Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение больных с несформированными тонкокишечными свищами

Напромахрукописи

ЖАРИКОВ АНДРЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕСФОРМИРОВАННЫМИ ТОНКОКИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул -2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Лубянский Владимир Григорьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Оскретков Владимир Иванович

кандидат медицинских наук Малетин Сергей Иванович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Защита диссертации состоится « »_2004 г.

в часов на заседании диссертационного совета

при ГОУ В ПО «Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» (656038, г. Барнаул, пр. Ленина 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации»

по адресу:

656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126. Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Цеймах

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В течение многих десятилетий проблема лечения наружных кишечных свищей постоянно привлекает внимание хирургов. Однако летальность по-прежнему остается высокой и составляет от 40 до 87 % (Т.Н. Богницкая, 1971; Т.К. Карипиди, 1983; Б.А. Вицын и В.В. Атаманов, 1984; Э.П. Рудин и А.В. Богданов, 1991; В.И. Петренко и О.В. Андреев с соавт., 1992; Clemente et al., 1975; Allardyce et al., 1983, Hess, 2000). Особенно высокая летальность (50-90%) наблюдается среди больных с сформированными тонкокишечными свищами (НТКС) (В.В. Атаманов, 1985г; Е.Г. Григорьев с соавт., 1996; Loygne et al., 1979; Fazio et al., 1983; Hollender et al., 1986).

Ранние операции, направленные на радикальную ликвидацию свища часто сопровождаются возникновением рецидива.

Открытый метод лечения, кишечных свищей на фоне распространенного гнойного перитонита с использованием лапаростомии или программированных санационных лапаротомий отличается высокой инвазивностью и сопровождается большим количеством осложнений. Поэтому, показания к его применению в настоящее время сужены, преимущества же закрытого метода противоречивы (Л.А. Прусов, 1989; С.А. Дадвани, 1990, Е.Г. Григорьев, 1991; В.И. Белоконев, 2000; Pick, 1993; Christou et al., 1993).

Применение аспирации при НТКС, открытых в глубокие гнойные полости, не позволяет добиться эффективного сбора кишечного содержимого и не дает возможность избежать хирургического лечения. (Н.Н. Каншин,1999).

Цель работы - улучшить результаты хирургического лечения больных с сформированными тонкокишечными свищами, путем разработки методов, направленных на раннее восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту в сочетании с аспирацией кишечного содержимого из сформированной над свищем закрытой полости.

Задачи научного исследования.

1.Исследовать методы восстановления пассажа по кишечнику при несформированных тонкокишечных свищах и определить показания к их применению.

2.Предложить технологию формирования трубчатых тонкокишечных свищей с использованием непрерывной аспирации кишечного содержимого из создаваемой над свищем локальной герметичной полости.

з

3.Изучить восстановление пассажа по желудочно-кишечному трасту после наложения еюнотрансверзоанастомоза.

4.Исследовать влияние предложенных методов лечения НТКС на основные гомеостатические константы и результаты лечения.

Научная новизна полученных результатов.

Предложено раннее хирургическое лечение больных с НТКС на фоне распространенного перитонита, направленное на восстановление пассажа по кишечнику и энтерального питания. Впервые изучена возможность программированного формирования трубчатых тонкокишечных свищей посредством непрерывной аспирации кишечного отделяемого из сформированной над свищем локальной закрытой (герметичной) полости. Исследованы компенсаторно-приспособительные особенности моторики тонкой и ободочной кишки после наложения еюнотрансверзоанастомоза (ЕТА) и влияние операций на состояние белкового и электролитного обмена.

Практическая значимость работы» Разработаны показания и технология хирургического лечения больных с НТКС на фоне перитонита и с отграничением гнойного процесса в брюшной полости. Предложен способ лечения больных с неполными сформированными тонкокишечными свищами путем непрерывной аспирации кишечного содержимого из локальной полости, формируемой тканями раны.

Положения, выносимые на защиту:

1.Использование комплексного хирургического лечения несформированных тонкокишечных свищей с применением операций, направленных на восстановление пассажа по кишечнику, программированное формирование трубчатых тонкокишечных свищей посредством непрерывной аспирации из герметизирующей полости позволило снизить летальность с 39,1 до 15,1 %.

2.Применение у больных с НТКС на фоне распространенного перитонита операций одностороннего выключения кишечного свища, путем наложения обходных анастомозов с ободочной кишкой обеспечивает восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту, раннюю ликвидацию свища и предупреждает рецидив болезни.

3.Использование непрерывной аспирации из создаваемой над свищем герметичной полости у больных с неполными НТКС является самостоятельным методом лечения, позволяющим сформировать трубчатый тонкокишечный свищ или добиться его закрытия. Метод может служить также этапом предоперационной

подготовки, дающим возможность оценить функциональное состояние свища и подготовить переднюю брюшную стенку для отсроченного оперативного лечения.

4.Использование ЕТА у больных с НТКС на фоне распространенного перитонита позволяет добиться раннего восстановления кишечной моторики со стабилизацией белкового и электролитного обмена, улучшением основных показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Внедрение результатов исследования. Основные положения данной работы внедрены в больнице скорой медицинской помощи (МУЗ «Городская больница №1», г. Барнаул), Бийской центральной городской больнице, Краевом центре абдоминальных хирургических осложнений, созданного на базе отделения гнойной хирургии ГУЗ «Краевая клиническая больница», клиники госпитальной хирургии и отделения консультативной помощи краевого центра медицины катастроф, а также в преподавание студентам, интернам, клиническим ординаторам.

Апробация работы. Основные положения диссертации изложены: на заседании Алтайского краевого общества хирургов (1998); на конференции молодых ученых Алтайского государст-венного медицинского университета (1999); на юбилейной научно-практической конференции хирургов, посвященной 50-летию Алтайской краевой клинической больницы (2000); на научно-практической конференции хирургов Сибирского региона с участием академика РАМН B.C. Савельева (Белокуриха, 2002); на объединенном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии с курсом хирургии ФУВ им. И.И.Неймарка, госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии (2003).

Публикации по теме диссертапии. Материалы исследований, вошедших в диссертацию, опубликованы в 8 печатных работах. Патент на изобретение № 2199278 от 27 февраля 2003г.; приоритетная справка на изобретение № 99112599 от 1 июня 1999 г.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста. Содержит 36 рисунков и 62 таблицы, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 200 работ отечественных и зарубежных авторов. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач нами проведено комплексное обследование и хирургическое лечение 81 больного с сформированными тонкокишечными свищами (НТКС). Большинство больных - 69 (85,2+3,95%) были в трудоспособном возрасте, от 20 до 60 лет. Средний возраст составил 42,9+1,52 года. Мужчин было 54 (67,9+5,19%), женщин - 27(32,1+5,19%). Сроки образования НТКС составили от 2 до 30 суток, в среднем на 8,9+0,58 сутки. Наибольшее количество больных с НТКС - 52 (64,2+5,3%) имели по 1 кишечному свищу, 11 больных (13,6+3,8%) по 2, 13 (16,0+4,1%) по 3 свищевых отверстия, 2 (2,5+1,7%) больных по 4 кишечных свища. У 2 пациентов в группе (2,5+1,7%) сравнения было 5 кишечных свищей, а у 1 пациента в основной группе (1,2+1,2%) 7 несформированных тонкокишечных свищей, которые располагались на разных кишечных петлях.

В зависимости от хирургической тактики больные были разделены на две группы.

Первую (основную) группу составили 45 (55,6%) больных, которым проводилось раннее хирургическое лечение, направленное не только на ликвидацию свища, но на восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту, в том числе в случаях кишечного свища на фоне перитонита. В зависимости от локализации свища применили различные варианты обходных анастомозов: гастроэнтероанастомоз (ГЭА), илеотрансверзоанастомоз (ИТА), в том числе вариант еюнотрансверзоанастомоза (ЕТА) на короткой кишечной петле. Для купирования перитонита в комплекс лечения входила регионарная внутриартериальная лекарственная терапия. В случаях НТКС, открывающихся в гнойные полости или раны брюшной стенки, использован разработанный оригинальный метод непрерывной аспирации.

Группу сравнения составили 36 (44,4%) больных с НТКС, хирургическое лечение у них включало: зашивание кишечного свища, резекцию свищнесущей кишечной петли с наложением энтеро-энтероанастомоза, энтеростомии, с проведением в случае перитонита последующих плановых санаций брюшной полости.

В процессе клинического наблюдения отмечено многообразие клинико-морфологических форм НТКС, что заставило в зависимости от распространенности гнойного процесса в брюшной полости разделить больных на две группы: 1).НТКС на фоне распространенного гнойного перитонита и 2).НТКС с отграничением

б

от свободной брюшной полости (таблица 1). Последняя группа объединяла в себе следующие клинико-морфологические формы НТКС: кишечные свищи на эвентрированных кишечных петлях, свищи открывающиеся в гнойные полости и в гнойные раны передней брюшной стенки.

Таблица 1.

Распределение больных с НТКС по распространенности

гнойного процесса

Распространенность гнойного процесса в брюшной полости Основная группа (п=45) Группа сравнения (п=36)

Абс. чис. Р ± т Абс. чис. Р + т

Больные с НТКС на фоне распространенного гнойного перитонита 20 44,4+7,4% 23 63,9±8,0%

Больные с НТКС на фоне отграниченного гнойного процесса 25 55,6+7,4% 13 36,1+8,0%

Всего 45 100 36 100

* р>0,05

В зависимости от локализации нами выделены 3 группы больных с НТКС: дуоденальные, высокие и низкие тонкокишечные свищи (таблица 2). Как видно, превалировали (63%) высокие (дуоденальные и тонкокишечные свищи) и в меньшем объеме (37%) - низкие тонкокишечные свищи.

Таблица 2.

Распределение больных по локализации НТКС

Локализация НТКС Основная группа (п=45) Группа сравнения(п=36)

Абс. чис. Р ± ш Абс.чис. Р ± ш

Дуоденальный И 24,4 ± 6,4% 7 19,4 ±6,6%

Высокий тонкокишечный 16 35,6 ± 7,1% 14 38,9 ±8,1%

Низкий тонкокишечный 18 40,0+ 7,3% 15 41,7 ±8,2%

Всего 45 100% 36 100%

* р>0,05

В клинику большинство -75 (92,6%±2,9%) больных были доставлены отделением санитарной авиации Краевого центра медицины катастроф.

НТКС образовались после экстренных абдоминальных операций у 76 больных (93,83%+2,67%), после плановых - у 5 (6,17%±2,67%).

Наибольшее количество кишечных свищей -28 (34,57+5,3%) возникли после операций по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Свищи травматического происхождения наблюдались у 19 (24,46+4,8%) больных. Хирургическое лечение осложненной язвы ДПК сопровождалось возникновением кишечного свища у 10 (12,35+3,7 %) больных. У 7 больных (8,64+3,12%) причиной свища явился острый аппендицит, у 5 (6,17+2,67%) - гнойно-воспалительные заболевания матки и придатков. В 5 наблюдениях (6,17+2,7%) НТКС возникали после операций по поводу ущемленной грыжи. У 2-х больных (2,47+1,7%) причиной развития НТКС явился мезентериальный тромбоз. По 1 наблюдению (1,23+1,22%) составили кишечные свищи, возникшие в результате панкрео-некроза, воспалительной опухоли тонкой кишки, дивертикула ДПК, илеоцекальной инвагинации и острой перфорации тонкой кишки инородным телом.

Непосредственные причины возникновения несформированных свищей представлены в таблице 3. Как видно, среди множества, причин, частой из них явилась несостоятельность кишечного шва.

Таблица 3.

Непосредственные причины развития НТКС

Причина образования свища Число больных(п=81) Р + т

Несостоятельность шбсб л с* оел.с ¿п/

Острая перфорация в брюшную полость 14 17,28+4,2%

Деструкция стенки кишки в гнойной полости 10 12,35+3,7%

Незамеченные разрывы тонкой кишки 5 6,17+2,7%

Перфорация на эвентрированной кишечной петле 4 4,94+2,4%

Десерозации кишечных петель 4 4,94+2,4%

Деструкция стенки кишки в гнойной ране 2- 2,47+1,7%

У 33 больных (41,52+5,5%) непосредственной причиной возникновения НТКС явилась несостоятельность межкишечных

анастомозов - 17 больных (21,39+4,6%) и несостоятельность после ушивания раны тонкой кишки - 16 больных (20,13+4,5%).

Оценка тяжести состояния больных проводилась по системе SOFA. Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Распределение больных с НТКСпо степени тяжести

Тяжесть состояния Основная группа (п=45) Группа сравнения (п=36)

Абс. Р + m Абс. Р + m

число число

Средняя 12 26,7+6,6% 9 25,0 + 7,2%

Тяжелая 25 55,6+7,4% 24 66,7 ±7,9%

Крайне тяжелая 8 17,8±5,7% 3 8,3+4,6%

ВСЕГО 45 100% 36 100%

* р>0,05

Учет потерь кишечного содержимого осуществлялся путем его сбора с применением непрерывной аспирации. Результаты объема потерь кишечного содержимого у больных с несформированными тонкокишечными свищами представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Дебит кишечного содержимого у больных с НТКС при поступлении

Дебит кишечных Количество больных Р ± m

потерь (п=38)

50 - 150 мл 3 7,9 ± 4,4%

200 - 300 мл 6 15,8 ± 5,9%

400 - 500 мл 7 18,4 ± 6,3%

600 - 700 мл 10 26,3 ± 7,1%

800 - 1000 мл 3 7,9 ± 4,4%

1000 -1500 мл 5 13,2 ± 5,5%

До 2000 и более мл. 4 10,5 ± 5,0%

С умеренным дебитом (до 500 мл) было 16 больных, со средним (до 1000 мл) - 13 и с большим (больше 1000 мл) 9 больных. У ряда больных (4) суточный дебит достигал 200 и более мл.

Наряду с развернутым анализом периферической крови, у всех больных с НТКС нами в динамике исследовано содержание калия и натрия, общего белка и белковых фракций, билирубина, ПТИ,

фибриногена, мочевины, креатинина, активности трансаминаз (АЛТ, ACT).

Для оценки степени токсемии проводилось исследование динамики уровня средних молекул. Определение их выполняли на спектрометре СФ-46 по методике Н.С. Габриеляна.

Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных оценивалось по показателям фагоцитарного индекса (в %), НСТ-теста спонтанного (усл.ед) и стимулированного (усл.ед), иммунорегуляторного индекса (хелперы/супрессоры), содержания иммуноглобулинов класса А, М , G. Материалом для исследований служили клеточные элементы крови и сыворотка больных.

Бактериологическое исследование проводили с использованием как традиционных методов культивирования, выделения и идентификации микроорганизмов, так и методов анаэробной техники. Проводилось количественное определение бактериальной обсеменённости исследуемого материала. Для определения чувствительности культур к антибиотикам был использован дискодиффузионный метод Кирби - Бауэра.

Для характеристики гнойных полостей у больных с НТКС, изменения ее размеров в процессе лечения, наличие затеков или дополнительных воспалительных инфильтратов или абсцессов брюшной полости использована трансабдоминальная эхография. УЗИ осуществляли на ультразвуковом аппарате «SONLINE Elegra» фирмы SIMENS (Германия) с использованием трансабдоминального датчика с частотой 3,4 МГц.

При НТКС, открывающихся в глубокие гнойные полости или раны передней брюшной стенки выполнялась контрастная фистуло-графия и абсцессография.

В ближайшем послеоперационном периоде, после наложения еюнотрансверзоанастомоза исследовался пассаж бария. Рентгенологическое исследование желудка и ДПК выполнялось в основном в целях диагностики сформированных дуоденальных свищей на рентгеновском аппарате TUR-600, Sireoscop, фирмы SIMENS (Германия).

При математико-статистической обработке материала производился расчет относительных средних величин, определялась достоверность полученных показателей. Производилась оценка статистической достоверности различий сравниваемых величин.

За статистически значимые принимались различия по величине достоверности р<0,05 (В.А. Колемаев, 1991; В.Б. Колядо с соавт., 1998,1999).

Метод непрерывной аспирации из герметичной полости, формируемой тканями раны.

Метод непрерывной аспирации заключается в том, что из тканей раны (кожа, апоневротические и мышечные элементы), в которую открывается свищ, формируется «крыша» герметизирующей полости с дренажной трубкой в центре. Данная методика способствовала уменьшению мацерации кожи, механической обтурации свища тканями раны, постепенному переводу неполного сформированного тонкокишечного свища в трубчатый свищ. Этот процесс происходит за-счет аспирации кишечного содержимого и раневого экссудата, а также вследствие вакуумного коллабирования полости, в которую открывается свищ. Аспирация осуществляется путем подключения вакуумного послеоперационного отсасывателя (ОП-1) с диапазоном разряжения 10-50 мм. вод. ст., с неограниченным режимом непрерывной работы и уровнем шума не более 32 дБА. Поддержание диапазона разряжения при проведении непрерывной аспирации регулируется индивидуально. Схема вакуумного дренажа и формируемой герметичной полости представлена на рисунке 1.

1.Герметичная полость над кишечным свищем

2. Швы на передней брюшной стенке

3. Дренаж (трубка ТМНК)

4. Расформированный тонкокишечный свищ

Рис.1 Схема формирования герметичнойполостинадкишечным свищем для непрерывной аспирации

По мере снижения дебита кишечного содержимого осуществлялась замена дренажа на диаметр 10 мм2, 5 мм и затем дренаж извлекался. В последующем сформированный дренажный ход ежедневно промывался 2% раствором протаргола с мазевой обтурацией.

Непрерывная аспирация применялась также и при поверхностных, в том числе полных НТКС. В этих случаях она использовалась не как самостоятельный метод, а как первый этап в лечении, направленный на формирование полного кишечного свища и подготовки передней брюшной стенки к последующему хирургическому лечению.

Высокие НТКС на фоне распространенного перитонита при отсутствие активной хирургической тактики приводят к фатальному исходу. Простое зашивание дефекта кишечной стенки или дефекта

несостоятельностью швов и рецидивом свищей, а высокий дебит кишечных потерь приводит к тяжелым нарушениям гомеостаза и ферментативному дерматиту передней брюшной стенки. Нами в этих случаях применен вариант одностороннего отключения свища путем наложения еюно - или илеотрансверзоанастомоза (рис.2).

Основным показанием к наложению соустья является несостоятельность наложенного ранее энтеро-энтероанастомоза- При этом во время операции осуществляется назоинтестинальная интубация кишечника с проведением зонда за анастомоз в поперечно-ободочную кишку.

Метод восстановления пассажа по кишечнику с использованием ЕТА

наложенного ранее энтеро-энтероанастомоза

осложняется

2. Множественные несформированные тонкокишечные свищи

1. Еюнотрансверзоанастомоз «бок в бок»

Рис.2 Схема операции еюнотрансверзоанастомоза при множественных НТКС

Наряду с этим метод одностороннего выключения с использованием ЕТА мы применили и при полных тонкокишечных свищах, открывающихся в глубокие гнойные полости или раны передней брюшной стенки при наличии воспалительного инфильтрата. В этих случаях показаниями к операции явились высокий дебит кишечных потерь и нарушение пассажа по кишечнику ниже свища. Доступ в брюшную полость осуществляется вне воспалительного инфильтрата со свищем, обычно параллельно прямой мышце живота слева. Ориентиром служила связка Трейца. От нее до конгломерата вьщеляется кишечная петля максимальной длины, но не менее 70 см. Тонкая кишка пересекается. Приводящая и отводящая часть ушиваются, путем погружения в два кисетных шва. Далее накладывается ЕТА между тощей и ободочной кишкой.

Преимущества предлагаемого ЕТА по сравнению с обходным энтероэнтероанастомозом при НТКС заключаются в следующем: 1) ободочная кишка представляет собой резервуар большого объема с низким внутрикишечным давлением и отсутствием гипертензии, которая наблюдается в терминальном отделе подвздошной кишки, что представляет лучшие условия для кишечного пассажа. 2) ободочная кишка легче опорожняется с помощью клизм и газоотводных трубок. 3) при наличии воспалительного инфильтрата с конгломератом кишечных петель операция резекции кишки несущей свищ представляется крайне травматичной и рискованной с учетом тяжелого состояния больного.

При несформированных дуоденальных свищах основной целью хирургического лечения у пациентов считаем восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту путем наложения гастроэнтероанастомоза (ГЭА) в традиционном варианте с обеспечением раннего энтерального питания. Принцип лечения заключается в выключении из пассажа ДНК, путем наложения обходного гастроэнтероанастомоза. Начало энтерального питания оказывает влияние на раннее восстановление моторики ЖКТ у этих больных. Наличие соустья уменьшает поступление содержимого в ДПК. Это способствует формированию трубчатого дуоденального свища или его полному заживлению.

При свищах ДПК, открывающихся в отграниченные полости явления распространенного перитонита купированы, но имеется локальный воспалительный процесс в подпеченочном пространстве. Оперативное вмешательство отличается тем, что во избежание инфицирования брюшной полости, исключаются поиски и зашивание свища.

Операция состоит лишь в наложении обходного гастроэнтероанастомоза на короткой петле с проведением зонда в отводящую кишечную петлю для питания и дренировании затеков.

Регионарная внутриартериальная лекарственная терапия.

В целях подавления инфекции у больных с распространенным перитонитом, нами применен метод регионарной внутриартериальной лекарственной терапии. Необходимость этого была обусловлена требованием подавления воспалительного процесса в брюшной полости в условиях применения гастрокишечных анастомозов (ГЭА и ЕТА).

В условиях операционной (отделение рентгенэндоваскулярной хирургии) с использованием ангиографической рентгентелевизион-ной установки фирмы SIMENS (Германия), через бедренную артерию по Сельдингеру проводилась селективная катетеризация верхней брыжеечной артерии, нижней брыжеечной артерии. Скорость внутриартериальной инфузии составила до 60-90 мл/час круглосуточно, в течение 5-7 суток. Инфузия проводилась при помощи аппарата инфузомат. В состав инфузата входили антибиотики цефалоспоринового ряда, дезагреганты, антикоагулянты. Эффективность подавления микрофлоры контролировалась посевами содержимого тонкой кишки из назо-интестинального зонда и из дренажных ран. Показаниями к прекращению внутриартериальной инфузии служило восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, нормализация клинических и биохимических показателей крови, уменьшение интоксикации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выбор метода хирургического лечения и его результаты у больных с НТКС на фоне распространенного перитонита.

В основной группе (20 больных) преобладали операции, направленные на одностороннее выключение свища и наложение соустья с ободочной кишкой. В группе сравнения (23 больных) в большинстве случаев доминировали операции зашивания кишечного свища, резекции тонкой кишки с наложением межкишечного энтеро-энтероанастомоза, энтеростомии.

Из 43 больных с НТКС на фоне распространенного перитонита первично оперированных в клинике, у 24 (55,8%) в послеоперационном периоде возникли кишечные свищи. Из 20 оперированных больных в основной группе рецидив свища отмечен у 8, а в группе сравнения из 23 больных у 16. При сопоставлении

групп больных имелось достоверное большее количество рецидивов кишечного свища в группе сравнения (р>0,05). Релапаротомии выполнены 18 (41,9%) пациентам, из них в основной группе 6 (30,0+10,5%), а в группе сравнения 12 (52,2±10,7%) (р<0,05).

Во время выполнения операции ЕТА при высоких НТКС в основной группе среднее расстояние от связки Трейца до свища, или до первого свищевого отверстия при множественных кишечных свищах, составило 66,88+11,61см, в группе сравнения 64,44+3,77см (р>0,05). Таким образом, условия для выполнения операций на выключение кишечного свища (размер свища и длина тонкой кишки) были в группах одинаковыми.

Всего у больных с НТКС на фоне распространенного перитонита в основной группе было наложено 17 обходных анастомозов, из них ГЭА у 4 (20,0%) больных при дуоденальных свищах, ЕТА у 9 (45,0%) при высоких тонкокишечных свищах и ИТА у 4 больных (20,0%) при низких тонкокишечных свищах. У всех больных, которым в лечении использовался ГЭА, во время операции в отводящую петлю проводился зонд для энтерального питания.

Наиболее частым осложнением в обеих группах явился сепсис (70% в основной и 60,9% в контрольной). Из всего контингента больных с НТКС на фоне перитонита, в 18,6 % имелся экссудативный плеврит, в 27,9% пневмония, в 23,3% анемия, в 20,9% кахексия. 4,7% составили больные, у которых дополнительно имелся свищ ободочной кишки, у 9,3% флегмона передней брюшной стенки, у 7% посттравматический панкреатит.

Регионарная внутриартериальная лекарственная терапия проведена у 18 больных (22,2%). Из них, инфузия в ВБА осуществлялась у 13 пациентов (16,1%), в чревный ствол у 4 (4,9%) и в НБА у 1(1,2%) больного. Средняя длительность внутриартериальной инфузии составила 6,83+0,75 суток.

При изучении дебита кишечного содержимого в послеоперационном периоде установлено прогрессивное его уменьшение у больных основной группы, а у ряда больных полное прекращение. В группе сравнения подобной динамики не наблюдалось, и по окончанию лечения эта тенденция в различие сохраняется в пределах: 56,0+49,9 мл и 221,3+55,1 мл (р<0,05).

Важным показателем эффективности оперативного вмешательства является восстановление пассажа по кишечнику. К 3 суткам послеоперационного периода это отмечалось уже у 15 (75%) больных в основной группе. В этот период в группе сравнения

появление стула зарегистрировано только 6 (26,1%) пациентов (р<0,05). В конце лечения в основной группе восстановление пассажа по кишечнику наблюдается у большинства больных, в группе сравнения только у половины (47,8%) (р<0,05).

В целом из 43 больных с НТКС на фоне распространенного перитонита умерло 12. Показатель общей летальности составил 27,9%. Из 20 пациентов основной группы, оперированных с использованием новых технологий, умерло 3 (15%), в группе сравнения из 23 умерло 9 (39,1%) - (р<0,05). Основными причинами смерти явились рецидивирование кишечных свищей с прогрессирующими кишечными потерями, перитонит, тяжелый абдоминальный сепсис и полиорганная недостаточность.

Тактика ведения больных с НТКС, открывающимися в отграниченные полости или раны передней брюшной. стенки.

При отсутствие распространенного перитонита тактика лечения основывалась на решении двух главных задач: 1.Возможность формирования консервативным путем трубчатого свища. 2.Подготовка больного для последующего отсроченного оперативного лечения.

Всего с НТКС на фоне отграниченного гнойного процесса было 38 больных (46,9%), из них основную группу составило 25 (65,8%), группу сравнения - 13 (34,2%) больных (р>0,05).

Распределение больных с несформированными

тонкокишечными свищами на фоне отграниченного гнойного процесса по клинико-морфологическим формам представлено в таблице 6.

Таблица 6.

Распределение больных с НТКС по клинико-морфологическим _формам_

Форма кишечного свища Основная группа (п=25) Группа сравнения (п=13)

Абс.число Р + га Абс.число Р ± ш

Свищ, открывающийся в гнойную полость 17 68,0+9,5% 8 1,5+14,1%

Свищ, открывающийся в гнойную рану 7 8,0+9,2% 3 3,1 ±12,2%

Свищ на эвентрированных кишечных петлях 1 4,0+4,0% 2 15,4+10,4%

* рХ),05

Консервативное лечение осуществлялось 14 больным. У 13 больных (52%) основной группы и у 11 (84,6%) в группе сравнения были проведены оперативные вмешательства. Из 13 оперированных больных основной группы - 5 (20%) были с дуоденальными свищами, 5 (20%) с высокими и 3 (12%) с низкими кишечными свищами. В группе сравнения с дуоденальными свищами оперирован был 1 больной (7,7%), с высокими 5(38,5%) и с низкими свищами 5(38,5%).

В выборе характере первичного оперативного вмешательства у больных с НТКС, открывающихся в отграниченные полости, использованы новые подходы. Так, в основной группе применены операции, направленные на выключение кишечного свища путем наложения обходного ЕТА при тонкокишечных свищах и обходного ГЭА при дуоденальных свищах.

Из оперированных 10 больных с наложением обходных анастомозов при НТКС на фоне отграниченного гнойного процесса в брюшной полости ГЭА использован у всех больных с дуоденальными свищами, ЕТА и ИТА у 6 (31,6%) больных с высокими и низкими, кишечными свищами в основной группе. Среднее расстояние от связки Трейца до свища в основной группе было равно 95,0+25,8 см, в группе сравнения 103,0+17,6 см (р>0,05).

Восстановление пассажа по кишечнику к середине лечения и к выписке наблюдалось у достоверно большего числа больных основной группы (рис.4).

При рентгенологическом исследовании больных с использованием в лечении ГЭА отмечено, что в начале ширина его составляла 3,5 + 0,23 см, а к окончанию она увеличилась до 4,3 ±0,37 см. У трети больных к выписке был сохранен пассаж по двенадцатиперстной кишке, а у большинства движение контраста отмечалось сразу в соустье. Выделение контраста за пределы ДПК в трубчатый свищ не выявлено ни в одном наблюдении.

Результаты анализа показали преимущества операций, направленных на одностороннее выключение кишечного свища: прогрессивное снижение дебита потерь кишечного содержимого, достигающего минимума уже к 20 суткам, тогда, как в группе сравнения это происходило значительно позднее; существенное снижение уровня эндогенной интоксикации, а также более быстрое восстановление пассажа по кишечнику у больных основной группы.

Использование операций одностороннего выключения свища привело у 6 больных в основной группе к формированию трубчатых тонкокишечных свищей, которые в последующем закрылись консервативно. В группе же сравнения у 3 больных была сформирована полная энтеростома, что потребовало выполнение реконструктивных операций. Показатель послеоперационной летальности у пациентов основной группы был несколько ниже (15,4%) по сравнению с больными группы сравнения (18,2%).

Особенности клинического течения и результаты лечения больных с НТКС, в лечении которых использовано одностороннее выключение с наложением еюнотрансверзоапастомоза.

При распространенном перитоните и при отграничении гнойного процесса у 14 больных были применены операции

одностороннего выключения НТКС с наложением еюнотрансверзоанастомоза. Поскольку при ЕТА кишечный пассаж осуществлялся по сокращенному пути при выключении значительных по протяженности отрезков тонкой и ободочной кишки, изучение функционально-компенсаторных аспектов произведенной реконструкции представляется особенно важным. Поэтому, нами проведено рентгенологическое и лабораторное обследование этих пациентов в послеоперационном периоде, а также изучены отдаленные результаты.

Рис.5 Динамика пассажа бария у больного Г. с множественными несформированными тонкокишечными свищами после наложения ЕТА

В результате установлено, что средняя ширина соустья равнялась 3,9+0,21 см. Средняя скорость прохождения контрастной

бариевой взвеси через ЕТА в среднем была равна 2,3±0,64 часа. Маятникообразные движения в толстой и тонкой кишке наблюдались у 85,7% больных. Компенсаторное расширение тонкой кишки составило 5,4+0,25 см. Заброс контраста в правые отделы ободочной кишки наблюдался у 92,9 % пациентов. Время задержки в правых отделах в среднем было равно 10,4+1,81 часов. В итоге время заполнения всей ободочной кишки у больных происходило через 5,4+1,6 часов. К моменту окончания лечения при рентгенологическом обследовании отмечено достоверное увеличение времени прохождения контраста через еюнотрансверзо-анастомоз до 4,8+0,61 часов (р<0,01), увеличение длительности нахождения его в отключенных правых отделах толстой кишки до 15,7+1,67 часов (р<0,05), увеличение времени заполнения всей ободочной кишки до 8,9+1,28 часов (р<0,05).Компенсаторное расширение тонкой кишки увеличилось до 5,7+0,25 см, но достоверно не изменилось (р>0,05). Несмотря на отключение больших отделов тонкой кишки при ЕТА, к окончанию лечения наблюдалось достоверное различие в основной группе по содержанию белков в сторону их нормализации, по сравнению с группой сравнения (таблица 7).

Таблица 7.

Изменения белкового спектрау больных с ЕТА в процессе лечения

Показатель Основная группа (п=8) Группа сравнения (п=8)

Исходные данные М + га После лечения М + m Исходные данные М + m После лечения М + m

Альбумины (N=50-64%) 41,4+1,86 47,7+1,45 *-р<0,05 о-р<0,05 44,5+1,20 39,6±2,61 *-р<0,05

Альфа 1 (N=3-6,6%) 8,8+0,78 6,4+0,43 *-р<0,05 о-р<0,05 8,9±1,21 8,5±0,80 *-р<0,05

Альфа 2 (N=5,8-8,9%) 13,4+1,25 10,0+0,63 *-р<0,05 о-р<0,05 2,8+1,48 13,1±1,18 *-р<0,05

Бетга (N=11-13%) 11,0+0,90 12,6+0,62 11 »9+0,48 13,3+1,12

Гамма (N=15,5-21)% 23,4+1,89 22,5+1,58 23,5+1,67 27,2+1,15

о-величины, достоверно изменившиеся внутри группы ""-величины, достоверно отличающиеся в группах сравнения

Аналогичная тенденция, отмечена также в динамике показателей иммунитета у больных с НТКС, в лечении которых использовалась методика ЕТА. Это свидетельствовало о более активных процессах нормализации иммунных реакций и элиминации бактериальных агентов из организма у большинства больных основной группы, по сравнению с больными в группе сравнения (таблица 8).

Таблица8.

Изменение основныхпоказателей функциональной активности гранулоцитову больных с НТКС в процессе лечения.

Показатели 1 Основная группа (п=8) Группа сравнения (п=8)

Исхода, данные М + m После лечения М + m Исходи, данные М + ш После лечения М + m

Фагоцитарный индекс (%) 66,8+2,30 67,2+2,49 68,7+2,93 69,0+2,26

С-НСТ тест ус.ед. 0,58+0,11 0,90+0,19 0,88+0,14 1,0+0,19

И-НСТтест ус.ед 0,71+0,15 1,16+0,14 *-р<0,05 о-р<0,05 0,58+0,10 0,80+0,07 *-р<0,05

РК ус.ед 0,14+0,05 0,31+0,07 о-р<0,05 0,30+0,07 0,48+0,11

о -величины, достоверно изменившиеся внутри группы * -величины, досшверно сличающиеся в группах сравнения

Таким образом, несмотря на выключение значительного отрезка тонкой кишки при ЕТА имеет место развитие компенсаторно - приспособительных механизмов кишечной моторики, заключающихся в расширении приводящего отрезка тонкой кишки с наличием в ней маятникообразных движений пищевых масс, в увеличении времени заполнения всей ободочной кишки, что способствует более длительной ферментативной обработке пищи, коррекции нарушений гомеостаза.

Консервативное лечение больных с НТКС в отграниченных полостях или ранах с использованием оригинальной методики непрерывной аспирации из сформированной полости.

Консервативное лечение было проведено 14 больным с НТКС этой группы, направленное на формирование трубчатого свища.

Помимо непрерывной аспирации в комплексное лечение входили интенсивная инфузионная и антибактериальная терапия, стимуляция кишечника с использованием лекарственных и физических средств, ГБО, физиолечение (магнитотерапия). Кожа передней брюшной стенки ежедневно обрабатывалась салицило-цинковой мазью. При дуоденальных свищах использовалось энтеральное питание через зонд, проведенный в тощую кишку эндоскопическим путем.

Таблица 9.

Длительность аспирацииу больных в зависимости от локализации НТКС

Локализация свища Количество Длительность

больных аспирации

Дуоденальный 1 30 суток

Высокий 3 17,3 ± 7,9 суток

тонкокишечный

Низкий 8 18,9 ±2,07 суток

тонкокишечный

В основной группе максимальный дебит при высоких тонкокишечных свищах был равен - 383,3+164,15 мл, при низких-450±153,24мл.

Основным условием для прекращения активной аспирации при высоких и низких тонкокишечных свищах явилось максимальное уменьшение дебита (до 30-50 мл в сутки), восстановление пассажа по кишечнику, подтвержденное динамическим рентгенологическим, исследованием.

Благодаря проведенному лечению из 12 больных в основной группе у 7 (58,3%) был сформирован трубчатый тонкокишечный свищ с минимальным дебитом (до 20-30 мл), а у 5 (41,7%) свищи самостоятельно закрылись в процессе лечения на 10-15 сутки. Летальных исходов не было. Средний койко-день составил 38,8+3,03. Из пролеченных 2 пациентов в группе сравнения, свищи закрылись в обоих случаях. Сроки пребывания в стационаре составили от 20 до 25 дней.

Таким образом, при сохранении пассажа по кишечнику консервативное ведение с применением непрерывной аспирации позволяет избежать хирургического лечения и летальных исходов у тяжелого контингента больных. Формирование полости над свищем и его тканевая обтурация вместе с непрерывной аспирацией

позволяют добиться полного заживления свищей у 58,3%, либо формирования трубчатого свища с низким дебитом у 41,7% больных.

ВЫВОДЫ

1.Предложенная хирургическая тактика при лечении несформированных тонкокишечных свищей позволила снизить летальность при НТКС, возникающих на фоне распространенного перитонита в 2,6 раза, а при НТКС на фоне отграниченного гнойного процесса до 15,4%.

2.Разработанная технология формирования трубчатых тонкокишечных свищей посредством непрерывной аспирации и создания из тканей раны герметичной полости позволила добиться полного заживления кишечных свищей без нарушения пассажа у 58,3% больных, либо формирования трубчатого свища с низким дебитом у 41,7% пролеченных больных.

3.Метод восстановления пассажа по желудочно-кишечному тракту при несформированных тонкокишечных свищах, протекающих, как на фоне распространенного перитонита, так и с отграничением гнойного процесса путем наложения еюно-трансверзоанастомоза позволяет стабилизировать состояние больного и не сопровождается осложнениями.

4.Использование в хирургическом лечении еюнотрансверзо-анастомоза на короткой кишечной петле обуславливает компенсаторно-приспособительные механизмы со стороны кишечной моторики, которые характеризуются расширением тонкой кишки, наличием маятникообразных движений контрастной массы, заполнением правой половины ободочной кишки, увеличением длительности задержки контраста в правых отделах ободочной кишки и времени заполнения всей ободочной кишки.

5.Выявленные функциональные изменения со стороны моторики кишечника обуславливают сохранение естественных процессов переваривания и снижение проявлений синдрома мальабсорбции с нормальным содержанием в сыворотке белка, электролитов, восстановление основных показателей иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Больным с несформированными, особенно множественными тонкокишечными свищами, возникающими на фоне распространенного перитонита или полными тонкокишечными свищами, открытыми в отграниченные гнойные полости или раны передней

брюшной стенки, показано наложение еюнотрансверзо-анастомоза с пересечением тонкой кишки. При отграниченном гнойном процессе доступ в брюшную полость осуществляется в левом подреберье.

2.При неполных несформированных тонкокишечных свищах, открытых в отграниченные гнойные полости с целью формирования трубчатого свища и для профилактики новых кишечных фистул показано применение непрерывной аспирации из герметичной полости, сформированной путем ушивания краев раны. При полных несформированных тонкокишечных свищах, открывающихся в отграниченные полости, этот метод служит этапом предоперационной подготовки.

3.В послеоперационном периоде для купирования перитонита и восстановления кишечной моторики возможно применение регионарной внутриартериальной инфузии, с длительностью до 4-7 суток и обязательным наличием в составе инфузата антибиотиков широкого спектра действия, дезагрегантов и антикоагулянтов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1Лубянский В.Г. Применение энтерального и парентерального питания в лечении больных с несформированными тонкокишечными свишами / В.Г. Лубянский, Д.Н. Морозов, АН. Жариков // Вестник интенсивной терапии, приложение к журналу №4. - Москва. - 1998. -С.76.

2.Жариков АН. Хирургическое лечение при несформированных тонкокишечных свищах /АН. Жариков, В.Г. Лубянский, Д.Н. Морозов // «Актуальные вопросы гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике» / Матер. Всероссийской конференции хирургов. - Новосибирск. - 1999. - С.271-272.

3.Лубянский В.Г. Применение аспирационного метода в комплексном хирургическом лечении несформированных тонкокишечных свищей / В.Г. Лубянский, АН. Жариков, Д.Н. Морозов // «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы и брюшной аорты» / Матер. Всероссийской научно-практической конференции хирургов. - Пятигорск. - 1999. - С. 171-172. 4Жариков АН. Опыт лечения несформированных тонкокишечных свищей /АН. Жариков, Д.Н. Морозов, К.Е. Власов, Д.Д. Арзамасцев // «Клиническая медицина» /Матер, юбилейной научно-практической конференции хирургов, посвященной 50-летию АККБ. - Барнаул. -2000.-С.45-46.

5Лубянский В.Г. Комплексное хирургическое лечение несфор-мированных тонкокишечных свищей на фоне распространенного перитонита / В.Г. Лубянский, А. К Жариков, Д.Н. Морозов // «Вопросы абдоминальной хирургии» / Юбилейный сборник научных работ, посвященный 90-летию со дня рождения профессора А.В. Овчинникова. - Барнаул. - 2001. - С.62-64.

6. Лубянский В.Г. Комплексное лечение послеоперационного перитонита с использованием регионарной внутриартериальной инфузии / В.Г. Лубянский, А.Р. Алиев, АА Карпенко, К.Е. Власов, А.Н. Жариков, П.Я. Эпп // «Инфекция в абдоминальной хирургии» /Матер. Всероссийской конференции хирургов, посвященной 55-летию научного хирургического общества на Кавказских минеральных водах - Пятигорск. - 2001. - С.39. 7Лубянский В.Г. Комплексное хирургическое лечение больных с Сформированными тонкокишечными свищами / В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков, К.Е. Власов // «Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии» / Труцы научно-практической конференции хирургов Сибирского региона. - Барнаул - Белокуриха, - 2002. -С.42-45.

8Лубянский В.Г. Интенсивная терапия в лечении больных с Сформированными тонкокишечными свищами на фоне распространенного гнойного перитонита / В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков, К.Е. Власов, А.С. Перов, Л.Н. Меремьянина // Вестник интенсивной терапии, приложение к журналу №5. - Москва. - 2002. -С.124. Изобретения.

1Лубянский В.Г., Жариков А.Н., Арзамасцев Д.Д. Способ лечения спаечной кишечной непроходимости (патент на изобретение Российской Федерации №2199278), 2003г.

2Жариков А.Н., Морозов Д.Н. Способ лечения сформированных кишечных свищей (приоритетная справка № 99112588), 1999г.

Подписано в печать 14.02.2004. Формат 60x84/16. Обьем 1 п.л. Бумага писчая. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 66. Типография Алтайского государственного университета: 656049, г. Барнаул, ул. Димитрова, 66.

.-4151

На протяжении всего 20 столетия вопросам лечения больных с наружными кишечными свищами уделялось постоянное внимание хирургов. Это связано с тяжестью общего, в том числе эмоционального состояния больных, спецификой ухода и высоким уровнем летальности. Поэтому проблема нашла свое отражение во многих работах отечественных и зарубежных исследователей (B.C. Дешкевич, 1980; Т.К. Карипиди, 1983; Б.А. Вицын и Е.М. Благитко, 1983; Т.П. Макаренко и А.В. Богданов, 1985; Е.Г. Григорьев, 1985; К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский, 1990; Н.Н. Каныпин, 1999; В.И. Белоконев, 2000; Tobik, 1977; Allardyce et al., 1983; Hollender et al., 1986).

В нашей стране начало интенсивного изучения проблемы наружных кишечных свищей относится к периоду Великой Отечественной войны (19411945г.) и послевоенному времени в связи с большим потоком больных с наружными кишечными свищами огнестрельного происхождения (И.Д. Чебриков, 1947; П.К. Романов, 1948; А.П. Баженов, 1947). По данным А.В. Мельникова (1947), каждое четвертое ранение живота осложнялось, кишечным свищем.

По мере накопления опыта, в эпоху 50-80 годов, нашли отражение специальная терминология и классификация наружных кишечных свищей, одна из которых, подробно описанная Б.А. Вицыным в 1965г., до сих пор не утратила своего практического значения. В ней были четко представлены морфологические критерии, послужившие основой для выделения двух клинических групп - несформированных и сформированных кишечных свищей, что и определило различные подходы к хирургической тактике (Б.А. Вицын и Е.М. Благитко, 1983; В.В. Атаманов, 1985; Т.П. Макаренко с соавт., 1986; Э.Н. Ванцян, 1990; Е.Г. Григорьев с соавт., 1996).

Несформированные наружные кишечные свищи представляют собой наиболее тяжелую клинико-морфологическую группу в связи с тем, что в отличие от сформированных кишечных свищей, где воспалительный процесс купирован и имеется строго ограниченный свищевой ход с наружным фиброзным кольцом, при несформированных кишечных свищах имеется рана или полость, куда изливается кишечное содержимое, образуя затеки и каналы на передней брюшной стенке, проникающие в брюшную полость (Б.А. Вицын и Е.М. Благитко, 1983; Е.Г. Григорьев с соавт., 1996; Н.Н. Каншин, 1999; В.И. Белоконев с соавт., 2000; Ю.А. Цибульский, 2000).

Несмотря на то, что уже в течение многих лет выработана определенная тактика в вопросах консервативного и хирургического лечения несформированных кишечных свищей, летальность по-прежнему остается высокой и составляет от 40 до 87 % (Т.Н. Богницкая, 1971; Т.К. Карипиди, 1983; Б.А. Вицын и В.В. Атаманов, 1984; Э.П. Рудин и А.В. Богданов, 1991; В.И. Петренко, О.В. Андреев с соавт., 1992). Особенно высокая летальность (50-90%) наблюдается среди больных с несформированными свищами тонкой кишки (В.В. Атаманов, 1985; Е.Г. Григорьев с соавт., 1996; Allardyce et al., 1983; Loygne et al., 1979; Fazio et al., 1983; Leppert et al., 1996).

В литературе имеются лишь единичные наблюдения лечения высоких несформированных тонкокишечных свищей на фоне распространенного гнойного перитонита, возникшего после неоднократных оперативных вмешательств. В большинстве случаев повторные зашивания свища, без операций, направленных на восстановление пассажа по кишечнику и раннее энтеральное питание неэффективны и приводят к рецидиву свища (Н.Н. Каньшин, 1999; В.К. Логачев, 1999; Loygne et al., 1979). Наложение межкишечных анастомозов в таких условиях представляет собой серьезный риск. Не определена тактика ведения при несформированных тонкокишечных свищах, открывающихся в глубокие гнойные полости, когда применение обтурации невозможно. Редки сообщения об использовании в комплексном лечении несформированных тонкокишечных свищей системной антибактериальной терапии и регионарной внутриартериальной инфузии.

Изложенное дает основание считать проблему лечения НТКС актуальной, требующей дальнейшей разработки и поиска эффективных методов лечения.

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения больных с несформированными тонкокишечными свищами, путем разработки методов, направленных на раннее восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту в сочетании с аспирацией кишечного содержимого из сформированной над свищем закрытой полости.

Задачи научного исследования.

1 .Исследовать методы восстановления пассажа по кишечнику при несформированных тонкокишечных свищах и определить показания к их применению. t

2.Разработать технологию формирования трубчатых тонкокишечных свищей с использованием непрерывной аспирации кишечного содержимого из создаваемой над свищем локальной герметичной полости.

3.Изучить восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту после наложения еюнотрансверзоанастомоза.

4.Исследовать влияние предложенных методов лечения несформированных тонкокишечных свищей на основные гомеостатические константы и результаты лечения.

Научная новизна полученных результатов.

Предложено раннее хирургическое лечение больных с несформированными тонкокишечными свищами на фоне распространенного перитонита, направленное на восстановление пассажа по кишечнику и энтерального питания. Впервые изучена возможность формирования трубчатых тонкокишечных свищей посредством непрерывной аспирации кишечного содержимого из сформированной над свищем локальной закрытой (герметичной) полости. Исследованы компенсаторно-приспособительные особенности моторики тонкой и ободочной кишки после наложения обходного еюнотрансверзоанастомоза и влияние этих операций на состояние белкового и электролитного обмена.

Практическая значимость работы.

Разработаны показания и технология хирургического лечения больных с несформированными тонкокишечными свищами на фоне перитонита и с отграничением гнойного процесса от свободной брюшной полости. Предложен способ лечения больных с неполными несформированными тонкокишечными свищами путем непрерывной аспирации кишечного содержимого из локальной полости, формируемой из тканей раны.

Положения, выносимые на защиту:

1 .Использование комплексного хирургического лечения несформированных тонкокишечных свищей с применением операций, направленных на восстановление пассажа по кишечнику, программированное формирование трубчатых тонкокишечных свищей посредством непрерывной аспирации из герметизирующей полости позволило снизить летальность с 39,1 до 15,1 %.

2.Применение у больных с несформированными тонкокишечными свищами на фоне распространенного перитонита операций одностороннего выключения кишечного свища, путем наложения обходных анастомозов с ободочной кишкой обеспечивает восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту, раннюю ликвидацию свища и предупреждение рецидива болезни.

3.Использование непрерывной аспирации из создаваемой над свищем герметичной полости у больных с неполными несформированными тонкокишечными свищами является самостоятельным методом лечения, позволяющим сформировать трубчатый тонкокишечный свищ или добиться его закрытия. Метод может служить также этапом предоперационной подготовки, позволяющим оценить функциональное состояние свища и подготовить переднюю брюшную стенку для отсроченного оперативного лечения.

4.Предложенные методы лечения у больных с несформированными тонкокишечными свищами позволяют добиться раннего восстановления кишечной моторики со стабилизацией белкового и электролитного обмена, улучшением основных показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии, онкологии; в центре абдоминальных хирургических осложнений, созданного на базе отделения гнойной хирургии ГУЗ «Краевая клиническая больница» и отделения экстренной консультативной помощи краевого центра медицины катастроф; на научном обществе хирургов г. Барнаула (1998); на конференции молодых ученых Алтайского государственного медицинского университета (1999); на юбилейной научно-практической конференции хирургов, посвященной 50-летию Алтайской краевой клинической больницы (2000); на научно-практической конференции хирургов Сибирского региона с участием академика РАМН В.С.Савельева, октябрь 2002г.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Получен патент на изобретение за№ 2199278 от 27 февраля 2003года; получена приоритетная справка на изобретение № 99112588 от 22 июня 1999 года.

Выводы

1 .Предложенная хирургическая тактика при лечении несформированных тонкокишечных свищей с использованием методов восстановления пассажа по кишечнику в сочетании с непрерывной аспирацией позволила снизить летальность при НТКС, возникающих на фоне распространенного перитонита в 2,6 раза, а при НТКС на фоне отграниченного гнойного процесса до 15,4%.

2.Разработанная технология формирования трубчатых тонкокишечных свищей посредством непрерывной аспирации и создания из тканей раны герметичной полости позволила добиться полного заживления кишечных свищей без нарушения пассажа у 58,3% больных, либо формирования трубчатого свища с низким дебитом у 41,7% пролеченных больных.

3.Метод восстановления пассажа по желудочно-кишечному тракту при несформированных тонкокишечных свищах, протекающих, как на фоне распространенного перитонита, так и с отграничением гнойного процесса путем наложения еюнотрансверзоанастомоза позволяет стабилизировать состояние больного и не сопровождается осложнениями.

4.Использование в хирургическом лечении еюнотрансверзоанастомоза на короткой кишечной петле обуславливает возникновение компенсаторно-приспособительных механизмов со стороны кишечной моторики, которые характеризуются расширением тонкой кишки, наличием маятникообразных движений контрастной массы, заполнением правой половины ободочной кишки, увеличением длительности задержки контраста в правых отделах ободочной кишки и времени заполнения всей ободочной кишки.

5.Выявленные функциональные изменения со стороны моторики кишечника обуславливают сохранение естественных процессов переваривания и снижение проявлений синдрома мальабсорбции с нормальным содержанием в сыворотке белка, электролитов, восстановление основных показателей иммунитета.

Практические рекомендации

1.Больным с несформированными, особенно множественными тонкокишечными свищами, возникающими на фоне распространенного перитонита или полными тонкокишечными свищами, открытыми в отграниченную гнойную полость или рану передней брюшной стенки, показано наложение еюнотрансверзоанастомоза с пересечением тонкой кишки. При отграниченном гнойном процессе доступ в брюшную полость осуществляется в левом подреберье.

2.При неполных несформированных тонкокишечных свищах, открытых в отграниченные гнойные полоски с целью формирования трубчатого свища и для профилактики новых кишечных фистул показано применение непрерывной аспирации из герметичной полости, сформированной путем ушивания краев раны. При полных несформированных тонкокишечных свищах, открывающихся в отграниченные полости, этот метод служит этапом предоперационной подготовки.

3.В послеоперационном цериоде для купирования перитонита и восстановления кишечной моторики возможно применение регионарной внутриартериальной инфузии, с длительностью до 4-7 суток и обязательным наличием в составе инфузата антибиотиков широкого спектра действия, дезагрегантов и антикоагулянтов.