Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Реабилитация больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями при использовании различных схем комбинированного лечения

На правах рукописи

АНДРЕИЩЕВ Андрей Русланович

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫМИ АНОМАЛИЯМИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

13 КАР 2014

Санкт-Петербург - 2014 005545909

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологического факультета государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения РФ.

Научные консультанты:

Соловьев Михаил Михайлович - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор.

Фадеев Роман Александрович - доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Арсенина Ольга Ивановна - доктор медицинских наук, профессор заведующая отделением ортодонтии ЦНИИС и челюстно-лицевой хирургии Росздрава.

Дробышев Алексей Юрьевич доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии МГМСУ Росздрава.

Семенов Михаил Георгиевич доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Ведущая организация: ФГБВОУ ВПО «Военно-Медицинская Академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны РФ.

Защита состоится «_»_2014 г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д.208.090.04 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8, в зале Ученого Совета (тел. (812) 499-71-04; эл. почта usovet@spb-gmu.ru ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и на сайте http://spb-gmu.ru.

Автореферат разослан «_»_2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Ткаченко Татьяна Борисовна

Актуальность исследования определяется, в первую очередь, высокой распространенностью зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций (СЗЧЛАиД), которые выявляются при обследовании у 36,9% - 69,7% лиц детского, юношеского и зрелого возраста (Ужумецкене И.И., 1973; Гооге A.A., 1977; Profit W.R., 2000; Reyneke J.P., 2010). По данным Л.К. Хетагурова (2006), зубочелюстно-лицевые аномалии занимают третье место по частоте встречаемости среди стоматологических заболеваний после кариеса и заболеваний пародонта. Х.А. Каламкаров с соавт. (1981), обобщая результаты ряда исследований, пришли к выводу, что распространенность зубочелюстно-лицевых аномалий достигает 33% - 41%. Последние исследования свидетельствуют об ухудшении ситуации с этой патологией. Так распространенность сочетанных зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций в некоторых регионах России, по данным разных авторов, колеблется от 30,9% до 76,5% (Вакушина Е.А., 1999; Косырева Т.Ф., 1999; Шакирова P.P., 2003), а в странах Евросоюза - до 59% (Гунненкова И.В., Смолина Е.С., 2007). Нуждаемость в хирургическом лечении взрослых больных сочетанными зубочелюстно-лнцевыми аномалиями, по данным В.А.Сукачева (1984), составляет 4,45±0,84%, по данным ВОЗ (1984) - от 5 до 15%.

По мере потери зубов, к аномалиям присоединяются зубочелюстные деформации, в связи с чем у лиц зрелого возраста частота зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций возрастает до 95% (Кудрявцева O.A., 2010).

Во-вторых, актуальность исследования обусловлена сложностью реализации комплексного подхода к реабилитации этой категории больных, требующего координации деятельности различных специалистов, участвующих в процессе лечения: ортодонта, хирурга, ортопеда, пародонтолога, оториноларинголога. Строгое выполнение намеченного плана лечения и преемственность на этапах реабилитации служат залогом получения хороших стабильных результатов лечения. В зависимости от вида проводимых операций задачи, стоящие перед ортодонтом, могут меняться (Арсенина О.И., 1998; Гунько В.И., 2003; Arnett W., McLaughlin R., 2004).

В-третьих, в условиях развития страховой системы здравоохранения вопросы оценки качества оказания медицинской помощи приобретают особое значение. Выработка стандартов комплексного многоэтапного лечения является важным условием обеспечения высокого уровня результатов лечения. Подобные разработки в стоматологии носят единичный характер (Чинчук, 2007).

Цель исследования: повысить качество лечения больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями за счет системного подхода к диагностике, планированию реабилитационных мероприятий, совершенствованию хирургического этапа лечения с использованием последних достижений стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Для достижения этой цели потребовалось решить следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ состояния проблемы лечения больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями в клинике челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им акад. И.П. Павлова в период с 1987 по 1997 год с целью получения данных, которые можно использовать как базовые для оценки эффективности внедрения в клиническую практику новых технологий.

2. Провести анализ состояния проблемы лечения больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями в клинике челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова за период с 1998 по 2012 год. Проследить, как отразилось внедрение новых технологий диагностики, планирования реабилитационных мероприятий, ортодонтического и хирургического лечения на составе больных с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, на структуре реализуемых схем реабилитации и некоторых показателях эффективности их применения, на частоте осложнений.

3. Уточнить и дополнить классификацию зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций, включив в нее параметры, имеющие существенное значение для выбора рациональной лечебной тактики.

4. Разработать алгоритмы рационального подхода к планированию комплексной реабилитации больных сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями с учетом: а) индивидуальной архитектоники лица и стадии развития лицевого отдела черепа; б) психологического и социально-экономического статуса больного; в) последних достижений медицины в области лучевой диагностики, компьютерных технологий;

г) последних достижений ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии;

д) состояния специализированной стоматологической помощи и челюстно-лицевой хирургии в регионе, где постоянно проживает больной, и ее доступности.

5. Разработать критерии оценки качества комплексного лечения больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями.

6. Усовершенствовать ряд методик хирургической коррекции формы и положения нижней челюсти в пространстве с учётом данных проведённого рентгеноанатомического исследования.

7. Разработать дифференцированный подход к выбору алгоритма ортодонтического лечения больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями в предоперационном и послеоперационном периоде с учетом вида аномалии, деформации и особенностей планируемого хирургического вмешательства.

8. Разработать способы аппаратурно-хирургической коррекции протрузии зубов и устранения врождённых дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти, основанные на использовании принципов компрессионно-дистракционного остеогенеза.

9. Разработать способы профилактики осложнений, возникающих на этапах реабилитации у больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями.

Научная новизна:

1. Разработана и апробирована система комплексной оценки качества лечения больных сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями.

2. Разработаны количественные показатели медицинской результативности лечения по данным экспертной оценки зубочелюстного аппарата и эмоционально-эстетической оценки лица пациента до начала лечения и после его завершения.

3. Предложены дополнения к классификации аномалий и деформаций прикуса, учёт которых на стадии обследования больного и планирования лечения позволяет повысить его эффективность.

4. Впервые проведено изучение состояния полости носа и верхнечелюстных пазух после остеотомии верхней челюсти с применением трехмерной дентальной компьютерной томографии, эндоскопической риноскопии.

5. Разработаны и апробированы оригинальные методики аппаратурно-хирургической коррекции протрузии зубов и устранения дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти.

6. Разработаны показания к проведению различных вариантов реконструктивных операций на челюстях у больных с нарушениями прикуса.

7. Изучены осложнения, возникающие во время проведения реконструктивных операций и в послеоперационном периоде, предложены мероприятия по их профилактике.

8. Разработана автоматизированная система оценки тяжести аномалий прикуса.

Научно-практическая значимость работы:

1. Разработана методика оценки качества комплексной реабилитации пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями.

2. На основании изучения результатов реабилитации больных сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями разработаны рекомендации по планированию комплексной реабилитации, проведению ортодонтического лечения и выполнению реконструктивных операций на челюстях.

3. Предложены новые методики реабилитации больных с протрузией зубов и врождёнными дефектами альвеолярной части верхней челюсти, основанные на принципах компрессионно-дистракционного остеогенеза.

4. Предложенные дополнения к классификации аномалий и деформаций прикуса легли в основу разработанного алгоритма «пошагового» обследования и планирования лечения больных с несимметричными аномалиями и деформациями челюстей.

5. Разработаны рекомендации по профилактике интра- и послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Планирование индивидуальной схемы комплексной реабилитации больного сочетанной зубочелюстно-лицевой аномалией должно базироваться на результатах многофакторного анализа, учитывающего:

- жалобы и пожелания больного, его возраст, социально-психологические особенности;

- характер и выраженность морфофункциональных нарушений, фоновую органную и системную патологию;

- готовность и возможность пациента реализовывать весь комплекс рекомендованных лечебно-профилактических мероприятий.

2. Планирование хирургического этапа реабилитации больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями должно основываться на данных клинико-рентгенологического исследования, компьютерного моделирования и прогнозирования результатов лечения и учета: характера, тяжести аномалии; фазы формирования и состояния зубочелюстного аппарата; индивидуальных особенностей архитектоники лицевого отдела головы.

3. Учет индивидуальных особенностей анатомического строения лицевого отдела головы, использование современной аппаратуры, инструментов, материалов для остеосинтеза и строгое соблюдение

протокола операции позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений и сократить сроки стационарного лечения и продолжительность межчелюстной фиксации без ущерба для конечного результата лечения.

4. Применение разработанных методик аппаратурно-хирургического лечения, основанных на реализации принципа компрессионно-дистракционного остеогенеза, эффективно при лечении больных с врожденным дефектами альвеолярного отростка верхней челюсти.

Апробация работы. Результаты исследования доложены: на 10, 11 съездах ортодонтов России (Москва, 2006, 2007); заседаниях научного общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2006, 2007, 2010, 2011); XI конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов СПб (2006); III научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики и качество стоматологической помощи» (СПб, 2008); XIX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии (Москва, 2008,2010); 8 съезде Европейской ассоциации лингвальных ортодонтов (Cannes. France, 2008); первом обучающем курсе международной ассоциации эстетической и пластической хирургии (ISAPS first international training course. SPb, 4-6 June 2011); IV international congress «Head & Neck Tumor» Baikal 2011. 2-3 September 2011; международной конференции ортодонтов и ортогнатических хирургов. СПб, 2013; 111 международном обучающем курсе-тренинге для косметологов по нехирургическим методам омоложения. СПб, 2013; 49 конгрессе французского общества стоматологов и челюстно-лицевых хирургов. Версаль (Франция), 2013.

Публикации. Опубликовано 55 печатных работ, из них 28-в центральной печати, 1 монография, 1 глава в книге. Получено 3 патента на изобретение (№ 2297194 от 20.04.2007; № 2011615185 от 01.07.2011; №2010146528 от 15.11.2010); свидетельство регистрации программы ЭВМ №2011615185 от 01.07.2011.

Личный вклад автора

Хирургическое и ортодонтическое лечение большей части пациентов исследуемой группы, анализ отдаленных результатов, статистическая обработка данных выполнены автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 359 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 557 источников (439 отечественных, 118 зарубежных), и приложений. Работа иллюстрирована 710 рисунками и 20 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений. Прослежены результаты комплексного обследования и лечения 515 пациентов с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями, проходивших хирургическое лечение в клинике челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова и на отделении пластической хирургии Санкт-Петербургского Института Красоты за период с 1998 по 2012 год.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 200 больных, проходивших хирургический этап лечения в клинике челюстно-лицевой хирургии СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова за период с 1987 по 1997 год.

Методы обследования больных сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями.

Обследование больных включало осмотр и фото-документирование (Герасимов С.Н., Фадеев P.A. 2000): - 5 фотографий лица в покое (анфас, 2 профиля и 2 полупрофиля) и 2 фотографии в момент улыбки (анфас и профиль); - 5 фотографий зубных рядов: 3 фотографии прикуса и 2 фотографии окклюзионной поверхности зубных рядов верхней и нижней челюстей.

При анализе фотографий использовали модифицированную нами шкалу эмоционально-эстетического восприятия лица (Соловьев М.М., Баиндурашвили A.A., 2011).

Рентгенологическое обследование включало ортопантомографию и телерентгенографию головы в боковой проекции. Рентгеноцефалометрический анализ проводили с использованием автоматизированной системы БЛИЦ (Трезубов В.Н., Фадеев P.A., 1994). У больных с асимметрией лица дополнительно выполняли телерентгенографию в прямой проекции. В сложных клинических ситуациях проводили компьютерную томографию. 19 больным изготавливались стереолитографические модели челюстей для планирования операции, создания хирургических позиционеров и моделирования индивидуальных имплантатов.

При наличии признаков дисфункции височно-челюстных суставов проводилась магнитно-резонансная томография суставов.

Окончательный план операции уточняли по результатам компьютерного моделирования с применением компьютерного обеспечения Dolphin Imaging (www.dolphinimaging.com) и оценки качества окклюзионных контактов после фиксации моделей челюстей в артикулятор с индивидуальными настройками лицевой дуги. С вариантами ожидаемых эстетических результатов знакомили больных для согласования и утверждения плана оперативного вмешательства.

Лечение.

Из 515 больных, оперированных по поводу сочетанных зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций в период с 1998 по 2012 год, у 444 (86,21%) комплекс реабилитационных мероприятий включал в себя проведение ортодонтической коррекции формы зубных рядов. У 19 (3,69%) пациентов после операции проводилось зубное протезирование.

Оценка качества проведённого лечения (реабилитации).

Оценка стабильности результатов в сроки более 1 года после завершения лечения проводилась по следующим критериям: а) стабильность окклюзии; б) стабильность эстетических пропорций лица; в) стабильность формы и положения костных структур; г) состояние височно-челюстного сустава.

По первым двум позициям оценка стабильности результата лечения проводилась по фотографиям лица и прикуса, по третьей позиции - путем наложения обрисовок боковых ТРГ до начала, на этапах лечения и по его завершению (Bjork А., 1955, Герасимов С.Н., 2004). Состояние височно-челюстных суставов оценивалось в соответствии с индексом М. Helkimo и на основании данных магнитно-резонансной томографии (Силин A.B., 2008).

Для оценки состояния придаточных пазух и полости носа проводили: рентгенографию придаточных пазух носа - у 22 больных; дентальную компьютерную томографию (Galileos, Sirona; i-Cat) - у 46 больных. При удалении фиксаторов в сроки более 4 месяцев после остеотомии челюстей у 5 больных выполнялась интраоперационная эндоскопическая синусоскопия, у 8 больных проводился забор фрагмента слизистой оболочки пазухи для морфологического исследования (морфологическое исследование - к.м.н. Федосенко К.В). Тридцати больным была выполнена эндоскопическая риноскопия в сроки - от 2-х месяцев до 14-ти лет после операции (эндоскопическое исследование проводил д.м.н. профессор Карпищенко С.А.).

Оценка качества медико-социальной реабилитации. Медицинская составляющая интегральной оценки качества реабилитации складывалась их двух компонентов: оценки тяжести зубочелюстной аномалий по шкале Фадеева Р.А, Исправниковой А.Н. (60 пациентов); оценки

функционального состояния зубочелюстного аппарата по данным жевательной пробы И.С.Рубинова (124 пациентов).

Социальная составляющая складывалась из оценки пациентом и его окружением результата и процесса лечения. Использовались: копинг-тест Лазаруса; методика определения индекса жизненного стиля (ИЖС); опросник оценки смысло-жизненных ориентаций (СЖО), SF-36, определение интегративного теста тревожности (ИТТ).

На основании данных комплексного обследования 66 пациентов рассчитывали интегральный коэффициент медико-социальной реабилитации Ки по формуле: К„ = Кр х Кс х Кэ, где Кр - коэффициент медицинской результативности - отношение числа случаев с достигнутым медицинским результатом (Rj) к числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи (R). Кр =Rd /R;

Кс — коэффициент социальной удовлетворенности рассчитывали по формуле: Кс= Y/N, где Y - числа больных, удовлетворенных услугой, N - общее число больных.

Методика топографо-анатомического исследования нижней челюсти с использованием объёмной дентальной томографии.

У 232 пациентов изучен 271 фрагмент нижней челюсти по данным трехмерной дентальной компьютерной томографии на томографе 3-DX ACCUITOMO «Morita», Япония. Измерялись толщина губчатой и компактной костной ткани между наружной поверхностью челюсти и стенками нижнечелюстного канала (раздел исследования выполнен при консультативной помощи и поддержке д.м.н., проф. Чибисовой М.А).

Оценка эффективности оригинальных методик исправления протрузии зубов и дефектов альвеолярного отростка.

У 11 больных, проходивших аппаратурно-хирургическое лечение, отслежены результаты реабилитации в сроки более 1 года.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Состояние проблемы лечения больных сочетаемая зубочелюстно-лицевая аномалия в клинике челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им акад. И.П. Павлова в период с 1987 по 1997 год.

В этот период в клинике лечилось 200 больных по поводу СЗЧЛА. Приоритетным был хирургический метод лечения в связи с ограниченными возможностями проведения ортодонтического лечения. Применялась только съемная ортодонтическая аппаратура (Раад З.К., 1994; Кудрявцева Т.Д., 1997).

Недостаточная «жесткость» фиксации сегментов челюсти во время операции (широко применялся проволочный шов) компенсировалась длительным использованием межчелюстных эластических тяг, что вело к увеличению средней продолжительности пребывания больных в стационаре и увеличивало сроки их нетрудоспособности.

Состояние проблемы лечения больных C34JIA в клинике челюстно-лицевой хирургии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова в период с 1998 по 2012 год.

В этот период проходили лечение 515 больных СЗЧЛА: 160 мужчин и 355 женщин в возрасте от 13 до 53 лет. Основную группу составили больные в возрасте от 16 до 32 лет - 84,46% больных. У 444 (86,21%) больных ортодонтическое лечение проводилось с применением современных несъемных аппаратов, позволяющих осуществлять контроль трехмерного перемещения зубов. При планировании перемещения сегментов челюстей использовали артикулятор. Прогнозирование эстетического результата лечения проводилось с помощью компьютерного программного обеспечения. Точность планирования, прецизионность выполнения распилов кости, «жесткость» остеосинтеза позволили существенно повысить уровень эстетических и функциональных результатов.

Данные о характер патологии у 515 больных сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и дефектами приведены в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение 515 больных сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и дефектами по характеру патологии

Характер патологии Число больных

1 Мезиальный прикус 304(61,49%)

2 Дистальный прикус 154 (29,28%)

3 Нейтральный прикус 32 (5,41%)

4 Открытый прикус 15(3,15%)

5 Дефекты челюстей травматические 9(1,81%)

6 Синдром Робена 1 (0,2%)

7 Синдром Шарпо-Мэри 1 (0,2%)

8 Эктодермальная дисплазия 1 (0,2%)

9 Гемифациальная микросомия 1 (0,2%)

У 78% больных ведущей жалобой была неудовлетворенность эстетикой лица. Среди других - жалобы на: неудобство при жевании, боль и щелчки в области височно-челюстного сустава, кровоточивость дёсен, сложности или невозможность протезирования, отказ медицинской комиссии к зачислению в университет МВД и институт гражданской авиации.

Из 515 больных у 179 (34,8%) все этапы реабилитации (оперативное и ортодонтическое лечение) были осуществлены нами. У 336 (65,2%) больных нами был проведен только хирургический этап реабилитации. Распределение по годам пациентов с СЗЧЛА в зависимости от характера проведенного лечения представлено на рисунке 1.

к

г.0 so

11IIII

II

1987

1993

1999

2012

годы

- 1987-1993 г. г. (поданным Раад З.К.):

- 1999-2012 г.г. (по нашим данным).

Рисунок 1 - Распределение пациентов, оперированных по поводу сочетаемой зубочелюстно-лицевой аномалии и деформации.

У 222 (43,11%) больных СЗЧЛА была проведена операция на двух челюстях, у 293 (56,89%) больных-на одной челюсти: горизонтальная остеотомия верхней челюсти - у 88 больных (16,89%), фрагментарная остеотомия верхней челюсти - у 20 (3,88%) больных, остеотомия нижней челюсти по Dal Pont - у 86 (16,7%), по Obwegeser- у 72 (13,98%), другие варианты оперативных вмешательств - у 27 (5,24%) больных.

Нами использовано 5 схем лечения больных с СЗЧЛА и деформациями.

Х.Трехэтапная схема атаратурно-хирургического

лечения осуществлена у 317 (61,55%) больных. Наиболее частыми комбинациями рентгеноцефалометрических отклонений от нормы у этих больных были: 1) наклон основания верхней челюсти назад относительно плоскости франкфуртской горизонтали (21 больной); 2) нижняя прогнатия

+ наклон основания верхней челюсти назад относительно плоскости франкфуртской горизонтали (20 больных); 3) нижняя прогнатия + наклон основания нижней челюсти вперед относительно плоскости франкфуртской горизонтали (10 больных); 4) наклон основания нижней челюсти вперед относительно плоскости франкфуртской горизонтали (10 пациентов).

Эта схема предусматривает проведение трёх последовательных этапов лечения:

1 - ортодонтическая коррекция формы зубных рядов, нормализация положения отдельных зубов; 2 - реконструктивная операция на челюсти(-ях) для исправления их соотношения; 3 - ортодонтическая коррекция окклюзионных контактов.

Важнейшим фактором, обеспечивающим стабильность нового положения челюстей, является создание множественных окклюзионных контактов по всему периметру зубного ряда. Для этого зубные ряды должны быть максимально выровнены, в пазы установлена полноразмерная прямоугольная дуга из стали или титан-молибденового сплава. «Жесткость» остеосинтеза определяет длительность межчелюстной фиксации - от 14 до 90 суток.

2. Трехэтапная схема лечения с использованием сегментарных дуг поОг. IV. Агпеи применена нами у 83 (16,11%) больных, у которых чаще всего встречались следующие цефалометрические отклонения от нормы: 1) наклон основания верхней челюсти относительно франкфуртской горизонтали (9 больных); 2) нижняя микрогнатия + нижняя ретрогнатия + наклон основания верхней челюсти назад относительно плоскости франкфуртской горизонтали (7 больных); 3) нижняя прогнатия + наклон основания верхней челюсти назад относительно плоскости франкфуртской горизонтали (6 больных).

Согласно регламенту этого протокола лечение, как и при классической схеме, проводится в три этапа, но хирургическая техника и требования к ортодонтической подготовке отличаются кардинально. Во-первых, при операции на нижней челюсти осуществляется «жесткий» остеосинтез с использованием двух мини-пластинок с каждой стороны, укладываемых параллельно наружной косой линии. При остеосинтезе проводится двухвекторное позиционирование с целью предупреждения избыточного напряжения в области сустава, приводящего к деформирующему артрозу. Во-вторых, на верхней челюсти используется множество мини-пластинок. Для хорошей адаптации фрагментов зубных рядов по окклюзии и максимальной коррекции формы зубного ряда осуществляется фрагментация челюсти. В месте распила челюсти

ортодонтические дуги дополнительно фиксируются композитным материалом. В-третьих, после операции: межчелюстные эластики фиксируются за шурупы, установленные в наружный компактный слой челюсти. В-четвёртых, в течение 3-4 месяцев не проводится активация ортодонтической аппаратуры во избежание оголения корней зубов. После операции, во время первого посещения ортодонта, переклеиваются брекеты на передних зубах верхней челюсти для предупреждения их внедрения и утраты вертикального перекрытия.

3. Двухэтапная схема аппаратурно-хирургического лечения осуществлена у 44 (8,54%) больных, у которых наиболее характерным нарушением строения зубочелюстного аппарата был наклон основания верхней челюсти назад относительно плоскости франкфуртской горизонтали (5 больных). Два компонента лечения - хирургический и ортодонтический совмещали по времени.

На дооперационном этапе ортодонтическая коррекция либо не проводилась, либо устранялись грубые нарушения формы зубных рядов. Брекеты устанавливали накануне операции, но дугу в пазы не припасовывали. Замки служат исключительно как зацепные элементы для межчелюстной фиксации. В течение 2-3 недель использовали каппу или межчелюстные тяги, обеспечивающие стабильность окклюзии. После снятия каппы, на фоне возросшей пластичности костной ткани, припасовывали дуги и начинали ортодонтическую коррекцию зубных рядов.

4. Хирургическое лечение без ортодонтической поддержки осуществлено у 53 (10,29%) больных. Характерными особенностями строения зубочелюстного аппарата у них являлись: 1) наклон основания верхней челюсти назад относительно плоскости франкфуртской горизонтали; 2) нижняя прогнатия + наклон основания верхней челюсти назад относительно плоскости франкфуртской горизонтали.

Обязательным условием для выполнения этого протокола лечения было наличие множественных фиссурно-бугорковых контактов в прогнозируемом положении челюстей. Показания к применению этой схемы лечения: 1) больные после ранее проведенного курса паллиативного ортодонтического лечения, результатом которого явилась нормализация формы зубных рядов; 2) ситуации, при которых план лечения не предполагает изменения окклюзионных контактов, а только пространственное перемещение гнатической части лицевого скелета для улучшения эстетики лица; 3) постгравматические деформации лицевого скелета, при которых зубные ряды не претерпели значительных

изменений; 4) аномалии прикуса без выраженной деформации зубного ряда, при которых диагностические модели челюстей сопоставляются в конструктивном соотношении с наличием множественных фиссурно-бугорковых контактов.

5. Оперативно-протетическое лечение осуществлено у 19 (3,69%) больных. Самое распространенное нарушение строения зубочелюстного аппарата у этой группы больных - наклон основания верхней челюсти назад относительно плоскости франкфуртской горизонтали (5 больных).

По истечении 3-4 недель после операции проводили протезирование с минимальным сроком изготовления протезов, поскольку созданные окклюзионные контакты способствовали стабилизации нового соотношения челюстей.

Дополнения к классификации сочетанн ых зубочелюстно-лнцевых аномалий и деформаций.

Нами предложены дополнения к п. п. 1 и 2 классификации зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций прикуса, принятой в СПбГМУ им. И.П.Павлова (Трезубов В.Н., Соловьев М.М., Шулькина Н.М., Кудрявцева Т.Д., 1993). Они уточняют характер, выраженность асимметрии челюстей (их размеров и положения) и направление наклона челюстей (таблица 2).

Таблица 2 - Дополнения к классификации СЗЧЛА и деформаций

1. Аномалии величины челюстей:

1.1. - макрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная),

1.2. - микрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная),

1.3. - асимметрия односторонняя верхняя, нижняя и комбинированная макро- или микрогнатия

2 Аномалии положения челюстей по отношению к основанию черепа:

2.1. - прогнатия (верхняя, нижняя),

2.2. - ретрогнатия (верхняя, нижняя),

2.3. - асимметрия односторонняя верхняя, нижняя и комбинированная про- или ретрогнатия

2.4. - наклоны челюстей передний и задний наклоны верхней и нижней челюсти

Из 300 пациентов, которым было проведено нами хирургическое лечение, у 115 (38,33%) имелись асимметричные формы СЗЧЛА, обусловленные односторонними нарушениями размеров и положения боковых сегментов челюстей. Для облегчения использования наших дополнений к классификации мы разработали алгоритм обследования больного асимметричными зубочелюстно-лицевыми аномалиями (таблица 3).

Таблица 3 - Алгоритм «пошагового» обследования больных асимметричными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и нарушением прикуса

1 «шаг» Визуальная оценка симметрии лица пациента по фотографии в анфас (.мимические мышцы расслаблены) или с использованием автоматизированной компьютерной программы «Гармония»: - оценивается симметрия положения углов нижней челюсти, подбородка, ротовой щели.

2 «шаг» Визуальная оценка симметрии лица пациента по фотографии в анфас с улыбкой или с использованием автоматизированной компьютерной программы «Гармония»: - оценивается симметрия положения боковых сегментов верхнего зубного ряда (по трансверзали и вертикали), - совпадение средней линии верхнего зубного ряда со средней линией лица.

3 «шаг» Визуальная оценка симметрии по фотографиям прикуса в трех проекциях: - совпадение средней линии верхнего и нижнего зубного ряда, - мезио-дистальные соотношения боковой группы зубов.

Использование компьютерного программного обеспечения при анализе фотографий позволяет получить необходимую информацию в цифровом выражении. Для этого мы использовали компьютерную программу «Гармония» (Трезубое В.Н., Фадеев P.A., Дмитриева О.В., 2003).

Принципы планирования комплексного лечения с учётом данных многофакторного анализа ситуации.

При планировании комплексного лечения учитывали следующие факторы: характер нарушения прикуса, степень завершенности роста костей лицевого черепа, выраженность аномалии. Различные комбинации этих факторов позволили сформировать 8 групп больных, для каждой из которых был разработан алгоритм планирования лечения (таблица 4).

Таблица 4 - Факторы, учитываемые при планировании комплексного лечения

1 - вид прикуса 2 - рост 3- выраженность аномалии Вариант решения

мезиальный не завершен незначительная 1

значительная 2 психо-социально-экономическая

завершен незначительная 3

значительная 4 характеристика пациента

дистальный не завершен незначительная 5

значительная 6

завершен незначительная 7

значительная 8

Психо-социальная и экономическая составляющая включала оценку:

1) мотивации лечения (пожелания коррекции прикуса, архитектоники лица или того и другого); 2) психологический статус пациента и его адаптацию к аномалии; 3) социально-экономический статус пациента (социальное положение, профессия, уровень благосостояния пациента); 4) место жительства (состояние специализированной стоматологической и хирургической помощи по месту жительства пациента).

Оценка качества комплексного лечения больных с СЗЧЛАиД.

Качество медицинской реабилитации (Кр) оценивали по двум направлениям: морфологическая (Км) и функциональная (Кф) составляющие.

Морфологические критерии, положенные в основу методики оценки тяжести аномалии прикуса по Р.А.Фадееву-А.Н.Исправниковой: <ss-n-spm, Wits, межрезцовая щель, <Kn-Ksn-Kspm, <Kn-prn-Kspm, <n-s-gn, Pb/Pm, gl'-sn'/Ksn-Kme, me'-(cg-sna), Kgn-(Kn-Ksn), величина трансверзального несоответствия (несовпадение средних линий, соотношение бугорков моляров). Результаты сопоставления оценки тяжести аномалии до и после лечения в баллах представлены на рисунке 2.

Наименее тяжелые аномалии имели место у больных, получивших только хирургическое лечение и у больных, лечение которых проводилось по протоколу dr. W.Arnett. У больных первой группы это объяснялось изначально благоприятной ситуацией, позволяющей хорошо адаптировать окклюзионные контакты зубов без ортодонтического или ортопедического

лечения. У больных второй группы это было обусловлено особенностями концепции с)г.Агпей, ориентированной на достижение баланса мягких тканей лица, а не на нормализацию цефалометрических параметров.

б а

л л ы

12 10 8 6 4 2 0

9,65

-1tr-er-

9,2._

я 1

1

3,2

I

1

8,67

трехэтапное

Arnett

двухэтапное

оперативно- хирургическое протетическое

- результат оценки тяжести аномалии до лечения; [ J - результат оценки тяжести аномалии после завершения лечения. Для каждой схемы различия результатов оценки тяжести нарушения до и после лечения статистически достоверны (t>2 при Р<0,05).

Рисунок 2 - Показатели тяжести аномалии прикуса по шкале P.A. Фадеева - А.Н. Исправниковой при использовании различных схем реабилитации до начала и после завершения лечения.

Данные эмоционально-эстетической оценки результатов применения различных схем лечения приведены в таблице 5.

Критерием оценки функциональной реабилитации больных избрана жевательная проба И.С.Рубинова, дающая интегральную характеристику эффективности жевательного аппарата. Результаты оценки изменений жевательной эффективности представлены на рисунке 3 (*различия недостоверны (t<2, Р<0,05)).

Мы не выявили однозначного изменения жевательной эффективности после проведённого лечения. В ряде случаев наблюдалось снижение этого показателя. Мы объясняем это тем, что у больных C34J1A в течение жизни формируется устойчивый стереотип жевания и глотания, перестройка которого у некоторых больных требует достаточно много времени. Однако у большинства больных в послеоперационном периоде качество окклюзионных контактов улучшалось, возникало ощущение удобства жевания и желание форсировать этот процесс за счет уменьшения количества жевательных движений и сокращения продолжительности жевания.

Таблица 5 - Оценка эмоционально-эстетического восприятия лица до и после операции по фотографиям в фас и в профиль у больных ЗЧЛА, получавших лечение по разным схемам

Трёхэтаи. схема лечения Двухэтап. схема лечения Хирургич. лечение Лечение по схеме О г АтпеИ Опер,-протетич. схема Результаты лечения 1991-98 гг.

Оценки эмоционально-эстетического восприятия лица - АНФАС

До лечения 1,24 0,94 1,05 0,71 0,88 -0,16

После лечения 2,15 1,66 1,47 1,6 1,41 1,42

Оценки эмоционально-эстетического восприятия лица - ПРОФИЛЬ

До лечения 0,34 0,97 1,07 0,45 0,54 -0,29

После лечения 2,03 1,8 1,71 1,86 1,83 1,69

Примечание - Различие результатов до и после лечения статистически достоверно (к2 при Р<0,05) за исключением группы 3 (хирургическое лечение) при оценке в анфас.

- жевательная эффективность до лечения (%).

- жевательная эффективность после завершения лечения (%).

Рисунок 3 - Показатели жевательной эффективности по данным пробы И.С. Рубинова.

ш

Как отмечалось выше, состояние височно-челюстных суставов мы оценивали по индексу НеНа'то и на основании данных магнитно-резонансной томографии (Силин А.В.,2008). Результаты исследования приведены на рисунке 4.

б а л л ы

значения индекса Нек'нтю до и после лечения, проведенного разными схемами

и 2! 1 3

1,95 1,86 2

1 203 - т ),42 8 1 1 0 133— 1

трехутатте АгпеМ двухэтапное оперативно- хирургическое

протетнческое

" до начала лечения; У/Л - после лечения. Различия индексов до и после лечения статистически значимы и достоверны(1>2 при Р<0,05).

Рисунок 4 - Оценка состояния височно-челюстного сустава по данным теста Не11ато(в баллах).

Оценка психологической составляющей комплексной реабилитации больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями.

Для больных, проходивших лечение по классической трёхэтапной схеме, наиболее информативным оказался тест Ьавагив. Статистическая достоверность различий в оценке состояния больного до и после лечения выявлена по двум шкалам: а) поиск социальной поддержки; б) планирование решения проблем.

Поиск социальной поддержки — критерий, отражающий усилия в поиске информационной и эмоциональной поддержки в близком окружении (семья, друзья). Повышение показателя по этой шкале указывает на нуждаемость пациента в поддержке от его социального

окружения, его зависимость от мнения окружающих. Повышение значения показателя по шкале «планирование решения проблем» указывает на стремления пациента рассчитывать на свою внешность.

В этой группе больных статистически значимые различия выявлены также по тесту ИЖС (индекс жизненного стиля) и по шкале - проекция.

По результатам анкетирования больных, которым было проведено трехэтапное лечение на сегментарных дугах по АгпеП, обнаружено достоверное различие значение теста ннтегративно» тревожности (ИТТ), теста по шкале «Тревожность оценки перспективы» и теста по шкале конфронтации (копинг-тест Ьавагш).

У больных, проходивших оперативно-протетическое лечение, информативным оказался тест БР-Зб. Причем различия значений тестов по трем шкалам (физического функционирования, социального функционирования, интенсивности боли) до и после завершения лечения были статистически достоверными.

У этой группы больных было выявлено также статистически достоверное различие значений теста ИТТ (интегративный тест тревожности) по шкале «фобический компонент тревожности» до и после завершения лечения.

Алгоритм ортодонтического лечения при различных схемах комплексной реабилитации больных сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями.

Трехэтапная схема лечения. Критерии завершенности первого этапа -ортодонтической подготовки к операции: а) выравнивание зубных рядов до состояния свободного припасовывания полноразмерной жесткой стальной или ТМА-дуги; б) наличие «жесткой» (стальной или ТМА) дуги в полости рта на протяжении не менее двух месяцев; в) пародонт в стабильном состоянии - отсутствие каких-либо силовых воздействий, создающих напряжения сжатия и растяжения тканей пародонта;

г) сопоставление моделей челюстей в конструктивном положении с наличием множественных окклюзионных контактов, обеспечивающих стабильное положение фрагментов челюстей.

Критерии завершенности второго, хирургического этапа лечения: а) нейтральное соотношение челюстей (по 1 классу Энгля); б) величина вертикального и сагиттального межрезцового расстояния в пределах Змм; в) наличие устойчивых окклюзионных контактов между зубами верхней и нижней челюсти; г) открывание рта, соответствующее дооперационному;

д) рассасывание послеоперационных гематом, ликвидация отека.

Цель третьего (ортодонтнческого) этапа лечения — достижение множественных окклюзионных контактов, оптимальной глубины резцового перекрытия.

Критерии завершенности ортодонтического лечения:

а) множественные фиссурно-бугорковые контакты по всему периметру зубного ряда; б) сопоставление средних линий челюстей и зубных рядов; в) смыкание клыков по 1 классу; г) резцовое перекрытие на 1/3 высоты коронки нижних резцов; д) стабильность окклюзионных контактов после отмены межчелюстных эластиков.

Трехэтапное лечение с использованием сегментарных дуг по W.Arnett. Критерии завершенности ортодонтической подготовки к операции: а) нормализация наклона зубов, устранение трем;

б) выравнивание кривой Spee на нижней челюсти; в) возможность сопоставления сегментов зубного ряда со множественными окклюзионными контактами (в случае необходимости раскрываются тремы между верхними боковыми резцами и клыками); г) снятие «напряженного» состояния пародонта - устранение ортодонтического действия дуги путём фрагментации ортодонтической дуги за 3 месяца до операции.

Согласно концепции W.Arnett, не рекомендуется использование лингвальной системы брекетов для устранения контакта режущего края нижних зубов с накусочной площадкой верхних брекетов. Хирургический этап обязательно включает проведение фрагментации челюсти в соответствии с фрагментацией ортодонтической дуги и фиксацией фрагментов челюсти в соответствии с новыми окклюзионными взаимоотношениями.

Критерии завершенности хирургического этапа аналогичны критериям при остеотомии челюсти без сегментации.

На завершающем этапе ортодонтического лечения для создан™ множественных окклюзионных контактов переустанавливаются брекеты на верхних передних зубах. Минимальное ортодонтическое перемещение зубов после операции необходимо для сохранения окклюзионных контактов, созданных в ходе операции.

Критерии завершенности комплексной реабилитации: а) множественные окклюзионные контакты по всему периметру зубного ряда; б) резцовое перекрытие (сагиттальное и вертикальное) с сохранением режуще-бугоркового контакта; в) снятие напряженного состояния пародонта использованием «скелетных» эластиков (накостная фиксация).

Показания: а) тяжелые деформации зубных рядов (седловидная, У-образная, трапециевидная деформация); б) сужение верхней челюсти; в) большие тремы, диастема; г) открытый прикус.

Двухэтапное лечение. Показания к проведению операции: а) смыкание зубных рядов в конструктивном соотношении с устойчивыми окклюзионными контактами; б) отсутствие деформации зубных рядов, препятствующей корректному сопоставлению зубных рядов; в) изготовление позиционера для контроля точности положения фрагментов челюстей в новом положении.

Критерии завершенности хирургического этапа лечения:

а) нейтральное соотношение челюстей (по клыкам и молярам);

б) устойчивые окклюзионные контакты зубных рядов; в) открывание рта, соответствующее дооперационному уровню.

Цель второго (ортодонтического) этапа состоит в достижении множественных окклюзионных контактов, оптимальной глубины резцового перекрытия.

Критерии завершенности ортодонтического лечения:

а) множественные фиссурно-бугорковые контакты по всему периметру зубного ряда; б) сопоставление средних линий челюстей; в) смыкание клыков по 1 классу; г) резцовое перекрытие на 1/3 высоты коронки нижних резцов; д) стабильность окклюзионных контактов после снятия межчелюстных эластиков.

Условия для успешного применения цвухэтапной схемы лечения лечение: а) наличие хорошего контакта между фрагментами челюсти;

б) отсутствие выраженной деформации зубных рядов; в) необходимость «жесткого» остеосинтеза челюсти.

Оценка стабильности результатов лечения проводилась путем сопоставления обрисовок боковых телерентгенограмм, выполненных до операции и по завершении ортодонтического лечения (от 1 до 13 лет). Наложение обрисовок рентгенограмм выполнялось по контуру основания передней черепной ямки и по контуру крыловидно-небной ямки и внутреннего контура компактной пластики симфиза (для оценки изменений нижнего зубного ряда). Вне зависимости от применённой схемы комплексной реабилитации у всех больных наблюдались однотипные изменения: а) зубо-альвеолярное удлинение в боковых отделах; б) зубо-альвеолярная компенсация (наклон передних зубов), нивелирующая тенденцию к рецидиву нарушения прикуса.

Возможность рецидива аномалии, по нашим данным, обусловлена следующими факторами: а) повышенной пластичностью костной ткани после операции; б) перестройкой миостатического рефлекса;

в) изменением миодинамического равновесия. Выраженность компенсаторных изменений зависит от степени подвижности зубов. При использовании скелетной фиксации (эластики устанавливаются между мини-имплантатами, фиксированными в альвеолярной части челюсти, или проволочными петлями, фиксированными к наружной компактной пластинке) перемещение зубов менее выражено, чем при использовании назубной фиксации.

Анализ результатов операции остеотомии верхней челюсти.

По данным рентгенологического исследования после остеотомии стенок верхнечелюстной пазухи и перемещения фрагмента верхней челюсти в течение нескольких месяцев сохраняется выраженное утолщение слизистой оболочки пазухи, дольше всего - в нижних отделах, в альвеолярной бухте. Гистологические исследования не выявили признаков воспаления или неопластических изменений слизистой оболочки пазух (в сроки от 2 месяцев до 14 лет после операции).

Симультанные остеотомии верхней челюсти и удаление боковых зубов повышает риск формирования оро-антрального сообщения. Такое осложнение мы наблюдали у 2 (0,006%) больных. Двухэтапное вмешательство позволяет снизить риск возникновения оро-антрального сообщения и хронического синуита.

По данным компьютерной томографии мы выявили признаки локального воспаления слизистой оболочки пазухи в месте ее контакта с титановыми конструкциями, используемыми для остеосинтеза. Поэтому в дальнейшем при проведении остеотомии верхней челюсти старались применять фиксирующие конструкции, исключающие контакт металлических элементов со слизистой оболочкой (короткие микрошурупы, резорбируемые мини-пластинки и шурупы), фиксаторы размещали в проекции контрфорсов. Удаление титановых конструкций по истечении 4-6 месяцев после операции позволяло купировать явления локального синусита.

У 4 (0,01%) больных после операции была обнаружена подвижность между фрагментами челюсти, потребовавшая проведения повторного вмешательства и дополнительной фиксации. У этих больных не применялась ортодонтическая аппаратура, а межчелюстные эластики допускали открывание рта небольшой амплитуды, окклюзионные контакты были несбалансированными.

При остеотомии верхней челюсти с перемещением ее альвеолярной части вверх мы проводили резекцию нижних отделов носовой перегородки, нижнего отдела боковой стенки полости носа, особенно при значительном выдвижении или поднятия фрагмента челюсти. Резекцию

нижней носовой раковины считаем необоснованной и травматичной процедурой.

Анализ результатов остеотомии нижней челюсти. Остеотомия нижней челюсти была выполнена у 380 больных: у 164 - операция по Dal Pont; у 75 - операция по Obwegeser; у 2 - операция по Kazanjan; у 2 - вертикальная субкондилярная остеотомия; у 1 - обратная L-образная остеотомия; прочие методики - у 14 больных. У 122 больных проведена остеотомия обеих челюстей. Общее число остеотомий нижней челюсти в области угла составило 206 (54,19%), в области ветви - 174 (45,81%).

Изучение частоты и структуры осложнений при разных методиках остеотомии нижней челюсти выявило следующее. Риск возникновения таких осложнений как перелом наружной компактной пластинки, повреждение п. alveolaris inferior, повреждение корней третьего моляра, развитие периимплантита был наименьшим при проведении остеотомии по Obwegeser. Эта методика менее травматична и более проста в исполнении. Остеотомию нижней челюсти по Dal Pont мы применяли в тех случаях, когда имелось выраженное укорочение ветви нижней челюсти; остеотомию по Kazanjan - при асимметрии нижней челюсти на стороне компенсаторной остеотомии в сочетании с «жестким» остеосинтезом фрагментов челюсти на противоположной стороне.

Использование современной аппаратуры, инструментов (физиодиспенсеры, реципрокные пилы, специальные ретракторы) повышает точность (прецизионность) пропилов костной ткани, позволяет значительно облегчить работу хирурга, уменьшить длительность операции, снизить объем кровопотери, уменьшить частоту послеоперационных осложнений, сократить сроки реабилитации больного.

По нашим данным, у 19 больных во время остеотомии нижней челюсти возникало повреждение п. alveolaris inferior. В пересчёте на общее число остеотомий, частота возникновения этого осложнения составила 3,15%. В одном случае, частичное повреждение сосудисто-нервного пучка возникло при использовании реципрокной пилы. Повреждение возникало при остеотомии наружной компактной пластинки: у 10 больных в области тела челюсти при остеотомии по Dal Pont, у 9 больных - при остеотомии в области ветви по Obwegeser.

Анализ данных рентгено-топографических исследований позволил уточнить, при каких вариантах строения нижней челюсти риск возникновения подобных осложнений более вероятен. Так при остеотомии по Dal Pont риск повреждения нерва меньше при близком расположении

его к язычной компактной пластинке - в области первого-второго моляра. При малой толщине челюсти нижнечелюстной канал располагается непосредственно под наружной компактной пластинкой. Случаи повреждения сосудисто-нервного пучка в канале у оперированных больных были связаны с его поверхностным расположением. В случаях пересечения п. alveolaris inferior мы сближали его культи между собой швами из викрила 5.0.

Через 6 месяцев после операции остеотомии нижней челюсти у 107 (37,5%) из 285 больных чувствительность в зоне иннервации п. alveolaris inferior не восстановилась в полной мере. В эту группу вошли больные, у которых в ходе операции визуально констатировано сохранение целостности сосудисто-нервного пучка и пациенты, у которых нижнечелюстной канал оказался не вскрытым. Это указывает на компрессионную природу неврита или растяжение внекостного отрезка п. alveolaris inferior, расположенного выше for. mandibulare. В 19,04% случаев у больных имелось снижение чувствительности не всей зоны иннервации подбородочного нерва, а лишь ее части. Данные о состоянии чувствительности тканей, иннервируемых п.mentalis после остеотомии нижней челюсти приведены в таблице 6.

Таблица 6 - Средний показатель чувствительности кожи и слизистой болочки, иннервируемых п-шетаНв, в отдаленные сроки после остеотомии нижней челюсти разными методами

Вид остеотомии M ± m t,-2 h-,

Dal Pont 2,107 0,285 3,26 *

Obwegeser 2,56 0,241 7,59 *

Прочее 3 0 11,02*

Примечание - Полная анестезия - 1 балл, частичная анестезия - 2 балла, полное восстановление - 3 балла. * различия статистически достоверны (во всех группах).

В период с 1998 по 2012 год частота возникновения травматического остеомиелита снизилась с 11,3% до 5%. В двух случаях развившийся травматический остеомиелит нижней челюсти повлиял на исход операции. У одного из этих больных был длительный наркологический анамнез, у второго - обширные послеоперационные гематомы, возникшие из-за гипертонической болезни, развившейся на фоне профессионального занятия бодибилдингом.

Топографо-анатомическое исследование нижней челюсти с использованием объёмной дентальной компьютерной томографии.

Высокая частота повреждения п. alveolaris inferior потребовала проведения топографо-анатомического исследования нижнечелюстного канала. Рентгено-анатомическая часть исследования включала изучение особенностей топографической анатомии боковых отделов нижней челюсти при различных типах роста - горизонтальном и вертикальном (по A. Bjork). Результаты исследований приведены в таблице 7.

Таблица 7 - Особенности анатомии нижней челюсти при вертикальном и горизонтальном типах роста

Признак Тип роста нижней челюсти

горизонтальный вертикальный

выраженность рельефа тела челюсти выражен не выражен

компактизация стенок канала не выражена выражена

компактизация венечного отростка выражена не выражена

компактизация ветви выражена не выражена

протяженность борозды выше нижнечелюстного отверстия большая маленькая

Для вертикального типа роста челюсти характерно наличие прослойки губчатой кости в области ветви между наружной компактной пластинкой и каналом. У пациентов с горизонтальным типом роста канал прилегает к наружной компактной пластинке, повышая риск повреждения сосудисто-нервного пучка во время операции по ОЬи^езег.

В соответствии с результатами проведенных нами рентгено-анатомических исследований уровень проведения распила внутренней компактной пластинки ветви нижней челюсти у больных с вертикальным типом роста должен располагаться на расстоянии около 1 см выше нижнечелюстного отверстия. У больных с горизонтальным типом роста уровень распила должен располагаться на 0,4-0,7 см выше нижнечелюстного отверстия. Распил в области тела челюсти мы проводим на уровне межзубного промежутка между первым и вторым молярами. В этой зоне канал наиболее удален от наружной компактной пластинки, прослойка губчатой кости выражена хорошо (таблица 8).

Таблица 8 - Результаты измерения толщины кости кнаружи от нижнечелюстного канала на уровне различных зубочелюстных сегментов (в мм)

Тип роста нижней челюсти

горизонтальный вертикальный

зубо-чел. сегмент структура кости М (мм) +/-Ш М (мм) +/-Ш

передний край ветви компактная 2,416 0,662 2,168 0,725

губчатая 1,698 0,486 1,188 1,485

второй моляр компактная 2,405 0,502 2,185 0,785

губчатая 2,591 0,977 2,061 1,881

первый моляр компактная 2,301* 0,744 2,181* 0,452

губчатая 2,909* 1,215 2,721* 0,853

второй премоляр компактная 2,075 0,966 1,924 0,452

губчатая 1,842 1,109 1,305 0,983

Примечание - *различия статистически недостоверны(1<2, Р<0,05).

Аппаратурно-хирургическая коррекция протрузии зубов и устранения дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти.

Нами предложен вариант аппаратурно-хирургической коррекции протрузии зубов без их удаления. Он включает щадящую остеотомию альвеолярных частей с проведением горизонтального пропила на всю толщу кости за верхушками корней передних зубов и последующей еженедельной активацией реверсивного изгиба стальной дуги. В итоге достигается вестибулярное отклонение (дистракция) не только корней зубов, но и всей альвеолярной части (изменение Р1б\РГ от 121,02±8,24° до 116,17±6,72°; Р18\Рп от 33,57±9,05° до 26,61±4,83°; РнЛРб от 121,05±4,64° до 119,71 ±7,16°). При этом сроки лечения сокращаются, не происходит существенного изменения черт лица, устраняется перегрузка пародонта перемещаемых зубов.

Предложенный вариант аппаратурно-хирургической коррекции незаращения альвеолярного отростка верхней челюсти предусматривает выполнение остеотомии малого фрагмента челюсти с плотным соприкосновением костных поверхностей со стороны дефекта (компрессией) и наложением дистракционного аппарата. Спустя неделю начинали дистракция альвеолярного отростка, что позволяло получить полноценный костный регенерат на месте дефекта. Применение этой методики у 4 больных позволило не только устранить дефект, но и создать условия для установки внутрикостных дентальных имплантатов -предпоследнего этапа комплексной реабилитации.

Оценка эффективности внедрения новых технологий при комплексной реабилитации больных с C34JIA в период с 1998 по 2012 г.г. (по сравнению с 1987-1997 г.г.) выявила следующее: а) увеличилось число ежегодно оперированных больных с 16,67 до 72; б) сократилась длительность госпитализации с 11 до 2,4 койко-дней (различие достоверно t=3,79, при Р<0,05); в) возрос с 18,8% до 81,03% удельный вес двучелюстных операций, обеспечивающих более высокий уровень реабилитации больных; г) увеличился до 94,83% % охват больных ЗЧЛА комплексным лечением с использованием современной ортодонтической аппаратуры; д) уменьшилось в 3 раза количество операций фрагментарной остеотомии челюстей ввиду расширения возможностей ортодонтического исправления формы зубного ряда.

Внедрение комплекса нововведений в диагностику, планирование и выполнение остеотомии нижней челюсти позволило уменьшить частоту развития осложнений: а) кровотечения с 15,1% до 4,1%; б) травматического остеомиелита с 11,3% до 2,7%; в) травматического невритам, alveolaris inferiore 13,2% до 8,2%; г) периимплантита с 11,3% до 0%.

ВЫВОДЫ

1. Ретроспективный анализ состояния проблемы реабилитации 200 больных в период с 1987 по 1998 г. выявил следующее: а) у 61,7 % больных было проведено аппаратурно-хирургическое лечение с применением съемных ортодонтических аппаратов; б) средний койко-день составил II ±2,3; в) у 18,9% больных операция была проведена одновременно на нижней и верхней челюстях; г) частота развития травматического остеомиелита в послеоперационном периоде достигала 4,27%.

При изучении состояния проблемы реабилитации 515 больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями в период с 1998 по 2012 г. было установлено следующее: а) у 444 (86,21%) проводилось аппаратурно-хирургическое лечение с использованием несъемных ортодонтических аппаратов; б) средний койко-день составил 2,4 ± 0,2 дня; в) сочетанные операции на обеих челюстях были проведены у 222 (43,11%) больных; г) частота развития травматического остеомиелита в послеоперационном периоде составила 1,55%.

2. При комплексном обследовании 300 больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями с использованием

фотограмметрии у 115 (38,22%) из них была выявлена асимметрия зубо-челюстно-лицевого комплекса, значимая для планирования лечения, позволяющая в полной мере использовать достижения челюстно-лицевой хирургии и ортодонтии для получения оптимальных результатов реабилитации больных. Это послужило основанием дополнить принятую в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова классификацию сочетанных зубочелюстно-лицевых аномалий и разработать алгоритм «пошагового» обследования таких больных.

3. Анализ собственных наблюдений позволил выделить пять основных схем реабилитации больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями:

а) трехэтапная схема аппаратурно-хирургического лечения, которая была использована при лечении 317 (61,55%) больных; б) трехэтапная схема аппаратурно-хирургического лечения посредством сегментарной остеотомии по W.Arnett, которая была применена у 83 (16,11%) больных; в) двухэтапная схема аппаратурно-хирургического лечения, которая выполнялась у 44 (8,54%) больных; г) схема оперативно-протетического лечение, которая была применена у 19 (3,69%) больных; д) схема изолированного хирургического лечения, которая была применена у 53 (10,29%) больных.

4. Предложен алгоритм планирования аппаратурного или аппаратурно-хирургического лечения с учетом многофакторного анализа, позволяющий осуществлять дифференцированный подход к комплексной реабилитации пациентов с нарушениями прикуса. Показания к выбору схемы реабилитации должны определяться индивидуально с учетом характера и выраженности аномалии; возраста пациента; стадии развития зубо-челюстного комплекса (завершенности роста и минерализации костной ткани); пожеланий пациента; профессионального и социального статуса пациента; его психологических потребностей и экономических возможностей.

5. Анализ результатов обследования больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями в сроки от 6 месяцев до 11 лет после завершения комбинированного лечения подтвердил высокую эффективность использованных схем реабилитации, позволяющих получить стойкий положительный результат.

6. Разработанная методика комплексной оценки качества реабилитации больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями, учитывающая тяжесть зубочелюстной аномалии и психоэмоциональный статус больного до начала лечения и после его завершения, позволяет дать объективную характеристику качества оказанной помощи.

7. Ретроспективный анализ результатов комплексной реабилитации 515 больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями позволил разработать алгоритм выбора схемы ортодонтического лечения, сформулировать критерии завершенности предоперационного, послеоперационного ортодонтического и хирургического этапов и методические рекомендации по его проведению с учётом характера аномалии, возраста больного и используемой схемы лечения.

8. Анализ результатов 329 операций остеотомии верхней и 407 операций остеотомии нижней челюстей, выполненных различными методами, позволил разработать показания, уточнить рекомендации по технике исполнения, выявить преимущества и недостатки каждого из них.

9. Анализ данных рентгенологического исследования нижней челюсти с использованием объёмной дентальной томографии позволил выявить особенности топографии нижнечелюстного канала при различных типах роста нижней челюсти. Максимальная толщина кости кнаружи от нижнечелюстного канала определена в области первого моляра: при вертикальном типе роста толщина компактного слоя -2,18±0,45 мм, губчатого - 2,72±0,85 мм; при горизонтальном типе толщина компактного слоя - 2,30±0,74 мм, губчатого - 2,91 ±1,21 мм. Учёт этих данных при планировании и проведении остеотомии нижней челюсти позволяет снизить риск повреждения нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка.

10. Учитывая полученные нами данные об индивидуальной вариабельности строения челюстей, положения нижнечелюстного канала, высокой поражаемости зубов одонтогенной инфекцией, при планировании реконструктивных операций у больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями целесообразно включать в план обследовании объёмную дентальную томографию для оценки состояния верхнечелюстных синусов, выявления очагов хронической одонтогенной инфекции и индивидуальных особенностей топографической анатомии зубочелюстного аппарата.

11. Предложены оригинальные методики аппаратурно-хирургического лечения протрузии зубов и устранения врожденной расщелины альвеолярного отростка, основанные на использовании принципов компрессионно-дистракционного остеогенеза.

12. Для достижения высокого эстетического результата оправдано включение в план лечения корригирующих операций на костях и мягких тканях лица. Такие операции были проведены нами у 184 (35,73%)

больных: гениопластика - у 12,82% больных, малярпластика - у 5,05% больных, изменение формы углов нижней челюсти - у 8,93% больных, омоложение лица - у 0,58% больных, предимплантационная подготовка и установка дентальных имплантатов - у 7,57% больных.

13. Внедрение в практику разработанных рекомендаций по комплексному подходу к предупреждению ошибок и осложнений на этапах обследования больных, планирования и проведения лечения, основанных на анализе клинических наблюдений и данных топографо-анатомических исследований, позволили снизить частоту осложнений: а) кровотечений во время операции - с 15,1% до 4,1%; б) травматического остеомиелита - с 11,3% до 2,7%; в) травматического неврита п. alveolaris inferior - с 13,2% до 8,2%; г) периимплантита - с 11,3% до 0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенные дополнения к классификации зубочелюстно-лицевых аномалий и методика «пошагового» обследования больных с СЗЧЛА и деформациями позволяют выявить асимметрию строения лицевого отдела головы, что необходимо учитывать при планировании комплексной реабилитации больных с этой патологией.

2. Разработанная методика комплексной оценки тяжести зубочелюстной аномалии и психоэмоционального статуса больного до начала лечения и после его завершения может использоваться для оценки эффективности аппаратурно-хирургического лечения больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями.

3. Использование предлагаемой систематизации вариантов комплексной реабилитации с выделением пяти основных схем лечения, формулировка показаний к их применению и критериев завершённости каждого этапа лечения, описание алгоритма пошаговой реализации схемы способствует качественной реабилитации больных сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями.

4. Выбор индивидуальной схемы реабилитации больных с СЗЧЛА и деформациями должен осуществляться с учетом характера и выраженности аномалии; возраста больного, стадии развития зубо-челюстного аппарата (завершенности роста и минерализации костной ткани); пожеланий больного; его профессионального, социального, психологического статуса, финансовых возможностей, а также состояния ортодонтической помощи, её доступности в регионе, где проживает больной.

5. Результаты сравнительной оценки достоинств и недостатков различных методов реконструктивных вмешательств на верхней и нижней челюстях, основанный на анализе 515 клинических наблюдений, легли в основу рекомендаций по выполнению этих операций.

6. При планировании реконструктивных операций на челюстях целесообразно включать в план обследовании больного объёмную дентальную томографию для оценки состояния верхнечелюстных синусов, выявления очагов хронической одонтогенной инфекции и индивидуальных особенностей топографической анатомии зубочелюстного аппарата.

7. Оптимальный уровень проведения распила внутренней кортикальной пластинки при проведении остеотомии нижней челюсти по Obwegeser у больных с горизонтальным типом роста челюсти находится на 1 см выше нижнечелюстного отверстия, больных с вертикальным типом роста - на 0,4-0,7 см. Распил наружной компактной пластинки в области тела нижней челюсти при остеотомии по Dal Pont следует проводить дистальнее поверхности первого моляра как у больных с вертикальным, так и с горизонтальным типом роста нижней челюсти.

8. Применение разработанной методики устранения дефекта и деформации альвеолярного отростка у больных с врождённой расщелиной верхней челюсти, основанной на использовании феномена компрессионно-дистракционного остеогенеза, позволяет достигнуть высокого уровня реабилитации больных с этой патологией -одновременно с устранением дефекта и деформации альвеолярного отростка создать условия для зубного протезирования с опорой на имплантаты.

Список печатных работ,

опубликованных после защиты кандидатской диссертации:

1. Андреищев, А.Р. Значение прорезывания третьих моляров для формирования мезиального прикуса. Рентгноцефалометрические параметры формирующегося и сформированного мезиального прикуса. (Часть 1) // Институт стоматологии. - 2004. - JM. -С. 40-43.

2. Арсенина, О.И., Тартур, Г.Н., Андреищев, А.Р., Волков, И.Г. Влияние аппарата Гербста на условия для прорезывания третьих моляров // Материалы X международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб, 2005. - С. 12.

3. Соловьев, М.М., Андреищев, А.Р. Взаимосвязь прорезывания верхних третьих моляров и формирования мезиалыюго прикуса // Стоматология. - 2005. - №3. - С. 54-57.

4. Соловьев, М.М., Андреищев, А.Р., Ко, В.Ю., Волков, И.Г. Анализ структуры осложнений, патогенетически связанных с молярами нижней челюсти // Материалы X международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб., 2005. - С. 168.

5. Андреищев, А.Р. Опыт применения современных конструкций внутрнротовых накостных компрессионно-дистракционных аппаратов // Стоматология детского возраста и профилактика. -

2005. - № 1-2. - С. 46-48.

6. Арсенина, О.И., Тартур, Г.Н., Андреищев, А.Р., Волков, И.Г. Эффекты влияния лечения аппаратом Гербста на условия для прорезывания третьих моляров // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2005. - № 3-4. - С. 38-42.

7. Андреищев, А.Р., Герасимов, С.Н. Тактика в отношении нижних третьих моляров у пациентов с формирующимся мезиальным прикусом. (Часть 2) // Институт стоматологии. - 2005. - №4. -С. 82-84.

8. Андреищев, А.Р. Современные возможности коррекции «десневой улыбки» // Пародонтология. - 2006. - №1. - С. 26-32.

9. Андреищев, А.Р. Альтернативная схема планирования комплексного лечения нарушений прикуса. // Материалы XI конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб., 2006. - С. 10.

10. Соловьев, М.М., Андреищев, А.Р.. Ко, В.Ю. Сравнение эффективности методик остеотомии нижней челюсти по Dal Pont и Obwegeser И Стоматология детского возраста и профилактика. - 2006. - № 1-2.-С. 16-23.

11. Калакуцкий, Н.В., Андреищев, А.Р., Приходько, В.И., Чеботарев, С.Я., Петропавловская, О.Ю., Калакуцкий, И.Н. Комплексное (хирургическое, ортодонтнческое, ортопедическое) лечение пациента с амелобластомой нижней челюсти и сочетанной зубо-челюстно-лицевой аномалией (клиническое наблюдение) // Пародонтология. - 2006. - №3 (40). - С. 16-21.

12. Андреищев, А.Р., Соловьев, М.М. Сравнение результатов лечения при различных схемах использования ортодонтических дуг на хирургическом этапе комбинированного лечения аномалий прикуса // Стоматология детского возраста и профилактика. -

2006. - № 3-4. - С. 80-89.

13. Соловьев, М.М., Апдреншев, А. Р., Кудрявцева, Т.Д., Фадеев, P.A., Раад, 3. Дифференцированный подход к планированию аппаратурно-хнрургического лечения пациентов с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями // Стоматология. - 2006. -№6. - С. 31-32.

14. Герасимов, С.Н., Андреищев, A.P. Аппаратурно-хирургический метод лечения пациента с сочетанной зубочелюстно-лицевой аномалией // Ортодонтия. - 2006. - № 4(36).-С. 21-31.

15. Андреищев, А.Р., Волков, И.Г. Способ аппаратурно-хнрургического лечения протрузии зубов // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2007. - №1. - С. 16-21.

16. Андреищев, А.Р., Федосенко, Т.Д. Осложненное прорезывание зубов. // «Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лнцевой области: руководство по клинической стоматологии». Под редакцией А.К.Иорданишвили. - СПб.: Спецлит, 2007. -С. 115-146.

17. Андреищев, А.Р., Волков, И.Г., Ко, В.Ю. Опыт лечения ретенции третьих моляров // Пародонтология. - 2007. - № 1(42). - С.61-72.

18. Андреищев, А.Р., Волков, И.Г. Способ аппаратурно-хирургического лечения протрузии зубов. Патент на изобретение № 2297194 от 20.04.2007.

19. Соловьев, М.М., Андреищев, А.Р., Фадеев, P.A., Кудрявцева, Т.Д., Раад, 3. Наш взгляд на принципы планирования аппаратурно-хирургического лечения нарушений прикуса. (Часть 1) // Институт стоматологии. - 2007. - № 1 (34). - С. 52-55.

20. Андреищев, А.Р., Калакуцкий, Н.В., Петропавловская, О.Ю., Чеботарев, С.Я. Принципы планирования реабилитации пациентов с дефектами челюстей и нарушением прикуса // Материалы XII конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб., 2007. - С.23.

21. Андреищев, А.Р., Соловьев, М.М., Ко, В.Ю. Профилактика осложнений остеотомии нижней челюсти у пациентов с нарушениями прикуса // Материалы XII конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб., 2007. - С. 23-24.

22. Соловьев, М.М., Андреищев, А.Р., Фадеев, P.A., Кудрявцева, Т.Д., Раад, 3. Наш взгляд на принципы планирования аппаратурно-хирургического лечения нарушений прикуса. (Часть 2) // Институт стоматологии. - 2007. - № 2 (35). - С. 40-41.

23. Андреищев, А.Р., Соловьев, М.М. Дифференцированный подход к планированию аппаратурно-хирургической коррекции асимметрий челюстей. Часть 1 // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2007. - №3. - С. 32-40.

24. Андреищев, А.Р., Соловьев, М.М. Дифференцированный подход к планированию аппаратурно-хирургической коррекции асимметрий челюстей. Часть 2 // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2007. - №4. - С. 42-50.

25. Андреищев, А.Р. Сочетанные зубочелюстно-лицевые аномалии и деформации. - М.: «Синтезбук», 2008. - 256 с.

26. Соловьев, М.М., Андреищев, А.Р., Ко, В.Ю., Раад, З.К. Сравнительный анализ структуры реконструктивных операций на челюстях по поводу зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций за последние 20 лет // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2008. - №2(25). - С. 39-42.

27. Соловьев, М.М., Андреищев, А.Р. Принципы планирования корригирующих операций у пациентов с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями. (Часть 1) // Пародонтология. - 2008. - №2 (47). - С. 54-64.

28. Соловьев, М.М., Андреищев, А.Р. Принципы планирования корригирующих операций у пациентов с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и деформациями. (Часть 2) // Пародонтология. - 2008. - №3 (48). - С. 52.

29. Соловьев, М.М., Андреищев, А.Р. Лечение асимметричных зубочелюстно-лицевых аномалий // ДенталЮг. - 2008. - №10(59). -С. 24-27.

30. Соловьев, М.М., Волков, И.Г., Андреищев, А.Р., Ко, В.Ю. Сравнительный анализ частоты и структуры осложнений инфекционно-воспалительного характера, патогенетически связанных с молярами верхней и нижней челюсти // Пародонтология. - 2008. - №4 (49). - С. 62-65.

31. Герасимов, С.Н., Андреищев, А.Р., Паршина, М.А. Возможность прогнозирования результатов аппаратурно-хирургического лечения пациентов с мезиальным прикусом // Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Материалы научно-практической конференции. Тверь, 2008. - С. 355-358.

32. Чибисова, М.А., Госьков, И.А., Фадеев, P.A., Андреищев, А.Р., Соловьев, М.М., Махлин, И.А. Особенности топографии нижнечелюстного канала по данным дентальной компьютерной томографии // Институт Стоматологии. - 2008. - №4. - С. 102-104.

33. Андреищев, А.Р., Волков, И.Г. Сравнительный анализ вариантов коррекции протрузии зубов // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2009. - №3(30). - С. 59-65.

34. Соловьев, М.М., Фадеев, P.A., Кудрявцева, Т.Д., Андреищев, А.Р., Махлин, И.А. Место рентгеноцефалометрического анализа в планировании реконструктивных операций у больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями // Пародонтология. - 2009. - №4 (53). - С. 48-56.

35. Андреищев, А.Р., Моураова, Л.Б. Наш опыт проведения операций по коррекции формы лба // Пластическая хирургия и косметология. -2010,-№2.-С. 185-190.

36. Волков, И.Г., Андреищев, А.Р. Алгоритм лечебной тактики в отношении третьих моляров // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2010. - №2. - С. 66-70.

37. Андреищев, А.Р. Опыт проведения резекции углов нижней челюсти при гипертрофии жевательных мышц // Пластическая хирургия и косметология. - 2010. - №4. - С. 527-538.

38. Андреищев, А.Р., Чеботарёв, С.Я., Ко, В.Ю. Срединная остеотомия нижней челюсти при сочетанных зубочелюстно-лицевых аномалиях и деформациях: современные возможности, показания и прикладные аспекты И Институт стоматологии. -2010. - №3. - С. 48-49.

39. Андреищев, А.Р., Бунгов, В.В. Способ лечения врожденной расщелины верхней челюсти и устройство для его реализации. Регистрационный номер 2010146528. Входящий номер 067176 от 15.11.2010.

40. Фадеев, P.A., Исправникова, А.Н., Куприянов, Е.Ю., Андреищев, А.Р., Исправникова, E.H. Орто-Эксперт. Свидетельство Роспатента о государственной регистрации программы ЭВМ №201 1615185 от 01.07.2011 // Программы для ЭВМ. Базы данных. Топология интегральных микросхем. Программа зарегистрирована в реестре программ для ЭВМ РФ №4 20.12.2011 (стр.6).

41. Clement, A., Andreishchev, A.R., Maladiere, Е., Solovyov, М.М. Comparatif des pratiques d'avulsion des troisièmes molars mandibulares en France et en Russie //Delà Société Française De Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale. 46 eme Congres, Paris.: 2011. - 51-Co-Ch2a. - P. 66-67.

42. Андреищев, A.P., Герасимов, A.C. Современные возможности использования индивидуальных лицевых имплантатов при проведении операций контурной пластики // Пластическая хирургия и косметология.-2011.- №1.-С. 19-26.

43. Андреищев, А.Р., Волков, И.Г. Разработка новых возможностей аппаратурно-хирургической коррекции протрузии зубов // Стоматологическое образование и наука. - 2011. - №1. - С. 34-41.

44. Соловьев, М.М., Фадеев, P.A., Андреищев, А.Р. Уточнения к классификации зубочелюстных аномалий // Институт Стоматологии. - 2012.- №1 (54). - С. 72-75.

45. Андреищев, А.Р., Мошкалова, АЛ. Обобщение десятилетнего опыта проведения гениопластики. Часть 1 // Пластическая хирургия и косметология.-2012. - №2.-С. 195-201.

46. Фадеев, P.A., Ланина, А.Н., Андреищев, А.Р. Использование данных телерентгенографии для количественной оценки зубочелюстно-лицевых аномалии // Лучевая диагностика и терапия. - 2012. - №1(№3). - С. 50-61.

47. Андреищев, А.Р., Мошкалова, А.Л. Обобщение десятилетнего опыта проведения гениопластики. Часть 2 // Пластическая хирургия и косметология. - 2012. - №2. - С.364-381.

48. Соловьев, М.М., Фадеев, P.A., Андреищев, А.Р. Уточнения к классификации аномалий и деформаций прикуса // Пародонтология. - 2012. - №3 (62). - С. 64-69.

49. Андреищев, А.Р., Чеботарев, С.Я., Ко, В.Ю., Мишустина, Ю.В. Симультанное проведение остеотомии верхней челюсти и пластики перегородки носа // Современная ортодонтия. - 2012. - № 04 (30).-С. 43-46.

50. Андреищев, А.Р. Костно-реконструктивные операции vs контурная пластика: дифференцированный подход // Пластическая хирургия и косметология.-2013,-№ 1.-С. 1-8.

51. Андреищев, А.Р., Герасимов, A.C., Мошкалова, А.Л., Мишустина, Ю.В. Комплексная реабилитация пациентов с асимметричными деформациями челюстей // Форум практикующих стоматологов.-2013. - №2 (08).-С. 30-35.

52. Герасимов, С.Н., Андреищев, А.Р., Мишустина, Ю.В., Баиндурашвили, A.A. Редкий случай гипертрофии венечных отростков - синдром Jacob // Современная ортодонтия. - 2013. - №1 (31).-С. 6-8.

53. Ко, В.Ю., Яременко, А.И., Чеботарев, С.Я., Андреищев, А.Р., Гасилиина, Л.А., Мишустина, Ю.В. Опыт проведения сочетанных операций остеотомии верхней челюсти и поднятия дна верхнечелюстной пазухи // Форум практикующих стоматологов.-2013,- №6 (12)-С. 16-21.

54. Андреищев, А.Р., Герасимов, A.C., Мишустина, Ю.В., Мошкалова, Ю.В. Планирование и проведение коррекции асимметрии лица у пациентов с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями // Пластическая хирургия и косметология,- 2014 - №1 - С. 35-44.

55. Андреищев, А.Р. К дискуссии об операции резекции углов нижней челюсти // Пластическая хирургия и косметология. - 2014. - №1. -С. 45-49.

Подписано в печать 17.02.14. Усл. печ. л. 2,5 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 567/14 197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6-8 Издательство СПбГМУ