Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопическая хирургия холецистохоледохолитиаза

На правах рукописи.

ПЕШКОВ Андрей Вячеславович

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

14.00.27- хирургия.

МОСКВА 1999г.

Работа выполнена в Московском центре эндохирургии и литотрипсии и ММА им. И.М.Сеченова.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор О.ЭЛуцевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор А.Д. Тимошин доктор медицинских наук В.И. Ревякин

Ведущее учреждение Московский медицинский стоматологический институт

Защита диссертации состоится «_»_ 1999 г.

в_часов на заседании Диссертационного Совета Д.074.05.02

Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. (119881, г.Москва, ул. Большая Пироговская д.2-6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Автореферат разослан «_»_1999г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор А.М.Шулутко

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Научно-технический прогресс в течение последнего десятилетия оказал огромное влияние на развитие медицинской науки в целом, и в значительной мере определил новые пути комплексного лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ). На протяжении более чем ста лет основным методом лечения ЖКБ и ее осложнений была открытая операция - холецистэктомия в различных вариантах, однако число осложнений после этих вмешательств до настоящего времени оставалось высоким и не имело тенденции к снижению. Данные сводных статистик разных лет красноречиво свидетельствуют о 8 - 30% послеоперационных осложнений при летальности до 3-7% (М.И.Кузин и со-авт.,1986; В.И.Бондарев,1990; А.С.Балалыкин и соавт,1990; Ю.М.Панцырев и соавт,1990; В.К.Гостищев, 1992; А.В.Оноприев и соавт,1997; С.Г.Шаповальянц и соавт,1997; Cameron J.L.,1989; Kappes S.К.et al,1982; Way L.W. et al.,1972), и даже 13% в случаях выполнения повторных оперативных вмешательств (Horvath K.D.,1993; McSherry С.К.,1980).

Увеличение абсолютного числа пациентов с ЖКБ как следствие увеличения средней продолжительности жизни населения, ухудшения экологического состояния среды обитания и внедрения более эффективных диагностических методик, сопровождается и повышением абсолютного числа ее осложненных форм, среди которых одно из ведущих мест занимает холедохолитиаз. Последний, по данным разных авторов, встречается в 3,2-22,3% (В.Я.Белый и соавт,1997; Ю.А.Нестеренко и соавт, 1993; Э.П.Рудин и соавт, 1990; H.R.Carter, et al,1987; A.Gainant et al,1993; К.D.Lillemoe et al,1992; S.Risos et al,1993; N.J.Soper et al,1992).

За последние десятилетия вопросы лечебной тактики при холедохолитиазе неоднократно обсуждались на международных и российских форумах хирургов, гастроэнтерологов и эндоскопистов, что подчеркивает неослабевающий интерес к этой проблеме. Внедрение в клиническую практику эндоскопической ретроградной панкреатохолан-гиографии (ЭРПХГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) открыло перед клиницистами большие возможности в диагностике и лечении этого осложнения ЖКБ.

Однако многие вопросы при выборе того или иного метода операции окончательно не решены, и холедохолитиаз до настоящего

времени является одним из основных противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), оставаясь уделом травматичных открытых вмешательств.

Перспектива улучшения результатов хирургического лечения ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, заключается в широком внедрении современных комбинированных эндоскопических методик, позволяющих добиться максимального результата при минимальной операционной травме. Уже первый опыт применения лапароскопической техники в лечении симптоматического холелитиаза показал несомненные преимущества эндоскопических технологий перед традиционными открытыми вмешательствами: меньшая травматичность, увеличение комфортности послеоперационного периода, существенное сокращение числа послеоперационных осложнений и сроков пребывания больных в стационаре, высокий косметический эффект. С другой стороны, широкое внедрение новых и порой недостаточно освоенных малоинвазив-ных методик при отсутствии практического опыта, четких показаний и противопоказаний к их применению, зачастую приводит к увеличению числа ятрогенных осложнений, в конечном итоге дискредитируя метод.

Таким образом, до настоящего времени многие вопросы использования малоинвазивных эндоскопических вмешательств в лечении холецистохоледохолитиаза окончательно не решены, и настоящая работа является продолжением исследований в этом актуальном направлении.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения пациентов с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Определить показания к использованию ЭРПХГ и ЭПСТ с эндоскопической экстракцией камней у больных с холедохолитиазом, оперированных лапароскопическим методом, в до-, интра- и послеоперационном периоде.

2. Определить показания, разработать технические приемы и дать оценку результатам клинического применения лапароскопической эксплорации холедоха у

больных с холецистохоледохолитиазом.

3. Изучить возможность использования дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) в комплексе эндоскопических мероприятий при лечении холедохоли-тиаза.

4. Разработать схему комплексного лечения холедо-холитиаза с использованием малоинвазивных эндоскопических методик.

5. Дать оценку результатам клинического применения разработанных схем комплексного лечения больных с холе дохолитиазом .

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые на большом клиническом материале показаны возможности использования комплекса малоинвазивных эндоскопических методик в лечении больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом.

Разработаны тактические аспекты применения ЭРПХГ и ЭПСТ с механической экстракцией камней внепеченочных желчных протоков в до,- интра-, и послеоперационном периоде у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию.

Предложена оригинальная техника лапароскопической экспло-рации холедоха с использованием видеохоледохоскопии, определены показания к дренированию или глухому шву общего желчного протока после вмешательства.

Разработана принципиальная тактическая схема комплексного лечения холедохолитиаза с использованием малоинвазивных эндоскопических методик, позволяющих в большинстве случаев избежать травматичной лапаротомии, доказана их высокая эффективность.

Впервые показаны возможности применения ДУВЛ у больных с камнями общего желчного протока в до- и раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

В работе представлены конкретные результаты лечения больных с холедохолитиазом, подвергнутых различным малотравматичным

эндоскопическим оперативным вмешательствам. Определены показания и противопоказания к использованию ЭРПХГ и ЭПСТ как в до- и послеоперационном периоде, так и во время операции лапароскопической холецистэктомии.

Разработана и внедрена в клиническую практику оригинальная методика лапароскопической холедохолитотомии, которая в сочетании с другими эндоскопическими методиками позволяет избежать высокотравматичной лапаротомии, длительного дренирования холедо-ха, а так же таких порочных операций, как наложение холедоходуо-деноанастомоза.

Использование ДУВЛ крупных и вклиненных камней общего желчного протока в до- и послеоперационном периоде позволяет в ряде случаев избежать технических трудностей при проведении ЛХЭ и снижает вероятность вынужденного перехода к лапаротомии.

Применение предложенных технических приемов и методик экономит время операции, снижает риск интра- и послеоперационных осложнений, способствует ранней реабилитации больных, существенному улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения, сокращает экономические расходы на оплату лечения и периода нетрудоспособности .

Все это представляет несомненную ценность для практического здравоохранения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно практических конференциях кафедры хирургических болезней N2 второго лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 1994, 1995, 1997, 1998); X Международном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анжелес, 1994); Европейском конгрессе по хирургии гепатобиллиарной зоны (Афины 1995); 1-ом Московском Международном конгрессе хирургов (Москва 1995); заседании хирургического общества Москвы и Московской области (1996,1998); Научно-практической конференции врачей Тулы (1997); 4-ом Российском симпозиуме по лапароскопической хирургии (Москва 1997); ежегодной сессии РАМН (Москва 1997); научно-практических конференциях ЦЭЛТ (1997,1998); научно-практической конференции Московского лечебно-санаторного Объединения (1998); 3-ем Российско-

Германском симпозиуме «Актуальные проблемы хирургии печени и внепеченочных желчных путей» (Москва 1998); 3-ем Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва 1999).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Методы оперативной эндоскопии при лечении холедохолитиаза внедрены в повседневную клиническую практику хирургических отделений Центра эндохирургии и литотрипсии, ГКБ N7, ГКБ N31, Объединенной больницы Московского лечебно-санаторного Объединения, Красноярской ЦРБ, Калининградской областной клинической больницы.

Материалы исследования и основные положения работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-хирургами России и ближнего зарубежья на научно-практических семинарах.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на русском языке на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована б рисунками и 13 таблицами. Библиографический указатель включает 266 источников, из них 124 отечественных и 142 зарубежных авторов.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. 2.1 Характеристика клинических наблюдений.

Основу данной работы составили результаты лечения 3950 больных с желчнокаменной болезнью в возрасте от 13 до 87 лет, находившихся в хирургическом отделении ЦЭЛТ в период с января 1992 г. по май 1997 г. Среди наблюдаемых больных было 3304 женщин

и 64 6 мужчины. Холедохолитиаз как осложнение ЖКВ в данной группе больных наблюдался у 193 (4,9%) пациентов в возрасте от 27 до 81 года. Из них мужчин было 36 в возрасте от 32 до 66 лет; женщин 157 в возрасте от 27 до 81 года. До операции камни внепеченочных желчных протоков выявлены у 144 пациента (74,6%), во время проведения лапароскопической холецистэктомии - у 49 (25,4%). Подавляющее большинство больных (более 80%) были в трудоспособном возрасте от 20 до 60 лет (данные представлены на рис.1).

Рисунок 1.

Распределение числа больных с холецистохоледохолитиазом по возрастным группам.

70 60

Число больных. зо

20 10 0

Возраст пациентов.

со ь

. _ . о . о , о <и

■ ш Ч ш I а> ■ о . 55 5 Э см оо -ч- ю 5ч[ч.|5

о

Более половины наблюдаемых больных (53,9%) имели интер-куррентные заболевания различных органов и систем, в том числе хронический панкреатит у 94 (48,7%), хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС) у 81 пациента (42%), алиментарное ожирение у 62 (32,1%), холангит у 51 (26,4%), гипертоническая болезнь у 50 (26%), спаечная болезнь брюшины 39 (20,2%), варикозная болезнь вен нижних конечностей у 36 (18,7%), хронические заболевания легких у 34 (17,6%), сахарный диабет у 33 (17,1%), атеросклероз сосудов головного мозга 27 (14%), хронический пиелонефрит у 9 (4,7%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у 8 (4,1%), ОНМК в анамнезе у 6 (3,1%), заболевания желез эндокринной системы у 3 (1,6%), цирроз печени у 2 больных (1%). Число сопутствующих заболеваний не совпадает с общим числом больных, т.к.

некоторые пациенты имели два, три и более интеркуррентных заболеваний .

Длительность страдания ЖКБ в наблюдаемой группе больных составила от 1 до 35 лет (в среднем 5-7 лет).

Холедохолитиаз, осложняющий течение ЖКБ, отмечен у 193 пациентов. Клиническая картина холедохолитиаза у 137 больных складывалась из проявлений частичной или полной непроходимости желчных протоков: частые приступы печеночной колики у 98; эпизоды механической желтухи у 74, холангита в настоящее время или в анамнезе у 46; желтушность кожных покровов и склер глаз у 77; темное окрашивание мочи и бело-глинистое окрашивание каловых масс у 74; изменения показателей билирубина, уровня печеночных ферментов в крови пациентов при лабораторном исследовании у 129, а также на основании данных специальных инструментальных методов обследования. В числе последних ведущую роль играет ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей, позволяющее заподозрить или непосредственно выявить наличие камней во внепеченочных желчных протоках у 142 пациентов. Следует отметить, что у 25,3% больных клиническая картина холедохолитиаза была стерта или полностью отсутствовала, а данные ультразвукового сканирования у этих пациентов зачастую свидетельствовали о наличие камней лишь в желчном пузыре.

УЗИ использовали как скрининг - метод, позволяющий установить характер желтухи и уровень обструкции желчных протоков. Диагноз уточняли при эндоскопическом осмотре зоны БДС и прямом контрастировании желчных протоков с помощью ЭРПХГ (устанавливали причину, уровень и протяженность обструкции, размеры и количество конкрементов, характер контрастирования желчного пузыря). При необходимости применяли компьютерную томографию.

Для успешного лечения холедохолитиаза мы использовали комплекс малоинвазивных методик, включающий интра- и послеоперационную ЭПСТ, лапароскопическую эксплорацию холедоха (через пузырный проток, холедохолитотомию), а также ДУВЛ и контактную лазерную литотрипсию в послеоперационном периоде. Данные об используемых методах лечения холедохолитиаза представлены в таблице №.1.

Таблица 1. Методы лечения холедохолитиаза.

Методы. Кол-во вмешательств .

ЭРПХГ + ЭПСТ: на дооперационном этапе: проведенные интраоперационно: в п/о периоде: 172 144 13 18

Лапароскопическая эксплорация холедоха: В том числе: через пузырный проток: при холедохотомии: 27* 9 18*

ДУВЛ: 10*

Контактная литотрипсия: 1

Открытая холедохолитотомия: 5*

у большинства этих больных вмешательства сочетались с

ЭПСТ на до-, интра- и послеоперационном этапе (см. ниже).

Лапароскопические операции на желчных путях проводились с использованием стандартного оборудования для эндоскопических хирургических вмешательств.

2.2 Результаты эксплорации холедоха на пооперационном

этапе.

Совокупные данные обследования больных на предоперационном этапе являлись показанием к проведению ЭРПХГ, позволившей диагностировать холедохолитиаз у 144 из 193 пациентов, что составило 74,6%.

У 127 больных размер камней общего желчного протока не превышал 9-12 мм, при этом количество их варьировало от 1 до 20 и более. Успешное удаление конкрементов на дооперационном этапе после ЭПСТ выполнено 125 пациентам ( см рис.2).

Рисунок 2.

Характер оперативных вмешательств при холедохолитиазе, выявленном на дооперационном этапе.

125 (87%)

□ ЭРПХГ+ эпст.

□ ДУВЛ.

□ Открытая холецистэктомия.

□ Лапароскопическая холецистэктомия.

У 27 больных с крупными (диаметром до 15 мм) или множественными камнями холедоха папиллосфинктеротомия проводилась в два и даже три (1 больной) этапа. Причинами этого в основном являлось возникающее незначительное кровотечение после ЭПСТ или трудности, связанные с извлечением множественных камней. Необходимо отметить, что в своей работе мы придерживались принципа активной тактики санации холедоха, не рассчитывая на самостоятельное отхожде-ние камней в двенадцатиперстную кишку. В дальнейшем всем этим больным в сроки от 1 до 4 суток была успешно выполнена лапароскопическая холецистэктомия с интраоперационной холангиографией, позволяющей контролировать адекватность проведенной санации вне-печеночных желчных протоков. Естественно, что данная категория больных не нуждалась в послеоперационном дренировании холедоха, и операция проводилась по стандартной методике. В ранние сроки после ЭПСТ осложнения в виде обострения хронического панкреатита отмечены у 9 из 125 больных. Проводимое в течение 2-3 суток кон-

сервативное лечение позволило купировать острый приступ у всех пациентов, не откладывая на более длительный срок оперативное пособие. Летальных исходов в этой группе больных не было.

У 19 больных с крупными (размером от 1,8 до 2,5 см) единичными или множественными камнями ОЖП (от 1,2 до 2,2 мм) попытка их устранения даже после ЭПСТ оказалась безуспешной. Следует заметить, что в период освоения методики лапароскопической холеци-стэктомии наличие крупных конкрементов внепеченочных желчных протоков, не удаленных на дооперационном этапе, мы расценивали как показание к открытому вмешательству, которое было выполнено двум нашим больным. В дальнейшем, по мере накопления практического опыта лапароскопических вмешательств на общем желчном протоке и освоения новых малоинвазивных методик, мы старались избегать травматичной лапаротомии у пациентов с холедохолитиазом.

В этой связи 6 больным с одиночными крупными конкрементами диаметром до 2 см была произведена ДУВЛ на аппарате «MODULIТ» под ультразвуковым контролем.

В результате проведенных мероприятий была достигнута желаемая фрагментация камней на осколки с размером 7-8 мм с последующим удалением их при контрольной ЭРПХГ у 2 больных в первые сутки после ДУВЛ. Дополнительный сеанс ДУВЛ потребовался 2 другим больным на следующий день после первого этапа дистанционной ли-тотрипсии. Обломки камней были также удалены при ЭРПХГ и ЭПСТ на дооперационном этапе. Еще двум больным фрагменты крупного конкремента терминального отдела холедоха удалить на дооперационном этапе по техническим причинам не удалось, в связи с чем 1 больной с фрагментированным ущемленным камнем ТОХ был оперирован открытым способом. Ему выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия с дренированием холедоха Т-образным дренажем Кера. У другой пациентки ликвидация холедохолитиаза проводилась во время операции лапароскопической холецистэктомии при интраоперационной дуоденоскопии при помощи корзинки Дормиа. Данная манипуляция существенно облегчалась антеградным контрастированием ОЖП через дренаж пузырного протока. Следует отметить, что продолжительность операции в данном случае увеличивалась несущественно, в то время как течение послеоперационного периода было сравнимо с таковым при обычной ЛХЭ.

Попытка эндоскопической эксплорации общего желчного протока на дооперационном этапе оказалась безуспешной еще у 11 пациентов с крупными множественными конкрементами, и ликвидация холедохоли-тиаза осуществлялась в процессе дальнейшего хирургического лечения с применением других малоинвазивных лапароскопических методик.

2.3 Результаты эксплорации холедоха на интраоперационном этапе .

Камни общего желчного протока, не удаленные на дооперационном этапе или обнаруженные во время лапароскопической холеци-стэктомии, не рассматривались нами как причина перехода к открытому вмешательству.

Рисунок 3.

Характер интраоперационных методик эксплорации холедоха.

18 (28%)

□ Эксплорация холедоха через пузырный проток( 9 пациентов).

□ Лапароскопическая холедохолитотомия (18 пациентов).

□ Дренирование ОЖП через культю пузырного протока (19 пациентов).

□ Интраоперационная. ' ЭПСТ с экстракцией камней (13 пациентов),

В Открытые вмешательства на общем желчном протоке (5 пациентов).

19

9(14%)

5 (8%)

В наших наблюдениях холедохолитиаз, осложняющий течение желчнокаменной болезни, был выявлен во время лапароскопической холецистэктомии у 49 Сольных при использовании интраоперационной холангиографии. Эта методика в настоящее время является наиболее информативной, позволяя четко верифицировать диагноз в 97-98% случаев. Следует отметить, что необходимость в проведении ИОХГ возникает во время ЛХЭ в среднем в 10- 25% случаев. Кроме указанных выше 49 больных с первично диагностированным во время операции холедохолитиазом, ИОХГ позволила подтвердить наличие в желчных протоках выявленных, но не устраненных до операции камней у 15 пациентов. Характер методик, применяемых для интраоперационной эксплорации холедоха у больных с холедохолитиазом, представлен на рисунке №3.

2.3.1 Интраоперационная ЭПСТ с экстракцией камней холедоха под контролем фибродуоденоскопа.

Наиболее перспективным направлением интраоперационной эксплорации холедоха мы считаем использование ЭПСТ непосредственно на операционном столе. Данная методика, выполняемая в виде двух модификаций - ретроградно (11 больных) или антеградно (2), успешно применена нами у 13 пациентов с единичными и множественными камнями внепеченочных желчных протоков диаметром от 6 до 12 мм. Контроль за проведением папиллотомии и извлечением камней желчных протоков осуществлялся при фистулографии, выполняемой через культю пузырного протока, что существенно облегчало работу эндоскописта. Даже первый скромный опыт ее использования подтвердил правильность выбранной тактики, позволяющей осуществить радикальное лечение в один этап при незначительном удлинении (на 20-40 мин) времени лапароскопического вмешательства без дренирования холедоха. Возникшее у 4 больных небольшое кровотечение из рассеченного БДС было остановлено консервативными мероприятиями в процессе исследования. Обострение хронического панкреатита в послеоперационном периоде отмечено у 3 больных, летальных исходов не было.

2.3.2 Эксплорация ОЖП через пузырный проток.

Другой минимально травматичной методикой лечения холедохо-литиаза, не связанной с вмешательством на стенке холедоха или разрушением сфинктерного аппарата БДС, является эксплорация ОЖП через культю пузырного протока. Данный способ успешно применен нами у 9 больных, в том числе простое «вымывание» через катетер, лапароскопически установленный в пузырном протоке, мелких (диаметром 3-4 мм) конкрементов путем создания избыточного давления жидкости в просвете ОЖП - у 2 больных. 3 больным извлечение более крупных единичных (до 5-7 мм) камней холедоха было выполнено через культю расширенного пузырного протока с помощью корзинки Дор-миа, проведенной антеградно под рентгенконтролем. Использование современной фиброволоконной техники позволяет выполнить эксплора-цию холедоха через культю пузырного протока и при более крупных (диаметром до 8 мм) камнях. Данный способ осуществлен у 4 больных после предварительной дилатации пузырного протока ангиографиче-ским баллон-катетером с последующим осмотром ОЖП через проведенный антеградно фиброхоледохоскоп. Экстракцию конкрементов выполняли корзинкой Дормиа. Осложнений, связанных с применением этого метода, мы не отметили.

2.3.3 Лапароскопическая холедохолитотомия.

Лапароскопическая холедохолитотомия (ЛХЛТ) выполнена у 18 больных (5 мужчин и 13 женщин в возрасте от 39 до 67 лет) с крупными (размером от 10 до 25 мм) как единичными, так и множественными камнями, располагавшихся в различных отделах желчных протоков. Следует отметить, что большинство в этой группе составили пациенты в возрасте старше 55 лет с выраженной клинической симптоматикой механической желтухи и рядом сопутствующих заболеваний: ХИБС (9), атеросклероз сосудов головного мозга с ОНМК в анамнезе (3), сахарный диабет различной степени тяжести (5), хронические легочные заболевания (4), холангит (4), мочекаменная болезнь (2), алиментарное ожирение 2-3 ст. (8), хронический панкреатит (14), или их сочетаний.

Оригинальная методика ЛХЛТ по эффективности вполне сравнима с открытым вмешательством, однако прецизионность техники руч-

ного шва холедоха и отсутствие лапаротомной раны ставят ее в ряд наиболее эффективных лапароскопических операций. Для облегчения манипуляций на стенке общего желчного протока нами разработан технический прием: мы не удаляем желчный пузырь, осуществляя тракцию его за карман Гартмана в краниальном направлении одним зажимом, что позволяет поддерживать правую долю печени с одновременным натяжением гепато-дуоденальной связки. Достигаемая экспозиция позволяет провести полноценную фиброхоледохоскопию без дополнительных лигатур-держалок и троакаров как в дистальном, так и проксимальном направлении, включая осмотр внутрипеченочных протоков 2-3 порядка. В свою очередь санация различных отделов желче-выводящих протоков осуществляется с применением различных технических средств. Так, удаление камней гепатикохоледоха или печеночных протоков в основном осуществляется корзинкой Дормиа, в то время как камни терминального отдела холедоха (в том числе и вклиненные) и густую замазку легче извлекать с использованием сосудистого катетера Фогарти, проводя баллон дистальней конкремента. Метод завершения операции определяется индивидуально в каждом конкретном случае, однако предпочтение мы отдаем глухому прецизионному шву холедоха с оставлением дренажа по Холстеду-Пиковскому через культю пузырного протока (11 больных). Наличие хорошего сброса желчи в двенадцатиперстную кишку (например, после предварительной ЭПСТ) позволяет закончить лапароскопическую операцию без дренирования холедоха (5 больных). В свою очередь использование Т-образного дренажа мы считаем оправданным лишь в редких случаях, например, при облитерации пузырного протока или синдроме Миризи (2 больных). Переход к лапаротомии при невозможности выполнения лапароскопического вмешательства отмечен в 1 случае. Тяжелых осложнений послеоперационного периода и летальных исходов в этой группе больных мы не отметили. Сроки пребывания больных в стационаре (по сравнению с обычной ЛХЭ) удлинялись незначительно, составляя в среднем 5-6 суток. Удаление дренажей ОЖП у наших больных проводилось амбулаторно в сроки от 14-20 дней при дренировании по Холстеду-Пиковскому до 2 месяцев при использовании Т-образной трубки. Необходимо отметить, что наилучшие результаты по срокам социально-трудовой реабилитации пациентов получены в группе больных без наружного дренирования холедоха, которые

были сравнимы с результатами лечения при использовании обычной ЛХЭ.

2.3.4 Открытые вмешательства на общем желчном протоке.

Холедохолитиаз, осложняющий течение желчнокаменной болезни, до настоящего времени остается одной из наиболее частых причин конверсии лапароскопического вмешательства в открытое. На этапе освоения методики ЛХЭ (первые 500 операций) холедохолитиаз, диагностированный во время операции, рассматривался нами как противопоказание к лапароскопическим манипуляциям, и явился причиной перехода к лапаротомии у 3 больных. По мере накопления практического опыта и внедрения новых малоинвазивных интра- и послеоперационных эндоскопических методик, холедохолитиаз как причина конверсии на последующие почти 3500 операций отмечен лишь в двух случаях.

Каких-либо осложнений в течение послеоперационного периода нами не отмечено, а сроки пребывания больных в стационаре не превышали 7-9 суток. В то же время продолжительность реабилитации в данной группе больных была наибольшей (по сравнению с другими группами, где использовались малоинвазивные методики) , составляя в среднем 1,5-2 месяца.

2.3.5 Дренирование холедоха через культю пузырного протока и ликвидация холедохолитиаза в послеоперационном периоде.

Среди больных с холедохолитиазом, диагностированным во время операции ЛХЭ, значительную группу (19) составили больные, которым санацию внепеченочных желчных протоков проводили в раннем послеоперационном периоде. В основном это были пациенты с небольшими подвижными камнями ОЖП размером от 5 до 10 мм, выявленными при ИОХГ, без признаков обструкции желчевыводящих протоков. Этим больным вмешательство заканчивали дренированием холедоха через культю пузырного протока по Холстеду-Пиковскому. В течение 2-3 суток после операции проводили удаление камней при фибродуодено-скопии после ЭПСТ (15 больных) или разрушение их при использовании ДУВЛ (4 больных) при конкрементах от 11 до 15 мм. Необходимо

отметить, что большую часть этой группы составили пациенты, подвергнутые оперативному лечению в период 1992-1994 гг., когда методики интраоперационной эксплорации холедоха находились на этапе освоения.

2.4 Сравнительный анализ сроков стационарного лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом.

Статистическая обработка производилась методом вариационной статистики сроков госпитализации пациентов и послеоперационного койко-дня с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (т). Степень критерия достоверности «1» определялась по таблице значений критерия Стьюдента. За достоверные данные принимались различия на уровне значимости 95% при р^0.05.

Средний койко-день с применением методики ЭРПХГ и ЭПСТ на дооперационном этапе составил 4,5, а послеоперационный период нахождения в стационаре - 2,3 к/д. С применением методики дистанционной ударноволновой литотрипсии (ДУВЛ) составил соответственно 6,17 и 3,4 к/д. Удлинение сроков стационарного лечения при использовании методики ДУВЛ в основном связано с тяжестью перенесенного открытого вмешательства, что имело место у одной пациентки, при малом числе наблюдений (6).

Наиболее короткие сроки госпитализации отмечены в группе больных с применением методики интраоперационной ЭПСТ и эксплорации холедоха через пузырный проток (3,25 и 3,125 к/д соответственно) . Это объясняется отсутствием необходимости дренирования холедоха или вмешательства на его стенке, что позволяет закончить лечение в один этап. Послеоперационный койко-день у пациентов этой группы составил 2,5 и 2,6 к/д. Данные показатели стационарного лечения и послеоперационного койко-дня практически не отличаются от таковых после обычной лапароскопической холеци-стэктомии при неосложненном течении желчно-каменной болезни.

Несколько более продолжительное лечение отмечено в группах пациентов с применением методик лапароскопической холедо-холитотомии и дренирования холедоха по Холстеду-Пиковскому для ликвидации холедохолитиаза в послеоперационном периоде (соответ-

ственно 5,2 и 5,7 к/дней). Такое удлинение сроков лечения связано в основном с особенностями послеоперационного ведения этих больных (сроки нахождения страховочного дренажа, возможность развития ранних послеоперационных осложнений, необходимость в дополнительных лечебных манипуляциях). Средний койко-день послеоперационного пребывания в рассматриваемых группах составил 3 и 4,2.

Наиболее продолжительные сроки госпитализации (9,8 к/дней) отмечены в группе больных, перенесших открытое вмешательство на ОЖП, что связано в основном с особенностями течения послеоперационного периода, обусловленными обширной травмой передней брюшной стенки, необходимостью дренирования холедоха и т.д.

В свою очередь сравнение сроков стационарного лечения больных с холедохолитиазом при использовании различных методик на дооперационном этапе и интраоперационно позволило установить, что средний койко-день в обеих группах практически одинаков, и составляет 4,557 и 4,594 соответственно, однако средние сроки послеоперационного пребывания в стационаре в рассматриваемых группах больных несколько отличаются, составляя 2,328 и 3,203 к/дней соответственно (см.таблицу 2 и таблицу 3).

Таблица 2. Сравнительная оценка сроков госпитализации и послеоперационного койко-дня у больных с применением методик устранения холедохолитиаза на дооперационном этапе.

Методики, примененные на дооперационном этапе N М1 М2

ЭРПХГ + эпст 125 со 2,304

ДУВЛ 6 6,17 3,4

Итого: 131 4,557 2, 328

М1 - средняя арифметическая койко-дней проведенных пациентами в стационаре.

М2 - средняя арифметическая койко-дней проведенных пациентами в

стационаре после операции. N - количество больных.

Таблица 3. Сравнительная оценка сроков госпитализации и послеоперационного койко-дня у больных с холедохолитиазом с применением методик эксплорации холедоха во время операции холецистэктомии.

Методики эксплорации холедоха во время операции холецистэктомии N М1 М2

Через пузырный проток 9 3,125 2,625

ЛХЛТ 18 5,176 3,00

Дренирование по Холстеду-Пиковскому 19 5,72 4,28

ИАЭПСТ + ИРЭПСТ 13 3,25 2,5

Открытая холецистэктомия 5 9,75 6,5

Итого: 64 4,594 3,203

2.5. Тактические рекомендации по применению малоинваэив-ных методов и алгоритм хирургического лечения холедохолитиаза.

Выбор оптимального метода эксплорации внепеченочных желчных протоков при сопутствующем холедохолитиазе во многом зависит от размера и количества камней. Практические рекомендации по возможности применения того или иного малоинвазивного метода лечения представлены в таблице № 4.

Таблица 4. Хирургическая тактика в зависимости от размера камней

ОЖП.

Размер камней (см.) Применяемая методика (предлагаемая)

0,3-0,8 0,6-1,2 1,0-2,5 Единичные резидуаль-ные камни до 1,5 см. Эксплорация через пузырный проток Интраоперационная ЭПСТ Лапароскопическая холедохолитотомия ЭРПХГ+ЭПСТ+ДУВЛ в послеоперационном периоде

Подводя итог проведенной работе, использование малоинва-зивных эндоскопических методик в хирургическом лечении пациентов с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом можно представить в виде следующего алгоритма:

Послеоперационный период

ДУВЛ

А—►

ЭРПХГ + ЭПСТ

КЛЛТ

выводы.

1. Холедохолитиаз, осложняющий течение желчнокаменной болезни в 4-11% случаев, до настоящего времени является одной из наиболее частых причин конверсии лапароскопической операции в травматичное открытое вмешательство. Дооперационная диагностика холедохолитиаза при использовании традиционных методов обследования позволяет выявить данное осложнение у 74,6% больных.

2. Наиболее информативным методом диагностики холедохолитиаза является ЭРПХГ, которая в сочетании с ЭПСТ уже на до-операционном этапе позволяет удалить камни внепеченочных желчных протоков и восстановить пассаж желчи у 87% больных. Данную методику в сочетании с последующей лапароскопической холецистэктомией следует рассматривать как оптимальный, окончательный и наиболее эффективный способ коррекции этого осложнения желчнокаменной болезни.

3. Неустраненный на дооперационном этапе холедохолитиаз, равно как и выявленный во время проведения ЛХЭ, не следует рассматривать как показание к открытому вмешательству, так как полноценная санация желчных протоков возможна при использовании широкого спектра современных интра- и послеоперационных малоин-вазивных методик. В особой мере это относится к лечению больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями .

4. Наиболее эффективными и малотравматичными методиками интраоперационной санации холедоха при множественных и крупных конкрементах в настоящее время являются ЭПСТ на операционном столе и лапароскопическая холедохолитотомия. Вопрос о дренировании холедоха после удаления камней решается индивидуально в каждом конкретном случае с учетов ряда факторов (адекватность сброса желчи в двенадцатиперстную кишку, наличие холангита и т.д.). Применение методики интраоперационной ЭПСТ и эксплорации холедоха через расширенный пузырный проток не требует дополнительного наружного дренирования внепеченочных желчных протоков, в то время как при использовании методики ЛХЛТ оптимальным является наложе-

ние первичного прецизионного шва холедоха с дренированием его через культю пузырного протока по Холстеду-Пиковскому сроком до 20 дней.

5 Дистанционная ударноволновая литотрипсия крупных

единичных камней холедоха может быть успешно использована на дои послеоперационном этапе в сочетании с дуоденоскопическими вмешательствами на всех этапах лечения.

6. Основным методом лечения резидуальных или вынужденно оставленных при ЛХЭ небольших (7-12мм) камнях холедоха остается ЭПСТ при дуоденоскопии. В сочетании с ДУВЛ возможно удаление и более крупных конкрементов (до 15-17 мм).

7. Комплексный подход к лечению холедохолитиаза с использованием современных малоинвазивных эндоскопических методик позволяет добиться успеха у 97,4% больных, при этом сокращаются сроки стационарного лечения и послеоперационной реабилитации пациентов, значительно уменьшается число послеоперационных осложнений при отсутствии летальных исходов, сохраняется высокий косметический эффект, существенно снижаются экономические расходы на лечение и оплату периода нетрудоспособности оперированных больных .

8. Открытые вмешательства (2,6%) на общем желчном протоке при невозможности использования эндоскопических методик остаются в арсенале хирургии холедохолитиаза, и не должны рассматриваться как осложнение или неудача лапароскопической холеци-стэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лапароскопические холецистэктомии должны выполняться опытными хирургами, прошедшими специальное обучение по выполнению операций с применением лапароскопической техники и имеющими достаточный опыт эндоскопической хирургии.

<

2. Всем больным перед лапароскопической холецистэк-томией необходимо тщательное предоперационное обследование для выявления осложненных форм желчнокаменной болезни.

3. Хирургическое лечение больных с желчнокаменной болезнью (включая все формы ее осложнений) необходимо начинать с лапароскопического пособия и лишь при невозможности его выполнения целесообразен переход к более травматичному открытому вмешательству.

4. При выявлении камней холедоха размерами до 1,2 см на дооперационном этапе оперативное вмешательство следует проводить в два этапа. На первом этапе проведение ЭРПХГ+ЭПСТ с механической экстракцией конкрементов в просвет двенадцатиперстной кишки, а через 1-3 дня вторым этапом проведение малотравматичной лапароскопической холецистэктомии с контрольной интраопе-рационной холангиографией.

5. При выполнении лапароскопической холедохолит-тотимии извлечение камней из проксимальных отделов вне- и внут-рипеченочных протоков следует производить корзинкой Дормиа, в то время как при дистальной локализации камней лучшие результаты отмечены при использовании катетера Фогарти.

6. Применение лапароскопической холедохолитотомии целесообразно у пациентов с крупными множественными камнями ОЖП, где предпочтение следует отдать первичному прецизионному шву хо-ледохотомной раны. В случае необходимости дренирования холедоха целесообразно осуществлять его через культю пузырного протока.

7. Наиболее перспективным направлением в лечении холедохолитиаза является применение интраоперационной папиллос-финктеротомии. Данная методика позволяет осуществить радикальное лечение в один этап, заканчивая вмешательство без наружного дренирования желчевыводящих протоков и эффективна при одиночных и множественных подвижных камнях холедоха размерами до 1,2 см.

8. Послеоперационное лечение холедохолитиаза должно рассматриваться как наименее благоприятное, связанное с определенным риском проведения повторной операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Два случая перитонита после лапароскопической холеци-стэктомии.// Российский симпозиум. Тезисы докл. г.Москва, 22-23 мая, 1996, -С. 170-172.(Соавт.: Хатьков И.Е., Бобрышев Ю.Я., Зу-енков Ю.Я., Сусин C.B.).

2. Некоторые приемы профилактики осложнений во время лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ).// В сборнике.: Актуальные вопросы хирургии. -Москва, 1996, -С. 50-51.( Соавт.: Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.Ш., Пужик А.М., Зуенков Ю.П., Лысенко Ф.Ф., Князев М.Д., Косаченков В.М.).

3. Применение интраоперационной экстракции камней холедоха при осложненных формах желчнокаменной болезни.// В сборнике научно-практических работ. -Москва, 1998, -С. 160-161. (Соавт.: Луцевич О.Э.) .

4. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с холедохо-литиазом.// В сборнике.: Проблемы неотложной хирургии. Том У1., -Москва, 1998, -С. 39.(Соавт.: Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю. А. ) .

5. Дуоденоскопические вмешательства на желчных протоках в диагностике и лечении холедохолитиаза.// В сборнике.: Проблемы неотложной хирургии. Том У1., -Москва, 1998, -С. 55-56.

6. Возможности применения дистанционной ударноволновой ли-тотрипсии в лечении холедохолитиаза.// В сборнике: Актуальные вопросы хирургии. -Москва, 1999, -С. 37-39. (Соавт.: Луцевич О.Э., Мухин В.Б.).

7. Интраоперационное применение ЭРПХГ и ЭПСТ у больных с холецистохоледохолитиазом.// В сборнике: Актуальные вопросы хирургии, -Москва, 1999, -С. 39-41. (Соавт.: Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А.).

8. Эндохирургия холецистохоледохолитиаза.// 3-ий Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии. Тез. докл., -Москва, 21-23 апреля 1999г. (Соавт.: Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А., Бронштейн A.C.).