Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение больных с лучевыми свищами при раке шейки матки

На правах рукописи

Семирджанянц Эдгар Гариевич

Хирургическое лечение больных с лучевыми свищами при раке шейки матки

14.01.17-хирургия 14.01.12-онкология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 3 СЕН 2015

005562563

Москва-2015

005562563

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Файппггейп Игорь Александрович - доктор медицинских наук

Поляков Борис Иванович - кандидат медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Ашрафян Лев Андреевич - член- корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор, руководитель научно-исследовательского отдела раннего канцерогенеза, профилактики, диагностики и комплексного лечения онкологических заболеваний женских репродуктивных органов ФЕБУ «РНЦРР» Минздрава России,

Шелыгин Юрий Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Государственный Научный Центр Колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России Ведущая организация:

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба - филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « »_2015 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.03 при ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (119991, г. Москва ул. Трубецкая, д.8, стр.2)

с

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бул. д.37/1 и на сайте организации (www.mma.ru). Автореферат разослан «_»_2015 года

Учёный секретарь Диссертационного сов< доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Рак шейки матки занимает пятое место среди онкологических заболеваний у женщин. В Российской Федерации стандартизированный показатель заболеваемости в 2012г составил 13,9, а смертности — 5.2 на 100000 женщин. При этом, по сравнению с 2007г, смертность возросла на 2% (М.И. Давыдов, Е.М. Аксель 2014). В экономических развитых странах, таких как Англия, Австрия, новая Зеландия происходит рост заболеваемости женщин в возрасте до 45 лет. Особенно заметно повышение заболеваемости в группе женщин до 29 лет.

Выбор метода лечения рака шейки матки зависит от возраста больной, стадии заболевания, локализации опухоли, её гистологической структуры и сопутствующих заболеваний. Сочетанная лучевая терапия используется при всех стадиях рака шейки матки, но наиболее часто при IIAJ3 и III стадии.

Важной проблемой являются осложнения, развивающиеся как после хирургических вмешательств, так и после сочетанного лучевого лечения, реализующиеся в виде пузырно-влагалшцных, прямокишечно-влагалищных и комбинированных свищей. По данным Green (1981г.), из 623 больных после операции Вертгейма мочеточниково-влагалшцные свищи развились в 8,5%, а пузырно-влагалшцные свищи - в 2,2% случаев.

Частота постлучевых осложнений легкой и средней степеней тяжести составляет от 15-25% до 85%. Тяжелые лучевые повреждения, требующие хирургической коррекции, встречаются в 3-11%: стриктура мочеточников — в 4-12%, свищи мочевого пузыря и прямой кишки — в 0.5-4,5%.

Публикации, в которых приводились бы данные о частоте подобных осложнений, немногочисленны. По данным литературы 5,0-10,0% лучевых проктитов носят инфильтративно-язвенный характер, которые в 0,8-4,5% случаев завершаются тяжелыми лучевыми повреждениями в виде ректо-вагинальных свищей. В патогенезе лучевых поражений основную роль играет повреждение и некроз наименее толерантных к лучевой терапии тканей - слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки, а также нарушение васкуляризации тканей, приводящее к фиброзу стенок тазовых органов и окружающей клетчатки.

Целью хирургической коррекции лучевых свищей является восстановление функции толстой кишки, восстановление естественного пассажа мочи и произвольного мочеиспускания. При невозможности выполнения реконструктивно-пласшческих операций выполняется тот или иной метод деривации мочи и кала.

Разработаны несколько видов реконструктивно-пластических операций на мочевых путях:

• Резекция мочевого пузыря с трансплантацией одного или обоих мочеточников

• Субтотальная резекция мочевого пузыря, пластика сегментом подвздошной кишки по Штудеру.

• Цистэктомия, создание тонкокшпечного резервуара с выведением кожной стомы по Брикеру.

Реконструктивно-пластические операций на толстой кишке включают:

• Черезбрюшинную резекцию прямой кишки

• Брюшноанальную резекцию прямой кишки

• Колостомшо (окончательную или с последующим закрытием колостомы).

До настоящего времени не существует единого подхода к хирургическому лечению постлучевых свищей. Опыт подобных вмешательств небольшой, и не позволяет делать обобщающих выводов, имеющиеся данные требуют систематизации. Это послужило основанием для выполнения данного исследования.

Цель исследования: Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных раком шейки матки с постлучевыми свищами.

Задачи исследования:

1. Определить показания к различным видам хирургического лечения больных с постлучевыми свищами органов малого таза.

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с первичными и рецидивными постлучевыми свищами органов малого таза.

3. Сравнить результаты различных хирургических подходов при комбинированных и сложных свищах.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале проанализированы результаты хирургического лечения больных с постлучевыми свищами при раке шейки матки, определена эффективность различных операций, в том числе и комбинированных при первичных и рецидивных свищах, исследована структура послеоперационных осложнений.

Продемонстрирована необходимость широкой резекции тазовых органов, несущих свищ.

Практическая значимость

Применение в клинической практике результатов проведенного исследования позволит усовершенствовать и улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, улучшить качество жизни больных раком шейки матки с постлучевыми свищами.

Соответствие паспорту научной специальности

Диссертационная работа соответствует паспорту научных специальностей 14.01.17 - «хирургия» и 14.01.12 — «онкология». Формула специальности «хирургия»: область медицинской науки, изучающая заболевания и повреждения, в лечении которых важнейшее значение приобретают методы кровавого и бескровного оперативного вмешательства; создание новой хирургической техники, разработка новых оперативных вмешательств и технологий, а также совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и лечения хирургических болезней будут способствовать сохранению здоровья населения, сокращению сроков временной нетрудоспособности и восстановлению трудоспособности. Соответствует области исследований специальности, согласно пункту 4: экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику. Формула специальности «онкология»: наука о причинах возникновения, закономерностях развития злокачественных опухолей, создании и совершенствовании системы противораковой борьбы. Глубокое понимание процессов канцерогенеза и совершенствования методов профилактики, диагностики и лечения злокачественных опухолей будет способствовать сохранению здоровья населения, увеличению продолжительности и улучшению качества жизни больных, сокращению сроков временной нетрудоспособности. Соответствует области исследований специальности, согласно 4: Дальнейшее развитие оперативных приемов с использованием всех достижений анестезиологии, реаниматологии и хирургии.

Положения, выносимые на защиту

1. Объем оперативного вмешательства при везиковашнальных и при ректовагинальных свшцах различен. В первом случае решающими факторами являются размеры и локализации свища, а также степень повреждения слизистой мочевого пузыря. Во втором же — степень лучевого повреждения прямой кишки и размеры свища.

2. Наилучшие результаты лечения больных с везиковапшальными свищами были достигнуты посредством трансвагинальной пластики и составили 80%. Успешность резекции мочевого пузыря равна 61,5%, операции Штудера - 0%. Эффективность лечения рецидивных свищей с

5

помощью операции Брикера — 100%, операции Штудера - 50%, резекции мочевого пузыря — 0%.

3. В лечении ректовагинальных свищей наиболее успешна брюшно-анальная резекция (85,2%). Эффективность передней резекции прямой кишки и передней стенки прямой кишки составили 66,7% и 50% соответственно. Рецидивные свищи поддаются успешному лечению с помощью брюшно-анальной резекции в 100% случаев.

4. Комбинированные операции проходят успешно в 52,9% случаев. Число послеоперационных осложнений при лечении комбинированных свшцей (23,5%) незначительно отличается от послеоперационных осложнений при «простых» свищах. (22,2%).

5. Послеоперационное наблюдение за пациентами с постлучевыми свищами следует осуществлять в специализированных лечебных учреждениях.

Личный вклад соискателя

Все клинические наблюдения, комплексное обследование и лечение пациентов (включая предоперационную подготовку, оперативное вмешательство, послеоперационный период), ведение больных при контрольном обследовании проведены лично автором. Диссертантом проведен забор и подготовка материала. Проведены анализ отечественных и иностранных литературных источников, отбор пациентов и распределение их по группам.

Публикация научных статей подтверждает значительный личный вклад в проведение исследования.

Таким образом, вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии во всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов и формулировки аргументированных выводов.

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы были доложены на расширенном заседании кафедры онкологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и отделений женской репродуктивной системы, радиохирургии и гинекологии, а также отделении урологии и отделение проктологии РОНЦ им. H.H. Блохина 29 мая 2014г.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику Результаты проведенных научных исследований внедрены в практическую работу в ФГБНУ «Российский онкологический центр им. H.H. Блохина». Использование основных положений диссертации в практической работе позволило осуществлять индивидуализированный подход в выборе

оптимального хирургического лечения больных с постлучевыми свищами при раке шейки матки и улучшить качество жизни пациентов.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 15 рисунками.

Библиографический указатель включает 117 источников, из них 53 -работы отечественных авторов и 64 - зарубежных авторов.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 2 научные работы, все в изданиях рецензируемых ВАК.

Содержание работы

В исследование включены данные о 82 больных раком шейки матки с поздними лучевыми повреждениями - постлучевыми свищами, проходивших лечение в отделении радиохирургии ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» с 1990 по 2008 годы. Средний возраст больных составил 44±5,4 лет (минимум

— 24, максимум — 75 лет).

Преобладали лица в возрасте 36-55 лет - 64,6%, т.е. значительную часть составляли пациентки достаточно молодого возраста, что делает проблему их социальной реабилитации крайне актуальной.

Основной контингент составляли больные с П1 стадией заболевания -65,9%, у 51,2% пациенток гистологически опухоль была представлена плоскоклеточным неороговевающим раком. В исследование включены только те больные, у которых развитие свища не было связано с рецидивом или прогрессированием основного заболевания, а являлось лишь проявлением поздних лучевых повреждений. Сочетанная лучевая терапия проведена 35 (42,7%) пациенткам, комбинированное лечение (операция+лучевая терапия) получили 39 (47,6%) больных, комплексное (операция+лучевая терапия+химиотерапия) - 8 (9,8%). У 53 (64,6%) больных дистанционная лучевая терапия проведена на аппарате РОКУС, у 29 (35,4%)

- на ускорителе электронов. Внутриполостная лучевая терапия в 74,4% проведена на аппарате АГАТ-В. СОД от всего курса лучевой терапии составила в т.А 74,4±0,6 Гр (60-98 Гр), в т.В 59,1±0,3 Гр (56-74 Гр).

Чаще всего образование свищей приходилось на сроки 1-3 года после окончания лучевой терапии (42,7%), в 28,0% случаев свищи развивались в течение 3-6 месяцев после завершения лечения. Свищи, сформировавшиеся в сроки от 1 года и более после окончания лучевой терапии, во всех наблюдениях сочетались с грубыми рубцово-склеротическими изменениями стенок внутренних органов. Следует отметить, что в анализируемой группе

7

до образования свища у всех больных имелись ранние лучевые повреждения в виде лучевых циститов, ректитов. Сочетание ректита с энтероколитом выявлено у 39 (47,6%). Микрогематурия отмечалась у 29 (35,4%) больных. Подобные ранние лучевые повреждения свидетельствуют о превышении порога толерантности органов малого таза.

Распределение больных в зависимости от вида свшца представлено на рис. 1.

В 31 (37,8%) наблюдении выявлены ректо-вагинальные свшци, в 28 (34,1%) - везико-вагинальные. Таким образом, у 59 пациенток имелись «простые» свищи. У 16 (19,5%) больных выявлены комбинированные ректо-везико-вагинальные свищи.

У 3 (3,7%) больных имелись сложные свищи: в 2 наблюдениях ректовагинальный свищ сочетался с тонкокишечно-маточным свищом с абсцедированием и образованием конгломерата, вовлекающим дно матки, прямую кишку, подвздошную, слепую кишку, аппендикс; в 1 наблюдении полное расплавление пузырно-влагалшцной и прямокишечно-влагалищной перегородок привело к формированию «клоаки» - полости, ограниченной сверху петлями кишечника, задней стенкой мочевого пузыря, передней стенкой прямой кишки и открывающейся в культю влагалища.

В 4 (4,9%) наблюдениях после операции по поводу устранения везико-вагинального свища в сроки от 1 до 20 месяцев (медиана 8 месяцев) был выявлен ректо-вагинальный свищ, что говорит о продолжающемся прогрессировании поздних лучевых повреждений, воспалительно-некротических процессов окружающих органов (последовательно формирующиеся свшци). Таким образом, всего у 82 больных в разные сроки выявлено 48 везижо-вагинальных свищей, 51 - ректо-вагинальных, 3 -сложных.

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от вида свища

У этих же 82 пациентов после хирургического лечения первичных свищей выявлено 35 рецидивных: 25 — везико-вагинальных (18 - рецидивы, 7- повторные рецидивы), 10 - ректо-вагинальных.

Подразделение больных по размеру и локализации свищей осуществлялось по классификации Даниэля, в соответствии с которой свищи подразделяются на малые — диаметром до 0,5 см, средние - 0,6-2,5 см и большие — диаметром более 2,5 см, по локализации — на низкие, средние и высокие. Преобладали свищи среднего диаметра с локализацией в среднем отделе.

Клиническая картина у большинства больных была типичной, ведущими являлись жалобы на патологические выделения из влагалища -кала, газов и/или мочи в зависимости от вида свища. Интенсивность выделений зависела от размеров свища и, при сформированном свище, была стабильной на протяжении длительного времени. У 12 (14,6%) больных отмечались гнойные выделения из влагалища, у 13 (15,9%) - кровянистые. Жалобы на боли в области ректовагинальной перегородки и в прямой кишке предъявляли 11 (13,4%) пациенток. Мацерация кожи промежности из-за постоянного неконтролируемого отделяемого отмечена у 53 (64,6%) больных.

При наличии сложных свищей с абсцедированием больные предъявляли жалобы на боли в животе, гипертермию до 39°С, 1 больная была оперирована на фоне прорыва абсцесса в брюшную полость и развития перитонита. Другие жалобы были обусловлены сопутствующей патологией. У пациенток со сложными свищами, при сопутствующем энтероколите отмечался дефицит веса - 36 (43,9%) больных.

Из сопутствующих заболеваний у 24 (29,3%) пациенток выявлена гипертоническая болезнь, у 12 (14,6%) - сахарный диабет 2 типа, у 13 (15,9%) - ИБС, стенокардия напряжения 1-2 ф.к., у 21 (25,6%) отмечено ожирение, у 4 (4,9%) в анамнезе имелся неспецифический колит, у 5 (6,1%) -хроническая мочеполовая инфекция. Аллергические реакции, в том числе и поливалентная аллергия отмечены у 14 (17,1%) пациенток. Сосудистые заболевания, сахарный диабет, сопровождающиеся изменениями сосудистой стенки, могли способствовать развитию лучевого некроза, одним из патогенетических механизмов которого является ишемический. Повышенный аллергический фон мог усилить индивидуальную чувствительность к лучевой терапии.

У всех пациенток со свищами выявлен хронический пиелонефрит вследствие восходящей инфекции. При везико-вагинальных свищах хроническая мочевая инфекция в 81,7% сочеталась с нарушением функции почек разной степени выраженности. У 7 (25,0%) пациенток с везико-вагинальными свищами отмечена гидронефротическая трасформация почки вследствие лучевого стеноза мочеточника. Хроническая почечная

9

недостаточность при первичном обращении выявлена у 5 (17,9%) больных. Поздние ректиты выявлены в 46 (56,1%) наблюдениях, энтероколит - в 33 (40,2%), циститы - в 56 (68,3%). Лучевой фиброз тазовой клетчатки выявлен у 37 (45,1%) больных, фиброз кожи и подкожной клетчатки - у 48 (58,5%). Фиброз влагалищной трубки - в 15 (18,3%) случаях, стриктура прямой кишки - в 8 (9,8%).

Наличие сопутствующей патологии, в том числе и обусловленной проведенной лучевой терапией и поздними лучевыми повреждениями, диктовало необходимость максимально индивидуализировать лечебную тактику в каждом конкретном случае.

Методы обследования больных.

Всем больным проведено комплексное обследование по единому плану с учетом данных анамнеза и жалоб. Использовали клинические, инструментальные и лабораторные методы по принципу «от простых к сложным». Обследование больных включало направленный сбор анамнеза, осмотр и мануальное исследование влагалища, бактериологическое и цитологическое исследование, осмотр области заднего прохода, ректальное и ректовагинальное исследование, биопсию краев свищевых отверстий и стенок свищевых ходов. Лабораторные исследования включали: общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследования крови, свертывающей системы.

Всем больным выполняли ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. В зависимости от цели исследования использовали несколько вариантов ультразвукового сканирования: трансабдоминальный, трансвагинальный и трансректальный. С помощью внутриполостных методов, таких как трансвагинальный, трансректальный, возможно не только выявление и оценка размеров дефекта в прямокишечно-влагалищной или пузырно-влагалищной перегородке, но и визуализация рецидивной опухоли, степени ее распространения на близлежащие органы.

По показаниям выполняли компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию таза.

Специальные инструментальные методы обследования в зависимости от вида свища включали: рентгенологическое исследование органов мочевыделения, цистоскопию, ирригоскопию, эндоскопическое исследование прямой и ободочной кишки

Предоперационная подготовка заключалась в купировании воспаления в зоне свища, санации окружающих органов с целью уменьшения частоты послеоперационных осложнений. Двусторонняя нефростомия на срок 8-12

10

недель произведена в 32 (66,7%) случаях. Катетеризация мочевого пузыря на срок 3-4 недели выполнена у 5 (10,5%) больных.

При ректовагинальных свищах на 1-м этапе проводили наложение двуствольной колостомы на срок 4-6 месяцев. Сигмостомию производили при неизмененной при колоноскопии ситовидной кишке, при наличии явлений сигмоидита выполняли трансверзостомию. Наложение сигмостомы в качестве предоперационной подготовки произведено в 23 (45,1%) наблюдениях, трансверзостомы - в 25 (49,1%).

Хирургическое лечение.

При планировании окончательного оперативного вмешательства оценивали локализацию, высоту, размеры свища, первичный или рецидивный свищ, наличие фиброза, степень изменения слизистой оболочки и стенок органов, наличие сопутствующей патологии, а также целесообразность выполнения радикальной операции, вероятность развития рецидива или прогрессирования заболевания в конкретном случае.

При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, высокой вероятности рецидива или прогрессирования болезни, технической невозможности выполнить радикальную операцию производили паллиативное оперативное вмешательство.

Всего 82 больным по поводу первичных свищей выполнено 10 паллиативных вмешательств, 89 - радикальных. По поводу рецидивных свищей выполнено 9 паллиативных, 26 радикальных операций.

Все больные после радикальной операции были обследованы в сроки 3, б и 12 месяцев на предмет возникновения рецидива свища.

Виды операций при мочеполовых свищах.

В группу с первичными мочеполовыми свищами вошло 48 пациенток, из них у 16 (33,3%) везиковагинальный свищ сочетался с ректовашнальным.

В группу рецидивных везиковашнальных свищей вошло 18 пациенток (37,5% от числа первичных).

По поводу первичных везиковагинальных свищей выполнены следующие радикальные хирургические вмешательства (Табл. 1). В 5 (10,4%) наблюдениях выполнена трансвагинальная пластика свища.

41 (85,4%) больной выполнены различные по объему хирургические вмешательства на мочевом пузыре и мочеточниках.

Основную группу составили больные, подвергшиеся резекции задней стенки мочевого пузыря - 39 (81,2%) пациенток, из них у 26 (54,2% от общего числа) выполнена реимплантация мочеточников с формированием неоуретероцистоанастомоза (одностороннего - 6, двустороннего - 20). В 16 (33,3%) наблюдениях операция произведена как этап комбинированного

11

вмешательства. В 3 (7,7%) случаях, при достаточном объеме мочевого пузыря, операцию дополняли выкраиванием лоскута на ножке из задней стенки мочевого пузыря, перемещением лоскута в зону свища и фиксацией его отдельными узловыми швами. В 2 (4,2%) случаях в связи с лучевой стриктурой мочеточника выполнена резекция мочеточника, уретероуретеростомия.

Субтотальная резекция мочевого пузыря с формированием ортотопического мочевого пузыря по Штудеру выполнена в 2 (4,2%) случаях.

Операция на органах мочевыделения дополнялась выполнением экстирпации матки с придатками по общепринятой методике, резекцией влагалища (или культи влагалища) с удалением части, несущей свищ.

В 7 (14,6%) наблюдениях произведена субтотальная резекция влагалища.

Паллиативная двусторонняя нефростомия выполнена 2 (4,2%) больным, которым планировалось в дальнейшем радикальное лечение, не состоявшееся из-за прогрессирования заболевания.

Таблица 1

Виды хирургических вмешательств на органах мочевыделения при первичных мочеполовых свищах

Операция Число больных %

Трансвагинальная пластика 5 10,4

Резекция мочевого пузыря, ушивание задней стенки мочевого пузыря 13 27,1

Резекция мочевого пузыря, ушивание задней стенки мочевого пузыря, реимплантация мочеточников 26 54,2

Субтотальная резекция мочевого пузыря, ортотопический мочевой пузырь 2 4,2

Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) 0 0

Нефростомия 2 4,2

Всего 48 100

По поводу рецидивных везиковапшальных свищей выполнены следующие радикальные хирургические вмешательства.

Ререзекция мочевого пузыря с реимплантацией мочеточников и формированием двустороннего неоуретероцистоанастомоза выполнена 6 (33,3%) больным.

Субтотальная резекция мочевого пузыря с формированием ортотопического мочевого пузыря по Штудеру выполнена в 2 (11,1%) случаях.

Цистэктомия с отведением мочи по Брикеру выполнена 9 (50,0%) пациенткам.

Паллиативная двусторонняя нефростомия выполнена у 1 (5,6%) больной; радикальное хирургическое вмешательство было невозможно из-за выраженного тазового фиброза, рубцово-спаечного процесса в малом тазу (Табл. 2).

Таблица 2

Виды хирургических вмешательств на органах мочевыделения при

рецидивных мочеполовых свищах

Операция Число больных %

Ререзекция мочевого пузыря, ушивание задней стенки мочевого пузыря, реимплантация мочеточников 6 33,3

Субтоталъная резекция мочевого пузыря, ортотопический мочевой пузырь 2 11,1

Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) 9 50,0

Нефростомия 1 5,6

Всего 18 100

При повторных рецидивах (7 больных) в 2 (28,6%) случаях выполнена операция Брикера, в 5 (71,4%) - двусторонняя нефростомия (Табл. 3).

Таблица 3

Виды оперативных вмешательств на органах мочевыделения при повторных рецидивах мочеполовых свищей

Операция Число больных %

Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) 2 28,6

Нефростомия 5 71,4

Всего 7 100

Всего 48 больным в разные сроки выполнено 66 различных по объему оперативных вмешательств на мочевых путях (1,4 операции на 1 человека).

При первичных свищах выполнено 46 радикальных операций, 2 — паллиативные, при рецидивных свищах - 19 радикальных, б паллиативных.

В группу с ректовагинальными свищами вошла 51 пациентка, из них у 16 (31,4%) ректовагинальный свищ сочетался с везиковагинальным, у 4 (7,8%) — ректовагинальный свищ развился в сроки 1-20 месяцев (медиана 8 месяцев) после операции по поводу везиковагинального свища.

По поводу первичных свищей 43 (84,3%) больным выполнены различные по объему хирургические вмешательства на прямой кишке. Из них резекция передней стенки прямой кишки выполнена в 4 (7,8%) случаях, передняя резекция прямой кишки - в 12 (23,5%), брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением левых отделов толстой кишки с формированием колоанального анастомоза - в 27 (52,9%) наблюдениях.

8 (15,7%) больным в качестве окончательного этапа лечения выполнена колостомия: 5 (9,9%) - двуствольная сигмостомия, 3 (5,9%) -трансверзостомия. В 1 (2,0%) случае мы были вынуждены закончить реконструктивный этап формированием забрюшинной колостомы в виду того, что оперативное вмешательство осложнилось массивным кровотечением из вен крестцового сплетения (Табл. 4).

Таблица 4

Виды хирургических вмешательств при первичных ректовагинальных свищах

Операция Число больных %

Резекция передней стенки прямой кишки 4 7,8

Передняя резекция прямой кишки 12 23,5

Брюшно-анальная резекция прямой кишки 27 52,9

Трансверзостомия 3 5,9

Сигмостомия 5 9,9

Всего 51 100

У 2 из 8 больных (25,0%) через 2 года после наложения колостомы на фоне консервативного лечения отмечено заживление свища, произведено закрытие сигмостомы. 18 (35,3%) больным выполнена экстирпация матки с придатками, резекцией задней стенки влагалища с удалением части, несущей свищ. В 25 (49,0%) наблюдениях произведена резекция влагалища (Табл. 5).

Таблица 5

Виды гинекологических операций при ректо-вагинальных свищах

Операция Число больных %

Экстирпация матки с придатками 18 35,3

Резекция влагалища (культи влагалища) 25 49,0

Всего 43 84,3

При рецидивных свищах (10 пациентов) в 7 (70,0%) наблюдениях выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки, в 2 (20,0%) -сигмостомия, в 1 (10%) - трансверзостомия (Табл. 6). Повторных рецидивов во всей группе не было.

Таблица 6

Виды оперативных вмешательств при рецидивных ректовагинальных

свищах

Операция Число больных %

Брюшно-анальная резекция прямой кишки 7 70,0

Сигмостомия 2 20,0

Трансверзостомия 1 10,0

Всего 10 100

Всего 51 больной с ректовагинальными свищами выполнено 61 оперативное вмешательство (1,2 операции на человека). При первичных свищах выполнено 43 радикальных операции, 8 - паллиативных, при рецидивных свищах - 7 радикальных, 3 паллиативных вмешательства.

Хирургическая тактика при сложных и комбинированных свищах.

Поскольку тактика при сложных свищах сугубо индивидуальна в зависимости от сложившейся ситуации, мы рассматривали ее в отдельном разделе.

У 3 (3,7%) больных выявлены сложные свищи. В 2 наблюдениях ректовагинальный свищ сочетался с тонкокишечно-маточным свищом с абсцедированием и образованием конгломерата в малом тазу. В 1 наблюдении полное расплавление пузырно-влагалшцной и прямокишечно-влагалищной перегородок привело к формированию «клоаки» — полости, ограниченной сверху петлями кишечника, задней стенкой мочевого пузыря, передней стенкой прямой кишки, с наличием дефектов по задней стенке мочевого пузыря до 3,5 см в диаметре с некротическими краями и по передней стенке прямой кишки до 3 см в диаметре. Полость открывалась в культю влагалища.

Две больные были оперированы по экстренным показаниям в связи с явлениями пельвиоперитонита. На операции выявлен конгломерат, вовлекающий дно матки, подвздошную, слепую кишку, аппендикс с формированием абсцесса и прорывом его в брюшную полость в одном случае. Также выявлен прямокишечно-влагалищный свищ. Больным на 1-м этапе выполнена резекция подвздошной и слепой кишки, наложение илеотрансверзоанастомоза, двуствольная сигмостомия, санация и дренирование малого таза и брюшной полости. Через 1 и 1,5 года при сохраняющемся ректовапшальном свище больным выполнены брюшно-анальные резекции прямой кишки с низведением левых отделов толстой кишки и формированием колоанального анастомоза, надвлагалшцная ампутация матки с резекцией части влагалища, несущей свищ.

У 1 больной ввиду общего тяжелого состояния, выраженного воспалительного процесса в малом тазу на первом этапе произведена двусторонняя нефростомия, формирование двуствольной колостомы. Через 8 месяцев произведена комбинированная цистэктомия, формирование мочевого резервуара по Брикеру, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением левых отделов толстой кишки и формированием колоанального анастомоза, резекция влагалища.

Таким образом, всем больным со сложными свищами удалось выполнить радикальные операции.

Комбинированные свшци выявлены у 16 больных. При адекватной предоперационной подготовке больных мы считали возможным производить одномоментное комбинированное хирургическое вмешательство. Всего произведено 17 комбинированных операций (одна из них как этап лечения сложного свища) (табл. 7).

Таблица 7

Виды комбинированных оперативных вмешательств

Операция Число больных %

Резекция мочевого пузыря+Резекция передней стенки прямой кишки 1 5,9

Резекция мочевого пузыря+Передняя резекция прямой кишки 3 17,6

Резекция мочевого пузыря+Брюшно-анальная резекция прямой кишки 11 64,7

Цистэктомия (Операция Брикера)+Брюшно-анальная резекция прямой кишки 1 5,9

Резекция мочевого пузыря+Сигмостомия 1 5,9

Всего 17 100

Непосредственные результаты лечения.

Общее число осложнений в группе радикальных операций (115) составило 30 (26,1%), а общее число больных с осложнениями - 20 (24,4%). Число осложнений превысило число больных, так как у одной и той же больной могло бьггь несколько осложнений, патогенетически не связанных друг с другом.

Результаты хирургической реабилитации больных с везиковагинальными свищами.

Всего 48 больным с везиковагинальными свищами в разные сроки выполнено бб различных по объему оперативных вмешательств на мочевых путях (1,4 операции на 1 человека). При первичных свищах выполнено 46 радикальных операций, 2 - паллиативные, при рецидивных свищах - 19 радикальных, 6 паллиативных.

После радикальных операций (46) по поводу первичных везиковагинальных свищей рецидив свшца возник у 18 пациенток в сроки от 1 недели до 24 месяцев (медиана 7 мес.) (Табл. 8).

Таблица 8

Результаты радикальных операции при первичных везиковагинальных свищах _

Вид операции N Рецидивы Эффективность

число больных % число больных %

Трансвагинальная пластика 5 1 20,0 4 80,0

Резекция мочевого пузыря, ушивание задней стенки мочевого пузыря 13 5 38,5 8 61,5

Резекция мочевого пузыря, ушивание задней стенки мочевого пузыря, реимплангация мочеточников 26 10 38,5 16 61,5

Субтотальная резекция мочевого пузыря, ортотопический мочевой пузырь 2 2 100 0 0

Рецидивы возникли после резекции стенки мочевого пузыря в 38,5%, резекции мочевого пузыря с реимплантацией мочеточников - в 38,5%, трансвагинальной пластики свшца - в 20,0%, операции субтотальной резекции мочевого пузыря - в 100%. Таким образом, в нашем наблюдении

эффективность операции резекции мочевого пузыря при постлучевых свищах составила 61,5%, эффективность трансвагинальной пластики - 80%. Операция субтотальной резекции мочевого пузыря с формированием мочевого резервуара по Штудеру была неэффективной. Таким образом, эффективность хирургического лечения при первичных везиковагинальных свищах составила 60,9%.

Рецидивы после первичных операций возникали в сроки от 1 недели до 2-х лет (в среднем - 7,5 ± 2,4 мес., медиана 7 месяцев). У большинства больных (55,6%) рецидив возник в сроки от 6 месяцев и более.

Из 18 пациенток с рецидивами радикально оперированы 17 (94,4%). Повторный рецидив свища возник у 7 больных (табл. 9).

Таблица 9

Результаты радикальных операций при рецидивных везиковагинальных свищах

Вид операции N Рецидивы Эффективность

число больных % число больных %

Ререзекция мочевого пузыря, реимплантация мочеточников 6 6 100 0 0

Субтотальная резекция мочевого пузыря, ортотопический мочевой пузырь 2 1 50 1 50

Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) 9 0 0 9 100

Рецидивы после повторных операций возникали в сроки от 5 суток до 2 месяцев (в среднем 24,6±7,б суток, медиана 20 суток), т.е. быстрее, чем после первичных операций. Различия статистически не значимы (р=0,57).

Общая эффективность хирургического лечения рецидивных везиковагинальных свищей составила 58,8%. Эффективность цистэкгомии, уретероилеокутанеостомии (операции Брикера) составила 100%, рецидивов после этой операции не отмечено. Рецидивы во всех случаях возникли после операции ререзекции мочевого пузыря, а также в 50% после субтотальной резекции мочевого пузыря, формирования ортотопического мочевого пузыря по Штудеру.

При повторных рецидивах (7 больных) цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) была выполнена в 2 (28,6%) наблюдениях, в 5 (71,4%) случаях сформирована двусторонняя нефростома. В

18

3 наблюдениях выполнить операцию Бршсера технически не представлялось возможным из-за выраженного рубцово-спаечного процесса в брюшной полости, продолжающегося некротического процесса в малом тазу. В 2 наблюдениях из-за выраженного снижения функции почек, реализовавшегося в почечную недостаточность, операция была признана нецелесообразной. После операции Брикера дальнейших рецидивов не отмечено, т.е. операция при повторных рецидивах была эффективна в 100% случаев.

Таким образом, благодаря повторным операциям ликвидировать свищ удалось у 40 больных, что составляет 83,3%.

Трансвагинальная пластика, выполненная в 5 наблюдениях, была эффективной в 4 (80%). В эту группу вошли пациентки с заведомо благоприятным прогнозом: первичными свищами небольшого диаметра при отсутствии выраженных рубцово-склеротических изменений слизистых оболочек органов, воспалительных процессов, нарушений функции почек.

Операция резекция мочевого пузыря с или без реимплантации мочеточников была выполнена в 45 наблюдениях (39 - по поводу первичных свищей, б - по поводу рецидивных). Среди всех произведенных вмешательств эффективность резекции мочевого пузыря составила 53,3%: при первичных свищах - 61,5%, при рецидивных свищах операция была неэффективной. При более детальном анализе установлено, что рецидивы свищей после этой операции возникали в основном при исходных размерах свищевого отверстия более 1,5 см. Так, из 15 рецидивов после первичных операций исходные размеры свища в 1 (6,7%) наблюдении составили 1,5 см и менее, в 14 (93,3%) - более 1,5 см.

Субтотальная резекция мочевого пузыря, формирование ортотопического мочевого пузыря (операция Штудера) произведена в 4 наблюдениях (2 - по поводу первичных, свищей, 2 — по поводу рецидивных). Общая эффективность операции составила 25%, при рецидивных свищах -50% (1 наблюдение). К сожалению, в единственном наблюдении, когда операция привела к излечению от свища, больная была неспособна удерживать мочу даже в дневное время и была вынуждена постоянно пользоваться специальными прокладками.

Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) была выполнена в 11 наблюдениях и исключительно при рецидивах свищей. После операции рецидивов не отмечено, т.е. эффект достигнут у 100%, даже у такой тяжелой категории больных.

Таким образом, общая эффективность хирургической реабилитации больных с везиковагинальными свищами составила 83,3%. Несмотря на все попытки сохранить у пациенток естественное мочеиспускание, это удалось

19

лишь у 28 (58,3% от общего числа, 70% от излеченных больных): после трансвагинальной пластики, а также после успешных резекций мочевого пузыря. После операции резекции мочевого пузыря и формирования ортотопического мочевого пузыря, приведшей к излечению от свища, пациентка не могла контролировать мочеиспускание как в ночное, так и в дневное время.

Результаты хирургической реабилитации больных с ректовагинальными свищами.

Всего 51 больной с ректовагинальными свищами по поводу первичных свищей и рецидивов выполнено 61 оперативное вмешательство на прямой и ободочной кишке (1,2 операции на пациентку). При первичных свищах выполнено 43 радикальных операции, 8 - паллиативных, при рецидивных свищах — 7 радикальных, 3 паллиативных вмешательства.

После радикальных операций (43) по поводу первичных ректовапшальных свищей рецидив возник у 10 % пациенток в сроки от 1.5 до 10 месяцев (среднее 6,1 ±0,9 мес., медиана 6,5 мес.) (Табл. 10).

Таблица 10

Результаты радикальных операций при первичных ректовагинальных свищах

Вид операции N Рецидивы Эффективность

число больных % число больных %

Резекция передней стенки прямой кишки 4 2 50 2 50

Передняя резекция прямой кишки 12 4 33,3 8 66,7

Брюшно-анальная резекция прямой кишки 27 4 14,8 23 85,2

Рецидивы свищей возникли после экономной резекции прямой кишки у 2 (50%) больных, после передней резекции прямой кишки у 4 (33,3%) больных и после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки у 4 (14,8%). Таким образом, эффективность операции резекции передней стенки прямой кишки составила 50%, передней резекции прямой кишки - 66,7%, брюшно-анальной резекции - 85,2%. Все рецидивы возникли на фоне продолжающихся постлучевых склеротических изменений в стенке кишки. Рецидивы после брюшно-анальной резекции, по всей видимости, были обусловлены имевшимися постлучевыми дистрофическими изменениями в стенке сигмовидной кишки, использованной для низведения.

20

Эффективность радикальных операций при первичных ректовагинальных свищах в нашем наблюдении составила 76,7%, наиболее эффективной операцией явилась брюшно-анальная резекция. У 2 из 8 больных (25,0%), которым изначально была выполнена паллиативная операция - колостомия, при обследовании через 2 года отмечено самостоятельное заживление свища, в связи с чем произведено закрытие сишостомы. Таким образом, у 35 больных из 51 (68,6%) после 1-й операции отмечено излечивание от свища.

По поводу рецидивных свищей выполнено 7 радикальных оперативных вмешательств (табл. 11). Повторных рецидивов в этой группе не было.

Таблица 11

Результаты радикальных операции при рецидивных ректовагинальных свищах

Вид операции N Рецидивы Эффективность

число больных % число больных %

Брюшно-анальная резекция прямой кишки 7 0 0 7 100

Эффективность операции брюшно-анальной резекции прямой кишки с хшзведением ободочной кишки при рецидивных свищах составила 100%. Для низведения была использована нисходящая ободочная кишка. Более экономные вмешательства (передняя резекция прямой кишки) при рецидивах свищей не производили. У 1 больной после операции брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу первичного свища и возникшего через 2,5 месяца рецидива небольшого диаметра (около 3 мм) было произведено наложение трансверзостомы. При обследовании через 8 месяцев после проведенного консервативного лечения данных за наличие свища не получено, произведено закрытие трансверзостомы. Таким образом, от рецидивов свищей было из лечено 8 из 10 (80,0%) пациенток.

В целом эффективность хирургического лечения, включая и повторные операции, у 51 пациентки с ректовагинальными свищами составила 84,3% (43 пациентки). У 43 излеченных пациенток удалось выполнить сфинктеросохраняющие вмешательства, однако у 2 больных после операции брюшно-анальной резекции прямой кишки развилось осложнение - некроз низведенной кишки, в связи с чем была выполнена экстирпация низведенной кишки, концевая трансверзостомия. Таким образом, восстановить естественный акт дефекации удалось у 41 (80,4%) пациентки. Брюшно-

анальная резекция прямой кишки с низведением проксимальных отделов ободочной кишки в анальный канал была наиболее эффективным вмешательством: из 34 выполненных операций по поводу первичных и рецидивных свищей операция была эффективной в 88,2% и позволила добиться излечения у 30 (58,8%) больных с ректовагинальными свищами.

Результаты хирургической реабилитации больных с комбинированными и сложными свищами.

По поводу комбинированных ректовапшальных и везиковагинальных свищей нами было выполнено 16 комбинированных операций. По поводу сложных свищей (3) в качестве второго этапа лечения произведена 1 комбинированная операция и 2 брюшно-анальных резекции прямой кишки с низведением в анальный канал левых отделов ободочной кишки.

Результаты отдельных этапов комбинированных операций на прямой кишке и мочевом пузыре изложены ранее в соответствующих разделах. Ниже приведены сводные результаты комбинированных операций (табл. 12).

Таблица 12

Результаты комбинированных оперативных вмешательств

Операция N Рецидивы Эффективность

число больных % число больных %

Резекция мочевого пузыря + Резекция передней стенки прямой кишки 1 0 0 1 100

Резекция мочевого пузыря + Передняя резекция прямой кишки 3 2 66,7 1 33,3

Резекция мочевого пузыря + Брюшно-анальная резекция прямой кишки 11 5 45,5 б 54,5

Цистэктомия + Брюшно-анальная резекция прямой кишки 1 1 100 0 0

Резекция мочевого пузыря + Сигмостомия 1 0 0 1 100

Всего 17 8 41,2 9 52,9

Радикальные комбинированные операции выполнены 16 больным, в 1 наблюдении произведено радикальное вмешательство на мочевыводящих путях и концевая сигмостомия ввиду развившегося кровотечения во время операции. Из 8 рецидивов после комбинированных операций в б (75,0%) наблюдениях рецидивировали везико-вагинальные свищи, в 1 (12,5%) наблюдении рецидив возник после передней резекции прямой кишки, в 1

22

(12,5%) — дальнейшее прогрессирование лучевых повреждений привело к ряду осложнений и формированию новых свищей.

В целом, эффективность комбинированных операций составила 52,9%. Таким образом, благодаря одномоментным вмешательствам после интенсивной предоперационной подготовки удалось добиться излечения в половине случаев у этой тяжелой категории больных.

Пациенты с рецидивами после комбинированных операций были в дальнейшем оперированы: 3 больным произведена ререзекция мочевого пузыря, 1 больной - цистэктомия, операция Брикера, 2 - двусторонняя нефростомия, 1 больной наложена сигмостома. Результаты лечения рецидивов свищей изложены ранее в соответствующих разделах.

У 3 больных со сложными свищами результаты лечения были следующими. В 2 наблюдениях после 1 этапа лечения были выполнены брюшно-анальные резекции прямой кишки, при осмотре через б месяцев у 1 больной выявлен рецидив свища, произведена трансверзостомия. В 1 наблюдении у тяжелой больной на втором этапе лечения удалось выполнить радикальное оперативное вмешательство, однако дальнейшая цепь патологических событий, обусловленных продолжающимся лучевым некрозом в малом тазу, привела к летальному исходу.

Таким образом, благодаря активной хирургической тактике, включавшей одно- или многоэтапные вмешательства, нередко неоднократные, из 82 пациенток с поздними лучевыми повреждениями удалось достигнуть излечения у 64, что составило 78,0%. При этом у 28 больных удалось восстановить естественное мочеиспускание, у 41 — дефекацию.

Выводы

1. Объем оперативного вмешательства при везиковагинальных свищах определялся размерами свищевого отверстия, его локализацией, степенью лучевых повреждений слизистой мочевого пузыря и его объемом. При ректовагинальных свищах объем операции зависел от локализации свища, размеров свищевого отверстия и степени лучевого повреждения прямой кишки.

2. Эффективность хирургического лечения больных с везиковагинальными свищами составила 83,3%: при первичных свищах — 60,9%, при рецидивных — 58,8%. При первичных свищах эффективность трансвагинальной пластики составила 80%, резекции мочевого пузыря 61,5%, операции Штудера 0%. При рецидивных свищах резекция мочевого пузыря была неэффективной, операция Штудера эффективной в 50%, операция Брикера - в 100%.

3. Эффективность хирургического лечения пациенток с ректовагинальными свищами составила 84,3%: при первичных свищах 76,7%, при рецидивных свищах 80,0%. При первичных свищах эффективность резекции передней стенки прямой кишки составила 50%, передней резекции прямой кишки — 66,7%, брюшно-анальной резекции - 85,2%. При рецидивных свищах брюшно-анальная резекция была эффективной в 100%.

4. Эффективность комбинированных операций (излечение от обоих свищей) составила 52,9%, при этом частота осложнений после комбинированных операций (23,5%) достоверно не отличалась от частоты осложнений после операций при «простых» свищах (22,2%).

5. Хирургическая реабилитация пациентов с постлучевыми свищами должна осуществляться в специализированных лечебных учреждениях.

Практические рекомендации

1. Тщательное предоперационное обследование больных с оценкой объема лучевого повреждения органов малого таза позволяет выбрать в каждом конкретном случае оптимальный объем хирургического вмешательства.

2. Органосохранные операции предпочтительны при небольшом объеме повреждения у пациентов с первичными постлучевыми свищами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Хирургическая реабилитация больных с постлучевыми везико-вагинальными свищами при раке шейки матки / Э.Г. Семирджанянц, A.B. Петровский, И.А. Фанштейн, М.И. Нечушкин, Д.Е. Автомонов // «Колопроктология. Научно-практический медицинский журнал». -2013. -№4(46). -С. 13-17.

2. Хирургическая реабилитация больных с постлучевыми ректовагинальными свищами при раке шейки матки. Э.Г. Семирджанянц, A.B. Петровский, И.А. Фанштейн, М.И. Нечушкин, B.C. Геворкян, Д.Е. Автомонов // «Онкоурология». - 2013. - №4. - С. 66-70.

Список условных сокращений

KT — компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

СОД - суммарная очаговая доза

РОД - разовая очаговая доза

РШМ - рак шейки матки

УЗИ — ультразвуковое исследование

Подписано в печать 03.09.15. Формат 60x84/16. Бумага офисная «SvetoCopy». Тираж 100 экз. Заказ № 494. Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «ГОНЦ им. H.H. Блохина» Минздрава России 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24