Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Коррекция сексуальной дисфункции у больных с расстройством мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии предстательной железы

На правах рукописи

УДК: 616.65-008.6:616.69-008.1

ЭЛЬ-МАЗБУХ Ахмад Мохамад

КОРРЕКЦИЯ СЕКСУАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ С РАССТРОЙСТВОМ МОЧЕИСПУСКАНИЯ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.40 - «Урология»

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному Развитию» (ГОУ ВПО «МГМСУ» РОСЗДРАВА)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Пушкарь Дмитрий Юрьевич

Гориловский Леонид Михайлович Рапопорт Леонид Михайлович

Ведущая организация: Московский областной научно - исследовательский

клинический институт (МОНИКИ).

Защита состоится « июня_2005 г. в ¿^.часов на заседании

диссертационного Совета К.208.041.01. при ГОУ ВПО «МГМСУ» РОСЗДРАВА (127473, Москва, ул. Делегатская, дом 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» РОСЗДРАВА по адресу: Москва, ул. Вучетича, дом 10а.

Л ^

Автореферат разослан «'''» _2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук профессор

Умаханова М.М

¿L006-lj

б

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы является довольно распространенным заболеванием и считается причиной серьезных состояний у мужчин пожилого возраста, значительно снижая качество их жизни [Трапезникова М.Ф. и соавт. 1996; Lukacs В., 2001; Petos T.J., 2001; Schulman С., 2001; Williams С., 2004; Shabbir M., Mumtaz F.H., 2004]. Увеличение предстательной железы сопровождается дисфункцией нижних отделов мочевыводящих путей и сексуальными нарушениями [Terai A. et al., 2004; McVary К.Т., McKenna K.E., 2004; Brannigan R.E., 2004; Sak S.C. et al., 2004; Papatsoris A.G., 2004; Paick S.H. et al., 2005; Van Dijk M. et al., 2005]. Распространенность нарушений копулятивной функции при расстройстве мочеиспускания, обусловленного доброкачественной гиперплазией предстательной железы, как правило, недооценивается. Так, по данным Lukacs В. (2001) частота сексуальной дисфункции в этих случаях достигает 97% и только 19% пациентов сами сообщили об имеющихся у них проблемах.

В настоящее время изменились представления о патоморфологии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В связи с этим более широко стали использоваться медикаментозные методы лечения данного заболевания, прежде всего, с применением альфа-адреноблокаторов и ингибиторов 5альфа-редуктазы [Сивков А.В. и соавт., 1995, 2002; Лопаткин Н.А., 1996,1997; Лоран О.Б., 1995,1997,1999,2001,2002; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1997; Вишневский А.Е., 1998; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2002]. Различные методы лекарственной терапии больных, страдающих расстройством мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, которые они вынуждены получать довольно длительное время, неоднозначно влияют на их половую активность [Fernandez С., 2004; Van Moorselaar R.J., 2005; Kirby R.S. et al., 2005]. Однако, эти вопросы в большинстве случаев не

учитываются врачами, проводящими леч

Альфа1-адреноблокаторы считаются препаратами первого выбора при лечении больных с симптомами поражения нижнего отдела мочевыводящих путей, вызванных доброкачественной гиперплазией предстательной железы [Матушевский И.А., 1998]. Терапия препаратами этой группы способствуют быстрому устранению симптомов заболевания, независимо от размеров предстательной железы. Известно, что они обладают определенным влиянием на сексуальную функцию у мужчин, в частности на эрекцию. Однако в настоящее время в литературе имеются лишь единичные сообщения о влиянии альфа1-адреноблокаторов на сексуальную функцию у мужчин в целом, в том числе и страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы [Блюмберг Б.И., 1999].

В настоящее время отмечается стремление к объективизации диагностики нарушений половой функции у мужчин с дисфункцией нижних отделов мочевыводящих путей, особенно у больных получающих медикаментозное лечение [Cappelleri J.O., 1999, 2000; Papatsoris A.G., Gekas А., 2004]. Однако проблему оптимизации методов оценки половой функции в данной ситуации нельзя считать решенной, так как существует необходимость в проведении дополнительных исследований для их стандартизации [Rosen R.C., Catania J. et al., 2004; Rosen R.C., Altwein J. et al., 2004]. Разработка стандартизированных методов оценки половой функции у мужчин необходима не только для диагностики возможных нарушений, но и для оценки эффективности проводимой терапии [Пушкарь Д.Ю. с соавт., 2002].

Таким образом, весьма актуальным является изучение различных методов медикаментозного лечения копулятивных нарушений у больных, страдающих сексуальной дисфункцией, сопровождающейся расстройством мочеиспускания на фоне доброкачественной гиперплазии простаты.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности коррекции сексуальной дисфункции у больных, страдающих расстройством мочеиспускания на фоне

доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

ЗАДАЧИ

1. Разработать алгоритм обследования больных, страдающих сексуальной дисфункцией и расстройством мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

2. Установить состояние копулятивной функции у мужчин с нарушением мочеиспускания на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы и зависимость сексуальных расстройств от степени нарушения мочеиспускания.

3. Определить эффективность и показания к назначению альфа 1-адреноблокаторов при сексуальной дисфункции и расстройстве мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

4. Установить целесообразность лечения йохимбином эректильной дисфункции после коррекции тяжелых нарушений мочеиспускания, вызванных ДГПЖ.

5. Определить возможность использования препаратов андриола и витамина Е в терапии сексуальной дисфункции у больных с нарушением мочеиспускания при ДГПЖ.

6. Разработать критерии выбора различных методов лечения сексуальной дисфункции у больных с расстройством мочеиспускания на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании сравнительного анализа сексуальной функции у мужчин среднего (45-59 лет), пожилого (60-74 года) и старшего (от 75 лет и выше) возраста, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы с расстройством мочеиспускания и без него (контрольная группа), выявлена зависимость сексуальных расстройств от степени клинической

симптоматики ДГПЖ.

Оценена эффективность длительного применения альфа 1-адреноблокаторов при сексуальной дисфункции у больных с расстройством мочеиспускания на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Установлена целесообразность назначения йохимбина, препаратов андриола и витамина Е у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Впервые разработана тактика коррекции сексуальной дисфункции у больных с нарушением мочеиспускания на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы в зависимости от возраста и выраженности нарушения мочеиспускания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Установлен необходимый объем обследования больных страдающих сексуальной дисфункцией в сочетании с расстройством мочеиспускания на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Доказана эффективность применения ряда лекарственных препаратов при сексуальной дисфункции с нарушением мочеиспускания на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы (альфа 1-адреноблокаторы, йохимбина, андриола и витамина Е).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности врачей урологических отделений ГКБ №50 Департамента здравоохранения Правительства города Москвы, на кафедре урологии с курсами андрологии и урогиникологии. ГОУ ВПО «МГМСУ» РОСЗДРАВА

Материалы диссертации достаточно полно отражены в автореферате и пяти опубликованных работах, а также в выпущенном компакт-диске.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАШИТУ

1. Степень выраженности сексуальных расстройств на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы с нарушением мочеиспускания зависит не от выраженности обструкции мочевых путей, а от выраженности клинической симптоматики данного заболевания.

2. При выборе методов лечения сексуальной дисфункции, сопровождающейся расстройством мочеиспускания на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы, следует ориентироваться не только на характер копулятивной дисфункции, но и на степень выраженности дизурии, а также андрогенной насыщенности организма.

3. С целью коррекции сексуальной дисфункции, сопровождающейся нарушением мочеиспускания на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы, могут успешно использоваться альфа1-адреноблокаторы, йохимбин, андриол, витамин Е.

СВЯЗЬ С НАУЧНЫМИ ИССЛЕДОВАНИЯМИ ГОУ ВПО «МГМСУ» РОСЗДРАВА

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «МГМСУ» РОСЗДРАВА (государственный регистрационный номер 01200117741) и входит в план НИР Проблемной комиссии 40.00 Научного совета «Урология и оперативная нефрология».

Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета ГОУ ВПО «МГМСУ» РОСЗДРАВА лечебного факультета 12.11.2002 г. (протокол № 3).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация диссертационной работы состоялась 04 февраля 2005 года на совместной научной конференции кафедр урологии и хирургических болезней и клинической ангиологии лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» РОСЗДРАВА, сотрудников урологических отделений и

сотрудников других подразделений ГКБ № 50, протокол № 4/05 ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 5 работ, а также выпущен компакт-диск.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, методы исследования, 3 главы, в которых изложены результаты собственных исследований и наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы и приложения. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 16 таблицами. Библиография включает в себя 254 источника, в том числе 88 отечественной и 166 зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 120 больных в возрасте от 50 до 82 лет (средний возраст составлял 66,8±2,3 года.) с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и расстройствами сексуальной функции, которые получали различные комбинации лекарственных препаратов с целью коррекции сексуальной дисфункции и расстройств мочеиспускания. В основу определения критериев отбора пациентов в различные группы медикаментозной терапии нами были положены рекомендации 4-ой Интернациональной консультации по ДГПЖ (Париж, 1997). В связи с этим, все больные были разделены на 4 группы:

1 группа - 30 пациентов (старше 56 лет) с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и сексуальными расстройствами, получавших Дальфаз;

2 группа - 30 пациентов (старше 56 лет) с доброкачественной

гиперплазией предстательной железы и нарушением копулятивной функции, получавших дальфаз и йохимбин;

3 группа - 30 пациентов (старше 56 лет) с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и расстройствами сексуальной функции, получавших дальфаз, андриол и витамин Е;

4 группа - 30 пациентов (в возрасте 50-56 лет) с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, без нарушений половой функции, получавших только дальфаз.

Наряду с традиционными, проводились специальные методы исследования: оценка клинических симптомов по шкале ЕРББ и качества жизни (ООЬ) в баллах, определение уровня ПСА в сыворотке крови, измерение объема предстательной железы с помощью трансректальной эхографии, скорости потока мочи и объема мочеиспускания при урофлоуметрии, а также объема остаточной мочи при трансабдоминальной эхографии. Проводилась количественная оценка мужской копулятивной функции, определение половой конституции и гормонального профиля.

При расстройствах мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы обязательным было клиническое и биохимическое исследование мочи с целью исключения воспалительного процесса в мочевыделительной системе, мочекаменной болезни, варикозного расширения вен мочевого пузыря и др.

Для исключения нарушения функции почек определялся уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови. В последующем при показаниях осуществлялось ультразвуковое исследование области почек, обзорные рентгенограммы, цистография и урография.

Всем наблюдаемым больным проводилось пальцевое ректальное исследование предстательной железы. При этом определялись размеры предстательной железы, ее консистенция, болезненность, наличие асимметрии органа, узлов, уплотнений для исключения новообразований и простатита. Кроме этого проводилось ультразвуковое исследование

предстательной железы на аппарате с определением объема простаты и количества остаточной мочи. Урофлуометрию выполняли с использованием системы Flowmapper FMUK9510 (фирма «Lund Inatraments», Швеция). Определение в сыворотке крови простатспецифического антигена проводилось как дополнительный тест для исключения рака предстательной железы.

Характер и интенсивность урологических жалоб оценивались с помощью 35-бальной шкалы IPSS, а субъективная оценка качества жизни проводилась с использованием 6-ти бальной шкалы качества жизни QOL. Осуществление данных исследований в динамике наблюдения позволяло оценить эффективность лечения.

Доя оценки состояния половой функции пациентов нами проводилось собеседование и анкетирование с использованием специально разработанного опросника. Количественная оценка мужской копулятивной функции (МКФ) проводилась по шкале, предложенной Лораном О.Б. и Сегалом A.C. (1998).

Для определения уровня содержания в крови наиболее важных в плане регуляции сексуальной функции гормонов (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Тест) использовали радиоиммунологические методы (лабораторный Центр «Эфис»).

Выбор методов лечения сексуальной дисфункции при ДГ11Ж, сопровождающейся расстройством мочеиспускания, основывался на выраженности симптомов нарушения мочеиспускания, величине ПЖ и результатов гормональных исследований.

Схема назначения указанных препаратов заключалась в том, что все сначала получали Дальфаз, а затем подключались другие препараты. Продолжительность лечения каждым препаратом составляла 60 дней.

Контроль за результатами лечения проводился через 3, 6, 12, 18 и 24 мес. лечения. В эти сроки пациентами заполнялись анкеты IPSS и QOL. Им выполнялась урофлоуметрия, и определялся объем остаточной мочи. Кроме того, осуществлялись контрольные измерения жизненных показателей: АД и

и

пульса (ЧСС) стоя и лежа, обязательно регистрировалась частота нежелательных явлений. Пациенты вели дневник половой активности. Непосредственно после и спустя 3 месяца по завершению каждого курса терапии пациент заполнял шкалу МКФ и анкету, а затем совместно с нами оценивал эффективность лечения в целом.

Математическая обработка данных, полученных в результате проведенных исследований, осуществлялась с использованием методов вариационной статистики.

Результаты собственных исследований

Подавляющее большинство наблюдаемых больных (85%) обратились в клинику уже с установленным диагнозом ДГПЖ. Продолжительность заболевания колебалась от нескольких месяцев до 12 лет, в среднем она составляла 6,5 года. Клинические проявления доброкачественной гиперплазии предстательной железы у наблюдаемых больных были разнообразными и зависели от стадии заболевания и его продолжительности.

Все пациенты при поступлении в клинику предъявляли жалобы на нарушенное мочеиспускание различной степени выраженности. Вялая струя мочи, затруднения при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание и императивные позывы, особенно по ночам имели место у 114 (95%) больных. 45 (37,5%) пациентов дополнительно жаловались на затрудненное мочеиспускание и на необходимость при этом натуживаться. Значительное уменьшение объема выделяемой мочи, неконтролируемое выделение мочи было постоянным симптомом у 57 (47,5%) больных.

Все пациенты 1 -3 группы предъявляли жалобы на нарушения половой функции. Около одной трети пациентов предъявляли жалобы на снижение эрекции - 43 (47,8%). Нарушение эякуляции отмечались - в 22 (24,4%) случаев. Реже наблюдалось снижение либидо - у 19 (21,1%) больных ДГПЖ. Ряд пациентов имели сочетание нескольких видов нарушения половой функции - у 6 (6,7%).

При оценке выраженности симптомов ДГТТЖ у наблюдаемых больных указанных групп по шкале ГРББ было установлено колебание ее показателей от 11 до 32 баллов, средний балл составил 18,4±3,8. Средние показатели ТРББ не имели достоверных различий и, следовательно, по выраженности симптомов заболевания были идентичными (рис.1).

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

■ Общий балл 1Рв8 г_, Обструктивные с-мы

■ Ирритатианые с-мы <20!.

Рис. 1. Выраженность симптомов ДГПЖ и качество жизни у наблюдаемых пациентов

Выраженность обструктивных симптомов у больных ДГПЖ в начале лечения оценивалась в пределах от 2 до 19 баллов, средний балл составил 10,4±2,8. Ирритативные симптомы были выражены в пределах от 1 до 19 баллов, что в среднем составило 9,1 ±3,2 балла.

У пациентов 1-3 групп оценка качества жизни (С?ОЬ) показала колебание баллов от 1 до 6-ти. При расчете средних показателей качества жизни указанные различия по группам наблюдения больных с ДГПЖ не были достоверными (р>0,05). В 4 группе симптомы выраженности расстройств мочеиспускания и показатели нарушения качества жизни были минимальными.

У всех наблюдаемых больных ДГПЖ при пальцевом ректальном обследовании определялась увеличенная эластичная и безболезненная предстательная железа. Данное исследование позволило установить

отсутствие очаговых образований, уплотнений или асимметрию органа. Наличие неврологического дефекта нижнего отдела мочевого тракта исключалось при определении бульбокавернозного рефлекса.

Уровень простатоспецифического антигена сыворотки крови был в пределах нормальных значений во всех случаях. Средние значения данного показателя - 2,74±1,1 нг/мл.

В результате изучения уродинамики нижнего отдела мочевого тракта было установлено, что больные 1-3 группы, наблюдаемые по поводу ДГ11Ж, характеризовались умеренной степенью инфравезикальной обструкции, о чем свидетельствуют низкие показатели объемной скорости мочеиспускания (как максимальной - 8,8±2,5 мл/сек, так и средней - 4,1±1,55 мл/сек), увеличенное время всего акта мочеиспускания - 54,4±5,5 сек. и достижение максимальной скорости мочеиспускания - 8,8±1,7 сек.

Размеры предстательной железы при трансректальном ультразвуковом исследовании у наблюдаемых больных с ДГЖП колебались от 29,1 до 84,5 см3 (в среднем 52,17±14,5 см3). При этом у 81 (67,5%) из 120 обследованных ее размеры превышали 55 см3. Средние значения размеров предстательной железы у больных ДГПЖ по группам наблюдения не имели статистически значимых различий. У всех 120 пациентов структура предстательной железы была равномерно сниженной эхогенности, кисты и конкременты отсутствовали, У 104 (86,7%) пациентов с ДГПЖ до лечения в мочевом пузыре выявлялась остаточная моча в среднем 80,5±25,3 мл.

Сопоставление объема остаточной мочи с выраженностью симптоматики по шкале 1РЯ5 и размерами предстательной железы показало отсутствие зависимости между указанными параметрами - коэффициент корреляции составлял 0,1856 и 0,1429, соответственно.

Оценка состояния копулятивной функции у наблюдаемых больных выявила нарушение всех составляющих. При этом в 1-3 группах их выраженность была идентичной. Суммарный индекс МКФ у больных ДГПЖ в возрасте 50-59 лет составлял 34,57±11,58, в возрасте 60-69 лет - 25,71±9,52,

в возрасте 70-79 лет - 15,62±5,93, в возрасте более 80 лет снижался до 5,46±8,77. В 4 группе больных ДГПЖ показатели МКФ свидетельствовали об отсутствии у них сексуальных нарушений.

Половая конституция наших пациентов оценивалась по шкале векторного определения. Анализ результатов позволил установить, что у подавляющего большинства больных во всех группах наблюдения отмечался средний тип половой конституции, в единичных случаях имел место сильный тип. Межгрупповое различие было недостоверным.

В связи с известной ролью эндокринной системы при половых дисфункциях нами проводилось определение уровня гонадотрорпных гормонов. Изменения в гормональном статусе установлены у 32 (35,6%) пациентов с ДГПЖ 1-3 группы. В основном это касалось снижения уровня тестостерона и повышения уровней ЛГ и ФСГ.

С целью определения возможной связи сексуальной функции и объективных показателей, характеризующих мочеиспускание больные были разделены на две группы, имеющие показатели максимальной объемной скорости потока мочи более 8 мл/сек и средней объемной скоротью мочеиспускания более 4 мл/сек и пациентов, имеющих меньшие, чем указано выше показатели урофлоуметрии.

Рассчитанные показатели сексуальной функции среди больных ДГПЖ при их разделении согласно данным уродинамических параметров оказались соответственно равными: нейрогуморалъная составляющая - 7,14±2,96 и 6,93±2,87, психическая составляющая - 4,72±1,96 и 4,38±1,82, эрекционная составляющая - 6,54±2,27 и 6,26±2,18, эякуляторная составляющая -6,92±2,47 и 6,46±2,29, функционирование копулятивной системы в целом -6,04±2,15 и 5,77±1,93, общая сумма баллов - 25,24±8,78 и 24,18±7,92, самооценка сексуальной потенции - 1,82±0,67 и 1,64±0,58.

Таким образом, установлено, что показатели половой функции у больных ДГПЖ не имели достоверных различий в зависимости от результатов уродинамического исследования. У пациентов, имеющих

относительно лучшие уродинамические параметры, отмечалось некоторое превышение абсолютных данных шкалы МКФ, ее психической и эякуляторной составляющих, по сравнению с группой больных, которая имела более выраженное снижение объемной скорости мочеиспускания. Однако данное различие статистически не достоверно по сравнению с оценкой мужской копулятивной функции в целом и отдельных ее составляющих (рХ),05).

При сопоставлении состояния половой функции у больных ДГПЖ с размерами предстательной железы пациенты были распределены на три группы: с объемом предстательной железы менее 40 см3, 40-60 см3 и свыше 60 см3.

Данные шкалы МКФ в связи с указанным разделением оказались следующими: нейрогуморальная составляющая - 7,44±3,12, 6,76±2,69 и 6,13±2,25, психическая составляющая - 5,06±1,78, 4,32±1,64 и 3,54±1,36, эрекционная составляющая - 6,96±2,68, 6,20±2,14 и 5,78±1,74, эякуляторная составляющая - 7,35±2,82, 6,56±2Д4 и 5,94±1,89, функционирование копулятивной системы в целом - 6,58±2,24, 5,83±2,07 и 5,17±1,43, общая сумма баллов - 29,24±10,8, 26,96±8,87 и 22,58±7,32, самооценка сексуальной потенции - 1,92±1,1, 1,78±0,95 и 1,55±0,54.

Полученные данные свидетельствуют о том, что в целом большему объему предстательной железы у больных ДГПЖ соответствует более значительная степень угнетения половой функции. Различия касаются как состояния половой функции в целом, так и отдельных ее составляющих. Несмотря на межгрупповые различия они, тем не менее, не носят статистически достоверный характер, обнаруживают лишь общую тенденцию.

Была выявлена тенденция к угнетению мужской копулятивной функции по мере прогрессирования симптоматики ДГПЖ. Подобные изменения касались всех четырех классифицированных составляющих копулятивной функции, и в несколько большей степени они были характерны для

нейрогуморальной и психической составляющей - в группах легкой и выраженной симптоматики (имеющих наиболее существенные различия количественных показателей по шкале симптомов 1-Р88) они соответственно составляли 3,31±1,62 и 2,91±0,83. Сопоставление эрекционной и эякуляторной составляющих половой активности выявило сходную динамику показателей. Количественное различие между группами легкой и выраженной симптоматики заболевания для данных двух оставляющих соответственно составило 2,01 ±0,76 и 1,62±0,78.

Статистический анализ показал, что различия в эрекционной и эякуляторной составляющих копулятивной функции между пациентами с легкой и выраженной симптоматикой ДГПЖ не имели существенного различия (р>0,05). Данное положение справедливо и в отношении оценки больными ДГПЖ своей половой потенции в течение последнего месяца (вопрос XIII МКФ).

В то же время, сопоставление нейрогуморальной и психической составляющих половой функции больных ДГПЖ свидетельствовало о статистически существенных различиях (р<0,05) в данных, касающихся составляющих половой функции между больными с легкой симптоматикой ДГПЖ (1-Р88 0-7 баллов) и выраженными симптомами заболевания (Т-Р88 свыше 20 баллов).

Превалирование симптоматики нижних мочевых путей над степенью увеличения размеров предстательной железы служило показанием к терапии альфа-адреноблокаторами.

Полученные результаты в отношении оценки состояния копулятивной функции свидетельствовали о необходимости использования препаратов оказывающих влияние не только на эректильную, но и на психическую составляющие, повышение сексуального влечения. Это явилось показанием для включения в комплексную терапию йохимбина.

Выявленные изменения в уровне гонадотрорпных гормонов у одной трети наблюдаемых больных - снижение уровня тестостерона и повышение

уровней ЛГ и ФСГ были основанием использования таких препаратов как андриол и витамин Е. Кроме того известен положительный эффект андриола в отношении уменьшая расстройства мочеиспускания при гипертрофии предстательной железы.

У пациентов, принимавших дальфаз (1 группа) после лечения было зарегистрировано уменьшение субъективных и объективных показателей нарушения мочеиспускания. В процессе лечения дальфазом была отмечена положительная динамика копулятивной функции у пациентов. При этом повышение ее показателей отмечалось параллельно восстановлению уродинамических показателей. Уже через 3 месяца после лечения было отмечено повышение всех составляющих копулятивной функции. Повышение нейрогуморальной составляющей произошло на 34,4% (с 9,35 до 12,57), психической - на 48,4% (с 6,63 до 9,84), эрекционной - на 144,4% (с 5,43 до 13,27) и эякуляторной - на 48,5% (с 6,39 до 9,49). При этом функционирование копулятивной системы в целом увеличилось на 118,5% (с 5,61 до 12,26) и пациенты оценивали свою сексуальную потенцию выше на 149,7% (с 1,63 до 4,07).

У пациентов 2 группы также в процессе лечения дальфазом была отмечена положительная динамика копулятивной функции. Повышение ее показателей наблюдалось параллельно восстановлению уро динамических показателей. Через 3 месяца после лечения имело место повышение всех составляющих копулятивной функции: нейрогуморальной составляющей на 28,3% (с 9,77 до 12,54), психической - на 51,7% (с 6,46 до 9,8), эрекционной -на 147,9% (с 5,37 до 13,31) и эякуляторной - на 37,7% (с 6,89 до 9,49).

Следует отметить, что назначение курсов йохимбина позволило сохранить полученные результаты в течение всего периода наблюдения. Так, через 24 месяца наблюдения показатели всех составляющих копулятивного цикла не имели достоверных различий от таковых через 3 месяца терапии дальфазом и йохимбином. На одном уровне сохранялось функционирование копулятивной системы в целом (12,25±5,11 и 12,26^5,01, соответственно) и

показатели самооценки сексуальной потенции в целом (4,09±1,75 и 4,07±1,94, соответственно).

Близкая по характеру динамика уродинамических. морфофункциональных показателей и качества жизни наблюдалась и в 3-й группе больных ДГПЖ, получавшей дальфаз, андриол и витамин Е. Параллельно восстановлению уродинамических показателей в процессе лечения была отмечена положительная динамика сексуальной функции у пациентов. При этом через 3 месяца после лечения было отмечено повышение всех составляющих копулятивной функции: нейрогуморальной составляющей - в 1,3 раза (с 9,77 до 12,75), психической - в 1,5 раза (с 6,53 до 9,61), эрекционной - в 2,3 раза (с 5,45 до 12,28) и эякуляторной - 1,6 раза (с 6,39 до 10,53).

Функционирование копулятивной системы в целом увеличилось в 1,8 раза (с 5,61 до 10,26) и пациенты оценивали свою сексуальную потенцию выше в 2,5 раза (с 1,6 до 4,0). В последующем сексуальные нарушения у пациентов не прогрессировали и показатели МКФ оставались таковыми на протяжении всего периода наблюдения.

У больных 4 группы расстройства мочеиспускания исходно были выражены менее значительно, а сексуальные дисфункции выявлялись только при проведении специального тестирования (оценка по шкале МКФ). Использование в лечении дальфаза привело к нормализации клинических и уродинамических симптомов ДГПЖ, что сопровождалось положительной динамикой со стороны сексуальной функции. Однако указанные изменения были незначительными, так как в связи с более молодым возрастом пациентов исходный уровень отклонений был выражен так же незначительно.

По данным МКФ в процессе лечения дальфазом была отмечена тенденция к положительной динамике копулятивной функции у пациентов. Уже через 3 месяца после лечения было отмечено повышение всех составляющих копулятивной функции, однако эти изменения носили недостоверный характер. Повышение нейрогуморальной составляющей

произошло на 23,3% (с 19,35 до 23,85), психической - на 6,4% (с 26,63 до 28,34), эрекционной - на 2,9% (с 25,41 до 26,15) и эякуляторной - на 4,1% (с 26,35 до 27,44).

По данным ТРУЗИ у больных 1-4 группы объем предстательной железы и уровень простатоспецифического антигена сыворотки крови в динамике наблюдения достоверно не изменялись.

Таким образом, было установлено, что при сексуальной дисфункции у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, сопровождающейся расстройством мочеиспускания, дальфаз является эффективным не только в отношении ликвидации симптомов заболевания, но и коррекции сексуальных расстройств. Назначение дальфаза у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в более раннем возрасте предупреждает прогрессирование симптомов нарушения мочеиспускания и возникновение сексуальных расстройств.

Кроме этого, при восстановлении мочеиспускания, вызванного доброкачественной гиперплазией предстательной железы, с помощью альфа 1-адреноблокаторов для коррекции сексуальной дисфункции целесообразно назначение йохимбина. Доказано, что андриол и витамина Е повышают эффективность лечения сексуальных расстройств при комбинированной терапии доброкачественной гиперплазией предстательной железы, сопровождающейся расстройством мочеиспускания.

Проводимая медикаментозная терапия у наблюдаемых больных оказалась высокоэффективной при лечении ДГПЖ. Средняя эффективность указанной терапии ДГПЖ составила около 76,8%. При сравнительном анализе результатов лечения по группам наблюдения установлено, что лучшие результаты были получены в 4 группе наблюдения (рис. 2).

90,0 80,0 70,0 60^1 50,0 40,0 30# 20,0 10^0

Так, хорошие и отличные результаты лечения, несмотря на использование только дальфаза, отмечались у 86.7% пациентов. Несомненно, на результатах лечения в данном случае сказывался более молодой возраст пациентов этой группы.

На втором месте по результативности лечения была комбинированная терапия с использованием андриола и витамина Е (3 группа). Положительные результаты были отмечены у 83,3% больных. Применение в терапии больных ДГПЖ, сопровождающейся расстройством мочеиспускания и сексуальной дисфункцией, йохимбина позволило добиться хороших и отличных результатов у 73,3% больных. Наименее эффективным оказалось изолированное использование дальфаза (1 группа), которое дало положительные результаты в 63,3% случаев.

Таким образом, проведение комплексной терапии больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, сопровождающейся расстройством мочеиспускания и сексуальной дисфункцией, включающей дальфаз + йохимбин или андриол с витамином Е, повышает ее эффективность на 10-20%.

При сравнительном анализе результатов лечения с использованием

1 группа 2 группа 3 групп« 4 группа

'■Безэффекта □ Удовлетворительный □Хороошй □ Отличный I

Рис. 2. Эффективность лечения у наблюдаемых больных ДГПЖ (%)

йохимбина или аидриола с витамином Е установлено, что их эффективность в отношении симптомов нарушения мочеиспускания идентична. Обобщенные данные исследований эффективности терапии свидетельствуют о практически одинаковых результатах, выражающихся в уменьшении симптомов ДГПЖ, в среднем на 50-60%, достигая в отдельных случаях 85,4%. На фоне лечения зафиксировано улучшение уродинамических показателей: увеличение максимальной скорости мочеиспускания в среднем на 55,1-82,4%, снижение количества остаточной мочи в среднем на 49,179,6%. Изменения, указанных уродинамических показателей, свидетельствуют об объективном уменьшении инфравезикальной обструкции и ирритативной симптоматики. Вышеуказанные положительные изменения выявлялись обычно на 2-4 неделе приема препаратов и сохранялись на всем протяжении терапии.

В процессе лечения параллельно восстановлению уродинамических показателей у пациентов была отмечена положительная динамика копулятивной функции. При этом более значительное повышение показателей всех ее составляющих отмечалось во 2 и 3 группах больных ДГПЖ (таблица).

Таблица

Динамика результатов оценки мужской копулятивной функции у больных ДГПЖ при различных методах лечения в % к исходным

Параметры шкалы МКФ и составляющие копулятивного цикла 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

1,11,111 - нейрогуморальная составляющая 5,5 28,7 18,4 16,6

IV,V - психическая составляющая 24,1 52,3 38,3 11,3

11ДП и VI - эрекгильная составляющая 5,2 147,1 126,8 4,4

VII, УШ и К - эякуляторная составляющая 16,4 37,7 54,6 8,0

Х,Х1 и ХП функционирование копулятивной системы в целом 10,5 117,0 62,4 7,9

Сумма баллов 1-ХП 5,8 68,2 53,9 7,5

ХШ самооценка сексуальной потенции в целом 36,8 124,9 140,5 35,2

При использовании в комплексной терапии у больных ДГПЖ йохимбина значительно возрастали показатели эректильной составляющей (на 147,1%) и функционирования копулятивной системы в целом (на 117%), а при использовании андриола и витамина Е - только эректильной составляющей (на 126,8%). В обеих группах наблюдалось повышение самооценки сексуальной потенции в целом - на 124,9% и 140,5%, соответственно.

В результате исследования установлена высокая безопасность применения данных препаратов у пациентов пожилого возраста с симптомами нарушения мочеиспускания. Так, в 60,6% случаев безопасность лечения оценена как хорошая, в 22,1% случаев - как отличная.

Наименьший спектр побочных явлений отмечался при использовании только дальфаза у пациентов с ДГПЖ в возрасте 50-56 лет (4 группа), а наибольший - при использовании только дальфаза у пациентов с ДГПЖ в возрасте старше 56 лет (1 группа). При включении в комплексную терапию йохимбина (2 группа) и андриола с витамином Е (3 группа) спектр побочных явлений был одинаков.

Побочные реакции на прием препаратов наблюдались у 27 (22,5%) из 120 больных ДГЖП. Основную часть из них составляли жалобы на головокружения - в 10 (8,3%), которые в 1 (0,8%) случае сочетались с обморочными состояниями, у 3 (2,5%) - с сухостью во рту и у 2 (1,7%) с тошнотой и диареей. Второе место по частоте занимали жалобы на тошноту - в 5 (4,2%). Почти с той же частотой отмечались побочные явления в виде сухости во рту и головные боли - 3,3%. Реже беспокоила больных диарея - у 3 (2,5%) пациентов.

Таким образом, было установлено, что у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, сопровождающейся нарушением мочеиспускания и сексуальной функции, эффективным является включение в комплексную терапию помимо альфа-1-адренблокаторов (дальфаз) йохимбина, андриола и витамина Е. В процессе лечения параллельно уменьшению симптомов заболевания, восстановлению уродинамических

показателей у пациентов отмечалась положительная динамика в копулятивной функции: при использовании йохимбина значительно возрастали показатели эректильной составляющей и функционирования копулятивной системы в целом, а при использовании а и витамина Е -эректильной составляющей, что сопровождалось в обоих случаях повышением самооценки сексуальной потенции в целом.

В результате исследования установлена высокая безопасность применения данных препаратов и отсутствие их взаимного влияния с позиций, как результативности лечения, так и его безопасности.

ВЫВОДЫ

1. У всех больных с умеренной (8-19 баллов) или тяжелой степенью (2035 баллов) симптоматики при ДГПЖ по шкале ГРББ имеются сексуальные нарушения различной степени выраженности.

2. У больных с расстройством мочеиспускания на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы, выявлено отсутствие взаимосвязи между видом дизурии, объемом предстательной железы и выраженностью сексуальной дисфункции.

В тоже время, имеется прямо пропорциональная зависимость между степенью выраженности дизурии с сексуальными расстройствами (нарушение эрекции, снижение либидо и сексуальной активности).

Наиболее вероятным механизмом причинно-следственной связи между симптомами нижних мочевых путей и сексуальной дисфункцией являются психоэмоциональные нарушения, характерные для этой категории больных.

3. У больных с сексуальной дисфункцией в сочетании с расстройством мочеиспускания на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы, алгоритм обследования должен включать исследование андрогенной насыщенности организма.

4. При сексуальной дисфункции у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, сопровождающейся расстройством

мочеиспускания, показано назначение а-1 адреноблокаторов, с целью нормализации мочеиспускания и улучшения микроциркуляции тазовых органов. Назначение Дальфаза при первых проявлениях признаков нарушения мочеиспускания, предупреждает возникновение сексуальных расстройств.

5. Назначение препаратов андриола и токоферола (витамин Е) является весьма целесообразным при сексуальной дисфункции в сочетании с дизурией, возникшей вследствие ДГПЖ, и снижения андрогенной насыщенности организма. Использование Йохимбина возможно после регрессии дизурии у больных, принимающих Дальфаз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с сексуальной дисфункцией в сочетании с расстройством мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, необходимо определение [РББ, шкала МКФ и помимо стандартного комплекса исследования, определение андрогенной насыщенности организма.

2. У больных с сексуальной дисфункцией и нарушением мочеиспускания при ДГПЖ, рекомендуется назначение дальфаза в связи с его эффективностью не только в отношении ликвидации симптомов заболевания, но и коррекции сексуальных расстройств.

3. Наряду с традиционными методами лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы для коррекции сексуальной дисфункции целесообразно использовать в комплекс лечебных мероприятий йохимбин, токоферол (витамин Е), и андриола в случаях снижения андрогенной насыщенности организма и исключения рака предстательной железы.

4. С целью контроля эффективности лечения и его коррекции у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, страдающих

расстройством мочеиспускания, рекомендуется периодическое тестирование по шкале МКФ и исследование содержания в крови тестостерона, ФСГ, JIT и пролактина под контролем ПСА.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Эль-Мазбух А.М, Берников А.Н.

Состояние копулятивной функции у мужчин, страдающих нарушением.

Функции нижних отделах мочевыводящих путей //Сборник статей № 2, sanafi-santhelabo, Москва 2002.-е. 1.

2. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Эль-Мазбух А.М.

Зависимость симптомов нижних мочевых путей и половой функции у больных доброкачественной гиперплазии предстательной железы. //Сборник статей, sanafi-santhelabo, Москва 2003 .-с.З.

3. Пушкарь Д.Ю., Эль-Мазбух A.M.

Исследование и объективизация состояния копулятивной функции у мужчин при использовании опросников. //Сборник статей № 2, sanafi-santhelabo, Москва 2002.-С.4.

4. Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б., Эль-Мазбух A.M.

Эффективность и безопасность Альфузозина для однократного приема при лечении больных с симптомами поражения нижнего отдела мочевыводящих путей и доброкачественной гиперплазии предстательной железы. //Сборник статей № 2, sanafi-santhelabo, Москва 2002.-С.7.

5. Кан Я.Д., Сегал A.C., Носовицкий П.Б., Эль-Мазбух A.M., Кондратенко Н.К.

Сексуальные нарушения у больных ДГПЖ, страдающих артериальной гипертензией // Материалы 1-ой международной медицинской выставки мужское здоровье и долголетие - Москва 2003.- с.66.

* ~ 9 <5 о ^

РНБ Русский фонд

2006-4 5327

I

Заказ №508. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru