Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Выбор мочеточникового анастомоза при желудочно-кишечной реконструкции мочевыводящих путей

На правах рукописи

БУРЛАКА ОЛЕГ ОЛЕГОВИЧ

ВЫБОР МОЧЕТОЧНИКОВОГО АНАСТОМОЗА ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

14 00.40-УРОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3444669

Санкт-Петербург 2003

003444669

Работа выполнена на кафедре урологии ГО У ВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И И Мечникова

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Комяков Борис Кириллович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

Бабкин Павел Александрович

доктор медицинских наук, профессор

Александров Валерий Павлович

Ведущая организация - ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова

Защита диссертации состоится «25» сентября 2008 г в 13 часов на заседании диссертационного совета Д215 002 05 при Военно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, д 6)

С диссертацией молено ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан «_..■ июля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Цвелев Юрий Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Важнейшим этапом при замещении мочевого п>зыря (МП) или мочеточника сегментом кишки, является формирование уретероингестинального анаотомоза Его значимость диктуется главным гребованисм к создаваемому механизму отведения мочи - сохранение ингактных верхних мочевых путей (ВМП) выше места оперативного вмешательства [Лопаткин НА и соавт 1997, Комяков Б К, и соавт 2002, 2004, 2005,] В настоящее время не вызывает сомнений, что повторяющийся мочеточниково-лоханочный рефлюкс рнфицированной мочи, ровно как и гидроуретеронефроз на фоне стриктуры мочеточника являются причинами нарастающего ухудшения функционального состояния ВМП и почек [Clarke BG, Leadbetter WF 1955, Walsh PC, Retik AB, 2002]

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в реконструктивно-восстановительнои хирургии МП и мочеточника, до сих пор существуют разногласия в том, является ли аширефшоксный механизм мочеточниково-кишечного анастомоза более предпочтительным по сравнению с прямым методом имплантации [Roberts JA, Fischman NH 1982, Knstjansson A, Abol-Enein H 1996, Морозов А В и Павленко К А 2004] Многие урологи при использовании различных сегментов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) стремятся, когда это, возможно, сохранить мочепузырный треугольник с пузырно-мочегочниковыми соустьями [Зубань О Н с соавт 2005, Коган МИ , с соавт 2002, Schwaibold Н, Friedrich М G , 1998] По их мнению, это позволяет избежать осложнении, связанных с мочеточниково-кишечным анастомозом R Hohenfellner (2002г), напротив, даже при цеокологической патологии явтяется сторонником субтот.шьной резекции субтотально измененною МП с обязательным выполнением уретероцистоанастомозов F J Hinmann (1978г) считает, что пузырно-мочеточниковые соустья целесообразно сохранить или при выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса и достаточной длине мочеточников реимплантировать их в МП К пересадке мочеточников в кишку следует прибегать в исключительных случаях и при этом предпочтительно погружать их в подслизистый тоннель

В основе методов, позволяющих защитить ВМП от ретроградного заброса мочи лежат два физиологических 'принципа ниппельный и клапанный Первый заключается в создании инвагината (ниппеля) в месте имплантации

мочеточника, который, выступая в просвет артифициального МП во время его заполнения равномерно сдавливается мочой со всех сторон Второй принцип так же строится на законах гидравлики и, заключался в формировании тоннеля для дистального участка мочеточника вдоль внутренней стенки резервуара В результате, накапливающаяся моча, сдавливает просвет мочеточника

Некоторые клиницисты сообщают о хорошем функциональном результате использования длинной приводящей не детубуляризированной изоперистальтически расположенной кишечной петли [Studer U Е , et all 1995] Их исследования показали, что динамический антирефлюксный механизм афферентного тубулярного сегмента надежно защищает ВМП после создания подвздошного резервуара низкого давления Однако большинство авторов [Даренков СП и соавт 2003, Комяюв Б К и соавт 2000, 2002, 2003,2005, Nesbit RM 1949, Wallace D М 1970, Helal М, Pow-Sang J. 1993, Hohenfellner R , Black P 2002], принимая во внимание высокий риск развития стриктуры мочеточника вследствие формирования антирефлюксного механизма, считают технику прямого мочеточниково-кишечного анастомоза по методу Nesbit золотым стандартом Согласно представленным ими данным частота стеноза мочеточниково-кишечного анастомоза значительно выше при проведении мочеточников в подслшистом тоннеле

Повреждение ВМП возникающие в послеоперационном периоде, связанные с осложнениями в зоне вновь сформированного мочеточникового соустья не менее часто случаются и при замещении мочеточника сегментом кишки Для профилактики рефлюкса после уретероилеопластики некоторые авторы предлагают выполнять инвагинационный кишечный клапан в зоне анастомоза [Голигорский С Д 1957, КанДВ с соавт 1989] В то же время, ряд клиницистов [Лопаткин Н А 1999, Комяков Б К с соавт 2003, 2005] выступают в пользу прямой имплантации кишки в МП, приводя в качестве одного из основных аргументов, наличие в ней перистальтики, которая, при изоперистальтическом расположении аутотранегшантата, будет препятствовать обратному забросу мочи

Таким образом, отсутствие в современной литературе однозначных рекомендаций по выбору способа формирования мочеточниково-кишечных и кишечно-мочепузырных анастомозов при различных вариантах желудочно-кишечной реконструкции МВП обуславливает актуальность данной работы

Цель исследования: Улучшить результаты желудочно-кишечной реконсгрукции мочевыводящих путей на основе изучения и совершенствования различных методов мочеточниково-кишечных и кишечно-мочепузырных анастомозов

Задачи исследования.

1 Разработать комплекс диагностических мероприятий с целью определения анаточо-функционального состояния мочеточниково-кишечного анастомоза у больных, после желудочно-кишечной реконструкции мочевых путей

2 Изучить и провести анализ ослолспений различных методов имплантации мочеточников при реконструктивных операциях на верхних мочевыводящих путях

3 Изучить влияние различных видов мочеточниково-кишечных соединений на функциональное состояние верхних мочевыводящих путей и почек

4 Выбрать и обосновать оптимальные виды мочеточниковых анастомозов д ш различных способов деривации мочи

5 Разработать новый способ аппендикоуретеропластики

6 Определить наиболее оправданный способ имплантации мочеточника в мочевой пузырь при уретероилеоиластике

Научная новизна Впервые на большом клиническом материале было произведено сопоставление различных методов выполнения мочеточниково-кишечных анастомозов при желудочно-кишечной пластике мочевыводящих путей Исследование охватывает оперативные вмешательеша по замещению МП и мочеточника всеми, применяющимися на сегодняшний день способами, начиная от желудка и заканчивая ректо-сигмоидным отделом толстой кишки Приведен самый большой в мировой практике успешный опыт по восстановлению дефектов мочеточников червеобразным отростком Разработан новый способ ссустья аппендикса с мочевым пузырем за счет использования окрупои площадки и:, купола слепой кишки (патент на изобретение № 2308893 от 27 октября 2007г) Проведена сравнительная оценка уродинамических показателей различных вариантов резервуаров, что позволило выявить факторы рисьа нарушения функции верхних мочевыводящих путей и почек в послеоперационном периоде Изучены

ближайшие и отдаленные результаты основных методов имплантации мочеточников в стенку артифициального МП и была дана их сравнительная оценка

Практическая значимость. В работе произведен подробный анализ осложнений связанных с нарушением отведения мочи из ВМГТ возникающих после реконструктивных оперативных вмешательств на мочеточнике и МП На основании результатов исследования даны конкретные рекомендации по выбору метода создания мочеточниково-резервуарного соустья при цистопластике в зависимости от способа формирования мочевого резервуара и используемого в качестве пластического материала участка ЖКТ Разработан комплекс диагностических мероприятий, позволяющий на ранних этапах оценить функциональную состоятельность вновь сформированного устья мочеточника и перспективу развития осложнений со стороны ВМП Подтверждена возможность и эффективность замещения различных отделов мочеточника подвздошной кишкой и червеобразным отростком Даны практические указания по использованию нового метода аппендикоуретеропластики

Основные положения, выносимые на защиту

1 Для развития резервуарно-мочеточникового рефлюкса после реконструктивных операций на мочевом пузыре в большей степени имеет значение величина внутриполостного давления, нежели способ имплантации мочеточника

2 В резервуарах низкого давления велика доля бессимптомных рефлкжсов, в то время как при высоком внутрирезервуарном давлении и при имплантации мочеточника в непрерывную кишку обратные забросы мочи в большинстве случаев сопровождаются гидроурстеронефрозом и частыми атаками пиелонефрита

3 Наименьший риск нарушения деривации мочи из ВМП обеспечивает резервуар с наименьшим внутриполостным давлением и прямыми мочеточниково-резервуарными анастомозами,

4 В неоцистах малого давления вероятность поражения ВМП за счет формирования клинически значимых стриктур устьев мочеточников при их антирефлюксной имплантации гораздо выше, нежели риск

повреждающего действия рефлюкса в условиях прямого мочеточниково-резервуарного соустья

5 При урстеросигмоапастомозе для снижения риска развития пиелонефрита на фойе рефлюкса инфицированной мочи из сигмовидной кишки целесообразно выполнение антирефлюксной имплантации мочеточника

6 Разработанный нами новый метод аппендикоуретеропластики является наиболее безопасным и надежным способом замещения тазового отдела мочеточника с минимальным риском возникновения стриктуры аппендикорезервуарного анастомоза и препятствующий развитию рефлюкса

7 При пластике мочеточника сегментом тонкой кишки наиболее оправданным является создание прямого кишечиопузырного анастомо ¡а

Внедрение в практику результатов исследования

Разработанные в диссертации положения по выбору мочеточниковых анастомозов при желудочно-кишечной реконструкции МВП внедрены в клиническую практику урологических отделений городской многопрофильной больницы № 2 (СПб, Учебный пер, 5), ЦМСЧ № 122 (СПб, пр Культуры, 4), клинической больницы им Святителя Луки (СПб, ул Чугунная 46), клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И И Мечникова (СПб, Пискаревский пр , 47)

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке ишернов, клинических ординаторов и усоверщенствовании врачеи-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени ИИ Мечникова (СПб, Пискаревский пр , 47)

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VI Международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» (Нижний Новгород, 2005), Пленуме Правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006), научно-практической конференции, посвященной 75-летию Медицинской службы ГУВД СПб и Ленобласти (СПб, 2006), 5ой региональной научно-практической конференции урологов Сибири (Томск, 2006), 5ой научно-практической конференции Городской

mhoiопрофильной больницы № 2 (СПб, 2006), Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (СПб, 2005), конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский цент]) Федерального агентства по здравоохранению и социальном} развитию» (СПб, 2006), научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» (СПб, 2006), X всероссийской медико биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (СПб, 2007), десятой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы защиты и безопасности» (СПб, 2007г), заседании проблемно-экспертного совета Санкт-петербургской государственной медицинской академии имени И И Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб, 2008)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 3 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и получен патент на изобретение

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах, состоит из введения, об юра литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации, указателя литературы и приложения Работа иллюстрирована 19 таблицами и 49 рисунками Библиографический указатель включает 241 источник, из них 73 отечественных и 168 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы п методы исследования

Настоящее исследование основано на изучении клинических данных 257 больных с различной патологией мочевыводяхцих путей, которые были оперированы и наблюдались в урологической клинике СПбГМА им ИИ Мечникова на базе урологического отделения СПб ГУЗ "Городская многопрофильная больница № 2" с 1995 по 2008 годы Всем пациентам была выполнена реконструкция мочеточников и/или МП различными отделами ЖКТ Мужчин было 187 (72,8%) и женщин - 70 {11,2%) Возраст их колебался от 21 до 72 лет и в среднем составил 59,2 ± 0,6 года

Преобладание пациентов мужского пола объясняется гем, что большая часть реконструктивных операций - 191 (74,4%) производилась по поводу РМП, который среди наших больных встречался в 5,2 раза чаще у мужчин, чем у женщин Не онкологические показаниями к использованию сегментов ЖЕСТ для восстановления мочевьшодящих органов быта у 66 (25,7%) Из них стриктуры мочеточников различной этологии имели место у 26 (10,1%) больных Показания к реконструюивно-восстановительным операциям на мочеточниках и МП сегментами ЖКТ представлены в таблице 1

Таблица 1

Заболевания мочеточников и мочевого пузыря, по поводу которых выполнялись реконс 1руктивно-восстановительные операции с использованием сегментов желудочно-кишечного тракта

Заботевания мочевыводящих органов Количество больных

абс 9с

Мочеточника

Протяженные стриктуры 26 10 1

Нейрочышечная дисплазия, огнестрельное ранение, болезнь Ормонда 5 1,9

Мочевого пузыря

Рак 191 74,4

Микроцистис различного генеза, нейрот енная дисфункция, дивертикутез, постлучевой пузырно-влагалищный свищ 35 13,6

Всего 257 100,0

Основным параметром для сравнения пациентов подвергшихся реконструктивным операциям на МВП, фигурирующих в нашей работе, являс Iся способ имплантации мочеточника Для возможности более точного учета возникавших в послеоперационном периоде остожнений связанных с мочеточниковыч анастомозсм, которые чаще бывали односторонними, в работу было введено понятие почечно-мочеточниковой единицы (ПМЕ) Интестинальной пластике подверглись 31 больной, у 10 из них были частично или полностью замещены 061 мочеточника, что, в целом, составило 41 ПМЕ

Общее число пациентов перенёсших реконструкцию МП составляет 226 человек, 13 из них была выполнена нефруретерцистэктомии, всвязи с односторонним терминальным гидроуретеронефрозом У 7 пациентов одна почка была удалена ранее, по причинам не связанным с заболеванием приведшим к цистэктомии Таким образом, в нашем исследовании рассматривается 412 ПМЕ, подвергшихся имплантации в артифициальный МП Всею, реконструктивным операциям подверглись 453 ПМЕ

В таблице 2 представлены отделы ЖКТ, которые применялись для реконструкции мочеточника и МП Из нее видно, что главным образом для этой цели были использованы сегменты подвздошной - 159 (61,9%), сигмовидной кишки - 61 (23,7%) и желудка - 27 (10,5%), значительно реже аппендикс Замещение мочеточников выполнено - 31 (12,1%) больным, замещение и аугментация МП после его удаления - 226 (87,9%) пациентам

При моделировании мочеточника основным пластическим материалом была подвздошная кишка и только в 10 случаях - червеобразный отросток Для увеличения емкости МП у подавляющего большинства больных с неонкологической патологией также пользовались сегментом подвздошной кишки

Таблица 2

Отделы желудочно-кишечного тракта, используемые для реконструкции

мочевыводящих путей

Отделы желудочно-кишечного тракта Мочеточник Мочевой пузырь Количество б-х

абс %

Желудок - 25 25 10,6

Подвздошная кишка 21 125 146 61,6

Аппендикс 10 - 10 4,2

Сигмовидная кишка - 56 56 23,6

Всего 31 206 237 100,0

Различные варианты УСА использовались нами только до 2000 года В дальнейшем, из-за большого количества послеоперационных осложнений мы полностью отказались от отведения мочи в непрерывную сигмовидную кишку В таблице 3 представлены сегменты ЖКТ и методы реконструктивных операций, использованные для замещения мочевыводящих путей

Таблица 3

Методы желудочно-кишечной реконструкции мочевыводящих путей

Методы реконструктивных операций Количество б-ных

абс %

Интестинальная птастика мочеточников 21 8,2

Алпендикоуретероцистопласшка 10 3,9

Уретеросигмоанастомоз по

Goodwm-Belt-Sorentino 25 9,8

Mamz-pouch II И 4,3

Mainz-pouch II в собственной модификации 12 4,7

Ортотопическая цистопластика

Гастроцистопластика 27 10,5

Studer 63 24,2

«W» -образная 31 12,1

«S »-образная 40 15,6

Carney I 4 1,6

Reddi 13 5,1

Всего 257 100,0

Частичное или лолное замещение мочеточника было произведено 31 больному (12,1%), из них тонкокишечную пластику мочеточника перенесли 21 (8,2%) человек и аппендикоуретеропластику - 10 (3,9%) Реконструктивным оперативным вмешательствам на МП подверглись 226 (87,9%) пациентов Ортотопическая цистопластика после радикальной цистэктомии (РЦ) была выполнена 178 (69,3%)больным 138 (53,7%) - подвздошной кишкой, 27 (10,5%) лоскутом из желудка и сегментом сигмовидной кишки - 13 (5,1%) пациентам Гетеротопические мочевые резервуары были сформированы у 48 (18,8%) пациентов В таких случаях мочеточники пересаживались в ректосигмоидный отдел толстой кишки в классическом варианте, предложенным СоосЫт-ВеИ:-Богепипо, или по методу Машг-роисЬ II, а также - в собственной модификации (табл 4)

Таблица 4

Виды мочеточниковых анастомозов при различных способах надпузырной деривации мочи (п - 412ТМЕ)

Способ деривации мочи Прямой анастомоз в модифика ции Nesbit Антирефлюксные анастомозы

Подслизис тый тоннель (Goodwm) Интрамур.з льный тоннель (Abol-Enem & Ghoneim) Расположение мочеточника в разрезе слизистой резервуара (Le-Duc) Рассеченная манжетка (Sagalowsky)

Гастроцистопл астика 28 22 - - -

Studer 114 - - - -

"S" образная илеоцисто-пластика 32 - - 22 18

"W" образная илиоцистоплас тика 28 - - 18 10

Carney I - 6 2

Goodwm-Belt-Sorentmo - 46 - - -

Mamz-pouch II 10 10 22 - -

Reddy 12 12 - - -

Всего 224 90 22 46 30

Комплексная оценка состояния больных основывалась на данных клинико-лабораторных, рентгено-радиоизотопных, ультразвуковых, уродинамических, бактериологических, инструментальных и эндоскопических методов исследования

Рентгенологические исследования включати обзорную и экскреторную урографшо, нисходящую цистографию, микционную цистографию Использовалось модифицированное нами исследование представляющее собой

методику рентгенологического исследования МП с целью выявлснит пузырно-мочеточникового рефлюкса у больных перенесших цистэктомию с формированием ортоюпического артифициального МП Принцип его заключается в сочетании ретроградной жидкостной и последующей микционной цистографии, с синхронным измерением внутрирезервуарного давтения Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография выполнялись всем пациентам, страдающим раком МП

Статистическую обработку материала производили с использованием программных средств пакета STATISTIKA v 55 for Windows (Copyrmght StatSoft Inc) После подготовки массива, включающей в себя поиск и исправление ошибок, массив импортировался в пакет STATISTIKA с конвергированием в STA -файл и далее обрабатывался в соотве1ствии с поставленной задачей Использовати только лицензионные версии программного обеспечения

Результаты исследования и их обсуждение

Группа пациентов, которым была выполнена реконструкция мочеточников изолированной петлей терминального отдела подвздошной кишки, состояла из 21 (16,8%) человека Мужчин среди них было 8, женщин -13 Возраст больных колебался от 18 до 69 лет и в среднем составил 47,?±5,3 года Одностороннее замещение мочеточника выполнено в 11(52,4%) случаях Двустороннюю пластику перенесли 10 (47,6%) пациентов Из них у 7 человек выполнена U-образная реконструкция мочеточников, а у 3 - Y-образная илеоуретероцистопластика с недетубуляризированными концами кишечного сегмента Причины, приведшие к обширным повреждениям мочеточников у этих больных, были достаточно разнообразны Эти данные представлены в таблице 5

По нашему мнению, ценность анастомозов должна заключаться лишь в их полной и свободной проходимости Основываясь на этой точке зрения, мы выполняли мочеточниково-кишечные анастомозы по методу Nesbit - "конец-в-конец" или "конец-в-бок"

Таблица 5

Причины дефеюгов мочеточников у больных, перенесших илеоуретеропластику

Причины дефектов мочеточников Количество больных

абс %

Ятрогенные травмы мочеточников пр^ операция?, на органах малого таза 6 28,5

Рубцовые стриктуры мочеточников в результате операций по поводу мочекаменной болезни 2 9,5

Стриктуры анастомозов после восстановительных операций на органах мочевыделитепьной системы 2 9,5

Болезнь Ормонда 2 9,5

Лучевая терапия 2 9,5

Ахалазия мочеточника 1 4,8

Дивертикулез мочевого пузыря 1 4,8

Стриктуры воспалительного характера или невыясненного генеза 2 9,5

Уретерокутанеостомия при срочной цистэктомии 3 14,3

Всего 21 100,0

Основной причиной органических поражений мочеточников у больных, перенесших уретероаппендикошгастику представлены в таблице 6 Одним из нередких осложнений уретероаппендикоцистоанастомоза является сужение в области дистального анастомоза Дето в том, что просвет нормального червеобразного отростка составляе1 6-8 мм а выполнение анастомоза приводит к еще большему сужению просвета В условиях имеющихся в зоне швов ишемии возникает асептическое воспаление с последующим образованием рубца Учитывая это обстоятельство, нами предложен новый способ анастомоза между аппендиксом и мочевым пузырем (Патент на изобретение № 2308893 от 27 октября 2007 года) Основной принцип его заключается в том, что в отличие от классической аппендикоуретеропластики аппендикс резецируется вместе с окружающей его устье частью купола слепой кишки в виде округлой площадки диаметром 15-20 мм Каудальная часть отростка резецируется

Таблица 6

Причины органических поражений мочеточников у больных перенесших аппендикоуре т еропластику

Причины поражений мочеточников Количество больных

абс %

Ятрогенные травмы мочеточников при операциях на органах малого таза 5 50,0

Поствоспалитедьная стрикгура 1 10,0

Стриктура после уретеролитотомии 1 10,0

Сгриктура после резекции мочеточника по поводу опухоли 1 10,0

Постлучевая стриктура 1 10,0

Огнестрельное ранение 1 10,0

Всего 10 100,0

Каудальная часть отросгка резецируется После образования в стенке МП округлого отверстия диаметром около 10-15 мм выполняется широкий анастомоз между площадкой, являющейся частью слепой кишки, и мочевым пузырем Каудальный конец отростка анастомозируется с центральным концом мочеточника на интубаторе и пи стенте В результате создается широкое соустье аппендикса со стенкой МП, менее подверженное сужению Кроме того, червеобразный отросток человека в возрасте старше 9 лет имеет на границе перехода в слепую кишку имеет аппендикулярную заслонку, или заслонку Герлаха, образованную аладкой слизистой оболочки Эта заслонка препятствует затеканию кишечного содержимого из просвета слепой кишки в аппендикс При применяемом нами способе анастомоза аппендикулярная заслонка может играть роль клапана, служащего антирефлюксным механизмом При реконструктивно-восстановительпых вмешаI ельствах на мочевом пузыре прямые мочеточниковые анастомозы были сфорированы в 224 (54,4%) случаях и антирефлюксные - в 188(45,6%) ПМЕ Прямая имплантация производилась в единственной модификации - по 1Че5ЬИ Антирефлюксные соус1ЬЯ представлены в работе четырьмя видами иодслизистый тоннель (Ооос1\ут) встречается в 90 (21,8%) ПМЕ, интрамуральный тоннель (АЬо1-Епеш

& СЬопепп) - в 22 (5,3%), расположение мочеточника в разрезе слизистой резервуара (Ье-Бис) произведено в 46(11,2%) случаях и анастомоз по типу рассеченной манжетки (Sagalowsky) выполнен на 30(7,3%) мочеточниках Накопительная функция резервуара нами оценивалась при помощи фазы наполнения микционной цистоманометрии Результаты уродинамического исследования были сопоставлены со способами имплантации мочеточников и выявленными в ходе работы случаями рефлюксов При создании антирефлюксного анастомоза общая встречаемость ретроградного тока мочи закономерно ниже 8 (4,3%) нежели при прямой имплантации 23(10,3%) При более детальном рассмотрении обращает на себя внимание зависимость частоты возникновения рефлюкса о г величены внутрирезервуарного давления Так при использовании недетубуляризированного сегмента сигмовидной кишки с ее мощным мышечным слоем при деривации мочи по ОооосГлчп-Век-Богепио приводит к высоким цифрам вкутрипросветного давления 18-82 (45,3 ±4,1)см водн ст Как следствие, у пациентов подвергшихся такой операции, не смотря на создание клапанного механизма, рефлюкс встречается в 8,7% случаев Обратная каргина наблюдается при создании "\¥"-образного тош окишечного резервуара по Хаутману Детубуляризация кишки и большая емкость позволяют добиться весьма низких цифр внутрипросветного давления 8-16 (11,1+3,7) см водн ст Как итог, даже при прямой имплантации мочеточника встречаемость рефлюкса составила всего лишь 7,1% При использовании же антирефлюксных методик у этих пациентов, обратного тока мочи встречено не наблюдалось (табл 7)

При анализе частоты возникновения стриктур вновь сформированных устьев мочеточников мы учитывали как вид анастомоза, так и способ деривации мочи 33 антирефлюксных мочеточникорезерв} арных соустья в позднем послеоперационном периоде осложнились формированием стриктур, что составило 17,6% В то же время, аналогичный показатель для прямой имплантации мочеточника был 14(6,3%) (р<0,01) При сравнении одинаковых видов анастомозов не было выявлено статистически значимого различия частоты стриктурообразования в зависимости от вида резервуара (табл 8)

1аблица 7

Частота регистрируемых рефлюксов в зависимости от уровня внутрирезервуарного давления и способа имплантации мочеточников

Способ деривации мочи Изолированное внутрирезервуарное давление при максимальной емкости (см вод ст) Частота рефлюкса

Антиреф-люксный анастомоз Прямой анастомоз

абс % абс %

Гастроцистопластика 22-29 (25,3+2,1) 1 3,6% 5 22,7%

Camey-I 15-55 (31,2±3,1) 0 0 -

Studer 14-22 (18,2+2,1) - 6 5,3%

"S"- образный 11-17 (13,2+ 2,1) 2 5% 5 15,6%

"W" - образный 8-16 (11,1+3,7) 0 2 7,1%

Gooodwin-Belt-Sorentio 18-82 (45,3 ±4,1) 4 8,7% -

Mainz-pouch II 12-51 (28,5+5,2) 1 3,1% 3 30,0%

Reddy 10-22(16+2,2) 0 2 16,6%

1аблица 8

Частота стрикгур мочеточников в зависимоеги от способа их имплантации и деривации мочи

Способ деривации Частота послеоперационных стриктур

мочи Антирефлкжсный Прямой анастомоз

анастомоз

абс % абс %

Camey-I 1 12,5% - -

Studer - - 7 6,1%

"S"- образный 7 17,5% 2 6,3%

"W" - образный 5 17,9% 2 7,1%

Goood w in- Belt- Sorentio 9 19,5% - -

Mamz-pouch II 5 15,6% 1 10%

Reddy 2 16,7% 1 8,3%

Mitchell 4 18,1% 1 3,6%

Всего 33 17,6% 14 6,3%

выводы

1 Развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса после цистопчастики не столько зависит от вида резервуарно-мочеточникового анастомоза, сколько от ветчины максим.шьного изолированного внутрирезервуарного давления

2 Наименьшее число осложнений было получе но при прямой имплантации мочеточников в артифициальный мочевой пузырь низкого давления Рефлюкс встречатся лишь у 7-15% таких больных, при этом в 76,5% клинически не проявлялся При выполнении антирефлюксных мочеточниково-резервуарных анастомозов, повышался риск развитая стриктур соустий с последующими ретенционными и инфекционно-воспалительными изменениями верхних мочевыводящих путей и почек

3 В ортотопических кишечных резерв ^арах низкого давления преимущественно встречаются рефлюксы, не сопровождающиеся клиникой пиелонефрита При имплантации мочеточников в непрерывную кишку, наоборот, большинству рефлюксов сопутствуют инфекционные осложнения со стороны верхних мочевыводящих путей и почек

4 С точки зрения минимального рж ка поражения верхних мочевыводящих путей и почек, при прямой имплантации мочеточников лучшими резервуарами являются «\У»-образный тонкокишечный неоцист НаШтап и артифициальный мочевой пузырь в модификации 8шс1сг В первом отмечается минимальное внутрирезервуарное давление Во втором наиболее щадящий эффекл для верхних мочевыводящих путей достигается наличием динамической антирефлюксной системы Всвязи с высоким впутриполостным давлением в сигмовидной кишке уретеросигмоанастомоз следует выполнять по ангирефлюксной методике

5 Агшендикоуретеропластика является удлинением мочеточника навстречу мочевому пузырю Разработанный нами новый метод аппендикоуретероплаешки позволяет значительно снизить вероятность развития стриктур аппендикоцисгоанастомоза за счет использования округлой площадки, выкроенной из купола слепой кишки Сохраненная аппендикулярная заслонка, при изоперестальтическом расположении червеобразного отростка, способна играть роль антирефлюксного клапана, при этом, не повышая риск стриктурообразования в области нового устья

6 При пластике мочеточннка сегментом тонкой кишки целесообразно выполнение прямого кишечно-пузырного анастомоза по типу «конец-в-консц» или «конец-в-бок» Изоперистальтичсски расположенный фрагмент тонкой кишки длиной 18 см и более, сам по себе уже является динамической антирефлюксной системой

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Сочетанное выполнение цистографии с цистоманометрией является эффективным методом диагностики рсфшокса и позволяет понять причину и механизм обратного заброса мочи в каждом конкретном случае

2 Для пластики терминального отдела правого мочеточника целесообразно использовать аппендикс при его соответС1вии всем необходимым условиям для трансплантгции

3 Замещая протяженные дефекты мочеточника сегментом тонкой кишки, имплантировать ее дисгальный конец в мочевой пузырь следует напрямую Создание дополнительных антирефлюксных систем лишь увеличивает вероятность развития осложнений

4 При выборе методов деривации мочи предпочтение следует отдавать континентным способам отведения мочи с формированием резервуаров низкого давления

5 В ортотопических резервуарах низкого давления, к которым относятся детубуляризированные тонкокишечные неоцисты, целесообразно использование прямых мочеточниково-кишечных анастомозов В резервуарах с более высоким внутрипросве-гаым давлением, к которым относятся выполненные из стенки толстой кишки и желудка, а также недетубуляризированные тошеокишечные, следует применять аптирсфлюксные анастомозы

6 Оперирующий хирург должен владеть навыками формирования разчичных методов отведения мочи, так как выбор окончательного варианта реконструктивно-восстановителыюи операции, а соответственно и вид предстоящего уретерорезервуарного анастомоза решается во время оперативного вмешательства и зависит от анатомических особенностей органов желудочно-кишечного тракта и степени поражения мочевыводящих путей

7 Больные после радикальной цистэктомии при любом методе деривации мочи должны находиться под диспансерным наблюдением в течение всей жизни При появлении первых признаков нарушения функции моче выводящих путей, следует проводить детальное обследование Раннее выявление формирующейся патологии зачастую позволяет произвести ее коррекцию малоинвазивными методами

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Комяков Б К Новиков А И , Воскресенский М А, Фадеев В А, Сергеев А В , Бурлака О О, Носиров Д Б Особенности радикальной цистэктомии у мужчин //Здравоохранение Башкортостана, специальный выпуск № 3 -«Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии» 2005 -192-193

2 Комяков Б К Новиков АИ, Горелов АИ, Сергеев АВ, Атмаджев ДН, Эль-Аттар Т X , Бурлака О О , Воскресенский М А Десятилетний опыт радикальных цистэктомий //VI Международный урологический симпозиум «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря», 9-10 июня 2005 г , Нижний Новгород -2005 -С 47-48

3 Комяков Б К ,Новиков А И , Воскресенский М А , Фадеев В А, Эль-Аттар Т X, Бурлака О О Радикальная цистэктомия с сохранением апикальной части предстательной железы // VI Международный урологический симпозиум «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря», 9-10 июня 2005 г , Нижний Новгород -2005 -С 49-50

4 Гулиев Б Г, Комяков Б К, Бурлака О О Эндоскопическое лечение нгпротяженных сужений мочеточника // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов «Достижения в лечении заболевании верхних мочевых путей и стриктуры уретры» -Екатеринбург -14-16 июня 2006 -С 201-202

5 Комяков Б К ,Гулиев Б Г , Сергеев А В , Фадеев В А, Зубань О Н, Короходкина М В, Бурлака О О Антеградное эндоскопическое лечение стриктур мочеточниково-кишечных анастомозов // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры» -Екатеринбург -14-16 шоня 2006 -С 213-214

6 Комяков Б К , Фадеев В А , Новиков А И , Зубань О Н , Атмаджев Д Н . Сергеев А В , Кириченко О А , Бурлака О О Уродинамика артифициального мочевого пузыря //Урология -2006, №4 -С 13-16

7 Комяков Б К , Гулиев Б Г , Дорофеев С Я , Аль-Исса А М , Бурлака О О Редкие операции в плановой хирургии мочеточника // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию Медицинской службы ГУВД СПб и Ленобласти «Актуальные вопросы развития вневедомс[венной медицины МВД России» 7-9 сентября 2006 -СПб -С 231-233

8 Комяков Б К , Дорофеев С Я , Гулиев Б Г , Бурлака О О Реконструкция мочеточников изолированными сегментами аппендикса // Материалы V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» -Томск -14-15 сентября 2006 - С 125-127

9 Комяков Б К, Гулиев Б Г, Дорофеев С Я, Бурлака О О Аппендикоуретеропластика //Урология 2006 -№ 5 -С 19-24

10 Комяков БК, Гулиев БГ, Дорофеев СЯ, Бурлака О О Новый способ замещения мочеточника червеобразным отростком // Труды городской многопрофильной больницы № 2 -Выпуск V -СПб -2006 -С 137-143

11 Комяков Б К , Новиков А И , Атмаждев Д Н , Сергеев А В , Эль-Аттар Т X , Бурлака О О , Строкова Л А Функциональное состояние верхних мочевых путей и почек при радикальной цистэктомии с орто топической цистошгастикой и прямым резервуарно-мочеточниковым анастомозом // Труды городской многопрофильной больницы № 2 -Выпуск V -СПб -2006 -С 177-179

12 Комяков Б К , Фадеев В А , Новиков А И , Горелов А И, Зубань О Н , Сергеев А В , Короходкина М В , Бурлака О О Ортотопическое замещение мочевого пузыря у женщин //Урология -2006 -№ 6 -С 44-48

13 Комяков Б К, Новиков ЛИ, Горелов АИ, Сергеев А В , Атмаджев ДН, Фадеев В А , Эль-Атар Т X, Бурлака О О , Дариенко Р О , Носиров Д Б Результаты 200 радикальных цистэктомий //Здравоохранение Башкортостана, специальный выпуск № 3 -«Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии»2005 -194-196

14 Новиков А И , Сергеев А В , Эль-Аттар Т X , Бурлака О О , Носиров Д Б Функциональное состояние почек до и после пластики мочевого пузыря

сегментом желудка //Материалы Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» -СПб -2005 -С 49-50

15 Атмаджев Д Н, Новиков А И, Кириченко О А, Бурлака О О , Эль-Атгар Т X Состояние верхних мочевых путей и почек после радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой // Материалы конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» - СПб -18-19 мая 2006 -С 19-20

16 Бурлака О О Выбор метода имплантации мочеточников при ортотопическои и теоцистопластике // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» -СПб -29 ноября 2006 -С 16

17 Атмаджев Д Н , Сергеев А В , Фадеев В А , Кириченко О А , Корокодкина М В , Бурлака О О Результаты создания мочевого пузыря частью желудка у пациеотов после его удаления по поводу рака // Фундаментальная наука и иганич« екая медицина Десятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье» -СПб -20-21 апреля 2007 -С 13-14

18 Короходкина М В , Сергеев А В , Фадеев В А , Носиров Д Б , Строкова Л А , Бурлака О О Опыт удаления мочевого пузыря по поводу новообразований // Фундаментальная наука и клиническая медицина Десятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье» -СПб -20-21 апреля 2007 -С 217-218

19 Фадеев В А , Сергеев А В , Носиров Д Б , Короходкина М В , Строкова Л А , Бурлака О О Одновременное удаление мочевого пузыря, мочеточника и почки у больных раком мочевого пузыря //Фундаментальная наука и клиническая медицина Десятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье» -СПб -20-21 апреля 2007 -С 465-466

20Комяков' БК, Бурлака ОО Выбор мочеточниково-резервуарного анастомоза при ортотопической илеоцистопластике И Труды десятой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы зашиты и безопасности» - СПб -2007 -С 215-217

Изобретение

1 Комяков БК, Гулиев БГ, Дорофеев С Я Бурлака О О Способ хирургического лечения протяженных стриктур тазового отдела мочеточника // Патент на изобретение № 2308893 Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27 октября 2007г

Список сокращений и условных обозначений

МП - мочевой пузырь

ВМП - верхние мочевыводящие пути

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ПМЕ - почечно-мочеточниковая единица

УСА - уретеросигмоанастомоз

РМП - рак мочевого пузыря

Подписано в печать 26-06,08

Объем 1 пл_Тираж 100 экз

Формат 60x84'/, Заказ № 491

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы. Важнейшим этапом при замещении мочевого пузыря (МП) или мочеточника сегментом кишки, является формирование уретероинтестинального анастомоза. Его значимость диктуется главным требованием к формируемому механизму отведения мочи - сохранение интактных верхних мочевых путей (ВМП) выше места оперативного вмешательства [36, 38, 43, 45]. В настоящее время не вызывает сомнений, что повторяющийся рефлюкс инфицированной мочи в ВМП, ровно как и гидроуретеронефроз (ГУН) на фоне стриктуры мочеточника являются причинами наростающего ухудшения функционального состояния ВМП и почек [9, 12, 13, 91, 99, 132, 152].

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в реконструктивно-восстановительной хирургии МП и мочеточника, до сих пор существуют разногласия в том, является ли антирефлюксный механизм мочеточниково-кишечного анастомоза более предпочтительным по сравнению с прямым методом имплантации [55, 132, 183]. Многие урологи при использовании различных сегментов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) стремятся, когда это возможно, сохранить мочепузырный треугольник с пузырно-мочеточниковыми соустьями. [20, 28, 188]. По их мнению, это позволяет избежать осложнений, связанных с мочеточниково-кишечным анастомозом. R.Hohenfellner [120], напротив, даже при неонкологической заболеваемости является сторонником субтотальной резекции патологически измененного МП с обязательным выполнением уретероцистоанастомозов. F.J.Hinmann [118] считает, что пузырно-мочеточниковые соустья целесообразно сохранить или при выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса и достаточной длине мочеточников реимплантировать их в МП. К пересадке мочеточников в кишку следует прибегать в исключительных случаях и при этом предпочтительно погружать их в подслизистый тоннель.

В основе методов, позволяющих защитить ВМП от ретроградного заброса мочи лежат два физиологических принципа: ниппельный и клапанный. Первый заключается в создании инвагината (ниппеля) в месте имплантации мочеточника, который, выступая в просвет артифициального МП во время его заполнения, равномерно сдавливается мочой со всех сторон. Второй принцип так же строится на законах гидравлики и, заключался в формировании тоннеля для дистального участка мочеточника вдоль внутренней стенки резервуара. В результате, накапливающаяся моча, сдавливает просвет мочеточника.

Некоторые клиницисты сообщают о хорошем функциональном результате использования длинной приводящей не детубуляризированной изоперистальтически расположенной кишечной петли [215]. Их исследования показали, что динамический антирефлюксный механизм афферентного тубулярного сегмента надёжно защищает ВМП после создания подвздошного резервуара низкого давления.

Однако большинство авторов [15, 31, 32, 33, 34, 164, 231, 115, 120], принимая во внимание высокий риск развития стриктуры мочеточника вследствие формирования антирефлюксного механизма, считают технику прямого мочеточниково-кишечного анастомоза по методу Nesbit золотым стандартом. Согласно представленным ими данным частота стеноза мочеточниково-кишечного анастомоза значительно выше при проведении мочеточников в подслизистом тоннеле.

Повреждение ВМП возникающие в послеоперационном периоде, связанные с осложнениями в зоне вновь сформированного мочеточникового соустья, не менее часто случаются и при замещении мочеточника сегментом кишки. Для профилактики рефлюкса после уретероилеопластики некоторые авторы предлагают выполнять инвагинационный кишечный клапан в зоне анастомоза [12, 24]. В то же время, ряд клиницистов [44, 35, 36] выступают в пользу прямой имплантации кишки в МП, приводя в качестве одного из основных аргументов, наличие в ней перистальтики, которая, при изоперистальтическом расположении аутотрансплантата, будет препятствовать обратному забросу мочи.

Таким образом, отсутствие в современной литературе однозначных рекомендаций по выбору способа формирования мочеточниково-кишечных и кишечно-мочепузырных анастомозов при различных вариантах желудочно-кишечной реконструкции мочевыводящих путей обуславливает актуальность данной темы.

Цель исследования: улучшить результаты желудочно-кишечной реконструкции мочевыводящих путей на основе изучения и совершенствования различных методов мочеточниково-кишечных и кишечно-мочепузырных анастомозов.

Задачи исследования:

1. Разработать комплекс диагностических мероприятий с целью определения анатомо-функционального состояния мочеточниково-кишечного анастомоза у больных, после желудочно-кишечной реконструкции мочевых путей.

2. Изучить и провести анализ осложнений различных методов имплантации мочеточников при реконструктивных операциях на верхних мочевыводящих путях.

3. Изучить влияние различных видов мочеточниково-кишечных соединений на функциональное состояние верхних мочевыводящих путей и почек.

4. Выбрать и обосновать оптимальные виды мочеточниковых анастомозов для различных способов деривации мочи.

5. Разработать новый способ аппендикоуретеропластики.

6. Определить наиболее оправданный способ имплантации мочеточника в мочевой пузырь при уретероилеопластике.

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале было произведено сопоставление различных методов выполнения мочеточниково-кишечных анастомозов при желудочно-кишечной пластике мочевыводящих путей. Исследование охватывает оперативные вмешательства по замещению мочевого пузыря и мочеточника всеми, применяющимися на сегодняшний день способами, начиная от желудка и заканчивая ректосигмоидным отделом толстой кишки. Приведен самый большой в мировой практике успешный опыт по восстановлению дефектов мочеточников червеобразным отростком. Разработан новый способ соустья аппендикса с мочевым пузырем за счет использования округлой площадки из купола слепой кишки (патент на изобретение № 2308893 от 27 октября 2007г). Проведена сравнительная оценка уродинамических показателей различных вариантов резервуаров, что позволило выявить факторы риска нарушения функции верхних мочевыводящих путей и почек в послеоперационном периоде. Изучены ближайшие и отдаленные результаты основных методов имплантации мочеточников в стенку артифициального мочевого пузыря и была дана их сравнительная оценка.

Практическая значимость.

В работе произведён подробный анализ осложнений связанных с нарушением отведения мочи из ВМП возникающих после реконструктивных оперативных вмешательств на мочеточнике и МП. На основании результатов исследования даны конкретные рекомендации по выбору метода создания мочеточниково-резервуарного соустья при цистопластике в зависимости от способа формирования мочевого резервуара и используемого в качестве пластического материала участка ЖКТ. Разработан комплекс диагностических мероприятий, позволяющий на ранних этапах оценить функциональную состоятельность вновь сформированного устья мочеточника и перспективу развития осложнений со стороны ВМП.

Подтверждена возможность и эффективность замещения различных отделов мочеточника подвздошной кишкой и червеобразным отростком. Даны практические указания по использованию нового метода аппендикоуретеропластики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для развития резервуарно-мочеточникового рефлкжса после реконструктивных операций на мочевом пузыре в большей степени имеет значение величина внутриполостного давления, нежели способ имплантации мочеточника.

2. В резервуарах низкого давления велика доля бессимптомных рефлюксов, в то время как при высоком внутрирезервуарном давлении и при имплантации мочеточника в непрерывную кишку обратные забросы мочи в большинстве случаев сопровождаются гидроуретеронефрозом и частыми атаками пиелонефрита.

3. Наименьший риск нарушения деривации мочи из ВМП обеспечивает резервуар с наименьшим внутриполостным давлением и прямыми мочеточниково-резервуарными анастомозами.

4. В неоцистах малого давления вероятность поражения ВМП за счёт формирования клинически значимых стриктур устьев мочеточников при их антирефлюксной имплантации гораздо выше, нежели риск повреждающего действия рефлюкса в условиях прямого мочеточниково-резервуарного соустья.

5. При уретеросигмоанастомозе для снижения риска развития пиелонефрита на фоне рефлюкса инфицированной мочи из сигмовидной кишки целесообразно выполнение антирефлюксной имплантации мочеточника.

6. Разработанный нами новый метод аппендикоуретеропластики является наиболее безопасным и надёжным способом замещения тазового отдела мочеточника с минимальным риском возникновения стриктуры аппендико-резервуарного анастомоза и препятствующий развитию рефлюкса.

7. При пластике мочеточника сегментом тонкой кишки наиболее оправданным является создание прямого кишечнопузырного анастомоза.

Внедрение в практику результатов исследования.

Разработанные в диссертации положения по выбору мочеточниковых анастомозов при желудочно-кишечной реконструкции мочевыводящих путей внедрены в клиническую практику урологических отделений городской многопрофильной больницы № 2 (СПб, Учебный пер., 5), ЦМСЧ № 122 (СПб, пр. Культуры, 4), клинической больницы им Святителя Луки (СПб, ул. Чугунная 46), клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова (СПб, Пискаревский пр., 47).

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова (СПб, Пискаревский пр., 47).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на: VI Международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» (Нижний Новгород, 2005); Пленуме Правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006); научно-практической конференции, посвященной 75-летию Медицинской службы ГУВД СПб и Ленобласти (СПб, 2006); 5ой региональной научно-практической конференции урологов Сибири (Томск, 2006); 5ой научно-практической конференции Городской многопрофильной больницы № 2 (СПб, 2006); Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (СПб, 2005); конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (СПб, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» (СПб, 2006); X всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (СПб, 2007); десятой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы защиты и безопасности» (СПб, 2007г.); заседании проблемно-экспертного совета Санкт-петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб, 2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 3 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и получен патент на изобретение № 2308893 от 27 октября 2007г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 158 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 49 рисунками. Библиографический указатель включает 241 источник, из них 73 отечественных и 168 иностранных.

выводы

1. Развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса после цистопластики не столько зависит от вида резервуарно-мочеточникового анастомоза, сколько от величины максимального изолированного внутрирезервуарного давления.

2. Наименьшее число осложнений было получено при прямой имплантации мочеточников в артифициальный мочевой пузырь низкого давления. Рефлюкс встречался лишь у 7-15% таких больных, при этом в 16,5% клинически не проявлялся. При выполнении антирефлюксных мочеточниково-резервуарных анастомозов, повышался риск развития стриктур соустий с последующими ретенционными и инфекционно-воспалительными изменениями верхних мочевыводящих путей и почек.

3. В ортотопических кишечных резервуарах низкого давления преимущественно встречаются рефлюксы, не сопровождающиеся клиникой пиелонефрита. При имплантации мочеточников в непрерывную кишку, наоборот, большинству рефлюксов сопутствуют инфекционные осложнения со стороны верхних мочевыводящих путей и почек.

4. С точки зрения минимального риска поражения верхних мочевыводящих путей и почек, при прямой имплантации мочеточников лучшими резервуарами являются <^»-образный тонкокишечный неоцист Наи1:тап и артифициальный мочевой пузырь в модификации 8Шёег. В первом отмечается минимальное внутрирезервуарное давление. Во втором наиболее щадящий эффект для верхних мочевыводящих путей достигается наличием динамической антирефлюксной системы. Всвязи с высоким внутриполостным давлением в сигмовидной кишке, уретеросигмоанастомоз следует выполнять по антирефлюксной методике.

5. Аппендикоуретеропластика является удлинением мочеточника навстречу мочевому пузырю. Разработанный нами новый метод аппендикоуретеропластики позволяет значительно снизить вероятность развития стриктур аппендикоцистоанастомоза за счет использования округлой площадки, выкроенной из купола слепой кишки. Сохраненная аппендикулярная заслонка, при изоперестальтическом расположении червеобразного отростка, способна играть роль антирефлюксного клапана, при этом, не повышая риск стриктурообразования в области нового устья.

6. При пластике мочеточника сегментом тонкой кишки целесообразно выполнение прямого кишечно-пузырного анастомоза по типу «конец-в-конец» или «конец-в-бок». Изоперистальтически расположенный фрагмент тонкой кишки длиной 18 см. и более, сам по себе уже является динамической антирефлюксной системой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сочетанное выполнение цистографии с цистоманометрией является эффективным методом диагностики рефлюкса и позволяет понять причину и механизм обратного заброса мочи в каждом конкретном случае.

2. Для пластики терминального отдела правого мочеточника целесообразно использовать аппендикс, при его соответствии всем необходимым условиям для трансплантации.

3. Замещая протяжённые дефекты мочеточника сегментом тонкой кишки, имплантировать её дистальный конец в мочевой пузырь следует напрямую. Создание дополнительных антирефлюксных систем лишь увеличивает вероятность развития осложнений.

4. При выборе методов деривации мочи предпочтение следует отдавать континентным способам отведения мочи с формированием резервуаров низкого давления.

5. В ортотопических резервуарах низкого давления, к которым относятся детубуляризированные тонкокишечные неоцисты, целесообразно использование прямых мочеточниково-кишечных анастомозов. В резервуарах с более высоким внутрипросветным давлением, к которым относятся выполненные из стенки толстой кишки и желудка, а также недетубуляризированные тонкокишечные, следует применять антирефлюксные анастомозы.

6. Оперирующий хирург должен владеть навыками формирования различных методов отведения мочи, так как выбор окончательного варианта реконструктивно-восстановительной операции, а соответственно и вид предстоящего уретерорезервуарного анастомоза решается во время оперативного вмешательства и зависит от анатомических особенностей органов желудочно-кишечного тракта и степени поражения мочевыводящих путей.

7. Больные после радикальной цистэктомии при любом методе деривации мочи должны находиться под диспансерным наблюдением в течение всей жизни. При появлении первых признаков нарушения функции мочевыводящих путей, следует проводить детальное обследование. Раннее выявление формирующейся патологии зачастую позволяет произвести её коррекцию малоинвазивными методами.

135