Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников

На правах рукописи

ДОРОФЕЕВ СЕРГЕЙ ЯКОВЛЕВИЧ

I

КИШЕЧНАЯ И АППЕНДИКУЛЯРНАЯ ПЛАСТИКА МОЧЕТОЧНИКОВ

14.00.40-УРОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003069329

Работа выполнена на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И И Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович

Официальные оппоненты заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Ткачук Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Петров Сергей Борисович

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего дополнительного образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_2007 года в «_» часов на

заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 090 05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (Санкт-Петербург, ул Льва Толстого, 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И.П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Автореферат разослан « »_2007 года

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор

Мясникова Марина Олеговна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Восстановление проходимости верхних мочевыводящих путей (ВМП) при обширных повреждениях и стриктурах мочеточников остается одной из самых сложных проблем оперативной урологии [Кан Д В., 1986, Лопаткин Н А ,1999, Комяков Б К , Гулиев Б Г., 2005, Новиков А И, 2006, Kucera J, 1959, Skmner D G, Goodwin W.E., 1975, Chung ВI .et al, 2006] Значительные дефекты мочеточников образуются в результате ятрогенных повреждений при операциях на органах малого таза и брюшной полости, после применения лучевой терапии, а также вследствие таких заболеваний, как К туберкулез, шистозоматоз, бильгарциоз, ретроперитонеальный фиброз [Клепиков Ф А ,1966, Новиков И Ф, 1974, Тиктинский О Л, Александров В П , 2000, Карпенко В С, 2001, Петров С Б, 2002, Ткачук ВН с соавт., 2004, Bazzeed MA et al, 1983, Assimos DGet al ,1994] Расширение показаний к радикальным операциям по поводу злокачественных новообразований, введение в практику эндоскопических и эндовидеохирургических методов лечения повлекло за собой увеличение количества больных с протяженными стриктурами и мочевыми свищами [Переверзев А С., 2000, Waldner М et al, 2001] Невозможность восстановления проходимости мочеточников за счет использования неизмененных тканей мочевыводящих путей нередко склоняет уролога к выполнению нефрэктомии или обрекает пациента на существование с постоянными мочевыми дренажами Данной категории больных показана полная или частичная замена мочеточников с использованием аутотрансплантатов До сих пор не увенчались успехом попытки замещения мочеточника синтетическими материалами [Левин Э Г, 1963, Файнштейн 3 В , Алферов Г А.,1964, Barbabas G et al, 1997], сосудистыми аутотрансплантатами, фаллопиевыми трубами [Хапава С А , 1984, Mebel М Е 1964], лиофилизированной твердой мозговой оболочкой [Acquaviva А , 1980], участками слизистой из внутренней поверхности щеки [Haude J Н, 1999] трансплантатами из подслизистой оболочки тонкой кишки [Jaffe J S et al, 2001, O'Connor R С. et al, 2002, Smith III T G et al, 2002] Использование всех этих материалов и тканей не имеет перспективы для постоянного замещения мочеточника, так как они не способны к сократительным движениям, подобно этому органу, и их включение в мочевой тракт неизменно приводит к

гидронефрозу В результате длительного пути, пройденного экспериментаторами и клиницистами в поисках органа для замещения мочеточника, наиболее подходящей для этого была признана тонкая кишка, имеющая похожее строение стенки и способная к сократительной деятельности [Мельников АЕ, 1912, Кучера Я, 1963, Кан ЯД, 1968, Couvelaire R, 1951, Annis D, 1953, Bitker MP, 1954, Goodwin WE, et al, 1959] С этой целью использовались также другие отделы желудочно-кишечного тракта тубуляризированные сегменты желудка, червеобразный отросток и толстая кишка [Tossatti Е , 1958, Toledo A F. et al, 1992, 1997, 2000, Muraishi О et al, 1999] Однако, из-за малочисленности клинических наблюдений данные методы находятся в стадии изучения Прежде всего, это касается аппендикоуретеропластики За почти столетнюю историю этой операции в мировой литературе описано не более нескольких десятков случаев подобного использования червеобразного отростка [Соловьев А Е, 1976, Терпигорьев А М-, Буйлов В М ,1983, Комяков Б К и соавт, 2003, 2005, 2006, Die Goyanes А, 1983, Juma S , Nickel J С, 1990 Goldwasser В, 1994, Hanus Т, Petnk R, 1997, Medina, J. J et al, 1999] Первая в нашей стране аппендикоуретеропластика с очень хорошим отдаленным результатом была выполнена А МЛерпигорьевым в 1971 году и описана автором совместно с В М Буйловым в 1983 году В 2001 году В С Карпенко упоминает о четырех неудачных попытках аппендикоуретеропластики Таким образом, в литературе приводятся редкие примеры успешных операций по использованию червеобразного отростка в качестве трансплантата для пластики протяженных дефектов мочеточника Эти вмешательства выполнены, в основном, зарубежными авторами, которые сообщают лишь о единичных подобных операциях

В нашей стране изучения и обобщения клинического материала по кишечной реконструкции мочеточников в виде диссертационной работы не проводилось Таким образом, сложность восстановления протяженных дефектов мочеточников, неизученность данной проблемы, отсутствие реального представления о ценности и опасностях использования сегментов кишки и червеобразного отростка для уретеропластики и определяют актуальность настоящей работы

Цель исследования улучшить результаты органозамещающего хирургического лечения больных с протяженными дефектами мочеточников за счет использования различных отделов кишечника и червеобразного отростка

Задачи:

1 Определить показания и противопоказания к кишечной реконструкции мочеточников Установить критерии отбора пациентов для уретеропластики участком кишки и червеобразным отростком

2 Разработать новый способ операции - уретероаппендикоцистоанастомоз с использованием части купола слепой кишки

3 Изучить морфологические изменения стенки кишки, включенной в мочевой тракт в качестве мочеточника

4 Изучить уродинамику верхних и нижних мочевыводящих путей, ближайшие и отдаленные результаты кишечной и аппендикулярной пластики мочеточников

5 Сравнить функциональные результаты кишечной и аппендикулярной пластики мочеточников с результатами их реконструкции лоскутом из мочевого пузыря

6 Определить место кишечной реконструкции мочеточников среди способов восстановления верхних мочевыводящих путей

Научная новизна Впервые в России собран и изучен наибольший клинический материал по кишечной реконструкции мочеточников, что позволило представить его в виде первой диссертационной работы на данную тему В исследовании приведен самый большой в мировой практике успешный опыт по восстановлению дефектов мочеточников червеобразным отростком В результате анализа данного клинического материала определено место кишечной и аппендикулярной пластики мочеточников среди методов реконструкции мочевыводящих путей. Определены показания, противопоказания и техника выполнения илео — и аппендикоуретеропластики Разработан новый способ замещения мочеточника — уретероаппендикоцистоанастомоз с использованием округлой площадки из купола слепой кишки (положительное решение о выдаче патента на изобретение от 09 01 2007 года по заявке № 2005139145/14(043663) Намечены мероприятия по предупреждению ранних и поздних осложнений кишечной

реконструкции мочеточников, определены критерии и сроки наблюдения за больными, перенесшими такого рода оперативные вмешательства Изучены морфологические изменения в участке кишки, включенной в мочевыводящие пути.

Практическая значимость Разработан комплекс диагностических мероприятий для выбора метода хирургического лечения обширных дефектов мочеточников Определены показания и противопоказания к кишечной реконструкции мочеточников, учитывающие функциональное состояние верхних и нижних мочевыводящих путей, стадию хронической почечной недостаточности и активность хронического пиелонефрита Определена предоперационная подготовка и послеоперационное ведение пациентов, которым показано замещение дефекта мочеточника сегментом тонкой кишки или червеобразным отростком Разработана стандартная техника илео- и аппендикоуретеропластики с учетом профилактики послеоперационных осложнений Даны практические рекомендации по использованию нового метода аппендикоуретеропластики

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Используя изолированную петлю тонкой кишки, можно заместить любой дефект мочевыводящих путей При длине кишечного трансплантата менее 40 см в послеоперационном периоде метаболический ацидоз не развивается

2. Замещение мочеточника сегментом подвздошной кишки следует рассматривать как увеличение полости мочевого пузыря навстречу мочеточнику, а удлинение мочеточника за счет аппендикса - как продолжение мочеточника до мочевого пузыря

3 Использование червеобразного отростка на брыжейке дает возможность заместить любой отдел правого, и, в ряде случаев, тазовый отдел левого мочеточника

4 Уретероаппендикоцистоанастомоз в нашей модификации является наиболее эффективным и малотравматичным способом пластики тазового отдела мочеточника

5 Результаты кишечной или аппендикулярной пластики мочеточника не уступают таковым при его восстановлении за счет собственных

неизмененных тканей мочевыводящих путей При этом использование сегмента кишки позволяет заместить более протяженные участки мочевых путей

6 Реконструкция мочеточников за счет сегмента кишки или аппендикса практически не оказывает влияния на уродинамику нижних мочевыводящих путей, в отличие от восстановления мочеточников лоскутом из мочевого пузыря

Внедрение в практику результатов исследования.

Разработанные в диссертации методы кишечной пластики мочеточников внедрены в клиническую практику урологических отделений городской больницы № 2 (СПб, Учебный пер , 5), ЦМСЧ № 122 (СПб, пр Культуры, 4), клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И И. Мечникова (СПб, Пискаревский пр, 47)

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова (СПб, Пискаревский пр , 47)

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на XXII Сирийском урологическом конгрессе (Алеппо, 2004), 873, 879 -м заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов им С П Федорова (СПб, 2005,2006), научно-практической конференции «Современные проблемы урогинекологии» (СПб, 2005), 5-й и 6-й научно-практических конференциях Городской многопрофильной больницы № 2 (СПб, 2005, 2006), научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» (СПб, 2006), IV Международном конгрессе по реконструктивной урологии (Гамбург, 2006), научно-практической конференции, посвященной 75-летию Медицинской службы ГУВД СПб и Ленобласти «Актуальные вопросы развития вневедомственной медицины МВД России» (СПб, 2006), V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 2006), заседании

проблемно-экспертного совета Государственной медицинской академии имени И И Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе 6- в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и получено положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2005139145/14(043663) от 09 01 2007 года

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения Работа иллюстрирована 22 таблицами и 45 рисунками Библиографический указатель включает 250 источников, из них 110 отечественных и 140 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты клинических наблюдений 125 больных с протяженными стриктурами и обширными дефектами мочеточников, а также с сочетанными поражениями верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря Все больные были оперированы и наблюдались в клинике урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И И Мечникова на базе отделения урологии СПбГУЗ «Городская многопрофильная больница №2» с 1996 по 2007 год

Мужчин было 55, женщин - 70 Возраст больных колебался от 18 до 72 лет и в среднем составил 51,4±10,6 года Показаниями к оперативному лечению у наблюдаемых больных стали- послеоперационные протяженные стриктуры и повреждения мочеточников - в 63 случаях (50,4%), онкологическая патология мочевыводящих путей - в 50 (40,0%), аномалии развития и воспалительные процессы - в 12 случаях (9,6%) Варианты операций приведены в таблице 1

Таблица 1

Характер восстановительных операций, выполненных у наблюдаемых больных

Характер оперативных вмешательств Количество операций

абс %

Пластика мочеточника сегментом терминального отдела подвздошной кишки 21 16,8

Пластика мочеточника червеобразным отростком 10 8,0

Замещение мочеточника сегментом сигмовидной кишки 2 1,6

Одновременное замещение мочевого пузыря и мочеточников сегментом подвздошной кишки с афферентным изоперистальтическим недетубуляризированным сегментом по методу ЭШёег 44 35,2

Восстановление мочеточника лоскутом из мочевого пузыря 48 38,4

Всего 125 100,0

Условно больные были разделены на группы в зависимости от метода оперативного лечения Основную группу составили 33 пациента, перенесших кишечную или аппендикулярную пластику мочеточников, а в группу сравнения вошли 48 больных, которым был выполнен непрямой уретероцистоанастомоз по Боари или Демелю Дополнительная группа была образована из 44 пациентов после одновременного замещения мочевого пузыря и мочеточников по методу БШёег Сроки наблюдения за больными составили от 6 месяцев до 9 лет (в среднем - 4,5±0,9 года)

Комплексная оценка состояния больных основывалась на данных клинико-лабораторных, рентгено-радиоизотопных, ультразвуковых, уродинамических, бактериологических, инструментальных и эндоскопических методов исследования

Рентгенологические исследования включали обзорную и экскреторную урографию, нисходящую цистографию, микционную цистографию Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография выполнялись всем пациентам, страдающим раком мочевого пузыря

Статистическую обработку материала производили с использованием программных средств пакета STATISTIKA v 5 5 for Windows (Copyringht StatSoft Inc) После подготовки массива, включающей в себя поиск и исправление ошибок, массив импортировался в пакет STATISTIKA с конвергированием в STA -файл и далее обрабатывался в соответствии с поставленной задачей Использовали только лицензионные версии программного обеспечения

Результаты исследования и их обсуждение

Реконструкция мочеточников изолированной петлей терминального отдела подвздошной кишки была выполнена 21 (16,8%) пациенту Мужчин среди них было 8, женщин - 13 Возраст больных колебался от 18 до 69 лет и в среднем составил 47,2± 11,5 года Двое больных из этой группы имели единственную почку Одностороннее замещение мочеточника выполнено в 11 (52,4%) случаях Двустороннюю пластику перенесли 10 (47,6%) пациентов Из них у 7 человек выполнена U — образная реконструкция мочеточников, а у 3 - Y - образная илеоуретероцистопластика с недетубуляризированными концами кишечного сегмента При одностороннем замещении мочеточника длина изолированной петли кишки составляла не более 30 см, при двустороннем — не превышала 40 см Кишечные трансплантаты располагали всегда внутрибрюшинно, стремясь установить их в изоперистальтическом направлении Односторонняя пластика вертикальной петлей слева выполнялась всегда изоперистальтически, а на правой стороне сегмент подвздошной кишки трижды пришлось расположить антиперистальтически При контроле кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса в различные сроки после операции метаболических нарушений у больных не обнаружено Замещение мочеточника изолированным на брыжейке червеобразным отростком выполнено 10 пациентам Среди них был 1 (10,0%) мужчина и 9 (90,0%) женщин Возраст больных колебался от 28 до 51 года и в среднем составил 39±6,2 года Одному пациенту по поводу свища поясничной области и протяженной стриктуры правого мочеточника, явившихся последствиями огнестрельного ранения, выполнена пластика верхней трети мочеточника Восьми женщинам произведено замещение тазового отдела мочеточника -уретероаппендикоцистоанастомоз. Одна пациентка перенесла

комбинированную операцию - замещение поясничного отдела правого мочеточника в сочетании с лоскутной пластикой по методу Боари В двух случаях червеобразным отростком замещен тазовый отдел левого мочеточника В таблице 2 приведены сведения об этих оперативных вмешательствах

Нами разработан новый способ уретероаппендикоцистоанастомоза (заявка на изобретение N* 2005139145/14, положительное решение о выдаче патента от 09 01 07) Техника операции следующая червеобразный отросток отсекается вместе с округлой площадкой из купола слепой кишки диаметром 2 см, верхушка его косо резецируется и трансплантат разворачивается изоперистальтически Выполняется проксимальный анастомоз конец-в-конец между мочеточником и аппендиксом и дистальный широкий анастомоз округлой площадки из купола слепой кишки с мочевым пузырем (рис I а, б, в) За последние два года таким образом было прооперировано семеро больных У 5 женщин произведено замещение тазового отдела правого мочеточника и у двух - левого Преимущество данного способа состоит в уменьшении вероятности образования рубцового сужения в области аппендикоцистоанастомоза за счет формирования широкого соустья с использованием части купола слепой кишки

Среди наших 33 больных, перенесших реконструкцию мочеточников различными сегментами кишечного тракта, ранние послеоперационные осложнения возникли у 3(9,1%) человек

Поздние осложнения кишечной и аппендикулярной пластики мочеточников из 32 обследованных пациентов были выявлены в 7(21,8%) случаях Послеоперационной летальности не наблюдалось Нами проведено гистологическое исследование стенки кишки, выполняющей функцию мочеточника, у 12 больных Воздействие мочи на слизистую тонкой кишки было одинаковым у всех пациентов и характеризовалось атрофией ворсин, отеком стромы со смешанно — клеточной воспалительной инфильтрацией разной степени выраженности Процессы воспаления и склерозирования в различных слоях стенки кишки были наиболее активны в первые 6 месяцев после операции и усиливались на фоне развивающейся обструкции мочевыводящих путей В более поздние сроки слизистая постепенно адаптировалась к новым условиям, о чем свидетельствовало постепенное стихание воспалительного процесса Замещения кишечного эпителия уротелием не наступало

Таблица 2

Причины реконструкции и способы аппендикоуретеропластики (п-10)

Пол Воз раст Причина поражения мочеточника Способ аппендикоуретеропластики Осложнения Метод лечения осложнения

ж 32 Лучевая стриктура Традиционный уретероаппендико-цистоанастомоз справа Фиксированный перегиб мочеточника в зоне уретероаппендикоанастомоза Резекция мочеточника Реанастомозирование

м 28 Огнестрельное ранение Уретероаплендико-уретероанастомоз справа Нет -

ж 40 Ятрогенная травма Традиционный уретероаппендико-цистоанастомоз справа Стриктура аппендикоцисто-анастомоза Реаппендико-цисто-анастомоз

ж 41 Ятрогенная травма Уретероаппендикоцисто-анастомоз в нашей модификации справа Нет

ж 39 Ятрогенная травма Уретероаппендикоцисто-апастомоз в нашей модификации слева Нет

ж 42 Ятрогенная травма Уретероаппендикоцисто-анастомоз в нашей модификации справа Нет

ж 51 Осложнение уретероскопии при МКБ Уретероаппендикоцисто-анастомоз в нашей модификации справа Нет

ж 46 Мочеточниково-ияагалищный свищ Уретероаппендикоцисто-анасгомоз в нашей модификации слева Нет

ж 69 МКБ Послеоперационная стриктура поясничного отдела мочеточника Уретероаппендикоцисто-анастомоз в нашей модификации справа + операция Боари Стриктура уретероаппендикоанастомоза Эндоскопическая уретеротомия и стентирование

ж 43 Рецидивная послеоперационная стриктура Уретероалпендикоцисто-анастомоз в нашей модификации справа Нет

Рис. 1 , Схема операции уретероап пещ* и коци сто анастомоза н нашей модификации, а - мобилизация червеобразного отростка; б - отсечение его на брыжейке вместе с частью купола слепой кишки; в - разворот в изоперистальтическом направлении и имплантация слепокишечной «площадки» в отверстие в стенке мочевого пузыря, анастомозирование проксимального конца отростка с мочеточником

Одновременная цистопластика и замещение мочеточников выполнены 44 больным по поводу различных заболеваний мочевого пузыря, осложненных гидроуретеронефрозом Возраст больных колебался от 22 до 72 лет, в среднем составил 55,5±10,1 года Среди них было 34 (77,3%) мужчины и 10 (22,7%) женщин Наиболее частым, у 37 (84,1%) больных, показанием к реконструктивной операции с использованием сегмента подвздошной кишки явился рак мочевого пузыря Всем пациентам после цистэктомии из сегмента подвздошной кишки формировался артифициальный резервуар низкого давления по методу Studer Афферентная, изоперистальтически расположенная недетубуляризированная часть неоцистиса использовалась для замещения дистальных отделов мочеточников и выполняла роль антирефлюксного механизма Данная группа пациентов представляла собой наиболее тяжелый контингент из всех наблюдаемых нами больных, что было обусловлено тяжестью основной патологии, множеством сопутствующих заболеваний и перенесенных ранее оперативных вмешательств Этим объясняется высокая частота ранних послеоперационных осложнений, которые развились у 14 (31,8%) человек. Из них 1 (2,3%) больной умер Поздние послеоперационные осложнения были выявлены у 7 (15,9%) пациентов Мы считаем, что операция по методу Studer остается наиболее предпочтительной в тех случаях, когда требуется заменить не только мочевой пузырь, но и утраченные отделы мочеточников

Проведено сравнительное исследование функционального состояния почек и верхних мочевыводящих путей до операции, через 6, 12 и более месяцев после хирургического вмешательства у больных после «кишечной» и «лоскутной» пластики мочеточников Стадии гидроуретеронефроза установлены в соответствии с классификацией, предложенной В С Карпенко и А С Переверзевым Полученные данные представлены в виде графиков на рисунках 2 и 3, где в процентном отношении отражены частота и стадии гидроуретеронефроза у пациентов в различные сроки после вмешательства в зависимости от способа пластики мочеточников

При сравнении графиков видно, что до операции доля больных с гидроуретеронефрозом II, III и IV стадии была выше в группе кишечной реконструкции (90,9% против 70,8%).

до операции

через 6 мес

более 1 года

■отсутствие ГУН -III стадия

I стадия IV стадия

II стадия —•— V стадия

Рис.2. Частота и стадии гидроуретеронефроза у больных после кишечной и аппендикулярной пластики мочеточников до операции и в различные сроки после оперативного вмешательства.

до операции

через 6 мес

более 1 года

•отсутствие ГУН •III стадия

НР-1 стадия -Ж IV стадия

•чЬ"*!] стадия 1 • V стадия

Рис.3. Частота и стадии гидроурегер «нефроза у больных после уретероцистоанастомоза по методам Боари, Демеля до операции и в различные сроки после оперативного вмешательства.

После оперативного лечения в обеих группах отмечалось улучшение уродинамики верхних мочевыводящих путей, причем после кишечной и аппендикулярной пластики мочеточника в отдаленном периоде самыми тяжелыми оказались больные с III стадией гидроуретеронефроза. Среди пациентов, перенесших непрямой уретероцистоанастомоз по Боари, Демелю или psoas-hitch, в отдаленном периоде после операции у 1 (2,6%) больного имел место ГУН IV стадии, а у 3 (7,7%) - V стадии Была выполнена нефрэктомия 2 пациентам, а еще у 1 больного процесс завершился вторичным нефросклерозом на фоне рецидивирующего гидроуретеронефроза.

При изучении уродинамики нижних мочевыводящих путей у пациентов после непрямого УЦА по методам Боари, Демеля или psoas-hitch, через 12 и более месяцев после операции достоверно снижалась функциональная емкость мочевого пузыря с 410,7±21,3 мл до 321,8±14,6 мл (р<0,05), уменьшалась эластичность его стенки с 35,5±5,3 до 24,2±3,6 мл/см вод ст (р<0,05) и объем возникновения первого позыва с 158,8±9,6 до 119,3±8,3 мл (р<0,05), отмечалось появление таких характерных симптомов гиперактивности мочевого пузыря, как поллакиурия, императивные позывы к мочеиспусканию В группе кишечной и аппендикуллярной пластики подобных уродинамических отклонений не возникало Мы связываем эту разницу с тем, что при непрямом УЦА во время выделения стенки мочевого пузыря и выкраивания из него лоскута происходит частичная денервация и деваскуляризация детрузора, чего, как правило, не бывает при замещении мочеточника сегментом кишки или червеобразным отростком

Для оценки результатов хирургического лечения протяженных дефектов мочеточников использовались стандартные показатели эффективности и безопасности оперативного вмешательства, к которым относятся средняя длительность операции, средний объем кровопотери, средний послеоперационный койко-день, количество рашгах и поздних послеоперационных осложнений, послеоперационная летальность Сравнение результатов замещения мочеточников сегментами кишечного тракта и собственной мочевыводящей системы показывает, что средняя длительность операции (254,70±78,0 мин против 145,65±56,13 мин) и объем кровопотери (398,48±156,63 против 266,39±113,51 мл) достоверно выше при кишечной пластике мочеточников (р<0,05) Количество ранних и поздних послеоперационных осложнений после кишечной и аппендикулярной

реконструкции оказалось меньше, чем после непрямого УЦА (9,1% и 21,8% против 10,4% и 27,7% соответственно)

Полученные результаты убеждают в том, что по эффективности и безопасности кишечная пластика мочеточников не уступает операциям по замещению мочеточников собственными тканями мочевыделительной системы

ВЫВОДЫ

1. Изолированная петля тонкой кишки является универсальным пластическим материалом, при помощи которого можно заместить не только любой дефект мочеточников с обеих сторон, но и осуществить одновременно реконструкцию мочевого пузыря с сохранением самостоятельного мочеиспускания

2 Пластику мочеточника сегментом подвздошной кишки следует рассматривать как увеличение полости мочевого пузыря навстречу мочеточнику, так как кишка в данном случае играет роль буферного резервуара, относящегося к мочевому пузырю

3 Замещение мочеточника аппендиксом представляет собой его удлинение до мочевого пузыря Таким образом, червеобразный отросток в роли трансплантата является продолжением мочеточника, поэтому такое замещение можно назвать «идеальной» пластикой мочеточника

4 Разработанный нами новый способ уретероаппендикоцистоанастомоза позволил улучшить функциональные результаты операции за счет хорошей проходимости аппендикоцистоанастомоза, выполненного с использованием округлой площадки, выкроенной из купола слепой кишки

5 Кишечное замещение мочеточника - более длительная и сложная операция по сравнению с непрямым уретероцистоанастомозом Вместе с тем, ранние и поздние послеоперационные осложнения при кишечной и аппендикулярной пластике составили соответственно 9,1% и 21,8% а такие же осложнения в группе непрямого уретероцистоанастомоза имели место в 10,4% и 27,7% случаев соответственно

6 Восстановление верхних мочевыводящих путей за счет тканей мочевого пузыря достоверно уменьшает его функциональную емкость, снижает эластичность стенки, проявляясь склонностью к гиперактивности

детрузора Кишечная и аппендикулярная пластика мочеточника большей мере способствует сохранению функции мочевого пузыря

в

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Основными критериями отбора больных для кишечной реконструкции мочеточников являются анатомо-функционалыюе состояние почек, верхних и нижних мочевыводящих путей, органов желудочно-кишечного тракта, наличие рубцовых изменений в клетчатке малого таза

2 Во время выполнения аппендикоуретеропластики необходимо резецировать верхушку отростка на протяжении 2-3 см, как зону рискованного кровоснабжения Срочное гистологическое исследование удаленного апикального участка аппендикса должно быть выполнено с целью обнаружения признаков хронического воспалительного процесса, во избежание осложнений, связанных с рубцеванием трансплантата

3 Доступ при реконструктивно-восстановительных вмешательствах на тазовых отделах мочеточника должен позволять легко перейти к лапаротомическому этапу операции. Все мочеточниково-кишечные и кишечно-пузырные анастомозы можно выполнить внутрибрюшинно без существенного риска их несостоятельности при адекватной герметичности и дренировании Экстраперитонизация мочевого пузыря при их выполнении не требуется, так как эта процедура может ухудшить уродинамику нижних мочевыводящих путей

4 Недооценка глубины и распространенности повреждения стенки резецируемого мочеточника служит одной из основных причин неудовлетворительных результатов реконструкгивно-восстановительных операций Для большей уверенности в проходимости будущего мочеточниково-кишечного анастомоза следует пересекать мочеточник не менее чем на 4-5 см выше видимой верхней границы стриктуры

5 Тщательное измерение и подбор длины кишечного трансплантата имеют значение, поскольку в дальнейшем причиной осложнений могут быть как перегиб слишком длинной кишечной петли, так и натяжение в области анастомозов при слишком короткой петле Длина кишечного трансплантата не должна превышать 40 см во избежание метаболических нарушений

6 Вопрос о расположении кишечного сегмента в брюшной полости или забрюшинпом пространстве потерял актуальность, так как восстановление брюшины в конце операции, как правило, можно не производить

7 Пациенты после кишечной или аппендикулярной реконструкции мочеточников нуждаются в ежегодном контрольном наблюдении Критериями оценки состояния мочевыделительной системы при этом являются показатели уродинамики верхних мочевыводящих путей, функциональное состояние почек и активность хронического пиелонефрита

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Комяков Б К , Гулиев Б Г , Новиков А И , Дорофеев С Я, Лебедев М А , Аль-Исса А Оперативное лечение повреждений мочевых путей и их последствий в акушерско-гинекологической практике // Акушерство и гинекология №6 -2004.-С 39-42

2 Комяков Б К Гулиев Б Г , Дорофеев С.Я, Аль-Исса А Уродинамика нижних мочевых путей при восстановительных операциях на тазовом отделе мочеточника // Вестник СПбГМА им И И Мечникова - 2004 -№ 2 (5)-С -82-85

3 Комяков Б К, Гулиев Б.Г., Новиков А И, Дорофеев С Я, Лебедев М А Замещение протяженного дефекта мочеточника червеобразным отростком // Вестник хирургии им И И Грекова 2005 - Т 164, №2 - С.73-76

4 Комяков Б К, Гулиев Б Г, Новиков А И, Дорофеев С Я , Лебедев М А, Аль-Исса А Интестинальная пластика мочеточников // Урология 2005 -№2 - С.24-28

5 Комяков Б К , Новиков А И, Гулиев Б К, Дорофеев С Я , Зубань О Н , Атмаджев Д Н Восстановление мочевыводящих путей различными отделами желудочно-кишечного тракта //Урология 2005 - №5-С 12-17

6 Комяков Б К, Гулиев Б Г, Дорофеев С Я, Бурлака О О Аппендикоуретеропластика //Урология 2006 -№5 -С 19-24

7. Комяков Б К, Идрисов Ш Н, Горелов А И, Дорофеев С Я, Эль-Атгар Т Органосохраняющие операции при новообразованиях верхних

мочевыводящих путей // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний Материалы трудов Городской многопрофильной больницы № 2 СПб Выпуск III СПб, 2003 -С 227-228

8 Комяков Б К, Гулиев Б Г, Новиков А И , Лебедев М А, Дорофеев С Я, Аль-Исса А. Использование различных сегментов кишечника в реконструкции мочеточника // «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний» Труды городской многопрофильной больницы № 2, выпуск IV, СПб -2004 -С 196-202

9. Komyakov В К, Novikov АI, Gouliev В G, Dorofeev S Y, Al-Issa А.М, Lebedev MA Results of intestinal reconstruction of ureter // The Syrian urological society holds its 22nd annual congress Abstracts Aleppo 8-11 sept 2004-P 6

10 Комяков Б К, Гулиев Б Г., Аль-Исса А Дорофеев С Я Функциональное состояние нижних мочевых путей при восстановительных операциях на тазовом отделе мочеточника // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний Труды ГМПБ № 2 СПб Выпуск III - СПб : изд-во «Ольга», 2004. - С 202 - 206

11 Комяков Б К, Гулиев Б.Г., Новиков А И, Дорофеев С.Я, Лебедев М А , Аль-Исса А Наш опыт замещения мочеточников участком подвздошной кишки и червеобразным отростком // Здравоохранение Башкортостана, специальный выпуск № 3.-«Аюуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии» -2005 - С 285287

12 Комяков Б К, Гулиев Б Г., Дорофеев С Я., Лебедев М А Оперативное лечение мочеточниково-влагалшцных и пузырно-влагалшцных свищей// Тезисы докладов научно-практической конференции «Современные проблемы урогинекологии» - СПб - 2005 - С 7-8.

13 Комяков Б К, Гулиев Б Г., Новиков А И, Дорофеев С Я., Лебедев М А, Аль-Исса А Хирургическое лечение последствий ятрогенных повреждений мочеточников у женщин. // Тезисы докладов научно-практической конференции «Современные проблемы урогинекологии» -СПб-2005-С 17-18

14 Дорофеев С Я, Гулиев Б Г Замещение дефектов мочеточников сегментами кишечного тракта //Материалы конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» - СП6.-18-19 мая 2006 -С 66-67

15 Комяков Б К, Гулиев Б Г., Дорофеев С Я., Аль-Исса А, Бурлака 0 0 Редкие операции в плановой хирургии мочеточника //Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию Медицинской службы ГУВД СПб и Ленобласти «Актуальные вопросы развития вневедомственной медицины МВД России» 7-9 сентября 2006 -СПб -С 231-233.

16 Комяков Б К, Гулиев Б Г, Дорофеев С.Я. Огнестрельное ранение правого мочеточника //Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию Медицинской службы ГУВД СПб и Ленобласти «Актуальные вопросы развития вневедомственной медицины МВД России» 7-9 сентября 2006 -СПб -С 135-137.

17 Комяков Б К, Дорофеев С Я, Гулиев Б Г, Бурлака О О Реконструкция мочеточников изолированными сегментами аппендикса// Материалы V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии»- Томск- 14-15 сентября 2006.- С 125-127

18 Дорофеев СЯ, Горелов АИ, Субелиани ЗГ Особенности морфологии сегментов подвздошной кишки, использованных для илеоуретеропластики // Труды Всероссийской научной конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала проблемы и пути их решения» 26-28 сентября 2006 - СПб - С 67-68

19 Дорофеев СЯ, Гулиев Б Г., Субелиани ЗГ Особенности замещения протяженных дефектов мочеточников сегментами кишечного тракта. //Труды Всероссийской научной конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала проблемы и пути их решения» 26-28 сентября 2006 - СПб - С 66-67

20 Комяков Б К , Гулиев Б Г, Дорофеев С.Я., Бурлака О.О Новый способ замещения мочеточника червеобразным отростком //Труды городской многопрофильной больницы №2 -Выпуск У.-СПб -2006 - С 137-143

21 Комяков Б К, Гулиев Б.Г, Дорофеев С Я, Стецик О В , Родыгин Л М Урологические осложнения лапароскопических операций в гинекологии// 2-й Международный научный конгресс «Оперативная

гинекология - новые технологии», посвященный 120-летию первого в России СПб акуш -гинек общества 2-я научно-практическая конференция «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» - СПб -21-23 ноября 2006 «Акушерство и женские болезни»-2006 - Т. I V Специальный выпуск - С 124 22 Дорофеев С Л Функциональное состояние почек- и верхних мочевыводящих путей после кишечного замещения мочеточников //Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» -СПб -29 ноября 2006 года -С 32-33

Изобретение

1 Комяков Б К, Гулиев Б Г., Дорофеев С .Я Бурлака О О Способ хирургического лечения протяженных стриктур тазового отдела мочеточника // Заявка на патент № 2005139145/14 от 15 12 2005 г Положительное решение от 09 01 07 года

Список сокращений и условных обозначений.

ВМП - верхние мочевыводящие пути ГУН - гидроуретеронефроз УЦА - уретероцистоанастомоз

ДОРОФЕЕВ СЕРГЕЙ ЯКОВЛЕВИЧ КИШЕЧНАЯ И АППЕНДИКУЛЯРНАЯ ПЛАСТИКАМОЧЕТОЧНИКОВ

Подписано в печать 13 04 2007 Формат 200X145 мм Гарнитура «Тайме», Печать офсетная Тираж 100 экз

Отпечатано ООО «Центр цифровых технологий»

Актуальность проблемы. Восстановление проходимости верхних мочевыводящих путей при обширных повреждениях и стриктурах мочеточников остается одной из самых сложных проблем оперативной урологии [16, 22, 26, 30, 42, 53, 72, 86, 91, 128, 135, 169; 171, 215, 222, 243]. Значительные дефекты мочеточников образуются в результате ятрогенных повреждений при операциях на органах малого таза и брюшной полости, после, применения лучевой терапии, а также вследствие таких заболеваний, как мочекаменная болезнь, туберкулез, бильгарциоз, ретроперитонеальный фиброз [1,17, 18, 22, 23, 25, 34, 37,40, 68, 73, 77,87,89, 93, 95, 107,110, 115, 120] Расширение показаний к радикальным операциям по поводу злокачественных новообразований, введение в практику эндоскопических и эндовидеохирургических методов лечения, привело к увеличению количества больных с протяженными стриктурами и мочевыми свищами [29, 54, 55; 56; 58, 59; 61, 71, 103, 107, 108, 175]. Невозможность восстановления проходимости верхних мочевыводящих путей за счет использования: неизмененных тканей мочевого тракта нередко склоняет уролога к выполнению нефрэктомии или обрекает пациента на существование с постоянными мочевыми дренажами [2, 5, 11, 13, 24, 39, 49, 124, 125, 138]. Данной категории больных показана полная или частичная замена мочеточников с использованием аутотрансплантатов:

До сих пор не увенчались успехом попытки замещения мочеточника синтетическими материалами; [31,, 48, 96, 117], сосудистыми аутотрансплантатами, свободными лиофилизированными артериями, фаллопиевыми трубами [63], лиофилизированной твердой мозговой оболочкой [112], участками слизистой из внутренней поверхности щеки; аутовенами и консервированными венозными трансплантатами [100] трансплантатами из подслизистой оболочки тонкой кишки [163, 200, 216]. Использование всех этих материалов и тканей не имеет перспективы для постоянного замещения мочеточника, так как они не способны к сократительным движениям, подобно мочеточнику, и их включение в мочевой тракт неизменно приводит к гидронефрозу. В результате длительного пути, пройденного экспериментаторами и клиницистами в поисках органа для замещения мочеточника, таковым была признана тонкая кишка, наиболее близкая к мочеточнику по строению стенки и способная к сократительной деятельности [7, 12, 64, 98, 131, 133, 136, 137, 147, 155, 171]. Неоднократно использовались с этой целью и другие отделы, желудочно-кишечного тракта. Так, анатомо-топографические особенности толстой кишки; делают ее удобным пластическим материалом для реконструкции ВМП. Однако, несмотря на кажущееся удобство расположения, ее использование не получило широкого клинического распространения. Подобные публикации весьма редки [233]. Так же редко применяются в качестве трансплантата тубуляризированные сегменты желудка [195, 229, 230, 231,232].

Все чаще привлекает внимание такая интересная операция как реконструкция-мочеточника червеобразным отростком. За почти столетнюю историю этой; операции в мировой литературе описано не более нескольких десятков примеров подобного использованияаппендикса.

Аппендикоуретеропластика выполнялась по разным показаниям: Среди них - огнестрельные ранения [38,185], повреждения во-время уретероскопий [170, 177], стриктуры мочеточника шистосоматозного генеза [188], переходноклеточный рак мочеточника [154], забрюшинная лейомиосаркома [144]; паравазальный фиброз после аортобедренного шунтирования [167], болезнь Ормонда [158, 227], аномалии развития [181].

Первая в нашей: стране аппендикоуретеропластика с очень хорошим отдаленным результатом была выполнена А.М.Терпигорьевым в 1971 году и описана автором совместно с В.М.Буйловым в 1983 году [92]. Н.А.Лопаткин приводит один случай замещения правого мочеточника аппендиксом, но результаты данной операции неизвестны [50]. В 2001 году В.С.Карпенко упоминает о четырех неудачных попытках аппендикоуретеропластики. Всем больным затем было выполнено повторное замещение мочеточника тонкой кишкой [30]: Таким образом, в литературе приводятся единичные примеры успешных операций по использованию аппендикса в качестве трансплантата для пластики дефектного мочеточника. Эти вмешательства выполнены, в основном, зарубежными: авторами; большинство из которых.сообщают лишь об одной подобной операции.

В нашей? стране изучения и обобщения материала по кишечной реконструкции мочеточников, в том числе в виде диссертационной? работы; не проводилось. Сложность восстановления протяженных дефектов» мочеточников; многообразие методов реконструкции, верхних мочевыводящих путей; неудовлетворенность результатами1 такой-реконструкции; отсутствие реального представления о ценности и опасностях использования сегмента кишки для замещения дефекта мочеточника, а также о состоянии стенки кишки,, исполняющей роль мочеточника, и определяют актуальность данной работы.

Цель исследования: улучшить результаты органозамещающего хирургического лечения больных с протяженными дефектами мочеточников за счет использования различных отделов? кишечника и червеобразного отростка:

Задачи:

1. Определить показания и противопоказания к кишечной реконструкции; мочеточников. Установить критерии отбора пациентов; для уретеропластики участком кишки или червеобразным отростком:

2. Разработать новый способ < операции - уретероаппендикоцистоанастомоз с использованием части купола слепой кишки.

3. Изучить морфологические изменения стенки? кишки, включенной в мочевой тракт в качестве мочеточника:

4. Изучить, уродинамику верхних и нижних мочевыводящих путей, ближайшие и отдаленные; результаты кишечной и аппендикулярной реконструкции мочеточников. 5:. Сравнить функциональные результаты, кишечной- и аппендикулярной; пластики мочеточниковI с результатами: их реконструкции? лоскутом из: мочевого пузыря.

6. Определить место- кишечной реконструкции мочеточников? среди способов восстановления верхних мочевыводящих путей.

Научная новизна: Впервые в России собран ш изучен! наибольший клинический материал по> кишечной реконструкции, мочеточников,, что? позволило; представить его в виде первой диссертационной работы на; данную;тему.Вшсследованиишриведеш;самытбольшотв мировой?практике успешный опыт по - восстановлению дефектов,^ мочеточников червеобразным.; отростком. В* результате анализа данного; клинического материала определено место кишечной и аппендикулярной пластики мочеточников среди. методов реконструкции мочевыводящих путей. Определены показания, противопоказания. и техника выполнения илео- и аппендикоуретеропластики. Намечены мероприятия: по предупреждению ранних и поздних осложнений' кишечной реконструкции мочеточников, определены критерии и срокинаблюдешшзабольными* перенесшими-такого рода оперативные вмешательства. Изучены морфологические изменения- в стенке кишки, исполняющей роль мочеточника. Разработан новый способ замещения мочеточника — уретероаппендикоцистоанастомоз; с использованием? округлой площадки из купола- слепой! кишки (положительное решение о выдаче патента на изобретение от 09.01.2007 года по заявке Л» 2005139145/14(043663).

Практическая значимость. Разработан комплекс диагностических мероприятий для выбора метода хирургического лечения обширных дефектов мочеточников; Выработана тактика предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов, которым показано замещение дефекта мочеточника сегментом тонкой кишки или червеобразным; отростком. Определены- показания и противопоказания: к кишечной реконструкции мочеточников с учетом функционального состояния верхних и нижних мочевыводящих путей, стадии ХПН и активности хронического пиелонефрита; Усовершенствована стандартная техника илео- и аппендикоуретеропластики с учетом; профилактики: послеоперационных осложнений; Даны практические рекомендации по использованию нового метода аппендикоуретеропластики.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Используя-, изолированную петлю тонкой- кишки, можно заместить, любой дефект мочевыводящих путей.

2. Замещение мочеточника сегментом подвздошной кишки следует рассматривать; как увеличение полости? мочевого пузыря навстречу мочеточнику,, а удлинение мочеточника за счет аппендикса - как. продолжение мочеточника >до мочевого пузыря.

3; Использование червеобразного отростка на брыжейке дает возможность, заместить любой отдел правого мочеточника и, иногда, тазовый? отдел левого.

41 Уретероаппендикоцистоанастомоз в нашей модификации является: наиболее эффективным и малотравматичным способом4 пластики тазового отдела;мочеточника;.

5. Результаты кишечной или аппендикулярной пластики верхних мочевыводящих путей не хуже, чем результаты' их восстановления за счет собственных тканей мочевыводящей системы. При этом использование сегмента кишки позволяет заместить более протяженные участки мочевых путей.

6. Реконструкция мочеточников за счет сегмента кишки или аппендикса практически не оказывает влияния на уродинамику нижних ". 10 мочевыводящих путей, в; отличие от восстановления мочеточников; лоскутом из мочевого пузыря.

Внедрение в практику результатов исследования;

Разработанные: в: диссертации оперативные и: консервативные методы при лечении больных с; обширными повреждениями; и? протяженными; стриктурами мочеточников, внедрены, в- клиническую» практику урологических отделений городской больницы № 2, ЦМСЧ № 122, клиники урологии Санкт-Петербургской? государственной медицинской! академии; имени И.И. Мечникова.

Результаты; исследования, используются; в преподавании урологии в учебных программах; лечебного; факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании! врачей-урологов- по программе факультета; последипломного» образования?: на? кафедре, урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на ХХ1Г Сирийском урологическом конгрессе (Аллеипо, 2004); 873, 879 -мг заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологовшм С.Ш Федорова;(СПб;. 2005, 2006); 5-й и 6-й научно-практических конференциях Городской многопрофильной больницы № 2 (СПб., 2005, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» (СПб, 2006); IV Международном, конгрессе по реконструктивной урологии (Гамбург,. 2006); научно-практической конференции «Современные проблемы урогинекологии» (СПб., 2005); научно-практической конференции, посвященной 75-летию Медицинской службы ГУВД СПб и Ленобласти «Актуальные вопросы развития.; вневедомственной медицины МВД России» (СПб; 2006); V региональной научно-практической' конференции- урологов

Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 2006); заседании проблемно-экспертного совета Государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб., 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 научные работы и получено положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2005139145/14(043663) от 09.01.2007 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 45 рисунками. Библиографический указатель включает 250 источников, из них 110 отечественных и 140 иностранных.

5 ВЫВОДЫ

1. Изолированная петля тонкой кишки является универсальным пластическим; материалом, при помощи которого можно заместить не только любой дефект мочеточников с обеих сторон, но и осуществить одновременно- реконструкцию мочевого пузыря:, с сохранением; i самостоятельного мочеиспускания; ,

2. Пластику мочеточника сегментом; подвздошной; кишки следует рассматривать как; увеличение полости мочевого пузыря навстречу

I ' мочеточнику, так как кишка в данном случае играет роль буферного резервуара, относящегося к мочевому пузырю.

3. Замещение мочеточника аппендиксом представляет собой его удлинение до мочевого пузыря. Таким образом; червеобразный отросток в роли трансплантата является продолжением мочеточника, поэтому такое замещение можно назвать «идеальной» пластикой мочеточника.

4. Разработанный нами новый способ уретероаппендикоцистоанастомоза позволил; улучшить» функциональные результаты операции за счет хорошей;; проходимости аппендикоцистоанастомоза, выполненного/ с использованием округлой площадки, выкроенной из купола; слепой кишки.

5. Кишечное замещение мочеточника - более длительная иг сложная

I операция по сравнению с непрямым уретероцистоанастомозом. Вместе с тем, ранние и поздние послеоперационные осложнения при кишечной t и аппендикулярной пластике составили соответственно 9,1% и 21,8% а такие же осложнения в группе непрямого УЦА имели место в 10,4% и I 27,7% случаев соответственно.

I- ■ • " 1

I 6; Восстановление верхних мочевыводящих путей;за счет тканей;мочевого пузыря достоверно уменьшает его функциональн5ао. емкость, снижает эластичность стенки, проявляясь склонностью к гиперактивности детрузора. Кишечная и аппендикулярная пластика мочеточника в большей мере способствует сохранению функции мочевого пузыря.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

V. Основными критериями отбора больных для кишечной реконструкции мочеточников являются анатомо-функциональное состояние почек, верхних и нижних мочевыводящих путей, органов желудочно-кишечного тракта, наличие рубцовых изменений в клетчатке малого таза.

2. Во время выполнения аппендикоуретеропластики необходимо резецировать верхушку отростка на протяжении1 2-3 см, как зону рискованного кровоснабжения. Срочное гистологическое; исследование удаленного; апикального участка аппендикса3должно- быть выполнено с целью обнаружения признаков хронического воспалительного процесса, во избежание осложнений; связанных с рубцеванием трансплантата!

3; Доступ, при реконструктивно-восстановительных вмешательствах на тазовых отделах мочеточника должен позволять легко* перейти? к; лапаротомическому этапу операции. Все мочеточниково-кишечные и кишечно-пузырные анастомозы можно выполнить внутрибрюшинно без существенного риска их несостоятельности: при адекватной герметичности' и. дренировании Экстраперитонизация мочевого пузыря при их выполнении, не требуется; так как эта процедура может ухудшить уродинамику нижних мочевыводящих путей.

4 Недооценка глубины и распространенности повреждения стенки резецируемого мочеточника служит одной из основных причин неудовлетворительных результатов реконструктивно-восстановительных операций. Для большей уверенности в проходимости будущего мочеточниково-кишечного анастомоза следует пересекать мочеточник не менее чем на 4-5 см выше видимой верхней границы; стриктуры.

5. Тщательное измерение; и, подбор длины кишечного трансплантата имеют значение, поскольку в дальнейшем причиной осложнений могут быть как перегиб слишком длинной кишечной петли, так и натяжение в области анастомозов при слишком короткой петле. Длина кишечного трансплантата не должна превышать 40 см во избежание метаболических нарушений.

6. Вопрос о расположении кишечного сегмента, в брюшной полости или забрюшинном пространстве, потерял актуальность, так как восстановление брюшины в конце операции, как правило, можно не производить.

7. Пациенты после кишечной или аппендикулярной реконструкции мочеточников нуждаются в ежегодном контрольном наблюдении. Критериями оценки состояния мочевыделительной системы при этом являются показатели уродинамики верхних мочевыводящих путей, функциональное состояние почек и активность хронического пиелонефрита.

153