Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Дифференцированные подходы к хирургической тактике при сочетанной патологии

На правах рукописи

ЗАЙЦЕВА ЕЛЕНА ГЕННАДЬЕВНА

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ МАТКИ

14 00 01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003176616

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им ДО Ото Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Виталий Федорович БЕЖЕНАРЬ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Геннадий Александрович САВИЦКИЙ

доктор медицинских на) к, профессор

Юрий Владимирович ЦВЕЛЕВ

Ведущая организация Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится Ki' 2007 года в ^ часов на заседании

диссертационного совета Д 001 021 01 при ГУ Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им ДО Опа Российской академии медицинских наук

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им ДО Отга Российской академии медицинских наук

Автореферат разослан ^ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Валентин Михайлович Бобков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В структуре гинекологической патологии миома матки и аденомиоз занимает одно из ведущих мест Так, по различным источникам это заболевание встречается у 20-25 % женщин репродуктивного возраста (Адамян JI В , 2003, Савицкий Г А и соавт, 2005, Сидорова И С, 2002) и примерно у 40 % из них аденомиозу сопутствует миома матки Учитывая, что операции чаще всего переносят женщины старше 30 лет, у многих из них, в той или иной степени, определяется опущение стенок влагалища, вплоть до выпадения матки При этом часто в качестве осложнения пролапса, или самостоятельной патологией, выступает недержание мочи при напряжении различной степени тяжести По данным зарубежных и отечественных авторов (Кан Д В , 1978, 1986, Пушкарь Д Ю, 1996, Савицкий Г А и соавт, 2005, Zimmern Р et al. 1991, Colomb J et al, 1994) частота стрессового недержания мочи у женщин составляет 23-36 % В этом случае перед врачом, определяющим показания к операции, встает вопрос о выборе метода операгивного лечения у пациенток, страдающих несколькими заболеваниями, а также оптимального хирургического доступа

Традиционные подходы в оперативной гинекологии, господствующие десятилетиями, вытесняются новыми прогрессивными технологиями, что вызывает споры и неприятие врачей, достаточно долго оперирующих традиционными методами Кроме того, отсутствие критериев решающего выбора оперативного доступа, приводит к поляризации мнений о целесообразности применения малоинвазивных технологий при больших размерах миомы Существует как точка зрения о неограниченных возможностях эндоскопической хирургии, так и скептическое отношение к внедрению новых технологий и переходу оперативной гинекологии к малоинвазивности В 1991 г M Wolenski и M Pelosi отмечали, что в течение еще длительного времени лапароскопическая гистерэктомия не заменит влагалищной и абдоминальной гистерэктомии Сегодня всемирно признанные авторитеты в эндоскопической хирургии утверждают, что нет ограничений

для выполнения лапароскопической операции по удалению матки (Адамян JI В , 2001, Reich Н, 2007) Опыт мировой хирургии свидетельствует в пользу того, что излишне конфронтационный, не пренебрегающий крайними суждениями путь развития, стремящийся к разработке «стандартных для всех» альтернатив, не всегда продуктивен (Айламазян Э К и соавт, 2006, Савицкий Г А и соавт, 2005) Все эти подходы являются предметом обсуждения и на сегодняшний день не имеют строго определенных постулатов действия Остаются до сих пор не изученными критерии отбора, показания, противопоказания, целесообразность, возможные ожидаемые осложнения, отдаленные результаты для назначения того или иного оперативного вмешательства при сочетанной патологии матки Анализ научной литературы свидетельствует о недостаточном освещении указанных аспектов проблемы, что явилось основанием к проведению настоящего исследования

Цель исследования: разработать дифференцированные подходы к выбору хирургической тактики \ больных с сочетанной патологией матки на основании сравнения различных видов оперативного доступа с применением высокотехнологичных операций

Задачи исследования

1 Изучить особенности оперативного вмешательства при выборе различного доступа у больных с сочетанной патологией матки

2 Определить частоту и причины ближайших и отдаленных осложнений при проведении оперативного лечения у больных с сочетанной патологией матки с использованием различных операционных доступов

3 Провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода

4 Оценить эффективность применения синтетических материалов в сравнении с традиционными методиками при хирургическом лечении больных с миомой матки и генигальным пролапсом

Научная новизна. Впервые на основании комплексного клинико-инструментального обследования разработаны критерии отбора, показания, противопоказания, целесообразность, возможные ожидаемые осложнения, отдаленные результаты для назначения различных оперативных доступов у пациенток с наличием сочетаяной патологии матки Проведена сравнительная оценка клинического течения раннего и позднего послеоперационного периода у больных с сочеганной патологий матки при использовании различных операционных доступов Установлено отсутствие достоверных различий интраоперацнонных осложнений при применении различных операционных доступов у пациенток с сочеганной патологией манси

Практическая значимость работы заключается в обосновании эффективности применения малоинвазивных способов оперативного доступа в сравнении с традиционными хирургическими методиками Определено место абдоминальной хирургии в лечении доброкачественных опухолей литки Освещены современные возможности вагинальных, эндоскопических операций в лечении сочеганной патологии матки в сравнимых группах пациенток.

Положения, выносимые на защиту:

1 Обоснована эффективность применения малоинвазивных методик оперативного доступа в группе пациенток с сочеганной патологией матки

2 Определено место абдоминальной хирургии в лечении доброкачественных опухолей матки с учетом развития новых хирургических технологий

3 Доказаны современные возможности вагинальных операций в лечении сочеганной патологии матки, позволяющие достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений и рецидивов у бальных с гениальным пролапсом

4 Определены показания и возможные противопоказания к применению эндоскопического доступа в современной хирургии матки

Апробация работы, внедрение и личный вклад автора. Основные результаты работы доложены на международном научном конгрессе «Оперативная гинекология новые технологии» (СПб, 2005), международном научном конгрессе «Оперативная гинекология новые технологии» (СПб,

2006), XVI международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Ростов-на-Дону, 2006), научной конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Киров, 2006), на XI международном конгрессе «Эндоскопическая хирургия», (Москва, 2007)

Материалы диссертации опубликованы в 8 научных работах Материалы исследования внедрены в практику работы отделения оперативной гинекологии ГУ ШП1 акушерства и гинекологии им Д О Отга РАМН (СПб, Менделеевская линия ВО, 3), отделения малоинвазивной хирургии МУЗ «Городская больница № 6 «Лепсе» (Киров, Октябрьский проспект, 47), а также отделения оперативной гинекологии ГУЗ «Кировская областная клиническая больница» (Киров, ул Воровского 42)

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа содержит 51 таблицу и 34 рисунка Указатель литературы включает 117 источников, из них 57 отечественных и 60 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В диссертационной работе обобщен и проанализирован опыт оперативного лечения 1184 пациенток, имеющих показания к хирургическому вмешательству при наличии сочетанной патологии махки и пролеченных в отделении малоинвазивной хирургии МУЗ «Городская больница № 6 «Лепсе» (Киров, Октябрьский проспект, 47), а также в отделении оперативной гинекологии ГУЗ «Кировская областная клиническая больница» (Киров, ул Воровского, 42)

Все больные были разделены на три группы обследования по наличию различных комбинируемых признаков

Группа 1 - бальные с миомой матки и аденомиозом (724 больных),

Группа 2 - больные с миомой матки в сочетании с недержанием мочи при напряжении (НМПН) 2 или 3 тага (118 пациенток),

Группа 3 - пациентки с миомой матки и пролапсом гениталий (342 пациентки) Критериями включения в исследование явились возраст от 25 до 70 лет, размеры матки от 5 нед. до 20 нед. беременности, НМПН 2 или 3 типа, пролапс гениталий 2-3 степени тяжести

Исключены из исследования пациентки возрастной категории менее 25 лет и старше 70 лет, при наличии миомы матки более 20 нед, (в этом случае вопрос о выборе хирургической ташики решался в пользу абдоминального чревосечения), тяжелой сопугствзтощей соматической патологии, наличием НМПН 1 типа, гешпальным пролапсом 1 степени тяжесга

Всем больным в предоперационном периоде для установления диагноза и показаний к оперативному вмешательству проводилось расширенное клинико-инструментальное обследование, включающее общеклинические, лабораторные, инструментальные и специальные методы исследования При объективном обследовании оценивали общее состояние, выполняли традиционные хирургические, гинекологические и специальные исследования Для подтверждения диагноза выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза на аппарате Acusón 128чр/10

Оперативное лечение выполнялось различными доступами с применением известных методик, что позволило провести сравнительный анализ, представленный в табл 1

В 1 группе при наличии миомы матки и аденомиоза (724 женщины) проведенные оперативные вмешательства распределились следующим образом трансабдоминальный доступ использован в 244 случаях, средний возраст обследованных женщин составил 53,3 ± 17,1 года Эндоскопические вмешательства выполнены 424 пациенткам, средний возраст составил 44.3 ±

19.2 лет Влагалищный доступ использован у 56 женщин, средний возраст -

58.3 ± 12,5 лет

Таблица 1

Оперативные доступы у обследованной группы женщин

Вид хирургического Миома матки в Миома матки и Миома матки и

доступа сочетании с недержание мочи пролапс

аденомиозом гениталий

25-50 старше 25-50 старше 25-50 старше

лет 50 лет лет 50 лет лет 50 лет

Трансабдоминальиый 65 179 5 43 98 24

доступ

Эндоскопический 322 102 - 2 35 6

доступ

Вагинальный 19 37 51 17 47 132

доступ !

ВСЕГО 406 318 56 62 180 162

Во 2 группе пациенток с наличием миомы матки и симптомами НМПН

(118 пациенток) проведены следующие оперативные вмешательства трансабдоминальный доступ с использованием аутотканей для антистрессового этапа операции выполнен у 26 женщин с недержанием мочи 2 типа и у 22 пациенток с недержанием мочи 3 типа, средний возраст составил 57,2 ± 12,3 лет Всего 2-м пациенткам старше 50 лет с размерами матки 7,0 ± 1,1 нед проведена операция Бёрча эндоскопическим доступом Влагалищный доступ при сочетании миомы матки и НМПН использован у 68 женщин, средний возраст с размерами матки 7,0 ± 1,1 нед 44,5 ± 13,6 года В этой подгруппе в сочетании с другими операциями, была выполнена пластика с использованием синтетической петли TVT и TVT-Obturator 40 операций при НМПН 2 типа, 28 пациенток имели 3 тип НМПН с формированием цистоцеле, в этом случае была использована операция с применением полипропиленовой сетки

В 3 группе, для сравнения результатов, больные с наличием миомы матки и пролапсом гениталий (342 пациентки) также были разделены на 3 подгруппы по выбору оперативного доступа Первая подгруппа - 122 пациентки, с проведенными традиционными трансабдоминальными операциями, средний возраст - 46,5 ± 14,1лет Во второй подгруппе (41 женщина) для коррекции пролапса использовался лапароскопический доступ с методикой сакропексии полипропиленовой сеткой, средний возраст

составил 49,3 ± 12,1 лет В 3 подгруппе (179 пациенток) операции выполнялись влагалищным доступом, средний возраст пациенток - 55,2 ± 12,] лет Одним из основных показателей выбора оперативного доступа явился размер удаляемого органа (табл 2)

Таблица 2

Средние размеры матки в неделях беременности (см3) и вид

оперативного доступа у обследованных женщин (М ± т)

Трансабдоминальный 1 Эндоскопический ! Вагинальный доступ доступ_|_доступ |

старше 50 лет

25-50 лет

старше 50 лет

25-50 лет

ступ I

старше 50 лет

Миома матки в I 10 6 ± 5,4 сочетании с | (356,2= ¡5,4) аденомиозом

13 2 ±4 2 10,2 ±3,3 I.4S5 3±"2,1> ; £71 3± 53,4)

11,6 ±50

8,6 ±2,4 (i&4,3±32,l)

7,6 ± 3,4 1.141, U 25,3)

Миома в сочетании с НМПН

9,0 ¿2,4 (201,3± 57,2)

12,2 ±3,2 (393,0± 82,4)

7 0± 1 1

»112 2± 13,4)

7,4 ±2.3 (11б,7±23,4)

7,4 ±2,1

(109,(Ь 12,6)

Миома в сочетании с пролапсом гениталий

9 0 ± 2,3 (18ь,7± 19,4)

100 = 33 (217,7±38Д)

б 4± 1,3 (,87,7± 28,2)

7,2 ±1,1 ^107,23,9)

9,8 ±4,3 (197,7± 26,5)

9,4 ±3 3 (194,7± 31,1)

Коррекцию НМПН с использованием аутотканей в модификации методики Келли применяли у пациенток с необходимостью проведения чревосечения по указанным выше показаниям и в том случае, когда не было возможности использовать синтетические материалы для коррекции инкоитиненции или пациентка заведомо отказывалась от предложенной слинговой методики В случае наличия пролапса выбор доступа определялся показаниями к удалению органа или желанием пациентки сохранить репродуктивную функцию При сочетании пролапса с миомой матки на первых этапах работы выполнялась гистерэктомия с фиксацией культи влагалища или шейки матки по Кохеру, далее стали использовать методику фиксации апоневротическим лоскутом по Краснопольскому

Показаниями к выбору вагинального доступа послужили размеры опухоли не более 12 недель, наличие патологических изменений на шейке матки, отсутствие выраженного спаечного процесса в брюшной полости, плановые показания к оперативному лечению Использовались этапы проведения оперативного влагалищного вмешательства по методике Мейо с укреплением культи влагалища крестцово-маточными связками в

модификации Мак-Кола с дополнением крестцово-остистой вагинопексии При наличии цистоцеле выполнялась MESH-коррекция с использованием синтетического трансплантата При наличии стрессовой инконтиненции показаниями к операции с использованием свободной синтетической петли считали

1 недержание мочи при напряжении, преимущественно второго

типа,

2 НПМН в сочетании с цистоцеле и пролапсом гениталий,

3 рецидивное недержание мочи при напряжении

При определении противопоказаний к операции руководствовались данными отечественных авторов по отбору пациентов с НМПН для хирургического лечения (Пушкарь Д Ю, 2001, Попов А А, 2006)

Размеры удаляемого органа, отсутствие спаечного процесса 4 степени, распространенность НГЭ в большинстве случаев являлись главным фактором при выборе эндоскопического доступа у пациенток с миомой матки и аденомиозом У пациенток с пролапсом гениталий использовалась эндоскопическая методика MESH-сакровагинопексия - 21 операция с гистерэктомией, и 20 оперативных вмешательств с сакровагинопексией без удаления органа

Для проведения эндовидеохирургических операций нами использовались комплекты эндовидеохирургического оборудования и инструментов фирм «Аксиома», «МФС» (Россия), «Auto Suture» (США) и «Karl Storz» (Германия), базовый набор для вагинальной хирургии фирмы «Aesculap»

Таким образом, при хирургическом лечении сочетанной патологии матки выполнялись все виды доступов.

Эффективность проводимых оперативных вмешательств оценивалась по ряду объективных и субъективных показателей В качестве оценки техники проводимых операций выбраны длительность операции, послеоперационный койко-день, ранние послеоперационные осложнения, длительность и

выраженность с\ бфебрильной реакции организма, активизация пациентки, поздние послеоперационные осложнения В качестве оценки качества жизни использовались субъективные и объективные признаки в отдаленном послеоперационном периоде, которые включали наличие и выраженность болевого синдрома, диспареунию, ультразвуковые признаки формирования серозоцеле, кист яичников

Анализируемые параметры были записаны и сохранены в электронной базе данных, созданной на основе программы Microsoft ® Access (Microsoft Corp, Seattle, WA) Статистическая обработка данных клинического исследования проводилась с использованием компьютерной программы Excel 8,0 фирмы Microsoft Применен корреляционный и статистический анализ, который позволил выделить показатели, статистически достоверно отличающиеся от контроля (р < 0,05) по t-критерию Стъюдента

Результаты исследования и их обсуждение

Проведен сравнительный анализ преимуществ и исходов различных вариантов хирургического доступа у 1184 пациенток с сочетанной патологией матки (табл. 3) Трансабдоминальным доступом выполнялись оперативные вмешательства в 34,9 % При сравнении применяемой методики чревосечения при сочетанной патологии матки в группе из 414 пациенток получены следующие результаты средняя продолжительность операции составила 76,1 ± 17,3 мин, средний послеоперационный койко-день составил 9,5 ±3,1, активизация пациентки проводилась, как правило, на 2 сутки, длительность субфебрильной реакции организма составила 5,7 ± 3,2 дня Наибольшее время проведения операции отмечено при трансабдоминальном доступе, примененном у пациенток с пролапсом гениталий, в этой же группе пациенток отмечалась более поздняя активизация пациенток и более длительная по времени субфебрильная реакция организма, но эти данные не имели достоверных различий

При сравнении послеоперационных осложнений ранние послеоперационные осложнения включали 18 случаев, что составило 4,3 %

тромбоэмболия легочной артерии - 1 (0,24 %), внутрибрюшное кровотечение - 2 случая (0,48 %), повреждения мочевыводящих путей - 4 случая (0,96 %)

Основную группу ранних послеоперационных осложнений составили патологические изменения в области послеоперационной раны передней брюшной стенки -11 (2,7 %), включая серомы и расхождение швов

Таблица 3

Сравнительный анализ применения различных операционных доступов при сочетанной патологии матки (М+т)

| Оцениваемые | Трансабдоми- | Вапшаль- I Эндоско-| показатели нальный ный | пический доступ (1) доступ (2) доступ (3) 1 п=414 | 11=303 | п=467 Р 1-2 ~ |Р13 =

Длительность опера- ! 76 ,1 ± 17 3 ции (мин) [ 71,4 ± 14,1 88,2 ± 15,1

Послеоперационный 1 9,5 ± 3,1 койко-день 1 7,2 ±2,4 7,2 ±2,6

| Активизация 1 2 пациентки (с\т) I 1 1

Длительность субфеб- 1 5,7 ± 3,2 рильной реакции 1 организма (суг) | 4,2 ±2,5 4,2 ±2,1

Осложнения, связанные с наличием операционной раны 11(2,7 ±0 8%) 5(1,6 ±0,7%) 1(0,2 ±0,2%) р=0,002

ТЭЛА 1(0,24 ±0,2%) 0 0

Внутрибрюшное | 2(0,48 ± 0 3%) кровотечение | 1(0 3 ±0,3%) 1(0,21±0,2%)

Ранение мочевого 1 2(0,48 ± 0,3%) пузыря I 1(0,33 ±0,3%) 0

Ранение 2(0,48 ± 0,3%) мочеточников 1 0 2(0,4 ±0,3%)

ВСЕГО 18 (4,3 ±1,0%) 7 (2,3 ±0,9%) 4 (0,8±0,4%) р=0,001

Стойкий ботевой 28 (6,8 ±1,2%) синдром 1 4 (1,3 ±0,7%) 3(0,6±0,37%) р<0,001 р<0,001 |

Диспареуния 26 (6,3 ± 1,2%) 5(1 65x0 7%) 3(0,6±0,37%) р=0,002 р<0,001

Формирование серо- 1 7 (1,7 ± 0.6%) зоцеле кист яичников 1 0 2(0,4 ±0,3%) р=0,023

Рецидив заболевания 23 (5,6 ± 1,13%) 2 (0,7 ±0,47%) 1(0,2±0,21%) р<0,001 р<0,001

ВСЕГО | 84 (20,3 ± 2,0%) 11 (3,6 ± 1,0%) 9(0,75^0,64%) р<0,001 р<0,001

ВСЕ ОСЛОЖНЕНИЯ | 102(24,6 ±2,1%) 18(5,9 ± 1,4%) 13(2,8±0,8%) р<0,001 р<0,001

Здесь и далее * р < 0,05 для группы сравнения с трансабдоминальным доступом, ** р < 0,01 для группы сравнения с трансабдоминальным доступом,

*** р < 0,001 для группы сравнения с трансабдоминальным доступом, г > 0,35 - для данных, имеющих корреляционную связь.

Поздние отсроченные послеоперационные осложнения определены в 84

случаях, что составило 20,3 %. Все возникшие рецидивы мы расценили как поздние осложнения. Рецидив заболевания возник у 23 пациенток (13,6 %) при применении трансабдоминальных традиционных методик с использованием для пластики аутотканей. В группе пациенток с НМПН в сочетании с патологией матки рецидив заболевания выявлен в 12 случаях - у 25 % пациенток. При наличии пролапса гениталий и миомы матки, данная методика операции привела к рецидивам, потребовавшим повторной операции, в 11 случаях, что составило 9,1 %. Общее количество всех осложнений при применении чревосечения - 102 случая, что составило 24,3 % (рис, 1).

осложнения осложнения

Рис. 1. Сравнительный анализ возникших осложнений применения различных операционных доступов при сочетанной патологии матки

Таким образом, проведя сравнительный анализ применения традиционного лапаротомного доступа у пациенток с сочетанной патологией матки, получили следующие результаты. Трансабдоминальный доступ повышает риск возникновения тяжелых осложнений, таких как тромбоэмболия легочной артерии, кровотечение из-за недостаточно легированных сосудов, повреждения мочевыводящих путей, осложнения со стороны операционной раны, что достоверно превышает показатели при

применении других хирургических доступов - 18 (4 3 ± 1,0 %) (р =,001) Анализ осложнений при выборе традиционного оперативного доступа с использованием ауготканей при НМПН и наличием пролапса показал достоверно больший процент рецидивов, что подтверждается данными других исследователей (Буянова С Н, 1998, Попов А А, 2001, Кравцова Н А, 2007) В нашем исследовании рецидивы, потребовавшие повторной операции, составили 23 случая - 13,6 %. Кроме того, выявлен достаточно высокий процент пациенток с субъективной неудовлетворенностью результатами операции, что проявлялось в 26 (6,3 %) случаях жалобами на диспареунию и в 28 (6,8 %) случаях наличием стойкого болевого синдрома

Вагинальный доступ в нашем исследовании применен у 303 пациенток -25,6 % В 1 группе больных с наличием миомы матки и аденомиоза основанием для выбора вагин&чьного доступа послужили размер опухоли (не более 12 недель), наличие патологических изменений на шейке матки, отсутствие выраженного спаечного процесса в брюшной полости, плановые показания к оперативному лечению При наличии симптома НМПН 2 типа влагалищным доступом была выполнена пластика с использованием синтетической петли TVT и TVT-0 - 40 операций 28 пациенткам с 3 типом недержания мочи и наличием цистоцеле была выполнена операция с применением полипропиленовой сетки Gynemesh (Johnson & Johnson, США) с индексом soft (PS) В своей практике мы использовали методику TVT (Tension-free Vagmal Таре), разработанную U Ulmsten в 1996, а в последнее время перешли на методику TVT-0 При наличии цистоцеле и НМПН 3 типа использовалась проленовая сетка с методикой MESH вагинопексии - 28 операций При генитальном пролапсе и сочетанной патологии матки вагинальный доступ применен 179 пациенткам из 342 (52,3 %) В эту же группу вошли 54 женщины с рецидивным пролапсом после выполненных ранее трансабдоминшшшх вмешательств Наши данные согласуются с данными зарубежных авторов, утверждающих, что до 29 % женщин, перенесших операции по поводу опущения, имеют риск повторных

вмешательств через 1,5-12,5 лет (Вертев! 1, 2004) При влагалищных операциях во всех случаях выполнялась гистерэктомия

Таким образом, при анализе применяемой методики вагинального доступа, средняя продолжительность операции составила 71 4 ± 14,1 мин, средний послеоперационный койко-день - 7,2 ± 2,4, активизация пациентки проводилась всегда на 1 сутки, длительность субфебрильной реакции организма составила 4,2 = 2,5 дня Ранние послеоперационные осложнения выявлены в 7 случаях, что составило 2,3 %, и включали в себя ранение уретры - 1 (0,33 %), внутрибрюшное кровотечение - 1 (0,33 %), формирование пролежня в месте расположения полипропиленовой сетки - 5 случаев (1,65 %) Поздние послеоперационные осложнения составили 11 случаев (3,6 %) Все поздние послеоперационные осложнения связаны с наличием субъективных жалоб Стойкий болевой синдром выявлен в 4 случаях и составил 1,3 %, диспареуния после вагинальных операций наблюдалась в 5 случаях (1,65 %) Формирование кист яичников, серозоцеле, спаечного процесса малого таза не наблюдались Рецидив заболевания выявлен у 2 пациенток при наличии недержания мочи (0.75 %) Общее количество всех осложнений при применении вагинального доступа составило - 18 случаев, или 5,9 ± 1,4 °'о (р <0,001)

Влагалищный доступ, по нашим данным, снижает риск развития серьезных осложнений, таких как тромбоэмболия легочной артерии, повреждение мочевыводящих путей У пациенток с наличием НМПН вагинальный доступ с использованием синтетических протезов может быть доступом выбора При этом рецидив заболевания составит 2 случая или 0,66 % при вагинальном доступе и 23 случая, что составило 13,6 % (р < 0,001) при абдоминальном доступе Немаловажным фактором в пользу влагалищного доступа является субъективная оценка пациентов своего состояния в позднем послеоперационном периоде Жалобы на диспареунию, появление стойкого болевого синдрома, связанного с проведет юй операцией, при трансабдоминальном доступе выявлены у 54 пациенток, что составило 7,5 %,

при вагинальном доступе подобные жалобы встретились } 9 пациенток, что составило 3 % (р < 0,001) Положительным моментом можно считать и использование спинальной анестезии

Эндоскопические вмешательства в проведенном исследовании применены 467 женщинам из 1184 - 39,4 % Среди критериев выбора эндоскопического доступа основными являлись размеры удаляемой опухоли не более 14 нед, отсутствие выраженного спаечного процесса брюшной полости, прогнозируемое оптимальное время на проведение операции

При проведении тотальной гистерэктомии использовались два подхода - в 39 случаях выполнялась лапароскопическая гистерэктомия (ТЬН), у 285 больных выполнена лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия (ЬАУН) При наличии НМПН выполнялась лапароскопическая операция Бёрча с гистерэктомией При генитальном пролапсе и сочетанной патологии матки использовалась методика МЕ8Н-сакровагинопексии - 21 операция с гистерэктомией, и 20 оперативных вмешательств с сакровагинопексией без удаления органа

Таким образом, при сравнении применяемого эндоскопического доступа получены следующие результаты средняя продолжительность операции составила 88,2 ± 15,1 мин, средний послеоперационный койко-день -7,2 ± 2,6, активизация пациенток проводилась, как правило, на 1 сутки, длительность субфебрильной реакции организма составила 4,2 ±2,1 дня

При сравнении послеоперационных осложнений при эндоскопическом доступе, ранние послеоперационные осложнения включали 4 случая, что составило 0,9 % Ранение мочеточников при эндоскопической гистерэктомии (ТЬН) отмечено в 2 случаях (0,43 %), внутрибрюшное кровотечение из недостаточно легированных сосудов - 1 случай (0,22 %) и 1 осложнение со стороны операционной раны (0,22 %), связанное с нагноением трансплантата Поздние послеоперационные осложнения составили 9 (1,9 %) случаев стойкий болевой синдром - 3 (0,64 %), диспареуния - 3 (0,64 %),

формирование кист яичников, серозоцеле, диагностируемого при УЗИ, - 2 (0,43 %). Рецидив заболевания выявлен у 1 пациентки (0,22 %).

Анализ применения эндоскопического доступа, показал, что указанный доступ в настоящее время приобретает все больше сторонников в повседневной практике гинекологических отделений, что определяется хорошими результатами лечения и лучшей переносимостью данного доступа пациентками.

Общее количество осложнений при применении эндоскопического доступа составило 2,8% (р < 0,001); вагинального доступа - 5,9 % (р < 0,001), при трансабдоминальном доступе - 24,6 % (рис. 1). Интраоперационные осложнения во всех группах не имели достоверных отличий р=0,889: 6 (1.5 %) при абдоминальном доступе, 2 (0,6 %) при лапароскопическом доступе и 3 (1 %) при вагинальном доступе рис.2.

Рисунок 2. Интраоперационные осложнения

Полученные нами результаты подтверждают мнение В.И. Кулакова,

Л.В. Адамян (2002), отмечающих, что количество осложнений при

выполнении гистерэктомии различными вариантами примерно одинаково, с

незначительной вариабельностью показателей.

Проведя сравнительный анализа различных хирургических доступов,

мы не выявили достоверных отличий по времени проведения оперативного

лечения. Не найдено достоверных отличий и в длительности субфебрильной

реакции и активизации пациентки после операции. Рецидивы пролапса и

НМПН после использования аутотканей в сочетании с передней и/или задней

кольпорафией составили по нашим исследованиям 13 6 % (25 % при НМПН), что согласуется с данными А.А Попова (2001) - 24,2 %

Время проведения операции в случаях возникновения осложнений и у пациенток без осложнений не имели достоверных отличий Размеры удаляемого органа при возникновении осложнений были достоверно выше в группах с применением трансабдоминального и лапароскопического доступа в сравнении со средними показаниями (р < 0,05) Выбор оперативного доступа не оказывал достоверно значимого влияния на длительность операции, но позволил снизить сроки госпитализации в 1,7 раза (р < 0,05), количество осложнений со стороны послеоперационной раны в 1,8 раза (р < 0,01) у пациенток с применением малоинвазивных технологий

В табл 5 приведен анализ всех возникших осложнений в зависимости от размеров опухоли и возраста пациентки При увеличении размеров опухоли возрастают осложнения раннего и позднего послеоперационного периода при трансабдоминальном доступе (г = 0,76, р < 0,001) Такой взаимосвязи не выявлено при применении вагинального и эндоскопического доступов как при увеличении размеров опухоли, так и у пациенток разной возрастной категории (г = 0,31, р > 0,05) Общее же количество всех осложнений при размерах опухоли более 14 нед и возрасте пациенток старше 50 лет имеет тенденцию к увеличению

Таблица 5

Сравнительный анализ возникших осложнений в зависимости от размеров удаляемого органа и возраста (М ± т%) _

Размеры матки 1 г | Возраст | г р р

До14 нед I > 14нед | п=845 | п=339 ! 25-50 лет. п=642 >50 лет 11=542

Трансабдмина-льный доступ 36 (4,3±0,7%) 66 (19 5±2,2%) г =0,76 р<0,001 38 (5,9±0,9%) 64 (1 !,8±1,4%) г =0,65 р<0,001

Вагинальный доступ 18 (2,13±0,5%) - р=0,003 У (1,4±0,5%) 9 (1,7±0,6%) р=0,901

Лапароскопиче ский доступ 7 (0,8±0,3%) 4 (1 2±0,6%) г =0,31 р=0,521 7 (1,1x0,4%) 6 (1Д±0 5%) г =0,23 р=0,801

Все осложнения 61 (7,2±0,9%) 70 (20,7±2 2%) р<0,001 54 (8,4±и%) 79 (14 б±1,5%) р= 0,001

Тем не менее, и при применении малоинвазивных доступов при увеличении времени операции и большой массе опухоли количество тяжелых интраоперационных осложнений, связанное с повреждением мочевыводящих путей и кровотечениями, увеличивается, такая же тенденция прослеживается и у пациенток старше 50 лет (табл 6)

Таким образом, группу' пациенток с увеличением объема опухоли более 14 нед и в возрасте старше 50 лет необходимо относить к группе высокого риска по развитию осложнений при выборе любого операционного доступа По нашему мнению, не имея достаточного опыта выполнения малоинвазивных вмешательств у группы высокого риска, предпочтение должно отдаваться трансабдоминальному доступу

Таблица 6

Сравнительный анализ ранних тяжелых осложнений в зависимости от размеров опухоли и возраста (М±т%)______

| Размеры матки Возраст |

I До 14 нед п=845 >14нед i г n=339 р 25-50 лет п=642 > 50 лет п=542 г Р

Ранние п/о 1 1 кровотечения Í (0 12±0,12%) 3 (0,88±0,51%) г =0,4 р=0 073 т (0,31*0,22%) 2 (0,37±0 26%) Р =0,865

ТЭЛА 1 (0,29±0,29)% р=0 286 1 (0,18±0,18%) Р =0,458

Ранение моче- I 3 вого пузыря, I (0,36±0,2%) | уретры р=0,562 3 (0,55±0,32%) г =0,6 Р =0 096

Ранение 1 -мочеточников I 4 (1,18з=0,59%) г=0,8 р=0,007 4 (0.74±0 37%) г =0,8 Р =0,044

Всего | 5 (0,6*0,26%) 7 (2,06±0,77%) р=0,04б 2 (0,31=0,22%) 10 (1,85±0,58%) Li

Мы согласны с мнением А Н Стрижакова (2004 г) отмечающего, что, несмотря на определенные различия в результатах влагалищной и абдоминальной гистерэктомии, эти различия, во-первых, часто имеют недостоверный характер, и, во-вторых, не отражают реальную врачебную

ситуацию При сравнении методов хирургического лечения однородных по характеру состояний целесообразно руководствоваться не частотой осложнения того или иного метода (поскольку этот показатель достаточно индивидуален и зависит от многих факторов, прежде всего квалификации хирурга), а показателем, объективно харакгеризирующим состояние пациентов Таким показателем по праву считается «качество жизни» Результаты свидетельствуют о том, что качество жизни женщин зависит не только от метода лечения, но и от побочных эффектов, возникающих в послеоперационном периоде

Критериями эффективности результатов хирургического лечения больных с сочетанной патологией матки является субъективная и объективная клиническая оценка через 1 год и более после проведенного лечения Трансабдоминальный доступ по результатам нашего исследования приводит к большему проценту поздних послеоперационных осложнений - 20,3 ± 2,0 % (р < 0,001) Жалобы на диспареунию и появление тазовых болей, рецидивы заболевания чаще встречаются у пациенток, которым выполнена операция при больших размерах опухоли - 10,32 ± 1,65 % (р < 0,001)

Мы считаем, что для каждого операционного доступа имеются свои определенные показания, связанные с размерами опухоли, анамнезом, возрастом пациентки, возможностями применения различных анестезиологических пособий Одним из определяющих факторов является опыт и квалификация хирурга Не правильным является подход - выполнить малоинвазивную операцию «любой ценой», что влечет за собой увеличение количества осложнений, снижение качества жизни пациентки в позднем послеоперационном периоде, когда, как правило, оперирующий доктор не видит результатов своего труда

Тем не менее, выполненный нами анализ показал хороший эффект при применении эндоскопических и влагалищных доступов у женщин с сочетанной патологией матки при правильном отборе пациенток для данного вида вмешательства

21

ВЫВОДЫ

1 Определяющими критериями выбора лапароскопического доступа явились размеры опухоли менее 14 нед, отсутствие выраженного спаечного процесса и абсолютных противопоказаний для лапароскопии Гистерэктомию целесообразно выполнять вагинальным доступом при размерах опухоли до 12 нед

2 При сочетании миомы матки с гениталъным пролапсом и/или НМПН выбор хирургического доступа для гистерэктомии определяется преимуществами малоинвазивных вмешательств, позволяющими при прочих равных условиях получить удовлетворительный анатомический и функциональный результат у 94,1 % больных при сроках наблюдения от 1 года до 5.5 лет после операции и сократить сроки госпитализации в среднем до 4-5 дней

3 Частота осложнений в группе пациенток с наличием миомы матки и аденомиоза после лапароскопической гистерэктомии составила 2,8 ± 0,8 %, из них поздние послеоперационные осложнения - 1,9 % После вагинальной гистерэктомии частота осложнений составила 8,0 ± 3,8 % и 7,1 % соответственно Трансабдоминальный доступ повлек 18,8 ± 2,5 % осложнений, из них поздние составили 14,3 %, что достоверно отличается от результатов в группе с применением малоинвазивного доступа (р<0,001)

4 В группах пациенток с сочетанием миомы матки с пролапсом гениталий и/или НМПН при эндоскопическом доступе возникло 21,9 + 6,5 % осложнений, из которых 17,1 % составили поздние послеоперационные осложнения Использование вагинального доступа привело к 5,7 + 1,8 % и 3,2 % осложнений соответственно Трансабдоминальный доступ повлек 32,8 + 5,4 % послеоперационных осложнений, из них 28,8 % составили поздние осложнения, включая 19.4 % рецидивов заболевания, что достоверно превышает осложнения после применения малоинвазивных методик у пациенток этой группы (р<0,001)

5 Интраоперационные осложнения в исследуемых группах при применении различных операционных доступов не имели достоверных отличий (р=0.889)

6 Выбор оперативного доступа не оказывал достоверно значимого влияния на продолжительность операции, длительность субфебрильной реакции, активизацию пациентки, но позволил снизить сроки госпитализации, количество осложнений со стороны послеоперационной раны (р=0,002) у пациенток с применением малоинвазивных технологий

7 Применение синтетических трансплантатов при вагинальном и лапароскопическом доступах \ пациенток с пролапсом гениталий достоверно снижает количество рецидивов заболевания с 9,0+ 2,6 % до 0,9 + 0,47 % (р<0,001) при сроках наблюдения до 5,5 лет

8 Применение слинговых, антистрессовых операций с использованием синтетических материалов (ТУТ, ТУТ-О) позволило повысить эффективность лечения НМПН до 97,2 %

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Критериями выбора традиционного абдоминального доступа у пациенток с сочетанием миомы матки и аденомиоза являются размеры опухоли более 14 нед, спаечный процесс органов малого таза и брюшной полости 4 ст, наличие абсолютных противопоказаний к лапароскопии

Лапароскопический доступ рекомендуется при размерах опухоли менее 14 нед, при отсутствии выраженного спаечного процесса, обусловленного ранее перенесенными вмешательствами иди распространенностью эндометриоза

Вагинальный доступ предпочтительно использовать при размерах опухоли менее 12 нед, при отсутствии опухолевидных образований в придатках матки, при отсутствии данных за наличие НГЭ

2 При выборе оперативного доступа у больных с генитальным пролапсом и/или симптомом НМПН следует избегать применения

абдоминальных методик с использованием в качестве корригирующих материалов дисплазию аутотканей

Критериями выбора лапароскопического доступа являются условие проведения органосохраняющей операции. наличие придатковых образований, подозрение на НГЭ

Вагинальный доступ показан пациенткам с пролапсом гениталий 2-3 степени и НМПН в сочетании с миомой матки пациенткам старшей возрастной категории (старше 50 лет), при размерах опухоли, не превышающих 12 нед, при рецидивных формах заболевания с формированием цисто-рекгоцеле

3 У пациенток с пролапсом гениталий в сочетании с миомой матки рекомендуем использовать полипропиленовые трансплантаты с применением методики МЕБН-вагинопексии лапароскопическим или вагинальным доступом Данная операция является обоснованной лечебной альтернативой другим вариантам хирургического лечения пролапса гениталий при лапаротомии

4 У пациенток с НМПН большую эффективность имеют операции с использованием вагинального доступа и применением синтетической петли ТУТ или ТУТ-О, приводящие к положительным результатам у 97,2 % больных

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Зайцева Е Г Опыт применения различных хирургических доступов при сочетанной патологии матки / А Г Маренин, И Ю Зверев, В X Битеев // Журнал акушерства и женских болезней, 2005 - Т ЫУ - Спецвыпуск - Тез докл Международного науч Конгресса «Оперативная гинекология - новые технологии» - СПб, 2005 - С 37

2 Зайцева Е Г Опыт комбинированного лечения субмукозной миомы матки / А Г Маренин, В X Битеев // Журнал акушерства и женских болезней, 2005 -ТЫУ - Спецвыпуск - Тез докл Международного науч Конгресса «Оперативная гинекология - новые технологии» - СПб, 2005 - С 92

3 Зайцева Е Г Лапароскопия и гистероскопия в диагностике женского бесплодия / А Г Маренин, В X Битеев // Журнал акушерства и женских болезней, 2005 - Т LIV - Спецвыпуск - Тез докл Международного науч Конгресса «Оперативная гинекология - новые технологии» - СПб, 2005 -С 93

4 Зайцева Е Г Коррекция пролапса гениталий вагинальным доступом Собственный опыт / И Ю Зверев, В X Битеев, В Ф Беженарь // Журнал акушерства и женских болезней, 2006 - Т LV - Спецвыпуск - Тез докл Международного науч Конгресса «Оперативная гинекология - новые технологии» - СПб, 2006 - С 75

5 Зайцева Е Г Опыт ведения пациенток с миомой матки, планирующих беременность / А Г Маренин, В X Битеев // Тез докл XVI Международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» - Ростов-на-Дону, 2006 - С 95

6 Зайцева Е Г Поздние послеоперационные осложнения после гистерэктомии при применении различных оперативных доступов // Журнал «Эндоскопическая хирургия» №1 2007 - Москва, 2007 - С 75

7 Зайцева Е Г Сравнительный анализ различных вариантов оперативного доступа при пролапсе гениталий // Журнал «Эндоскопическая хирургия» № 1 2007 - Москва, 2007 - С 76

В Зайцева ЕГ Выбор оптимального оперативного доступа при сочетанной патологии матки / А А Осокина, ВФ Беженарь // Журнал акушерства и женских болезней - вып 2, 2007 - Т LVI - СПб, 2007 - С 98104

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ТАН трансабдоминальная абдоминальная гистерэктомия ТМАН мини-аодоминадъная гистерэктомия

LAVH лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия

TLH тотальная лапароскопическая гистерэктомия

VH влагалищная гистерэктомия

НМПН недержание мочи при напряжении

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

НГЭ наружно-генитальный эндометриоз

Отпечатано методом оперативной полиграфии в ООО «Элексис Принт», СПБ, ул Моисеенко, д 10 Тираж 100 экз Заказ № (73

Актуальность исследования. Основные тенденции развития современной гинекологии характеризуются стремительным внедрением в практику методов хирургического лечения с применением малоинвазивных технологий. Использование новых прогрессивных технологий в медицине изменило взгляды на общепринятую тактику ведения пациенток с хирургической патологией. При сочетанной патологии матки на сегодняшний день применяются различные доступы оперативного лечения. Однако остаются до сих пор не изученными критерии отбора, показания, противопоказания, целесообразность, возможные ожидаемые осложнения и отдаленные результаты при назначении того или иного оперативного доступа при сочетанной патологии матки (Кулаков В.И., Адамян JI.B., 2004; Коликов А.И., 2004; Стрижаков А.Н., 2004; Reich Н. 2007).

Широкое использование в последнее десятилетие малоинвазивных методов в оперативной гинекологии способствовало изменению спектра гинекологических операций, совершенствованию методик, разработке новых типов вмешательств с использованием новых видов хирургических энергий (Кулаков В.И., Адамян JI.B., 2004; Савицкий Г.А. и соавт., 2005).

Учитывая высокий современный уровень клинического обследования при подготовке к оперативному лечению гинекологических больных, наиболее часто выявляются несколько заболеваний матки, требующих хирургической коррекции. Показанием к оперативному лечению является наличие миомы матки в комбинации с аденомиозом (Адамян JI.B., 2001; Сидорова И.С., 2003), а также сочетание доброкачественных изменений в миометрии и клинических признаков дисплазии соединительной ткани (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., 2004). При обследовании женщин с различной соматической патологией нередко выявляются и урогинекологические проблемы. Так, по данным ряда зарубежных и отечественных авторов (Кан Д.В., 1978-1986; Пушкарь Д.Ю., 1996; Попов А.А., 2001; Burch R. et al., 1983; McGuireE.J., 1992; Ulmsten U., 2001) частота недержания мочи при напряжении (НМПН) у женщин составляет 3 - 36 %. Диагностика и лечение различных форм НМПН остается одной из основных проблем урогинекологии. Основными причинами этого заболевания являются тяжелые, затяжные или стремительные роды, акушерский травматизм, хирургические операции на тазовом дне, тяжелый физический k труд. Особенно это относится к сложным формам заболевания, включающих в себя стрессовую инконтиненцию в сочетании с пролапсом гениталий и рецидивные формы заболевания. При этом, коррекция симптомов недержания у таких больных удается лишь в 30 - 60 % случаев (Пушкарь Д.Ю., 2001; Данилов В.В., 2006; Беженарь В.Ф. и соавт., 2007; Von Theobald P., 2006).

Одно из ведущих мест в структуре гинекологической патологии занимает аденомиоз, который, по различным литературным источникам встречается у 20 - 25 % женщин репродуктивного возраста (Баскаков В.П. и соавт., 2002; Сидорова И.С., 2003; Рухляда Н.Н., 2004; Адамян Л.В., Кулаков В.И., 2006) и примерно у 40 % из них аденомиозу сопутствует миома матки. Оперативное лечение в связи с аденомиозом чаще всего переносят женщины старше 30 лет, при этом у многих из них в той или иной степени определяется опущение стенок влагалища. В качестве осложнения пролапса, или самостоятельной патологией выступает недержание мочи при напряжении различной степени, что характерно для женщин с наличием признаков системной дисплазии соединительной ткани (ДСТ). В этом случае перед врачом, определяющим показания к операции, встает вопрос о выборе метода оперативного лечения пациентки имеющей не один, а несколько патологических процессов со стороны матки и стенок влагалища, а также оптимальном хирургическом доступе и целесообразности применения синтетических имплантов при сочетании доброкачественных новообразований матки и генитального пролапса.

На сегодняшний день предлагаются и внедряются различные методики оперативного доступа, используются новые синтетические материалы в качестве трансплантатов, снимаются ограничения для применения малоинвазивных методик, место традиционного абдоминального доступа занимает лапароскопический и влагалищный. Традиционные хирургические технологии в оперативной гинекологии, господствующие десятилетиями, вытесняют новые, что вызывает споры среди врачей достаточно долго оперирующих традиционными методами. Кроме того, с учетом многообразия возможных хирургических доступов не определены показания, противопоказания и четкие критерии выбора оперативного доступа при необходимости хирургического лечения доброкачественных новообразований матки. Это приводит к поляризации мнений специалистов о целесообразности применения малоинвазивных технологий при больших размерах миомы матки, наличии обширного спаечного процесса органов брюшной полости и малого таза, генитальном пролапсе и НМПН. Существует как точка зрения о неограниченных возможностях лапароскопической хирургии в гинекологии (Адамян JI.B. и соавт., 2002, Reich Н., 2007), так и обратная позиция, при которой специалисты с долей скепсиса относятся к внедрению новых технологий и переходу оперативной гинекологии к малоинвазивности (Aubard Y., 1996; Pelosi М., 2000; Kafy S. 2006).

История развития малоинвазивных эндоскопических технологий не так велика, насчитывает менее трех десятилетий, первое сообщение об удалении матки эндоскопическим доступом относится к 1986 году, выполненной в США общепризнанным мировым экспертом в эндоскопической гинекологии Н. Reich.

Сегодня более широко внедряется в практику оперирующих гинекологов вагинальный доступ, который имеет свои неоспоримые преимущества перед абдоминальным и эндоскопическим. Вагинальный доступ в оперативной гинекологии известен еще с 19 века. В 1914г Д.О. Отт в своей монографии «Оперативная гинекология» описал вагинальные доступы при различной хирургической гинекологической патологии, что является актуальным и в 21 веке.

Всемирно признанные авторитеты в области оперативной гинекологии утверждают, что нет ограничений для выполнения лапароскопических операций у гинекологических больных (Адамян JI.B., 2001; Reich Н., 2007). Тем не менее, все более широко в практику оперирующих гинекологов внедряется вагинальный доступ, который имеет свои неоспоримые преимущества, как перед абдоминальным, так и перед лапароскопическим (Цивьян Б.Л., 2005; Reich Н., 2007). Учитывая уровень медицинской помощи в России, достаточно часто в практике гинекологов встречаются пациентки с доброкачественными опухолями матки больших размеров. В таких случаях применение малоинвазивных хирургических технологий приводит к увеличению количества осложнений, связанных с оперативным доступом и длительным анестезиологическим пособием. В 1991г М. Wolenski и М. Pelosi отмечали, что в течение еще длительного времени лапароскопическая гистерэктомия не заменит влагалищной и абдоминальной гистерэктомии.

Такие спорные позиции требуют детального и конкретизированного обсуждения. Разные, не имеющие существенных различий в послеоперационных характеристиках, виды брюшнополостного гинекологического вмешательства, производящегося с некоторыми модификационными различиями, не приводящими к изменению статуса малоинвазивности операции, имеют право считаться операцией выбора (Савицкий Г.А. и соавт. 2005). Правом выбора хирургического доступа может воспользоваться как пациент, получивший необходимую медицинскую информацию, так и хирург, успешно владеющий конкретной модификацией данного оперативного вмешательства.

По мере накопления опыта многие ведущие хирурги-гинекологи в своей практике начинают использовать комбинации доступов и технологий. Такие подходы помогают избежать серьёзных интраоперационных проблем, сохранить статус малоинвазивного и высокотехнологичного вмешательства со всеми вытекающими отсюда позитивными для пациента последствиями (Pelosi М.,2000; Kovac S.R., 2000; Sheth S., Studd J., 2002). Гинекологам, помимо выбора оптимального оперативного доступа, необходимо решать вопрос о применении дополнительных оперативных методик женщинам при наличии сочетанной патологии матки, что обусловлено высоким качеством диагностики, повышением требований к качеству жизни пациенток.

Быстрое развитие новых технологий применение синтетических материалов для коррекции различных видов грыж в хирургии, послужило стимулом для оперирующих гинекологов внедрить эти материалы при наличии дефектов тазовой фасции при генитальном пролапсе. Существующее многообразие операций при опущении и выпадении внутренних половых органов не дает желаемого эффекта, особенно при анализе отдаленных результатов применяемых традиционных методик (Попов А. А., 2001). Тем не менее, сейчас широко используются многочисленные методики с использованием аутотканей больных при наличии пролапса и показаний к хирургическому лечению при патологии матки. В этом случае также имеются определенные показания к выбору оперативного доступа, с применением или без синтетических трансплантатов. Все эти подходы являются предметом обсуждения и на современном этапе не имеют строго определенных постулатов действия.

Следовательно, при наличии показаний к хирургическому лечению у гинекологических больных часто помимо базового определяющего симптомокомплекса, являющегося основным показанием к операции (менометроррагии, быстрый рост опухоли, болевой синдром и т.д.) достаточно часто выявляется сопутствующая патология внутренних половых органов. Всегда корректнее решать вопрос сопутствующей или сочетанной патологии матки в рамках одного оперативного вмешательства.

Таким образом, по данным доступной медицинской литературы у гинекологических больных с наличием показаний к хирургическому лечению в 45 % случаев встречается сочетание миомы матки с аденомиозом

Рухляда Н.Н., 2004; Адамян Л.В., 2006; Koninckx P.R., 1998; Wattiez А., 2002), наличие миомы и пролапса гениталий разной степени в 18 - 30 % случаев (Попов А.А., 2001; Краснопольский В.И., Буянова С.Н., 2004) и сочетание миомы матки и недержания мочи при напряжении в 10 — 35 % случаев (Пушкарь Д.Ю., 1997; Попов А.А., 2001). Недостаточная разработка проблем рациональности в объективизации показаний к выбору метода оперативного лечения указанной сочетанной патологии, хирургического доступа, профилактики и лечения интра- и послеоперационных осложнений и явилась основанием к проведению настоящего исследования.

Цель исследования: разработать дифференцированные подходы к выбору хирургической тактики у больных с сочетанной патологией матки на основании сравнения различных видов оперативного доступа с применением высокотехнологичных операций.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности оперативного вмешательства при выборе различного доступа у больных с сочетанной патологией матки.

2. Определить частоту и причины ближайших и отдаленных осложнений при проведении оперативного лечения у больных с сочетанной патологией матки с использованием различных операционных доступов.

3. Провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода.

4. Оценить эффективность применения синтетических материалов в сравнении с традиционными методиками при хирургическом лечении больных с миомой матки и генитальным пролапсом.

Научная новизна исследования. Впервые на основании комплексного клинико-инструментального обследования разработаны критерии отбора, показания, противопоказания, целесообразность, возможные ожидаемые осложнения, отдаленные результаты для назначения различных оперативных доступов у пациенток с наличием сочетанной патологии матки.

Проведена сравнительная оценка клинического течения раннего и позднего послеоперационного периода у больных с сочетанной патологий матки при использовании различных операционных доступов. Установлено отсутствие достоверных различий инграоперационных осложнений при применении различных операционных доступов у пациенток с сочетанной патологией матки.

Практическая значимость работы. Заключается в обосновании эффективности применения малоинвазивных способов оперативного доступа в сравнении с традиционными хирургическими методиками Определено место абдоминальной хирургии в лечении доброкачественных опухолей матки Освещены современные возможности вагинальных и лапароскопических операций в лечении сочетанной патологии матки в сравнимых группах пациенток.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обоснована эффективность применения малоинвазивных методик оперативного доступа в группе пациенток с сочетанной патологией матки

2. Определено место абдоминальной хирургии в лечении доброкачественных опухолей матки с учетом развития новых хирургических технологий

3. Доказаны современные возможности вагинальных операций в лечении сочетанной патологии матки, позволяющие достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений и рецидивов у больных с генитальным пролапсом.

4. Определены показания и возможные противопоказания к применению эндоскопического доступа в современной хирургии матки

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на международном научном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии» (СПб, 2005); международном научном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии» (СПб, 2006); научной конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Киров, 2006); XVI международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Ростов-на-Дону, 2006); XI международном конгрессе «Эндоскопическая хирургия» (Москва, 2007).

Реализация работы. Материалы диссертации опубликованы в 8 научных работах, внедрены на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ «Кировская Государственная медицинская академия» (Киров, ул. К. Маркса, 64), в практику работы отделения малоинвазивной хирургии МУЗ «Городская больница № 6 «Лепсе» (Киров, Октябрьский проспект, 47), отделения оперативной гинекологии ГУЗ «Кировская областная клиническая больница» (Киров, ул. Воровского 42), а также отделения оперативной гинекологии ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН (СПб, Менделеевская линия ВО, 3)

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Работа содержит 51 таблицу и 35 рисунков. Указатель литературы включает 118 источников, из них 63 отечественных и 55 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Определяющими критериями выбора лапароскопического доступа явились размеры опухоли менее 14 нед., отсутствие выраженного спаечного процесса и абсолютных противопоказаний для лапароскопии. Гистерэктомию целесообразно выполнять вагинальным доступом при размерах опухоли до 12 нед.

2. При сочетании миомы матки с генитальным пролапсом и/или НМПН выбор хирургического доступа для гистерэктомии определяется преимуществами малоинвазивных вмешательств, позволяющими при прочих равных условиях получить удовлетворительный анатомический и функциональный результат у 94,1 % больных при сроках наблюдения от 1 года до 5,5 лет после операции и сократить сроки госпитализации в среднем до 4-5 дней.

3. Частота осложнений в группе пациенток с наличием миомы матки и аденомиоза после лапароскопической гистерэктомии составила 2,8 ± 0,8 %; из них поздние послеоперационные осложнения - 1,9 %. После вагинальной гистерэктомии частота осложнений составила 8,0 ± 3,8 % и 7,1 % соответственно. Трансабдоминальный доступ повлек 18,8 ± 2,5 % осложнений, из них поздние составили 14,3 %, что достоверно отличается от результатов в группе с применением малоинвазивного доступа (р<0,001).

4. В группах пациенток с сочетанием миомы матки с пролапсом гениталий и/или НМПН при эндоскопическом доступе возникло 21,9 + 6,5 % осложнений, из которых 17,1 % составили поздние послеоперационные осложнения. Использование вагинального доступа привело к 5,7 + 1,8 % и 3,2 % осложнений соответственно. Трансабдоминальный доступ повлек 32,8 + 5,4 % послеоперационных осложнений, из них 28,8 % составили поздние осложнения, включая 19,4 % рецидивов заболевания, что достоверно превышает осложнения после применения малоинвазивных- методик у пациенток этой группы (р<0,001).

5. Интраоперационные осложнения в исследуемых группах при применении различных операционных доступов не имели достоверных отличий (р=0,889).

6. Выбор оперативного доступа не оказывал достоверно значимого влияния на продолжительность операции, длительность субфебрильной реакции, активизацию пациентки, но позволил снизить сроки госпитализации, количество осложнений со стороны послеоперационной раны (р=0,002) у пациенток с применением малоинвазивных технологий.

7. Применение синтетических трансплантатов при вагинальном и лапароскопическом доступах у пациенток с пролапсом гениталий достоверно снижает количество рецидивов заболевания с 9,0+ 2,6 % до 0,9 + 0,47 % (р<0,001) при сроках наблюдения до 5,5 лет.

8. Применение слинговых, антистрессовых операций с использованием синтетических материалов (ТУТ, TVT-О) позволило повысить эффективность лечения НМПН до 97,2 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Критериями выбора трансабдоминального доступа у пациенток с сочетанием миомы матки и аденомиоза являются: размеры опухоли более 14 нед., спаечный процесс органов малого таза и брюшной полости 4 ст, наличие абсолютных противопоказаний к лапароскопии.

Лапароскопический доступ рекомендуется: при размерах опухоли менее 14 нед., при отсутствии выраженного спаечного процесса, обусловленного ранее перенесенными вмешательствами или распространенностью эндометриоза.

Вагинальный доступ предпочтительно использовать: при размерах опухоли менее 12 нед., при отсутствии опухолевидных образований в придатках матки, при отсутствии данных за наличие НГЭ.

2. При выборе оперативного доступа у больных с генитальным пролапсом и/или симптомом НМПН следует избегать применения абдоминальных методик с использованием в качестве корригирующих материалов аутотканей.

Критериями выбора лапароскопического доступа являются: условие проведения органосохраняющей операции, наличие придатковых образований, подозрение на НГЭ.

Вагинальный доступ показан пациенткам с пролапсом гениталий 2-3 степени и НМПН в сочетании с миомой матки: пациенткам старшей возрастной категории (старше 50 лет), при размерах опухоли, не превышающих 12 нед., при рецидивных формах заболевания с формированием цисто-ректоцеле.

3. У пациенток с пролапсом гениталий в сочетании с миомой матки рекомендуем использовать полипропиленовые трансплантаты с применением методики MESH-вагинопексии лапароскопическим или вагинальным доступом. Данная операция является обоснованной лечебной альтернативой другим вариантам хирургического лечения пролапса гениталий при лапаротомии.

4. У пациенток с НМПН большую эффективность имеют операции с использованием вагинального доступа и применением синтетической петли TVT или TVT-0, приводящие к положительным результатам у 97,2 % больных.

154