Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Прогнозирование и оптимизация исходов трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования у больных с портальной гипертензией цирротического генеза

В копией

Микркжов Виталий Александрович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ОПТИМИЗАЦИЯ ИСХОДОВ ТРАНСЪЮГУЛЯРНОГО ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО

ПОРТО-СИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2014

13 НОЯ 2014

005555212

005555212

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Хоронько Юрий Владиленович

Официальные оппоненты: Дурлештер Владимир Моисеевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Краснодарского края, заместитель главного врача по хирургии. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры хирургии №1 ФПК и ППС.

Шапошников Александр Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный сотрудник центра подготовки и переподготовки специалистов.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится г. в час. на заседании диссертацион-

ного совета Д 208.082.04 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России и на сайте http://www.rostgmu.ru.

Автореферат разослан «.£ 014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Лукаш Ю. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

По данным Всемирной организации здравоохранения цирроз печени (ЦП) является причиной смерти почти миллиона человек в год, а в ближайшее десятилетие число пациентов, страдающих циррозом, увеличится более чем на 60% [Майер К,-П„ 2000; Гусев Д.А., 2001; Hui A.Y., Chan H.L., Leung N.W. et al., 2002; Gish R.G., 2004]. ЦП и всегда сопутствующая ему портальная гипертензия (ПГ) чреваты развитием ряда жизнеугрожающих состояний, таких, как: варикозные пищеводно-желудочные кровотечения, гепаторенальный синдром, печеночная кома в исходе энцефалопатии [Ивашкин В.Т., 2005; Оноприев В.И., Дурлештер В.М., 2006; Бебу-ришвили А.Г., Михин C.B. 2008].

Самым частым и грозным осложнением ПГ является кровотечение из вари-козно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка. [Бабенков Г.Д., 2000; Анисимов А.Ю., 2005; Worthley L.I., 2001; Collins D., Wolff M, Hirner A., 2005; De Gottardi A., Dufour J.F., 2006]. Ежегодно в России регистрируется более 25000 случаев пищевод-но-желудочных геморрагий портального генеза. Летальность при первом же эпизоде кровотечения превышает 50% [Ерамишанцев А.К., 2001; Борисов А.Е., Кащенко В.А., 2003]. Если гемостаз достигается без применения эндоскопических и оперативных методов, рецидив в течение года развивается у 80-90% [Ивашкин В.Т., 2004; Бебуришвили А.Г., Михин C.B., Овчаров А.Н., 2005; Маргиани З.Ш., 2006]. У 30% пациентов повторные кровотечения рефрактерны к консервативному лечению, а выраженная кровопотеря приводит к резкой декомпенсации функции печени [Шапошников A.B. 2005; Binmoeller K.F., Borsatto R., 2000; Bendtsen F., Becker P.U., 2001]. В целом смертность у больных ЦП при пищеводно-желудочных кровотечениях оценивается в 30-60% [Collins D., Worthley L.I., 2001; Gow P.J., Chapman R.W., 2001; Park D.K., Um S.H., Lee J.W. et. al., 2004].

Поиск эффективных методов профилактики и лечения осложнений ПГ остается одним из актуальных вопросов в современной хирургической практике. При этом в решении проблемы все большее значение приобретают миниинвазивные хирургические вмешательства и, прежде всего, эндоваскулярные. Одним из них является трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt - Tips/Типе) [Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Шагинян А.К., Монахов Д.В., 2005; Arun J. Sanyal, Vijay H. Shah., 2005; Garcia-Pagan J.C., 2010].

В настоящее время применение UPS/Типе широко изучается в ведущих клиниках мира как самостоятельное вмешательство, повышающее качество жизни больных с синдромом ПГ, и как этап подготовки к трансплантации печени, а также как высокоэффективная миниинвазивная операция при кровотечениях из ВРВ пищевода портального генеза.

К сегодняшнему дню количество больных, оперированных с использованием процедуры TIPS/ГИПС, приближается к двумстам тысячам человек, а результаты научных исследований, посвященных применению данной методики, публикуются в ведущих мировых журналах, и их число с 1992 г. по наше время насчитывает несколько тысяч [Kerlan R.K.Jr. et al, 1995; Ochs A., 2005; Schuppan D., Afdhal N.H.,

2008; Owen A.R. et al., 2009]. В России публикации, посвященные TIPS/ГИПС, немногочисленны [Рыжков В.П. и соавт., 2007; Затевахин И.И. и соавт., 2008; И.И.Затевахин и соавт.,2009; Мухамедьянов И.Ф. и соавт., 2010; Шиповский В.Н. и соавт., 2010; Хоронько Ю.В. и соавт., 2011], однако рост количества больных, оперированных в отечественных клиниках в последние годы, свидетельствует об укреплении позиций, занимаемых данным вмешательством в РФ.

Прогнозирование результатов хирургической коррекции ПГ, основанное на определении факторов риска выживаемости пациентов, является весьма актуальной проблемой современной хирургии, которая нуждается в дальнейшей разработке. Вопрос прогнозирования длительности периода стабилизации печеночных функций после различных способов хирургического лечения актуален еще и потому, что от его результатов зависит определение очередности включения пациента в лист ожидания трансплантации печени и сроков её выполнения [Cholongitas Е., Senzolo M. 2005].

Одной из прогностически эффективных систем, применяемых при хронических заболеваниях печени, является система Child-Turcotte-Pugh, более известная, как шкала Child-Pugh [Child C.G., Turcotte J.G., 1964; Pugh R. и соавт., 1973], построенная на оценке результатов двух функциональных проб печени и характерных для ЦП клинических признаков. Оценочная система Child-Pugh в первую очередь позволяет интерпретировать состояние пациента в контексте хронической печеночной недостаточности, оценить степень ее компенсации или декомпенсации. Она выдержала испытание длительной клинической практикой и получила широкое распространение в мире.

Однако шкала Child-Pugh, которая до последнего времени рассматривалась как краеугольный камень в прогностической оценке пациентов с ЦП, не является «идеальной» и, по мнению многих специалистов, имеет недостатки. К ним относят субъективность клинических параметров (энцефалопатия, асцит) и ограничение распознавательных способностей [Хазанов А.И., Некрасова H.H., 2002; Мехтиев С.Н. и соавт.,2004; Pagliaro L., 2002; Chalasani N„ 2002; Botta F., Giannini E„ Ronagnoli P. et al., 2003; Biggins S., 2005].

С 2000 г. широко используемой системой оценки тяжести пациентов с заболеваниями печени стала шкала MELD(Model for End-Stage Liver Disease - Модель для конечной стадии заболевания печени). Она была разработана с помощью регрессионного анализа и впервые применена в 2000 году для прогнозирования выживаемости больных ЦП [Malinchoc et al 2000]. По данным авторов чувствительность модели составила 77%, специфичность - 79%, позитивный прогностический уровень -63%, негативный - 88%. В настоящее время количество баллов по шкале MELD является приоритетным оценочным фактором при определении неотложности трансплантации печени во многих странах [Sen S, Williams R, Jalan R. 2002].

Прогностическая оценка состояния больных ЦП с синдромом ПГ и их готовность в аспекте предстоящего порто-системного шунтирования является важным вопросом в практической деятельности хирургов-гепатологов. Рациональное планирование лечения с учетом факторов риска выживаемости позволяет выбирать оптимальный объем хирургической помощи [Андрейцева О.И. 2002]. Прогностическая система Child-Pugh, определяющая вероятность развития летального исхода, являет-

ся важным компонентом оценки тяжести состояния пациентов с ЦП и текущей тактики лечения, но имеет ряд серьезных недостатков, таких, как субъективность отдельных параметров. Исследования, касающиеся системы MELD в прогнозировании и оптимизации результатов оперативной коррекции ПГ, немногочисленны и противоречивы, что свидетельствует о необходимости их углубления с учетом специфики больных с кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка и гепаторенальным синдромом. Весьма актуальным представляется детальное изучение применяемых систем и разработка методик прогнозирования для оптимизации исходов операции TIPS/ТИПС у больных с синдромом ПГ цирротического генеза, осложненной пище-водно-желудочными геморрагиями. В дальнейшем изучении нуждается уточнение клинических и лабораторных параметров, наиболее полно и точно отражающих состояние пациента и переносимость планируемой хирургической операции. Детальной проработки требует интерпретация параметров, обладающих наибольшей ценностью в аспекте прогнозирования риска порто-системного вмешательства у больных, находящихся в суб- и декомпенсированных стадиях хронической печеночной недостаточности. Именно такие пациенты составляют преобладающую долю среди поступивших в хирургический стационар с жизнеугрожающими проявлениями портальной гипертензии цирротического генеза.

Углубленный анализ изменений изучаемых параметров позволит создать систему прогнозирования риска планируемой операции TIPS/ТИПС, более совершенную по сравнению с существующими. Приведенные факты являются основанием для утверждения, что повышение качества прогнозирования исхода порто-системного шунтирующего вмешательства может способствовать снижению риска планируемой операции, уменьшению количества и тяжести послеоперационных осложнений, снижению летальности этой тяжелой категории больных. Стратификация пациентов в группы риска (низкого, умеренного, высокого) позволит планировать и проводить дифференцированную предоперационную подготовку, способ-ствовующую снижению риска предстоящего вмешательства, что повысит эффективность операции портальной декомпрессии. Таким образом, вышеизложенные обстоятельства являются основанием для выполнения данного научного исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с осложненными формами ПГ внут-рипеченочного типа путем разработки эффективных способов прогнозирования исходов операции TIPS/ГИПС у больных с ПГ цирротического генеза, осложненной кровотечением из ВРВ пищевода и желудка.

Задачи исследования

1. Выявить наиболее значимые для прогнозирования результатов портоси-стемных шунтирующих операций клинические факторы и биохимические показатели, а также установить их значимость и степень влияния на исходы операции TIPS/ТИПС у больных с ПГ цирротического генеза, осложненной кровотечением из ВРВ пищевода и желудка.

2. Разработать способ прогнозирования исходов операции TIPS/ТИПС, учитывающий комплекс значимых факторов, влияющих на отдаленные результаты и пока-

затели выживаемости после проведения порто-системного шунтирующего вмешательства.

3. В сравнительном аспекте проанализировать эффективность шкал MELD, Child-Pugh и разработанной системы при прогнозировании исходов операции TIPS/TMÜC у больных с ПГ цирротического генеза.

4. Стратифицировать пациентов, которым предполагается выполнение порто-системного шунтирующего вмешательства TIPS/ТИПС в группы риска, что позволит индивидуализировать комплекс лечебных мероприятий и проведение дифференцированной предоперационной подготовки.

5. Определить оптимальные условия для применения разработанного способа прогнозирования исходов операции TIPS/ТИПС в зависимости от особенностей течения, выраженности патологического процесса, наличия осложнений и вариантов планируемого порто-системного шунтирующего вмешательства.

Научная новизна работы

Диссертационная работа представляет собой клинические исследования на основе патентоспособных научных разработок.

Впервые установлены наиболее значимые для прогнозирования исходов операции TIPS/ТИПС клинические факторы и лабораторные показатели у больных с ПГ цирротического генеза.

Впервые на основании многофакторного статистического анализа выявлены и включены в математическую модель анамнестические и лабораторные значимые факторы, влияющие на отдаленные результаты операции TIPS/ТИПС у больных с ПГ цирротического генеза.

Разработан способ оценки риска трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирующего вмешательства у больных с ПГ цирротического генеза (Патент РФ № 2492479), являющийся более точным прогностическим инструментом по сравнению с существующими методиками.

Впервые на основании разработанного способа оценки риска операции TIPS/ТИПС произведена стратификация пациентов, которым планируется данное порто-системное шунтирующее вмешательство, в группы риска В (низкий риск), С (средний риск) и D (высокий риск), что позволило индивидуализировать проведение комплекса предоперационных мероприятий и снизить риск развития послеоперационных осложнений.

Доказано, что выживаемость больных с ПГ цирротического генеза, осложненной пищеводно-желудочной геморрагией, после проведения операции TIPS/ТИПС в значительной степени определяется выраженностью развивающейся печеночно-почечной недостаточности, что требует ее коррекции на этапах предоперационной подготовки и послеоперационного периода.

Новизной обладает разработанная нами конструкция и алгоритм применения инструмента для чрезъяремной пункции печени (Патент РФ на полезную модель №129378), использование которого позволяет оптимизировать технику выполнения операции TIPS/ТИПС созданием внутрипеченочного канала заданного хирургом направления.

Практическая значимость

На основании статистико-аналитического исследования и математического моделирования разработана система прогнозирования исходов операции TIPS/THnC, учитывающая комплекс значимых клинических и лабораторных данных у больных с портальной гипертензией цирротического генеза.

Внедрение разработанной системы в клиническую практику позволяет прогнозировать исход, ближайшие и отдаленные результаты операции и уменьшить количество и тяжесть послеоперационных осложнений.

Разработанная система прогнозирования риска предстоящей операции порто-системного шунтирования у больных с осложнениями портальной гипертензии цирротического генеза позволила стратифицировать пациентов в группы риска В (низкий риск), С (средний риск) и D (высокий риск).

Распределение пациентов по группам риска дает возможность индивидуализировать предоперационные лечебные мероприятия, выполнение которых при наличии у больного жизнеугрожающих осложнений портальной гипертензии снижает риск предстоящего хирургического вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Существующие системы прогнозирования течения заболевания, рисков предстоящих операций и их исходов (такие, как Child-Turcotte-Pugh, MELD), обладающие рядом достоинств, тем не менее, имеют недостатки, требующие их устранения. В особенности это касается прогнозирования исходов порто-системных шунтирующих операций у больных с жизнеугрожающими осложнениями портальной гипертензии цирротического генеза.

2. Прогнозирование исходов портосистемных шунтирующих операций у пациентов с кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка имеет особенности и отличается от такового у пациентов без жизнеугрожающих геморрагий и требует принимать во внимание специфический набор клинико-диагностических факторов, влияющих на исход оперативного вмешательства и выживаемость пациентов.

3. Определение прогноза выживаемости зависит от длительности терапии диуретиками в анамнезе, количества эпизодов кровотечения в анамнезе, уровня билирубина в крови, уровня калия плазмы, уровня гемоглобина и уровня креатинина крови, заложенных в основу разработанного способа оценки риска порто-системного шунтирующего вмешательства. Дифференцированный подход к отбору пациентов для операции TIPS/TIfflC, основанный на комплексной оценке ключевых прогностических факторов, позволяет стратифицировать больных по группам риска и, исходя из этого, избрать наиболее рациональную схему предоперационной подготовки и послеоперационной терапии.

4. Стратификация больных портальной гипертензией по группам риска при помощи разработанной системы прогнозирования, включающей специфические клинико-диагностические факторы позволяет определить оптимальное время для проведения оперативного вмешательства и, таким образом, улучшить выживаемость пациентов и снизить летальность.

Внедрение результатов исследования

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику хирургического отделения ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и студентами ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения работы и результаты исследований были доложены на конференциях, Российских и международных конгрессах и съездах: Пленуме правления Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (Геленджик, 2011); Конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа «Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии. Совершенствование оказания медицинской помощи больным с заболеваниями органов пищеварения» (Ростов-на-Дону, 2011); 18 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2012); II Съезде Российского Общества хирургов-гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2012); Пленуме правления Общества эндоскопических хирургов России (Ростов-на-Дону, 2012); 10-м Конгрессе Европейской гепато-панкреато-билиарной ассоциации (Е-АНРВА, Сербия, Белград, 2013); Х-й юбилейной всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2013); III Съезде хирургов Юга России с международным участием (Астрахань, 2013); XX Международном конгрессе Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ (Донецк, 2013); XVII Съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2014).

Апробация диссертации проведена на заседании совместной конференции кафедр хирургических болезней №1, №2, №4 ФПК и ППС, оперативной хирургии и топографической анатомии, научно-координационного совета РостГМУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 4 в рецензируемых научных журналах и изданиях для опубликования основных научных результатов диссертаций, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Получено 2 патента Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 181 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, иллюстрирована 76 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы включает в себя 237 источников, из них 69 отечественных и 168 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа представляет собой ретроспективный статистический анализ данных историй болезни и выживаемости пациентов с портальной гипертензией цирротического генеза, проходивших лечение в хирургическом отделении клиники Ростовского государственного медицинского университета в период с 2006 по 2013 гг.

103 пациента подверглись операции TIPS/ГИПС по поводу острых или состоявшихся в недавнем анамнезе пищеводно-желудочных геморрагий, обусловленных портальной гипертензией у больных циррозом печени. Среди них было 63 (61,2%) мужчин и 40 (38,8%) женщин. Средний возраст составил 49±9,7 лет, подавляющее большинство больных были трудоспособного возраста (20-55 лет - 72,8%). В большинстве случаев ЦП развился в результате вирусного поражения (52,37%), при этом у 6 (5,8%) пациентов выявлены маркеры гепатита В, у 42 (40,8%) пациентов - антитела к вирусу гепатита С, у 5 (4,8%) пациентов определены признаки гепатита В и С и у одного больного (0,97%) - гепатит D и С. Варикозное расширение вен пищевода имелось у всех 103 больных. Из них ВРВ I степени у 2 пациентов (1,94%), II степени у 30 пациентов (29,13%), II-III степени у 29 пациентов (28,16%), III степени у 33 (32,04%), III-IV степени у 5 (4,85%), IV степени у 4 пациентов (3,88%). Кровотечения из расширенных вен пищевода в недавнем анамнезе были у 67 (65,05%), при этом 40 пациентов (38,83%) перенесли 2 и больше эпизодов геморрагий. У 13 (12,62%) больных имела место печеночная энцефалопатия.

В ходе исследования были выявлены клинико-лабораторные факторы, оказывающие значительное влияние на выживаемость пациентов.

Обработку полученных данных проводили при помощи лицензионных программ Microsoft Excel 2010 и "Statistica 6.0", рекомендованных для статистического анализа медико-биологических данных.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из общего количества 134 пациентов, подвергнутых в нашей клинике операции Tips/Типе, у 103 из них показанием к данному хирургическому вмешательству были кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (и еще у 31 - асцит, рефрактерный к медикаментозным мероприятиям, в 13 случаях сопровождавшийся гепаторенальным синдромом II типа).

Из 103 больных с пищеводно-желудочными геморрагиями у 67 кровотечение состоялось в недавнем анамнезе (от 7 до 14 суток). Все они на фоне острой геморрагии поступали в скоропомощной стационар, где получали комплекс лечебных мероприятий, увенчавшихся успехом в виде остановки кровотечения, но у них сохранялся высокий риск рецидива геморрагии, что стало показанием для выполнения операции Tips/Типе. Еще 7 пациентов были подвергнуты операции Tips/Типе на фоне продолжающегося пищеводно-желудочного кровотечения, которое не удавалось остановить применением общепринятых методов гемостаза, либо вследствие раннего рецидива геморрагии. Остальные 29 больных оперированы с отсрочкой длительностью в иных случаях до 4-х месяцев, которая была обусловлена проведением лечения, направленного на коррекцию постгеморрагической анемии, выра-

женной печеночной недостаточности, либо гепаторенального синдрома, которые были спровоцированы, либо усугублены состоявшимся кровотечением портального генеза. Также показанием к проведению порто-системного шунтирующего вмешательства было установление при плановом эндоскопическом исследовании прогрес-сирования варикоза пищеводных вен с появлением эндоскопических маркеров возможного разрыва варикса.

Вышеизложенное целесообразно проиллюстрировать следующим клиническими примерами.

Клинический пример №1 Больной Ж-в, 46 лет. История болезни № 7361/160.

Поступил в клинику 19.09.2008 г. Жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, желтизну склер, кожи, зуд кожи, выраженную общую слабость, увеличение живота, похудание за последние полгода. Данные лабораторно-инструментального обследования: гемоглобин крови — 96 г/л, эритроциты — 3,8 х 1012/л, леикоциты — 4,7 х 109/л, тромбоциты - 81 х 109/л, СОЭ — 28 мм/час, формула крови в пределах нормы, общий билирубин крови —65,0 мкмоль/л (прямая фракция — 23,2 мкмоль/л), АлАТ — 57 ед/л, АсАТ— 60 ед/л, глюкоза крови— 5,7 ммоль/л, креатинин крови — 135,2 мкмоль/л, калий плазмы - 5,2 ммоль/л, MHO — 1,68, общий белок 62 г/л, альбумин - 29 г/л. При УЗ исследовании органов брюшной полости: уменьшение размеров печени, выражена неоднородность структуры и повышена эхогенность паренхимы, мелкозернистость с участками фиброза; воротная вена 15 мм, JICK 16 см/сек, размер селезенки увеличен до 22 см в длиннике, диаметр селезеночной вены 12 мм, JICK в селезеночной вене 21 см/сек, свободная жидкость в брюшной полости.

Диагноз: Цирроз печени, вирус-ассоциированный по гепатиту В, ВРВ пищевода 3 ст., компенсированная постгеморрагическая анемия, спленомегалия, гипер-спленизм; асцит, рефрактерный к медикаментозным мероприятиям; хроническая печеночная недостаточность класс С по Child-Pugh, MELD =11 баллов.

За месяц до поступления имело место кровотечение из ВРВ пищевода, поступил в порядке скорой помощи в хирургическое отделение по месту жительства, и кровотечение было остановлено в результате медикаментозных мероприятий (зонд Блэкмора, октреотид, аминокапроновая и транексамовая кислота, апротекс, инфузии СЗП, гемотрансфузии. Пациент отмечает прием диуретиков более 6 месяцев (веро-шпирон 250-350 мг/сутки, диувер 10 мг/ сутки), по рекомендации врача ведет запись суточного диуреза, составлявший от 600 до 1700 мл. За 3 суток до поступления в нашу клинику пациенту было выполнено эндоскопическое исследование, выявившее признаки, характерные для угрозы рецидива пищеводной геморрагии. Эндоскопическое лигирование не выполнялось, так как эндоскопист не владел методикой.

При поступлении больному была назначена интенсивная терапия, включающая инфузии альбумина 10%-го до 200 мл/сутки, гепатопротекторы, препараты со-матостатина (октреотид) 600 мкг/сутки внутривенно на инфузомате с целью портальной декомпрессии.

Был прооперирован 24.09.2008. Операция: трансъюгулярное внутрипеченоч-ное порто-системное шунтирование (Tips/Time). Хирургическое вмешательство протекало без осложнений, длительность составила 65 минут.

Под местной анестезией р-ром новокаина с внутривенным потенцированием р-ром Пропофола на шее справа катетеризирована внутренняя яремная вена. После контрастирования правой печеночной вены путем селективной каваграфии и одновременного выполнения обратной мезентерико-портографии установлены анатомические ориентиры предстоящего порто-системного шунтирования (Рис.1.). Далее рассчитана оптимальная траектория порто-системного канала в печеночной паренхиме и он сформирован с помощью разработанного нами инструмента (Патент РФ на полезную модель № 129378). Корректность точки внутрипеченочной пункции | правой ветви воротной вены проконтролирована прямой портографией (Рис.2.).

Следующий этап операции заключался в баллонной дилятации созданного внутрипеченочного канала и его стентировании. Контрольная ангиография установила удовлетворительное функционирование созданного Т1Р8/ТИПСа (Рис.3.).

В раннем послеоперационном периоде пациент отмечал кратковременное улучшение самочувствия, тенденцию к нормализации клинико-лабораторных показателей. Однако, начиная с 5-х суток состояние ухудшилось, уменьшилось количество выделяемой мочи до 200 мл/сутки, отмечено нарастание уровня креатинина до 200 мкмоль/л. Интенсивная терапия, включавшая инфузии 20%-го альбумина до 60,0 г/ сутки, селективных вазоконстрикторов (октреотид до 500 мкг/сутки, терли-прессина по 1000 мкг внутривенно болюсно 4 раза в сутки, введение дофамина в «почечных» дозах, а именно, из расчета 2 мкг/кг веса больного в час на инфузомате, успехом не увенчались и больной умер 3.10.2008 при явлениях прогрессирования гепаторенального синдрома, острой печеночно-почечной недостаточности.

Рисунок 1. Клинический пример №1. Этап операции ИРБ/ТИПС - селективная каваграфия и обратная мезентерико-портография. Цифрами обозначены: (1) -правая печеночная вена; (2) - основной ствол воротной вены; (3) - правая ветвь воротной вены (внугрипеченочная); (4) - левая ветвь вортной вены; красная стрелка указывает конец катетера, находящийся в устье верхней брыжеечной артерии.

Рисунок 3. Клинический пример №1. Этап операции ТГРБ/ТИПС - контрольная ангиография устанавливает функционирование внутрипеченочного шунта. Цифрами обозначены: (1)- правая печеночная вена; (2) - воротная вена; (3) - правая внутрипеченочная ветвь воротной вены. Желтая стрелка указывает на стентирован-ный внутрипеченочный канал.

Клинический пример №2 Больная Н-ова., 53 года. История болезни №13057/726.

Поступила в клинику 1.12.2010 г. Жалобы на желтизну склер, кожи, зуд кожи, тошноту, выраженную общую слабость. Данные лабораторно-инструментального

Рисунок 2. Клинический пример №1. Этап операции ИРБ/ТИПС - прямая портография. Цифрами обозначены: (1) - катетер, проведенный из правой печеночной вены через сформированный внутрипеченочный порто-системный канал в правую браншу воротной вены; (2) - основной ствол воротной вены; (3) - правая ветвь воротной вены (внутрипеченочная); желтой стрелкой показана проекция внутрипеченочного канала.

обследования: гемоглобин крови — 94 г/л, эритроциты — 3,7 х 1012/л , леикоциты — 4,8 х 109/л, тромбоциты - 63 х 10%, СОЭ — 33 мм/час, формула крови в пределах нормы, общий билирубин крови —55,0 мкмоль/л (прямая фракция — 21,2 мкмоль/л), АлАТ — 92 ед/л, Ac AT— 84 ед/л, глюкоза крови— 5,4 ммоль/л, креатинин крови — 85,2 мкмоль/л, калий плазмы - 4,8 ммоль/л, MHO - 1,72 , сывороточный альбумин - 38 г/л. При УЗ исследовании органов брюшной полости: уменьшение размеров печени, контур бугристый, наличие неоднородной структуры и повышенная эхогенность паренхимы, мелкозернистость с участками фиброза; воротная вена 15 мм, ИСК замедлена до 16 см/сек, размер селезенки увеличен до 23 см в длиннике, обнаруживается свободная жидкость в брюшной полости.

Диагноз: Цирроз печени вирус ассоциированный по гепатиту С, ВРВП 3 ст., рецидивное кровотечение из ВРВ пищевода, компенсированная постгеморрагическая анемия, спленомегалия, хроническая печеночная недостаточность. Класс С по Child-Pugh, MELD = 11 баллов. Пережила два эпизода кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. В 7 дневном анамнезе рецидивное кровотечение из ВРВ пищевода, компенсированная постгеморрагическая анемия. Асцит, прием диуретиков более 6 месяцев.

Больная прооперирована 3.12.2010. Операция: Трансъюгулярное внутрипече-ночное порто-системное шунтирование (TIPS/TMnC) с селективной эмболизацией левой желудочной вены.

Гладкое течение послеоперационного периода. Больная выписана 7.12.2010 в удовлетворительном состоянии.

Через 3 месяца - состояние вполне удовлетворительное.

Через 6 месяцев - состояние стабильное, вполне удовлетворительное, отмечает улучшение самочувствия, уменьшение асцита, появление аппетита.

Приведенные клинические примеры показывают, что послеоперационный период при равных баллах по Child-Turcotte-Pugh и MELD у пациентов может значительно отличаться — у одних больных течение его может быть гладким, а у других развиваются осложнения в виде прогрессирующего гепаторенального синдрома. Рамки существующих систем прогнозирования Child-Turcotte-Pugh и MELD весьма ограничены и не способны точно учесть всех особенностей течения заболевания у группы пациентов с портальной гипертензией цирротического генеза, осложненной кровотечением из ВРВ пищевода. Именно это обстоятельство и послужило поводом для подробного анализа факторов, неучтенных общепринятыми шкалами прогнозирования.

Проведенные нами исследования установили у больных с портальной гипертензией цирротического генеза клинико-лабораторные показатели, позволяющие в упорядоченной совокупности оценить степень операционного риска предполагаемого портосистемного шунтирующего вмешательства. Так, длительность терапии диуретиками (в месяцах) является более объективным отражением выраженности и резистентности асцита, чем, например, периметр живота. Количество эпизодов пи-щеводно-желудочных геморрагии в анамнезе характеризует адаптационные возможности организма пациента к данному осложнению, причем наличие нескольких эпизодов кровотечений является более оптимистичным прогностическим призна-

ком. Уровень билирубина (мкмоль/л) отражает экскреторную и метаболическую составляющие функции печени. Уровень калия плазмы (ммоль/л) является весьма информативным показателем функции почек, будучи предиктором гепаторенального синдрома. Количество гемоглобина (г/л) по истечении 7-14 дней после геморрагии иллюстрирует компенсаторные возможности системы кроветворения в целом, и печени, как её составного элемента, в частности. Уровень креатинина (мкмоль/л) является важным показателем развития и прогрессирования гепаторенального синдрома. Все эти признаки в комплексе дают представление о компенсаторных возможностях систем организма, функциональное состояние которых в наибольшей степени определяет исход операции портосистемного шунтирования. Эти данные позволяют повысить точность отбора пациентов для трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования.

Разработанный способ прогнозирования включает в себя учет и оценку следующих показателей: длительность терапии диуретиками (в месяцах), эпизоды кровотечений в анамнезе (количество), уровни билирубина (мкмоль/л), калия плазмы (ммоль/л), гемоглобина (г/л) и креатинина (мкмоль/л), в зависимости от степени выраженности данных показателей оценивают полученные данные в баллах от 0 до 4 согласно таблице 1, и определяют риск предстоящего исхода трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирующего хирургического вмешательства по суммарному количеству полученных баллов.

Таблица 1

Присвоение баллов по диапазонам признаков лабораторных и анамнестических данных.

Анамнестические и лабораторные данные Значения / (баллы)

Длительность терапии диуретиками (месяцы) Не применяются (0) менее 6 (1) 6 и более (2)

Эпизоды кровотечений в анамнезе Не было (0) 2 и более (1) 1(2)

Билирубин (мкмоль/л) менее 55 (1) 55 и более (3)

Калий плазмы (ммоль/л) менее 5,0 (0) 5,0-7,0 (2) более 7,0 (3)

Гемоглобин (г/л) более 100(1) 70-100(2) менее 70 (3)

Креатинин (мкмоль/л) менее 110(1) 110-160 (3) более 160(4)

Группа риска В (низкий риск) - менее 8 баллов Группа риска С (средний риск) - 8-11 баллов Группа риска Б (высокий риск) - 12-17 баллов

При попадании пациентов в группу риска В - вероятность успешного исхода операции высока, при попадании пациента в группу риска С - вероятность успеха операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования средняя - рекомендуется продолжить консервативную терапию пациента до перехо-

да его в группу риска В, при попадании пациента в группу риска Б - вероятность успеха операции низкая, необходима интенсивная терапия до стабилизации состояния пациента и снижения риска операции.

Согласно разработанному нами способу был рассчитан прогноз для 103 больных, подвергшихся операции Т1Р8/ТИПС, из них для 67 больных была определена группа риска В (низкий риск), для 22 пациентов - группа риска С (средний риск) и для 14 больных - группа риска О (высокий риск). Распределение пациентов по группам риска разработанной методики прогнозирования представлено на рисунке 4.

Последующее оперативное лечение и катамнестическое наблюдение подтвердило применимость прогностической системы на основании предложенных диагностических критериев, статистические данные представлены в таблице 2.

Рис.4. Распределение пациентов по группам риска разработанной методики прогнозирования.

Таблица 2

Распределение умерших пациентов по группам риска разработанной методики прогнозирования и показатели выживаемости.

Группа риска по авторской системе прогнозирования Количество пациентов Абсолютное количество умерших пациентов Процент умерших, относительно группы Медиана выживаемости умерших пациентов (в месяцах) Среднее отклонение выживаемости умерших пациентов (в месяцах)

В 67 2 3% 40 ±14,89

С 22 7 32% 25 ±5,44

Б 14 14 100% 15 ±8,37

Проведя сравнение выживаемости 3 сформированных групп риска, были получены значимые различия между группами пациентов (критерий %2= 81,32 Р<0,00001) (Рис.5).

Выживаемость по методу ЕKaplan-P.Meier о Завершенный случай t Цензурованный случай

30 40 50 60 Г0 80 _ £

Время выживаемости (в мес.) — В

Рисунок 5. Сравнительная характеристика выживаемости в исследуемых группах по методу E.Kaplan-P.Meier

На основании 103 историй болезни больных с циррозом печени, осложненным синдромом портальной гипертензии, нами проведен анализ прогностической эффективности системы MELD в сравнении со шкалой Child-Pugh и разработанной методикой (Рис.6). Статистически установлена достоверность и степень влияния осложнений синдрома портальной гипертензии на исход операции TIPS/ГИПС. Основополагающими факторами, влияющих на исход оперативного вмешательства Tips/Типе по данным исследования, являются асцит и постгеморрагическая анемия, приводящие к декомпенсации функции печени и почек.

Преимуществами разработанного метода является неинвазивное определение показаний и противопоказаний к операции портосистемного шунтирования, простота расчета, не требующая специальной вычислительной техники, повышение прогностической точности за счет использования показателей функционального резерва печени и почек, а также показателей отражающих выраженность синдрома портальной гипертензии и его осложнений, которые являются одной из основных причин смерти пациентов с циррозом печени. Разработанный нами способ оценки риска объединяет положительные стороны уже имеющихся прогностических систем и

учитывает ранее не принимаемые во внимание факторы, оказывающие определяющее влияние на выживаемость больных.

40 60

Специфичность

-MELD

--АВТОРСКИЙ МЕТОД

СТР

Система прогнозирования MELD

Авторский метод СТР

AUC 0,857 0,921 0,880

Рис.6. ROC кривые прогностических систем СТР, MELD и разработанной системы.

Разработанный способ оценки риска трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирующего хирургического вмешательства у больных с портальной гипертензией цирротического генеза позволяет с высокой точностью прогнозировать исход операции и уменьшить частоту послеоперационных осложнений, соответственно повысить эффективность оперативного вмешательства.

Заявляемый способ апробирован в клинической практике, зарекомендовал себя как точный и эффективный и может быть рекомендован к использованию в хирургических стационарах.

ВЫВОДЫ

1. Существующие методики оценки состояния больного при циррозе печени и прогнозирования исходов порто-системных шунтирующих вмешательств (система Child-Turcotte-Pugh и шкала MELD), хотя и находят применение в качестве инструментов для оптимального выбора лечебных мероприятий у пациентов с различной степенью компенсации печеночной недостаточности, но имеют существенный недостаток, а именно: их эффективность заметно снижается при варикозных пищеводно-желудочных кровотечениях, обусловленных портальной гипертензией цирротиче-

ского генеза, так как они не учитывают ряд клинико-лабораторных показателей, имеющих высокую прогностическую ценность.

2. При жизнеугрожающих осложнениях портальной гипертензии у больных циррозом существует возможность улучшить результаты портосистемных шунтирующих операций путем разработки и клинического применения системы прогнозирования их исходов, обладающей достоинствами существующих моделей прогнозирования и учитывающей факторы, усугубляющие печеночную недостаточность и ведущие к прогрессированию гепаторенального синдрома.

3. Среди многообразия клинико-лабораторных показателей, которые являются предикторами усугубления печеночной недостаточности и гепаторенального синдрома у больных с варикозной пищеводно-желудочной геморрагией, путем регрессионного анализа установлены те, которые обладают наибольшей прогностической ценностью: длительность терапии диуретиками (в месяцах), эпизоды кровотечений в анамнезе (количество), уровни билирубина (мкмоль/л), калия плазмы (ммоль/л), гемоглобина (г/л) и креатинина (мкмоль/л).

4. Оценка значимости клинико-лабораторных показателей, имеющих наибольшее прогностическое значение, присвоением каждому из них определенного количества баллов с последующим суммированием, является эффективным инструментом прогнозирования риска портосистемной шунтирующей операции, удобным для клинического использования; эта методика положена в основу разработанного способа прогнозирования и оценки риска предстоящего шунтирующего вмешательства.

5. Стратификация пациентов, которым предполагается выполнение операции ПРЗ/ТИПС, в группы риска соответственно данным, полученным в результате использования предложенной модели прогнозирования, позволяет проводить больным, отнесенным к категориям повышенного риска, более интенсивное периопера-ционное медикаментозное обеспечение, что ведет к улучшению результатов лечения, уменьшению количества и тяжести послеоперационных осложнений, снижению летальности и повышению выживаемости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Операция Т1Р8/ТИПС является высокоэффективным миниинвазивным хирургическим методом портальной декомпрессии, переносимым пациентами с суб- и декомпенсированными стадиями печеночной недостаточности.

2. В сочетании с эндоскопическим лигированием, являющимся наиболее эффективным способом гемостаза при варикозных пищеводно-желудочных кровотечениях, обусловленных портальной гипертензией цирротического генеза, операция Т1Р8/ТИПС, позволяющая эффективно снизить давление в системе воротной вены, дает возможность добиться существенного снижения летальности при данном жиз-неугрожающем осложнении.

3. Улучшению результатов применения порто-системных шунтирующих вмешательств (операции ИРБ/ТИПС) у больных с ПГ, осложненной пищеводно-желудочной геморрагией, может способствовать применение прогностических си-

стем, учитывающих наиболее существенные клинико-лабораторные параметры, влияющие на выживаемость больных.

4. Так как установлено, что наибольшей прогностической ценностью обладают длительность терапии диуретиками (в месяцах), эпизоды кровотечений в анамнезе (количество), уровни билирубина (мкмоль/л), калия плазмы (ммоль/л), гемоглобина (г/л) и креатинина (мкмоль/л), исследование этих параметров необходимо включать в комплекс диагностических мероприятий у больных, подвергающихся порто-системным шунтирующим операциям.

5. Стратификация пациентов в группы низкого, среднего и высокого риска является не поводом для отказа в порто-системном шунтирующем хирургическом пособии (TIPS/THnC), а показанием к проведению комплекса лечебных мероприятий, позволяющих стабилизировать состояние больного и создать условия для улучшения результатов хирургической портальной декомпрессии, снижения летальности, улучшения выживаемости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хоронько Ю.В., Мартынов Д.В., Микрюков В.А., Дударев С.И. Прогнозирование исходов операций порто-системного при помощи шкал MELD и Child-Pugh у больных с портальной гипертензией цирротического генеза // Материалы Пленума правления Общероссийской общественной организации «Федерации анестезиологов и реаниматологов». - Геленджик, 2011. — С.161-163.

2. Хоронько Ю.В., Микрюков В.А., Саркисов А.Э., Глебов К.А., Дударев С.И. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS/TJOTC): осложнения операции и их лечение // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2012. -№4. - С.49-50.

3. Хоронько Ю.В., Микрюков В.А., Дмитриев А. В. Прогнозирования исходов порто-системных шунтирующих вмешательств у больных с варикозными кровотечениями портального генеза // Материалы Пленума правления Общества эндоскопических хирургов России. - Ростов-на-Дону, 2012. - С. 64-65.

4. Хоронько Ю.В., Дмитриев А. В., Помазков A.A., Саркисов А.Э., Микрюков В.А. Лечебная тактика при пищеводно-желудочных кровотечениях на фоне портальной гипертензии цирротического генеза // Материалы Пленума правления Общества эндоскопических хирургов России. - Ростов-на-Дону, 2012. — С. 62-64.

5. Хоронько Ю.В., Микрюков В.А., Дмитриев А. В., Бликян A.B. Прогнозирование рисков и пути их минимизации при порто-системных шунтирующих операциях (TIPS/ТИПС) у больных с портальной гипертензией при циррозе // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Приложение, 2012,- С. 82-83.

6. Хоронько Ю.В., Микрюков В.А., Саркисов А.Э., Глебов К.А., Дударев С.И. Возможности порто-системных шунтирующих операций (TIPS/ТИПС) в лечении осложненной портальной гипертензии цирротического генеза // Материалы Восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели - Москва. 2012. - С. 171.

7. Хоронько Ю.В., Поляк М.И., Дмитриев A.B., Шитиков И.В., Саркисов А.Э., Микрюков В.А. Минимизация рисков при трансъюгулярном внутрипеченочном порто-системном шунтировании (TIPS/THIIC) у больных с

портальной гипертензией, вызванной циррозом печени // Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2012. - Л® 4. - С. 48-53.

8. Хоронько Ю.В., Поляк М.И., Дмитриев А.В., Саркисов А.Э., Шитиков И.В., Микрюков В.А. Лечение пищеводных кровотечений у больных с портальной гипертензией цирротического гепеза: эндоскопическое лигирова-ние и трансъюгулярное внутрипеченочное порто-системное шунтирование (TIPS/TIinC) - ключевые факторы улучшения результатов // Кубанский научный медицинский вестник., 2013. - Т. 138. - №3. - С. 131-134.

9. Khoronko Y., Dmitriev A., Sarkisov A., Mikryukov V., Glebov К., Transjugular portosystemic shunt in combination with left gastric vein embolization in treatment of patients with esophageal bleeding // 10й1 Congress European-African Hepato Pancreato biliary association. Belgrade, Serbia, 29th-31st May, 2013. Book of Abstracts.- 2013. - P.360.

10. Хоронько Ю.В., Дмитриев A.B., Шитиков И.В., Ерошепко О.Л., Микрюков В.А. Воротная вена как объект операции трансъюгулярного внутрнпече-почпого порто-системного шунтирования (TIPS/ТИПС) у больных с портальной гипертензией, вызванной циррозом // Фундаментальные исследования, 2013. - №11, часть 1. - С. 95-99.

11. Хоронько Ю.В., Микрюков В.А., Бликян А.В., Глебов К.А., Поленцова Н.П. Осложнения трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (TIPS/ТИПС) при портальной гипертензии: профилактика и лечение // Материалы 1П съезда хирургов Юга России с международным участием. - Астрахань. 2013. -С.110.

12. Хоронько Ю.В., Микрюков В.А., Саркисов А.Э., Бликян А.В., Глебов К.А. Трансъюгулярное портосистемное шунтирование (TIPS/ТИПС) при портальной гипертензии цирротического генеза и профилактика специфических осложнений этого вмешательства // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Материалы XX Международного конгресса Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ / Донецк. 2013.-С.53.

13. Хоронько Ю.В., Саркисов А.Э., Микрюков В.А., Шитиков К.А., Глебов А.В., Бликян А.В. Периоперационное сопровождение порто-системных шунтирующих вмешательств при пищеводно-желудочных кровотечениях у больных с циррозом печени // Вестник интенсивной терапии, 2013. - №5 - С.88-91.

14. Хоронько Ю.В., Поляк М.И., Дмитриев А.В., Бликян А.В., Микрюков В.А., Глебов К.А. Ошибки, опасности и осложнения операции TIPS/ТИПС (трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования): эффективные пути их преодоления // Материалы XVII Съезда Общества эндоскопических хирургов России. - Москва. 2014. - С. 442-443.

15. Хоронько Ю.В., Дмитриев А.В., Саркисов А.Э., Микрюков В.А. Порто-системные шунтирующие операции в хирургии портальной гипертензии: от фистулы Экка до процедуры TIPS/ТИПС (посвящается 100-летнему юбилею операции мезентерико-кавалыгого шунтирования, предложенной проф. Н.А. Богоразом) // Медицинский вестник Юга России, 2014. - №1. - С. 28-34.

16. Хоронько Ю.В., Поляк М.И., Дмитриев А.В., Шитиков И.В., Саркисов А.Э., Дударев С.И., Микрюков В.А. / Патент РФ на полезную модель

№ 129378 Устройство для чрезъяремной пункции печени - заявка № 2012149702; заявл. 21.11.2012; опубл. 27.06.13, Бюл. № 18. - 2 с.

17. Хоронько Ю.В., Дмитриев A.B., Саркисов А.Э., Дударсв С.И., Микрюков В.А. / Патент РФ на изобретение РФ № 2492479 Способ оценки риска трансыогулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирующего хирургического вмешательства у больных с портальной гипертснзией цирро-тического генеза - заявка № 2011137648; заявл. 14.09.2011; опубл. 10.09.2013, Бюл. №25.-11 с.

Список сокращений, используемых в автореферате

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ВВ - воротная вена

ВРВ - варикозное расширение вен

ПГ — портальная гипертензия

РостГМУ - Ростовский государственный медицинский университет ЦП - цирроз печени

HPS/ТИПС - трансъюгулярное внутрипеченочное порто-системное шунтирование

МИКРЮКОВ Виталий Александрович

ПРОГНОЗИРОВНАИЕ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТРАНСЪЮГУЛЯРНОГО ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ПОРТО-СИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать. Формат 60X84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Физ. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ.