Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комбинированное хирургическое лечение гинекологических заболеваний, сочетающихся с пролапсом гениталий

На правах рукописи

ХИМЕНЕС САНТАНА СИЛЬВИА ИРЕНЕ

КОМБИНИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОЧЕТАЮЩИХСЯ С ПРОЛАПСОМ ГЕНИТАЛИЙ

14.00.01. - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2008

003454196

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета в ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета

ММА им И.М. Сеченова А.И. Ищенко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета

Российского государственного медицинского университета JI.M. Каппушева

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии

Российского университета дружбы народов A.C. Гаспаров

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится « 16 » декабря 2008 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, Москва, ул. Фотиевой, д.б.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.б).

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.М.Ордипнц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Опущение и выпадение внутренних половых органов является актуальной проблемой современной гинекологии, во-первых, из-за высокой частоты данного заболевания, которая, по данным различных авторов, встречается у 28 - 38,9% женщин. Около 15% всех гинекологических операций производится по поводу пролапса гениталий (Буянова С.Н. и др., 1998; Кулаков В.И. и др., 2003; Айламазян Э.К.и др., 2007; De Lancey J.О., 1994; Lui С.Y., 1997). В структуре плановых показаний к оперативному лечению опущение и выпадение матки занимает 3-е место после доброкачественных опухолей женских половых органов и эндометриоза (Манухин И.Б. и др., 1999; Dagorne J. et al., 1987).

Во-вторых, еще несколько десятков лет назад опущение и выпадение внутренних половых органов считали типичными для женщин пожилого возраста (Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., 1958). На современном этапе женщины репродуктивного периода составляют не менее трети (Bump Т., Norton Р.А., 1998), а согласно данным В.И. Кулакова и соавт.(1995); S.G. Snooks и соавт.(1990) - более половины всех больных пролапсом гениталий.

Значительное число женщин социально-активного возраста с несостоятельностью мышц тазового дна (опущением стенок влагалища и выпадением матки) имеют симптомы, которые приносят им физические и моральные страдания, снижают трудоспособность, неблагоприятно влияют на качество жизни (Загребина А.В. и др., 1997; Айламазян Э.К. и др., 2007; Stanton S.L., 1988; De Lancey J.O., Hurd W.W., 1998), что выводит проблему за рамки сугубо медицинской.

В-третьих, опущение и выпадение внутренних половых органов нередко сочетается с доброкачественными гинекологическими заболеваниями, в том числе с миомой матки, аденомиозом, гиперплазией эндометрия (Газазян М.Г. и др., 2003; Тру-бинаТ.В. и др., 2007).

С конца прошлого столетия было предложено множество операций по поводу пролапса гениталий (более 500 модификаций), но ни одна из них не стала «золотым стандартом», обеспечивающим максимальный эффект лечения (Радзинский В.Е., 2006). Это свидетельствует как о пристальном интересе ученых к этой проблеме, так и о неудовлетворенности результатами хирургического лечения, поскольку рецидивы заболевания развиваются в 33 - 61,3% случаев в течение 3 лет после операции (Адамян Л. В. и др., 1998; Буянова С.Н.и др., 1998; Краснопольский В.И.и др., 1999; Радзинский В.Е. и др., 2002; Shull B.L., et al., 2000), что заставляет искать новые пути решения проблемы (Азиев О.В., Мусткиви Н.А., 2007).

Таким образом, актуальность данной работы связана с разработкой и внедрением в практическую медицину нового метода лечения и профилактики пролапса гениталий у пациенток с доброкачественными заболеваниями матки при супрацервикальной гистерэктомии лапароскопическим доступом.

Цель исследования: улучшить исходы оперативного лечения женщин с миомами матки в сочетании с пролапсом гениталий.

Задачи исследования

1. Выявить основные факторы риска несостоятельности мышц тазового дна, опущения и выпадения внутренних половых органов у больных с миомами матки.

2. Уточнить степень пролапса гениталий у больных с миомами матки с помощью металлического маркера при рентгенологическом исследовании органов малого таза.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику комбинированный способ оперативного лечения и профилактики опущения и выпадения внутренних половых органов у пациенток с доброкачественными заболеваниями матки (экстраперитоне-альная лигатурная цервикосуспензия к апоневрозу наружных косых мышц живота).

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургической коррекции пролапса гениталий у пациенток после лапароскопической надвлагалищной ампутации матки.

Научная новизна исследования

Для уточнения степени пролапса гениталий использован малоинвазивный и малотравматичный метод рентгенологического исследования органов малого таза с металлическим маркером.

Разработан и внедрен в практику оригинальный комбинированный метод одномоментного хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов у больных с миомами матки, включающий в себя надвлагалищную ампутацию матки лапароскопическим доступом с экстраперитонеальной лигатурной церви-косуспензией к апоневрозу и кольпоперинеоррафию с леваторопластикой.

Впервые использован новый лечебный метод «Экстраперитонеальная лигатурная цервикосуспензия к апоневрозу» (патент РФ на изобретение № 2239376 от 19.11.2004 г.) с целью профилактики пролапса гениталий у женщин групп риска по дисплазии соединительной ткани при выполнении лапароскопической надвлагалищной ампутации матки.

Практическая значимость

Подтверждены основные факторы риска опущения и выпадения внутренних половых органов у пациенток, входящих в группу риска по несостоятельности мышеч-но-соединительнотканного аппарата, в том числе органов малого таза (наследственная предрасположенность, родовой травматизм, быстрые роды, роды крупным плодом), а также у пациенток после хирургического вмешательства на половых органах.

Мы установили целесообразность рентгенологического исследования органов малого таза с металлическим маркером для определения степени опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин группы риска.

Предложенный метод позволяет сохранить культю шейки матки, не нарушая архитектоники тазовой диафрагмы, с дополнительным укреплением культи шейки матки петлевой эндолигатурой к апоневрозу.

Разработанный нами и внедренный в практику новый способ хирургического лечения и профилактики пролапса гениталий у больных с доброкачественными заболеваниями матки является эффективным методом укрепления тазового дна; в связи с наименьшей травматичностью и быстрой реабилитацией, позволяет значительно

повысить качество жизни женщин и существенно снизить риск рецидива заболевания

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными факторами риска опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин с миомами матки являются наследственная предрасположенность (симптомы системной дисплазии соединительной ткани), родовой травматизм, хроническое повышение внутрибрюшного давления, гипоэстрогения в постменопаузе.

2. В комплекс обследования больных с пролапсом гениталий наряду с клини-ко-лабораторными, ультразвуковыми и эндоскопическими методами исследования целесообразно включать рентгенографию органов малого таза с металлическим маркером, фиксированным на шейке матки, для верификации степени опущения половых органов.

3. Разработанный комбинированный метод оперативного лечения пациенток с пролапсом гениталий и доброкачественными заболеваниями матки позволяет одновременно хирургическое лечение и профилактику рецидива опущения половых органов, обеспечивает многоуровневую поддержку структур малого таза, что обусловливает высокую эффективность операции. Восстановление нормальных анатомо-функциональных взаимоотношений органов малого таза способствует значительному повышению качества жизни больных.

Внедрение полученных результатов в практику Разработанный нами метод хирургической коррекции опущения и выпадения внутренних половых органов у пациенток после супрацервикальной гистерэктомии лапароскопическим доступом широко используется в гинекологических отделениях Клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева и в гинекологическом отделении Городской клинической больницы № 53 г. Москвы. Материалы диссертации используются в лекциях и докладах на научных конференциях, а также при проведении практических занятий и семинаров по теме «Современные методы лечения и профилактики несостоятельности мышц тазового дна» на кафедре акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации Результаты исследования и основные положения диссертации представлены на научных конференциях кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, в частности, на научно-практической конференции «Пролапс гениталий у пациенток репродуктивного возраста» (декабрь 2007 г.).

Апробация диссертации состоялась 30.01.08 г. на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 5 научных работ. Получено 2 патента на изобретение.

Объем и структура диссертационной работы Диссертационная работа изложена на 135 страницах, содержит 19 таблиц, 15 рисунков, 3 гистограммы и состоит из введения, обзора литературы и следующих разделов: материалы и методы исследования (со статистическим анализом),

клиническая характеристика обследованных женщин, результаты исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Список литературы включает в себя 181 научный источник (105 отечественных и 76 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в Клинике акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова и основана на обследовании и лечении 57 пациенток (46 женщин с миомами матки в сочетании с пролапсом гениталий и 11 пациенток с выпадением культи шейки матки, у которых ранее выполнялась надвлагалищная ампутация матки по поводу миомы матки).

Критерии отбора пациенток для оперативного лечения:

- доброкачественные заболевания тела матки в сочетании с опущением или выпадением внутренних половых органов;

- пролапс гениталий у пациенток с надвлагалищной ампутацией матки в анамнезе;

- факторы высокого риска развития рецидивов опущения и выпадения внутренних половых органов в анамнезе.

Пациентки с недержанием мочи при напряжении и соответственно нарушением уродинамики из исследования исключены.

Пациентки были разделены на 2 группы. В 1-ю группу включили 46 женщин с миомами матки в сочетании с опущением и выпадением внутренних половых органов, которым было выполнено хирургическое лечение пролапса гениталий по новой комбинированной методике, разработанной в Клинике акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова (надвлагалищная ампутация матки лапароскопическим доступом, экстраперитонеальная лигатурная цервикосуспензия к апоневрозу, передняя кольпоррафия и/или кольпоперинеоррафия с леваторопластикой).

Во 2-ю группу включили 11 женщин с неполным и полным выпадением культи шейки матки, у которых ранее производилась надвлагалищная ампутация матки без придатков лапароскопическим (63,6%) и лапаротомическим (36,4%) доступом соответственно, которым выполнен новый способ комбинированного хирургического лечения, разработанный в Клинике акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова (экстраперитонеальная лигатурная цервикосуспензия с лапароскопической асси-стенцией, передняя кольпоррафия и кольпоперинеоррафия с леваторопластикой, а в 2 случаях - срединная кольпоррафия с перинеоррафией).

Эффективность оперативного лечения оценивали в сроки от 1 мес до 5 лет.

После выписки из стационара все пациентки наблюдались в амбулаторных условиях (в течение 3-5 последующих лет) в поликлиническом отделении Клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева ММА им. И.М. Сеченова. Гинекологический осмотр производили через 1; 6; 12 мес, через 3 и 5 лет после операции. При осмотре изучали жалобы больной, проводили бимануальное исследование в покое и при натуживании. С целью контроля рецидива пролапса гениталий проводили рентгенологическое исследование органов малого таза с металлическим маркером через 6 мес, 1; 3 и 5 лет после операции.

Все пациентки были обследованы по единому плану: заполнение индивидуальных карт обследования (данные клинического интервью, анамнез, жалобы), общий осмотр, бимануальное исследование, полное клинико-лабораторное (анализ крови, мочи, изучение биохимических параметров крови, коагулограмма, исследование крови на РВ, ВИЧ, гепатиты В и С, бактериологическое исследование мазков из уретры, цервикального канала шейки матки и влагалища) и инструментальное обследование (ультразвуковое исследование органов малого таза, расширенная кольпоск-опия, гистероскопия по показаниям, рентгенологическое исследование органов малого таза с применением металлического маркера и т.д.). Полная характеристика каждой пациентки была отражена по 24 признакам.

Подробно изучали жалобы, анамнез жизни, включая перенесенные соматические и гинекологические заболевания, особенности менструальной и репродуктивной функции. Устанавливали длительность опущения и выпадения внутренних половых органов до оперативного лечения, наследственную предрасположенность к его возникновению, выясняли ранее проведенные консервативные и оперативные мероприятия.

Особое внимание уделяли этиологическим факторам развития несостоятельности мышц тазового дна. Тщательно собирали анамнез, уточняющий доказательные признаки дисплазии соединительной ткани: синдром Элерса-Данло, варикоз вен нижних конечностей и прямой кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пролапс митрального клапана, рекурвация локтя, гипермобильность суставов (склонность к вывихам и подвывихам), признаки нарушенной репарации тканей (склонность к келоидным рубцам, растяжкам и т д.).

Все это позволило дать субъективную оценку причинам возникновения заболевания.

Объективные данные, свидетельствующие о патологии женских половых органов, были получены уже при общем осмотре больных. При гинекологическом исследовании определяли состояние кожи промежности и слизистой влагалища, состояние шейки матки, позицию стенок влагалища и шейки матки по отношению к ин-троитусу, уретро цисто -, ректо - и энтероцеле. Осмотр в зеркалах проводили как в покое, так и при натуживании и максимальном сжатии влагалища. Определяли зияние половой щели, производили пальпацию ножек леваторов, тем самым выявлял» их атрофию и диастаз, устанавливали выраженность рубцовой деформации в области промежности. При осмотре обращали внимание на наличие или отсутствие дила-тации уретры и анального отверстия, а также на возможное подтекание мочи и явления анальной инконтиненции как в покое, так и при натуживании. Проводили каш-левую пробу и пробу Вальсальвы.

С целью уточнения состояния шейки матки и соответственно определения объема оперативного лечения у всех больных проводили расширенную кольпоско-пию при помощи аппарата «Leistgang» (Германия), модель ТгапзРогшег Тур 4 при 10-кратном увеличении. Патологии влагалищной части шейки матки не выявлено ни в одном случае. Тем не менее, у всех женщин брали мазки-отпечатки с поверхности шейки матки и цервикального канала. Атипические клетки не были обнаружены ни в одном случае.

Доброкачественные заболевания тела матки у пациенток 1-й группы подтверждались дополнительными методами обследования: УЗИ органов малого таза с помощью аппарата «Toshiba SSH-140A» с трансвагинальным конвексным датчиком с частотой излучения 6,5 МГц.

Для выявления и оценки степени пролапса гениталий мы проводили рентгенологическое исследование органов малого таза с металлическим маркером на аппарате «Diagnost 93 Philips». При этом определяли степень опущения и выпадения половых органов, место расположения матки и шейки матки по отношению к костям таза до оперативного лечения, через 6 мес, 1; 3 и 5 лет после хирургической коррекции. На шейку матки накладывали металлический маркер, который хорошо проектировался на рентгенограмме. Исследование проводили в положении пациентки лёжа на спине, в покое и при натуживании, измеряли расстояние между нижним краем лонного сочленения и верхушкой металлического маркера на шейке матки (рис.1).

Рис. I. Рентгенограмма органов малого таза при пролапсе гениталий до оперативного лечения.

/ - тело матки;

2 - шейка матки;

3 - металлический маркер па шейке матки.

Статистическую обработку и анализ полученных данных проводили с использованием пакета прикладных статистических программ для персонального компьютера

Primer of Biostatistics, SPSS, Statistica. В работе были использованы стандартные методы статистического анализа.

Оценку качества жизни до и после хирургического лечения проводили с использованием шкалы Nottingham Health Profile (NHP).

Методы оперативного лечения

Оперативное вмешательство было произведено в несколько этапов.

У всех 46 пациенток 1-й группы первым этапом выполняли надвлагалищную ампутацию матки лапароскопическим доступом по стандартной методике. В асептических условиях типично накладывали пневмоперитонеум, вводили лапароскоп и через боковые троакарные отверстия вводили два манипулятора. После предварительной коагуляции пересекали круглые маточные связки, маточные концы труб и собственные связки яичников с обеих сторон. Вскрывали пузырно-маточную складку брюшины, мочевой пузырь низводили. На шейку матки на уровне внутреннего зева накладывали, а затем затягивали викриловую эндопетлю, прижимая сосудистые пучки к шейке матки. Сосудистые пучки матки коагулировали и пересекали с двух сторон Тело матки отсекали от шейки над петлей. Производили дополнительную коагуляцию культи шейки матки биполярным коагулятором. Макропрепарат с помощью морцелятора эвакуировали из брюшной полости через правое троакарное отверстие. Перитонизацию культи шейки матки не выполняли. Таким образом, была произведена надвлагалищная ампутация матки.

Дальнейшие этапы производили всем 57 пациенткам обеих групп.

Вторым этапом производили экстраперитонеальную лигатурную цервикосус-пензию к апоневрозу при лапароскопическом доступе.

Последовательно накладывали две петлевые лигатуры из нерассасывающегося шовного материала на культю шейки матки, которые прочно циркулярно охватывали ее. Свободные концы лигатур оставляли в малом тазу. Затем в подвздошно-паховых областях через троакарные отверстия забрюшинно под круглыми маточными связками вводили металлический проводник (специально разработанный проводник длиной 30 см). После этого свободный конец лигатуры фиксировали в проводнике и обратным ходом выводили его с лигатурой из брюшной полости. Аналогично извлекали конец другой лигатуры. Далее один из концов лигатур при помощи того же проводник проводили над апоневрозом наружной косой мышцы живота в подкожной жировой клетчатке к месту выхода другого конца лигатуры. На этом второй этап оперативного вмешательства заканчивался.

На третьем, влагалищном этапе хирургической коррекции пролапса гениталий, большинству пациенток выполняли переднюю кольпоррафию и/или кольпоперинеор-рафию с леваторопластикой - 27 (58,7%) 1-й группы и 9 (81,8%) 2-й группы, причем 2 (18,2%) женщинам - срединную кольпоррафию с перинеоррафией. Переднюю кольпоррафию выполняли по общепринятой методике. При кольпоперинеолеваторопла-стике из задней стенки влагалища выкраивали узкий лоскут треугольной формы, с основанием, обращенным к промежности, края слизистой отсепаровывали. У пациенток с ректоцеле III- IV степени выделяли переднюю стенку прямой кишки, на которую

накладывали 3-4 гофрирующих шва. На musculus levator ani накладывали 3 - 4 отдельных викриловых шва. Отдельными швами сопоставляли мышцы промежности. Стенку влагалища и кожу промежности восстанавливали отдельными швами.

После этого этапа концы лигатур, фиксирующих культю шейки матки, подтягивали под визуальным и лапароскопическим контролем, придавая ей физиологическое положение. Далее концы лигатур связывали между собой, тем самым завершали цер-викосуспензию. Для обеспечения дополнительной фиксации подшивали круглые связки к культе шейки матки, закрывая лигатуры.

Результаты исследования и их обсуждение

Возраст пациенток колебался от 39 до 64 лет (в среднем 49,23 ± 0,98 года), 15 (26,3%) женщин были в возрасте от 39 до 45 лет и 42 (73,7%) женщины - от 46 до 64 лет.

У 40 (70,2%) пациенток 1-й группы были сохранены менструации, возраст женщин не превышал 51 года. Мы считаем, что гипоэстрогения не является одной из главных причин несостоятельности мышц тазового дна, а относится к дополнительным факторам риска пролапса гениталий, что согласуется с данными многочисленных современных исследований.

В настоящее время одним их основных факторов в патогенезе развития опущения и выпадения внутренних половых органов считают генетически обусловленную дисплазию соединительной ткани (ДСТ).

Мы не ставили целью исследовать генетические механизмы ДСТ, но тщательно изучили анамнез заболевания. Проанализировав полученные результаты у обследованных пациенток, мы выявили отягощенный анамнез по ДСТ: искривление позвоночника по типу кифосколиоза - у 8 (14%), плоскостопие - у 12 (21,05%), гипермобильность суставов (вывихи и подвывихи, растяжение связок суставов в прошлом) - у 8 (14%) случаях, рекурвацию локтя - у 2 (3,5%); признаки нарушенной репарации тканей - у 8 (14%), пролапс митрального клапана - у 5 (8,8%), грыжу пищеводного отверстия диафрагмы - у 5 (8,8%) пациенток; варикоз вен нижних конечностей (варикозная болезнь) - у 30 (52,6%), растяжение мышц живота и пупочные грыжи - у 9 (15,8%), нарушение моторики желудочно-кишечного тракта-у 10 (17,5%), гастроптоз, нефроптоз - у 2 (3,5%), склонность к кровотечениям, в том числе носовым и из десен, к образованию «малых» гематом (признак патологии тромбоцитарного звена гемостаза) - у 21 (36,8%); миопию различной степени отметили у 11 (19,2%) обследованных больных. Поливалентная аллергия отмечалась в 3 (5,2%) случаях. Синдром Элерса-Данло (совокупность многочисленных генетически запрограммированных симптомов дисплазии соединительной ткани) выявлен у 1 (1,75%) пациентки 1-й группы. Таким образом, мы получили доказательные признаки генетически обусловленной системной ДСТ у обследованных пациенток с опущением и выпадением половых органов. Наши результаты согласуются с мнением других авторов.

При изучении наследственного анамнеза выявлено, что в 29 (50,9%) случаях ближайшие родственницы пациенток имели опущение и/или выпадение половых органов. При этом 9 (15,8%) обследованных больных отмечали пролапс гениталий у

матери, 6 (10,5%) - у сестер, 14 (24,6%) - у бабушек по линии матери, что может свидетельствовать о наследственной предрасположенности к этой патологии и подтверждается данными литературы.

Немаловажной причиной пролапса гениталий считаются многократные и травматичные роды. У 35 (76,1%) женщин 1-й группы и у 7 (63,6%) пациенток 2-й группы в анамнезе было более 2 родов, при этом 3 и более родов было у 11 (23,9%) обследованных 1-й группы и у 4 (36,4%) пациенток 2-й группы.

Проанализировав течение родов и оказанные пособия, мы отметили преждевременные роды у 2 (4,3%) пациенток 1-й группы и у 1 (9,1%) женщины 2-й группы. Быстрые и стремительные роды были у 7 (15,2%) больных 1-й группы и у 3 (27,3%) пациенток 2-й группы. Слабость родовой деятельности отмечена у 5 (8,8%) женщин обеих групп. Травмы мягких тканей родовых путей - у 28 (61%) обследованных 1-й группы и у 7 (63,6%) женщин 2-й группы.

Оперативные пособия в родах применяли у следующих пациенток обеих групп: ручное отделение плаценты и выделение последа в 1-й группе проведены в 7 (15,2%) случаях, во 2-й группе - в 3 (27,3%); эпизиотомию/перинеотомию проводили в 1-й группе у 25 (54,3%) женщин, во 2-й группе - у 7 (63,6%); акушерские щипцы применяли в 1 случае (9%) во 2-й группе и в 3 (6,5%) случаях в 1-й группе. Таким образом, оперативные мероприятия во время родоразрешения играют значительную роль в развитии пролапса гениталий в последующем и связаны с расхождением мышц тазовой диафрагмы, нарушением ее иннервации, что не противоречит с данными исследований других авторов.

Немаловажная роль в патогенезе опущения и выпадения внутренних половых органов отводится родам крупным плодом, поскольку это нередко становится причиной родового травматизма и нарушения иннервации тканей и мышц тазового дна. По нашим данным, почти у половины пациенток - у 19 (41,3%) 1-й группы роды завершились рождением крупного плода; во 2-й группе этот показатель составил 5 (45,5%) женщин. Полученные данные совпадают с мнением других авторов.

Прогрессирование пролапса гениталий, по мнению многих исследователей, усугубляет тяжелый физический труд, вызывающий повышение внутрибрюшного давления. В нашем исследовании 22 (47,8%) пациентки 1-й группы и 10 (90,9%) женщин 2-й группы имели большие физические нагрузки. В обеих группах 23 (40,35%) обследованных больных работали в сфере обслуживания (продавцы, повара, парикмахеры, уборщицы), в промышленной сфере (маляры, штукатуры, станочницы) были заняты 4 (7%) женщины. Остальные пациентки считали причиной несостоятельности мышц тазового дна тяжелый физический труд, поднятие тяжестей в повседневной жизни и в быту.

У всех пациенток имелись сопутствующие экстрагенитальные заболевания, которые представлены в табл. 1.

Таблица 1

Экстрагенитальные заболевания у обследованных пациенток_

Заболевания 1 - я группа 2-я группа

абс. % абс. %

Инфекции детского возраста (корь, краснуха, эпил 41 89,1 11 100

паротит, коклюш и т д )

Другие виды банальных инфекции 39 84,8 10 90,9

Заболевания органов дыхания (бронхиты, пневмония, 28 60,9 6 54,5

бронхиальная астма, альвеолиты и др)

Сердечно-сосудистые заболевания

- гипертоническая болезнь 15 32,6 3 27,3

-ИБС 3 6,5 4 36,4

- пролапс митрального клапана 2 4,3 3 27,3

- вегето-сосудистая дистония 14 30,4 1 9,1

- миокардит 2 4,3 1 9,1

- Варикозное расширение вен нижних конечностей 21 45,6 9 81,8

(варикозная болезнь)

Хронические заболевания органов желудочно- 11 23,9 3 27,3

кишечного тракта (гастрит, холецистит, колит, пан-

креатит и др)

Гастроптоз 1 2,2 -

Заболевания почек н мочевых путей (хронический 7 15,2 3 27,3

пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь и др )

Пефропто) - - 1 9,1

Эндокринно-обменные заболевания (ожирение, сахарный 9 19,6 2 18,2

диабет, заболевания щитовидной железы и тд )

Грыжи различной локализации 11 23,9 3 27,3

Вроукдеиные подвывихи тазобедренных суставов 4 8,7 - -

Синдром Элерса - Данло 1 2,2 - -

Аллергия 13 28,7 5 45,45

Для определения длительности существования пролапса гениталий учитывали время возникновения первых признаков опущения и выпадения половых органов. Длительность пролапса гениталий в обеих группах варьировала от 1 до 19 лет.

У пациенток 1-й группы пролапс гениталий был выявлен во время обследования в клинике акушерства и гинекологии. При тщательном сборе анамнеза и жалоб мы выяснили, что длительность заболевания составляла 1-3 года у 7 (15,2%) больных, 4-7 лет - у 7 (15,2%), 8-11 лет - у 9 (19,6%) больных, 12-15 лет - у И (23,4%). В 12 (26,1%) случаях длительность опущения и выпадения половых органов составила 16-19 лет.

Во 2-й группе пациенток (которым ранее производили надвлагалищную ампутацию матки как лапароскопическим, так и лапаротомическим доступом без укрепления культи шейки матки) уже через 3-5 лет после операции происходили опущение и выпадение культи шейки матки в 10 (90,9%) случаях; в 1 случае (9,1%) через 8 лет.

Таким образом, полученные данные говорят о нарастании симптомов заболевания с течением времени у пациенток 2-й группы, у пациенток 1-й группы пролапс гениталий прогрессировал медленно.

Большинство жалоб пациенток 1-й группы было связано с основными заболеваниями (миомой матки, аденомиозом, гиперплазией эндометрия): менометроррагии отмечены у 39 (84,78%) больных; боли внизу живота и поясничной области, усиливающиеся за несколько дней до и во время менструации - у 19 (41,3%), ациклические

маточные кровотечения - у 15 (32,6%), межменструальные кровянистые выделения из половых путей - у 7 (15,2%), чувство тяжести внизу живота - у 10 (21,74%) больных. Анемия и связанные с ней симптомы (головокружение, слабость, снижение трудоспособности) зафиксированы в 11 (23,9%) случаях. Менее значимы для пациенток признаки пролапса гениталий: дискомфорт в области влагалища и во время полового акта беспокоили 10 (21,7%) женщин; ощущение инородного тела в области влагалища и промежности отмечали 15 (32,6%), запоры - 3 (6,5%), затрудненное мочеиспускание - 2 (4,3%) женщины.

Основными жалобами пациенток 2-й группы, которым ранее (в анамнезе) была выполнена надвлагалищная ампутация матки, стали ощущение инородного тела во влагалище и области промежности у 10 (90,9%), дискомфорт во время полового акта у 11 (100%), учащенное мочеиспускание беспокоило 2 (18,2%) пациенток, а затрудненное мочеиспускание и запоры отмечала 1 (9,1%) пациентка.

У 11 пациенток 2-й группы, ранее была выполнена надвлагалищная ампутация матки по поводу доброкачественных заболеваний матки, а уже через 3-5 лет после операции появились клинические признаки неполного или полного выпадения культи шейки матки. В результате проведенных исследований мы сделали вывод, что у больных с отягощенным анамнезом и наследственной предрасположенностью к системным дисплазиям соединительной ткани для профилактики пролапса гениталий при гистерэктомии одновременно необходимо производить коррекцию несостоятельности мышц тазового дна. Аналогичные утверждения приводятся в работах других авторов

При проведении УЗ- исследования органов малого таза выявили миомы матки у 30 (65,2%) из 46 больных, причем в 2 (6,6%) случаях они сопровождались функциональными (односторонними) кистами яичников, диаметром до 3,5 см. Сочетание миомы матки и аденомиоза обнаружено у 8 (17,5%) пациенток, в том числе у 2 (25%) с функциональными (односторонними) кистами яичников диаметром до 4 см. У 6 (13%) пациенток при УЗИ визуализировали эхо-признаки гиперплазии эндометрия в сочетании с миомой матки, а у 2 (4,3%) больных - с миомой матки и аденомиозом.

Для определения степени пролапса гениталий у больных с опущением и выпадением половых органов мы использовали классификацию D.H. Nichols (1989):

- по степени выпадения матки (культи шейки матки): I степень - опущение тела и шейки матки при натуживании, при этом шейка матки не достигает introitus vaginae; И степень - при натуживании или в положении стоя шейка матки выходит за introitus vaginae, а тело матки нет. Ill степень - полное выпадение матки за пределы introitus vaginae.

- по степени опущения передней и задней стенок влагалища: 1 степень - определяется опущение стенки влагалища при натуживании, но шейка матки не достигает introitus vaginae; II степень - при натуживании стенка влагалища достигает introitus vaginae, но не выходит за пределы introitus vaginae; III степень - часть стенки влагалища при натуживании выходит за его пределы; IV степень - стенка влагалища, при натуживании и/или покое, практически полностью находится за пределами introitus vaginae.

Согласно приведенной выше классификации в 1-й группе опущение стенок влагалища и матки 1 степени было у 19 (41,3 %) больных, II степени - более чем у поло-

вины больных - у 27 (58,7%). Во 2-й группе у 4 (36,4%) пациенток был пролапс гениталий II степени, у 6 (54,5%) пациенток - 111 степени, а в 1 (9%) случае - IV степени.

Для выявления и оценки степени пролапса гениталий методам рентгенологического исследования органов малого таза с металлическим маркером мы разработали следующую классификацию.

Исследование в покое:

I степень - верхушка металлического маркера на шейке матки ниже нижнего края лонной дуги на 1,5 см.

II степень - верхушка металлического маркера на шейке матки ниже нижнего края лонной дуги на 2,5 см.

III степень - верхушка металлического маркера на шейке матки опускается ниже нижнего края лонной дуги на 3 см.

IV степень - верхушка металлического маркера на шейке матки ниже нижнего края лонной дуги на 3,5 см и более.

Исследование при натуживанин:

I степень - верхушка металлического маркера на шейке матки ниже нижнего края лонной дуги на 2 см.

II степень - верхушка металлического маркера на шейке матки ниже нижнего края лонной дуги на 3 см.

III степень - верхушка металлического маркера на шейке матки опускается ниже нижнего края лонной дуги на 4 см.

IV степень - верхушка металлического маркера на шейке матки ниже нижнего края лонной дуги на 5 см и более.

Исходное положение верхушки металлического маркера на шейке матки у 40 (87%) больных 1-й группы было ниже нижнего края лонной дуги на 1,5 см; у 6 (13%) - на 2,5 см. При натуживании верхушка металлического маркера опускалась ниже нижнего края лонной дуги на 2 см в 19 (41,3%) случаях, на 3 см - в 27 (58,7%). Во 2- й группе исходные показатели соотстветствовали 1,5 см ниже нижнего края лонной дуги - у 4 (36,4%), 2,5 см - у 6 (54,6%) и 3 см - у 1 (9%) больной. При натуживании верхушка металлического маркера опустилась на 3 см у 4 (36,4%) пациенток, на 4 см - у 6 (54,6%) и на 6 см - у 1 (9%) больной.

Предложенный нами малоинвазивный метод точной диагностики формы и степени опущения половых органов позволяет выявлять ещё бессимптомный пролапс гениталий и обеспечивать высокую эффективность хирургического лечения опущения или/и выпадения половых органов (табл. 2).

Таблица 2

Рентгенологическая локализация металлического маркера на шейке матки до операции в сантиметрах

1руппы В покое При натуживании

I степень II степень III степень IV степень I степень II степень III степень IV степень

1-я 40 (87%) 6 (13%) - - 19 (41,3%) 27 (58,7%) - -

2-я 4 (36,4%) 6 (54,6%) 1 (9%) - - 4 (36,4%) 6 (54,6%) 1 (9%)

Данные субъективной оценки качества жизни обследованных больных с опущением и выпадением внутренних половых органов до оперативного лечения представлены в табл. 3.

Таблица 3

Качество жизни пациенток до оперативного лечения по шкале Nottingham Health Profile (MIP), _ианхулнше значения -100 баллов, М• m_

Критерии оценки 1-я группа 2-я гр)ппа

Болевые ощущения 29,0±4,6 31,53±3,3

Эмоциональные реакции 73,.1±2,8 88,9±2,0

Энергичность 70,9±2 8 82,8±3,5

Социальная изоляция 60,9±2,8 78,8±3,5

Сон 30,8±1,9 40,5±2,1

Согласно данным, приведенным в табл. 3, наиболее неблагоприятными у обследуемых больных оказались показатели эмоциональных реакций и энергичности. В 1-й группе эмоциональные реакции составили 73,3 балла, во 2-й - 88,9 балла; энергичность - 70,9 балла в 1-й группе и 82,8 балла - во 2- й группе, что свидетельвует о значительном снижении качества жизни пациенток (норма - 0 баллов). Показатель «социальная изоляция» также значительно отклонялся от нормы: в 1-й группе он составил 60,9 балла, во 2-й - 78,8 балла. Самые низкие показатели зарегистрированы по параметру «болевые ощущения»: в 1-й группе- 29 баллов, во 2-й - 31,53 балла. Таким образом, несмотря на то, что боль не являлась основным симптомом заболевания, качество жизни пациенток субъективно снижалось вплоть до социальной изоляции и угасания эмоциональной сферы.

Для решения данной проблемы мы разработали и внедрили в практику новый комбинированный метод хирургической коррекции пролапса гениталий и его рецидива после гистерэктомии по поводу доброкачественных заболеваний матки: лапароскопическую экстраперитонеальную лигатурную цервикосуспензию. 46 пациенткам 1-й группы с миомами матки и пролапсом гениталий I и II степени выполняли комбинированное хирургическое лечение: надвлагалищную ампутацию матки лапароскопическим доступом в сочетании с экстраперитонеальной лигатурной цервикосуспензией к апоневрозу, а у 27 (58,7 %) больных - переднюю кольпоррафию и/или кольпоперине-оррафию с леваторопластикой. 11 пациенткам 2-й группы, которым 3-5 лет назад выполнялась гистерэктомия, производили хирургическую коррекцию пролапса гениталий (II, III и IV степени) тем же способом - лапароскопической экстраперитонеальной цервикосуспензией к апоневрозу; из них у 9 (81,8%) больных выполняли переднюю кольпоррафию и кольпоперинеоррафию с леваторопластикой. Данный метод позволяет послойно восстанавливать ткани с укреплением связочного аппарата, тем самым обеспечивая многоуровневую поддержку структур малого таза, что в значительной степени снижает частоту рецидивов опущения и выпадения внутренних половых органов (рис.2).

Кожа

Подкожная жировая клетчатка

Нерассасывак

Апоневроз наружных косых мышц животв

Рис. 2. Экстрапернтонеальная лигатурная нервмкосуспензня к апоневрозу

Длительность оперативного лечения у больных 1-й группы составляла 70 -100 мин в среднем 76,7±6,8 мин. Во 2-й группе продолжительность хирургической коррекции пролапса гениталий составила 50 - 85 мин в среднем 69,8 ± 6,4 мин.

Общая кровопотеря во время операции в обеих группах не превысила 250 мл, а в среднем составила 212,5 ± 17,5 мл.

Интраоперационных осложнений ни в одном случае не наблюдали.

Всем больным интраоперационно проводили антибиотикопрофилактику препаратами широкого спектра действия с целью предотвращения инфекционных осложнений; предпочтение отдавали цефалоспоринам Ш и IV поколений. Антибактериальную и противовоспалительную терапию продолжали и в послеоперационном периоде (до 5-7дней).

Ведение всех пациенток в раннем послеоперационном периоде соответствовало принятой в гинекологических отделениях клиники схеме ведения после комбинированного хирургического вмешательства. На 2-е сутки после операции удаляли постоянный мочевой катетер и пациенткам разрешали вставать. Только в 2 (3,5%) случаях был назначен строгий постельный режим с постоянным мочевым катетером в течение 5 сут. Самопроизвольное мочеиспускание восстановилось у всех пациенток после удаления катетера.

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений всем больным во время операции и до выписки из стационара применяли компрессионый трикотаж (эластические бинты, компрессионные чулки) В послеоперационном периоде, начиная с 1- х суток и до 7-10 дней, проводили антикоагулянтную терапию фраксипарином (0,3 мл внутрикожно) под контролем показателей свертывающей системы крови. Дальнейшее лечение назначали по показаниям (тромбо-асс, аспирин внутрь). Щадящую диету получали на 1-5 сут после оперативного вмешательства, нулевой стол -первые 2 сут, а в 2 случаях - в течение 5 сут. Кроме того, широко использовали ин-фузионную, анальгетическую, симптоматическую и десенсибилизирующую терапию.

У всех пациенток заживление послеоперационных швов было отмечено первичным натяжением.

На б - 8-е сутки после операции больным производили влагалищное исследование и УЗИ органов малого таза. Эти исследования не выявили каких-либо особенностей.

Больных 1-й группы выписывали на 7 - 8-е сутки, а пациенток 2-й группы - на 6 - 7-е сутки после операции. Средняя продолжительность пребывания в стационаре после оперативного вмешательства составила 7,2 ± 0,6 койко-дня.

Для оценки эффективности хирургического лечения пациенток с доброкачественными заболеваниями матки и опущением и выпадением внутренних половых органов изучали жалобы, оценивали качество жизни, производили бимануальное исследование, ультразвуковое сканирование малого таза через 1; 6 мес, 1; 3, и 5 лет после операции. Контрольное рентгенологическое исследование с металлическим маркером выполняли всем пациенткам через 6 мес, 1; 3 и 5 лет.

Болевые ощущения беспокоили пациенток в 1-й месяц после оперативного лечения в 7 (12,3%) случаях, дискомфорт в области промежности - в 3 (5,3%), затрудненное мочеиспускание - в 3 (5,3%), учащенное мочеиспускание - в 2 (3,5%). На протяжении всего периода наблюдения жалоб не предъявляли 55 (96,5%) женщин. Одна пациентка (с синдромом Элерса-Данло) 1-й группы на 5-м году наблюдения отмечала возобновление чувства дискомфорта во время полового акта и при физических нагрузках. Аналогичные жалобы через 3 года предъявила 1 пациентка 2-й группы.

После оперативного лечения субъективные показатели качества жизни у пациенток во всех клинических группах улучшились, причем значительно уже через 6 мес после операции. Фактически все показатели (болевые ощущения, эмоциональные реакции, энергичность, социальная реакция, сон) составили в среднем 7 баллов (100 баллов - наихудшие значения) при исходном уровне в среднем 59 балла, что говорит о достоверном повышении качества жизни пациенток после оперативного лечения (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика показателей качества жизни у пациенток до н после оперативного лечения, _наипдтее значение - 100 баллов, Mini_

1-я rpviina(n=46) 2-я rpvnna(n=ll)

Критерии оценки до операции после до операции после

операции операции

Болевые ошмненмя 29,0±4 6 2,4±0,7 3 1 53±3,4 4,7±|,2

Эмоциональные реакции 73,3±2,8 6,3±1,1 88,9±2,0 7,2±0,7

Энергичность 70,9±2,8 7,4±0,9 82,8±3,5 8,1 ±1,5

Социальная изоляция 60,9±2,8 4,7±1,| 78,8±3.5 7,9±0,5

Сои 30,8±1,9 3,9±0,4 40,5±2,1 4,5±1,1

Бимануальное исследование проводили при каждом осмотре. У всех наблюдаемых женщин культя шейки матки при влагалищном исследовании располагалась высоко в малом тазу. За весь период наблюдения при УЗИ не выявлено какой - либо патологии.

Рентгенологическое исследование органов малого маза с металлическим маркером проводили всем женщинам через 6 мес, 1; 3 и 5 лет. На протяжении всего

срока наблюдения культя шейки матки оставалась высоко в малом тазу, а рецидива опущения или выпадения культи шейки матки не наблюдалось в 55 (96,5%) случаях. У 2 (3,5%) пациенток 1-й и 2-й группы соответственно через 5 лет и 3 года при рентгенологическом исследовании с металлическим маркером был выявлен рецидив пролапса гениталий I степени.

Согласно полученным данным, через 6 мес и 1 год после хирургического лечения у 40 (87%) наблюдаемых 1-й группы культя шейки матки располагалась в малом тазу на 2,5 - 3,5 см выше верхнего края лонной дуги, у 6 (13%) пациенток - на 2 - 2,5 см выше лонной дуги. У 9 (81,8%) наблюдаемых 2- й группы культя шейки матки располагалась в малом тазу на 2,5 - 3 см выше верхнего края лонной дуги, а у 2 (18,2%) пациенток - на 1,5 - 2 см выше лонной дуги. Таким образом, во всех клинических группах были получены сходные положительные результаты оперативного лечения.

Через 3 года и 5 лет после оперативного лечения у 55 (96,5%) наблюдаемых культя шейки матки при влагалищном исследовании располагалась высоко в малом тазу, и при натуживании ее смещение было незначительно (в пределах 0,5 - 1 см). У 2 (3.5%) из 57 обследованных смещение составляло от 2,5 до 3 см. УЗИ у всех больных не выявило каких-либо особенностей. При рентгенологическом исследовании органов малого таза культю шейки матки определяли выше верхнего края лонного сочленения у 55 (96,5%) наблюдаемых. Рецидив генитального пролапса I степени прослеживался только в 2 (3,5%) случаях: через 3 года у 1 пациентки из 2-й группы и через 5 лет у 1 больной 1 -й группы с синдромом Элерса -Данло.

Проведя анализ возможных причин возникновения рецидивов заболевания, мы отметили у этих 2 больных проявления системной несостоятельности соединительной ткани.

Эффективность оперативного лечения у пациенток 1-й группы по данным многолетних наблюдений составила 97,8%, у пациенток 2-й группы- 91%.

Таким образом, удовлетворенность женщин результатами хирургического лечения: повышение качества жизни, отсутствие рецидивов генитального пролапса в течение длительного срока наблюдения, позволили считать разработанный и примененный нами новый комбинированный метод - экстраперитонеальную лигатурную цервикосуспензию к апоневорзу в сочетании с лапароскопической гистерэктомией и коррекцией цистоцеле и ректоцеле - высокоэффективным и патогенетически обоснованным способом хирургического лечения и профилактики рецидива пролапса гениталий у пациенток с доброкачественными заболеваниями матки.

ВЫВОДЫ

1. Основным фактором риска опущения и выпадения внутренних половых органов является генетическая предрасположенность к системной несостоятельности соединительной ткани: варикоз вен нижних конечностей (варикозная болезнь) - 52,6%, патология тромбоцитарного звена гемостаза - 36,08%, грыжи различной локализации - 26,4%, миопия - 19,2%, гипермобильность суставов (вывихи и подвывихи, растяжение связок суставов в прошлом) - 14%, признаки нарушенной репарации тканей -14%, пролапс митрального клапана - 8,8%, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта - 17,5%, гастроптоз, нефроптоз - 3,5%.

2. Дополнительными факторами, способствующими прогрессированию пролапса гениталий, являются: предшествующие роды через естественные родовые пути - у 96,5 % женщин, их характер (травмы мягких тканей родовых путей - у 61,4%, оперативные пособия в родах - у 80,7%), роды крупным плодом - у 42,1%, хроническое повышение внутрибрюшного давления (запоры, кашель) при экстрагенитальных заболеваниях (хронические бронхиты, бронхиальная астма, альвеолиты, гипертоническая болезнь, ИБС, ожирение, хронические колиты, холециститы, гастриты) - у 67,9% больных.

3. Рентгенография органов малого таза с металлическим маркером, фиксированным на шейке матки, дает возможность с высокой точностью определить степень опущения внутренних половых органов.

4. Лапароскопическая экстраперитонеальная лигатурная цервикосуспензия к апоневрозу наружных косых мышц живота при надвлагалищной ампутации матки является высокоэффективным этапом хирургического лечения и профилактикой опущения и выпадения внутренних половых органов.

5. Эффективность лапароскопической надвлагалищной ампутации матки в сочетании с цервикосуспензией к апоневрозу наружных косых мышц живота составляет 96,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки степени опущения и выпадения внутренних половых органов и эффективности предстоящего оперативного лечения рекомендована рентгенография органов малого таза с металлическим маркером, фиксированным на шейке матки.

2. Разработанный комбинированный метод экстраперитонеальной лигатурной цервикосуспензии к апоневрозу наружных косых мышц живота при лапароскопической надвлагалищной ампутации матки у больных с доброкачественными заболеваниями матки, сопровождающимися опущением и выпадением внутренних половых органов, позволяет обеспечить многоуровневую поддержку структур малого таза у пациенток любого возраста.

3. При выполнении надвлагалищной ампутации матки у женщин с факторами риска пролапса гениталий в анамнезе для профилактики опущения и выпадения внутренних половых органов целесообразно проведение экстраперитонеальной лигатурной цервикосуспензии к апоневрозу наружных косых мышц живота.

4. Предложенная нами классификация пролапса гениталий с использованием рентгенологического исследования малого таза с применением металлического маркера основывается на четких диагностических критериях (измерении расстояния между нижним краем лонного сочленения и верхушкой металлического маркера, фиксированного на шейке матки, в покое и при натуживании) и позволяет точно определить степень опущения и выпадения внутренних половых органов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ищенко А.И, Хохлова И.Д., Хименес Сантана С.И. Цервикосуспепзия к апоневрозу влагалищным доступом как один из оригинальных способов лечения опущения и неполного выпадения матки // В кн : Новые технологии в гинекологии / Под. ред. акад. РАМН, д.м.н. проф. Кулакова В.И., д.м н. проф. Адамян Л.В.- М., 2003.- С. 145-146.

2.- Хохлова И.Д., Ищенко А.И., Хименес Сантана С.И. Лапароскопическое лечение сочетанной гинекологической патологии, сопровождающейся опущением и выпадением внутренних половых органов // В кн.: Новые технологии в гинекологии / Под. ред. акад. РАМН, д.м.н. проф. Кулакова В.И., д.м.н. проф. Адамян Л.В.- М., 2003,- 155 С.

3. Ищенко А.И., Хохлова И.Д., Хименес Сантана С.И. Способ надвлагалищной ампутации матки при опущении и неполном выпадении внутренних половых органов // Бюл.: Изобретения. Полезные модели,- М., 2004,- № 31.- 274 С.

4. Ищенко А.И., Хохлова И.Д., Хименес Сантана С.И. Способ коррекции опущения и неполного выпадения внутренних половых органов // Бюл.: Изобретения. Полезные модели,- М., 2004,- № 25.- 356 С.

5. Хименес С И., Ищенко А И., Хохлова И.Д. Комбинированное хирургическое лечение опущения и выпадения внутренних половых органов у больных с сочетанной гинекологической патологией // Акушерство и гинекология,- 2008,- № 2,- С. 58 - 62.

6. Ищенко А.И., Хохлова И.Д., Хименес Сантана С.И. Способ надвлагалищной ампутации матки при опущении и неполном выпадении внутренних половых органов // Патент РФ на изобретение № 2239376, приоритет от 21.06.03.

7. Ищенко А.И., Хохлова И.Д., Хименес Сантана С. И. Способ коррекции опущения и неполного выпадения внутренних половых органов // Патент РФ на изобретение № 2235517, приоритет от 21.06.03.

ХИМЕНЕС САНТАНА СИЛЬВИА ИРЕНЕ (Эквадор)

Комбинированное хирургическое лечение гинекологических заболеваний, сочетающихся с пролапсом гениталии

Работа посвящена лечению и профилактике пролапса гениталий у больных с доброкачественными заболеваниями матки.

В диссертации подтверждены основные факторы риска выпадения половых органов у пациенток, входящих в группу риска по несостоятельности мышечно-соеди-нительнотканного аппарата, в том числе органов малого таза (наследственная предрасположенность, родовой травматизм, быстрые роды, роды крупным плодом), а также у пациенток с хирургическим вмешательством на половых органах.

На основании обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов было установлено, что наряду с клинико-лабораторными, ультразвуковыми и эндоскопическими методами исследования целесообразно включать рентгенографию органов малого таза с применением металлического маркера, фиксированного на шейке матки, для верификации степени опущения половых органов. По результатом этого метода исследования предложена классификация пролапса гениталий.

Разработан и внедрен оригинальный комбинированный метод одномоментного хирургического лечения пролапса гениталий у больных с миомами матки, включающий в себя надвлагалищную ампутацию матки лапароскопическим доступом с экстраперитонеальной лигатурной цервикосуспензией к апоневрозу и кольпоперине-оррафию с леваторопластикой.

Предложенный метод позволяет осуществить единовременное хирургическое лечение и профилактику рецидива опущения половых органов, обеспечивает много-

уровневую поддержку структур малого таза, что обусловливает высокую эффективность операции. Восстановление нормальных анатомо-функциональных взаимоотношений органов малого таза способствует значительному улучшению качества жизни больных.

JIMENEZ SANTANA SYLVIA IRENE (Ecuador) Combined surgery treatment

of combinet gynecologinal disease accompanied by genital prolapse

The work is dedicated to the treatment and prevention of genital prolapse of patiens with benign uterus diseases.

The dissertation confirms the main risk factors of genital prolapse among patiens included into the risk group due to muscular and connective tissue failure, including small-pelvis organs: genetic predisposition, birth trauma, rapid delivery, big fetus delivery, as well as among patiens who have ubdergone surgery of genital organs.

The examination of patiens with genital prolapse has shown that, along with clinic-laboratory, ultrasound and endoscope studies, it is expedient to include X-raying of small pelvis with metallic marker fixated on the cervix uteri, for verification of the severity level of genitals prolapse. On the basis of this method, a classification of genital prolapse was suggesyed.

There has been developed and introduced an original combined method of one-moment surgery of genital prolapse for patiens with uterus myoma, which includes laparoscopic supracervical hysterectomy with extraperitoneal ligature cervicalsuspension to aponeurosis, and colpoperineorrhaphy with levatoroplasty.

The method in question allows for one-time surgery treatment and relapse prevention of genital prolapse, and provides for multi-level support of small pelvis structures, which m its turn provides for high efficiency of the surgery. The restoration of normal anatomic and functional relations of the small pelvis organs leads to considerable improvement of the patients' quality of life.

Заказ № 277/10/08 Подписано в печать 30 10 2008 Тираж 100 экз Уел пл 1,25

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 www cfr ru , e-mail. ¡nfo@cfr ru