Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Обоснование выбора метода временной энтеростомии у детей

На правах рукописи

Дадаян Анаида Григорьевна ,

/

ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ВРЕМЕННОЙ ЭНТЕРОСТОМИИ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2002 г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Чепурной Г.И.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор Тараканов В.А. Кандидат медицинских наук Франциянц К.Г.

Ведущая организация - Ставропольская государственная медицинская академия.

Защита состоится « » Я^тг/^уЫ 2002 г. в часов на заседании диссертационного Совета Д 208.082.04 в Ростовском государственном медицинском университете (344022 г.Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского-государственного медицинского университета Автореферат разослан « » 2002 г.

/

Ученый секретарь диссертационного

совета, доцент Ставская Е.А.

Актуальность. Проблема снижения летальности и количества послеоперационных осложнений в детской абдоминальной хирургии остается актуальной, несмотря на многочисленные проведенные исследования (Маев И.Э. 1996, Коновалов А.К. 1998, Sato S. et al. 1998, Sheíh N.P. et al. 1998). Внедрение в клиническую практику прогрессивных принципов интенсивной терапии и антибактериального лечения позволило снизить летальность при абдоминальных вмешательствах, однако, количество послеоперационных осложнений не имеет выраженной тенденции к снижению. В значительной степени это относится к острой кишечной непроходимости, разлитому гнойному перитониту (Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. 1996, Dalla Vecchia L.R. 1998), что делает актуальным исследование возможности улучшения результатов лечения данной тяжелой патологии посредством хирургического метода.

Повседневная практика свидетельствует о существовании ряда спорных вопросов и нерешенных хирургических проблем, возникающих при лечении детей с врожденной и приобретенной непроходимостью кишечника, особенно при их осложнении разлитым гнойным перитонитом. К подобным проблемам относится и проблема временной энтеростомии, несмотря на то, что для исхода данных заболеваний временная энтеростомия имеет зачастую решающее значение (Баиров Г.А. с соавт.1984 , Joppich I. 1996). Не разработанной остается хирургическая тактика при поражении стенки тощей кишки в условиях перитонита, т.к., по мнению большинства авторов, высокий свищ тощей кишки быстро приводит к прогрессирующему истощению.

Анализ современной литературы свидетельствует о том, что обобщающие работы, посвященные вопросам временной энтеростомии у детей, практически отсутствуют. Вместе с тем, четко

не определены показания к энтеростомии при непроходимости кишечника и гнойном перитоните, не разработаны критерии выбора метода энтеростомии, существуют разногласия, касающиеся сроков и метода ликвидации кишечной стомы. Эти обстоятельства определяют актуальность предпринятого исследования.

Цель работы. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения детей с хирургическими заболеваниями кишечника на основе определения места и выбора оптимального метода временной энтеростомии.

Основные задачи исследования.

1. Определить место временной энтеростомии в хирургическом лечении приобретенной непроходимости кишечника, осложненной гнойным перитонитом у детей.

2. Установить показания к определенному методу энтеростомии при врожденной непроходимости кишечника.

3. Провести оценку эффективности использования временной энтеростомии при острой приобретенной непроходимости кишечника.

4. Разработать алгоритм выбора метода временной энтеростомии при острой хирургической патологии кишечника у детей.

Научная новизна. На основании проведенного исследования дано научное обоснование использованию временной энтеростомии при острой хирургической патологии кишечника у детей, разработан алгоритм выбора метода временной энтеростомии.

Практическая значимость работы. На основании выполненного исследования даны практические рекомендации по использованию различных методов временной энтеростомии у детей, определены конкретные показания к использованию различных способов

временной энтеростомии при хирургической патологии кишечника у детей, что позволит улучшить результаты лечения детей с этой патологией .

Внедрение результатов исследования. Результаты планируемого исследования внедрены в практику работы детских хирургический отделений гг.Ростова-на-Дону, Таганрога, Шахт, а также использованы в учебном процессе на кафедре детской хирургии РГМУ

Апробация работы. Результаты исследования доложены на заседаниях Ростовского областного научного общества хирургов, научно-практических хирургических конференциях (Ростов-на-Дону 1999,2001гг.)

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 170 литературных источников, из них 96 отечественных и 74 иностранных. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 31 рисунком и клиническими примерами.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета (ректор -профессор Чернышов В.Н.) на базе городской больницы №20 г.Ростова-на-Дону (главный врач - Засл. врач РФ Евдокимов С.А.)

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основывается на изучении течения заболевания у 112 больных с врожденной непроходимостью тонкой и толстой кишок, приобретенной кишечной непроходимостью, разлитым гнойным перитонитом, в лечении которых была применена временная энте-

ростомия. Данные о распределении больных по возрасту и полу приведены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст Пол Всего

муж жен

До 1 мес 41 23 64

1-12 мес 18 7 25

1 -3 года 12 2 14

3-8 лет 5 1 6

8-14 лет 2 1 3

Итого 78 34 112

Как видно из приведенной таблицы, мальчиков было 78, девочек 34, т.е. мальчиков было более чем в 2 раза по сравнению с девочками. Что касается возраста пациентов, основную группу 89 человек ( 78,5% ), составили дети в возрасте от 1 суток и до 1 года.

Данные о распределении больных по нозологическим формам представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по нозологическим формам

Врожденная патология кишечника 64

Атрезия тощей кишки 16(1)*

Атрезия подвздошной кишки 29 (4)*

Атрезия толстой кишки 17

Открытый желточный проток 2

Приобретенная патология кишечника 48

Инвагинация кишечника 23 (18)*

Спаечная непроходимость кишечника (СНК) 14 (9)*

Тонкокищечные свищи 11 (11)*

Итого 112

(*) - в том числе с разлитым гнойным перитонитом

При хирургическом лечении анализируемых больных применяли различные варианты временной энтеростомии

Терминальную энтеростому формировали общепринятым способом, стараясь вывести кишку в правой подвздошной области. При этом отводящий конец кишки ушивали наглухо. В последнее время мы накладываем двухконцевую энтеростому, при этом отводящий сегмент кишки выводим на кожу в виде стомы и фиксируем серозно-серозным швом к выведенному приводящему отрезку кишки. В послеоперационном периоде этот отрезок кишечной трубки тренируем путем введения физиологического раствора 2-3 раза в день.

Двуствольную энтеростомию выполняли по классической методике Микулича с незначительными отличиями (рис. 1 ).

Эти отличия были обусловлены использованием постоянных магнитов для формирования межкишечного соустья. Для

Рис.1. Схема операции двуствольной энтеростомии с использованием

магнитов

обеспечения возможности использования магнитов противобрыжеечные края приводящего и отводящего отделов кишки сшивали на протяжении 5-10 сантиметров в зависимости от возраста пациента и размеров используемых магнитных плашек. После выведения кишки на переднюю брюшную стенку и формирования энтеростомы в приводящий и отводящий отделы вводили магниты с

целью раздавливания сшитых кишечных стенок и формирования межкишечного соустья. В зависимости от состояния стенки кишки (отек, инфильтрация тканей, состояние кровообращения в стенке кишки) магниты вводили или непосредственно в момент формирования энтеростомы, или спустя 7-10 суток - при выраженных изменениях стенки кишки. Межкишечное соустье формировалось на 6-7 сутки после наложения магнитов. Энтеростому закрывали через 2-3 недели внутрибрюшинно или, что более целесообразно, внебрюшинным способом по Мельникову.

Техника наложения Т-образного соустья, используемая нами, состоит в следующем (рис.2).

Лапаротомию выполняли с использованием правостороннего трансректального доступа. Проводим ревизию органов брюшной полости кишечника для установления характера врожденного порока развития и причины непроходимости кишечника. Перед резекцией кишечника и наложением Т-образного анастомоза

а

б

Рис. 2. Схема операции наложения Т-образного разгрузочного анастомоза: а) формирование задней губы анастомоза; б) формирование передней губы анастомоза.

необходимо определить: каковы будут топографоанатомические соотношения после резекции и анастомозирования кишки. Для этого после рассечения брыжейки кишечника, этапного лигирования ее сосудов, резекции измененных отделов кишки и подготовки приводящего и отводящего отделов кишечника к анастомозированию оцениваем расположение перемещенных и сопоставляемых кишечных сегментов. На расстоянии 5-6 см от края пересеченного отводящего участка кишки рассекаем её стенку по противобрыжеечному краю вдоль предполагаемой линии анастомоза. Накладываем конце - боковой анастомоз: конец приводящей кишки вшиваем в бок отводящей. Анастомоз формируем в один ряд швов (у новорожденных детей). Кишечный шов накладывается узелками внутрь просвета кишки. Используем атравматический шовный материал (Рго1еп 5/0).

Сведения об использованных методах временной энтеростомии представлены в таблице 3.

Таблица 3

Методы временной энтеростомии, использованные при лечении детей с

»ирургической патологией кишечника (первичные хирургические вмешательства)

Нозология Терминальная энтеросгомия 2-ствольная энтеросгомия Т-образный разгрузочный анастомоз Всего

Атрезия тощей кишки 7 9 (3)* 16

Атрезия подвздошной кишки 2 16 11 (5)* 29

Атрезия толстой кишки 5 12 17* 17

Инвагаиация кишечника — 2 21 23

СНК 3 9 2 14

Кишечные свищи 2 7 2 11

Открытый желточный проток ---- 2 — 2

Итого 12 55 45 112

* в том числе на этапах хирургического лечения

В этой связи все больные были разделены на две группы: основную и контрольную. В основную группу вошли дети (70 пациентов), в хирургическом лечении которых использовали

Т-образный разгрузочный анастомоз. В контрольную группу вошли больные (42 ребенка) со всеми остальными видами временной энтеростомии, используемыми в хирургическом лечении. Из числа больных, в лечении которых использовали терминальную и двуствольную энтеростомию, исключены пациенты с врожденной патологией толстой кишки. Этим больным на этапах хирургического лечения накладывали Т-образный разгрузочный анастомоз, что послужило основанием для включения данных пациентов в основную группу. Данные о распределении больных по группам представлены в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных основной и контрольной групп

по нозологическим формам

Нозология Контрольная группа Основная группа

Атрезия тощей кишки 7 9

Атрезия подвздошной кишки 18 11

Атрезия толстой кишки (в т.ч. прямой кишки) (17) 17

Открытый желточный поток 2 -

Инвагинация кишечника 2 21

Спаечная непроходимость кишечника (СНК) 6 8

Кишечные свищи 7 4

ВСЕГО 42 70

Обе группы равнозначны как по возрастному составу и полу больных, так и характеру патологического процесса, что делает их сравнимыми. Статистическая обработка результатов проводилась с вычислением средней (М), ошибки средней (ш). Достоверность различных величин оценивалась с помощью критерия Стьюдента (0. Все расчеты проводились на персональном компьютере ШМАТ/486.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные об используемых методах временной энтеростомии и исходах при хирургических заболеваниях кишечника у детей

контрольной группы представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты лечения больных контрольной группы

Нозологические единицы Число больных Летальный исход

Атрезия тощей кишки 7 4

Атрезия подвздошной кишки 18 5

Спаечная непроходимость кишечника 6 1

Тонкокишечный свищ 7 2

Инвагинация кишечника 2 1

Открытый желточный проток 2 —

Всего 42 13

Приведенные в таблице данные свидетельствуют о том, что в контрольной группе при использовании терминальной и двуствольной энтеростомии летальность составила 28,3%. Максимально высокую летальность наблюдали в группе пациентов с высокой тошекишечной непроходимостью-71,7%.

Средний срок пребывания в стационаре больных контрольной группы с врожденной патологией кишечника составил 34,5±1,7 койко/день (среди бывших пациентов).

У больных контрольной группы наблюдали длительное существование послеоперационного пареза кишечника. Так, длительность стояния назо-гастрального зонда составила 4,4±0,7 суток, сформированный кишечный свищ начинал функционировать в среднем на 3,1 ±0,63 сутки после операции. Среди выживших

пациентов контрольной группы с врожденной патологией кишечника количество оперативных пособий, предпринятых для полной коррекции порока развития, составило 3-4.

Данные о результатах лечения пациентов основной группы представлены в таблице 6.

Таблица 6

Результаты применения Т-образного анастомоза

при хирургической патологии кишечника (основная группа)

Нозологические единицы Число больных Летальный исход

Атрезия тощей кишки 9 1

Атрезия подвздошной кишки И 1

Атрезия толстой кишки 17 -

Спаечная непроходимость кишечника 8 --

Тонкокишечный свищ 4 -

Инвагинация кишечиика 21 -

Всего 70 2

Анализ летальности у больных основной группы в сравнении с контрольной свидетельствует о значительно более низких показателях - 2,85% (р < 0,005).

Наряду с этим имеются достоверные различия в показателях, характеризующих течение послеоперационного периода. Средние сроки пребывания больных основной группы в стационаре составили 26,3 ±0,8 койко-дня (р < 0,05).

У пациентов основной группы отмечено разрешение пареза кишечника в более ранние сроки по сравнению с больными контрольной группы: длительность стояния зонда в желудке равнялась 3,1 ±0,21 суток (р < 0,05), появление отделяемого по стоме наблюдали в среднем через 1,2±0,34 суток после операции (р < 0,05).

Для полной коррекции патологического состояния кишечника

при врожденных пороках развития у детей основной группы в среднем потребовалось 2 оперативных вмешательства, что достоверно меньше в сравнении с пациентами контрольной группы (р < 0,05).

С целью объективной оценки влияния вида используемой временной энтеростомии на течение послеоперационного периода у больных основной и контрольной групп изучен ряд показателей.

В качестве критериев избраны динамика веса ребенка, показатели содержания общего белка, белковых фракций крови, электролитов (калий, натрий), объем инфузионной терапии (табл.7).

Показатели динамики веса ребенка в послеоперационном периоде оценивали в процентном отношении к весу при рождении. Данные, характеризующие динамику веса оперированных больных основной и контрольной групп, отражены в таблице 7.

Таблица 7

Показатели , характеризующие течение послеоперационного периода

у больных основной и контрольной групп

Группы Сутки

1 3 5 7 10 14

Масса тела Основная -6± 1,24 -8 ±2,01 -9 ±2,15 +3 ± 1,58 +5 ± 1,06

Контрольная -7 ±2,1 -12 ± 1,8 -16± 1,82 -13 ±3,04 -13 ±2,89

Объем инфузионной терапии (мл\кг) Основная 50 90±8,1 110± 11,2 125 ±9,3 100 ±8,6 80 ±6,7

Контрольная 60 95 ± 7,3 150± 9,1 180 — 12,4 170 ±9,2 150 — 11,8

Объем вводимого раствора 7,5% КС1 (мл\кг) Основная 1,0*0,1 3,4 ±0,25 3,2±0,15 3,0 — 0,12 3,1 ± 0,1 2,8 ±0,08

Контрольная 1,0±0,1 3,6±0,16 4,6 ± 0,21 4,2 ±0,24 4,18±0,29 4,2 ± 0,32

Объем вводимых белковых препаратов (мл\кг) Основная — 23,32 ±2^1 24,71 ±3,12 18^1 ±Ш 16,18± 1,0 —

Контрольная - 21,81 ±4,60 28,62 ±2,91 29,73 ±2^4 27,12 ± 1,96 23,63 ± 2,08

Приведенные данные свидетельствуют о том, что в ближайшем послеоперационном периоде (до начала функционирования наложенного кишечного свища) статистически достоверных различий

в динамике веса детей основной и контрольных групп нет. Имеющееся снижение массы тела у больных обеих групп, на наш взгляд, имеет общее происхождение, обусловленное физиологической потерей массы, отсутствием энтерального питания и последствиями хирургической агрессии. Достоверные различия в массе тела пациентов основной и контрольных групп отмечаются, начиная с 5 суток послеоперационного периода, что связано с большими патологическими потерями через кишечный свищ у детей контрольной группы. Наибольшего различия показатели динамики массы тела достигают к 10-14 суткам послеоперационного периода. Так, на 10 сутки послеоперационного периода у больных основной группы вес становится равным весу при рождении, а с 14 суток отмечается устойчивая положительная динамика массы тела.

Анализируя объем инфузионной терапии у больных основной и контрольной групп, был также выявлен ряд различий, особенно выраженных с момента начала функционирования кишечного свища. Данные, приведенные в таблице, отражают это положение и свидетельствуют о том, что объем вводимой жидкости больным контрольной группы был достоверно больше на всех этапах лечения, начиная с 3-х суток послеоперационного периода.

Анализ содержания электролитов (К.+,Ыа+) как в сыворотке крови, так и во внутриклеточном пространстве статистически достоверных различий не выявил, что было обусловлено проведением адекватного консервативного лечения. В этой связи представляет интерес оценка отдельных компонентов инфузионной терапии, направленных на коррекцию водно-солевого гомеостаза. В качестве показателя был избран объем вводимого раствора 7,5% калия хлорида для коррекции содержания основного внутриклеточного катиона К+.

Полученные данные свидетельствуют о достоверных различиях в количестве 7,5% раствора калия хлорида, требуемого для достижения коррекции содержания внутриклеточного К+ у детей контрольной группы по сравнению с пациентами основной группы, что связано с большими патологическими потерями из кишечного свища при двуствольной или терминальной энтеростоме. Анализ показателей общего белка, белковых фракций крови не выявил достоверных различий в раннем послеоперационном периоде у больных основной и контрольной групп. Однако, начиная с 10 суток послеоперационного периода отмечена тенденция к снижению значений исследуемых показателей у больных контрольной группы. На 14 сутки послеоперационного периода анализируемые показатели у больных основной группы были достоверно выше чем у пациентов контрольной, что было обусловлено продолжающимися потерями кишечного содержимого через свищ. Отсутствие различий в показателях содержания общего белка, белковых фракций крови у больных обеих групп в раннем послеоперационном периоде связаны с проводимой активной инфу-зионной терапией, направленной на коррекцию белкового обмена и потерю белка. Изучение суммарного объема вводимых белковых сред (плазма крови, растворы альбумина, аминокислот) свидетельствовал о необходимости использования больших объемов у больных контрольной группы

Однако, несмотря на введение указанных количеств белковых препаратов, в полной мере корригировать нарушения белкового метаболизма не представлялось возможным в связи с продолжающимися потерями химуса через свищ. Результатом этого явилось выполнение реконструктивной операции у больных с двуствольной или терминальной энтеростомой в неблагоприятных

условиях гипопротеинемии.

Критерием, объективно оценивающим течение послеоперационного периода у новорожденных, является продолжительность периода физиологической желтухи и показатели билирубина. Продолжительность желтухи у больных основной группы составила 7,8±0,8 суток, контрольной - 13,4± 1,01 суток (р < 0,05).Данные, характеризующие показатели билирубина и его фракций, представлены в таблице 8.

Таблица 8

Основные биохимические показатели больных контрольной и основной групп

Показатели Группы Дни после операции

больных 1 3 5 7 10 14

Общий белок Основная 51,2 ± 2,3 48,1 ±3,1 50,3 ± 1,9 51,2± 1,6 53,2 ±3,01 53,2± 3,01

(Лл) Контрольная 47,2 ± 1,4 46,6 ± 1,2 39,6 ±2,41 40,3 ±2,02 42,1 ±1,1 44,3 ± 1,1

Альбумин Основная 29,06 ± 3,21 26,11 ± 1,12 27,81 ±2,01 31,07±2,81 34,71 ± 1,41 35,1 ±2,73

(г\л) Контрольная 30,01 ±2,72 27,08 ±2,31 25,63 ± 1,89 24,11 ±1,38 27,21 ±1,9 21,9— 1,3<

Билирубин Основная 24,08 ±0,8 64,22 ±7,6 96,14 ±2,8 89,12 ±2,2 66,31 ±2,0 31,09 ± 1,7

(ммоль\л) Контрольная 25,01 ± 0,6 73,18 ±5,8 111,06±ЗД 93,12±2,8 87,11 ±2,6 53,02 ±2,1

К (ммоль\л) Основная 4,01 ±0,22 4,2 ±0,18 4,51 ±0,09 4,15 ±0,31 4,48 ±0,16 4,63 ±0,0"

Контрольная 3,98±0,13 4,01 ±0,21 4,42 ±0,12 4,36 ±0,23 4,29 ±0,20 4,58 ±0,11

Ыа (ммоль\л) Основная 135,0± 12,3 148,7± 11,8 139,7 ±8,7 146,9 ± 12,4 V 33,4 ±6,4 138,7 ±5,2

Контрольная 138,6± 11,9 139,4 ±8,6 147,6 ± 10,1 136 ±8,3 138,6 ±7,1 142,2 ±7,3

Полученные результаты свидетельствуют о более поздней тенденции к нормализации показателей билирубина в контрольной группе, что имеет статистически достоверное значение. На наш взгляд, более ранняя нормализация показателей билирубина обусловлена ранним включением в пищеварение дистальных отделов кишечника. Имеющийся клинический материал позволяет дать

сравнительную оценку используемым временным энтеростомам и разработать алгоритм выбора метода временной энтеростомии.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты проведенного исследования позволяют расширить показания к применению метода временной энтеростомии при приобретенной и врожденной непроходимости тонкой кишки. Поскольку летальность при врожденной непроходимости кишечника в значительной степени обусловлена тяжелыми дооперационными осложнениями и сопутствующими заболеваниями (перитонит, перфорация и некроз кишки, пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, склерема, позднее поступление, множественные пороки, недоношенность) одной из важных задач является наряду с ликвидацией непроходимости сокращение объёма и времени оперативного вмешательства. Имеющаяся функциональная несостоятельность дистального отдела кишечника также диктует необходимость паллиативного пособия.

Исходя из вышеизложенного и базируясь на анализе собственного клинического материала, мы пришли к выводу о необходимости выполнять всем больным с врожденной непроходимостью тощей и подвздошной кишок временной энтеростомии.Основным видом временной энтеростомии у данных больных является Т-образная лечебно-декомпрессивная энтеростома. Данный вид разгрузочной энтеростомы может быть использован при любой локализации атрезии кишечника, в т.ч. и в начальных отделах тощей кишки. Основным же положительным качеством Т-образной энтеростомии является полная управляемость стомы на всех этапах лечения и возможность наложения кишечного анастомоза или закрытия свища в благоприятных условиях гомеостаза.

В отдельных случаях приходится прибегать к двойной энтеростомии по Микуличу, несмотря на все преимущества Т-образной разгрузочной стомы. Основным показанием к наложению энтеростомы по Микуличу мы считаем резко выраженную степень гипоплазии дистального отдела тонкой кишки, особенно, при локализации атрезии в дистальном отделе подвздошной кишки. Использование кишечного анастомоза, даже разгрузочного Т-образного, в данной ситуации, как указывает наш опыт, чревато несостоятельностью кишечного шва. Применение энтеростомы по Микуличу дает возможность терапевтического воздействия на дистальный отдел кишечника непосредственно после операции (встречные клизмы, введение гипертонических растворов в просвет кишечника), что позволяет подготовить кишечник и наложить кишечный анастомоз в более благоприятных условиях.

Таким образом, хирургическая тактика, основанная на использовании временной энтеростомии у больных с врожденной непроходимостью тощей и подвздошной кишок сочетает в себе, с одной стороны, элемент радикального вмешательства (устранение непроходимости), с другой - позволяет максимально ограничить степень хирургической агрессии, что чрезвычайно важно у новорожденных с сопутствующей патологией.

Несмотря на то, что использование энтеростомии при лечении острой кишечной непроходимости в чистом виде или осложненной разлитым гнойным перитонитом имеет длительную историю в детской хирургической практике, данное вмешательство большинством авторов трактуется как вынужденное. Такое мнение сформировалось на основе положения о том, что дети плохо переносят наличие кишечной стомы как таковой, а также быстром наступлении выраженных нарушений водно-солевого и

электролитного обменов. Наши клинические наблюдения подтверждают эти факты, однако, лишь в случаях длительного существования кишечных свищей и неадекватной терапевтической поддержки больных.

Современный уровень развития интенсивной терапии допускает возможность использования энтеростомии у больных любого возраста , практически на любом участке тонкой кишки в течение короткого промежутка времени. Эти положения послужили основанием для расширения показаний к использованию метода временной энтеростомии в лечении острой кишечной непроходимости без или с разлитым гнойным перитонитом. Обосновывая выбор метода временной энтеростомии при этой патологии, нами была выделена группа больных, подлежащая лечению с его использованием.

При острой непроходимости кишечника, осложненной разлитым гнойным перитонитом, показания для временной энтеростомии ставили при выраженном парезе и развивающейся паралитической непроходимости кишечника. Использование энтеростомии основывалось на следующих положениях. Во-первых, в настоящее время необходимость эвакуации застойного кишечного содержимого из паретически расширенных петель кишечника не вызывает сомнений. Вместе с тем, описанные в литературе и применяемые в клинической практике способы декомпрессии кишечника имеют ряд существенных недостатков и, прежде всего, высокую травматичность. Это положение, в первую очередь, относится к назоинтестинальной и трансанальной интубациям кишечника. Данные методы также требуют широкой лапаротомии для успешной кишечной интубации.

Ряд методик предусматривает необходимость наложения свища

на различные отделы желудочно-кишечного тракта: желудок, тонкую кишку, слепую кишку с последующей интубацией просвета кишечника. На наш взгляд, основным недостатком данных методов является наряду с травматичностью непрогнозируемый характер существования свища и необходимость, в ряде случаев, многократных вмешательств для закрытия кишечной стомы. Вызывает также сомнение рекомендация большинства авторов проводить длительную интубацию кишечника при разлитом гнойном перитоните.

Наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что длительное нахождение кишечника в гиподинамичном состоянии в условиях внутрибрюшного воспаления приводит к формированию выраженного спаечного процесса. Все вышесказанное явилось основанием для попытки разработки оптимального оперативного способа декомпрессии кишечника при острой кишечной непроходимости с разлитым гнойным перитонитом.

По нашему представлению, данный способ должен удовлетворять следующим требованиям: быть технически простым, безопасным - не грозить развитием дополнительных послеоперационных осложнений, являться одним из этапов последовательного хирургического лечения, т.е. будучи средством симптоматического лечения иметь характер этапа радикального хирургического вмешательства. На наш взгляд, оптимальным хирургическим методом декомпрессии кишечника является энтеростомия.

Выполнение данного пособия позволяет одномоментно эвакуировать из паретически расширенных петель кишечника все застойное содержимое. При этом травматизация кишечника минимальна, что имеет особо важное значение в связи с выраженными

воспалительно-дистрофическими изменениями стенки тонкой кишки и угрозой развития эндотоксического шока у данных больных с нарушенной барьерной функцией слизистой кишки.

Энтеростомия, обеспечивая широкое раскрытие просвета кишки и его постоянное сообщение с внешней средой в сочетании с активными мероприятиями, направленными на усиление перистальтики кишечника на фоне коррекции метаболических расстройств, позволяет быстро разрешить парез кишечника.

Нами проводилось наложение двуствольной энтеростомии по Микуличу с одномоментным наложением постоянных магнитов дистапьнее наружного отверстия сформированной стомы с целью формирования межкишечного соустья, что делало энтеростому "управляемой". К данной методике были абсолютные показания при непроходимости кишечника, обусловленной воспатительным инфильтратом брюшной полости, который, как правило, обуславливал обтурационную непроходимость кишечника.

В случае "рыхлого" воспалительного инфильтрата двуствольная энтеростомия выполнялась по описанной методике после разделения инфильтрата. В том случае, если разделение инфильтрата было сопряжено с риском повреждения стенки кишки, то энтеростомия выполнялась без вмешательства на инфильтрате. Уменьшение количества кишечного содержимого, отходящего через свищ, свидетельствовало о восстановлении проходимости кишечника на фоне регресса воспалительного процесса.

При приобретенной непроходимости кишечника к временной энтеростомии возникали показания, как правило, при необходимости резекции кишечника. В зависимости от условий, в которых выполняли резекцию кишечника, избирали различные методы временной энтеростомии. В том случае, если резекция кишечника

выполнялась на фоне развившегося перитонита, ставили показания к двуствольной илеостомии с одномоментным или отсроченным формированием межкишечного соустья с помощью постоянных магнитов.

В отсутствии перитонита показания к временной энтеростомии ставили при угрозе несостоятельности кишечного шва из-за несоответствия диаметров анастамозируемых отделов кишечника, особенно, при выраженных расстройствах гемодинамики в стенке приводящей петли. При такой ситуации формировали Т-образную разгрузочную энтеростому. Анализ течения заболевания у больных с временной энтеростомией продемонстрировал факт гладкого течения послеоперационного периода. Следует отметить тот факт, что при условии технически правильно наложенной энтеростомы, показаний к релапаротомии не возникало. Парез кишечника полностью разрешался к исходу 3-4 суток операции, что свидетельствовало об эффективности энтеростомии.

Сравнительная оценка использования различных видов временной энтеростомии позволила выявить ряд преимуществ разгрузочного Т-образного соустья. Прежде всего, при нем сохраняется открытым отводящий конец кишечной трубки, позволяющий создавать определенную степень декомпресии на линию швов в ближайшем послеоперационном периоде. Создание механизма частичного сбрасывания газов и химуса через остающуюся открытой концевую стому в первые дни функционирования Т-образного соустья обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода. Т-образное соустье позволяет обеспечить непрерывность кишечника и беспрепятственное опорожнение приводящего отдела кишки, обеспечивает пассаж кишечного содержимого без потерь через энтеростому и

возможность введения лекарственных к питательных растворов в отводящий отдел кишечника, минуя зону анастомоза. При использовании Т-образного анастомоза сформированное широкое соустье между приводящим и отводящим отделами кишечника не нуждается в последующей дополнительной хирургической коррекции. Преимуществом также является возможность устранения в последующем энтеростомы путем иссечения несущего ее сегмента кишки без вмешательства на анастомозе, а в отдельных случаях внебрюшинно.

Таким образом, используя в качестве критерия эффективности декомпрессии уменьшение пареза кишечника и количество послеоперационных осложнений, можно утверждать, что временная энтеростомия является высокоэффективным методом в лечении больных с острой непроходимостью кишечника, осложненной разлитым гнойным перитонитом.

ВЫВОДЫ

1. Временная энтеростомия является высокоэффективным методом лечения детей с врожденной и приобретенной патологией кишечника.

2. Т-образная разгрузочная энтеростома показана больным с врожденной непроходимостью тощей и подвздошных кишок в качестве первого этапа коррекции порока развития; двуствольная энтеростома по Микуличу накладывается при врожденной непроходимости тонкой кишки, осложненной перитонитом при невозможности формирования Т-образного разгрузочного анастомоза.

3. При резекции кишки, обусловленной приобретенной патологией, в условиях перитонита показано наложение двуствольной энтеростомы с формированием межкишечного соустья при

помощи постоянных магнитов; в отсутствии перитонита при выраженном парезе показан Т-образный разгрузочный анастомоз.

4. При реконструкции терминальных энтеростом в качестве первого этапа хирургического лечения должен быть использован Т-образный разгрузочный анастомоз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с врожденной непроходимостью тощей и подвздошной кишок показано наложение временной энтеростомы.

2. При наложении временной энтеростомы при врожденной и приобретенной непроходимости кишечника следует стремиться к формированию Т-образного разгрузочного анастомоза .

3. При невозможности формирования Т-образного разгрузочного анастомоза показано наложение двуствольной энтеростомы с созданием межкишечного соустья между приводящей и отводящей петлями выведенной кишки при помощи постоянных магнитов.

4. При реконструкции терминальных энтеро- и колостом показано в качестве первого этапа реконструкции формирование Т-образного анастомоза.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование Т-образного анастомоза в реконструктивной хирургии атрезии тонкой кишки (Чепурной Г. И., Маев И.Э., Розин Б.Г.) .- //Акт. вопросы дет. хирургии Сб.науч.тр,-Барнаул, 1995.-С.73-75 .

2. Т - образное соустье в хирургии кишечника у детей. ( Саламаха А.П., Харин В.Г.).-//Ш научная сессия Ростовского гос.мед.университета.-Ростов-на-Дону,2000.-С.279-280.

3. Осложнения при коло- и энтеростомах у детей. (Шин В.Ф., Харин Г.В.).-// Акт. вопросы гастроэнтерологии. Материалы 5-й регионарной научно-практ. конференции.- Ростов-на-Дону,2002,-С.56-57