Выбор методики кавальной реконструкции при ортотопической трансплантации печени

Корнилов, Максим Николаевич

Диссертации по медицине → Трансплантология и искусственные органы

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:Выбор методики кавальной реконструкции при ортотопической трансплантации печени

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Корнилов, Максим Николаевич Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.24

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор методики кавальной реконструкции при ортотопической трансплантации печени

На правах рукописи

0034Э1057

КОРНИЛОВ Максим Николаевич

ВЫБОР МЕТОДИКИ КАБАЛЬНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

14.01.24 - трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ЯН8 201П

Москва-2010

003491057

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

ГУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН»

Защита состоится «_16_» февраля 2010 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.055.01 ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им.академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ.

Автореферат разослан «/У» 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.055.01

МойсюкЯн Геннадиевич

Чжао Алексей Владимирович

Гранов Дмитрий Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор

Шевченко Ольга Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Общепризнано, что ортотопическая трансплантация печени (ОТП) является единственным радикальным методом лечения терминальной стадии заболеваний печени [Busuttil R.W., 2003; Broering D.C., 2004; Готье C.B., 2008]. Достижения последних лет сделали данную процедуру рутинной во многих трансплантологических центрах мира [Reddy К.S., 2000; Busuttil R.W.,2006]. Количество выполняемых в год трансплантаций печени в США составляет 21,4 на 1 млн населения, в странах Европы данный показатель варьирует от 10,6 до 26,3, составляя в среднем 13,6 [Newsletter transplant, 2008]. Аналогичные расчеты, проведенные по трансплантации печени в России, демонстрируют крайне низкие показатели - 0,6-0,86 на 1 млн. населения [Филин A.B., 2008; Готье C.B., Мойсюк Я.Г., 2009]. Столь низкие показатели связаны с ограниченным числом центров, занимающихся данной проблемой и повсеместным дефицитом донорских органов. Для увеличения количества трансплантаций в мировую практику введено понятие «доноры с расширенными критериями» - ECD (extended criteria donors), а хорошие результаты трансплантации органов от таких доноров показывают, что классические критерии их пригодности вовсе не абсолютны [Busuttil R.W., 2005; Nguyen J.H., 2009]. Но четкие определения расширенных критериев до сих пор не даны, напротив, под этим термином понимается набор критериев в зависимости от опыта и возможностей конкретного центра [D'Alessandro A.M., 2005; Maluf D.G., 2006]. В данной ситуации особое значение приобретает организация и методология оперативного вмешательства у донора и реципиента, что, соответственно, позволяет уменьшить нежелательные эффекты исходного повреждения печени, холодовой и тепловой ишемии [Strasberg S.M., 1994.;D'Alessandro A.M., 2005; Feng S., 2006]. Для совершенствования хирургической техники предложены различные варианты восстановления венозного оттока: «классическая» методика T. Starzl [Starzl T., 1963], а также получившие широкое распространение, альтернативные методики с сохранением нижней полой вены (НПВ) реципиента [Tzakis A.G., 1989; Belghiti J., 1992; Lernt J., 1994]. Современная тенденция состоит в преимущественном использовании модификаций имплантации печени с сохранением НПВ реципиента и отказе от систематического использования вено-венозного обхода (ВВО) [ChariR.S.,1998; Lernt J., 1999; Mehrabi A., 2008]. По гемодинамическому профилю течение имплантация печени без обходного вено-венозного шунтирования аналогично классической трансплантации печени с использованием ВВО [Be!ghitiJ.,1989;Nasraway S.A., 1995, Reddy K.S., 2000].

В современной литературе значительное число работ посвящено преимуществам и недостаткам той или иной методики имплантации печени. Однако, до сегодняшнего момента нет отражения выбора методики кавальной рекон-

струкции в зависимости от интраоперационных находок, конверсии с одной техники на другую. Нередко, после выполнения лапаротомии и начала гепа-тэктомии, становится очевидно, что невозможно выполнить первоначальный план операции в связи с анатомическими особенностями, массивным спаечным процессом, либо в связи с такими осложнениями, как острая массивная крово-потеря [Мойсюк Я.Г., 2008]. Остается спорным вопрос об использовании печени от донора с «расширенными» критериями, в частности о выборе хирургической тактики, направленной на минимизацию сроков холодовой и тепловой ишемии [Takada Y., 1998; Feng S., 2006; Shiftman M.L., 2006]. Вышесказанное определило актуальность, цели и задачи данного исследования.

Цель исследования:

Обосновать индивидуальный подход к выбору методики восстановления эфферентного кровотока (кавальной реконструкции) при ортотопической трансплантации трупной печени

Задачи исследования:

1. Изучить варианты техники трансплантации трупной печени без использования вено-венозного обхода.

2. Разработать оптимальную хирургическую тактику в зависимости от интраоперационных условий.

3. Сравнить интраоперационные параметры (время тепловой и холодовой ишемии, длительность беспеченочного периода и операции в целом) при использовании вено-венозного обхода и без него.

4. Проанализировать структуру осложнений, течение раннего и отдаленного послеоперационного периодов.

5. Ретроспективно оценить характеристики донорской популяции и уточнить критерии отбора печеночных трансплантатов.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике обоснован индивидуальный подход к выбору методики восстановления эфферентного кровотока (кавальной реконструкции) при трансплантации трупной печени. При этом установлено, что оптимальной является методика операции с сохранением нижней полой вены реципиента, а предпочтительным техническим вариантом - формирование кава-кавального анастомоза по типу «конец в бок». Внедрение данной методики в клинике позволило значимо оптимизировать периоперационные факторы, неблагоприятно влияющие как на трансплантат, так и на реципиента, а именно время вторичной тепловой ишемии, время холодовой ишемии, время беспеченочного периода и продолжительность операции.

Разработанная методика операции и ее модификации, в том числе при сплит-трансплантации и ретрансплантации, сокращает время вторичной те-

пловой ишемии в 2,5 раза, длительность беспеченочного периода - в 2 раза, что благоприятно сказывается на начальной функции трансплантата и течении раннего послеоперационного периода. Детальная проработка техники операции и анализ интра- и послеоперационных осложнений позволили предложить оптимальную хирургическую тактику в зависимости от интраоперационных условий на этапах гепатэктомии и имплантации трупной печени. На основе анализа донорской популяции определены наиболее значимые факторы, влияющие на функцию трансплантата в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы

Детально представлены варианты техники выполнения ортотопической трансплантации печени, включая нестандартные хирургические ситуации. Обоснована целесообразность выполнения гептэктомии с сохранением кровотока по нижней полой вене реципиента. При этом показано, что краевое пережатие нижней полой вены не оказывает значимого влияния на гемодинамическую стабильность реципиента. Обосновано, что диссекция кавальных ворот должна осуществляться только при условии контроля воротной и нижней полой вены в над- и подпеченочном отделе. Разработан алгоритм действий хирурга при осложненной гепатэктомии, что позволяет выбрать оптимальную тактику для снижения риска оперативного пособия и возникновения ранних послеоперационных осложнений, связанных с реконструкцией нижней полой вены. Доказаны преимущества кавальной реконструкции по типу «конец в бок», которая отличается воспроизводимостью и простотой выполнения и не приводит к нарушению оттока от трансплантата. При анализе донорской популяции показана допустимость использования органов от доноров с «расширенными критериями» при соблюдении сформулированных подходов на этапах отбора доноров, оперативного вмешательства и ведения ближайшего послеоперационного периода. Практические рекомендации могут быть использованы в условиях многопрофильных хирургических стационаров на начальном этапе организации программы трансплантации печени.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику в отделении трансплантации почки и печени ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» (г. Москва); Московском городском центре трансплантации печени; НИИ Скорой помощи им Н.В. Склифосовского (г. Москва); ФГУ «Приволжский окружной медицинский центр Росздрава» (г. Нижний Новгород); ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» (г. Белгород).

Апробация диссертации состоялась 17 июля 2009 года на межотделенческой конференции ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. Конференции с международным участием «Клиническая трансплантация органов» -Москва, 26-27 сентября 2007 г.

2. IV международной конференции «Высокие технологии XXI века» - Испания, Бенидорм, 28 октября - 4 ноября 2007 г.

3. Научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства» - Санкт-Петербург, 1 июня 2007 г.

4. Международном конгрессе Европейского общества по трансплантации органов -Чехия, Прага, 29 сентября - 3 октября 2007 г.

5. XIV международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» - Санкт-Петербург, 19-21 сентября 2007 года.

6. II научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» - Нижний Новгород, 16 мая 2008 г.

7. Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии - Москва, 5-6 июня 2008 г.

8. Международной научно-практической конференции «Состояние и перспективы трансплантологии» - Минск, 9-10 октября 2008 г.

9. IV Всероссийском съезде трансплантологов - Москва, 9-10 ноября,

2008 г.

10. III конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» - Москва, 14-15 мая 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 4 - в центральной рецензируемой печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу с описанием клинических наблюдений и методов исследования, две главы, посвященные результатам собственных исследований и их обсуждению, а также выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 214 источников, в том числе 20 отечественных и 194 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 52 рисунками и 4 таблицами, а также дополнена 5 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Диссертационное исследование основывается на материале, полученном в процессе реализации программы трансплантации трупной печени в период с февраля 1990 по март 2009 гг. За указанный период выполнено 67 операций ортотопической трансплантации печени от трупного донора взрослым реципиентам (рис. I).

Рисунок 1. Распределение количества операций по годам.

Основную группу (ОГ) составили пациенты, оперированные в период с декабря 2004 по март 2009 гг. включительно. За этот период было выполнено 56 операций у 53 больных (3 ретрансплантации). В основной группе донорами печёночных аллотрансплантатов стали лица от 18 до 71 года, при этом медиана возраста составила 40 (27,5-48,5)лет. Мужчин - 26 (46,4 %), женщин - 30 (53,6 %) человек. Аортальная перфузия применялась во всех наблюдениях, в качестве консервирующего раствора использовался Кустодиол.

Контрольную группу (КГ) составили пациенты, оперированные в 19902000 гг. За 10-летний период было выполнено 11 операций у 10 больных (1 ретрансплантация). Донорами печеночных аллотрансплантатов в КГ стали лица от 18 до 55 лет, при этом медиана возраста составила 31,7 (29-33)года. Женщин - 5 (45 %), мужчин - 6 (55 %) человек. Только в одном наблюдении возраст донора превышал 40 лет, и этот донор 55 лет был использован для ургентной ретрансплантации печени. Перфузию и консервацию донорского органа осуществляли растворами: и\У - 7 (63,63 %), Евроколлинз - 3 (27,27 %), Кустодиол - 1 (9,09 %) случай. Изъятие производилось с использованием комбинированной перфузии печени, канюлировались аорта и воротная вена. Для объективной

оценки печеночных трансплантатов была использована модифицированная шкала S. Feng [2006] (DRI - donor risk index), а также шкала, предложенная R. Bussutil [2006] (DI - donor index).

В основной группе наблюдались 53 реципиента в возрасте от 18 до 63 лет, медиана возраста составила 45(36-52 лет) лет. Мужчин - 19 (35,8 %), женщин - 34 (64,2 %) человека. Контрольную группу составили 10 реципиентов - 5 мужчин и 5 женщин. Возраст реципиентов находился в пределах от 31 до 51 года, при этом медиана возрастного показателя составила 37,5 (36-41) лет. Распределение реципиентов по нозологическим формам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по нозологическим формам

Показатели Основная группа (л =53) Контрольная группа (П = 10)

ПБЦ 12 (22,6%) 2 (20 %)

ПСХ 4 (7,5 %) 0

Аутоиммунный гепатит 5 (9,4 %) 0

Вирусные гепатиты 16(30,2%) 3 (30 %)

Поликистоз печени 1 (1,9%) 0

Токсический цирроз печени 7(13,2%) 2 (20 %)

Рак печени 2 (3,8 %) 3 (30 %)

Синдром Бадда-Киари 3(5,6 %) 0

Врожденный фиброз печени 1 (1,9%) 0

Метаболические болезни печени 2 (3,8 %) 0

Итого 53 (100%) 10(100%)

В основной группе трансплантация печени выполнялась в большинстве наблюдений с сохранением нижней полой вены реципиента без использования вено-венозного обхода по разработанному в процессе исследования алгоритму выполнения операции.

В контрольной группе все операции выполнены по классической методике, что предусматривает выполнение гепатэктомии у реципиента вместе с позадипеченочным отделом нижней полой вены. В течение беспеченочного периода использован вено-венозный обход центрифужным насосом «Biopump» («Biomedicus», США).

В послеоперационном периоде осуществлялись ежедневный клинико-лабораторный контроль, ежедневное ультразвуковое исследование брюшной полости с доплеровским картированием на диагностическом аппарате «Sono-line Antaries» («Siemens», Германия). Для оценки состояния сосудистого русла

трансплантата выполнялась спиральная компьютерная томография на аппаратном комплексе «Somatom Sensation-64» («Siemens», Германия).

При анализе группы признаков производилась проверка на нормальность распределения. Критический уровень значимости при проверке гипотез принимался равным 0,05. Для количественных дискретных и непрерывных интервальных данных использовали критерий Манна-Уитни (U) для двух групп, при выдвижении гипотезы о значимости различий между несколькими группами использовали критерий Крускала-Уоллиса (К). Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows (Statsoft Inc., USA)

Результаты исследования

В процессе выполнения работы реализована идеология выполнения операции без вено-венозного обхода с сохранением нижней полой вены. Только в 3 (5,4 %) наблюдениях нами планировалась и была применена «классическая» методика имплантации печени с ВВО. В 12 (21,4 %) наблюдениях методика была модифицирована в соответствии с интраоперационной ситуацией - выполнялось пережатие НПВ реципиента. В 41 (73,2 %) наблюдении операции выполнены с сохранением нижней полой вены без её пережатия. Таким образом, основные отличия внутри основной группы заключались в способе формирования кава-кавального анастомоза.

Варианты формирования кава-кавальных анастомозов в основной группе представлены на рисунке 2.

с ВВО 1

«Классический»

-без ВВО 7

«Бок в бок»■

«Конец в бок»:

полным пережатием НПВ 4

-с сохранением кровотока по НПВ 17

«Piggy-back»

• с ВВО

-без ВВО

Рисунок 2. Варианты формирования кава-кавальных анастомозов.

В 85,7 % (48 операций) трансплантаций печени нам удалось избежать резекции нижней полой вены реципиента. После выполнения лапаротомии и

мобилизации печени производили отделение паренхимы печени от передней поверхности позадипеченочного отдела НПВ. На завершающем этапе прошивали и пересекали сначала правую, затем срединную и левую печеночную вены. Одновременно с этим на отдельном столике второй бригадой хирургов выполнялась экстракорпоральная обработка трансплантата в соответствии с избранной методикой имплантации. При формировании анастомоза по типу «бок в бок» ушивали над- и подпеченочный сегменты НПВ, по ее задней стенке производили венотомию. При помощи специального зажима типа Сатинского выполнялось продольное боковое отжатие передней стенки НПВ реципиента, достаточное для рассечения нижней полой вены на протяжении до 6 см (рис. 3).

При формировании анастомоза по типу «бок в бок» НПВ донора рассекалась на протяжении, соответствующем венотомии со стороны реципиента (рис. 4А).

Рисунок 3. Частичное боковое отжатие с сохранением кровотока по НПВ: 1 -задняя стенка НПВ трансплантата рассечена: 2 - НПВ реципиента частично пережата, рассечена по передней поверхности.

Рисунок 4. Формирование анастомоза по типу «бок в бок» (А) и «конец в бок» (Б).

Рисунок 5. Интраоперационный алгоритм выбора методики шальной реконструкции.

Для удобства и сокращения времени выполнения кава-кавального анастомоза нами внедрен оригинальный способ формирования анастомоза по типу «конец в бок», который применен в 21 (37,5 %) наблюдении, в том числе при сплит-трансплантации и ретрансплантации (рис. 4Б).

В результате анализа накопленного опыта нами предложен алгоритм интраоперационных действий хирурга при гепатэктомии и трансплантации печени с сохранением НПВ, в том числе при нестандартных ситуациях в ходе операции, направленный на следующее:

1. Снижение сроков вторичной тепловой ишемии трансплантата.

2. Сокращение времени пережатия воротной вены (беспеченочного периода).

3. Максимально быстрое выполнение операции.

4. Сокращение кровопотери.

5. Обеспечение безопасности больного при возникновении жизнеугрожающего массивного кровотечения (рис. 5).

Внедрение новых методик оперативного вмешательства, разработанного алгоритма позволило существенным образом повлиять на периоперационные параметры трансплантации печени. Для более детального анализа периоперационных характеристик в основной группе нами была выделена подгруппа реципиентов, у которых использован ВВО (3 наблюдения). В результате упрощения процедуры восстановления эфферентного кровотока, уменьшения числа формируемых анастомозов значимо снизилось время вторичной тепловой ишемии (рис. 6).

Рисунок 6. Распределение показателя времени тепловой ишемии

В основной группе, подгруппе без ВВО медиана времени вторичной тепловой ишемии составила 40 (35-50) минут, минимальное время тепловой ишемии в ОГ составило 20, максимальное - 70 минут, тогда как в контрольной

группе - 102,5 (90-110) минуты, минимальное значение находилось на уровне 52 минут, максимальное - 159 минут (р„= 0,00003).

В подгруппе реципиентов основной группы, оперированных с вено-венозным обходом, медиана времени вторичной тепловой ишемии находилась на уровне 60 минут (р„ = 0,012 при сравнении с ОГ без ВВО). Снижение времени тепловой ишемии произошло главным образом за счет изменения методики оперативного вмешательства. Наложение лишь одного анастомоза при восстановлении эфферентного кровотока позволяет более быстро сформировать соустье, выполнить реперфузию трансплантата и снизить негативные влияния вторичной тепловой ишемии. Вместе с тем период имплантации печени влияет не только на трансплантат. Длительность беспеченочного периода сказывается на состоянии организма реципиента. В основной группе продолжительность этого периода значимо ниже, чем в контрольной (рис. 7).

200 Распределение времени беспеченочного периода

180 - — — - - --------

160 ---------- — - — -

140 -------------------- .... ..... - --

- 120

- 100

60 40 Ри < 0,05 □ Pu < 0,05

20 0 □ Median □ 25%-75% Г Min-Max

КГ(п=11) ОГ без BBqn=53) ОГс ВЕ 0(п=3)

Рисунок 7. Распределение времени беспеченочного периода

Медиана длительности беспеченочного периода в основной группе составила 55 (40-69) минут, при минимальном значении 26 минут, максимальном - 130 минут, тогда как в группе сравнения медиана составила 110 (87-126) минуты (р„ = 0,0035). При анализе подгрупп основной группы медиана времени беспеченочного периода в подгруппе с применением ВВО составила 126 ± 20 минут. При сравнении внутри группы ри= 0,00052.

Совокупность вышеперечисленных условий позволила снизить время оперативного вмешательства у этого тяжелого контингента больных, составив 580 (500-650) минут в основной группе, подгруппе без использования ВВО и 655 (585-793) минут в группе сравнения. Однако в данном случае имеется лишь тенденция к значимости ри = 0,06. В основной группе, подгруппе с вено-венозным

обходом продолжительность операции составила 725 (710-1040) минут. Большая продолжительность оперативного вмешательства в данной группе пациентов обусловлена значительными техническими трудностями на этапе гепатэктомии (рис. 8).

Рисунок 8. Распределение продолжительности оперативного вмешательства

Наряду с координацией взаимодействия донорской и реципиентской бригад оптимизация хирургической техники выполнения гепатэктомии позволила уменьшить время холодовой ишемии трансплантата (рис. 9).

Рисунок 9. Показатель времени холодовой ишемии

Медиана времени холодовой ишемии в контрольной группе составила 550 (420-750) минут, тогда как в основной группе, подгруппе без ВЕЮ данный показатель составил 389 (278-870 минут) минут. Время холодовой ишемии в основной группе в подгруппе с вено-венозным обходом составило 532 ± 155 (430-736) минуты. При попарном сравнении между группами получены значимые различия (ри < 0,05). Следует отметить, что при ожидаемом увеличении времени холодовой ишемии, как в случае дистанционного изъятия печени, возрастает роль минимизации времени вторичной тепловой ишемии трансплантата, что достигается использованием одного из видов операции с сохранением нижней полой вены.

Прецизионная техника при выполнении оперативного вмешательства по внедренным в клинике методикам, использование аппаратной реинфузии крови позволило существенным образом снизить объем кровопотери, а следовательно количество использованных препаратов крови (рис. 10).

Рисунок 10. Количество использованной эритроцитарной массы.

В основной группе (подгруппа без использования ВВО) медиана количества использованной эритроцитарной массы составила 989 (630-1590) мл. В основной группе (подгруппа с ВВО) медиана количества, использованной эритроцитарной массы составила 1220 (330 - 4101) мл, различия не значимы ри > 0,05. В контрольной группе данный показатель составил 5787 (4800 - 12390) мл. При попарном сравнении с подгруппами основной группы р„< 0,05.

Объем использованной плазмы крови в основной группе, подгруппе без ВВО составил 4010 (2400-5530) мл. В подгруппе, где использован ВВО медиана составил 4830 (4660 -11140) мл, тогда как в КГ медиана данного показателя был равен 5000 (2800-5400) мл (рис.11).

Рисунок П.Количество использованной свежезамороженной плазмы

В основной группе случаев интраоперационной летальности не наблюдалось. Анализ послеоперационных осложнений показал, что наиболее часто встречались пневмо- и гидроторакс, острая почечная недостаточность. Спектр осложнений представлен в таблице 2.

Таблица 2

Осложнения раннего послеоперационного периода

Осложнения ОГ(%)

Внутрибрюшные осложнения

Кровотечение 5 (9,4 %)

Желчный перитонит 1 (1.8%)

Жидкостные скопления 2 (3,7 %)

Абсцесс брюшной полости 1 (1,8%)

Органная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность 2 (3,7 %)

Острая почечная недостаточность 7(13%)

Острая печеночная недостаточность 3 (5,6 %)

Внутригрудные осложнения

Пневмо- гидроторакс 10(18,9%)

Пневмония 3 (5.6 %)

Итого 33

Следует отметить, что указанные осложнения не имели прямой связи с методикой выполнения операции. При динамическом наблюдении за проходимостью кава-кавального анастомоза ни в раннем, ни в позднем послеоперационном периоде признаков блока венозного оттока не выявлено ни в одном наблюдении (рис. 12)

Рисунок 12.УЗ-картина анастомоза по типу «конец в бок» через 14 суток после трансплантации (А); компьютерная томография реципиента через 1,5 года после трансплантации, анастомоз по типу «бок в бок» (Б).

В основной группе в раннем послеоперационном периоде (до 3 месяцев) погибло 6 реципиентов, что составило 11,3 %. Одна больная погибла от рецидивирующего кровотечения из . варикозно расширенных вен пищевода на 8-е сутки послеоперационного периода. Отсутствие начальной функции трансплантата стало причиной смерти 3 (50 %) реципиентов, смерть вследствие сепсиса наступила в двух наблюдениях на 15-е и 40-е сутки . после операции. В одном наблюдении септический процесс развился на 20 сутки после ретрансплантации печени (40 сутки после первичной операции),выполненной по поводу тяжелой дисфункции трансплантата. Во втором случае функция трансплантата стабильная, однако, на 10-е сутки послеоперационного периода развилась пневмония фульминантного течения, и реципиент погиб на 15-е сутки.

В отдаленном послеоперационном периоде в одном наблюдении смерть больного наступила через 3,5 месяца в отделении реанимации в связи с прогрессирующим угнетением функций головного мозга (центральный понтийный миелинолиз). Смерть одной больной наступила через 4,5 месяца в результате гнойного холангита, развившегося после попытки эндоскопической дилатации стриктур внутрипеченочных желчных протоков. Один реципиент погиб через 1 год и 2 месяца после рецидива гепатоцеллюлярной карциномы.

В результате реализации программы трансплантации печени в клинике института с декабря 2004 года достигнуто существенное улучшение результатов при возрастающем количестве ежегодно выполняемых операций. Показатель годичной выживаемости реципиентов составил 85 %, показатель 5-летней выживаемости - 82,5 % (рис. 13)

Выживаемость реципиентов о Complete . Censored

О 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 Survival Time (мес.)

Рисунок 13.Выживаемость реципиентов.

Проведенный ретроспективный анализ донорской популяции показал, что более 75% из 56 использованых доноров относились к категории доноров с расширенными критериями. Показатель БМ для основной группы составил в среднем 1,31 (1,08-1,44), что выходит за пределы значений стандартного донора - 1,1 (рис. 14). Показатель для данной группы составил в большинстве наблюдений 1, что также соответствует показателю донора с расширенными критериями (рис. 15).

16 ■

а 12

g 10

и 0J X

s ^

га

i in

I I I

¡1

1 i 1 s

! i 1 ■ i в

1 M 1 i

1,0-1,1 1,1-1,2 1,2-1,3 1,3-1.4 1,4-1,5 1,5-1,6 1,6-1,7 1,7-1.8 1,8-1,9

Рисунок 14. Распределение показателя БШ основной группы

ВО П1 И2

Рисунок 15.Распределение показателя основной группы.

Таким образом, в результате выполнения работы внедрена методика трансплантации печени с сохранением нижней полой вены реципиента без использования вено-венозного обхода, что минимизирует основные периоперационные показатели (время холодовой и вторичной тепловой ишемии трансплантата, потребность в препаратах крови), что имеет существенное значение для потенциально поврежденного субоптимального печеночного трансплантата. Разработанный алгоритм операции позволяет выбрать оптимальную тактику в сложных интраоперационных ситуациях, предотвратить осложнения при выполнении гепатэктомии и имплантации печени, улучшить течение послеоперационного периода.

ВЫВОДЫ

1. Операция ортотопической трансплантации печени в 85 % наблюдений может быть успешно проведена с сохранением нижней полой вены реципиента без использования вено-венозного обхода, без значимых нарушений гемодинамики. Предпочтительным вариантом кавальной реконструкции является формирование кава-кавального анастомоза «конец в бок».

2. При развитии нестандартных ситуаций или угрожающих жизни осложнений в ходе гепатэктомии (сужение, тромбоз, выраженная гипертрофия I сегмента, нарушение целостности нижней полой вены, трудноконтролируемое кровотечение) целесообразным и безопасным является временное пережатие нижней полой вены. Переход на «классическую» методику без ВВО потребовался в 7 (12,5 %) наблюдениях и не сопровождался значимыми нарушениями гемодинамики и функции почек.

3. Разработанный алгоритм операции сокращает время вторичной тепловой ишемии в 2,5 раза (р„ < 0,05), длительность беспеченочного периода - в 2 раза (р„ < 0,05) по сравнению с «классической» методикой с ВВО, что благоприятно сказывается на начальной функции трансплантата и течении раннего послеоперационного периода.

В структуре послеоперационной летальности (11,3 %) ведущим является отсутствие функции трансплантата (50%). Нарушений венозного оттока от трансплантата при выполнении кава-кавального анастомоза «бок в бок» или «конец в бок» в сроки до 5 лет после операции не наблюдается.

5. Современный дефицит донорских органов определяет вынужденную необходимость использования субоптимальных трансплантатов печени от доноров с расширенными критериями, доля которых превышает 75 %. В этой связи оптимизации хирургической техники выполнения операции принадлежит важная роль в достижении показателя 1- и 5-летней выживаемости 85 и 82,5 % соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке трансплантата следует ориентироваться на следующие объективные критерии: возраст донора, количество и дозы вазопрессоров, уровень натрия сыворотки крови, длительность пребывания в отделении реанимации, визуальная и пальпаторная характеристика (цвет, консистенция, наличии отека, острота края печени).

2. Определение донора с расширенными критериями включает в себя: возраст более 50 лет, доза допамина более 15 мкг/кг/мин, одновременное использование катехоламинов и вазопрессоров, натрий сыворотки крови более 160 ммоль/л, причина смерти - острое нарушение мозгового кровообращения, длительность пребывания в отделении реанимации - более 7 суток.

3. Пределом допустимых показателей следует считать возраст 70 лет, натрий сыворотки крови не более 180 ммоль/л, а также сочетание не более двух факторов из определения донора с расширенными критериями. При неудовлетворительной визуальной оценке трансплантата следует воздержаться от изъятия печени, даже если донор соответствует стандартным критериям.

4. При постановке в лист ожидания для оценки нижней полой и воротной вен необходимо провести спиральную компьютерную томографию для предварительного выбора технического варианта операции.

5. Гепатэктомию предпочтительно осуществлять с сохранением нижней полой вены реципиента. При этом диссекция кавальных ворот печени может выполняться только после осуществления контроля воротной и нижней полой вены в над- и подпеченочном отделе.

6. В случае возникновения массивного кровотечения при мобилизации нижней полой вены следует прибегнуть к временному пережатию воротной и полой вен.

7. Если предполагается длительное полное пережатие нижней полой вены без использования ВВО на этапе имплантации, предварительно следует проводить её пробное пережатие в течение 5 минут.При нестабильной гемодинамике перед гепатэктомией следует произвести анестезиологическую коррекцию.

8. Кава-кавальный анастомоз должен быть максимально широким для предупреждения нарушения венозного оттока. При анастомозировании «бок в бок» рассечение НПВ донора должно достигать уровня печеночных вен. При наложении анастомоза «конец в бок» следует максимально укорачивать над-20

печеночный сегмент НПВ донора, при ее недостаточном диаметре рассекать заднюю стенку.

9. При ретрансплантации печени в ранние сроки кава-кавальный анастомоз должен осуществляться по методике «конец в бок».

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мойсюк Я.Г., Милосердое И.А., Корнилов М.Н., Ярошенко Е.Б. По-ликистозная болезнь печени // Клиническая гепатология. - М., 2007. - № 3. С. 47-48.

2. Мойсюк Я.Г., Милосердов И.А., Корнилов М.Н. и др. Трансплантация печени -опыт НИИ трансплантологии и искусственных органов // Материалы IV международной конференции «Высокие технологии XXI века», Испания, Бенидорм, 28 октября - 4 ноября 2007г.-С. 18.

3. Мойсюк Я.Г., Милосердов И.А., Корнилов М.Н. и др. Оптимизация иммуносупрессивной терапии после ортотопической трансплантации печени // Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов», Москва, 26-27 сентября 2007 г. - С. 98-99.

4. Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В., Илжанов М.И., Корнилов М.Н. и др. Опыт ортотопической трансплантации трупной печени с сохранением нижней полой вены реципиента // «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»: мат. XIV междунар. конгр. хирургов-гепатологов стран СНГ, Санкт-Петербург, 19-21 сентября 2007 г.

5. Попцов В.Н., Мойсюк Я.Г., Ухренков С.Г., Кузьмина Н.А., Корнилов М.Н. и др. Грубые нарушения сердечного ритма в раннем периоде после повторной ортотопической трансплантации печени // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2007. - № 5.-С. 13-19.

6. Шумаков В.И., Милосердов И.А., Корнилов М.Н. и др. Оптимизация иммуносупрессивной терапии после ортотопической трансплантации печени // «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства»: тез. докл. - СПб., 2007.-С. 86-87.

7. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Милосердов И.А., Корнилов М.Н. и др. Улучшение результатов трансплантации трупной печени: анализ двух периодов становления и развития программы в одном центре // Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов», Москва, 26-27 сентября 2007 г.С. 97-98.

8. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В., Корнилов М.Н. и др. Оптимизация выполнения трансплантации трупной печени // Материалы конференции «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства»: тез. докл. - СПб., 2007. - С. 23.

9. Шумаков В.И., Шаршаткин А.В., Милосердов И.А., Корнилов М.Н. и др. Улучшение результатов трансплантации трупной печени: анализ двух периодов становления и развития программы в одном центре // «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства»: тез. докл. - СПб., 2007. - С. 97-99.

10. Moysyuk Y.G., Sharshatkin A.V., Iljanov M.I., Miioserdov I.A., Kornilov M.N. Improved results of liver transplantation from extended criteria donors

by shortening of the preservation, warm ischaemic and operative times // Abstr. for the 13th Congress of the European Society for organ transplantation. - Prague, 2007. - P. 275.

11. Багненко С.Ф., Резник O.H., Мойсюк Я.Г., Корнилов М.Н. и др. Первый успешный опыт дистанционного забора печени в Российской Федерации. Перспективы межрегиональной трансплантационной координации // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2008. - № 3. - С. 3-6.

12. Корнилов М.Н., Милосердов И.А., Мойсюк Я.Г., Готье C.B. Ин-траоперационный алгоритм выбора техники трансплантации трупной печени // Материалы IV Всероссийского съезда трансплантологов. - М., 2008. -С. 196-197.

13. Корнилов М.Н., Милосердов И.А., Попцов В.Н., Мойсюк Я.Г., Готье C.B. и др. Интраоперационный выбор техники кавальной реконструкции при ортотопической трансплантации печени // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - М., 2008. -№5 (43).-С. 17-22.

14. Мойсюк Я.Г., Корнилов М.Н., Милосердов И.А. Альтернативные хирургические техники при трансплантации печени // Материалы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, Москва, 5-6 июня 2008 г. - С. 185.

15. Мойсюк Я.Г., Корнилов М.Н., Милосердов И.А. Опыт трансплантации печени без использования вспомогательного кровообращения // «Состояние и перспективы трансплантологии»: мат. междунар. науч.-практ. конф. - Минск, 2008. - С. 179-182.

16. Мойсюк Я.Г., Корнилов М.Н., Милосердов И. А., Ярошенко Е.Б. Минимизация иммуносупрессии и отдаленные результаты трансплантации

трупной печени // Материалы первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, Москва, 5-6 июня 2008 г. - С. 184.

17. Мойсюк Я.Г., Милосердов И.А., Корнилов М.Н. Варианты дренирования желчных путей при трансплантации печени // Медицинский альманах. Спецвыпуск. Высокие технологии в медицине. - 2008 (май). - С. 37.

18. Мойсюк Я.Г., Милосердов И.А., Корнилов М.Н., Ярошенко Е.Б. Эволюция подходов к иммуносупрессивной терапии после трансплантации печени // Материалы IV Всероссийского съезда трансплантологов. - М., 2008. - С. 200-201.

19. Мойсюк Я.Г., Милосердов И.А., Корнилов М.Н., Ярошенко Е.Б. и др. Проблемы отдаленного периода после трансплантации печени // Материалы

IIV Всероссийского съезда трансплантологов. - М., 2008. - С. 219-221.

20. Шумаков В.И., Козлов И.А., Попцов В.Н., Мойсюк Я.Г., Корнилов М.Н. Опыт трансплантации печени в одном центре: современные технологии и проблемы улучшения результатов // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2008. - № 1. - С. 5-13.

21. Мойсюк Я.Г., Милосердов И.А., Корнилов М.Н. Выбор тактики восстановления эфферентного кровотока при ортотопической трансплантации печени // «Неотложная и специализированная хирургическая помощь»: мат. конф. III конгресса московских хирургов. - М., 2009. - С. 166.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ПРИНЯТЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ПБЦ - первичный билиарный цирроз печени

ПСХ - первичный склерозирующий холангит

ВВО - вено-венозный обход

МОЗ - мультиорганный забор

НПВ - нижняя полая вена

ОТП — ортотопическая трансплантация печени

Заказ №05-а/01/10 Подписано в печать 11.01.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. I

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Оглавление диссертации Корнилов, Максим Николаевич :: 2010 :: Москва

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ПРИНЯТЫХ

ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ЭВОЛЮЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

ГЛАВА 1. И ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА НАЧАЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ ТРАНСПЛАНТАТА

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Эволюция хирургической техники трансплантации печени

1.1.1. Классическая техника ортотопической трансплантации печени.

1.1.2. Методика Piggy-Back.

1.1.3. Кавальный анастомоз по типу «бок в бок».,. .16 г

1.1.4. Кавальный анастомоз по типу «конец в бок».

1.1.5. Использование вено-венозного обхода

1.2. Осложнения раннего послеоперационного периода , при трансплантации трупной печени.

1.3. Факторы, влияющие на начальную функцию и выживаемость печеночного трансплантата.

1.3.1. Оценка донора при трансплантации печени.

1.3.2. Возраст донора.

1.3.3. Жировой гепатоз (стеатоз).

1.3.4. Гемодинамическая стабильность.

1.3.5. Биохимические тесты.

1.3.6. Ионные нарушения.

1.3.7. Эффекты холодовой ишемии.

1.3.8. Тепловая ишемия.

1.3.9. Реперфузионное повреждение.

1.4. Объективизация риска при принятии решения о трансплантации.

Введение диссертации по теме "Трансплантология и искусственные органы", Корнилов, Максим Николаевич, автореферат

Актуальность исследования

Клиническая трансплантация органов, безусловно, относится к одному из выдающихся достижений современной медицины [5, 35, 38, 174]. В настоящее время трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения взрослых и детей с терминальными заболеваниями печени, продолжая свою эволюцию как в открытии и разработке научных концепций, так и в накоплении и совершенствовании практического клинического опыта [1]. Менее чем за 50 лет трансплантация печени прошла путь от единичных экспериментальных исследований на животных и первых клинических трансплантаций трупной печени до ставших уже для многих трансплантационных центров рутинными трансплантаций фрагментов печени [3, 5, 13, 15, 32, 49, 180, 181, 182].

В СССР вплоть до 1990 года ортотопическая трансплантация печени (ОТП) не производилась, несмотря на высокий уровень развития гепатохирур-гии, большой объем проведенных экспериментальных исследований и подготовленность ведущих хирургических центров. Лишь дважды в клинике В.И.Шумаковым в 1977 году были предприняты попытки гетеротопической пересадки левой доли печени [13, 15]. Причинами подобного отставания послужили многие объективные факторы, в первую очередь — отсутствие возможности изъятия органов для трансплантации после констатации смерти мозга у донора. Юридическое признание диагноза смерти мозга с 1987 года открыло перспективы для клинической трансплантации экстраренальных органов. В 1990 году практически одновременно были выполнены первые операции ОТП в РНЦХ РАМН и НИИ трансплантологии и искусственных органов [8, 15].

К 2007 году в мире было выполнено около 300 тысяч операций трансплантации печени [72, 143]. В настоящее время трансплантация печени показана при следующих группах заболеваний: терминальные стадии холестатических и нехолестатических заболеваний печени, фульминантная печеночная недостаточность и метаболические заболевания печени, а также новообразования. У детей ведущим по частоте показанием является врожденная патология печени и желчевыводящих путей. У взрослых основные показания — цирроз печени в исходе хронических вирусных гепатитов, алкогольный цирроз, первичный били-арный цирроз, первичный склерозирующий холангит и др. [11, 37]. Показания к ОТП при опухолевых поражениях печени неоднозначны, но в настоящее время они постепенно расширяются [24, 124, 134, 147]. Существенно улучшились непосредственные результаты операций и снизилась летальность в течение первых трех месяцев после операции - с 50 % в 1984 г. до 10 % в 2002 г., по данным Европейского регистра трансплантации печени (ЕЬТЯ). По данным того же регистра, на сегодняшний день годичная выживаемость реципиентов составляет 82 %, трехлетняя — 75 %, десятилетняя — 61 % [72]. Показатели выживаемости трансплантатов и реципиентов в большой степени зависят1 от года выполнения операции, нозологии и тяжести исходного состояния реципиента. Существенное значение имеет так называемый «эффект центра». ,

Расширение показаний к трансплантации печени, увеличение числа больных, включенных в лист ожидания, обуславливает многократно возросшие потребности в донорских органах. И несмотря на активную работу по эффективному использованию потенциальных доноров во всем мире, сохраняется постоянная нехватка донорских органов, в связи с чем встает вопрос не только об экстенсивном расширении донорского пула, но и о рациональном использовании доступных донорских органов [18, 36, 90, 168, 201].

Количество выполняемых в год трансплантаций печени в США составляет 21,4 на 1 млн населения, в странах Европы данный показатель варьирует от 10,6 до 26,3, составляя в среднем 13,6 [142]. Аналогичные расчеты, проведенные по трансплантации печени в России, демонстрируют крайне низкие показатели - 0,60,86 на 1 млн населения [5, 12]. Столь низкие показатели связаны с ограниченным числом центров, занимающихся данной проблемой и повсеместным дефицитом донорских органов. Для увеличения количества трансплантаций в мировую практику введено понятие «доноры с расширенными критериями» - ECD (extended criteria donors), а хорошие результаты трансплантации органов от таких доноров показывают, что классические критерии вовсе не абсолютны [37, 143]. Но четкие определения расширенных критериев до сих пор не даны, напротив, под этим термином понимается набор критериев в зависимости от опыта и возможностей конкретного центра [63, 119]. В данной ситуации особое значение приобретает организация и методология оперативного вмешательства у донора и реципиента, что, соответственно, позволяет уменьшить нежелательные эффекты исходного повреждения печени, холодовой и тепловой ишемии [63, 189]. Для совершенствования хирургической техники предложены различные варианты восстановления венозного оттока: «классическая» методика Т. Starzl [182], а также получившие широкое распространение альтернативные методики с сохранением нижней полой вены (НПВ) реципиента [27, 114, 196]. Современная тенденция состоит в преимущественном использовании модификаций имплантации печени с сохранением НПВ реципиента и отказе от систематического использования вено-венозного обхода (ВВО) [53, 112, 127]. По гемодинамическому профилю имплантация печени без обходного вено-венозного шунтирования аналогична классической трансплантации печени с использованием ВВО [25, 65, 102,138,159].

В современной литературе значительное число работ посвящено преимуществам и недостаткам той или иной методики имплантации печени. Однако до сегодняшнего момента нет отражения выбора методики кавальной реконструкции в зависимости от интраоперационных находок, конверсии с одной техники на другую. Нередко после выполнения лапаротомии и начала гепатэктомии становится очевидно, что невозможно выполнить первоначальный план операции в связи с анатомическими особенностями, массивным спаечным процессом либо в связи с осложнениями, такими, как острая массивная кровопотеря [12, 47]. Остается спорным вопрос об использования печени от донора с «расширенными» критериями, в частности выбор хирургической тактики, направленной на минимизацию сроков холодовой и тепловой ишемии [75, 168, 190]. Вышесказанное определило актуальность, цели и задачи данного исследования.

Цель исследования:

Обосновать индивидуальный подход к выбору методики восстановления эфферентного кровотока (кавальной реконструкции) при ортотопической трансплантации трупной печени.

Задачи исследования:

1. Изучить варианты техники трансплантации трупной печени без использования вено-венозного обхода.

2. Разработать оптимальную хирургическую тактику в зависимости от ин-траоперационных условий.

3. Сравнить интраоперационные параметры (время тепловой и холод овой ишемии, длительность беспеченочного периода и операции в целом) при использовании вено-венозного обхода и без него.

4. Проанализировать структуру осложнений, течение раннего и отдаленного послеоперационного периодов.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике обоснован индивидуальный подход к выбору методики восстановления эфферентного кровотока (кавальной реконструкции) при трансплантации трупной печени. При этом установлено, что оптимальной является методика операции с сохранением нижней полой вены реципиента, а предпочтительным техническим вариантом — формирование кава-кавального анастомоза по типу «конец в бок». Внедрение данной методики в клинике позволило значимо оптимизировать периоперационные факторы, неблагоприятно влияющие как на трансплантат, так и на реципиента, а именно: время вторичной тепловой ишемии, время холодовой ишемии, время беспеченочного периода и продолжительность операции.

Разработанная методика операции и ее модификации, в том числе при сплит-трансплантации и ретрансплантации, сокращает время вторичной тепловой ишемии в 2,5 раза, длительность беспеченочного периода - в 2 раза, что благоприятно сказывается на начальной функции трансплантата и течении раннего послеоперационного периода. Детальная проработка техники операции и анализ интра- и послеоперационных осложнений позволили предложить оптимальную хирургическую тактику в зависимости от интраоперационных условий на этапах гепатэктомии и имплантации трупной печени. На основе анализа донорской популяции определены наиболее значимые факторы, влияющие на функцию трансплантата в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы

При анализе донорской популяции показана допустимость использования органов от доноров с «расширенными критериями» при соблюдении сформулированных подходов на этапах отбора доноров, оперативного вмешательства и ведения ближайшего послеоперационного периода. Практические рекомендации могут быть использованы в условиях многопрофильных хирургических стационаров на начальном этапе организации программы трансплантации печени.

Внедрение результатов исследования

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 4 — в центральной рецензируемой печати.

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор методики кавальной реконструкции при ортотопической трансплантации печени"

ВЫВОДЫ

2. При развитии нестандартных ситуаций или угрожающих жизни осложнений в ходе гепатэктомии (сужение, тромбоз, выраженная гипертрофия I сегмента, нарушение целостности нижней полой вены, трудноконтролируемое кровотечение) целесообразным и безопасным является временное пережатие нижней полой вены. Переход на «классическую» методику без ВВО потребовался в 7 (12,5 %) наблюдений и не сопровождался значимыми нарушениями гемодинамики и функции почек.

3. Разработанный алгоритм операции сокращает время вторичной тепловой ишемии в 2,5 раза (ри< 0,05), длительность беспеченочного периода — в 2 раза (ри< 0,05), по сравнению с «классической» методикой с ВВО, что благоприятно сказывается на начальной функции трансплантата и течении раннего послеоперационного периода.

4. К серьезным осложнениям раннего послеоперационного периода, не связанным с методикой выполнения операции, относятся: первичнонефунк-ционирующий трансплантат (5,4 %), острая почечная недостаточность (13 %). В структуре послеоперационной летальности (11,3 %) ведущим является отсутствие первичной функции трансплантата. Нарушений венозного оттока от трансплантата при выполнении кава-кавального анастомоза «бок в бок» или «конец в бок» в сроки до 5 лет после операции не наблюдается.

5. Современный дефицит донорских органов определяет вынужденную необходимость использования субоптимальных трансплантатов печени от доноров с расширенными критериями, доля которых превышает 75 %. В этой связи оптимизации хирургической техники выполнения операции принадлежит важная роль в достижении показателя 1-й 5-летней выживаемости 85 и 82,5 % соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Определение донора с расширенными критериями включает в себя: возраст более 50 лет, доза допамина более 15 мкг/кг/мин, одновременное использование катехоламинов и вазопрессоров, натрий сыворотки крови более 160 ммоль/л, причина смерти — острое нарушение мозгового кровообращения и длительность пребывания в отделении реанимации более 7 суток.

3. Пределом допустимых показателей следует считать возраст 70 лет, натрий сыворотки крови не более 180 ммоль/л, а также сочетание нескольких факторов из определения донора с расширенными критериями. При неудовлетворительной визуальной оценке трансплантата следует воздержаться от изъятия печени, даже если донор соответствует стандартным критериям.

4. При постановке в лист ожидания для предварительной оценки нижней полой и воротной вен необходимо провести спиральную компьютерную томографию для предварительного выбора технического варианта операции.

7. Если предполагается полное пережатие нижней полой вены без использования ВВО на этапе имплантации, предварительно следует проводить тест на гемодинамическую стабильность, при этом среднее артериальное давление не должно снижаться более 20 % от исходного уровня. При нестабильной гемодинамике перед пережатием следует произвести анестезиологическую коррекцию.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Корнилов, Максим Николаевич

1. Готье C.B. Ортотопическая трансплантация печени в лечении ее диффузных и очаговых заболеваний: дис. . д-ра мед. наук. — М., 1996. —

2. Готье C.B., Цирульникова О.М., Филин A.B. и др. Трансплантация правой доли печени от живого родственного донора // Анналы РНЦХ РАМН. 2000. - Вып. 9. - С. 6-11

3. Готье C.B., Цирульникова О.М., Филин A.B. и др. К 15-летию первой ортотопической трансплантации печени в России. Опыт РНЦХ // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2005. — T. XV, № 1.-С. 72.

4. Готье C.B. Настоящее состояние и перспективы трансплантации печени в России // Тез. докл. Первого конгр. Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». М., 2005. -С. 288-289.

5. Константинов Б.А., Готье C.B., Ерамишанцев А.К. и др. Ортотопиче-ская трансплантация печени (первый клинический опыт) // Хирургия. — 1993.-№3.-С. 32-44.

6. Константинов Б.А., Ерамишанцев А.К., Готье C.B. и др. Клинико-морфологическая трактовка нарушений функции трансплантированной печени // Трансплантология и искусственные органы. — 1996. — № 4. — С. 88-95.

7. Мойсюк Я.Г. Мультиорганное донорство в клинической трансплантации (организация, методология, тактика, результаты и перспективы): автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 1992.

8. Цирульникова О.М. Принципы обследования, отбора и предоперационной подготовки больных для трансплантации печени: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1994.

9. Филин A.B. Родственная трансплантация пересадка печени в хирургическом лечении заболеваний печени: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2008.

10. Шумаков В.И., Гальперин Э.И., Неклюдова Е.А. Трансплантация печени. -М.: Медицина, 1981.-286 с.

11. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г. Перспективы и реализация клинической программы трансплантации печени // Хирургия печени: матер, симп. М., 1990.-С. 143.

12. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Шаршаткин A.B., Эволюция хирургической техники трансплантации печени // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2006. — № 2. — С. 18-24.

13. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Попцов В.Н. и др. Опыт трансплантации печени в одном центре: современные технологии и проблемы улучшения результатов // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2008. — № 1. С. 5-13.

14. Adam R., Reynes M., Bao Y.M. et al. Impact of glycogen content of the donor liver in clinical liver transplantation // Transplant. Proc. 1993. - Vol. 23 (5). -P. 1536-1537.

15. Angelico M. Donor liver steatosis and graft selection for liver transplantation: short review // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2005. - N 9. - P. 295.

16. Attia M., Silva M., Mirza D. The marginal liver donor an update // Transplant. Int. - 2008. - Vol. 11 (8). - P. 713-725.

17. Avolio A.W., Agnes S., Magalini S.C. et al. Importance of donor blood chemistry data (AST, Serum,sodium) in predicting liver transplant outcomes // Transplant. Proc. 1991. - Oct, Vol. 23 (5). - P. 2451-2452.

18. Baccarani U., Isola M., Adani G.L. et al. Superiority of transplantation versus resection for the treatment of small hepatocellular carcinoma // Transplant. Int. 2008. - Vol. 21. - P. 247-254.

19. Belghiti J., Nour R., Sauvanen A. Hemodynamic changes on clamping and unclamping of major vessels during liver transplantation // Transplant. Proc. 1989. -Vol. 21.-P. 3500-3505.

20. Belghiti J., Nour R., Sauvanet A. Temporary portocaval anastomosis with preservation of caval flow during orthotopic liver transplantation // Am. J. Surg. -1995.-Vol. 169.-P. 277.

21. Belghiti J., Panis Y., Sauvanet A. et al. A new technique of side to side caval anastomosis during orthotopic hepatic transplantation without inferior vena cava occlusion // SGO. 1992. - Vol. 75. - P. 271-272.

22. Belghiti J., Ettorre G.M., Durand M. Feasibility and limits of caval flow preservation during liver transplantation // Liver Transplant. — 2001. — Vol. 7. P. 983-987.

23. Berthiaume F., Barbe L., Mokuno Y. et al. Steatosis Reversibly Increases Hepatocyte Sensitivity to Hypoxia-Reoxygenation Injury // J. Surg. Res. 2008. -Vol.152 (l).-P. 54-60.

24. Biancofiore G., Bindi L.M., Bisa M. et al. Icu course of OLT patient receiving extended criteria vs standart donor grafts: A single center 5-years-long experience. Paris, 2008.

25. Bilzer M., Gerbes A.L. Preservation injury of the liver: Mechanism and novel theraupevtic strategies // J. Hepatol. —2000. — Vol. 32. P. 508-515.

26. Bismuth H., Castaing D., Sherlock D.J. Liver transplantation by face-a-face vena cavaplastly // Surgery. 1992. - Vol. 111.-P. 151.

27. Bismuth H., Houssin D. Reduced-size orthotopic liver graft in hepatic transplantation in children // Surgery. 1984. - Vol. 95. - P. 367.

28. Broelsch C.E., Emond J.C., Whitington P.E. et al. Application of reduced-size liver transplantation: split grafts, auxiliary orthotopic grafts and living related segmental transplants // Ann. Surg. 1990. - Vol. 212. - P. 368-377.

29. Broering D.C., Topp S., Schaefer U. et al. Split liver transplantation and risk to the adult recipient: analysis using matched pairs // J. Am. Coll. Surg. -2002.-Vol. 195.-P. 648.

30. Burroughs A.K., Sabin C.A., Rolles K. et al. 3-month and 12-month mortality after first liver transplant in adults in Europe: predictive models for outcome // Lancet. 2006. - Vol. 367. - P. 225.

31. Busutill R.W., Klintmalm G.K. Transplantation of the liver 2nd. Elsevier inc., 2005.

32. Busuttil R.W., Tanaka K. Utility of marginal donors in liver transplantation // Liver Transplant. 2003. - Vol. 9. - P. 651-663.

33. Busuttil R.W. et al. Optimal Utilization of Donor Grafts With Extended Criteria: A Single-Center Experience in Over 1000 Liver Transplants // Ann. Surgery. 2006. - Vol. 243 (6). - P. 748-755.

34. Busquets J., Figueras J., Serrano T. et al. Postperfusion biopsies are useful in predicting complications after liver transplantation // Transplant. 1998. — Vol. 65.-P. 77.

35. Busque S., Esquivel C.O., Concepción W. Expirience with the piggyback technique without caval occlusion in adult orthotopic liver transplantation // Transplant. 1998. - Vol. 65. - P. 77-82.

36. Cabezuelo J.B., Ramirez P., Acosta F. et al. Does the standart vs piggyback surgical technique affect the development of early acute renal failure after orthotopic liver transplantation? // Transplant. Proc. 2003. - Vol. 35.-P. 1913.

37. Caldwell-Kenkel J.C., Currin R.T., Tanaka Y. et al. Kupffer cells activation and endothelial cell damage after storage of rat livers: Effect of reperfusion // Hepatology. 1991. - Vol. 13. - P. 83-95.

38. Calmus Y., Cynober L., Dousset B. et al. Evidence for the detrimental role of proteolysis during liver preservation in humans // Gastroenterology. 1995. — Vol. 108.-P. 1510-1516.

39. Calne R.Y., Williams R. Liver transplantation in man. I. Observations on technique and organization in 5 cases // BMJ. 1968. - Vol. 4. — P. 535.

40. Cameron A., Busuttil R.W. AASLD/ELTS transplant course: is there an extended donor suitable for everyone? // Liver Transplant. 2005. - Vol. 11 (Suppl 2). - P. 2-5.

41. Cameron A., Ghobrial M., Yerzis H. et al. Optimal utilization of donor graft with extended criteria: a single center experience over 1000 liver transplants // Ann. Surgery. 2006. - Vol. 243 (6). - P. 748-755.

42. Cardillo M., De Fazio N., Pedotti P. et al. Split and whole liver transplantation outcomes: a comparative cohort study // Liver Transplant. 2006. - Vol. 12. - P. 402.

43. Carini R., de Cesaris M.G., Bellomo G. et al. Intracellular Na accumulation and hepatocyte injury during cold storage // Transplant. — 1999. — Vol. 68. — P. 294297.

44. Casavilla A., Ramirez C., Shapiro R. et al. Experience with liver and kidney allografts from non-heart-beating donors // Transplant. 1995. - Vol. 59. -P.197-203.

45. Cescon M., Grazi G.L., Varotti G. Venous outflow reconstruction with piggyback technique in liver transplantation: a single-centre experience of 431 cases // Transplant. Int. 2005. - Vol. 18. - P. 318-325.

46. Chang G.J., Mahanty H.D. et al. Expanding the donor pool: Can the Spanish model work in the United States // Am. J. Transplantat. — 2003. — Vol. 3. -P.1259-1263.

47. Chari R.S., Gan T.J., Robertson K.M. et al. Venovenous bypass in adult orthotopic liver transplantation: routine or selective use? // J. Am. Coll. Surg. -1998.-Vol. 186.-P. 683-690.

48. Chattopadhyay P., Verma N., Verma A. et al. L-arginine protects from pringle manoeuvere of ischemia-reperfusion induced liver injury // Biol. Pharm. Bull. 2008. - Vol. 31 (5). - P. 890-892.

49. Cherqui D., Lauzet J.Y., Rotman N. Orthotopic liver transplantation with preservation of the caval and portal fliws. Technique and results in 62 cases // Transplant. 1994. - Vol. 58. - P. 518-525.

50. Cherqui D., Panis Y., Gheng P. Spontaneous portosystemic shunts in cirrhotics: implications for orthotopic liver transplantation // Transplant. Proc. — 1993.-Vol. 25 (pt2). P. 1120-1121.

51. Chui A.K., Thopmpson J.F., Lam D. et al. Cadaveric liver procurement using aortic perfusion only // Aust. N.-Z. J. Surg. 1998. - Apr, Vol. 68 (4). - P. 275-277.

52. Clavien P.A., Sanabria J.R. et al. Evidence of the existence of a soluble mediator of cold preservation injury // Transplant. -1993. — Vol. 56. P. 44-53.

53. Corps C.L., Shires M., Crellin D. et al. Histidine-tryptophan-ketoglutarate and delayed graft function after prolonged cold ischemia // Transplant. Proc. — 2009. Nov, Vol. 41 (9). - P. 3567-3570.

54. Cuende N., Grande L., Sanjuan F. et al. Liver transplant with organs from elderly donors ¡Spanish exipience with more then 30 liver donors over 70 years of age // Transplant. 2003. - Vol. 73. - P. 1360.

55. Cuende N., Miranda B., Canon J.F. Donor characteristics associated with liver graft survival // Transplant. 2005. - Vol. 79. - P. 1445.

56. Cywes R., Greig P.D., Sanabria J.R. et al. Effect of intraportal glucose infusion on hepatic glycogen content and degradation, and outcome of liver transplantation // Ann. Surg. 1992. - Vol. 216. - P. 235-246.

57. D'Allesandro A.M. Liver transplantation: Expanding donor pool // American society of transplant surgery web site-http//:www.asts.org, nov.2007

58. Dasgupta D., Sharpe J., Prasad K.R. et al. Triangular and self-triangulating cavocavostomy for orthotopic liver transplantation without posterior suture lines; a modified surgical technique // Transplant. Int. 2006. - Vol. 19. - P. 117-121.

59. Davila D., Bartlett A., Heaton N. Temporary portacaval shunt in orthotopic liver transplantation: Need for a standardized approach? // Liver Transplant. — 2008. -Vol. 14 (10), N29.-P. 1414-1419.

60. Denmark S.W., Shaw B.W., Starzl T.E. et al. Veno-venous bypass without systemic anticoagulation in canin and human liver transplantation // Surg. Forum. 1983.-Vol. 34.-P. 380-382.

61. Dong-Sheng Huang, Shu-Sen Zheng et al. Evaluation of orthotopic liver transplantation with no veno-venous bypass // J. Zhejiang University Sci. — 2002. -Vol. 3.-N4.-P. 480-483.

62. Duran F.G., Piqueras B., Romero M. et al. Pulmonary complications following orthotopic liver transplant // Transplant. Int. -1998. Vol. 11 Suppl 1. - P. 255-259.

63. Duran J.A., Gonzalez A.A., Garcia D.D. et al. Liver Transplant Group. Variation in the levels of inflammatory cytokines depending on ischemic time: effects on respiratory variables // Transplant. Proc. 2009. - Apr, Vol. 41 (3). -P. 980-982.

64. Durand F., Aschehoug J., Sauvanet A. Preservation of renal perfusion and postoperative renal function by side-to-side cavo-caval anastomosis in liver transplant recipients // Transplant. Int. 1995. - Vol. 8. - P. 407-410.

65. Duffy J.P., Farmer D.G., Busuttil R.W. A quarter century of liver transplantation at UCLA // Clin. Transpl. 2007. - P. 165-170. Review.72. ELTR.org data 21/04/09

66. Emre S., Shwartz M.E., Altaca G. et al. Safe use of hepatic allograft from donors older then 70 // Transplant. 1996. - Vol. 62. - P. 62-65.

67. Estrin J.A., BelaniK.G., AcherN.L. Hemodynamics changes on clamping and unclamping of vajor vessels during liver transplantation // Transplant. Proc. -1989. Vol. 21, N3.-P. 3500-3505.

68. Feng S., GodrichN.P. et al. Characteristics Associated with Liver Graft Failure: The Concept of a Donor Risk Index // Am. J. Transplant. —■ 2006. -Vol. 6.-P. 183-190.

69. Figueras J., Busquets J., Grande L. et al. The deleterious effect of donor high plasma sodium and extended preservation in liver transplantation. A multivariate analysis // Transplant. 1996. - Feb 15, Vol. 61 (3). - P. 410-413.

70. Figueras J., Sabate A., Febregat J. et al. Hemodynamic during the ahepatic phase in orthotopic liver transplantation with vena cava preservation: comparative study // Transplant. Proc. 1993. - Vol. 25. - P. 588-589.

71. Figueras J., Llado L., Ramos E. Temporary portacaval shunt during liver transplantation with vena cava preservation. Results of a prospective randomized study // Liver Transplant. 2001. - Vol. 7. - P. 904.

72. Fishbein T.M., Fiel M.I., Emre S. et al. Use of the livers with microvesicular fat safely expands the donor pool // Transplant. 1997. - Vol. 27, N 64 (2). - P. 248-251.

73. Fleitas M.G., Casanova D., Martino E. et al. Could the piggyback operation in liver transplant ion be routinely used? // Arch. Surg. 1994. - Vol. 129. - P. 842.

74. Fonouni H., Mehrabi F., Soleimani M. The need for venovenous bypass in liver transplantation // HPB (Oxford). 2008. - Vol. 10. - P. 196-203.

75. Francis N., Le M., Belghiti J. et al. Specific vascular complication of orthotopic liver transplantation with preservation of retrohepatic vena cava: review of 1361 cases//Transplant. 1999.-Vol. 68 (5) 15.-P. 646-650.

76. FukumoriT., OhkohchiN., Tsukamoto S. et al. The mechanism of injury in steatotic liver graft during cold preservation // Transplant. 1999. - Vol. 67. - P. 195.

77. Gang-Shan Li, Qi-Fa Ye, Sui-Sheng Xia Acute respiratory distress syndrome after liver transplantation: etiology, prevention and management // Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International (HBPD INT). 2002. - Vol. 1. - P. 330334.

78. Giullian J.A., Marsh J.W., Chung O.K. et al. Effect of dopamine infusion (3-30 microg/kg/min) on hepatic hemodynamics // J. Surg. Res. — 2000. — Jan, Vol. 88 (l).-P. 52-57.

79. Gonzales F.X., Rimola A., Grande 1. Predictive factor of early postoperative graft function in human liver transplantation // Hepatology. 1994. - Vol. 20. -P. 565-573.

80. Grande L., Rimola A. et al. Recovery of liver graft after initial poor function // Transplant. 1992. - Vol. 53. - P. 228-230.

81. Grande L., Matus D., Rimola A. et al. Expanded liver donor age over 60 yeas for hepatic transplantation // Clin. Transplant. 1998. - P. 297-301.

82. Grazi G.L., Cescon M., Ravaioli M. et al. A revised consideration on the use of the very aged donors for liver transplantation // Am. J. Transplant. 2001. — Vol. 1.-P. 61-68.

83. Gruttadauria S., Vizzini G., Biondo D. et al. Critical use of extended criteria donor liver grafts in adult-to-adult whole liver transplantation: a single-center experience // Liver Transplant. 2008. - Feb, Vol. 14 (2). - P. 220-227.

84. Hawker F. Liver dysfunction in critical illness // Anaesth. Intensive Care. — 1991.-Vol. 19.-P. 165-181.

85. Hesse U.J., Berrevoet F., Troisi R. et al. Hepato-venous reconstruction in orthotopic liver transplantation with preservation of recipients inferior vena cava and veno-venous bypass // Langenbeck Arch. Surg. 2000. -Vol. 385. - P. 350.

86. Hong S.K., Hwang S., Lee S.G. et al. Pulmonary complications following adult liver transplantation//Transplant. Proc. -2006. Nov, Vol. 38 (9). - P. 2979-2981.

87. Ijtsma A.J., van der Hilst C.S., de Boer M.T. et al. The clinical relevance of the anhepatic phase during liver transplantation // Liver Transplant. — 2009. — Sep, Vol. 15 (9).-P. 1050-1055.

88. Imber C.J., St Peter S.D., Hand A. et al. Hepatic steatosis and its relationship to transplantation // Liver Transplant. 2002. - Vol. 8. - P. 415-423.

89. Isern M.R., Massarollo P.C., de Carvalho E.M. et al. Randomized trial comparing pulmonary alteration after conventional with venovenous bypass versus piggyback liver transplantation // Liver Transplant. 2004. - Vol. 10 (3). -P. 425-433.

90. Jassem W., Fuggle S., Thompson R. Effect of ischemic preconditioning on the genomic response to reperfusion injury in deceased donor liver transplantation // Liver Transplant. 2009. - Dec, Vol. 15 (12). - P. 1750-1765.

91. Jensen W.A., Rose R.M., Hammer S.M. et al. Pulmonary complications of orthotopic liver transplantation // Transplant. 1986. - Nov, Vol. 42 (5). -P. 484-490.

92. Jones R., Hardy K.J., Fletcher D.R. et al. Preservation of inferior vena cava in orthotopic liver transplantation with selective use of veno-venous by-pass: piggy back operation // Transplant. Proc. 1992. - Vol. 24. - P. 189-191.

93. Jovine E., Mazziotti A., Grazi G.L. et al. Piggy-back versus conventional technique in liver transplantation: report of a randomized trial // Transplant. Int. -1997.-Vol. 10.-P. 109.

94. Khan S., Silva M. et al. Conventional versus piggyback technique of cav-al implantation; without extra-corporeal veno-venous bypass. A comparative study // Transplant. Int. 2006. - Vol. 19. - P. 795-801.

95. Khoury G., KaufmannR., Musich Hypotermia releated to use of veno-venous bypass during orthotopic liver transplantation in man // Eur. J. Anest. —1990. -Vol. 7.-P. 501-503.

96. Khoury G., Mann M., Porot M. et al. Air embolism associated with veno-venous bypass during orthotopic liver transplantation // Anest. — 1987. Vol. 67. -P. 848-851.

97. Kievit J.K., OomenA.P., HeinemanE. et al. The importance of non-heart-beating donor kidneys in reducing the organ shortage // EDTNA ERCA J. -1997.-Vol. 23.-P. 11.

98. Kijima T., Nojiri C. et al. The Margin of safety in the use of straight path centrifugal blood pump // Artifical Organs. 1994. - Vol. 18 (9). - P. 680-686.

99. Koostra G., Kievit J., Nederstight A. Organ donors: Heartbeating and non-heartbeating // World J. Surg. 2002. - Vol. 26. - P. 181-184.

100. KukanM., HaddadP.S. Role of hepatocytes and bile duct cells in preserva-tion-reperfusion injury of liver grafts // Liver Transplant. 2001. - Vol. 7. - P. 381^100.

101. Lemasters J.J., ThurmanR.G. Reperfusion injury after liver preservation for transplantation // Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol. 1997. - Vol. 37. - P. 327-338.

102. Le Moine O., Louis H., Demols A. et al. Cold liver ischemia-reperfusion injury critically depends on liver T-cells and is improved by donor pretreatment with interleukin 10 in mice // Hepatology. 2000. - Vol. 31. - P. 1266-1274.

103. Lerut J., Gertsch P. et al. "Piggy Back" adult orthotopic liver transplantation // Helv. Chir. Acta. 1989. - Vol. 56. - P. 527.

104. Lerut J., Molle G., DonataccioM. et al. Cavocaval liver transplantation without venovenous bypass and without temporal portacaval shunting: the ideal technique for adult liver grafting? // Transplant. Int. 1997. - Vol. 10. - P. 171-179.

105. Lerut J., Laterre P.F., Roggen F. et al. Adult liver transplantation // Acta Gastro-Enterologica Belgica. 1999. - Vol. 62. - P. 306-318.

106. Lerut J., Tzakis A.G., BronK. et al. Complication of venous reconstruction in human orthotopic liver transplantation // Ann. Surg. 1988. - Vol. 205. - P. 404.

107. Lerut J., Ville de Goyet J. de Donataccio M. et al. Piggyback transplantation with side-to-side cavocavostomy is an ideal technique for right split liver allograft implantation // J. Am. Coll. Surg. 1994. - № 179. - P. 573.

108. Lima C.X., Garcia S.M., LimaM.B. Intrahepatic terminolateral cavocavostomy: a case report // Transplant. Proc. 2009. - Jun, Vol. 41 (5). - P. 1997-1999.

109. Lopez-Navidad A., Caballero F. Extended criteria for organ acceptance. Strategies for achieving organ safety and for increasing organ pool // Clin. Transplant. 2003. - Aug, Vol. 17 (4). - P. 308-324.

110. Ma Y., He X.S., Zhu X.F. et al. The cause and management of postoperative venous outflow obstruction after orthotopic liver transplantation // Zhonghua WaiKeZaZhi.-2008.-Aug 1, Vol. 46 (15).-P. 1133-1135.

111. Makowka L., Gordon V., Todo S. et al. Analysis of donor criteria for the prediction of outcome in clinical liver transplantation // Transplant. Proc. — 1987. — Vol. 19.-P. 2378-2382.

112. Margarit C., de Cenarruzabeitia I.L., Lazaro J.L. et al. Portocaval shunt and inferior vena cava preservation in orthotopic liver transplantation // Transplant. Proc. 2005. - Nov, Vol. 37 (9). - P. 3896-3898.

113. Margarit C., Lazaro J.L., Balsells J. et al. Recipient hepatectomy with preservation of inferior vena cava reduces the need for veno-venous bypass in liver transplantation // Transplant. Int. 1994. - Vol. 7 (Suppl. 1). - P. 152.

114. Markmann J.F., Markmann J.W. et al. Preoperative factor associated with outcome and their impact on resource use in 1148 consecutive primary liver transplantation // Transplant. 2001. - Vol. 72. - P. 1113-1122.

115. Mateo R., Cho Y., Singh G. et al. Risk factors for graft survival after liver transplantation from donation after cardiac death donors: an analysis of OPTN/UNOS data // Am. J. Transplant. 2006. - Vol. 6. - P. 791.

116. Mazzaferro V., Regalia E., Doci R et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinoma in patient with cirrosis // N. Ehgl. J. Med. 1996. - Vol. 334. - P. 693.

117. McDonald V., Matalon T.A., Patel S.K. et al. Biliary strictures in hepatic transplantation // J. Vase. Interv. Radiol. 1991. Vol. 2. - P. 533-538.

118. MeithM., SchemmerP., Encke J. et al. Heidelberger Manual der Lebertransplantation, Universitetklinikum. Heidelberg, 2nd Edition, 2006.

119. Mehrabi A., Fonouni H., Muller S.A. et al. Current concepts in transplant surgery: liver transplantation today // Langenbecks Arch. Surg. 2008. - Vol. 393. - P. 245-260.

120. Mehrabi A., Mood A., FonuoniH. et al. A single-centre experience of 500 liver transplants using the modified piggyback technique by Belghiti // Liver Transplant 2009. - Vol. 15. - P. 466^174.

121. Merion R.M., Rush S.H., Dykstra D.M. et al. Predicted lifetimes for adult and pediatric split liver versus adult whole liver transplant recipients II, Am. J. Transplant. 2004. -Nov., Vol. 4 (11). - P. 1792-1797.

122. Miller C., Mazzaferro V., MakowkaL. Rapid flush technique for donor epatectomy: Safety and efficacy of an improved method of liver recovery for transplantation // Transplant. Proc. 1988. - Vol. 20. - P. 948-950.

123. MimeaultR., Grant D., Ghent C. et al. Analis of donor and recipient variables and early graft function after orthotopic liver transplantation // Transplant Proc.-1989.-Vol. 21.-P. 3355.

124. Miranda L.C.,Viari F., Ceneviva R. et al. Endothelium-dependent and independent gepatic artery vasodilatation is not impaired in canine model of liver ischemia-reperfusion injury // Braz. J. Med. Biol. Res. 2007. - Vol. 40 (6). -P. 857-865.

125. Miyamoto S., PolakW.G., GeukenF. et al. Liver transplantation with preservation of the inferior vena cava. A comparison of conventional and piggyback techniques in adults // Clin. Transplant. 2004. - Vol. 18. - P. 686.

126. Molmenti E.P. Klintmalm Liver transplantation in association with hepatocellular carcinoma: an update of international tumor registry // Liver Transplant. -2002.-Vol. 8.-P. 736.

127. Moore F.D., Wheeler H.B., Demissianos H.V. et al. Experimental whole organ transplantation of the liver and of the spleen // Ann. Surgery. — 1960. — Vol. 152.-P. 374-387.

128. Muiesan P., GirlandaR., Jassem W. et al. Single-center experience with liver transplantation from controlled non-heartbeating donors: a viable source of grafts // Ann. Surg. 2005. - Vol. 242. - P. 732.

129. Nasraway S.A., Klein R.D., SpainerT.B. Hemodynamic correlates on clamping and unclamping of major vessels during liver transplantation // Chest. — 1995.-Vol. 107(1).-P. 218-224.

130. Navaro F., Le Moine M., Fabre J. et al. Specific vascular complication of orthotopic liver transplantation with preservation of retrohepatic vena cava: review of 1361 cases // Transplant. 1999. - Vol. 68. - P. 646.

131. Nemec P., Ondrasek J., Cerny J. Venous outflow tract reconstruction in liver transplantation. Conventional or piggyback technique? // Acta. Univ. Palacki Olomuc. Fac. Med. 2000. - Vol. 143. - P. 95-96.

132. Neuhaus P., Settmacher U., Haase R. et al. Venous complication after orthotopic liver transplantation // Clin Transplant. 2000. - Vol. 14. - P. 235-241.

133. Newsletter transplant. Vol.13, №1.

134. Nguyen J.H., Bonatti H., Dickson R.C. et al. Long-term outcomes of donation after cardiac death liver allografts from a single center // Clin. Transplant. — 2009. Mar., Vol. 23 (2). - P. 168-173.

135. OshimaK., Yabata Y., YoshinariD. et al. The effects of cyclooxygenase (COX)-2 inhibition on ischemia-reperfusion injury in liver transplantation // J. Invest. Surg. 2009. - Jul-Aug, Vol. 22 (4). - P. 239-245.

136. Otero A., Gomez-Gutierrez M., Suarez F. et al. Liver transplantation from Maastricht category 2 non-heart-beating donors // Transplant. 2003. — Vol. 76. — P. 1068.

137. Pappas G., Palmer W.M., Martineau G.L. Hemodynamics alteration caused during orthotopic liver transplantation in humans // Surgery. — 1971. — Vol. 70.-P. 872-875.

138. Pasher A., Jonas S., Neuhaus P. Intrahepatic cholangiocarcinoma: indication for transplantation // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2003. - Vol. 10. -P. 282.

139. Petridis I., Gruttadauria S., Nadalin S. et al. Liver transplantation using donors older than 80 years: a single-center experience // Transplant. Proc. — 2008. — Jul-Aug, Vol. 40 (6). P. 1976-1978.

140. Pfitamann R., Nussler N.C., Hippler-Benscheidt M. et al. Lond-term results after liver transplantation // Transplant. Int. 2008. - Vol. 21 (3). - P. 234-246.

141. Piratvisuth T., Tredger J.M. et al. Contribution of true cold and rewarm-ing ischemia times of factors determing outcome after orthotopic liver transplantation // Liver Transplant. Surgery. 1995. - Vol. 1. - P, 296-301.

142. Ploeg R., D'allessandro A., Knechtle S. et al. Risk factor for primary dysfunction after liver transplantation a multivariate analysis // Transplant. - 1993. — Vol. 55, № 7. - P. 807.

143. Polak W.G., Nemes B.A., MiyamotoS. et al. End-to side caval anastomosis in adult piggyback liver transplantation // Clin. Transplant. 2006. -Vol. 20.-P. 609-616.

144. Po-Yin Cheung, Barrington K.J. The effects of dopamine and epinephrine on hemodynamics and oxygen metabolism in hypoxic anesthetized piglets // Crit. Care. 2001. - Vol. 5 (3). - P. 158-166.

145. PownerD.J., KellumJ.A., Joseph M.D. Abnormalities in fluids, electrolytes, and metabolism of organs donors // Progr. Transplant. — 2000. — Vol. 10, N2.-P. 88-96.

146. Qi-Yuan Lin, Chui K.K. AR-Nitin Rao Rapid donor liver procurement with only aortic perfusion // World J. Gastroenterol. 2001. — Dec., Vol. 7 (6). — P. 884-886.

147. Quiniela J., Fernández C., Aguirrezabalaga J. et al. Early venous outflow obstruction after liver transplantation and treatment with cavo-cavostomy // Transplant. Proc. 2009. - Jul-Aug, Vol. 41 (6). - P. 2450-2452.

148. RayR.A., LewinK.J., Colonna J. et al. The role of liver biopsy in evaluating acute allograft dysfunction following liver transplantation: A clinical histologic correlation of 34 liver transplants // Human Pathol. 1988. - Vol. 19. -P. 835-848.

149. Reddy K.S., Johnston T.D., Putnam L.A. et al. Piggyback technique and selective use of veno-venous bypass in adult orthotopic liver transplantation // Clin. Transplant. 2000. - Vol. 14 (4 pt2). - P. 370-374.

150. Reich D.J., Muñoz S.J., Rothstein K.D. et al. Controlled non-heart-beating donor liver transplantation: a successful single center experience, with topic update // Transplant. 2000. - Vol. 70. - P. 1159.

151. Rey J.W., Wirges U., Dienes H.P. et al. Hepatic steatosis in organ donors: disparity between surgery and histology? // Transplant. Proc. — 2009. Jul-Aug, Vol.41 (6).-P. 2557-2560.

152. Rhoades W.J. et al. The use of rapid infusion pump and the Bio Medi-cus pump for clinical transplantation of the liver // Transplant. Today. 1984. -P. 52-60.

153. RingeB., Bornscheuer A., BlumhardtG. Experience with veno-venous bypass in human liver transplantation // Transplant. Proc. 1987. - Vol. 19, N 1. -P. 2416.

154. Ramon Rull et al. Evaluation of potential liver donors: Limits imposed by donor variables in liver transplantation // Liver Transplant. 2003. - Vol. 9, N 4. -P. 389-392.

155. Sallizzoni M., Andorno E., Bossuto E. Piggyback techniques versus technique in orthtopic liver transplantation: a review of 75 cases // Transplant. Proc. — 1994. Vol. 26. - P. 3552-3553.

156. SalizzoniM., CerruttiM. The first one thousand liver transplants in Turin: a single centre experience // Transplant Int. 2005. - Vol. 18. — P. 1328-1335.

157. ShawB.W., Martin D J., Marquez J.M. et al. Venous bypass in clinical liver transplantation // Ann. Surg. -1984. Vol. 200. - P. 524-534.

158. Shiftman M.L., Saab S., Feng S. et al. Liver and intestine transplantation in the United States, 1995-2004 // Am. J. Transplant. 2006. - Vol. 6 (5 Pt 2). -P. 1170.

159. ShimadaM., YanagaK., HigashiH. et al. Pretransplant assessment of human liver grafts by plasma lecithin: cholesterol acyltransferase (LCAT) activity in multiple organ donors // Transplant. Int. 1992. - Vol. 5. - P. 27-30.

160. Shokouh-Amiri M.H., GrewalH.P. et al. Eighteen years of experience with adult and pediatric liver transplantation at the University of Tennesse, Memphis // Clin. Transplant. 2000. - Vol. 14. - P. 255.

161. Shokouh-Amiri M.H., Osama Gaber., Bagous W.A. Choice of surgical technique influences perioperative outcomes in liver transplantation // Ann. Surg. — 2000. Vol. 231. - P. 814-823.

162. SolbergR., Scholz T., Videm V. et al. Heparin coating reduces cell activation and mediator release in an in vitro veno-venous bypass model for liver transplantation //Trenasplant. Int. 1998. - Vol. 11. - P. 252-258.

163. Starzl T.E. Experience in hepatic transplantation. With assistance of C.W. Putnam. W.B. Saunders Company: Philadelphia, PN, USA, 1969. - P. 122-125, 166-167.

164. Starzl T.E., DemetrisA.J. Liver transplantation: A 31-year perspective. Part 1 // Curr. Probl. Surg. 1990. - Vol. 27. - P. 55-116.

165. Starzl T.E., DemetrisA.J. Liver transplantation: A 31-year perspective. Part 2 // Curr. Probl. Surg. 1990. - Vol. 27. - P. 123-178.

166. Starzl T.E., Demetris A J. Liver transplantation: A 31-year perspective. Part 3 // Curr. Probl. Surg. 1990, - Vol. 27. - P. 187-240.

167. Starzl T.E., Groth G. et al. Orthotopic homotransplantations of the human liver//Ann. Surgery.-1968.-Vol. 168.-P. 392^115.

168. Starzl T.E., Iwatsuki S., Todo S. et al. Refinements in the surgical technique of liver transplantation // Seminares In Liver Disease. 1985. - Vol. 4, № 4. -P. 349-356.

169. Starzl T.E., Iwatsuki S., Van Thiel D.H. et al. Evolution in liver transplantation // Hepatology. 1982. - Vol. 2. - P. 614-636.

170. Starzl T.E., Kaupp H.A., Brock D.R. et al. Homotransplantation of multiple visceral organs // AMJ Surgery. 1962. - Vol. 103. - P. 219-229.

171. StrazlT.E., Kaupp H.A. et al. Reconstructive problems in canine liver homotransplantations with special reference to the postoperative role of hepatic venous flow // Syrg. Gyn. Obst. 1960. - Vol. 111. - P. 733.

172. Starzl T.E., Marchioro T.L. et al. Homotransplantation of the liver in humans // Surgery, Gynecology and Obstetrics. 1963. - Vol. 117. - P. 659-676.

173. Starzl T.E., Miller C.M., RapaportF.M. Organ procurement // Intensive care. Scientific Am. Inc., 1987. P. 321-328.

174. Starzl T.E., Porter K.A. et al. Orthotopic liver transplantation in ninety-three patient // Syrg., Gyn. Obst. 1976. - Vol. 142. - P. 487-505.

175. Starzl T.E., Wood P.P., Shaw B.W. Extrahepatic complications of liver transplantation // Seminars In Liver Disease. 1985. - Vol. 5, N 4. - P. 146-157.

176. Stegall M.D., Mandell S., KarrerF. Liver transplantation without veno-venous bypass // Transplant. Proc. 1995. - Vol. 27 (1). - P. 1254-1255.

177. Steib A., SaadaA., Clever B. et al. Orthotopic liver transplantation with preservation of portacaval flow compared with venovenous bypass // Liver Transplant. Surg. 1997. - Sep., Vol. 3 (5). - P. 518-525.

178. Stieber A.C. One surgeon's experience with the piggyback versus the standard technique in orthotopic liver transplantation; is one better than the other? // Hepatogastroenterology. 1995. - Vol. 42. - P. 403^105.

179. Strasberg S.M., Howard T.K., MolmentiE.P. et al. Selecting the donor liver: Risk factors for poor function after ortotopic liver transplantation // Hepatolo-gy. 1994. - Vol. 20. - P. 829-838.

180. Takada Y., TaniguchiH., FukunagaK. et al. Prolonged hepatic warm ischemia in non-heart-beating donors: protective effects of FK506 and platelet activating factor antagonist in porcine liver transplantation // Surgery. 1998. -Vol. 123.-P. 692-698.

181. Takei Y., Marzi I., Kaufmann F.C. et al. Increase in survival time of liver transplants by protease inhibitors and calcium channel blocker, Nisoldipine // Transplant. 1990. - Vol. 50. - P. 14-20.

182. Tector A.J., MangusR.S., ChestovichP. Use of extended criteria liver decreases wait time for liver transplantation without adversely impacting post-transplant survival // Ann. Surg. 2006. - Vol. 244. - P. 439^150.

183. TisonG., Mercandante E., Dauri M. Surgical versus percutaneus bypass during orthotopic liver transplantation // Transplant. Proc. 1999. -Vol. 31.-P. 3162-3163.

184. Toledo-Pereyra L.H. et al. Orthotopic liver transolantation with the assistance of an external shunt and a nonpulsatile perfusion pump // Transplant. -1983.-Vol. 35, N 1.-P. 102-104.

185. Tzakis A., Todo S., Starzl T.E. Orthotopic liver transplantation with preservation of inferior vena cava // Ann. Surg. — 1989. Vol. 210. - P. 649-652.

186. Tzakis A.G., Reyes J., NourB. et al. Temporary end to side portacaval shunt in orthotopic hepatic transplantation in humans // Surg. Gyn. Obst. — 1993. -Vol. 176.-P. 180.198. http://www.unos.org 07.11.2009

187. Van der HulstV.P., Henny C.P. Veno-venous bypass without systemic heparinization using a centrifugal pump:a blind comparison of heparin bonded circuit versus a non hepatin bonded circuit // J. Cardiovasc. Surg. 1989. - Vol. 30. -P.118-123.

188. Verran D., Kusyk T., Painter D. et al. Clinical experience gained from the use of 120 steatotic donor liver for orthotopic liver transplantation // Liver Transplant. 2003. - Vol. 9. - P. 500-505.

189. Vitale A., D'Amico F., Gringeri E. et al. Prognostic evaluation of the donor risk index among a prospective cohort of Italian patients undergoing liver transplantation // Transplant. Proc. 2009. - May, Vol. 41 (4). - P. 1096-1098.

190. Wall W.J., Grant J.H. et al. Liver transplantation without bypass // Transplant. 1987.-Vol. 43, N 1. - P. 56-61.

191. Wang Y., LiuY.H., Zheng W.P. et al. Study on risk factors for early postoperative infection after orthotopic liver transplantation in adults // Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2006. - Jul, Vol. 18 (7). - P. 406-408.

192. Wang H.Z., Dong J.H., Wang S.G. et al. Modified hepatic outflow tract reconstruction in piggyback liver transplantation // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2003. - Vol. 2. - P. 206-210.

193. Witkowski K. Liver transplant without a veno-venous bypass // Ann Transplant. 2001. - Vol. 6. - P. 16-17.

194. Wojcicki M., Jarosz K., Czuprynska M., Liver transplantation for fulminant hepatic failure without venovenous bypass and without portocaval shunting // Transplant. Proc. 2006. - Vol. 38. - P. 215-218.

195. Wu M.M., Voight M., Rayhill S. et al. Suprahepatic venacavaplasty (cavaplasty) with retrohepatic cava extension in liver transplantation: experiensce with first 115 cases // Transplant. 2001. - Vol. 72. - P. 1389-1394.

196. Yersiz H., Shaked A., Olthoff K. et al. Correlation between donor age and pattern of liver graft recovery after transplantation // Transplant. 1995. - Vol. 60. -P. 790-794.

197. Zamboni F., Franchello A., David E. et al. Effect of macrovesicular steatosis and other donor and recipient characteristics on the outcome in liver transplantation // Clin Transplant. 2001. - Vol. 15. - P. 53.

198. Zheng S.S., Lu A.W., Liang T.B. et al. Causes and management of respiratory complication after liver transplantation // Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2004. - Mar, Vol. 33 (2). - P. 170-173.

199. ZieniewiczK., KrawczykM., PawlakJ. Liver transplantation: comparison of the classical orthotopic and piggyback techniques // Tansplant. Proc. -2002. Vol. 34. - P. 625-627.

200. Zulke C., Berger H., AnthuberM. Detection of suprahepatic caval stenosis following liver transplantation and treatment via balloon-expandable intravascular stent // Transplant. 1995. - Vol. 8. - P. 330.

201. Wigg A., De Silva M., Teo M. et Al. Persistent posttransplantation ascites caused by an occult piggyback syndrome // Liver Transplant. 2009. - Aug, Vol. 15 (8).-P. 992-993.

202. Wojcicki M., PostM., Pakosz-Golanowska M. et al. Vascular complications following adult piggyback liver transplantation with end-to-side cavo-cavostomy: a single-center experience // Transplant. Proc. 2009. - Oct, Vol.41 (8).-P. 3131-3134.