Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор метода послеоперационной аналгезии у больных пожилого и старческого возраста, оперированных на органах брюшной полости

Н;| прппах рукописи

мышков

ГЕННАДИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ВЫБОР МЕТОДА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АНАЛГЕЗИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, ОПЕРИРОВАННЫХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

14.00.27 - хирургия

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск, 1999 г.

Работа выполнена в НЦ РиВХ ВСНЦ СО РАМН, па базе Иркутской государственной областной клинической больницы № 1 и МСЧ ИАПО.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор С.П.Чикотеев доктор медицинских наук С.Н.Бочаров.

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель наук РФ доктор медицинских наук, профессор А.С.Коган

кандидат медицинских наук, доцент Е.А.Пак Ведущее учреждение:

Новосибирский государственный медицинский университет.

Защита состоится « » октября 1999 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д. 084.26.02 при Иркутском государственном медицинском университете (664003, г. Иркутск, ул. Красного восстании, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « » сентября 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: кандидат медицинских наук, доцент Ю.В.Желтовскнй.

Введение

Актуальность темы исследования.

Достижения современной медицины позволили расширить показа-Ш1Я к оперативным вмешательствам у больных различных возрастных групп, в том числе и старше 60 лет. Пациенты пожилого и старческого возраста составляют 51 % (Н.М.Кузнн, II.Л.Кузнецов, 1995), а по данным N.Shinagawa et al., /1992/ и J.J.Roslyn et al., /1993/, до 64 °/о от общего числа оперированных больных.

Работами H.H.¡Малиновского и Р.Н.Лебедевой /1996/, R. Graf, S.Chrubasik, et al., /1995/, A.C.Degrcmont, F.Michael Ferrante /1998/ доказано, что болевой синдром является одним из пусковых факторов в развитии ранних послеоперационных осложнений, а неэффективная послеоперационная аналгезия у 52 % больных пожилого и старческого возраста, оперированных на органах брюшной полости, была пусковым механизмом развития дыхательной недостаточности второй степени, которая в 26,5 % случаев явилась непосредственной причиной смерти.

В настоящее время имеется достаточно широкий выбор фармакологических препаратов и способов их введения, однако исчерпывающих методов преодолешм и купирования послеоперационного болевого синдрома нет.

Из этого следует, что проблема аналгезии в комплексе лечебно-профилактических мероггриятш! послеоперационного периода у герон-тологическнх больных, оперированных на органах брюшной полости, своей актуальности не утратила.

Цель работы.

Определить возможность применения пролонгированной эпиду-ральной аналгезшх клофелином в послеоперационном периоде у герон-тологических больных, оперированных на органах брюшной полости, для уменьшения частоты и тяжести послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

1. Оценить аналгетический эффект клофемша по показателям уровня гликемии и количества эозинофилов в периферической крови.

2. Изучить влнянпе пролонгированной эпидуральной аналгезии клофелином на функцию внешнего дыхания н сердечно-сосудистой системы.

3. Провести сравнительный анализ эффективности ПЭДЛ клофели-пом и лидокаином.

4. Выявить преимущества ПЭДА клофелином перед традиционным способом аналгезии опиопдными препаратами.

5. Разработать шкалу бальной оценки эффективности обезболиванш на основании объективных критериев.

Научная: познана.

Впервые использован метод пролонгированной эпидуральной анал гезин отечествешзым препаратом адренопозитивного действ1Ш клофе липом с целыо послеоперационной аналгезии в комплексе лечебно профилактических мероприятий у геронтологических больных, опери рованных на органах брюшной полости.

Установлено положительное влияние дшшого способа аналгезии н; функциональное состояние системы органов дыхащш и кровообраще шш.

На основании объективных критериев, разработана и использован; на практике оригинальная шкала бальной оценки эффективности по слеоперацноннон аналгез1Ш.

Практическая значимость.

Выявлено, что пролонгированная эпидуральиая аналгезия клофели ном является предпочтительным способом обезболивания у больны: пожилого и старческого возраста с высокой степенью анестезиологиче ского риска. Дагагый способ обезболившшя может быть использован ] лечебных учреждениях любой мощности и оснащенности, так как и предполагает негативных последствшТ: и побочных реакций.

Сформулированы практические рекомендации по использований клофелина в послеоперационном периоде.

Основные подожепна, выносл.иые га защиту.

1. Пролонгировшшая эштдуральная аналгезия клофелином позволяе поддерживать близк1ши к возрастным бронхиальную проходи мость и функциональные объемные показатели органов дыхання : предотвращает развитие функциональных нарушений сердечно сосудистой системы.

2. Способ пролонгированной эпидуральной аиалгезш! клофелпно] является более эффективным в сравнении с традиционным обеэ боливанием опиоидньши аналгетиками и ПЭДЛ с использование; лидокапна.

Апробация основных положений работы.

Основные результаты исследований доложены на заседаниях обще ства хирургов / 1998/, Байкальского общества травматологов и ортопе-

дов /1999/. По теме диссертации опубликовано 5 работ, имеется приоритетная справка на патент «Способ обезболивания», № 99108221 от 27 апреля 1999 года.

Внедрение результатов.

Пролонгированная эпидуральная аналгезия клофелином, как способ послеоперационной аналгезии у больных пожилого и старческого возраста, опер1гроланных на органах брюшной полости, внедрен в МСЧ ИЛПО, ОКБ №1, НТО НЦРпВХ ВСНЦ СО РАМН, ОКБ на станции Иркутск-Сортировочный, ЦРБ поселка Залари.

Реализация работы.

Объем: и структура дпссертацап.

Основные клинические исследования выполнены на базе МСЧ ИАПО (главный врач: Н.П.Матвейчух).

Работа проводилась в сотрудничестве с НИИ хирургии НЦРиВХ СО РАМН г. Иркутска (директор: член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Е.Г.Григорьев), Иркутским Государственным медицинским университетом (ректор: профессор А.А.Майборода).

Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, проиллюстрирована 10 - тыо рисунками. В списке литературы 93 отечественных и 128 иностранных источников.

Материал к методы нсследовання

Под нашим наблюдением было 173 больных в возрасте от 60 до 82 лет, средний возраст 68,2 ± 0,82 лет. От 60 до 74 лет - 136 человек (78,6 %); старше 75 лет - 37 человек (21,4 %). Из них жешцин - 101 (58,4 %), мужчин - 72 (41,6 %). Все пациенты поступили в клинику по поводу различных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Данные пред ста в лены з таблица № 1.

Таблица № 1.

Распределение больных до нозологическим формата.

Диагноз Число больных %

Язвенная болезнь желудка и ДПК 31 17,9

Желчнокаменная болезнь 59 34,1

Острая кишечная непроходимость 37 21,4

Грыжи (в том числе ущемленные) 34 19,7

Опухоли кишечника 12 6,9

Итого: 173 100 %

Более 50 % поступивших больных, страдали заболеваниями желчного пузыря и желудка.

В плановом порядке поступило - 105 больных (60,7 %), в экстренном - 68 (39,3 %). Пациенты, поступившие в плановом порядке, распределены на основную и две контрольные, а поступившие в экстренном порядке - на основную и контрольную группы.

Основанием включения в группы явились: метод послеоперационного обезболивания, возраст, характер операции, сопутствующая патология и сроки выполнения оперативного вмешательства.

В основную группу вошло 78 пациентов у которых послеоперационная аналгезия осуществлялась пролонгированным эпидуральным введение клофелина, из Ш1х плановых - 42, экстренных - 36. Средний возраст составил 68,7 ± 0,76 лет. Первую группу клинического сравнения составил 81 больной, из них 46 человек оперированы в плановом, а 35 -в экстренном порядке. Для послеоперационного обезболивания использован парентеральный путь введения опиоидов. Средний возраст составил 67,1 ± 0,87 лет, (р > 0,05). Подразделение больных на экстренных и плановых считали целесообразным, поскольку, объем, характер и задачи предоперационной подготовки были различными и существенно влияли на течение послеоперационного периода. Отличием предоперационной подготовки плановых и экстренных больных является степень коррекции гомеостаза и сопутствующей патологии. В плановой хирур-иш коррекция гомеостаза подразумевает приближение к возрастной норме функциональных показателей и полное купирование острых и обострения хрогатеских заболеваний, а в экстренной ситуации необходимо добиться лишь стабилизации центральной и периферической гемодинамики, в то время как степень проявления сопутствующей патологии имеет второстепенное значение.

Вторую группу клинического сравнения составяли 14 пациентов, оперированных в плановом порядке, у которых послеоперационная аналгезия достигалась пролонгированным эпидуральным введением ли-докаина. Средний возраст - 66,9 ± 0,84 лет, (р > 0,05).

Необходимо отметить, что число сопутствующих заболеваний во всех группах сравнения значительно превышает количество больных. В основной группе удельных вес сопутствующей патологии составил 2,2 на одного пациента, в первой и второй группах клинического сравнения этот показатель был равным и составил - 1,9 (р > 0,05).

Объем и характер оперативных вмешательств представлен в таблице № 2.

о

Таблица № 2.

Характер онерандгй.

Название операции Основная группа п = 78 Контрольная группа 1 п - 81 Контрольная группа 2 п - 14

план. экст. план. экст. план.

Резекция 29 9 4 7 4 5

желудка (21,4%) (11,1%) (15,2%) (11,4%) (35,7%)

Холецистэктомия 52 14 8 17 7 6

(33,3%) (22,2%) (36,9%) (20%) (42,8%)

Лапаротомия 43 3 19 4 16 1

(7,1%) (52,7%) (8,7%) (45,7%) (7,1%)

Резекция 16 5 2 4 3 2

кишечника (11,9%) (5,5%) (8,7%) (8,6%) (14,3%)

Герпиолапарото- 33 11 3 14 5 —

мия (26,2%) (8,3%) (30,4%) (14,3%)

НтОГО! 173 (100%) 42 (53,8%) 36 (46,2%) 46 (56,8%) 33 43,2%) 14 (100%)

Все оперативные вмешательства выполнены под общим обезболиванием по общепринятой методике с использованием барбитуратов, натрия оксибутнрата, калипсола, фентанила и миорелаксантов в возрастных дозировках.

Лечебно-профилактические мероприятия послеоперационного периода были стандартизованы и включали следующие принципы:

1. Нормализация дреназкной функции трахеоброняиального дерена.

2. Адекватная вентиляция легких.

3. Антибактериальная терапия.

4. Рациональная ннфузноино-трансфузнонная терапия.

5. Гормональная терапия.

6. Антнкоагулянтная терапия.

Пункция и катетеризация эпидурального пространства выполнялась по стандартной методике (В.С.Щелкунов, 1976) с учетов сегмен-тарности шшерпации зон оперативного вмешательства. Лидокаин вводили нз расчета 1,5 -.2 мг/кг массы тела с интервалом 2-4 часа. Доза клофелина составляла 0,75 - 1 мкг/кг с интервалом 4-6 часов.

Для определения функционального состояния системы органов внешнего дыхания выполнены: Спиро графические исследования на аппарате «Eger cl. Medezin» - ФРГ, с регистрацией максимальной объемной скорости при форсированном выдохе (МОС); Спирометрические - на отечественном аппарате «СПП», с определением жизненной емкости легких (ЖЕЛ), дыхательного объема (ДО), резервного объема вдоха (РО вдоха) и резервного объема выдоха (РО выдоха); Рентгенологические исследования легких - аппаратом «Diagnost - 56» - фирмы Phillips.

Для характеристики изменений гемодинамики, монитором «ARGUS ТМ - 7» фирмы Schiller регистрировали АД сист., и АД диаст., частоту сердечных сокращений (ЧСС), и по методу Зандера (О.Н.Савельев, С.М.Кутепов, 1996) расчетным способом определяли редуцированное пульсовое давление, минутный объем кровообращешш (МОК), сердечный индекс (СИ), ударный шщекс (УИ), индекс общего периферического сопротивления сосудов (ИОПСС). Среднее артериальное давлмше (САД) определяли расчетным способом (Г.И.Козинец, Л.С.Бирюкова и соавт., 1997). Центральное венозное давлеш!е (ЦВД) по методу Вальд-мана.

Электрокардиографические исследования выполнены на аппарате «Bioset» - Германия.

Степень насыщения гемоглобина кислородом (SpOî) определяли пульсоксиметром «Biomonitor- 3000».

С целью оценки адаптационной реакции организма и уровня эндогенной интоксикации рассчитывали: показатель лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу (В.И.Филин, А.Л.Костюченко, 1994); 1гадекс резистентности организма (ИРО) по О.С.Кочневу и Б.Х.Ким (1987) и определяли концентрацию молекул средней массы на аппарате КФК - 3 оптическим методом.

Эффективность аналгезии оценивали по 5 - бальной шкале послеоперационной аналгез1Ш - Ф.Ф. Сайфуллин, В.Г. Красовская / 1993/. Дополнительно, для оценки эффективности послеоперационного обезболивания, глюкозооксидантным методом исследовали уровень гликемии. Подсчет эозинофилов % в лейкоцитарной формуле проводили из расчета на 100 клеток под микроскопом.

На основании объективных критериев нами разработана и использована оригинальная шкала оценки эффективности послеоперационной аналгезии.

Шкала оценки эффективности послеоперационной апалгезнн.

Уменьшение ЖЕЛ от исходной величины % < 30 3

30 - 40 % 2

> 50 1

Баллы пациента □

Продуктивность кашля Продуктивный кашель, боль не ограничивает откашливание 3

Боль ограничивает продуктивное откашливание 2

Невозможность выполнить откашливание 1

Баллы пациента □

Физическая активность Полная активность 3

Отсутсвие боли в покое, но появление при движении 2

Выраженная боль в покое, ограничена активных движений 1 □

Баллы пациента

Общая сумма баллов □

Оценка результатов эффективности послеоперационной аналгезии: 9-8 баллов - хороший результат; 7-6 баллов - удовлетворительный; 5-4 балла - не удовлетворительный.

Статистическая обработка результатов исследования

Полученные результаты обработаны в программах Microsoft Excel -97 и Statistica. Результаты исследования представлены в виде средней арифметической (М) со средней квадратичной ошибкой (m) и коэффициентом достоверности различий (р).

Для отражения степени линейной зависимости между полученными результатами мы использовали коэффициент корреляции (г) - Pearson. При оценке выявленной зависимости учитывали выраженность корре-ляц1ш, ее значимость. Коэффициент корреляции < 0,3 указывал на слабую; 0,3 - 0,5 умеренную; 0,5 - 0,7 среднюю; > 0,7 тесную зависимость.

Значимость корреляции оценивали по общепризнанным критериям: при р < 0,05, считали наличие зависимости между признаками достоверным. При р > 0,05, наличие или отсутствие связи между признаками считали не установленным фактом. При р > 0,95 наличие связи между признаками считали маловероятными.

Результаты исследования н их обсуждение

Использование пролонгированной эпидуралыхой аналгезшг клофе-лином в стартовой дозе 0,75 мкг/кг обеспечивало эффективную аналге-зию, которая отмечалась через 15 - 20 минут после его введения и выявило преимущества данного способа обезболивания в сравнении с традиционным назначением наркотических аналгетиков и пролонгированной эгшдуралыюп аналгезией лидокашюм. Результаты представлены в таблицах № 3 и № 4.

Таблица № 3.

Эффективность анадгезии в основной н первой контрольной группе.

Суткп Основная п-46 Контрольная 1 п-47

а/о Эффегт, Баллы М1 ш Р неж/1у этапами иссл-я. Эффетп", Баллы М± га Р между этапами цссл- я. Р между группами

1 7,4 ± 0,18 3,7 ± 0,12 6,1 ± 0,21 р < 0,05 р < 0,01

2 4.4 ±0.11 7,9 ±0,21 р < 0,05 3,9+0,3 4 6,5 ± 0,17 р < 0,05 р < 0,01

3 4.8 ± 0.13 8,2 ± 0,16 р < 0,05 р < 0,01 4,2 ± 0.15 6,9 ± 0,14 р < 0,05 р < 0,01 р < 0,05 р < 0,01

Таблица № 4.

Эффективность аналгезнн в основной и второй контрольной группе.

Сутки Основная п-46 Контрольная 2 п» 14

п/о Эффегт, Баллы М± т Р между этапами иссл-я. Эффект, Баллы М± ш Р между этапами ЙССЛ-Я. Р между группами

1 4,2± 0.16 7,4 ± 0,18 3,9± 0.13 6,6 ±0,17 р < 0,01

2 4,4 ±0,11 7,9 ±0,21 р < 0,05 4,0 ± 0,18 7,1± 0,15 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,01

3 4.8 ± 0.13 8,2 ± 0,16 р < 0,05 р < 0,01 4.3 ±0,14 7,7± 0,19 р < 0,05 р < 0,01 р < 0,05 р < 0,05

Примечание: В числителе значения эффективности обезболивания по 5 - бальной шкале, в знаменателе по собственной шкале.

Оценивая эффективность аналгезин установлено, что аналгетиче-ский эффект в основной группе пациентов достоверно был выше чем в группах клинического сравнения на протяжении всего этапа пребывания пациентов в ПИТиР. Среднесуточно доза клофелина в первые сутки послеоперационного периода составила 0,38 ± 0,051 мг/суткп у пациентов, оперированных в плановом порядке, а на третьи сутки она уменьшилась в два раза.

В первой группе клинического сравнения среднесуточная доза промедола на этапах исследования достоверных различий не имела. При использовании пролонгированной эпидуральной аналгезин лидо-кашгам в первые сутки после операции среднесуточная доза препарата составила 434 ± 4,7 мг. На третьи сутки доза лидокаина достоверно не отличалась от исходной и составила 426 ± 4,9 мг/сутки. Отсутствие достоверных различий среднесуточных дозировок при использовашш промедола и лидокаина можно объяснить наличием толерантности к наркотическим аналгетикам и развитием тахифилаксии к лидока1шу.

Эффективность предлагаемого способа обезболивания также подтверждается и динамикой количества эозииофилов в крови. В основной группе пациентов, на третье сутки послеоперационного периода, этот показатель составил 1,57 ± 0,15 % против 0,31 ± 0,04 % у больных первой группы клинического сравнения, и 0,82 ± 0,09 % во второй контрольной группе.

Исследование уровня гликем1Ш, как и количества эозинофилов и крови, отражает степень активации симпатоадреналовой системы, на хирургическую агрессию и подтверждает преимущество пролонгированной эпидуральной аналгезин клофелшгом от использовашш опиатов и эпидуральной аналгезин лидокашгом. Среднесуточный уровень гликемии в первые сутки после операции в основной группе пациентов составил 5,6 ± 0,16 ммоль/л, против 6,6 ± 0,11 и 6,3 ± 0,12 ммолъ/л в первой и второй группах клинического сравнения соответственно. На третьи сутки в основной и второй контрольной группе среднесуточный уровень гликемии не имел достоверного отличия от исходных значений, но был достоверно отличителен от показателей первой группы клинического сравнения.

Корреляционный анализ результатов оценки аналгетического эффекта (таблица 5) выявил высокую степень прямой зависимости (г = 1,0 при р < 0,05) эффективности обезболивания и количества эозинофилов в крови. Между уровнем гликемии и количеством эозинофилов установлена тесная обратная зависимость (г = - 0,98 при р < 0,05 ).

Таблица № 5 Корреляционный анализ в основной группе.

Показатели Доза клофелнна Эффект аналгезии по Ф.Ф.Сойфул-лнну. Эффект аналгезии по орнгнналь-пой шкале Кол-во зоэинофилов Уровень гликемии

Доза клофелниа - г - - 0,98 р < 0,05 г - - 0,99 р < 0,05 г - - 0,99 р < 0,05 г - 0,96 р < 0,05

Эффект аналгезии по Ф.Ф.Соифул-ли ну г - - 0,98 р < 0,05 - г =■ 0,94 р < 0,05 г * 0,96 р < 0,05 г - - 0,89 р < 0,05

Эффект аналгезии по оригинальной шкале г - - 0,99 р < 0,05 г = 0,94 р < 0,05 - г - 1,0 р < 0,03 г = - 0,99 р < 0,05

Кол- по эозииофплоы г « ■ 0,99 р < 0,05 г « 0,96 р < 0,05 г » 1,0 р < 0,05 -- г - - 0,98 р < 0,05

Уровень гликемии г - 0,96 р < 0,05 г - - 0,89 р < 0,05 т - - 0,99 р < 0,05 г - - 0,98 р < 0,05 --

Эффективное обезболивание при использовании пролонгирование? эпидуральной аналгезии клофеышом в комплексе лечебно-профилактических мероприятий послеоперационного периода оказывало положительное влияние на функцию внешнего дыхания, о чем свидетельствуют результаты спирометрических исследований, представленные в таблице б.

Таблица № 6,

Жизненная емкость легких.

Этапы исследования Основная N - 36 Контрольная 1 N - 34 Контрольная 2 N»14 Р между группами

ЖЕЛ (л) М ± ш ЖЕЛ (л) М ± ш ЖЕЛ (л) М ± га

Исходные 1 сутки 2 сутки 3 сутки 3,21 ±0,12 2,25 ± 0,13 2,63 ± 0,14 2,92 ± 0,10 3,18± 0,14 1,75± 0,11 2,04 ±0,16 2,36 ±0,13 3,25 ±0,13 2,17 ± 0,15 2,48 ±0,11 2,75 ±0,12 р < 0,05 р < 0,03 р < 0,05

Анализ результатов исследований выявил достоверные различия жизненной емкости легких (ЖЕЛ) между основной группой пациентов и первой группой клинического сравнения. Отличие сохранялось на всем протяжешш пребывания пациентов в ПИТиР. В первые сутки после операции, в основной группе пациентов, этот показатель составил 2,25 ± 0,13 л против 1,75 ± 0,11 л в первой контрольной группе. Наибольшее отличие жизненной емкости легких в назвашшх группах сравнения зафиксировано на вторые сутки после операции которое составило 2,6 + 0,14 н 2,0 ± 0,16 л в основной и первой группе клинического сравнения соответственно. Значения дыхательного объема (ДО) достоверных отличий не имели. Различия жизненной емкости легких, по нашему мнению, было обусловлено увеличением резервного объема вдоха (РО вдоха) и резервного объема выдоха (РО выдоха) в основной группе пациентов, что возможно лишь при ус до шш эффективного обезболивания. В первые сутки после операции средние значения резервного объема вдоха и выдоха в основной группе пациентов составили соответственно 1,23 ± 0,054 и 0,56 ± 0,048 л, против 0,94 ± 0,057 и 0,38 ± 0,048 л в первой группе клинического сравнения. Эти показатели у пациентов основной группы оставались достоверно отличительными на всем протяжешш их пребывания в ПИТиР.

Объемные показатели функции внешнего дыхания у пациентов второй группы клшшческого сравнения на всех этапах исследовшшя достоверно не отличались от основной.

Спиро графические исследования подтверждают преимущества пролонгировашгой эпидуральнон аналгезии, позволяюпще поддерживать близкими к исходным объемные показатели внешнего дыхания и обеспечивать нормальную бронхиальную проходимость. Данные представлены в таблице N0 7.

Таблица № 7.

Показателя бронхиальной прояодямости (МОС 25).

Этапы исследования Основная N = 36 Контрольная 1 N-34 Кошрольная 2 N=14 Р методу группами

мое» М ± гп % МОС 25 М ± ш % МОС М ± т %

До операции 76 ± 2,4 77 ± 2,6 78 ± 2,4

1 сутки 46 ± 1,8 43 ± 2,3 44 ±2,1

2 сутки 51 ± 1,7 49 ± 1,9 52 ± 1,8

3 сутки 67 ± 1,9 56 ± 2,2 63 ± 2,3 р<0,01

Максимальная объемная скорость (МОС 25), характеризующая проходимость бронхов мелкого калибра, в основной группе пациентов на третьи сутки послеоперационного периоде составила 67 ± 1,9 %, против 56 ± 2,2 % в первой группе клшшческого сравнения. Значения МОС 25 в основной и второй контрольной группе достоверных отличий не имели. Различия результатов максимальной объемной скорости (МОС 50 и МОС 75), характеризующие проходимость бронхов среднего и крупного калибров, в группах клинического сравнения были не достоверными.

Степень насыщения гемоглобина кислородом (Бр02), в послеоперационном периоде, была достоверно выше у пациентов основной и второй группы клинического сравнения.

В первые сутки послеоперационного периода средние значения насыщения гемоглобина кислородом в основной гругше пациентов составили 90,5 ± 0,34 против 85,6 + 0,29 % в первой контрольной группе. На вторые сутки после операции этот показателей также был достоверно отличителен в основной группе пациентов. Результаты, полученные во второй группе клшшческого сравнения, не имели достоверных различий от основной.

В основной и второй гругше клшшческого сравнения, лишь в первые сутки после операции сатурация достоверно отличалась от исходных значений, тогда как в первой контрольной гругше, этот показателей был отличителен от исходных значений в течение двух суток послеоперационного периода, что дополнительно подтверждает благоприятное влияние пролонгированной эпидуральной аналгезии на функцию внешнего дыхания.

Корреляционный анализ результатов насыщения гемоглобина кислородом и частоты дыхашш выявил прямую зависимость между этими показателями. Частота дыхания (ЧД) в основной группе пациентов была отличительна от результатов, полученных в первой контрольной группе на первые и вторые сутки после операции с достоверностью (р < 0,03 и р < 0,05) соответственно. У пациентов первой группы клинического сравнения частота дыхашш была 17,2 ± 0,22 и 18,1 ± 0,19 в мин " 1 соответственно, против 20,1 ± 0,24 в шш"1 до операции.

В основной и второй контрольной группе достоверных различий частоты дыхания на всех этапах исследования нами не зарегистрировано.

Вероятно, причиной снижения частоты дыхания в первой контрольной группе было депрессивное действие наркотических аналгети-ков на дыхательный центр. Немаловажную роль в этом играет и остаточное действие анестетиков, используемых в ходе операции, элиминация которых у больных пожилого и старческого возраста замедлена.

Таблица № 8.

Корреляционный апалпз показателей функции внешнего дых&нвя в основной группе.

Показатели ЖЕЛ чдд МОС 25 Эр02 РОвдоха

ЖЕЛ - г - -1,0 р с 0,05 г - 0,93 р « 0,05 г - 0,94 р < 0,05 г - 0,99 р < 0,05

чдд г - -1,0 р < 0,05 - г - - 0,96 р < 0,05 г - - 0,92 р < 0,05 г - - 1,0 р < 0,05

МОС 25 г - 0,93 р < 0,05 г - - 0,96 р < 0,05 -- г - 0,76 р < 0,05 г - 0,98 р < 0,05

Эр02 г - 0,94 р < 0,05 г - - 0,92 р < 0,05 г - 0,76 р < 0,05 - г - 0,88 р < 0,05

РОвдоха г - 0,99 р < 0,05 г - - 1,0 р < 0,05 г - 0,98 р < 0,05 г - 0,88 р < 0,05 -

В результате проведенного корреляционного анализа между показателями функции внешнего дыхания выявлена высокая степень прямой зависимости (г = 0,99 при р < 0,05) жизненной емкости легких и резервного объема вдоха. Между частотой дыхания и МОС 25 установлена тесная обратная зависимость (г = -1,0 при р < 0,05).

При рентгенологическом исследовании легких, послеоперационные бронхолегочные осложнения после плановых операций в основой группе пациентов верифицировать в 11,9 %, в то время как в первой и во второй группах клинического сравнения этот показатель составил соответственно 39 % и 14,2 %. Результаты представлены в таблице N3 9.

Таблица N5 9.

Результаты рентгенологического обследования.

Послеоперационные осложнения Р между группами Основная п-42 Контрольная 1 п-46 Контрольная 2 п-14

Гядовентиляция (РДС !-П ст.) р < 0,05 2 (4,8 %) 7 (15,2 %) 1 (7,1 %]

Ателектаз р < 0,01 - 3 (6.5 %) -

Обострение бронхита - 3 (7,1 %) 5 (10,8 %) 1 (7,1 %)

Пневмония р < 0,01 - 3 (6,5 %) -

Всего: р < 0,03 5 (1 1,9 %) 18 (39 %) 2 (14,2 %)

Необходимо отметить, что в основной и второй группе клинического сравнения, где с целью послеоперационного обезболивания использовали пролонгированную эпндуральную аналгезию, нами не выявлено ателектазировнния легких и пневмоний, в то время как у пациентов первой контрольной группы из 18 случаев (39 %) выявленных бронхоле-гочных осложнений, на долю ателектазов легких пришлось 3 наблюдения (6,6%).

Таким образом, использование пролонгировашюй эпидуральной аналгезпи в комплексе лечебно-профилактических мероприятий послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста, позволило поддерживать близким к возрастной норме скоростные и объемные показатели функции внешнего дыхания и снизить вероятность возникновения или прогресснрования б ронхолс точных осложые-шш.

Исследования состояшш центральной гемодинамики в послеоперационном периоде позволило нам выявить и оценить особенности влия-1шя используемых способов обезболивания на функцию сердечнососудистой системы, Среднее артериальное давление (СЛД), в первые сутки после операции, у пациентов основной группы было отличительным от значении первой группы клинического сравнения с достоверностью (р< 0,05) и составило 106 ± 2,1 мм.рт.ст., против 112 ± 2,3 мм.рт.ст. соответствешю.

Пульсовое давл«ше (ПД) в основной группе пациентов достоверно отличалось от значений первой контрольной на всех этапах исследования.

Показатели минутного объема кровообращешщ (МОК), сердечного индекса (СИ), ударного индекса (УИ) и индекса общего периферического сопротивлешш сосудов (ИОПСС) у пациентов основной группы были достоверно отличительными от таковых в первой группе контроля на всех этапах исследования. На вторые сутки послеоперационного периода ош! составил 4,6 ± 0,14 л/мин, 2,85 ±0,1 л/(мщхм2), 34,8 ± 2,3 мл/м2 и 1600 ± 4 1 [дин х с/(см5 х м2)] против 3,8 ± 0,13 л/мин, 2,4 ± 0,1 л/(минхм2), 28,9 ± 1,9 мл/м2 и 2200 + 37 [дин х с/(см3 х м2)] при их поступлении.

Из вышесказанного следует, что сократительная способность миокарда, у пациентов основной группы, поддерживалась на достаточно эффективном уровне, а гемодинамические показателей практически не отличалась от исходных значений.

Показатели центральной гемодинамики, во второй группе клинического сравнения, несмотря на благоприятное влияние пролонгировашюй эпидуральной аналгезии лидокаином на функцию внешнего дыхания, достоверно отличались от значений основной группы.

Среднее артериальное давление в послеоперационном периоде, у пациентов второй группы клинического сравнения имела отчетливую тенденцию к снижению в сравнении с его исходными значениями, и на вторые сутки составило 90 ± 1,8 мм.рт.ст. Этот показатель, во второй контрольной группе достоверно был отличителен от основной.

Изменения пульсового давления во второй группе клинического сравнения повторяют динамику среднего артериального давлешгя и находятся в прямой корреляционной зависимости между собой.

До операции ИОПСС был равен 2024 ± 39 [дтш х с/(см5 х м2)|, а на вторые сутки он составил 1457 ± 38 [дин х с/(см5 х м2)], что вероятно, связано с симпатической блокадой, возникающей при эпидуральном введении лидокаина.

Частота сердечтгых сокращений, п первые сутки после операции, достоверно превышала исходное значение и была равна 92 ± 2,5 в мин, что явилось проявлением компенсаторной реакции сердечно-сосудистой системы на относительное снижение минутного объема крови, значения которого до операции и в первые сутки послеоперационного периода составили соответственно 3,9 ± 0,14 и 3,5 ± 0,12 л/мин.

Корреляционный анализ основных гемодинампческих показателей у пациентов основной группы, оперироватгых в плановом порядке, представлен в таблице 10. В результате проведегаюго корреляционного анализа в основной группе пациентов выявлена тесная прямая зависимость между пульсовым давлением, минутным объемом кровообращения и ударным индексом.

Таблица Ne 10.

Корредггвдонггглй аааднз гемодипамическня показателей.

Показатели САД ПД МОК УИ ИОПСС

САД - г- 0,43 р < 0,05 г - 0,58 р < 0,05 г - 0,02 р < 0,05 г - 0,70 р < 0,05

пд г - 0,43 р < 0,05 - г ■» 0,99 р < 0,05 г = 0,91 р < 0,05 г - - 0,70 р < 0,05

МОК г - 0,53 р < 0,05 г = 0,99 р < 0,05 • г - 0,83 р < 0,05 г - - 0,80 р < 0,05

УИ Г - 0,02 р < 0,05 г - 0,91 р < 0,05 г- 0,83 р < 0,05 - г - - 0,33 р < 0,05

ИОПСС г - 0,70 р < 0,05 г - - 0,70 р < 0,05 г - - 0,80 р < 0,05 г - - 0,33 р < 0,05 --

С целью дополнительной оценки эффективности пролонгированной эпидуральной аналгезии клофелином в комплексе лечебно-профилактических мероприятий послеоперационного периода нами исследованы показатели уровня интоксикации.

Лейкоцитарный индекс интоксикации, в послеоперационном периоде, был достоверно отличен от исходных значений во всех группах сравнения. На третьи сутки после операции в основной группе пациентов этот показатель составил 1,4 ± 0,11 против 1,1 + 0,12 у.е. до операции. У пациентов первой и второй группы клинического сравнения эти

значения были соответственно 1,9 ± 0,15 и 1,6 ± 0,12 против 1,0 ± 0, К и 1,1 ± 0,14 у.е. исходных.

Индекс резистентности организма, в послеоперационном периоде имел отчетливую тенденцию к снижению во всех группах сравнения однако в основной, этот показатель, на третьи сутки после операции достоверно отличался как от значений первой, так п второй групп], клинического сравнсгаш.

Уровень средних молекул, в группах клшшчсского сравнения, т имел достоверного различия на всех этапах исследования.

Таблица № 11

Корредявдокный акаднз.

Показатели ЛИИ ИРО УСЫ Эозинофилы

ЛИИ -- г - - 0,99 р < 0,05 г - 0,94 р с 0,05 г - - 0,97 р < 0,05

ИРО г - - 0,99 р < 0,05 -- г » - 0,89 р < 0,05 г - 0,93 р < 0,05

У СМ г - 0,94 р < 0,05 г - - 0,89 р < 0,05 -- г - - 0,99 р < 0,05

Эозинофилы г - - 0,97 р < 0,05 г » 0,93 р < 0,05 Г - - 0,99 р < 0,05 -

Корреляционный анализ результатов уровня интоксикации (таблиц. 11) выявил высокую степень обратной зависимости (г = - 0,99 при ] < 0,05) между значениями индекса резистентности оргашмма и лейко цитарным индексом интоксикации, в то время, как между уровне! средних молекул и лейкоцитарным индексом интоксикации установлен; тесная прямая зависимость (г = 0,94 при р < 0,05).

Использование пролонгированной энидуральной аналгезии клофе лином в экстре1Шой группе пациентов, обеспечивало эффективно обезболивание в послеоперационном периоде и также выявило преиму щество дашюго способа аналгезии в сравнении с внутримышечпьи введением промедола.

Среднесуточная доза клофелина в первые сутки после операции со ставила 0,43 ± 0.054 мг/суткн. На третьи сутки доза уменьшилась в дв; раза.

В группе клинического сравнения доза промедола, на третьи сутк] послеоперационного периода, составила 102 + 4,9 мг/сутки, что досто верно отличалось от исходной дозировки.

На третьи сутки после операции аналитический эффект в основ ной группе пациентов составил 4,6 ± 0,16 и 7,8 ± 0,15 баллов соответ ствешю по 5 - бальной и собственной шкале оценки, против 4,1± 0,11 и 6,7 ± 0,17 в группе клинического сравнения.

Эффективность пролонгированной эпидуральной аналгезтш клофе-лином у пациентов, оперированных в экстренном порядке, подтверждается и динамикой количества эозшюфплов в крови. На третьи сутки после операции в основной группе пациентов количество эозино-филов составило 1,08 + 0,14 % против 0,18 ± 0,05 % в контрольной. Отмечено, что в основной группе пациентов, на третьи сутки после операции, количество эозинофилов достоверно было выше исходного.

Уровень гликемии до операции, п обеих группах сравнения, был выше пределов допустимых значений, что, вероятно, связано с активацией симпатоадреналовой системы и является проявлением компенсаторно-приспособительной реакции организма в ответ на агрессию. Среднесуточный уровень гликемии в основной группе пациентов, в по-слеоперациошюм периоде, был достоверно ниже исходного, а со вторых суток отличительным от значений контрольной группы, и на третьи сутки после операции составил 5,4 ± 0,13 против 5,9 ± 0,12 ммоль/л в контрольной.

В результате проведенного анализа (таблица 12) установлена тесная отрицательная корреляционная зависимость между аналитическим эффектом и уровнем гликемии.

Таблица №12.

Корреляционным анализ в основной группе.

Показатели Доза клофелнна Эффект аналгезии 1 Эффект аналгезии 2 Кол-во эозинофилов Уровень гликемии

Доза клофелина - г - - 0,99 р < 0,05 г - - 0,99 р < 0,05 г - - 0,29 р < 0,05 г - 0,99 р < 0,05

Эффект аналгезии 1 г - - 0,99 р < 0,05 - г - 0,98 р < 0,05 г - 0,97 р < 0,05 г - - 1,0 р < 0,05

Эффект аналгезии 2 г - - 0,99 р < 0,05 г - 0,98 р < 0,05 - г - 1.0 р < 0,05 г - - 0,97 р < 0,05

Кол-во эозинофилов г - - 0,29 р < 0,05 г - 0,97 р < 0,05 г - 1,0 р < 0,05 - г - - 0.93 р < 0,05

Уровень гликемии г - 0,99 р < 0,05 г - - 1,0 р < 0,05 г - - 0,97 р < 0,05 г - - 0,93 р < 0,05 -

Спирометрические исследования (рисунок 1) показали, что исходные значения жизненной емкости легких у пациентов обеих групп были ниже среднестатистических для этого возраста. Это свидетельствует о том, что у больных старше 60 лет, опер!гроваиных в экстренном порядке, уже в предоперационном периоде, имеются проявления дыхательной недостаточности, которые в послеоперационном периоде могут прогрессировать и явиться причиной бронхолегочных осложнений. В основной группе пациентов, на вторые и третьи сутки после операции,

жизненная емкость легких составила 2,19 ± 0,14 и 2,34 ± 0,11 л., что достоверно отличалось от результатов контрольной группы. Дыхательный объем, в групнах сравнения, достоверных отличкш на всех этапах исследования не имел.

Ж ЕЛ, л 3 2,5

2

1,5 1

0,5 0

Исходные 1 сутки 2 сутки 3 сутки

□ Оснопная □ Контрольная

Рис. 3. Дннакпка кшзнеинон сгйкостп легких.

Показатели резервных объемов вдоха и выдоха на вторые и третьи сутки после операции, в основной группе пациентов были достоверно выше результатов, полученных в группе контроля.

В большей степени был отличителен резервный объем вдоха, который на вторые и третьи сутки после операщш в основной группе составил соответственно 1,21 ± 0,049 и 1,28 ± 0,052 л против 0,88 ± 0,52 и 0,93 ± 0,49 л в контрольной.

Исследования бронхиальной проходимости подтверждают преимущество пролонгированной эпидуральной аналгезни клофелином, которая позволяет эффективно предупреждать синдром экспираторного закрытия дыхательных путей и обеспечивать адекватную вентиляцию легких в послеоперационном периоде. Максимальная объемная скорость (М0С 25), в основной группе пациентов на третьи сутки после операции составила 58 ± 1,8 % против 49 ± 2,1 % в контрольной. Показатели максимальной объемной скорости (МОС 50 и МОС 75) , достоверных отличий в группах сравнения не имели.

Насыщение гемоглобина кислородом (ЭрОг) (рисунок 2), в основной группе пациентов, было достоверно выше значений контрольной, на всех этапах исследования.

□ Основная □ Кошрольная

Рис. 2. Насыщение гемоглобина кислородом (Бр02).

На третьи сутки после операции, сатурация составила 93,8 ± 0,37 % в основной, против 91,3 ± 0,41 % в контрольной.

Частота дыхания у пациентов основной группы в первые и вторые сутки после операции соответственно составила 21,8 ± 0,13 и 20,6 ± 0,11 в мин~* против 17,4 ± 0,14 и 18,6 ± 0,12 в мин1 в контрольной.

Таблица № 13. Корреляционный анализ показателей фуппцпп

внешнего дыхания в основной группе. _

Показатели ЖЕЛ ЧДД МОС 25 Эр02 РОвдоха

ЖЕЛ - г - -1,0 р < 0,05 г - 0,93 р < 0,05 г - 0,96 р < 0,05 г - 1,0 р < 0,05

ЧДД г - -1,0 р < 0,05 - г - - 0,95 р < 0,05 г - - 0,98 р < 0,05 г - - 0,99 р < 0,05

МОС 25 г - 0,93 р < 0,05 г - - 0,95 р < 0,05 - г - 0,99 р < 0,05 г - 0,91 р < 0,05

Эр02 г - 0,96 р < 0,05 г - - 0,98 р < 0,05 г - 0,99 р < 0,05 - г - 0,96 р < 0,05

РОвдоха г - 1,0 р < 0,05 г - - 0,99 р < 0,05 г - 0,91 р < 0,05 г •= 0,96 р - 0,05 -

В основной и контрольной группе пациентов, оперированных по экстренным показаниям, рентгенологически выявленные послеоперационные бронхолегочные осложнения (таблица 14), соответственно распределились следующим образом: б наблюдений (16,6 %) и 16 случаев (45,5 %).

Таблица № 14. Результаты рентгенологического обследования.

Послеоперационные осложнения Р между группами Основная п=36 Контрольная п=35

Гиповентиляция (РДС 1-11 ст.) Ателектаз Обострение бронхита Пневмония р < 0,03 р < 0,01 р < 0,05 р < 0,05 2 (5,5 %) 1 (2,8 %) 3 (8,3 %) 6 (17,1 %) 3 (8,5 %) 2 (5,7 %) 5 (14,2 %)

Всего: р < 0,03 6 (16,6 %) 16 (45,5 %)

В основной группе не выявлено ателектазирование легких, тогда как в группе клинического сравнения это осложнение верифицировано в 3 случаях (8,5 %), а частота развития пневмоний соответственно составила: 3 (8,3 %) против 5 (14,2%).

Показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных, поступивших -в экстренном порядке, подтвердили тенденцию, выявленную в группе плановых пациентов. Среднее артериальное давление, в послеоперационном периоде, в основной группе достоверно было ниже исходных значешш. Пульсовое давление отличалось как от исходных, так и значений первой контрольной группы. Увеличение пульсового давления было в большей степени обусловлено снижением диастолического давления, что способствовало уменьшению преднагрузки на миокард. Индекс общего периферического сопротивления сосудов у пациентов основной группы, на всех этапах послеоперационного исследования, был достоверно отличителен от исходных значений и на вторые сутки составил 1493 ± 46 против 2427± 47 [дин х с/(см5 х м2)] до операции.

Корреляционный анализ гемодинамических показателей основной группы пациентов представлен в таблице 15.

Выявлена высокая степень прямой зависимости между значениями пульсового давления, минутным объемом кровообращения и ударным индексом. В тоже время, индекс общего периферического сопротивления сосудов находится в тесной обратной зависимости от этих показателей.

Установленные различия гемодинамических показателей, в группах сравнения, позволяют утверждать, что пролонгированная эхшдуральная аналгезия клофелином является более эффективным и предпочтительным способом послеоперационного обезболивания в гериатрической хирургии.

Таблица № 15.

Корредяцпоцпый апаляз гемодппамяческпя показателей.

Показатели САД ПД мок УИ ИОПСС

САД ~ г - 0,94 р < 0,05 г - 0,93 р « 0,05 г - 0,84 р < 0,05 г - 0,98 р < 0,05

пд г - 0,94 р < 0,05 - г - 1,0 р < 0,05 г - 0,97 р < 0,05 г - - 0,96 р < 0,05

МОК г - 0,93 р < 0,05 г - 1,0 р < 0,05 - г - 0,98 р < 0,05 г - - 0,97 р < 0,05

УИ г - 0,84 р < 0,05 г - 0,97 р < 0,05 г - 0,98 р < 0,05 - г - - 1,0 р < 0,05

ИОПСС г - 0,98 р < 0,05 г - - 0,96 р < 0,05 г - - 0,97 р < 0,05 г - - 1,0 р < 0,05 -

Показатели уровня эндогенной интоксикации, в экстренной группе пациентов, служили критериями развития или прогрессирования послеоперационных бронхолегочных осложнений.

Исходные значешгя лейкоцитарного индекса интоксикации в обеих группах сравнения превышали допустимые величины в два раза, но не имели достоверных различий между собой. Достоверное различие значений ЛИИ между группами сравнения выявлено со вторых суток послеоперационного периода.

Индекс резистентности организма в группах сравнения, имел отчетливую тенденцию к снижению, что указывает на ограниченные возможности защитно-приспособительных реакций организма в ответ на хирургическую агрессию.

Уровень средних молекул в послеоперационном периоде достоверно превышал исходные значения в обеих группах, и отражал степень проявления воспалительной реакции организма на основное заболевание, но на третьи сутки после операции, в основной группе пациентов он был достоверно шске показателей контрольной. Это позволяет нам утверждать, что использование пролонгированной эпидуральной анал-геэии хлофелином в комплексе лечебио-профилахтических мероприятий послеоперационного периода у геронтологических больных, оперированных по экстренным показаниям, предупреждает развитие воспалительных процессов трахеобронхиального дерева и обеспечивает адекватную защитно-приспособительную реакцию организма на хирургическую агрессию.

В результате, проведенного корреляционного анализа между показателями уровня интоксикации (таблица 16), выявлена высокая степень прямой зависимости индекса резистентности организма и количества эозинофилов в крови, в то время как между ними и лейкоцитарным индексом интоксикации установлена тесная обратная зависимость.

Уровень средних молекул находится в тесной прямой зависимости с лейкоцитарным индексом интоксикации.

Таблица № 16.

Коррсдядноннын аяадкз показателей уропки ннтс-кенкацкк.

Показатели ЛИИ ИРО УСМ Эозииофилы

ЛИИ ~ г - - 0,98 р < 0,05 г - 0,98 р < 0,05 г - - 0,94 р < 0,05

ИРО г - - 0,98 р < 0,05 - г - - 1,0 р < 0,05 г - 0,99 р < 0,05

УСМ г - 0,98 р < 0,05 г - -1,0 р < 0,05 - г - - 0,99 р < 0,05

ЭозинофиАы г - - 0,94 р < 0,05 г - 0,99 р < 0,05 г - - 0,99 р < 0,05 -

Заключение

При знакомстве с соответствующей литературой становится вполне очевидным, что исчерпывающих способов и методов преодоления послеоперационной боли нет.

В силу своего аналитического эффекта и адренопозптивных качеств, клофелтш выгодно отличается от опиоидных аналгетиков, используемых в повседневной практике для устранения послеоперационной боли. Он способен устранять нейроэндокршшые и гемод!шамиче-ские проявления боли, благоприятно влиять на показатели функщш внешнего дыхания и бронхиальную проходимость, обеспечивать эффективную антипоцицептивную защиту в послеоперационном периоде.

Эпидуральная аналгезия обеспечивала раннюю активизацию больных, повышала эффективность кашля и способствовала улучшению бронхиального дренажа. При этом, на фоне эпидуральной аналгезхш клофелином объемные показатели функции внешнего дыхания поддерживаются близкими к возрастным.

В тоже время, несмотря на описываемую в литературе возможность гипотонии при 1 ^пользовании клофелина, гемодинамические показатели в послеопера] иошюм периоде сохранялись стабильными.

На основании выполненных исследований установлено, что пролон-гировшшая эпидуральная аналгезия клофелином является эффективным и предпочтительным способом обезболивания у больных пожилого и старческого возраста с высоким анестезиологическим риском.

Метод эпидуральной аналгезии клофелином ни в коей мере не умаляет достоинств традиционных способов профилактики и лечения послеоперационных бронхопульмональных осложнений, но является составной, высокоэффективной частью комплекса лечебно-профилактических мероприятий послеоперационного периода.

Выводы

1. Уровень гликемии и концентрация эозинофилов в периферической крови достоверно отражают степень аналгезии и являются показателями эффективности обезболивашш в послеоперационном периоде.

2. Пролонгированная згощуральная аналгезия клофелтюм улучшает скоростные и объемные показатели функщш внешнего дыхания в 1 -3 су тки после операции.

3. Пролонгированная эпддуральная аналгезия клофелнном предупреждает гипс рдт 1а м ическую реакцию кроиообршцения и благоприятно влияет на функциональное состояние сердечно сосудистой системы.

4. Использование метода пролонгированной эпидуральной аналгезии клофелтюм у пациентов старше 60 лет, оперированных на органах брюшной полости, позволило снизить частоту послеоперациошгых бронхолегочных осложнений с 39 до 32 % (р < 0,03).

5. Разработанная оригинальная шкала аналгезии позволяет объективно оценить эффективность обезболивания в послеоперационном периоде, независимо от способа введения аналитических препаратов.

6. Способ ПЭДА клофелтюм имеет преимущества в сравнении с традиционным обезболиванием опиоидами и ПЭДА лпдокаином, и является методом выбора у больных старше 60 лет с высокой степенью анестезиологического риска.

Практические рекомендации

1. У пациентов пожилого и старческого возраста, оперированных на органах брюшной полости с высокой степенью анестезиологического риска, в комплексе лечебно-профилактических мероприятий послеоперационного периода целесообразно использовать пролонгированную эпидуральную аналгезшо клофелнном.

2. Стартовая доза, при использовании ПЭДА клофелином составляет 0,75 мкг/кг.

3. Поддерживающая доза клофелина зависит от интенсивности болевого сгацрома и колеблется от 0,5 - 1 мкг/кг.

4. Продолжительность аналгетического эффекта при однократном введении клофелина в расчетной дозе составляет 6-8 часов.

5. Уровень пункции и катетеризации эпидурального пространства зависит от области оперативного вмешательства. При операциях на верхнем этаже брюшной полости - ТЬ7 - ТЬ9, на шикнем этаже - Ы - ТЫ0.

6. Для объективной оценки эффективности обезболивания, в послеоперационном периоде, целесообразно использовать оригинальную шкалу аналгезии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Использование пролонгированной эгшдуральной аналгезни у геронтологических больных. Материалы I - го Российского съезда геронтологов и гериатров. М., 1999. С. 62 (соавт. С.Н.Бочаров).

2. Пролонгированная опидуральная апалгезия клофелином у геронтоло-гических болы[ых в послеоперационном периоде. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН № 1, 1999, т. 2, с. 104 - 105 (соавт. С.Н.Бочаров, А. Ф. Лоскутников).

3. Эпидуральная аналгезия клофелином, как компонент анестезиологического пособия у больных пожилого и старческого возраста. Актуальные вопросы интенсивной терапии № 4, 1999, с. 39 - 43 (соавт. Л.Ю.Загузш!, С.П.Смолянин, Л.Ф.Лоскутников, ¡И.Г.Романенко] )■

4. Влияние пролонгированной эпидуральной апалгезш! клофелином па функцию внешнего дыхания у геронтологических больных в послеоперационном периоде. Актуальные вопросы шггенсивной терапии № 5, 1999, с. 32 - 35 (соавт. С.Н.Бочаров, А.Ф.Лоскутников).

5. Оценка эффективности пролонгированной эпидуральной аналгезш] клофелшюм у геронтологических больных в послеоперационном периоде. Актуальные вопросы интенсивной терапии N8 5, 1999, с. 56 -58.

6. Способ обезболивания в послеоперацшлшом периоде. Приоритетная справка № 99108221 от 27.04.99 г., (соавт. С.Н.Бочароц Й.П.Тетерпна).