инструментальная оценка кишечного тракта у больных с кишечными свищами. Выбор доступа, этапы операции, виды и параметры доступов.
4.3. Параметры оперативного доступа при восстановлении сигмовидной и поперечной кишки.
4.4. Спаечный процесс у больных, оперированных СД, интраоперационные осложнения, время рассечения спаек и кровопотеря.
4.5. Течение послеоперационного периода.
4.6. Непосредственные послеоперационные результаты.
Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ КИШЕЧНИКА ИЗ МЕСТНОГО ДОСТУПА.
5.1. Общая характеристика больных.
5.2. Клинико-инструментальная оценка кишечного тракта у больных с кишечными свищами. Выбор доступа, этапы операции, виды и параметры доступов.
5.3. Размер ран, параметры хирургических объектов. 117 ^
5.4. Спаечный процесс, интраоперационные осложнения, время рассечения спаек и кровопотеря.
5.5. Течение послеоперационного периода.
Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Матвеев, Иван Анатольевич, автореферат
Актуальность проблемы. Число больных, которым по тем или иным причинам накладываются различные виды искусственных кишечных- свищей, в современном мире продолжает неуклонно расти (Леонов C.B. и соавт., 2003; Александров В.Б. Голубева М.Ю., 2005; Хасанов С.Р. и соавт., 2005). Это связано с расширением показаний к этой операции (Афендулов С.А. 1997; Масляк В.М. и соавт., 1992). В настоящее время при травме толстой кишки стомы накладывают у 6095% раненых (Долгих Р.Н. и соавт., 1999; Гусейнов Б.Н. и соавт., 2000). На этапе специализированной помощи 87,5% раненых с огнестрельными ранениями толстой кишки нуждаются в реконструктивно-восстановительных операциях (Гилевский С.Г., 2002).
При экстренных операциях на ободочной и прямой кишке, выполняемых по поводу рака, свищ накладывается в 40-60% случаев (Завгороднев C.B. и соавт., 2001). Ряд авторов при наложении толстокишечного анастомоза широко применяют протекционную стому (Васютков В.А. и соавт., 2001). Наложение стомы способствует улучшению непосредственных результатов хирургического лечения, снижает процент тяжёлых послеоперационных осложнений и летальности (Триандафилов B.C. и соавт., 2001). Больные после таких операций в большинстве излечиваются от заболевания, по поводу которого оперированы, но являются нетрудоспособными в связи с наличием свища.
Проведенные исследования (Рудин Э.П., 1989) показали, что большинство больных, перенесших операцию с формированием свища, вполне трудоспособны, особенно, люди, занимающиеся умственным трудом. Однако из-за неуправляемого акта дефекации они вынуждено становятся инвалидами. Восстановление кишечной непрерывности не только является основным условием улучшения качества жизни больного, но и имеет социально-экономическое значение (Тимербулатов В.М. и соавт., 2004; Грушко С.А. и соавт., 2005; Алиев Ф.Ш., 2006). Все изложенное указывает на важность проблемы своевременной и полноценной реабилитации этих временно утративших жизненные позиции людей.
Единственно действенным способом реабилитации больных с кишечными свищами является хирургический подход, который заключается в восстановлении пассажа по кишечнику. С.М. Панков (1994), B.C. Дешкевич (1988), анализируя исходы и результаты восстановительных операций у больных с кишечными свищами, отметили хорошие отдалённые результаты. Но операции по восстановлению естественного пассажа по кишечнику достаточно сложны, и нередко - попытки восстановить его проходимость оканчиваются безуспешно (Воробьёв Г.И. и соавт., 1992; Libori А. et al., 1988; Hubens G. et al., 1992).
В связи с этим, хирурги, занимающиеся проблемой хирургической реабилитации больных с кишечными свищами, пришли к выводу о необходимости их выполнения в специализированных стационарах (Нифантьев O.E. и соавт., 1994; Зитта Д.В. и соавт., 2005; Наврузов С.Н. и соавт., 2005; Михайлова С.А. и соавт., 2008). Ряд авторов отмечают травматичность операции, наличие у больных тяжелых сопутствующих заболеваний. Так по данным H.H. Курбатова и соавт. (1999), до 80% стомированных больных имеют тяжелые сопутствующие заболевания, а по данным В.З. Тотикова и соавт., (2006) - до 43,6%. Учитывая наличие с о пу тству ю щей патологии, части больным отказывают в оперативном лечении, поскольку реконструктивно-восстановительные операции в большинстве своем выполняются с целью улучшения качества жизни, а не по жизненным показаниям.
В.Д. Вышегородцев (1991), Г.И. Воробьёв и соавт. (1996) не рекомендуют проводить восстановительные операции лицам старше 65 лет. По литературным данным, процент восстановительных операций составляет всего лишь от 10 до 34,9% (Петров В. П., 1974; Васильев C.B. и соавт., 1998; Ненарокомов А.Ю. и соавт., 2001; Алиев С. А., 2001;). В связи с этим, в резолюции Всероссийской конференции «Реабилитация стомированных больных» (Уфа, 2001), указано на необходимость дальнейшего изучения проблемы хирургической реабилитации больных с кишечными свищами.
Поиск наиболее оптимальных методов восстановления естественного пассажа по кишечнику является важным и актуальным направлением хирургической реабилитации больных с кишечными свищами (Лисин И.Е. и соавт., 1992). Выбор доступа, имеющий порой решающее значение для успешного и безопасного выполнения вмешательства, а в настоящее время, всецело зависит от навыков врача, традиций лечебного учреждения и нередко, просто от врачебного искусства (Караванов Г.Г., 1975; Каримов М.А. и соавт., 2003). Стручков B.C. (2003), имеющий огромный хирургический опыт в данном вопросе, отметил, что «во многих случаях именно доступ, а не объем вмешательства определяет общую переносимость операции, темпы выздоровления, срок восстановления трудоспособности».
Выбор оперативного доступа является ответственным и сложным решением, поскольку необходимо учитывать как клинические, так и топографо-анатомические особенности патологического процесса. Одним из важных принципов в выборе доступа является обеспечение хорошего обзора операционных объектов предстоящей операции и его малотравматичность (Фастаковский В.В., Фокин A.A. 2008; Кожухарь C.B., 2008).
А.Ю. Созон-Ярошевичем (1954), A.A. Корж и соавт. (1968), Е.П. Триодиным (1971), М.З. Сигал (1989), Прудковым М.И. (1997) разработаны основные принципы топографо-анатомической характеристики операционных ран и объектов хирургического действия, что позволяет хирургу объективно оценивать возможность доступа в части обзора и удобства выполнения оперативного вмешательства.
H.H. Малиновский и соавт. (1973), Г.Л. Ратнер (1988), С.Р. Добровольский и соавт. (2004) при различных хирургических операциях определили главные признаки травматичности — интраоперационная кровопотеря, длительность операции и размер операционной раны. Эти методологические подходы позволяют объективно оценить операционный доступ при различных хирургических вмешательства, и, в частности, при восстановительных операциях у больных с концевыми стомами.
Проблема хирургического лечения стомированных больных далека от решения. Эти операции травматичны, часто выполняются у пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией и одним из условий положительного исхода операции является выбор оптимального доступа (Федоров В.Д. и соавт., 1980).
В доступной нам литературе мы не нашли анализа существующего опыта и конкретных разработок в выборе оптимального операционного доступа при восстановлении пассажа по кишечнику у больных с концевыми кишечными свищами.
Цель исследования.
Улучшение результатов восстановительных операций у больных с концевыми кишечными свищами методом выбора оптимального оперативного доступа.
Цель реализуется путём решения следующих задач:
1. На основании измерения параметров восстановительных операций в эксперименте и у оперированных больных с концевыми свищами математически определить доступы, обеспечивающие оптимальные условия обзора и манипуляций хирургических объектов вмешательства.
2. Выявить особенности спаечного процесса брюшной полости у больных с концевыми свищами и влияние его на восстановительные операции при различных оперативных доступах.
3. Дать оценку травматичности парастомального и срединного доступа при восстановительных операциях у больных с концевыми кишечными свищами.
4. Провести анализ особенностей течения послеоперационного периода — сроки восстановления двигательной функции кишечника, частоту и характер послеоперационных осложнений у больных после восстановительных операций при разных доступах.
5. Определить показания к выбору оперативного доступа для выполнения восстановительной операции у больных с концевыми кишечными свищами.
Научная новизна.
Впервые измерены параметры различных оперативных доступов и объектов восстановительных операций у больных с концевыми свищами, что позволяет выбрать доступ, обеспечивающий оптимальные условия обзора и манипуляций в ране. Определен характер влияния спаечного процесса на результаты восстановительных вмешательств при различных оперативных доступах.
Впервые углублённо изучено течение послеоперационного периода при разных видах оперативных доступов, дана их сравнительная оценка. Получено математическое подтверждение факта лучшего обзора и оперирования при приближении раны доступа к оперируемому органу.
Практическое и теоретическое значение работы. Полученное математическое подтверждение факта лучшего обзора и манипулирования при приближении раны доступа к оперируемому органу позволяет выбрать рациональный доступ при операциях на органах брюшной полости.
Объективная характеристика восстановительных операций у больных с концевыми кишечными свищами позволила определить доступы, обеспечивающие оптимальные условия обзора объектов вмешательства. Изучены особенности течения послеоперационного периода в зависимости от вида доступа, выраженности спаечного процесса в брюшной полости.
Выявленная функциональная зависимость между параметрами хирургического доступа может быть применена при исследовании и анализе других оперативных вмешательств на органах брюшной полости.
Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены на заседании Ассоциации хирургов Тюменской области (Тюмень, 2005, 2006); на конференции, посвященной памяти академика Л.В. Полуэктова (Омск, 2006); конференции, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого (Тюмень, 2007); на 4-ой межрегиональной научнопрактической конференции хирургов и эндоскопистов Тюменской области (Тюмень, 2008). По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, получено свидетельство на полезную модель №29227 «Устройство для обтурации кишечных свищей».
Внедрение в практику. В ГЛПУ «ТОКБ» г. Тюмень внедрён «Выбор оперативного доступа при восстановлении пассажа по кишечнику у больных с концевыми свищами». Практические рекомендации по результатам проведенного диссертационного исследования применяются в работе хирургических отделений ТОКБ, что позволяет при планировании восстановительных операций выбрать оптимальный оперативный доступ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, указателя литературы, приложения. Работа выполнена на 167 страницах машинописи, иллюстрирована 54 таблицами и 30 рисунками, указатель литературы содержит 136 отечественных и 33 зарубежных источников.
Заключение диссертационного исследования на тему "ВЫБОР ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ ПАССАЖА ПО КИШЕЧНИКУ У БОЛЬНЫХ С КОНЦЕВЫМИ СВИЩАМИ"
ВЫВОДЫ
1. На основании измерения параметров восстановительных операций установлено, что местный доступ располагается ближе к объектам восстановительной операции и обеспечивает наиболее прямой и короткий путь, что создает достоверно лучшие условия визуального обзора операционного поля и манипулирования в ране, чем при срединном доступе.
2. У больных с концевыми свищами, оперированных срединным доступом, адгезивные изменения 3 стадии преобладают в области послеоперационного рубца и отмечаются у 65,7% пациентов. Расположение объектов вне срединной раны и объем рассечения спаек обусловливает высокий уровень осложнений восстановительных операций, выполненных из срединного доступа.
3. При восстановлении непрерывности кишечника из срединного доступа, размеры разреза, длительность операции и интраоперационная кровопотеря статистически достоверно превышают аналогичные параметры операции из парастомального доступа.
4. Двигательная функция кишечника быстрее восстанавливается у больных, оперированных местным доступом (в среднем через 1,7 суток, а при срединном разрезе - через 3,2 суток).
5. Оперативный доступ является фактором, значительно влияющим на возникновение послеоперационных осложнений восстановительных операций: у больных, оперированных срединным доступом, они отмечены у 57,1%, при местном - в 22,5% случаев.
6. При дифференцированном подходе в выборе доступа для больных с концевыми свищами, восстановительные операции целесообразнее выполнять из парастомального доступа, как менее травматичного и обеспечивающего достаточный обзор и манипулирование в ране, а реконструктивно-восстановительные и симультанные операции - из срединного доступа.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Обязательным условием выбора оперативного доступа у больных с концевыми свищами является изучение положения и состояния приводящего и отводящего сегментов кишечника.
- При локализации культи и свища в одной или соседних анатомических областях следует выполнять восстановительную операцию из местного доступа. '
- Срединная лапаротомия показана при реконструктивно-восстановительных операциях, симультанных, а также ревизии брюшной полости.
- Установку дренажей следует производить к области анастомоза.
- Перед ушиванием брюшной стенки производится тщательная ревизия органов брюшной полости.
- Дренажи из брюшной полости удаляются на 2-3 сутки при отсутствии отделяемого. В послеоперационном периоде соблюдение постельного режима необходимо в течение 2 суток, энтеральное питание начинать с 7 суток в независимости от вида доступа.
- Угрожающими симптомами послеоперационных осложнений являются лихорадка, отсутствие двигательной функции кишечника более 3 суток и появление патологического содержимого по дренажу, что требует неотложного выполнения релапаротомии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Матвеев, Иван Анатольевич
1. Акопян A.C. Распространённость спаечного процесса в брюшной полости после гемиколэктомий /A.C. Акопян, A.B. Карагулян, Т.Г. Багдасарян // Тез. докл. II съезда колопроктологов России,- Уфа, 2007.-С. 517-518.
2. Александров В.Б. Реабилитация пациентов с кишечной стомой в Москве /В.Б. Александров, М.Ю. Голубева // Тез. докл. Актуальные проблемы колопроктологии. М., 2005.- С 37-38.
3. Александров И.И. Устранение колостом у больных раком толстой кишки /И.И. Александров, В.М. Мавроди, О.Ю. Рубцова // Тез. докл. 4 Всерос. конференции колопроктологов. Иркутск, 1999.- С. 382-383.
4. Александров H.H. Неотложная хирургия при раке толстой кишки / H.H. Александров, М.И. Лыткин, В.П. Петров. Мн.: Беларусь, 1980.- 303с.
5. Алиев С.А. Спорные и нерешенные вопросы хирургической тактики при перфорации толстой кишки / С.А. Алиев // Вестник хирургии.-2001.- №4.- т. 160. С. 44-49.
6. Алиев Ф.Ш. Качество жизни колостомированных больных /Ф.Ш. Алиев, Кечеруков А.И. // Тез. докл. II съезда колопроктологов России. Уфа, 2007. -С. 477-478.
7. Амелина О.П. Колопластика после расширенных операций на левой половине толстой кишки /О.П. Амелина //Хирургия. -1975.- №11. С.70-74.
8. Андреев О.В. Ранняя хирургическая реабилитация стомированных больных /О.В. Андреев, В.Ю. Алипье, А.Б. Сорогин // Тез. докл. II съезда колопроктологов России. Уфа, 2007.- С. 478-479.
9. Афендулов С.А. Реконструктивно-восстановительные операции в колопроктологии /С.А. Афендулов, С.А. Тарасенко, Ю.П. Латышев // Тез. докл. II съезда колопроктологов России. -Уфа, 2007- С. 479-480.
10. Афендулов С.А. Профилактика осложнений у больных с реконструктивно-восстановительными операциями на ободочной кишке /С.А. Афендулов Б.В. Цхай, Ю.М. Шептунов // Тез. докл. 1 съезда колопроктологов России. -Самара, 2003. С. 340-341.
11. П.Балаценко Д.Н. О влиянии операционной травмы брюшины на образование внутрибрюшинных спаек и сращений / Д.Н. Балаценко // Вопросы клинической хирургии и клинико-лабораторных исследований.- Л.,1957. -С.73-85.
12. Баранов Г.А. Сравнительная оценка способов холецистэктомии с использованием критериев эндотоксикоза /Г.А. Баранов, В.В. Рыбачков /Материалы конференции «Современные технологии в абдоминальной хирургии». М., 2001.- С. 20-21.
13. Бебуришвили А.Г. Малоинвазивные технологии хирургического лечения острой спаечной кишечной непроходимости / А.Г. Бебуришвили, И.В. Михин, A.A. Воробьев / Тез. докл. Первого конгресса московских хирургов. М., 2005.- С. 42-43.
14. Бебуришвили А.Г. Методологические и технологические аспекты релапароскопии / А.Г. Бебуришвили, И.В. Михин, А.Н. Акинчиц // Хирургия. 2006. -№11. -С. 35-39.
15. Белов Ю.В. Сравнительная характеристика доступов при хирургическом лечении аневризм торакоабдоминальной аорты / Ю.В. Белов, Р.Н. Комаров, А.Б. Степаненко А.П. Гене, Э.Р. Чарчян // Хирургия. 2007. -№7. - С. 26-30.
16. Блохин В.Н. Перитонит проблема лечения рака толстой и прямой кишки /В.Н. Блохин, H.A. Арестов, В.Я. Васютков, К.А. Бабаян // Тез. докл. 5 Всероссийской конференции колопроктологов. - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 103-104.
17. Бородин H.A. Относительные и абсолютные показания к наложению искусственных кишечных свищей / H.A. Бородин, Б.К.
18. Гиберт, А.И. Матвеев, И.А. Матвеев // Научный вестник Тюменской медицинской академии.- 2002.-№7-8, С. 49.
19. Брискин Б.С. Внутрибольничная инфекция и их профилактика-взгляд хирурга /Б.С. Брискин, H.H. Хачатрян // Хирургия. 2005. -№2.-С. 26-30.
20. Васильев C.B. Реконструктивно-восстановительные операции у больных с одноствольными колостомами / C.B. Васильев, В.Н. Котиашвили, В.В. Дудка и др. // Проблемы колопроктологии. М. 1998.-Вып. 16. - С. 160-163.
21. Васютков В. А. Хирургическая реабилитация больных с колостомами / В.А. Васютков, С.М. Панков, В.М. Блохин, А.Н. Хохлов // Тез. докл. 5 Всероссийской конференции колопроктологов. Ростов-на-Дону, 2001.- С. 113.
22. Ветшев П.С. Хирургический стресс при различных вариантах холецистэктомии /П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, В.А. Шпаченко // В кн.: Современные технологии в абдоминальной хирургии. М. 2001. -С. 22-23.
23. Воробьев Г.И. Основы хирургии кишечных стом / Г.И. Воробьев, П.В. Царьков. М.: Медицина, 2002. - 160 с.
24. Осложнённый дивертикулёз ободочной кишки / Г.И. Воробьёв, К.Н. Саламов, В.Н. Мушникова и др., М., 1996. - 28 с.
25. Лапароскопическая заднепетлевая ректопексия у больных наружным ректальным пролапсом /Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, С.А. Фролов, А.У. Зубайдов //Анналы хирургии. 2005.- № 1. С. 37-42.
26. Вторенко В.И. Малоинвазивные операции в хирургии опухолей периампуларной зоны /В.И. Вторенко, В.В. Локтев, А.И. Балашов // Тез. докл. I конгресса московских хирургов. М., 2005.- С. 285-286.
27. Вышегородцев Д.В. Восстановление естественного пассажа по толстой кишке после операции Гартмана при короткой культе прямой
28. Атоян, A.C. Грушко // Актуальные проблемы колопроктологии. Тезисы докладов. М„ 2005. С 47-48.
29. Непосредственные результаты лечения при огнестрельных ранениях толстой кишки / Б.Н. Гусейнов, Д.К. Юсибов, Э.А. Велиев, И.К. Садыхов // Вестник хирургии. 2000. -№6. - С. 43- 45.
30. К вопросу о кишечных швах при операциях на толстой кишке /Б.С. Данзанов, Г.Ф. Жигаев, E.H. Цыбиков, А.Д. Быков, Б.Ц. Бальжинимаев // Тез. докл. 5 Всероссийской конференции колопроктологов. -Ростов-на-Дону. 2001. С. 121.
31. Дарвин В.В. Хирургическая реабилитация больных с колостомами: выбор сроков восстановительной операции /В.В. Дарвин, А.Я. Ильканич, В.В. Васильев // Тез. докл. II съезда колопроктологов России. Уфа, 2007. - С. 489-491.
32. Выбор оптимального срока выполнения восстановительной операции у стомированных больных / В.В. Дарвин, А.Я. Ильканич, C.B. Онищенко, A.A. Беспалов // Тез. докл. 1 съезда колопроктологов России.- Самара. 2003. С. 348 -349.
33. Лечение больных с осложнениями злокачественных опухолей ободочной кишки /В.В. Дарвин, А.Я. Ильканич, C.B. Онищенко, Н.В. Климова//Хирургия.- 2007.- №6.- С. 8-12.
34. Дезорцев ИЛ. Профилактика гнойных осложнений после реконструкивно-восстановительных операций у больных с колостомами / И.Л. Дезорцев В.А. Овчинников, А.И. Абелевич и др. // Тез. докл. II съезда колопроктологов России. Уфа, 2007. - С. 491-492.
35. Дешкевич B.C. Кишечные свищи: Этиология, патогенез, диагностика и лечение. / B.C. Дешкевич. Мн.: Беларусь, 1985.-126 с.
36. Дешкевич B.C. Отдалённые результаты лечения кишечных свищей /B.C. Дешкевич // Клиническая хирургия.- 1988. -№2.- С. 21-22.
37. Преимущества и недостатки различных способов холецистэктомии /С.Р. Добровольский, П.М. Богопольский, И.В.
38. Нагай, Ю.Р. Мирзабекян, Ж.Б. Дандарова, Д.А. Колмаков // Хирургия. -2004. -№7. С. 56-59.
39. Хирургическая реабилитация раненых в живот с наличием толстокишечных свищей и колостом / Р.Н. Долгих, М.Д. Ханевич, C.B. Коновалов, А.Р. Карапетян // Тез. докл. 4 Всероссийской конференции колопроктологов.- Иркутск, 1999. -С. 385 -386.
40. Ефименко H.A. Восстановительные операции у раненых с колостомами и толстокишечными свищами / H.A. Ефименко, М.Д. Ханевич, Р.Н. Долгих // Военно-медицинский журнал. 2000.- №3.- С. 17-20.
41. Каримов Ш.И. Выбор доступа для выполнения чреспечёночных эндоваскулярных и эндобилиарных вмешательств / Ш.И. Каримов, С.П. Боровский, С.У. Рахманов, Д.А. Атаханов // Хирургия. -2003.-№3. С. 69-72.
42. Оптимизация диагностики и хирургического лечения острого калькулёзного холецистита: Автореф. дисс. канд. мед. наук / С.А. Клиндюк. Тюмень, 2005. -25 с.
43. Колесов В.И. Поперечная лапаротомия при операциях по поводу рака проксимального отдела желудка / В.И. Колесов, С.М. Пудяков, JI.B. Разоренов // Хирургия. 1977. -№ 11.- С. 44-46.
44. Корж A.A. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам / A.A. Корж, P.P. Талышинский, Н.И. Хвисюк. М.: Медгиз, 1968.-202 с.
45. Анестезиологическое обеспечение РВО на толстой кишке / H.H. Курбатов, Э.А. Хачатурова, В.А. Астахов, Т.Д. Ерошкина // Тез. докл. 4-ой Всероссийской конференции колопроктологов. — Иркутск. 1999. С. 476-477.
46. Восстановление непрерывности толстой кишки после наложения кишечных стом / C.B. Леонов, Г.В. Лазарев, A.B. Китаев, Е.В. Михайлова, С.Г. Гилевский // Тез. докл. 1-го съезда колопроктологов. Самара. 2003. С. 356- 357.
47. Литтманн И. Брюшная хирургия / И. Литтманн. Будапешт. 1970. -576 с.
48. Тактика хирургического лечения послеоперационных лечебных кишечных свищей / А.И. Лобаков, A.M. Савов, В.Б. Грингауз, Е.Г. Шеменева // Тез. докл. 4-ой Всероссийской конференции колопроктологов. Иркутск, 1999. С. 407-408.
49. Макаренко Т.П. Свищи желудочно-кишечного тракта / Т.П. Макаренко, A.B. Богданов. М.: Медицина, 1986. -144с.
50. Степень операционного риска / H.H. Малиновский, Н.С. Леонтьева, И.Н. Мешалкин, H.H. Овчининский // Хирургия. -1973.-№1. -С. 32-36.
51. Реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке / A.A. Марышев, С.М. Архипин, В.Ф. Мурадян, Е.М. Николаева, М.Ю. // Тез. докл. 1-го съезда колопроктологов России. -Самара. 2003. -С. 356-357.
52. Искусственные кишечные свищи в условиях перитонита / А.И. Матвеев, Б.К. Гиберт, H.A. Бородин, И.В. Антоненко, И.А. Матвеев, Солянников В.Н., Сметанин П.Л. // Тез. докл. Всероссийской конференции хирургов. Тюмень, 2003.- С. 33-34.
53. Махнев A.B. Раннее восстановление естественной проходимости пищеварительного тракта в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита: Автореф. дис. . доктора мед. наук /A.B. Махнев; -Томск, 1997. 29 с.
54. Мерков A.M. Санитарная статистика (пособие для врачей) /A.M. Мерков, Л.Е. Поляков. Л.: Медицина, 1974. - 384 с.
55. Мельник В.М. Реабилитация больных, оперированных на толстой кишке / В.М. Мельник, А.И. Пойда // Анналы хирургии. -2002. -№5.-С. 11-16.
56. Ненарокомов А.Ю. Непосредственные результаты хирургического лечения рака прямой кишки / А.Ю. Ненарокомов, P.A. Хвастунов, Ю.А. Титаренко // Тез. докл. 5-ой Всероссийской конференции колопроктологов. Ростов-на- Дону, 2001.- С. 152-153.
57. Лечение кишечных стом травматического происхождения /И.В. Нестеров, В.Е. Пак, Н.В. Тунгусова, Е.Г. Григорьев // Хирургия. -1998. -№2. С. 26-27.
58. Нечаев Э.А. Прибор и методика для измерения геометрических параметров раны и характеристика операционных доступов / Э.А. Нечаев, В.Б. Огородников, Д.К. Слауцитайс // Вестник хирургии. -1973.-№ 11.-С. 129- 131.
59. Выбор операционного доступа при раке проксимального отдела желудка / Б.Е. Петерсон, A.M. Липатов, Г.Н. Меликидзе, А.Б. Герианов //Хирургия. -1977. -№ 11. С. 39-44.
60. Петров В.П. Восстановление кишечной проходимости после операции Гартмана / В.П. Петров // Хирургия. -1975. -№ 9. С. 56-59.
61. Петров В.П. Второй этап операции Гартмана при раке прямой и дистального отдела сигмовидной кишок. / В.П. Петров/ Диагностика и лечение заболеваний прямой и ободочной кишок. Сборник трудов. Москва-Куйбышев, 1974. -С. 19.
62. Подачин П.В. Распространенный перитонит: проблемы и перспективы этапных методов хирургического лечения / П.В. Подачин // Анналы хирургии. -2004. -№2. С. 5-13.
63. Помазкин В.И. Восстановление дефектов брюшной стенки при ликвидации кишечных стом / В.И. Помазкин, Ю.В. Мансуров // Тез. докл. 11-го съезда колопроктологов России. Уфа, 2007. -С. 611-612.
64. Помелов B.C. Факторы риска гнойно-воспалительных осложнений при операциях на органах брюшной полости /B.C. Помелов, И.И. Колкер, Ж.Ш. Жумадилов // Хирургия. -1983. -№10. С. 120-124.
65. Попов В.А. Восстановление моторной деятельности кишечника в раннем послеоперационном периоде / В.А. Попов, А.И. Рыжков // Хирургия. -1977. -№ 8. -С. 38-41.
66. Прудков М.И. Минилапаротомия и "открытые" лапароскопические операции в лечении больных желчнокаменной болезнью / М. И. Прудков // Хирургия. -1997. -№1. С. 32-35.
67. Ратнер Г. Л. Принципы выбора хирургического доступа / Г.Л. Ратнер // Хирургия. -1988. -№ 1,- С. 92-96.
68. Восстановление непрерывности после резекций толстой кишки по Гартману / И.М. Рольщиков, С.Е. Гаврина, Л.С. Денисенко, A.B. Хамошин // Тез. докл. 1-го съезда колопроктологов России. Самара, 2003. С. 363- 364.
69. Рудин Э.П. Социальные аспекты у больных с временной колостомой. /Рудин, Э.П. // Хирургия. -1989. -№> 4. С. 75- 79.f
70. Рудин Э.П. Временная колостомия у больных анальной инконтиненцией / Э.П. Рудин, А.Ю. Титов // Проблемы проктологии. Выпуск 5. М., -1984. С 47-50.
71. Савельев B.C. Хирургия на рубеже тысячелетий. /B.C. Савельев //Тез. докл. Всероссийской конференции хирургов. Тюмень, 2003. С. 3-10.
72. Савельев B.C. Программируемая релапаротомия в лечении распространенного перитонита / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, П.В. Подачин // Анналы хирургии. 2004. - №2. - С. 42- 48.
73. Савельев B.C. Хирургия на рубеже тысячелетий /B.C. Савельев // Тез. докл. Всероссийской конференции хирургов. Тюмень, 2003.- С. 3-10.
74. Сафронов Б.Г. Изменение моторно-эвакуационной функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде у детей с острым аппендицитом / Б.Г. Сафронов, А.Ф. Дронов, В.В. Бакланов // Хирургия. 2005. -№ 2. - С. 18.
75. Сахаутдинов В.Г. Причины осложнений после восстановительных операций у больных, перенесших резекцию прямой кишки по Гартману с оставлением короткой культи / В.Г. Сахаутдинов, P.A. Талипов // Вестник хирургии. 1990. -№3. - С. 31-34.
76. Непосредственные результаты эндовидеохирургической трансабдоминальной адреналэктомии / Д.Ю. Семенов, JI.B. Поташов, В.В. Васильев, E.H. Смолина, П.А. Панкова, В.Н. Сечкарева // Вестник хирургии. 2004.- №5.- С. 56- 59.
77. Сигал М.З. Хирургический доступ при расширенной гастрэктомии / Сигал, М.З. Тазиев P.M. // Вестник хирургии. -1989. -№10.-С. 118- 121.
78. Симич П. Хирургия кишечника /П. Симич. — Бухарест, 1979. -399 с.
79. Слесаренко С.С. Эволюция операционного доступа в абдоминальной хирургии / С.С. Слесаренко, A.B. Федоров, М.А. Коссович //Хирургия. -1999. -№5. -С. 31-33.
80. Реконструктивно-восстановительные операции у больных с колостомой / С.С. Слесаренко, В.Э. Фёдоров, А.Б. Гришко, A.M. Ажави // Актуальные проблемы колопроктологии. Тезисы докладов. М.,2005. С 67-68.
81. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам /А.Ю. Созон-Ярошевич. Д., 1954. -154 с.
82. Сравнительная оценка ближайших исходов холецистэктомии при миниинвазивных вмешательствах по поводу хронического калькулёзного холецистита /A.B. Страхов, В.П. Градусов, С.А. Теремов, A.B. Самсонов, П.С. Зубеев // Хирургия. 2006. -№2. - С. 1013.
83. Тимербулатов В.М. Анатомо-клиническое обоснование лапароскопических и комбинированных операций / В.М. Тимербулатов, В.М. Сибаев, Р.Б. Сагитов // Хирургия. -2005. -№5. -С. 43-46.
84. Хирургическое лечение больных с колостомой / В.М. Тимербулатов, С.Н. Афанасьев, Ф.М. Гайнутдинов, Д.И. Мехдиев, О.В. Галимов, A.B. Куляпин, А.Х. Галлямов, P.P. Ахмеров // Хирургия. -2004. -№Ю. С. 34-37.
85. Тимошин А.Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии /А.Д. Тимошин, A.JI. Шестаков, A.A. Юрасов. М.: Триада, 2003. - 216 с.
86. Тишинская З.В., Ранние релапаротомии в связи с механической кишечной непроходимостью /З.В. Тишинская, E.JI. Протасов //Вестн. Хир.-1980.-№ 11.- С. 44-47.
87. Панкреатогенные оментобурситы (патогенез, диагностика, лечение). Толстой А.Д., Курыгин A.A., Панов В.П., Стойко Ю.М.-Спб.,- 2003. 140 с.
88. Тотиков В.З. Хирургическая реабилитация пациентов с кишечной стомой / В.З. Тотиков, В.М. Амриллаева, М.В. Калицова // Хирургия. -2006. -№3. -С. 50-54.
89. Триодин Е.П. Анатомо-математическая оценка поперечного оперативного доступа к органам малого таза / Е.П. Триодин // Клиническая хирургия. -1971. -№ 5. -С. 72-74.
90. Верхняя срединная лапаротомия при операциях на желчных путях / Ф.Г. Углов, В.А. Соловьев, В.В. Гриценко, В.В. Давыденко // Хирургия. 1987. -№ 7. -С. 128-131.
91. Ульянов Ю.Н. Малоинвазивные методы в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни у пациентов с высокой степенью операционного риска: Дис. д-ра мед. наук / Ю.Н. Ульянов. -СПб., 2001.-324 с.
92. Хирургическая реабилитация больных с anus praeternaturalis / С.А. Усов, Е.А. Полутарников, А.С. Урбан, В.Г. Носов // Тез. докл. 11-го съезда колопроктологов России. -Уфа, 2007. С. 511-512.
93. Лечение больных с перфоративными пилородуоденальными язвами / Н.С. Утешев, А.А. Гуляев, П.А. Ярцев, О.А. Забавская // Хирургия. -2003. -№12. -С. 48-51.
94. Фадин Б.В. Операции в аортоподвздошной зоне из мини-доступа при хронической ишемии нижних конечностей / Б.В. Фадин // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2007. -№2. -С. 14-19.
95. Федоров В.Д. Клиническая оперативная колопроктология / В.Д. Федоров, Г.И. Воробьев, В. Л. Ривкин. М.: ГНЦ проктологии, 1994. -432 с.
96. Федоров В.Д. Хирургическая эпидемиология образования спаек в брюшной полости / В.Д. Федоров, В.А. Кубышкин, И.А. Козлов // Хирургия.- 2004. №6. - С. 50- 53.
97. Миниинвазивная хирургия синдрома Лериша / Ф.Ф. Хамитов, Ю.В. Белов, В.В. Базылев, Е.А. Кузубова, В.А. Гулешов // Хирургия. -2004.-№2.- С. 14-17.
98. Сравнительные результаты применения стандартного и минилапаротомного доступов при аортобедренном бифуркационном шунтировании / Ф.Ф. Хамитов, С.М. Темиряев, Н.В. Верткина, Е.А. Кузубова, Ю.В. Белов // Хирургия. -2007. №2. - С. 20-23.
99. Восстановление непрерывности толстой кишки у колостомированных больных / М.Д. Ханевич, Э.А. Агаларова, М.А. Шашолин, A.A. Зязин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2004. -№1. - С. 50-53.
100. Ханевич М.Д. Восстановительные операции у раненых с колостомами и толстокишечными свищами /М.Д. Ханевич, Р.Н. Долгих // Тез. докл. 1-го съезда колопроктологов России. Самара, 2003. -С. 379- 380.
101. Ханевич М.Д. Иммунокоррекция у больных с колостомами и свищами /М.Д. Ханевич, Р.Н. Долгих, H.A. Шашолин // Вестник хирургии. -2005. -№ 3. -С. 27-29.
102. Карапетян А.Р. Восстановительные операции у колостомированных больных с короткой культей прямой кишки. / М.Д. Ханевич, Л.В. Струков, C.B. Коновалов, С.О. Волков // Вестник хирургии. 2001.- №1. -С. 127-128.
103. Результаты миниинвазивных вмешательств при повторных операциях на органах брюшной полости / А.Г. Хасанов, А.Ф. Бадретдинов, М.А. Нуртдинов, И.М. Бакиев // Хирургия. -2006. -№11.-С. 29-32.
104. Организация службы реабилитации стомированных больных в республике Башкортостан / С.Р. Хасанов, Д.Р. Мушарапов, Р.У. Смакаев, A.B. Булгаков, Р.З. Канбеков, А.Ю. Васильков, Д.С. Губин //
105. Актуальные проблемы колопроктологии. Тезисы докладов. М., 2005. -С 76-77.
106. Царик C.JI. Отсроченный компрессионный анастомоз при неотложной резекции толстой кишки: Дис. канд. мед. наук / C.JI. Царик. -Тюмень, 2002. -129 с.
107. Черкес B.JI. Реконструктивные хирургические вмешательства после операции Гартмана / B.JI. Черкес // Тез. докл. 4-ой Всероссийской конференции колопроктологов. Иркутск, 1999. - С. 419-420.
108. Черкес B.JI., Восстановление непрерывности кишечной трубки у больных с колостомой / B.JI. Черкес, В.И. Кныш // Хирургия. -1997.-№9.- С. 19- 22.
109. Результаты хирургического лечения больных с кишечными стомами / Г.И. Чибисов, М.М. Бубнов, В.К. Ахлебинин, И.О. Колосков // Колопроктология. 2007. - №1. - С. 23-27.
110. Чинарев Ю.Б. Выбор способа восстановления кишечной непрерывности у стомированных больных / Ю.Б. Чинарев, В.В. Плотников, В.В. Спиреев // Тез. докл. 1-го съезда колопроктологов России. Самара, 2003. С. 380.
111. Шахназарян К. J1. Восстановление естественного кишечного пассажа после обструктивных резекций толстой кишки / К. JI. Шахназарян //Тез. докл. М„ 2002. -С. 99-100.
112. Шевкуненко Н.И. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией/Н.И.Шевкуненко.М.:Медгиз, 1947.-567 с.
113. Малоинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложнённой заболеваниями общего желчного протока / A.JI. Шестаков, A.B. Юрасов, В.А. Мовчун, А.Д. Тимошин // Хирургия. -1999. -№ 2. С. 29-32.
114. Яицкий H. А. Реабилитация больных с одноствольной колостомой / Н.А. Яицкий, З.Д. Чания, Р.А. Сопия // Тезисы докладов 1-го съезда колопроктологов России. Самара, 2003. - С. 381- 382.
115. Яновой В.В. Хирургическая реабилитация больных, оперированных на левой половине ободочной и прямой кишках за 30 лет / В.В. Яновой, С. В. Орлов, А.С. Мартынов // Тез. докл. 1-го съезда колопроктологов России.- Самара, 2003. -С. 382.
116. Янушкевич В.Ю. Применение циркулярных степлеров в онкопроктологии / В.Ю. Янушкевич, C.B. Янушкевич // Тез. докл. 5-ой Всероссийской конференции колопроктологов. -Ростов-на-Дону, 2001.-С. 186.
117. Early postoperative contrast radiology in the assessment of colorectal anastomotic integrity /A.M. Akyol, J.R. McGregor, D.J. Galloway, W.D. George//Int. J. Colorectal. Dis. -1992. -Vol. 7. -№3. -P. 141-143.
118. Berretta S. Our experience with the Hartman"s operation in colorectal emergencies /S. Berretta, E. Barbagallo, S. Bonanno //Minerva Chir. -2000. -Vol. 55. P. 247-298.
119. Laparoscopic surgery for rectal prolapse and outlet obstruction /Hans-Peter Brunch, Alexander Herold, Thomas Schiedeck, Oliver Schwandner // Dis. Colon. Rectum. -1999. -Vol.42. -P.l 189-1194.
120. Burch J. M. The injured colon / J. M. Burch, J. C. Brock, L. Gevirtzman// Ann. Surg. -1986. -Vol. 203. -№ 6. -P. 701-711.
121. Champault G. Les peritonitis diffuses post opératoires après chirurgie du tube digestif / G. Champault, J. Grosdidie, P. Boissel // -Paris. -1982.-P. 112.
122. Criado F. Technigue for reestablishing continuity after the Hartmann operation / F. Criado, Т.Н. Wilson // Am. Surg. -1981. -Vol. 47. -№ 8. P.366-367.
123. Acute phase response in laparoscopic and open colectomy in colon cancer. Randomized study / Salvadora Delgado, Antonio M. Lacy, Xavier
124. Filella, Antoni Castells, Juan C. Garcia-Valdecasas, Josep M. Pique, Dulce Momblan, Josep Visa. // Dis.Colon. Rectum. -2001. -Vol.44. -P.638-646.
125. Fazio V.W. Ileal pounch-anal anastomoses complications and function in 1005 patients / V.W. Fazio, Y. Ziv, J.M. Church // Ann. Surg. -1995. -Vol. 222. -P. 120-127.
126. Finch B.A. The results of colostomy closure / B.A. Finch //Br. J. Surg. -1976. -Vol. 63. -№5. -P. 397-399.
127. Georgiev G. Preoperative risk factors in patients with complicated forms of colorectal carcinoma (-3rd. Nat. Conf. Coloproctol) / G. Georgiev, S. Yordan, D. Trifanova // Bulg. Surg. Soc. -Varna. -1991. -P. 17.
128. Goldsmith S.H. Terminal colostomy prolapse / S.H. Goldsmith, S. Tignor, J.J. Byrne // Amer. J. Surg. 1964. - Vol. 108. -№1. - P. 105-106.
129. Goyal A. Current practices in-left sided colonic emergencies: a survey of US gastrointestinal surgeons / A. Goyal, M. Shein // Dig. Surg. -2001.-Vol.18. -P. 399-402.
130. Hanley P.H. Skin level colostomy: experience with 75 cases / P.H. Hanley, J.E. Ray, M.O. Hines // Amer. Surg. -1965. -Vol. 31. -№4. P.263-266.
131. Effect of nonabsorbable and rapidly absorbable suture material on the cytokinetics of crypt cells in colonic anastomoses in the rat /G. Hubens, E. Totte, E. Van-Marck, A. Hubbens // Eur. Surg. Res. -1992.-Vol.24. -№ 2. -P. 97-102.
132. Total mesorectal excision: Assessment of the laparoscopic approach / John E. Hartley, Brian J. Mehigan, Akhtar E. Qureshi, Graham S. Duthie, Peter W. R. Lee, John R. T. Monson // Dis. Colon. Rectum. -2001. -Vol.44. -P.315-321.
133. Khoury D.A. Colostomy clousure: Ochsner Clinic experience / D.A. Khoury, D.E. Beck, F.G. Opelka, T.C. Hicks, A.E. Timmcke, J.B. Gathright // Dis. Colon. Rectum. -1996. -Vol.39. -P.605-609.
134. Libori A. Complicanze delle suture meccaniche in chirurgia colo-rectale. Esperienza di cingue anni / A. Libori, S. Man, P. Zamboni // Minerva chir. -1988. -Vol. 49. -№11. -P. 903-13.
135. Lochart-Mummery H.E. Intestinal polyposis: the present position / Lochart-Mummery H.E. // Proc. R. Soc. Med. -1967. -Vol. 60. -P. 381-388.
136. Markham N.I. The value and significance of the limited barium enema examination following restorative resection for carcinoma of the rectum / N.I. Markham, R.A. Greatorex, W.G. Everett // Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. -1987. -Vol. 69. -№ 3. -P. 116-18.
137. Menzies D. Postoperative adhesions: their treatment and relevance in clinical practice / D. Menzies // Ann. R. Coll. Surg. Engl. -1993. -Vol. 75. -P. 147-153.
138. Neugebauer E. Laparoskopische Cholecystektomie versus Mini-Lap-Cholecystektomie / E. Neugebauer, B. Ure, H. Troidl. // Chirurg. -1993. -Vol. 64. -№ 5. -P. 427-428.
139. Small bowel obstruction after total or subtotal colectomy: a 10-year retrospective review / M. Nieuwenhuijzen, M.M. Reijnen, J.H. Kuijpers, H. van Goor // Br. J. Surg. -1998. -Vol. 85. -P. 1242-1245.
140. Postoperative Adhesions: Ten -Year Follow-Up of 12, 584 Patients Undergoing Lower Abdominal Surgery / M.C. Parker, H. Ellis, B .J. Moran, J. N. Thompson, M.S.Wilson, A. McGuire, A.M. Lower, RJ.
141. Hawthorn, O'Brien Fiona, A. M. Crowe // Dis. Colon Rectum. -2001. -Vol. 44. -№6. -P. 822-829.
142. Patel V. G. Stercorlal perforation of the sigmoid colon: report of rare case and its possible association with nonsteroidal anti-inflamatory drugs / V.G. Patel, V. Kalakuntla, J. K. Fortson // Amer. Surg. -2002. -Vol. 68. -P.62-66.
143. Prystowsky J.B. Patient outcomes ror segmental colon resection according to surgeon" s training certification and experience J.B. Prystowsky, G. Bordage, J.M. Feinglass // Surgery. -2002. -Vol.132. P. 663-733.
144. Schafer M. Comparison of adhesion formation in open and laparoscopic surgery / M. Schafer, H.L. Krahenb, M.W. Buchler // Dig. Surg. -1998. -Vol.15. -№ 2. P. 148-152.
145. Laparoscopic and open cholecystectomy /E. Trondsen, O. Reiersten, O. Andersen, P. Kjaersgard // Surg. Laparosc. Endosc. -1995. -Vol. 159. -№1.-P. 217-221.
146. Todd J. Factors influencing the complications of colostomy closure /J. Todd, L. Kutcher, A. Markowitz //Am. J. Surg. -1979. -Vol. 137. -№6. -P. 749-751.
147. Varnell J. Risk factors in colostomy closure Pemberton / J. Varaell //LB. Surgery. -1981. -Vol. 89. -№6. -P. 683-686.
148. Young H.L. Results of prospective randomized double-blind trial of aprotinin in colonic surgery / H.L. Young, M.N. Wheeler // World J. Surg. -1984. -Vol. 8. -P. 367-373.
149. Forth Annual Conference of the International Society for Quality of Life Research: AbstractsW Quality of Life Research.-1997.-№ 7/8/-P. 613-747.