Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Лечебно-профилактическое воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения на аденому предстательной железы и сопутствующих хронический простатит

1 ? ' • У S ?' !

i'J ■ I ~ I

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР НАЧЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСШ ИНСТИТУТ НРОЛОГИИ

На правах рукописи ЗДК 616.62/048/^616.65/048/

ШИН БОРИС АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

Hfl АДЕНОМН ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СОПЗТСШВДМ ХРОНИЧЕСКИЙ ПРОСТАТИТ

(14.00.40 - УРОЛОГИЯ)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1991

Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии 2 МОЛГНИ им.Н.И.Пирогова

Научный руководитель-лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук.профессор Е.Б.Иазо

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук.Л.М.Гориловский

доктор медицинских наук,профессор А.Д.Никольский

Ведущее учреждение-Центральный ордена Ленина институт усовер-венствования врачей

Защита состоится " " 1991 г. в часов на заседании

специализированного совета Л 084-46-01 при НИИ урологии Минздрава РСФСР /105483,Москва,3-я Парковая ул. дом 51/.

С диссертацией мокно ознакомиться в библиотеке института . Автореферат разослан " " 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета, ведущий научный сотрудник,

кандидат медицинских наук Т.С.Перепанова

¡?. '•¡|"»й){тдальность работы.

тд 'ел »ртаций.

Аденома предстательной яелезы является одним из наиболее частых урологических заболеваний и наиболее распространенным среди мужчин пожилого и старческого возраста /Н.А.Лопаткин, 1982/. Частота этого заболевания увеличивается в связи с растучей средней продолжительностью жизни /Л.М.Гориловский. 1986; ft.С.Портной.1969; О.И.Братчиков и соавт.,1990/. Несмотря на некоторые успехи, достигнутые в консервативной терапии больных аденомой предстательной яелезы, основным способом избавления пациентов от этого страдания было и остается оперативное вмевательство. Последнее, как в виде открытой чреспузырной аденомэктомии, так и в виде трансуретральной резекции, не является и не может быть асептическим, связано с внедрением в зону операции мочевой инфекции, с оставлением в мочевых путях дренажных трубок и катетеров, что неизбежно обуславливает высокую частоту послеоперационных острых воспалительных осложнений в мочеполовых органах /пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит, зпидидимоорхит/. Эти осложнения, в свою очередь, часто сопровождаются тяжелыми последствиями в виде бактериемии, бактериотоксического шока, уросепсиса - более, чем в ЗОХ случаев /Н.А.Лопаткин.1982; В. П.Дьяконов, fl.H.Донец, 1988/.

Остается еце высокой послеоперационная летальность у больных аденомой предстательной железы от острых воспалительных и тромбо-ге-лоррагических осложнений /fl.H.Ritchie. 1989/. причем те и другие нередко взаимосвязаны /В.И.Кучерский, 1983; В.П.Осипов, 1983/. Поздние эбструктивнне осложнения аденомэктомии простаты также чаче всего име-от воспалительный генез / Н.А.Лопаткин, 1982; Л.П.Мввилдадзе. 1986/.

Актуальность проблемы противовоспалительной подготовки больных аденомой простаты к оперативному лечению определяется и растуцей шасностьв госпитальной инфекции в хирургии в целом /В.С.Савельев, ¡986/ и в урологии в особенности /В.Б.Румянцев и соавт.. 1991; Gupta

- 2 -

N. и соавт., 1985: Chretien U. и соавт., 1987/.

Вместе с тем за последние годы стало известно о частом сочетании аденомы простаты с инфекционно-воспалительным процессом в ткани аденомы и собственно предстательной железы. Возникло представление о сопутствующем аденоме хроническом простатите /А.Л.Вабад и соавт., 1983; В.П.Осипов. 1983; И.И. Каплдн, 1984/, остром и хроническом "аденоми-ге" /С.Д.Голигорский и соавт., 1976; ft.С.Портной, 1989/. Авторы рекомендовали предоперационную антибактериальную терапии и другие методы лечения хронического простатита в качестве подготовки к аденомэктомии простаты, добившись при этом определениях результатов, которые, однако, еце далеки от оптимальных. Это, отчасти, связано с тем, что применялась в основном антибактериальная профилактика, но не комплексное противовоспалительное лечение, направленное на все звенья инфекционно -воспалительного процесса в пораженном органе и в организме в целом. Между тем, в связи с развитием резистентных ютаммов госпитальной инфекции антибиотикопрофилактика далеко не всегда достаточно эффективна /В.С.Савельев, 1986/. Кроме того, она чревата осложнениями /дисбакте-риоз, аллергизация, снижение иммунитета /В.И.Стручков и соавт., 1973; В.Д.Беляков и соавт., 1976: З.О.Карасев. 1978/. На повестку дня встали поиски новых, более эффективных методов противовоспалительной предоперационной подготовки и профилактики послеоперационных осложнений, оказывающих воздействие на общий и местный иммунитет, на микроцирку-ляцив в очаге воспаления, на проницаемость сосудистой стенки, улучшающих лимфоотток из них, дменьиающих их отечность.

Именно таким методом лечебного воздействия оказалось низкоинтенсивное лазерное излучение, которое в самые последние годы с успехом начали применять с целью терапии воспалительных процессов в разных областях медицины:в стоматологии /А.Й.Прохончуков и соавт., 1986; Ф.И.Кислых и соавт., 1989; Blegllo и соавт., 1988/,оториноларингологии /И.Н.Качаева.1983; Chrlstensen, 1984/, офтальмологии /Г.ft.

Киселев и соавт., 1989/, гинекологии /В.Н.Кожевников и соавт., 1989; В1пв й., 1984/, хирургии и анестезиологии /М.Я.Авруцкий и соавт., 1989: Н.А.Королев и соавт., 1989/, при перитонитах / Д.Г.Веллер и соавт., 1989; И.Н.Зиллон. 1989/, маститах /В.й. Воскресенская и соавт., 1989/. воспалительных заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы /В.С.Земсков и соавт.. 1985; Б.Я.Гаусман и соавт., 1989 /,в онкологии /В.В.Демочко и соавт.,1989/.

В урологии внедрение в клиническую практику низкоинтенсивного лазерного излучения /НЯЛИ/ стало применяться более широко только в последнее время.

Методики комплексной терапии с использованием НИЛИ заняли свое место среди способов терапии воспалительных заболеваний мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, придатка яичка, яичка. / А.Г.Нур-зин и соавт., 1988; В,И .Якушев и соавт., 1989;Л.Я.Резников и соавт., 1989; Л.Л.Резников, и соавт., 1989; Л.Л.Резников, 1990/.

С целью предоперационной профилактики у больных аденомой предстательной железы и сопутствующим хроническим простатитом НИЛТ применяли только М.Г.Арбулиев и соавт.,/1990/ и лижь перед вторим зтапоа аденомэктомии.

В связи с несомненной актуальность!) проблемы предоперационной противовоспалительной подготовки больных аденомой предстательной железы для профилактики острых воспалительных осложнений ближайяего послеоперационного периода и отсутствием в литературе работ, посвященных изучении воздействия НИЛИ на аденому и сопутствувщий хронический простатит, использовании лазерной терапии перед однозтапной адено-мэктомией и ТУР аденомв простаты, мы сочли целесообразным предпринять собственные исследования поставленных вопросов.

Цель работы.

Изучить действие низкоинтенсивной лазерной терапии /НИЛТ/ на аденому предстательной «елезы с сопутствущим хронически* простатитом в качестве предоперационной подготовки и профилактики бливайиих послеоперационных осло«нений, а такде возмоиости его применения в ка-, честве самостоятельного метода лечения.

Задачи. '

1. Разработать методику воздействия НИЛИ на предстательную хелез!

2. Оценить эффективность воздействия НИЛИ. на аденому предстательной велезн и сопутствувций хронический простатит с использованием предоперационных клинико-лабораторных,ультразвуковых, уродинамических исследований.

3. Изучить клинический эффект применения предоперационной НИЛТ для профилактики острых воспалительных,тромбо-геморрагических осложнений оперативных вмешательств /аденомэктомии и трансуретральной электрорезекции/ по поводу аденомы предстательной мелезы.

4. Изучить особенности воздействия НИЛИ на ткань предстательной келезы при аденоме предстательной велезы и сопутствуицем хроническом простатите с помочью иммунологических и фармакокинетических методов исследований.

5. Провести морфологические исследования изменений в тканях предстательной келезы, подвергнутых НИЛТ.

6. Изучить перспективы применения НИЛТ в качестве самостоятельного метода лечения аденомы предстательной келезы.

Связь с планом научных исследований.

Работа выполнена по плану НИР 2-го МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова /номе[ государственной регистрации 01830003566/, а также в соответствии (

[аном НИР проблемной комиссии 40.01. Научного Совета по уронефроло-1И АМН СССР.

Научная новизна.

1. Разработаны принципы использования НИЛИ. дозы, дифференциро-нная глубина воздействия НИЛИ на ткань предстательной железы в за-симости от конкретных целей его применения.

2. Фармакокинетическими исследованиями установлена роль повыне-я проницаемости тканей для антибиотиков под влияние* НИЛИ в дости-кии эффективности его лечебно-профилактического воздействия на аде-«у предстательной «елезы и сопутствующий ей воспалительный процесс.

3. На основании результатов морфологических исследований удален-I ткани аденомы и простаты после воздействия на них НИЛИ подтверж-в эффективность его действия на аденому предстательной железы и гутствующее хроническое воспаление в ней. установлены изменения миферативного и воспалительного процессов в предстательной железе 1иде уменьшения числа и площади лейкоцитарных инфильтратов.

4. Одним из основных Факторов инунного механизма лечебно-профа-тического воздействия НИЛИ на аденому простаты и сопутствующий воспалительный процесс является стимуляция гуморального звена има-тета.

5. При морфологических исследованиях у больных аденомой простаты аружена значительно более высокая частота /до 95 %/ сопутствующего нического простатита по сравнению с ранее проводиввимися исследо-иями. основанными только на лабораторных данных.

6. Показана перспективная возможность лечебного воздействия НИЛИ лденому предстательной железы как самостоятельного метода лечения )и выявленном сопутствующем хроническом простатите, и при его от-:твии.

Практическая ценность.

1. Разработана и внедрена в клиническую практику методика лечебно-профилактического воздействия НИЛИ и его клинико-лабораторного мониторинга у больных аденомой предстательной железы с сопутствующим хроническим простатитом и без него.

2. Показана аффективность включения НИЛТ в предоперационную подготовку для профилактики острых воспалительных, геморрагических и трокбо8Мболических осложнений у больных, оперированных по поводу аденомы предстательной железы.

3. Установлено, что под влиянием лазерного излучения повышается проницаемость тканей предстательной железы для антибиотиков, что позволяет достигать более быстрого клинического эффекта при снижении доз антибактериальных препаратов.

4. Достигнут существенный социально-экономический эффект за счет сокращения послеоперационного пребывания на урологической койке больных аденомой предстательной железы, подвергнутых НИЛТ в предоперационном периоде.

5. Разработаны показания и противопоказания к НИЛТ больных аденомой предстательной железы как перспективному самостоятельному методу лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Практически постоянное наличие хронического воспалительного процесса в ткани предстательной железы при доброкачественной ее гиперплазии диктует необходимость адекватной противовоспалительной терапии перед операциями по поводу аденомы предстательной железы.

2. Включение воздействия НИЛИ на предстательную железу в комплекс лечебно-профилактических мероприятий в предоперационный период у

больных аденомой простаты с сопутствующим хроническим простатитом существенно повывает эффективность этих мероприятий по сравнению с использованием рутинных методов профилактики и терапии.

3. Основные механизмы лечебно-профилактического воздействия ПИЛИ на аденому простаты с сопутствующим хроническим простатитом согласно результатам иммунологических, морфологических и фармакокинетических исследований состоят в повывении имунной реактивности организма,изменении проницаемости облученных тканей, улучвении в них микроциркуляции. Низкоинтенсивное лазерное излучение обладает противовоспалительным действием и позволяет существенно снизить интенсивность и продолмтельность антибактериальной терапии.

4. Предварительные результаты наших клинических исследований показывают, что НМИ мохет стать самостоятельным методом консервативной терапии больных аденомой предстательной яелезн как с сопутствующим хроническим простатитом, так и без него.

5. Расширение объема предоперационной подготовки больных аденомой простаты за счет включения в него НИЛТ позволяет добиться не только медицинского, но и социально-экономического эффекта.'

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедры урологии и оперативной нефрологии 2-го МОЛГКИ им.Н.И.Пирогова и НИИ урологии МЗ РСФСР /июнь 1991 г./

Публикации.

По теме диссертации опубликовано б научных работ.

Внедрение в практику.

Разработанные методы лечения и профилактики внедрены в клиническую практику в урологическом отделении Городской клинической больницы N 1 им.Н.И.Пирогова, в городской клинической урологической больнице N 47 г.Москвы.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на __________ страницах машинописного текста и состоит из введения: обзора литературы; 5 глав, посвяценных собственным исследованиям;заклвчения;выводов; практических рекомендаций: указателя литературы. Библиография представлена 186 отечественными и 42 иностранными источниками. Работа содержит 22 табли-ци и 21 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Характеристика клинических наблюдений, методов обследования и

лечения.

Б основа настоящего исследования положены наблюдения за 112

больными аденомой предстательной железы и сопутствующим хроническим простатитом, которым НИЛТ проводили в качестве предоперационной подготовки,у 30 из них она оказалась самостоятельным методом лечения , кроме того, 16 больным аденомой простаты НИЛТ применена с самого начала в качестве самостоятельного метода лечения.В качестве контрольной группы изучены данные 100 больных аденомой простаты и хроническим простатитом, которым проводили предоперационную подготовку и лечение общепринятыми методами.

По возрасту, длительности и стадии заболевания, фазе сопутствующего хронического воспаления основная и контрольная группы пациентов были идентичны /таблицы 1 и 2/.

В основной группе больных были выделены 3 подгруппы:

1. Больные аденомой предстательной железы и хроническим простатитом, которым в комплекс предоперационного лечения была включена НИЛТ /82 больных/.

2. Больные аденомой предстательной нелезы с сопутствующим хроническим простатитом /30 больных/ которых НИЛТ оказалась самостоятельным методом консервативного лечения в связи со значительным улучшением, позволившим отказаться от оперативного вмешательства.

3. Больные аденомой предстательлой железы без выявленного хронического простатита, у которых НИЛТ была назначена и проведена в качестве альтернативы оперативному вмешательству /16 больных/.

Таблица N 1

Распределение больных по возрасту и стадиям заболевания

Возраст Число больных Стадии

1 II III

от 50 до 59 30 /23.4Х/ 16 13 1

от 60 до 69 64 /50%/ 15 45 4

от 70 до 79 28 /21,8%/ 6 18 4

от 80 до 89 б /4.8%/ 0 4 2

ИТОГО 128 37/27,9%/ 80/82.5%/ 11/9.6%/

Таблица Н 2

Распределение больных в зависимости от стадии аденомы предстательной железы и фазы сопутствующего хронического простатита.

Фазы простатита Фаза активного Фаза латентного воспаления воспаления Стадии аденомы простаты абс % абс %

1 стадия - 37 больных 7 19,0 30 81.0

2 стадия - 64 больных 22 34,0 42 66.0

3 стадия - 11 больных 5 45.0 6 55.0

Одноэтапная чреспузырная аденомзктомия была произведена у 12 /14,62/ больных. ТУР у 70 /85,Ш больных; в контрольной группе у 10

- 11 -

/102/ и 90 /90Х/ соответственно.

Для диагностики аденомы предстательной железы и сопутствующего хронического простатита , а также в качестве контроля, мы применяли следующие методы исследования у 128 больных: опрос с изучением жалоб и анамнеза больных, ректальное пальцевое исследование предстательной железы, общие лабораторные методы исследования, рентгенологические методы исследования, уродинамические методы исследования.

Нльтрасонографические методы применялись в виде трансректального и трансабдоминального ультразвукового исследования предстательной железы.

Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы и семенных пузырьков проводили на аппаратах "Линкер ЛСЦ-7000" и " Аусоникс Никроимиджер - 2000" с помощью линейного или секторального датчика у 15 больных.

Трансабдонинальное ИЗИ предстательной железы проводили на тех же аппаратах секторным и конвексным датчиками у 113 больных.

Иммунологические методы исследования заключались в иммунохими-ческом определении концентрации белка в крови и секрете простаты у 29 больных. Для этих целей применяли метод радиальной имнунодиффузии /РИД/ по Манчини, который используется для определения концентраций иммуноглобулинов, компонентов комплемента и других плазменных белков в крови.

Применялась также лазерная нефеломе.трия для количественного определения плазменных белков.

Проводилось фармакокинетическое исследование у 20 больных, зак-лзчаввееся в измерении концентрации модельных соединений. В качестве последнего выбран амикацин - препарат с почечным типом выведения, вводившийся внутривенно струйно. Концентрацию определяли в крови, моче, ткани предстательной железы с помощью метода иммунофлпоресцентно-го поляризационного анализа на приборе ТДХ /С0А/.

Морфологические исследования тканей предстательной железы и аденома простаты, удаленных при ТУР простаты у 97 больных, заключались в их гистологическом исследовании. В морфологическом исследовании с помочью окуляр-микрометра и сетки Автандилова Г.Г. с последующей статистической обработкой материала при помощи критерия Стъюдента.

Статистическую обработку материалов всех исследований проводили на компьютере "Canon" - PC /ИТ/ /USA/.

Характеристика применявшегося метода лечения.

Для лазерной терапии применяли аппарат лазерный терапевтический /АЛТ/ "Узор" с длиной волны =0,89 мкм, генерирующий низкоинтенсивное лазерное импульсное излучение ближней инфракрасной области спектра с помощью полупроводниковых излучателей на Ga As, с частотой повторения импульсов 80,150,300,600,1500,3000 Гц .

Мы разработали свою схему превентивной лазерной терапии хронического простатита у болоных аденомой предстательной железы в предоперационном периоде. Ее особенность состоит в том, что в первые дни / от 3 до 5/ лечения проводится монотерапия низкоинтенсивными лазерными аппликациями простаты, после чего контрольное обследование /анализ секрета простаты, УЗИ, урофлоуметрия/ определяет ее эффективность и лазерную терапию во всех случаях продолжают в комплексе с другими методами лечения /антибактериальная терапия, сидячие ванны и ыикроклиз-ны, массаж простаты/.

Такая система лечения соединяет в себе 2 важных преимущества:

1.Позволяет оценить эффективность лазерной терапии как таковой.

2.Дает возможность проводить комплексное лечение как наиболее эффективное при любых условиях. При зтом оценка эффективности лазерных аппликаций в виде монотерапии, исследуемой у каждого пациента, позволяет определять ее режим в составе последующего комплексного лечения.

Всем больным назначали "Аевит" в качестве антиоксиданта по 1,0 внутримышечно / 1 капс.х 2 р. в день/ для элиминации продуктов распада вследствие активизации метаболизма под влиянием лазерного излучения /О.К.Скобелкин и соавт.,1990/.

Аппликации проводили ректальным доступом с помочью излучателя, устанавливаемого в прямой кивке на проекцию средней доли аденомы, а также промежностным доступом на проекции предстательной железы. Частоту импульсов выбирали в зависимости от активности воспалительного процесса, при активной фазе - 1500Гц, при латентной фазе - 80Гц. Курс сеансов назначали с продолжительностью последних - 128с, в первые сеансы плотность мощности не превышала 0,02 Дж/см2 с последующим динамическим увеличением продолжительности до 256с, что, в свою очередь, каждый день повышало дозу лазерных аппликаций, но не выие 0,06 Дж/см2.Курс лазерной предоперационной подготовки и лечения состоял из 8-12 сеансов, проводившихся 1 раз в день , ежедневно, предпочтительно в одно и то же время.

Полученные результаты и их обсуждение.

Оценка результатов воздействия ПИЛИ на аденому предстательной железы /АПН/ и сопутствующий хронический простатит /ХП/ основывалась на данных широкого круга многократных пред-,интра-, и послеоперационных исследований,своеобразного многопланового мониторинга, что позволило максимально объективизировать эти результаты. Кроме того, полученные данные были подвергнуты математической обработке, которая подтвердила их статистическую достоверность.

Уже рутинные клинико-лабораторные показатели свидетельствовали об эффективности воздействия НИЛИ на предстательную железу у больных АП1 и ХП. У большинства пациентов /60-802,Р<0,01/ значительно уменьшалась поллакиурия, дизурия и странгурия, купировались бозд, снижа-

лась СОЭ, улучвался клеточный состав секрета предстательной железы. При этом лейкоцитурия и бактериурия не претерпевали изменений, что связано с воздействием применявиейся методики НИЛТ на воспалительный процесс в предстательной железе, но не на мочевув инфекцию.

Значительный эффект предоперационной НИЛТ отмечен по данным урофлоуметрии и УЗИ. Увеличение объемной скорости мочеиспускания достигнуто у 392 пациентов / Р<0,01/. Нльтрасонографический мониторинг установил положительную динамику в процессе НИЛТ таких показателей, как размеры простаты, изменение зхоструктуры,объема остаточной мочи у 70-80% больных / Р<0,01/.При этом уменьиению подвергался даже объем аденоматозных узлов в простате /у 2ОХ больных/, что свидетельствует о лечебном воздействии НИЛИ на ткань не только собственно предстательной железы, но и самой аденомы.

Иммунологические исследования /гуморального звена иммунитета/ показали отчетливую тенденцию к повывенив иммунной реактивности организма у больных АПВ и сопутствующим ХП в результате воздействия НИЛИ, о чем косвенно свидетельсвует достоверное /Р<0,01/ повывение концентрации в крови Ig A.IgG и le M. НИЛТ несколько повывает проницаемость гистогематических барьеров, о чем свидетельствует повывение в секрете предстательной железы макроглобулинов. Иммунологическое исследование концентрации иммуноглобулинов: le М.^-макроглобулина, С-3 компонента комплемента в крови и секрете предстательной железы может служить в качестве иммунологического мониторинга для расчета доз и параметров НИЛТ.

Интересные в теоретическом аспекте и важные в практическом отно-вении данные были получены в результате проведенных нами оригинальных Фармакокинетических исследований. Средняя концентрация в ткани аденомы простаты, удаленной при TSP, антибиотика /амикацин /, введенного внутривенно при вводном наркозе, у больных, подвергнутых предоперационной НИЛТ, оказалась более высокой /в 3 раза/ по сравнению с конт-

рольной группой пациентов, получавиих традиционную предоперационную подготовку без НИЛТ. Эти данные свидетельствуют о повышении под воздействием НИЛТ проницаемости ткани предстательной железы для антибиотика, что проливает дополнительный свет на механизм воздействия НИЛИ. Практическое значение этих данных состоит в том, что НИЛТ аденомы простаты перед операцией создает почву для уменьшения дозировок антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде. Тем самым снимается опасность неблагоприятных последствий антибиотикотерапии, а также достигается определенный экономический эффект.

Важным критерием в оценке лечебно-профилактического воздействия НИЛИ на ЙП1 и сопутствующий ХП были для нас результаты оперативного лечения, изученные у 82 больных, то есть частота и тяжесть ближайших послеоперационных осложнений /острых воспалительных, тромбогеморраги-ческих/, а также длительность пребывания больного в стационаре после операции и послеоперационная летальность. По всем указанным критериям были установлены положительные сдвиги после проведенной предоперационной НИЛТ по сравнению с контрольной группой.

При сравнении частоты острых воспалительных осложнения как ТУР аденомы, так и открытой аденомэктомии простаты в основной и контрольной группах больных получены существенные и статистически значимые различия. После использования ШЛИ в предоперационной подготовке больных АПЖ и сопутствующим ХП частота этих осложнений была в среднем в 2 раза меньше, чем после подготовки традиционными способами. Это в большей степени относилось к частоте острого пиелонефрита, острого простатита, бактериотоксического иока и в меньшей - к острому эпиди-димоорхиту .

Мы полагаем, что частота острого послеоперационного элидидимоор-

хита зависит не столько от предоперационного лечебно-профилактического воздействия на предстательнуп железу, сколько от объективных и неизбежных интра- и послеоперационных факторов, присущих операциям по поводу аденомы простаты /интра- и послеоперационный рефлпкс инфицированной мочи из уретры в придаток яичка по семявыносящему протоку/.

Острый уретрит при анализе наблюдений мы вовсе не учитывали, так как он обусловлен исключительно оставлением постоянного уретрального катетера и длительностью его пребывания в мочеиспускательном канале, но не предоперационной подготовкой. В подавляющем большинстве наших наблюдений острый уретрит развивался спустя 3 сут. после операции в обеих группах пациентов, разница между которыми в частоте этого осложнения не была статически значимой /Р>0.05/.

Исключив из научного анализа острый уретрит и острый эпидидимо-орхит, как не зависящие от предоперационного воздействия ШЛИ на ХП, мы получили еще более существенные и статистически высоко значимые /Р<0,05/ различия в частоте острых воспалительных осложнений между основной и контрольной группами: соответственно 2,4 7. и 102 /таблица N 3/. Такое различие позволяет говорить о важной лечебно-профилактической роли воздействия ШЛИ на предстательную железу в комплексе предоперационной подготовки больных АП1 и сопутствующим ХП.

Таблица Н 3

Частота острых воспалительных послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах

Группы больных Больные основной Больные контрольной

группы группы

П=82 П=100

Осложнения абс У. абс У.

о.простатит 1 1.2 6 6

о.пиелонефрит - - 2 2

бактериотокскческий пок 1 1.2 2 2

ИТОГО 2 2,4 10 10

Кроме того, среди пациентов, получавжих ШТ в предоперационном периоде, ни в одном случае не наблюдалось ни кровотечений, которые потребовали бы повторных эндоскопических или открытых хирургических вмешательств,ни тромбоэмболических осложнений. Между тем, в контрольной группе больных тяжелые геморрагические осложнения отмечены в 7,6 У. случаев, а тромбоэмболия легочной артерии или ее ветвей в 1,0%. Длительность пребывания больного в стационаре после TUP составила в основной группе 14 койко-дней, а в контрольной 18,5, то есть в 1,5 раза больше /Р<0,01/. Послеоперационная летальность в основной группе равнялась 0, в контрольной - 1% /умер 1 больной от тромбоэмболии ле-

точной артерии/. Значительное, почти в 1,5 раза, сокращение длительности пребывания больного в стационаре мы рассматриваем как важный социально-экономический эффект включения НИЛИ в предоперационную подготовку больных АПИ и сопутствующим ХП. Зтот эффект может быть значительно увеличен в случае проведения предоперационной НИЛТ в амбулаторных условиях, что и было сделано в части навих наблюдений /у 26 больных/. В этой группе больных общий койко-день в среднем не превы-вал 10.

Интересные данные, объективизирующие оценку предоперационного воздействия НИЛИ на. предстательную железу, были получены нами в результате морфологических исследований биоптатов при ТИР аденомы простаты в основной и контрольной группах,

Морфологические исследования обнаружили в ткани аденомы предстательной железы, подвергнутой воздействию НИЛИ, заметные отличия ее от таких же тканей контрольных больных. Эти отличия касались, в основном, количества и величины воспалительных инфильтратов в ткани адено-иатозно измененной предстательной железы и состояния проходящих в ней сосудов. После НИЛТ отмечено значительное уменьшение и количества, и площади воспалительных инфильтратов в простате. Эти данные подтверждены методом морфометрии, позволиввим объективно удостоверить противовоспалительное действие НИЛИ на предстательную велезу,зависящее от длительности курса лечения /таблица 4/. Что же касается артериальных сосудов, то они были относительно расииренв, с уплотненной стенкой.

Надо полагать, что найденные морфологические изменения сосудов, обусловленные воздействием НИЛИ, способствуют улучвенив кровообраще-

ния в предстательной железе, а отсюда и противоотечному, противовоспалительному эффекта этого воздействия.

Таблица 4

Морфометрические показатели морфологических компонентов предстательной железы

/условные единицы/ /М±м/

Исследуемая Относительная Относительная Толщина группа площадь площадь стенки

инфильтрата стромы сосудов

Контрольная группа п=15

I грдппа:п=22 р>0,05

365,76+0,32 581,43±0,13 0,286*0,304 р>0.01 р>0,01

Проведено 4-6

сеансов НИЛТ 294,81±0,40 673,51+0,67

0,358+0,415

II группа: п=60 р<0,05 Проведено 10-12 сеансов НИЛТ

р<0,01 р<0,05

165,31+0,58 704,04+0,28 0,551±0,281

Нажи морфологические исследования показали, что НИЛТ резко снижает воспалительную реакцию как в периваскулярном, так и в периаци-нарнои пространстве предстательной железы. Применение НИЛТ активизирует фибропластические процессы в предстательной железе. Происходит повышенный синтез коллагеносодержащей стромы наряду со стимуляцией

пролиферативной активности паренхиматозного компонента, что является косвенным свидетельством повышения функциональной активности паренхиматозного компонента. За счет клеточной гиперплазии ацинарного эпителия восполняется недостающая функция предстательной железы, которая была утрачена в результате воспалительной реакции у больных аденомой предстательной железы с сопутствующим хроническим воспалением в ней.

Неожиданным результатом, полученным в процессе навей работы, явился тот факт, что в сравнительно большом числе случаев AUS 1 стадии, у 15 из 37 /42,4%/ больных,лазерная предоперационная подготовка дала настолько разительный положительный эффект,что превратилась, по существу, в самостоятельный метод лечения АП1 с сопутствующим ХП.

Разительный положительный клинический эффект, позволивший отказаться от хирургического вмегательства, наблюдался у большой части готовившихся к операции пациентов с АП1 и сопутствующим ХП:25 /23,3/:/ из 107, подвергавшихся НИЛТ. Еще 16 пациентам с АП1 без выявленного ХП НИЛТ была с самого начала назначена и проведена как самостоятельный метод лечения.

9 этих 16 больных комплексное обследование позволило исключить сопутствующий аденоме предстательной железы хронический простатит. Б данной группе больных в результате НИЛТ удалось добиться снижения частоты затрудненного мочеиспускания со 1002 до 31,2 2 /Р<0,05/, ощущения не полностью опорожненного мочевого пузыря с 502 до 25 У. /Р<0,01/, учащенного мочеиспускания с 93,7% до 12,52 /Р<0,05/. Эти данные были подтверждены результатами уродинамического исследования, свидетельствующего о снижении степени инфравезикальной обструкции у этой группы больных в результате НИЛТ. По данным НЗИ в результате НИЛТ уменьшились размеры как предстательной железы, так и узлов аденомы у 802 больных железистой формой ее.

3 всех 46 больных, а которых НИЛТ сыграла, в конечном счете, роль самостоятельного метода лечения, было достоверно, с помочь® ЯЗИ, установлено наличие аденомы, причем размеры и объем аденоматозных узлов у 12 /26,1%/ пациентов были достаточно болышми /около 60 смЗ/, у 20 /43,3%/ - средними, и лижь у 14 /30,5%/ - незначительными.

Благодаря ультразвуковому мониторингу в процессе НИЛТ, мы смогли установить объективное уменьиение величины не только предстательной железы в целом, но и самих аденоматозных узлов. Этот феномен был отмечен у 15 /31,2%/ из 48 больных, выделенных в группу, в которой НИЛТ была самостоятельным методом лечения.

Значительный эффект НИЛТ в данной группе наблюдений удостоверялся улучиением показателей урофлоуметрии /у 37 из 46. 80,4% больных/ и исчезновением имеваегося до лечения небольаого количества остаточной мочи.

Получив значительный эффект НИЛТ у больвой части больных АП1 с ХП и без него, мы поставили перед собой дополнительную задачу: выяснить возможности прогнозирования эффекта НИЛТ как самостоятельного метода лечения в каждом отдельном случае этого заболевания. Ретроспективный анализ позволил выявить некоторые особенности АП1 и сопутствующего ХП у больных данной группы /таблица 5 и б/, которые предположительно можно считать показаниями к выбору НИЛТ как самостоятельного метода лечения. К этим особенностям можно отнести следующие: пастозность предстательной железы при пальпации, обильное количество секрета простаты при массаже ее, значительный лейкоцитоз в секрете простаты, г.е. активная Фаза хронического простатита, преимущественное увеличена боковых, но не средней доли аденомы простаты, неболыие или средне размеры ее и железистая форма аденомы по данным ЗЗИ.

Таблица 5

Зависимость клинического эффекта НИЛТ от формы роста ЙПЕ

Клинический эффект - Значительное Незначительное без перемен

улучшение улучшение

абс 7. абс X абс 7.

Форма роста

эндовезикальная субвезикальная

25 50

2 1

12,5 1 6,25 6.25 -

ВСЕГО

12 75

3

18,75 1 6,25

Таблица 6

Зависимость клинического эффекта НИЛТ от формы доброкачественной гиперплазии простаты и стадии заболевания

Клинический эффект Значительное Незначительное без перемен

улучшение улучшение

абс г абс 7. абс У.

Форма Стадия

железистая

стромальная

смешанная

I

II

I

II I

50

12,5 6,25

6,25

12,5 2 12,5

ВСЕГО 12 75 2 12.5 2 12,5

Таким образом, от НИЛТ поено с относительно большей вероятностьи

ожидать эффекта при АП1, не превывающих средних размеров, предположительно железистой, но не стромальной формы, без обструкции мочеиспускания больвой средней долей аденомы, с воспалением простаты в активной фазе. В этих ситуациях НИЛТ. по видимому, может послужить альтернативой хирургическому вмежательству у больных АП1 1 стадии с сопутствующим ХП и без него, что имело место в нааих наблюдениях. Само собой разумеется, что этот метод лечения можно также рекомендовать в качестве самостоятельного, хотя и паллиативного, для пациентов, у которых при наличии показаний к удалению или резекции аденомы имеются абсолютные противопоказания к операции. Такие пациенты остаются ино-перабельными, но благодаря НИЛТ перестают быть инкурабельными. Так или иначе можно считать, что арсенал способов лечебного воздействия на АП1 с сопутствующим ХП пополнился еще одним методом лечения.

Таким образом, проведенные нами многоплановые клинические, лабораторные и морфологические исследования в 82 клинических наблюдениях АП1 с сопутствующим ХП в сравнении со 100 больными контрольной группы показали, что предоперационное воздействие НИЛИ на простату является эффективным способом профилактики основных ранних осложнений операций по поводу АП1 /острых воспалительных, тромбогеморрагических/. Этот эффект достигается благодаря противовоспалительному действию НИЛИ на ткань аденоматозно измененной простаты, улучвенив кровообращения в ней. изменении проницаемости ее тканей , нормализации общего и местного иммунитета. Кроме того, у значительной части больных АП1 как с сопутствующим ХП, так и без него НИЛТ может оказаться самостоятельным методом лечения по определенным показаниям.

ВНВОДН

1. Использование низкоинтенсивной лазерной терапии в подготовке

к операции больных аденомой предстательной железы с сопутствующим хроническим простатитом приводит, по данным предоперационных 93И и урофлоуметрии, к достоверному уменьшению размеров простаты и к улучшению мочеиспускания.

2. Воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения на предстательную железу у больных аденомой с сопутствующим хроническим простатитом по данным иммунологических и фарнакокинетических исследований повывает проницаемость тканей железы для антибиотика и иммунологическую реактивность организма больного,

3. Включение низкоинтенсивной лазерной терапии в комплекс предоперационной подготовки больных аденомой предстательной железы с сопутствующим хроническим простатитом приводит к значительному сокращению частоты острых воспалительных послеоперационных осложнений по сравнению с общепринятой антибактериальной и противовоспалительной подготовкой,

4. Морфологическая картина доброкачественной гиперплазии простаты, подвергнутой воздействию низкоинтенсивного лазерного излучения, характеризуется расширением и уплотнением стенок сосудов, уменьшением количества и площади лейкоцитарных инфильтратов по сравнению с контрольной группой. Эффект лазерного воздействия более выражен при преобладании железистого компонента доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

5. Низкоинтенсивную лазерную терапию в части случаев можно рассматривать как самостоятельный метод лечения, альтернативный оперативному вмешательству, у больных аденомой предстательной железы, как с выявленным сопутствующим хроническим простатитом, так и без него.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Низкоинтенсивндв лазерную терапию рекомендуется включать в комплекс предоперационной противовоспалительной подготовки у всех больных с аденомой предстательной железы, как с выявленным сопутству-юиим хроническим простатитом, так и без него, с целью обеспечения более полной санации предстательной железы и повыаения эффективности профилактики острых воспалительных, теморрагических и тромбоэмболи-ческих осложнений в ближайвем послеоперационном периоде.

2. При проведении курса предоперационной лазерной терапии длительностью от 7 до 12 дней рекомендуется в первой половине курса применять ее в качестве ионотерапии, а затеи - в комплексе с другими антибактериальными и противовоспалительными средствами, сочетая при этом возмоашость оценить эффект лазерной терапии как таковой с преимуществами комплексного лечения.

3. Для объективизации контроля результатов терапии и внесения в нее корректив по ходу лечения в процессе предоперационной подготовки больных аденомой предстательной железы с сопутствующим хроническим простатитом, включающей в себя низкоинтенсивную лазерную терапию, рекомендуется проводить ультразвуковой и урофлоуиетрический мониторинг, повторяя исследования каждые 3-4 дня.

4. В целях достижения наиболее адекватной санации предстательной железы и аденомы у больных аденомой простаты и более надежной профилактики послеоперационный осложнений, уменьшения угрозы дополнительного инфицирования пациентов госпитальной микрофлорой, повышения социально-экономического эффекта следует стремиться к проведению предоперационной подготовки, включающей в себя лазерную терапию, на амбулаторно-поликлиническом этапе.

5. 1елательно мире применять низкоинтенсивную лазерную терапию

в качестве самостоятельного метода лечения больных аденомой предстательной железы 1 стадии по следующим показаниям: сопутствующий хронический простатит в активной фазе воспаления: неболыше или средние размеры аденомн; железистая ее Форма по данным ЗЗИ: увеличение только боковых долей /субвезикальная форма роста/: отсутствие значительной инфравезикальной обструкции.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Б.А.Лямин. Н.В.Махлин "Лазерная терапия в профилактике острых воспалительных послеоперационных осложнений у больных аденомой простаты и ее иммунологические аспекты". Тез. докл. Международной конференции "Новое в лазерной медицине и хирургии". -Москва, 1990, ч. 2. с.53-54,

2. Б.А.Лямин, Н.В.Махлин "Иммунологические аспекты инзкоэнерге-тической лазерной терапии хронического простатита у больных аденомой предстательной железы". Тез. докл. Всесоюзного съезда урологов. -Москва, 1990, с.315.

3. А.Л.Вабад, Н.К.Минаков, А.С.Ларионов, К.И.Забиров, Г.Г.Мкртчян, Б.А.Лямин "Возможности амбулаторной терапии воспалительных заболеваний мочеполовых органов при аденоме простаты до и после операционного лечения". Тез. докл. раб. совещания правления Всероссийского научного медицинского общества урологов. -Красноярск, 1990 г, с.44-45.

4. Б.А.Лямин "Низкоинтенсивная инфракрасная лазерная терапия хронического простатита у больных аденомой предстательной железы в качестве предоперационной подготовки к трансуретральной резекции аденомн простата". Тез. докл. симпозиума "Новые методы эндоскопической диагностики и лечения". -Курск, 1991, с.19.

5. Я.И.Кучук, Б.А.Лямин "Особенности клинической картины и лечебной тактики при аденоме предстательной «елезн и сопутствующем хроническом простатите". Сборник научных трудов НИИ урологии ИЗ РСФСР. -Москва, 1991, с. 131-137.

6.Б.А.Лямин.В.И.Редькович "Ультразвуковой мониторинг низкоинтенсивной лазерной терапии хронического простатита." Тез.докл. 1 Сь-езда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. -Москва, 1991, с. 12?.