Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Выбор методов лапароскопических оперативных вмешательств на желчных путях у больных, которые подверглись длительному влиянию малых доз радиации.



^ терноп1льська державна медична академ1я

^____________________1мД.Я.Еарбаневського______________________

I________На_пр<м<аиашкд/_

полщук тктои миколайошхч

виб1р метод® лапароскопиних шляхах у хворих, якшддава^сь

ТРИР. ППМУ ипливу малих доз рад1ащ1

(14.01.03 — Ххрурпя)

автореферат

дисертацп на здобуття наукового ступеню ~—--- доктора медичних наук---

Тернотль — 1997

Дисертащя е рукопис *"' Робота виконана у Терногпльськ1й державжй медичжй академи ¡м. 1.Я.Горбачевського

Науковий консультант:

Офщшш опоненти:

Заслужений Д1яч науки 1 техшки Украши, доктор медичних наук, професор КОВАЛЬЧУК Л.Я.

Доктор медичних наук, професор ШЕВЧУК М.Г.

Доктор медичних наук, професор • ЕМСКОВ В.С.

Доктор медичних наук, професор ЗАХАРАШ М.П.

Провщна установа: Гнститут клЫчно! та

експериментально1 х!рургп АМН Украши (м. Кшв)

Захист дисертацп ввдбудеться " V-"(^б/^ср 1997 р. о /у годиш на заещанш дисертацшно! Ради Д. 12.04.01 при Терноптьсьюй медичнм академи ¡м. 1.Я.Горбачевського.

Адреса академи: 282001, Тернопшь, майдан Вол1, 1. • 3 дисертащею можна ознайомитися в б1блютещ академи за адресою: Тернопшь, вул. Руська, буд. 12.

• Автореферат разюланий 1997 р.

Вчений секретар дисертацш-но1 ради, доктор медичних наук, професор

О.М. К1Т

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСЕРТАЦН

Актуальность теми. Лжування гострого i хротчного холециститу та захворювань жовчних шляxíв не перестае бути одшею Î3 самих актуальных проблем в абдомшальнш xipypriï [Панцирев Ю.М. и соэе , ., 1984; Савельев B.C. гг соавт., 1985; Гальперин Е.И. и еоавт., 1987; Шалимов A.A. п соавт., 1991 i in.].

Особлива значимгсть лроблеми обумовлена тим, що в останне десятиргччя вщзначаеться прогресивний picT захворюваност1 жовчокам'яною хворобою, зростае кшьгасть ускладнених форм у вигляд1 деструктивних холециститов, холангтв, бЫарннх панкреатитов, мехатчног жовтянищ, HKi в старшш в1ковш rpyni хворих досягають 30-40% [Дедерер Ю.М. и соавт., 1983; Буянов В.М. и соавт., 1986; [Саенко В.Ф., Ничитайло М.Ю., 1996].

До останнього часу проблеми xipypriï жовчних " шлях!в виршуються в основному традицшними методами. xipypri4HHX втручань. Однак ïx результати, особливо в невщкладнш xipypriï i в старшш вшовш rpyni хворих за-лпшаються задовшьними [Шалимов A.A. и соавт., 1993]. В окремих perioHax Украши, до яких належить i PiBHencb-ка область, ситуащя ускладнилась тим, що значна трупа цих хворих теля авари на Чорнобильсьтй АЕС перебу-вае тд тривалим впливом малих доз радхацп [Пономаренко В.М., 1996]. Водночас результати такого впливу на юптчний перебгг жовчокам'яно1 хвороби зали-шаються не вивченими.

Темпи росту захворюванносп жовчних шлях1в дик-тують необхщшеть пошуюв нових методов лшування. Особливо гостро ця проблема постае в ослаблених труп хворих з порушеним гмунним статусом, зниженою реак-тивн1стю оргатзму, до яких можна вщнести пащештв ста-речого i похилого вшу, а також тих, що поддавались три-валому впливу малих доз рад^ацп [Комгсаренко C.B., Зак К.П., 1994].

Нова ера в xipypriï жовчних шлях1в була вгдкрита впровадженням Muhe Е.(1986), Mouret Ph. (1987), Dubois F. (1988), Reddick E. (1988) в практику лапароскотчшл xo-лецистектомп. 3 1988 року лапароскотчна холецистекто-

мГя почала свое швидке розповсюдження по клшшах пла-нети i отримала визнання в багатьох крашах св1ту. За да-ними Давида С. Брукса (1993) в США в 1992 рощ 85% хо-лецистектомш виконат лапароскотчним способом.

Перший досвщ лапароскотчно! холецистектоми в крашах СНД був представлений Балаликшим A.C. i ствавт., Галлшгером Ю.Г. i ствавт. на науковш конфе-ренци в 1991 рощ. Вггчизняна л1тература, на жаль, не мае шформаци про поширешсть лапароскошчних операцш на теренах Украши. Перша лапароскотчна холецистекто-шя була виконана в Ктвському НД1 клш1чно1 i експери-ментально! xipypri'i в 1993 рощ [Саенко В.Ф. и соавт., 1996].

Неоднозначними е думки про застосування лапарос-котчних технологш при х1рурпчному лжувант гострого холециститу, холедохолтазу i жовтяниць р1зного генезу. Галлингер Ю.1. i ствавт. (1992) обмежують покази до лапароскошчних операщй при гострому холецистит! TepMi-нами до 48 годин вщ початку захворювання. Балаликш A.C. i ствавт. (1993) вважали лапароскотчну холецистек-томш ефективним методом лщування гострого холециститу, а з набуттям досваду в наступних cboix публшащях (1996), автори допускають можлив1сть поширити цей метод i на захворювання жовчних шляххв. Можлившть роз-ширити д1апазон лапароскотчних оперативних втручань на жовчних шляхах допускають i ряд шших aBTopie [Луцевич О.Э. и соавт., 1993; Борисов А.Е. и соавт., 1994; Славин JI.E., 1994].

Однак недостатня кшьгасть шформаца, невеликий досвщ операщй з використанням лапароскотчних технологш, протир1ччя думок про ix шшчш застосування обу-мовлюють актуальтсть вивчення можливостей i м1сця лапароскотчних оперативних втручань на жовчних шляхах в клш1чнш практищ i особливо у ослаблених груп хворих.

Мета дослщження - покращити результати лтув&н-ня захворювань жовчних шлях1в у ослаблених груп хворих похилого i старечого вшу, а також тих, що гаддали-ся тривалому впливу малих доз проникаючо-1 рад!ащ1, шляхом розробки i впровадження в юпшчну практику нових метод!в лапароскотчних технологш.

Основш завдання дослидження

1.Вивчити залежтсть кл1тчного перебиу гострого 1 хрощчного холециститу, мехатчног жовтянищ ввд стану гмуннсп системи у хворих старечого 1 похилого вжу, а також у тих, що тддалися трнвалому впливу малих доз рад^аци.

2.0бгрунтувати показания I протипоказання до лапароскотчних оперативних втручань на жовчних шляхах у ослаблених груп хворих.

3.Розробити основт принциии передоперац1йно1 тдго-товки. анестезюлопчного забезпечення 1 ведения тсляо-перацшного пертду при лапароскотчних оперативних втручаннях з приводу захворювань жовчних шлях1в у оо-г лаблених груп хворих.

4.Розробити алгоритм вибору метод1в 1 об'ему лапароскотчних оперативних втручань на жовчних шляхах у ослаблених груп хворих.

Б.Вивчити сучасш можливосп штра опера цшно1 дгар-ностики при виконант лапароскотчних операцш на жовчних шляхах.

6.Вивчити можливосп вщомих 1 розробити нов! техтчт прииоми при виконант лапароскотчних оперативних втручань на жовчних шляхах.

7.Розробити метод регулювання тиску в жовчних шляхах ] пристрш для його зд!йснення, спрямований на попе-редження синдрому «швидкого скидання» 1 печшково! не-достатност1 у хворих, оперованих з приводу обтурацшно! жовтянищ.

Наукова новизна.

Вперше дослщжено вплив малих доз радоацп на (мун-ний статус оргашзму, морфофункцюнальний стан печш-ки 1 юпшчний переб^ захворювань жовчних шлях1в у хворих р1зних вжових груп. Показано, що тд впливом малих доз радгацп не тшьки знижуеться резистентшсть оргашзму, але I виникають виражет морфофункцюнальт пору-шення в печшш, пов'язаш з активащею процес1в перекнекого окисления лшццв, змшою органного кровоб1гу 1 структурною перебудовою гепатоцшчв. Под1бт змши б1лыи виражет у хворих похилого I старечого вшу. 3 урахуван-ням цього розроблет покази 1 протипокази до виконання

лапароскотчних оперативних втручань.

Проведено анал1з сучасних перед- 1 штраоперацш-них методов обстеження 1 вивчеш можливост! 1х викорис-тання як критерив вибору метод1в 1 об'ему лапароскотчних операщй на жовчних шляхах. Розроблет принципи передоперацшного обстеження хворих, тдготовки до опе-рацп, визначет особливос-п техтки лапароскотчних операщй при гострому 1 хротчному холецистит! 1 обтурацшнш жовтянищ р!зного генезу, ведения тсляоперацшного периоду.

Показаш можливосп техтчного виконання операщй на жовчних шляхах з допомогою електроннооптичного об-ладнання 1 ендоскотчного шструментарда, 1х висока ефек-тивтсть, велике сощально-економгчне значения, при хротчному 1 гострому холецистита, захворюваннях жовчних шляхгв у хворих р!зних вшових труп, що пщдавались три-валому впливу малих доз рад1ацп.

Вивчеш небезпеки, помилки 1 ускладнення операцш на жовчних шляхах, запропоноваш методи гх прогнозу-вання 1 м1ри профшактики.

Теоретичне значения результате дослЛдження.

Автором одержат новг дан! про патоф1зюлопчт зру-шення у хворих з патолопею жовчних шлях1в в залеж-нос-п вщ вшу, як1 поддавались тривалому впливу малих доз радааци. Розроблет автором нов1 пгдходи до визначен-ня патоф1зюлопчних змш в печшщ шляхом використання лапароскотчного лазерного визначення органного крово-бггу печшки 1 анализу даних лапароскотчних бюпсш знач-но розширюють юнуюче уявлення про вплив тривалох дп малих доз рад&цп на гепатобтарну систему.

Ид дат дозволяють вибрати правильну х1рурпчну тактику, прогнозувати виникнення, переб!г та профшак-тику штра- та тсляоперащйних ускдаднень при виконант лапароскотчних операщй на жовчних шляхах у хворих, якг зазнали тривалого впливу малих доз рад1аци.

Практичне значения результатов дослщження.

1.Проведено аналгз особливостей клгтчного переб!гу захворювань жовчних шляхгв в залежноста вгд вхку у хворих, що пщдавались тривалому впливу малих доз рад1-ацп. Видшено характерний клгтчний симптомокомплекс, 6

притаманний для щег групи хворих з гострим 1 хротчним холециститом, що мае важливе значения для д1агностики 1 визначення подальшог тактики.

2.3апропонований комплекс обов'язкових метод1в об-стеження хворих 1 критерпв гх ефективноеп, яю забезпе-чуготь повноту передоперацгйног д1агностики в стиснул (12 дш) термши. Видшет критерп перед- 1штраоперавдйно1 шструментально! д1агностики 1з застосуванням сучасних рентгенолопчних, доплеросонограф1чних метод1в, визна-ченням органного 1 мапстрального кровоб1гу. Визначеш покази I протипокази до проведения лапароскотчних оперативних втручань. яга обумовлюють адекваттсть операци 1 попередження розвитку так званого постхолецистектом-¿чного синдрому.

3.Розроблено схеми перед операцшно1 гадготовки, ане-стезюлопчного забезпечення 1 ведения тсляоперацшного перюду у хворих ргзних вжових груп, що поддавались тривалому впливу малих доз радоацп.

4.Удосконалено методи лапароскотчних оперативних ■ .• втручань на жовчних шляхах. Впроваджено в клгтчну практику ряд техтчних прийом!в, розроблет принципи впкорпстання електрох!рурпчних штрумент1в при прове-денш лапароскотчних операцш на жовчних шляхах, яю забезпечують IX ефективтсть, профшактику техтчних помилок I ускладнень. Показано нeвiдпoвiднicть клшгчних прояв!в г анатом1чнггх змш оргашв гепатопанкреатобш^ар-шп зони, меж1 техшчннх можливостей лапароскотчних операщй при захворюваннях жовчних шляxiв у ослабле-них груп хворих. Обгрунтоваш покази переходу в1д лапа-роскотчного оперативного втручання до лапаротомн.

б.Запропоновано алгоритми вибору метод1в оперативних втручань на жовчних шляхах у ослаблених груп хворих з урахуванням особливостей юптчного перебггу, 1му-нолопчного i П1ох1м1чного статусу оргатзму, даних лабораторного 1 шструментального обстеження.

б.Визначет принципи д1агностики 1 лшування гасля-операщйних ускладнень. Запропонована методика попередження синдрому «швидкого скидання» теля лапароскот-чних оперативних втручань з приводу обтуращйно! жов-тяницъ

Впровадження результатов дослщження в практику охорони здовов'я.

Результата наукових розробок, впроваджеш у практику Р1вненського лшувально-д1агностичного центру, м1сько1 лшарш, обласно! 1 м1сько! лшарш №1 Тернопшьсь-ко! област1, лшувальних заклад1в ВшницькоУ, Волинсь-ко1, Житомирсько1, Льв1вськох, Кшвськсн областей, • Кримсько! АР, м.Киева.

Розроблеш покази I протипокази до проведения ла-пароскотчних операцш на жовчних шляхах у ослаблених груп хворих, тактика перед 1 шсляоперацшного обстеження 1 ведения таких хворих, технша операцш, м1ри профшак-тики ускладнень дозволили не ильки запровадити щ опе-рацп в х1рурпчних вщдшеннях лшарень, але 1 ввести в навчальну програму шслядипломнох освтт х1рурпв 1 ен-доскошст!в, а також в навчальну програму з госштально! ххрургп для студентов спещальт теми по основах лапа-роскошчних операцш (кафедра д1агностики та медично! информатики 1 кафедра госттально! х1рургп Тернопшьсь-кого медичного шституту, 1996-1997 р.). Результати дос-лщжень дозволили оргашзувати новий цикл тематичного вдосконалення для х1рурпв "Д1агностична 1 лшувальна ендоскотя та лапароеоктя" (кафедра д1агностики та ме-дично'1 шформатики, 1996-1997 р.) Матер1али робота ввшшли в «Атлас х1рурпчних операцш \ машпуляцш», затверджений Управлшням вищих 1 середшх навчальних заклад1в МОЗ Украши як поабник для студенпв медич-них вуз1в 1 лшар1в-штершв.

Основш положения дисертацН, що виносяться на захист:

1.У хворих 1з захворюваннями жовчних шлях1в р1зних в1кових груп пщ впливом малих доз рад1аци наступають виражет порушення ¡мунного статусу оргашзму г морфо-функщональш змши в печшщ, що впливае на його рези-стентшсть I переб1г шсляоперацшного перюду.

2.Сучасш методи перед- 1штраоперацшно! д1агности-ки (рентгенолопчт, доплеросонограф1чш, лапароскошя, дослщження органного кровобп-у, 1мунного статусу, про-цешв перекисного окисления лшдав) необхщно викорис-товувати як об'ективш критерп вибору методу \ об'ему опе-

ративних втручань.

3.У хворих 1з захворюваннями жовчних шлях1в похи-лого 1 етаречого вшу, а також тих, що знаходились пщ тривалим впливом малих доз рад1ацп, бшьш виправдаш малотравматичт оперативт втручання, яга нерщко доводиться виконувати у два етапи. Лапароскошчт технологи операт^й на жовчних шляхах в найбшылш М1р1 вщповща-ють цпм внмогам.

4.Розроблеш техшчш прийоми, яга застосовуготъся при лапароскошчних операщях на жовчних шляхах I у ведент тсляоиерацшного перюду, сприяють попередженнго штра-операцшних ускладнень, покращують тпсляоперацшш ре-зультати.

5.При виршенш питания вибору метсццв I об'ему опе-ративних втручань на жовчних шляхах дощльно викори-стовувати запропонований алгоритм.

6.Прогнозування результате лапароскотчних операций у ослаблених груп хворих дозволяе з високою в1ро-пдшетю передбачати пicляoпepaцiйнi ускладнення, що дае можлшйсть вщмовитись вщ одних метедав оперативних втручань на корпеть шших.

Апробащя результат1в дослщженни.

Матер1али дисертаци викладеш в доповщях на Всесоюзной науковш конференци "Актуальш питания х1рургп 1пдшлунково1 залози" (Кит, 1988), республжанськш нау-ковш конференци "Актуальш питання дгагностики 1 лжу-вання ургентних сташв" (Хмельницький, 1988), ювшейшй науко-практичнш тсонференцп х1рурпв, присвяченш 90-р1ччю Заслуженого д1яча науки УРСР, професора Г.Г.Караванова "Актуальш питання клш1чно1 х1рургп" (Льв1в, 1989), II з'1зд1 гастроентеролопв УРСР (Дншро-петровськ, 1989), IV Всесоюзному з'5зд1 гастроентеролопв (Лешпград, 1990), ЗШжнародному семшар1 "Актуальш проблеми гастроентерологи та ендоскопп" (Льв1в, 1995), науковш кoнфepeнцií "Досягнення I перспективи к/пшчно!' та експериментально! медицини" (Тернопшь, 1995), нау-ково-нрактичшй конференщ! "Методичш основи юишчно-го застосування лаферону" (Р1вне, 1996), засщаннях Р1вненського обласного х1рурпчного товариства (Р1вне, 1995,1996,1997), науково-практичшй конференци "Сучасш

проблеми в лшуванш 1 профшактищ тромембсшчних уск-ладнень" (Р1вне, 1997), спшьному засщант кафедр гос-ттально! х1рургп, д1агностики та медично! 1нформатики, х1рургп ФПО, загально! х!рургн, травматологи1 ортопеда, пстологп 1 ембрюлоги, нормально"! анатомп Тернопшьсь-ко1 медично! академп, курсу х!рургп жовчних шлях1в 1 лапароскотчно! х1рурп1, шституту х1рурп1 АМН Укра!'-ни (м. Ки!в), кафедри онкологи Льв1вського державного медичного ушверситету (м.Р1вне, 1997 р.).

Зв'язок завдань дослщження з проблемним планом медичних наук. Дисертащя е фрагментом комплексно! на-уково-дослщно! роботи, яка виконувалась зпдно з планом НДР медично! академп (номер державно!" репстраци — 01.910036378).

Декларация конкретного особистого внеску автора у розробку основних положень диссртацп. Особисто пров1в кл1шчне, лабораторне та шетрументальне обсте-ження хворих. Оргашзував, впровадив 1 самостшно вико-нував лапароскотчш оперативш втручання та консерва-тивне лшування обстежених хворих. Розробив ряд техшчних прийом1в при виконанш лапароскошчних опе-рацш на жовчних шляхах, спрямованих на зменшення травматичност1 операцш 1 попередження ускладнень в тсляоперацшному перюдь Пров1в анал1з 1 статистичну обробку матер1ал1в. Результати дослщжень викладеш ди-сертантом у монограф1ях, журнальних статтях, написа-них одноос!бно та у ствавторств1 У публжащях, викона-них у сшвавторств1, 85% розробок та щей належать авторов!. Особисто доповщав результати проведения обстежень на вищеназваних форумах.

Публшаци. Основш положения дисертацп опублжо-ваш в 9 монограф1ях (!з них одна одноошбна). Всього за матер1алами дисертацп опублшовано 40 друкованих праць. Подано 2 заявки на винаходи, отримано 13 поевщчень на рацюнал1заторсьш пропозищ!.

Обсяг та структура дисертащь Дисертащя викладе-на на 344 сторшках 1 складаеться з введения, чотирьох глав, заключения, висновшв, практичных рекомендацш, списку л1тератури, який включае 398 джерел, з них 200 -автор1в з краш СНД. Робота шюстрована 175 малюнками-10

схемами, чорно-бшими i кольоровими фотограс|нями, 17

таблицами.

3MICT РОБОТИ

Об'ект, методи та методолопя досл^джсння

В основу роботи покладет результата обстеження 857 хворих, що знаходились на лжуванш в Р^вненському об-ласному л!кувально-д1агностичному центр1 i яким викону-вались лапароскотчш оперативт втручання на жовчних шляхах. 1з них з гострим холециститом було 79 хворих,

Таблиця 1. Розподш обстежених i оперованих лапа-роскотчним методом хворих за bíkom i характером патологи.

Групи хворих Зрший bík (роки) Старечий i похилий i bík (роки) Всього

21-30 31-40 41-60 61-70 71-79

Гострий холецистит 7 16 25 22 9 79

Хрошчний холецистит 45 126 395 122 (¡9 747

Мехашчна жовтяниця 2 7 11 8 3 31

Всього: 44 149 431 152 81 857

хрошчним калькульозним холециститом - 747 i обтуращй-ною жовтяницею - 31. Серед оперованих чоловтав було 225 (26,3%), жшок - 632 (73,7%). Bík хворих коливався вiд 21 до 79 роив (табл. 1).

Окр1м того, амбулаторно обстежено 339 хворих Í3 запальними захворюваннями жовчних шляхт. Не оперо-ваш 234 хворих, Í3 них 113 (48,2%), були похилого i старе-чого вжу. Проведений анал13 причин вщмов вщ оперативного лжування показав, що гострий приступ був лщвщо-ваний методами консервативно! терапп, яка включала протизапальш, спазмол!тичш i антиферментш препарата, у 188 хворих, Í3 них у 105 (55,8%) в подальшому не

було д1агностовано жовчних конкремештв. 42 (22,3%) хво-рих з купованим приступом i наявтстю каметв в жовчно-му Mixypi i 14 (7,4%) з хротчним калькульозним холециститом ввдмовились вщ запропонованого xipypri4Horo лжу-вання. У 27 (14,3%) хворих is-за високого операцшного ризику, обумовленого вираженою серцево-легеневою, пе-чшково-нирковою, наднирниковою недостаттстю, загаль-ним атеросклерозом з порушенням мозкового кровооб1гу, були виставлет протипоказання до хгрурпчного лжуван-ня. У 105 обстежених амбулаторно хворих (38 - з гострим i 67 з хротчним холециститом) були протипокази до ви-конання оперативного втручання лапароскотчним методом, в зв'язку з чим операцп були виконат шляхом лапа-ротоми.

Отже, i3 групи оперованих хворих з хротчним холециститом, лапароскотчш оперативт втручання були виконат у 82,3%. 1з групи хворих з гострим холециститом виконати лапароскотчш оперативт втручання виявилось можливим лишень у 32,4% обстежених.

Bei XBopi обстежеш при допомоз1 шетрументальних i лабораторних методов: загальний анализ Kposi та ce4i, 6io-х!м1чний анал!з кров1, коагулограма, р1вень д1астази ce4i, копрограма, внутр!шньовенна шфузшна холецистохолан-пограф!я.

У д^агностищ патологи жовчних uumxiß важливе значения надавали дoплepocoнoгpaфiчнoмy доотдженню. Для виpiшeння питания про необхщшеть оперативного втручання в передоперащйному nepiofli використовували двох-шрну сонографш i кольорову доплерсонографда. Вперше на Укра1т для доагностики внутр1штх оргашв i визначен-ня методу i об'ему операцп нами застосована штраоперац-Шна лапароскотчна двохм1рна сонограф!я, спектральна, кольорова i пауердоплерсонограф1я, використовуючи уль-тразвуковий апарат "SSD-2000, Super Nev" фхрми "Ало-ка" (Япотя) 1з спещальним лапароскотчним датчиком. Шд час гастродуоденоскогпчного доелвдження виконували ен-доскотчну сонограф1ю за допомогою ультразвукового апа-рата "SSD-2000, Super Nev" фгрми "Алока" (Япон1я) i3 спещальним ендоскотчним датчиком ф1рми «Olimpus» (Япотя), який проводили по каналу гастроскопа (ця ме-12

тодика на теренах Украши нами застосована вперше).

Метою проведения ендоскотчйоТ сонографп печшки,

жовчних шлях1в 1 тдшлунково! залози через верхт вщдшп травного тракту було бажання отримати зображення тканин стшок I прилягаючих оргашв за допомогою ультразвукового адаптера високо! частоти.

Перед опера шею вивчали також стан ¡муино? система организму 1 перекисне окисления лтдав. Шд час оперативного втручагшя дослгджували кровобп печшки I шдшлунково! залози за розробленою нами методикою, в основ1 яко1 лежить визначення коефвденту поглинання променя гелш-неонового лазера. Проводили лапароскот-чну бюпспо, пстолопчне 1 електронномшроскотчне досл-щження печшки.

Основт результати дослщження

Анал1з отриманих результатов сввдчить про те, що клшнша картина захворювань жовчних шляхгв у людей, що шддавались тривалому впливу малих доз проникаю-

чо] радкщи, мае свсл характерт особливостт. До особливо-стем клппчно1 картини гострого холециститу у ще1 групи чпорих можна Б1днести слабку вирчжешсть 1 малу штен-аиипсть полей у правому тдреберч та при пальпацп. Бол1 не завжди мал» ч1тку локал1зашю, носили розлитий характер. У 16,7Тс випадюв при гострому холецистит! у шел групп хворих спостериалось поеднання болей у правому гадребер'! з болями в дшянщ серця. Останне створювало нначш трудноцц в диференщйнгй д1агностищ захворювань серцево-судинно1 системи 1 жовчовив1дних шлях1в. Кр1м того, у хворих старше 60 рогав напруження м'яз1в пере-дньо'1 черевног стшки д1агностували р1дше, тод1 як зб1льше-ний жовчний м1хур 1 печшку вщтчали. частгше.

Захворювання, як правило, починалось теля пору-июння режиму харчування, прийому велико1 галькост1 жирно!, м'ясно1 1ж1, особливо разом з1 спиртними напоями. При цьому виникае характерний симптомокомплекс, який супроводжуеться болями в живот1 { диспептичнпми розладами.

Притаманними е сильш розпираюч1 бол1 в правому

тдребер'! та етгастральтй дишнщ з 1ррад1ащею у праву тдключичну дшянку 1 праве плече. Якщо больовий синдром мав виражений приступогодабний характер, його трак-тували як печшкову колжу.

Основним симптомом, що турбував хворих, була нудота та багаторазове блювання шлунковим вмктом, а тзшше з дом1Шками жовчь Згодом до них часто приедну-вались здуття живота, затримка випорожнень та газ1в.

При огляд1 майже у вс^х пац!ент1в спостернали суб1ктеричшсть склер навггь при нормальному пасажх жовч1 Язик, як правило, обкладений нашаруваннями бшо-с1рого кольору. Хвор1 скаржились на сух!сть у рот1. У важ-ких випадках язик, зазвичай, сухий, обкладений бшими нашаруваннями з жовтою плямою в центр!. Чим важче протшае приступ, тим ргзюше все це виражено.

У бшьшосп обстежених хворих мало м!сце пщвищен-ня температури тша. Однак воно було короткотривале 1 незнание, в середньому до 37,2° С при катаральному холецистит! 1 значно бшьш стшке, в межах 38° С, при його деструктивних формах.

До певно! М1ри про стутнь штоксикацп свщчила та-х!кард1Я. В пергш години захворювання пульс вщповгдав температур!, а при прогресувант процесу 1, особливо з розвитком перитонхту, вш ставав частим 1 слабого напов-нення.

Шд час пальпацп В1дзначали болюч!сть у м1сщ переачення право! реберно! дуги 1з зовшшшм краем прямого м'яза живота (точка Кера). Поверхневою 1 глибокою пальпащею правого пщребер'я, як правило, виявляли болючий, збшьшений жовчний м1хур, що е важливим, шодо визначальним, для д1агнозу, симптомом. Напружен-ня черевних м'яз1в часто свщчило про екстрам1хурове поширення шфекци та подразнення ексудатом пар!етально! очеревини.

У клшщг гострого холециститу визначалось ряд ха-рактерних симптом!в (Мерф1, Кера, Ортнера, Мюсп-Ге-орпевського).

Характерним було те, що симптоматика гострого холециститу у ослаблених хворих старшо! в!ково! групп, що пвддавались тривалому впливу малих доз рад!ацп, 14

може наростати поступово, протягом доби 1 довше. 1нко-ли, тшьки тд впливом гршки або лише теля початого консервативного лшування, симптоми швидко йдуть на спад I зникають повтетю. Це майже завжди означае, що причина, яка викликала гостре запалення, лжвгдована (зник спазм, пройшов протокою конкремент, просунувся клубок слизу ! т.д.).

Деструктивш холецистити у хворих зршого вшу, яга не шддавались тривалому впливу малих доз рад1аци, ма-шфестуються найважчою клш1чною картиною. Так, ганг-ренозний холецистит, як правило, протшае 13 виражени-ми явищами штоксикаци та сугхроводжуеться клшшою жовчного перитошту. Перфоращею можуть усклад-нюватися флегмонозний або ж гангренозний холецистити, 1 тод1 на фот виражено! клшжи деструктивного про-цесу настае раптове попршення стану хворого. Це прояв-ляеться на початку захворювання раптовим посиленням бол!в I швидким наростанням явищ перитошту. Однак слад вщзначити, що така юптчна .картина може розвиватися тшьки у випадках прориву вмгету жовчного мгхура у вшьну черевну порожнину.

У хворих похилого 1 старечого вшу деструктивш холецистити нередко вщр1знялись неч1тко вираженою кл1шчною симптоматикою, що приводило до тзньог д1аг-ностики ускладнень 1 несвоечасного х1рурпчного лшуван-ня.

Стосовно хрошчного холециститу було встановлено, що хвор1, яга п!ддавались тривалому впливу малих доз рад}ацп 1 особливо похилого 1 старечого вшу, в менппй кшькоеп випадгав могли точно локал1зувати бшь, часп-ше вони вщм1чали диспептичш розлади (нудота, пркота в рот1, блювота, вздуття живота). У 21% хворих ц1е1 групи д1агностували збшьшену печгнку. Слгд думати, що перевага у скаргах хворих старшоТ вжово1 групи цих симп-том1в пов'язана з довготривалим проходженням запально- ■ го процесу в жовчних шляхах 1 залученням до нього пе-чшки та пвдшлунково1 залози.

Ведучим симптомом хрошчного холециститу вважа-ли тут, ниюч! бол1 в правому тдребер'г, що ¿радшють у праву тдключичну д1лянку, лопатку або плече.

Опер1зуючий характер бол1в свщчив про залучення до процесу тдшлунково? залози. Порушення режиму харчу-вання зазвичай викликало у хворих посилення бол1в г про-вокувало приступ гострого холециститу.

Диспептичний синдром мав мшце у 75,7% хворих. Частим проявом цього синдрому була важгасть, вщчуття розпирання у правому тдребер'1, здуття живота теля прийому !ж1, пркота в реп, вщрижка, нудота, блюван-ня, що приносять деяке полегшення, печгя, порушення випорожнень (затримка, чаепще пронос). На щ симптоми сл1д звертати особливу увагу, тому що вони нерщко були першими проявами хвороби при хрошчному холецистит!.

При огляд! шири та склер у окремих хворих вщзначали субжтеричтсть. Тривалий анамнез, жовтува-тий кол1р обличчя у худого, виснаженого хворого наштов-хували на думку про цироз печшки, а тдвищення темпе-ратури т!ла — на загострення процесу або наявний холанпт. 1нодд в цих хворих у правому тдребер'1 можна було вия-вити бур1 плями — елгди вщ застосування гршок та випи-нання дна збшьшеного жовчного м1хура (водянка). Активш рухи хворих часто викликали болюч^ть у правому шдребер'1.

При пальпацп живота виявляли легку рипдтсть м'яз1в у правому шдребер'1 та болкгасть у проекцп жовчного м1хура. Нерщко вдавалося пропальпувати болючий жовч-ний м1хур. Симптоми холециститу у под\бних хворих, як правило, були виражеш слабо. Майже завжди у них мав м1сце позитивний симптом Мерф11 Мюс1-Георпевського. А симптоми Ортнера та Кера ставали позитивними лишень при значно вираженому запальному процесс

Сонограф1чт дослщження виявляли розм!ри жовчного мЬсура, товщину його стшок, наявтеть чи вщсуттсть конкрементов та 1х розм1ри. При цьому особливу увагу звер-тали на стан проток. Розширення загально"! жовчно! протоки до диаметру бшьше 10 мм вказувало на порушення пасажу жовч1 1 вимагало тд час операцп лжвщаци його причини. Вщ'емна ж холецистограма, коли жовчний м!хур заповнити не вдаеться, евщчила про вщключення його внаслщок блокади & сув^сиз.

Отже, дослщження вжових особливостей юпшчного

nepeóiry гострого i хротчного холециститу та ix усклад-нень у хворих р1зних вшових труп, що знаходились тд тривалим впливом малих доз рад!ацп, показали наступне. Для хворих похилого i старечого вшу 1 тих пащентхв, яга перебували тд тривалим впливом малих доз pafliam'í, характерна неч1тк1сть прояв1в клМчних симптом1в холециститу. На вщмшу вщ обстежених молодшо1 bíkoboí групп у переважно'{ б1льшост1 13 них характерним був в'ялий пе-pe6ir запального процесу, що вказувало на зниження реактивностг оргатзму.

Вивчення ¡мунолопчно! pea Icthbhoctí оргашзму показало, що гострий запальний процес в жовчних шляхах у хворих зршого BÍKy незначно збшьшував абсолютний i процентний bmíct Т- i В-Л1мфоцит1в у кровг. В той же час ввдм1чено зменшення ix юлькост1 у oci6 старших 60 poKÍB.

Бшьш виражет змши спостеркались у хворих, що niдда вались тривалому впливу, малих доз проникаючо! радгаци. Так, у обстежених щег групи зниження Т-Л1мфо- ... ЩтВ KpOBi в пор1внянш з контрольною групою, склало ' 10% (Р<0,05), а В-л1мфощтв - 15,8% (Р<0,001). У хворих похилого i старечого BÍKy, яю поддавались тривалому впливу малих доз рад1ацп, зменшення кшькост1 Т- i В-л1мфо- " ттв було ще бшьш вираженим i склало вщповщно 12,4. _ i 16,8% (Р<0,001). Необхщно вщмггити, що чутливють Т-л1мфощтв до радгацй була менш вираженою.

У хворих з хрошчним калькульозним холециститом показники BMÍCTy Т-л1мфощгпв у KpoBÍ були нижч1 конт-рольних значень в ycix чотирьох обстежених трупах. У naijieHTÍB зршого BÍKy (I група обстежених) щ змши були статистично недостов1рт (Р>0,05). У пащенпв з хрошчним холециститом зршого BÍKy, ят тд лягали тривалому впливу малих доз рад1ащг, число Т-л1мфоцит1В було зни-жене на 19,6% (Р<0,05), а В-тамфоци-пв - на 20,8% (Р<0,02). ^ У пащенпв старших 60 рошв, яю не поддавались впливу рад1аци, абсолютне число Т-лшфощтв в Kpoei було зни-жено на 22,0% (Р<0,05). Зменшення К1лькост1 В-лтмфо-щтв у ще! групи хворих склало 26,1% (Р<0,02).

Виявлена достов1рна залежшсть м!ж змшою KÚibKocTÍ Т-л1мфощгпв кров! i виражентстю запального процесу в жовчовидшьшй cncTeMÍ у хворих з хрошчним протшанням

захворювання: чим бшьше виражений запальний процес, тим бшьше виражене зниження кшъкостг Т-Л1мфоцит1в е кровь Так, при загостренш запальних процес!в жовчних шлях1в, кшьюсть Т-Л1мфоцит1В в кров1 було знижена на 33,4% (Р<0,02), а при вщсутност1 загострення - тшьки на14,9% (Р<0,05) в пор1внянт з контрольною групою. Аналопчш, але бшьш виражет змши, встановлет при визначент процентного вмюту Т-лпмфоциттв у кров1 хво-рих, яга тддавались тривалому впливу малих доз рад1-ацп. Необхвдно ввдми-ити, що в цю групу хворих ввшшли пацгенти з тривалютю захворювання бшьше 5 рогав, а також з ускладненими формами хротчного калькульоз-ного холециститу.

Тривале персистування шкрооргатзм1в у жовчних шляхах впливае на деяга мехатзми, стимулюючи вироб-ку В-л1мфоци'пв. Так, у випадках, де з ус1х обстежених об' ект1в жовчовид1ЛЬно! системи була виспяна бактериальна флора, абслолютне число В-л1мфоцит1в в кров! було вище на 16,2% (Р<0,05) у пор1внянш з контролем.

Вивчаючи юптинний 1муштет, використовували феномен бластно! трансформаци л1мфощтв (БТЛ). Окр1м дослвдження, перетворення л1мфоцит1в в бласти тд впли-вом ф1тогемаглютиншу (ФГА), вивчали д1ю на БТЛ специф1чних бактер1альних антигетв (СБА), видшених з мукозних бактерш, у даного хворого. Введения в феномен БТЛ специф1Чного стимулятора служило тестом для ви-явлення можливих перетвореннь л!мфоцит1в в бласти гад впливом тривалого персистування у слизовш оболонщ жовчного М1хура мукозних бактерш. При наявност1 гос-трого холециститу змши з боку БТЛ гад впливом ФГА мало В1др1знялися вщ контрольних даних 1 були статистично не достов1рю.

Анал1з даних, отриманий при обстеженн! хворих р1зних вжових груп з хротчним калькульозним холециститом, показав, що БТЛ на ФГА 1 СБА в них 1 в контрольних трупах була майже на одному р1вт.

Була встановлена законом1ршсть змш кшькост1 трайс-формованих л1мфоцит!В у залежност1 вщ впливу малих доз проникаючо! радоацп 1 розповсюдженносп конкремештв в жовчних шляхах. Так, при локал1зацп конкремешчв 18

тхльки в жовчному мххур!, к!льгасть трансформованих лхмфоцитгв специф1чним бактер1альним антигеном була в два рази вихца, тж в контроле При наявностх конкременпв в жовчних шляхах 1 мехашчшй жовтянищ 1х число досягало 1,52±0,31 (Р<0,02). Характерно, що у груп хворих, якi подавались тривалому впливу малих доз рад1ацп, реакщя бласттрансформацп л1мфоцитхв тд впливом ф!то-гемаглютиншу 1 специф1чних оактер1альних антигетв була сповшьненою.

Такий стан у хворих хрошчним холециститом, що супроводжуеться холедохолтазом 1 мехатчною жовтяни-цего, очевидно, можна пояснити тривалою дхею бактерхаль-но1 флори. Так, у оперованних пащентхв з наявшстю бактер!ально1 флори в жовч1, БТЛ на СБА досягла ргвня 1,55±0,27 (Р<0,05), що вище, нхж в контрольнш груш, в 3,9 рази.

Хротчт калькульозт холецистити, що супроводжу-вались ускладненнями, характеризувались збхльшенням вмюту iмyнoглoбyлiнiв у сироватщ кровх. В груп! хворих з

мехатчною жовтяницею було Е^дмхчено збхльшення хх вм1сту в 1,3 рази (Р<0,05) в пор1внянт з результатами, отриманими у осхб контрольних груп. Цьому також у значнхй м1р1 сприяло тривале перебування тд впливом малих доз проникаючох рад1ацп. В грут хворих хротчним калькуль-озним холециститом, де хнфхковатсть була встановлена у вcix дослхджуваних об'ектах, вщм1чено збшьшення вмюту в сироватщ кров1 1муноглобулш1в в 1,4—1,6 раз1в (Р<0,02-0,05). Отримат результата вказують на те, що гострий запальний процес пхдсилюе вироблення 1муноглобулш1в ^А, 1§М, тодх як при хрошчному калькульозному холецистит! тдвищуеться вм1ст в сироватщ кров1 вс1х клас1в 1муноглобул1шв.

Важливе значения у формуванш ¡муннох вщповуц на патолопчний процес мають фактори неспецифхчного за-хисту орган1зму. Гострий запальний процес в жовчному мххур! у хворих молодого I зрхлого вшу сприяе тдвищенню вс1х показнпюв неспецифхчног резистентноеп оргашзму. В людей старшох вхковох групи з щею ж паталопею вщм1чено пригшчення всхх дослхджених фактор1в неспецифхчного захисту оргатзму (Р<0,05) в пор1внянт з результатами,

отриманими в контрольшй грут.

При вивченн: аналопчних показнишв у хворих хротчним калькульозним холециститом встановлено 1х пригтчення у вс!х вшових трупах. Особливо це пом1тно у пащент1в, яга поддавались тривалому впливу малих доз проникаючох рад1ацп. В значнш м0р1 цьому сприяла наявтсть ускладнення.

Отже, отримат результати дозволяють зробити вис-новок, що при гострому 1 хротчному калькульозному холециститл маемкще пригтчення фактор1в неспецифгч-ного захисту оргашзму. Такий стан особливо виражений у хворих, що пцщавались тривалому впливу малих доз ра-Д1ацг1. Останне набувае неблагоприемний характер, так як активащя персистуючих в слизистш жовчного м^хура I в жовч1 мшрооргатзм1в змшюе форму симбюзу, тим самим сприяе виникненню тсляоперацшних ускладнень.

Пщсумовуючи дат, яга були отримаш при вивченш 1мунолопчно! реактивности, а також результати дослщ-ження фактор1в неспециф!чного захисту оргашзму, мож-на вщзначити, що при хротчному пережгу хвороби змен-шуеться кшьгасть Т-клп"ин л1мфощтв у кров:, збшьшу-еться юльюсть В - л!мфоцит1в 1 тдвищуеться здаттсть л1мфоцит1в трансформуватися в бласти у вщповщь на стимуляцш специфгчним бактер1альним антигеном з му-козних бактерш. У хворих посилюеться синтез ¿муноглобу-Л1Н1В, збшьшуеться титр неспециф1чних антиттл до му-козно1 мжрофлори, значно знижуеться р1вень комплементу, лгзоциму I пропердину, пригшчуеться бактер1альна активность сироватки кров!.

У зв'язку з цим необхщно проводити корекщю пору-шення 1мунолопчно! реактивност! 1 фактор1в неспециф1ч-ного захисту оргашзму, що повинно знайти свое мгсце в передоперащйнш пщготовщ хворих для зниження операцш-ного I анестезюлопчного ризику, бшьш гладкого переб1гу тсляоперащйного перюду. Переважно П необхщно вико-ристовувати у пащенттв з ускладненими формами гостро-го 1 хрошчного холециститу похилого 1 старечого вшу, а також тих, що перебували тд тривалим впливом малих доз рад1ацп.

Пстолопчш 1 електронномшроскошчш дослщження

бюпсппного матер1алу. взятого пщ час лапароскотчних оперативних втручань. показали пом1рну дезоргашзащю структурних компонента гепатоцит1в у хворнх гострим 1 хрошчнггм холециститом. Под1от змши були бшьш вира-женинц у хворих похплого 1 старечого вшу, а також у тих. як1 поддавались тртгвалому впливу малих доз рад1-ацп. Ц] обставшш можуть впливати на результати Х1рург-¡чпого лжування. Тому '¿х необхщно враховувати при проведении передоперац1[Н"11 подготовки, виборо методу опе-раци 1 веденш тсляоперацшного перюду. Враховуючп, що найбшьше виражет змши спостер1гались з боку клотин-нпх мембран, дощльним було вивчити вплнв вшценазва-них фактор1в на активность процес1в перекисного окисления лшуцв.

Як показали результати дослщжень, у хворих з хро-тчним 1 гострим холециститом змшюеться штенсившсть перекисного окисления ненасичених жирних кислот лшццв клггинних мембран. Про що свщчить збшьшення вмгсту дгенових кон'югат1в (ДК) 1 малонового диальдепду (МДА) в кровь

У обстежених розошх вшових груп з хротчним холециститом мала м1сце тенденщя до збшьшення р1вня малонового диальдепду 1 статистично достов1рне тдвпщен-ня вмюту д1енових кон'гога^в у крово. У хворих зршого вшу вм1ст д1еновпх кон'югат1в у кров1 збшьшувався в середньому вщ 0,36±0,02 до 0,57=^0,05 мкмоль на 1г або в 1,45 рази). Р1вень малонового диальдепду в кров1 збшьшу-вався (в середньому на 10,2 %), але р1зниця в пор1внянно з контролем виявилась статистично недостсшрною (Р>0,05). У хворих 1ПС1 ж вшовоо групп, але якл поддавались трива-лому впливу малих доз рад1ацп, вм1ст малонового диальдепду в кров1 збшьшувався до статистично значимих величин 1 в середньому був 59,45±3,28 нмоль/г, що переви-щуе контроль на 24.9г;. Р1вень д!еновпх кон'югат1в у щй груш обстежених був ще вищим 1 становив вщ 34.65±2,71 до 49,30±3,81 мкмоль/л або в рази.

У хворих з гострим холециститом, що належали до групи старечого 1 похилого вшу, накопичення продукте лшопероксидацп було максимальним, про що свщчило збшьшення ДК 1 МДА в кров! вщповщно в1д 34,17±2,93 до

50,13±3,97 мкмоль/л 1 вщ 5,2б±0,29 до 6,73±0,32 мкмоль/ л, тобто на 39 1 30% (Р<0,05; <0,02) .

Особливо висога показники вм!сту ДК 1 МДА кров1 мали М1сце в груш обстежених хворих з гострим холециститом старечого 1 похилого вшу, яш пщдавались трива-лому впливу малих доз рад1аци. Середш значения вм1сту ДК у цих хворих склали 55,92%±5,1, а МДА - 7,84%±3,67, що вщповщно на 44% 1 33% вище контрольних значень (Р<0,05; <0,001).

Одночасно пщ д1ею впливу цих фактор1в наступали змши 1 з боку кшьюсних показнишв сульфгщрильних 1 низькомолекулярних речовин кровь При цьому, у хворих з гострим холециститом зменшувався вм1ст сульфгщрильних труп, але збшьшувався - дисульфщних зв'язгав, особливо у пащештв старечого 1 похилого вшу, яга пщдавались тривалому впливу малих доз рад1ацп.

Отримаш даш свщчать про значне порушення окис-лювально-вщновлювальних процеав в оргашзм1 хворих з гострим 1 хрошчним холециститом. Тут переважають окис-лювальш процеси над реакщями вздновлювального характеру. У найбшьшш м1р1 це вщбуваеться в трупах хворих старечого 1 похилого вшу, 1 тих обстежених, яга пщдавались тривалому впливу малих доз рад1аци. Тому можна зробити висновок, що у них значно шщшються процеси ПОЛ. Отже, у хворих старечого \ похилого вшу проходить бшьш виражена активащя ПОЛ, тж у пащешгв зршо-го вшу. Очевидно, це вщбуваеться по тш причиш, що в-старечому 1 похилому вщ1 суттево змшений метабол1зм лшвдв.

Результати проведених дослщжень свщчать про значш вщмшносп м1ж кровоб1гом печшки у хворих гострим 1 хрошчним холециститом р1зних вйсових груп. Зни-ження показниюв органного кровоб1гу спостерЬали у пащент1в похилого 1 старечого вшу в пор^внянш з молод-шою вшовою групою. Зменшення штенсивност1 кровоб1гу в правш дол1 печшки склало в середньому 18,2% (Р<0,05), а у л1вш - 17,5% (Р<0,01). Суттево! р1знищ органного кро-воб1гу печшки м1ж трупами хворих, яга не перебували 1 яю перебували пщ тривалим впливом малих доз рад1ацп, не вщм1чено.

Бгльш низьга показники кровобну печшки спостер1- • галп у хворих з гострим 1 хрон1чним холециститом, уск-ладненим жовтяницею.

Вщм!чена паралельшсть зшн вм1сту продукт1в ПОЛ . у кров! 1 паренх1м1 печшки. Як 1 накопичення продуктов ПОЛ, змша печшкового кровоб1гу мала мкце у обстеже-ннх старших вшових труп.

Визначення кореляцп показниюв кровоб1гу 1 ПОЛ проводилось за шдивщуальним та груповим вар1антами. Статистична обробка отриманих даних виявила наявтсть взаемозв'язку м!ж штенсившстю кровобпу ! накопичен-ням продукте ПОЛ. Проте корелящя швидкостг кровоб1гу з окремими показниками ПОЛ була р1зною. Достов1рний зворотний кореляцшний взаемозв'язок виявлено М1Ж кро-вобпом I накопиченням Б-Н-груп. У той же час корелящя м1ж кровобтом 1 вмятом у кров1 Б-Н ! -Б-Б-груп вщсутня.

Представлеш результата наших дослщжень дозволя-ють вважати, що продукта ПОЛ не викликають, а лише тдтримують дестабШзащю печшкового кровобпу. Гщро-переки« жпрних кислот через порушення проникливост! кл1тинних мембран, руйнуваньч еластичного каркасу стшок судин, тдтримують шемда, що виникла.

Очевидно, що гшертенз!я в жовчних протоках пору-шуе портально-печшковнй кровообн 1 органну мшроцир-кулящю печшки. Останне веде до виникнення судинного спазму 1 викпду кров! по внутр!шньопечшкових колатера-лях, а також до дистроф1чних змш гепатощтпв, гшоксп та вогнегцевого некрозу печшковох тканини. Отже, бш1ар-на гшертенз!я. одним з прояв1в яко! е мехатчна жовтяни-ця р1зного ступеня вираженост1, призводить до значних порушень функцп печшки. Чим бшыш строки мехатчно! жовтянищ, тим бшьше виражеш порушення функцюналь-ного стану печшкових клггин, тим частсше гшйний хо-ланпт трансформуеться в бипарт абсцеси печшки, яю являють собою крайню ступшь декомпенсацп функцп Пе-

ЧШКИ.

Отже, проведен! дослщження виявили характерн! особливост! клш!чного переб!гу захворювань жовчних шлях1в у хворих старечого ! похилого в!ку, а також тих, що тддавались тривалому впливу малих доз рад!ац!!.

Кгатчний переб1г патологи жовчних шляхгв у цих груп хворих в значнш шр! визначаеться зниженою ¿мунореак-тивтстю оргатзму, активащею процеав перекисного окисления лшдав, а також структурними 1 функщональними зшнами в печшщ. Щ особливосп необхщно враховувати при виршент питания про необхщшсть х1рурпчного лшу-вання, вибор1 методу 1 об'ему оперативних втручань, про-веденш передоперащйног подготовки 1 ведент тсляопера-цшного перюду.

Лапароскотчна х1рурпя жовчних шлях1в, зберщаю-чи радикальтсть оперативних втручань, водночас значно менше травматична пор!вняно з лапаротом!ею. У зв'язку з тим, що операщю виконують через ттмальт розр1зи передньо! черевно! стшки, великою перевагою лапароско-тчних операцш е менша, як при лапаротом1чних втру-чаннях, больова реакщя на травму. Це в першу чергу зу-мовлено мш1мальним пошкодженням багатих больовими рецепторами шк!ри \ пар1етальног очеревини. В силу цьо-го також значно зменшуеться ризик тсляоперащйних ускладнень: пневмотй, шфй1ьтрат1в 1 абсцесгв черевно'! порожнини та передньо! черевно! спнки, злуковоУ хворо-би 1 тсляоперащйних гриж. Щ обставини роблять лапа-роскотчну х1рургш найбшьш прийнятною у ослаблёних груп хворих.

3 огляду на те, що при лапароскошчнш 1 традицшнж холецистектомп ставлять одну 1 ту ж мету — видалення патолопчно змшеного жовчного мххура, показания до оперативного втручання м1ж ними мало чим вщрхзняються.

Серед них сьогодт основне мюце займае хрошчний калькульозний холецистит. На еташ освоения лапа-роскотчног методики холецистектомп треба враховувати в!ропдшсть злукового процесу. 3 огляду на це, краще вщбирати пащенпв з неускладненим переб!гом захворю-вання 1 вщносно недовгим (до 5 рогав) анамнезом. Падал! з набуттям хгрурпчною бригадою досвщу щ обмеження мож-на зняти.

У хворих з хрошчним безкам'яним холециститом ста-речого 1 похилого вшу, а також тих, ям поддавались три-валому впливу малих доз радОаци, лапароскотчну холе-цистектомш слщ вважати доцшьною при вираженому бо-24

льовому синдром!! порушеннях евакуацп жовч! !з м1хура внаслщок патолог!! шийки та м!хурово! протоки. Коли ж вщсутня патолопя сусщтх орган!в або з цього приводу проведена комплексна консервативна терашя, включаю-чи медикаментозне лжування, то у под1бних випадках рекомендують с^пзютерапевтичш методи 1 санаторно-ку-рортне л!кування.

Стосовно гострого холециститу отримаш нами резуль-тати показали, що таке оперативне втручання при по-д!бнш патологи дощльне. Особливо, коли в перни дв1 доби захворювання протжае як м!сцевий, локальний процес, а наявш злуки з навколишшми тканинами несформоваш 1 можуть бути легко розд1лен!.

Очевидна необхщшсть упорядкування найменування строк1в операцп при гострому холецистит!. Ми дотримува-лись наступно! класифжацп х!рурпчних втручань з приводу гострих холецистттв в залежност! вщ часу з моменту поступления хворого в стацюнар до операцп: невщклад-ш (до 24 годин): екстренш — до 6 годин; термшов! — вщ 6 до 24 годин; вщкладет (теля 24 годин): рант — вщ 24 до 72 годин; тзш — теля 3 д!б.

При визначенн! показань до операщ! дощльно вихо-дити з наступно! тактики. При наявност! гострого холециститу, ускладненого перитоштом, при вщсутност! супутшх захворювань незалежно в1д вжу показана екстренна операции При гострому холецистит!, ускладненому перитоштом, ! при наявност! фонових супутн!х захворю-ваннях в уах в!кових трупах показана термшова операщя: тривалшть строку пщготовки лшпована тут лрогресуван-ням загально"! патолог!!. 3 шшого боку, продовження строку интенсивно! !нфуз!йно! передоперацшно! тдготовки в необхщних межах, особливо у ослаблених груп хворих, дозволяе бшьш повно лжвщувати наявн! загальн! пору-шення з урахуванням знижених компенсаторних можли-востей старого ! ослабленого оргашзму.

Хворим з гострим холециститом без симптом!в перито-шту в молодому ! зр!лому виц при в!дсутност! супутшх захворювань показана термшова операщя, а при наявност! супутньо! патологи-вщкладена рання операщя. Хвор! з гострим холециститом без симптом!в перитонггу в в!щ 60

рогав 1 старше, в зв'язку з тим, що у них в переважшй бшьшост! д1агностуеться супутня патолопя при знижента ¿мунолопчшй реактивности оргатзму, потребують належ-но1 передоперацшно!" к^рекцп. 1м показана вщстрочена рання операщя. Вщстрочеш газт х1рург1чт втручання до-цшьно також здшснювати у хворих з вираженою, важ-кою супутньою патолопею.

При наявност! гострого холециститу, ускладненого мехашчною жовтяницею, холанптом, панкреатитом при вщсутност! супутшх захворювань в ус1х в!кових трупах показана вщстрочена рання операщя. У ослаблених груп хворих в ряд1 випадгав тага операцп дощльно проводити в два етапи, з використанням на першому етат лапароско-тчних технолопй. У цих же хворих, але при наявност! супутньо! патологи, показана вщстрочена шзня операщя.

Отже, в ослаблених груп хворих нами розроблена х!рурпчна тактика при гострому холецистит!. Так, в I перюд1 спостереження притримувались активно! очжуваль-но1 тактики, оперативт втручання у переважшй бшьшост! проводили у вщстроченому порядку, звертаючи увагу на динамжу розвитку захворювання на фот протизапально! терапи, тобто враховуючи затихания або прогресування запального процесу. При цьому в екстренному порядку пщлягали Х1рург1чному лшуванню хвор! з гострим холециститом, ускладненим перитоштом. При зростанш симптом1в штоксикацп, загрози розвитку перитотту проводили термшову операщю. У вщстроченому порядку опе-рували хворих з ускладненими формами гострого холециститу(мехашчна жовтяниця, холанпт) 1 тих, у яких теля стихання запального процесу дгагностували жовчт конкременти.

В II перюд! спостереження притримувались активно! х1рурпчно1 тактики. При цьому особливу увагу звертали на важгасть основно! патолог!!, наявтсть супутн!х захворювань 1 в!к. У залежносп вщ сукупност! цих фактор1в ! необхщност1 корекци порушень орган!в ! систем, х1рурпчш втручання проводили у невщкладному або вщстроченому порядку.

Визначення показ!в до оперативного лжування, оп-тимальних строгав його проведения, виб!р адекватного 26 \

об'ему само! операци сприяе покращенню результатов хгрурпчного втручання.

Особливо важливу шформацда давала доплеросоног-раф1я. При с клада нш сонограф1чного протоколу обстеженкя детально 1 квалхфжовано описували наступи! параметри:

— контури печшки, п краг 1 розмгри;

— стан внутршньопечшково! венозно!, портально! 1 протоково! систем;

— структуру паренх1ми печшки, наявтсть у нш ди-фузних чи вогнищевих змш;

— доплерсонограф1чш показники органного 1 регю-нарного кровобггу печшки.

Щодо печшкових протогав лжар ультразвуковой д1аг-ностики повинен звернути увагу на:

— д1аметр протоков;

— товщину 1 характер змш !х стшок;

— наявтсть внутр!шньопротокових структур (конк-ремент1в) з визначенням 1х розм1р1в 1 локал!зацп.

Критер1ями сонографгчного дослщження жовчного М1хура повинш бути:

— контури 1 форма М1хура;

— поперечний 1 поздовжт розм1ри;

— розм1щення жовчного м1хура стосовно до печшки;

— характер змш у паравезикальному простор! [ дшянщ його ложа;

— товщина стшки 1 характер в нш змш;

— зм1ни стшки на внутршньому контур!;

— товщина стшок 1 дааметр м1хурово! протоки;

— характер вм!сту;

— наявтсть конкрементгв, !х розм1ри, кшьюсть г локал1защя.

Пщ час сонограф1чно1 д1агностики щцшлунково! за-

лози визначали:

— контури, форму 1 розмгри;

— структуру паренхгми, характер дифузних чи вогнищевих змш;

— характер змш навколопанкреатичного простору;

— д1аметр, характер змш спнок, вмкт панкреатич-но1 протоки, наявтсть в нш конкрементов, гх локал1защю.

Обстежуючи стан абдом1нальних судин, виясняли:

— д1аметр 1 характер змш !х стшки;

— наявшсть тромб1в, аневризм, стеноз1в;

— доплерсонограф1чш гемодинам1чш !х показники.

Така шформащя дозволяла правильно зор1ентува-

тись у клш1чнш ситуацп 2 вибрати вщповщну рацюнальну та оптимальну тактику.

Сонографш оргашв гепатопанкреатодуоденально1 зони, особливо при виявленш вогнищевих патолопчних змш, бажано доповнювати спектральною, кольоровою 1 пауердоплеросонограф1ею. 1нформативними також слщ вважати показники регшнарного I органного кровоб1гу пан-креатобЫарно! системи.

Одним ¡з важливих критерпв при оцшщ можливос-тей виконання лапароскошчно! холецистектом111 зменшсимя в1ропдност1 конверсп у вщкриту операщю е дотримапня чггкого алгоритму передоперацшних обстежень.

Розроблеш алгоритми вибору методу 1 об'ему опера-тивних втручань на жовчних шляхах у ослаблених груп хворих сприяють прийняттю правильного рипення (табл. 2).

Таблиця 2. Розподш хворих за характером патологи 1 лапароскошчних огеративних втручань

Групи Гострий Хрошчний Мехашчла

хворих холецистит холецистит жовтяниця

Холецистектоипя 71 736 -

Холецистектсншя .

з дренуванням 3 И 22

холедоха ■

Холеци стостом1я ,5 - 5

Гепат1костом1я - - 4

Всього: 79 747 31

Визнаючи, що лапароскошчш оперативш втручання на жовчних шляхах е менш травматичними в пор1внянш з

операциями, виконаними шляхом лапаротомп, у вспх ви-падках ставилось питания про можливють !х виконання са.ме ним методом.

При необхщноеп проведения холецистектоми абсолют-1шм иротипоказом до виконання ще! операцп лапароскоп-¡чним методом вважаемо лишень рак жовчного м1хура 1 наявшетъ перивезшального абсцесу. В шших випадках питания вирппували шдиввдуально з врахуванням локаль-них особливостей патолог!!. Необхщно зауважити, що прийняття р!шення про можливклъ виконання операцп лапароекошчним методом в значнш м1р1 заложить в!д дос-вщу х1рурга.

Стосовно хрон!чного холециститу вщносними проти-показами до виконання холецистектом!! лапароекошчним методом вважали виражен! перивез!кальн! зрощення, вко-лочений кам!нь шийки жовчного м!хура, його штраму-ральне розм!щення ! водянку жовчного м!хура.

Ввдносними протипоказами до лапароскошчно! холе-цистектомп у хворих з гострим холециститом можна вва-жати виражений перивезшальний шфшьтрат (абсцес), гангрену ! емтему жовчного м1хура. Однак при достатнь-ому досвуц х1рурга у окремих випадках у таких хворих вдавалось провести лапароскошчне оперативне втручан-ня. У ряду пащснт1в з такою патолопею ще перед опера-щею питания доводилось вир1шувати на користь лапаротомп ! лишень у окремих випадках переходили вщ лапа-роскоп!чного доступу до лапаротом!чного.

Лапароскотчш оперативш втручання, яга застосову-вались у ослаблених груп хворих з обтурац!йними жовтя-ницями, в основному заключались у проведенш першого етапу — декомпресп жовчних шлях!в з послщуючим другим етапом —, який виконували через лапаротомний доступ.

Вдосконалення техшки лапароскоп!чних операцш 1 набутий досв!д дозволяють розширити !х обсяг. Вщпраць-оваш моменти зовн!шнього дренування жовчних шлях!в, холедохолгготом!я та висока шформатившсть сучасних методов перед- ! штраоперацшно! диагностики — все це дае можлив!сть ставити питания про лапароскоп!чне лжу-вання б!л!арних панкреатит!в, холедохол!т!азу ! жовтяниць

(часто як перший етап операцп).

Подготовка пащештв старечого 1 похилого вшу, а та-кож тих, що поддавались тривалому впливу малих доз радгаци, до лапароскотчног операцп на жовчних шляхах включала в себе як психолопчну, так 1 спещальну медичку частини.

Шдготовку ослаблених груп хворих доцшьно прово-дити стльно з лшарем-терапевтом та анестезюлогом при участ1 л!каря-кард1олога та невропатолога в палат1 штенсивно! терапп. У таких хворих враховували, що подготовка до х1рурпчного лшування, в залежност1 вщ ступеня його сгашностх, повинна бути недовготривалою, ефективною, не складати додаткових затруднень оперативному втручанню 1 продовжуватися теля нього.

Одним з основних завдань у розробщ 1 застосувант метод1в корекцИ е пошук таких, яга могли б в повшй м1р1 ■ задовшьнити потреби в швидгай 1 ефективнш 1муннш модуляци оргатзму. Останне обумовлено тим, що при гострому холецистит! перюд дооперацшно! подготовки у ' б1льшосп хворих тривае; години. Аналопчна проблема юнуе < . у хворих хротчним калькульозним холециститом.

Щлеспрямована, ефективна 1 достатня передоперац-щна подготовка створюе необхщш умови для безпечного проведения загального ¡знечулення 1 оперативного втру-чання. !

Анестезюлопчне забезпечення лапароскотчних опе-ращй не належить до особливих 1 не вимагае спещальног тдготовки як пащента, так 1 анестезшлопчно! бригади. Швидгасть виконання оперативних втручань 1 мшомальна 1х травматичшеть значною м1рою визначають безпечтеть хгроведення загального знеболення.

При проведенш лапароскопа приймають остаточне ршення про можливють виконання I обсяг оперативного втручання на жовчних шляхах. Тому хгрургу важливо знати нормальну лапароскотчну картину оргашв гепато-панкреатодуоденально!. зони, 1х розм1ри, вар1анти форми 1 забарвлення, а також ;стввОцношення.

Отримат результати подтвердили, що лапароскот-чна картина мае сво! особливост!, пов'язат з оевггленням, змшою оптикоорганно! дистанца та необхОдшстю здшенення 30

тракцшних рух!в. 3 огляду на це, нав1ть досвщчений Х1рург, що неодноразово спостерпав оргаии черевно! по-рожнини шд час лапаротомп, може правильно зор1ен-туватись 1 дати в1рну ощнку !х нормально! анатом1чно! будови лише теля досить тривало! практики лапароскоп-!чних дослщжень.

Проведен! дослщження характерних ознак патологи печшки, жовчного мххура \ пщшлунково! залози не вия-вили будь-яко! '¿X залежносп вщ вжу обстежених пащенпв 1 перебування тд тривалим впливом малих доз радхаци.

Для остаточного вирхшення питания про виб1р методу ! об'ему оперативних втручань важливе значения ма-ють штраоперацшт методи шетрументально! диагностики. ГОд час виконання лацароскогпчних оперативних втручань нами вивчалась шформативтеть наступних методав: штра-операцшна рентгенограф1я, доплеросонограф1я, холедо-хоскошя 1 визначення органного кровоб1гу за розробленим нами методом.

Виконат дослщження дозволили модифжувати ряд методов { удосконалити техтку штраоперацшних рентге-нологхчких обстежекь, розробити показания для !х проведения.

Показаниями для штраоперацшно! лапароскотчно! холангюграфп е: а) необхщтсть провести диференщйиу д1агностику м1ж обтурацшною жовтяницею ! внутр1шньо-печшковим холестазом; б) шдозра на перепону в1дпливу жовч! жовчними протоками при тдвищеному тиску в них, але без жовтянищ; в) диференщальна диагностика пер-винних ! вторинних бипарних цироз1в; г) захворювання пщ-шлунковог залози 1 шдозра на стеноз фатерового соска. Кр1м того, до цього методу дослщження вдаються 1 при пщозрх на наявтеть внутршгаьопечшкового холелтазу.

Для проведения холангюграфп операцшна була об-ладнана пересувним рентгеиапаратом, що забезпечуе полх-позицшний зтмок. 3 щею метою використовували рентге-напарат ф!рми «БипепБ» (Шмеччина), який мае оптичний перетворювач, дозволяе виконати серто рентгензшмгав, вщеозапис ! оснащений системою "стоп-кадр". Для штраоперацшно! холецистохоланпографи використовували пряму ! непряму методики в наций модифжацп. Найчаст1ше об-

стеження виконували через po3pi3 MixypoBo'i протоки, в який вводили катетер, або ж через !! куксу. Розроблеш i впроваджеш в клипчну практику методи прямо! i непрямо! холецистохоланпографн.

Доцшьшсть холедохоскопи пщ час лапароскошчних оперативних втручань часто диктуеться необхщшстю уточ-нити, чи не залишеш камеш в печшкових протоках або ж вияснити причину блоку термшального вщдшу холедоха (камшь, стриктура, пухлина). Як правило, така не-обхщшсть у холедохоскопн виникае при закшчент опе-раци, коли перед xipyproM постае проблема, яким чином завершити рев1зпо жовчних ход1в.

Найпоширешшим додатковим методом штраоиерац-Шно! д1агностики захворювань жовчних шлях1в до недав-нього часу було рентгенолопчне дослщження. Проте зараз з ним все бшьше усшшно конкурують ультразвуков! методи. Це можна пояснити не тшьки вщсутшстю пошкод-жуючо! дп при !х застосуванш, але й можливктю отри-мати результат безпосередньо пщ час обстеження при значно менших затратах часу. Однак нев!рним було б про-тиставляти щ методи, адже нерщко вони доповнюють один одного.

Лапароскотчш доплеросонограф!чш дослщження нами проводились з допомогою спещального лапароскопь чного датчика ф!рми «Олгмпус» та ультразвукового д1аг-ностичного апарата "SSD-2000, Super Nev" ф1рми "Ало-ка" (Япошя). Останнш дае змогу пщ час лапароскоп!! от-римати зображення тих дшянок, яш не вдаеться побачи-ти через ендоскоп. Особливост! конструкц!! датчика дозво-ляють пщключати його через адаптер до стацюнарних ультразвукових установок.

Лапароскоп!чна доплеросонограф!я нер!дко компен-сувала звикл! при вщкритш xipypri'i незручност!, пов'я-заш з неможлив!стю проведения пальпацн. Цей метод здат-ний забезпечити уточнения диагнозу для вир!шення питания про обсяг оперативного втручання. Протипоказ!в для лапароскоп!чного ультразвукового досл!дження на даний час не icHye. Проведению дослщження можуть перешкод-жати метеоризм i наявшсть газу в шлунку. Лапароскотчш сонограф1чт дослщження дозволяють визначити анатомш 32

оргашв, 1х стввщношення, характер 1 провести диферен-

щальну д1агностику структурних в них змш.

Проведен! штра опера цшш лапароскотчт дослщження показали високу шформативтсть цього методу 1 високу цшшсть для уточнения дгагнозу тд час виконання лапароскотчних операцш.

Розвиток лапароскотчно! х!рурп! обумовив розробку нових оперативних втручань ! створення техшчних прийо-м1в, яга при цьому застосовуються. Для !х здшснення, поряд з лапароскотчними инструментами, яга вже стали традищйними, були створеш нов! оригшальш шструмен-ти, пристро! 1 зшиваюч1 апарати. Однак, виконуючи лапа-роскотчн! оперативш втручання на жовчних шляхах у ослаблених груп хворих ми зггкнулись з необхщшстю !х удосконалення, а нерщко 1 створення нових метод1в 1 прийом1в, спрямованих на вир1шення наступних завдань:

— забезпечення найменшо! травматичносп операцп;

— удосконалення метод1в зовшшнього дренування жовчних шлях1в (холедохо-, холецисто- 1 гепатжостом);

— розробка метсдов накладання лигатур 1 шв1в;

— створення техшчних ! тактичних прийом1в, спрямованих на попередження штраоЛерацшних ускладнень;

— вивчення можливостт використання керовано! ¿шеми печшки для попередження штраоперацшних кровотеч;

— розробки критерпв ! метод1в двох- I трьохетапних оперативних втручань у ослаблених груп хворих похило-го 1 старечого вжу, а також тих, яю тддавались трива-лому впливу малих доз рад1ацп.

Саме на вирхшення цих завдань 1 були спрямоват ... наци дослщження.

Нами розроблет алгоритми прийняття р!шення при вибор1 метод!в ! об'ему лапароскотчних оперативних втручань на жовчних шляхах у хворих, що тддавались три-валому впливу малих доз рад1ацп (рис. 1, 2). —

Для введения шструмент!в в черевну порожнину з метою виконання лапароскотчних оперативних втручань в основному використовували типов! м!сця. Проте в за-лежност! вщ характеру патологи ! при необхщност! роз-ширення обсягу операцп на жовчних шляхах, засто-совували й шин доступи.

Рисунок 1. Алгоритм вибору методов х1рурпчного лшу-вання гострого 1 хрошчного холециститу.

Ус1х 1х подшяють на основт 1 додатковО Основними ми вважаемо доступи, через яга проводять троакари для введения в черевну порожнину оптики 1 хгрурпчних шстру-мент1в. При цьому сл1д зазначити, що коли мкця для введения допом1жних троакар1в не е такими вже й прин-циповими, то розмицення другого основного (маншу-лящйного) троакара д1аметром 11. мм, е дуже важливим. Адже через цей троакар вводять ус1 иеобхОдт1нструменти для виконання лапароскотчио! холецистектомп та шших операцш на жовчних шляхах.

Найкращим м1сцем для його введения, як 1 ряд шших

Рисунок 2. Алгоритм вибору методов х1рурпчного лжу-вання обтурацшних жовтяниць.

х1рурпв, вважаемо середню лшгю на меж1 м1ж верхньою 1 середньою третиною вщсташ в!д мечевидного вщростка до пупка. Для цього робили розр1з цпари довжиною при-близно 1 см. Грунтуючись на власному досвщ1, дшшли до переконання, що при проведений основного троакара зав-жди необхщно враховувати розмпцення мечевидного вщро-стка I серповидно! зв'язки з пуповиною. А з огляду на те, що троакар проводять теля того, як перший уже проведений, то завжди е змога в1зуально проконтролювати м1сце'

35

його введения. При цьому необхщно переконатися, що кшчик троакара проник у черевну порожнину справа вщ серповидно! зв'язки. Саме при такш позица оптимальним буде кут для роботи з шструментами.

Пщ час проведения другого основного троакара ближ-че до пупка, вш буде розташований надто близько \ пара-лельно до оптики, а отже, може перешкоджати визуальному контролю за введениям шструмеюлв через основшш операцшний троакар. Под!бне дуже ускладнюе виконання операца. Враховуючи це, при неправильному введенш операцшного троакара необхщно повторити цю машпуля-цгю 1 ввести його ближче до мечевидного вщростка 1 дало вщ пупка.

У кожному окремому випадку розташування додат-кових достутв повинно залежати вщ локал1заца 1 характеру патолопчного процесу, анатом1чних особливостей внутр1штх оргашв пащента, операщйно! ситуаца 1 досв1-ду х!рурга. Додатков1 троакари вводили тшьки пщ в1зу-альним контролем. При цьому завжди необхщно стежи ти, щоб не пошкодити етгастральш судини. Млсце !х розташування можна визначити при освгглент черевно! стшки з внутршгаього боку за допомогою оптики лапароскопа. Розм1ри розр1з1в шгари для введения троакар1в повинт вщповщати !х д1аметрам. Коли ж розргз зроблено, необх1-дно переконатись, що з черевно! порожнини не виходить вуглекислий газ. При введенш кожного троакара, щоб канал для проходження шструменпв був мнпмальним, його краще направляти в бис жовчного м1хура.

Мкще введения додаткових троакар!в ! послщовшсть не мають принципового значения, проте рацюнальне I оптимальне !х розм1щення у кожного пащента полегшить виконання операца.

Шсля введения троакаров !х позица не слщ змшюва-ти. Введет через троакари оптична система 1 шструменти повинт перебувати пщ кутом один до одного \ нжоли не розмщуватись паралельно.

Шсля в1зуально! лапароскотчно! дгагностики з де-' тальним оглядом оргатв черевно! порожнини 1 особливо жовчного м1хура, переконувались, чи даним методом техтчно можна безпечно для пащента виконати холе-■36

цистектом1ю. Техшка виконання холецистектомп у ослаб-

лених груп хворих не вщргзняеться особливостями. Однак у таких хворих вона повинна супроводжуватись якомога меншим травмуванням тканин.

Шсля лапароскотчного дослщження гепатобинарно1 зони у хворих з жовтяницею, в1зуально, чи з вико-ристанням додаткових метод1в (рентгенолопчних, соног-раф1чних), у деяких випадках виникала необхщшсть розвантаження жовчних шляхов через вщновлення вщпли-ву жовч1. Для цього застосовували дренування жовчних протошв \ жовчного м1хура. Под1бне лапароскотчне зовтшне дренування жовчних штисав використовували 1 для зменшення жовтянищ, як етап у пщготовщ хворих до радикального транслапаротомного х1рурпчного лжуван-ня. Зокрема, така необхщшсть виникала у хворих з раком головки пщшлунково! залози (6 хворих), пухлинами великого дуоденального соска (2 хворих), або загнаними каменями (4 хворих) чи стриктурами термшального вщдшу холедоха (3 хворих) . В окремих випадках, як наприклад, у хворих кз злояюсними пухлинами воргг печшки (5 хворих), зовтшне дренування через гепатикостому було ос-таточним оперативним втручанням, що полегшувало !х стан.

Показаниями до гепатикостоми ¡з застосуванням лапароскопа вважали рак вор1т печшки або високг, на ргвш "карши", стриктури печшкових проток. Зовтшне ж дренування жовчного М1хура застосовували у хворих з важ-ким переб1гом жовтянищ внаслщок блоку термшального В1дд1лу холедоха (камшь, стриктура, пухлина).

Розроблеш нами методики ¡юрмування гепатико- I холецистостоми дозволяли провести '¿х з мЫмальною трав-матичтстю, забезпечивши надшне тсляоперацгйне фун-кцюнування.

Шд час лапароскотчно! холецистектомп у деяких випадках виникае необхщшсть оперативне втручання до-повнити зовшшшм дренуванням холедоха. Показаниями до ще! операцп е виконана холедохол1тотомгя, наявтсть у хворого бтарного пакреатиту (у стадп загострення), рен-тгенолопчно пщтверджена стриктура або обтуращя термшального вщдшу холедоха. 3 щею метою вщом1 методи

зовншшього дренування холедоха нами були пристосоваш для застосування в умовах лапароскошчних оперативних втручань.

Ускладнення, що виникають шд час лапароскотч-них оперативних втручань, мають певш особливость 1х можна подышти на дв1 основт групи. Перш1 — це т1, що пов'язат !з специфшою загального знечулення, I друг1 — ускладнення, викликат матпулящями в замкнутому простор! черевно! порожнини. Тага ускладнення розргзняють як за механизмом виникнення, так 1 з огляду на заходи та машпуляцп, спрямоват на гх лжвгдащю. Нами запропо-нована класифжащя штраоперацшних ускладнень, яка нащлюе ххрурга на !х попередження.

Класифжащя штраоперацшних ускладнень на жовчних шляхах

I. "И, що виникають на грунт! анестезюлопчного за-безпечення.

1. Гемодинамгчт.

2. Дихальна ппокс1я.

3. Гшертенз1я в судинах головного мозку.

И. Пов'язат з лапароскотчним доступом.

1. При введент голки Вереша:

— проникнення голки у великий сальник 1 нагнгган-ня в нього газу;

— поранення стшки тонко! або товсто! кишки;

— поранення судин.

2. Пов'язат з накладанням пневмоперитонеуму:

а) обумовлет нагттанням газу в замкнутий прост!р;

— тдшгарна ! передочеревинна емф!зема;

— пневмоперитонеум;

б) пов'язат з шсуфлящею газу в черевну порожни-

ну:

— гемодинам!чт порушення;

— пневмоторакс;

— мед!астшальна емф!зема.

3. Т1, що виникають внаслщок введения основних ! додаткових троакар!в

— пошкодження великого сальника;

— пошкодження кишки;

— поранения судии оргашв черевно! порожнини;

— поранения ешгастральних судин.

III. Пов'язат з технжою виконання операщй на жов-чних шляхах:

— пошкодження загально1 печшково! i жовчног проток;

— перфорацгя (розрив) жовчного Mixypa з витгканням жовч! i випадшням каменгв у вшъну черевну порожнину;

— вщрив MixypoBo'i apTepii;

— кровотечг з ложа жовчного Mixypa або роздшених

злук.

Спостереження за пащентами, яга перенесли лапа-роскотчну холецистектомда свгдчать, що шсляоперацгй-ний перюд у них npoTiKae легше, шж теля аналопчнох операцп з широкого лапаротомного доступу. Значна час-тина хворих рано (частое в пгрщу добу) вщмовляеться вад анальгетигав. У випадках дренування правого тд-печшкового простору, за показаниями дренаж, як правило, виймали уже наступного дня. Через галька годин теля операцп хворому дозволяли aKTiiBHi рухи в лгжку (повер-татися на боки), а до кшця nepnioi доби — вставати i самостийно ходити по палать

Плсля лапароскотчно! холецистектомп необхщно па-м'ятати, що в ранньому тсляоперащйному пертдг, як" правило, дгагностуються бигышеть ускладнень. Завжди необхгдно бути настороженим до таких ускладнень, як ятрогент ушкодження жовчних протогав, крово- та жов-. ,. чотеча i3 ложа жовчного Mixypa, рант перфорацп по-рожнистих оргашв вщ ix часткового терм1чного ураження шд час коагуляци. Так, бшышеть автор1в вщзначають, що пошкодження загальног печшковог i жовчног протогав лшше д!агностуються не в nponeci лапароскотчного втручання, а в nepini 2—4 доби теля операцп. В наших спостережен-нях пoдiбнi ускладнення мали мгеце у двох хворих. Про тага ускладнення частоте евщчила поява обтурацшног жовтянищ або мкщевого перитошту. Ускладнення були лжвщоват через лапаротомний доступ з подальшим за-дoвiльним nepe6iroM пгсляоперащйного перюду. Отже, при

виникненш -нав1ть найменшо! пгдрзри на пошкодження жовчних протогав, необхщно вадразу ж перейти на лапа-ротомш.

Хворим, яким було виконано зовшшне дренування жовчних шлях1в з приводу жовтянищ (як перший, або остаточний етап операци) проводилась штенсивна шфуз-шна терагая, спрямована не ильки на шдтримання 1 ко-рекцш основних життевих функцш, але I на попереджен-ня «синдрому швидкого скидання». Загроза його виник-нення у ослаблениях груп хворих, як свщчать наш1 спос-тереження, особливо висока. Виникнення цього синдрому пов'язане з р1зким зниженням тиску жовч1 в жовчних протоках 1 штерстищальному простор^ що виникае теля дренування жовчних шлях1в. Як правило, прояви синдрому появлялись на 3—4 добу теля операци. Загальний стан хворих попршувався, жовтяниця, яка в пергш дв1 доби зменшувалась, починала знову наростати, Бш1рубш кров1 зростав в!д 15% до 100% 1 бшьше. Якщо збшьшення величин бшгрубшу кров1 не припинялось в найближч1 2—3 доби, виникала гепатарпя 1 печшкова недостаттсть з поганим прогнозом. Таку юптчну картину ми спостерпали у одного хворого теля лапароскотчного дренування жовчних шлях1в черех мгхурову протоку \ у трьох пащент1в теля дренування холедоха при виконант операцп шляхом лапаротомп.

Виходячи з результа-пв проведених дослщжень, з метою попередження «синдрому швидкого скидання», нами був розроблений г впроваджений в юптчну практику пристрш для регуляцп тиску в жовчовивщних шляхах. Пщтримуючи заданий тиск в жовчних протоках при де-компрееи жовчних шляхов, пристрж етворюе умови, що здатш попередити порушення печгнкового кровоб!гу, функци гепатоциттв 1 пошкодження жовчних капшяр1в.

Важливим е 1 питания про термши початку трудово! дояльносп теля лапароскотчно! холецистектомп. При його вир1шент необхщно завжди брати до уваги вш, супутш захворювання та характер трудово! д1яльност1 хворого. Пащенти, профес1я яких не пов'язана з ф1зичним наван-таженням, можуть приступати до роботи через 10—15 дшв. А ось тим, котр1 зайнят1 важкою фгзичною працею, дозво-40

ляють починати роботу не ратше як через 3—4 тижш. В циюму ж тривалють непрацездатност хворих теля лапа-роскотчног холецистектомп у два рази менша, шж теля традищйних операцш з цього ж приводу.

Отже, проведет доелвдження показали, що при зах-ворюваннях жовчних шлях1в у хворих старечого 1 похило-го вшу, а також тих, що шддавались тривалому впливу малих доз рад1ащ1, юншчнш переб!г вщзначаеться певни-ми особливостями, пов'язаними 13 зниженням 1мунореак-тивност оргашзму. В свою чергу, ця обставина суттево впливае на виб1р метод!в 1 об'ему оперативних втручань. 3 метою попередження ¡нтра- 1 гасляоперащшшх усклад-нень, для покращення результате лшування таю операцп повинт вцф1знятись якомога меншою травматичтетю. Саме таким вимогам вщповгдають лапароскотчт технологи оперативних втручань на жовчних шляхах. Тому застосуван-ня лапароскотчних оперативних втручань у ослаблених груп хворих можна вважати методом вибору.

висновки

1.Клшжа гострого холециститу у хворих, що шдда-вались тривалому впливу малих доз рад1ацп, вщр1зняеть-ся малою виражетстю симптом1в, в'ялим перебком, не-значною лейкоцитарною реакщею 1 бгльш частим в по-р1внянш з контрольною групою (на 22,4%) виникненням ускладнень (гангрена, жовчного м1хура, перфорацп, пе-ривезшальш шфшьтрати, абсцеси, перитошти), яю тзно дгагностуються 1 вгдр1зняються важким перебпом. Под1бш змши особливо виражеш ¡з збшыленням вшу хворих.

2.Хрошчт холецистити у хворих старечого 1 похило-го вшу, що поддавались тривалому впливу малих доз про-никаючо! рад1ацп характеризуються бшьш частим, в по-р!внянш з контрольною групою, рецидивуванням (на 19,5%) з в'ялопротшаючим загостренням процесу, розвитком об-ширних злук, поширетстю проце су на органи гепатопан-креатодуоденально! зони 1 бшьш частими (на 9,7%) уск-ладненнями, обтурацшною жовтяницею.

3.У хворих ¿з захворюваннями жовчних шлях1в молодого 1 зршого вшу, що поддавались тривалому впливу

малих доз проникаючо1 рад1ацп, вщм1чаеться незнание зниження показнигав юптинного 1муштету з одночасним посиленням 1муноглобул1тв класу А 1 М 1 пригшченням факторов неспециф1чного захисту оргатзму.

4.У хворих 1з захворюваннями жовчних шлях1в ста-речого 1 похилого вжу, що поддавались тривалому впли-ву малих доз ра,щацп, вщмгчаеться пригтчення вс1х факторОв Омунолопчного 1 неспециф1чного захисту оргатзму, що необхщно враховувати при тдготовщ таких хворих до планових оперативних втручань.

5.У хворих гз захворюваннями жовчних шлях1в ста-речого 1 похилого вшу спостерггаеться активащя процес1в перекисного окисления лшдов, що виражаеться у зрос-тант в кров1 концентрацп продукт1в лшопероксидацп. Подобт змши особливо виражет у групи обстежених, що тддавались тривалому впливу малих доз рад1ацп.

6.Активацгя процес1в перекисного окисления лшццв у ослаблених груп хворих з патолопею жовчних шлях1в супроводжуеться зниженням печшкового кровобггу 1 структур ними змшами органу, що виражаються в порушенш проникливоеп кл1тинних мембран 1 деструктивними змша-ми органел. Мгж активтстю процейв лшопероксидацп 1 органним печшковим кровоб1гом вщмгчаеться прямий ко-реляцшний зв'язок.

7.Показання до хгрурпчного лшування хротчного холециститу у ослаблених груп хворих суттево не вщр1зня-ються вщ подобних у хворих шших груп з щею патолопею. Упорядкування найменування строгав операцп при гостро-му холецистит! на невщкладт (до 24 годин), екстрент-(до б годин), термшов1 — (вщ 6 до 24 годин), вщкладет (теля 24 годин), яю. дощльно под1ляти на рант — (вщ 24 до 72 годин) 1 тзт — (теля 3 дгб), сприяе прийняттю правильного рхшення при визначент показань до оперативного втручання.

8.Включення в комплекс медикаментозног передопе-ращйно! гадготовки 1 ведения тсяяоцерацшного перюду у хворих старечого 1 похилого вшу, що тддавались тривалому впливу малих доз проникаючо! рад1ацп гмуномоду-" люючих 1 антиоксидантних засоб1в, сприяе шдвищенню реактивностг оргатзму, покращуе умови для проведения

оперативного втручання i знижуе ризик тсляоперащй-

них ускладнень.

Э.Оперативт втручання на жовчних шляхах у хво- • рих старечого i похилого вшу, а також тих, що поддавались тривалому впливу малих доз рад1ацп, повинт вщр1з-нятись якомога меншою травматичшстю, а при необхщ-HocTi — виконуватись в два етапи. Таким вимогам у найбшьшш MÎpi вщповщають лапароскотчш технолог!! опера ni й.

Ю.Розроблеш алгоритми прийняття р1шення при ви-6opi метод1в xipypri4Horo лгкування холециститов г обту- ... рацшних жовтяниць у ослаблених труп хворих сприяготь вибору оптимального методу операцп, що е важливою пе-редумовою покращення тсляоперацжних результатов.

1 Ынтраоперацшна лапароскотчна доплеросонограф1я е цшним методом д1агностики захворювань жовчних шлях1в, який не тшьки дозволяе уточнити локал1защю i розм1ри конкременпв, стан жовчних протоюв, але й дае можлившть характеризувати пареюаму печшки i тдшлун-koboï залози, органний кровоб1г, виявляти супутню пато-логда порожнистих оргашв, що мае важливе значения для прийняття остаточного pimeHHH про об'ем оперативного втручання. Лапароскотчна доплсросонограф!я не конку-руе з штраоперацшною холангюграф1ею i холедохоскотею - щ методи доповнюють один одного.

12.Розроблеш техтчш прийоми при виконант лапа-роскотчних оперативних втручань на жовчних шляхах (операцшт доступи i технша введения голки Вереша i тро-aKapie, перетиснення печшково-дванадцятипало'х зв'язки при кровотечах, формування гепатшо-, холецисто- i хо- - ■■ ледохостоми та ш.) дають можлившть попередити штрао-перацшт ускладнення i покращити тсляоперацшш результата.

13.3астосування запропонованого пристрою для ре-гуляцп тиску в жовчних протоках сприяе попередженню ' синдрому «швидкого скидання», зменшуе загрозу виник-нення печшково! недостатност1 в ранньому шсляоперащй-ному nepiofli у хворих, оперованих з приводу обтурацш-hoï жовтянищ, покращуе результата xipyprinHoro лжу-вання.

ПРАКТИЧШ РЕКОМЕНДАЦН

1.При д1агностищ захворювань жовчних шллх!в у хво-рих старечого 1 похилого вшу, що пщдавались тривало-му впливу малих доз проникаючо! рад1ацп, необхщно вра-ховувати наступш особливосп клМчного перебггу гостро-го холециститу: мала виражешсть симпташв, в'ялий пе-реб1г, незначна лейкоцитарна реакщя 1 бшьш част1 винпк-нення ускладнень (гангрена жовчного мгхура, перфорацп, перивезжальш шфшьтрати, абсцеси, перитонгги), яш шзно дгагностуються 1 вццпзняються важким перебн-ом. Хрошчш холецистити характеризуються частим рецидивуванням з в'ялопротшаючим загостренням процесу, розвитком обшир-них злук, поширешстю процесу на органи гепатопанкреа-тодуоденально! зони 1 частими ускладненнями обтурацш-ною жовтяницею.

2.При проведении передоперащйно! подготовки 1 ве-денш тсляоперащйного перюду у хворих ¿з захворюван-нями жовчних шлях1в старечого 1 похилого вшу, а також тих, що поддавались тривалому впливу малих доз проникаючо! радгацц, в комплекс медикаментозних заходгв необхщно включати гмуномоделюючу 1 антиоксидантну те-ратю.

3.При вибор1 метод1в х1рурпчного лжування холецистите 1 обтурацшно! жовтянищ дощльно користуватись розробленими алгоритмами прийняття ршення.

4.0статочне р1шення про об'ем оперативних втручань у ослаблених груп хворих з патолопею жовчних шлях1в дощльно приймати теля застосування штраоперацшних методов дослщження — лапароскотчно! доплеросонографп, а при необхщност11 холангюграфи чи холедохоскопп.

5.При виникненш кровотеч1 ¿з ложа видаленого жовчного м1хура (пареюами печшки) дощльно застосовувати розроблену методику керовано! 1шеми печенки шляхом перетиснення печшководванадцятипало! зв'язки.

6 Лри необхщноеп декомпреси жовчних шлях ¿в у хворих з обтуращйною жовтяницею як перший, або остаточ-ний етап операци, краще застосувати запропоноваш ща-дяч1 методи лапароскотчно! гепатшо-, холецисто- чи хо-ледохостомп.

7.Для попередження синдрому «швидкого скидання» i печшково1 недостатност1 у хворих, оперованих з приводу обтуращйно! жовтянищ, краще застосовувати запропоно-ваний метод регулювання тиску в печшкових протоках i пристрш для його здшснення.

СПИСОК РОБ1Т, ОПУБЛ1КОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦН

1.Щербатий А.Й., Полщук Б.М. Медична д1агностика. PiBHe: Украшсьга шформацшш системи, 1996. — 128 с.

2.Ковальчук Л.Я., Пол1щук В.М., Ничитайло М.Ю., Ковальчук О.Л. Лапароскотчна xipypritt жовчних шлях1в.

— Тернотль—PiBHe: "Вертекс", 1997. — 155 с.

3.Ковальчук Л.Я., Полицук В.М., Велпоцький М.М., Ковальчук О.Л., Береговий O.B. Bn6ip метод1в xipypriHHO-го лшування гастродуоденальних виразок. Тернотль— PiBHe: "Вертекс", 1997. — 144 с.

4.Атлас х1рурпчних операщй i матпулящй. За ре-дакщею Ковальчука Л.Я., Полщука В.М., Цимбалюка B.I., Шкробота В.В., Господарського А.Я. —- Тернотль—Ргвне: "Вертекс", 1997. — 428 с.

5.Сердюк A.M., Торб1н В.Ф., Пол1щук В.М., Сайкевич A.I., Щербатий A.A. Комп'ютерш технологи в медицшп та Державний реестр. PiBHe: "Вертекс", 1997. — 220 с.

6.Пономаренко-В.М., Нагорна A.M., Щербатий А.Й., Пол щук В.М. Чорнобиль ... Здоров'я дотей. PiBHe: Украшсьга шформацшт системи, 1996. — 254 с.

7.Пол1щук В.М. Лапароскотчт оперативт втручання на жовчних шляхах. Еколопчш та в1ков1 аспекти. Р1вне: "Вертекс", 1997.— 217 с. .

8.Еколопчш аспекти здоров'я датей. Пренатальна д1аг-ностика та спадковгсть. За ред. Полщука В.М., Торбша В.Ф., Свтушок Л.С., Щербатого A.A. PiBHe: "Вертекс", 1997.

— 80 с.

9.1нтервенцшт методи д1агностики та лшування пщ контролем сонографп. За ред. Полщука В.М.. PiBHe: 1нфор-мацшна видавнича агенщя "Вертекс", 1996. — 32 с.

Ю.Полищук В.Н. Ультразвуковая диагностика форм

острого панкреатита. Информационный лист № 87-077, Хмельницкий ЦНТИ, 1987.

П.Полищук В.Н. Ургентная эхография в патологии панкреатобилиарной системы. Информационный лист № 87-078, Хмельницкий ЦНТИ, 1987.

12.Лечебно—диагностическая тактика при остром панкреатите Тезисы докладов Всесоюзной научной конференции "Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы". Киев, 1988. — С. 6—9. (Соавт. Боровой Е.М., Телегин Л.И., Жилинский П.П., Ефимчук Е.М.).

13.Ургентная эхография в патологии панкреатобилиарной системы. Тезисы докладов республиканской научной конференции Главного управления при МЗ УССР "Актуальные вопроссы диагностики и лечения ургентных состояний". Хмельницк, 1988. — С.13—14. (Соавт. Берест-нев С.П.).

14.Ранние операции при механической желтухе неопухолевого генеза. Тезисы докладов юбилейной научно— практической конференции хирургов, посвященной 90— летию заслуженного деятеля науки УССР профессора Г.Г.Караванова "Актуальные вопросы клинической хирур-гии".Львов, 1989. — С.77—78. (Соавт. Боровой Е.М., Галай О.О.).

15.Ультразвуковые аспектьг диагностики и лечения билиарного панкреатита. Тезисы докладов второго съезда гатроэнтерологов УССР "Актуальные проблемы гастроэнтерологии". Днепропетровск, 1989. — С.251—253. (Соавт. Кирячкова А.И.).

16.Эхография в диагностике и лечении кист поджелудочной железы. Информационный лист. № 89—-471 Ро-венкий МТ ЦНТИ, 1989. (Соавт. Макарчук П.И.).

17.Хирургия поджелудочной железы в лечебных учреждениях области // Клиническая хирургия, 1989. — № 11.— С.40—41. (Соавт. Боровой Е.М., Пшеничный М.А., Полищук В.Н., Галай О.О.).

18.Лечебно—диагностические манипуляции под контролем эхографии при остром панкреатите и его осложнениях. Информационный лист № 89—472 Ровенский МТ ЦНТИ.

19.Экстренная эхография в диагностике острого пан-

креатита // Клиническая хирургия. 1989.— № 11.— С.61 —

62.

2().Чрескожная прицельная биопсия под контролем

эхографии в диагностике заболеваний поджелудочной железы. Тезисы докладов юбилейной научно—практической конференции хирургов, посвященной 90—летиго заслуженного деятеля науки профессора Караванова Г.Г. "Актуальные вопросы клинической хирургии". Львов: 1989. — С.9(>—97.

21.Ургентная эхография в диагностике острого панкреатита. Тезисы доклада IV Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. Ленинград, 1990. — С. 17-19.(Соавт. Галай О.О., Якимец С.Ф., Телегин Л.И., Кирячкова А.И.).

22.Чрескожная прицельная ультразвуковая биопсия в дифференциальной диагностике патологии поджелудочной железы. Тезисы доклада IV Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. Ленинград, 1990. — С. 21-22.

23.Результата виб1ркового обстеження робггник!в лшгоспзагу Дубровицького району. Матероали м1жнарод-ного семшару "Актуальш проблеми гастроентерологп та ондоскогш". Льв1в, 1995. — С. 15—17. (Сшвавт. Гудима М.В., Шумлянський I.B.).

24. Ерозшш ураження шлунка при захворюваннях opraniB гепатопанкреато—6uiiapHoi зони (ГПБЗ). Матер1али Мтжна родного еемшару "Актуальш проблеми гастроентерологп та ендоскопп". Льв1в, 1995. — С. 25—26. (Сшвавт. Ге-расимчук С.В, Шдкова В.Д.).

25.Ультразвукове черезшгарне дренування жовчно-го Mixypa при гострому холецистит! у хворих похилого вжу. ЗСлрник матер1ал!в "Медичш та сощальш проблеми швалдав Велико! В1тчизняно! вшни та населения похилого BiKy". PiBHe: Видавнича ф!рма "Л!ста". 1996. — С. 56— 57. (Сшвавт. Семенюк Ю.С., Сидорук I.B., Якимець В.М.).

26.Досягнення та перспективи розвитку медично! шформатики. Зб!рник матер1ал!в "Сучасш комп'ютерш технологи в медицинi". PiBHe: "Вертекс", 1996. — С. 7—12. (Сшвавт. Щербатий А.Й., Сайкевич A.I., Top6iH В.Ф.).

27.Актуальш питания навчання лшар1в медичнш шформатищ. Зб1рник матер!ал1в "Сучасш комп'ютерш технологи в медицин!". PiBHe: "Вертекс", 1996. — С. 12—14.

(Ствавт. Щербатий А.Й., Сайкевич А.1., Сивий Ю.М., 1льницька Л.А.).

28.Персональш комл'ютери в систем! охорони здоро-в'я Р!вненсько! области Зб1рник матер1ал1в "Сучасш комп'ютерш технологй' в медициш". Р!вне: "Вертекс", 1996. — С. 14—15. (Ствавт. Щербатий А.Й., Торбш В.Ф., Сивий Ю.М., Маслш Я.О., Боровець С.О., Михальчук В.М.).

29.Модемний та шип види комп'ютерного зв'язку в лжувальних закладах области досягнення та перспективи розвитку. Зб1рник матер1ал!В "Сучасш комп'ютерш технологи в медициш". Р1вне: "Вертекс", 1996. — С. 16—19.. (Ствавт. Щербатий А.Й., Бойчук А.1., Сивий Ю.М., Сайкевич А.1.).

30.Комп'ютерна б1блютека, як невщ'емна складова частина навчального, науково—методичного та лшуваль-но—д1агностичного процесу. Зб1рник матер1ал1в "Сучасш комп'ютерш технологй в медицин!". Р1вне: "Вертекс", 1996. — С. 19—21. (Ствавт. Ьльницька Л.А., Луцик В.В.).

31.Комп'ютерний анал1з шторп хвороби. Зб1рник ма-тер1ал1в "Сучасш комп'ютерш технологи в медицин!". Р1вне: "Вертекс", 1996. — С. 28—29. (Ствавт. Глогов'як О.В., Торбш В.Ф., Шумлянський 1.В., 1льницька Л.А., Гудима М.В.).

32.Персональний коми'ютер в ендоскопп. Зб1рник ма-тер1ал!В "Сучасш комп'ютерш технологи в медицин!". Р1вне: "Вертекс", 1996. — С. 29—32. (Ствавт. Герасимчук С.В., Цап'як С.П., Генеральчук Ф.О., Веремчук О.Я.).

33.Комп'ютерш технологи в ультразвуковш д!агнос-тищ. Зб1рник матер1ал!в "Сучаст комп'ютерш технологи в медициш". Р1вне: "Вертекс", 1996. — С. 33—35. (Ствавт. Ярощук С.А., Бур Ю.А., Баша М.1., Ковпак О.С., Коршак Н.В., Цап'як СЛ.).

34.3астосування фраксипарину для профшактики тромембол1чних ускладнень при лапаросокшчних холеци-стектом1ях у ввддшенш анестезюлоги та штенсивно1 те-рапп РОЛДЦ. Зб1рник статей по матер1алах науково—прак-тичних конференцш з досваду застосування препаратов ф1рми "СанофГ'. — Р1вне: "Вертекс", 1997. — С. 43—44. (Ствавт. Генеральчук Ф.О., Ют В.В., Опанащук В.1., Смаль-ко В.Ф.).

35.Ендосонограф1чш дослщження верхшх вщдш1в

травного тракту //Вкник наукових дослщжень. — 1997. — № 2—3. — С.38—40. (Сшвавт. Маланчук С.Л., Воцюк Н.С., Коршак Н.В.).

Зб.Ускладнення при виконанш лапароскотчних опе-рагцй // BicHHK наукових дослщжень. — 1997. — № 2—3.

— С. 48—52. (Сшвавт. Ковальчук Л.Я., Хобзей М.К.).

ЗТ.Пщготовка xipypri4Hoï бригади для виконання лапароскотчних оперативних втручань. // Вестник проблем" биологии п медицины. — 1997. — Вып.8. — С.85—88. (Сшвавт. Ковальчук Л.Я.).

38.Пщготовка пащешлв до лапароскошчних оперативних втручань. // Вестник проблем биологии и медицины.

— 1997. — Вып.8. — С. 88—91. (Сшвавт. Ковальчук Л.Я., Хобзей М.К., Маланчук Л.М.).

ЗЭ.Особливоеп клгачного nepeôiry гострого та xpoHÏ-чного холецистит1в у хворих похилого i старечого в!ку. // Вестник проблем биологии и медицины. — 1997. — Вып.8.

— С.93—99. (Сшвавт. Семенюк Ю.С.).

40.Лапароскошчна доплерсонограф1я в xipypriï жовч-.. них шлях1в. // Вестник проблем биологии и медицины. — 1997. — Вып.8. — С.99—102. (Сшвавт. Семенюк Ю.С.).

Рацюнал1заторськ1 пропозицп

1.Cnocio дослщження гпдшлунково'1 залози. Поев. № 27/25 вщ 29.09.86 р.

2.Cnocio кшьк1сно1- ехограф1чно! оцшки паренх1ми шдшлунково!' залози. Поев. № 37/33 вщ 18.12.86 р.

3.Метод оцшки стану тсляоперацшно! рани шляхом двохм1рно!' ехографп. Поев. № 45/41 вщ 23.01.87 р.

4.Cnoci6 визначення вшьно! рщини в черевнш порож-HHHi. Поев. № 52/48 вщ 10.05.87 р.

5.Cnoci6 ультразвуковой д1агностики гострого панкреатиту. Поев. № 54/50 вщ 05.05.87 р.

6.Cnoci6 визначення локал1заци i функцп трубчатого дренажу черевно! порожнини. Поев. №. 55/51 вщ 05.05.87 р.

7.Голка для маншуляцп пщ контролем ехографiï. Поев. № 86/81 вщ 06.02.89 р.

8.Cnoci6 прицшьного лапароцинтезу. Поев. № 87/83 -.. вщ 06.02.89 р.

9.Cnoci6 прицшьно! новока'1'но—медикаментозно! бло-

кади при гострому панкреатит!. Поев. № 88/84 вщ 06.02.89 Р-

10.Алгоритм дiaгнocтики гострого панкреатиту. Поев. № 90/85 вщ 06.03.89 р.

11.Пристр!й для безперервно! астрацп порожнисто-го утвору гад контролем УЗД. Поев. № 91/86 вщ 06.03.89 р.

12.Спосхб диференщйно! д!агностики к!ст гпдшлунко-во! залози. Поев. № 92/87 в!д 06.03.89 р.

13.Ультразвукова д!агностика дискенез!!' жовчного м!хура. Поев. № 106/101 вщ 17,05.90 р.

SUMMARY

Polyshchuk V. Choice of methods for laparoscopic operative surgical interventions on gall ducts among patients which were exposed to the small dose prolonged radiation.

The manuscript of thesis for the doctor's degree on surgery field 14.01.03. Ternopil State Medical Academy Ministry of Health of Ukraine Ternopil, 1997.

We defend 9 monographies one of which belonged to one author,40 scientific publications, 13 rationalization suggestions and 2 applications for invention rights, which contain the information about choice of methods for diagnostics and laparoscopic operative surgical interventions on gall ducts among patients, which were exsposed to the small dose prolonged radiation.

We have determined the peculiarities of clinical flow of gall ducts disease depending on age of patients which were exsposed to the small dose radiation for a long time, we have distinguished the distinctive clinical symptom complex. We have worked out the princi pies, and proposed the complex of pre- and intraoperative instrumental diagnostics with the use of modern radiological, radiologic-computer-thomographical, endosonographical and laparodoppler-sonographical methods, the determination of organ- and regional bleeding. We have given the indications and contraindications to laparoscopical operations, we have proposed the algorithm of choice of methods for operative interventions on gull ducts among the weak patients.

The operations of these patients must be less traumatic and under necessity they must be done in two stages. The laparoscopical technology of operations answeres these requirements. In the intraoperative diagnostics complex the ... most valuable method is the intraoperative laparoscopic dopplersonography. Introduction of the new technical way and principles of using electrosurgical equipment and laseroptical technique make the laparoscopic operations more effective and reduce the amount of mistakes and complications. We have worked out the principles of diagnostics and treatment of postoperative complications and the using of the methods for prevention from the "fast throw" syndrom after the laparoscopical operations in connection with the mechanical jaundice allows to improve the results of surgical treatment of the given group of patients.

АННОТАЦИЯ

ПОЛИЩУК B.H. Выбор методов лапароскопических оперативных вмешательств на желчных путях у больных.

которые подверглись длительному влиянию малых доз радиации. Рукопись диссертации на соискание ученной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия, Тернопольская государственная ме-' дпцинская академия МЗ Украины, Тернополь, 1997 год.

Защищается 9 монографий, одна из которых моноавторская, 40 печатных работ, 13 рационализаторских предложений и 2 заявки на изобретение, содержащие сведения о выборе методов диагностики и лапароскопических оперативных вмешательств на желчных путях у больных, которые подверглись длительному влиянию малых доз радиации. Определены особенности клинического течения ••■ заболевания желчных путей в зависимости от возраста у больных, которые подверглись длительному влиянию малых доз радиации, выделен характерный клинический симптомокомплекс. Разработаны принципы и предложен комплекс пред- и интраоперационной инструментальной диагностики с использованием современных рентгенологических, рентгенкомпьютерно-томографических, эндо-сонографических и лапародопплер-сонографических ме-

тодов, определение органного и регионарного кровотока. Определены показания и противопоказания к проведению лапароскопических операций, предложен алгоритм выбора методов оперативных вмешательств на желчных путях у ослабленых груп больных. Операции у этих больных должны быть наимение травматичны, а при необходимости -выполняться в два этапа. Таким требованием наиболее отвечают лапароскопичкие технологии операций. В комплексе интраоперационной диагностики наиболее ценным методом является интраоперационная лапаросокпическая допплерсонография. Внедрение новых технических приемов и принципов использования электрохирургической аппаратуры и лазерооптической техники значительно повысило эффективность лапароскопических операций и снизило количество ошибок и осложнений. Разработаны принципы диагностики и лечения послеоперационных осложнений и использование методики предупреждения синдрома "быстрого сброса" после лапароскопических операций по поводу механической желтухи, позволяет значительно улучшить результати хирургического лечения данной группы больных.

Ключов1 слова: жовчт шляхи, холецистит, жовтя-ниця, лапароскотчна х1рурпя, проникаюча рад!ащя, пе-рекисне окисления лшвдв, кровобп.