Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор метода порто-системного шунтирования при лечении пищеводно-желудочных кровотечений цирротического генеза

На правах рукописи

Саркисов Арайр Эдуардович

ВЫБОР МЕТОДА ПОРТО-СИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА (КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 МАЙ 2015

Ростов-на-Дону - 2015

005568695

005568695

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Хоронько Юрий Владиленович

Официальные оппоненты:

Киценко Евгений Александрович - доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», ведущий научный сотрудник отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии.

Дурлештер Владимир Моисеевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Краснодарского края, заместитель главного врача по хирургии. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры хирургии №1 ФПК и ППС.

Ведущая организация: Федеральное государственное

бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится «/£>» ¿¿¿£>//«£2015 г. в час. на заседании

диссертационного совета Д 208.082.04 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России и на сайте http://www.rostgmu.ru.

Автореферат разослан « с^лО-Л 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Лукаш Ю. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень её разработанности. Портальная гипертензия (ПГ) является одним из ключевых синдромов цирроза печени (ЦП), патогенетически определяя сущность развивающихся жизнеугрожающих осложнений, наибольшим драматизмом среди которых отличается кровотечение из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка [Котив Б.Н., 2005; Дурлештер В.М., 2011; Киценко Е.А., 2014; Котельникова Л.П. и соавт., 2014; Hiilek Р., 2001; Tesdal I.K., 2005; Ferguson J.W., 2006]. Варикозные пищеводно-желудочные кровотечения (ПЖК) характеризуются высокой летальностью, достигающей 50%, несмотря на комплекс применяемых лечебных мероприятий [Константинов Б .А. и соавт., 1993; Ерамишанцев А.К., 2001, 2007; Манукян Г.В., 2003; Белякин С.А., 2009; Кулеша В.Ф., 2011; Poison J., 2005-Gunsar F., 2006; Seo Y.S., 2008; Wang M.T., 2011; Bari K„ 2012;]. Данный фает объясняется массивностью геморрагии, приводящей не только к шоковой реакции и выраженной анемии [Лысова Н.Л., 2000; Кащенко В.А., 2003; Панфилов С.А., 2003; Анисимов А.Ю, 2008; Гарбузенко Д.В, 2010; Mclndoe А.Н., 1928; Rappaport A.M.', 1981; Oda M., 2003], но и к резкому ослаблению портальной перфузии, которая у пациентов со скомпрометированной цирротическим процессом печенью приводит к декомпенсации уже имеющейся печеночной недостаточности [Пациора М.Д., 1984; Петровский Б.В., 1994; Дурлештер В.М., 2011; Шерцингер А.Г. и соавт." 2013; Киценко Е.А., 2014; Child C.G., 1964; Pagliaro L., 1994; Bosch J. et al., 1998; Kuntz E.| 2006; Shah U.H., 2006]. Алгоритм лечения пациентов с варикозными ПЖК цирротического генеза предполагает проведение совокупности мероприятий [Ерамишанцев А.К. и соавт., 1999; Назыров Ф.Г., 2002; Мошарова A.A., 2012; de Franchis R., 2006], нашедших воплощение в Российских Национальных клинических рекомендациях [Манукян Г.В., 2003; Жигалова С.Б., 2011; Мошарова A.A., 2012], которые преследуют несколько целей. Во-первых, достижение устойчивого гемостаза и восполнение плазмо- и кровопотери (компрессия кровоточащих вен зондом Блэкмора, трансфузии свежезамороженной плазмы и эритромассы, применение ингибиторов фибринолиза, ингибиторов протонной помпы). Во-вторых, применение гепатопротекторов. Особое место в силу своей значимости занимает эндоскопическое лигирование (ЭЛ) или склеротерапия ВРВ [Щеголев A.A., 2003; Киценко Е.А., 2004; Курыгин A.A., 2004; Матушкова О.С., 2006; Распереза Д.В., 2008; Хайталиев Ж.Д., 2014; Lo G.H. et al., 2007]! Эндоскопические мероприятия осуществления гемостаза, ведущая роль среди которых принадлежит ЭЛ, позволяют надежно остановить пищеводное кровотечение [Борисов А.Е., 2001; Бебуришвили А.Г., 2006; Ерамишанцев А.К., 2007; Paquet K-J., 1983; Laine L., 1993; Farsana S., 1998] при условии достаточного опыта эндоскописта [Шерцингер А.Г., 1986; Киценко Е.А., 2004; Жигалова С.Б., 2011; Paquet K-J., 1983; Lo G.H., 2007]. Однако даже эта эффективная процедура не устраняет главное патогенетическое звено ПЖК, а именно - ПГ.

Медикаментозная портальная декомпрессия, как это установлено с позиции доказательной медицины, отчасти достигается применением селективных вазоконстрикторов. Они представлены синтетическим аналогом вазопрессина -

терлипрессином, и синтетическим производным соматостатина — октреотидом. Эффективность этих препаратов в комплексе лечебных мер у больных с варикозными ПЖК признана многими специалистами [Затевахин И.И., 2000; Ивашкин В.Т., 2009; D'Amico G., 1999; Moreau R., 2006; Arroyo Vol., 2007], однако уменьшение давления в системе воротной вены (ВВ) при их использовании кратковременно. Это означает, что в случае успешного гемостаза риск рецидива геморрагии остается высоким [Затевахин И.И., 2000; Анисимов А.Ю., 2010; Киценко Е.А., 2014; Хоронько Ю.В., 2014; Ioannou G., 2003; Kravetz D., 2007].

Эффективную и длительную портальную декомпрессию обеспечивают хирургические методики - операции порто-системного шунтирования (ПСШ). Их значимость в качестве звена в программе лечения варикозных ПЖК, а также профилактики геморрагии при высоком риске разрыва вариксов при ПГ у больных ЦП, представляется весьма высокой [Цыбырне К.А., 2000; Жерлов Г.К., 2007; Оноприев В.И., 2007; Гарелик П.В., 2011; Дурлештер В.М., 2011]. К ним относится, например, операция по созданию сплено-ренального соустья (СРС). Однако достоинства этого вмешательства зачастую могут быть сведены на нет его трансабдоминальным характером, предполагающим многочасовую хирургическую и анестезиологическую агрессию. Это может сделать операцию непереносимой пациентами с суб- и декомпенсированными стадиями печеночной недостаточности [Павленко ПЛ., 1998; Гарелик П.В., 2011; Sugiura M., 1984]. Именно такие больные составляют большинство среди поступающих с ПЖК цирротического генеза [Ивашкин В.Т., 2005; Борисов А.Е., 2009; Дурлештер В.М., 2011; Abu-Elmagd К., 2001; Wolff M., 2003; Garcia-Tsao G., 2007]. Малотравматичной альтернативой является операция трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (Tips/Типе), представляющая миниинвазивную эндоваскулярную процедуру ПСШ [Зубарев П.Н. и соавт., 2000; Оноприев В.И., 2005; Могилевец Э.В., 2011; Colapinto R.F., 1982; McCormick P.A., 1994; Ong J.P., 1994; Feu F., 1995; Hülek P., 2001; McAvoy N.C., 2006].

Исходя из вышеизложенного, следует признать, что ряд вопросов, касающихся выбора оптимального метода порто-системного шунтирующего вмешательства в качестве метода портальной декомпрессии при лечении больных с варикозными ПЖК при циррозе и для профилактики рецидивов геморрагии при высоком риске разрыва вариксов, не нашли своего окончательного решения и требуют дальнейшего углубленного изучения.

Так, требуют уточнения вопросы установления показаний и противопоказаний к выполнению ПСШ-вмешательств.

Нуждается в более тщательной разработке техника выполнения операции Tips/Типе, как оптимальной процедуры хирургической декомпрессии у больных с суб- и декомпенсированными стадиями печеночной недостаточности.

В углубленном исследовании нуждается клиническая анатомия левой желудочной вены (ЛЖВ) в контексте выполнения её селективной эмболизации для уменьшения количества и тяжести рецидивных геморрагий из ВРВ пищевода и желудка.

Недостаточно изучены вопросы, касающиеся обеспечения гладкого послеоперационного периода после миниинвазивных порто-системных

шунтирующих вмешательств (ИРБ/ТИПС), уменьшения количества и тяжести послеоперационных осложнений.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Цель работы - улучшить результаты лечения больных с варикозными

пищеводно-желудочными кровотечениями цирротического генеза путем

обоснованного выбора оптимального порто-системного шунтирующего вмешательства.

Для достижения цели поставлены задачи

1. Сформулировать условия применения операции ИРБ/ТИПС, позволяющие ей считаться предпочтительным методом хирургической декомпрессии при лечении варикозных пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени.

2. Анатомически обосновать целесообразность селективной эмболизации ЛЖВ и возможность её осуществления через внутрипеченочный порто-системный шунт.

3. Установить показания к использованию селективной эмболизации ЛЖВ в качестве эффективного дополнения операции ПРЯ/ТИПС.

4. Изучить результаты применения операции "ПРЯ/ТИПС в моноварианте и в сочетании с селективной эмболизацией ЛЖВ в комплексе лечебных мероприятий у больных с кровотечениями из ВРВ ПЖ.

5. Провести сравнительные исследования результатов применения трансабдоминальной операции создания СРС с миниинвазивной операцией ИРБ/ТИПС, а также использования процедуры ИРБ/ТИПС в моноварианте, с одной стороны, и в сочетании с селективной эмболизацией ЛЖВ, с другой.

Научная новизна

Диссертационная работа представляет собой клинико-анатомическое исследование на основе патентоспособных научных разработок.

Впервые анатомически обоснована целесообразность селективной эмболизации ЛЖВ и возможность её осуществления через созданный внутрипеченочный порто-системный шунт (ИРБ/ТИПС) при лечении больных с варикозными ПЖК при ЦП и для профилактики рецидивов геморрагии при высоком риске разрыва вариксов.

Новым является использование системы прогнозирования исходов порто-системных шунтирующих вмешательств у больных с варикозными пищеводными геморрагиями, позволившее уточнить показания к применению операции Т1Р8/ТИПС в моноварианте и дополненной эмболизацией ЛЖВ (патент РФ №2492479).

Впервые проведены исследования, касающиеся результатов применения операции Т1Р8/ТИПС в моноварианте при лечении варикозных ПЖК цирротического генеза в сравнении с процедурой ИРБ/ТИПС, дополненной

селективной эмболизацией ЛЖВ и результатами применения операции создания СРС.

Новизной обладает хирургический инструмент, позволяющий при выполнении операции Т1Р8/ТИПС создать внутрипеченочный порто-системный канал заданного хирургом направления с оптимальными гемодинамическими характеристиками, а также позволяющий катетеризировать устье ЛЖВ для последующей эмболизации при «трудных» вариантах ангиоархитектоники (патент РФ на полезную модель №129378).

Практическая значимость работы

Установлено, что выполнение операции ИРБ/ТИПС целесообразно в комплексе мероприятий по осуществлению гемостаза при варикозных ПЖК цирротического генеза медикаментозными средствами и эндоскопическим лигированием благодаря созданию эффективной портальной декомпрессии миниинвазивным способом.

Селективная эмболизация ЛЖВ, выполняемая через внутрипеченочный канал, созданный при осуществлении операции Т1Р8/ТИПС, повышает эффективность последней, существенно не увеличивая трудоёмкости вмешательства и длительности его осуществления.

Проведение селективной эмболизации ЛЖВ в дополнение к процедуре ИРБ/ТИПС существенно повышает эффективность порто-системного шунтирующего пособия, способствуя снижению риска рецидивов геморрагий в случаях дисфункции шунта.

Применение миниинвазивных хирургических методов портальной декомпрессии в форме операции ПРБ/ТИПС как в моноварианте, так и в сочетании с эмболизацией ЛЖВ является более предпочтительным по сравнению с трансабдоминальными порто-системными шунтирующими вмешательствами у больных с суб- и декомпенсированными стадиями печеночной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Операция Т1Р8/ТИПС является эффективным методом портальной декомпрессии и её проведение целесообразно в комплексе лечебных мероприятий, применяемых у больных с варикозными ПЖК при ПГ цирротического генеза.

2. Выполнение операции Т1Р8/ТИПС как в моноварианте, так и в сочетании с эмболизацией ЛЖВ, выполненной через созданный паренхиматозный канал, позволяет уменьшить количество и тяжесть осложнений, характерных для трансабдоминальных порто-системных шунтирующих операций, и является переносимой пациентами с суб- и декомпенсированной стадиями печеночной недостаточности.

3. Селективная эмболизация ЛЖВ целесообразна в дополнение к процедуре Т1Р8/ТИПС при лечении больных с кровотечениями из пищеводно-желудочных ВРВ и может быть выполнена через созданный чрезъяремный внутрипеченочный порто-системный канал с высокой эффективностью.

4. Выполнение селективной эмболизации ЛЖВ в дополнение к операции ИРБ/ТИПС показано при лечении ПЖК в тех случаях, когда ЛЖВ является единственным или основным сосудистым источником формирования ПЖ-вариксов.

5. Дополнение операции ИРБ/ТИПС селективной эмболизацией ЛЖВ позволяет значительно уменьшить риск развития рецидивных геморрагий в случаях дисфункции порто-системного шунта.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на конференциях, межрегиональных, Российских и международных конгрессах и съездах: конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа, объединенной с областным днем специалиста-гастроэнтеролога (Ростов-на-Дону, 2011); научно-практической конференции хирургов с международным участием (КраснодарАнапа, 2012); XX Юбилейном Международном Конгрессе Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Украина, Донецк, 2013); 10-м Конгрессе Европейской гепато-панкреато-билиарной ассоциации Е-АНРВА (Сербия, Белград, 2013); VI межрегиональной научно-практической конференции, объединенной с пленумом Правления РОЭХ (Краснодар, Анапа, 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 научных печатных работ, из них 3 в изданиях, входящих в «Перечень рецензируемых научных изданий», получено 2 Патента РФ на изобретения.

Внедренне в практику

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику хирургического отделения ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами-курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 75 рисунками, диаграммами, фотографиями. Библиографический указатель содержит 277 источников, включая 148 отечественных и 129 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анатомический раздел работы представлен двумя блоками. Первый касается исследования соотношения между диаметром ЛЖВ, устанавливаемом у пациентов при прямой портографии и селективной ангиографии ЛЖВ, с одной стороны, и

выраженностью варикозного расширения пищеводно-желудочных вен, с другой стороны, в контексте предстоящей эмболизации ЛЖВ. Анализу подвергнуты 80 портограмм, полученных при проведении прямой трансъюгулярной портографии в процессе выполнения операции TIPS/ТИПС, являющейся ключевым диагностическим этапом данного вмешательства. Второй блок анатомических исследований посвящен изучению особенностей ангиоархитектоники ЛЖВ применительно к предстоящей эмболизации данного сосуда, осуществляемой через внутрипеченочный портосистемный канал, созданный в процессе операции TIPS/ТИПС. Анатомические особенности ЛЖВ исследованы путем анализа компьютерных томограмм, выполненных у 68 пациентов с портальной гипертензией цирротического генеза.

В основу работы положен материал, включающий анализ течения заболевания у 388 больных, находившихся в клинике хирургических болезней ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России в период с 1997 по 2014 гг. (в указанные годы состоявшей из профильных отделения хирургии печени и поджелудочной железы, отделения портальной гипертензии, хирургического отделения) с осложненными формами ПГ у больных ЦП. Руководствуясь целью и задачами настоящего исследования, были отобраны 146 пациентов, подвергшихся комплексным лечебным мероприятиям по поводу кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВ ПЖ), обусловленных портальной гипертензией цирротического генеза.

Отбор пациентов в три группы исследований, сопоставимых по основным клинико-диагностическим показателям, был проведен с учетом установленных нами критериев включения и исключения. Критериями включения были: (1)- проведение пациенту комплекса лечебно-диагностических мероприятий, принятых в качестве стандартных при геморрагиях из ВРВ ПЖ (критерии Baveno); (2) - выполнение порто-системного хирургического вмешательства, целью которого является хирургическая портальная декомпрессия. Критериями исключения установлены: (1) - лечение больного с использованием лишь медикаментозных мероприятий при ПЖ варикозных кровотечениях; (2) - применение операций АПР.

Первую (I, контрольную) группу составили 44 пациента, которым была выполнена операция наложения сплено-ренального соустья (СРС). Во вторую (II) группу исследований включены 46 больных с острыми или состоявшимися в недавнем анамнезе кровотечениями из ВРВ ПЖ, которые подверглись операции TIPS/ТИПС. Третья (III) группа больных включила 56 пациентов, которым по аналогичным показаниям выполнена операция TIPS/ТИПС, дополненная селективной эмболизацией ЛЖВ, произведенной через созданный внутрипеченочный шунт.

У 102 пациентов в возрасте от 14 до 83 лет, подвергшихся операции TIPS/ТИПС в моноварианте, либо в сочетании с эмболизацией ЛЖВ, с целью оценки риска трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирующего хирургического вмешательства был использован авторский метод защищенный патентом РФ на изобретение № 2492479.

Используя данную методику, был рассчитан прогноз для 102 больных,

подвергшихся операции ТИПС, из них для 66 больных (64,7%) была определена группа риска В (низкий риск), для 22 больных (21,6%) группа риска С (средний риск) и для 14 больных (13,7%) группа риска D (высокий риск).

Обработку полученных данных проводили при помощи лицензионных программ Microsoft Excel 2010 и пакета лицензированных прикладных программ STATISTICA for Windows 6.0 (StatSoft Inc., США), рекомендованных для статистического анализа медико-биологических данных.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты анатомического исследования

В результате проведенного анатомического исследования было выявлено 5 вариантов впадения ЛЖВ в систему ВВ. Ангиографии с вариантами впадения ЛЖВ в систему ВВ представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Ангиографии вариантов впадения ЛЖВ в систему ВВ. А - в селезеночную вену; Б - в воротную вену; В - в угол конфлюэнса; Г - рассыпной тип впадения; Д - удвоенный тип впадения.

1. Наиболее часто — в 41 случае (60,4%) левая желудочная вена впадает в селезеночную вену (рисунок 1а);

2. В 25% - 17 случаев левая желудочная вена впадает в воротную вену (рисунок 16);

3. Реже в 5,9% — 4 случая левая желудочная вена впадает в угол конфлюэнса (место слияния верхней брыжеечной вены и селезеночной вены) (рисунок 1 в);

4. По 2,9% - по 2 случая приходятся на рассыпной тип впадения и удвоенный тип впадения левой желудочной вены (рисунок 1г и д).

Учитывая это последние три типа впадения предлагаем считать редкими типами впадения левой желудочной вены.

Также в результате анатомического исследования было установлено, что диаметр ЛЖВ прямо коррелирует с размерами пищеводных вариксов, что наглядно видно из рисунка 2.

2 о

-размер Бзриксо -диаметр ЛЖВ ■Линейная (размер еарикса) ■Линейная (диаметр ЛЖЗ}

Рисунок 2. Корреляция диаметра ЛЖВ с размерами пищеводных вариксов.

Результаты клинических исследований

Основанием для проведения сравнительного анализа результатов хирургического лечения больных I (контрольной) группы, подвергшихся операции создания СРС, с одной стороны, и больных II группы, подвергшихся операции Т1Р8/ТИПС по сходным показаниям, с другой стороны, стала их сопоставимость по основным клинико-диагностическим параметрам. Пациенты обеих исследуемых групп были отобраны из общего количества 388, находившихся под нашим наблюдением в 1997-2014 гг. Они подверглись сходным лечебным мероприятиям, проведенным им по поводу варикозных ПЖК цирротического генеза, а также прошли предоперационную подготовку, соответствующую общепринятым

стандартам. Корректность отбора пациентов определялась применением одинаковых критериев включения и исключения.

Наиболее тяжелым осложнением из перечисленных следует считать развитие гепаторенального синдрома (ГРС). В I (контрольной) группе исследования данное осложнение развилось у 3 оперированных больных (6,8%). Во второй группе ГРС I типа развился у одного больного (2,2%). Все 4 выявленных случая в нашем исследовании закончились летально, несмотря на проводимые комплексные лечебные мероприятия.

Сравнительная характеристика основных показателей раннего послеоперационного периода (30 дней) в I и II группе наблюдений для большей наглядности представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Сравнительная характеристика основных показателей раннего послеоперационного периода (30 дней) в I и II группе наблюдений

Параметры I группа СРС (п=44) II группа ТИПС (п=46) Р

Длительность операции, мин 186,8±25,2 116,7±22,4 <0,05

Интраоперационная кровопотеря, мл 560,0±75,4 -

Пребывание в ПИТ, час 34,6±6,2 0

Гемотрансфузии + -

1 ед. эритромассы 11 (25,0%) -

2 ед. эритромассы 23 (52,3%) -

3 и более ед. эритромассы 7(15,9%) -

Внутрибрюшное кровотечение 4(9,1%) -

Нагноение операционной раны 3 (6,8%) -

Гемобилия - 1 (2,2%)

Дисфункция шунта (тромбоз) 1 (2,3%) 4 (8,7%) <0,05

Рецидив геморрагии ранний 1 (2,3%) 1 (2,2%) <0,05

Рецидив геморрагии поздний - 2 (4,4%)

Энцефалопатия 3 (6,8%) 10(21,7%) <0,05

Гепаторенальный синдром 3 (6,8%) 1 (2,2%) <0,05

30-дневная летальность 5(11,4%) 1 (2,2%) <0,05

Более тяжелое течение послеоперационного периода у больных I группы обусловило более частое развитие жизнеугрожающих осложнений. Это стало причиной гибели 9 пациентов. Таким образом, годичная летальность в первой группе составила 23,1%. Во второй группе наблюдений этот показатель был существенно ниже - 15,2% (умерли 7 пациентов) (р<0,05). Одногодичная выживаемость в первой группе наблюдений составила 68,2%. Выживаемость за тот же промежуток времени в группе II составила 82,6% (установить судьбу одного пациента не удалось).

Летальность за 36 месяцев была более значительной в первой группе и составила 35,9% (умерли 14 больных) по сравнению с 28,3% (13 пациентов) - во второй. Выживаемость за тот же период времени в группе I составила 36,4%, в группе II - 54,3%. Уместно сделать ремарку, что сумма показателей летальности и выживаемости не равна 100%, так как с некоторыми больными не удалось связаться.

Сравнительная характеристика основных показателей в отдаленном послеоперационном периоде (до 36 месяцев) в I и II группе наблюдений представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика основных показателей в отдаленном послеоперационном периоде (до 36 месяцев) в I и II группе наблюдений

Сроки наблюдения до 12 мес до 36 мес

Осложнение 1 группа (СРС) п=39 2 группа (ТИПС) п=45 1 группа (СРС) п=30 2 группа (ТИПС) п=38

Тромбоз шунта 2(5,1%) 5(11,1%) 6(15,4%) 14(31,1%)

Рецидив кровотечения 2(5,1%) 5(11,1%) 5(12,8%) 12 (26,7%)

Гепаторенальный синдром 11 (28,2%) 6(13,3%) 15 (38,5%) 9 (20,0%)

Летальность 9(23,1%) 7(15,2%) 14 (35,9%) 13 (28,9%)

Выживаемость 68,2% 82,6% 36,4% 54,3%

Подводя итоги сравнительного анализа наблюдений за больными I и II групп в раннем (30 дней) и отдаленных (до 1 года и до 3-х лет) послеоперационных периодах нельзя не заметить, что, несмотря на приблизительно равные показатели летальности в отдаленном послеоперационном периоде (до 3-х лет), миниинвазивная методика ИРБ/ТИПС, считается более предпочтительной, т.к. не требует агрессиного анестезиологического пособия, сопровождающегося ИВЛ, введением миорелаксантов и т.д. В отличие от операции наложения СРС, после операции Т1Р5/ТИПС пациенты не нуждаются в пребывании в ПИТ, не требуют коррекции гемодинамических показателей и гемотрансфузии, раньше происходит их активизация (больные начинают ходить на следующий день), субъективно чувствуют себя лучше.

Следует также учесть при рассмотрении результатов исследования и тот факт, что основная масса больных, которым была выполнена операция наложения СРС относились к классу А и В цирроза печени по классификации Чайлд-Пью, то есть, они имели компенсированную и субкомпенсированные стадии фоновой патологии. Тогда как подавляющее большинство больных, которым была выполнена операция наложения ИРБ/ТИПС имела класс В и С цирроза печени по классификации Чайлд-Пью — суб- и декомпенсированные стадии фоновой патологии.

Следовательно, больным с суб- и декомпенсированными стадиями цирроза печени предпочтительнее выполнение миниинвазивной операции ИРБ/ТИПС, т.к. методика операции является малотравматичной. Это является основным фактором, которым должен руководствоваться хирург при выборе метода оперативного

лечения пищеводно-желудочных кровотечений цирротического генеза у ослабленных больных с суб- и декомпенсированными стадиями цирроза печени. Операция наложения СРС может быть использована у больных с компенсированным циррозом печени при отсутствии возможности выполнения малоинвазивных методик оперативного лечения, потому что данная методика сопровождается высокой травматичностью, длительным периодом восстановления после операции, отдаленными сроками активизации больного, необходимостью дополнительной коррекции основных лабораторных и гемодинамических показателей. Даная методика нежелательна в группе больных с субкомпенсирванными циррозами печени и нерекомендуема для выбора в группе больных с декомпенсированными циррозами печени, учитывая высокую вероятность летального исхода в раннем послеоперационном периоде у подобного рода пациентов, в связи с высокой травматичностью метода.

Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных II группы (операция HPS/ТИПС в моноварианте) и III группы (операция НРБ/Типе в сочетании с селективной эмболизацией JDKB). Группы были сопоставимы по основным клинико-диагностическим показателям, что даёт основание считать легитимными результаты сравнительных исследований.

В обеих сравниваемых группах значительно превалировала доля больных, имеющих суб- и декомпенсированные стадии печеночной недостаточности: 44 во II группе (класс В/класс С примерно поровну, 21/23, а класс А лишь у двоих), и 54 в III группе (классы В/С - 29/25, класс А - тоже у 2-х, как и во II группе). Обе группы были сравнимы по параметру количества пациентов с различными стадиями печеночной ЭП, диагностированной до операции. Латентная ЭП была у 26 больных (56,6%) II группы и у 24 (42,9%) - III группы, первая стадия - у 13 (28,3%) и 27 (48,2%), соотвественно, и вторая стадия ЭП у 7 (15,1%) и 5 (8,9%), соответственно.

Сравнительная динамика показателей общего и биохимического анализов крови в раннем послеоперационном периоде не установила существенных отличий у больных обеих групп.

Послеоперационные осложнения, развившиеся у пациентов II и III клинических групп, были характерными для вмешательств подобного рода и соответствовали описанным в многочисленных публикациях. Для наглядности они представлены в табл. 3 (см. следующую страницу).

Наметившаяся тенденция, выразившаяся в преимуществах комбинированной методики (Tips/Типе плюс эмболизация ЛЖВ), находит продолжение при анализе послеоперационных осложнений на протяжении первого года. Табл. 4 (см. следующую страницу) позволяет наглядно представить их в сравнительном аспекте.

Похожая статистика в значительной мере сохраняется и в более отдаленные сроки после вмешательства. Анализируемые показатели через 36 месяцев представлены на табл. 5 (см. следующую страницу).

На протяжении 36 месяцев смерть наступила у 13 больных из 46 оперированных (28,3%) II группы наблюдений, что сказалось на показателе выживаемости равном 54,3%. В III группе летальность была ниже - 25,0%, а выживаемость, естественно, выше - 62,5%. Сумма показателей летальности и выживаемости не равна 100%, так как с некоторыми больными не удалось связаться.

Таблица 3

Послеоперационные осложнения у больных II и III групп клинических наблюдений в течение 30 суток после операции

Осложнение II группа (ТИПС) III группа (ТИПС+ЛЖВ) Р

Ранение желчного протока 1 (2,2%) .

Имбибиция паренхимы кровью 2 (4,3%) 2(3,6%) >0,05

Тромбоз шунта... 4 (8,7%) 5 (8,9%) >0,05

...проявившиеся рецидивом геморрагии в течение первых 30 суток 1 (2,2%) 0

... проявившиеся рецидивом геморрагии в течение первого года 3 (6,6%) 0

Усугубление энцефалопатии 10(21,7%) 11 (19,6%) >0,05

30-дневная летальность 1 (2,2%) о

Таблица 4

Послеоперационные осложнения у больных II и III групп клинических наблюдений в течение года после операции

Осложнение II группа (ТИПС) III группа (ТИПС+ЛЖВ) Р

Тромбоз шунта 9(19,6%) 12(21,4%) >0,05

Рецидив геморрагии 8(17,4%) 2 (3,6%) <0,01

Гепаторенальный синдром 7(15,2%) 6(10,7%) <0,01

Усугубление энцефалопатии 13 (28,3%) 15 (26,8%) >0,05

Летальность годичная 7(15,2%) 7 (12,5%) <0,01

Выживаемость годичная 82,6% 87,5% <0,01

Таблица 5

Послеоперационные осложнения у больных II и III групп клинических наблюдений в течение 36 месяцев после операции

Осложнение II группа (ТИПС) III группа (ТИПС+ЛЖВ) Р

Тромбоз шунта 14 (30,4%) 18 (32,1%) >0,05

Рецидив геморрагии 12 (26,1%) 8 (14,3%) <0,01

Гепаторенальный синдром 9(19,6%) 10(17,9%) >0,05

Летальность за 36 месяцев 13 (28,3%) 14 (25,0%) >0,05

Выживаемость через 36 месяцев 54,3% 62,5% >0,05

Селективная эмболизация ЛЖВ целесообразна в качестве процедуры, эффективно дополняющей портальную декомпрессию, достигаемую операцией Т1Р8/ТИПС. Это находит выражение в уменьшении количества и тяжести

рецидивных варикозных геморрагии, которые могут развиться при тромбозе порто-системного шунта, который приводит к возобновлению ПГ. В тех случаях, когда сосудом, ответственным за варикозную трансформацию пищеводно-желудочных вен, является не только ЛЖВ, следует подвергать эмболизации и иные сосуды при технической возможности осуществления этого, например, ЗЖВ или второй ствол ЛЖВ.

ВЫВОДЫ

1. Эффективная редукция портальной гипертензии может быть обеспечена портосистемными шунтирующими операциями, применение которых целесообразно в качестве важного компонента лечения больных с пищеводно-желудочными кровотечениями на фоне цирроза печени при компенсации постгеморрагической анемии или безуспешности эндоскопического и медикаментозного гемостаза;

2. Выполнение компьютерной спленопортографии (СКТ в режиме ангиографии) позволяет не только установить анатомические ориентиры предстоящего внутрипеченочного портосистемного шунтирования, но и визуализировать возможные редкие варианты ответвления ЛЖВ и наличие нескольких её стволов, что позволяет уже на дооперационном этапе планировать их эмболизацию;

3. Показанием к селективной эмболизации ЛЖВ, выполняемой через созданный внутрипеченочный портосистемный шунт (Т1РБ/ТИПС), являются варикозные пищеводно-желудочные кровотечения, состоявшиеся в недавнем анамнезе, или острые геморрагии при безуспешности проводимых мер эндоскопического и медикаментозного гемостаза;

4. Селективная эмболизация ЛЖВ в дополнение к операции ИРБ/ТИПС способствует уменьшению риска рецидивных пищеводно-желудочных геморрагии в случаях дисфункции портосистемного шунта;

5. Операция Т1Р8/ТИПС как в моноварианте, так и в сочетании с эмболизацией ЛЖВ является эффективной методикой хирургической портальной декомпресии, переносимой пациентами с суб- и декомпенсированными стадиями печеночной недостаточности, предпочтительной по сравнению с трансабдоминальными операциями порто-системного шунтирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение операции Т1Р8/ТИПС целесообразно в комплексе мероприятий по осуществлению гемостаза при варикозных ПЖК цирротического генеза медикаментозными средствами и эндоскопическим лигированием, благодаря созданию эффективной портальной декомпрессии миниинвазивным способом.

2. С целью повышения эффективность операции Т1Р8/ТИПС, рекомендовано проведение селективной эмболизации ЛЖВ, которая выполняется через внутрипеченочный канал, созданный при осуществлении операции Т1Р8/ТИПС, при этом значимо не увеличивается трудоёмкость вмешательства и его длительность.

3. Проведение селективной эмболизации ЛЖВ в дополнение к процедуре TIPS/ГИПС существенно повышает эффективность порто-системного шунтирующего пособия, способствуя снижению риска рецидивов геморрагий в случаях дисфункции шунта.

4. Применение миниинвазивных хирургических методов портальной декомпрессии в форме операции TIPS/ТИПС как в моноварианте, так и в сочетании с эмболизацией ЛЖВ является более предпочтительным по сравнению с трансабдоминальными порто-системными шунтирующими вмешательствами у больных с суб- и декомпенсированными стадиями печеночной недостаточности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хоронько Ю.В., Поляк М.И., Дмитриев A.B., Дударев С.И., Саркисов А.Э. Новые возможности лечения осложненной портальной гипертензии цирротического генеза: ТИПС/TIPS в сочетании с селективной эмболизацией левой желудочной вены // Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского. - 2011. - Т.б , JV°2 - С 333.

2. Хоронько Ю.В., Коробка В.Л., Шаповалов A.M., Данильчук O.A., Саркисов А.Э. Трансъюгулярное внутрипеченочное порто-системное шунтирование (ТИПС/TIPS) в сочетании с операцией азиго-портального разобщения в лечении варикозных кровотечений цирротического генеза // Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского. - 2011. - Т.6., №2. - С. 334.

3. Хоронько Ю.В., Дмитриев A.B., Саркисов А.Э. Оптимальный алгоритм эффективного лечебного пособия при пищеводно-желудочных кровотечениях цирротического генеза // Научные тезисы: Материалы Пленума правления Общероссийской общественной организации «Федерации анестезиологов и реаниматологов». - Геленджик, 2011. - С. 160.

4. Хоронько Ю.В., Микрюков В.А., Саркисов А.Э., Глебов К.А., Дударев С.И. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS/ТИПС): осложнения операции и их лечение // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2012. -№4. - С.49-50.

5. Хоронько Ю.В., Дмитриев A.B., Дударев С.И., Саркисов А.Э. Особенности ангиоархитектоники воротной вены в контексте предстоящего трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования у больных с портальной гипертензией цирротического генеза // Журнал фундаментальной медицины и биологии. - 2012. - №2. - С. 69-72.

6. Хоронько Ю.В., Поляк М.И., Саркисов А.Э., Глебов К.А. Портальная декомпрессия путем операции TIPS/ТИПС при варикозных пищеводно-желудочных кровотечениях цирротического генеза // Осложненная желчнокаменная болезнь. Материалы научно-практ. конференции с международным участием. - СПб., 2012. -С. 332-334.

7. Хоронько Ю.В., Саркисов А.Э., Дударев С.И., Глебов К.А. Выбор порто-системного шунтирующего вмешательства при осложненной портальной гипертензии у больных циррозом печени // Вестник хирургической

гастроэнтерологии. Приложение. Материалы II съезда Общероссийской-общественной организации «Российское общество хирургов гастроэнтерологов» «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Материалы съезда ЗОокт-2 нояб.). - Геленджик, 2012. - С.81-82.

8. Хоронько Ю.В., Дмитриев А. В., Помазков А.А., Саркисов А.Э., Микрюков В.А. Лечебная тактика при пищеводно-желудочных кровотечениях на фоне портальной гипертензии цирротического генеза // Материалы Пленума правления Общества эндоскопических хирургов России. - Ростов-на-Дону, 2012. -С. 62-64.

9. Хоронько Ю.В., Микрюков В.А., Саркисов А.Э., Глебов К.А., Дударев С.И. Возможности порто-системных шунтирующих операций (TIPS/ТИПС) в лечении осложненной портальной гипертензии цирротического генеза // Материалы Восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели - Москва. 2012. - С. 171.

10. Хоронько Ю.В., Поляк М.И., Дмитриев А.В., Шитиков И.В., Саркисов А.Э., Микрюков В.А. Минимизация рисков при трансъюгулярном внутрипеченочном порто-системном шунтировании (TIPS/ТИПС) у больных с портальной гипертензией, вызванной циррозом печени // Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2012. - № 4. - С. 48-53.

11. Хоронько Ю.В., Поляк М.И., Дмитриев А.В., Саркисов А.Э., Шитиков И.В., Микрюков В.А. Леченне пищеводных кровотечений у больных с портальной гипертензией цирротического генеза: эндоскопическое лигирова-ние и трансъюгулярное внутрипеченочное порто-системное шунтирование (TIPS/ТИПС) - ключевые факторы улучшения результатов // Кубанский научный медицинский вестник., 2013. — Т. 138. - №3. — С. 131-134.

12. Khoronko Y., Dmitriev A., Sarkisov A., Mikryukov V., Glebov К. Transjugular portosystemic shunt in combination with left gastric vein embolization in treatment of patients with esophageal bleeding// 10th Congress European-African Hepato Pancreato biliary association. Belgrade, Serbia, 29th-31st May, 2013. Book of Abstracts. - 2013. - P.360.

13. Хоронько Ю.В., Микрюков B.A., Саркисов A .Э., Бликян А .В., Глебов К.А. Трансъюгулярное портосистемное шунтирование (TIPS/ТИПС) при портальной гипертензии цирротического генеза и профилактика специфических осложнений этого вмешательства // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Материалы XX Международного конгресса Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ / Донецк. 2013.-С.53.

14. Хоронько Ю.В., Дмитриев А.В., Шитиков К.А., Саркисов А.Э. Лечение пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии у больных циррозом печени: современный взгляд // Материалы III съезда хирургов ЮГА России с международным участием. - Астрахань: Изд-во Астраханской государственной медицинский академии, 2013. - С. 34.

15. Хоронько Ю.В., Саркисов А.Э., Микрюков В.А., Шитиков К.А., Глебов А.В., Бликян А.В. Периоперационное сопровождение порто-системных шунтирующих вмешательств при пищеводно-желудочных кровотечениях у больных с циррозом печени // Вестник интенсивной терапии, 2013. - №5 - С.88-91.

16. Хоронько Ю.В., Шитиков К.А., Саркисов А.Э., Глебов А.В. Эндоскопическое лигирование, TIPS/ТИПС и селективная эмболизация левой желудочной вены в

лечении пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом // Эндоскопическая хирургия. Приложение. Тезисы докладов XVII съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов.-2014.-Т.20,№1.-С. 444-445.

17. Хоронько Ю.В., Дмитриев A.B., Саркисов А.Э., Микрюков В.А. Порто-системные шунтирующие операции в хирургии портальной гипертензин: от фистулы Экка до процедуры TIPS/THnC (посвящается 100-летнему юбилею операции мезентерико-кавального шунтирования, предложенной проф. H.A. Богоразом) // Медицинский вестник Юга России, 2014. - №1. - С. 28-34.

18. Хоронько Ю.В., Поляк М.И., Дмитриев A.B., Шитиков И.В., Саркисов А.Э., Дударев С.И., Микрюков В.А. / Патент РФ на полезную модель № 129378 Устройство для чрезъяремной пункции печени - заявка № 2012149702; заявл. 21.11.2012; опубл. 27.06.13, Бюл. № 18.-2 с.

19. Хоронько Ю.В., Дмитриев A.B., Саркисов А.Э., Дударев С.И., Микрюков В.А. / Патент РФ на изобретение РФ № 2492479 Способ оценки риска трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтнрующего хирургического вмешательства у больных с портальной гипертензией цирро-тического генеза - заявка № 2011137648; заявл. 14.09.2011; опубл. 10.09.2013, Бюл. №25. - 11 с.

Список сокращений и аббревиатур, используемых в автореферате

АПР Азиго-портальное разобщение

ВВ Воротная вена

ВПВ Верхняя полая вена

ВРВ пж Варикозное расширение вен пищевода и желудка

ЗЖВ Задняя желудочная вена

ЛЖВ Левая желудочная вена

мм.рт.ст миллиметры ртутного столба

НПВ Нижняя полая вена

пг Портальная гипертензия

пжк Пищеводно-желудочные кровотечения

пит Палата интенсивной терапии

пкш Порто-кавальные шунты

псш Порто-системные шунты

пэ Печеночная энцефалопатия

СРС Спленоренальное соустье

УЗ Ультразвуковое

ФЭГДС Фиброэзофагогастродуоденоскопия

хпн Хроническая печеночная недостаточность

ЦП Цирроз печени

ЩФ Щелочная фосфатаза

эл Эндоскопическое лигирование

TIPS/THnC Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.0 уч.-изд.-л. Заказ № 3864. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88