Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Выбор метода оперативного лечения протяженных стриктур и облитераций мочеточника после трансплантации почки

На правах рукописи.

Александров Илья Вячеславович

'Выбор метода оперативного лечения протяженных стриктур и облитераций мочеточника после трансплантации почки"

14.00.41- Трансплантология и искусственные органы. 14.00.40 - Урология.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

М0СКВА-2005 г.

Диссертационная работа выполнена в ФГУ Научно-исследовательском институте урологии Росздрава.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Дмитрий Владиславович Перлин доктор медицинских наук Равшан Мухитдинович Сафаров Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Николай Васильевич Тарабарко

Доктор медицинских наук, профессор Александр Константинович Чепуров

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится 2005 г.

В 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.055.01. При ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Росздрава По адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Росздрава.

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д.208.055.01 Доктор медицинских наук, профессор

Ольга Павловна Шевченко

Актуальность проблемы.

Урологические осложнения после пересадки почки отмечаются у 1-7 % реципиентов ренальных трансплантатов (Oosterhof G.O.N. 1992), нарушения проходимости мочеточника в результате его стриктуры или некроза отмечаются у 0.5- 6 % больных после пересалки почки.

В абсолютном большинстве случаев, как стриктура, так и некроз развивается в нижней трети мочеточника, что обуславливается условиями его питания (Gianello P. 1984). Острая ишемия стенки мочеточника при критическом уровне ее развития приводит к образованию некроза, менее выраженная редукция кровообращения приводит к постепенному развитию склеротических изменений и формированию стриктур и облитераций мочеточника.

Стриктуры и облитерации в свою очередь разделяются на первичные развившиеся в результате хронической ишемии стенки мочеточника, вторичные стриктуры и облитерации мочеточника развиваются на месте некроза.

Восстановление мочевого тракта при протяженной облитерации представляет собой достаточно серьезную проблему, требующей экстренного дренирования трансплантата, предпочтение отдается наименее травматичной чрезкожной пункционной нефростомии (Sollinger H.W. 1986, Matalón TAS. 1990) с последующим стентированием мочеточника. Однако использование малотравматичных чрезкожных методов для окончательного восстановления проходимости мочевого тракта в случае потери большей части мочеточника,

не устраняют причин его развития, часто оказывается безрезультатным и приводит к рецидиву заболевания (Millar R. 1.1993).

Выполнение же открытых оперативных вмешательств нередко сопряжено с серьезными трудностями при идентификации мочевого тракта трансплантата в условиях выраженного забрюшинного фиброза и сопровождается риском повреждения магистральных сосудов. Увеличение числа реципиентов и продолжительности их жизни приводит к увеличению количества пациентов с развившимися стриктурами и облитерациями мочеточника в отдаленном послеоперационном периоде. Это в свою очередь диктует необходимость разработки и внедрение новых эффективных методов реконструкции мочевого тракта трансплантата, а так же меры профилактики возникновения этих осложнений.

Цели и задачи исследования

Определить оптимальную тактику оперативного лечения протяженных

стриктур и облитераций мочеточника после трансплантации почки.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие основные задачи:

1. Выделить основные причины и механизмы развития протяженных стриктур и облитераций мочеточника после трансплантации почки.

2. Провести сравнительную оценку применению основных методов уретероцистоанастомозов при трансплантации почки и определить влияние типа анастомоза на частоту развития стриктур мочеточника.

3. Изучить основные анатомо-функциональные факторы, оказывающие влияние на частоту развития протяженных стриктур и облитераций мочеточника.

4. Усовершенствовать метод формирования пиелоуретероанастомоза с собственным мочеточником реципиента при лечении стриктур и облитераций мочеточника после трансплантации почки.

5. Провести сравнительную оценку применения реуретероцистоанастомоза, пиелоуретероанастомоза, пиелоцисто-анастомоза при лечении протяженных стриктур и облитераций мочеточника после трансплантации почки.

Научная новизна полученных результатов

Определены основные причины и механизмы развития протяженных стриктур и облитераций мочеточника после трансплантации почки.

Проведена сравнительная оценка применения различных методов формирования уретероцистоанастомозов при трансплантации почки. Установлено, что применение пиелоуретероанастомоза с собственным мочеточником реципиента при коррекции протяженных стриктур мочеточника позволяет увеличить выживаемость трансплантата.

Разработан метод визуализации коллекторной системы трансплантата, который позволяет снизить риск повреждения магистральных сосудов при выполнении реконструктивных операций.

Практическая значимость.

В результате данного исследования разработана наиболее оптимальная тактика оперативного лечения стриктур мочеточника трансплантата с целью улучшения результатов лечения, профилактики рецидивов, социальной адаптации пациентов.

Апробация результатов диссертации

Апробация работы состоялась на заседании координационного совета №1 ФГУ НИИ урологии Росздрава от 01.11.2004. Основные положения и результаты диссертации были доложены на 10-м съезде урологов России (Москва, 2000), на заседании Медико-фармацевтического форума-2003 (Москва, 2003)

Внедрение в практику.

Формирование пиелоуретероанастомоза с мочеточником реципиента при лечении протяженных стриктур и облитераций мочеточника трансплантата используется в клинической практике Научно-исследовательского института урологии Росздрава, Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, Волгоградского уронефрологического центра (г. Волжский).

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Структура и объем диссертации.

Работа состоит из введения, четырех основных глав: литературного обзора, главы характеризующей материал работы и использованные в ней

методы, двух глав по результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Включает в себя 23 таблицы, 18 рисунков, 3 диаграммы. Литературный обзор состоит из 13 отечественных и 235 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

В работу включены результаты 382 аллотрансплантаций трупной почки (с января 1994 по декабрь 2004 гг.). Из них 125 операций выполнены с использованием уретероцистоанастомоза Мебель-Шумакова, 132 операции - с формированием уретероцистоанастомоза "погружным" методом, 21 операция - методом Штарца, 104 операции с анастомозом по Барри.

Среди больных 261 (68,3%) составляли мужчины и 121 (31,7%) женщины. Основной причиной развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности среди пациентов анализируемой группы являлся хронический гломерулонефрит (таблица 1). Среди других этиологических факторов отмечались поликистоз почек, хронический пиелонефрит, аномалии развития, сахарный диабет и мочекаменная болезнь.

Табл. 1. Заболевания, послужившие причиной развития хронической почечной недостаточности.

Основной диагноз Количество больных %

Хр. гломерулонефрит 275 71.9

Поликистоз почек 27 7.0

Аномалии развития 24 6.3

Хр. пиелонефрит 20 5.2

Сахарный диабет 19 4.9

Мочекаменная болезнь 17 4.4

Всего 382 100

В 351 случаях (91.8%) были выполнены первичные трансплантации, 28 трансплантации были повторными (7.3%), третья - 3 пациентам (0.9%). Перфузия и консервация проводилась растворами Euro-Collins и Custodiol. Среднее время тепловой ишемии не превысило 38 минут, сроки холодовой ишемии не превышали 36 часов.

Операция осуществлялась по стандартной методике в область подвздошной ямки, после реваскуляризации трансплантата формировался уретероцистоанастомоз.

Основную часть осложнений составили стриктура (3.6 %), некроз мочеточника трансплантата (1.6 %) и несостоятельность анастомоза (1.6%). С диагностической целью выполнено 115 цистографий, включая микционные, 38 антеградных пиелоуретерографий, 7 экскреторных урографий, 15 цистоскопии, 16 ретроградных уретеропиелографий. В отдельных случаях мы прибегали к радиоизотопному сканированию (2 исследования), компьютерной томографии (12 исследований) и ядерно-магнитному резонансу (1 исследование).

Табл. 2. Распределение урологических осложнений при трансплантации почки по группам (Общее количество больных п=382).

Вид осложнения Количество пациентов %

Несостоятельность анастомоза 6 1.6

Стеноз анастомоза 1 0.3

Некроз мочеточника 6 1.6

Стриктура мочеточника 14 3.6

Итого 27 7.1

Всем больным после операции многократно производились ультразвуковые исследования, биохимические анализы с определением в крови концентрации креатинина, мочевины и электролитов, посевы микрофлоры мочи.

При коррекции урологических осложнений после трансплантации почки выполнено 13 реуретероцистоанастомозов, 15

пиелоуретероанастомозов с собственным мочеточником реципиента, 5 пиелоцистоанастомозов.

Результаты собственных исследований.

Основной вклад в кровоснабжение проксимальной части мочеточника трансплантата принадлежит ветвям основной почечной артерии, сегментарным ветвям или дополнительной нижнеполюсной артерии. Поэтому был проведен анализ вероятности возникновения некрозов или

стриктур мочеточника у трансплантатов с различным типом артериального кровоснабжения.

При анализе данных обращает на себя внимание тенденция к увеличению частоты возникновения некрозов мочеточника после трансплантации почки с нижнеполюсной артерией, такая же закономерность прослеживается в отношении развития стриктур и облитераций мочеточника. При анализе общего количества ишемических осложнений (стриктур и некрозов) мочеточника трансплантата отмечены статистически достоверные различия между группой реципиентов после трансплантации почки с добавочной нижнеполюсной артерией (3,5% и 5,9%) и группой реципиентов после трансплантации почки с одной почечной артерией (0.9% и 3.7%) (Р0.05) и группой реципиентов после трансплантации почки с двумя равнозначными артериями (1.9% и 1.9%) (Р0.05). В тоже время количество осложнений в последних двух группах статистически не различимы (Р>0.05). Это явление может быть связано как с особенностями почечных сосудов и их мочеточниковых ветвей, так и с тромбозом или стенозом анастомоза нижнеполюсной артерии.

При анализе влияния вида реваскуляризации трансплантата на частоту ишемических поражений мочеточника - отмечены достоверные различия по общему количеству ишемических поражений мочеточника (стриктуры и некрозы) в группе реципиентов, которым был сформирован анастомоз между основной и нижнеполюсной артериями в экстракорпоральных уело-

Табл.3. Влияние типа кровоснабжения трансплантата на частоту возникновения

стриктур и некрозов моче Тип артериального кровоснабжения. очника. Число наблюдений. Число пациентов с некрозом мочеточника. Число пациентов со стриктурой и облитерацией мочеточника.

Одна артерия. 224 2 (0,9%) 8 (3.7%)

Две равнозначные артерии. 53 1 (1.9%) 1 (1.9%)

Одна основная артерия и дополнительная нижнеполюсная артерия. 85 3 (3.5%) 5 (5.9%)

Основная артерия и дополнительно верхнеполюсная артерия. 20 0 0

Итого 382 6(1.6%) 14 (3.6%)

Табл. 4 Влияние метода реваскуляризации трансплантата на частоту возникновения

Метод реконструкции. Число Число Число

наблюдений. пациентов с пациентов со

некрозом стриктурой и

мочеточника. облитерацией

мочеточника.

Анастомоз двух (и более) 57 1 (1.6%) 2(3.5%)

артерий с подвздошной артерией

реципиента.

Экстракорпоральный 74 0 2(2.7%)

анастомоз нижнеполюсной

артерии с основной артерией

трансплантата.

Анастомоз нижнеполюсной

артерии с нижней эпигастральной 20 1 (5%) 2 (10%)

артерией реципиента.

Лигирование нижнеполюсной 2 2 (100%) 0

артерии трансплантата (Диаметр

<2 тт.}

Итого 153 4(2.6%) 6(3.9%)

виях по сравнению с группой, в которой выполнялись два раздельных анастомоза почечных артерий с подвздошной артерией, а так же с группой, где нижнеполюсная артерия анастомозирована с нижней эпигастральной артерией. В случае лигирования нижнеполюсной артерии некроз мочеточника произошел у всех реципиентов.

Высокая частота некрозов и стриктур в 3 группе связана с невысоким объемом кровотока в нижней эпигастральной артерии, и развившейся недостаточности кровообращения, а в некоторых случаях тромбоза ветвей питающих мочеточник трансплантата.

Два случая стриктуры и один некроз в группе реципиентов с анастомозом двух артерий трансплантата с наружной подвздошной артерией можно объяснить различием в толщине стенок почечной артерии и наружной подвздошной артерии.

Формирование двух отдельных анастомозов между почечной артерией и наружной подвздошной артерии, а так же между нижнеполюсной артерией и наружной подвздошной артерии увеличивает время тепловой ишемии, что негативно влияет на первичную функцию трансплантата.

В настоящем исследовании проведен анализ зависимости образования стриктур и некрозов мочеточника от метода формирования уретероцистоанастомоза.

В исследование включены реципиенты, при анастомозировании мочеточника был использован метод Мебеля-Шумакова (125 чел.), "погружной" метод

Табл.5. Зависимость возникновения основных типов осложнений от методики формирования мочеточнико-пузырного анастомоза.

Число Несостоятель Стеноз Некроз Стриктура

наблюде ность анастомоза. мочеточника. мочеточника.

НИИ. анастомоза.

Методика 125 2 (1.6%) 1 (0.8 %) 2(1.6%) 4 (3.2%)

Мебель-

Шумакова.

6 (4.5%)

"Погружной" 132 3 (2.3 %) 2(1.5%)

метод.

2 (9.6%)

Методика 21

Штарца.

Методика 104 1 (0.9%) 2 (1.9%) 2 (1.9%)

Барри.

Итого 382 6 1 6 (1.6%) 14 (3.6%)

формирования анастомоза (132 чел.), методика Штарца (21 чел.), метод Барри в модификации клиники (104 чел.). При сравнении различных видов формирования уретероцистоанастомозов мы получили следующие результаты. Достоверно высокая частота образования стриктур мочеточника отмечена при формировании уретероцистоанастомоза анастомоза "погружным" методом, что объясняется продолжительным контактом мочи с мышечным слоем мочевого пузыря и мочеточника.

Отмечена тенденция к снижению частоты развития общего количества осложнений в группе с анастомозом Барри, однако достоверных различий

по количеству некрозов между группами обнаружено не было т.к. повреждение и тромбозы сосудов мочеточника прямо не связано с методикой формирования анастомоза. Одним из преимуществ анастомоза Барри в модификации клиники по сравнению с другими анастомозами является формирование герметичного непрерывного шва между мочеточником и слизистой мочевого пузыря, что особенно важно в условиях полиурии в раннем послеоперационном периоде.

Наличие или отсутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса прямо не связано с количеством утерянных трансплантатов и основными причинами потери функции пересаженных органов все еще являются иммунологические реакции. Тем не менее, рефлюкс может оказывать влияние на развитие мочевой инфекции и тем самым на отдаленный результат трансплантаций. Мы провели анализ частоты развития рефлюкса после пересадки почки. При формировании анастомоза по Штарцу отмечена самая высокая частота наличия рефлюкса по сравнению с методикой Мебель-Шумакова, "погружного" метода и метода Барри.

Табл. 6. Частота выявления рефлюкса в трансплантат.

Метод формирования анастомоза. N Число пациентов %

Мебель-Шумакова 37 3 8.1

"Погружной" метод 32 4 12.5

Штарца 17 7 41.2

Барри 29 3 10.3

Итого 115 17 14 8

Табл. 7. Зависимость частоты развития некроза мочеточника от наличия и выраженности эпизодов острого отторжения в ближайшем послеоперационном периоде (первые 6 недель.)

Эпизоды острого отторжения. Число наблюдений. Число пациентов с некрозом мочеточника.

Безкризовое течение. 152 2(1.3%)

Один криз отторжения в раннем периоде. 191 3(1.57%)

Два и более криза отторжения. 39 1 (2.56%)

Итого 382 6

Мы исследовали влияние эпизодов острого отторжения на частоту развития некрозов мочеточника трансплантата (табл. 9). В группе пациентов с безкризовым течением частота некрозов мочеточника составила 1.3%. В группе реципиентов перенесших один криз отторжения частота некрозов выше на 0.27%. Однако это различие статистически недостоверно (Р>0.05).

Достоверно большая частота развития некрозов мочеточника отмечена в группе реципиентов, ближайший послеоперационный период которых осложнился двумя и более кризами отторжения по сравнению с двумя другими группами (Р<0 05) Полученные данные свидетельствуют о влиянии острого отторжения на кровоснабжение мочеточника.

Лечение протяженных стриктур мочеточника после трансплантации

почки.

Лечение протяженных стриктур и облитераций состоит из двух этапов 1) Временное дренирование чашечно-лоханочной системы трансплантата.2) Окончательное восстановление мочевого тракта трансплантата

В связи с атипичным расположением артифициального устья мочеточника в большинстве случаев попытки ретроградной катетеризации трансплантата безуспешны, основным путем экстренного дренирования почки является перкутанная нефростомия.

За период с 1994 по 2004 гг. выполнено 43 нефростомии в связи с возникшими осложнениями после пересадки почки

Табл 8 Применение перкутанных нефростомий в лечении урологических

Вид осложнения Количество нефростомий

Стриктура мочеточника 26

Некроз мочеточника 12

Обструкция мочеточника конкрементом 3

Обструкция мочеточника инородным телом 1

Выраженный отек мочеточника на фоне 1

криза отторжения

Всего 43

В последующем, после стабилизации уровня креатинина плазмы, проводится зосстановления проходимости мочевого трактатрансплантата при помощи:

1. Повторный уретероцистоанастомоз.

2. Пиелоуретероанастомоз с собственным мочеточником реципиента.

3. Пиелоцистоанастомоз.

Методика формирования реуретероцисгоанасгомоза.

Разрез кожи и подлежащих тканей осуществляется по средней линии живота. Из Рубцовых тканей преимущественно острым путем выделяетсямочеточник трансплантата от анастомоза до лоханки, затем отсекается от мочевого пузыря. От него отсекается рубцово-измененная часть до визуально неизмененной ткани. Дно мочевого пузыря выделяется, в мочеточник трансплантата до лоханки проводится катетер "pigtail", на котором выполняется прямой уретероцистоанастомоз отдельными швами. Подслизистый тоннель не формируется, дренирование осуществляется при помощи наружного стента. Дефект мочевого пузыря в месте первого анастомоза ушивается. Паравезикальное пространство дренируется 2-3 дня.

При выполнении реуретероцистостомии - мочеточник трансплантата резецируется в пределах «неизмененных тканей», после чего формируется его соустье с пузырем. Однако реальная зона ишемии, являющейся основной причиной изменений мочеточника, может быть значительно шире. В то же

время «расширенная» резекция зачастую приводит к чрезмерному натяжению мочеточника при формировании анастомоза, что также увеличивает риск его недостаточности.

Методика формирования пиелоуретероанастомоза с собственным мочеточником реципиента:

Предварительно катетеризируется собственный ипсилатеральный мочеточник реципиента. Выполняется нижнесрединная лапаротомия, над трансплантатом вскрывается париетальная брюшина. Собственный ипсилатеральный мочеточник реципиента мобилизуется от подвздошных сосудов в дистальном направлении на протяжении 8-10 см. Проксимальный конец мочеточника лигируется. Мобилизованная часть должна быть достаточной для выполнения анастомоза с лоханкой трансплантата без какого-либо натяжения, по мочеточнику до пузыря проводится стент. Из склерозированной окружающей ткани выделяется лоханка трансплантата, которая рассекается продольно на протяжении около 2 см. и анастомозируется с мочеточником реципиента по типу "конец в бок". Анастомоз формируется на стенте, дефект париетальной брюшины над трансплантатом ушивается. Дренирование осуществлялось при помощи нефростомы и внутреннего стента в 9 случаях, с помощью наружного стента в 6 случаях. Нефростома удаляется после рентгенологического контроля не ранее, чем через 3 недели, стент - через 5-6 недель после операции.

Все операции выполнялись без одномоментной ипсилатеральной нефрэктомии, что позволило значительно сократить время и травматичность операции. В 3 случаях нефрэктомия была произведена отсрочено, в связи с возникшими болями в поясничной области и сопровождавшими ее лихорадкой через 1, 6 и 24 месяца соответственно. В ближайшем послеоперационном периоде лигирование собственного мочеточника ни разу не сопровождалось какими-либо клиническими проявлениями. При динамическом ультразвуковом наблюдении у большинства реципиентов отмечался умеренный гидронефроз, степень которого уменьшалась с течением времени.

Единственный наблюдавшийся нами случай недостаточности пиелоуретероанастомоза произошел в результате некроза проксимальной части мочеточника реципиента, его изменения могли быть связаны с бинефрэктомией, выполненной многими годами раньше. Один трансплантат утерян через 6 лет после операции в результате хронического отторжения.

Особенности применения пиелоуретероанастомоза-

1. Оптимальные условия кровоснабжения лоханки трансплантата и мочеточника реципиента.Благоприятные топографо-анатомические соотношения лоханки трансплантата с мочеточником реципиента.

3. Упрощение техники операции за счет применения трансперитонеального доступа.

4. Отсутствие рефлюкса в трансплантат.

Этот метод восстановления мочевого тракта, первичное использование которого возможно только в крайнем случае при трансплантации почки, является операцией выбора при лечении поздних урологических осложнений. При отсутствии или непригодности собственных мочеточников приемлемым путем восстановления мочевого тракта трансплантата является пиелоцистоанастомоз, часто выполняемый с использованием лоскута стенки мочевого пузыря (операция Боари).

Методика формирования пиелоцистоанастомоза:

Используется как внебрюшинный так и трансперитонеальный доступ. Из ткани выделяется лоханка трансплантата, максимально мобилизуется мочевой пузырь и подтягивается к лоханке трансплантата. Для уменьшения механической нагрузки на анастомоз возможна фиксация пузыря к m. psoas. Если диастаз между органами слишком велик, формируется лоскут из передней стенки пузыря по методу Boari. Анастомоз лоханки и мочевого пузыря формируют отдельными швами, проводится дренирование при помощи наружного стента и эпицистостомы. Эпицистостома удаляется через 4 недели, стент через 5-6 недель. Дренаж в паравезикальном пространстве остается в течение 2-3 дней.

Всего было сформировано 5 пиелоцистоанастомозов, в течение всего периода наблюдения функция трансплантатов сохранена (период наблюдения от 18 мес. до 8 лет).

Особенности применения пиелоцистоанастомоза-

1. Оптимальные условия кровоснабжения лоханки трансплантата и мочевого пузыря реципиента.

2. Возможность реконструкции при отсутствии или облитерации собственных мочеточников реципиента.

3. При неблагоприятных топографо-анатомических соотношениях возможно формирование лоскута по Боари.

4. Выраженный рефлюкс в трансплантат.

Табл.9. Результаты коррекции г [ротяженных стрикту р мочеточника трансплантата

Метод коррекции. Выполнено операций. Несостоятельность анастомоза. Повторны й стеноз. Утеряно трансплантатов

Реуретероцисто-анастомоз. 13 7 4 6

Пиелоуретеро-анастомоз. 15 1 0 1

Пиелоцисто-анастомоз. 5 0 0 0

При лечении осложнений, возникших в относительно раннем послеоперационном периоде до образования выраженного фиброза, для формирования пиелоцистоанастомоза можно использовать забрюшинный доступ. В отдаленном периоде операцию проще выполнить трансперитонеальным доступом. В условиях выраженного фиброза

забрюшинного пространства для поиска и выделения лоханки и мочеточника трансплантата при выполнении реконструктивных операций мы использовали освещение структуры коллекторной системы с помощью гибкого световода введенного через нефростомический ход присоединенного к источнику видимого излучения. В качестве последнего применялся гелий-неоновый лазер (длина волны 0.63 мкм.), который обладает большой проникающей способностью. Применение этого устройства позволяет уменьшить риск повреждения магистральных сосудов и сократить продолжительность вмешательства (патент № 2233611).

Для оценки влияния метода реконструкции мочевого тракта на функцию трансплантата мы использовали мониторинг уровня креатинина сыворотки. Из 15 пациентов после пиелоуретероанастомоза уровень креатинина плазмы стабилизировался у 5, снизился на 30% и более у 9, функция утеряна у 1. Из 13 пациентов после реуретероцистоанастомоза уровень креатинина плазмы стабилизировался у 4 , снизился на 30% и более у 3, функция утеряна у 6. Из 5 пациентов после пиелоцистоанастомоза, уровень креатинина плазмы стабилизировался у 3, снизился на 30% и более у 2 пациентов.

з 1200 I

| 1000

1 800 х

I 600

& 400 л

I 200 * 0

123456789 Время

Диаграмма 1 Динамика изменения уровня креатинина плазмы у реципиентов после коррекции стриктуры мочеточника трансплантата методом формирования пиелоуретероанастомоза с собственным мочеточником

Время

Диаграмма 2 Динамика изменения уровня креатинина плазмы у реципиентов после коррекции обструктивных нарушений проходимости мочеточника трансплантата методом формирования реуретероцистоанастомоза

1 234567В9 Время

Диаграмма 3 Динамика изменения уровня креатинина плазмы у реципиентов после коррекции стриктуры мочеточника трансплантата методом формирования пиелоцистоанастомоза

Выводы.

1. Протяженные стриктуры (облитерации) мочеточника можно разделить на два основных типа: первичные, развивающиеся, как правило, в отдаленном послеоперационном периоде в результате хронической ишемии и вторичные, которые возникают в раннем послеоперационном периоде в результате некроза мочеточника на фоне его острой ишемии.

2. Применение при трансплантации почки экстравезикального анастомоза Барри в модификации клиники позволяет сократить частоту развития протяженных стриктур (облитераций) по сравнению с использованием анастомоза погружным методом, а так же по методике Мебель-Шумакова.

3. Основными факторами риска развития протяженных облитераций (стриктур) мочеточника трансплантата почки являются наличие в донорской почке добавочной нижнеполюсной артерии, формирование отдельного анастомоза нижнеполюсной артерии с наружной подвздошной артерией или нижней эпигастральной артерией, наличие двух и более острых кризов отторжения в раннем послеоперационном периоде.

4. Наиболее радикальным лечением протяженной стриктуры (облитерации) мочеточника является формирование пиелоуретероанастомоза с собственным мочеточником реципиента. Применение этого метода позволяет уменьшить частоту развития вторичных осложнений и потерь трансплантатов по сравнению с применением повторного анастомоза мочеточника трансплантата с мочевым пузырем.

5. Применение излучения гелий-неонового лазера для визуализации лоханки трансплантата и выполнение операции без одномоментной ипсилатеральной нефрэктомии позволяет существенно облегчить технику операции, снизить ее травматичность, сократить продолжительность операции.

Практические рекомендации.

1. С целью профилактики нарушения кровоснабжения мочеточника в послеоперационном периоде наиболее эффективно изъятие почек единым блоком у трупного донора, а у родственного донора с участком гонадной вены.

2. Наиболее эффективно в качестве метода восстановления мочевого пути трансплантата при трансплантации почки применение анастомоза Барри в модификации НИИ урологии МЗ РФ, которая состоит в формировании непрерывного шва между мочеточником и слизистой пузыря, а так же дополнительной фиксации мочеточника перед входом в подслизистый тоннель.

3. При наличии добавочного нижнеполюсного сосуда трансплантата наиболее целесообразно формирование его анастомоза с основной артерией экстракорпорально (во время его холодовой консервации).

4. При развитии протяженной стриктуры (облитерации) мочеточника показано выполнение анастомоза с собственным мочеточником реципиента трансперитонеальным доступом. При этом выполнение одномоментной ипсилатеральной нефрэктомии нецелесообразно у больных с иммуносупрессией и сниженной репаративной способностью тканей. При отсутствии пригодного мочеточника показано формирование пиелоцистоанастомоза или формирование лоскута из стенки мочевого пузыря по методу Боари.

5. Для снижения травматичности и опасности повреждения магистральных сосудов при выделении лоханки трансплантата в условиях выраженного забрюшинного фиброза наиболее эффективно применение гелий-неонового лазерного излучения путем проведения световода через нефростомический дренаж.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Перлин Д. В., Даренков С. П, Петрова М. В., Анашкин В. А., Охоботов Д. А., Александров И. В. Применение пиелоцистоанастомоза при облитерации мочеточника после трансплантации почки//" Урология" .-2003.- № 1.- С. 18-20.

2. Перлин Д. В, Александров И. В., Григорьев А. А., Яровой С. К Лечение протяженных облитераций мочеточника после трансплантации почки//'Урология".- 2003 г.- № 1.-С.63-65.

3. Перлин Д В , Анашкин В А, Иванова И.П, Александров И.В., Хасабов Н.Н. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта и helicobacter pyloii-инфекция у больных хронической почечной недостаточностью после трансплантации почки// "Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология".-2003 г.- № 2.- С.27-29.

Принято к исполнению 25/05/2005 Исполнено 26/05/2005

Заказ № 900 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 www autoreferat ru

\

'O«. '

15 ЩЩ \ "V

503