Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор метода пластики при паховых грыжах у мужчин молодого возраста

На правах рукописи

Бабурин Александр Борисович

Выбор метода пластики при паховых грыжах у мужчин молодого возраста

(экспериментально — клиническое исследование)

14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 3 АиР ¿014

Нижний Новгород 2014 г.

005546623

005546623

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Паршиков Владимир Вячеславович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, зав. каф. общей хирургии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Базаев Андрей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, главный хирург Департамента Здравоохранения ОАО "Российские железные дороги", заведующий операционным отделением ЦКБ №1 ОАО "РЖД", г. Москва Юрасов Анатолий Владимирович

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Тверь.

Защита диссертации состоится « » 2014г.

В « » часов на заседании диссертационного совета Д. 208.061.01 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (603005 г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГБОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (603005 г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, За).

Автореферат разослан« » 2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Владимирович

Паршиков

Общая характеристика работы

Актуальность. Грыжи передней брюшной стенки занимают одно из первых мест в структуре хирургических заболеваний. По данным европейских исследователей 20 мужчин из 1000 является носителями грыж (2%). Из них паховые составляют в среднем около 90%. Интересен тот факт, что наиболее подвержена этому заболеванию сильная половина человечества, в большинстве своём в возрасте 25-40 лет (Измайлов С.Г., 2002; Юрасов A.B., 2003; Овчинников В.А., 2005; Медведев А.П., 2007; Федаев A.A., 2007; Шестаков A.JL, 2009; Бело-конев В.И., 2011)

Поэтому вопросы оперативного лечения паховых грыж в течение многих лет относят к актуальным разделам современной хирургии (Ку-кош М.В., Гомозов Г.И., 2004; Алекберзаде A.B., 2009). Предложено более 300 вариантов хирургического вмешательства, поиск новых решений продолжается (Егиев В.Н., 2003; Цверов И.А., Базаев A.B., 2010; Мухин A.C., 2010).

Способ Lichtenstein стал "золотым стандартом", который в ряде клиник практически не имеет альтернатив. Этому способствовали его простота, надежность, повторяемость, легкое обучение хирургов данной технике. Тем не менее, методика Lichtenstein не лишена недостатков. В эксперименте и клинике показано, что после такой пластики развивается азооспермия (Белоконев В.И., 2008; Протасов A.B., 2009; Петров В.В., 2009). Не исключено, что последняя может быть связана с избыточным образованием грубой соединительной ткани в зоне имплантированного эндопротеза, деформацией и обструкцией семявыносящего протока (Протасов A.B., 2009; Федоров И.В., 2011). Контакт эндопротеза с семявыносящим протоком приводит к ряду морфологических феноменов - облитерации просвета протока, изменениям кровоснабжения яичка, его атрофии, снижению продукции тестостерона (Fitzgibbons R.J., 2005; Hallen М., 2011). Ряд проблем детерминирован непосредственно схемой реконструкции пахового канала по Lichtenstein. Семенной канатик проходит изнутри кнаружи через отверстие в эндопротезе и дистальнее на значительном протяжении соприкасается с синтетическим материалом, в результате развиваются рубцовые изменения ductus deferens, последний сужается до 50% исходного диаметра. Редукция диаметра семявыносящего протока достигает 75% в зоне, где последний проходит сквозь сетку (Junge К., 2008, 2011). В работе российских авторов было продемонстрировано абсолютное бесплодие у лабораторных животных абсолютное беспло-

дие у лабораторных животных после билатеральной имплантации полипропиленовой сетки по Lichtenstein (Протасов A.B., 2009).

По данным ВОЗ 8-10% супружеских пар сталкиваются с проблемой инфертильности. Каждый год число бесплодных пар растет. Мужской фактор, как причина бесплодия, составляет около 50% (Внуков П.В., 2006; Шептунов Ю.М., 2006; Мухин A.C., 2010). Одной из причин является носительство паховой грыжи и оперативные вмешательства, связанные с ней (Долгов В.В., 2006; Протасов A.B., 2009).

Клинических исследований по представленной теме немного, четко оценить их данные не представляется возможным (Павленко В.В., 2007; Протасов A.B., 2009; Калантаров Т.К., 2011; Федоров И.В., 2011). Количество экспериментальных работ, касающихся профилактики проблем репродукции после пахового грыжесечения, также небольшое, их результаты весьма неоднозначны, какого-либо ясного и убедительного решения данной задачи пока не предложено (Белоко-нев В.И., 2008; Самсонов A.B., 2009; Баулин В.А., 2011).

Таким образом, проблема оперативного лечения паховых грыж у мужчин репродуктивного возраста в настоящее время далека от своего разрешения и требует проведения дальнейших экспериментальных и клинических исследований.

Цель работы. Обосновать выбор способа пластики пахового канала у мужчин молодого возраста, с целью сохранить их репродуктивную функцию.

Задачи.

1. В эксперименте на кроликах моделировать пластику по Lichtenstein и изучить влияние различных сетчатых протезов на мор-фофункциональное состояние семенного канатика.

2. Выявить особенности изменений кровотока в а. testicularis у больных в зависимости от варианта операции. Исследовать спермо-граммы в ближайшем и отдаленном периоде при различных видах пластики.

3. Применить инфракрасную термографию для мониторинга послеоперационного периода.

4. Оценить ближайшие и отдалённые результаты пластики пахового канала путем исследования параметров качества жизни пациентов. Разработать пути профилактики рецидивов и снижения репродуктивной функции после операций по поводу паховых грыж.

Научная новизна. Изучено влияние традиционных методов пластики пахового канала и операций с применением сетчатых эндо-

протезов на регионарный кровоток h функцию яичка в сравнительном аспекте. Выявлены особенности течения раневого канале в зависимости от способа пластики и вида эндопротеза. Определено влияние метода операции на функцию яичка и показатели фертильности. В эксперименте на лабораторных животных изучено влияние различных протезов на морфофункциональное состояние семенного канатика. Предложены оптимальные методы пластики с учетом сохранения фертильности и профилактики рецидивов грыж.

Разработан «Способ атензионной пластики при паховой грыже», особенность которого заключается в том, что одним эндопроте-зом протезируются обе стенки пахового канала, что повышает надежность операции при трудовых и физических нагрузках. Получен патент РФ на изобретение № 2398527.

Предложен «Способ ненатяжной пластики при паховой грыже», основанный на пластике задней стенки пахового канала с помощью сетчатого эндопротеза, что снижает риск рецидива. Семенной канатик изолируется от сетки с помощью поперечной фасции, в результате чего контакт имплантата с семенным канатиком сводится к минимуму, что препятствует вовлечению ductus deferens в рубцовый процесс. Получен патент РФ на изобретение № 2460469.

Внедрен «Способ атензионной пластики при паховой грыже», в котором применена пластика пахового канала местными тканями, при этом дополнительным разрезом рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота что снимает натяжение с зоны пластики, а образовавшийся дефект в апоневрозе наружной косой мышцы живота закрывают полипропиленовой сеткой. Это позволяет закрывать большие дефекты грыжевых ворот местными тканями без натяжения последних, а сетка не контактирует с семенным канатиком, в результате чего семявыносящий проток не интегрируется в парапротезную рубцовую ткань. Получен патент РФ на изобретение № 2468761.

Применен «Способ диагностики осложнений после пахового грыжесечения». Использование инфракрасного термометра позволяет прогнозировать гнойные осложнения в зоне оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде. Получен патент РФ на изобретение № 2441577.

Практическая значимость. Доказано влияние полипропиленовой сетки на развитие выраженного рубцового процесса в зоне оперативного вмешательства с вовлечением семенного канатика, формированием стеноза семявыводящего протока и его дисфункцией. На

основании изучения ближайших и отдаленных результатов различных методов пластики пахового канала определено их влияние на репродуктивную функцию у мужчин молодого возраста. Разработаны и внедрены в клиническую практику новые способы пластики при паховых грыжах, которые позволяют изолировать семенной канатик от эндоиротеза. Улучшены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с данной патологией за счет снижения количества рецидивов и сохранения репродуктивной функции у оперированных больных.

Положения, выносимые на защиту.

1. В эксперименте использование полипропиленовой сетки для операции Lichtenstein индуцирует грубый рубцово-спаечный процесс в зоне ductus deferens. В клинических условиях это ассоциировано с обструктивной азооспермией.

2. Применение операции Bassini при паховой грыже у мужчин молодого возраста снижает вероятность развития обструктивной азооспермии и мужской инфертильности.

3. Использование эндопротезов на основе поливинилиденфто-рида, реперена при выполнении методов пластики или изоляция семенного канатика от стандартной полипропиленовой сетки позволяют сохранить репродуктивную функцию у мужчин молодого возрастаста.

Апробация работы. Основные положения работы представлены на конференциях и форумах: Всероссийская конференция общих хирургов, Нижний Новгород, 2009; И-я Международная конференция «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии», Москва, 2010; Конференция «Актуальные вопросы герниологии», Москва, 2010; 2011; 2012; 2013; III Конгресс хирургов, Москва, 2010; «Актуальные проблемы современного практического здравоохранения», Пенза, 2010; «Инновации в медицинском образовании и науке», Саратов, 2010; XXXIII Международный конгресс Европейского и Американского обществ герниологов, Бельгия, 2011; «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии», Саранск, 2011; XI съезд хирургов России, Волгоград, 2011; IV Конгресс московских хирургов, Москва, 2011; Инновационный форум, Нижний Новгород, 2012; VII Всероссийская конференция общих хирургов, Красноярск, 2012; VII Успенские чтения (научно-практическая конференция врачей России с международным участием), Тверь, 2012; Нижегородская региональная конференция хирургов, травматологов-ортопедов «Актуальные вопросы экстремальной хирургии, травматологии и ортопедии», Ниж-

ний Новгород, 2012; II Национальный конгресс «Пластическая хирургия», Москва, 2012; Конференция Нижегородского регионального отделения Российского общества хирургов, 2013.

Внедрение в практику. Результаты выполненных научных исследований внедрены в практику хирургических отделений филиала № 5 ФГКУ «1586 ВКГ» МО РФ, и ГБУЗ НО "Городская больница № 35" г. Нижнего Новгорода. Материалы диссертации используются на занятиях со студентами НижГМА на кафедре госпитальной хирургии им. Б. А. Королева.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ - 9 статей. Получены патенты РФ на изобретение №№ 2398527, 2460469, 2468761, 2441577.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Текст диссертации иллюстрирован 5 таблицами и 29 рисунками. Список литературы включает 143 отечественных и 89 иностранную публикацию.

Содержание работы Общая характеристика экспериментального и клинического материалов и методов исследования

Экспериментальная часть работы выполнена на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Института прикладной и фундаментальной медицины Нижегородской государственной медицинской академии, в соответствии с законодательством РФ ("Правила гуманного обращения с лабораторными животными", "Деонтология медико-биологического эксперимента") и этическими принципами, установленными Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей (принятой в Страсбурге 18.03.1986 и подтвержденной в Страсбурге 15.06.2006) с разрешения Этического комитета НижГМА (протокол № 10, 2009 г) на 21 кролике.

Исследование выполнено в следующих экспериментальных группах: первая группа - изучение репаративного процесса в зоне имплантации синтетического эндопротеза из стандартного полипропилена (РР Std, нить 120 мкм, плотность 62 г/м2); вторая группа - оценка степени выраженности изменений в месте расположения сетки из по-ливинилиденфторида (PVDF, 120 мкм, 160 г/м2); третья группа - исследование рубцового процесса при использовании синтетического

эндопротеза из реиерена (R, толщина 300 мкм); четвертая группа -определение особенностей течения раневого процесса в зоне имплантации синтетического материала из легкого полипропилена (РР Light, 90 мкм, 36 г/м2).

Животные выводились из эксперимента в сроки 3 и 6 месяцев передозировкой нембутала внутривенно. Во всех группах моделировали пластику пахового канала по Lichtenstein. Операции выполнялись под общей анестезией нембуталом 30 мг/кг массы животного внутривенно, в условиях экспериментальной операционной с соблюдением правил асептики и антисептики. Под наркозом выполняли доступ к паховому каналу, идентифицировали, выделяли и мобилизовали семенной канатик без рассечения его оболочек, имплантировали синтетический эндопротез по Lichtenstein. При этом в сетке типично формировали отверстие соответственно диаметру семенного канатика, проводили последний через указанное отверстие, края сетки ушивали вокруг канатика 2 узловыми швами нитью 4/0, ушивали рану. После выведения животных из эксперимента состояние зоны пластики изучали макроскопически, применили схему оценки рубцового процесса, построенную подобно модифицированной В.К. Лядовым и В.Н. Егие-вым Вандербильтской шкалы. Площадь рубцового процесса 0-4 балла: нет сращений - 0 баллов; до 25% зоны соприкосновения сетки и канатика - 1 балл; от 25 до 50% - 2 балла; от 50 до 75% - 3 балла; более 75% - 4 балла. Прочность сращений 0-3 балла: легко разделяются — 1 балл; разделяются тупым путем и инструментом — 2 балла; могут быть разделены только с помощью препаровки острым путем — 3 балла. Баллы по каждому разделу шкалы суммировали, получая в общей сложности от 0 до 7 баллов. Площадь рубцового процесса оценивали максимально в 4 балла, а прочность сращений — от 1 до 3 баллов.

Препараты из зоны имплантации исследовали морфологически. Кусочки тканей фиксировали 10% раствором нейтрального формалина, заливали в блоки, на микротоме Leica CM 2000R изготовляли срезы, окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, изучали светооптически (Leica DM 1000, х40-400) с фотофиксацией изображений (Leica DFC 290).

Клиническая часть работы основана на результатах анализа различных аспектов диагностики и хирургического лечения пациентов с грыжами, находившихся на стационарном лечении в филиале № 5 ФГКУ «1586 ВКГ» МО РФ и в ГБУЗ НО "Городская больница № 35" г. Нижнего Новгорода.

Выполнено 868 операций по поводу паховых грыж у мужчин, из них лица молодого возраста до 45 лет - 214 человек. Пациенты распределены по группам согласно классификации European Hernia Society (2008) (таб. 1).

Таблица 1

Распределение больных по типу грыж и виду оперативных вмешательств_

Вид пластики Тип паховых грыж

L М R Итого

Ненатяжная пластика 47 21 12 80

местными тканями 73 19 4 96

Модифицированные методики, TIPP 29 7 2 38

Всего: 149 47 18 214

Пластику местными тканями пациентам выполняли по Bassini, Postemski. Ненатяжную пластику осуществляли по методикам Lichtenstein (в том числе в модификации клиники), TIPP (transinguinal preperitoneal). Хирургическая техника последней базировалась на принципах, описанных Koning (2011).

Применяли те же типы сетчатых протезов, как и в экспериментальной части работы: из стандартного полипропилена; поливини-лиденфторида; реперена и легкого полипропилена.

Для определения кровотока в сосудах семенного канатика использовали ультразвуковые диагностические системы: ALOKA SSD-4000; Medison SonoAce Pico; Medison EKO - 7; Mindray M-7.Сканирование осуществляли в режимах 2D, С (цветное допплеров-ское картирование), PW (импульсный допплеровский режим).

Для мониторинга послеоперационного периода у больных был применен метод инфракрасной термометрии. Локальную термометрию паховой области проводили инфракрасным термометром СЕМ® ThermoDiagnostics. Измерение выполняли над грыжевым выпячиванием до операции и над паховым каналом с противоположной стороны, а также у корня мошонки над семенным канатиком с двух сторон. Исследование повторяли ежедневно до дня выписки. Данные сопоставляли с клиническим течением послеоперационного периода.

Исследование спермограмм выполняли в первые 20-40 минут после забора материала по методике В.В. Долгова (2006) с использованием микроскопа биологического Микромед 1.

Количество сперматозоидов в 1 см нормального эякулята 60120 млн., активно подвижные сперматозоиды составляют 80-90%, малоподвижные 10-12% и неподвижные 6-10%. Подвижность сперматозоидов уменьшается через час на 7%, через 6 часов на 15%, через 24 часа только 10% сперматозоидов продолжает двигаться у каждого второго мужчины.

Качество жизни анализировали с помощью Европейского опросника MOS SF-36 по восьми шкалам: PF - физическое функционирование; RP - ролевое функционирование; BP - боль; GH - общее здоровье; VT - жизнеспособность; SF — социальное функционирование; RE - ролевое эмоциональное функционирование; МН - психологическое здоровье.

Распределение значений изучили методами Shapiro - Wilk и Lilliefors. Статистический анализ непараметрических последовательностей проведен с помощью тестов Mann - Whitney и Kolmogorov -Smirnov средствами Origin Pro 8 в среде Windows 7 на компьютере Emachines. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Экспериментальное исследование выполнено с целью обосновать выбор синтетического материала для пластики пахового канала. При оценки макропрепаратов, забранных у экспериментальных животных были получены следующие результаты:

После пластики РР Std семенной канатик располагается в грубой соединительной ткани. Данный феномен наблюдается во всей зоне операции, максимально — в центре произведенной пластики, особенно в зоне контакта эндопротеза с семенным канатиком, а кроме того — по всему периметру пластики и в окружающих тканях. Ductus deferens находится в грубых рубцовых сращениях с эндопротезом, разделить которые возможно в основном острым путем.

В случаях имплантации РР Light семенной канатик находится в умеренно выраженных рубцовых тканях, находящихся вокруг сетки, визуализируется семявыносящий проток.

При использовании PVDF семенной канатик находится в нежных рубцовых тканях. Имплантация сетки из поливинилиденфто-рида сопровождается менее выраженным рубцовым процессом, чем в сериях РР Std и РР Light:

После применения R наблюдется минимум рубцовых тканей, семявыносящий проток располагается на сетке свободно. Применение

эндопротеза из репереиа вызывает минимальную тканевую реакцию. Впервые показано, что семенной канатик после применения R при ревизии зоны операции у экспериментальных животных располагается на сетке практически свободно и может быть легко отделен от нее. После пластики пахового канала с помощью сеток R и PVDF ductus deferens сохраняет присущую ему физиологическую подвижность, что качественным образом отличается от результатов пластики с помощью эндопротезов РР Std и РР Light.

Данные оценочной шкалы (в баллах) выраженности рубцового процесса в зоне пластики пахового канала приведены в таб. 2.

Таблица 2

Рубцовый процесс в зоне пластики пахового канала_

Эндопротез Кол. Среднее Медиана Первый Третий

опера- арифме- квар- квар-

ции тическое тиль тиль

РР Std 4 5,5* 6,5 3 7

РР Light 4 3,25 3 3 3,75

PVDF 3 2,33 2 2 3

R 10 1,7* 2 1,5 2

* — сопоставляемые величины.

Рубцовый процесс достоверно отличался при сопоставлении групп R и РР Std ¿=0,018, Z=2,36, U=35,5). При анализе данных в группах РР Std и PVDF получили р=0,195, Z=l,297, U=10. В сравнении PVDF и R результаты были такими: р=0,3, Z=-l,04, U=9,5. Таким образом, максимальный рубцовый процесс оказался ассоциирован с применением сетки РР Std, умеренно выраженный - с использованием РР Light, слабо выраженный - с имплантацией PVDF и минимальный - с R. Отличия в группах РР Std и R статистически значимы.

Таким образом, экспериментальное исследование достоверно доказывает, что стандартная полипропиленовая сетка индуцирует грубый рубцовый процесс в зоне пахового канала с вовлечением ductus deferens. Указанный феномен является морфологической основой для развития в последующем обструктивной азооспермии и мужской инфертильности. Рутинное применение данного материала у мужчин репродуктивного возраста для пластики пахового канала по методике Lichtenstein нежелательно. Относительно благоприятные результаты ассоциированы с применением эндопротезов из поливини-лиденфторида и реперена.

Морфологическое исследовании семенного канатика и яичка показало - изменений гистологической структуры со стороны яичка нет. Семявыводящий проток не меняет своего строения при пластике репереном, облитерации его не выявлено, нет нарушений со стороны эпителия. В том случае, когда ductus deferens находится в грубой рубцовой ткани наблюдается сужение его просвета и атрофия эпителия -что свидетельствует о сдавлении последнего снаружи рубцовым процессом.

Результаты клинических исследований: Выбор способа операции при паховой грыже у мужчин репродуктивного возраста представляет собой чрезвычайно сложную проблему. Для предотвращения рецидивов предложена атензионная пластика, при этом одной сеткой укрепляется как задняя, так и передняя стенки пахового канала. Производится рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, выделение грыжевого мешка, его удаление или погружение в брюшную полость, далее выполняют пластику задней стенки пахового канала путем подшивания медиального края полипропиленовой сетки позади семенного канатика к наружному листку влагалища прямой мышцы живота, внутренней косой мышце живота, к пупартовой связке сетка подшивается в 2-5 см от свободного ее латерального края, затем семенной канатик укладывается на сетку, над ним сшиваются края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота с захватом в шов свободного края сетки, таким образом выполняется пластика не только задней, но и передней стенки пахового канала, что повышает надежность операции (рис. 1).

Рис. 1. Схема пластики пахового канала. 1 - кожа; 2 - подкожная жировая клетчатка; 3 - апоневроз; 4 - сетка; 5 - семенной канатик; 6 - внутренняя косая мышца живота. А, В, С - точки фиксации сетки.

Данный способ рекомендован при сложных формах и рецидивных грыжах и у пациентов с выраженной атрофией пупартовой связки, с целью профилактики рецидивов. Получен патент РФ на изобретение № 2398527.

Для снятия натяжения в зоне пластики местными тканями дополнительным разрезом рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота медиальнее и выше

его края на 4-5 см, апоневроз наружной косой мышцы живота смещают к паховой связке, далее верхний край апоневроза наружной косой мышцы фиксируют швами к паховой связке вместе с нижними краями наружной косой и внутренней косой мышц живота, на апоневроз наружной косой мышцы живота укладывают семенной канатик, над семенным канатиком сшивают нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота с апоневрозом наружной косой мышцы живота, а образовавшийся дефект в апоневрозе наружной косой мышцы живота закрывают полипропиленовой сеткой, размер которой превышает размер дефекта апоневроза на 2 см во всех направлениях, при этом верхний край сетки фиксируют швами к апоневрозу наружной косой мышцы живота на всем протяжении, а нижний край сетки фиксируют швами к апоневрозу наружной косой мышцы живота на всем протяжении. Преимуществом данного метода является его простота. Метод рекомендован молодым пациентам, у которых вопрос репродукции остается открытым.

Рис. 2. Схема пластики пахового канала. 1 - дополнительный разрез; 2 -апоневроз наружной косой мышцы живота; 3 - верхний край апоневроза наружной косой мышцы живота; 4 - нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота; 5 - направление перемещения апоневроза наружной косой мышцы живота; 6 - семенной канатик; 7 - паховая связка; 8 - образовавшийся дефект апоневроза наружной косой мышцы живота; 9 - сетка; 10 - наружная косая мышца живота; 11 - внутренняя косая мышца живота; 12 - подкожная жировая клетчатка; 13 - кожа; А - апоневроз и

мышцы фиксируются к пупартовой связке; В - нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота сшивается с верхним; С и Б - дефект апоневроза закрывается сеткой.

Пластика местными тканями сохраняет репродуктивную функцию. В тоже время натяжение тканей в зоне пластики снимается за счет дополнительного разреза апоневроза косой мышцы живота, что делает пластику более надежной в плане рецидивов (рис. 2). Получен патент РФ на изобретение

Лицам молодого возраста с разволокненным апоневрозом и при рецидивных грыжах предложен метод с изоляцией семенного канатика от стандартной полипропиленовой сетки поперечной фасцией.

№ 2468761 от 27.04.2011г.

Ширина сетки равна двум размерам пахового промежутка, разрез и отверстие для семенного канатика на сетчатом эндопротезе формируют отступя от нижнего края сетки на 1/2 размера пахового промежутка, рассекают поперечную фасцию медиальнее пупартовой связки на 4 см Г-образно по отношению к внутреннему кольцу пахового канала, листки поперечной фасции отсепаровывают от предбрюшинной клетчатки, подготовленную по размеру полипропиленовую сетку по ее середине фиксируют к верхнему листку поперечной фасции на всём протяжении узловыми швами, в нижний листок поперечной фасции заворачивают семенной канатик, нижний листок поперечной фасции фиксируют к пупартовой связке на расстоянии 0,5-1 см от ее свободного края узловыми швами, нижний край сетки подводят под завёрнутый в фасцию семенной канатик и фиксируют к пупартовой связке узловыми швами, при этом проводят нити изнутри кнаружи с захватом оставшегося после закрытия семенного канатика свободного края поперечной фасции, узловыми швами производят фиксацию к пупартовой связке впереди семенного канатика апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 3). Получен патент РФ на изобретение № 2460469 от 04.04.2011г

Рис. 3. Схема пластики пахового канала. 1 - сетка; 2 - верхний листок поперечной фасции; 3 - нижний листок поперечной фасции; 4 - семенной канатик; 5 -пупартова связка; 6 - апоневроз; 7 - наружная косая мышца живота; 8 - внутренняя косая мышца живота; 9 - подкожная жировая клетчатка; 10 - кожа; А - фиксация швами сетки к верхнему листку поперечной фасции; В - фиксация швами нижнего листка поперечной фасции к пупартовой связке; С - фиксация нижнего края сетки к

пупартовой связке; Б - фиксация верхнего края сетки и апоневроза наружной косой мышцы живота к пупартовой связке.

Термометрия проведена 69 пациентам, прооперированным по поводу паховых грыж. Измерение проводили над грыжевым выпячиванием до операции и над паховым каналом с противоположной стороны, а также у корня мошонки над семенным канатиком с двух сторон, результаты записывали. Исследо-

вание повторяли ежедневно до дня выписки. Данные сопоставляли с клиническим течением послеоперационного периода.

При паховой грыже над грыжевым выпячиванием локальная температура в среднем была ниже на 0,2—0,4°С, чем с противоположной стороны. Непосредственно в зоне семенного канатика со стороны грыжи — ниже на 0,8—1,0°С. Температура, отмеченная над яичком, оказалась ниже на 0,8—1,2°С. Эти данные показывают, что грыжевое выпячивание сдавливает идущие к яичку сосуды, и это может нарушать его нормальное кровоснабжение. После пластики в первые сутки происходит повышение местной температуры со стороны операции: в паховых областях — на величину от 0,2 до 1,0°С, над семенным канатиком — от 0,8 до 1,0°С, над яичком — от 0,8 до 1,2°С, что может свидетельствовать об асептическом воспалении — естественной реакции на оперативное вмешательство. На 7—8-е сутки происходит выравнивание температур, разница составляет 0,1—0,3°С. Установлено, что при повышении температуры в пределах 1°С у больных отмечено гладкое течение послеоперационного периода и отсутствие осложнений, что наблюдалось в 97% случаев. При повышении температуры более чем на 1° у больных развивалось нагноение послеоперационной раны. Такая ситуация наблюдалась у 1,5% прооперированных пациентов.

При понижении температуры в зоне операции или у корня мошонки не менее чем на 1°С по сравнению с температурой в точке сравнения и сохранении данного изменения в течение 1 суток делали заключение о высокой вероятности развития осложнений, обусловленных нарушением артериального кровоснабжения яичка и тканей в зоне пластики. Получен патент РФ на изобретение № 2441577 от 27.05.2010г.

УЗДГ сосудов яичка проведена у 51 пациента, не страдающих сопутствующей патологией со стороны мочеполовой системы. Результаты приведены в таблице 3. До операции медиана (Med) пиковой скорости кровотока (а. testicularis) на стороне имеющейся грыжи оказалась меньше, чем контрлатерально — 15 см/с и 19 см/с соответственно, р=0,001. Таким образом, грыженосительство способствует редукции артериального кровотока на стороне дефекта брюшной стенки. После протезирующей пластики кровоток на стороне вмешательства достоверно улучшался, Med=24 см/с. При этом показатели кровотока контрлатерально значимо не менялась, Med=18 см/с после операции, р=0,885. Следует полагать, что грыжесечение и протезирующая пла-

стика способствуют улучшению местного кровообращения и непосредственно кровоснабжения яичка на стороне вмешательства.

Таблица 3

Скорость кровотока в а. 1езйси1ап5 в зависимости от

Вид Пиковая Скорость Скорость Скорость

пластики скорость после опе- контрлате- контрлате-

кровотока рации на рально до рально по-

на стороне стороне операции сле опера-

грыжи до грыжесече- ции

операции ния

Lichtenstein 15 24 19 18

TIPP 16 22 18 18

После операции TIPP скорость кровотока на стороне вмешательства увеличивалась с 16 до 22 см/с, а после применения техники Lichtenstein — до 25 см/с, р<0,0001. В то же время, результаты кровотока после TIPP достоверно не отличалась от аналогичного показателя контрлатерально, Med=18 см/с, р=0,357. Таким образом, операция Lichtenstein приводит к достоверному увеличению скорости кровотока, а результаты использования техники TIPP скорее говорят о его нормализации.

Спермограммы сделаны у 58 пациентов, не страдающих сопутствующей патологией со стороны мочеполовой системы. Результаты исследования эякулята представлены в таблице 4.

В ближайшем после операционном периоде происходит снижение как количества, так и подвижных сперматозоидов. В отсроченном периоде при пластике местными тканями количество сперматозоидов снижается в меньшей степени, чем при использовании сетки из стандартного полипропилена и увеличивается число подвижных сперматозоидов. При использовании сеток из PVDF и R происходит увеличение как количества сперматозоидов, так и увеличивается число подвижных форм.

Таким образом, по результатам экспериментальной и клинической частей исследования можно сделать следующее заключение. Через 6 месяцев после такой операции, выполненной только с одной стороны, показатели спермограммы достоверно снижаются. Способ Bassini у молодых мужчин демонстрирует сохранение репродуктивной функции.

Таблица 4

Результаты исследования эякулята_

Вид пластики Кол-во, млн/см3 За сутки до операции После операции на 6 сутки Через 6-8 мес. после операции

Bassini Кол-во 122 114 121

Активность 87% 87% 90%

I.L.Lichtenstein PPStd Кол-во 120 112 111

Активность 86% 85% 79%

I.L.Lichtenstein R Кол-во 121 112 122

Активность 87% 86% 92%

I.L.Lichtenstein PP Light Кол-во 122 113 120

Активность 88% 88% 90%

I.L.Lichtenstein PVDF Кол-во 121 111 121

Активность 86% 87% 94%

Качество жизни оперированных пациентов анализировалось с помощью Европейского опросника MOS SF-36. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в отдаленном периоде возросли все показатели качества жизни пациентов, перенесших пластику пахового канала, как местными тканями, так и с применением ненатяжной методики.

Выводы

1. По данным эксперимента, семенной канатик вовлекается в рубцовый процесс в области расположения сетчатого эндопротеза из стандартного полипропилена, что приводит к сужению семявыносящего протока и его дисфункции, использование реперена и поливинилиденфторида сохраняет физиологическую подвижность канатика.

2. Наличие паховой грыжи достоверно приводит к снижению кровотока в а. testicularis на 4 см/с, р=0,001. Выполнение грыжесечения и ненатяжной пластики способствует достоверному улучшению локального артериального кровообращения, при этом пиковая скорость кровотока в а. testicularis увеличивается на 9 см/с, р=0,001. При использовании стандартной полипропиленовой сетки отмечается достоверное снижение абсолютного количества сперматозоидов, р=0,002. После пластики местными тканями или сетками из реперена их количество остается на прежнем уровне, но увеличивается количество подвижных форм (с 80% до 90%).

3. Применение в послеоперационном периоде инфракрасной термометрии позволяет на ранней стадии заподозрить инфекционные осложнения. Локальное повышение температуры в зоне операции более чем на 1°С по сравнению с температурой точки сравнения и сохранение данного изменения в течение 2 суток свидетельствует о высокой вероятности развития местных гнойных осложнений.

4. Качество жизни пациентов после пластики пахового канала в отдаленном послеоперационном периоде остается высоким по всем параметрам не зависимо от выбранного способа, в среднем повышается на 17% по сравнению с дооперационным периодом. Использование ненатяжной пластики с изоляцией семенного канатика от полипропиленовой сетки или использование эндопротезов из реперена, поливинилиденфторида обеспечивает профилактику рецидива грыжи и сохраняет репродуктивную функцию у мужчин молодого возраста.

Практические рекомендации

1. Для ранней диагностики развития воспалительных осложнений после хирургического лечения паховых грыж следует применять инфракрасную термографию. Температура измеряется в зоне операции и у корня мошонки, и сравнивается с данными противоположной стороны. При повышении температуры в области оперативного вмешательства более чем на 1°С и сохранении данной разницы более двух суток велика вероятность развития гнойных осложнений. Снижение температуры у корня мошонки на стороне операции более чем на 1°С позволяет заподозрить ятрогенное повреждение сосудов яичка.

2. У юношей в возрасте 18 — 25 лет не допустимо использование стандартной полипропиленовой сетки при пластике пахового канала, целесообразно отдавать предпочтение пластике местными тканями, так как это сохраняет их репродуктивную функцию.

3. Мужчинам в возрасте 25 - 45 лет следует выполнять ненатяжную пластику эндопротезами из реперена, поливинилиденфторида. При выборе стандартной полипропиленовой сетки необходимо использовать методику изолирующую семенной канатик от протеза.

4. Операцию по Ыс^е^еш стандартной полипропиленовой сеткой рекомендуется выполнять лицам старше 45 лет, для которых вопросы репродукции не актуальны.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Бабурин А.Б., Кузнецов А.Б., Паршиков В.В., Самсонов A.A., Самсонов A.B., Романов Р.В., Петров В.В., Ходак В.А. Профилактика рецидивов паховых грыж. Вестник Российской Военно-медицинской академии. Санкт-Петербург 2009; 1(25) (П): 702-703.

2. Романов Р.В., Паршиков В.В., Самсонов A.A., Кузнецов А.Б., Бабурин А.Б., Петров В.В., Ходак В.А. Применение герниосистем из реперена при паховых грыжах. Вестник Российской Военно-медицинской академии. Санкт-Петербург 2009; 1(25); (II): 753-754.

3. Паршиков В.В., Петров В.В., Романов Р.В., Самсонов A.A., Самсонов A.B., Градусов В.П., Бабурин А.Б. Качество жизни пациентов после герниопластики. Медицинский альманах 2009; 1: 100-103.

4. Паршиков В.В., Петров В.В., Ходак В.А., Самсонов A.A., Романов Р.В., Градусов В.П., Бабурин А.Б. Современные технологии в хирургии грыж передней брюшной стенки. Современные технологии в медицине 2009; 1: 32-38.

5. Паршиков В.В., Романов Р.В., Самсонов A.A., Самсонов A.B., Градусов В.П., Петров В.В., Ходак В.А., Бабурин А.Б., Ротков А.И. Применение герниосистем из реперена при ущемленных паховых грыжах. Материалы Всероссийского пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии Минздравсоцразвития и РАМН и Всероссийской конференции хирургов. Нижний Новгород 2009: 25-26.

6. Паршиков В.В., Самсонов A.B., Градусов В.П., Бабурин А.Б., Самсонов A.A., Романов Р.В., Петров В.В., Ходак В.А., Кузнецов А.Б., Ротков А.И. Пути профилактики рецидивов после операций по поводу паховых грыж. Материалы Всероссийского пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии Минздравсоцразвития и РАМН и Всероссийской конференции хирургов. Нижний Новгород 2009: 26.

7. Parshikov V., Samsonov A., Romanov R., Samsonov A., Gradusov V., Kusnetsov A., Baburin A., Petrov V., Hodak V. Application of synthetic meshes in elderly and senile patients with strangulated hernias. Hernia 2009; 13(1): 55.

8. Самсонов A.B., Паршиков B.B., Самсонов A.A., Романов P.B., Петров В.В., Ходак В.А., Бабурин А.Б. Способ атензионной пластики при паховой грыже. Патент РФ 2398527. 2009.

9. Бабурин А.Б., Самсонов A.B., Паршиков В.В. Новый способ пластики пахового канала сетчатым эндопротезом. Материалы П-ой международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии». Москва 2010: 132-133.

10. Бабурин А.Б., Паршиков В.В., Потехина Ю.П., Петров В.В., Ходак В.А. Термографический контроль течения послеоперационного периода после ненатяжной пластики. Материалы П-ой международной конференции «Современные технологии и возможности рекон-структивно-восстановительной и эстетической хирургии». Москва 2010: 170-171.

11. Бабурин А.Б., Самсонов A.B., Паршиков В.В., Градусов В.П. Возможные пути профилактики рецидивов паховых грыж. Материалы УП конференции «Актуальные вопросы герниологии». Москва 2010: 26-27.

12. Петров В.В., Паршиков В.В., Градусов В.П., Ротков А.И., Романов Р.В., Самсонов A.B., Самсонов A.A., Бабурин А.Б. Отдаленные результаты ненатяжной пластики брюшной стенки при помощи сетчатых эндопротезов как проблема качества жизни. Материалы VII конференции «Актуальные вопросы герниологии». Москва 2010: 171-173.

13. Петров В.В., Бабурин А.Б., Паршиков В.В., Потехина Ю.П., Градусов В.П., Ходак В.А. Локальная инфракрасная термография как метод мониторинга послеоперационного периода после пластики брюшной стенки синтетическими эндопротезами. Материалы VII конференции «Актуальные вопросы герниологии». Москва 2010: 173175.

14. Бабурин А.Б., Паршиков В.В., Самсонов A.B., Романов Р.В., Петров В.В., Ходак В.А. Новый способ ненатяжной пластики пахового канала. Материалы XVII международной научно-практической конференции памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные проблемы современного практического здравоохранения». Пенза 2010: 17-18.

15. Паршиков В.В., Потехина Ю.П., Бабурин А.Б., Петров В.В., Градусов В.П. Применение инфракрасной термографии для мониторинга послеоперационного периода в герниологии. Материалы XVII международной научно-практической конференции памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные проблемы современного практического здравоохранения». Пенза 2010: 272-273.

16. Романов Р.В., Паршиков В.В., Градусов В.П., Бабурин А.Б. Пластика пахового канала репереном. Материалы научно-

практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии». Саранск 2010: 206-208.

17. Бабурин А.Б., Паршиков В.В., Самсонов A.B., Романов Р.В., Петров В.В., Ходак В.А. Новый способ ненатяжной пластики пахового канала. Материалы научно-практической конференции с международным участием. «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» Саранск 2010: 15-16.

18. Бабурин А.Б., Паршиков В.В., Градусов В.П., Самсонов A.A., Романов Р.В., Самсонов A.B., Петров В.В., Ходак В.А. Пластика сетчатыми эндопротезами в хирургии грыж брюшной стенки. Инновации в медицинском образовании и науке. Докторантские и аспирантские чтения. Саратов 2010; 1:14-18.

19. Бабурин А.Б., Паршиков В.В., Логинов В.И. Профилактика рецидивов паховых грыж. Инновации в медицинском образовании и науке. Докторантские и аспирантские чтения. Саратов 2010; 1: 18-20.

20. Романов Р.В., Петров В.В., Самсонов A.B., Бабурин А.Б. Пластика пахового канала герниосистемой из реперена. Материалы 45 межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Повышение качества и доступности медицинской помощи — стратегическое направление развития здравоохранения». Ульяновск 2010: 763-766.

21. Паршиков В.В., Петров В.В., Бабурин А.Б., Потехина Ю.П., Ходак В.А. Способ диагностики осложнений после пахового грыжесечения. Патент РФ 2441577. 2010.

22. Бабурин А.Б., Паршиков В.В., Дворников A.B., Цыбусов С.Н., Ходак В.А., Петров В.В. Выбор способа пластики пахового канала (экспериментальное исследование). Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Николая Ивановича Атясова «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии». Саранск 2011: 184-186.

23. Паршиков В.В., Потехина Ю.П., Петров В.В., Градусов В.П., Ротков А.И., Бабурин А.Б. Метод инфракрасной термометрии в оценке течения послеоперационного периода при пластике брюшной стенки по поводу грыж. Современные технологии в медицине 2011; 1: 99-101.

24. Паршиков В.В., Петров В.В., Ходак В.А., Бабурин А.Б. Атензионная пластика: современное состояние вопроса, проблемы

и перспективы. Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2011; 3: 612-618.

25. Паршиков В.В., Самсонов A.B., Ходак В.А., Петров В.В., Романов Р.В., Самсонов A.A., Градусов В.П., Цыбусов С.Н., Бабурин

A.Б. Пластика передней брюшной стенки сетками из титанового шелка. Материалы УШ конференции «Актуальные вопросы герниоло-гии». Москва 2011:157-159.

26. Паршиков В.В., Потехина Ю.П., Петров В.В., Градусов

B.П., Ротков А.И., Бабурин А.Б. Метод инфракрасной термометрии в оценке течения послеоперационного периода при пластике брюшной стенки по поводу грыж. Современные технологии в медицине 2011; 1: 99-101.

27. Parshikov V.V., Petrov V.V., Khodak V.A., Baburin A.B., Sam-sonov A.A., Romanov R.V., Gradusov V.P., Samsonov A.V. Life quality of patient after hernia repair. Abstract Book 33rd international congress of the European hernia society. Hernia 2011; 15(2): 41-42.

28. Parshikov V.V., Baburin A.B., Samsonov A.V., Khodak V.A., Petrov V.V., Samsonov A.A., Romanov R.V., Gradusov V.P. New methode of inguinal hernia repair. Abstract Book 33rd international congress of the European hernia society. Hernia 2011; 15(2): 47.

29. Бабурин А.Б., Логинов В.И., Паршиков B.B., Ботяков А.Г., Мединцев И.И. Способ ненатяжной пластики при паховой грыже. Патент РФ 2460469. 2011.

30. Бабурин А.Б., Логинов В.И., Паршиков В.В., Ботяков А.Г., Мединцев И.И. Способ атензионной пластики при паховой грыже. Патент РФ 2468761. 2011.

31. Паршиков В.В., Самсонов A.B., Романов Р.В., Градусов В.П., Самсонов A.A., Ходак В.А., Петров В.В., Цыбусов С.Н., Бабурин А.Б., Кихляров П.В., Казанцев A.A. Первый опыт пластики брюшной стенки эндопротезами из титанового шелка. Медицинский альманах 2012; 1(20): 107-110.

32. Паршиков В.В., Ходак В.А., Петров В.В., Дудельзон В.А., Бабурин А.Б. Применение клеевых композиций в герниологии. Медицинский альманах 2012; 2(21): 261-264.

33. Паршиков В.В., Самсонов A.B., Романов Р.В., Градусов В.П., Самсонов A.A., Ходак В.А., Петров В.В., Цыбусов С.Н., Бабурин А.Б., Кихляров П.В., Казанцев A.A. Пластика брюшной стенки сетками из титана. Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных ко-

миссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцраз-вития РФ. Красноярск 2012: 358-360.

34. Бабурин А.Б., Паршиков В.В., Федаев A.A., Романов Р.В., Логинов В.И. Открытые ненатяжные вмешательства по поводу паховых грыж у мужчин молодого возраста (обзор литературы). Современные проблемы науки и образования 2012; 5: Режим доступа: URL: www.science-education.ru/105-6993 (дата обращения: 06.12.2013).

35. Бабурин А.Б., Паршиков В.В., Романов Р.В., Ходак В.А., Самсонов A.B., Самсонов A.A. Альтернативные варианты открытых ненатяжных хирургических вмешательств у мужчин при паховых грыжах. Материалы IX конференции «Актуальные вопросы герниологии». Москва 2012:27-28.

36. Паршиков В.В., Снопова Л.Б., Бабурин А.Б., Самсонов A.A., Ходак В.А., Дворников A.B., Миронов A.A., Проданец H.H., Жемари-на Н.В., Баскина О.С. К вопросу о влиянии пластики по Lichtenstein на систему мужской репродукции (экспериментальное исследование). Материалы X конференции «Актуальные вопросы герниологии». Москва 2013: 112-114.

37. Паршиков В.В., Бабурин А.Б., Самсонов A.A., Ходак В.А. Особенности локального кровотока при выполнении протезирующей пластики пахового канала у мужчин. Материалы X конференции «Актуальные вопросы герниологии». Москва 2013: 115-116.

38. Паршиков В.В., Бабурин А.Б., Ходак В.А., Петров В.В., Дворников A.B., Миронов A.A., Романов Р.В., Цыбусов С.Н. Выбор синтетического эндопротеза для хирургического лечения паховых грыж по I.L.Lichtenstein (экспериментальное исследование). Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2013; 2:155-160.

Подписано в печать 28.02.2014. Формат 60х84'Лб. Бумага офсетная Печать офсетная. Усл.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 104. Нижегородский государственный технический университет. Типография НГТУ. 603600, Нижний Новгород, ул. Минина, 24.