Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Выбор наиболее рационального метода оперативного лечения больных аденомой предстательной железы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

Московский областной ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского

На правах рукописи

РАЙВИЧЕР Григорий Львович

ВЫБОР НАИБОЛЕЕ РАЦИОНАЛЬНОГО МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АДЕНОМОЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(14.00.40 — урология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена в Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей.

доктор медицинских наук, профессор Ряби некий В. С.

доктор медицинских наук, профессор Перельман В. М.

лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Родом а н В. Е.; доктор медицинских наук Гориловский Л. М.

Ведущая организация — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова"

Защита состоится « о^.^ » . . .... 1991 г.

в 14 часов на заседании специализированного совета (К084.02.01) Московского областного ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского клинического института имени М. Ф. Владимирского (Москва, ул. Щепкина, 61/2, корп. 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Автореферат разослан « »

Л

1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

СУХОНОСЕНКО В. М.

Подп. в печ. 25.04.91

Тир. 120

За к. 638

Типография ХОЗО Минэнерго СССР, Москва, Китайский пр., 7.

.' общая характеристика работы -

*" "Актуальность работы. Несмотря на вековув истории применения аденомзктоыии простаты, детальную разработку методики ее выполнения, внедрение новых методов- аденоиэктоши и ТУР, оперативное лечение больных аденомой предстательной келезы по настоящее время характеризуется частый возникновением разнообразных ослознений. Последгае нередко удлиняют сроки пребывания больных в стационаре, значительно сникают эффективность соответствующих операций, требуют длительного "долечивания"" пациентов в амбулаторных условиях, становятся причиной повтор- ' кых хирургических меиательств у лиц пошлого возраста с зысо- -кой степенью 'операционного риска. : .

. Анализ литературы и собственные клинические наблюдения показывают, что неудовлетворительные результаты радикального оперативного лечения Сольных аденоиой предстательной железы нередко связаны с тем, что по настоящее зреия не разработаны четкие критерии индивидуального подхода к выбору нет ода хирургического лечения того или иного больного аденоио" простаты. .Врачи и'сейчас продолзазт прицэнять в своей практической деятельности только один из существ/зцпх методов аденоизктомки или 27?, которая является для шг/. излюбленным и наиболее освоенной При этой часто не учлтьзаится топогра^о-анатомичес-хне изменения в предстательное зелезе, шейке мочевого пузыря и простатическое отделе уретры в зависимости от локализации и размеров аденоматозных узлов, сопутствующих заболеваний про. статы и гг/зцрно-уретрелькогз сегмента. В то ае время применяемые для определения локализации и размеров аде нож простаты рентгенологические -(за исетпчетаеи ренхгеновско.1 компьютерной

томографии) и ультразвуковые методы диагностики в ряде случа- , ев недостаточно информативны. -

Еще одной не вполне разрешенной проблемой, связанной с аденопэктохшаЯ предстательной ::елезы, является лечение спиленной сократительной функции детрузоря, которая в эапуценяых случаях носит резко вараленныЯ гаи кеогЗратикнЯ характер. Хирургическая коррекция этого осложнения аденомы простаты не осуществляется, что нередко становится причиной нарушения мочеиспускания после удаления аденопатозных узлов и неудовлетворительных результатов как чреспузкрной, так и позадилобковоЯ адекоыэкто-шш. Данные операции заканчиваются обязательным установлением цистостоиического дренага, который в этих условиях является единственнки средством лечения гипорефлекторного мочевого пузыря. .

В последнее время появились работы, посвлценяке хирургической коррекции гппореглексни иочевого пузыря прп чреспузыр-1' но" аденсиэктоши, Однако гредлагаемкэ в них способы неприемлемы* при.аденомэктошш по Лпдскоыу-Лпллину, так как сводят ка нет одно из основных преи^упестг позадплобгхзого доступа: удаление гденоиатоэных узлов предстательной хелззк без нарупенпГ; целостности -иочепузырноЗ стенки.

Бее вышесказанное послужило позодс;.; для выполнения даннсг, работы. '

¡¡¡Ш^ЛЗМЭШ!. Улучшение результатов лечения Ззль'кых здено-:.;оГ: предстательной, зедегн путем зыСора наиболее ргкяоиггляогз петода оперативного вмешательства,

' Для реализации., декно;: дели Сил;; поставлена а.^з-дачи: " _

- О -

• I. Разработать наиболее эффективный, простой и зконсмич-нкП рентгенологический способ определения локализации и размеров аденош предстательной гелезн,. доступный для лийого лечебного учрегдения.

2. Определить прешуцеотва и недостатки различных оперативных доступов при аденомзкгошп! и ТУР простаты в зависимости от локализации и размеров аденоматозных- узлов, сопутствующих заболеваний простаты и пейки кочевого пузыря.

3. Выработать четкие показания к различны! методам -оперативного лечения больных аденомой предстательной гелези г. зависимости от локализации я размеров аденош простаты, а гакзе со-путствувщих заболевании предстательной.аелези и пузырнс-уретраль-ного сегае.чта.

4. 'Разработать эффективные методы хирургической коррекции гипорефле'кмрного мочевого пузыря у больных аденомоП лрэдста-тельноЯ.аелезы при внепузырноЯ лозадилобкозой аденоцзктомип.

5. На основании определения стадии заболевания, размеров и локализации аденоматозкых узлов, сопутствующих заболевании простаты и веЗки иочезог: пуз?пя, а такзе анатомо-функшюкаль-яого состояния почек, верхт?.::: ваша мочезах путей разработать индивидуальная псд::о;, : • .¡беру наиболее рационального метода оперативного лечения аденомой предстательной ае-лезы я улучшить его резульш%.

Научная..новизна. Разработан и внедрен в клшгаческуо практику способ рентгенодиагностики локализации аденоцатознкх узлов предстательноГ; лелезы. Опробованы различные варианта его выполнения. Изучена их диагностическая ценность.

Определены преимущества я недостатки различных олератив- -о '

- б -

ных доступов при аденомэкюыии простаты в зависимости ох локализации и размеров аденоиаюзных узлов, сопутствующих заболевания предстательной аелезы и шейки мочевого пузыря.

Выработаны показания к наиболее часто применявши в настоящее время. оперативным доступам у больных аденомой предстательной железы в зависимости от локализации и размеров аденоыатоз-иых узлов, сопутствующих заболеваний простаты и пузырно-урет-рального сегмента,-

Разработаны и внедрены в клиническую практику новые методы оперативного лечения больных аденомой предстательной железы, ослогненной декомпенсацией детрузора, при позадилонном доступе.

Практическая ценность работы. Новый высокоэффективный способ рентгенологической диагностики локализации аденоиаюзных узлов предстательной яелезы позволил в комплексе с друпщи методами исследования более точно определять локализацию и размеры аденомы простаты. Это, в свою очередь, дало возможность избирать наиболее рациональную хирургическую тактику и наиболее оптимальный оперативный доступ.

Разработанные и внедренные в клиническую практику новые хирургические методы лечения гипорефлекторного мочевого пузыря у больных аденомой простаты.при позадилобковой зденомэкто-щш позволили расширить показания к данной операции и снизить количество послеоперационных'осложнений, ,

Внедрение в практику. Способ рентгенологической диагностики локализации аденоцатозных узлов простаты/'и методы, оператив- ■ ного лечения больных, аденомой предстательной железы с гипореф-лекторным.мочевым пузырем внедрены в.практическую работу уроло-

гическогс отделения больницы пм.С.П.Боткина и урологического • отделения больницы Д 3 г.Лосевы.- -Апробация работы. Основные положения диссертации долоае-ны на научной конференции кафедры урологии ЦОДЕУЗ 03.17.91 г.

на" научной конференции урологического отделения ИОНИКИ ни. и.^.Бладииирского 18.1У.91 г. . ' ■ -

.Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научных ■ работа, отражающие ее содерзание. Оформлено I изобретение и 2 рационализаторских предложения. . • • ■

. Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, З^-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 308 источников, из них 191 работу отечественных и 117 - зарубеаннх авторов. Материал диссертации .излокен на страницах машинописного текста, иллюстративный-материал'представлен 12 таблицами, 43. рисункати и выписками из историй болезней.

Данная научная работа выполнена в урологической клинике ■ ЦОЛИУЗ (завкафедрой - д.м.н., профессор В.С.Рябинский), на базе городской клинической бльницы ш.С.П.Боткина Сглавный. врач -И.П.Кузин) и в урологическом отделении городской больницы'.1.! 3 г.Мосдвы Сзаз.отделением - Т.В.Сурков, главный врач - Л.И.Шупеля).

СОДЕРЛАГ.?:, РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В процессе выполнения данной работы мы наблюдали 1БЗ больных аденомой предстательной железы Саш:), часть из которых имели сопутствующие заболевания простаты'и шейки мочевого пузыря. Больные- были распределены на 4 группы. Первая группа состояла из 99 больных аденомой проста-

ты, которым аденомэкгсмиа производили чреспузнрным доступом. '¿О из и;::: выполнили чреспузырную аденомэкгомиа по с-эдопов/-«ре-Перу, 15 - чрзспузирнуа зкстрауретральнуи аденсмэкгомив по Сзргиенхо. Вторая группа состояла из 33 больных адзисмоП проста-то, пер-энесаих еденоаэкюкаа позадилобковим доступом. 30 кз н?.х пройзвейи позядилобковув аденоыэктошш. по Ладскому, 6 - ко лину. Третьи группу составили 34 больных аденомой предстательной гселезы и сопутствующий! заболеваниями простаты и пейки но-чевого пузыря'. Зтим Сольным для ликвидации инфразезихальной обструкции выполнялась трансурехральная злектророзекцкя.

Четвертую группу составили 12 больных аденомой простаты с гипоре£лекторлш мочевым пузырем, хирургическое лечение' которого выполняли во время позадилобковой аденомзктошш.

Беем больны:.! проведено комплексное обследование с использованием клиникс-лабораторяых, рентгенологических, ультразвуковых, уродинамических и редиоизотопккх методов исследовании.

Особое внимание было уделено методам выявления локализации п размеров аденомы простаты. При этом нами было отмечено, что наиболее часто применяемые в клинике для определения локализации и размеров аденомагозных узлов методы диагностики в ряде случаев недостаточно информативны.•

33 связи с этим мы разработали эффективный, простой и око-нокичнаЯ рентгенологический метод определения локализации и размеров аденомы простаты, который момет-бкть применен1 в-любом лечебном учрекдении. Последний осуществляли .б различных вариантах в зависимости от переносимости больним рёнтгог.сконтрастко- . го вещемва,- четкости. изображения' де'фезтц наполнения на нисходя-: щей цистограмме.,; наличия др'енааей1 в ¿:ояепса' вуэкре.'_ Пр?р&го;: ;;с-:

пелъго;-?т-: я:«?г.ет^.гп у-^графи» о писходяцзй цисюграфве"-, якси>д?су» ур?хрсгр1фп2, уретрокютсгрзйаэ, ретроградную уре- • грсграуяв, ратрограднуэ Еяссографяз, антеграднуз цистограцпа, Kc;opi:8 лыпояняли на фона предварительно введенного в прямук. кипку зяастнчного юаияера с ренггеиояоиграстшши метками.

На получвшшх рентгяяограммах при помочи простых расчетов определяла яохализакии ;; ргэиеры адсаюм простат. Данный способ применили при обследовании 112 болышх ЛПЕ. Точность предлагаемого способа составила 88,4 Полученные давние подтверждены ультразвуками не следовали ей (за исключением случаев. :?сг-да пиелась яалая емкость кочевого пузнря или аедергшгае г г то) и по время операция. Результаты рентгенологического иссле-гозанпя, полученные при помоги разрабохаяиого каая способа, кспоя'.-освали при выборе оперативного доступа и хирургического метода лечения у Зольных адеисмол простаты.

Для оперативного удаления адеиохетозгшх узлов ш применяли чрезпуэцркый, позадилобкозый и трансуретральшП хирургические достугш. It-калл сну из них, на основании данных о локализации и размерах,аденоми прсдстаге^К'о" -олеэи (AEZ),'сспутс'гг.уюппх за болевагшй простаты я nyst-; ?йльного сегмента, в процессе

выполнения денно* работг с':::.:; :деленп четкие показания. Эти показания мы разработал:; • цельного анализа причин инхра-

в послеоперационных осясзкол»:. ■ jгорне наблюдали у больных АШХ, переяеепих адоноизкто»«ш г: T:Z При этом ш приили к твердому убеждению, что применение оперативных доступов без строгого учета вышеперечисленных данное явилось одно." из основных причин возникновения большинства наблюдаемых нами осложнений.

- ю - , .

Чреспуэырный"доступ мы применили у 99 больных аденомой-простаты. 60 из них выполнили чреспузыркув аденоыэктомию по -Федорову-^рейеру, 19 - чреспузырну» экстрауретральиув аденомзк-томлю по Сергиенко.

Наблюдения за указанными больными, а такзе результаты их обследования в раннем и позднем послеоперационном периодах показали, что при определенных условиях чреспузырный доступ ха--рактеризуется частым возникновением различных осложнений (табл.1), Так, применение чреспузырной аденомэктомии по Федорову-Фрейеру у 16 больных AUS больших-и средних размеров с внепуэырной фор--мой роста и у 5 больных /ГШ больших" размеров со смешанной формой роста приводило к выраженным кровотечениям во время опера- .-ции, возникновению тампонады мочевого пузыря и недергания мочи в раннем послеоперационной периоде и образованию стриктуры уретры и "предпузыря" в отдаленные сроки после операции у 10 больных. Различные осложнения во время и после операции Федо-рова-5рейера (выраженная интраоперационная геморрагия, тампонада мочевого пузыря сгустками крови, атака острого пиелонефрита и длительный воспалительный процесс в области пузырно-урет-рального сегмента в раннем послеоперационном периоде)'имели место и у б больных ¿Щ небольших размеров с сопутствующим хроническим простатитом и склерозом простаты, а такзе склерозом шейки мочевого пузыря. При этом у 2 больных из-за безуспешных попыток выполнить:чреспузырную энуклеацию.фиброзно измененных, аденоматозных ,узлов нам пришлось выполнить "траясурегральнуп 'v слектрорезекцию аденомы предстательной .зелез^ы. .. .. ■

Нади наблюдения показали, что чреспузырная зкстрауретраль-

пая аденоыэктомм по Сергиенко у 2 больных шз больпих размеров со смешанной формой роста и у 2 !Ш средних размеров с вне-пузырной формой роста часто Су всех 4 бблышх) сопровождается повреждением уретры и вейка мочевого пузыря и, следовательно, сводит на кет основные преимущества данного метода. Поэтом}', на оснозансп ноиего скромного опыта, считаем нецелесообразным" применить чрзспузырнуп э'сстрауреграяьяую аденомэктошт по Сергиенко в зыаеуказапшх условиях. '

В то за время, используя чреспузнрный доступ у 33 больных JSC' средних и больших раэиеров с внутрипузырной формой роста -п у 35 боль;хкх /шд средних размеров со спеяанкой формоП Г-юта,-мн отмехяян, что и операция §едороЕа-§реЗвра> и операция Сергиенко херазггрезуйтоя з дашпас условиях язбольщщ числе:? с-олог-• нений и быстрым восстановлением самостоятельного мочеиспускания. Гак, во время оденомзктешга по Эодорову-5рейеру удавалось осуше-ствить удаление аденоматозных узлов без особых технических трудностей с минимальной трап."Я яузмрло-уретралыюго сегмента и сопоставлением слизастсП " -гойки кочевого пузыря при на-

ложении геыостатяческпх ыгс:.-, Г чтение внутрипузырко расположенных адёншатозшх узлег по l ' • Соргоекко характеризовалось незначительной травмой ríen—; . .зого пузыря и уретры. Зто, в своя очередь, позволило сс::~\1,2ъ их целостность у 7 из II больных с указанными локализацией и размерами аденомы. Выполнение данной операция при Ш2 средних размеров со смешанной формой роста оказалось несколько слолнее и требовало больно времени по сравнении с общепринятым чреспузыркым методом» Несмотря не. небольшое количество наблюдений :¡u пришли'к закличеншз, что технические сложности и длительность операции по Сергиенко в первую

Таблица I

Осложнения после чреспузырной аденомэктомии простаты в зависимости от локализации и размеров аденоматозных узлог

' Осложнение | Локализация и размеры АПЖ

1 Внутрипузырная | Смешанная | Внепузырная

! большая | средняя ! большая ¡ средняя j I (б)" Í (12)" i (7)п ! С35)п i небольшая Сб)п | большая \ средняя 1 (Ю)п i (23)" .

1. Тампонада мочевого пузыря

2. Атака острого пиелонефрита

3. Недеркание мочи

4. Стриктура уретры

5. "Предпузырь",

6. Леталышй исход.

2 I

I

I

'-Ж*.

I

Примечание:' п- число больных

очередь зависяг от локализации а размеров ЛП2: наибольшие - при субзезикальнсм росте аденомы любых размеров и аденоме больших размеров сцепанной.формы роста, меньше - при 1Ш средних размеров смвианноС формы роста, наименьше - при аденоме средних и больших размеров с внугрипузнрноП формой 'роста.

На основании анализа собственных наблюдений считаем, что опишалыпаш условиями для применения чреспузнрного доступа являются: I) АПЗ большгх я средних размеров с внугрипузырпог. формой роста ; 2) -¿Й-Г, средних размеров со сыепанной формой роста.

. Оаешваа; результата лечения больных ЖЕ, перенеспих аденомэк-тсшга чреспузыршш- доступом мы пришш к следующему заключении: проведение чреспузырнсй^адШомактомии по выпеперечнсленпыц показаниям позволяет без особых технических трудностей произвести радикальное удаление аденоыагозных узлов ПЗ и значительно снизить число интра- и послеоперационных осложнений.

ПозадилобковыЯ доступ был наш 'применен у 38 больных аденомой простаты: 30 из них выполнили лозадилобковув адономэкто-1яго по методу Яядского, 3 - по методу Уиялина.

Применяя позадилобкс"Ш1 доступ у 5 больных АЛЕ 'большие и средних размеров с внутршузкт-.'-г.формой роста и у 2 больных АТС небольшие размеров с С0пу? :;вущиц хронически! простатитом и склерозом простаты, мы сти>^ частое возникновение серьезных, а иногда и тяаелых интр~- и послеоперационных осложнения. 7 5 больных данной, группы ш каблвдали: отрыв уретры от шейки мочевого пузыря, вырегекнне интраоперационные кровотечения, кровотечения. в раннем послеоперационном периоде с тампонадой мочевого пузыря, потребовавши не только консервативных, но и

хирургических вмешательств ; длительный >зсягяитгдьп1й процесс в области пузырно-уретральаого сегмента, возшяаоврвю стриктуры уретры в отдаленные сроки после операции (табл.2).

Е то ке время, используя позадилобковый доступ у 18 больных АП2 с внепузырноЯ и у 13 больных смешанной формой роста больших и средних размеров, мы отметили, что и операция Лвдско-го, и операция йиллща в данных условиях позволяет значкгель-... но снизить число различных осложнений и получать удоЕЯОтзорк-тельные результаты у большинства указанных Сольных,

Креме того, на основании анализа в сравнительной оценки этих результатов ш пришли к заключении, что при АП2 больших ; размеров, распологенной внепузырно, более рациональной и эффективной является,, на нас взгляд, операция Миллина, а при АПЗ средних размеров, распологенной внепузырно, более целесообразно выполнение операции Лидского.При применении операции Ниляи-на у больных с большой субвезикально расположенной АШ достигалась адаптация слизистой пейки мочевого пузыря и уретры, устранялась опасность развития "предпузыря",и всасывания инфицированной мочи. Результаты лечения больных ЙШ средних размеров с субвезикальной формой роста показали, ч-1б при указанных размерах и локализации аденомы создавтся наиболее благоприятные; условия для зкстрауретрапьноЯ энуклеации аденомагозных узлов по Лидскшу и сохранения целостности уретры.

На основании анализа результатов лечения больных АПЖ, перенесших аденомэктомию позадилобковым доступом, считаем, что ; его применение наиболее целесообразно при АПЗ с внепузырноЯ и смешанной формами роста больших и .средних размеров. ;

Исходя из нашего.опыта проведения позадклобковой. аденомэк-, томии, мы пришли к выводу: использование данной .операции по вы-'

Осложнения позадилонпой аденомоктсмяи а зависимости от 1 локализации и размеров аденсмаюрных узлов

■ Осложнение ! Локализация и размеры АПЯ

! Внутрипузырная | Смешанная | Енепузырнал

! большая | средняя | большая ' средняя ! небольшая { | (I)" 1 С4)п | Сз)п | Сю)П 1 С2)П ) больная ! средняя Сю)п г'(а)"

I. Отрыв уретры от шейки •

мочевого пузыря - - - '-' .I

2. Тампонада мочевого • пузыря в ранней

' послеоперационном

периоде I 2 - • • - - -

3. Стриктура уретры . - - I

4« "Предпузырь" - - - г , - - Г

Примечание: п - число больных.

' '' ' --i?- '' ' " ' • * пеи»?ечи&яакшв2 показаниям позволяет ocygecssKtb полноценное

восзган-зглекй? паоссжа аочг пз кочевого пузыря, избегать раз-

лгчшое кнтра- а послевкерасиогиаос осложнений к тем сшгш зна-

/

чпгэльно улучаихь ее- резулгзаги. .

Траксурстральвув злектрорезекщга произвели 34 больным. Применяли 2У? при различных размерах и локализации АНН. При зтом озмегили, что использование операции у больных ins боль-сих размеров виз зависимости сх со локализации чревато бознзе-еовзнееи различных ос.тстэякй (перфорация оейга: кочевого цугк-рл, aupasomice'кровотечение во' врзил и после операции).: В сея-К; с маши оЗсгоахеяьсхвакв очиааем применение КЧ? пра больше.

ÍHS 'кейалесообразвш. ................:

üosarac-r.j что храасурехральаав электрорезекция являетег операцией выбора при следуищга формах и размерах AUS о сопутсх-вувдими-заболеваниями простаты к вейки кочевого пузыря: I) фиброзные формы AUS небольших размеров ; 2) ADS с участками уплотнения, подозрительными на рак, когда имеется выроненная клиника инфравезикалвкоЯ обструкции п диагностические методы не позволяет уточнить диагноз ; з) ADS небольшие размеров с признакам; хронического простатита и склероза простаты или склероза иейки мочевого пузыря.

У 27 больных, оперированных по данным показаниям, отметили снииение частоты и выраженности интра- и послеоперационных кровотечений ; в раннем послеоперационном периоде ослоянений не наблюдали,.

Анализируя результаты лечения больных АГЕ,перенесших-ТУР, пришли к твердому убеадению, что при.выпеперечисленных показа-

ниях ТУР безусловно является операцией выбора, позволяющей ликвидировать инфравезинальнуи обструкцию, восстановить нормальный пассаз мота из мочевого пузыря с минимальной травмой пузкрно-уретральнохо сегмента, избегать различных осложнений и значительно сократить сроки пребывания больного в стационаре. Однако, яа наи взгляд, ТУР не кокет полностью заменять аденомэкто-ьсш, но существенно- дополняет и расгаряет аресенал оперативных пособий у данного контингента больных.

Креме того, касаясь вопросов применения ТУР при ¿1Ш, ны считаем необходимым отметить с л едущие .пологения: I) отсутствие во многих лечебных учреждениях навей страны аппаратуры для траясуретральпой электрорезекции значительно сузает арсенал оперативных пособий при аденоме простаты, что несомненно сказывается на частоте различных йнтра- и послеоперационных ослог-нений у данного контингента больных ; . 23 появившаяся в последнее время более усовершенствованная^ аппаратура для трансуретральных операций будет способствовать расширении показаний к ТУР ¡С2, сшгаетго числа различных осложнений после применения этого хирургического метода, улучшении результатов ТУР при различней локализации' и размерах Л1Е.

Исходя из анализа наиих наблвдений за больными, перенесшей удаление аденоматозных узлов чреспузырным, позадилобковыи и трансуретральным оперативными доступами, ш считаем: I) недостаточная оценка анатомо-топографических.изменений в простате, пейке мочевого пузыря и простатическом отделе уретры больных •А1С в зависимости от локализации аденомы и.ее размеров', сопутствующих заболеваний простаты и пузырно-уретрального сегмента чревато серьезными последствиями. По нашему мнению,это связано

с применением оперативного доступа, не соотвезстБувцого указанным окатемо-таяографическга изменениям в кагдси понкретнои.случае. Данное обстоятельство является основной причиной техничес-. к;::: трудностей и поврездениа тканей при удалении аденомаизшк узлов, значительного удлинения времени операции н норедко возникновения различных пнхра- и послеоперационных осложнений ; • 2) наиболее часто ветра чаемы с в клинической практике' средние размеры и смепшшая форма роста ¿Е£, по-Еодкмсау, лвляохся тс-параметрам, прк которых оправдано прпмеиеккз лейого из бы-сеперачкслзп&х опорашышх доступов.

Б процессе шполЕашш данной рабоза ньк« проведено шческоо дочешк больше: ЦП с шюрефлекторша: почеши пузыре:... При этом ш.: разработали и внедрили в юнпшчесяуц практику походы хирургической коррекции гнпорефлекторного «очового пузыря при позадияобковой аденомэктоыяп, которые применили у 12 боль- нкх. У 7 из них имелась средняя степень декомпенсаций дегрузо-ра, у 5 -.тязодая .степень.

Особенность лечения этих больных заключалась в дифферонци-розанном подходе к выбору метода хирургической коррекции гнпорефлекторного мочевого пузыря-в зависимости от степени декомпенсации детрузора.

При показаниях к операции Лидского-Ниллина больным АП2, осложненной декомпенсацией детрузора средней степени, после удаления аденоиагозкых узлов из позадилобкового доступа производил! аутоцистодубликатуру. Операция позволяла ликвидировать кнфра-везпкальную обструкции, уменьшать размеры мочевого пузыря до минимальной физиологической емкости (200-250 ил) и укрепить стенку мочевого пузыря за счет удвоения шиечного слоя. Подоб-

' Таблица 3

Результаты радиоизотопной урофлоуштрии до а после позадилобковой адсномзктомии простаты у больных с декомпенсацией детрузора сродней я тяжелой степени

Показатель ' Степень декомпенсации детрузора

| Средняя Сп = б) | тяжелая (п = б)

! I 1 2 ! I ¡ 2 ..л

1. Объем мочеиспускания (в ил)

2. Максимальная объемная

/СКСрОСЗ

чв ип/с)

скорость потока мочи ПР./с)

3,'. Вре^я мочеиспускания

• 175+35,2

^6+0,4 49+2,8

234+29,8

8,0+0,3ХХ

23+3,9

х

250+18,3

7бЬ0,1 ^ 35+3,2

Примечание: I - до лечения ; 2 - после лечения ; п - число больных; х - ? 0,05 ; •■■•=. хх - Р 0,01 } у больных с тякелой степеньи декомпенсации детрузора уройлоуиетрия до лечения не производилась а связи с острой задержкой : мочеиспускания.

Таблица 4

Результаты цсс-хсшансшетрин до и после позадклобяовой'пдансмоктомии пр ас тати у больных с декомпенсацией детруэорв сродней я газелей

степени

Показатель 1 Степень дшптепелцкк до.трузора

[ средняя Сп - б) " > 1 тяжелая Сп = 5)

Г X _ ! о 1. „_ А .. _.....!__________I г

I. Максимальное внутри-пузырное давление Св си вод.ст,; 16,8±1,4 24,212,2Х" хг^г.з*-4 31,4+3. Г*

2. Максимальный объем мочевого пузыря С в мл) 4022.34,8 ' гег+2'5,4х 535155,4 - зоз^е.-з**

3. Прирост внутрипу-рырного давления (в ш вод.ст/ил) .0,37+0,02 0,42+0,01'°' 1 0,20-0,07 0,£1*0,03

4. Степень линейности графика Св ?5) 94+3,25 95+2,36Х 891?.'В 92+6>23Х

5. Объем остаточной мочи Св мл) 2б4+2Э,2 53*12,3ХХ - 76+15,2

Примечание: I - до лечения, 2 •• после лечения ; п - 'тело болытх ; х - Р 0,05 ; хх - Р 0,0.1.

:шл харургачгсхел т&хтягв приводит вбтегансгдециэ пусходя-мсстя кузырпо-уретргдьаого сегмента л зяачатс.тазсуу улуоыенио оо::ратителы:о.й способности дехрусора..

В раннем послеоп£раь'!оа::с« перподо I больно;"! умер от геморрагического пока, раапгсчегосд иа фоне фибранолиза, еозяях-аего зо время операция.

Больным лПд, ослс'"Л;>нно1 декомпенсацией датрузора' тягеяоЯ степени, после удсгяшш здепомагозпых узлов яз погадялобяозого доступа ц ауюцасзодублихатура (или плпкацик мсчезсго пузыря при сильной -истоаченноста марочного слоя его стенки) производили ремуокуляризацию мочезогс пузыря. Применяя подобную операцга, ликвидировали ипфратзезпха'ьяуз обструкция, умопьсали размеры пэрерастлнутого мочевого пусиря и восстанавливали его звакуатор-ную способность. При этом удаление аденоматозннх узлов из поза-дпленног'о пространства позволяло сохранить целостность мочепу-зырной стенки, аутосист'одубликатура - восстановить физиологическую емкость мочевого пузыря, а ремускуляризация мочевого пузыря - улучшить его сократительную'способность за счет сокращения лоскутов прямых мыац пиаота вследствие напряжения ыылц бренного пресса.

Применяя дифференцированный подход к выбору метода оперативного лечения больных о гппорефлекторным. мочевым пузырем, получили следующие результаты: у 3 ¿65,7 %) - удовлетворительный, у 3 (25 - улучшение. Эти данные подтверждены рентгенологическими и уродияамичеегглш исследования'.:;; Стабл.З гггабл.4). Полу-чешгые'нами голо-птёдьнне результаты -после'"использования цыпе-оп;:с;и:;:ых хирургических методов кеч опоя позволяют, рекомендовать ■тм; применению-б'клинической практике'.'.

3 so se время ш .хотим подчеркнуть, что.с дельв профилактики возникновения гипорефлекхорного мочевого пузыря необходимо сшре ставить вопросы санитарного просвещения, диспансеризации, • -методой ранней диагностики и своевременного оперативного лечения .больных аденомой предстательной голезы.

С целыэ выявления поздних послеоперационных ослокнений нани било- проведено каташшстическое обследование 57 больных AIE s сроки ох 3-х месяцев до 2-х лет после аденомэкхоыи» простаты и траксуретраяьной электрорезекщш. Это позволило-как lipo- '; ' анализировать причалы возникновений- поздних послеоперационных -ослоякений, оценить-преимущества и недостатки различных, опере-, гавных доступов к аденоме предстательной веяе.зы. Полученные t результате обследования' данные -наглядно продемонстрировали,

что у подавлявшего Сольйинства больных АЛЕ послеоперационные

♦ » -

осложнения возникли при применении'хирургического метода без . строгого учета локализации и размеров адекоматозных узлов, сопутствующих заболевания простаты и пузырно-уретрального сегмента, а такге функционального состояния мочевого пузыря. Тактов образом еще раз было подтверждено нале мление об.исклвчи-тельной значимости выпеперечисленных факторов для правильного выбора хирургической тактики и оперативного доступа у больных ■ AUS с цельв профилактики различных послеоперационных ослознений,

'■ ВЫВОДИ I» Для уменьиения частоты послеоперационных ослознений и полной реабилитации'больных аденомой.предстательной гелезы в возможно -короткие сроки, необходим индивидуальная подход к выбору метода оперативного лечения с обязательнш учетом локализации и размеров аденоиатозных узлов, сопутствующих заболева-

иий простат и иейки мочевого пузыря, функционального состояния детрузора.

2. Наиболее эффективными, простыми а экономичными иетода-ми диагностики локализации и размеров аденомы простаты являются ультразвуковое сканирование и предложенный нами рентгенологический способ исследования.

3. Применение чреспузырного доступа к аденша предстательной гелезы.наиболее целесообразно при ¿1Ш больших и сред1шх размеров с внутрипузырной формой роста. - -

4. Применение позадилобкового внепузырного доступа наибо-г лее целесообразно прп аденоме предстательной гелезы оольгах и средних размеров с внепузырной формой роста ¡г аденоме, простаты больших размеров со сиеподной формой роста.

5. Трансуретральная элекгрорезекция является операцией выбора при следующих формах и размерах аденомы простаты и сопутствующих заболеваниях простаты и шейки мочевого пузыря: I) фиброзные формы аденомы небольппх размеров; 2) аденома с участками уплотнения, подозрительными на рак, когда имеется выраженная -линика'пнфразезикальной обструкции и диагностические методы не позволяют уточнить диагноз ; 3) аденома небольших размероз в сочетании с хроническим простатитом и склерозом простаты или склерозом аейки иочевого пузыря. '

6. При аденоме предстательной гелезы средних размеров со смешанной формой роста оправдано применение любого из.оператив- ■ . кнх доступов: чреспузырного, позадилояного-, внепузырного, трансуретрального. -

7. Позадилсбковуя аденомэктша простаты при декомпенсации детрузора средней степени, следует дополнять ауюцисюдубликатурой,

' I

а при декомпенсаций дехруэора тяжелой степени - аутоцистодуйди-катуроП Сили пликациея) и р.емускулярязацкей мочевого пузыря..

ШКПШСШ ЕШШШШВ

1. Для определения локалкзацли «.размеров аденомы простаты, кроме УЗИ, целесообразно применять предлояевкый нами рентгенологический способ. Его следует проводить в различию: вариантах з зависимости от переносимости больным рснтгеноконтрасхно-. го-вецестга, чегкссхи паобргвения дефекга наполнения на июходя-цей цпсхэграмме. шшчкя «встосзоми елк урехреяьиого гкяехера.

2. У Содышх оденсмок нрэдсггхеяьной гелсзы при подозрении - на сепугс'-гвуетис заболевания простаты п пейкк мочевого пузыря

(хронически" прссхахих, склероз простаты, склероз пейкя мочевого пузыря) нэоСходшо проводить исследование секрета пргдста-тельной.гелезы (кяк первой'порция мочи после ее цассзла), урет-роцисюграфию, пупкционнув проыезносхнуп биопсию простаты под... контролем трансректального ультразвукового исследования.

3. При аденоме простаты 2-3 стадии необходимо определять функциональное состояние мочевого пузыря и зга резервные возможности о помоцьа урофлоумехри:; к цистомансметрпи, для екяв-лекия гкпорефлсксии мочевого пузыря и определения степени декомпенсации дехрузора.

4. У больных аденомой предстательной железы, осложненной декомпенсацией дехрузора средней пли тяжелой степени, при по-задилобковой едено:,гактомии необходимо производить аутоцисходуб-лккатуру Сили тизкашт) за счет верхушки и передней стенки мочевого пузыря до доепшекля его минимальной физиологической емкости (200-250 мл).

5. У «Зольных аденомой простаты, сслоаненной декомпенсацией детрузора тяяелоЯ степени, при позадилобхозой аденсмэкто-цкя рекускуляризацив мочевого пузыря следует производить за счет мышечных лоскутов, выкроенных из медиальных краев прямых мышц кивота.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБШЮВАИШХ ПО ШЕ ДШСЕРТА&Й

1. Диагностика функциональных нарушений почек и верхних -мочевых путей при аденоме предстательной иелезц, осложненной гипотонией мочевого пузыря//Актуальные вопр,клинической патофизиологии и водно-солевого обмена: Тез.докл.Всесоззн.конф,-Калуга, 1989. 0.113. (Соавт.: В.С.Рябинекий, В.В.Робустов, А.К.'Ладманов).

2. Рентгенодиагностика направления роста аденоуатозннх узлоз предстательной келезы // Возможности современной лучевой диагностики в медицине: Тез.докл.Московской гор.каучн,-практ.конф., 1-я. - 'Л., 1989. - С.134. (Соазт.: В.С.Рябинский, Б.и.Перельцан).

3..функциональное состояние почек при аденоме предстательной -еяезы, осложненной гипотонией кочевого пузыря // Тез.докл. 8-П Зсесоэзн.конф.по физиологии почек и водно-солевого обмена. -1., 1969. - С.40. (Соавт.: Б.С.Рябинский, .В.З.Робустов, А. 1С, Шалманов).

4. Рентгенологический способ-определения направления роста' аде.-:о::агозкых узлов предстательной гелезк. // Вестник рентгенолог:::; л радиолоп'п, - .1590,.- Д 5-5, - СЛЗО. (Соавт.:.В.С.Ря-бинс::пй, ЗЛ.Яерсльмди). •* ■" - "; . • ";