Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Выбор объема лимфаденэктомии у больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы

На правах рукописи

ШОШКО КИРИЛЛ МИХАЙЛОВИЧ

ВЫБОР ОБЪЕМА ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗОВАННЫМ И МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14 00 14 - онкология 14 00 40-урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□317078Э

Москва, 2008

003170789

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П А Герцена» Росмедтехнологнй (Директор - академик РАМН, профессор В И Чиссов)

Научные руководители-

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Франк Георгий Авраамович Доктор медицинских наук Алексеев Борис Яковлевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

ГУ «Российский онкологический научный центр им Н Н Блохина» РАМН Матвеев Всеволод Борисович

Доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И М Сеченова» Вннаров Андрей Зиновьевич

Ведущее учреждение ФГУ «Российский Научный Центр Рентгенрадиологии» Росмедтехнологнй

Защита состоится нюня 2008 года в_часов на заседании диссертационного совета

Д 208 047 01 при ФГУ МНИОИ им. П. А Герцена по адресу: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Росмедтехнологнй

Автореферат разослан « > мая 2008 года

Ученый секретарь Диссертационного совета ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Росмедтехнологнй доктор медицинских наук, профессор

Седых Сергей Анатольевич

Общая характеристика работы Актуальность темы

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин Ежегодно в мире регистрируют более 550000 новых случаев РПЖ В России в 2006 г впервые выявлено 18092 новых случая РПЖ Стандартизованный показатель заболеваемости данной патологией составил 21,4 па 100000 населения (Чиссов В И с соавт, 2007 г)

Радикальная простатэктомия (РПЭ) и лучевая терапия (ЛТ) (дистанционная или брахитерапня) являются основными методами радикального лечения больных РПЖ Тазовая лимфаденэктомия (ТЛАЭ) при РПЖ является важным диагностическим этапом, как при проведении хирургического метода лечения, так и в случае применения ЛТ Выполнение ТЛАЭ позволяет наиболее объективно оценить состояние регионарных лимфатических узлов (ЛУ) у больных РПЖ УеБсЬке 8, 2005, Ма1икйот Р1), 2005) Наличие метастазов в регионарных ЛУ у больных РПЖ ассоциировано с неблагоприятным прогнозом, так как при этом значительно повышается риск дальнейшей генерализации опухолевого процесса и снижается безрецидивная выживаемость больных (Не1с1епге1сЬ А еС а1, 2004, Юеуеска V, 2007) Важность оценки состояния ЛУ заключается не только в установлении прогноза заболевания, но и выборе дальнейшей тактики лечения больного РПЖ

В настоящее время рядом авторов разработаны таблицы и номограммы, позволяющие определить вероятность метастатического поражения тазовых ЛУ на основании данных предоперационного обследования Основными прогностическими факторами лимфогенного метастазированкя являются уровень ПСА до начала терапии, дифференцировка опухоли по шкале Глисона по данным биопсии предстательной железы (ПЖ), а также кшшческая стадия процесса Предсказательная ценность номограмм при комплексном использовании прогностических факторов для оценки вероятности лимфогенного метастазирования составляет 79-85% (РаПт А\У е1 а1, 1997, Репеаи М е1 а1, 2004) Однако большинство существующих номограмм разработаны на основании результатов стандартной ТЛАЭ, при которой удаляют только обтураторные и наружные подвздошные ЛУ Последние работы продемонстрировали, что до 26% метастатически измененных ЛУ остаются не верифицированными при выполнении стандартной лимфодиссекции (Не1с1епге1с11 А е1 а1, 2004, Ма1ш5(гот Ри е1 а1, 2005, \Veckermann Э е! а1, 2006) Это приводит к недооценке распространенности опухолевого процесса и снижает прогностическую ценность номограмм, основанных на результатах стандартной ТЛАЭ Кроме того, чувствительность основных методов визуализации при оценке лимфогенной

инвазии, в том числе КТ, МРТ и ПЭТ не превышает 60-70%, что также приводит к недооценке состояния тазовых ЛУ (Rosenthal SA et al, 2001, Wang L et al, 2006)

Стандартная ТЛАЭ до недавнего времени являлась общепризнанной при выполнении лимфодиссекции у больных РПЖ Тем не менее, последние работы по лимфографии и особенностям лимфоотгока от предстательной железы, а также исследования с определением сторожевых ЛУ (СЛУ) и расширенным ТЛАЭ показали, что выполнение стандартной ТЛАЭ приводит к недооценке распространенности онкологического процесса и гиподиагностике лимфогенных метастазов у 5-26% больных (Fukuda M et al, 2007, Heidenreich A et al, 2004, Klevecka V et al, 2007, Wawroschek F et al, 2003, Weckermann D et al, 2007) В то же время, некоторые работы не показали преимуществ расширенной ТЛАЭ при оценке частоты метастатического поражения ЛУ (Clark Т, 2003, Briganti А, 2007)

Представленные данные свидетельствуют о необходимости поиска новых уточняющих методов диагностики для оценки состояния тазовых ЛУ, а также определения оптимального объема ТЛАЭ в зависимости от предоперационных прогностических факторов у больных локализованным и местно-распространенным РПЖ

Цель исследования.

Оптимизация результатов диагностики и лечения больных локализованным и местно-распространенным РПЖ на основании дифференцированного определения объема ТЛАЭ

Задачи исследования:

1 Разработать методику радиоизотопной лимфосцинтиграфии (РЛСГ) при выполнении ТЛАЭ

2 Оценить чувствительность, специфичность и диагностическую эффективность методики определения СЛУ у больных РПЖ

3 Провести сравнительный анализ расширенной и стандартной ТЛАЭ по частоте возникновения интра- и послеоперационных осложнений, количеству удаляемых ЛУ и вероятности выявления метастазов

4 Провести сравнительный анализ стандартной ТЛАЭ и ТЛАЭ с определением СЛУ по частоте возникновения интра- и послеоперационных осложнений, количеству удаляемых ЛУ и вероятности выявления метастазов

5 Определить показания к выполнению различных вариантов ТЛАЭ на основании изучения факторов прогноза лимфогенного метастазирования

Научная новизна.

Впервые в России разработана и применена в клинической практике методика РЛСГ с целью определения СЛУ у больных локализованным и местно-распространенным РПЖ

Произведена оценка диагностической эффективности методики определения СЛУ у больных РПЖ, проанализированы и сравнены диагностические результаты лимфаденэктомии с определением СЛУ, расширенной и стандартной лимфаденэктомии Впервые показано, что СЛУ и метастазы в ЛУ могут быть локализованы только за пределами границ стандартной ТЛАЭ Показаны преимущества методики РЛСГ у больных РПЖ по сравнению со стандартной ТЛАЭ

Изучена роль лабораторных и клиннко-морфологических факторов прогноза лимфогенного метастазирования Впервые изучена частота выявления метастазов в группах низкого, промежуточного и высокого риска при выполнении расширенной ТЛАЭ

Практическая значимость

На основании комплексного анализа данных предоперационного обследования, а также факторов прогноза лимфогенного метастазирования (уровень ПСА, днфференцировка опухоли по шкале Глисона, клиническая стадия, процент позитивных биоптатов) определены показания к выполнению расширенной лимфаденэктомии и ТЛАЭ с определением СЛУ, также уточнены показания к выполнению лимфаденэктомии в стандартном объеме у больных РПЖ

Представлена характеристика интраоперационных и послеоперационных осложнений ТЛАЭ в расширенном и стандартном объеме, а также ТЛАЭ с определением СЛУ Произведена оценка вероятности возникновения данных осложнений в зависимости от вида ТЛАЭ

Показано, что ТЛАЭ с определением СЛУ существенно повышает диагностическую эффективность лимфаденэктомии без увеличения количества интра- и послеоперационных осложнений, что позволяет наиболее адекватно определить прогноз заболевания и разработать рациональную тактику лечения больного РПЖ

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Методика определения СЛУ является эффективным и безопасным методом уточняющей диагностики лимфогенного метастазирования у больных РПЖ

2 Основные факторы прогноза лимфогенного метастазирования (уровень ПСА, клиническая стадия, дифференцировка опухоли по шкале Глисона и процент позитивных

биоптатов) должны учитываться при выполнении ТЛАЭ у больных клинически локализованным и местно-распространенным РПЖ

3 Стандартная ТЛАЭ ассоциирована с высокой вероятностью гиподиагностики лимфогенных метастазов у больных РПЖ по сравнению с расширенной ТЛАЭ и ТЛАЭ с определением СЛУ Выполнение стандартной ТЛАЭ возможно только в группе больных низкого риска лимфогенного метастазирования

4 Внутренние подвздошные ЛУ являются основной зоной лимфооггока от предстательной железы и должны быть удалены при выполнении ТЛАЭ у больных РПЖ с высоким и умеренным риском наличия лимфогенных метастазов

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VI Всероссийском съезде онкологов «Современные технологии в онкологии» (Ростов-на-Дону, 2005), Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (Санкт-Петерберг, 2005), 21 Annual EAU Congress (Paris, France, 2006), IV Съезде онкологов и радиологов СНГ (Баку, 2006), Annual AUA Congress (Anaheim, USA, 2007), 22 Annual EAU Congress (Germany, Berlin, 2007), II конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2007)

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции ФГУ «Московского научно-исследовательского онкологического института им ПА Герцена Росмедтехнологий» 03 апреля 2008 г

Внедрение результатов в клиническую практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу отделения онкоурологии МНИОИ им П А Герцена Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, использованы в материалах методических рекомендаций и пособий для врачей На основании результатов исследования опубликована медицинская технология «Определение сторожевых лимфатических узлов у больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы» Материалы исследования излагаются в лекциях при проведении сертификационных циклов в регионарных онкологических диспансерах, а также при проведении курсов повышения квалификации ФППО ММА им И М Сеченова

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, среди них 2 статьи в центральной печати, 11 тезисов в материалах научных конференций и съездов и 1 медицинская технология

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 147 страницах машинописного текста, иллюстрированы 24 таблицами и 84 рисунками Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 147 источников из них - 20 отечественных и 127 зарубежных

Материалы и методы исследования Общая характеристика больных

В исследование включено 174 больных локализованным и местно-распространенным РПЖ У всех больных диагноз РПЖ верифицирован гистологически при биопсин ПЖ или после выполненного оперативного вмешательства (ТУР ПЖ или чрезпузырная аденомэктомия) Контрольную группу составили 79 (45,4%) больных, которым выполнена позадилонная РПЭ и стандартная ТЛАЭ Следует отметить, что данная группа сформирована в основном ретроспективно на основании анализа результатов РПЭ и стандартной ТЛАЭ у больных РПЖ, прошедших лечение с 2005 по 2006 гг Кроме того, в данную группу включены больные с уровнем ПСА > 5 нг/мл и клинической стадией РПЖ > Т2а с целью статистического сопоставления контрольной и опытных групп больных, поскольку в группе расширенной ТЛАЭ и ТЛАЭ с определением СЛУ больных, с уровнем ПСА < 5 нг/мл и клинической стадией < Т2а не наблюдалось В одну изучаемую группу включены 36 (20,7%) пациентов, перенесших позадилонную РПЭ и расширенную ТЛАЭ, в другую - 59 (33,9%) больных, которым выполнена позадилонная РПЭ и ТЛАЭ с определением СЛУ

Возраст больных составил 46-75 лет, средний возраст - 62,9 ± 6,6 лет, медиана - 64

года, интерквартильный размах - 57-68 лет Средний уровень ПСА у больных, включенных в

исследование, составил 17,7 ± 9,2 нг/мл, (от 5 до 45,72 нг/мл), медиана - 15,75 нг/мл,

интерквартильный размах - 9,9-23,5 нг/мл Клинически локализованный (Т2а-Т2с) РПЖ

верифицирован у 108 (62,1%) больных, местно-распространенный (ТЗа) - у 66 (37,9) В

зависимости от дифференцировки опухоли по шкале Глисона больные распределились

следующим образом сумма Глисона 3-4 отмечена у 9 (5,2%) больных, Глисон 5-6 - у 84

(48,3%), сумма Глисона 7 баллов - у 65 (37,3%), Глисон 8-9 - у 16 (9,2%) больных Сумма

5

Глисона 2 и 10 не отмечена ни у одного больного При морфологическом исследовании биопсийных столбиков в среднем процент положительных биоптатов у каждого больного составил 53,2 ± 32,3% (от 6,7% до 100%), медиана - 50%, интерквартильный размах - 2583,3%

Сравнительная характеристика больных в группе стандартной, расширенной и ТЛАЭ

Средний возраст больных в группе стандартной ТЛАЭ составил 63,5 ± 6,7 лет (4675 лет), в группе расширенной ТЛАЭ - 65 ± 6,2 года (51-75 лет), в группе ТЛАЭ с определением СЛУ - 60,8 ± 6,7 лет (46-74 года) При сравнении 3 групп больных по возрасту методом Краскал-Уоллиса статистически достоверных различий между группами не наблюдалось (р=0,08, х2 медианный тест)

Средний уровень ПСА в группе больных, перенесших РПЭ и стандартную ТЛАЭ составил 17,1 ± 7,3 нг/мл (5,9-36 нг/мл), в группе расширенной ТЛАЭ - 17,9 ± 10,7 нг/мл (538,8 нг/мл), в группе ТЛАЭ с определением СЛУ - 18,31 ± 10,5 нг/мл (5,13-45,72 нг/мл)

При сравнении группы стандартной ТЛАЭ и расширенной ТЛАЭ по уровню ПСА статистически достоверных различий не отмечено (р=0,84, тест Манна-Уитни) При сравнении группы больных, которым выполнена стандартная ТЛАЭ с группой пациентов, перенесших ТЛАЭ с определением СЛУ, статистически достоверные различия уровня ПСА также не наблюдались (р=0,9, тест Манна-Уитни) При сравнении уровня ПСА в контрольной и опытных группах методом Краскал-Уоллиса достоверных различий также отмечено не было (р=0,97, х2 медианный тест) (рисунок 1)

Рисунок 1 Уровень ПСА в группах больных, перенесших стандартную, расширенную лимфодиссекцию и ТЛАЭ с определением СЛУ

с определением СЛУ

50

40

35

С

15

□

10

О

I I 25% 75% I Мт Мах

еТЛАЭ рТЛАЭ ТЛАЭ + СЛУ

В группу РПЭ и стандартной ТЛАЭ включено 48 (60,8%) больных с клиническими признаками локализованного РПЖ и 31 (39,2%) больных местно-распространенным РПЖ В группу расширенной ТЛАЭ включено 24 (66,7%) больных клинически локализованным и 12 (33,3%) больных местно-распространенным РПЖ В группе ТЛАЭ с определением СЛУ клинически локализованный РПЖ верифицирован у 36 (61%) больных, местпо-распространенный - у 23 (39%) (таблица 1)

Таблица 1 Распределение больных по стадиям

Объем ТЛАЭ Стадия Локализованный Местно- Всего

РПЖ распространенный

Т2аМхМ0 Т2ЫЧхМ0 Т2сЫхМ0 ГЗаЫхМО

Стандартная ТЛАЭ Число больных 7 8 33 31 79

% 8,9 10,1 41,8 39,2 100

Расширенная ТЛАЭ Число больных 1 6 17 12 36

% 2,8 16,7 47,2 33,3 100

ТЛАЭ с Число 6 5 25 23 59

определением больных

СЛУ % 10,1 8,5 42,4 39,0 100

При сравнении группы расширенной и стандартной ТЛАЭ достоверных различий клинической стадии не выявлено (р=0,7, тест Манна-Уитни) При попарном сравнении групп больных, перенесших ТЛАЭ с определением СЛУ и стандартную ТЛАЭ статистических различий клинической стадии заболевания также не отмечено (р=0,97, тест Манна-Уитни) Сравнительный анализ трех групп больных также не установил статистически достоверных различий клинической стадии РПЖ (р=0,8, х2 Пирсона)

В зависимости от дифференцировки опухоли по шкале Глисона больные распределились следующим образом В группе стандартной ТЛАЭ дифференцировка опухоли по шкале Глисона 4 балла верифицирована у 2 (2,5%) больных, 5-6 баллов - у 44 (55,7%) больных, 7 баллов - у 28 (35,4%) и 8-9 баллов - у 5 (6,4%) пациентов В группе расширенной ТЛАЭ сумма Глисона 4 балла отмечена у 2 (5,5%) больных, Глисон 5-6 - у 14 (38,9%), Глисон 7 - у 14 (38,9%) и Глисон 8-9 - у 6 (16,7%) пациентов В группе ТЛАЭ с определением СЛУ сумма Глисона 3-4 отмечена у 5 (8,5%) больных, Глисон 5-6 - у 26 (44,1%), Глисон 7 - у 23 (38,9%) и Глисон 8-9 у 5 (8,5%) больных (рисунок 2)

Рисунок 2. Дифференцировка опухоли по шкале Глисона в группах больных, перенесших стандартную, расширенную и ТЛАЭ с определением СЛУ.

60,00% 50.00% 40,00% 30.00% 20,00% 10,00% 0,00%

При попарном сравнении групп больных, перенесших стандартную и расширенную ТЛАЭ, статистических различий дифференцировки опухоли не наблюдалось (р=0,2; тест Манна-Уитни). При сравнении дифференцировки опухоли в группах больных стандартной ТЛАЭ и ТЛАЭ с определением СЛУ статистически достоверных различий также не отмечено (р=0,8; тест Манна-Уитни). Сравнительный анализ 3 групп больных достоверных различий дифференцировки опухоли по шкале Глисона не установил (р=0,38; х2 метод Пирсона) (рисунок 2).

Из 79 больных, включенных в группу стандартной ТЛАЭ, диагноз РПЖ подтвержден при биопсии у 78 (98,7%) пациентов. У 1 больного РПЖ верифицирован после ТУР ПЖ. При морфологической исследовании биопсийных столбиков процент позитивных биоптатов в группе больных, перенесших стандартную ТЛАЭ составил в среднем 47,7 ± 31 % (от 6,7% до 100%), медиана - 37,5%. У всех больных в группе расширенной ТЛАЭ диагноз РПЖ верифицирован при биопени. Процент позитивных биоптатов в группе расширенной ТЛАЭ составил в среднем 55,6 ± 35,9 % (от 8,3% до 100%), медиана - 50%. В группе ТЛАЭ с определением СЛУ РПЖ верифицирован при биопсии у 56 (94,9%) пациентов. У 2 (3,4%) больных диагноз верифицирован после ТУР ПЖ, и у 1 (1,7%) пациента - после чрезпузырной аденомэктомии. Процент позитивных биоптатов в группе ТЛАЭ с определением СЛУ в среднем составил 56,7 ±31% (от 8,3% до 100%), медиана - 50%.

При сравнительном анализе процента положительных биоптатов в группе стандартной и расширенной ТЛАЭ (р=0,44; тест Манна-Уитни), а также в группе ТЛАЭ с определением СЛУ и стандартной лимфодиссекции (р=0,13; тест Манна-Уитни) достоверных различий не обнаружено. Сравнительный анализ, проведенный в 3 группах

■ с ЛАЗ ■ рТЛАЭ ТЛАЭ и СЛУ

й

1

" I

больных, также не установил достоверных различий между процентом позитивных бноптатов (р=0,48, х2 медианный тест) (рисунок 3)

Рисунок 3 Процент позитивных бноптатов в группе больных, перенесших стандартную, расширенную и ТЛЛЭ с определением СЛУ

сТЛАЭ рТЛАЭ ТЛАЭ + СЛУ

Таким образом, все 3 группы больных, включенных в исследование, сопоставимы по основным предоперационным факторам прогноза - уровню ПСА, днфференцировке опухоли по шкале Глисона, проценту позитивных биопсийных столбиков и клинической стадии заболевания, поскольку различия в группах не достоверны

Характеристика методов исследования и лечения Характеристика методов предоперационного обследования больных

Всем больным, включенным в исследование, до операции проводили стандартное общеклиническое обследование, включающее сбор анамнеза, физикалыюе обследование, исследование клинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови, ЭКГ, рентгенографию легких, а также исследовали свертывающую систему крови (гемостазиограмма) Обязательным методом обследования являлись ПРИ, определение уровня ПСА и ТРУЗИ с биопсией ПЖ ПРИ расценивали наряду с ТРУЗИ как основной метод определения клинической стадии РПЖ в отношении распространенности опухоли ПЖ (символ Т) Всем больным выполняли УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, а также ТРУЗИ органов малого таза Биопсию ПЖ выполняли под контролем ТРУЗИ При проведении биопсии получали столбики ткани длиной 18 - 20 мм и толщиной 1 -2 мм Общее количество столбиков ткани, которые получали при трансректальной пункционной биопсии ПЖ, зависело от клинической ситуации (объем ПЖ, возраст больного) и составляло от 6 до 12 бноптатов и более С учетом общего количества биопсийных столбиков, а также

положительных биоптатов, в которых верифицировали аденокарциному ПЖ, определяли процент позитивных биоптатов у всех больных, которым выполнена биопсия ПЖ. Для исключения отдаленного метастазирования больным с уровнем ПСА > 10 нг/мл выполняли сцинтиграфию скелета. При подозрении на экстракапсулярную инвазию опухоли больным выполняли КТ пли МРТ органов малого таза. Уровень ПСА в сыворотке крови определяли всем больным, включенным в исследование. Забор крови для определения концентрации ПСА осуществляли не ранее чем через неделю после ПРИ или ТРУЗИ и не ранее чем через 4 недели после биопсии ПЖ.

Методика стандартной ТЛАЭ

При выполнении лимфодиссекции удаляли наружные подвздошные и обтураторные ЛУ. Границы ТЛАЭ: латеральная - медиальный край наружной подвздошной артерии, медиальная - обтураторный нерв, задняя - запирательная мышца.

Методика расширенной ТЛАЭ

При выполнении лимфодиссекции пациентам, включенным в группу расширенной ТЛАЭ, удаляли обтураторные, наружные, внутренние, общие подвздошные и пресакральные ЛУ. Границы ТЛАЭ: нижняя - запирательная мышца, m. levator ani дорсально и огибающая артерия вентрально, верхняя - перекрест общей подвздошной артерии и мочеточника, латеральная - бедренно-половой нерв, медиальная - мочеточник и паравезикальная клетчатка, задняя - обтураторная мышца и крестец (рисунок 4). Рисунок 4. Границы расширенной ТЛАЭ. ...... ~ 1 - общая подвздошная артерия

2 - наружная подвздошная артерия

3 - внутренняя подвздошная артерия

4 - наружная подвздошная вена

5 - подвздошно-поясничная мышца

6 - крестец и крестцовое венозное сплетение

7 - правый мочеточник

8 - мочевой пузырь -------------—...........—........—...........—.........— —...........-......... 9 - обтураторный нерв

10 - верхняя пузырная артерия

11 - нижняя ягодичная артерия

12 - дно обтураторной ямки и запирательная мышца

Методика РЛСГ и ТЛА Э е определением СЛУ.

Материал ьно-техническое обеспечение

1 Стандартное оборудование радиоизотопной лаборатории

2 Стандартное оснащение операционной

3 Гамма-камера, например DSTXZI, «GE Medical Systems S А » (Франция), регистрационный номер 2001/1376

4 Детектор гамма-нзлучений, например НЕО 2000, «Neoprobe corporation» (США), регистрационный номер 2002/72

5 Установка диагностическая ультразвуковая, например, «Voluson 730», «GE Medical Systems Kretztechmk Gmbh & Co Ohg» (Австрия), регистрационный номер 2002/374

6 Генератор '•"Тс, например натрия лертехнетат "Тс, радиоизотопное средство, НИФХИ им Л Я Карпова (Обнинск), регистрационные номера 292/1099/99-2-5, 001868/01-2002, 26 11 02

7 Реагент для получения радиофармпрепарата "Тс, например, наноцисс, диагностическое средство, «Cis Bio International, filial of Schermg S A » (Франция), регистрационный номер 013588/01-2001, 28 12 01

При проведении РЛСГ в качестве радиофармпрепарата (РФП) мы использовали коллоидный раствор сульфида рения, меченный wTc Средняя активность РФП, определенная посредством портативного гамма-сканера, перед введением составила 37000 ± 2500 условных импульса Препарат вводили за 4-6 ч перед предполагаемым оперативным вмешательством Введение препарата осуществляли трансперинеально или трансректально под контролем ТРУЗИ в обе доли ПЖ Через 1,5-2 ч после введения РФП больному выполняли плоскостную непрямую лимфосцинтиграфию на гамма-камере Исследование проводили в течение 20 мин из расчета 1 кадр за 10-15 секунд в режиме «все тело» Оценивали распределение РФП в организме и ориентировочное расположение СЛУ, которые определяются как визуализируемые «горячие» участки, накопившие радиофармпрепарат (рисунок 5 А)

Рисунок 5 А.

Картина непрямой РЛСГ больного Ф., 63 лет. Прямая проекция.

Рисунок 5 Б.

Сканирование зон лимфооттока при выполнении лимфодиссекции.

А. 1 - зона первоначального введения РФП (обе доли ПЖ), 2 - мочевой пузырь, 3 - СЛУ, 4 -печень.

Б. 1 - наружная подвздошная артерия, 2 - наружная подвздошная вена, 3 - обтураторный нерв, 4 - подвздошно-поясничная мышца, 5 - бифуркация общей подвздошной артерии, 6 -сканирующий датчик портативного гамма-сканера, 7 - внутренняя подвздошная клетчатка с

Затем приступали к этапу операции. Во время операции СЛУ определяли при помощи портативного детектора гамма-излучения. После определения и удаления СЛУ всем больным в данной группе удаляли обтураторные, наружные и внутренние подвздошные ЛУ. При обнаружении СЛУ, расположенных по ходу общих подвздошных сосудов и в пресакральной зоне, также выполняли их удаление. Границами ТЛАЭ являлись: нижняя -запирательная мышца, m. levator ani дорсально и огибающая артерия вентрально, верхняя -бифуркация общей подвздошной артерии, латеральная - бедренно-половой нерв, медиальная - мочеточник и паравезикальная клетчатка. Во время лимфаденэктомии дополнительно использовали датчик детектора для уточнения локализации СЛУ (рисунок 5 Б). После завершения лимфаденэктомии повторно с помощью детектора гамма-излучения тщательно исследовали зоны лимфооттока с целью выявления возможно оставленных ЛУ, подлежащих удалению. Удаленную клетчатку с лимфатическими узлами маркировали и направляли на плановое морфологическое исследование.

При расчете времени выполнения ТЛАЭ учитывали время от кожного разреза до окончания этапа лимфодиссекции и начала мобилизации предстательной железы.

Статистическая обработка данных.

Для описания исследуемых параметров использовали минимальные и максимальные значения признака, среднее значение, стандартное отклонение среднего, при распределении, отличающемся от нормального - медиану и шперквартильный размах (25% процентиль и 75% процентиль) признака При сравнении независимых групп использовали непараметрнчсскне методы для сравнения количественных признаков - метод U Манна-Уитни (для двух групп) и ANOVA Краскела-Уоллиса, для сравнения качественных признаков - метод х2 Пирсона Для оценки взаимосвязи двух признаков проводили корреляционный анализ по Спирчену или строили таблицы сопряженности (метод %2 Пирсона, точный критерий Фишера) Для оценки диагностической или прогностической значимости дискриминационных уровней признака применяли операционные характеристики диагностической эффективности метода чувствительность, специфичность, диагностическую эффективность Статистически достоверными различиями считались различия с уровнем статистической значимости р < 0,05 Для обработки данных и применения методов статистического анализа применяли программу Statistica 6,0

Результаты исследования.

Результаты стандартной ТЛАЭ

При выполнении стандартной ТЛАЭ в среднем у каждого больного удалено 12,1 ± 4,8 (от 4 до 26) ЛУ, медиана удаленных ЛУ - 11, интерквартильный размах - 9-16 Л У Метастатическое поражение ЛУ верифицировано у 13 (16,5%) больных при плановом морфологическом исследовании С наибольшей частотой метастазы располагались в обтуратор пых ЛУ - 67% случаев В наружных подвздошных ЛУ метастазы верифицированы в 33% случаев Среднее количество метастатически измененных ЛУ составило 1,7 ± 1,6 (от 1 до 7) В группе стандартной ТЛАЭ не обнаружено статистически достоверной корреляции между количеством удаленных ЛУ и частотой их метастатического поражения (р=0,69) Частота выявления метастазов в лимфоузлах в зависимости от основных факторов прогноза

У 10 (76,9%) больных с наличием метастазов в тазовых ЛУ уровень ПСА составил > 10 нг/мл, дифференцировка опухоли по шкале Глисона > 6 баллов, а клиническая стадия > Т2а У 1 (7,7%) больного метастазы в ЛУ верифицированы при уровне ПСА < 10 нг/мл, однако дифференцировка опухоли также составила > 6 баллов, а клиническая стадия > Т2а У 2 (15,4%) больных метастатическое поражение тазовых ЛУ выявлено при дифференцировке опухоли по шкале Глисона 5 баллов, уровне ПСА > 10 нг/мл и клинической стадии > Т2а (таблица 2)

Таблица 2 Количество больных с метастазами в ЛУ, выявленными при выполнении стандартной ТЛАЭ в зависимости от уровня ПСА и дифференцировки опухоли

Сумма Уровень ПСА Всего

Глисона < 10 нг/мл 10-20 нг/мл > 20 нг/мл больных

Ы- Ы- №

2-4 балла 0 0 2 0 0 0 2 (2,5%)

5-6 баллов 11 1 21 1 8 2 44 (55,7%)

7 баллов 2 0 12 2 8 4 28 (35,4%)

8-10 баллов 0 0 1 2 1 1 5 (6,4%)

Всего 13 1 36 5 17 7 79(100%)

Из таблицы видно, что при уровне ПСА > 10 нг/мл метастазы в ЛУ верифицированы у 12 (18,5%) больных, а при уровне ПСА < 10 нг/мл - у 1 (7,1%) больного Однако, различия в группе стандартной ТЛАЭ не достоверны (р=0,28, точный критерий Фишера)

В группе больных, перенесших стандартную ТЛАЭ только процент позитивных биоптатов достоверно коррелировал с вероятностью метастатического поражения тазовых ЛУ (коэффициент корреляции Спирмана 11=0,58, р=0,000005) Метастазы в ЛУ у больных с процентом позитивных биоптатов > 50% наблюдались у 11 (14,1%) из 78 больных, которым выполнена биопсия ПЖ Метастатическое поражение ЛУ верифицировано у 2 (2,6%) больных с процентом позитивных биоптатов < 50% (таблица 3)

Таблица 3 Процент позитивных биоптатов в группе больных, перенесших стандартную ТЛАЭ

% позитивных биоптатов Число больных с N0 Число больных с Ы+ Р

> 50% 32(41%) 11 (14,1%) 0,03

< 50% 33 (42,3%) 2 (2,6%)

Уровень ПСА (р=0,14), степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона (р=0,051), а также клиническая стадия процесса (р=0,87) достоверно не коррелировали с вероятностью лимфогенного метастазирования в группе стандартной ТЛАЭ

Время операции, частота интра- и послеоперационных осложнений Среднее время при выполнении стандартной ТЛАЭ составило 45,9 ± 12,4 мин (3075 мин), медиана - 45 мин, интерквартильный размах - 35-55 мин Средняя кровопотеря -269,4 ± 363,7 мл (50-1500 мл), медиана - 100 мл, интерквартильный размах - 50-200 мл Средняя длительность лимфореи после выполнения стандартной ТЛАЭ составила 8,8 ± 5,3 дня (от 3 до 30 дней), медиана - 7 дней, интерквартильный размах - 5-10 дней Среди интраоперационных осложнений при выполнении стандартной ТЛАЭ наблюдались следующие травма подвздошных сосудов и кровопотечение на этапе лимфодиссекции - у 7 (8,9%) больных, ранение обтураторного нерва - у 1 (1,3%) больного, травма мочеточника не отмечена ни у одного больного Из послеоперационных осложнений наблюдались

длительная лимфорея > 10 дней - у 20 (25,3%) больных, лимфокиеты, требующие пункции или дренирования под контролем УЗИ - у 8 (10,1%) больных, лимфостаз мошонки и нижних конечностей - 1 (1,3%), тромбоз сосудов нижних конечностей наблюдался у 2 (2,5%) больных

Результаты расширенном ТЛАЭ

В группе больных, перенесших расширенную ТЛАЭ, в среднем удалено 25,6 ± 8,7 ЛУ (от 12 до 52), медиана удаленных ЛУ составила 25, шггерквартнльньш размах - 19-31 Метастазы в ЛУ обнаружены у 12 (33,3%) больных Мы оценили частоту выявления метастазов в ЛУ от общего количества верифицированных метастатических ЛУ Всего у 12 больных с метастазами в ЛУ при плановом морфологическом исследовании верифицировано 37 метастатических ЛУ Таким образом, метастатические ЛУ располагались во внутренней подвздошной зоне в 43,3% случаев, по ходу общей подвздошной артерии - в 18,9 %, в обтураторной зоне - в 16,2%, в наружной подвздошной - в 13,5 % и в пресакральной зоне - в 8,1 % случаев (таблица 4)

Таблица 4 Общее количество удаленных ЛУ ц частота выявления метастазов при выполнении расширенной ТЛАЭ

Группы ЛУ Общее количество удаленных ЛУ % Общее количество метастатических ЛУ %

Внутренние подвздошные 216 23,5% 16 43,3%

Общие подвздошные 167 18,1% 7 18,9%

Обтураторные 279 30,3% 6 16,2%

Наружные подвздошные 191 20,7% 5 13,5%

Пресакральные 68 7,4% 3 8,1%

Всего 921 100% 37 100%

Таким образом, метастазы, расположенные за пределами границ стандартной ТЛАЭ верифицированы в 70,3% случаев от общего количества метастатических ЛУ Метастатическое поражение тазовых ЛУ, расположенных только за пределами границ стандартной ТЛАЭ верифицировано у 5 (41,7%) больных, те практически у половины пациентов с метастазами в ЛУ выполнение стандартной ТЛАЭ привело к гиподиагностике лимфогенной инвазии При расчете от общего количества больных, выполнение стандартной ТЛАЭ могло привести к гиподиагностике лимфогенной инвазии у 13,9% бочьных (у 5 из 36 пациентов) У ряда больных с наличием метастазов отмечено сочетанное поражение нескольких групп ЛУ Так, метастазы по ходу внутренних подвздошных сосудов обнаружены у 10 больных (всего верифицировано 16 метастазов), в обтураторной зоне - у 6 больных (6 метастазов), по ходу наружных подвздошных сосудов - у 5 больных (5

15

метастазов), по ходу общих подвздошных сосудов - у 2 больных (7 метастазов) и у 2 пациентов в пресакрадьной зоне (3 метастаза)

Частота выявления метастазов в лимфоузлах в зависимости от основных факторов прогноза

и количества удаленных ЛУ В группе расширенной ТЛАЭ определялась статистически достоверная корреляция между количеством удаленных ЛУ и частотой их метастатического поражения (коэффициент корреляции Спирмана R=0,35, р=0,04)

У 11 (91,7%) больных с наличием метастазов в тазовых ЛУ уровень ПСА составил > 10 нг/мл, дифференцировка опухоли по шкале Глисона > 6 баллов, а клиническая стадия > Т2а У 1 (8,3%) больного метастазы в ЛУ верифицированы при уровне ПСА < 10 нг/мл, однако дифференцировка опухоли также составила > 6 баллов, а клиническая стадия > Т2а (таблица 5) При расчете от общего количества больных вероятность выявления метастазов в Л У в группе расширенной ТЛАЭ у пациентов с уровнем ПСА < 10 нг/мл составляет 2,7%

Таблица 5 Вероятность выявления метастазов в ЛУ в зависимости от уровня ПСА и дифференцировки опухоли по шкале Глисона в группе расширенной ТЛАЭ

Сумма Уровень ПСА Всего

Глисона < 10 яг/мл 10-20 нг/мл > 20 нг/мл больных

N- N+ N- N+ N- N+

2-4 балла 1 0 0 0 1 0 2 (5,5%)

5-6 баллов 4 0 7 1 1 1 14 (38,9%)

7 баллов 4 1 2 1 1 5 14 (38,9%)

8-10 баллов 3 0 0 2 0 1 6(16,7%)

Всего 12 1 9 4 3 7 36(100%)

Из таблицы видно, что при уровне ПСА > 10 нг/мл метастатическое поражение ЛУ верифицировано у 11 (47,8%) больных, что достоверно выше (р=0,025, точный критерий Фишера), чем при уровне ПСА < 10 нг/мл - у 1 (7,7%) больного

В группе больных, которым выполнена расширенная ТЛАЭ, определялась статистически значимая прямая корреляция между уровнем ПСА и частотой метастатического поражения тазовых ЛУ (коэффициент корреляции Спирмана 11=0,48, р=0,0043) Также обнаружена достоверная выраженная прямая корреляция между частотой метастатического поражения тазовых ЛУ и процентом позитивных биоптатов (коэффициент корреляции Спирмана 11=0,67, р=0,000005)

По результатам проведенного анализа в группе расширенной ТЛАЭ процент позитивных биоптатов > 50% наблюдался у 11 (30,5 %) больных с наличием метастазов в ЛУ Метастатическое поражение ЛУ верифицировано только у 1 (2,8%) больного с процентом позитивных биоптатов < 50% (таблица 6)

Таблица 6 Процент позитивных биоптатов в группе больных, перенесших расширенную ТЛАЭ

% позитивных биоптатов Число больных с N0 Число больных с N+- Р

> 50% 9 (25%) 11 (30,5%) 0,0035

< 50% 15(41,7%) 1 (2,8%)

Достоверной корреляции дифференцировкн опухоли по шкале Глисона и частоты метастатического поражения тазовых ЛУ (р=0,07), а также клинической стадии и частоты лимфогеннон инвазии (р=0,09) в группе расширенной ТЛАЭ не отмечено

Время операции, частота интра- ч послеоперационных осложнений

Среднее время, потраченное на выполнение расширенной ТЛАЭ, составило 61,3 11,1 мин (40-80 мин), медиана - 60 мин, интерквартильный размах - 50-70 мин Средний объем кровопотери при выполнении расширенной ТЛАЭ составил 229 ± 276,9 мл (50-1000 мл), медиана - 100 мл, интерквартильный размах - 80-200 мл Средняя длительность лимфореи в группе больных, перенесших расширенную ТЛАЭ, составила 9,6 ± 4,5 дней (5-30 дней), медиана - 10 дней, интерквартильный размах -7-10 дней Среди интраоперационных осложнений, которые наблюдались при выполнении расширенной ТЛАЭ, отмечены следующие травма подвздошных сосудов и кровопотечение на этапе лимфодиссекцпи - у 2 (5,6%) больных Обтураторный нерв травмирован у 1 (2,8%) больного, травма мочеточника отмечена 1 (2,8%) пациента Из послеоперационных осложнений наблюдались длительная лнмфорея > 10 дней - у 10 (27,8%) больных, лимфокисты, требующие пункции или дренирования под контролем УЗИ - у 1 (2,8%), лимфостаз мошонки и нижних конечностей -2 (5,6%), тромбоз сосудов нижних конечностей - у 2 (5,6%) больных

Результаты ТЛАЭ с определением СЛУ.

В группе больных, перенесших ТЛАЭ с определением СЛУ, в среднем удалено 19,5 ± 7,5 ЛУ (от 7 до 38), медиана удаленных ЛУ составила 18, интерквартильный размах - 1426

При выполнении интраоперационной РЛСГ среднее количество импульсов от зоны первоначального введения РФП (ПЖ) составило 2235 ± 1185 условных импульсов (от 1200 до 5600), медиана - 2900, что составило в среднем 6,2% от первоначальной активности РФП Средний уровень радиоактивности зон лимфооттока составил 368 ± 218 условных импульсов, медиана - 380, что составило в среднем 1,03% от первоначальной активности РФП

СЛУ обнаружены у 56 (94,9%) больных СЛУ не определялись у 3 (5,1%) больных 2 пациента перенесли ТУР ПЖ и 1 больному до РПЭ выполнена чрезпузырная аденомэктомия по поводу аденомы ПЖ С наибольшей частотой СЛУ располагались по ходу

17

ветвей внутренней подвздошной артерии - в 36,3% случаев, затем в обтураторной ямке -35,1%, по ходу наружной подвздошной артерии - 22,9%, по ходу общей подвздошной артерии - 3,8% и в пресакральной зоне - 1,9% случаев (таблица 7)

Таблица 7 Локализация и количество верифицированных СЛУ

Группы ЛУ Количество верифицированных СЛУ %

Внутренние подвздошные 57 36,3%

Обтураторные 55 35,1%

Наружные подвздошные 36 22,9%

Общие подвздошные 6 3,8%

Пресакральные 3 1,9%

Всего 157 100%

Следует отметить, что СЛУ по ходу внутренних подвздошных сосудов обнаружены

у 31 больного (всего верифицировано 57 СЛУ), в обтураторной зоне - у 29 больных (55 СЛУ), по ходу наружных подвздошных сосудов - у 25 больных (36 СЛУ), по ходу общих подвздошных сосудов - у 3 больных (6 СЛУ) и в пресакральной зоне - у 3 больных (3 СЛУ) Таким образом, СЛУ располагались за пределами границ стандартной лимфодиссекции в 42% случаев Только за пределами границ стандартной ТЛАЭ СЛУ располагались у 8 (13,6%) из 59 больных

Метастазы в Л У обнаружены у 19 (32,2%) больных В группе больных, перенесших ТЛАЭ с определением СЛУ, мы также оценили частоту выявления метастазов в ЛУ от общего количества верифицированных метастатических ЛУ Всего у 19 больных с метастазами в ЛУ при плановом морфологическом исследовании верифицировано 34 метастатических ЛУ Метастатические ЛУ располагались во внутренней подвздошной зоне в 38,2% случаев, в обтураторной зоне - в 32,4%, в наружной подвздошной - в 26,5% и по ходу общей подвздошной артерии - в 2,9% случаев (таблица 8)

Таблица 8 Общее количество удаленных ЛУ и частота выявления метастазов при

выполнении ТЛАЭ с определением СЛУ

Группы ЛУ Общее количество удаленных ЛУ % Общее количество метастатических ЛУ %

Внутренние подвздошные 439 37,8% 13 38,2%

Обтураторные 426 36,7% И 32,4%

Наружные подвздошные 287 24,7% 9 26,5%

Общие подвздошные (только СЛУ) 6 0,5% 1 2,9%

Пресакральные (только СЛУ) 3 0,3% 0 0%

Всего 1161 100% 34 100%

Таким образом, метастазы, расположенные за пределами границ стандартной ТЛАЭ

верифицированы в 41,1% случаев Метастатическое поражение тазовых ЛУ, расположенных

только за пределами границ стандартной ТЛАЭ верифицировано у 6 (31,6%) больных из 19 с наличием метастазов в ЛУ При расчете от общего количества больных, выполнение стандартной ТЛАЭ могло привести к гиподиагностике лимфогениых метастазов у 10,2% больных (у 6 нз 59 пациентов) У некоторых больных с наличием метастазов определялось сочетанное поражение нескольких групп ЛУ Так, метастазы по ходу внутренних подвздошных сосудов обнаружены у 12 больных (всего верифицировано 13 метастазов), в обтураторной зоне - у 10 больных (11 метастазов), по ходу наружных подвздошных сосудов - у 8 больных (9 метастазов) У 1 больного обнаружено метастатическое поражение общего подвздошного ЛУ Следует отметить, что метастаз в данном случае верифицирован в СЛУ, таким образом, только выполнение РЛСГ позволило диагностировать метастатическое поражение данного ЛУ в группе больных, перенесших ТЛАЭ с определением СЛУ

Частота выявления метаста!ов в лимфоузлах в зависимости от основных факторов прогноза У 18 (94,7%) больных с наличием метастазов в тазовых ЛУ уровень ПСА составил > 10 нг/мл, дифференцировка опухоли по шкале Глисона > 6 баллов, а клиническая стадия > Т2а У 1 (5,5%) больного метастазы в ЛУ верифицированы при уровне ПСА < 10 нг/мл, однако дифференцировка опухоли также составила > 6 баллов, а клиническая стадия > Т2а (таблица 9) При расчете от общего количества больных вероятность выявления метастазов в ЛУ у пациентов с уровнем ПСА < 10 нг/мл составляет 1,7%

Таблица 9 Вероятность выявления метастазов в ЛУ в зависимости от уровня ПСА и дифференцировки опухоли по шкале Глисона в группе ТЛАЭ с определением СЛУ

Сумма Уровень ПСА Всего

Глисона < 10 нг/мл 10-20 нг/мл > 20 нг/мл больных

N- N+ N- N+ N- N+

2-4 балла 2 0 2 0 1 0 5 (8,5%)

5-6 баллов 7 0 6 2 8 3 26(44,1%)

7 баллов 4 1 7 3 2 6 23 (38,9%)

8-10 баллов 1 0 0 1 0 3 5 (8,5%)

Всего 14 1 15 6 11 12 59(100%)

Из таблицы видно, что в группе больных с уровнем ПСА > 10 нг/мл метастазы в ЛУ верифицированы у 18 (40,9%) из 44 больных, а при уровне ПСА < 10 нг/мл - только у 1 (6,7%) из 15 пациентов (р=0,012, точный критерий Фишера)

В группе больных, которым выполнена ТЛАЭ с определением СЛУ, определялась статистически значимая прямая корреляция между уровнем ПСА и частотой метастатического поражения тазовых ЛУ (коэффициент корреляции Спирмана Я=0,41, р=0,001) Также отмечена статистически значимая прямая корреляция между частотой

19

метастатического поражения тазовых ЛУ и дифференцировкой опухоли по шкале Глисона (коэффициент корреляции Спирмана К=0,45, р=0,0005) Процент позитивных биоптатов также достоверно коррелировал с частотой метастатического поражения тазовых ЛУ (коэффициент корреляции Спирмана Я=0,48, р=0,00014) По результатам проведенного анализа в группе ТЛАЭ с определением СЛУ процент позитивных биоптатов > 50% наблюдался у 15 (26,8%) из 56 больных с наличием метастазов в ЛУ, которым выполнена биопсия ПЖ Метастатическое поражение ЛУ верифицировано у 2 (3,6%) больных с процентом позитивных биоптатов < 50% (таблица 10)

Таблица 10 Процент позитивных биоптатов в группе больных, перенесших ТЛАЭ с определением СЛУ

% позитивных биоптатов Число больных с N0 Число больных с Ы+ Р

> 50% 18(32,1%) 15(26,8%) 0,0035

< 50% 21 (37,5%) 2 (3,6%)

Чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность методики определения

СЛУ

Метастатическое поражение СЛУ в нашем исследовании отмечено у 17 (89,5%) больных У 2 пациентов обнаружены метастазы в ЛУ при плановом морфологическом исследовании после выполнения ТЛАЭ, однако при проведении интраоперационнон РЛСГ СЛУ обнаружено не было Следует отметить, что эти пациенты до РПЭ перенесли ТУР ПЖ, что, возможно, явилось причиной изменения лимфооттока от ПЖ Еще у 1 больного при отсутствии СЛУ метастазов в ЛУ после планового морфологического исследования также не обнаружено Этому больному ранее выполнена чрезпузырная аденомэктомия Таким образом, возможно, что перенесенные ранее оперативные вмешательства на ПЖ (ТУР ПЖ или аденомэктомия) приводят к нарушению и изменению лимфооттока от органа Поэтому, на наш взгляд, выполнение РЛСГ данным больным не показано по причине снижения диагностической эффективности метода

На основании полученных результатов мы оценили диагностическую чувствительность (ДЧ) методики определения СЛУ ДЧ = число положительных результатов теста (17 больных, у которых метастазы верифицированы в СЛУ)/общее число больных с метастазами в ЛУ (19 больных, у которых верифицированы метастазы) Диагностическая специфичность (ДС) методики определения СЛУ расчитана следующим образом ДС = число отрицательных результатов теста (39 больных, у которых в СЛУ метастазов не обнаружено)/общее число больных без метастазов в ЛУ (40 больных, у которых не обнаружено метастазов в ЛУ) Диагностическая эффективность метода (ДЭ) = (ДЧ + ДС)/2

Таким образом, ДЧ методики РЛСГ по нашим данным составила 89,5%, ДС -97,5%, ДЭ- 93,5%

Если из представленных расчетов исключить больных, перенесших ТУР ПЖ п аденомэктомию и у которых СЛУ не определялись, значение ДЧ, ДС и ДЭ методики определения СЛУ составит 100%, поскольку у больных с отсутствием метастазов в СЛУ по результатам планового морфологического исследования, метастатического поражения других ЛУ, не являющихся сторожевыми, в нашем исследовании также не отмечено

Время операции, частота интра- и послеоперационных осложнении Среднее время, затраченное на выполнение ТЛАЭ с определением СЛУ и интраоперационную РЛСГ, составило 58,2 ± 14,6 мин (от 30 до 110 мин), медиана - 55 мин, интерквартильный размах - 50-65 мин Средний объем кровопотери при выполнении ТЛАЭ и интраоперационной РЛСГ составил 159± 276 мл (50-1600 мл), медиана - 80 мл, интерквартнльный размах - 50-100 мл Продолжительность лнмфореи в группе больных, перенесших ТЛАЭ с определением СЛУ, составила в среднем 7,7 ± 2,9 дней (от 5 до 20 дней), медиана - 7 дней, имнтерквартпльный размах - 6-9 дней Среди интраоперационных осложнений, которые наблюдались у больных при выполнении ТЛАЭ с определением СЛУ, отмечены следующие травма подвздошных сосудов и кровопотечение на этапе лимфодиссекции - у 3 (5,1%) больных Травмы обтураторного нерва и травмы мочеточника не отмечено ни у одного больного Из послеоперационных осложнений наблюдались длительная лимфорея > 10 дней - у 14 (23,7%) больных, лимфокисты, требующие пункции или дренирования под контролем УЗИ - у 3 (5,1%) больных, лимфостаз мошонки и нижних конечностей не наблюдался ни у одного больного, тромбоз сосудов нижних конечностей отмечен у 1 (1,7%) пациента

Сравнение результатов стандартной, расширенной и ТЛАЭ с определением СЛУ.

При сравнительном анализе 3 групп больных установлено, что количество удаленных ЛУ в группе раширенной ТЛАЭ и ТЛАЭ с определением СЛУ достоверно выше, чем в группе больных, которым выполнена стандартная ТЛАЭ (р=0,00001, х2 медианный тест) (рисунок 6)

Рисунок 6 Количество удаленных ЛУ в группе больных, перенесших стандартную, расширенную ТЛАЭ и лимфодиссекцию с определением СЛУ

—1—

а п 1 Н 1

сТЛАЭ рТПАЭ ТЛАЭ * СПУ

Также установлено, что выполнение расширенной и ТЛАЭ с определением СЛУ сопряжено с достоверно большей частотой обнаружения лимфогенных метастазов Так, метастазы в группе стандартной ТЛАЭ обнаружены в 16,5% случаев, а в группе расширенной ТЛАЭ - в 33,3% (р=0,04 точный критерий Фишера) При выполнении ТЛАЭ с определением СЛУ метастазу в ЛУ верифицированы у 32,2% больных (р=0,025 точный критерий Фишера) (таблица 11, 12)

Таблица 11 Количество удаленных ЛУ и частота выявления лимфогенных

метастазов у больных РПЖ при выполнении стандартной и расширенной ТЛАЭ

Стандартная ТЛАЭ Расширенная ТЛАЭ Р

Среднее количество 12,1 ±4,8 25,6 ± 8,7 <0,00001

удаленных ЛУ (4-26) (12-52)

Метастазы в ЛУ 13(16,5%) 12 (33,3%) 0,04

Среднее число метастазов у 2,8 ± 1,9 3,2 ± 1,6 0,53

больных с № (1-7) (1-6)

Таблица 12 Количество удаленных Л У и частота выявления лимфогенных

метастазов у больных РПЖ при выполнении стандартной и ТЛАЭ с определением СЛУ

Стандартная ТЛАЭ ТЛАЭ с определением СЛУ Р

Среднее количество 12,1 ±4,8 19,5 ±7,5 <0,00001

удаленных ЛУ (4-26) (7-38)

Метастазы в ЛУ 13(16,5%) 19 (32,2%) 0,025

Среднее число метастазов у 2,8 ± 1,9 3,8 ±2,7 0,12

больных с N-1- (1-7) (1-13)

При сравнении 3 групп больных обнаружены статистически достоверные различия времени ТЛАЭ в контрольной и опытных группах больных (р=0,00001, х2 медианный тест), однако статистически достоверных различии объема кровопотерп в группах больных не отмечено (р=0,097, хг медианный тест) (рисунок 7)

Рисунок 7 Время ТЛАЭ и объем кровопотери в группах больных, перенесших стандартную, расширенную ТЛАЭ и лимфодиссскцшо с определением СЛУ

В послеоперационном периоде в группе больных, перенесших расширенную ТЛАЭ, отмечена более длительная лимфорея (р=0,04, х2 медианный тест) (рисунок 8)

Рисунок 8 Продолжительность лимфореи в контрольной и опытных группах

5 10

рТЛАЭ ТДАЗ * СЛУ

При сравнительной оценке частоты возникновения интра- и послеоперационных осложнений в 3 группах больных достоверных различий не наблюдалось (р>0,05) Таким образом, несмотря на большую продолжительность лимфорей в группе расширенной ТЛАЭ, а также несколько большее количество времени, затраченное на выполнение расширенной и ТЛАЭ с определением СЛУ, их диагностическая эффективность при оценке частоты лимфогенной инвазии в 2 раза выше, чем при выполнении стандартной ТЛАЭ при одинаковой частоте возникновения осложнений Тем не менее, выполнение ТЛАЭ с

23

определением СЛУ на наш взгляд более предпочтительно, так как у бальных в данной группе не наблюдалось увеличения продолжительности лимфореи в послеоперационном периоде

Факторы прогноза лпмфогенного метастазирования у больных РПЖ, перенесших расширенную ТЛАЭ и лимфодиссекцию с определением СЛУ Учитывая одинаковую частоту метастатического поражения тазовых ЛУ в группе расширенной ТЛАЭ (33,3%) и лимфодиссекции с определением СЛУ (32,2%) мы решили объединить больных из данных групп и оценить вероятность метастатического поражения тазовых ЛУ в зависимости от количества удаленных ЛУ, уровня ПСА, клинической стадии, дифференцировки опухоли по шкале Глисона и процента позитивных биоптатов Таким образом, всего в анализ включено 95 больных Метастатическое поражение ЛУ определялось у 31 (32,6%) больного

Частота метастатического поражения ЛУ зависимости от количества удаленных ЛУ представлена в таблице 13

Таблица 13 Вероятность выявления метастазов в ЛУ в зависимости от количества удаленных ЛУ

Число удаленных ЛУ < ю 11-20 21-29 >30 Всего

N0 6 29 23 6 64

Ы+ (%) 2 (25%) 10(25,6%) 10(30,3%) 9 (60%) 31 (32,6%)

При сравнения групп больных с количеством удаленных ЛУ < 30 и > 30, метастазы в ЛУ верифицированы соответственно у 22 (27,5%) из 80 больных и у 9 (60%) из 15 пациентов (р=0,02, точный критерий Фишера) Таким образом, увеличение количества удаленных ЛУ достоверно приводит к увеличению количества верифицированных метастазов в них при плановом морфологическом исследовании Тем не менее, при корреляционном анализе не обнаружена статистически значимой корреляции между количеством удаленных ЛУ и частотой выявления метастазов (р=0,08) Достоверная корреляция определялась только в группе больных, которым выполнена расширенная ТЛАЭ (р=0,04) В группе ТЛАЭ с определением СЛУ достоверной корреляции между количеством удаленных ЛУ и частотой выявления в них метастазов не отмечено (р=0,5) Очевидно, данный факт связан с меньшим количеством удаленных ЛУ в группе больных ТЛАЭ с определением СЛУ (рисунок 6)

Частота выявления метастазов в ЛУ в зависимости от уровня ПСА представлена в таблице 14

Таблица 14 Вероятность выявления метастазов в ЛУ в зависимости от уровня ПСА

Уровень ПСА < 10 нг/мл 10-20 нг/мл > 20 иг/мл Всего

N0 26 24 14 64

Ж (%) 2(7,1%) 10(29,4%) 19(57,6%) 31 (32,6%)

Из таблицы видно, что при уровне ПСА < 10 нг/мл метастазы верифицированы только у 2 (7,1%) из 28 больных, при уровне ПСА 10-20 нг/мл - у 10 (29,4%) из 34 больных, а при уровне ПСА > 20 нг/мл - у 19 (57,6%) из 33 пациентов (р=0,008, х1 медианный тест) Кроме того, в группе больных, перенесших расширенную ТЛАЭ и ТЛАЭ с определением СЛУ, отмечена достоверная умеренно выраженная прямая корреляция между частотой метастатического поражения ЛУ и уровнем ПСА (коэффициент корреляции Спирмана 11=0,44, р=0,000012) (рисунок 9)

Рисунок 9 График рассеяния корреляции между частотой метастатического поражения ЛУ и уровнем ПСА у бочьных в группах расширенной ТЛАЭ и ТЛАЭ с определением СЛУ

Частота выявления тетастазов в ЛУ в зависимости от клинической стадии РПЖ представлена в таблице 15

Таблица 15 Вероятность выявления метастазов в ЛУ в зависимости от клинической стадии РПЖ

Клиническая стадия Т2а 12Ь Т2с ТЗа Всего

N0 5 8 29 22 64

N4- (%) 2 (28,6%) 3 (27,3%) 13(30,9%) 13(37,1%) 31 (32,6%)

Из таблицы видно, что у больных клинически локализованным РПЖ (клиническая стадия Т2а-Т2с) метастазы в ЛУ верифицированы в 30% случаев (у 18 из 60 пациентов), а у

больных местно-распространенным РПЖ (клиническая стадия ТЗа) - в 37,1% случаев (р=0,3, точный критерий Фишера) Непараметрический анализ также не установил достоверных различий частоты метастатического поражения ЛУ в 4 группах больных в зависимости от клинической стадии РПЖ (р=0,9, хг медианный тест) Несмотря на отсутствие достоверных различий в группах, можно говорить о тенденции к увеличению вероятности метастатического поражения ЛУ у больных с более распространенным процессом Тем не менее, следует обратить внимание на тот факт, что частота метастатического поражения ЛУ является высокой и в группе больных РПЖ с клинической стадией Т2аЫхМ0 (28,6%) Это может свидетельствовать о необходимости выполнения расширенной ТЛАЭ или лимфодиссекции с определением СЛУ у всех больных с пальпируемыми и визуализируемыми опухолями ПЖ (клиническая стадия > Т2а)

Частота выявления метастазов в ЛУ в зависимости от дифференцировки опухоли по шкале Глисона представлена в таблице 16

Таблица 16 Вероятность выявления метастазов в Л У в зависимости от дифференцировки опухоли по шкале Глисона

Дифференцировка опухоли по шкале Глисона Глисон 2-4 Глпсон 5-6 Глисон 7 Глисон 8-10 Всего

N0 7 33 20 4 64

(%) 0 (0%) 7 (17,5%) 17(45,9%) 7 (63,6%) 31 (32,6%)

Следует отметить, что метастазы в ЛУ в группе больных с дифференцировкой опухоли 5-6 баллов отмечены только у больных с суммой Глисона 6 баллов Метастазов в ЛУ с суммой Глисона < 5 баллов не отмечено ни у одного больного Из представленной таблицы видно, что метастазы в ЛУ верифицированы достоверно чаще в группе больных с дифференцировкой опухоли по шкале Глисона > 7 баллов - у 24 (50%) из 48 больных по сравнению с 17,5% в гурппе больных с дифференцировкой опухоли < 6 баллов (р=0,002, точный критерий Фишера) При непараметрическом анализе также установлены достоверные различия частоты метастатического поражения ЛУ в 4 группах в зависимости от дифференцировки опухоли по шкале Глисона (р=0,0046, х2 медианный тест) Кроме того, установлена умеренная прямая корреляционная зависимость между дифференцировкой опухоли по шкале Глисона и частотой метастатического поражения тазовых ЛУ (коэффициент корреляции Спирмана 11=0,43, р=0,000027) (рисунок 10)

Рисунок 10 График рассеяния корреляции между частотой метастатического поражения ЛУ и дпфференцировкой опухоли по шкале Глисона у больных в группах расширенной ТЛАЭ и ТЛАЭ с определением СЛУ

Из 95 больных, включенных в анализ, биопсия ПЖ выполнена 92 пациентам У 2 больных диагноз РПЖ установпеп после ТУР ПЖ, у 1 больного выполнена чрезпузырная аденомзктомия Таким образом, метастазы в ЛУ верифицированы у 29 (31,5%) из 92 больных, которым выполнена биопсия ПЖ В таблице 17 представлена зависимость метастатического поражения ЛУ от процента позитивных биоптатов

Таблица 17 Вероятность выявления метастазов в ЛУ в зависимости от процента позитивных биоптатов у бочьных, перенесших расширенную ТЛАЭ и ТЛАЭ с определением

СЛУ

Процент позитивных биоптатов < 50% 50% > 50% Всего

N0 36 8 19 63

N4- (%) 3 (7,7%) 2 (20%) 24 (55,8%) 29 (31,5%)

Из таблицы видно, что в группе больных с процентом позитивных метастазов < 50% метастазы в ЛУ обнаружены только у 3 (7,7%) больных, в то время как в группе пациентов с процентом позитивных биоптатов > 50% по результатам биопсии метастазы в ЛУ верифицированы у 26 (49,1%) из 53 больных (р < 0,00001, точный критерий Фишера) При сравнении 3 групп больных с процентом позитивных биоптатов < 50%, 50% и > 50% также отмечены достоверные отличия в группах по частоте выявления метастазов в ЛУ (р<0,00001, х2 медианный тест) Кроме того, процент позитивных биоптатов достоверно коррелировал с частотой метастатического поражения тазовых ЛУ (коэффициент корреляции Спирмана 11=0,57, р < 0,0000001) (рисунок 11)

Рисунок 11 График рассеяния корреляции между частотой метастатического поражения ЛУ и процентом позитивных биоптатов у больных в группах расширенной ТЛАЭ и ТЛАЭ с определением СЛУ

При мультивариантном анализе мы установили, что только уровень ПСА (р=0,00012), процент позитивных биоптатов (р<0,000001) и дифференцировка опухоли по шкале Глисона (р=0,049) являлись достоверно значимыми предикторами лимфогенного метастазирования в нашем исследовании Клиническая стадия (р=0,68), а также количество удаленных ЛУ (р=0,13) в мультивариантном анализе не являлись значимыми предикторами лимфогенного метастазирования

На основании классификации Э'Апнсо (О'Агтсо АУ е1 а1, 1999) мы оценили частоту лимфогенного метастазирования в каждой из групп риска РПЖ (таблица 18)

Таблица 18 Частота метастатического поражения ЛУ в зависимости от группы риска РПЖ

Группа риска РПЖ Факторы прогноза Ы+(%)

Низкий риск Сочетание всех факторов клиническая стадия < Т2а, уровень ПСА < 10 нг/мл, сумма Глисона < 6 баллов 0

Умеренный риск Наличие одного из перечисленных факторов клиническая стадия Т2Ь, или уровень ПСА 10-20 нг/мл, или сумма Глисона 7 баллов 14,7%

Высокий р»ск Наличие одного из перечисленных факторов клиническая стадия > Т2с, или уровень ПСА > 20 нг/мл, или сумма Гл неона 8-10 баллов 44,1%

Всего 32,6%

Из таблицы видно, что метастазов в ЛУ у больных с низким риском РПЖ не выявлено Частота метастатического поражения ЛУ у больных с умеренным риском

составляет 14,7%, а у больных с высоким риском - 44,1% (р=0,003, точный критерий

Фишера) При непараметрическом анализе также обнаружены достоверные различия частоты метастатического поражения ЛУ в 3 группах больных (р=0,01, %2 медианный тест)

Так как процент позитивных биоптатов в нашем исследовании являлся наиболее значимым предиктором лимфогенного метастазирования по результатам моновариантного и мультивариантного анализа, мы также разработали алгоритм, который может быть использован при выборе объема ТЛАЭ на основании комплексной оценки основных факторов прогноза лимфогенного метастазирования

Таблица 19 Рекомендуемый объем ТЛАЭ в зависимости от группы риска

Группа риска РПЖ Факторы прогноза Рекомендуемый объем ТЛАЭ

Низкий риск Сочетание всех факторов клиническая стадия < Т2а, уровень ПСА < 10 нг/мл, сумма Глисона < 6 баллов, процент позитивных бпоптатов < 50% Стандартная ТЛАЭ

Умеренный риск Наличие одного из перечисленных факторов клиническая стадия Т2а-Т2с, или уровень ПСА 10-20 нг/мл, или сумма Глисона 7 баллов, или процент позитивных биоптатов 50% Расширенная ТЛАЭ или ТЛАЭ с определением СЛУ

Высокий риск Наличие одного из перечисленных факторов клиническая стадия ТЗа, или уровень ПСА >20 нг/мл, или сумма Глисона 8-10 бачлов, или процент позитивных биоптатов > 50% Расширенная ТЛАЭ или ТЛАЭ с определением СЛУ

Выводы

Разработанная методика ТЛАЭ с определением сторожевых ЛУ на основе лимфосцинтиграфии является эффективным диагностическим методом выявления метастазов в ЛУ у больных РПЖ чувствительность - 89,5%, специфичность - 97,5%, диагностическая эффективность - 93,5% Частота выявления сторожевых ЛУ, локализующихся вне зон стандартной ТЛАЭ составила 42%

Выполнение ТЛАЭ у больных РПЖ в стандартном объеме приводит к гиподиагностике метастатического поражения тазовых ЛЭ по сравнению с расширенной ТЛАЭ и ТЛАЭ с определением сторожевых ЛУ Число удаленных ЛУ при стандартной, расширенной ТЛАЭ и ТЛАЭ с определением сторожевых ЛУ составило 12,1 ± 4,8 (от 4 до 26), 25,6 ± 8,7 (от 12 до 52) и 19,5 ± 7,5 (от 7 до 38) соответственно (р<0,00001), частота выявления метастазов в ЛУ - 16,5%, 33,3% и 32,2% соответственно (р<0,05)

Частота выявления метастазов в ЛУ, локализующихся вне зон стандартной ТЛАЭ составила 41,7% от общего количества метастатических ЛУ при расширенной ТЛАЭ и 31,6% при ТЛАЭ с определением сторожевых ЛУ У 13,9% и 10,2% пациентов в группах расширенной ТЛАЭ и ТЛАЭ с определением СЛУ соответственно выявлены метастазы, расположнные только за пределами границ стандартной ТЛАЭ

Частота интраоперационных и послеоперационных осложнений при выполнении стандартной, расширенной ТЛАЭ и ТЛАЭ с определением сторожевых ЛУ достоверно не различалась (р>0,05) Отмечена большая длительность лимфореи в группе больных, которым выполняли расширенную ТЛАЭ (р=0,04)

Стандартная ТЛАЭ показана только больным с уровнем ПСА < 10 нг/мл, дифференцировкой опухоли по шкале Глисона < 6 баллов, клинической стадией процесса < Т2а и наличием < 50% позитивных биоптатов Во всех остальных случаях показано выполнение расширенной ТЛАЭ или ТЛАЭ с определением сторожевых ЛУ

Практические рекомендации.

Методика ТЛЛЭ с определением сторожевых ЛУ, основанная на проведении предоперационной и послеоперационной лимфосцинтиграфии, может быть рекомендована для использования у больных, которым выполняется РПЭ или диагностическая ТЛАЭ, так как она обладает высокой диагностической эффективностью При выборе показаний к выполнению ТЛАЭ различного объема необходимо оценивать такие факторы прогноза лимфогенного метастазирования как клиническая стадия, степень дифференцировкн по шкале Глисона, уровень ПСА и процент позитивных биоптатов У больных с низким риском выявления метастазов в тазовых ЛУ (уровень ПСА < 10 нг/мл, дифференцнровка опухоли по шкале Глисона < 6 баллов, клиническая стадия процесса < Т2а и наличие < 50% позитивных биоптатов) возможно выполнение стандартной ТЛАЭ Расширенную ТЛАЭ или ТЛАЭ с определением СЛУ следует выполнять всем больным РПЖ при уровне ПСА > 10 нг/мл или дифференцпровке опухоли по шкале Глисона > 6 баллов или клинической стадией процесса > Т2а или наличием по результатам биопсии ПЖ > 50% позитивных биоптатов

Внутренние подвздошные ЛУ являются основной зоной лимфооттока от ПЖ, поэтому они должны быть обязательно удалены при выполнении расширенной ТЛАЭ

Перенесенные оперативные вмешательства на ПЖ (ТУР ПЖ или чрезпузырная аденомэктомия) могут способствовать извращению лимфооттока от ПЖ, поэтому выполнение РЛСГ данным больным не рекомендуется по причине снижения диагностической эффективности метода

Список работ по теме диссертации

1 Определение сторожевых лимфатических узлов у больных раком предстательной железы при радикальной простатэктомии и лапароскопической тазовой лимфаденэктомии (соавт Воробьев Н В, Русаков И Г , Алексеев Б Я )//Актуальные проблемы клинической онкологии Материалы научно-практической конференции -Москва, 2005 год, стр 91-93

2 Определение сторожевых лимфатических узлов у больных раком предстательной железы (соавт Алексеев Б Я , Русаков И Г , Франк Г А , Андреева Ю Ю , Белова Е А , Беспалов П Д ) // Российский онкологический журнал, 2006, №5, стр 16-22

3 Определение сторожевых лимфатических узлов у больных раком предстательной железы (соавт Алексеев Б Я, Русаков И Г, Франк Г А, Белова Е А, Беспалов П Д) // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ - Баку, 2006 год, стр 201-202

4 Тазовая лимфаденэктомия с определением сторожевых лимфатических узлов у больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы (соавт Беспалов П Д, Воробьев Н В , Поляков В А ) // Актуальные вопросы онкоурологии Материалы всероссийской конференции молодых онкологов, Москва, 2006, стр 44-45

5 Радиоизотопная лимфосцинтиграфия как метод уточняющей диагностики метастатического поражения лимфатических узлов у больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы (соавт Русаков И Г, Алексеев Б Я , Белова Е А , Франк Г А , Андреева 10 Ю , Беспалов П Д , Воробьев Н В , Поляков В А ) // Материалы I конгресса российского общества онкоурологов, Москва, 2006 год, стр 58-59

6 Detection of sentinel lymph nodes m piostate cancel patients (Rusakov I, Alekseev B, Frank G, Belova E, Vorobyev N, Polyakov V, Kalpinsky A) // European urology supplements Volume 5, Issue 2, April 2006, 209

7 Радиоизотопная лимфосцинтиграфия как метод уточняющей диагностики метастатического поражения лимфатических узлов у больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы (соавт Русаков И Г, Алексеев Б Я , Франк Г А , Белова Е А , Воробьев Н В , Поляков В А) // Вопросы онкологии, 2006, №6, стр 685-691

8 Определение сторожевых лимфатических узлов у больных раком предстательной железы (соавт Алексеев Б Я , Русаков И Г , Белова Е А , Беспалов П Д , Франк Г А , Поляков В А , Воробьев Н В ) // Медицинская технология, Москва, 2006

9 Влияние уровня ПСА и дифференцировки опухоли на вероятность метастатического поражения лимфатических узлов у больных раком предстательной железы (соавт Алексеев Б Я, Воробьев Н В ) // Оикоурология, 2007 №3, стр 83

10 Определение сторожевых лимфатических узлов повышает диагностическую эффективность тазовой лимфаденэктомии у больных раком предстательной железы (соавт Алексеев Б Я , Русаков И Г , Белова Е А , Воробьев Н В , Франк Г А, Андреева 10 Ю , Поляков В А ) // Оикоурология, 2007 №3, 83-84

11 The role of number oflymph nodes removed during radical piostatectomy and pelvic lymph node dissection in piogression free survival of prostate cancer patients (Alekseev B, Rusakov 1, Vorobyev N ) // European urology supplements Volume 6, March 2007, 57

12 Comprehensive analyses of standard versus extended pelvic lymph node dissection in prostate cancer patients (Rusakov I, Alekseev B, Frank G, Andreeva Yu, Vorobyev N, Polyakov V ) European urology supplements Volume 6, March 2007, 88

13 Частота выявления метастазов в лимфатических узлах у больных, перенесших радикальную простатэктомшо по поводу рака предстательной железы, в зависимости от уровня ПСА и дифференцировки опухоли Материалы VI Всероссийской конференции молодых ученых (соавт Воробьев Н В) // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии Материалы Всероссийской конференции молодых ученых, Москва, 2007 год, стр 40-41

14 Расширенная тазовая лимфаденэктомня с определением сторожевых лимфатических узлов у больных раком предстательной железы (соавт Алексеев Б Я ) // Материалы II конгресса Российского общества онкоурологов, Москва, октябрь 2007 г

Заказ № 127/05/08 Подписано в печать 15 05 2008 Тираж 100 эю Уел пл 2,0

О- ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \rnrw с/г га , е-тай т/о@с/г т