Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Родственная пересадка в хирургическом лечении заболеваний печени

На правах рукописи

Филин Андрей Валерьевич

РОДСТВЕННАЯ ПЕРЕСАДКА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

14.00.27 - хирургия

14.00.41 - трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

и03445741 |

Москва-2008

О 4 Р Г 2008

003445741

Работа выполнена в ГУ Российском научном центре хирургии имени академика Б В. Петровского РАМН

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ

академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственных премий, доктор медицинских наук, профессор

член-корреспондент РАМН, лауреат премии Правительства РФ доктор медицинских наук, профессор

Б А Константинов

С В Готье

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

лауреат Государственных премий, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Э И Гальперин А В Чжао Я Г Мойсюк

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ФГУ "Институт хирургии имени А В Вишневского Росмедтехнологий"

Защита диссертации состоится __"_2008 года в "_" часов на заседании

Диссертационного Совета ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН (Д 001 027 02) Адрес 119992, г Москва, Абрикосовский пер дом №2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН (119992, г Москва, Абрикосовский пер дом №2)

Автореферат разослан "_"_2008 года

Учецый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Э А Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Трансплантация печени в настоящее время справедливо рассматривается в качестве единственного метода радикального лечения взрослых и детей с инкурабельными заболеваниями печени, продолжая свою эволюцию как в открытии и разработке научных концепций, так и в накоплении и совершенствовании практического клинического опыта Менее чем за 40 лет она прошла путь от единичных экспериментальных исследований и первых трансплантаций трупной печени до, ставших уже для многих трансплантационных центров рутинными, трансплантаций фрагментов печени от живых родственных доноров Первую попытку выполнить трупную трансплантацию печени в клинике предприняли в 1963 г американские хирурги под руководством Т Е Starzl Последующее совершенствование хирургических аспектов вмешательства и постоянное углубленное изучение вопросов иммунологического контроля в сочетании с рядом других достижений медицины привели к тому, что количество выполняемых трансплантаций прогрессивно росло Результаты трансплантаций демонстрировали высокий уровень длительного выживания реципиентов, который для многих нозологических форм заболеваний печени составил 85 - 90 % Вместе с тем сохранялась диспропорция между возможностями трупного органного донорства и потребностями листа ожидания трансплантации печени Это активизировало разносторонний поиск путей увеличения пула донорских органов Развивались и находили все более широкое применение такие технически сложные хирургические вмешательства, как трансплантация фрагментов трупного органа от одного донора двум реципиентам и трансплантация фрагментов печени от живых доноров

Приоритетные разработки основ трансплантации фрагментов печени проводили еще на рубеже 60 - 70-х годов Они предусматривали получение и использование для этих целей левого латерального сектора печени (В Smith, 1969, В И Шумаков, Э И Гальперин, 1977) Однако до конца 80-х годов значимых клинических исследований в области трансплантации фрагментов печени не проводилось В декабре 1988 года, а затем в июле 1989 года, в Бразилии S Raía с коллегами технически успешно провели две родственные трансплантации левого латерального сектора печени Несмотря на то, что оба реципиента погибли в ранние сроки после трансплантации, бразильскими учеными была наглядно доказана возможность выполнения подобного рода вмешательств В 1990 году группой австралийских врачей под руководством R W Strong представлены первые положительные результаты родственной трансплантации левого латерального сегмента печени от матери сыну, страдавшему билиарной атрезией Это сыграло роль своего рода катализатора широкого внедрения в клиническую практику трансплантации фрагментов печени от живых доноров во многих трансплантационных центрах мира

Клиническая реализация программы трансплантации печени в России началась более чем с 30-летним отставанием по сравнению с развитыми зарубежными странами Наличие огромного контингента потенциальных реципиентов стимулировало развитие Российским научным центром хирургии РАМН (РНЦХ РАМН) первой в стране программы трансплантации печени 14 февраля 1990 г группой ученых под руководством профессора А К Ерамишанцева была выполнена первая в истории страны ортотопическая трансплантация трупной печени Опыт нескольких трупных трансплантаций, проведенных в дальнейшем, обнадеживал Однако несовершенство отечественной законодательной базы, регламентирующей констатацию смерти мозга, в сочетании с крайне низким уровнем общественного и медицинского сознания, фактически остановили дальнейшую клиническую реализацию программы трансплантации печени До конца 90-х годов количество выполняемых ежегодно трансплантаций не превышало пяти Летальность в листе ожидания донорского органа среди взрослых реципиентов достигала 70 %, а для детей фактически составляла 100 % Данное обстоятельство послужило причиной активного изучения клинических возможностей родственной трансплантации печени, как альтернативы трупной В 1997 году группой хирургов под руководством профессора С В Готье впервые в России были успешно выполнены трансплантация левого латерального сектора печени от матери 3-

летнему ребенку, страдавшему болезнью Кароли, и трансплантация правой доли печени от матери 9-летнему ребенку, страдавшему циррозом печени Отличительной чертой развития программы стала параллельная методологическая разработка принципов получения и имплантации как левосторонних, так и правосторонних трансплантатов Это открывало перспективу преодоления дефицита трупных донорских органов как в детском, так во взрослом листах ожидания

Несмотря на то, что многолетний опыт выполнения родственной трансплантации печени в мире насчитывает более 5000 наблюдений, до настоящего времени остается дискутабельным целый ряд вопросов Проведенный анализ литературных источников, посвященных проблеме родственной трансплантации печени, наглядно демонстрирует отсутствие единой точки зрения на проведение различных этапов хирургического вмешательства у реципиента Высказываются диаметрально противоположные взгляды на преимущества и недостатки использования вспомогательного кровообращения Весьма вариабельны данные о частоте развития и степени клинической значимости посттрансплантационных осложнений, связанных с сосудистой и билиарной реконструкцией трансплантатов Недостаточно подробно в литературе представлен комплексный анализ механизмов адаптации донорского фрагмента печени в организме реципиента Остаются мало изученными клинические возможности безопасного использования трансплантатов с дефицитом массы Все вышеизложенные обстоятельства послужили поводом выполнения представленной научной работы

Цель исследования1 анализ возможностей фрагментарной пересадки печени, как самостоятельного вида органной трансплантации Задачи исследования.

1 Проанализировать опыт родственной трансплантации фрагментов печени ГУ РНЦХ имени академика Б В Петровского РАМН

2 Изучить специфику проведения хирургического вмешательства и возможности совершенствования его методики у реципиентов

3 Дать оценку особенностей течения посттрансплантационного периода и спектра послеоперационных осложнений в их связи с техническими аспектами выполняемого вмешательства

4 Проанализировать причины, сроки и клинико-лабораторную картину дисфункции трансплантата в ее взаимосвязи с реконструктивными этапами операции

5 Изучить механизмы адаптации донорского фрагмента печени в организме реципиента при исходном дефиците массы печеночной паренхимы

6 Объективизировать протоколы диагностического мониторинга состояния пересаженного донорского фрагмента и способы коррекции его функциональных расстройств, связанных с проведением реконструктивных этапов операции

Научная новизна. Объективно продемонстрирована возможность успешного клинического применения родственной трансплантации печени при лечении пациентов с инкурабельными заболеваниями печени, как альтернативы трупной трансплантации Сформулированы подходы к комплексному анатомо-физиологическому обоснованию использования трансплантатов правой доли и левого латерального сектора печени Осуществлен совокупный анализ всех этапов хирургического вмешательства в зависимости от вариабельности сосудистой и билиарной анатомии трансплантатов и реципиентов Разработаны собственные методологические подходы, оптимизирующие технику восстановления афферентного и эфферентного кровотоков трансплантата Дана оценка степени функционального резерва и возможностей использования донорских фрагментов в условиях дефицита их массы Представлен детальный анализ течения посттрансплантационного периода с учетом клинико-лабораторной и ультразвуковой картины функционального состояния трансплантатов, позволивший систематизировать посттрансплантационные осложнения в соответствии с реконструктивными этапами операции и разработать методологические аспекты их диагностики и коррекции

Практическая ценность работы Обобщены эксклюзивные для России результаты 9-летней клинической работы по программе родственной трансплантации печени, доказывающие ее значимость на пути преодоления дефицита трупных донорских органов Обоснованы целесообразность и безопасность использования вспомогательного кровообращения у пациентов с массой тела свыше 15 кг Предложен и запатентован оригинальный способ формирования гепатико-кавального анастомоза (патент РФ № 2174826 от 20 10 2001), с успехом применяющийся при восстановлении эфферентного венозного кровотока, как от правосторонних, так и левосторонних фрагментарных трансплантатов печени Дана оценка показаний и оптимизирована техника использования венозных вставок при восстановлении афферентного венозного кровотока фрагментарных родственных трансплантатов Произведена комплексная оценка гепатэктомии и всех реконструктивных этапов имплантации фрагментов печени с учетом индивидуальных топографо-анатомических особенностей сосудистой и билиарной анатомии полученных трансплантатов и реципиентов, а также нозологических форм поражения печени, явившихся показанием к выполнению трансплантации Изучены адаптационные возможности и резервы фрагментарных трансплантатов в организме реципиента при наличии исходного дефицита массы имплантированного фрагмента Дан анализ особенностей послеоперационной лабораторной и инструментальной диагностики различных клинических состояний, связанных с отдельными реконструктивными этапами операции

Апробация работы Основные материалы исследования представлены и обсуждены на XXXIII Международном физиологическом конгрессе (Санкт-Петербург, 1997 г), 3-м съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1999 г), X и XI конгрессах Европейского общества трансплантации органов (Лиссабон, 2001 г, Венеция, 2003 г), научной конференции «Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы» (Санкт-Петербург, 2002), Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии», (Москва, 2003 г), Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов» (Москва, 2003 г), 4-м съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003 г), IX и X конгрессах Международного общества трансплантации печени (Барселона, 2003 г, Киото, 2004 г), XX Международном когрессе трансплантологов (Вена, 2004 г), научной конференции с международным участием "Клиническая трансплантация органов" (Москва, 2005 и 2007 гг), Всемирном конгрессе трансплантологов (Бостон, 2006г), 2-м конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2007 г), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства» (Санкт-Петербург, 2007 г), совместной научной конференции отделов пересадки органов, торако - абдоминальной хирургии, сердечно - сосудистой хирургии, анестезиологии и реанимации, отделений ультразвуковой и лабораторной диагностики ГУ РНЦХ имени академика Б В Петровского РАМН 25 04 2008 г

Публикации и внедрения По теме диссертации опубликовано 157 печатных работ, в том числе 49 - в центральной и 31 - в зарубежной печати Получен патент на изобретение "Способ пересадки правой доли печени от живого родственного донора" (патент РФ № 2174826 от 20 10 2001) Разработанные техника выполнения хирургического вмешательства у реципиента, тактика выполнения реконструктивных этапов имплантации, критерии послеоперационной оценки функционального состояния пересаженного фрагмента печени, протоколы иммуносупрессивной терапии, принципы диагностики и коррекции сосудистых и билиарных осложнений, а также научные положения, выводы и практические рекомендации применяются в отделении пересадки печени ГУ РНЦХ имени академика Б В Петровского РАМН

Общая характеристика работы Диссертация состоит из введения и 6 глав обзор литературы, общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования, характеристика методов анестезиологической и перфузионной поддержки, топографо-анатомические характеристики трансплантатов и принципы их подготовки к имплантации,

топографо-анатомические и хирургические аспекты операции у реципиента, посттрансплантационный период и результаты трансплантаций В работе имеется заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы Работа изложена на 236 страницах машинописного текста, иллюстрирована 102 рисунками и 26 таблицами Библиографический указатель содержит 244 литературных источника (8 -отечественных и 236 - зарубежных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования

В основу исследования положен анализ результатов 141 трансплантации фрагментов печени (включая 2 ретрансплантации и 1 одномоментную трансплантацию правой доли печени и почки) у 139 реципиентов, выполненной в отделении пересадки печени ГУ Российский научный центр хирургии имени академика Б В Петровского РАМН за период с марта 1997 года по апрель 2006

Необходимость выполнения трансплантации печени у 136 пациентов была продиктована инкурабельными хроническими диффузными поражениями печени В 3 наблюдениях показаниями к проведению трансплантации явилась мультифокальная форма гепатоцеллюлярной карциномы Двум реципиентам были выполнены трансплантатэктомии и ретрансплантации фрагментов печени в связи с необратимой дисфункцией донорских фрагментов на фоне хронического отторжения (п = 1) и нарушения артериального кровоснабжения (п = 1) В соответствии с возрастной дифференцировкой выделены реципиенты детского и взрослого возрастов (табл 1)

Таблица ЛЬ 1 Характеристика возрастных групп клинических наблюдений

Реципиенты | Число наблюдений 1 (п = 141) Возраст 2,1± 0,2 года" (9 месяцев - 6 лет) Пол |

¡ N Г" % Дети весом [ 25 1 17,7 менее 15 кг { мужской - женский '

Дети весом Г 65 Г 46,1 более 15 кг ) > 12,6 ±0,4 лет (4- 17 лет) 37 28 _ 1

Взрослые 1 51 | 36~2 31,6 ± 1,8 лет (18-61 год) 20 Г 31 1 1

В 90 наблюдениях трансплантации фрагментов донорской печени (включая 2 ретрансплантации) были выполнены у 88 пациентов в возрасте от 9 месяцев до 17 лет включительно (средний возраст 9,7 ± 0,6 лет) Возраст реципиентов в 18 наблюдениях (20 %) на момент выполнения операции не превышал 2 лет Вес 25 детей на момент выполнения трансплантации не превышал 15 кг, в связи с чем, в качестве трансплантата у них был использован левый латеральный сектор печени донора

Нозологические формы у детей были представлены хроническими диффузными заболеваниями печени в 86 наблюдениях, необратимой дисфункцией трансплантата - в 2 наблюдениях и нерезектабельными очаговыми поражениями печени - в 2 наблюдениях (рис 1)

В 51 наблюдении трансплантации фрагментов печени от живых родственных доноров были выполнены у взрослых реципиентов Болезнь Вильсона-Коновалова занимала ведущее место среди заболеваний, диктующих необходимость выполнения трансплантаций Нерезектабельные очаговые поражения печени (гепатоцеллюлярная карцинома) стали причиной выполнения трансплантаций в 2 наблюдениях (рис 2)

Дети весом до 15 кг

Дети весом более 15 кг 12%

8% 4% 4%

П Болезнь Вильсона-Коновалова

□ Болезнь Кароли

■ Болезнь Байпера

□ Дефицит альфа-1 -антитрипсина

□ Первичный склерозирующий холангит

□ Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита

■ Билиарная атрезия

□ Билиарная гипоплазия

■ Прочие

Рисунок 1. Характеристика нозологических форм заболеваний, явившихся показаниями к выполнению трансплантации у детей.

□ Болезнь Вильсона-Коновалова (15)

■ Первичный склерозирующий холангит (11)

□ Первичный билиарный цирроз (7)

□ Цирроз печени вирусной этилогии (4)

□ Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита (3) ЕЗ ЦП смешанной этиологии (3)

О Цирроз печени неуточненной этиологии (2)

□ Гепатоцелпюлярная карцинома (2)

■ Прочие (4): сиццром Баода-Киари (1), вторичный билиарный цирроз (1), веноокпюзивная болезнь (1), болезнь Кароли (1)

Рисунок 2. Характеристика нозологических форм заболеваний, явившихся показаниями к выполнению трансплантаций у взрослых.

Анализ клинического статуса потенциальных реципиентов основывался на определении совокупной выраженности синдромальных проявлений цирротичсского процесса или распространенности очагового поражения печени.

Оценку синдрома портальной гипертензии проводили по клиническим, ультразвуковым и эндоскопическим признакам. Расширение подкожных вен передней брюшной стенки (caput Medusae) было выявлено в 25 наблюдениях (27,8 %) у детей и в 9 наблюдениях (17,6 %) у взрослых. Ультразвуковые признаки синдрома портальной гипертензии были верифицированы при исследовании всех реципиентов представленной серии. Наличие асцита было установлено в 30 наблюдениях (33,3 %) детской и 28 наблюдениях (54,9 %) взрослой возрастной группы. Эндоскопические признаки варикозного расширения вен пищевода и желудка отсутствовали в 18 наблюдениях (20 %) у детей и 4 наблюдениях (7,8 %) у взрослых. При исследовании остальных детей и взрослых было выявлено варикозное расширение вен пищевода I степени - в 16 (17,8 %) и 7 (13,7 %) наблюдениях; II степени - в 14 (15,5%) и 13 (25,5 %) наблюдениях; III степени - в 25 (27,8 %)

б

14%

22%

и 16 (31,4 %) наблюдениях; IV степени - в 17 (18,9 %) и И (21,6 %) наблюдениях, соответственно. По результатам эндоскопического обследования 2 реципиентов, проведенных перед ретрансплантацией, в одном наблюдении не было отмечено динамики степени варикозного расширения вен пищевода, а во втором диагностировано уменьшение варикозного расширения вен пищевода с IV до III степени. Синдром печеночно-клеточной недостаточности определяли по клиническим и/или лабораторным проявлениям. Он был представлен в 71 наблюдении (78,9 %) у детей и в 45 наблюдениях (88,2 %) у взрослых. У 5 потенциальных реципиентов (3 взрослых и 2 детей) быстрое прогрессированис печеночно-клеточной недостаточности послужило показанием к выполнению 4 трансплантаций и 1 рстрансплантации в экстренном порядке. Одному из этих пациентов потребовалось дооперационное проведение экстракорпоральной детоксикации с использованием Молекулярной Адсорбирующей Рециркулирующей Системы (МАРС-терапия). Клинико-лабораторные проявления синдрома холестаза были верифицированы в 77 наблюдениях (85,6 %) детской группы и 48 наблюдениях (94,1 %) взрослой группы. С учетом нозологических форм поражения печени у детей в возрасте до 2 лет этот синдром был представлен в 100 % наблюдений. Лабораторная картина синдрома аутоиммунной цнтонснии у детей и взрослых была представлена в 66 (73,3 %) и 40 (78,4 %) наблюдениях, соответственно. У всех детей в возрасте до 5 лет отмечалась задержка физического развития. 13 41 наблюдении (29 %) пациенты ранее перенесли различные хирургические вмешательства на органах брюшной полости, что усложняло выполнение гепатэктомии и в значительной степени увеличивало продолжительность и травматичность всей операции. Большинство таких наблюдений (п = 32) было представлено у детей. У 6 пациентов в анамнезе насчитывалось более одной реконструктивной операции на органах гепатобилиарной зоны.

Совпадение по группам крови донора и реципиента имело место у 128 родственных пар (91 %). У 140 родственных пар на дооперационном этапе провели типирование образцов ДНК донора и реципиента, предусматривающее определение совпадения аллелей генов НЬА. Одна родственная пара была представлена гомозиготными сибсами, а в 5 наблюдениях выявлена идентичность лейкоцитарных антигенов. В 2 родственных парах имело место совпадение по 5 антигенам, в 19 - по 4 антигенам, в 90 - по 3 антигенам, в 13 - по 2 антигенам, в 9 - по 1 антигену. У одной родственной пары совпадение по лейкоцитарным антигенам отсутствовало Анализ полиморфизма НЬА проводили двумя методами -серологическим (микролимфоцитотоксичсский тест) и молекулярно-генетическим (полимеразная цепная реакция). Перекрестный лимфоцитотоксичсский тест во всех представленных парах был отрицательным.

Донорами фрагментов печени в 85,7 % случаев стали родители, дети, братья и сестры реципиентов. В числе прочих родственных доноров были оперированы бабушки (2), дяди (4), тетя (1), двоюродные братья (2) и сестры (3), троюродные братья (3), двоюродные дяди (2), двоюродный племянник (1), четвероюродный брат (1), другие дальние родственники (1) (рис.

3).

14,3 %

□ родители (п = 90) ■ братья/сестры (п = 23}

□ дети(п = 7) □ прочие(п= 20)

Рисунок 3. Степень родства доноров фрагментов печени.

Характеристика методов анестезиологической и перфузионной поддержки.

Одним из обязательных условий успешного выполнения трансплантации печени является оптимальное анестезиологическое обеспечение. Длительность анестезии при

трансплантации фрагментов печени в представленной серии наблюдений составила 890,7 ± 15,3 (533 - 1600) минут, при продолжительности хирургического этапа операции 776,6 ± 15,2 (420 - 1460) минут Всем реципиентам проводили общую сбалансированную анестезию с использованием галогенсодержащего ингаляционного анестетика изофлюрана (п = 56) или севофлюрана (п = 85) Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме минимального потока проводили газонаркотической смесью (кислород/закись азота г 1/1 + галогенсодержащего ингаляционного анестетика) с помощью наркозных аппаратов SA-2 и Primus фирмы Drager (Германия) Анализ параметров вентиляции и газообмена в дыхательном контуре осуществляли с помощью газоанализаторов Drager РМ8050 и Drager Primus (Германия) На травматичных этапах операции, в дополнении к гапогенсодержащему ингаляционному анестетику, использовали внутривенное введение фентанила Одним из принципов анестезиологической поддержки во время трансплантации фрагментов печени являлась одновременная регистрация неинвазивных и инвазивных параметров гемодинамики, показателей ИВЛ и лабораторных показателей КЩС и ВЭБ артериальной и венозной крови

Большое значение в оптимизации условий выполнения хирургического пособия и стабилизации показателей гемодинамики в ходе гепатэктомии и имплантации фрагмента печени имело использование полного феморо-порто-аксиллярного шунтирования при помощи аппарата вспомогательного кровообращения Medtronc, Biomedicus (США) Отток крови из нижней полой вены (НПВ) реципиента обеспечивали за счет канюляции левой наружной подвздошной вены через большую подкожную вену бедра Возврат крови к сердцу обеспечивали через канюлю, установленную в левой подмышечной вене В 124 наблюдениях трансплантации выполняли с использованием вено-венозного шунтирования Полное феморо-порто-аксиллярное шунтирование использовали в ходе всех трансплантаций правой (п = 115) и левой (n = 1) долей печени, а также в 8 наблюдениях трансплантаций левого латерального сектора С учетом антропометрических и физиологических особенностей от использования вено-венозного шунтирования отказались во время проведения 17 трансплантаций левого латерального сектора у детей (табл 2) На долю трансплантаций, выполненных с использованием вспомогательного кровообращения у детей, пришлось 58,9 % Их возраст варьировал от 1,8 до 17 лет (средний возраст 11,6 ± 0,5), а масса тела - от 9 до 86 кг (средняя масса тела 39,0 ± 2,2)

Таблица 2 Возрастные и антропометрические характеристики пациентов, которым трансплантацию проводили в условиях вспомогательного кровообращения и без него

Группа пациентов Возраст (лег) Рост (см) Вес (кг)

С шунтированием 19,8 ±1,2 153,7 ±2,4 47,5 ±1,7

V (1,5-61) (79-188) (9-86)

Без шунтирования 1,5 ± 0,2 77,5 ±2,4 9 ±0,7

(п= 17) (0,7-3) (62-94) (5-15)

Топографо-анатомические характеристики трансплантатов и принципы их подготовки к имплантации

В качестве трансплантатов использовали фрагменты, полученные в ходе выполнения анатомических резекций печени у живых родственных доноров В соответствии с методологическими особенностями выполнения вмешательства у реципиентов, все имплантируемые фрагменты печени были разделены на правосторонние и левосторонние

Все правосторонние трансплантаты (группа А, п = 115), были представлены правой долей печени (V - VIII сегменты по классификации Сошпаис!) В 65 наблюдениях группы А (56,5 %) правую долю печени использовали для имплантации у детей в возрасте от 4 до 17 лет (средний возраст 12,6 ± 0,4) В группу левосторонних трансплантатов (группа Б), вошло 25 левых латеральных секторов (II и III сегменты по классификации Сошпаи<1) и 1 левая доля печени (II - IV сегменты по классификации Сошпаис!) (рис 4) Отмывку и консервацию

донорских фрагментов во всех наблюдениях начинали с венозной перфузии трансплантата "ex situ" раствором НТК "Custodiol" (Германия).

17 7% 0,7%

46,1 %

□ правая доля взрослые □ правая доля дети

□ левый латеральный сектор дети □ левая доля взрослые

Рисунок 4. Виды трансплантатов, использованных в различных возрастных группах.

Для 134 трансплантатов перед их имплантацией было произведено взвешивание с последующим расчетом индекса массы трансплантата (табл. 3). Это имело важное прогностическое значение для оценки наличия или отсутствия дефицита массы донорского фраг мента и степени риска развития в посттрансплантационном периоде синдрома "малого но размерам трансплантата".

Таблица 3. Масса трансплантатов и расчетные ИМТ в 114 наблюдениях группы А,

Показатели Правая доля Правая доля Правая доля дети Левый

(п= 114) взрослые (п - 65) латеральный

(п = 49) сектор (п = 20)

Масса 725,1 ±12,4 753,1 ±17,6 701,5 ± 16,8 256,4 ± 7,6

трансплантата(г) (458-1121) (490- 1121) (458- 1100) (203 - 342)

ИМТ (%) 71,8 ±2,0 62,0 ± 1,6 79,1 ± 3,0 81,5 ±4,8

(38 - 138,8) (38,3-91,8) (38 - 138,8) (58,4- 128)

Наибольшим полиморфизмом отличалась сосудистая анатомия трансплантатов группы А. В случаях, если особенности ангиоархитектоники трансплантата диктовали необходимость проведения сосудистых реконструктивных манипуляций, их выполняли "ех situ" непосредственно перед имплантацией. Особенностью венозного оттока от правой доли печени являлось наличие, помимо основной правой печеночной вены, большого количества добавочных печеночных вен. В процессе выполнения правосторонних гемигепатэктомий у доноров придерживались правила функциональной значимости дополнительных печеночных вен в случаях, если их диаметр превышал 5 мм. В 94 (82 %) наблюдениях группы А система венозного оттока была представлена единственной гемодинамически значимой правой печеночной веной (рис. 5).

Рисунок 5. Вариант венозного оттока от правой доли печени (после мобилизации связочного аппарата правая доля ротирована влево): система венозного оттока будущего трансплантата представлена одной печеночной веной (взята на держалку).

Дополнительные печеночные вены, диаметр которых превышал 5 мм, были верифицированы в 21 трансплантате правой доли. В 16 (14 %) из них имелись 2 печеночные

вены (основная и дополнительная) (6а), а в 5 (4 %) наблюдениях система венозного оттока была представлена 3 равнозначными печеночными венами (рис. 66).

а) б)

Рисунок 6. Варианты венозного оттока от правой доли печени донора: а) - система венозного оттока будущего трансплантата представлена основной (взята на держалку) и дополнительной (указана стрелкой) печеночными венами; б) — система венозного оттока представлена тремя печеночными венами (указаны стрелками).

С целью уменьшения времени тепловой ишемии в процессе реваскуляризации трансплантата и оптимизации условий венозного оттока от него в 6 наблюдениях "ex situ" удалось сформировать единое соустье двух печеночных вен путем сшивания близлежащих стенок сосудов (рис. 7). Данный вид реконструкции был доступен в четырех наблюдениях с двумя печеночными венами и в двух - с тремя печеночными венами.

Рисунок 7. Создание общего соустья между двумя печеночными венами трансплантата путем сшивания их близлежащих стенок.

Система венозного оттока всех левосторонних трансплантатов была представлена одним устьем.

Портальное русло трансплантатов группы А в 106 наблюдениях было представлено единственным сосудом - правой ветвью воротной вены. У 9 (7,8 %) прооперированных доноров правой доли печени выявлено деление ствола воротной вены по типу трифуркации (рис. 8), в связи с чем, система портального кровоснабжения трансплантата была представлена двумя изолированными сосудами - передней и задней ветвями правой воротной вены. Лишь в одном из указанных 9 наблюдений удалось сформировать единое соустье между портальными ветвями трансплантата путем сшивания их близлежащих стенок.

Рисунок 8. Трифуркация воротной вены донора: а) трехмерная КТ - визуализация; б) -интраоперационная картина портального кровоснабжения печени донора; задняя и передняя ветви (взяты на держалки 1 и 2) отходят непосредственно от ствола воротной вены; линиями указана область отсечения портальных ветвей трансплантата.

В остальных случаях, в связи со значительным диастазом сосудов, по окончании отмывки трансплантата на рабочем столике выполняли венозную реконструкцию с использованием Y-образной вставки (рис. 9). В качестве последней использовали резецированные у реципиента в ходе гепатэктомии фрагменты ствола воротной вены в области ее бифуркации (п = 6) или ствола левой ветви воротной вены в области отхождения ветвей II и III сегментов (п = 2).

а) б)

Рисунок 9. Реконструкция с использованием У-образной венозной вставки: (а) - воротная вена реципиента в области бифуркации (линиями указаны места отсечения венозной вставки; (б) - анастомозы ветвей венозной вставки с передней (1) и задней (2) ветвями правой воротной вены трансплантата.

Все левосторонние трансплантаты имели один афферентный венозный сосуд, представленный стволом левой ветви воротной вены.

Артериальное кровоснабжение 111 (96,5 %) трансплантатов в группе А осуществлялось одной правой печеночной артерией из бассейна чревного ствола. В 7 указанных наблюдениях, при выполнении резекции у донора, артерию трансплантата отсекали на уровне отхождения пузырной артерии, что позволяло формировать из стенки сосуда широкую площадку для последующей артериальной рсваскуляризации. У 4 трансплантатов правой доли печени система артериального кровоснабжения была представлена двумя сосудами - одна правая печеночная артерия отходила из бассейна чревного ствола, вторая - из бассейна верхней брыжеечной артерии.

В одном наблюдении двойного артериального кровоснабжения трансплантата была выполнена артериальная реконструкция на рабочем столике, в ходе которой артериальный ствол из бассейна верхней брыжеечной артерии был анастомозирован "конец-в-бок" с артерией из бассейна чревного ствола в области отхождения от нес пузырной артерии (рис. 10).

а) б)

Рисунок 10. Двойное артериальное кровоснабжение правой доли печени: а) - мобилизация сосудов у донора (1 - правая печеночная артерия из бассейна верхней брыжеечной артерии; 2 - правая печеночная артерия из бассейна чревного ствола; 3 - левая печеночная артерия); б) - артериальная реконструкция "ex situ" (1 - правая печеночная артерия из бассейна верхней брыжеечной артерии; 2 - правая печеночная артерия из бассейна чревного ствола; 3 - область формирования анастомоза "конец-в-бок").

В трех остальных наблюдениях дополнительную реконструкцию артерий трансплантата до его имплантации не проводили.

Система артериального кровоснабжения во всех наблюдениях группы Б была представлена одним сосудом.

В связи с тем, что основополагающим фактором, определявшим плоскость выполняемой у донора резекции, являлась особенность сосудистой анатомии печени в каждом конкретном случае, не во всех наблюдениях удалось добиться получения трансплантата, система желчеоттока которого была представлена одним желчным протоком (табл. 4).

Таблица 4. Система желчеоттока трансплантатов представленной серии.

Количество желчных протоков трансплантата

Вид трансплантата (число наблюдений)

Группа А

Группа Б

66 (57 %) 39 (34 %) 10 (9 %)

17 (65 %) 8(31 %Г

1(4%)

В группе А у 14 (28,6 %) из 49 трансплантатов, имевших 2 или 3 желчных протока, удалось полностью или частично объединить изолированные билиарные системы. У 7 (18 %) из 39 трансплантатов правой доли с двумя протоками отсутствие существенного диастаза между ними позволило сформировать единую площадку для последующей билиарной реконструкции путем сшивания близлежащих стенок. Из 10 правосторонних трансплантатов, имевших 3 протока, аналогичным образом удалось сформировать единое соустье всех трех протоков в 5 наблюдениях (50 %) и двух из трех протоков - в 2 наблюдениях (20 %). В остальных наблюдениях группы А и во всех наблюдениях группы Б с мультипротоковой билиарной анатомией создание общего соустья не представлялось возможным вследствие значительного удаления друг от друга стенок протоков.

Толографо-анатомические и хирургические аспекты операции у реципиента

Хирургическое вмешательство у реципиента можно разделить на следующие этапы

1. Подготовительный этап трансплантации

• выделение подмышечных и бедренных сосудов для вспомогательного кровообращения (при его использовании)

• мобилизация печени реципиента с пересечением всего связочного аппарата,

• мобилизация позадипеченочного отдела нижней полой вены на протяжении от устьев печеночных до устьев почечных вен,

• мобилизация элементов печеночно-двенадцатиперстной связки на протяжении от верхнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки до ворот печени,

• канюляция сосудов, начало вспомогательного кровообращения (при его использовании),

2. Беспеченочный этап трансплантации

• удаление собственной печени реципиента (гепатэктомия)

• гемостаз ложа удаленной печени и подготовка сосудов к имплантации донорского фрагмента,

• восстановление венозного оттока от трансплантата (кавальная реконструкция),

• прекращение порто-аксиллярного шунтирования (при его использовании),

• восстановление венозного притока к трансплантату (портальная реконструкция)

3. Реперфузионный этап трансплантации

• пуск венозного кровотока через трансплантат (венозная реперфузия), гемостаз поверхности резекции трансплантата и области венозных анастомозов,

• полное прекращение вспомогательного кровообращения (при его использовании),

• восстановление артериального притока к трансплантату (артериальная реконструкция),

• пуск артериального кровотока через трансплантат (артериальная реперфузия), гемостаз поверхности резекции трансплантата и области артериального анастомоза

4. Заключительный этап трансплантации

• восстановление желчеотведения от трансплантата (билиарная реконструкция),

• окончательный гемостаз, санация и дренирование брюшной полости,

• ушивание ран передней брюшной стенки, подмышечной и бедренной областей

Доступ в брюшную полость реципиента осуществляли двуподреберным разрезом (п = 8), который у большинства реципиентов (п = 104) дополняли верхнесрединным рассечение передней брюшной стенки в проекции мечевидного отростка (доступ по Са1пе) У 29 ранее оперированных пациентов потребовалась модификация указанных доступов с целью их адаптации к имеющимся послеоперационным рубцам передней брюшной стенки

Выполнение подготовительного этапа операции затрудняли такие факторы, как увеличение размеров печени и/или селезенки, развитие венозных коллатералей на фоне портальной гипертензии и наличие спаечного процесса

Увеличение размеров печени (гепатомегалия) имело место в 103 наблюдениях (73 %), что в сочетании со спленомегалией, представленной в 130 наблюдениях (92,3 %) (рис 11), в значительной степени ограничивало подвижность печени реципиента, усложняя тем самым пересечение связочного аппарата и мобилизацию позадипеченочного отдела нижней полой вены

У всех пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени имело место развитие в ее связочном аппарате и забрюшинной паракавальной клетчатке венозных коллатералей

а) б)

Рисунок 11. Мобилизация печени реципиента: а) — гепатомегалия в сочетании со спленомегалией у пациента с болезнью Вильсона-Коновалова; б) - гепатомегалия и спленомегалия на фоне тотальной нодулярной гиперплазии.

Это обстоятельство, в сочетании с сопутствующими изменениями свертывающей системы крови вследствие печеночно-клеточной недостаточности и тромбоцитопении, обусловливало существенную кровоточивость тканей и в значительной степени усугубляло трудоемкость и травматичность подготовительного этапа (рис. 12).

а) б)

Рисунок 12. Мобилизация связочного аппарата печени реципиента: а) - выраженные венозные коллатерали в серповидной связке у пациента с синдромом Бадда-Киари; б) -кавернозная трансформация (указана стрелками) правой и левой желудочных вен в области печеночно-желудочной связки у пациента с болезнью Вильсона - Коновалова.

В 43 (30 %) наблюдениях трудности при мобилизации печени реципиента усугублял спаечный процесс, причиной которого явились оперативных вмешательства (п = 41) (рис. 13), радиационное поражение кишечника (п = 1) и подпеченочные абсцессы (п = 1). Спаечный процесс имел место в 10 (19,6 %) наблюдениях у взрослых реципиентов и в 33 (36,7 %) наблюдениях у детей. Он был представлен в 26 (22,6 %) наблюдениях группы Айв 17 (65,4 %) наблюдениях группы Б. В зависимости от площади вовлечения печени в спаечный процесс выделили три степени его распространенности:

• 1 степень (13 наблюдений) - частичное формирование спаск по висцеральной поверхности печени, преимущественно в области печеночно-двенадцатиперстной связки и правой доли печени;

• 2 степень (18 наблюдений) - в спаечный процесс полностью вовлечена висцеральная и, частично, диафрагмальная поверхность печени;

• 3 степень (12 наблюдений) - тотальное формирование массивных спаечных сращений, как по висцеральной, так и по диафрагмальной поверхности печени.

Рисунок 13. Мобилизация печени у ранее оперированных больных: а) - спаечный процесс на фоне гепато- и спленомегалии у пациента, перенесшего ранее портоэнтеростомию по Касаи по поводу билиарной гипоплазии; б) - спаечный процесс на фоне рецидива гепатоцеллюлярной карциномы у пациента, перенесшего ранее расширенную левостороннюю гемигепатэктомию и холангиоеюностомию.

Наличие спаечного процесса значимо отражалось на продолжительности и травматичности подготовительного этапа (табл. 5).

Таблица 5. Сравнительная характеристика времени мобилизации печени и величин кровопотери у реципиентов со спаечным процессом и без него.

Спаечный процесс Время Величина кровопотери

мобилизации абсолютная печени (мин)* (ил)* мл/кг массы тела* мл/м2 поверхности тела*

да (п = 43) 452,] ±31,0 1937,1 ±527,8 (220- 1080) (100-14000) 58, 2 ± 16,7 (4,3 - 583,3) 1604,3 ±399,6 (149,6- 11437,9)

Нет (п = 98) 325,3 ± 6,8 974,7 ±131,9 (125-450) (150-6000) 23,4 ±3,1 (3,3-160) 700,2 ±89,7 (16,6-4319,7)

* - р < 0,05

Сравнительный анализ, проведенный в группах А и Б среди реципиентов без спаечного процесса, не выявил достоверной статистической разницы (р > 0,05) между временными затратами на мобилизацию печени и относительными величинами ишраоперационной кровопотери (табл. 6).

Таблица 6. Сравнительная характеристика времени мобилизации печени и величин кровопотери у реципиентов без спаечного процесса.

Группа пациентов Время мобилизации печени (мин) Величина кровопотери

абсолютная (мл) мл/кг массы тела мл/м2 поверхности тела

Группа А 374,6 ± 13,8 (240- 1080) 1063,2 ± 124,3 (200 - 6000) 22,9 ± 2,5 (3,3-113,0) 706,4 ±80,6 (109,3-3298,2)

Группа Б 328,2 ±28,4 (125 -750) 216,4± 17,1 (100-400) 22,3 ± 2,3 (11,1-50) 462,3 ±38,5 (230,4-857,1)

Подготовительный этап гепатэктомии считался завершенным после пересечения всего связочного аппарата печени, полной мобилизации позадипеченочного отдела нижней полой вены от устьев печеночных вен до устьев почечных вен и отсечения долевых печеночных артерий и печеночных протоков в области ворот (рис. 14).

а) б)

Рисунок 14. Подготовительный этап трансплантации: а) мобилизация позадипеченочного отдела НПВ (1 - надпеченочный отдел НПВ; 2 - правая печеночная вена; 3 - правый надпочечник; 4 - правая надпочечниковая вена) б) мобилизация элементов печеночно-двенадцатиперстной связки (1 - общий желчный проток, 2 - правая печеночная артерия, 3 печеночная артерия IV сегмента (3), левая печеночная артерия (4), левая ветвь воротной вены (5), правая ветвь воротной вены (6).

Гепатэктомию начинали с пересечения мобилизованных в области ворот печени афферентных сосудов. На этом этапе производили канюляцию вен левой паховой и подмышечной областей и начинали феморо-аксиллярное шунтирование. Последовательно наложив сосудистые зажимы на воротную вену, подпеченочный и надпеченочный отделы НПВ, воротную вену отсекали от печени в области долевых ветвей и канюлировали для порто-аксиллярного шунтирования. Средняя продолжительность времени гепатэктомии в группах А и Б не имела достоверных различий и составила 392,5 ± 14,0 (240 - 1080) мин и 328,2 ± 28,4 (125 - 750) мин, соответственно (р > 0,05). От момента гепатэктомии до момента венозной рсперфузии трансплантата продолжался беспеченочный период операции, во время которого осуществляли полное феморо-порто-аксиллярное шунтирование. Имплантацию начинали с восстановления кавапьного оттока трансплантата.

Для восстановления венозного оттока от трансплантатов в группе А был разработан и запатентован способ реконструкции, в соответствии с которым устье правой печеночной вены реципиента иссекали книзу вместе с участком стенки позадипеченочного фрагмента НПВ, формируя отверстие в виде овального "окна". Размер "окна" по длинной оси в 1,5-2 раза превышал исходный размер устья правой печеночной вены трансплантата. Устье правой печеночной вены трансплантата рассекали в продольном направлении книзу на стороне, прилежащей к раневой поверхности полученного трансплантата (рис. 15).

а) б)

Рисунок 15. Подготовка НПВ реципиента и печеночной вены трансплантата правой доли печени к кавапьной реконструкции: а) сформировано овальное "окно" (указано стрелкой) в стенке НПВ; б) рассечено устье правой печеночной вены трансплантата (указано стрелкой).

После окончательной подготовки стенки НПВ и устья правой печеночной вены трансплантата производили формирование анастомоза по типу "бок-в-бок".

В соответствии с особенностями кавального бассейна трансплантатов правой доли печени реконструкцию венозного оттока в ходе 98 имплантаций (85,2 %) у пациентов группы А выполнили путем формирования единственного сосудистого анастомоза: в 94 наблюдениях овальное "окно" в стенке НПВ анастомозировали с единственной правой печеночной веной и в 4 наблюдениях - с сформированным общим соустьем двух печеночных вен трансплантата (рис. 16).

Рисунок 16. Вариант реконструкции венозного оттока от трансплантата правой доли с одним анастомозом: сформирована задняя "губа" анастомоза между единственной правой печеночной веной трансплантата (1) и "окном" в стенке НПВ (2).

В 12 из 16 трансплантатов правой доли печени, имевших две печеночные вены, формирование между ними общего соустья не представлялось возможным. В указанных наблюдениях реконструкция венозного оттока предусматривала создание двух отдельных анастомозов между НПВ и каждой из печеночных вен (рис. 17).

Система венозного оттока в 5 наблюдениях группы А была представлена тремя печеночными венами. В двух из них удалось сформировать общее соустье между двумя из трех представленных печеночных вен и восстановить эфферентный венозный кровоток посредством наложения двух анастомозов. В 3 случаях значимый диастаз между печеночными венами трансплантата исключал возможность создания общего соустья, вследствие чего кавальную реконструкцию осуществили за счет формирования анастомозов стенки НПВ с каждой из трех печеночных вен в отдельности (рис. 18).

а) б)

Рисунок 17. Вариант реконструкции венозного оттока от трансплантата правой доли с двумя анастомозами: а) сформирована задняя "губа" анастомоза между основной печеночной веной трансплантата (1) и "окном" в стенке НПВ (2); б) полностью завершена реконструкция основной печеночной вены (1) и сформирована задняя "губа" второго анастомоза.

Рисунок 18. Вариант реконструкции венозного оттока от трансплантата правой доли печени с тремя анастомозами: 1 - полностью сформирован анастомоз основной правой печеночной вены; 2 -сформирована задняя "губа" анастомоза между добавочной печеночной веной VI сегмента и стенкой НПВ; 3 - подготовлена к анастомозу с НПВ добавочная печеночная вена V сегмента; 4 -подготовлено "окно" в стенке НПВ для наложения анастомоза с добавочной печеночной веной V сегмента трансплантата.

В группе Б ни в одном случае не потребовалось проведения дополнительной кавальной реконструкции перед началом имплантации донорского фрагмента печени.

Восстановление портального русла трансплантата осуществляли путем наложения непрерывного обвивного сосудистого шва и техники формирования "фактора роста" анастомоза, предложенной Т. Starzl (1984 г.).

В 105 наблюдениях группы А портальную реконсгрукцию осуществили без применения венозных вставок (рис. 19).

Рисунок 19. Реконструкция портального русла трансплантата правой доли печени без использования венозной вставки.

Показаниями к использованию венозных вставок явились: неокклюзирующий тромбоз воротной и верхней брыжеечной вен реципиента (n = 1); склеротические изменения стенки воротной вены реципиента (n = 1); особенности портального русла трансплантатов, представленного двумя устьями воротных вен (п = 8). В силу патологических изменений портального бассейна реципиента в качестве венозных вставок в первых двух наблюдениях использовали фрагменты внутренней яремной вены и большой подкожной вены бедра родственных доноров. Особенности получения Y-образных вставок описаны выше. Обязательным для всех наблюдений было первичное формирование анастомоза между венозной вставкой и воротной системой трансплантата в условиях его холодовой ишемии "ex situ".

Окончательную реваскуляризацию осуществляли в условиях тепловой ишемии "in situ" путем наложения анастомоза "конец - в - конец" между венозной вставкой и воротной веной реципиента (рис. 20). В одном наблюдении устья двух воротных вен трансплантата находились в непосредственной близости друг от друга. В силу данного обстоятельства близлежащие стенки устьев портальных ветвей трансплантата были сшиты между собой на протяжении 10 мм с формированием общего соустья в виде двустволки. В процессе имплантации был наложен анастомоз непосредственно между портальным соустьем трансплантата и стволом воротной веной реципиента.

Рисунок 20. Портальная реконструкция с использованием Y-образной венозной вставки: стрелкой обозначен анастомоз между венозной вставкой и воротной веной реципиента, сформированный "in situ".

Портальную реконструкцию в процессе имплантации 1 левой доли печени и 24 левых латеральных секторов осуществляли посредством формирования анастомоза между воротной веной трансплантата и воротной веной реципиента (рис. 21).

Единственный случай применения венозной вставки в группе Б был связан с необходимостью резекции ствола воротной вены реципиента вследствие тромбоза. Для вставки использовали фрагмент нижней брыжеечной вены родственного донора. В 15 (60 %) из 25 наблюдений трансплантации левого латерального сектора печени и в единственном наблюдении трансплантации левой доли печени воротную вену трансплантата анастомозировали со стволом воротной вены реципиента. В 8 (32 %) наблюдениях для реконструкции использовали область бифуркации воротной вены реципиента, а у 2 (8 %) реципиентов - область слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен, что обеспечивало лучшие условия формирования анастомоза с учетом соотношений длины и диаметра сшиваемых сосудов. С окончанием портальной реваскуляризации трансплантата завершался беспеченочный и начинался реперфузионный этап трансплантации. Продолжительность беспечсночного периода в группах А и Б не имела достоверных различий и в среднем составила 119,7 ± 4,4 (60 - 385) мин и 90,6 ± 4,9 (60 - 150) мин, соответственно (р > 0,05). После венозной реперфузии приступали к восстановлению артериального притока к трансплантату.

Bill наблюдениях группы А анастомоз формировали с правой печеночной артерией трансплантата из бассейна чревного ствола, используя либо непосредственно ствол артерии донора (п = 104), либо площадку в области от.чождения пузырной артерии донора (п = 7). Четыре трансплантата правой доли печени имели двойное артериальное кровоснабжение - из бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. В двух наблюдениях, диаметр артерии брыжеечного бассейна существенно доминировал над диаметром дублирующей артерии. В указанных случаях для наложения анастомоза использовали артерию из системы верхней брыжеечной артерии. После пуска артериального кровотока производили перевязку второго сосуда, убедившись в наличии активного ретроградного поступления из него артериальной крови (рис. 22).

Рисунок 21. Портальная рсваскуляризация трансплантата левого латерального сектора печени: 1 - воротная вена трансплантата; 2 - ствол воротной вены реципиента (стрелкой указана область сформированного анастомоза).

Рисунок 22. Артериальная реваскуляризация трансплантата с использованием одной из двух его артерий: 1 - правая печеночная артерия трансплантата из бассейна чревного ствола (в просвете определяется ретроградный кровоток); 2 -сформирован анастомоз между правой печеночной артерией трансплантата и общей печеночной артерией реципиента в области отхождения жслудочно-двснадцатипсрстной артерии.

У двух реципиентов была выполнена артериальная реконструкция обоих сосудов трансплантата. В одном из них "ex situ" сформировали единый ствол между двумя артериями трансплантата, который впоследствии был анастомозирован с правой печеночной артерией реципиента (рис. 23).

Рисунок 23. Реваскуляризация двух артерий трансплантата с первичным формированием межсосудистого анастомоза "ex situ": 1 - правая печеночная артерия трансплантата из бассейна верхней брыжеечной артерии; 2 - правая печеночная артерия трансплантата из бассейна чревного ствола; 3 - анастомоз "конец — в - бок", сформированный "ех situ"; 4 - анастомоз между правой печеночной артерией трансплантата и правой печеночной артерией реципиента, сформированный "in situ".

Хирургическая анатомия сосудов реципиента, использованных для восстановления артериального кровоснабжения, отличалась большой вариабельностью.

В 50 % наблюдений для артериальной реваскуляризации трансплантатов группы А использовали ствол правой печеночной артерии или собственную печеночную артерию в области ее бифуркации (рис. 25).

Наличие единственной артерии у трансплантатов группы Б исключало необходимость проведения предварительных реконструктивных мероприятий "ех 8ки"и предопределяло формирование единственного артериального анастомоза (рис. 24).

Рисунок 24. Артериальная реваскуляризация трансплантата левого латерального сектора: стрелкой указан анастомоз, сформированный между левой печеночной артерией трансплантата и собственной печеночной артерией реципиента в области ее бифуркации на долевые ветви.

10% 10%

17% 24%

□ правая печеночная артерия (ствол) - п = 31

■ собственная печеночная артерия в месте бифуркации - п = 28

□ собственная печеночная артерия (ствол) - п = 19

О общая печеночная артерия в месте отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии - п = 11

■ правая печеночная артерия в месте отхождения пузырной артерии - п = 11

О правая печеночная артерия в области деления на сегментарные ветви - п = 5

в прочие*

Рисунок 25. Артерии реципиента, использованные для реваскуляризации трансплантатов правой доли печени (п= 115): * - среди прочих, для реконструкции использовали желудочно-двснадцатиперстную артерию в области отхождения правой желудочно-сальниковой артерии, левую печеночную артерию в месте деления на сегментарные ветви, ствол левой печеночной артерии (по 2 наблюдения), ствол общей печеночной артерии, правую желудочно-сальниковую артерию и правую печеночную артерию в месте отхождения артерии IV сегмента (по 1 наблюдению); в 1 наблюдении две артерии трансплантата были анастомозированы с правой и левой печеночными артериями реципиента.

Оптимальные условия артериальной реваскуляризации трансплантатов группы Б преимущественно обеспечивало создание анастомоза с собственной печеночной артерией реципиента в области се бифуркации (рис. 26).

■ собственная печеночная артерия в месте бифуркации - п = 16 Р правая печеночная артерия (ствол) - п = 4

□ общая печеночная артерия в месте отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии - п = 2 В левая печеночная артерия - п = 2

■ правая печеночная артерия в месте отхождения артерии IV сегмента - п = 1

□ правая печеночная артерия в месте деления на сегментарные ветви - п = 1

Рисунок 26. Артерии реципиента, использованные для реваскуляризации трансплантатов левого латерального сектора и левой доли печени (п = 26).

Заключительный этап трансплантации начинали с восстановления системы желчеоттока трансплантата, используя в 30 наблюдениях билиобилиарный, в 110 наблюдениях билиодигестивный дренаж и в 1 наблюдении - полное наружное желчеотведение. Выбор способа реконструкции зависел от нозологической формы заболевания печени, анатомических особенностей билиарной системы трансплантата, а так же топо!рафии и состояния внепеченочных желчных протоков реципиента. При этом руководствовались принципом приоритетности билиобилиарного дренажа по сравнению с билиодигестивным в силу того, что данный способ реконструкции: • обеспечивает физиологичный пассаж желчи;

• даст возможность использования малоинвазивных способов коррекции при развитии ряда осложнений.

В группе А билиобилиарную реконструкцию удалось осуществить в 26,1 % наблюдений: при восстановлении желчеоттока от 26 (39,4 %) из 66 трансплантатов, имеющих один желчный проток, и от 4 (10,3 %) из 39 трансплантатов, имеющих 2 желчных протока. Причинами отказа от данного способа при билиарной реконструкции 40 трансплантатов с одним желчным протоком, явились:

• патологические изменения внепеченочных желчных протоков реципиента, обусловленные нозологической формой поражения печени в 7 наблюдениях: первичный склсрозирующий холангит (п = 5), болезнь Кароли (п = I), билиарная гипоплазия (п = 1);

• отсутствие внепеченочных желчных протоков или их выраженные изменения вследствие перенесенных ранее оперативных вмешательств в 9 наблюдениях;

• неблагоприятные топографо-анатомические условия, при которых формирование билиобилиарного анастомоза, осуществлялось бы со значительным натяжением желчных протоков трансплантата и реципиента или приводило бы к деформации сосудистых анастомозов в воротах трансплантата в 24 наблюдениях.

Билиобилиарную реконструкцию в процессе 26 имплантаций осуществляли посредством формирования анастомоза "конец - в - конец" между правым печеночным протоком трансплантата и собственным печеночным протоком реципиента (рис. 27).

Рисунок 27. Билиобилиарная реконструкция посредством гепатикогепатикостомии "конец -в - конец": а) внешний вид трансплантата правой доли печени перед началом билиарной реконструкции (1 - правый печеночный проток трансплантата; 2 - воротная вена трансплантата; 3 - печеночная артерия трансплантата; 4 - собственный печеночный проток реципиента); б) вид трансплантата после окончания билиарной реконструкции (стрелкой указан анастомоз между правым печеночным протоком трансплантата и собственным печеночным протоком реципиента).

У двух реципиентов билиарную реконструкцию осуществили путем создания двух отдельных анастомозов: переднюю ветвь правого печеночного протока трансплантата анастомозировали с пузырным протоком, а заднюю ветвь - с собственным печеночным протоком реципиента. У трех реципиентов при создании билиобилиарных анастомозов осуществляли наружное дренирование билиарного дерева через культю пузырного протока реципиента. Билиодигестивный способ реконструкции использовали в ходе 84 (73 %) трансплантаций правой доли печени. Для этого, в зависимости от количества желчных протоков трансплантата, производили формирование одного, двух или трех анастомозов с выключенной по Ру (п = 83) или по Брауну (п = 1) петлей тонкой кишки.

Гепатикоеюностомия с правым печеночным протоком трансплантата была выполнена в 39 наблюдениях (рис. 28).

Рисунок 28. Билиодигестивная реконструкция посредством гспатикоеюностомии с выключенной по Ру петлей тонкой кишки: а) вид трансплантата перед началом реконструкции (стрелкой указан правый печеночный проток трансплантата, в просвет которого открываются устья передней и задней ветвей); б) вид трансплантата после окончания гепатикоеюностомии (стрелкой указан билиодигестивный анастомоз).

Кроме того, условия для создания единственного билиодигестивного анастомоза представились в 5 из 39 реконструкций трансплантатов, имевших 2 билиарных устья, и в 5 из 10 реконструкций трансплантатов, имевших 3 билиарных устья. Отсутствие значимого диастаза между протоками в указанных наблюдениях позволило выполнить пластику с созданием общей площадки путем сшивания их близлежащих стенок. Это дало возможность осуществить последующую бихолангиосюностомию или трихолангиоеюностомию посредством одного анастомоза. Восстановление пассажа желчи от 30 трансплантатов, имевших 2 устья печеночных протоков, осуществили при помощи бихолангиоеюностомии с формированием двух отдельных анастомозов. В 4 наблюдениях два из трех представленных устьев трансплантатов были доступны для межпротоковой пластики с образованием общей площадки. У этих реципиентов билиодигестивную реконструкцию осуществили при помощи трихолангиоеюностомии с созданием двух билиодигестивных анастомозов. У 1 реципиента билиарная реконструкция трех устьев протоков трансплантата была выполнена посредством формирования трех отдельных билиодигестивных анастомозов. Восстановление билиознтерального пассажа желчи у 1 реципиента не представлялось возможным из-за массивного спаечного процесса в брюшной полости, развившегося вследствие перенесенного ранее лучевого адгезивного перитонита. Для создания желчеотгока от трансплантата в этом случае была наложена гепатикостома.

Не смотря на то, что у 17 (65 %) из 26 трансплантатов группы Б было представлено одно билиарное устье, для восстановления желчеоттока во всех наблюдениях использовали билиодигестивный способ реконструкции посредством гспатикоеюностомии на

выключенной по Ру петле тонкой кишки Невозможность формирования билиобилиарного дренажа в указанных наблюдениях была обусловлена

• нозологической формой поражения печени (билиарная атрезия - п = 7, билиарная гипоплазия - п = 5, болезнь Кароли - п = 1),

• неблагоприятными топографо-анатомическими условиями использования данного вида реконструкции - в 3 наблюдениях,

• отсутствием внепеченочных желчных протоков вследствие ранее перенесенного оперативного вмешательства - в 1 наблюдении

Ни в одном из наблюдений трансплантатов группы Б, имевших два или три желчных протока, вследствие большого диастаза между ними, не удалось осуществить межпротоковую пластику трансплантата с формированием общего соустья В 8 наблюдениях была выполнена бихолангиоеюностомия с формированием двух билиодигестивных анастомозов, и в 1 - трихолангиоеюностомия с формированием трех билиодигестивных анастомозов

Методологические аспекты ведения посттрансплантационного периода

По окончании оперативного вмешательства пациент поступал в отделение реанимации и интенсивной терапии, где находился в отдельной боксированной палате В 4 наблюдениях пациенты были экстубированы в операционной и доставлены в отделение реанимации в сознании на самостоятельном дыхании Из 7 умерших в раннем посттрансплантационном периоде (до 30 суток) двое не были экстубированы до момента смерти Во всех остальных наблюдениях сроки ИВЛ составили в среднем 8,8 ±1,0 (от 2 до 121,5) часа Продолжительность сроков нахождения пациентов в отделении реанимации до момента перевода в профильное отделение не превышала 1 суток и в среднем составила 18,3 ± 1,8 (от 6 до 168) часов Увеличение времени пребывания пациентов в отделении реанимации было сопряжено с повторными оперативными вмешательствами

Особенности течения послеоперационного периода у реципиентов, которым была выполнена трансплантация фрагментов печени от живых родственных доноров, определяются совокупностью нескольких групп факторов 1. Предоперационные Факторы

• исходный статус потенциального реципиента (выраженность проявлений и осложнений основного заболевания, наличие и степень компенсации ранее перенесенных и сопутствующих заболеваний, необходимость и возможность устранения абсолютных и относительных противопоказаний к выполнению трансплантации печени на этапе предоперационной подготовки),

• морфофункциональные и топографо-анатомические характеристики донорского органа (исходное качество печеночной паренхимы, наличие или отсутствие дефицита массы потенциального донорского фрагмента печени, особенности сосудистой и билиарной анатомии трансплантата)

2 Интраоперационные факторы

• большая продолжительность и существенная травматичность оперативного вмешательства, сочетающего элементы общей, сосудистой и билиарной хирургии,

• степень топографо-анатомического соответствия подлежащих реконструкции в процессе имплантации структур трансплантата и реципиента,

• выраженность морфофункциональных повреждений донорского органа в процессе его получения, консервации, имплантации и реперфузии

3 Послеоперационные факторы

• необходимость проведения иммуноподавляющего лечения,

• функциональная адаптация донорского фрагмента печени в организме реципиента в условиях иммунологического конфликта и дефицита массы трансплантата

Характеристика до- и интраоперационных факторов была дана выше

В случаях одногруппных трансплантаций базовая схема иммуносупрессии была представлена двухкомпонентным протоколом, включавшим кортикостероиды и циклоспорин А В соответствии с этим протоколом интраоперационно, за 20 - 30 мин до венозной реперфузии трансплантата, внутривенно вводили мегилпреднизолон в дозе 10-20 мг/кг массы тела реципиента (не более 1000 мг) Уменьшение дозы парентеральной формы препарата и расчет доз для приема внутрь осуществлялся индивидуально В случаях разногруппных трансплантаций пациентам вводили селективные блокаторы рецепторов к интерлейкину-2 Со вторых суток посттрансплантационного периода, при условии сохранности азотовыделительной функции почек, начинали внутривенное введение циклоспорина А (СуА), в дозе 1 - 2 мг/кг массы тела реципиента в сутки, с последующим переходом на пероралный прием Адекватность дозы препарата оценивали по получению необходимой насыщающей концентрации циклоспорина в крови, определявшейся использованием иммуноферментного метода Оптимальной считали дозу препарата, при которой его концентрация в течение первого месяца посттрансплантационного периода составляла 250 - 350 нг/мл (табл 7) Реципиентам, у которых группа крови не совпадала с группой крови донора, кроме базовой схемы иммуносупрессии назначали препараты, селективно блокирующие рецепторы к интерлейкину-2 Начиная с 2003 года при трансплантации фрагментов печени от разногруппных доноров, дальних родственников, при отсутствии или малом числе совпадений по лейкоцитарным антигенам, а также в клинических ситуациях, не позволяющих добиться получения насыщающей концентрации СуА на фоне приема больших доз препарата, базовую схему иммуносупрессии дополняли назначением препарата мофетила микофенолат.

Таблица 7 Базовая схема иммуносупрессии

сроки после трансплантации и/о 1 Сут 2 сут 3 сут 4 сут В течение первого месяца

Метшшреднгаолон 1000* мгв/в 200 мг в/в 160 мг в/в 120 мг в/в 80 мг в/в 0,1 - 0,2 мг/кг/сут внутрь

Циклоспорин А 2 мг/кг/сут в/в 4-12 мг/кг/сут внутрь (дозу устанавливали по получению насыщающей концентрации СуА)

концентрация СуА (нг/мл) - - - 250-350

* доза метилпреднизолона, вводимая интраоперационно, составляла 10-20 мг/кг массы тела, но не превышала 1000 мг у взрослых реципиентов Уменьшение дозы парентерального препарата и расчет доз для перорального приема осуществлялся индивидуально

В ранние сроки после трансплантации осуществляли ежедневный физикальный осмотр пациента, круглосуточное мониторирование показателей гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД) и кислородной сатурации крови (в течение первых 5-10 суток), контроль диуреза, а также количества и характера отделяемой по страховочным дренажам жидкости У всех пациентов при неосложненном течении посттрансплантационного периода проводили вакуумную аспирацию содержимого из дренажей брюшной полости с разрежением 10-15 мм водного столба до момента их удаления До 5 - 7 суток постгрансплантационного периода обязательным считали ежедневный (3-4 раза в сутки) контроль показателей КЩС венозной крови В течение первых 2-3 недель после трансплантации проводили ежедневный лабораторный контроль показателей клинического и биохимического анализов крови, коагулограммы, уровня азотистых шлаков При неосложненном течении посттрансплантационного периода у всех реципиентов на протяжении первой недели после операции осуществляли ежедневный комплексный ультразвуковой контроль состояния трансплантата В течение второй недели УЗИ выполняли через день С третьей недели посттрансплантационного периода частота проведения УЗИ определялась конкретной клинической ситуацией Ультразвуковая аппаратура отвечала высоким требованиям к

пространственным, контрастным и временным разрешающим возможностям для получения качественных серошкальных, цветных и спектральных допплеровских изображений Комплексное УЗИ проводили на диагностических ультразвуковых приборах с использованием абдоминальных конвексных датчиков (частота от 3,5 до 5 МГц) Для выполнения контролируемых малоинвазивных хирургических манипуляций (пункция, дренирование) использовали портативный диагностический прибор со специальным линейным пункционным датчиком У всех реципиентов в ранние сроки после трансплантации осуществляли систематический бактериологический, микологический и вирусологический контроль Медикаментозный протокол ведения пациентов включал в себя следующие группы препаратов 1) иммунодепрессанты, 2) антибактериальные, 3) противогрибковые, 4) противовирусные, 5) дезагригантные, 6) гастропротективные

Особенности адаптации трансплантатов в ранние сроки после трансплантации и результаты трансплантаций

Механизмы физиологической адаптации полученных трансплантатов, причины и сроки развития их дисфункции, спектр послеоперационных осложнений находятся в неразрывной связи с особенностями нозологических форм поражения печени, антропометрическими и топографо-анатомическими характеристиками реципиентов и полученных трансплантатов, многообразием технических аспектов выполнения каждого этапа операции В этой связи представляет интерес анализ функциональной реабилитации фрагментов печени родственного донора с оценкой

• характера патофизиологических процессов, происходящих в организме реципиента в период реперфузии трансплантата,

• влияния хирургических аспектов трансплантации донорских фрагментов на их функцию в постгрансплантационном периоде,

• особенностей адаптационных процессов, происходящих в трансплантированном фрагменте печени в условиях дефицита его массы и иммунологически опосредованного конфликта между трансплантатом и организмом реципиента

Трансплантация фрагментов печени во всех наблюдениях предусматривала наличие заранее обследованной и подготовленной к оперативному вмешательству пары донор -реципиент Это обеспечивало получение трансплантатов, характеризующихся идеальным исходным качеством печеночной паренхимы Координированность работы хирургических бригад, выполнявших вмешательство у родственного донора и реципиента, позволяла сократить период холодовой ишемии трансплантата1 Его продолжительность для всех реципиентов, в среднем составила 142,8 ± 7,0 мин (от 30 до 480 мин), а для первично оперированных пациентов - 123,2 ± 5,7 мин (от 30 до 360 мин) У реципиентов, которым до трансплантации выполняли различные хирургические вмешательства, дооперационное прогнозирование продолжительности гепатэктомии на фоне спаечного процесса не представлялась возможной Это стало причиной статистически достоверного увеличения сроков консервации полученных донорских фрагментов за счет увеличения средней продолжительности периода холодовой ишемии до 191,9 ± 15,9 мин (от 45 до 480 мин) (р < 0,05) Продолжительность периода тепловой ишемии2 для трансплантатов представленной серии наблюдений в первую очередь определялась особенностями восстановления венозного оттока Для трансплантатов, система кавального оттока которых была представлена одним устьем печеночной вены, среднее время тепловой ишемии составило 29,4 ± 0,4 мин (от 25 до 45 мин), а для трансплантатов, имевших два или три устья, - 54,7 ± 3,8 мин (от 45 до 110 мин) Оценка кумулирующего воздействия на донорский фрагмент холодовой и тепловой ишемии, а также постреперфузионных патофизиологических процессов основывалась на

1 Период холодовой ишемии трансплантата - время от момента начала перфузии трансплантата консервирующим раствором до момента его помещения в организм реципиента

2 Период тепловой ишемии - время от момента помещения трансплантата в организм реципиента до момента начала его венозной перфузии, или время, необходимое для выполнения кавальной и портальной реваскуляризадии трансплантата

определении максимальных значений аспарагиновой (ACT) и аланиновой (AJIT) трансаминаз в течение первых 48 часов после реперфузии

Для 138 наблюдений средние значения уровней ACT и АЛТ на этих сроках составили 350,3 ± 26,5 (от 25 до 1835) Ед/л и 327,2 ± 29,6 (от 50 до 1277) Ед/л, соответственно При этом у 94 % пациентов уровень трансаминаз сыворотки крови не превышал 1000 Ед/л, что свидетельствовало о минимальной степени постишемического цитолитического синдрома В 8 из 138 наблюдений значения уровней ACT и/или АЛТ в первые 48 часов после реперфузии не превышали 2000 Ед/л, что соответствовало умеренным ишемическим повреждениям трансплантатов Следует отметить, что средняя продолжительность периода холодовой ишемии трансплантатов в указанных 8 наблюдениях составила 232,5 ± 50 (от 90 до 480) минут, что указывает на прямую зависимость выраженности постишемических проявлений цитолитического синдрома от сроков консервации трансплантата (р < 0,05) У трех пациентов указанные показатели не могли служить критериями консервационных и реперфузионных повреждений, в силу того, что развившиеся в указанные сроки посттрансплантационного периода тяжелые осложнения привели к вторичному ишемическому повреждению трансплантата

Клинический интерес представляет сравнительный анализ особенностей регенераторных процессов в трансплантатах фрагментов печени в условиях исходного дефицита массы Приведенные ранее расчеты ИМТ для 134 наблюдений представленной серии трансплантаций показывают, что средние значения указанного показателя у взрослых пациентов группы А (п = 49), детей группы А (п = 65) и детей группы Б (п = 20) составили, соответственно, 62,0 ± 1,6 (от 38,3 до 91,8) %, 79,1 ± 3,0 (от 38 до 138,8) % и 81,5 ± 4,8 (58,4 -128) % При этом зафиксирована достоверная разница ИМТ при сравнении взрослых и детей группы А, взрослых группы А и детей группы Б (р < 0,05) В тоже время статистически значимых различий ИМТ при сравнении детей обеих групп выявлено не было (р > 0,05)

С целью проведения анализа реабилитации трансплантатов на ранних сроках посттрансплантационного периода были выделены следующие подгруппы реципиентов

I подгруппа (п = 47) - с ИМТ < 60 % 42 трансплантата правой доли и 5 трансплантатов левого латерального сектора печени,

II подгруппа (п = 68) - 60 < ИМТ < 100 % 57 трансплантатов правой доли и 11 трансплантатов левого латерального сектора печени,

III подгруппа (п = 19) - ИМТ > 100 % 15 трансплантатов правой доли и 4 трансплантата левого латерального сектора печени

Изучение особенностей адаптации трансплантатов производили на основании оценки динамики средних значений биохимических показателей (общий билирубин, аспарагиновая и аланиновая трансаминазы и гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ)) в каждой из подгрупп в течение первого месяца посттрансплантационного периода В статистический анализ были включены реципиенты, получившие трансплантаты с минимальными ишемическими и реперфузионными повреждениями, и не имевшие на этих сроках какие-либо осложнения, приводящие к вторичной дисфункции трансплантата

Сравнительный анализ, проведенный в подгруппах I, II и III показал, что при наличии значимого дефицита массы трансплантированного фрагмента (ИМТ< 60 %) в раннем посттрансплантациониом периоде отмечается статистически достоверная разница (р < 0,05) в динамике средних величин показателей ферментов цитолиза (ACT и АЛТ) (рис 29), характеризующаяся их более низкими исходными значениями в первые 48 часов после реперфузии, что напрямую отражает относительную ферментную недостаточность на фоне дефицита массы печеночной паренхимы

В дальнейшем в указанной подгруппе реципиентов отмечается общее плавное снижение уровней сывороточных трансаминаз с их кратковременным относительным пиковым повышением на 9 - 13 сутки после трансплантации К концу первого месяца посттрансплантационного периода средние величины указанных показателей в 1,4-2,5 раза превышали уровень нормальных значений

Рисунок 29 Динамика показателей трансаминаз на ранних сроках посттрансплантационного периода в зависимости от величины ИМТ а) ИМТ < 60%, б) 60 < ИМТ < 100, в) ИМТ > 100

В тоже время у реципиентов в подгруппах II и III отмечены снижение в течение первых 7-9 суток и практически полная нормализация к исходу первого месяца постгрансплантационного периода биохимических показателей трансаминаз, имевших исходно более высокие средние значения по сравнению с реципиентами подгруппы I

При сравнительной оценке динамики уровней общего билирубина в раннем посттрансплантационном периоде не было выявлено статистически достоверных отличий между группами реципиентов, получивших трансплантаты с дефицитом массы или без него (р > 0,05) Для всех подгрупп было характерно общее плавное снижение уровня сывороточного билирубина с его нормализацией к концу первого месяца посттрансплантационного периода (рис 30) Иная картина получена при анализе изменений

показателей гамма-глутамилтранеферазы Наличие статистически достоверной разницы (р < 0,05) между тремя подгруппами продемонстрировало прямую взаимосвязь между выраженностью лабораторных проявлений синдрома холестаза и степенью дефицита массы пересаженного фрагмента печени Для пациентов с ИМТ < 60% было характерно быстрое нарастание уровня ГГТ к 10 - 11 суткам с последующим плавным снижением средних величин указанного показателя, которые к концу 1 месяца посттрансплантационного периода в 2,4 раза превышали нормальные значения Во II подгруппе реципиентов отмечен плавный подъем уровня ГГТ с достоверно меньшими, по сравнению с реципиентами I подгруппы, пиковыми значениями указанного показателя на 10 - 11 сутки после трансплантации (р < 0,05) Также как и у пациентов с ИМТ< 60 %, средние величины ГГТ в исходе первого месяца после операции в 2,4 раза превышали нормальные значения

б)

Рисунок 30 Динамика средних значений показателей общего билирубина и гамма-глутамилтрансферазы на ранних сроках посттрансплантационного периода в зависимости от величины ИМТ а) ИМТ < 60%, б) 60 < ИМТ < 100, в) ИМТ > 100

У реципиентов, получивших трансплантат с избытком массы (ИМТ > 100 %), как и у пациентов II подгруппы, зарегистрирован аналогичный плавный подъем уровня ГГТ к 10 -11 суткам после трансплантации. При этом в отличие от пациентов двух других подгрупп, у них было отмечено последующее снижение значений ГГТ с их нормализацией к концу первого месяца посттрансплантационного периода.

Исследования с использованием методов световой микроскопии, электронной микроскопии и гистохимии, проведенные у реципиентов, получивших трансплантат с дефицитом массы, продемонстрировали, что в ранние сроки посттрансплантационного периода в имплантированных донорских фрагментах происходят активные регенераторные процессы. Высокая функциональная активность процессов внутриклеточной регенерации характеризовалась: гиперплазией митохондрий с преобладанием в их числе органелл с плотным магриксом; гиперплазией гранулярного ретикулума; наличием рибосом и гранул гликогена (рис. 31).

Рисунок 31. Внутриклеточная регенерация с гиперплазией митохондрий и гранулярного ретикулума, наличием рибосом и гранул гликогена. Электронная микрофотограмма (увеличение х 20 ООО).

Результаты количественного анализа свидетельствовали о сдвиге метаболизма в сторону синтеза ДНК с увеличением площади ядер и плоидности клеток (рис. 32).

а) б)

Рисунок 32. Сравнительная оценка площади ядер и плоидности клеток: а) площадь ядер и плоидность клеток в биоптатс печени донора до операции; б) площадь ядер и плоидность клеток в пересаженном фрагменте правой доли печени через 14 суток после трансплантации.

Следствием указанных изменений клеточного метаболизма становилось повышение митотической активности с увеличением числа двуядерных и появлением многоядерных клеток (рис. 33). Все вышеназванные внутриклеточные процессы составили основу пролиферации гепатоцитов в пределах дольки с первоначальной дискомплсксацией печеночных балок, появлением псевдоальвеолярных структур вокруг синусоидов и последующей нормализацией архитектоники дольки. Клинической реализацией регенераторных процессов являлось увеличение объема и массы пересаженного донорского фрагмента, о чем свидетельствовали данные ультразвукового мониторирования и последующего компьютерного анализа. К концу первого месяца посттрансплантационного

периода дефицит массы трансплантата сокращался до 30%, что обеспечивало устранение основных проявлений синдрома портальной гипертензии.

Рисунок 33. Повышение митотической активности (а) с появлением многоядерных гепатоцитов (б) в биоптате трансплантата правой доли печени через 14 суток после операции. Световая микрофотограмма (увеличение х 160).

Течение посттрансплантационного периода реципиентов представленной серии характеризовалось развитием целого ряда осложнений. В соответствии с задачами исследования были выделены осложнения, не связанные с реконструктивными этапами операции, и осложнения, связанные с сосудистой или билиарной реконструкцией. Прежде, чем более детально рассмотреть спектр, причины, сроки развития, а также способы диагностики и коррекции этих осложнений, следует остановиться на спектре осложнений, ставших причиной летальных исходов в раннем посттрансплантационном периоде (п = 7; 5 %) (табл. 8). Анализ этих осложнений показывает, что ни одно из них не было связано с первичным нарушением функции трансплантата или реконструктивными этапами операции.

Таблица 8. Характер осложнений и причины развития летальных исходов в раннем посттрансплантационном периоде (менее 30 суток).

Послеоперационные осложнения Повторные хирургические вмешательства Сроки и причины развития летального исхода

Геморрагический инсульт Нет 13 сутки - отек мозга, полиорганная 11ед остато ч ность

Аррозивное кровотечение из шунтов в области селезенки Да (остановка кровотечения) 27 сутки - полиорганная недостаточность

Аррозивное кровотечение из шунтов в области селезенки Да (остановка кровотечения) 13 сутки - полиорганная недостаточность

Внутриплеврапьное кровотечение Да (остановка кровотечения) 1 сутки - полиорганная недостаточность

Кровотечение из ВРВП Нет 28 сутки - полиорганная недостаточность

Геморрагический инсульт Нет 7 сутки - отек мозга, полиорганная недостаточность

Острые перфоративные язвы тонкой кишки. Да (ушивание перфораций, энтеростомия) 6 сутки - сепсис, полиорганная недостаточность

В течение первого года позднего посттрансплантационного периода умерло 10 реципиентов (7%). Причинами летальных исходов в семи наблюдениях явились инфекционно-септические осложнения, в двух - тяжелые неврологические расстройства (эпилепсия и болезнь Паркинсона), в одном - необратимая дисфункция трансплантата.

Из числа остальных 124 наблюдений трансплантаций (включая 2 ретрансплантации) у 33 реципиентов (26,6 %) было выполнено 40 повторных хирургических вмешательства Показаниями к выполнению 13 повторных хирургических вмешательств на органах брюшной полости в ранние сроки после трансплантации явились осложнения, представленные кровотечениями и перфорациями желудка или кишечника (табл 9)

Таблица 9 Осложнения, ставшие причиной выполнения повторных вмешательств в ранние сроки после трансплантации и не связанные с ее реконструктивными этапами*

Послеоперационные осложнения Сроки развития Повторные хирургические вмешательства Результат

Кровотечения

Формирование гематомы у раневой поверхности трансплантата 27 сутки Релапаротомия, удаление гематомы Выздоровление

Кровотечение из канала страховочного дренажа 13 сутки Релапаротомия, остановка кровотечения Выздоровление

Кровотечение из паранефрапьной и ретрокавальной клетчатки 2 сутки Релапаротомия, остановка кровотечения Выздоровление

Формирование гематомы у раневой поверхности трансплантата 13 сутки Релапаротомия, удаление гематомы Выздоровление

Формирование подкапсульной гематомы трансплантата 2 сутки Релапаротомия, удаление гематомы Выздоровление

Формирование инфицированной гематомы под трансплантатом 2В сутки Релапаротомия, удаление гематомы Выздоровление

Кровотечение из ретрокавальной клетчатки 2 сутки Релапаротомия, остановка кровотечения Выздоровление

Кровотечение из сальника 2 сутки Релапаротомия, остановка кровотечения Выздоровление

Кровотечение из ретрокавальной клетчатки 1 сутки Релапаротомия, остановка кровотечения Выздоровление

Формирование подкапсульной гематомы трансплантата 1 сутки Релапаротомия, удаление гематомы Выздоровление

Перфорации стенки желудка или кишечника

Перфорация стенки желудка 16 сутки Ушивание перфорации Выздоровление

Перфорация стенки желудка 23 сутки Ушивание перфорации Выздоровление

Перфорация стенки толстой кишки 18 сутки Трансверзостомия через дефект стенки кишки Выздоровление

* структура и анализ билиарных осложнений будут представлены при рассмотрении результатов билиарных реконструкций

В представленной серии трансплантаций, вне зависимости от количества сформированных сосудистых анастомозов, не было зарегистрировано каких-либо признаков функциональной несостоятельности системы венозного оттока от пересаженных донорских фрагментов (рис 34)

а) б)

Рисунок 34. Ультразвуковая визуализация трансплантатов правой доли печени: а) нормальной функция системы кавального оттока, представленной единственной веной трансплантата; б) нормальная функция системы кавального оттока, представленной верхней (1) и нижней (2) печеночными венами трансплантата.

В одном наблюдении на поздних сроках после трансплантации при контрольном УЗИ были выявлены признаки стснотической деформации области анастомоза У-образной венозной вставки с воротной веной реципиента, подтвержденные данными компьютерной томографии (рис. 36).

Большое значение в комплексном ультразвуковом исследовании пересаженных фрагментов печени занимала оценка портального русла трансплантата. Процесс портальной реваскуляризации у 104 реципиентов группы А не требовал проведения дополнительных реконструктивных мероприятий на сосудах портального русла. В двух наблюдениях были зарегистрированы ультразвуковые признаки стснотической деформации области сформированного портального анастомоза (рис. 35)

Рисунок 35. Ультразвуковая визуализация стеноза портального анастомоза (указан стрелкой) в режиме спектрального допплеровского сканирования с преобладание I

турбулентных форм кровотока по задней ветви правой воротной вены трансплантата.

Рисунок 36. Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием (портальная фаза) и трехмерной реконструкцией изображения: стрелкой указана область стеноза портального анастомоза.

У одного реципиента на 14 сутки посттрансплантационного периода был верифицирован нсокклюзирующий тромбоз задней ветви воротной вены трансплантата с признаками сохраненного портального кровотока в дистальном русле тромбированного сосуда (рис. 37).

Рисунок 37. Ультразвуковая визуализация неокклюзирующего тромбоза задней ветви воротной вены в режиме серошкального сканирования (стрелкой указана область расположения тромба).

Ни одно из выявленных при УЗИ или КТ изменений архитектоники портального русла трансплантатов группы А не сопровождалось какими-либо клинико-лабораторными проявлениями его функциональных расстройств.

Вне зависимости от уровня формирования анастомоза ни у одного из реципиентов группы Б не было зарегистрировано клинически значимых признаков первичной компрометации венозного притока к трансплантату.

Особое значение на протяжении всего посттрансплантационного периода имел контроль артериального кровоснабжения донорских фрагментов. В одном наблюдении группы А первые сутки посттрансплантационного периода осложнились развитием тромбоза печеночной артерии трансплантата, что привело к несостоятельности билиобилиарного анастомоза и потребовало выполнения в поздние сроки после трансплантации билиодигестивных реконструкций, позволивших полностью восстановить систему желчеоттока от трансплантата и обеспечить его нормальную функцию. Признаки стснотической деформации артериальных анастомозов в группе А были выявлены при УЗИ и КТ у пяти реципиентов (рис 38).

" А ¡2 >

ГЧ г

Рисунок 38. Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием (артериальная фаза) и последующей трехмерной реконструкцией

изображения: стрелкой указана область стеноза артериального анастомоза.

Лабораторная картина характеризовалась повышением ферментов цитолиза и холсстаза. Всем реципиентам с верифицированными стенозами в дополнении к дезагрегантной терапии были назначены антикоагулянты. В трех наблюдениях на фоне проводимой терапии отмечен регресс лабораторных проявлений дисфункции трансплантата. У двух реципиентов отмечено прогрессирующее развитие и нарастание клинико-лабораторной картины дисфункции трансплантата (рис. 39).

а)

сутки .Щф В~ Гамма-ГТ

б)

Рисунок 39. Динамика лабораторных показателей в наблюдении со стенотической деформацией области артериального анастомоза: а) изменение уровней общего билирубина и ферментов цитолиза; б) изменение уровней ферментов холестаза.

У одного реципиента группы А выявленный при УЗИ изгиб печеночной артерии не сопровождался какими-либо проявлениями дисфункции трансплантата (рис. 40).

Рисунок 40. Ультразвуковая визуализация изгиба (указан стрелками) печеночной артерии трансплантата.

В процессе динамического наблюдения за реципиентами группы Б признаков компрометации артериального притока к пересаженным донорским фрагментам печени не зарегистрировано.

Следует подчеркнуть, что ни в одном из наблюдений, когда для увеличения площади артериального анастомоза использовали способ формирования бифуркационной манжетки, не было зарегистрировано каких-либо признаков компрометации артериального кровоснабжения пересаженного донорского фрагмента ни в ранние, ни в поздние сроки после трансплантации.

Клинический интерес представляет анализ билиарных осложнений, выявленных у реципиентов представленной серии на различных сроках посттрансплантационного периода В 43 наблюдениях (30 %) у реципиентов отмечено появление примеси желчного отделяемого по страховочным дренажам от раневой поверхности трансплантата и/или области билиарных анастомозов У 27 реципиентов истечение желчи носило транзиторный характер и прекратилось самостоятельно на фоне постепенного подтягивания дренажей Данные клинические состояния не рассматривали как осложнения, в связи с тем, что они не требовали проведения специальной коррекции, не удлиняли период госпитализации и не сопровождались какими-либо клиническими и инструментальными признаками нарушения функции билиобилиарных или билиодигестивных анастомозов В структуре билиарных осложнений были выделены три группы расстройств

1 группа - осложнения, не связанные с реконструкцией желчеотведения от трансплантата и не сопровождающиеся картиной нарушения функциональной целостности билиобилиарных или билиодигестивных анастомозов,

2 группа - осложнения, первично опосредованные нарушением функциональной целостности билиобилиарных или билиодигестивных анастомозов,

3 группа - осложнения, развитие которых носило вторичный характер

Первая группа билиарных осложнений была представлена желчными затеками в 14 наблюдениях У 8 реципиентов выявленные скопления были доступны пункции и дренированию под контролем УЗИ В 6 наблюдениях для адекватной санации скоплений желчи потребовалось проведение санационной релапаротомии Выполненные хирургические манипуляции и вмешательства способствовали адекватной ликвидации желчных затеков с выздоровлением всех реципиентов Частота развития осложнений, связанных с билиарной реконструкцией (несостоятельности и/или стриктуры анастомозов) и потребовавших проведения повторных хирургических вмешательств в различные сроки посттрансплантационного периода, в группе А составила 7 % , а в группе Б - 15 % Достоверных различий частоты встречаемости указанных осложнений в группах не выявлено У двух реципиентов развитие билиарных носило вторичный характер, и было связано с нарушением артериального кровоснабжения трансплантата

Анализ результатов трансплантаций представленной серии наблюдений наглядно демонстрирует, что осложнения, связанные с восстановлением оттока желчи от трансплантатов, встречаются наиболее часто и существенно отражаются на характере течения посттрансплантационного периода

Представленные в работе данные наглядно характеризуют трансплантацию фрагментов печени, полученных от живых родственных доноров, как крайне сложное вмешательство, каждому из этапов которого присущи свои технические особенности От грамотного и всестороннего понимания и оценки специфики методологических основ получения и использования фрагментарных трансплантатов зависит конечный результат, определяющий этическую и клиническую целесообразность проведения такого рода вмешательств В этой связи следует подчеркнуть, что ни у одного из родственных доноров в послеоперационном периоде не было отмечено развития каких-либо угрожающих здоровью осложнений После выписки все они были полностью физически и социально реабилитированы Таким образом, были соблюдены основные этические принципы при получении фрагментов печени от живых родственных доноров

Кроме того, научная разработка и клиническая реализация данной программы позволили сделать значимые шаги на пути преодоления крайней степени дефицита донорских органов, что в значительной степени способствовало снижению летальности среди реципиентов, состоящих в листе ожидания донорского органа

Результаты трансплантаций представленной серии наблюдений наглядно доказывают правильность разработанных концептуальных основ подготовки и проведения столь сложного оперативного вмешательства и его высокую эффективность в лечении различных нозологических форм диффузных и очаговых поражений печени Ранняя (первые 30 суток) летальность среди пациентов представленной серии составила 5 % В 127 наблюдениях (90

%) прооперированные реципиенты были выписаны из стационара в сроки от 20 до 248 (средн 58,5 ± 3,5) суток без признаков функциональной недостаточности пересаженного донорского фрагмента печени Показатели 3-летнего выживания реципиентов и трансплантатов, рассчитанные в указанный период наблюдения для первых 53 трансплантаций, составили 89% и 87 %, соответственно Несмотря на то, что в работу была включена первая серия операций, выполненных на этапе становления и развития единственной в России программы родственной трансплантации, полученные нами результаты не уступают, а в ряде случаев, превосходят таковые, представленные в публикациях различных трансплантационных центров мира

ВЫВОДЫ

1 Родственная пересадка печени обеспечивает трехлетнее выживание реципиентов с инкурабельными заболеваниями печени в 89 % случаев, что в сочетании с отсутствием осложнений у доноров позволяют рассматривать родственную трансплантацию фрагментов печени, как альтернативу трупной трансплантации

2 Процедура трансплантации фрагмента печени, полученного от живого родственного донора, представляет собой трудоемкое и высокотехнологичное хирургическое вмешательство, состоящее из ряда последовательно выполняемых этапов и требующее от хирургической бригады глубоких знаний фундаментальных основ физиологии печени, а также же общей, сосудистой и билиарной хирургии Успех технического выполнения данного вмешательства определяется правильной оценкой антропометрических характеристик реципиента и топографо-анатомических особенностей донорского фрагмента печени

3 Трансплантаты правой доли печени отличаются большей вариабельностью сосудистой и билиарной анатомии по сравнению с трансплантатами левого латерального сектора, что предопределяет многообразие используемых при их имплантации вариантов реконструкций Формирование широкого гепатико-кавального анастомоза в соответствии с разработанной оригинальной методикой позволяет избежать нарушений венозного оттока вне зависимости от вида фрагментарного трансплантата

4 Клинически обосновано и допустимо использование трансплантатов с дефицитом массы до 62 % К концу первого месяца посттрансплантационного периода отмечается сокращение дефицита на 30 %, что обеспечивает благоприятные условия адаптации донорского фрагмента печени в организме реципиента

5 Течение посттрансплантационного периода определяется степенью функциональной состоятельности пересаженного донорского фрагмента печени Тщательный отбор и подготовка пары "донор - реципиент" в совокупности с качеством выполнения реконструктивных этапов операции и оптимизацией протоколов иммуноподавляющего лечения обеспечивают благоприятный прогноз реабилитации фрагментарного трансплантата в организме реципиента

6 Ведущее место в структуре посттрансплантационных осложнений, связанных с реконструктивными этапами операции при имплантации донорских фрагментов печени, принадлежит билиарным осложнениям, частота развития которых достигает 15%

7 Протокол диагностического мониторинга функционального состояния донорского фрагмента печени предусматривают проведение комплексной оценки клинико-лабораторной картины и данных инструментальных методов исследования Ведущее место в диагностике состояния трансплантата и оценке функции реконструированных структур принадлежит комплексному ультразвуковому исследованию

8 Нарушения артериального притока к трансплантату имели место в 2,1 % наблюдений Развитие необратимой дисфункции донорского фрагмента печени на фоне нарушения артериального кровоснабжения требует выполнения ретрансплантации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенная научная работа свидетельствуют о том, что залогом успешного проведения родственной трансплантации печени является комплексная оценка совокупности дооперационных, интраоперационных и послеоперационных факторов Представленные результаты разностороннего анализа контингента больных, нуждающихся в выполнении трансплантации, а также методологические разработки выполнения различных этапов оперативного вмешательства и ведения посттрансплантационного периода у реципиентов, могут быть применены в ходе дальнейшей клинической реализации программы трансплантации фрагментов печени, полученных от живых родственных доноров

1 Процесс обследования и подготовки родственной пары требует комплексной, всесторонней объективизации клинического и иммунологического статусов донора и реципиента, а также прогностической оценки топографо-анатомического и функционального соответствия будущего трансплантата потребностям реципиента

2 Мобилизация печени реципиента должна предусматривать максимально возможное лигирование пересекаемого связочного аппарата, а так же мягких тканей паракавального пространства и печеночно-двенадцатиперстной связки Это позволяет сократить интра- и послеоперационные потери тканевой жидкости и минимизовать риск развития геморрагии на фоне портальной гипертензии Для безопасного пересечения добавочных печеночных вен требуется обязательное выключение из кровотока позадипеченочного отдела нижней полой вены

3 Оптимальные условия венозного оттока от фрагментарного трансплантата обеспечивает создание широкого гепатико-кавального анастомоза, что достигается путем выключения из кровотока позадипеченочного отдела нижней полой вены, выполняемого у взрослых реципиентов в условиях вспомогательного кровообращения Реконструкция всех дополнительных печеночных вен, диаметр которых превышает 5 мм, особенно желательно при наличии дефицита массы трансплантата

4 Наличие трифуркации воротной вены донора не должно являться причиной отказа от получения трансплантата правой доли печени В процессе венозной пластики при восстановлении портального притока к трансплантатам, имеющим два портальных сосуда, топографически и функционально обосновано использование аутовенозной вставки, формируемой из области бифуркации воротной вены реципиента во время гепатэктомии Дополнительные реконструктивные манипуляции портального притока к трансплантату следует проводить "ex situ", сокращая тем самым период его тепловой ишемии

5 При артериальной реваскуляризации фрагментарных трансплантатов необходимо максимально стремиться к расширению площади артериального анастомоза за счет формирования бифуркационной манжетки приводящей артерии или продольного рассечения стенок сшиваемых артерий и наложения анастомоза в плоскости косого сечения сосуда Основанием для отказа от проведении дополнительной артериальной реконструкции трансплантатов, имеющих двойное артериальное кровоснабжение, является появление после реваскуляризации основной артерии активного ретроградного кровотока из устья дополнительной артерии

6 Вопрос оптимизации операции у донора с получением трансплантата, содержащего один печеночный проток для упрощения билиарной реконструкции у реципиента, дискутабелен и требует дальнейшего изучения, так как техническое исполнение этого условия может явиться причиной развития осложнений у донора Алгоритм лечебных манипуляций при наличии билиарных осложнений у реципиента должен включать в себя малоинвазивные способы коррекции выявленных расстройств

7 Протокол послеоперационного контроля состояния пересаженного донорского фрагмента должен предусматривать использование комплексного УЗИ как надежного

скринингового метода, позволяющего с высокой точностью оценить состояние сосудистых и билиарных структур трансплантата 8 Двухкомпонентный протокол иммуносупрессии, расширенный при разногруппных трансплантациях и малом числе совпадений лейкоцитарных антигенов за счет использования селективных блокаторов рецепторов к интерлейкину-2 в качестве индукционной терапии, и мофетила микофенолата - в качестве третьего компонента иммуносупрессии, обеспечивает адекватный контроль реакции отторжения и рекомендуется для базового использования при родственной трансплантации печени

Список основных научных работ, опубликованных по теме диссертации в центральной и зарубежной печати

1 Liver grafting in Russia - a new approach to end stage liver desease treatmcnt.//HPB Surgery, 1995, v 9, suppl 1, F 091 В соавт A Eramishantsev, S Gautier, O Skipenko и др

2 Ортотопическая трансплантация печени при болезни Вильсона-Коновалова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1995, т 5, № 2, стр 89-92 В соавт А К Ерамишанцев, С В Готье, О M Цирульникова и др

3 Клинический опыт трансплантации печени НЦХ РАМН// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1995, т 5, № 3, прил 1, стр 82 В соавт А К Ерамишанцев, С В Готье, О Г Скипенко и др

4 Клинико-морфологическая трактовка нарушений функции трансплантированной печени// Трансплантология и искусственные органы, 1996, № 4, стр 88 - 95 В соавт Б А Константинов, А К Ерамишанцев, С В Готье и др

5 Формирование контингента больных для ортотопической трансплантации печени (ОТП) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1996, т 6, № 4, прил 3, стр 172-173 В соавт А К Ерамишанцев, О M Цирульникова, С В Готье

6 Цитомегаловирусная инфекция у реципиентов донорской печени)// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1996, т 6, № 4, прил 3, стр 201 В соавт О M Цирульникова, А К Ерамишанцев, С В Готье

7 Обширная резекция или ортотопическая трансплантация при распространенных поражениях печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1996, т 6, № 4, прил 3, стр 65 В соавт С В Готье, А К Ерамишанцев, О M Цирульникова и др

8 Парентеральное и энтеральное питание реципиентов донорской печени в раннем посттрансплантационном периоде // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1996, т 6, №4, прил №2, стр 14 В соавт Г H Щербакова, С В Готье, О M Цирульникова

9 Major liver resection vs grafting in advanced hepatic tumours // HPB, 1997, v 1 (suppl 1), p 87 В соавт S Gautier, О Tsiroulmkova, J Kamalov и др

10 Adequacy of hepatic function after major liver resection // HPB, 1997, v 1 (suppl 1), p 155 В соавт О Tsiroulmkova, J Kamalov, G Sheremet'eva и др

11 Liver graft surgery for tumour recurrences// HPB, 1997, v 1 (suppl 1), p 3 В соавт S Gautier, О Tsiroulmkova, J Kamalov и др

12 Распространенный альвеококкоз как показание к трансплантации печени // Анналы хирургической гепатологии, 1997, т 2, Приложение "Актуальные проблемы хирургической гепатологии", стр 34-35 В соавт С В Готье, О M Цирульникова, Ю Р , Камалов и др

13 Опыт ортотопической трансплантации печени НЦХ РАМН // Вестник РАМН, Москва, "Медицина", 1997, № 9, стр 3-7 В соавт Б А Константинов, А К Ерамишанцев, С В Готье и др

14 Ортотопическая трансплантация печени// Вестник РАМН, Москва, "Медицина", 1998, №6, стр 52-56 В соавт С В Готье, О M Цирульникова, О Г Скипенко и др

15 Обширная анатомическая резекция как альтернатива трансплантации при распространенных очаговых поражениях печени// Анналы хирургической гепатологии, 1998, т 3, № 3, стр 270 - 271 С В Готье, О M Цирульникова, Д Ю Семенов и др

16 Восьмилетний опыт трансплантации печени// Анналы хирургической гепатологии,

1998, т 3, №3,стр 149- 150 В соавт Б А Константинов, С В Готье, О M Цирульникова и др

17 Трансплантация печени от живого родственного донора в России первый опыт, перспективы //Трансплантология и искусственные органы, 1998, №4, стр 14-15 В соавт С В Готье, О M Цирульникова, Д Ю Семенов и др

18 Восьмилетний опыт трансплантации печени// Трансплантология и искусственные органы, 1998, №4, стр 14 В соавт С В Готье, О M Цирульникова, О Г Скипенкоидр

19 Alveolar echinococcosis as an indication for liver grafting // Hepatogastroenterology, 1998, v 45, Suppl II, p p CCCLXXXVI- CCCLXXXVII В соавт S Gauiter, О Tsiroulmkova, D Semenov и др

20 Living related ltver grafting for Caroli's disease// Hepatogastroenterology, 1998, v 45, Suppl II, p CCCLXXXVI В соавт S Gautier, О Tsiroulmkova, J Kamalov и др

21 Adaptation of grafted and resected liver clinical approach to hepatocyte protection// Hepatogastroenterology, 1998, v 45, Suppl II, p CCCLXXXVI В соавт О Tsiroulmkova, D Semenov, G Sheremet'eva и др

22 Right hepatic lobe for living related grafting // Hepatogastroenterology, 1998, v 45, Suppl II, pp CCCLXXX- CCCLXXXI В соавт S Gautier, О Tsiroulmkova, D Semenov и др

23 Анестезиологическое обеспечение трансплантации печени // Анестезиология и реаниматология, 1999, №5, стр 15-19 В соавт В А Кожевников, А А Прокофьев, А В Мещеряков и др

24 Восьмилетний опыт ортотопической трансплантации печени// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1999, т9, №1, прилож 6, стр 113 В соавт Б А Константинов, С В Готье, О M Цирульникова и др

25 Родственная трансплантация печени первый опыт, перспективы для России // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1999, т9, №1, прилож 6, стр 111 В соавт С В Готье, О M Цирульникова, Д Ю Семенов и др

26 Preoperative segmental liver mass evaluatoon // Digestive Surgery, 1999, v 16, Suppl 1, p 74 В соавт О Tsiroulmkova, A Semenkov, S Gauiter

27 The regenerative activity m liver remnant and graft // Digestive Surgery, 1999, v 16, Suppl 1, p 95 В соавт О Tsiroulmkova, J Kamalov, G Sheremet'eva и др

28 The nght hepatic lobe for living related grafting benefits and problems // Digestive Surgeiy,

1999, v 16, Suppl l,p 95 В соавт S Gauiter, О Tsiroulmkova, A Semenkov и др

29 Трансплантация части печени от живого родственного донора первый клинический опыт // Хирургия, 2000, № 3, стр 4 - 9 В соавт Б А Константинов, С В Готье, О M Цирульникова

30 Living related transplantation of nght hepatic lobe HPB, 2000, v 2, № 2, p 239 S Gautier, О Tsiroulmkova, A Semenkov

31 Living related liver transplantation m adult enzygotic twins // HPB, 2000, v 2, № 2, p 268 В соавт S Gauiter, О Tsiroulmkova, A Semenkov

32 Клинический опыт использования изофлюрана в режимах low- и minimal-flow при обширных резекциях и трансплантации печени II «Анестезиология и реаниматология», 2000, № 5, стр 11-13 В соавт А В Вабищевич, В А Кожевников, В А Титов А Аидр

33 Длительное выживание реципиентов донорской печени // Российский журнал гепатологии, гастроэнтерологии, колопроктологии, 2001, т 11, №1, стр 48 , В соавт О M Цирульникова, Д Ю Семенов, Ю Р Камалов и др

34 Радикальное хирургическое лечение распространенных форм гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) // Российский журнал гепатологии, гастроэнтерологии, колопроктологии, 2001, т 11, №1, стр 45 В соавт С В Готье, О M Цирульникова, Д Ю Семенов и др

35 Трансплантация печени Опыт РНЦХ РАМН// Росийский журнал гепатологии, гастроэнтерологии, колопроктологии, 2001, т11, №1, стр 47 В соавт С В Готье, О M Цирульникова, О Г Скипенко и др

36 Хирургическая техника и результаты ортотопической трансплантации правой доли печени от живого родственного донора// Анналы хирургической гепатологии, 2001, т 6, № 2, стр 22-29 В соавт С В Готье, О M Цирульникова, А В Вабищевич, Ю Р И др

37 Advanced hepatocellular carcinoma (HCC) surgical treatment and outcome // HPB, 2001, v 3,№l,p 73 В соавт S Gautier, О Tsiroulmkova, J Kamalov и др

38 Special technique of caval venous reconstruction for living donor's right hepatic lobe implantation// HPB, 2001, v 3, № 1, p 93 В соавт S Gautier, О Tsiroulmkova, В Konstantinov

39 Living related right hepatic lobe transplantation anatomical criteria for donor selection // HPB, 2001, v 3, № l,p 138 В соавт О Tsiroulmkova, J Kamalov, A Semenkov, S Gautier

40 Трансплантация печени - оптимальное решение проблемы лечения заболеваний печени со смертельным прогнозом// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2002, т XII, №1, приложение 16, стр 43 В соавт С В Готье, О M Цирульникова, А В Вабищевич и др

41 Родственная трансплантация печени// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2002, т XII, №1, приложение 16, стр 44 В соавт С В Готье, О M Цирульникова, А В Вабищевич и др

42 Ортотопическая трансплантация печени в лечении болезни Вильсона-Коновалова// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2002, т XII, №1, приложение 16, стр 44 В соавт О M Цирульникова, Б С Каганов, 3 M Зайнудинов, С В Готье

43 Радикальное хирургическое лечение апьвеококкоза печени обширная резекция, аутотрансплантация, ортотопическая трансплантация // Анналы хирургической гепатологии, 2002, т VII, №1, стр 282 В соавт С В Готье, О M Цирульникова, Э Ф Кимидр

44 Трансплантация печени опыт РНЦХ РАМН// Анналы хирургической гепатологии, 2002, т VII, № 1, стр 281 В соавт С В Готье, О M Цирульникова, А В Вабищевич и др

45 Трансплантация фрагментов печени от живого родственного донора// Анналы хирургической гепатологии, 2002, т VII, № 1, стр 281 В соавт С В Готье, О M Цирульникова, А В Вабищевич и др

46 Длительное выживание реципиентов донорской печени особенности позднего посттрансплантационного периода, качество жизни // Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2002, №3, стр 82-83 В соавт О M Цирульникова, А В Вабищевич, Ю Р Камаловидр

47 Отбор доноров для родственной трансплантации печени // Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2002, №3, стр 83-84 В соавт А В Семенков, О M Цирульникова, А Г Долбин и др

48 Родственная трансплантация печени опыт РНЦХ РАМН // Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2002, №3, стр 81-82 В соавт С В Готье, О M Цирульникова, А В Вабищевич и др

49 Right Hepatic Lobe for Living Related Transplantation 4-years Experience //Journal of Hepato-Bihary-Pancreatic Surgery, 2002, v 9, Suppl 1, p 103 В соавт S Gautier, О Tsiroulmkova, A Vabishevich и др

50 Selection of Living Donor for Right Hepatic Lobe Harvesting // Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery, 2002, v 9, Suppl 1, p 344 В соавт О Tsiroulmkova, J Kamalov, A Semenkov S Gautier

51 Living Donor's Conditioning for Liver Transplantation// Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery, 2002, v 9, Suppl 1, p 345 В соавт О Tsiroulmkova, J Kamalov, G Sheremet'eva и др

52 Трансплантация правой доли печени от живого родственного донора// Вестник РАМН, 2002, №5, стр 37-43 В соавт С В Готье, О M Цирульникова, А В Вабищевич, Ю Р Камалов, Л С Локшин, А В Лаптий, Б А Константинов

53 Одномоментная трансплантация печени и почки при синдроме Potter И // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2003, т XIII, №1, приложение 18, стр 29 В соавт С В Готье, M M Каабак, О M Цирульникова и др

54 Возможности хирургического лечения обширных очаговых поражений печени аутотрансплантация, ортотопическая трансплантация // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2003, т XIII, №1, приложение 18, стр 29 В соавт С В Готье, О M Цирульникова, Э Ф Ким и др

55 Трансплантация печени от живого родственного донора 50 операций в РНЦХ РАМН // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2003, т

XIII, №1, приложение 18, стр 30 В соавт С В Готье, О M Цирульникова, А В Вабищевич и др

56 Ортотопическая трансплантация печени в лечении хронических холестатических заболеваний // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2003, т XIII, №1, приложение 18, стр 33 В соавт О M Цирульникова, Б С Каганов, 3 M Зайнудинов и др

57 Cyclosporine A-based immunosuppression after living related liver transplantation// Liver Transplantation, 2003, v 9, N 6, p C-4 В соавт О Tsiroulmkova, G Sheremet'eva, M Morozova, S Gautier

58 Simultaneous liver and kidney transplantation for Potter II Syndrome// Liver Transplantation, 2003, v 9, N 6, p C-l 1 В соавт S Gautier, M Kaabalç, О Tsiroulmkova и др

59 Five years experience of living related right hepatic lobe transplantation// Liver Transplantation, 2003, v 9, N 6, p C-65 В соавт S Gautier, О Tsiroulmkova, E Kim и др

60 Расширение возможностей обширных резекций печени путем применения трансплантационных технологий// Анналы хирургической гепатологии, 2003, т 8, №2, стр 236-237 В соавт С В Готье, О M Цирульникова, Э Ф Ким и др

61 100 трансплантаций печени в Российском научном центре хирургии РАМН // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2004, т XIV, №1, приложение № 22, стр 67 В соавт С В Готье, О M Цирульникова, А В Вабищевич и др

62 Синдром холестаза в ранние сроки у реципиентов после родственной трансплантации печени// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2004, т

XIV, №1, приложение X» 22, стр 69 В соавт О M Цирульникова, В А Поддубный, Ю Р Камалов и др

63 Трансплантация правой доли печени от живого родственного донора // Хирургия, 2004, №8, стр 7-12 В соавт Б А Константинов, С В Готье, О M Цирульникова и др

64 К 15-летию первой ортотопической трансплантации печени в России Опыт РНЦХ РАМН Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2005, т XV, №1, приложение №24, стр 72 В соавт С В Готье, А К Ерамишанцев, О M Цирульникова и ДР

65 Living donor's right hepatic lobe implantation m recipients with Budd-Chiari syndrome // Liver Transplantation, 2005, v 11, N 7, p 134 В соавт S Gautier, M Kaabak, О Tsiroulmkova и др

66 Survival of small for size right hepatic lobe grafts from living donors// Transplant International, 2005, v 18, suppl l,p 4 В соавт О Tsiroulmkova, G Sheremetieva, M Morozova и др

67 Living donor liver transplantation m patients with Budd-Chiari syndrome// Transplant International, 2005, v 18, suppl l,p 189 В соавт S Gautier, M Kaabak, О Tsiroulmkova и др

68 Опыт трансплантации печени Российского научного центра хирургии Родственная трансплантация печени// Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2005, №>4, стр 75 В соавт Б А Константинов, С В Готье, О M Цирульникова и др

69 Ортотопическая трансплантация печени пятнадцатилетний опыт // Анналы хирургической гепатологии, 2005, т 10, №3, стр 23-24 В соавт С В Готье, А К Ерамишанцев, О M Цирульникова и др

70 Трансплантация печени у детей опыт РНЦХ РАМН Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2006, т XVI, №1, приложение №27, стр 6 В соавт С В Готье, О M Цирульникова, А В Дегтярева и др

71 Клиническое наблюдение экстренной родственной трансплантации печени// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2006, т XVI, №1, приложение №27, стр 6 В соавт С В Готье, О M Цирульникова, Э Ф Ким и др

72 Ретрансплантация в практике родственной пересадки печени// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2006, т XVI, №1, приложение №27, стр 8 В соавт С В Готье, О M Цирульникова, А В Семенков и др

73 Трансплантация печени по экстренным показаниям // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2006, т XVI, №1, приложение №27, стр 8 В соавт С В Готье, О M Цирульникова, Э Ф Ким и др

74 Adult-to-adult living donor liver transplantation conditions for survival of small grafts // Liver Transplantation, 2006, v 12, N 5, p C-50 В соавт S Gautier, О Tsiroulmkova, E Kim и др

75 Venous outflow reconstruction of right graft from living donor where is the limit9// Liver Transplantation, 2006, v 12, N 5, p C-88 В соавт S Gautier, M Kaabak, A Semenkov и др

76 Ten years of living donor liver transplantation m single center // Pediatric Transplantation, 2007, v ll.Suppl l,p 45 В соавт S Gautier, О Tsiroulmkova, E Кипидр

77 Living donor liver transplantation for Wilson disease 50 cases during 8 years // Liver Transplantation, 2007, v 13, N6, suppl l,p S-202 В соавт S Gautier, О Tsiroulmkova, E Kim и др

78 Ten years of living donor hver transplantation m one center surgical considerations // Liver Transplantation, 2007, v 13, N6, suppl l,p S-205 В соавт S Gautier, E Kim, О Tsiroulmkova и др

79 Hepattco-caval reconstruction of right hepatic lobe from living donor 10 years experience // Transplant International, 2007, v 20, suppl 2, p 268 В соавт S Gautier, О Tsiroulmkova, E Kim и др

80 Эволюция в подходах к билиарной реконструкции при трансплантации фрагментов печени от живых родственных доноров // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2008, т 18, №1, стр 4 В соавт А В Семенков, Э Ф Ким, О M Цирульникова, С В Готье

Список сокращений

МАРС - молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КЩС - кислотно-щелочное состояние

ВЭБ - водно-электролитный баланс

НПВ - нижняя полая вена

ИМТ - индекс массы трансплантата

СуА - циклоспорин А

АД - артериальное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЦВД - центральное венозное давление

УЗИ - ультразвуковое исследование

КТ - компьютерная томография

ACT - аспарагиновая трансаминаза

АЛТ - аланиновая трансаминаза

ГГТ - гамма-глутамилтрансфераза

ЩФ - щелочная фосфатаза

Заказ № 273/06/08 Подписано в печать 19 05 2008 Тираж 100 экз Уел пл 2,75

/44 '000 "Дифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 ^ утю с/г ги , е-тай т/о@с/г т