Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Одномоментная реконструкция молочной железы силиконовым имплантатом у больных раком молочной железы
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Одномоментная реконструкция молочной железы силиконовым имплантатом у больных раком молочной железы
На правах рукописи
Германович Наталья Юрьевна
Одномоментная реконструкция молочной железы силиконовым имплантатом у больных раком молочной железы
14.01.17-хирургия 14.01.12-онкологня
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
- 9 ДЕК 2910
Москва - 2010
004616550
Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии Российского университета дружбы народов
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор
Смирнова Элеонора Дмитриевна Малыгин Евгений Никитич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Богданов Дмитрий Юрьевич Московский Государственный медико-стоматологический университет
Кандидат медицинских наук, профессор
РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН Поляков Борис Иванович
Ведущая организация: ГУ МОНИКИ им. Владимирского М.Ф.
Защита диссертации состоится Л , б 2010г. в/Ь часов на
заседании диссертационного совета Д 212.203.09 в Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая д.6.
Автореферат разослан «_»_2010г.
Ученый секретарь диссертационного совета Д 212.203.09 доктор медицинских наук, профес
Актуальность проблемы
Заболеваемость раком молочной железы среди женщин в России неуклонно растет. Каждый год в мире регистрируется более 1 млн. новых случаев рака молочной железы.
В 2007 году в России рак молочной железы диагностирован у 51865 женщин (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009).
Большая половина всех женщин, у которых выявлен рак молочной железы нуждается в хирургическом лечении. Из них 10% составляют молодые женщины, для которых удаление молочной железы является серьезной психоэмоциональной травмой [Ткаченко Г.А., 2004]. Исследования показывают, что дефекты внешности, даже не имеющие функционального значения с точки зрения медицины, приводят к глубокой деформации личности, значительно ухудшают качество жизни [Пиковский Ю.Б., Климашин Ю.И., Руденко К.Н., Климашин А.Ю., 2002].
Одним из важнейших и эффективных реабилитационных мероприятий в ситуации, когда мастэктомия - единственное возможное хирургическое решение, является реконструкция молочной железы, которая не дает женщине почувствовать свою «ущербность» [Малыгин С.Е., 2004 ]. Важным моментом является то, что реконструкция молочной железы, выполняемая одномоментно с мастэктомией, наиболее предпочтительна, так как психологически женщина быстрее реабилитируется.
Реконструктивные операции в практической онкологии по-прежнему используются в весьма ограниченном объеме, несмотря на весь спектр методик, применяемых в настоящее время, включающий реконструкцию силиконовыми экспандерами и имплантатами, различными кожно-мышечными лоскутами, комбинацию лоскута с имплантатом.
Известные методы реконструкции молочной железы с использованием широчайшей мышцы спины, кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки на прямых мышцах живота связаны с большой продолжительностью выполнения операции и техническими сложностями, неудовлетворенностью пациентов, вызванной наличием послеоперационных рубцов, ассиметрией реконструированной и контралатеральной молочных желез. В настоящее время в клиническую практику внедрен метод реконструкции молочной железы с использованием силиконового имплантата, который предпочтителен, с точки зрения более простого технического выполнения, непродолжительного времени операции и пребывания в стационаре в послеоперационном периоде, что немаловажно, с экономической точки зрения.
До настоящего времени отсутствуют аргументированный подход к выбору варианта реконструкции молочной железы с помощью силиконового имплантата и соответствующие методические рекомендации по технике выполнения операции, в связи со схемой комплексного лечения, сопутствующей патологией и индивидуальными особенностями анатомии большой грудной мышцы у каждой пациентки.
В настоящее время нет четких показаний и противопоказаний к одномоментной реконструкции молочной железы с использованием силиконовых имплантатов у больных раком молочной железы после радикальной мастэктомии. Известные методы формирования мышечного кармана для размещения имплантата не учитывают индивидуальные особенности большой грудной мышцы пациенток. В доступной нам литературе нет работ, в которых проводился бы анализ осложнений операций радикальной мастэктомии при раке молочной железы с использованием силиконового имплантата и без него. Цель исследования
Разработать оптимальную хирургическую тактику одномоментной реконструкции молочной железы с использованием силиконовых имплантатов у больных раком молочной железы. Задачи исследования
¡.Определить показания и противопоказания к одномоментной реконструкции молочной железы с использованием силиконовых имплантатов у больных раком молочной железы.
2.Разработать оптимальный вариант формирования мышечного кармана при одномоментной реконструкции молочной железы с использованием силиконовых имплантатов у больных раком молочной железы. 3.Оценить ближайшие результаты мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы с использованием силиконовых имплантатов.
4.Дать сравнительную характеристику осложнений после радикальной мастэктомии и после мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы. Новизна исследования
Впервые проведен сравнительный анализ результатов
модифицированной радикальной мастэктомии и радикальной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы у больных раком молочной железы.
Разработана оптимальная хирургическая тактика выполнения одномоментной реконструкции молочной железы при раке молочной железы с различными вариантами формирования мышечного кармана для силиконового имплантата в зависимости от анатомических особенностей строения большой грудной мышцы. Практическая значимость результатов диссертации
Разработанная хирургическая тактика одномоментной реконструкции молочной железы при раке молочной железы после радикальной мастэктомии позволяет улучшить эстетические результаты, снизить количество осложнений, способствует ранней реабилитации пациенток, значительному улучшению качества жизни и быстрой адаптации женщин в семье и обществе.
Эта операция может быть рекомендована для индивидуального подхода при выборе метода хирургического лечения рака молочной железы Внедрение результатов диссертации
Результаты исследования внедрены в клинической больнице № 85 г. Москвы при операциях на молочной железе по поводу рака.
Практические рекомендации, выводы диссертации могут быть использованы в хирургических и онкологических отделениях у больных после мастэктомии по поводу рака молочной железы. Апробация работы
Результаты исследования доложены на юбилейной научно-практической конференции клинической больницы № 85 (2008г.); на IX международном конгрессе в Казани (2009г.); на заседании кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии Российского университета дружбы народов (Москва, сентябрь 2010 г.). Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 в ведущих рецензируемых научных изданиях. Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 87 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения и выводов. Работа содержит 9 таблиц и иллюстрирована 23 рисунками. Библиографический список содержит 104 источника.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При сравнительном анализе двух методов оперативного лечения у больных раком молочной железы отмечено отсутствие влияния одномоментной реконструкции молочной железы на количество и характер послеоперационных осложнений.
2. Формирование мышечного кармана для размещения в нем экспандера должно проводиться с учетом анатомических особенностей большой грудной мышцы.
3. Одномоментная реконструкция молочной железы после мастэктомии с применением имплантата не увеличивает время нахождения пациентов в стационаре и не превышает расходы на пребывание больных в клинике.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования
В работе проведен сравнительный анализ результатов оперативного лечения рака молочной железы у 50 пациенток после модифицированной радикальной мастэктомии и у 50 - после модифицированной радикальной мастэктомии -содномоментной реконструкцией молочной железы силиконовым имплантатом, оперированных в клинической больнице № 85 г.Москвы в перисХд с 2003 по 2008 годы.
Возраст пациентов составлял от 25 до 50 лет. Более частая локализация опухоли (49 случаев) отмечалась в наружных квадрантах молочной железы. В зависимости от стадии развития рака молочной железы пациентки распределились следующим образом: I стадия - 57, II стадия (а,Ь) - 39, Illa -4. Морфологически у большинства больных (77 случаев) был выявлен инфильтративный протоковый рак. Практически все больные получали комбинированное и комплексное лечение до и после оперативного лечения по показаниям. Методы исследования
1.Ретро- и проспективный анализ историй болезни (ФИО, возраст, сторона поражения, стадия заболевания, расположение опухоли, методика операции, рецепторный статус опухоли)
2.Клинические методы: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ крови на гепатиты, сифилис, СПИД, коагулограмма, группа крови + резус фактор, анализ мочи, ЭКГ, консультации терапевта, гинеколога, стоматолога.
3.Рентгенография органов грудной клетки, радиоизотопное исследование костей скелета; УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; УЗИ молочных желез; маммографическое исследование + УЗИ регионарных лимфоузлов.
4.Морфологические методы
- Гистологическое исследование биопсийного материала опухоли до операции (окраска гематоксилин-эозином)
-Цитологическое исследование опухоли до операции (окраска по Гимзе) -Гистологическое исследование операционного материала, включая исследование краев резекции молочной железы.
-Анализ операционного материала на определение уровня рецепторов стероидных гормонов.
5. Статистические методы -методы описательной статистики;
-методы статистического корреляционного анализа; -методы теории проверки статистических гипотез.
Всем пациентам было проведено оперативное лечение рака молочной железы с использованием двух видов оперативного вмешательства: модифицированная радикальная мастэктомия (1 группа) и модифицированная радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы силиконовым имплантатом (2 группа). Модифицированная радикальная мастэктомия Оперативный доступ
В большинстве случаев использовали эллипсовидный разрез с целью формирования горизонтального рубца. По сравнению с вертикальным, этот разрез более адекватный, с точки зрения заживления и возможности последующей реконструкции. При расположении опухоли на границе верхних квадрантов молочной железы иногда применяли разрез,
ориентированный вертикально или в косом направлении в сторону подмышечной области. Косое направление разреза позволяет оставлять зону декольте свободной от рубцов.
После рассечения кожи по заранее нанесенной разметке с целью вазоконстрикции и уменьшения кровопотери специальной длинной иглой проводилась гидравлическая препаровка тканей раствором адреналина 1:400 ООО с физиологическим раствором. Раствор в объеме 60 мл вводили по линии разреза кожи, под молочную железу и в подмышечную область. Мобилизацию кожных лоскутов производили острым путем ножницами Купера. Толщина клетчатки, оставляемой на кожных лоскутах, должна обеспечивать их адекватное кровоснабжение с учетом возможного натяжения при закрытии раны. Оперативный прием Удаление молочной железы
Ткань молочной железы отсекали электроножом от поверхности большой грудной мышцы спереди и медиально, малой грудной мышцы -латерально вверху и передней зубчатой мышцы - латерально внизу. Вместе с тканью молочной железы обычно удаляли фасции указанных мышц. Удаление подмышечных лимфоузлов (лимфаденэктомия) После мобилизации молочной железы приступали к выделению подмышечных лимфоузлов трех уровней с маркировкой для уточнения стадии заболевания, а также подлопаточных и подключичных лимфоузлов.
Малую грудную мышцу очищали от жировой клетчатки медиально и латерально, а затем при помощи ретрактора отводили кпереди и медиально для обнажения подмышечных лимфоузлов II уровня. Лимфодиссекцию начинали от медиальной границы малой грудной мышцы, при этом обязательно сохраняли латеральный грудной нерв (n.pectoralis lateralis). Особое внимание уделяли выделению и сохранению длинного грудного нерва (п. thoracicus longus), который лежит под n.intercostobrachialis, прилегая к фасции передней зубчатой мышцы, и может быть найден в медиальной части подлопаточной ямки. Этот нерв обеспечивает двигательную иннервацию передней зубчатой мышцы, и его повреждение приводит к развитию так называемой «крыловидной лопатки» и снижению функциональной активности верхней конечности. При выделении n.thoracicus longus лимфодиссекция продолжается латерально с перевязкой и пересечением сосудов малого калибра в этой области.
Далее выделяется грудоспинный нерв (n.thoracodorsalis), который пересекает заднее подмышечное пространство ниже подмышечных сосудов, проходя медиально вместе с подлопаточными сосудами и далее идя кпереди от них. Этот нерв обеспечивает двигательную иннервацию широчайшей мышцы спины. Лимфодиссекция считается завершенной, когда обнажается медиальная часть широчайшей мышцы спины и мобилизованные подмышечные, подлопаточные, подключичные лимфатические узлы с
клетчаткой отсекаются от передней зубчатой мышцы над длинным грудным нервом единым блоком с молочной железой.
После удаления молочной железы и всех групп вышеназванных лимфоузлов выполняется тщательный гемостаз в области кожных лоскутов, грудной стенки и подмышечной области, устанавливается дренаж через контрапертуру. При большом объеме молочной железы при необходимости .устанавливаются два дренажа: один в подмышечную область, второй -медиально.
Операция завершается наложением косметического внутрикожного шва.
Модифицированная радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы
При выполнении операции в этой группе пациентов оперативный доступ, удаление молочной железы и лимфаденэктомия проводились аналогично вышеописанной операции, но операция включала еще один этап -формирование мышечного кармана под большой грудной мышцей для размещения в нем экспандера.
Ранее хирурги создавали карман с помощью мышечного ремня из большой грудной мышцы, когда экспандер был не полностью закрыт мышцей, а просто удерживался ею, или формировали карман с помощью полипропиленовой сетки. В большом проценте случаев при этом отмечались осложнения: инфицирование раны, рецидивирующая серома и ее нагноение, которые требовали удаления экспандера. Обязательным условием формирования мышечного кармана является полное отграничение экспандера от окружающих тканей, что в значительной степени снижает риск развития инфекции и капсулярной контрактуры.
В нашей работе для закрытия экспандера использовалась большая грудная мышца. В зависимости от анатомических особенностей большой грудной мышцы нами были разработаны и применены три метода формирования мышечного кармана.
Первый и второй методы мы применяли при анатомически короткой большой грудной мышце. Большую грудную мышцу отделяли от грудной стенки на расстоянии 2 см от места прикрепления в нижних и латеральных отделах на протяжении 6-8 см. Поднимали острыми крючками отсепарованный край большой грудной мышцы и тщательно формировали пространство под ней путем отсечения волокон мышцы коагулятором от грудной стенки. При использовании первого метода отсепаровывали часть фасции прямой мышцы живота и сшивали ее с нижним краем большой грудной мышцы, благодаря чему латеральные и нижние части экспандера покрывались большой грудной мышцей в комплексе с частью фасции прямой мышцы живота.
При втором методе формирования мышечного кармана в отличие от первого метода к отсепарованному краю большой грудной мышцы подшивался полипропиленовый сетчатый имплантат с целью формирования
нижнего полюса кармана. Нижний край сетки подшивали к фасции прямой мышцы живота.
Третий метод использовали при анатомически нормальной большой грудной мышце. Большую грудную мышцу рассекали посередине по ходу мышечных волокон на протяжении 6-9 см с помощью коагулятора. Острыми крючками приподнимали края мышцы и тщательно отделяли мышцу от грудной стенки, тем самым формируя карман для установки экспандера. Выполняли тщательный гемостаз.
После формирования мышечного кармана в нем размещали экспандер, предварительно наполнив его интраоперационно физиологическим раствором в объеме до 100 мл. Перед ушиванием кармана устанавливали активные дренажи: первый - в область мышечного кармана, второй - в подмышечную область
Рана ушивалась послойно. При первом методе формирования мышечного кармана сшивали край большой грудной мышцы с фасцией прямой мышцы живота одним рядом узловых швов, при втором - край сетчатого имплантата с фасцией прямой мышцы живота. При третьем методе сшивали края большой грудной мышцы одним рядом узловых швов.
Затем ушивалась подкожно-жировая клетчатка и накладывался внутрикожный косметический шов.
После послойного ушивания операционной раны накладывали давящую повязку со степенью компрессии, не позволяющей накапливаться тканевой жидкости и крови в недренируемых участках и предупреждающей смещение экспандера, не нарушая питания кожных лоскутов.
Одномоментная реконструкция молочной железы после мастэктомии проводилась с помощью экспандера - полусферической полости, стенки которой выполнены из силикона, имеющей порт - металлическую круглую площадку до 5 см в диаметре для введения раствора. Порт может быть встроенным и дистанционным или выносным. Расположение порта имеет важное значение. В первых вариантах экспандера порт находился над поверхностью его силиконовой оболочки и при помещении в карман располагался точно в проекции шва. За счет того, что порт контурирует и пальпируется, хирург легко находит его и выполняет наполнение экспандера. Из-за такого расположения порта зачастую в зоне его нахождения на коже образуются участки ишемии, диастаз краев послеоперационной раны, образование свища [Шевченко С.П., 1995]. Современные экспандеры имеют встроенный порт, который покрыт плотным слоем силикона и не контурирует. В нашей работе мы использовали именно такие экспандеры.
Для определения точного расположения порта использовалась магнитная система его обнаружения (фирма Mentor), которая дает возможность точно определить место введения раствора, сводя на нет повреждение оболочки экспандера.
Поверхность экспандеров может быть гладкой или текстурированной. По сравнению с экспандерами предыдущего поколения, которые имели гладкую поверхность, способствующую формированию грубого констриктивного фиброза вокруг экспандера, в нашей работе мы использовали только текстурированные экспандеры. Полностью текстурированная поверхность позволяет мягким тканям молочной железы врастать в нее и создавать более благоприятную границу между имплантатом и тканью, тем самым снижая риск развития капсулярной контрактуры.
Экспандеры могут иметь различную высоту, или другими словами низкий, средний и высокий профили. Мы использовали все типы названных экспандеров.
Наполнение экспандера проводилось путем введения физиологического раствора через порт. Магнитным устройством определяли место нахождения порта. Специальной иглой типа «бабочка» порт прокалывали и вводили в экспандер раствор.
Послеоперационный период. Начиная с первого дня, проводили ежедневные перевязки, включающие активирование дренажей. Через неделю выполняли наполнение экспандера физиологическим раствором в количестве 70-100 мл и в это же время удаляли дренаж из области нахождения экспандера. Дренаж из подмышечной области удаляли по мере уменьшения лимфореи до 20,0 мл в сутки. Следующее наполнение экспандера проводили через 2-3 недели.
При необходимости выполняли пункцию для извлечения серозной жидкости из подмышечной области.
Через 4-6 месяцев после достижения необходимого объема наполнения экспандера, который обычно превышает объем планируемой железы примерно на одну треть, проводился реконструктивный этап операции, включающий: 1.замену экспандера на постоянный имплантат; 2.формирование, при необходимости, новой субмаммарной складки и сосково-ареолярного комплекса; 3.оперативные вмешательства на контрлатеральной молочной железе. Замена экспандера на имплантат
После предварительной разметки иссекали частично послеоперационный рубец, рассекали сформировавшуюся соединительнотканную капсулу вокруг экспандера и удаляли его. Полость визуализировали. Производили рассечение капсулы по окружности для формирования ложа и помещения в него имплантата. Устанавливали временный дренаж по нижнему полюсу сформированной полости и размещали в ней имплантат.
В своей работе мы использовали анатомические, круглые текстурированные имплантаты, с разными профилями (низкие, средние, высокие)
Формирование сосково-ареолярного комплекса
Воссоздание сосково-ареолярного комплекса - завершающий этап в реконструкции молочной железы. Выполняли через 4-5 месяцев после замены экспандера на имплантат у 38 женщин.
Мы проводили формирование соска методом «трехлистника». По ранее нанесенной разметке на коже реконструируемой молочной железы, с учетом расположения соска на контрлатеральной железе, проводили трехлепестковый разрез и выкраивали три кожно-жировых лоскута на общем основании. Кожные лоскуты мобилизовывали и сшивали друг с другом, формируя сосок, а дефекты кожи после мобилизации боковых лоскутов ушивали. Ареолу воссоздавали путем внутрикожного татуажа.
Для достижения оптимального эстетического результата 11 пациенткам были выполнены оперативные вмешательства на контралатеральной молочной железе: увеличивающая маммопластика (3), мастопексия(5), увеличивающая маммопластика с мастопексией(4), редукционная маммопластика(2). Результаты исследования
Результаты оперативного лечения в двух группах больных оценивали по количеству осложнений, продолжительности койко-дня, возникновению рецидивов и прогрессированию заболевания.
Осложнения, которые мы наблюдали в двух группах больных, были практически идентичные: поверхностный некроз кожных лоскутов, капсулярная контрактура, лимфорея с образованием серомы, инфекционное осложнение, повлекшее за собой удаление имплантата.
Послеоперационные осложнения наблюдались у 16 из 100 больных (16%), примерно в одинаковом количестве в обоих группах: у 9 больных (18%) после модифицированной радикальной мастэктомии и у 7 больных (14 %) после модифицированной радикальной мастэктомии с реконструкцией (Таблица 1,2,3).
Таблица 1
Осложнения после модифицированной радикальной мастэктомии
Послеоперационные осложнения Кол-во осложнений
Ранние послеоперационные осложнения Поверхностный некроз кожных лоскутов 5(10%)
Отсроченные послеоперационные осложнения Капсулярная контрактура 1 (2%)
Лимфорея с образованием серомы (от 1 мес до 2.5мес) 3 (6%)
Всего 9(18%)
Таблица 2
Осложнения на этапе растяжения экспандера
Послеоперационные осложнения Количество осложнений
Поверхностный некроз кожных лоскутов 3 (6%)
Лимфорея с образованием серомы в области мышечного кармана 2 (4%)
Таблица 3
Осложнения после замены экспандера на имплантат_
Послеоперационные осложнения Количество осложнений
Капсулярная контрактура 1(2%)
Инфицирование полости, удаление имплантата 1(2%)
Более длительную лимфорею от 1 до 2.5 месяцев с образованием серомы наблюдали в группе после радикальной мастэктомии, тогда как напротив после мастэктомии с одномоментной реконструкцией длительность лимфореи не превышала двух недель. По данным статистического анализа, при сравнении осложнений по двум анализируемым в диссертационной работе методикам операций не было существенного различия, как по их характеру, так и по количеству. Следовательно, можно говорить об отсутствии влияния методики операции на результат оперативного лечения в группе, где выполнялась реконструкция молочной железы после радикальной мастэктомии.
Продолжительность койко-дня в обеих группах практически не различалась и составила в группе после радикальной мастэктомии 5,6 дней, а в группе у пациенток после мастэктомии с одномоментной реконструкцией 5,75 дней. Средний период наблюдения больных после операции в обеих группах составил от 6 месяцев до 5.5 лет. За время наблюдения не было зафиксировано ни одного случая местного рецидива. Отдаленные метастазы отмечены у 3 больных: у 2 - в кости и у 1 в легкие. Таким образом, как показали наши исследования, реконструкция молочной железы с помощью экспандера не увеличивает частоту возникновения местных рецидивов и прогрессирования основного заболевания, а также не препятствует проведению дополнительных методов лечения.
Радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы силиконовым имплантатом может использоваться у больных с I, II, Ша стадией рака молочной железы. Нецелесообразно проведение
одномоментной реконструкции молочной железы силиконовым имплантатом, с нашей точки зрения, при отечно-инфильтративных формах рака молочной железы, IV стадии рака молочной железы, прогрессировании основного заболевания (наличие отдаленных метастазов), а также наличии тяжелой соматической патологии.
При одномоментной реконструкции молочной железы силиконовым имплантатом при формировании мышечного кармана необходимо учитывать анатомические особенности большой грудной мышцы для размещения в нем имплантата с целью минимизации послеоперационных осложнений.
Одномоментная реконструкция молочной железы с использованием силиконового имплантата не увеличивает продолжительность пребывания пациента в клинике, не влияет на характер и количество осложнений.
Таким образом, индивидуальный подход к пациенту и формирование мышечного кармана, исходя из анатомических особенностей большой грудной мышцы, позволило минимизировать число осложнений. Все эти факты позволяют рекомендовать более широкое применение радикальной мастэктомии с одномоментной реконструкцией экспандером, избегая калечащих операций на молочной железе у больных раком.
Выводы
1. Одномоментная реконструкция молочной железы с использованием силиконового имплантата может быть рекомендована пациентам с I, И, Illa стадией заболевания, применена у больных с осложненным общесоматическим статусом и быть операцией выбора. Противопоказаниями для одномоментной реконструкции молочной железы являются отечно - инфильтративная форма рака, IV стадия развития опухоли, прогрессирование основного заболевания, тяжелая соматическая патология.
2. Формирование мышечного кармана для размещения в нем экспандера должно проводится с учетом анатомических особенностей большой грудной мышцы. Разработанная методика этого этапа позволила минимизировать количество осложнений.
3. Реконструкция молочной железы с помощью силиконового имплантата не увеличивает частоту возникновения местных рецидивов и прогрессирование основного заболевания, а также не препятствует проведению дополнительных методов лечения - химиотерапии, лучевой терапии - после оперативного вмешательства
4. При сравнительном анализе двух методов оперативного лечения у больных раком молочной железы после радикальной мастэктомии и после мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы отмечено отсутствие влияния одномоментной реконструкции молочной железы на количество и характер послеоперационных осложнений.
Практические рекомендации
1. Модифицированная радикальная мастэктомия, выполненная с применением гидравлической препаровки тканей, сохранением длинного грудного нерва, установкой двух активных дренажей у «тучных» пациентов позволяет избежать послеоперационные осложнения в виде большой кровопотери, формирования "крыловидной лопатки", возникновения длительной серомы.
2. Разработанные варианты формирования мышечного кармана при одномоментной реконструкции молочной железы силиконовым имплантатом, учитывающие анатомические особенности строения большой грудной мышцы, позволяют минимизировать осложнения в послеоперационном периоде.
3. Одномоментная реконструкция молочной железы не увеличивает расходы на пребывание пациента в клинике, что экономически обоснованно.
4. Одномоментную реконструкцию молочной железы силиконовым имплантатом после радикальной мастэктомии можно проводить у больных раком молочной железы при локализованных и местно-распространенных формах рака, отсутствии раковой инфильтрации клетчатки и лимфоузлов регионарной зоны, отдаленных метастазов, тяжелой терапевтической патологии и желании пациентки.
5. Нецелесообразно проведение одномоментной реконструкции молочной железы силиконовым имплантатом, с нашей точки зрения, при отечно-инфильтративных формах рака молочной железы, IV стадии рака молочной железы, прогрессировании основного заболевания (наличие отдаленных метастазов), а также наличии тяжелой соматической патологии.
Список опубликованных работ, по теме диссертации
1. Малыгин C.E., Петерсон С.Б., Беневский А.И., Смирнов М.А., Моргунова Н.Ю . Подходы к лечению симптомов мастопатии у женщин в-пери- и постменопаузе // II Международная ANTI-AGEING конференция «медицина долголетия и качества жизни» Тезисы, 2005. - С. 38.
2. Малыгин С.Е.,Малыгин E.H., Германович Н.Ю., Государева A.B., Петерсон С.Б., Беневский А.И. Кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной реконструкцией: онкологические и эстетические решении. // Первая международная конференция «пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия молочной железы»: Материалы конференции КБ № 85 ФМБА РФ. - 2008. - С. 17-18.
3. Малыгин С.Е., Петерсон С.Б., Беневский А.И., Смирнов М.А.Моргунова Н.Ю. Профилактика рака молочной железы и лечение мастопатии: новые перспективы решения старых проблем // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2006.- т. 5.- № 4.- С. 77-80.
4. Малыгин С.Е., Малыгин E.H., Государева A.B., Моргунова Н.Ю., Саиян А.Г., Петерсон С.Б., Беневский А.И. Кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной реконструкцией - новый стандарт реконструктивной хирургии при раке молочной железы // «Высокие технологии в диагностике и лечении рака молочной железы» Российская научно - практическая конференция 2007. - С. 45-47.
5. Моргунова Н.Ю., Малыгин E.H., Смирнова Э.Д., Малыгин С.Е. Современные эндопротезы в реконструкции молочной железы после мастэктомии // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Научно - практический журнал . — 2007. - №3-4 (22-23).—С.84-85.
6. Малыгин С.Е., Малыгин E.H., Петерсон С.Б., Беневский А.И., Моргунова Н.Ю., Смирнова Э.Д., Саиян А.Г., Государева A.B. Современные аспекты хирургического лечения рака молочной железы //Вестник новых медицинских технологий - М., 2008.Том XV, №2 - С.167-170
7. Малыгин С.Е., Малыгин E.H., Германович Н.Ю. Ревизионные и контралатеральные оперативные вмешательства после одномоментной реконструкции молочной железы// Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии. Материалы I (VI) съезда РОПРЭХ, 3-4 декабря 2008 г. - С.91-92.
8. Малыгин С.Е., Малыгин E.H., Моргунова Н.Ю., Петерсон С.Б., Беневский А.И. Стандартные подходы к выбору первичного реконструтивно-пластического вмешательства при раке молочной железы.// Стандартизация методов лечения в пластической и
реконструктивной хирургии. Киев - 2006. - С. 60-61
9. Германович Н.Ю., Малыгин E.H., Малыгин С.Е., Смирнова Э.Д., Кутин A.A. Одномоментная реконструкция молочной железы силиконовым имплантатом у больных раком молочной железы после мастэктомии // 60 лет в науке и практике: Юбилейная научно-практическая конференция клинической больницы №85 ФМБА РФ. -М., 2008.-С.145- 146.
10.Малыгин С.Е., Малыгин E.H., Германович Н.Ю., Рускова Н.Г. Ревизионные и контралатеральные операции после одномоментной реконструкции молочной железы //Сборник тезисов конф. «Проблемные ситуации в пластической и реконструктивной хирургии». - М., 2010. - С.97-98
11..Германович Н.Ю., Малыгин E.H., Малыгин С.Е., Государева A.B., Рускова Н.Г. Одномоментная реконструкция молочной железы силиконовым имплантатом у больных раком молочной железы // Матер. IX Международного конгресса. - Казань., 2009. - С. 75-76
Германович Наталья Юрьевна (Россия)
Одномоментная реконструкция молочной железы силиконовым имплантатом у больных раком молочной железы
Работа посвящена сравнительному анализу результатов операций модифицированной радикальной мастэктомии и модифицированной радикальной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы силиконовым имплантатом. Разработана и внедрена хирургическая тактика выполнения одномоментной реконструкции молочной железы при раке молочной железы с различными вариантами формирования мышечного кармана для силиконового имплантата в зависимости от анатомических особенностей большой грудной мышцы. Проведен сравнительный анализ осложнений после этих операций.
Mrs. Natalia Yurievna Germanovich (Russia)
A single-stage reconstruction of breast by using a silicone implant for patients
with breast cancer
This research presents a comparison analysis of results of modified radical mastectomy surgeries with a single-stage reconstruction of breast by using a silicone implant. A surgical tactic of carrying out a single-stage reconstruction of breast in case of breast cancer by using different methods of forming a muscular pocket for a silicone implant depending on the anatomic peculiarities of pectoral muscle was elaborated and implemented.
Подписано в печать 18.11.1 о Формат 60х 84/16 Бумага офисная «БуеКзСору». Тираж 100 экз. Заказ № 918 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24
Оглавление диссертации Германович, Наталья Юрьевна :: 2010 :: Москва
Введение.
Глава I. Обзор литературы.
Современные подходы к реконструкции молочной железы у онкологических больных после радикальной мастэктомии.
Глава II. Материал и методы исследования.
Собственные исследования
Глава III. Оперативные вмешательства при раке молочной железы.
Модифицированная радикальная мастэктомия.
Модифицированная радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы.
Реконструктивный этап операции
Замена экспандера на имплантат.
Формирование сосково-ареолярного комплекса.
Оперативные вмешательства на контрлатеральной молочной железе.
Глава IV. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов при раке молочной железы в зависимости от методики операции.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Германович, Наталья Юрьевна, автореферат
Актуальность проблемы
Рак молочной железы является наиболее распространенным онкологическим заболеванием и занимает первое место среди всех злокачественных опухолей у женщин. Наиболее часто рак данной локализации встречается у женщин в возрасте 40-65 лет [Sciacca Р., Benni В., Marinelli С., Borrello М., Massi G., 2000]. В 2007 г. в России рак молочной железы диагностирован у 51865 женщин [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009], к сожалению, до настоящего времени нет тенденции к уменьшению общего количества вновь выявленных случаев [Иванов В.Г., Семиглазов В.Ф., 2008]. Среди пациентов с впервые установленным диагнозом число больных раком молочной железы I-II стадий относительно стабильно и составляет в среднем 58,6%.
Большая половина всех женщин, у которых выявлен рак молочной железы нуждается в хирургическом лечении. Из них 10% составляют молодые женщины, для которых удаление молочной железы является серьезной психоэмоциональной травмой [Ткаченко Г.А., 2004]. Ни один орган не имеет столь важного значения в самооценке женщины, как молочная железа. Потеря молочной железы представляет не только физический недостаток, но и социально-психологической и, в большинстве случаев является для женщины тяжелой психической травмой, которая оказывает решающее воздействие на ее поведение в быту и в обществе. После радикальной мастэктомии у 94% оперированных женщин возникает нарушение сна, страх перед будущим, ощущение неполноценности, ущербности, наступает ухудшение отношений в семье, а в 22,4% ее распад [Малыгин E.H., 1989].
Психотерапия и наружное протезирование после удаления молочной железы не устраняют многочисленных проблем. В связи с этим реконструкция молочной железы после ее удаления - одно из важнейших и эффективных реабилитационных мероприятий в ситуации, когда мастэктомия является единственным возможным методом лечения заболевания молочной железы [Никитина Е.В., 2006]. Важным моментом является то, что реконструкция молочной железы, выполняемая одномоментно с мастэктомией, наиболее предпочтительна, так как психологически женщина быстрее реабилитируется.
Известные методы реконструкции молочной железы с использованием широчайшей мышцы спины, кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки на прямых мышцах живота связаны с большой продолжительностью выполнения операции и техническими сложностями, неудовлетворенностью пациентов, вызванной наличием послеоперационных рубцов, ассиметрией реконструированной и контралатеральной молочных желез. В настоящее время в клиническую практику внедрен метод реконструкции молочной железы с использованием силиконового имплантата, который предпочтителен, с точки зрения более простого технического выполнения, непродолжительного времени операции и пребывания в стационаре в послеоперационном периоде, что немаловажно с экономической точки зрения.
В настоящее время нет четких показаний и противопоказаний к одномоментной реконструкции молочной железы с использованием силиконовых имплантатов у больных раком молочной железы после радикальной мастэктомии. Известные методы формирования мышечного кармана для размещения имплантата не учитывают индивидуальные особенности большой грудной мышцы пациенток. В доступной нам литературе нет работ, где бы проводился анализ осложнений операций радикальной мастэктомии при раке молочной железы с использованием силиконового имплантата и без него.
Цель работы:
Разработать оптимальную хирургическую тактику одномоментной реконструкции молочной железы с использованием силиконовых имплантатов у больных раком молочной железы.
Задачи исследования:
1. Определить показания и противопоказания к одномоментной реконструкции молочной железы с использованием силиконовых имплантатов у больных раком молочной железы.
2. Разработать оптимальный вариант формирования мышечного' кармана при одномоментной реконструкции молочной железы с использованием силиконовых имплантатов у больных раком молочной железы.
3. Оценить ближайшие результаты мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы с использованием силиконовых имплантатов.
4. Дать сравнительную характеристику осложнений после радикальной мастэктомии и после мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы.
Новизна исследования.
Впервые проведен сравнительный анализ результатов модифицированной радикальной мастэктомии и радикальной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы у больных раком молочной железы.
Разработана оптимальная хирургическая тактика выполнения одномоментной реконструкции молочной железы при раке молочной железы с различными вариантами формирования мышечного кармана для экспандера в зависимости от анатомических особенностей строения большой грудной мышцы.
Практическая значимость результатов диссертации
Разработанная хирургическая тактика одномоментной реконструкции молочной железы при раке молочной железы после радикальной мастэктомии позволяет улучшить эстетические результаты, снизить количество осложнений, способствует ранней реабилитации пациенток, значительному улучшению качества жизни и быстрой адаптации женщин в семье и обществе. Эта операция может быть рекомендована для индивидуального подхода при выборе метода хирургического лечения рака молочной железы
Внедрение результатов диссертации
Результаты исследования внедрены в клинической больнице № 85 при проведении операции на молочной железе по поводу рака.
Практические рекомендации, выводы диссертации могут быть использованы в хирургических и онкологических отделениях у больных после мастэктомии по поводу рака молочной железы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Одномоментная реконструкция молочной железы силиконовым имплантатом у больных раком молочной железы"
выводы t
1. Одномоментная реконструкция молочной железы с использованием силиконового имплантата может быть рекомендована пациентам с I, II, Illa стадией рака молочной железы, применена у больных с осложненным общесоматическим статусом и быть операцией выбора. Противопоказаниями для одномоментной реконструкции молочной железы являются отечно-инфильтративная форма рака,
IV стадия развития опухоли, прогрессирование основного заболевания, тяжелая соматическая патология.
2. Формирование мышечного кармана для размещения в нем экспандера должно проводится с учетом анатомических особенностей большой грудной мышцы. Разработанная методика этого этапа позволила минимизировать количество осложнений.
3. Реконструкция молочной железы с помощью экспандера не увеличивает частоту возникновения местного рецидива и прогрессирование основного заболевания. При использовании для реконструктивных операций на молочной железе силиконовых имплантатов за время наблюдения (от 6 месяцев до 5,5 лет) местных рецидивов опухоли зафиксировано не было. Отдаленные метастазы отмечены в 3% случаев.
4. Реконструкцию молочной железы с помощью имплантата сразу после радикальной мастэктомии не увеличивает частоту возникновения местных рецидивов и прогрессирование основного заболевания, а также не препятствует проведению дополнительных методов лечения: химиотерапии, лучевой терапии которые были начаты в течение первых трех недель после оперативного вмешательства
5. При сравнительном анализе двух методов оперативного лечения у больных раком молочной железы отмечено отсутствие влияния одномоментной реконструкции молочной железы на количество и характер послеоперационных осложнений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Модифицированная радикальная мастэктомия, выполненная с применением гидравлической препаровки тканей, сохранением длинного грудного нерва, установкой двух активных дренажей у «тучных» пациентов позволяет избежать послеоперационные осложнения в виде большой кровопотери, формирования "крыловидной лопатки", возникновения длительной серомы.
2. Разработанные варианты формирования мышечного кармана при одномоментной реконструкции молочной железы силиконовым имплантатом, учитывающие анатомические особенности строения большой грудной мышцы, позволяют минимизировать осложнения в послеоперационном периоде.
3. Одномоментная реконструкция молочной железы не увеличивает расходы на пребывание койко-дня, что экономически обоснованно.
4. Противопоказаниями для проведения одномоментной реконструкции молочной железы силиконовым имплантатом, с нашей точки зрения, следует считать отечно-инфильтративные формы рака молочной железы, IV стадия рака молочной железы, прогрессирование основного заболевания (наличие отдаленных метастазов), а также наличие тяжелой соматической патологии.
5. Показаниями к одномоментной реконструкции имплантатом после радикальной мастэктомии у больных раком молочной железы являются: локализованные и местно-распространенные формы рака, отсутствие раковой инфильтрации клетчатки и лимфоузлов регионарной зоны, отсутствие отдаленных метастазов, отсутствие тяжелой терапевтической патологии, желание пациентки.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Германович, Наталья Юрьевна
1. Баллюзен, Ф.В. и соавт. Реконструкция молочной железы после подкожной мастэктомии эндопротезами из полипропилена. /Ф.В. Баллюзен и соавт. // I Всесоюзный симпозиум «Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы». — М., 1984. — С.66.
2. Бекназаров, З.П. Рак молочной железы. /З.П. Бекназаров, А.Х. Исмагилов, С.Н. Наврузов // Практическая медицина. — 2008. —№2.
3. Боровиков, A.M. Избранные вопросы пластической хирургии. Реконструкция молочной железы после онкологических операций. /А.М Боровиков. — 2008. — Т. 1, №16.
4. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразования в России и странах СНГ в 2009 г. /М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН. — 2009. — Т. 19, №2. — Прил. 1.
5. Заридзе, Д.Г. Эпидемиология, механизмы канцерогенеза и профилактика рака / Д.Г. Заридзе // Пробл. клинич. медицины.2005, — №2. — С. 10-16.
6. Каспаров, С.Б. Экспандерная дермотензия при последствиях ожогов: автореф. дис. канд. мед. наук. /С.Б. Каспаров. — СПб., 2006. —24 с.
7. Летягин В.П., Лактионов К.П., Высоцкая И.В., Погодина Е.М. и др. —М., 1996.- 150 с.
8. Летягин, В.П. Опухоли молочных желез /В.П. Летягин //Маммология. — 2005. — №1. — С 14-22.
9. Летягин, В.П. Первичные опухоли молочной железы: Практическое руководство для врачей /В.П. Летягин. — М.: Миклош, 2004. — С.34.
10. Летягин, В.П. Стратегия лечения больных ранним раком молочной железы: по материалам Европейской школы онкологии, Москва 2005. /В.П. Летягин //Маммология. — 2006.1. — С. 86-87.
11. Малыгин, E.H. Психологические аспекты пластики молочной железы: Тез. конференции «Вопросы пластической хирургии молочной железы» Москва, 1989. /E.H. Малыгин, Т.Ю. Марилова. — М., 1989. — С.26.
12. Малыгин, E.H. Реконструктивно-пластические операции молочной железы при раке: Дис. д-ра мед. наук /Е.Н.Малыгин
13. М., 1989. — С. 31, 38, 53, 96, 166, 198-199, 225, 229, 230.
14. Малыгин, С.Е. Практическая онкология: избранные лекции. /С.Е. Малыгин. — С.-Пб.: Центр-ТОММ, 2004. — С. 94, 95, 97.
15. Никитина, Е.В. Актуальные вопросы реабилитации женщин, перенесших радикальную мастэктомию по поводу рака молочной железы: Заседание Московского онкологического общества. / Е.В. Никитина. — М., 2006.
16. Пак, Д.Д. От сверхрадикальных мастэктомий до органосохраняющих операций: Материалы V Российской Онкологической конференции, Москва. /Д.Д. Пак. — М., 2001.с.2.
17. Портной, С.М. Лечение больных прогностически отягощенным раком молочной железы. /С.М. Портной, К.П. Лактионов,
18. A.И. Барканов // Актуальные вопросы маммологии. — 2001. — С.249-253.
19. Рагозина, М.Р. Материалы IX Международного конгресса. Казань 2009. /М.Р. Рагозина, О.Г. Тимофеева. — Казань, 2009.
20. Семиглазов, В.Ф. Биологически направленная (таргетная) терапия рака молочной железы. РМЖ. /В.Ф. Семиглазов,
21. B.Г. Иванов, В.В. Семиглазов, П.В. Криворотько, А.А. Малодушева, В.В. Коларькова, Е.А. Шамина, И.А. Кочетова // Онкология. — 2008. — Т. 15, № 25.
22. Сидоров, C.B. Эндопротезирование молочной железы у онкологических больных с использованием большой грудной мышцы: Автореф. дисс. канд. мед. наук / C.B. Сидоров. — 1992. — С.15.
23. Ткаченко, Г.А. Динамика личностных особенностей женщин в кризисной ситуации: Дис. канд. мед. наук /Г.А. Ткаченко. — 2008.
24. Ткаченко, Г.А., Арсланов Х.С., Яковлев В.А., Блохин С.Н., Шестопалова И.М., Портной С.М., Поддубная И.В. Вопросы онкологии. — 2008. — № 6. — С. 724-728.
25. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 1980-1995 гг. /В.И. Чиссов, В.В. Старинский, JI.B. Ременник. — М., 1998. —С. 167.
26. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России. /В.И. Чиссов. — М., 2002. — С.65.
27. Шевченко, С.П. Использование Эспандера в реконструкции молочной железы после мастэктомии у онкологических больных: Дис. канд. мед. наук /Шевченко С.П. — 1995.
28. Al-Ghazal, S.K. Subcutaneus mastectomy With implants reconstruction : cosmetic outcome and patient satisfaction /S.K. Al-Ghazal, R.W. Blarney //Eur Plast Surg. — 2000; 26:137.
29. Arion, H.G. Retromammary prothersis /H.G. Arion // Com. Rend Sol. Frans. Ginecol. — 1965. — Vol.5.
30. Artz, J.S. Breast Reconstruction with a Subcutaneous Tissue Expander Followed with a Polyurethane-covered Silicone Breast Implantant /J.S. Artz, M.I. Dinner, J. Sampliner // Ann. Plast. Surg.1988. —Vol. 20, N6. — P.517-521.
31. Berrino, P. Correction of type II breast deformities following conservative cancer surgery. /P. Berrino et al. // Plast. Reconstr. Surg. — 1992. — Vol. 90, N. 5. — P.846-853.
32. Blackburn, W.D.Jr. Silicone-associated rheumatic disease: an unsupported myth. /W.D.Jr. Blackburn, M.P.Everson //Plast Reconstr Surg. — 1997. — 99:1362-1367.
33. Bohmert, H. Begriff der Mastektomie: Indikation und Zeitpunkt der Rekonstruktion /H. Bohmert // Chirurgie. —1989. — Bd. 60, Nr.9.1. S.608-610.
34. Bostwick, J. Aestheetic and reconstructive breast surgery /J. Bostwick. — 1983. — P. 742.
35. C Linn Puckett, MD Cancer Investigation, 18(3), 278-280 (2000).
36. Caglija P., Verour P.F., Cardillo P., Nicosia A. // G. Chir. — 1998.19, N 8-9. — P. 358-362.
37. Chiappo L., Bergantino A., Colla M. et al. // Minerva chir. — 1998.53, N9. — P. 767-768.
38. Cronin, T.D. Recontruction of the breast after mastectomy using a thoraepigastric flap. /T.D. Cronin. — Int Symp. In München, 1980.
39. Cronin, T. Augmentation mammaplasty a new «natural feel» prosthesis IT. Cronin et al. // Exerpta Med. Foundation. — 1963.
40. Cronin, T.D. Reconstruction of the breast after mastectomy. /T.D.Cronin, J. Upton, J.M. McDonough //Plast. Reconstr. Surg. — 1977.-59:1-14.
41. Dean, C. Effects of immediate breast reconstruction on psychosochial morbidy after mastectomy. /C. Dean, U.Chetty, A.Forrest // The Lancet. — 1983. — 79:489.
42. Dean, C. Effects of immidiate breast reconstruction on psychosocial morbidity after mastectomy. /C. Dean, U. Chetty, A. Forrest // The Lancet. — 1983. — 459:462.
43. Dowden, RV. Reconstruction of the breast after mastectomy for cancer. /RV. Dowden, C.E. Horton, E.F. Rosato et al. // Surg. Gynecol. Obst. — 1979. — 149:109.
44. Drever, J.M. Total breast reconstruction /J.M. Drever // Ann Plast Surg. — 1983. — Vol 54. — P.7.
45. Eder, H. Reconstruction of the nipple-areolar complex after radical mastectomy / H. Eder, M. Lejour // Acta Chir. Belg. — 1980. — Vol. 79. —P. 147-153.
46. Farndon, J.R. Breast Surgery. /J.R. Farndon. — London: W.D.Saunders Co, 2001. — P. 301.
47. Fisher B., Saffer E., Rudock C. et al. // Cancer Res. — 1989. — Vol. 49. —P. 2002-2004.
48. Fossati, G. Cellular immunity to human breast carcinoma. /G.Fossati, S.Canevari, G. Delia Porta, G.P. Baizarini, U. Veronesi //Int J Cancer. — 1972 Sep 15;10(2):391-396.
49. Friis, S. Connective tissue diseases and other rheumatic conditions following breast implants in Denmark. /S. Friis, L. Mellemkjaer, J.K. McLaughlin et al. //Ann Plast Surg. — 1997. — 39:1-8.
50. Gadrobbi R, Guerini A., Battaglino D. et al. // Acta chir. Ital. — 2000. —56, N2. —P. 131-138.
51. Goes, J.C.S. Immediate breast reconstruction after skin-sparing mastectomy though a periareolar approach: Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L. Spear. — 2nd ed. /J.C.S. Goes. — 2006. —P.780-781.
52. Goes J.C.S. Mastectomy by periareolar approach with immediate breast reconstruction // Rev Soc Bras Cir Estet Reconstr.— 1995. — 10. —P.44-55.
53. Gupta Raj, K. // Diagn. Cytopathology. — 1999. — 21, N 3. — P. 167-169.
54. Hallock, G.G. Comparison of TRAM ahd DIEP flap physiology in a rat model /G.G. Hallock, D.C. Rice //Plast Recoonstr Surg. — 2004. — Oct. 114(5). —P. 1179-84.
55. Halsted, W.S. A clinical and histological study of certain adenocarcinoma of the breast /W.S. Halsted // Ann Surg. — 1898. — Vol. 28. —P. 557.
56. Handel, N. A long-term study of outcomes, complications, and patient satisfaction with breast implants /N. Handel, T. Corday, J. Gutierrez et al. // Plast Reconstr Surg. — 2006. — Mar; 117(3):757-67.
57. Hartrampf, C.R. Abdominal wall competence in transverse abdominal island flap operations. /C.R. Hartrampf et al. /Ann Plast Surg. — 1984. —12:139.
58. Herman K., Lobazievouz W., Skotnicki P., Fortuna J. // Neoplazma.2000. — 47, N 3. — P. 191-195.
59. Janckovic S., Petricevic A., Bilic J., Andelicovic S. // Eur. Radiol. — 1999. — 9, abs. 1.— S. 413.
60. Krag, D. Sentinal node surgery: 5th Milan Breast Cancer Conference, 2003/ D. Krag. — Milan, 2003. — P.26.
61. Krishnan, L. Electronic beam irradiation after reconstruction with silicone gel implant in breast cancer /L. Krishnan, E.C. Krishnan// American Journal of Clinical Oncology. — 1986. — 9 (3): 223-226.
62. Kroll, S.S. The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when combined with immediate reconstruction of breast /S.S. Kroll, F. Ames, S.E. Singletary et al. //Surg. Ginecol Obsted. — 1991 jan.172(1): 17-20.
63. Lilford, R.J. Use of tissue expansion techniques to create skin flaps for vaginoplasty. Case report. /R.J. Lilford, D.T. Sharpe, D.F. Thomas // Br. J. Obstet. Gynecol. — 1988. — 95: 402-407.
64. Madden, J.L. Modified radikal masektomy. /J.L. Madden, S. Kandalaff, R. Bourque /Ann. Surg. — 1956. — 175:624.
65. Mandrekas, A.D. Immediate and delayed breast reconstruction with permanent expanders /A.D. Mandrekas, G.J. Zambacos, P.N. Katsantoni //Br J Plast Surg. — 1995. — 48:572.
66. Mansel, R.E. Cosmetic results of immediate breast reconstruction post-mastectomy: a follow-up study /R.E. Mansel, K. Horgan, D.J.T. Webster et al. // Br J Surg. — 1986. — 73:813.
67. Mc. Crow, J.B. Methods of soft tissue coverage for the mastectomy deject. /J.B. Mc. Crow et al. //Clin. Plast. Surg. — 1979. — P. 6-59.
68. McLaughlin, J.K. Breast implants, cancer and systemic sclerosis. /J.K. McLaughlin, J.F.Jr. Fraumeni, S. Friis et al. //J Nati Cancer Inst.— 1995.— 86:1415-1416.
69. Millard. D.R. Breast reconstruction after a radical mastectomy /D.R. Millard //Plast Reconstr Surg. — 1976. — Vol. 58. — P.283.
70. Millard, D.R. Jr. Breast aesthetics when reconsruction with the latissimus dorsi musculocutaneous flap /D.RJr. Millard // Plast reconstr Surg. — 1982. — 70:161-172.
71. Morgan, R.F. Breast reconstruction after mastectomy. /R.F. Morgan, G.P. Maxwell, J.E. Hoopes// Johns Hopkins Med J. — 1980. — Oct; 147(4): 147-52.
72. Neumann, C.G. The Expansion of an Area of Skin by Progressive Distention of a Subcutaneous balloon /C.G. Neumann // Plast. Rec. Surg. — 1957. — Vol. 19, N1. — P. 124-130.
73. Noone, R.B. Patient acceptance of immediate reconstruction following mastectomy. /R.B. Noone, T.G. Frazier, C.Z. Hayward, M.S. Skiles /Plast. Reconstr. Surg. — 1982. — Vol.69. — P. 632640.
74. Osteen R.T., Kamell L.H., // Cancer. — 73:1994. — 2000, 1994.
75. Patani, N. Oncological and aesthetic consideration of skin-sparing mastectomy /N. Patani, K. Mokbel // Breast canser Res Theat. — 2008. — Oct; 111(3): 391-403.
76. Patey, D.H. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed /D.H. Patey, W.H. Dyson // Brit. J. Cancer. — 1948. — Vol. 2. — P. 7-13.
77. Patil, U. The role of tissue expanders in vaginoplasty for congenital malformations of the vagina. /U. Patil, F. Hixson // Br. J. Urol. — 1992. —70: 554-557.
78. Rabanal E., Rosell R., Salvies J., Garcia R. // Eur. Radiology. — 1999. —9, abs. 1.— S414.
79. Radovan, C. Tissue Expansion in Soft-Tissue Reconstruction /C. Radovan // Plast. Ree. Surg. — 1984. — Vol.74, N4. — P.482-490.
80. Rami, H. Skin-sparing mastectomy: a revisited technique /H. Rami, M. Nasr, J. Suidan et al. // J Med Liban. — 2009. — Apr-Jun; 57 (2): 115-23.
81. Rees, T.D. The use of inflatable breast implant /T.D. Rees, et al. // Plast. Reconstr. Surg. — 1975. — Vol. 52. — P.609.
82. Richard, M. Tissue expansion vaginoplasty for treatment of congenital vaginal agenesis. /M. Richard, et al. // Obstet. Gynecol. — 1996. — May; 87 (5), p2: 865-868.
83. Rogers, N.E. Raduations effects on breast reconstruction with the deep inferior epigastric perforator flap /N.E. Rogers, et al. // Plast Reconstr Surg. — 2002. — 109: 1919.
84. Rowland, J.H. Physiological response in breast reconstruction. Expectations for and impact on postmastectomy functioning/ J.H. Rowland, J.C. Holland, T. Chaglassian, et al. // Psichosomatics.1993.-34:241.
85. Rowland J.H. Psychological impact of treatment for breast cancer //Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L. Spear; 2 ed. /J.H. Rowland. — 2006. — P.383.
86. Salerni B. // deta chir. Ital. — 2000. — 56, N 2. — P. 125-129.
87. Salhab, M. Skin-sparing mastectomy and immediate breast reconnstruction: patient satisfaction and clinical outcome /M. Salhab, W. Saracbi, A. Joseph, et al. // J Clin Oncocol. — 2006. — Feb; 11 (l):51-4.
88. Salvadori B., Saccozzi R., Manzari A., et al. // Eur J Cancer. — 1994. — 30A:930-935.
89. Scheffan M. Brest reconstruction with transverse abdominal island flap. /M. Scheffan, et. al. — 1982. — 69:216-225.
90. Sciacca P., Benni B., Marinelli C., Borrello M., Massi G. // Minerva chir. — 2000. — 55, N5. — P. 307-312.
91. Scott-Conner C.E., Jochomsen P.R., Menck H.R., Winchester D.J. // Surgery. — 1999. — Oct 126:775-80; discussion 780-1.
92. Silva, O.E. Breast Cancer. A guide for fellows. /O.E. Silva, S. Zurrida — Elsevier, 1999. — P. 109.
93. Slavin, S.A. Recurrent breast cancer following immediate reconstruction with myocutaneous flaps. /S.A. Slavin, S.M. Love, R.M.Goldwyn //Plast Reconstr Surg. — 1994. — 93:1191-1204.
94. Spear, S.L. Staged breast reconstruction with saline-filled implants in the irradiated breast: resent trends and therapeutic implications /S.L. Spear, et al. // Plast Reconstr Surg. — 2000; 105:930.
95. Spear, S.L. Reconstruction of the radiated breast: Surgery of the breast: principles and art/aditor, Scott L. Spear; 2 ed. / S.L. Spear, N. Menon, C.V. Pelletiere, et al. — 2006. — P.666.
96. Stein, Z.A. Silicone breast implants: epidemiological evidence of sequelae. /Z.A. Stein //Am J Public Health. — 1999. — 89:484-487.
97. Toth, B.A. Modified skin incisions for mastectomy: the need fon plastic surgical input in preoperative planning /B.A. Toth, P. Lappert // Plast Reconstr Surg. — 1991. — 87(6): 1048-53.
98. Welisch, D.K. Psychosocial Correlates of immediate versus delayed reconstruction of the breast. /D.K. Welisch, W.S. Schain, et. al. //Plastic and Reconsructive Surgery. — 1985. — 76:713-718.
99. William, N. Self-Assessment of the Cosmetic Results of Breast Reconstruction /N. William, et al // Plast Reconstr Surg. — 2006. — 117(1): 44-47.
100. Yii, N.W. Salvage of infected expander prothesis in breast reconstruction /N.W. Yii, C.T. Khoo // Plast Reconstr Surg. — 2003. — 111:1087.