Выбор метода реконструкции при раке молочной железы

Федянина, Нэлли Руслановна

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Выбор метода реконструкции при раке молочной железы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Федянина, Нэлли Руслановна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.12

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор метода реконструкции при раке молочной железы

На правах рукописи

ФЕДЯНИНА НЭЛЛИ РУСЛАНОВНА

ВЫБОР МЕТОДА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.12 - Онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

004604748

Работа выполнена в Российском онкологическом научном центре им.Н.Н.Блохина

Российской академии медицинских наук.

(директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И.Давыдов)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук В.А. Соболевский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.К. Воротников доктор медицинских наук Л.М. Ярыгнн

Ведущая организация:

Кафедра онкологии Российской медицинской академии последипломного образования

Защита диссертации состоится с//¿V/2010г. в ( Ж часов на заседании

специализированного совета по защите диссертаций на степень доктора медицинских наук при Российском онкологическом научном центре им.Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологического научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН.

Автореферат разослан

2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Барсуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Рак молочной железы остается самой распространенной злокачественной опухолью среди женщин в возрастной группе от 40 до 69 лет в различных странах. В России, как и в большинстве стран мира, отмечается неуклонный рост заболеваемости и смертности от РМЖ. С 2003 г. по 2008 г. прирост абсолютного числа вновь выявленных больных раком РМЖ в России составил 10,9%. Стандартизованный показатель заболеваемости РМЖ в России составил 42,9 на 100 000 женщин. Показатель смертности достиг 23167 пациентки в 2008 году, при удельном весе в структуре смертности 18,3% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2010).

Несмотря на рост числа больных РМЖ, которым удалось сохранить молочную железу, радикальная мастэктомия продолжает оставаться основным видом операций при наличии противопоказаний к радикальной резекции, что является для женщины серьезной психоэмоциональной травмой (Боровиков A.M., 2000; Малыгин E.H., 1989; Малыгин С.Е., 2002). В связи с этим, остается актуальным вопрос реабилитации данной категории больных, включая разработку и внедрение реконструктивных операций при злокачественных новообразованиях молочной железы.

По данным Американского общества пластических и реконструктивных хирургов в 1990 году 62% реконструктивных операций носили отсроченный характер, последние ретроспективные исследования показали, что на долю одномоментных реконструкций приходится 75% (Rowland J.H., 2006).

По данным IPRAS (international confederation for plastic, reconstructive and aesthetic surgery) (2009г.), в настоящее время собственные ткани являются оптимальным материалом для реконструкции, так как по консистенции наиболее близки к ткани молочной железы, позволяют воссоздать её естественный контур и субмаммарную складку. Имея явные преимущества, реконструкция собственными тканями не лишена недостатков: дополнительный рубец в донорской зоне, длительное по сравнению с эндопротезированием время оперативного вмешательства и послеоперационной реабилитации. Несмотря на преимущество собственных тканей, 80% реконструкций молочной железы выполняется с применением эндопротезов, в связи с тем, что методика эндопротезирования проще в техническом плане, менее травматична, кроме того, короче срок послеоперационного восстановления больных.

Метод реконструкции молочной железы перемещенным TRAM-лоскутом, разработанный Hartrampf С. (1982г.), по сей день занимает прочную позицию в современной реконструктивной хирургии. Использование этого метода обеспечивает

хороший эстетический результат, однако, синтетические сетки для укрытия дефекта апоневроза не всегда обеспечивают надежную профилактику послеоперационного формирования грыжи передней брюшной стенки. Кроме того, ишемия периферических зон лоскута, вследствие недостаточного кровоснабжения, часто приводит к формированию липонекроза (Соболевский В.А. и соавт., 2007; Grotting J.C., Anderson E.D., 2006).

С развитием микрососудистой хирургии появились новые методики реконструкции молочных желез, путем свободной пересадки TRAM-лоскута. Данная методика позволяет создать контур молочной железы с хорошо выраженной субмаммарной складкой, с минимальным повреждением мышц передней брюшной стенки, избежать ряда осложнений связанных с недостатком кровоснабжения лоскута (частичный некроз жировой ткани, липосклероз и др.), приводящих к неудовлетворительному эстетическому результату.

До середины 80-х годов широко применялась методика двухэтапного эндопротезирования: 1 этап заключался в выполнении мастэктомии с помещением под большую грудную мышцу тканевого экспандера, в течение нескольких недель производилось растяжение экспандера и окружающих тканей; во время 2-го этапа осуществлялась замена экспандера на эндопротез (Jackson I., 1992). Однако появление экспандр - эндопротезов (экспандр-эндопротез Беккера, McGhan 150), состоящих из двух камер, одна из которых заполнена гелем, другая (внутренняя) предназначена для заполнения ее солевым раствором через выводной порт до необходимого объема, дало возможность выполнить эндопротезирование за один этап (Becker Н., 2006).

Совершенствование методов реконструкции молочной железы, развитие микрохирургических методик, появление новых экспандр-эндопротезов Беккера, позволяют расширить возможности реконструктивной хирургии у больных раком молочной железы с учетом необходимости проведения лечения основного заболевания. В отечественной практике недостаточно полно разработан индивидуальный подход выбора методики реконструкции молочной железы с учетом всех показаний и противопоказаний. Вопрос технической разработки и анализа преимуществ и недостатков новых методов реконструкции, сравнение их со стандартными вариантами требует изучения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшение результатов лечения больных раком молочной железы за счет использования современных методов реконструкции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:

1. Оценить непосредственные эстетические результаты реконструктивных операций с использованием микрохирургических методов и провести сравнительный анализ с результатами реконструкции перемещенным ТИАМ-лоскутом.

2. Разработать показания и критерии отбора пациенток для реконструкции молочных желез с использованием микрохирургических методик.

3. Провести сравнительную характеристику результатов одноэтапной реконструкции экспандр-эндопротезом Беккера со стандартным двухэтапным эндопротезированием.

4. Определить преимущества и недостатки комбинированного метода реконструкции ТД-лоскутом + эндопротез.

5. Проанализировать возникшие осложнения при реконструкции молочной железы различными способами, разработать пути их профилактики и лечения, оценить их влияние на сроки и объем адьювантной терапии.

6. Оценить общую и безрецидивную выживаемость больных раком молочной железы, которым выполнялась радикальная мастэктомия с одномоментной, или отсроченной реконструкцией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе изучены новые методы реконструкции молочной железы собственными тканями с применением микрососудистой техники, одноэтапная реконструкция силиконовым экспандр-эндопротезом Беккера. Проведенное исследование позволило проанализировать преимущества и недостатки новых методов реконструкции молочной железы и сравнить их с уже изученными методами. Рассмотрены причины возникших осложнений и разработаны пути их профилактики. Определены показания и противопоказания к выполнению реконструкции молочной железы современными методами. Разработан алгоритм индивидуального выбора метода реконструкции у больных раком молочной железы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

молочной железы, что способствует улучшению эстетических результатов реконструкции, не влияя на течение и прогноз основного заболевания. Разработан алгоритм выбора метода реконструкции с учетом индивидуальных особенностей пациентки и необходимостью проведения лечения основного заболевания.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные результаты работы доложены на совместной научной конференции отделения реконструктивной и сосудистой хирургии отдела общей онкологии, хирургического отделения опухолей молочных желез, хирургического отделения диагностики опухолей, хирургического отделения опухолей женской репродуктивной системы, отделения радиохирургии НИИ КО РОНЦ им.Н.И.Блохина РАМН и кафедры онкологии ФУВ РГМУ им.Н.И. Пирогова, состоявшейся 9 октября 2009г.

Опубликовано 5 печатных работ, из них 4 по теме диссертации.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста. Состоит из введения, оглавления, списка сокращений, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, библиографии. Результаты работы отражены в 17 таблицах. Текст иллюстрирован 96 рисунками. В библиографическом указателе 13 источников отечественной и 99 иностранной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

В основу работы легли результаты лечения 91 больной раком молочной железы в хирургическом отделении реконструктивной и сосудистой хирургии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН в период с 2006 по 2009г. Всего одномоментно выполнена 51 (56%) реконструкция, отсроченно 40 (44%) операций. По данным Американского общества пластических и реконструктивных хирургов в 1990 году 62% реконструктивных операций носили отсроченный характер, последние ретроспективные исследования показали, что на долю одномоментных реконструкций приходится 75% (Rowland J.H., 2006).

На рисунке 1 отражено соотношение одномоментных и отсроченных реконструктивных операций.

□ Одномоментная 0 Отсроченная

тип реконструкции

Рис Л. Распределение больных в зависимости от типа и времени выполнения реконструкции

Все включенные в исследование пациентки были разделены на 5 групп в зависимости от типа выполненной реконструкции: перемещенным TRAM - лоскутом - 48 (52,7%) наблюдений; свободным TRAM-лоскутом - 9 (9,9%) больных; реконструкция экспандером с последующей заменой его на эндопротез - 7 (7,7%) наблюдений; одноэтапная реконструкция экспандр-эндопротезом Беккера - 18 (19,8%) больных; комбинированная реконструкция торако-дорзальным лоскутом + эндопротезирование - 9 (9,9%) наблюдений (рис.2).

■ Двухэтапная реконструкция (экспандр / эндопротез)

И Торако-дорзальный лоскут + эндопротез

ШСвободный TRAM -лоскут

¡2 Экспандр-эндопротез Беккера

□ Перемещенный TRAM -лоскут

Рис.2. Распределение больных по типу выполненной реконструкции

В исследуемые группы вошли женщины в возрасте от 21 до 60 лет. Средний возраст больных составил 42,9 лет. Распределение пациенток по возрастным категориям представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных раком молочной железы в зависимости от возраста

Возраст Количество больных абс. Процент %

До 29 лет 1 1Д

30-39 лет 31 34,1

40-49 лет 36 39,6

50-59 лет 22 24,1

60-69 лет 1 1,1

Как видно из приведенных данных, наибольшую группу составили больные в наиболее социально-активном возрасте 30 - 49 лет (74%).

Состояние овариапьно-менструальной функции пациенток в исследовании отражено на рисунке 3. Сохранная менструальная функция была у 57 (62%) больных, 16 (17%) находились в пременопаузе, 18 (21%) - в постменопаузе.

Пременопауза;

Г 17%

Менструально-активны; 62%

Постменопауза; 21%

Рис.3. Распределение больных раком молочной железы по овариально-менструальной функции

По локализации опухоли в молочной железе в группе одномоментной реконструкции больные распределились следующим образом: в верхне-наружном квадранте - 11 (21,6%) случаев, в центральном отделе - 10 (19,6%), в нижне-наружном - 7 (13,7%), на границе верхних квадрантов - 5 (9,8%), на границе наружных и во внутренних квадрантах по 3 наблюдения (по 5,9%, соответственно), на границе нижних - 2 (3,9%).

Мультицентрический рост опухоли - 7 (13,7%) наблюдений. Поражение одной молочной железы установлено у 98,9% и лишь у 1 пациентки поражение было билатеральным.

По гистологическому строению опухоли превалировал инфильтративный протоковый рак - 60 (65,9%) случаев, инфильтративный дольковый рак отмечали в 15 (16,5%) наблюдениях, смешанный рак у 2 (2,2%) больных. Редкие формы рака имели место в 4 (4,4%) наблюдениях (2 случая - слизистый рак, 1 - папиллярный рак, 1 -тубулярный рак). Учитывая отсутствие гистологических препаратов у 10 (11%) больных, которым выполнена отсроченная реконструкция молочной железы, охарактеризовать тип опухоли не представлялось возможным.

Распространенность опухоли оценивалась согласно Международной Классификации злокачественных опухолей по системе ТЫМ, Атлас классификации злокачественных опухолей, VI издание). Распределение больных раком молочной железы по стадиям проиллюстрировано в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных раком молочной железы по стадиям

Стадия Количество больных Абс. Процент %

0 стадия: 1 1,1%

Т in situ NOMO 1 1,1%

I стадия: T1N0M0 (включая Tlmic) 20 22%

IIA стадия: 22 24,2%

T1N1M0 4 4,4%

T2N0M0 18 19,8%

IIB стадия: 18 19,8%

T2N1M0 14 15,4%

T3N0M0 4 4,4%

ША стадия: 8 8,8%

T1N2M0 1 1,1%

T2N2M0 4 4,4%

T3N1M0 3 3,3%

T3N2M0 - -

IIIB стадия: 8 8,8%

T4N0M0 2 2,2%

T4N1M0 6 6,6%

ШС стадия: б 6,6%

T1N3M0 1 1,1%

T2N3M0 2 2,2%

T4N3M0 3 3,3%

1Устадия:

Т любая N любая Ml

TxNOMO 6 6,6%

TxNxMO 2 2,2%

Всего: 91 100%

Одномоментная реконструкция выполнялась больным со стадией опухолевого процесса от 0 до ШС. Наибольшую группу составили больные с 1-ПА стадией заболевания. Отсроченная реконструкция выполнялась больным от I до ШС ст. 77,5% больных, вошедших в группу отсроченной реконструкции, имели I и II стадию заболевания. Кроме того, в исследование вошло 8 (9%) пациентов с неизвестной стадией заболевания, в связи с отсутствием документального подтверждения стадии опухолевого процесса при отсроченной реконструкции, либо после нерадикальной операции по месту жительства.

У большинства больных в группе одномоментной реконструкции хирургическое лечение рака молочной железы сочеталось с химиолучевой терапией (таблица 3). Из таблицы 8 видно, что после большинства одномоментных реконструкций больным проведено химиолучевое лечение.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от проведенного лечения и сроков выполненной реконструкции

Вид лечения Группа одномоментной реконструкции (п = 51) (56%) Группа отсроченной реконструкции (п = 40) (44%)

Только РМЭ 3(5,9%) 3(7,5%)

РМЭ + ХТ 5(9,8%) 5(12,5%)

РМЭ + ЛТ 1(2%) 3(7,5%)

РМЭ + эндокринотерапия 2(3,9%) -

РМЭ + ХТ + ЛТ 7(13,7%) 10(25%)

РМЭ + ХТ + эндокринотерапия 8(15,7%) 9(22,5%)

РМЭ + ЛТ + эндокринотерапия 1(2%) 5(12,5%)

РМЭ + ХТ + таргетная терапия 1(2%) -

РМЭ + ХТ + ЛТ + эндокринотерапия 15(29,4%) 4(10%)

РМЭ + ХТ + ЛТ + таргетная терапия 7(13,7%) -

РМЭ + ХТ + эндокринотерапия + таргетная терапия - 1(2,5%)

РМЭ + ХТ + ЛТ + эндокринотерапия + таргетная терапия 1(2%) -

Рецепторный статус опухоли определялся у 51 больной с одномоментной реконструкцией. Рецептороположительные опухоли были выявлены у 33 (64,7%) больных, из них эндокринотерапия только тамоксифеном назначалась 18 (54,5%) пациентам, только ингибиторами ароматазы - 9 (27,3%), эндокринотерапия тамоксифеном в течение 2-х лет, затем ингибиторами ароматазы в течение 3-х лет - 6 (18,2%).

Гиперэкспрессия/амплификация гена Нег-2/пеи выявлена у 9 (17,6%) больных, что определяло в последующем назначение таргетной терапии трастузумабом. У одной пациентки с гиперэкспрессией Нег-2/пеи трастузумаб не назначался, так как первичная опухоль имела неинвазивный характер.

Адьювантная ЛТ на область реконструированной молочной железы и зоны регионарного метастазирования РОД 2 Гр, СОД 40 - 50 Гр проведена 28 (82,4%) больным. Облучение только регионарных зон было показано 6 (17,6%) больным.

Девяти больным (60%) с ША-ШС стадией опухолевого процесса после выполнения Соге-биопсии опухоли, определения гистологической и иммуногистохимической морфологической характеристики проведена предоперационная химиотерапия. Предоперационная ЛТ - 1 больной (2%), предоперационное химиолучевое лечение - 1 больной (2%).

В то же время, очевидно, что в группе отсроченной реконструкции все больные (40 (44%)) завершили комбинированное лечение рака молочной железы до реконструктивной операции. Пациентки поступили в сроки от 1 до 8 лет после хирургического лечения рака молочной железы. В этой группе больных радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц выполнена в 33 (82,5%) случаях, 3 (7,5%) больным - радикальная мастэктомия по Ра1еу, 3 (7,5%) пациентки предъявляли жалобы на явную асимметрию молочных желез, вследствие деформации оперированной железы и значительного уменьшения ее объема после радикальной резекции молочной железы и 1 (2,5%) случай двухсторонней мастэктомии с сохранением кожи и САК.

Следует отметить, что 9 (10%) больных раком молочной железы обратились в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН после оперативных вмешательств различного объема, выполненных по месту жительства: в 6 случаях больным выполнена секторальная резекция молочной железы, по поводу предполагаемой фиброаденомы. После пересмотра представленных гистологических препаратов и дообследования все больные оперированы в РОНЦ в объеме радикальной мастэктомии с сохранением грудных мышц с одномоментной реконструкцией. Помимо этого, у одной пациентки в анамнезе выполнена аугментационная маммопластика эндопротезами в 2006г., что не препятствовало предоперационной диагностике и стадированию опухолевого процесса. У одной больной

развился рецидив рака молочной железы после нерадикального оперативного вмешательства по месту жительства с одномоментной реконструкцией гелем в 1997г. В связи с чем, пациентка обратилась в РОНЦ, где выполнена радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц с одномоментной реконструкцией экспандр-эндопротезом Беккера. Одной больной по месту жительства выполнена радикальная мастэктомия с сохранением кожи и одномоментной комбинированной реконструкцией фармакриловым гелем + перемещенный ТД-лоскут. Через 4 года после реконструкции возникло инфицирование и отторжение геля. В данном случае местное воспаление исключало использование эндопротеза, в связи с чем, после эвакуации геля, нами выполнена реконструкция перемещенным TRAM - лоскутом. Проводимая антибактериальная терапия в послеоперационном периоде позволила нивелировать признаки воспаления на 7 сутки после операции.

Большинство пациенток перенесших реконструктивную операцию были некурящими - 63 (69%) против 28 (31%), соответственно.

Наличие ожирения отмечали у 9 (10%) из 91 больной. Из них 7 пациенток с признаками умеренного ожирения (превышение идеальной массы от 41 до 100%), 2 женщины с ожирением тяжелой степени выраженности (превышение идеальной массы более 100%).

Подавляющее большинство женщин во всех группах были соматически здоровы. Лишь у 1(1%) пациентки наблюдался сахарный диабет, артериальная гипертензия -12(13%) случаев, варикозная болезнь сосудов нижних конечностей - 3(3%) пациентки. Основную массу составили больные с нормальным весом. У 8 больных были рубцы на передней брюшной стенке после оперативных вмешательств различного объема.

Реконструктивная операция выполнялась после комплексного обследования, при отсутствии отдаленных метастазов. Ни у одной больной, выполнение одномоментной реконструкции не повлияло на сроки проведения и объем адьювантной терапии рака молочной железы. Всем пациенткам адьювантное лечение было начато в течение 1 месяца с момента выполнения оперативного вмешательства.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наибольшее число одномоментных и отсроченных реконструктивных операций выполнялось с использованием TRAM - лоскут (перемещенным TRAM - лоскутом - 26, свободным TRAM - лоскутом - 7). Тогда как в группах двухэтапного эндопротезирования и комбинированной реконструкции превалирует число отсроченных реконструкций (двухэтапная реконструкция: одномоментно - 2,2%, отсрочено - 5,5%; ТД-лоскут +

эндопротез: одномоментно - 4,4%, отсрочено - 5,5%). Радикальная мастэктомия с сохранением кожи (либо с частичным сохранением кожи) и одномоментной реконструкцией различными методами выполнена 32 (63%) больным (20 с реконструкцией перемещенным Т11АМ-лоскутом, 3-е реконструкцией свободным ТКАМ-лоскутом, 5 реконструкций экспандр-эндопротезом Беккера, 4 реконструкции ТД-лоскутом + эндопротез). Показаниями к выполнению радикальной мастэктомии с сохранением кожи считали: опухоль размером до Зсм; локализация опухоли в центральном отделе, либо близко к центральному отделу молочной железы; глубокое расположение опухолевого узла в паренхиме железы (не менее 2 см от поверхности кожи). При расположении опухоли вне центрального квадранта, помимо удаления САК, обязательным условием считали также удаление участка кожи молочной железы над опухолевым узлом.

Средний возраст больных перенесших реконструкцию с использованием ТКАМ-лоскута - 45 лет. Реконструкция молочной железы с использованием эндопротезов, торако-дорзального лоскута + эндопротез выполнялась пациенткам более молодого возраста.

В каждом конкретном случае выбор метода реконструкции проводился индивидуально. Учитывались данные клинического и инструментального обследования больной, проведенное и/или планируемое лечение рака молочной железы, состояние донорских и реципиентных зон, желание пациентки.

Показанием к выполнению реконструкиии молочной железы перемещенным Т1ЫМ-лоскутом считали:

• Наличие достаточного объема тканей на передней брюшной стенке.

• Птоз молочных желез.

• Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, препятствующей проведению длительного оперативного вмешательства.

Противопоказанием к выполнению реконструкиии молочной железы перемещенным ТИАМ-лоскутом считали:

• Операции в анамнезе, сопровождающиеся пересечением обеих прямых мышц живота.

• Нежелание пациентки иметь дополнительный рубец на животе.

Показанием к выполнению реконструкиии молочной железы свободным ТИАМ-лоскутом считали:

Наличие достаточного объема тканей на передней брюшной стенке. Птоз молочных желез.

• Удовлетворительное состояние донорских и реципиентных сосудов по данным ультрасонографии.

Всем больным выполнялась предоперационная оценка донорских и реципиентных сосудов. Кроме того, оценивались показатели микроциркуляции тканей донорской зоны с помощью прибора лазерной допплеровекой флоуметрии.

Противопоказанием к выполнению реконструкции молочной железы свободным ТЯАМ-лоскутом считали-.

• Неудовлетворительное состояние донорских и реципиентных сосудов по данным ультрасонографии.

• Нежелание пациентки иметь дополнительный рубец на коже передней брюшной стенки.

Средняя продолжительность радикальной мастэкгомии с одномоментной реконструкцией перемещенным ТИАМ-лоскутом составила 5 часов (от 3,5 до 6 ч.), одномоментной реконструкции свободным ТНАМ-лоскутом 4 часа.

Показанием к реконструкции молочной железы с использованием методик эндопротезирования считали:

• Отсутствие достаточного объема тканей на передней брюшной стенке.

• Отсутствие, либо невыраженный птоз молочных желез.

• Нежелание пациентки иметь рубец на передней брюшной стенке, спине.

• Наличие тяжелой сопутствующей патологии, препятствующей проведению длительного оперативного вмешательства.

Относительным противопоказанием к эндопротезированию считали:

• Перспектива проведения адьювантной ЛТ на область послеоперационного рубца (при одномоментной реконструкции).

• ЛТ на область передней грудной стенки в анамнезе (при отсроченной реконструкции).

При наличии лучевой терапии на область передней грудной стенки в анамнезе стремились к выполнению двухэтапного эндопротезирования, так как предполагали необходимость коррекции реконструированной молочной железы после ЛТ во время выполнения второго этапа. Отсутствие ЛТ в анамнезе определяло выбор метода в пользу одноэтапного эндопротезирования, так как риск необходимости коррекции

реконструированной молочной железы невелик. Средняя продолжительность радикальной мастэктомии с одномоментным эндопротезированием составляла 2-2,5 часа.

Показанием к выполнению реконструкции молочной железы ТД-лоскутом + эндопротез считали:

• Отсутствие достаточного объема тканей на передней брюшной стенке.

• Нежелание пациентки иметь рубец на передней брюшной стенке.

• Отсутствие, либо невыраженный птоз молочных желез.

• Наличие тяжелой сопутствующей патологии, препятствующей выполнению реконструкции ТОАМ-лоскутом.

• Отсутствие достаточного объема тканей передней грудной стенки для надежного покрытия эндопротеза.

Противопоказанием к выполнению реконструкции молочной железы ТД-лоскутом + эндопротез считали:

• Признаки атрофии т. кцьытш; вследствие повреждения питающих сосудов (после радикальной мастэктомии и/или ЛТ на зоны регионарного метастазирования).

• Нежелание больной иметь дополнительный рубец на спине.

Средняя продолжительность радикальной мастэктомии с одномоментной реконструкцией ТД - лоскутом составляла 3,5 часа.

Средняя кровопотеря независимо от типа выполненной реконструкции составляла 100-300 мл, что расценивалось как незначительная кровопотеря.

Коррекция контрлатеральной молочной железы различными методами после реконструкции выполнена 23 (25,2%) больным. Чаще коррекция выполнялась путем эндопротезирования (12 операций), или вертикальной редукции молочной железы (9 случаев). Периареолярная редукция выполнена только двум больным.

В связи с отсутствием единой стандартной оценочной программы, нами разработана шкала оценки эстетического результата реконструкции. Шкала основана на субъективной оценке больной. Пациентка дает оценку удовлетворенности результатом реконструкции по следующим критериям - визуальная симметрия, текстура реконструированной железы, сравнение кожных покровов, ощущение инородного тела, наличие болевых ощущений. Оценка сравниваемых критериев производится в баллах от 0 до 2 максимально. По завершении заполнения анкеты баллы суммируются. Баллы от 0-1 интерпретируются как хороший эстетический результат; 2-6 - результат удовлетворительный, при условии отсутствия «значимых отличий» по одному из

признаков; результат неудовлетворительный - отметка «значимое отличие» хотя бы по одному признаку.

При выборе статистических процедур учитывались методологические требования Международного конгресса по гармонизации GGP «Статистические принципы для клинических исследований», (ICH Guidelines//Good Clin. Pract.J. - 1998. - Vol.5, № 4. -P.27-37). Статистическая обработка данных производилась с использованием пакета прикладных программ Statistical Package for the Social Sciences software program (version 15.0; SPSS Inc, Chicago, IL). Непараметрические данные, в зависимости от количества наблюдений, анализировались с использованием теста %2 или точного критерия Фишера. Во всех случаях применялся 95% доверительный интервал и двусторонний Р.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании, наиболее часто выполнялась реконструкция TRAM -лоскутом 57 больных (63%).

Из эстетических недостатков реконструкции перемещенным лоскутом отметим сглаженность субмаммарной складки, вследствие наличия контура мышечной ножки в области субмаммарной складки, отсутствие контура прямых мышц живота на передней брюшной стенке. В ряде случаев, для достижения симметрии выполняли коррекцию противоположной молочной железы. Всех эстетических недостатков данного метода можно избежать, используя методику свободного TRAM-лоскута.

Выполнение мастэктомии с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией обеспечивает наилучший эстетический результат:

• сохранение субмаммарной складки;

• максимальное сходство молочных желез по цвету кожи;

• формирование рубцов в эстетически незначимой зоне (параареолярно).

Работы многих авторов показывают, что TRAM ~ лоскут (перемещенный или микрохирургический вариант) зарекомендовал себя как оптимальный метод при реконструкции птозированной молочной железы независимо от ее размера. Свободное моделирование лоскута способно воссоздать молочную железу любой формы, сформировать естественный контур и птоз. В большинстве случаев консистенция мягких тканей и текстура кожи ректо-абдоминального лоскута сопоставимы со здоровой молочной железой. Однако, технические особенности операции и особенности кровоснабжения требуют дифференциального подхода к их использованию.

В нашем исследовании число осложнений статистически не различалось в группах больных, которым выполнена реконструкция перемещенным и свободным TRAM-лоскутом. Характер развившихся осложнений напрямую зависел от варианта реконструкции (перемещенный или свободный TRAM-лоскут). В таблицах 4 и 5 представлены осложнения не повлиявшие на эстетический результат реконструкции и значимые, развитие которых привело к снижению уровня удовлетворенности результатом реконструктивной операции.

Таблица 4

Распределение незначимых послеоперационных осложнений в зависимости от типа и сроков выполнения реконструктивных операций

Осложнения Одномоментная реконструкция п = 33 Отсроченная реконструкция п = 24 Всего больных п = 57

Перемещенный TRAM п = 26 Свободный TRAM п = 7 Перемещенный TRAM п = 22 Свободный TRAM п = 2

Краевой некроз кожного лоскута на ПБС 8 (30,8%) - 3 (13,6%) - 11 (19,3%)

Серома в месте забора лоскута 4(15,4%) - 3 (13,6%) - 7(12,3%)

Липонекроз 2 (7,7%) - 3(13,6%) - 5 (8,8%)

Всего осложнений 14 (42,4%) 9 (37,5%) 23 (40,4%)

Таблица 5

Распределение значимых послеоперационных осложнений в зависимости от типа и сроков выполнения реконструктивных операций

Осложнения Одномоментная реконструкция п = 33 Отсроченная реконструкция п = 24 Всего больных п = 57

Перемещенный TRAM п = 26 Свободный TRAM п = 7 Перемещенный TRAM п = 22 Свободный TRAM п = 2

Частичная потеря лоскута 1 (4,5%) 1 (1,8%)

Полная потеря лоскута - 1 (14,3%) - 1 (50%) 2 (3,5%)

Слабость передней брюшной стенки - - 1 (4,5%) - 1 (1,8%)

Всего осложнений 1 (3%) 3 (12,5%) 4 (7%)

Методика реконструкции молочной железы перемещенным TRAM-лоскутом более травматична и ассоциирована с большим числом послеоперационных осложнений независимо от сроков выполнения реконструкции. При сравнительном анализе, характера осложнений, отметили, что в группе больных кому выполнена реконструкция перемещенным TRAM-лоскутом, чаще встречались осложнения со стороны ПБС, такие как: краевой некроз кожных лоскутов ПБС, формирование серомы в месте забора лоскута, слабость передней брюшной стенки. Со стороны реконструированной молочной железы -липонекроз и частичная потеря лоскута, вследствие недостаточного кровоснабжения лоскута. Тогда как в группе реконструкции свободным TRAM - лоскутом осложнений со стороны ПБС не наблюдалось, отмечали лишь 2(22,2%) случая полной потери лоскута, вследствие тромбоза микроанастомоза, что составило общее число осложнений. Частота данного осложнения, по мнению Robert J. Allen, 2006, составляет 0,5%. Данное различие можно объяснить небольшим числом больных в исследуемой группе. В одном случае причиной развития данного осложнения стала техническая ошибка наложения микроанастомоза, в другом - наличие у больной тяжелой сопутствующей патологии.

Ни у одной больной в группе реконструкции молочной железы свободным TRAM-лоскутом не отмечали формирования липонекроза, что свидетельствует о его лучшем кровоснабжении. Этот метод позволяет сохранить больше ткани лоскута, за счет адекватного кровоснабжения периферических зон лоскута, что важно при реконструкции молочных желез большого размера. Аналогичные данные были получены в исследованиях Schusterman М. et al., 1994, Бурлаков A.C., 2009.

Отмечена достоверная зависимость плохого заживления раны на ПБС от избыточной массы тела пациентки. Профилактикой развития краевого некроза кожных лоскутов на ПБС будет являться ограничение физической активности в течение 3-х суток после операции в полусидячем положении с полусогнутыми ногами в кровати, ношение бандажа с 1-х суток послеоперационного периода. Использование метода свободной пересадки TRAM-лоскута у данной категории больных метод позволит сохранить больше ткани лоскута, за счет адекватного кровоснабжения периферических зон лоскута, что важно при реконструкции молочных желез большого размера, сокращается травма ПБС, не требуется формирования тоннеля.

Однако, использование микрохирургического метода ограничено в группе больных с сопутствующей патологией. Предоперационная оценка донорских и реципиентных сосудов с использованием ультрасонографии и лазерной допплеровской флоуметрии позволит определить возможность применения свободного TRAM-лоскута для данной категории больных. При наличии противопоказаний к применению методики микрохирургической пересадки TRAM-лоскута у больных с избыточной массой тела, следует рассматривать альтернативные методы реконструкции (эндопротезирование, ТД-лоскут + эндопротез), либо использование TRAM - лоскута с предупреждением больной о высоком риске развития послеоперационных осложнений.

Таким образом, проведенный анализ характера и причин возникших осложнений после реконструкции перемещенным и свободным вариантами TRAM-лоскута, а также оценка эстетического результата позволяет сделать вывод о преимуществах применения свободного TRAM-лоскута, над перемещенным, что соответствует данным мировой литературы. Использование свободного TRAM-лоскута обеспечивает наилучший эстетический результат, а соблюдение критериев отбора пациенток снижает уровень осложнений. В случае невозможности выполнения свободного TRAM-лоскута, отдаем предпочтение перемещенному.

Реконструкция с использованием одноэтапного (экспандр-эндопротез Беккера) и двухэтапного (экспандр—»эндопротез) эндопротезирования выполнялась 25 больным, что составило 27,5%.

При оценке эстетического результата эндопротезирования видим высокий уровень удовлетворенности результатами одноэтапного эндопротезирования Беккером. По мнению отечественных и зарубежных исследователей, современные эндопротезы, за счет разнообразия форм, позволяют добиться естественных контуров молочной железы, но в условиях дефицита покровных тканей довольно трудно добиться консистенции идентичной здоровой молочной железе (Боровиков A.M., 2000, Hester T.R., 1988, Scheflan М., 2006). Анкетирование больных в нашем исследовании показало, что основная причина снижения уровня удовлетворенности результатом реконструкции в обеих группах - разность консистенции молочных желез.

К сожалению, достичь хорошего эстетического результата путем выполнения одноэтапного оперативного вмешательства с использованием экспандр-эндопротеза Беккера возможно лишь при выполнении одномоментной реконструкции молочной железы небольшого размера и при отсутствии ее птоза. Одномоментная реконструкция позволяет сохранить кожу молочной железы и субмаммарную складку, а небольшой размер молочных желез и отсутствие птоза исключают необходимость хирургической коррекции противоположной железы.

Аналогично данным мировой литературы, важным фактором, прогнозирующим развитие послеоперационных осложнений является - проведенное лечение РМЖ (Becker Н., 2006, Grisotti A., Calabrese С., 2006, Handel N. et al., 2006, Jackson I., 1992).

Как видно из таблицы 6, большинство пациенток в нашем исследовании, которым выполнялась одномоментная реконструкция методами эндопротезирования, получили химиолучевое лечение (9 (64%) пациенток).

Таблица 6

Распределение больных в зависимости от проведенного лечения рака молочной железы (группа одномоментной реконструкции)

Проведенное лечение Экспандр —► эндопротез п = 2 Экспандр - эндопротез Беккера п= 12 Всего

С осложнениями Без осложнений С осложнениями Без осложнений

Только ЛТ - - - - -

Только ХТ - - 1(50%) 3(30%) 4(28,6%)

ЛТ+ХТ 1(100%) 1(100%) - 7(70%) 9(64,3)

ЛТ, ХТ не проводились - - 1(50%) - 1(7,1%)

Общее число больных 1 (7,1%) 1(7,1%) 2(14,3%) 10(71,5%) 14(100%)

В группе отсроченной реконструкции пациентки завершили комбинированное лечение рака молочной железы в сроки от 1 года до 8 лет. Наибольшее число больных получили химиолучевую терапию после хирургического лечения рака молочной железы (6(55%) больных) (таблица 7).

Таблица 7

Распределение больных в зависимости от проведенного лечения рака

молочной железы до реконструкции (группа отсроченной реконструкции)

Проведенное лечение Экспандр —► эндопротез п = 5 Экспандр-эндопротез Беккера п = 6 Всего

с осложнениями без осложнений с осложнениями без осложнений

Только ЛТ 1(33,3%) - - - 1(9,1%)

Только ХТ - 1(50%) - 3(100%) 4(36,4%)

ЛТ+ХТ 2(66,7%) 1(50%) 3(100%) - 6(54,5%)

ЛТ, ХТ не проводились - - - -

Общее число больных 3(27,3%) 2(18,2%) 3(27,3%) 3(27,3%) 11(100%)

Отметим, что в обеих группах эндопротезирования сочетание ЛТ с ХТ увеличивало количество осложнений. При анализе других факторов, таких как курение, стадия заболевания, размер молочной железы, сопутствующая патология достоверной взаимосвязи между частотой возникновения послеоперационных осложнений не выявлено (р > 0,05). По-видимому, это объясняется небольшим числом наблюдений. В группе больных, кому выполнена реконструкция с использованием экспандр-эндопротеза Беккера, независимо от времени выполнения последней, химиолучевое лечение приводило к выполнению повторных операций направленных на устранение возникших осложнений (смещение экспандр-эндопротеза Беккера, капсулярная контрактура). В связи с этим, теряется основное преимущество использования экспандр-эндопротеза Беккера -одноэтапность. В группе двухэтапной реконструкции коррекция подобных осложнений выполнена в процессе второго этапа (замена экспандера на эндопротез). В нашем исследовании не получено статистически достоверной зависимости между проведенной ХТ и возникшими осложнениями. Лишь сочетание ХТ с облучением передней грудной стенки, либо только ЛТ приводили к увеличению числа послеоперационных осложнений. В связи с этим, алгоритмы выбора метода реконструктивной операции, представленные в

зарубежных литературных источниках, в первую очередь, учитывают необходимость проведения ЛТ. Отметим, что данные о влиянии ХТ на эстетический результат реконструкции и число послеоперационных осложнений не отражены в мировой литературе.

Полученные нами данные (частота осложнений, реопераций и уровень удовлетворенности результатом реконструкции) подчеркивают преимущество использования собственных тканей над имплантами молочных желез. При невозможности использования ТЯАМ-лоскута, оптимально выполнение эндопротезирования. Одноэтапная реконструкция экспандр-эндопротезом Беккера оправдана в случае отсутствия ЛТ в анамнезе. При высокой вероятности проведения адьювантной ЛТ или наличия ее в анамнезе - оптимально выполнение двухэтапного эндопротезирования.

Реконструкция ТД-лоскутом + эндопротез выполнена 17% больным.

Сравнивая оценку эстетического результата комбинированной реконструкции отметим высокий уровень удовлетворенности результатами реконструкции как при одномоментной, так и при отсроченной реконструкции. Однако несколько выше уровень оценки «хорошо» у больных после отсроченной реконструкции.

Таблица 8

Осложнения в зависимости от проведенного лечения до реконструкции

Осложнения Только ЛТ Только ХТ ЛТ+ХТ ЛТ, ХТ не проводились Общее число больных

Нет - 1(100%) 1(25%) 3(100%) 5 (55,5%)

Да 1(100%) - 3(75%) - 4 (44,5%)

Интраоперационная потеря лоскута - - 2(67%) - 2 (50%)

Инфицирование 1(100%) - - - 1 (25%)

Протрузия эндопротеза - - 1(23%) - 1 (25%)

Несостоятельность сосудистой ножки (интраоперационная потеря лоскута) связана с травмой (лигированием) сосудов питающих лоскут во время ранее выполненной радикальной мастэктомии, повреждением сосудистой стенки, вследствие адьювантной

лучевой терапии. Считаем, что развитие имплант-ассоциированных осложнений (протрузия эндопротеза, инфицирование) также связано с влиянием проведенной в анамнезе лучевой терапии на мягкие ткани передней грудной стенки, что соответствует данным мировой литературы. Очевидно, что данная методика представляет высокий риск развития значимых осложнений при отсроченной реконструкции. Кроме этого, курение значительно увеличивает риск развития осложнений. Однако у больной с ожирением -осложнений не наблюдалось. Таким образом, следует отдавать предпочтение одномоментной реконструкции молочной железы ТД - лоскутом + эндопротез, что не только упростит задачу выделения торако-дорзапьного сосудисто-нервного пучка в неизмененных рубцами тканях, но и позволит сохранить безопасные с онкологических позиций эстетические единицы (субмаммарная складка, кожа молочной железы). При отсроченной реконструкции молочной железы у больных, получивших лучевое лечение, использование ТД-лоскута приемлемо только в случае, если данные клинического обследования подтверждают наличие адекватного кровотока по а./у. ШогасоёогеаНз.

Применение комбинированного метода реконструкции ТД-лоскутом и эндопротезом оптимально при отсутствии достаточного объема мышечной ткани для надежного покрытия эндопротеза.

Подводя итог, следует отметить, что современный арсенал методов реконструкции молочной железы требует дифференцированного подхода в каждом конкретном клиническом случае. Все представленные в исследовании методы имеют преимущества и недостатки, возможности и ограничения в зависимости от конституциональных особенностей больной, ее соматического статуса, проводимого и/или планируемого лечения рака молочной железы. При соответствии критериям выбора для реконструкции молочной железы с использованием свободного ТЯАМ-лоскута, следует стремиться к выбору данной реконструктивной методики. При невозможности выполнения реконструкции свободным ТЯАМ-лоскутом, вторым по предпочтению считаем методику реконструкции перемещенным ТЯАМ-лоскутом. Эндопротезирование занимает третье по предпочтению место в сочетании, или без ТД-лоскута.

стадию опухолевого процесса от IIA до IIIC. Кроме того, у 60% больных отмечалась гиперэкспрессия гена Her-2/neu, а у одной пациентки - отрицательный фенотип по рецепторам эстрогенов и прогестерона, отсутствовала экспрессия гена Her-2/neu. Медиана продолжительности жизни и времени до прогрессирования не достигнута. Пятилетняя общая выживаемость составила 96,2%, пятилетнее время до прогрессирования - 92%.

Высокие показатели выживаемости обусловлены тщательным обследованием больных перед выполнением реконструктивной операции и преимущество ранними стадиями рака молочной железы у больных включенных в исследование. Реконструкция молочной железы выполнялась только при отсутствии признаков отдаленных метастазов по данным комплексного клинического обследования.

Полученные нами данные, основанные на анализе результатов лечения больных РМЖ и их реабилитации за счет использования современных методов реконструкции позволяют соблюсти индивидуальный подход при выборе того или иного метода хирургической реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Все описанные в работе методы реконструкции обеспечивают высокий уровень удовлетворенности эстетическим результатом реконструкции больными независимо от сроков выполнения и выбранной методики реконструкции молочной железы (свободный TRAM 95% больных; перемещенный TRAM 86,5%; одноэтапная реконструкция экспандр-эндопротезом Беккера 91,5%; двухэтапная реконструкция 62,5%; комбинированная реконструкция 75%).

2. Применение свободного TRAM-лоскута на микрососудистых анастомозах предпочтительнее по сравнению с использованием перемещенного TRAM-лоскута, так как ассоциировано с меньшим числом осложнений со стороны передней брюшной стенки (0% против 39,6% соответственно) и обеспечивает лучшие эстетические результаты (94%против 82% - при одномоментной реконструкции, 96% против 91% - при отсроченной реконструкции).

3. Оптимальный эстетический результат реконструкции путем одноэтапного эндопротезирования экспандр-эндопротезом Беккера достижим лишь при небольшом размере молочной железы и при отсутствии ее птоза. Этот метод показан больным при невозможности реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом.

4. Применение экспандр-эндопротеза Беккера для отсроченной реконструкции молочной железы после ЛТ на область послеоперационного рубца ассоциировано с высоким процентом послеоперационных осложнений (50% больных), увеличением

числа повторных операций направленных на их устранение (50%). У данной категории больных наиболее предпочтительна методика двухэтапного эндопротезирования.

5. Выполнение комбинированной реконструкции ТД-лоскутом + эндопротез ограничено при отсроченной реконструкции, или после JIT на регионарные зоны, в связи с высоким процентом осложнений. Применение ТД-лоскута возможно только в случае, если данные клинического обследования подтверждают наличие адекватного кровотока по a ./v. thoracodorsalis.

6. Все развившиеся осложнения после одномоментной реконструкции молочной железы различными методами не явились причиной задержки сроков проведения и объема адыовантной терапии рака молочной железы (100% пациенткам адьювантное лечение было начато в течение I месяца с момента выполнения оперативного вмешательства).

7. Выполнение реконструктивной операции не ухудшает отдаленные результаты общей и безрецидивной выживаемости (пятилетняя общая выживаемость составила 96,2%, пятилетнее время до прогрессирования - 92%), значительно улучшая качество жизни больных раком молочной железы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Варианты реконструктивных оперативных вмешательств у больных раком молочной железы / Халитова Н.Р., Егоров Ю.С., Крохина О.В., Соболевский В.А. //Маммология. №3 2006, с. 14-18.

2. Иммуноцитологическая диагностика микрометастазов в костный мозг у больных первичным раком молочной железы / Халитова Н.Р., Крохина О.В., Летягин В.П., Тупицин H.H., Соболевский В.А., Зикиряходжаев А.Д., Волченко A.A. //Материалы 1Усъезда онкологов и радиологов СНГ. 2006, с. 60.

3. Реконструктивные операции у больных раком молочной железы / Халитова Н.Р., Соболевский В.А., Крохина О.В., Егоров Ю.С., Ярыгин М.Л.// Вместе против рака. Врачам всех специальностей. №1-2 2007, стр. 10-14. Выбор метода реконструкции при раке молочной железы. Федяшша Н.Р., Соболевский В.А., Крохина О.В., Егоров Ю.С.// Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. 2008, с. 261.

4. Выбор метода отсроченной реконструкции молочной железы при раке /. Федяшша Н.Р., Соболевский В.А., Крохина О.В., Егоров Ю.С.// Материалы VI международной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» Белые ночи Санкт-Петербурга». 2008, с. 113-114.

5. Возможности одноэтапной реконструкции молочной железы экспандр-эндопротезом Беккера I Федяшша Н.Р., Соболевский В.А., Крохина О.В., Егоров Ю.С., Никитина Э.М.// Опухоли женской репродуктивной системы. №1-2 2009, с.6-9.

Подписано в печать 02.04. ю Формат 60х 84/16. Бумага офисная «ЗуекзСору». Тираж 100 экз. Заказ № 358 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Оглавление диссертации Федянина, Нэлли Руслановна :: 2010 :: Москва

Список сокращений

Введение

Глава I. Современные возможности реконструкции молочной железы. Обзор литературы

Глава II. Характеристика клинического материала и методов исследования

Глава III. Сравнение методов реконструкции молочной железы перемещенным и свободным TRAM-лоскутом

Глава IV. Сравнение методов эндопротезирования в реконструктивной хирургии молочной железы (экспандр-эндопротез Беккера и экспандр/эндопротез)

Глава V. Реконструкция молочной железы торако-дорзальным лоскутом+ эндопротез

Глава VI. Анализ выживаемости больных раком молочной железы

Обсуждение и заключение

Выводы

Введение диссертации по теме "Онкология", Федянина, Нэлли Руслановна, автореферат

Актуальность темы исследования

Рак молочной железы (РМЖ) остается самой распространенной злокачественной опухолью среди женщин в возрастной группе от 40 до 69 лет в различных странах. В России, как и в большинстве стран мира, отмечается неуклонный рост заболеваемости и смертности от РМЖ. В 2006г. прирост абсолютного числа вновь выявленных больных раком РМЖ в России составил 11,1%. Стандартизованный показатель заболеваемости РМЖ в России составил 41,7 на 100 000 женщин. Показатель смертности достиг 22 409 пациентки в 2006 году, при удельном весе в структуре смертности 17,1% [5].

Несмотря на рост числа больных РМЖ, которым удалось сохранить молочную железу, радикальная мастэктомия продолжает оставаться основным видом операций при наличии противопоказаний к радикальной резекции, что является для женщины серьезной психоэмоциональной травмой [2, 7, 8]. Результаты последних исследований показали, что от 10 до 56% женщин переживают расстройства в социальной и эмоциональной сферах спустя год или два после радикальной мастэктомии [54, 65, 75]. В связи с этим, остается актуальным вопрос реабилитации данной категории больных, включая разработку и внедрение реконструктивных операций при злокачественных новообразованиях молочной железы.

По данным IPRAS (international confederation for plastic, reconstructive and aesthetic surgery) (2009), в настоящее время собственные ткани являются оптимальным материалом для реконструкции, так как по консистенции наиболее близки к ткани молочной железы, позволяют воссоздать её естественный контур и субмаммарную складку. Имея явные преимущества, реконструкция собственными тканями не лишена недостатков: дополнительный рубец в донорской зоне, длительное по сравнению с эндопротезированием время оперативного вмешательства и послеоперационной реабилитации. Несмотря на преимущество собственных тканей, 80% реконструкций молочной железы выполняется с применением эндопротезов, в связи с тем, что методика эндопротезирования проще в техническом плане, менее травматична, кроме того, короче срок послеоперационного восстановления больных [58].

Метод реконструкции молочной железы перемещенным TRAM-лоску-том, разработанный Hartrampf С. (1982), по сей день занимает прочную позицию в современной реконструктивной хирургии. Использование этого метода обеспечивает хороший эстетический результат, однако, синтетические сетки для укрытия дефекта апоневроза не всегда обеспечивают надежную профилактику послеоперационного формирования грыжи передней брюшной стенки. Кроме того, ишемия периферических зон лоскута, вследствие недостаточного кровоснабжения, часто приводит к формированию липонекроза [13,43].

До середины 80-х годов широко применялась методика двухэтапного эндопротезирования: 1 этап заключался в выполнении мастэктомии с помещением под большую грудную мышцу тканевого экспандера, в течение нескольких недель производилось растяжение экспандера и окружающих тканей; во время 2-го этапа осуществлялась замена экспандера на эндопротез [55]. Однако появление экспандр-эндопротезов (экспандр-эндопротез Бекке-ра, McGhan 150), состоящих из двух камер, одна из которых заполнена гелем, другая (внутренняя) предназначена для заполнения ее солевым раствором через выводной порт до необходимого объема, дало возможность выполнить эндопротезирование за один этап [18].

Цель работы

Задачи исследования

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:

4. Определить преимущества и недостатки комбинированного метода реконструкции ТД-лоскутом + эндопротез.

Научная новизна

Практическая значимость

Полученные данные позволяют внедрить в клиническую практику усовершенствованные методы реконструкции с использованием микрохирургических вариантов ректо-абдоминального лоскута, экспандр-эндопротеза Беккера у больных раком молочной железы, что способствует улучшению эстетических результатов реконструкции, не влияя на течение и прогноз основного заболевания. Разработан алгоритм выбора метода реконструкции с учетом индивидуальных особенностей пациентки и необходимостью проведения лечения основного заболевания.

Структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор метода реконструкции при раке молочной железы"

выводы

2. Применение свободного TRAM-лоскута на микрососудистых анастомозах предпочтительнее по сравнению с использованием перемещенного TRAM - лоскута, так как ассоциировано с меньшим числом осложнений со стороны передней брюшной стенки (0% против 39,6% соответственно) и обеспечивает лучшие эстетические результаты (94%против 82% -при одномоментной реконструкции, 96% против 91% - при отсроченной реконструкции).

3. Оптимальный эстетический результат реконструкции путем одноэтап-ного эндопротезирования экспандр-эндопротезом Беккера достижим лишь при небольшом размере молочной железы и при отсутствии ее птоза. Этот метод показан больным при невозможности реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом.

4. Применение экспандр-эндопротеза Беккера для отсроченной реконструкции молочной железы после JIT на область послеоперационного рубца ассоциировано с высоким процентом послеоперационных осложнений (50% больных), увеличением числа повторных операций направленных на их устранение (50%). У данной категории больных наиболее предпочтительна методика двухэтапного эндопротезирования.

5. Выполнение комбинированной реконструкции ТД-лоскутом + эндопро-тез ограничено при отсроченной реконструкции, или после JIT на регионарные зоны, в связи с высоким процентом осложнений. Применение ТД-лоскута возможно только в случае, если данные клинического обследования подтверждают наличие адекватного кровотока по а./у. Шога-соёогеаИз.

Все развившиеся осложнения после одномоментной реконструкции молочной железы различными методами не явились причиной задержки сроков проведения и объема адьювантной терапии рака молочной железы (100% пациенткам адьювантное лечение было начато в течение 1 месяца с момента выполнения оперативного вмешательства).

Выполнение реконструктивной операции не ухудшает результаты общей и безрецидивной выживаемости больных раком молочной железы.

ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработка и внедрение новых методов реконструкции молочной железы и их оптимизация соответственно необходимости проведения лечения основного заболевания является важной задачей современной хирургии молочных желез.

Целью настоящего исследования являлось улучшение результатов лечения и реабилитации больных раком молочной железы за счет использования современных методов реконструкции.

В исследование включена 91 больная раком молочной железы, которым с 2006 по 2009г. в отделении реконструктивной и сосудистой хирургии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН выполнена одномоментная и отсроченная реконструкция молочной железы. В каждом конкретном случае выбор метода реконструкции проводился индивидуально. Учитывались данные клинического и инструментального обследования больной, проведенное и/или планируемое лечение рака молочной железы, состояние донорских и реципиент-ных зон, желание пациентки.

По данным Американского общества пластических и реконструктивных хирургов в 1990 году, на долю одномоментных реконструктивных операций приходилось 38%, в настоящее время одномоментные реконструкции выполняются в 75% случаев. В нашем исследовании, всего одномоментно выполнена 51 реконструкция что составило (56%), отсрочено 40 операций (44%). Наибольшее число операций выполнено с использованием ТЫАМ-лоскута: 48 больным - перемещенным ТКАМ-лоскутом, 9 - с использованием ТКАМ-лоскута на микрососудистых анастомозах. Двухэтапная реконструкция экспандером с последующей заменой его на эндопротез выполнена 7 больным, одноэтапная реконструкция экспандр-эндопротезом Беккера - 18. Отдельную группу составили 9 женщин, которым выполнена комбинированная реконструкция ТД-лоскутом + эндопротез.

В исследуемые группы вошли женщины от 21 до 60 лет. Наибольшую группу (74%) составили социально активные женщины в возрасте 30-49 лет. Средний возраст больных, которым выполнена реконструкция с использованием ТКАМ-лоскута - 45 лет. Как правило, у больных в этой возрастной категории отмечали избыток ткани на передней брюшной стенке. В группе больных более молодого возраста (39 и 36 лет соответственно), отдавали предпочтение методам реконструкции молочной железы с использованием эндопротезов.

Овариально-менструальная функция была сохранена у 62% больных, 17% женщин находились в перименопаузе, менопаузу различной продолжительности имели 21% пациенток.

По гистологическому строению опухоли превалировал инфильтратив-ный протоковый рак (66%), инфильтративный дольковый рак отмечали у 16% больных, смешанный рак у 2% пациенток. Редкие формы рака имели место в 4% случаев.

Одномоментная реконструкция выполнялась больным со стадией опухолевого процесса от 0 до 1ПС. Наибольшую группу составили больные с 1-11А стадией заболевания. Отсроченная реконструкция выполнялась больным от I до ШС ст. 77,5% больных, вошедших в группу отсроченной реконструкции, имели I и II стадию заболевания. Все пациентки, перед выполнением реконструктивной операции обследовались на предмет прогрессирования. Реконструктивная операция выполнялась при отсутствии отдаленных метастазов.

У большинства больных хирургическое лечение рака молочной железы сочеталось с химиолучевой терапией. После большинства одномоментных реконструкций больным проведено химиолучевое лечение и эндокринотера-пия. В то же время, очевидно, что в группе отсроченной реконструкции все больные завершили комплексное лечение рака молочной железы до реконструктивной операции.

Ни в одном случае реконструктивная операция не повлияла на сроки проведения и объем адьювантного лечения рака молочной железы.

Подавляющее большинство женщин во всех группах были соматически здоровы. Лишь у 1 (1%) пациентки наблюдался сахарный диабет, артериальная гипертензия - 12 (13%) случаев, варикозная болезнь сосудов нижних конечностей - 3 (3%) пациентки. Основную массу составили больные с нормальным весом. У 8 больных были рубцы на передней брюшной стенке после оперативных вмешательств различного объема.

Наиболее продолжительным явилось оперативное вмешательство в объеме радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией перемещенным TRAM-лоскутом, наименьшую продолжительность имели операции с одномоментным и отсроченным эндопротезированием.

Средняя кровопотеря независимо от типа выполненной реконструкции расценивалось как незначительная кровопотеря.

В связи с отсутствием единой стандартной оценочной программы, нами разработана шкала оценки эстетического результата реконструкции. Шкала основана на субъективной оценке больной. Пациентка дает оценку удовлетворенности результатом реконструкции по следующим критериям -визуальная симметрия, текстура реконструированной железы, сравнение кожных покровов, ощущение инородного тела, наличие болевых ощущений. Оценка сравниваемых критериев производится в баллах от 0 до 2 максимально. По завершении заполнения анкеты баллы суммируются. Баллы от 0-1 интерпретируются как хороший эстетический результат; 2-6 - результат удовлетворительный, при условии отсутствия «значимых отличий» по одному из признаков; результат неудовлетворительный - отметка «значимое отличие» хотя бы по одному признаку.

В нашем исследовании, наиболее часто выполнялась реконструкция TRAM-лоскутом 57 больных (63%).

Показанием к выполнению реконструкции молочной железы перемещенным TRAM-лоскутом являлось:

- наличие достаточного объема тканей на передней брюшной стенке; птоз молочных желез; соматически неотягощенные больные.

Противопоказанием к выполнению реконструкции молочной железы перемещенным TRAM-лоскутом считали: операции в анамнезе, сопровождающиеся пересечением обеих прямых мышц живота;

- нежелание пациентки иметь рубец на животе.

Из эстетических недостатков реконструкции перемещенным лоскутом отметим наличие контура мышечной ножки, отсутствие контура прямых мышц живота, сглаженность субмаммарной складки. В ряде случаев, для достижения симметрии выполняли коррекцию противоположной молочной железы. Всех эстетических недостатков данного метода можно избежать, используя методику свободного TRAM-лоскута, т.е. на микрососудистых анастомозах.

Показанием к выполнению реконструкции свободным TRAM-лоскутом являлось:

- наличие достаточного объема тканей на передней брюшной стенке; птоз молочных желез; и

- отсутствие сопутствующих заболеваний, препятствующих проведению длительного оперативного вмешательства.

Всем больным выполнялась предоперационная оценка донорских и ре-ципиентных сосудов. Кроме того, оценивались показатели микроциркуляции тканей донорской зоны с помощью прибора лазерной допплеровской фло-уметрии.

Противопоказанием к выполнению реконструкции молочной железы свободным TRAM-лоскутом считали:

- неудовлетворительное состояние донорских и реципиентных сосу* дов; с - нежелание пациентки иметь рубец на коже передней брюшной стенки.

При анализе результатов реконструкции молочной железы, нами показано, что число осложнений и уровень удовлетворенности результатами реконструкции не зависели от сроков выполнения реконструктивной операции. Тем не менее, данные мировой литературы свидетельствуют, что пациентки сравнивая реконструированную молочную железу с постмастэктомическим рубцом, отмечают более высокий уровень удовлетворенности эстетическими результатами. Это противоречие можно объяснить высоким процентом выполнения нами мастэктомии с сохранением кожи (либо с частичным сохранением кожи) с одномоментной реконструкцией. Показаниями к выполнению радикальной мастэктомии с сохранением кожи считали: опухоль размером до 3 см; локализация опухоли в центральном отделе, либо близко к центральному отделу молочной железы; глубокое расположение опухолевого узла в паренхиме железы (не менее 2 см от поверхности кожи). При расположении опухоли вне центрального квадранта, помимо удаления САК, обязательным условием считали также удаление участка кожи молочной железы над опухолевым узлом.

• сохранение субмаммарной складки;

• максимальное сходство молочных желез по цвету кожи;

• формирование рубцов в эстетически незначимой зоне (параареолярно).

Работы многих авторов показывают, что ТКАМ-лоскут (перемещенный или микрохирургический вариант) зарекомендовал себя как оптимальный метод при реконструкции птозированной молочной железы независимо от ее размера. Свободное моделирование лоскута способно воссоздать молочную железу любой формы, сформировать естественный контур и птоз. В большинстве случаев консистенция мягких тканей и текстура кожи ректо-абдоминального лоскута сопоставимы со здоровой молочной железой. Однако, технические особенности операции и особенности кровоснабжения требуют дифференциального подхода к их использованию.

В нашем исследовании число осложнений статистически не различа-* лось в группах больных, кому выполнена реконструкция перемещенным и свободным TRAM-лоскутом, характер развившихся осложнений напрямую зависел от варианта реконструкции (перемещенный или свободный TRAM-лоскут). Методика реконструкции молочной железы перемещенным TRAM-лоскутом более травматична и ассоциирована с большим числом послеоперационных осложнений независимо от сроков выполнения реконструкции. При сравнительном анализе, характера осложнений, отметили, что в группе больных кому выполнена реконструкция перемещенным TRAM-лоскутом, чаще встречались осложнения со стороны ПБС, такие как: краевой некроз кожных лоскутов ПБС, формирование серомы в месте забора лоскута, слабость передней брюшной стенки. Со стороны реконструированной молочной железы - липонекроз и частичная потеря лоскута, вследствие недостаточного кровоснабжения лоскута. Тогда как в группе реконструкции свободным TRAM-лоскутом осложнений со стороны ПБС не наблюдалось, отмечали лишь 2 (22,2%) случая полной потери лоскута, вследствие тромбоза микроанастомоза, что составило общее число осложнений. Частота данного осложнения, по мнению Robert J. Allen, составляет 0,5% [15]. Данное различие можно объяснить небольшим числом больных в исследуемой группе. В одном случае причиной развития данного осложнения стала техническая ошибка наложения микроанастомоза, в другом - наличие у больной тяжелой сопутствующей патологии.

Ни у одной больной в группе реконструкции молочной железы свободным TRAM-лоскутом не отмечали формирования липонекроза, что свидетельствует о его лучшем кровоснабжении. Этот метод позволяет сохранить больше ткани лоскута, за счет адекватного кровоснабжения периферических г зон лоскута, что важно при реконструкции молочных желез большого разме-t pa. Аналогичные данные были получены в исследованиях Schusterman М. et al. и Boyd J. et al. [25; 94].

Однако использование микрохирургического метода ограничено в группе больных с сопутствующей патологией. Предоперационная оценка донорских и реципиентных сосудов с использованием ультрасонографии и лазерной допплеровской флоуметрии позволит определить возможность применения свободного TRAM-лоскута для данной категории больных. При наличии противопоказаний к применению методики микрохирургической пересадки TRAM-лоскута у больных с избыточной массой тела, следует рассматривать альтернативные методы реконструкции (эндопротезирование, ТД-лоскут + эндопротез), либо использование TRAM-лоскута с предупреждением больной о высоком риске развития послеоперационных осложнений.

Таким образом, проведенный анализ характера и причин возникших осложнений после реконструкции перемещенным и свободным вариантами TRAM-лоскута, а также оценка эстетического результата позволяет сделать вывод о преимуществах применения свободного TRAM-лоскута, над перемещенным, что соответствует данным мировой литературы. Использование свободного TRAM — лоскута обеспечивает наилучший эстетический результат, а соблюдение критериев отбора пациенток снижает уровень осложнений. В случае невозможности выполнения свободного TRAM-лоскута, отдаем предпочтение перемещенному.

Реконструкция с использованием одно- и двухэтапного эндопротезиро-вания выполнялась 25 больным, что составило 27,5%. Показанием к эндопро-тезированию считали: отсутствие достаточного объема тканей на передней брюшной стенке; отсутствие, либо невыраженный птоз молочных желез;

- нежелание пациентки иметь рубец на передней брюшной стенке, или спине;

- наличие сопутствующей патологии, препятствующей проведению длительного оперативного вмешательства.

Относительные противопоказания:

- перспектива проведения адьювантной ЛТ на область послеоперационного рубца (при одномоментной реконструкции);

ЛТ на область передней грудной стенки в анамнезе (при отсроченной реконструкции).

При оценке эстетического результата эндопротезирования видим высокий уровень удовлетворенности результатами одноэтапного эндопротезирования Беккером. По мнению отечественных и зарубежных исследователей, современные эндопротезы, за счет разнообразия форм, позволяют добиться естественных контуров молочной железы, но в условиях дефицита покровных тканей довольно трудно добиться консистенции идентичной здоровой молочной железе [2, 52, 87, 92]. Анкетирование больных в нашем исследовании показало, что основная причина снижения уровня удовлетворенности результатом реконструкции в обеих группах - разность консистенции молочных желез.

К сожалению, достичь хорошего эстетического результата путем выполнения одноэтапного оперативного вмешательства с использованием экс-пандр-эндопротеза Беккера возможно лишь при выполнении одномоментной реконструкции молочной железы небольшого размера и при отсутствии ее птоза. Одномоментная реконструкция позволяет сохранить кожу молочной железы и субмаммарную складку, а небольшой размер молочных желез и отсутствие птоза исключают необходимость хирургической коррекции противоположной железы.

Аналогично данным мировой литературы, важным фактором, прогнозирующим развитие послеоперационных осложнений является - проведенное лечение РМЖ [18, 42, 48, 55]. Отметим, что в обеих группах эндопротезирова-ния сочетание ЛТ с ХТ увеличивало количество осложнений. При анализе других факторов, таких как курение, стадия заболевания, размер молочной железы, сопутствующая патология достоверной взаимосвязи между частотой возникновения послеоперационных осложнений не выявлено (р > 0,05). По-видимому, это объясняется небольшим числом наблюдений. В группе больных, кому выполнена реконструкция с использованием экспандр-эндопротеза Беккера, независимо от времени выполнения последней, химиолучевое лечение приводило к выполнению повторных операций направленных на устранение возникших осложнений (смещение экспандр-эндопротеза Беккера, капсу-лярная контрактура). В связи с этим, теряется основное преимущество использования экспандр-эндопротеза Беккера - одноэтапность. В группе двухэтапной реконструкции коррекция подобных осложнений выполнена в процессе второго этапа (замена экспандера на эндопротез). В нашем исследовании не получено статистически достоверной зависимости между проведенной ХТ и возникшими осложнениями. Лишь сочетание ХТ с облучением передней грудной стенки, либо только ЛТ приводили к увеличению числа послеоперационных осложнений. В связи с этим, алгоритмы выбора метода реконструктивной операции, представленные в зарубежных литературных источниках, в первую очередь, учитывают необходимость проведения ЛТ. Отметим, что данные о влиянии ХТ на эстетический результат реконструкции и число послеоперационных осложнений не отражены в мировой литературе.

Реконструкция ТД-лоскутом + эндопротез выполнена 17% больным.

Показаниями к комбинированной реконструкции считали:

- отсутствие достаточного объема тканей на передней брюшной стенке;

- нежелание пациентки иметь рубец на передней брюшной стенке;

- отсутствие, либо невыраженный птоз молочных желез;

- наличие тяжелой сопутствующей патологии, препятствующей выполнению реконструкции ТИАМ-лоскутом;

- отсутствие достаточного объема тканей передней грудной стенки для надежного покрытия эндопротеза.

К противопоказаниям относили:

- признаки атрофии широчайшей мышцы спины, вследствие повреждения питающих сосудов (после радикальной мастэктомии и/или ЛТ на зоны регионарного метастазирования);

- нежелание больной иметь рубец на спине.

Все возникшие осложнения (интраоперационная потеря перемещаемого лоскута, протрузия эндопротеза, инфицирование) наблюдались только в группе отсроченной реконструкции с предшествующей ЛТ. Несостоятельность сосудистой ножки связана с травмой (лигированием) сосудов питающих лоскут во время ранее выполненной радикальной мастэктомии, повреждением сосудистой стенки, вследствие адьювантной лучевой терапии. Считаем, что развитие имплант-ассоциированных осложнений (протрузия эндо-протеза, инфицирование) также связано с влиянием проведенной в анамнезе лучевой терапии на мягкие ткани передней грудной стенки, что соответствует данным мировой литературы. Очевидно, что данная методика представляет высокий риск развития значимых осложнений при отсроченной реконструкции. Кроме этого, курение значительно увеличивает риск развития осложнений. Однако у больной с ожирением — осложнений не наблюдалось. Таким образом, следует отдавать предпочтение одномоментной реконструкции молочной железы ТД-лоскутом + эндопротез, что не только упростит задачу выделения торако-дорзального сосудисто-нервного пучка в неизмененных рубцами тканях, но и позволит сохранить безопасные с онкологических позиций эстетические единицы (субмаммарная складка, кожа молочной железы). При отсроченной реконструкции молочной железы у больных, получивших лучевое лечение, использование ТД-лоскута приемлемо только в случае, если данные клинического обследования подтверждают наличие адекватного кровотока по а./у. ШогасоёогБаНз.

Применение комбинированного метода реконструкции ТД-лоскутом и эндопротезом оптимально при отсутствии достаточного объема тканей для надежного покрытия эндопротеза.

Подводя итог, следует отметить, что современный арсенал методов реконструкции молочной железы требует дифференцированного подхода в каждом конкретном клиническом случае. Все представленные в исследовании методы имеют преимущества и недостатки, возможности и ограничения в зависимости от конституциональных особенностей больной, ее соматического статуса, проводимого и/или планируемого лечения рака молочной железы. При соответствии критериям выбора для реконструкции молочной железы с использованием свободного ТЯАМ-лоскута, следует стремиться к выполнению данной реконструктивной методики. При невозможности выполнения реконструкции свободным Т11АМ-лоскутом, вторым по предпочтению считаем методику реконструкции перемещенным ТЯАМ-лоскутом. Эндопротезирование занимает третье по предпочтению место в сочетании, или без ТД-лоскута.

Как и в мировой литературе, в нашем исследовании показано, что проведение реконструктивной операции на молочной железе не сказывается на риске развития рецидива болезни, появлении отдаленных метастазов и не влияет на общую выживаемость. В исследовании получены удовлетворительные показатели общей выживаемости. Прогрессирование болезни в виде появления отдаленных метастазов развилось у 5 больных. Все больные относились к группе неблагоприятного прогноза, так как у большинства (4/5 (80%)) отмечались метастазы в регионарных лимфоузлах, имели стадию опухолевого процесса от ПА до ШС. Кроме того, у 60% больных отмечалась гиперэкспрессия гена Нег-2/пеи, а у одной пациентки - отрицательный фенотип по рецепторам эстрогенов и прогестерона, отсутствовала экспрессия гена Нег-2/пеи. Медиана продолжительности жизни и времени до прогрессирова-ния не достигнута. Пятилетняя общая выживаемость составила 96,2%, пятилетнее время до прогрессирования — 92%. Вероятно, высокие показатели выживаемости определяются тщательным обследованием больных перед выполнением реконструктивной операции. Реконструкция молочной железы выполнялась только при отсутствии признаков отдаленных метастазов по данным комплексного клинического обследования.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Федянина, Нэлли Руслановна

1. Блохин, С.Н. Первичные пластические операции в хирургии рака молочной железы. / С.Н. Блохин, К.П. Лактионов, И.Ю. Дадыкина и др. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 1997.-№3-С. 59-63.

2. Боровиков, A.M. Восстановление груди после мастэктомии. / A.M. Боровиков. Тверь: Издательство ООО «Губернская медицина», 2000. - С. 5.

3. Бурлаков, A.C. Одномоментное восстановление груди TRAM-лоскутом при радикальных операциях по поводу рака молочной железы./ A.C. Бурлаков, В.В.Радлевич //Анн Пласт Реконстр Эстет Хир. 1997. — №3. - С. 52-58.

4. Бурлаков, A.C. Реконструктивная хирургия в лечении больных раком молочной железы: Автореф. дисс. док. мед. наук. / A.C. Бурлаков. М., 2009.

5. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2006г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН. 2008. - Т. 19. №2, приложение 1.

6. Летягин, В.П. Первичные опухоли молочной железы: Практическое руководство для врачей / В.П. Летягин. М.: Миклош, 2004. - С. 34.

7. Малыгин, E.H. Вопросы пластической хирургии молочной железы: Тезисы конференции / E.H. Малыгин. М., 1989. - С. 26.

8. Малыгин, С.Е. Современные онкологические принципы реконструкции " молочной железы: Третий международный конгресс по пластической,реконструктивной и эстетической хирургии / E.H. Малыгин. М., 2002. - С.94-95.

9. Портной, С.М. Лечение больных прогностически отягощенным раком молочной железы. / С.М. Портной, К.П. Лактионов, А.И. Барканов // Актуальные вопросы маммологии. М., 2001. - С. 249-253.

10. Пшениснов, К.П. Результат реконструкции молочной железы после мастэктомии по поводу рака молочной железы. / К.П. Пшениснов, И.О. Голубев, М.Л. Новиков //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2001. - № 3. - С. 82-83.

11. Пшениснов, К.П. Реконструкция молочной железы после онкологических заболеваний. / К.П. Пшениснов, В.В. Сажиенко //Избранные вопросы пластической хирургии. 2008. - Т. 1, №16. - 68 с.

12. Семиглазов В.В. Рак молочной железы / В.В.Семиглазов, Э.Э. Топузов. -М.: МЕД пресс-информ, 2009. С. 93.

13. Соболевский В.А. Варианты реконструктивных оперативных вмешательств у больных раком молочной железы/ В.А.Соболевский, Ю.С. Егоров, О.В. Крохина // Вместе против рака. 2007. - № 1-2. -С. 10-14.

14. Al-Ghazal, S.K. Subcutaneous mastectomy with implants reconstruction: cosmetic outcome and patient satisfaction / S.K. Al-Ghazal, R.W. Blarney // Eur Plast Surg. 2000. - 26:137.

15. Allen, R. Perforator flaps in breast reconstruction / R. Allen // Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L.Spear. 2nd ed. - 2006. - P. 812.

16. Barnett, G.R. The latissimus dorsi added fat flap for natural tissue breast reconstruction: report of 15 cases/ G.R. Barnett, M.P. Gianoutson // Plast Re-constr Surg. 1996. - 97:63.

17. Becker, H. Breast reconstruction using an inflatable with detachable reservoir / H. Becker // Plast Reconstr Surg. -1984. 73: 678-683.

18. Becker, H. One-stage immediate breast reconstraction with adjustable implants / H. Becker // Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L. Spear. 2nd ed. - 2006. - P. 438.

19. Berrino, P. The transverse rectus abdominis musculocutaneous flap for breast reconstruction in obese patients / P. Berrino, E. Campora, S. Leone et al. // Ann Plast Surg. 1991.-27:221-231.

20. Berrino, P. Applications of the "recharged" TRAM flap/ P. Berrino, P. Santi // Clin Plast Surg. 1994. - 2:233-245.

21. Berry, M.G. An audit of outcome including patient satisfaction with immediate breast reconstruction performed by breast surgeons/ M.G.Berry, R.A.M.A1-Mufti, A.D. Jenkinson et al. // Ann R Coll Surg Engl. 1998. -80:173.

22. Bostwick, J.III. Breast reconstruction using modified tissue expansion for matching a small opposite breast / J.III. Bostwick // Perspect Plast Surg. -1987.- 1:79-92.

23. Bostwick, J. Sixty latissimus dorsi flaps/ J. Bostwick, F. Nahai, J.G. Wallance et al. // Plast Reconstr Surg. 1979. - 63:31.

24. Bostwick, J.III. Breast reconstruction after a radical mastectomy/ J.Bostwick, F. Nahai, J.G. Wallance et al. // Plast Reconstr Surg. 1978. - 61: 682-693.

25. Boyd, J. The vascular territories of the superior epigastric and the deep inferior epigastric system / J. Boyd, G. Taylor, R. Corrlet // Plast Reconstr Surg. -1984.-73:1.

26. Buchholz, T.A. Immediate reconstruction after skin-sparing mastectomy for the treatment of advanced breast cancer: radiation oncology considerations / T.A. Buchholz et al. // Ann Surg Oncol. 2002. - 9:820.

27. Carlson, G.W. Skin sparing mastectomy: anatomic and technical considerations/ G.W. Carlson // Am Surg. 1996. - 62:151-155.

28. Cohen, M. A subjective rating scale for evaluating the appearance outcome of autologous breast reconstruction / M. Cohen, B. Evanoff, L.T. George et al. // Plast Reconstr Surg. 2005. - Aug; 116(2):440-9.

29. Coleman, S.R. Facial recontouring with lipostructure/ S.R. Coleman // Clin Plast Surg. 1997. - 24:347.

30. Coleman, S.R. Long-term survival of fat transplants: controlled demonstrations/ S.R. Coleman // Aesthetic Plast Surg. 1995. - 19:421.

31. Cronin, T.D. Augmentation mammoplasty: A new anatural feel prosthesis / T.D.Cronin, F. Gerow // The Third International Congress of Plastic Surgeons. Amsterdam, Excerpta Medica, 1964.

32. De Mey, A. Late results and current indications of latissimus dorsi breast reconstruction / A. De Mey, M. Lejour, A. Declety et al. // Br J Plast Surg. -1991.-44:1.

33. Delay, E. Lipomodeling of the reconstructed breast/ E. Delay // Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L. Spear. 2nd ed. - 2006. - P. 945.

34. Dempsey, W.C. Subpectoral implants in augmentation mammoplasty / W.C. Dempsey, W.D. Latham // Plast Reconstr Surg. 1968. - 42: 515-521.

35. DiMartino, L. Reconstructive surgery in operable breast cancer / L. DiMar-tino, G. Murenu, B. Demontis et al. // Ann NY Acad Sci. 1993. - 698:227245.

36. Elliott, L.F. Immediate TRAM flap breast reconstruction / L.F. Elliott, L. Es-kenazi, P.H. Beegle // Plast Reconstr Surg. 1992. - 92:217-227.

37. Fowble, B. Postmastectomy radiation in patients with one or three positive axillary nodes receiving adjuvant chemotherapy: an unresolved issue/ B. Fowble // Semin Radiat Oncol. 1999. - 9(3):230-240.

38. Gill, P. A 10-year retrospective review of 758 DIEP flaps for breast reconstruction / P. Gill, J. Hunt, A. Guerra et al. // Plast Reconstr Surg. 2004. -113:1153.

39. Goes, J.C.S. Radiological and histological comparative study in breast cancer:th

40. International Congress on Sinology (Breast diseases); May 8-12, 1994; Rio de Janeiro, Brazil./ J.C.S. Goes, E.M. Barbosa.

41. Goes, J.C.S. Immediate breast reconstruction after skin-sparing mastectomy through a periareolar approach / J.C.S. Goes // Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L. Spear. 2nd ed. - 2006. - P. 780-781.

42. Goes, J.C.S. Mastectomy by periareolar approach with immediate breast re-construction/ J.C.S. Goes // Rev Soc Bras Cir Plast Estet Reconst. 1995. -10.-P. 44-55.

43. Grisotti, A. Conservative treatment of breast cancer: reconstructive problems / A. Grisotti, C. Calabrese // Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L. Spear. 2006. - 2nd ed. - P. 147.

44. Grotting, J.C. Free TRAM flap breast reconstruction / J.C. Grotting, E.D. Anderson // Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L. Spear. 2nd ed. - 2006. - P. 757.

45. Grotting, J.C. Conventional TRAM flap versus free microsurgical TRAM flap for immediate breast reconstruction./ J.C. Grotting, M.M. Urist, W.A. Maddox et al. // Plast Reconstr Surg. 1989. - 83:828-844.

46. Hammond, D.C. Latissimus dorsi musculocutaneous flap breast reconstruction / D.C. Hammond // Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L.Spear. 2nd ed. - 2006. - P.601.

47. Handel N. A long-term study of outcomes, complications, and patient satisfaction with breast implants /N. Handel, T. Cordray, J. Gutierrez et al. // Plast Reconstr Surg. 2006. - Mar. - 117(3):757-67.

48. Hartrampf, C.R. Abdominal wall competence in transverse abdominal island flap operations / C.R. Hartrampf// Ann Plast Surg. 1984. - 12:139.

49. Hartrampf C.R. Autogenous tissue reconstruction in the mastectomy patients: a critical review of 300 patients / C.R. Hartrampf, G.K. Bennett // Ann Plast Surg. 1987.-205:508.

50. Hartrampf, C.RJr. Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap / C.R.Jr. Hartrampf, M. Scheflan, P.W. Black // Plast Reconstr Surg. -1982.-69:216-225.

51. Hester, T.R. The polyurethane-covered mammary prosthesis: facts and fiction / T.R. Hester // Perspect Plast Surg. 1988. - 2:135.

52. Hokin, J.A.B. Breast reconstruction without an implant: results and complications using an extended latissimus dorsi flap / J.A.B. Hokin, K.L. Silfver-skiold // Plast Reconstr Surg. 1987. - 79:58.

53. Hughson, A.V. Psychosocial consequences of mastectomy: levels of morbidity and associated factors / A.V. Hughson, A.F. Cooper, C.S. McArdle et al. // J Psychosom Med. 1988. - 32:383.

54. Jackson, I. Immediate breast reconstruction with prolonged over expansion using the Baker permanent prosthesis /1. Jackson // Eur Plast Surg. 1992. -15:79-89.

55. Kirby I.B. III The breast. Comprehensive management of benign and malignant diseases. / I.B. Kirby, M.E. Copeland. 1998. - 2nd ed. - P. 976-977.

56. Kroll, S.S. The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when combined with immediate reconstruction of the breast / S.S. Kroll, F. Ames, S.E. Singletary et al. // Surg Ginecol Obsted. 1991. - Jan; 172(l):17-20.

57. Kroll, S.S. Comparison of resource costs between implant-based and TRAM flap breast reconstruction / S.S. Kroll, G.R. Evans, G.P. Reece et al. // Plast Reconstr Surg. 1996. - 97:364.

58. Kroll, S.S. Comparison of strategies for preventing abdominal-wall weakness after TRAM flap breast reconstruction / S.S. Kroll, M. Marchi // Plast Reconstr Surg. 1992. - 89:1045.

59. Kroll, S.S. Abdominal wall strength, bulging, and hernia after TRAM flap breast reconstruction / S.S. Kroll, M.A. Schusterman, G.P. Reece et al. // Plast Reconstr Surg. 1995. - 96:616.

60. Kroll, S.S. The early management of flap necrosis in breast reconstruction / S.S. Kroll // Plast Reconstr Surg. 1991. - 87:893.fi

61. Kronowitz, S.J. Delayed-immediate breast reconstruction / S.J. Kronowitz et al. // Plast Reconstr Surg. -2004. 113:1617.

62. Lejour, M. Abdominal wall function after rectus abdominis transfer / M. Lejour, M. Dome // Plast Reconstr Surg. -1991. 87:1054.

63. Losken, A. Factors that influence the completion of breast reconstruction / ALosken et al. // Ann Surg Oncol. 52:258-262.

64. Maguire, G.P. Psychiatric problems in the first year after mastectomy/ G.P.Maguire, E.G. Lee, D.J. Bevington et al. // Br Med J. 1978. - 279:963.

65. Mandrekas, A.D. Immediate and delayed breast reconstruction with permanent expanders/ A.D. Mandrekas, G.J. Zambacos, P.N. Katsantoni // Br J Plast Surg.-1995.-48:572.

66. Mansel, R.E. Cosmetic results of immediate breast reconstruction post-mastectomy: a follow-up study / R.E. Mansel, K. Horgan, D.J.T. Webster et al. // Br J Surg. 1986. - 73:813.

67. Maxwell, G.P. Cancer trends: Breast reconstruction after mastectomy / G.P.Maxwell, C.E.Horton, J.B. McGrow // Va Med Q. 1981. - 108:328337.

68. Maxwell, G.P. Iginio Tansini and the origin of the latissimus dorsi musculocutaneous flap. / G.P. Maxwell // Plast Reconstr Surg. 1996. - 65:686-693.

69. Maxwell, G.P. Latissimus dorsi breast reconstruction: An aesthetic assessment / G.P. Maxwell // Clin Plast Surg. 1981. - 8:373-387.

70. McGrow, J.B. Clinical definition of independent myocutaneous vascular territories / J.B. McGrow, D.G. Dibbell, J.H. Carraway // Plast Reconstr Surg. -1977.-60: 341-352.

71. Millard, D.R.Jr. Breast aesthetics when reconstruction with the latissimus dorsi musculocutaneous flap / D.R.Jr. Millard // Plast Reconstr Surg. 1982. -70:161-172.

72. Millard, D.RJr. Breast reconstruction after radical mastectomy / D.R.Jr. Millard // Plast Reconstr Surg. 1976. - 58:238-291.

73. Moore, T.S. Latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstruction long-term results / T.S. Moore, L.D. Farrell // Plast Reconstr Surg. 1992. -89:666.

74. Morris, T. Psychological and social adjustment to mastectomy: a two-year follow up study / T. Morris, H.S. Greer, P. White // Cancer. 1977. - 77:2381.

75. Muhlbauer, W. The latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstruction / W. Muhlbauer, R. Olbrisch // Chir Plast. 1977. - 4:27.

76. Nahabedian, M.Y. Breast reconstruction with the free TRAM or DIEP flap: patient selection, choice of flap, and outcome / M.Y. Nahabedian, B. Momen, G. Galdino et al. // Plast Reconstr Surg. 2002. - 110:466.

77. Olivari, N. The latissimus flap / N. Olivari // Br J Plast Reconstr Surg. 1976. -29: 126-128.

78. Overgard, M. Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy / M. Overgard et al. // N Engl J Med. 1997. - 337:949-955.

79. Patani, N. Oncological and aesthetic considerations of skin-sparing mastectomy / N. Patani, K. Mokbel // Breast Cancer Res Treat. 2008. - Oct; 111(3>:391—403.

80. Pickrell, K.L. Subpectoral augmentation mammoplasty / K.L. Pickrell, C.L.Puckett, K.S. Given // Plast Reconstr Surg. 1977. - 60: 325-336.

81. Pollock, H. Polyurethane-covered breast implants / H. Pollock // Plast Reconstr Surg. 1984. - 74: 729-730.

82. Radovan, C. Tissue expansion in soft tissue reconstruction / C. Radovan // Plast Reconstr Surg. 1984. - 74: 282-292.u

83. Ragaz, J. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal women with breast cancer / J. Ragaz et al. // N Engl J Med. -1997.-337:956-962.

84. Rami, H. Skin-sparing mastectomy: a revisited technique / H. Rami, M. Nasr, J. Suidan et al. // J Med Liban. 2009. - Apr-Jun. - 57(2): 115-23.

85. Rees, T. The use of inflatable breast implants / T. Rees, C. Guy, J. Coburn // Plast Reconstr Surg. 1973. - 52:609-615.

86. Rogers, N.E. et al. Radiations effects on breast reconstruction with the deep inferior epigastric perforator flap / N.E. Rogers et al. // Plast Reconstr Surg. -2002.- 109:1919.

87. Rowland, J.H. Psychological response in breast reconstruction. Expectations for and impact on postmastectomy functioning / J.H. Rowland, J.C. Holland T. Chagiassian et al. // Psychosomatics. 1993. - 34:241.

88. Rowland, J.H. Psychological impact of treatments for breast cancer / J.H. Rowland // Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L. Spear. -2nd ed.-2006.- P.383.

89. Salhab, M. Skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction: patient satisfaction and clinical outcome / M. Salhab, W. Al Saracbi, A. Joseph et al. // J Clin Oncol. 2006. - Feb. - 1 l(l):51-4.

90. Scheflan, M. Immediate and delayed breast reconstruction with shaped adjustable implants / M. Scheflan // Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L. Spear. 2nd ed. - 2006. - P.451.

91. Scheflan, M. Complications of breast reconstruction / M. Scheflan, M. Kalis-man // Clin Plast Surg. 1984. - 11:343.

92. Schusterman, M.A. The free transverse rectus abdominis musculocutaneous flap for breast reconstruction: one centers experience with 211 consecutive cases / M.A. Schusterman, S.S. Kroll, M.J. Miller et al. // Ann Plast Surg. -1994.-32:234.

93. Slavin, S.A. Improving the latissimus dorsi myocutaneous flap with tissue expansion / S.A. Slavin // Plast Reconstr Surg. 1994. - 93: 811-824.

94. Slavin, S.A. Skin sparing mastectomy and immediate reconstruction: oncologic risk and aesthetic results in patients with early-stage breast cancer / S.A. Slavin, S.J. Schnitt, R.B. Duda et al. // Plast Reconstr Surg. 1998; 102:49.

95. Sneeuw, K.C. Value of caregiver ratings in evaluating the quality of life of patients with cancer / K.C. Sneeuw, N.K. Aaronson, M.A. Sprangers et al. // J Clin Oncol. 1997.- 15(3):1206-17.

96. Spear, S.L. Aesthetic subunits of the breast / S.L. Spear, S.P. Davison // Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L. Spear. 2nd ed. - 2006. -P.657.

97. Spear, S.L. Staged breast reconstruction with saline-filled implants in the irradiated breast: resent trends and therapeutic implications / S.L. Spear et al. // Plast Reconstr Surg. 2000. - 105:930.

98. Spear, S.L. Reconstruction of the radiated breast / S.L. Spear, N. Menon, C.V. Pelletiere et al. // Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L. Spear. 2nd ed. - 2006. - P.666.

99. Spear, S.L. The effect of radiation on pedicled TRAM flap breast reconstruction: outcomes and implications / S.L. Spear et al. // Plast Reconstr Surg. -2005.-115:84.

100. Spear, S.L. Breast reconstruction with the unipedicle TRAM operation: the muscle splitting technique / S.L. Spear, C.A. Prada, J.William Little. // Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L.Spear. 2nd ed. - 2006. -P.741.

101. Tabbetts, J.B. Transaxillary subpectoral augmentation mammoplasty / J.B. Tabbetts // Plast Reconstr Surg. 1984. - 74: 636-647.

102. Toth, B.A. Modified skin incisions for mastectomy: the need for plastic surgical input in preoperative planning / B.A. Toth, P. Lappert // Plast Reconstr Surg. 1991.-87(6): 1048-53.

103. Trabulsy, P.P. Changing trends in post mastectomy breast reconstruction: A 13 year experience / P.P. Trabulsy, J.P. Anthony, S.J. Mathes // Plast Re-constr Surg. - 1994. - 93:1418-1427.

104. Tran, N.V. Comparison of immediate and delayed free TRAM flap breast reconstruction in patients receiving postmastectomy radiation therapy / N.V. Tran et al. // Plast Reconstr Surg. 2001. - 108:78.

105. Watterson, P.A. TRAM flap anatomy correlated with a 10-year clinical experience with 556 patients / P.A. Watterson, J. Bostwick, T.R. Hester et al. // Plast Reconstr Surg. -1995.-95:1185.

106. William, N. Patient Self-Assessment of the Cosmetic Results of Breast Reconstruction / N. William et al. // Plast Reconstr Surg. 2006. - 117(1):44 -47.

107. Williams, J.K. The effects of radiation treatment after TRAM flap reconstruction / J.K. Williams et al. // Plast Reconstr Surg. 1997. - 100(5):1153-1160.

108. Yii, N.W. Salvage of infected expander prosthesis in breast reconstruction / N.W.Yii, C.T. Khoo // Plast Reconstr Surg. 2003. - 111:1087.

109. Zienowicz, R.J. Hernia prevention and aesthetic contouring of the abdomen following TRAM flap breast reconstruction by the use of polypropylene mesh / R.J. Zienowicz, J.W. Jr. May // Plast Reconstr Surg. 1995. - 96:1346.