Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Выбор метода оперативного вмешательства при сочетании пролапса и доброкачественных заболеваний матки

На правах рукописи

Панкратова Ольга Владимировна

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ СОЧЕТАНИИ ПРОЛАПСА И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2008

003444666

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Каппушева Лаура Магомедовна

Российского государственного медицинского университета

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Стрижова Нина Владимировна

Российского государственного медицинского университета

доктор медицинских наук, профессор Умаханова Мадина Мусаевна

Московского государственного медико-стоматологического университета

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им И М Сеченова

Защита диссертации состоится «_»_2008 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 072 12 в Российском Государственном Медицинском Университете по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Хашукоева А.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы До настоящего времени хирургическое лечение пролапса гениталий у женщин представляет собой актуальную проблему в оперативной гинекологии По определению Л В Адамян (2006) этому обстоятельству способствует распространенность заболевания, его ранняя манифестация, полифункциональные нарушения на уровне тазового дна, сочетание с сопутствующей экстрагенитальной патологией, а также высокая частота рецидива после хирургической коррекции

По данным В И Кулакова, В И Краснопольского, генитальный пролапс в репродуктивном возрасте наблюдается у 15-30% женщин, тогда как у женщин старше 50 лет частота опущения и выпадения половых органов возрастает до 40% Современные исследования показали, что традиционная влагалищная хирургия перестала являться приоритетным направлением в коррекции опущения и выпадения внутренних половых органов В последние годы прослеживается тенденция к более широкому применению малоинвазивных технологий с использованием синтетических нерассасывающихся материалов В литературе описаны различные авторские модификации хирургического лечения пролапса гениталий с помощью комбинированного лапаровагинального доступа Тем не менее, несмотря на существующее многообразие методик хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов, ни одна из них не является универсальной Вместе с тем, на сегодняшний день отсутствуют единые тактические подходы к выбору способа хирургического лечения пролапса гениталий, что в первую очередь связано с риском развития рецидивов и неудовлетворенностью в коррекции сопутствующих функциональных нарушений Дискутабельным остается вопрос об объеме оперативного лечения больных с рецидивом генитального пролапса после проведенной хирургической коррекции

Отдельную категорию составляют больные с сочетанием генитального пролапса и патологии матки До настоящего времени гистерэктомия остается наиболее частой операций в гинекологической практике При этом в анализе отдаленных результатов превалирует оценка вероятного риска рецидива

пролапса культи шейки матки или купола влагалища Вне зависимости от оперативного доступа при выполнении гистерэктомии встает вопрос о выборе объема операции в отношении шейки матки Большинство авторов в своих исследованиях указывают на необходимость проведения экстирпации матки (Попов А А 2001, Стрижакова М А, 2001, Francis S L et al ,2006) Однако в ряде исследований было показано, что проведение экстирпации матки по сравнению с надвлагалищной ампутацией матки может оказывать более выраженное негативное влияние на многие аспекты женского здоровья (Аскольская С И, 1998, Макаров О В и соавт , 2000)

В современных условиях, учитывая тенденцию к «омолаживанию» заболевания, генитапьный пролапс представляется не только медицинской, но и социальной проблемой, оказывающей влияние на многие сферы жизни личную, семейную, сексуальную, профессиональную В этом аспекте предъявляются повышенные требования к качеству оказания медицинской помощи у данной категории больных Особое значение приобретает определение качества жизни оперированных больных

Цель настоящего исследования. Улучшение результатов лечения пациенток с наличием показаний для проведения гистерэктомии в сочетании с генитальным пролапсом и высоким риском развития постгистерэктомического пролапса

Задачи исследования:

1 Оценить эффективность различных методик комбинированного хирургического лечения патологии матки и пролапса гениталий, а также профилактики опущения внутренних половых органов

2 Определить целесообразность сохранения или удаления шейки матки при проведении гистерэктомии у больных с сочетанной патологией матки и генитальным пролапсом

3 Изучить качество жизни пациенток после проведенного комбинированного хирургического лечения пролапса гениталий и патологии матки

4 Разработать критерии выбора объема операции у пациенток с патологией матки и пролапсом гениталий

Научная новизна. На основании анализа отдаленных результатов комбинированного хирургического лечения 118 пациенток с пролапсом гениталий и тенденцией к опущению внутренних половых органов, сочетающихся с патологией матки, определены преимущества и недостатки применения различных хирургических методик с использованием чревосечения, влагалищного и лапароскопического доступов у данной категории больных Доказана целесообразность проведения гистерэктомии в объеме надвлагалищной ампутации матки у больных с пролапсом гениталий и патологией матки при отсутствии патологических изменений в шейке матки Разработаны критерии выбора объема операции у пациенток с неполным выпадением матки Дана комплексная оценка влияния различных методик хирургической коррекции генитального пролапса и гистерэктомии на качество жизни оперированных пациенток

Практическая значимость исследования. Результаты проведенного исследования способствуют повышению эффективности лечения больных с наличием показаний для проведения гистерэктомии в сочетании с генитальным пролапсом и высоким риском развития постгистерэктомического пролапса Рекомендации по выбору методики коррекции неполного выпадения матки, а также целесообразности сохранения или удаления шейки матки при проведении гистерэктомии, позволят сократить частоту рецидива генитального пролапса и повысить качество жизни оперируемых пациенток

Внедренне результатов исследования в практику.

Результаты исследования и следующие из них практические рекомендации применяются в гинекологических отделениях 31 городской клинической больницы г Москвы и Центра планирования семьи и репродукции г Москвы Материалы диссертации используются в педагогическом процессе кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава»

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Проведение операции вентрофиксации на сегодняшний день является нефизиологичным, сопровождается большим количеством рецидивов

2 При отсутствии признаков дисплазии соединительной ткани, при неполном выпадении матки и необходимости проведения гистерэктомии, высокоэффективной является операция фиксации культи шейки матки или купола влагалища апоневротическими лоскутами

3 У пациенток с несостоятельностью соединительнотканных структур или при наличии признаков дисплазии соединительной ткани для коррекции пролапса гениталий предпочтительными являются методики с использованием синтетических протезов (сакропексия, МеБИ-пексия)

4 Пациенткам, составляющим группу риска по возникновению пролапса гениталий, необходимо при выполнении гистерэктомии проводить мероприятия по профилактике постгистерэктомического пролапса (фиксация купола влагалища по Мак-Коллу, при необходимости облитерация дугласова пространства)

Апробация работы.

Основные положения диссертации изложены на научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава РФ 21 декабря 2007 года на базе ГКБ №31 г Москвы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийской конференции «Расстройства мочеиспускания у женщин» (Москва, 22-23 мая 2006) и научно-практической конференции «Современные подходы к влагалищной хирургии» (Москва, 11 октября 2006)

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который насчитывает 65 отечественных и 81 зарубежных авторов Иллюстративный материал содержит 12 таблиц и 15 рисунков

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнялась в клинике акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ им Н И Пирогова, руководимой академиком РАМН, проф ГМ Савельевой (клиническая база Центр планирования семьи и репродукции г Москвы)

В представленном исследовании проведен анализ ближайших и отдаленных результатов комбинированных операций, выполненных с целью лечения и профилактики пролапса гениталий у 118 больных нуждавшихся в гистерэктомии по поводу доброкачественной патологии матки

Разделение на группы обследованных больных проводилось по характеру операции направленной на устранение и профилактику пролапса гениталий Соответственно были выделены 4 клинические группы

• 1 клиническую группу составили 20(16,95%) больных оперированных в объеме гистерэктомии и вентрофиксации,

• во 2 клиническую группу вошли 48(40,68%) больных, оперированных в объеме гистерэктомии и фиксации апоневротическими лоскутами или синтетическими протезами к передней брюшной стенке (MESH - пексия культи шейки матки или купола влагалища),

• к 3 клинической группе были отнесены 21(17,80%) пациентки, оперированные в объеме лапароскопической гистерэктомии и сакропексии,

• В 4 клиническую группу вошли 29(22,31%) больных, у которых на момент проведения гистерэктомии не отмечалось признаков опущения матки, но существовал высокий риск развития постгистерэктомического пролапса К этой категории были отнесены женщины с различным сочетанием следующих анамнестических особенностей более двух неосложненных родов, роды крупным плодом, родовой травматизм, применение различных акушерских пособий в родах; ранее выполненная хирургическая коррекция генитального пролапса, пациентки с обменно-метаболическими нарушениями (ожирение, астения, сахарный диабет), с несостоятельностью соединительной ткани (спланхноптоз, грыжи

внутренних органов и др) С целью профилактики выпадения купола влагалища, экстирпация матки у данной группы сочеталась с проведением кульдопластки по Мак-Коллу и/или облитерацией заднего свода влагалища

Возраст оперированных больных варьировал от 35 лет до 65 лет, в среднем 46,4 + 1,3 лет Период наблюдения составил от 3 до 11 лет, в среднем 5,4 года

У 42(47,19%) из 89 больных с пролапсом матки имелись выраженные признаки опущения стенок влагалища (у 28 с формированием цистоцеле, у 10 — ректоцеле, у 4 - цисто-ректоцеле), которые потребовали, помимо базовой операции направленной на лечение пролапса матки, проведения пластических операций на стенках влагалища При этом у 23 больных операции выполнялись одновременно с абдоминальным этапом операции, и у 19 - отсрочено через 4-6 месяцев после основной операции

Объемы выполненных комбинированных операций у исследуемых больных представлены в таблице 1

Табчица 1

Комбинированное хирургическое лечение исследуемых больных.

Комбинации объемов операции Число наблюдений

1 группа

- ЛТ, НАМ + вентрофиксация, из них - НАМ + вентрофиксация - НАМ + ВФ + пластика стенок влагалища 20(16,95%) 7 13

2 группа

- ЛТ, гистерэктомия + фиксация апоневротическими лоскутами, из них - НАМ + ФАЛ - НАМ + ФАЛ + пластика стенок влагалища - НАМ + ФАЛ + ампутация шейки матки + пластика стенок влагалища - НАМ + ФАЛ + ампутация шейки матки - экстирпация матки + ФАЛ 31(18,64%) 9 8 7 2 5

- ЛТ, гистерэктомия + MESH, из них - НАМ + MESH - НАМ + MESH + пластика стенок влагалища - НАМ + MESH + ампутация шейки матки - экстирпация матки + MESH 17(10,17%) 8 2 5 2

3 группа

- ЛС, гистерэктомия + сакропексия, из них -НАМ+СП - НАМ + СП + пластика стенок влагалища - НАМ + СП + операция Берча - НАМ + СП + операция Берча + устранение паравагинальных дефектов - экстирпация матки + СП - экстирпация матки + СП + операция Берча 21(17,80%) 5 2 4 5 4 1

4 группа

- ЛС, экстирпация матки + кульдопластика по Мак-Коллу 24(20,34%)

- ЛТ, экстирпация матки + кульдопластика по Мак-Коллу + облитерация заднего свода 5 (4,24%)

ЛТ - лапаротомия, ЛС - лапароскопия, НАМ - надвлагалищная ампутация матки, ФАЛ - фиксация апоневротическими лоскутами, ВФ - вентрофиксация, СП - сакропексия

Показанием к проведению гистерэктомии у 72,9% оперированных больных явилось наличие миомы матки и/или аденомиоза, сопровождающиеся нарушением менструального цикла по типу менометроррагии, что, как правило, приводило к анемии У 11,02% пациенток гистерэктомия выполнялась в связи с величиной матки, превышающей 12 недель беременности при нормальном менструальном цикле, у 10,17% - в связи с рецидивирующей гиперплазией эндометрия при наличии миомы матки и/или аденомиоза, у 4,24% - с атипической гиперплазией эндометрия, у 1,69% - с двусторонними доброкачественными образованиями яичников Гистерэктомия в объеме надвлагалищной ампутации матки была выполнена у 77 (65,25%) больных, и, соответственно у 41 (34,75%) пациентки была произведена экстирпация матки Расширение объема операции до экстирпации матки было обусловлено такими патологическими состояниями как лейкоплакия(17), эктопия в сочетании с рубцовой деформацией (II), дисплазия (8), атипическая гиперплазии эндометрия (5)

Размеры матки при выполнении гистерэктомии у обследованных больных представлены на рисунке 1

Рисунок I

Величина матки у обследованных больных.

о

норма

40

20

□ размеры маток

6-7 нед 8 9 нед 10 11 нед 12 13 нед 14 и более

иед

Как видно из представленных на рисунке I данных у 66 (55,93%) обследованных больных размеры маток соответствовали и превышали Ю-П недель беременности, что затрудняло диагностику степени пролапса матки При осмотре у 43 (48,31%) пациенток с неполным выпадением матки согласно классификации М С Малиновского диагностирована 1 степень пролапса матки, и соответственно у 46 (51,69%) больных - 2 степень пролапса матки,

Сочетанный характер гинекологической патологии определял характер предъявляемых жалоб Так большинство больных - 83,05% беспокоило нарушение менструального цикла Наряду с этим, 62,71% пациенток указывали на боли внизу живота и диспареунию, 24,58% - учащенное мочеиспускание, 13,56% - эпизоды недержание мочи при физической нагрузке, 11,02% - склонность к запорам

Обследование больных перед операцией включало изучение анамнеза с учетом соматических и гинекологических заболеваний, анализа менструальной и репродуктивной функций Всем пациенткам проводилось стандартное клиническое и гинекологическое обследование

Кроме того, использовались следующие дополнительные методы исследования

Учьтразвуковое исследование органов малого таза проводилось по общепринятой методике с помощью аппаратуры фирм «Toshiba» (Япония), «Siemens» (Германия), с трансвагинальным (7 МГц) и абдоминальным (3,5 МГц) датчиками

Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабчивание с последующим гистологическим исследованием соскобов из цервикального канала и полости матки выполнялась у пациенток с различными нарушениями менструального цикла с целью уточнения состояния полости матки, исключения патологии эндометрия, диагностики аденомиоза Исследование осуществлялось жестким гистероскопом фирмы «БЮгг»

Аспирагцюнная биопсия эндометрия проводилась у пациенток при отсутствии признаков патологии эндометрия по данным УЗИ и регулярном менструальном цикле, а также у женщин с нарушением менструального цикла по типу гиперменореи

Расширенная ко1ьпоскопия и циточогическое иссчедование мазков -отпечатков с поверхности экзо- и эндоцервикса для исключения фоновых и предраковых патологических процессов эпителия шейки матки Исследование осуществлялось с помощью кольпоскопа фирмы «Карл Цейсс» (Германия)

Уродинамическое иссчедование (цистометрия, профилометрия, определение стресс-профиля уретры) проводилось у больных с различными дизурическими нарушениями с целью исключения обструктивного мочеиспускания, нестабильности детрузора и уретры при определении показаний к выполнению сочетанных операций, направленных на коррекцию стрессового недержания мочи При изучении отдаленных результатов проведенного хирургического лечения исследуемых больных мы проводили анализ возникновения рецидива пролапса гениталий и изучали некоторые показатели качества жизни (наличие или отсутствие жалоб, субъективная оценка пациентками состояния здоровья и эффективности проведенного хирургического лечения, сексуальная функция, уродинамические нарушения, функция кишечника)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Гистерэктомия и вентрофиксация (1 группа)

В настоящее время существует неоднозначное отношение к использованию операции вентрофиксации при проведении коррекции генитального пролапса Попов А А (2001) считает данную методику нефизиологичной, способствующей

прогрессированию опущения и приводящей к неудовлетворительным функциональным результатам. В тоже время эффективность использования данной методики была показана в исследованиях Карамышева В.К., Манухина И.Б. и соавт.

В нашей практике методика вентрофиксации культи шейки матки использовалась преимущественно на начальных этапах работы. В этой связи у данных пациенток был отмечен максимальный период наблюдения (6-11 лет).

У всех 20 больных 1 группы гистерэктомия была выполнена в объеме надвлагалищной ампутации матки, соответственно осуществлялась вентрофиксация культи шейки матки. Из них у 13 больных проводилась дополнительная коррекция цисто- и/или ректоцеле.

При осмотре больных перед выпиской было констатировано, что у всех женщин культя шейки матки располагалась высоко за лоном. Анатомо-функциональное состояние стенок влагалища и шейки матки у больных до и после проведения гистерэктомии и вентрофиксации культи шейки матки представлено на рисунке 2.

Рисунок 2.

Анатомо-функциональное состояние стенок влагалища и шейки матки

у больных до и после проведения гистерэктомии и вентрофиксации

культи шейки матки.

¡Здо операции □ рецидив Dde novo

Как видно из данных, представленных на рисунке 2, рецидив пролапса культи шейки матки через 3 года после операции возник у 1(5%) пациентки. Больной была выполнена повторная операция в объеме влагалищной экстирпации культи шейки матки, кольпоперинеолеваторопластики.

За время наблюдения признаки опущения стенок влагалища появились у всех 7 больных из 20. у которых на момент выполнения первой операции отсутствовали показания для дополнительной хирургической коррекции стенок влагалища. По нашему мнению, такой результат связан с тем, что на момент выполнения операции уже имеющиеся дефекты фасций тазового дна еще не проявились в виде выраженных форм опущений стенок влагалища. Произведенная вентрофиксация культи шейки матки, за счет неподвижной фиксации к передней брюшной стенке, способствовала прогрессированию заболевания вследствие еще большего увеличения имеющихся фасциальных дефектов.

Еще у 1 пациентки возник рецидив цистоцеле, который был коррегирован ранее во время сочетанной операции.

При изучении показателей качества жизни больных данной группы было выявлено, что дизурические явления были устранены только у половины пациенток. При этом после перенесенной операции у 4 больных появились жалобы на учащенное мочеиспускание и никтурию, у 2 на недержание мочи при напряжении, которые не отмечались до операции. Симптомы диспареунии сохранились после перенесенной операции вентрофиксации у 5 из 15, еще у 2 пациенток данные симптомы появились после операции. Динамика показателей качества жизни у больных, оперированных в объеме гистерэктомии и вентрофиксации культи шейки матки, представлена на рисунке 3.

Рисунок 3.

Динамика показателей качества жизни у больных, оперированных в объеме гистерэктомии и вентрофиксации.

дискомфорт при половой жизни

нарушение функции кишечника

недержание мочи при нагрузке

учащенное мочеиспускание

12

0

2

4

6

8

10 12 14

□ до операции □ отсут. эффекта

□ с!е поуо

Таким образом, проведенное исследование показало неудовлетворительные отдаленные результаты операции вентрофиксации У 9 (45%) из 20 больных отмечены рецидивы и прогрессирование пролапса гениталий У половины пациенток, оперированных по данной методике, не устраняются или появляются те или иные функциональные проблемы, отражающиеся на качестве жизни, что, на наш взгляд, должно ограничивать широкое использование операции вентрофиксации

Постгистерэктомическая фиксация апоневротическими лоскутами и MESH - пенсия к апоневрозу передней брюшной стенки (2 группа).

Данную клиническую группу из 48 больных, мы подразделили на две подгруппы подгруппа А - 31 пациентка которой была выполнена постгистерэктомическая фиксация апоневротическими лоскутами, подгруппа Б -17 пациенток, у которых проводилась фиксация культи шейки матки или купола влагалища синтетическими протезами к передней брюшной стенке (MESH -пексия)

В подгруппе А у 26 пациенток выполнялась фиксация апоневротическими лоскутами культи шейки матки, у 5 - купола влагалища У 15 больных дополнительно была произведена пластика стенок влагалища (у 9 одномоментно, у 6 - спустя 4-6 месяцев после основной операции), а у 9 пациенток с элонгацией шейки матки - ампутация шейки матки В подгруппе Б мы проводили MESH -пексию культи шейки матки (15 больных) или купола влагалища (2 пациентки) к апоневрозу передней брюшной стенки, выполненную путем чревосечения Дополнительно 5 больным одновременно были выполнены пластические операции на стенках влагалища и промежности, а также ампутация шейки матки Кроме того, у 2 пациенток через 6 месяцев после основной операции была произведена пластика задней стенки влагалища, кольпоперинеолеваторопластика

Отдаленные результаты в данной группе мы изучали изолированно в обеих подгруппах, с учетом особенностей используемых для фиксации материалов

Высокая эффективность операции с использованием апоневротических лоскутов была доказана в целом ряде исследований (Рижинашвили ИД,1991,

Краснопольский В.И.,1998). Полученные результаты подтверждают данные наблюдения: в отдаленном периоде через 3-8 лет после проведенной гистерэктомии и фиксации апоневротическими лоскутами пролапса культи шейки матки или купола влагалища не было диагностировано ни у одной больной. При осмотре у 23 пациенток выявлена неизмененная шейка матки, отсутствие патологических процессов в которой было подтверждено данными расширенной кольпоскопии и цитологического исследования мазков-отпечатков.

В 1 наблюдении диагностирована эктопия шейки матки, что потребовало проведение электроконизации шейки матки. Кроме того, у 2 пациенток, подвергшихся ампутации шейки матки выявлена рубцовая деформация культи шейки матки.

Анатомо-функциональное состояние стенок влагалища и шейки матки у больных до и после проведения гистерэктомии и фиксации апоневротическими лоскутами, представлено на рисунке 4.

Рисунок 4.

Анатоми-функционалыюе состояние стенок влагалища и шейки матки у больных до и после проведения гистерэктомии и фиксации апоневротическими лоскутами.

Идо операции Шрецидив Ddenovo

Как следует из данных, представленных на рисунке 4, за время наблюдения прогрессирование заболевания в виде опущения стенок влагалища отмечено у 4 (12,9%) пациенток из 31 данной подгруппы: с формированием цистоцеле (2), ректоцеле (1) и энтероцеле (1). Из них рецидив генитального пролапса констатирован лишь у 1 больной.

Энтероцеле и ректоцеле у всех пациенток, по нашему мнению, возникли при чрезмерном натяжении культи шейки матки и как следствие обнажении заднего свода влагалища.

Возможность подобных проблем отмечал и Рижинашвили ИД. (1991), который при изучении отдаленных результатов с использованием апоневротических лоскутов у 6,3% больных выявил формирование ректоцеле.

При оценке показателей качества жизни в отдаленном периоде результат операции как положительный оценили все обследованные пациентки, из них 23 не предъявляли жалоб, а 8 отметили улучшение общего самочувствия. Динамика показателей качества жизни у больных, подвергшихся гистерэктомии и фиксации апоневротическими лоскутами, представлена на рисунке 5.

Рисунок 5.

Динамика показателей качества жизни у больных, подвергшихся гистерэктомии и фиксации апоневротическими лоскутами.

Согласно представленным на рисунке 5 сведениям, различные дизурические нарушения в отдаленном периоде (учащенное мочеиспускание, императивные позывы, никтурия) констатированы у 4 больных. Эпизоды недержания мочи при физической нагрузке появились у 3 больных. Дискомфорт и болевые ощущения при половой жизни испытывают 6 пациенток из 3 1 больной.

Таким образом, фиксация культи шейки матки или купола влагалища апоневротическими лоскутами является эффективной в отношении лечения пролапса матки. Однако применение данной методики имеет ряд существенных ограничений, таких, как выраженное ожирение пациентки, наличие в анамнезе

неоднократных чревосечений, в том числе нижнесрединных. Также данная методика хирургической коррекции генитального пролапса не должна использоваться у больных с теми или иными проявлениями дисплазии соединительной ткани. В современных условиях при хирургическом лечении пролапса гениталий у данной категории больных широко применяются синтетические нерассасывающиеся материалы.

В настоящем исследовании MESH - пексия культи шейки матки или купола влагалища к апоневрозу передней брюшной стенки проводилась у больных, имеющих косвенные признаки дисплазии соединительной ткани (склонность к грыжеобразованию, обменные нарушения, варикозную болезнь) и/или перенесшие ранее нижнесрединные чревосечения. За время наблюдения культя шейки матки и купол влагалища у всех больных данной подгруппы находились высоко. Лишь у 2 пациенток из 17 после проведения надвлагалищной ампутации матки в сочетании с MESH - пексией культи шейки матки в отдаленном периоде диагностировано незначительное ректоцеле. Следует отметить, что на момент проведения сочетанной операции, пролапса стенок влагалища, требовавшего оперативного лечения, у данных пациенток выявлено не было. Анатомо-функциональное состояние стенок влагалища и шейки матки у больных до и после проведения гистерэктомии и Mesh-пексии, представлено на рисунке б

Рисунок 6.

Анатомо-функциональное состояние стенок влагалища и шейки матки у больных до и после проведения гистерэктомии и Мея/г-пексии.

зле

5

О 1

Шдо операции

2

з

4

□ de novo

5

Однако нельзя не отметить потенциальный риск развития специфических осложнений применения синтетических нерассасывающихся материалов, которые в настоящем исследовании имели место у 3 больных, подвергшихся гистерэктомии и MESH - пексии: формирование лигатурных брюшностеночных свищей у 2 женщин через 6 и 10 месяцев после операции, и эрозии купола влагалища через год после экстирпации матки у 1 пациентки. Все эти осложнения были устранены путем иссечения части синтетической сетки.

Оценивая отдаленные результаты адаптированной к лапароскопическому доступу апоневротической MESH вагинопексии, Попов A.A. (2001) пришел к выводу, что фиксация купола влагалища к передней брюшной стенке приводит к выраженной вертикализации влагалища, и, как следствие к развитию диспареунии. Динамика показателей качества жизни у больных, подвергшихся гистерэктомии и Mesh-пексии по результатам наших исследований, представлена на рисунке 7

Рисунок 7.

Динамика показателей качества жизни у больных, подвергшихся гистерэктомии и Mesh-neKcuii.

0 до операции □ отсут. эффекта □ tie novo

Как видно из данных, представленных на рисунке 6, в нашем исследовании при оценке сексуальной функции мы не отметили симптомов диспареунии. При изучении других показателей качества жизни, было установлено, что учащенное мочеиспускание и императивные позывы появились у 2 больных.

Таким образом, по результатам нашего исследования хирургическое лечение доброкачественной патологии матки и неполного выпадения матки в объеме гистерэктомии и МевЬ-пексии является высокоэффективной методикой в отношении проявлений генитального пролапса и сопутствующих нарушений функции тазовых органов Недостатком методики является риск развития специфических осложнений, связанных с использованием синтетических материалов, а именно возникновение брюшностеночных лигатурных свищей и эрозий стенок влагалища

Гистерэктомия и сакропексия (3 группа).

По мнению ряда авторов, у больных с генитальным пролапсом наиболее физиологичной и эффективной является операция сакровагинопексии, приводящая к горизонтальному расположению влагалища, при которой силе внутрибрюшного давления противодействует костная воронка таза (Аг§1гоу1с Я е1 а1, 2005, Н^б Р J е1 а1, 2005) В последние годы был разработан лапароскопический вариант операции сакровагинопексии

Методика лапароскопической сакропексии в нашей клинике была внедрена в практику в 2000 году, таким образом, период наблюдения представленных результатов составил от 3 до 5 лет

Отдаленные результаты сакропексии были изучены у 21(17,8%) больной, составивших 3 группу, из них у 16 пациенток проводилась сакропексия культи шейки матки, и, соответственно, у 5 больных - купола влагалища Одновременно у 10 обследованных была выполнена операция Берча лапароскопическим доступом в связи со стрессовым недержанием мочи

При осмотре больных перед выпиской было установлено, что во всех наблюдениях культя шейки матки или купол влагалища располагались высоко за лоном

Анатомо-функциональное состояние стенок влагалища и шейки матки у больных до и после проведения гистерэктомии и сакропексии, представлено на рисунке 8

Рисунок 8.

Анатомо-функциональное состояние стенок влагалища и шейки матки у больных до и после проведения гистерэктомии и сакропексии.

ЕЭ до операции □ рецидив ШЫспоуо

У 1 (4,76%) пациентки был выявлен рецидив пролапса культи шейки матки, возникший через 6 месяцев после выполнения сакропексии культи шейки матки и операции Берча и потребовавший повторной хирургической коррекции в объеме МЕ8Н-пексии культи шейки матки. Следует подчеркнуть, что возникновение рецидива у данной больной было отмечено на этапе освоения методики лапароскопической сакропексии и объясняется недостаточным опытом выполнения подобного рода вмешательств.

У 3 (14,3%>) больных со временем появились признаки цистоцеле. У 2 из них также отмечена элонгация шейки матки, потребовавшая хирургической коррекции в объеме манчестерской операции. Ретроспективно мы полагаем, что в последних наблюдениях тенденция к элонгации шейки матки имелась до операции, однако была недооценена. Очевидно, что при выборе объема гистерэктомии у пациенток с генитальным пролапсом помимо исключения фоновых, предраковых и раковых процессов шейки матки, необходимо тщательно измерять длину шейки матки при трансвагинальном УЗИ для исключения скрытой (внутренней) элонгации шейки матки.

Немаловажное значение при выполнении лапароскопической сакропексии имеет возможность одновременного устранения паравагинальных дефектов и коррекции стрессового недержания мочи путем проведения операции Берча. В своей работе мы выполняли операцию Берча только у пациенток с наличием

признаков стрессового недержания мочи на момент операции и подтвержденных данными КУДИ В отдаленном периоде положительный результат (отсутствие стрессовой инконтиненции) отмечен во всех наблюдениях Клиника стрессового недержания мочи в отдаленном периоде появилась у 1 пациентки с рецидивом цистоцеле и элонгацией шейки матки

Особое внимание в литературе уделяется проблеме отторжения синтетических протезов В исследовании \Уи J е! а1 (2006) частота эрозий слизистой влагалища после гистерэктомии и сакропексии составила 5,4%, в анализе осложнений сакропексии, представленном Вепзп^ег О (2006) этот показатель оказался равный 3,3% В настоящем исследовании формирование эрозии слизистой влагалища констатировано у 2(9,5%) пациенток Данное осложнение потребовало проведения иссечения части проленового протеза влагалищным доступом спустя 12 и 15 месяцев после лапароскопии

При анализе сексуальной жизни после сакропексии, было установлено, что дискомфорт в области промежности испытывали 2(9,5%) женщины с рецидивом цистоцеле и элонгацией шейки матки, остальные жалоб не предъявляли Динамика показателей качества жизни у больных, подвергшихся гистерэктомии и сакропексии, представлена на рисунке 9

Рисунок 9

Динамика показателей качества жизни у больных, подвергшихся гистерэктомии и сакропексии.

□ до операции Потсут эффекта Dde novo

На основании первого опыта использования методики лапароскопической сакропексии с целью хирургической коррекции генитального пролапса, мы

полагаем, что для эффективного проведения подобного рода вмешательства необходим достаточный опыт хирурга Широкое применение всеми эндоскопистами данной методики ограничено ввиду высокой технической сложности ее проведения

Гистерэктомия и кульдопластика по МсСаП (4 группа).

Одной из актуальных проблем оперативной гинекологии является профилактика пролапса купола влагалища после гистерэктомии, особенно у пациенток с повышенным риском развития пролапса гениталий В настоящее время кульдопластика по МсСа11 широко используется в ходе лапароскопической гистерэктомии Отдаленные результаты гистерэктомии в объеме экстирпации матки и кульдопластики по МсСаП были изучены у 29(24,6%) пациенток, входящих в группу риска по развитию генитального пролапса, из них у 24 операция выполнялась лапароскопическим доступом, у 5 - лапаротомическим Одновременно с лапаротомической экстирпацией матки и фиксацией купола влагалища по МсСаП, у больных была выполнена облитерация позадиматочного пространства по Мошковицу

При контрольном осмотре в отдаленном периоде через 3-8 лет после проведенной кульдопластики по МакКоллу и операции Мошковица опущения купола влагалища не было диагностировано ни в одном наблюдении

Однако в отдаленном периоде только 9(31,03%) пациенток данной группы при опросе не имели, каких-либо жалоб Как известно, непосредственно проведение гистерэктомии может влиять на многие аспекты женского здоровья Различные нарушения уретровезикальной функции после радикальных операций на матке, по данным разных авторов, отмечены у 10 - 71% больных (Пушкарь ДЮ,1996, Кулаков В И и соавт, 2000) В настоящем исследовании развитие дизурических расстройств после перенесенной экстирпации матки мы констатировали у 16 (55,17%) Наиболее часто проявлением дизурии явились эпизоды недержания мочи при физической нагрузке различной степени выраженности, отмеченные у 11 (37,93%) пациенток Достоверное подтверждение стрессового недержания мочи при КУДИ получено у 4 (13,79%)

больных. У одной из них в отдаленном периоде диагностирована цистаденома яичника. Данная больная была повторно оперирована в объеме аднексэктомии и операции Берча лапароскопическим доступом. Кроме того, хирургическое лечение стрессового недержания мочи в объеме операции ТУТ проведено 2 больным. Одна пациентка от предложенного оперативного лечения отказалась. Ей, как и остальным 5 пациенткам, отмечавшим эпизоды недержания мочи при физической нагрузке, была рекомендована консервативная терапия (укрепление мышц промежности, заместительная гормональная терапия). Через б месяцев на фоне лечения все пациентки отметили различную степень улучшения признаков инконтиненции.

При изучении сексуальной функции среди пациенток 4 группы было установлено, что улучшение в отдаленном периоде отметили 9(31,03%) обследованных женщин. Отсутствие изменений констатировали 7(17,24%) больных. Половой жизнью не живут в виду отсутствия полового партнера 2 пациентки. Остальные 11(37,93%) пациенток указали на ухудшение сексуальной функции, вплоть до отказа от половой жизни у 3 больных, связанное, по их мнению, с утратой сексуального влечения и чувством физической неполноценности.

Динамика показателей качества жизни до и после хирургического лечения у пациенток с повышенным риском развития генитального пролапса, представлена на рисунке 10.

Рисунок 10.

Динамика показателей качества жизни до и после хирургического лечения у пациенток 4 клинической группы.

дискомфорт при половой жизни

недержание мочи при нагрузке

учащенное мочеиспускание

9

3«

снижение либидо $

0

2

4

6

8

10

12

□ до операции

□ отсут. эффекта

□ с!е поуо

Таким образом, полученные результаты хирургического лечения пациенток, составивших группу повышенного риска развития генитального пролапса, позволяют констатировать его высокую эффективность в отношении профилактики возникновения пролапса гениталий в отдаленном периоде Вместе с тем необходимо учитывать негативное влияние на качество жизни оперированных больных Следует отметить, что отрицательные последствия перенесенной экстирпации матки носят преимущественно субъективный характер Их развитие, на наш взгляд, определяется в основном нарушением психологической адаптации, приводящей в большинстве наблюдений к развитию сексуальной дисгармонии

Вне зависимости от объема базовой операции, направленной на коррекцию генитального пролапса у больных, нуждающихся в проведении гистерэктомии, стоит вопрос о целесообразности сохранения или удаления шейки матки

В настоящем исследовании у 77 (86,52%) больных гистерэктомия была произведена в объеме надвлагалищной ампутации матки У всех этих пациенток до операции шейка матки была признана здоровой, отсутствие патологических изменений во всех наблюдениях было подтверждено проведением расширенной кольпоскопии и цитологическим исследованием мазков на атипические клетки У больных, подвергшихся ампутации шейки матки, определялась элонгация шейки матки, сочетавшаяся с рубцовой деформацией шейки матки

При изучении отдаленных результатов вновь возникшие изменения в шейке матки выявлены у 3 (3,89%) женщин эктопия шейки матки (1), рубцовая деформация культи шейки матки после ампутации шейки матки (2) Наличия предраковых процессов и рака культи шейки матки не отмечено ни в одном наблюдении Следует отметить, что количество вновь возникших патологических состояний культи шейки матки оказалось несколько ниже средних значений, описанных в литературе

Таким образом, мы считаем, что при выполнении гистерэктомии у пациенток с пролапсом матки вопрос о сохранении или удалении шейки матки должен решаться индивидуально При отсутствии патологических изменений

шейки матки целесообразно ее сохранение При наличии элонгации шейки матки у больных нуждающихся в гистерэктомии предпочтительнее выполнять экстирпацию матки До операции необходимо уделять повышенное внимание к измерению всей длины шейки матки, а не только ее влагалищной порции

Подводя итог результатам, полученным в настоящем исследовании, следует отметить, что ни одна из методик комбинированного хирургического лечения сочетанной патологии матки и пролапса гениталий не является оптимальной каждая из них имеет свои достоинства и недостатки Операцией выбора у данной категории больных, на наш взгляд, является методика фиксации культи апоневротическими лоскутами, а при наличии противопоказаний - МезИ-пексия или лапароскопическая сакропексия Дальнейшее совершенствование синтетических нерассасывающихся материалов позволяет надеяться на снижение частоты специфических осложнений и повышение эффективности их использования

ВЫВОДЫ

1 Лечение пролапса гениталий, в сочетании с гистерэктомией, требует индивидуального подхода в выборе варианта оперативного вмешательства

2 У пациенток с неполным выпадением матки, нуждающихся в проведении гистерэктомии, при состоятельном апоневрозе, операцией выбора является фиксация культи шейки матки или купола влагалища апоневротическими лоскутами Использование данной методики эффективно в отношении лечения пролапса матки у всех больных (сроки наблюдения до 9 лет, у 12,9% - признаки опущения стенок влагалища)

3 У пациенток с несостоятельностью соединительнотканных структур или признаками дисплазии соединительной ткани предпочтительно применение методик с использованием синтетических материалов, таких как сакропексия культи шейки матки (купола влагалища) или тевЬ-пексия культи шейки матки (купола влагалища) к апоневрозу передней брюшной стенки и т п

4 При наличии несостоятельности мышц тазового дна, операцию, корректирующую пролапс матки, необходимо сочетать с пластическими операциями на стенках влагалища Рецидив опущения стенок влагалища после выполнения пластических операций отмечается в 7,14% наблюдений (за период наблюдения 11 лет)

5 Вентрофиксация культи шейки матки приводит к неудовлетворительным отдаленным результатам у 45% больных и не должна использоваться как самостоятельная методика коррекции генитального пролапса

6 При проведении гистерэктомии у пациенток с пролапсом гениталий показанием для удаления шейки матки должно являться наличие каких-либо патологических состояний ее или элонгация шейки матки Через 5-9 лет после проведенного хирургического лечения вновь возникшие изменения в шейке матки выявлены у 3 (3,89%) женщин

7 При оценке эффективности комбинированного хирургического лечения необходимо учитывать восстановление не только анатомических, но и функциональных нарушений органов малого таза

8 Пациенткам, имеющим факторы риска развития генитального пролапса, показано проведение профилактики пролапса купола влагалища после гистерэктомии Выполнение экстирпации матки с фиксацией купола влагалища по МсСаИ и облитерация заднего свода эффективны в отношении профилактики пролапса гениталий в сроки наблюдения до 8 лет у 93,1%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Выбор объема и доступа хирургического лечения больных с неполным выпадением и доброкачественной патологией матки определяется совокупностью факторов возрастом, общим соматическим статусом больной, размером матки, наличием или отсутствием признаков дисплазии соединительной ткани, анатомо-функциональным состоянием мочевых путей

2 При отсутствии симптомов дисплазии соединительной ткани (грыжи внутренних органов, спланхноптоз, эластоз кожи, гипермобильность суставов) у

больных с неполным выпадением матки операцией выбора является фиксация культи шейки матки или купола влагалища апоневротическими лоскутами

При наличии симптомов дисплазии соединительной ткани, для коррекции генитального пролапса, целесообразно использование синтетических материалов

3 Проведение гистерэктомии в объеме надвлагалищной ампутации матки у пациенток с пролапсом гениталий возможно при отсутствии патологических изменений в шейке матки, подтвержденных данными расширенной кольпоскопии, цитологическим исследованием мазков-отпечатков, и при отсутствии элонгации шейки матки

4 У больных со стрессовым недержанием мочи и неполным выпадением матки лапароскопическую гистерэктомию целесообразно сочетать с сакропексией и кольпосуспензией по Берчу

5 При наличии признаков несостоятельности мышц тазового дна пластические операции на стенках влагалища должны проводиться отсрочено через 4-6 месяцев после базовой операции

6 В группу риска возникновения опущения и выпадения внутренних половых органов входят пациентки

• перенесшие травматичные роды, роды крупным плодом, более двух неосложненных родов,

• с обменно-метаболическими нарушениями (астения, ожирение, сахарный диабет),

• с несостоятельностью соединительной ткани (спланхноптоз, грыжи внутренних органов, варикозная болезнь и др )

• с заболеваниями, приводящими к повышению внутрибрюшного давления (заболевания дыхательных путей, хронические колиты),

• занимающиеся тяжелым физическим трудом

7 У пациенток, входящих в группу риска развития генитального пролапса, проведение экстирпации матки должно сопровождаться дополнительной фиксацией купола влагалища по Мак-Коллу

8 Профилактика ранних послеоперационных осложнений должна включать

• раннюю активизацию больной на 1-2 сутки,

• стимуляцию кишечника,

• актикоагулянтную терапию

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Каппушева Л М , Панкратова О В Оценка клинической эффективности комбинированного хирургического лечения у больных с генитальным пролапсом // В сб Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний под редакцией академика РАМН, проф Л В Адамян -М -2007 -с 357-359

2 Панкратова О В Отдаленные результаты комбинированного хирургического лечения пролапса гениталий и патологии матки // В сб Материалы конференции «Современные вопросы акушерства и гинекологии» -Вестник РГМУ - №2 (55) -2007 -с 356-357

3 Панкратова О В Эффективность сочетанных операций у больных с генитальным пролапсом // В сб трудов XXIX итоговой конференции молодых ученых МГМСУ -М -2007 -с 305-306

4 Панкратова О В Результаты комбинированного хирургического лечения пролапса матки - Вестник РГМУ - №3 (62) -2008 -с 48-51

Заказ № 168/06/08 Подписано в печать 3 06 2008 Тираж 100 экз Уел п л 1 75

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 тис ф п<, е-тсн1 т/о@с/г ги

Актуальность работы.

До настоящего времени хирургическое лечение пролапса гениталий у женщин представляет собой актуальную проблему в оперативной гинекологии. По определению JI.B. Адамян (4) этому обстоятельству способствует распространенность заболевания, его ранняя манифестация, полифункциональные нарушения на уровне тазового дна, сочетание с сопутствующей экстрагенитальной патологией, а также высокая частота рецидива после хирургической коррекции (4).

По данным В.И. Кулакова, В.И. Краснопольского, генитальный пролапс в репродуктивном возрасте наблюдается у 15-30% женщин, тогда как у женщин старше 50 лет частота опущения и выпадения половых органов возрастает до 40%(26,27).

Современные исследования показали, что традиционная влагалищная хирургия перестала являться приоритетным направлением в коррекции опущения и выпадения внутренних половых органов. В последние годы прослеживается тенденция к более широкому применению малоинвазивных технологий с использованием синтетических нерассасывающихся материалов. В литературе описаны различные авторские модификации хирургического лечения пролапса гениталий с помощью комбинированного лапаровагинального доступа (39,43,59,118,126). Тем ни менее, несмотря на существующее многообразие методик хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов, ни одна из них не является универсальной. Вместе с тем, на сегодняшний день отсутствуют единые тактические подходы к выбору способа хирургического лечения пролапса гениталий, что в первую очередь связано с риском развития рецидивов и неудовлетворенностью в коррекции сопутствующих функциональных нарушений.

Дискутабельным остается вопрос об объеме оперативного лечения больных с рецидивом генитального пролапса после проведенной хирургической коррекции.

Отдельную категорию составляют больные с сочетанием генитального пролапса и патологии матки. До настоящего времени гистерэктомия остается наиболее частой операций в гинекологической практике. Вне зависимости от оперативного доступа при выполнении гистерэктомии встает вопрос о выборе объема операции. Большинство авторов в своих исследованиях указывают на необходимость проведения экстирпации матки у данной категории пациенток (26,37,38, 43,62,72,90,142) . При этом в анализе отдаленных результатов превалирует оценка вероятного риска рецидива пролапса культи шейки матки или купола влагалища. Однако в ряде исследований было показано, что проведение экстирпации матки по сравнению с надвлагалищной ампутацией матки может оказывать более выраженное негативное влияние на многие аспекты женского здоровья(13,33, 54, 113) .

В современных условиях, учитывая тенденцию к «омолаживанию» заболевания, генитальный пролапс представляется не только медицинской, но и социальной проблемой, оказывающей влияние на многие сферы жизни: личную, семейную, сексуальную, профессиональную. В этом аспекте предъявляются повышенные требования к качеству оказания медицинской помощи у данной категории больных. Особое значение приобретает определение качества жизни оперированных больных.

В этой связи очевидна необходимость комплексной оценки эффективности хирургического лечения пролапса гениталий и сочетанной патологии матки у больных с неполным выпадением матки и высоким риском развития постгистерэктомического пролапса.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения пациенток с наличием показаний для проведения гистерэктомии в сочетании с генитальным пролапсом или высоким риском развития постгистерэктомического пролапса.

Для достижения поставленной цели было намечено решение следующих задач:

1. Оценить эффективность различных методик комбинированного хирургического лечения патологии матки и пролапса гениталий, а также профилактики опущения внутренних половых органов.

2. Оценить целесообразность сохранения или удаления шейки матки при проведении гистерэктомии у больных с сочетанной патологией матки и генитальным пролапсом.

3. Изучить качество жизни пациенток после проведенного комбинированного хирургического лечения пролапса гениталий и патологии матки.

4. Разработать критерии выбора объема операции у пациенток с патологией матки и пролапсом гениталий.

Научная новизна.

На основании анализа отдаленных результатов комбинированного хирургического лечения 118 пациенток с пролапсом гениталий или с тенденцией к опущению внутренних половых органов, сочетающихся с патологией матки, определены преимущества и недостатки применения различных хирургических методик с использованием чревосечения, влагалищного и лапароскопического доступов у данной категории больных.

Доказана целесообразность проведения гистерэктомии в объеме надвлагалищной ампутации матки у больных с пролапсом гениталий и патологией матки при отсутствии патологических изменений в шейки матки.

Разработаны критерии выбора оптимального объема операции у пациенток с различной степенью генитального пролапса.

Дана комплексная оценка влияния различных методик хирургической коррекции генитального пролапса и гистерэктомии на качество жизни оперированных пациенток.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенной работы применяются в практической деятельности гинекологического отделения Московского Центра Планирования Семьи и Репродукции, ГКБ №31 г. Москвы.

Объем работы. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который насчитывает 65 отечественных и 81 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Лечение пролапса гениталий, в сочетании с гистерэктомией, требует индивидуального подхода в выборе варианта оперативного вмешательства.

2. У пациенток с неполным выпадением матки, нуждающихся в проведении гистерэктомии, при состоятельном апоневрозе, операцией выбора является фиксация культи шейки матки или купола влагалища апоневротическими лоскутами. Использование данной методики эффективно в отношении лечения пролапса матки у всех больных (сроки наблюдения до 9 лет, у 12,9% -признаки опущения стенок влагалища).

3. У пациенток с несостоятельностью соединительнотканных структур или признаками дисплазии соединительной ткани предпочтительно применение методик с использованием синтетических материалов, таких как сакропексия культи шейки матки (купола влагалища) или mesh-пексия культи шейки матки (купола влагалища) к апоневрозу передней брюшной стенки и т . п.

4. При наличии несостоятельности мышц тазового дна, операцию, корректирующую пролапс матки, необходимо сочетать с пластическими операциями на стенках влагалища. Рецидив опущения стенок влагалища после выполнения пластических операций отмечается в 7,14% наблюдений (за период наблюдения 11 лет).

5. Вентерофиксация культи шейки матки приводит к неудовлетворительным отдаленным результатам у 45% больных и не должна использоваться как самостоятельная методика коррекции генитального пролапса.

6. При проведении гистерэктомии у пациенток с пролапсом гениталий показанием для удаления шейки матки должно являться наличие каких-либо патологических состояний ее или элонгация шейки матки. Через 5-9 лет после проведенного хирургического лечения вновь возникшие изменения в шейке матки выявлены у 3 (3,89%) женщин.

7. При оценке эффективности комбинированного хирургического лечения необходимо учитывать восстановление не только анатомических, но и функциональных нарушений органов малого таза.

8. Пациенткам, имеющим факторы риска развития генитального пролапса, показано проведение профилактики пролапса купола влагалища после гистерэктомии. Выполнение экстирпации матки с фиксацией купола влагалища по McColl и облитерация заднего свода эффективны в отношении профилактики пролапса гениталий в сроки наблюдения до 8 лет у

93,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор объема и доступа хирургического лечения больных с неполным выпадением матки и доброкачественной патологией определяется совокупностью факторов: возрастом, общим соматическим статусом больной, размером матки, наличием или отсутствием признаков дисплазии соединительной ткани, анатомо-функциональным состоянием мочевых путей.

2. При отсутствии симптомов дисплазии соединительной ткани (грыжи внутренних органов, спланхоптоз, эластоз кожи, гипермобильность суставов) у больных с неполным выпадением матки операцией выбора является .фиксация культи шейки матки или купола влагалища апоневротическими лоскутами.

При наличии симптомов дисплазии соединительной ткани, для коррекции генитального пролапса целесообразно использование синтетических материалов.

3. Проведение гистерэктомии в объеме надвлагалищной ампутации матки у пациенток с пролапсом гениталий возможно при отсутствии патологических изменений в шейке матки, подтвержденных данными расширенной кольпоскопии, цитологическим исследованием мазков-отпечатков, и при отсутствии элонгации шейки матки.

4. У больных со стрессовым недержанием мочи и неполным выпадением матки лапароскопическую гистерэктомию целесообразно сочетать с сакропексией и кольпосуспензией по Берчу.

5. При наличии признаков несостоятельности мышц тазового дна пластические операции на стенках влагалища должны проводиться отсрочено через 4-6 месяцев после базовой операции.

6. В группу риска возникновения опущения и выпадения внутренних половых органов входят пациентки:

• перенесшие травматичные роды, роды крупным плодом, более двух неосложненных родов;

• пациентки с обменно-метаболическими нарушениями (астения, ожирение, сахарный диабет), заболеваниями дыхательных путей;

• заболеваниями, приводящими к повышению внутрибрюшного давления (заболевания дыхательных путей, хронические колиты);

• занимающиеся тяжелым физическим трудом.

7. У пациенток, входящих в группу риска развития генитального пролапса, проведение экстирпации матки должно сопровождаться дополнительной фиксацией купола влагалища по МакКоллу.

8. Профилактика ранних послеоперационных осложнений должна включать:

• раннюю активизацию больной на 1-2 сутки;

• стимуляцию кишечника;

• актикоагулянтную терапию.