Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор методов оперативных вмешательств при комбинированной хирургической коррекции аномалий лицевого черепа

^ ^ ШЙЙСТЕРСВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ

Ереванский Государственный медицинский университет

им.М.Гераци

На правах рукописи УДК.616.716-089

ХАЧАТРЯН ГРИГОР ЭМИЛЬЕВИЧ

ВЫБОР МЕТОДОВ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ КОМБИНИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АНОМАЛИЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА

Хирургия -ЖД.00.15, Стоматология - ЖД.00.12

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ереван 1996

Работа выполнена в Институте хирургии им. А.Л.Микаеляна МЗ РА

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.С.Тамазян

доктор медицинских наук, профессор К.В.Лалаян

доктор медицинских наук, профессор В.П.Киракосян

доктор медицинских наук, профессор З.А.Тер-Аветикян

<

Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного обучения.

Защита диссертации состоится "/¿> " ^-О^^/л 1996г. в "А " часов на

V

заседании специализированного совета 027 при Ереванском государственном медицинском университете им. М.Гераци. (375025, г.Ереван, ул.Корюна 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан 0 " —X 1996г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Р.М. Кургинян

=iu3uusubh ^иьптьзгигазиь шпчаи'пцппьшиььиюипирпьгэзгиь

1ГЯЬршдп1 шйЦшй bpliiuüh 'ЛЬшшЦшй рс^ЦшЦшй Ишйш[ишршй

PGujqpfi hpwi{niQpni(

hjU3USH3Ub qPhPnr tlíhLh

ahUU3hb QUbQh Ubfll/ULhUbbPh =1UIJU^S4UÖ fiCSQPSl/Ub ahPUPni-dUMUb UbrambbPh PbSPnK93ni-bC

"JhpujpnicfnLPjniû - CÍO.00.15, Uinnúiumninqfiui - d0.00.12.

Pd24uil)iuû qfiuirupjruûûbph phljQuJÔmfi qhmiuljujü ljn¿t3iuü hiujgúuiG iuuibúuj|ununLpjuJÜ

UbaUUQhP

ьпьаиь - 1996

Ii2tuujinujüp[] L|uiiniup4t¡L t U.L.lí|ipuibuiuD|i шйЦ. 4[пршрги<}ш1)шй hüumhmnLuinLÚ

Qfiinujljujü funphprçujinni.

'ЛшгшпйшЦшй [lüri^hiíujfunuübp

qtimnipjnLÜIjbpfi qnljuinp, щрпфЬипр ^i.U.OiuúuiqjiuQ

Р2сЩш1)шй qfiinnipjnLÜübph qnljuinp щрпфЬипр ^."-I.Lidlujjujû

Р2с*1)шЦшй qtimnLpjnLÜübpfi г^пЦшпр щрпфЬипр ^..'Tl.^fipujLinujujCi

Р2<^ЦшЦшй qfnLnnLpjnLDübn|n rçnljinnp щрпфЬипр 2.ll.Sbp-Uilbmfil|jujü

hbuiri[iL4Lni5ujj|iü пшйшй ПпшшЦшй

UniuguJinuip l(iuqúiul)bpinnLpjni.ü рс^гЦшЦшй ш^ищЬ^ш:

<т1Ш21ПЩШйП1Р]П1йр l|lUJUIÜUJ|ni t

bpUuiüh LÍ.RbpujgnL шЩшй щЬтшЦшй рс>21]шЦшй hujúui|uiupujü|i (375025, ЬрЬшй, MnpjnLÜti ф.2) 027 úiuuüujqhinujljuiü funphprjfi G(iuuihû:

J 996р. д._

UinbGuifununLpjujü[i IjUjpbLh t 0шйпршйш[ Ьшйш|ишрш[ф qpuiqiupujünLú:

Ubqúiuqhpo umiujoiluiá t "_"_1996p.

Uiuuüuiqhuuuljujü [unphpr)|i qfiuiiuljuiû вшртпщшр, pc^ljwLjwü qhuiiLPjnLûûbpfi pbljüuiónL, qngbû

/ /Г / I -

.U.LmLpqfiûjiuû

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема хирургической коррекции аномалий лицевого черепа является актуальной и занимает ведущее место в пластической и реконструктивной хирургии лица. Первые сообщения о хирургических вмешательствах при аномалиях прикуса относятся к середине 19-го века. Возрастает число больных с аномалиями зубочелюстной системы, функциональными расстройствами, врожденной и приобретенной патологией. Очевидно, что лечение зубочелюстных деформаций уже сформированного лицевого скелета только консервативными (аппаратными) методами осуществить невозможно. (Семенченко Г.И.,1962; Tessier,1967). В связи с этим становятся актуальными хирургические методы лечения больных с многочисленными формами дефектов и деформаций костей лицевого черепа. Имеющиеся литературные источники в каждом отдельном случае посвящены освещению какой-либо узкой темы. Разнообразие терминов, отображающих одни и те же аномалии прикуса приводит к "терминологической путанице" (Безруков, 1981). Уделяется недостаточное внимание диагностике и лечению состояний, возникающих компенсаторно и вызывающих вторичные деформации костей лицевого черепа. Не учитываются в достаточной степени

I»

данные исследования телерентгенограмм (ТРГ) черепа, ортопантомограмм, фотометрического анализа. Эти данные необходимы при выборе методов комбинированной коррекции аномалий челюстно-лицевой области (ЧЛО) и предотвращения рецидивов, до сих пор занимающих очень высокий процент. (Рудько,1989; Harvey М., 1993). Ряд авторов рассматривает изолированно патологию верхней и нижней челюстей. При этом не учитывается, что деформация одной из них приводит к регуляторной декомпенсации в сложной рефлекторной цепи центральной нервной системы, определяет форму и характер деформации остальных костей лицевого черепа. Предлагая в качестве лечения хирургическое вмешательство, многими клиницистами отдается предпочтение методам, не затрагивающим среднюю зону лица (Богацкий В.А.,1971; Horowits,1972)

По данным различных авторов, полные или. частичные рецидивы при реконструктивных операциях в зоне лицевого скелета составляют от 20-50%. Это обстоятельство резко ограничивает число сторонников применения хирургических методов коррекции аномалий ЧЛО.

Длительные сроки межчелюстной фиксации (6-12 недель), а также большое количество интра- и послеоперационных осложнений, увеличивающих период госпитализации, также создают препятствия к более широкому применению хирургических методов лечения. Одновременно с этим ведутся поиски новых методов диагностики и лечения, снижающих число послеоперационных рецидивов и осложнений.

Эстетические и функциональные аспекты реконструктивной хирургии лица теснейшим образом связаны с психо-эмоциональным статусом пациентов.

Наличие даже слабо выраженных дефектов и деформаций ЧЛО приводит к снижению социальной активности и дестабилизации психо-эмоционального состояния.

Таким образом, при правильном выборе методов комбинированной хирургической корреции, возможно достижение гармоничного функционального и эстетического результата, реабилитация психо-эмоционального статуса.

Цель и основные задани_исследования:

Целью настоящего исследования является разработка эффективных методов комбинированного хирургического лечения аномалий лицевого черепа. Для осуществления этой цели перед нами были поставлены следующие задачи:

1. На основе имеющихся способов анализа ТРГ усовершенствовать метод диагностики степени деформации лицевого черепа.

2. Индивидуализировать сочетание методов для одномоментной хирургической коррекции дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.

3. Разработать методы надежной фиксации остеотомированных фрагментов и трансплантатов, уменьшить сроки межчелюстной фиксации в послеоперационном периоде.

4. При помощи комбинированного подхода к диагностике и лечению аномалий лицевого черепа довести до минимума количество рецидивов деформации.

Научная новизна

В комплексной диагностике 78 больных с различными аномалиями лицевого скелета, предложена усовершенствованная методика анализа ТРГ черепа. Разработаны конкретные модификации методов остеотомии верхней челюсти, нижней челюсти и подбородка. На клиническом материале показана эффективность применения комбинированных методов лечения при коррекции тяжелых форм дефектов и деформаций ЧЛО.

Практическая значимость работы

Усовершенствованная методика анализа ТРГ позволяет с высокой достоверностью выявить степень тяжести деформаций, проста и доступна в повседневном клиническом применении. Модифицированные методы оперативных вмешательств менее травматичны. Комбинированные методы хирургического лечения способствуют лучшей взаимоадаптации костей лицевого черепа, что в конечном счете сокращает сроки межчелюстной фиксации, практически исключает возникновение рецидивов деформаций, существенно сокращает сроки госпитализации.

Реализация результатов работы

Основные положения работы использовались в отделении челюстно-лицевой хирургии Института Хирургии им. А.Л.Микаеляна МЗ РА, Клинического военного госпиталя МО РА, Республиканской клинической больницы МЗ PA, II и III Детской клинической больницы г.Ереван. Результаты введены в практические занятия и лекционный курс Ереванского Государственного Медицинского Университета Апробация работы

По результатам, полученным в процессе работы, сделаны сообщения на заседании Хирургического Общества в Институте Хирургии им. А.Л.Микаеляна

МЗ РА, состоявшемся 28.04.94. Сделаны доклады на Международной Научной Конференции, посвященной 20-летию основания Института Хирургии им. А.Л.Микаеляна МЗ РА, во время научно-практической конференции стоматологов Армении 22.11.95.

Апробация работы состоялась на ученом совете Института Хирургии им. А.Л.Микаеляна МЗ РА 26.07.96г.

Публикации

По данной теме опубликовано 12 печатных работ, в том числе выпущены две методические рекомендации.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и списка использованной литературы 170 литературных источников. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 20 схемами, 66 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ И КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА

Методы исследования больных. При обследовании больных с деформациями лицевого скелета использовались следующие диагностические методы: анализ местного статуса, исследование гипсовых моделей, ортопантомография, прямая и боковая телерентгенография черепа

1. Анализ местного хтагуса. При клиническом обследовании больных, включая изучение контуров лицевого и мозгового черепа, тонуса жевательных мышц, особенности строения мягких тканей лица, полости рта, пародонта, языка, носо - и ротоглотки, полости носа, носовой перегородки, активности мимических мышц при ротовой области, дисфункции нижней губы, данные клинического обследования документировались фотографиями и слайдами.

2. Исследование гипсовых моделей мелюстей. Каждому больному изготавливалось две пары моделей челюстей. Одна из них использовалась в качестве рабочей модели для планирования оперативного вмешательства, а вторая - в качестве контрольной. На основании изучения гипсовых моделей определялись: принадлежность к тому или иному классу окклюзии по Angle; планируемое послеоперационное соотношение челюстей, зубных дуг; показания к дооперационному ортодонтическому лечению, удалению, либо депульпации и сошлифовыванию отдельных зубов; показания к остеотомиям в пределах альвеолярных отростков; количество фиссурнобугорковых контактов; необходимость восстановления частичной потери зубов.

3. Ортопантсзмография. Всем больным производилась ортопантомограмма на аппарате Сгапех 3 и пленке Kodak до и после операции, что позволяет исследовать: взаимоотношение зубных рядов; зубоальвеолярную высоту в переднем и боковых участках челюстей; глубину резь&вого перекрытия; величину тел, ветвей и углов нижней челюсти; величину и расположение суставных головок в суставных ямках; величину коронарных отростков и глубину полулунной вырезки; асимметрию правой и левой половин средней и нижней частей лицевого скелета; степень искривления носовой перегородки и величину носовых раковин; состояние верхнечелюстных пазух; наличие ретенированых зубов; асимметричное расположение подбородочного симфиза; степень наклона резцов; форму и величину костных дефектов твердых тканей.

4. Телерентгенография черепа. Боковая телерентгенография черепа проводилась в положении сидя. Голова фиксировалась при помощи краниостата с металлическими "оливами", введенными в наружные слуховые проходы. Точность боковой телерентгенограммы оценивалась при совпадении тени "олив". Телерентгенограммы черепа в боковой проекции производились на аппарате "Diagnamax" с расстояния 2м. (рис.1).

Увеличение составило 2.4%. Контрастный снимок, при котором четко определялись твердые и мягкие ткани, получали при режиме 60-70 кВ и 15-30мА.

За основу боковой ТРГ черепа была принята методика J.Delaire (1988). Данный метод применялся в клинике челюстно-лицевой хирургии университетского госпиталя г.Нант (Франция), где был досконально изучен нами и использовался в данном исследовании с последующей модификацией. Боковая телерентгенограмма ^устанавливалась на горизонтальном негатоскопе лицевой частью вправо. Чертеж наносился на прозрачную пленку, фиксируемую к телерентгенограмме. На пленку копировались контуры анатомических структур в следующей последовательности: мягкие ткани свода черепа, носа, верхней и нижней губы, подбородка и шеи, глотки, надгортанника, подъязычной кости, языка, мягкого неба, наружной и внутренней кортикальной пластин костей черепа, передней черепной ямки, турецкого седла, Блюменбахова ската, лобной, основной и верхнечелюстных пазух, глазницы, скуловой кости, крыловидных, сосцевидных и шиловидных отростков, наружного слухового прохода, тел и отростков I, II, III, IV шейных позвонков. Особенно тщательно обводились контуры носовых костей, швы между лобной и носовой костью, носовой костью и лобным отростком верхней

челюсти, лобной костью и лобным отростком верхней челюсти. Место пересечения этих трех костей обозначали точкой "О". Точку "О" считали анатомически более стабильной в своем расположении, чем точку N (nasion), так как положение последней зависит от степени пневматизации лобной пазухи (Хорошилкина Ф.Я., 1987). Затем обводились контуры передней и задней носовых остей, бугров и зубов верхней челюсти.

Рисунок 1. Схема анализа боковой телерентгенограммы черепа.

Отмечались также суставные отростки и коронарные отростки нижней челюсти, контуры ветви, угла и нижнего края нижней челюсти (при несовпадении контуров в случаях асимметричных деформаций отмечался каждый контур в отдельности), внутреннюю и наружную кортикальную пластинку подбородочного симфиза, зубов нижней челюсти, нижнечелюстного канала.

Для выявления краниальной предрасположенности скелетной (гнатической) деформации к определенному классу окклюзии по Angle, проводились и линии в зоне мозгового черепа - Clf С2, С3, С4. Линия Ci начинается в точке "0", проходит через центр головки ВНЧ сустава, ограничиваясь перпендикуляром, восстановленным от нее по касательной к затылочной кости до линии С2 . Эта линия проходит в плоскости основания черепа и делит его на мозговую и лицевую части. Она отображает длину черепа в сагиттальном направлении и обычно колеблется.

Линия С2 начинается в точке "0", проходит через зрительный перекрест до пересечения с затылочной костью. Эта линия проходит через две точки, соответствующие N (nasion) и S (selion), и параллельно франкфуртской горизонтали (Ph).

Линия Сз проводится от середины линии С, перпендикулярно ей до пересечения с наружной кортикальной пластинкой теменной кости. Она указывает на размеры черепа в вертикальном направлении (высоту). В норме она составляет 80%, от линии С,. В случае если это соотношение больше 80%, значит имеется краниальная предрасположенность к III классу окклюзии по Angle, если меньше, то предрасположенность имеется ко II классу. Середина линии Ct должна находиться в пределах суставной ямки, что соответствует нормальной позиции краниомандибулярного сочленения при сбалансированной функции жевательных, позвоночных и надподъязычных мышц. (Delaire J. 1975).

Линия С4 проходит по касательной к Блюменбахову скату до пересечения с линией С2 и задним краем зубовидного отростка II шейного позвонка. Эта линия выявляет краниовертебральную зависимость и в основании черепа образует треугольник.

и

Угол а , образованный С) и С2, составляет в норме 20-22° . Уменьшение угла свидетельствует о предрасположенности ко II классу, увеличение к III классу.

< a cl II > 20 -22 > d III Угол ß, образованный Сг и Сд, в норме составляет 115-120° . Уменьшение угла свидетельствует о краниальной предрасположенности к III классу, увеличение ко II классу.

< ß d III > 115 -120 > d II

Затем чертятся краниофациальные линии CF.

Линия CFi начинается в точке "0", спускается под углом 90° у мужчин и 85° у женщин и детей к линии Сг- В норме она проходит через середину и режущий край верхнего и нижнего клыка и точку Gn на нижней челюсти. Эта линия в норме соответствует "стресс оси" (Бимлер, 1967). Несовпадение вышеуказанных ориентиров с линией CF, свидетельствует о степени деформации челюстей в сагиттальном направлении (Delaire J. 1988).

Линия CF2 проходит параллельно линии С) и перпендикулярно CFi через вершину ANS. Она в норме проходит через PNS, пересекает дужку I позвонка, зубовидный отросток II и переходит по касательной к затылочной кости, где и заканчивается. Эта линия делит лицевой отдел черепа на ^ерхнюю и нижнюю половины, и выявляет степень зубо-альвеолярных деформаций верхней челюсти в переднем и заднем отделе.

Линия CF3 проводится от середины нижнего отрезка линии, "идеальный профиль", до пересечения с линиями С| и С( , В норме проходит через окклюзионную плоскость.

Линия CF4 начинается в точке Gn до пересечения у основания затылочной кости с линиями CF2 , Сь CF3. В норме она проходит по касательной к краю нижней челюсти, образуя нижнечелюстную плоскость. CF4 образует угол с линией франкфуртской горизонтали, в норме составляющей 20-22°. Выступание края и увеличение угла нижней челюсти за линию CF4

свидетельствуют о ротации нижней челюсти по часовой стрелке, скелетического III класса окклюзии по Angle, асимметрии нижней челюсти, избытка задней вертикальной оси.

Для определения точки стояния подбородка (Gn) проводится линия "идеальный профиль" (Pi), которая проходит через ANS перпендикулярно CF2, ограничиваясь наверху перпендикуляром, проведенным от нее к точке N.

Нижняя точка стояния подбородка (Gn) определялась нами следующим образом: высота среднего и нижнего отдела лица относятся друг к другу в отношении 45/55 (Wylie, 1944). Измеряя расстояние "у" между точками N и ANS, мы вычисляем расстояние "х" между точками ANS и Gn.

55 xY X =--

45

Таким образом, вычисленная по выше предложенной формуле точка Gn откладывается на линии Pi, и определяется высота нижней зоны лица (Wylie, 1944). Измерялись также сагиттальные, горизонтальные и вертикальные размеры челюстей и расположение каждой челюсти в отдельности по отношению к основанию черепа.

Затем определяется резцовый угол верхней челюсти между осью центрального резца и линией CF2, в норме равный 120°, и резцовый угол нижней челюсти между осью центрального нижнего резца и линией CF4, в норме равный 90° . Изменение этих углов указывает на степень дентоальвеолярных деформаций, имеющих часто вторичный компенсаторный механизм. После нанесения чертежа, измерения линий и углов определяется: наличие краниальных факторов, предрасполагающих к тому или иному классу окклюзии; положение челюстей в сагиттальной плоскости (в передне - заднем направлении) и взаимоотношение с основанием черепа; степень деформации каждой из челюстей; степень наклона окклюзионной плоскости и плоскости нижней челюсти; точку стояния подбородка; размеры полости рта, носоглотки; размеры и положение языка; размеры челюстей; степень наклона резцов; положение мягких тканей лица и шеи, органов носо- и ротоглотки.

Для прогнозирования послеоперационного взаимоотношения челюстей, положения мягких тканей лица (эстетический профиль), нами применялась следующая методика: на двух отдельных листах прозрачной пленки вновь наносились контуры раздельно верхней челюсти и мягких тканей средней зоны лица, нижней челюсти и мягких тканей подбородочно-шейной области.

Изготовленные чертежи устанавливались в оптимальное положение относительно друг друга и основания черепа. С учетом наклона окклюзионной плоскости и точки стояния подбородка чертежи фиксировались к базовому рентгенснимку. Таким образом, визуализировался прогнозируемый эстетический профиль лица.

Характеристика материала. Возраст больных колебался от 3 до 42 лет. Средний возраст составил 22.5 лет. Подавляющее большинство больных составляли женщины-28, дети-14 и мужчины-12 пациентов.

По этиологическим факторам возникновения изучаемой патологии были выделены 4 группы:

В первую группу вошли больные(29) с морфофункциональными нарушениями, приводящими к дисгармонии развития костей лицевого черепа:

Вторая группа(13) была составлена больными с инфекционным поражением ростковых зон челюстей в раннем детском возрасте:

Третью группу(8) составили больные с травматическими дефектами и деформациями лицевого скелета:

Четвертую группу(4) составили больные с врожденной патологией. У больных первой группы причиной прогенического соотношения челюстей в 15 случаях из 29 явилось недоразвитие средней зоны лица, из которых в 9 случаях нами была диагностирована верхняя ретрогнатия, в остальных же - верхняя микрогнатия в сочетании с нижней прогнатией. Сагиттальная щель достигала в этих случаях 10-20 мм. Морфологическая нижняя макрогнатия нами наблюдалась в 6 случаях, из которых в 2-х имелся открытый прикус во фронтальном отделе 0.3-0.4 см, а в остальных, сагиттальная щель составляла 0.5-0.8 см. В 10 случаях нижняя функциональная -0.5-0.8 см.

В 10 случаях нижняя функциональная прогнатия сочеталась с гипертрофией подбородочного отдела. В 2-х случаях нами наблюдались гиперплазия суставного отростка, вызванная гиперфункцией жевательных мышц. В одном из них имелся открытый прикус в боковом отделе, в другом -перекрестный прикус. Вторая группа больных была составлена пациентами, у которых причиной возникновения патологии явился гематогенный остеомиелит челюстей, перенесенный в раннем детском возрасте. 10 больных имели унилатеральную(одностороннюю) микрогению и 3 больных - двустороннюю микрогению. 6 больных имели анкилоз ВНЧ сустава. Общими клинико-рентгенологическими признаками II группы явились асимметрия лица и смещение подбородка за счет укорочения ветвей нижней челюсти, увеличение гениального угла на здоровой стороне. На ортопантомограмме определяется выемка впереди угла нижней челюсти на стороне поражения. В ряде случаев имелось увеличение размеров коронарного отростка и его сращение со скуловой костью. Во всех случаях микрогении' определялось зубоальвеолярное укорочение в боковых отделах и глубокое резцовое перекрытие. Альвеолярный отросток нижней челюсти на стороне укорочения был отклонен в язычную сторону. Передний отдел верхнечелюстной зубной дуги выступал вперед, веерообразно расположенные зубы были лишены контакта с антагонистами, смыкание зубов сохранялось в боковых отделах. В ряде случаев нами наблюдалась выпуклость' мягких тканей лица на пораженной стороне. В нескольких случаях, преимущественно у взрослых больных, мы наблюдали резко выраженный симптомокомплекс, именуемый в литературе как "птичий профиль", обусловленный недоразвитием н/ч в вертикальном и сагиттальном направлениях, резким западением подбородка, а также вследствие вращений окклюзионной плоскости и зубоальвеолярного укорочения в боковых отделах, выступанием среднего отдела лица, которое придает костно-хрящевому отделу носа форму клюва.

Третья группа больных(8) была составлена пациентами, развитие патологии у которых было обусловлено травмами челюстно-лицевого скелета. Четверо больных имели огнестрельные дефекты тела нижней челюсти, у двух из них дефект кости сочетался с дефектом кожных покровов и слизистой оболочки полости рта.

У двух больных наблюдался посттравматический анкилоз ВНЧ сустава. Еще в 2 случаях неправильно сросшийся перелом нижней челюсти привел к образованию открытого прикуса.

IV группу составили 4 больных с врожденной патологией. В подавляющем большинстве это были больные с черепно-лицевыми дизостозами, клинико-рентгенологические симптомы которых в основном были сходны с симптомами больных второй группы. В одном случае мы наблюдали больного с резкой деформацией кости средней зоны лица после проведенной хейлоуранопластики. В этой группе больных в дальнейшем нами выполнялись операции по поводу аплазии ушных раковин, наружного слухового прохода, контурную пластику лица мышечно-фасциальными лоскутами.

По степени тяжести деформации и по объему хирургического вмешательства все больные были разделены на III группы. К первой группе (16 больных) были отнесены пациенты с деформациями для коррекции которых потребовалось выполнение изолированных оперативных вмешательств.

Вторую группу (25 больных) составили больные с тяжелыми деформациями лицевого скелета, которым были произведены комбинированные оперативные вмешательства в средней и нижней зоне лицевого черепа.

Больным III группы (13 больных) производились комбинированные вмешательства с применением алло- аутотрансплантатов. (табл.1)

Табл N 1

Распределение больных по виду оперативного вмешательства, возрасту и полу

Вид оперативного вмешательства Мужчины 17-42 лет Женщины 17-36 лет Дети Всего

I Изолированные оперативные вмешательства 3 10 3 16

II Комбинированные оперативные вмешательства 5 16 4 25

III Вмешательства с использованием аутотрансплантатов 4 2 7 13

ВСЕГО 12 28 14 54

Таким образом, до, интра-, послеоперационное взаимодействие методов обследования позволяет с высокой достоверностью определить показания и объем хирургических вмешательств.

КОМБИНИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АНОМАЛИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

При планировании лечения мы исходили из следующих основных принципов:

Нормальное ортогнатическое соотношение челюстей и зубных рядов, а также точка стояния подбородка определяют правильное эстетическое строение лица.

Гармоничного функционального и эстетического результата можно достичь только при правильном выборе методов комбинированного хирургического лечения.

Наиболее актуальными в диагностике тяжести и степени деформации являются данные телерентгенографического исследования, анализа ортопантомограмм, местного статуса, изучения диагностических моделей челюстей с учетом их послеоперационного взаимоотношения. В большинстве случаев необходимо ортодонтическое лечение в до- и послеоперационном периоде, удаление, депульпация и избирательное пришлифовывание отдельных зубов, восстановление дефектов зубных рядов.

Огромное значение для диагностики и составления плана оперативного вмешательства играют такие факторы, как состояние носоглотки и носовое дыхание, состояние ротоглотки, объем полости рта, размеры языка.

Хиругическое вмешательство должно выполняться в соответствии с современными требованиями к эстетической хирургии, предполагающими применение интраоральных доступов. В ряде случаев становятся необходимыми применение алло- и аутотрансплантатов.

Исходя из вышесказанного мы считаем, что хирургическая коррекция аномалий лицевого черепа должна быть осуществлена одноэтапно. Основными хирургическими манипуляциями явились: сагиттальная остеотомия ветви или тела нижней челюсти, гениопластика, горизонтальная остеотомия верхней челюсти,

оперативные вмешательства с применением аутотрансплантатов, ринопластика (при сочетанных вмешательствах), кондилэктомия. Таким образом, 54 больным было произведено 102 оперативных вмешательства (табл.2).Максимальные сроки межчелюстной фиксации в послеоперационном периоде составили 4 недели.

С увеличением объема оперативного вмешательства, увеличивается его продолжительность и кровопотеря. Таким образом у больных II и III группы средняя продолжительность оперативного вмешательства и средний объем кровопотери превышал аналогичные показатели у больных I группы. С целью снижения травматичности оперативного вмешательства нами были разработаны модифицированные методы остеотомии верхней челюсти, нижней челюсти и подбородка. Методы предполагают тщательную и осторожную скелетизацию остеотомированных фрагментов, обеспечивающих адекватное экстраосальное питание, мобилизацию сосудисто-нервных пучков в костных каналах, предупреждение разрывов надкостницы и травматизации жировых комков Биша.

Больные оперированы в условиях тотальной общей анестезии с ИВЛ. При интубации больных с различными видами микрогении с ограниченным открыванием рта использована методика интубации "вслепую", раз работай hsla в нашем институте, или методика интубации с применением фиброволоконной оптики(5 случаев). В целях предупреждения возможных послеоперационных рецидивов и осложнений, связанных с нарушением проходимости верхних дыхательных путей, в 5 случаях обезболивание проводилось через наложенную трахеостому.

Нами наблюдались осложнения как общего, так и местного характера. В ряде случаев в первые дни после операции имело место небольшое кровотечение из операционных ран у больных, оперированных внутриротовым доступом. Часто жалобами больных являлось затруднение носового дыхания, затрудненное глотание, вызванное скоплением слизи и послеоперационными отеками мягких тканей носоглотки и дна полости рта, проходящих при санации верхних дыхательных путей. Проводилась коррекция кислотно-основного состава и электролитно-водного баланса. В ближайшем послеоперационном периоде имели место общая слабость, повышение температуры, умеренные боли в области операционных ран, отеки мягких тканей лица.

Таблица 2

Оперативные вмешательства, выполненные при хирургическом лечении 54 больных с аномалиями лицевого черепа

Вид оперативного вмешательства Количество произведенных операций

Гениопластика 23

Сагиттальная остеотомия ветви нижней челюсти 24

Вертикальная остеотомия ветви нижней челюсти 15

Горизонтальная остеотомия верхней челюсти В виде одного фрагмента В виде двух, трех и более фрагментов 15 5 20

Кондилэктомия 2

Ринопластика (при сочетанных вмешательствах) 6

Оперативные вмешательства с использованием аутотрансплантатов В виде косто- хондральных аутотрансплантатов В виде свободных сложных артериализиро ванных лоскутов 9 4 13

Всего 102

С увеличением объема оперативного вмешательства, увеличивается его продолжительность и кровопотеря. Таким образом у больных II и III группы средняя продолжительность оперативного вмешательства и средний объем кровопотери превышал аналогичные показатели у больных I группы.

С целью снижения травматичности оперативного вмешательства нами были разработаны модифицированные методы остеотомии верхней челюсти, нижней челюсти и подбородка. Методы предполагают тщательную и осторожную скелетизацию остеотомированных фрагментов, обеспечивающих адекватное экстраосальное питание, мобилизацию сосудисто-нервных пучков в костных каналах, предупреждение разрывов надкостницы и травматизации жировых комков Биша.

Больные оперированы в условиях тотальной общей анестезии с ИВЛ. При интубации больных с различными видами микрогении с ограниченным открыванием рта использована методика интубации "вслепую", разработанная в нашем институте, или методика интубации с применением фиброволоконной оптики(5 случаев). В целях предупреждения возможных послеоперационных рецидивов и осложнений, связанных с нарушением проходимости верхних дыхательных путей, в 5 случаях обезболивание проводилось через наложенную трахеостому.

Нами наблюдались осложнения как общего, так и местного характера. В ряде случаев в первые дни после операции имело место небольшое кровотечение из операционных ран у больных, оперированных внутриротовым доступом. Часто жалобами больных являлось затруднение носового ды>фния, затрудненное глотание, вызванное скоплением слизи и послеоперационными отеками мягких тканей носоглотки и дна полости рта, проходящих при санации верхних дыхательных путей. Проводилась коррекция кислотно-основного состава и электролитно-водного баланса. В ближайшем послеоперационном периоде имели место общая слабость, повышение температуры, умеренные боли в области операционных ран, отеки мягких тканей лица.

В ряде случаев нами наблюдались частичные односторонние или двусторонние парестезии ветвей тройничного нерва при таких вмешательствах, как сагиттальная остеотомия ветви нижней челюсти, гениопластика, горизонтальная остеотомия верхней челюсти, проходящие в течение 3-6 месяцев.

Из 54 больных у 7 (13%) наблюдались гнойно-воспалительные осложения, разделенные нами на 4 типа. Нагноение операционной раны наблюдалось в 2-х случаях у больных, подвергшихся комбинированным вмешательствам. Имело место расхождение швов и нагноение операционной раны в нижнем своде преддверия полости рта. Нагноение костного шва наблюдалось в одном случае на нижней челюсти у больного, которому была произведена внутриротовая сагиттальная остеотомия восходящей ветви.

Локальные остеомиелиты наблюдались в трех случаях у больных с посттравматическими дефектами нижней челюсти, замещенными свободными сложными васкуляризированными аутотрансплантатами. Гнойно-воспалительное осложнение , повлиявшее на окончательный исход операции, наблюдалось нами в одном случае в виде гнойного расплавления аутотрансплантата VIII ребра, взятого для замещения огнестрельного дефекта нижней челюсти. В дальнейшем этому больному пришлось проводить аллоаутопластику с применением сетчатых титановых пластин в комбинации с гребнем подвздошной кости.

Таким образом, комбинированное хирургическое лечение дефектов и деформаций челюстно-лицевой области, применение комбинированных методов остеотомии челюстей значительно сокращают сроки госпитализации, способствуют скорейшей функциональной и эстетической реабилитации больных с аномалиями ЧЛО.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

В результате хирургического лечения во всех группах наблюдалось улучшение клинико-рентгенологических данных, гармонизация функциональных и эстетических параметров. Так во всех 4 группах больных, выделенных нами по этиологическому признаку при анализе местного статуса, отмечалось улучшение контуров лицевого скелета, устранение выступания нижней губы, сглаживание носогубных складок, устранение асимметрии лица и западения подбородка в случаях микрогении, нормализация функции жевательных мышц.активности мимических мышц верхней и нижней губы, приротовой области, нормализация

окклюзии зубов, улучшение ткани пародонта, улучшение носового дыхания, положения языка, в ряде случаев увеличение объема полости рта, улучшение дикции.

При исследовании послеоперационного взаимоотношения зубных рядов на гипсовых моделях челюстей отмечалось увеличение количества фиссурнобугорковых контактов. Прогеническое соотношение зубных рядов бы/]о устранено. Во всех случаях отмечалось перекрытие верхними резцами и клыками нижних, устранение открытого прикуса в переднем и боковом отделах перекрестного прикуса. В тех случаях, когда нами производилась изолированная вертикальная остеотомия нижней челюсти, в послеоперационном периоде образовывался открытый прикус в боковом отделе, который закрывался в течение от 6 мес. до 1 года посредством зубоальвеолярного удлинения. Этим больным в течение указанного периода производилось ремоделирование окклюзидных пластин, изготовленных в дооперационном периоде. Больные с дефектами челюстей и в послеоперационном периоде подвергались сложному челюстно-лицевому протезированию. При наличии дефектов зубных рядов производилось их восстановление мостовидными конструкциями. При исследовании ортопантомограмм, полученных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, наблюдалось восстановление симметрии челюстей и зубных рядов, выравнивание наклона резцов, нормализация высоты коронарных и суставных отростков ветвей нижней челюсти, проходимость носовых ходов, централизация подбородочного отдела, замещение дефектов костей лица, консолидация аутотрансплантатов, выявлялось наличие аппозиционного роста костей лицевого черепа, а также резорбция гипертрофированных отделов челюстей после их морфо-функциональной нормализации. В одном случае у ребенка 5 лет нами наблюдалась гипертрофия пересаженного реберного аутотрансплантата, которая была скорригирована впоследствие ортодонтическим лечением.

При анализе телерентгенограмм, полученных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, отмечалась тенденция к нормализации лицевого, гониального и франкфуртско-мандибулярного углов, что чаще всего было следствием вращения окклюзионной плоскости против часовой стрелки до заданного положения

Анатомические ориентиры челюстей (передняя носовая ость, подбородочный симфиз) располагались в более выгодном положении к линии CF1 и к основанию черепа, чем в дооперационном периоде. Улучшалась степень наклона резцов по отношению к базису челюстей, приближалась к норме передняя и задняя лицевая высота, улучшалась точка стояния подбородка в сагиттальном и вертикальном направлениях, нормализовалась позиция контуров мягких тканей лица, органов носо - и ротоглотки, визуализировалось увеличение объема полости рта.

В группе больных с изолированными вмешательствами отмечалось восстановление функции челюстей через две недели после удаления межчелюстной фиксации. В этой группе уже через месяц после снятия фиксации мы отмечали полную адаптацию окклюзии с увеличением фиссурнобугорковых контактов. Отношение челюстей друг к другу и к основанию черепа в этой группе больных не менялось. Во II и III группах адаптационные механизмы протекали медленнее, так как из-за большей травматичности оперативного вмешательства и большого количества остеотомированных фрагментов функциональная нагрузка давалась нами дозировано. Однако в отдаленном послеоперационном периоде у больных II и III групп отмечалось улучшение положения челюстей друг к другу и по отношению к основанию черепа с полной адаптацией окклюзионных взаимоотношений, саморегуляцией функции, адаптацией трансплантатов восходящей ветви нижней челюсти к суставному ложу, полной консолидацией аутотрансплантатов, замещающих дефекты челюстей.

Благодаря комбинированным методам лечения нам удалось существенно снизить (от 3-х до 4-х недель) сроки межчелюстной фиксации. По данным литературы послеоперационные рецидивы составляют от 20 до 50%. У нас полных рецидивов не было, лишь в двух случаях (3.7%) после изолированной остеотомии верхней челюсти в ближайшем послеоперационном периоде имело место смещение остеотомированных фрагментов, которое было устранено наложением повторной межчелюстной фиксации, ориентированной на вытяжение.

Спустя 6, 12,1 8, 24 месяцев после операции рецидивов деформаций нами не наблюдалось.

В результате применения модифицированных методов остеотомии челюстей в значительной степени снижена травматичность оперативных вмешательств.

Скелетизация крыловидно-бугрового сочленения и мобилизация и сохранение сосудисто-нервных пучков в крыло-небных каналах является достаточно эффективной мерой для профилактики интра- и послеоперационного кровотечения.

Нами не наблюдалось случаев развития абсцессов и флегмон околочелюстных областей, описанных рядом авторов (Безруков В.М.1981; [.атдап О.Т.1990).

На наш взгляд тщательная и осторожная скелетизация бугров верхней челюсти, предупреждающая разрыв надкостницы и травматизацию жировых комков Биша, а также адекватное дренирование операционных ран могут существенно снизить риск послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в средней зоне лица.

Таким образом, полного восстановления гармонии функции и эстетики лица можно достичь только при комбинированном многостороннем подходе к

решению проблемы хирургического лечения аномалий лицевого черепа.

»

ВЫВОДЫ

1. Усовершенствованная методика ТРГ черепа с высокой достоверностью выявляет причину и степень тяжести деформаций и определяет показания к хирургическому, ортодонтическому и ортопедическому лечению.

2. Комплексный подход к диагностике аномалий ЧЛО позволяет индивидуализировать сочетание методов при комбинированной хирургической коррекции дефектов и деформаций лицевого черепа.

3. Модифицированные методы оперативных вмешательств менее травматичны и способствуют оптимальной консолидации остеотомированных фрагментов челюстей и аутотрансплантатов.

4. Комбинированные методы хирургического лечения улучшают взаимоадаптацию челюстей, что существенно сокращает сроки межчелюстной фиксации, количество рецидивов деформаций и время пребывания в стационаре.

5. Нормализация морфофункционального взаимодействия костей черепа обуславливает гармоничное, эстетическое строение лица.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Г.Э. Хачатрян, Н.В. Кагрананян, Н.Г. Хачатрян , А.Д. Айрапетян.А.Л. Саркисян,

Г.В. Баблоян, Г.В. Казарян, Ю.М. Погосян

<

Эффективность сочетанных вмешательств в челюстно-лицевой области при одновременной хирургической коррекции аномалий зубо-челюстной системы.

Современные аспекты реконструктивной хирургии. Тезисы международной научной конференции, посвященной 20-летию основания Института Хирургии им. А.Л. Микаеляна. Ереван, 1994 г., с. 296-297.

2. Ю.М. Погосян, A.B. Папикян, Г.Э. Хачатрян

Способ остеосинтеза двойным костным швом при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти.

Современные аспекты реконструктивной хирургии. Тезисы международной научной конференции, посвященной 20-летию основания Института Хирургии им. А.Л. Микаеляна. Ереван, 1994 г., с. 299-300.

3. Ю.М. Погосян, Г.Э. Хачатрян.

Способ остеосинтеза нижней челюсти в области угла внутриротовым способом.

Современные аспекты реконструктивной хирургии. Тезисы международной научной конференции, посвященной 20-летию основания Института Хирургии им. А.Л. Микаеляна. Ереван, 1994 г., с. 301-302.

4. Г.Э. Хачатрян.

Эстетические и функциональные аспекты пластики подбородка. Вестник хирургии Армении, 1995 г. N2, с. 17-19.

5. Г.Э. Хачатрян, С.С. Гамбаров, Г.В. Казарян, Г.В. Баблоян, Л.Д. Мхеян.

Влияние комбинированных операций в челюстно-лицевой области на иммунную систему.

Вестник хирургии Армении, 1995 г. N2, с. 43-46.

6. Ю.М. Погосян, 3.3. Карапет, Г.Э. Хачатрян, В.Г. Татинцян.

Лечение сегментарных дефектов нижней челюсти с применением деминерализованной костной ткани плода в сочетании с металлическим эксплантатом.

Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. Сборник научных трудов. Ереван, 1995 г. с. 77-80.

7. Г.Э. Хачатрян, С.С. Гамбаров, Ю.М. Погосян.

Влияние комбинированных оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области на регуляторные звенья иммунной системы.

Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний. Ижевск, 1995 г., с. 70-72.

8. Г.Э. Хачатрян, А.Б. Саакян, Ю.М. Погосян.

Сочетанные вмешательства при одновременной хирургической коррекции дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.

Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний. Ижевск, 1995 г., с. 73-74.

9. Ю.М. Погосян, 3.3. Карапетян, Г.Э. Хачатрян.

Лечение сегментарных дефектов нижней челюсти с применением деминерализованной костной ткани плода в сочетании с имплантатом из нержавеющей ткани (предварительное сообщение).

Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний. Ижевск, 1995 г., с. 43-44.

10. Г.В. Епремян, Д.Л. Мелконян, А.З. Карапетян, Г.Э. Хачатрян.

Наш опыт трудных интубаций в челюстно-лицевой области. Вестник хирургии Армении, N2, 1996г. стр.53-56.

11. Г.Э. Хачатрян, В.Г. Татинцян, Ю.М. Погосян, P.A. Хачатрян.

Комбинированное хирургическое лечение аномалий лицевого черепа. Методические рекомендации. Ереван, 1996г. 8стр.

12. Г.Э. Хачатрян, В.Г. Татинцян, Ю.М. Погосян, P.A. Хачатрян.

Применение усовершенствованной методики анализа боковой телерентгенограммы черепа в комплексной диагностики аномалий лицевого черепа.

Методические рекомендации. Ереван, 1996г. 8стр.

luUQUSnaUb QPhQilP tUhLh

nhUU3hb qubqh UbilUULhllbbPh ^UUUM34Uo GCSQPSUUb 4hPUPPI-cfU^Ub ITbiambbPh РЬЗРПЬГЭЗЛЬЬС"

ШФПФПШ

112(иш1лшйро Ь[иЩш0 t rj|n5iujtiG qiuüqfi ujûnùuiijiwûbpnil 78 hhilLuûqûbph hbintuqnmni.pjujG Црш, npnüg|ig 54-p ЬйршрЦф^ Ьй Ц^ршИштшЦшй úfigiuúmnLpjruüübph:

ипшдшр^Цшб t qiuûqfi inbibrcbûuiqbûnqpuj^fi^ hbinmqnmrupjujû l|iumiupbLiuqnpóiJuJ0 brimûmL|, ilbpfiü, umnpfiG óGnmGbpfi Li Ijqujljfi ouuibnuinútiujübpti йпгфФЬЦшдфиб âlibp: üjntph htiúaiü Црш

gnigiuqpijujô t qfiCiuióGniriujjtiG 2Р2шй[1 йшйр qb$bl)uiGbpti ni qb^npCiujgliiuGbpfi hmúiuljgi{ujá prudúuiG úbpnrjObpfi oqmiuqnpóúujG lupnjruGiuiJbmnLpjnLÜp:

SbLbpbGmqbGnqpLu^tilj hbirmjqnuinipjujû L|uiLnujpfaLUjqnpái(uió bqujûiuLjp hGujpiuilnpriLpjruü t uim^fiu luniuiJbL 62qpfiin npn2bL qb^npúujgjimjfi óiuGpnipjuJÚ шиифбшйр, ЦЬрш^штшЦшй útiSWiüinnipjnLÚGbpti йпгфф^ЦшдЦшй úbpnqGbpQ тршф5шифЦ Ьй:

<4(1ршргидш1]шй бгдртйшй hiuúiuljgilujá úbpnqGbpp lugiuljgnLÚ bü qfiûwjfiG qujûqfi nuljnpübpfi шпшЦЬ[ |wij ifinfuiuqujinmiugfiuijtiü, ujpuiljinfilinpbü iJbpiugGruú Ьй nbgtiqh1! шпшршйи^ги hiu4iuûiuljujûni.pjni.ÛQ, qqiui|inpbü ЦрбштпиЗ bG h|iiliuûriGbp[i hnuii||imiu[UJilnpùuLiû dujúljbinübpQ:

28

Khachatrian Grigor E.

"Choice of methods of operative approach in combined surgical correction in facial skull anomalies".

Summary

This paper is based on the investigation of 78 patientes with facial skull anomalies, from wich 54 underwent an operation.

Advanced method of cranial teleroentgenographic examination is proposed, modifications of lower, upper and chin osteotomy. On the base of clinical substances is shown the efficacy of the combined treatment of severe defects and deformations of maxilo-facial region.

The advanced method of teleroentgenographic examination allows to define more correcly the degree of severity of the deformation, modified combined surgical methods are lest traumatic. Modified combined surgical methods promote better coadaptation of maxillo-facial bones, practically exclude the possibility of relapse and significantly shorten the hospitalization period.