Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клинико-анатомическое обоснование трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования у больных с портальной гипертензией цирротического генеза

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРА

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТРАНСЪЮГУЛЯРНОГО ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ПОРТО-СИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

Нл правах рукописи

04201459199

Дмитриев Андрей Владимирович

14.01.17- хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, Хоронько Юрий Владиленович

Ростов-на-Дону - 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ................................................................................. 4

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ....................................................... 11

1.1. Портальная гипертензия цирротического генеза. Определение. Классификация. Осложнения.......................... ^ I

1.2. Методы диагностики и лечения портальной гипертензии и ее осложнений..........................................................................................................................19

1.3. Клинико-анатомические особенности системы воротной вены при портальной гипертензии цирротического генеза........................................................................... 28

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..............................................34

2.1. Характеристика собственного анатомического материала и методов исследования............................................................................................................34

2.2. Характеристика клинических групп..............................................................37

2.3. Методы исследования..................................................................................................46

2.4. Этапы операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (Т1Р8/ТИПС)........................ 52

Глава 3. КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ОПЕРАЦИИ ТРАНСЪЮГУЛЯРНОГО ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ПОРТО-СИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ................................................ 61

3.1. Особенности внутрипеченочной ангиоархитектоники в норме.......................................................................... 61

3.2. Особенности внутрипеченочной ангиоархитектоники при портальной гипертензии цирротического генеза..................... 79

3.3. Формирование внутрипеченочного порто-системного канала заданного направления, как ключевого этапа операции ТГРБ/ТИПС.................................................................... 99

Глава 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА............ 106

4.1. Общая характеристика клинических наблюдений.............. 106

4.2. Результаты объективных и инструментальных методов исследований................................................................. 110

4.3. Оценка степени риска операции Tips/Типе.................... 117

4.4. Послеоперационный период и реабилитация больных обеих клинических групп.......................................................... 120

Глава 5. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ЦИРРОТИЧЕСКОГО

ГЕНЕЗА.................................................................................... 125

5.1. Результаты хирургического лечения больных оперированных по общепринятой методике ПРБ/ТИПС (I группа клинических наблюдений)................................................... 125

5.2. Результаты хирургического лечения больных II клинической группы с использованием разработанной методики операции ПРБ/ТИПС..................................................................... 133

5.3. Сравнительный анализ результатов лечения I и II групп клинических наблюдений.................................................. 145

ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................... 154

ВЫВОДЫ................................................................................... 166

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.............................................. 168

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ............................................................. 169

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................... 171

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Цирроз печени (ЦП) — хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, протекающее со значительным нарушением функции печени и тяжелыми осложнениями, важнейшим из которых является портальная гипертензия (ПГ) с ее жизнеугрожающими последствиями [9,37,87]. По данным ВОЗ, смертность от ЦП в Европе за последние 20 лет значительно возросла и достигла 10 на 100000 в Болгарии, Финляндии, Нидерландах, Норвегии и Англии [96]. В США за последние 15 лет смертность от ЦП и его осложнений увеличилась больше, чем от какого-либо другого заболевания, составляет 14,8 на 100000 и имеет стойкую тенденцию к росту в последние годы [2]. В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти у лиц в возрасте 35-64 лет [12].

ПГ — один из ведущих синдромов, характерных для ЦП [38]. Наиболее опасным проявлением ПГ является кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, главным источником которого служат варикозно расширенные вены (ВРВ) пищевода и желудка [5,7,112]. Смертность от первого же эпизода пищеводного кровотечения достигает 50-60% [67,107]. В течение первого года у 90% пациентов возникают повторные кровотечения [70,163].

В диагностике ПГ основное место отводится тем исследованиям, с помощью которых можно получить наибольшую информацию о состоянии портального русла, печеночных вен, характере кровотока и его направлении, о наличии портокавальных шунтов [73]. Визуализацию ветвей воротной вены (ВВ) осуществляют с помощью УЗИ с допплеровским эффектом, спленопортографии, селективной мезентерикографии в фазе возвратной мезентерико-портографии, чрескожной транспеченочной катетеризации портальных вен [42,60,66]. Давление в портальных венах измеряют путем определения внутриселезеночного давления или при катетеризации печеночных вен и воротной вены. Важным показателем при этом является градиент печеночного венозного давления (ГПВД) [48]. Определенное значение

придается фиброэзофагогастродуоденоскопии, с помощью которой удается выявить не только ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка, но и прогнозировать возможность развития кровотечения из этих вен [9,19,59,75,102].

Кровотечение из ВРВ пищевода - основное клинически значимое и опасное осложнение ГТГ [6,80]. Остановка кровотечения представляет собой сложную задачу, решение которой требует применение комплексных экстренных мероприятий [101,103,145].

На сегодняшний день в отечественной, иностранной научной и патентной литературе описано множество способов лечения ПГ, остановки и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка.

Исход лечения ПГ зависит от выбора лечебной тактики. В течение многих лет наиболее эффективным методом лечения ПГ, осложненной кровотечением из ВРВ пищевода и желудка, являлись различные варианты внеорганных портосистемных анастомозов (портокавальные, спленоренальные, мезентерико-кавальные шунты) [15,18,20,27,29,148]. Но, несмотря на эффективное снижение давления в ВВ, такие операции сопряжены с высоким риском развития осложнений и смерти пациента [55]. На сегодняшний день основная роль в коррекции ПГ и ее осложнений отводится такому миниинвазивному вмешательству, как трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS/ТИПС) [35,136,138]. TIPS - общепринятая в мировой литературе аббревиатура. При этом в России данное вмешательство применяется пока лишь в немногочисленных столичных клиниках, а число публикаций о собственных результатах исчисляется буквально единицами [16,35,77,100]. TIPS/ТИПС, эффективно снижая давление в воротной системе, предупреждает развитие рецидивов кровотечений, способствует редукции асцита и синдрома гиперспленизма [151,155,162].

Несмотря на накопленный в мировой хирургии ПГ опыт операции TIPS/ТИПС, дискутабельными остаются вопросы технического совершенствования этого метода путем индивидуализации клинико-

анатомического обоснования на основе изучения рентген-анатомической картины внутрипеченочной ангиоархитектоники и использования более совершенного инструментария [169,176].

Представляется также весьма актуальным провести детальное изучение клинико-анатомических параметров применения процедуры 'ПРБ/ТИПС для улучшения результатов лечения больных с ПГ цирротического генеза. В доступной литературе мы не встретили исследований, касающихся комплексной оценки вариантов строения ВВ и печеночных вен в аспекте предстоящего внутрипеченочного порто-системного вмешательства. В связи с чем представляется важным изучение анатомии и разработка высокотехнологичного инструментария, позволяющего минимизировать вероятность ятрогенных осложнений и технически упростить методику ИРБ/ТИПС. Кроме того, нуждается в дальнейшей доработке интерпретация некоторых методов предоперационной диагностики, в частности, компьютерной спленопортографии, селективной каваграфии,

мезентерикопортографии, топографо-анатомических параметров

взаимоотношений внутрипеченочных порций ВВ и печеночных вен, послеоперационного контроля функционирования внутрипеченочного шунта, что позволит определить параметры предстоящего вмешательства и сделать его более эффективным. Эти вопросы требуют дальнейшего изучения.

Диссертация выполнена в соответствии с планом КИР ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Цель работы — улучшить результаты лечения больных с осложненными формами ПГ внутрипеченочного типа путем разработки оптимальной техники операции Т1Р8/ТРШС с учетом индивидуальных анатомо-клинических особенностей системы ВВ и ее взаимоотношений с печеночными венами.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить в анатомическом исследовании на трупах людей варианты ангиоархитектоники ВВ и левой желудочной вены (ЛЖВ) в норме и при ЦП.

2. Изучить топографо-анатомические взаимоотношения внутрипеченочных ветвей ВВ и печеночных вен в аспекте предстоящего создания внутрипеченочного порто-системного канала на трупах людей и в клинических условиях у пациентов с ЦП.

3. Определить клинико-анатомические критерии для проведения операции Т1Р8/ТИПС у пациентов различных типов телосложения.

4. Разработать устройство для создания внутрипеченочного порто-системного канала заданного направления.

5. Внедрить в клиническую практику полученные результаты Т1Р8/ТИПС у больных с ПГ цирротического генеза для повышения эффективности операции и снижения количества и тяжести послеоперационных осложнений.

Научная новизна работы

Диссертационная работа представляет собой клинико-анатомическое исследование на основе патентоспособных научных разработок.

Впервые обоснованы технические аспекты выполнения операции Т1Р8/ТИПС на основе изучения клинико-анатомических параметров ВВ и ее взаимоотношений с печеночными венами при цирротическом поражении печени.

Доказано отсутствие взаимосвязи метрических показателей внутрипеченочных сосудов при циррозах в зависимости от соматотипа. Показатели длины и диаметра сосудов достоверно различаются лишь в зависимости от типа ЦП (атрофический, либо гипертрофический).

Предложено устройство для создания порто-системного канала, имеющего заданное хирургом направление в паренхиме печени, последующее стентирование которого позволяет добиться наилучших гемодинамических характеристик, в зависимости от индивидуальной анатомии внутрипеченочной венозной сети (Патент РФ на полезную модель № 129378).

Новым является анатомо-клиническое обоснование эмболизации ЛЖВ через созданный в процессе выполнения процедуры Т1РБ/ТИПС

внутрипеченочный порто-системный канал с целью снижения риска рецидивов кровотечений из ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка.

Впервые разработаны критерии прогнозирования эффективности выполнения операции Т1Р8/ТИПС (Патент РФ № 2492479. «Способ оценки риска трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирующего хирургического вмешательства у больных с портальной гипертензией цирротического генеза»).

Практическая значимость работы

Анатомически обоснованы технические аспекты выполнения операции Т1Р8/ТИПС в каждом индивидуальном случае в зависимости от типа телосложения и выраженности цирротического процесса.

Разработано и внедрено техническое устройство для чрезъяремной пункции печени, позволяющее создавать порто-системный канал заданного направления, учитывая индивидуальные топографо-анатомические взаимоотношения шунтируемых сосудов.

Разработана комплексная шкала оценки тяжести патологического процесса у больных с портальной гипертензией цирротического генеза, позволяющая уточнить показания к оперативному лечению и прогнозировать исход операции Т1Р8/ТИПС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Топографо-анатомические особенности ВВ зависят от типов телосложения в норме, но при ЦП изменения ВВ не коррелируют с типом телосложения.

2. Топографо-анатомические взаимоотношения ВВ и правой печеночной вены позволяют создать внутрипеченочный порто-системный канал, который, будучи стентирован, обеспечивает длительную эффективную портальную декомпрессию у больных с ПГ цирротического генеза.

3. Использование специального инструментария (защищенного Патентом РФ) способствует созданию внутрипеченочного порто-системного шунта заданного хирургом направления, рассчитанного на основе анализа топографо-анатомических взаимоотношений воротной и правой печеночной вен, что обеспечивает оптимальные гемодинамические характеристики.

4. Селективная эмболизация ЛЖВ, выполненная транспеченочно через созданный в процессе процедуры Tips/Типе канал, является важным дополнением порто-системного вмешательства, т.к. способствует снижению риска рецидива пищеводных кровотечений в случаях развившейся дисфункции шунта.

5. Операция TIPS/ТИПС является эффективным методом длительной портальной декомпрессии, который позволяет снизить ПГ у больных с суб- и декомпенсированными стадиями печеночной недостаточности, когда иные трансабдоминальные операции, могут оказаться для пациента непереносимыми.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на конференциях, Российских и международных конгрессах и съездах: XI съезде хирургов России (Волгоград, 2011); Пленуме Правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Геленджик, 2011); Пленуме правления Общества эндоскопических хирургов России (Ростов-на-Дону, 2012); II съезде Российского общества хирургов гастроэнтерологов (Геленджик, 2012); 66-й итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов (Ростов-на-Дону, 2012); III научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2012); 10-м Конгрессе Европейской гепато-панкреато-билиарной ассоциации (Е-АНРВА, Сербия, Белград, 2013); III съезде хирургов Юга России с международным участием (Астрахань, 2013); V Международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург,

2013); XVII съезде Российского Общества Эндоскопических Хирургов (Москва,

2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 31 научная печатная работа, из них 5 в рецензируемых изданиях, входящих в «Перечень изданий, рецензируемых ВАК», получено 2 Патента РФ на изобретение и полезную модель.

Внедрение в практику

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику хирургического отделения ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, ГБОУ ВПО ВолГМУ Минздрава России. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и студентами ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 191 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 78 рисунками, диаграммами, фотографиями. Библиографический указатель содержит 196 источников, включая 106 отечественных и 90 иностранных авторов.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Портальная гипертензия цирротического генеза. Определение. Классификация. Осложнения

Цирроз печени (ЦП) — хроническое полиэтиологическое прогрессирующие заболевание с выраженными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензией [37,87]. При ЦП возникают необратимые изменения печеночной ткани, являющиеся результатом длительного течения хронических заболеваний печени различной этиологии [39]. Основными морфологическими критериями ЦП служат некроз и апоптоз печеночных клеток, участки формирующегося фиброза и узлы регенераты, приводящие к изменению структуры печени [168,180]. Спектр клинических симптомов оказывается многообразным и включает как бессимптомные формы, так и формы заболевания, протекающие с тяжелым нарушением функции печени и жизнеугрожающими проявлениями, важнейшим из которых служит синдром портальной гипертензии (ПГ) с ее последствиями [39,47,99]. ЦП следует отличать от фиброза печени ее и Рубцовых изменений [119,161]. Смертность от ЦП в Европе, по данным ВОЗ, за последние 20 лет возр