Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Антеградная эндопиелотомия при перкутанном удалении камней почек

На правах рукописи

Егоров Михаил Игоревич

Антеградная эндопиелотомия при перкутанном удалении камней почек

14.01.23 - Урология (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

і в дпр гт

00505208»

Москва-2013

005052088

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России).

Научныйруководитель:

Доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор Лоран Олег Борисович

Официальные оппоненты:

Дзеранов Николай Константинович - доктор медицинских наук, профессор(ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России, профессор кафедры урологии).

Кан Яков Дмитириевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, профессор кафедры урологии).

Ведущее учреяедение:

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Мин.обр.науки.

Защита состоится .2013г. вг^^часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.06 созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127206, г. Москва, ул. Делегатская, д.20, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10)

Автореферат разослан « 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Юлия Николаевна Пономарева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Лечение стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента в сочетании с мочекаменной болезнью является одной из наиболее обсуждаемых проблем в современной урологии. Общеизвестно, что при патологических изменениях в лоханочно-мочеточниковом сегменте развивается гидронефротическая трансформация разной степени выраженности. Несмотря на хорошо разработанную технику различных вмешательств, вопрос об оптимальных методах оперативной коррекции стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента до сих пор остается дискутабельным(Мартов А.Г., 2006, КипБ., 2003).

С начала 90-х годов 19 века, когда были произведены первые успешные реконструктивные операции по поводу сужения лоханочно-мочеточникового сегмента, было предложено множество различных методов лечения. На протяжении многих десятилетий открытые реконструктивно-пластические операции являлись основными и наиболее эффективными способами хирургического лечения сужений и облитераций ЛМС. Однако необходимо отметить, что эти операции требуют длительного интубационного наркоза и сопровождаются широким вскрытием забрюшинного пространства с тщательным выделением зоны лоханочно-мочеточникового сегмента. Кроме того, после выполнения этих вмешательств, нередки случаи рецидивов. В случае неудачи каждая последующая операция проводится в технически более трудных условиях, и сопровождается длительным дренированием почки. По данным различных авторов, от 30% до 60% повторных операций завершаются нефрэктомией. Кроме того, открытые оперативные вмешательства требуют длительного пребывания больного в стационаре и увеличивают общую стоимость лечения (ВеПшапО., 2001).

Следует отметить, что в последнее время происходит бурное развитие минимально инвазивных вмешательств, которые постепенно вытесняют традиционные открытые операции. С начала 80-х годов в литературе стали появляться сообщения об эндоскопических методах лечения сужений мочеточников под различными наименованиями: перкутанная пиелопластика, пиелолизис, пиелотомия,

эндоуретеропиелотомия(Ветаг(1оЫ., 2002). Эндоскопическое рассечение стриктур выполняется антеградно или ретроградно, иногда применяется сочетание обеих доступов. Непосредственное рассечение производится при помощи «холодного ножа», лазера или путём электроэксцизии. Широкое внедрение эндоскопических методов коррекции стриктур ЛМС обусловлено их достаточно высокой эффективностью, небольшим количеством осложнений, а также снижением экономических затрат во время послеоперационного периода и реабилитации больных (Теодорович О.В., 2003).

Цель исследования

Изучить целесообразность выполнения антеградной эндопиелотомии у больных со стриктурами лоханочно-мочеточникового сегмента в сочетании с мочекаменной болезнью.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность и безопасность выполнения антеградной эндопиелотомии у пациентов со стриктурами лоханочно-мочеточникового сегмента в сочетании с мочекаменной болезнью.

2. Оценить эффективность антеградной эндопиелотомии у пациентов с различной протяженностью обструкции.

3. Оценить эффективность антеградной эндопиелотомии у больных с различной степенью сохранности почечной функции.

4. Оценить эффективность антеградной эндопиелотомии у пациентов с

различной степенью пиелокаликоэктазии.

5. Оценить роль МСКТ для предоперационной оценки анатомии и

протяженности обструкции.

6. Оценить информативность функциональных методов в диагностике

уродинамических расстройств при стриктурах ЛМС в сочетании с мочекаменной болезнью.

Научная новизна

1. Впервые изучены непосредственные и отдаленные результаты антеградной эндопиелотомии у пациентов со стриктурами ЛМС в сочетании с мочекаменной болезнью.

2. Доказано, что диагностика сократительной функции мочеточника методом многоканальной импедансной уретерографии и измерение внутрилоханочного давления (пиелоэлектроманометрия) позволяют объективно оценить функциональное состояние ЛМС до и после операции.

3. Установлена зависимость эффективности чрескожных вмешательств при стриктурах ЛМС от протяженности участка обструкции, степени пиелокаликоэктазии и состояния почечной функции. Изучены диагностические возможности и эффективность мультиспиральной компьютерной томографии при стриктурах ЛМС.

Практическая значимость

Использование результатов работы позволяет более точно определить оптимальный метод лечения данного контингента больных. Основываясь на полученных результатах, возможно улучшение

непосредственных и отдаленных результатов антеградной эндопиелотомии при стриктурах ЛМС в сочетании с мочекаменной болезнью.

В результате анализа осложнений перкутанной хирургии стриктур ЛМС выработаны меры по их профилактике. С учетом степени нарушения уродинамики и анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей даны конкретные рекомендации по выбору наиболее рационального оперативного пособия при стриктурах ЛМС в сочетании с мочекаменной болезнью.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Антеградная эндопиелотомия является высокоэффективным методом лечения стриктур ЛМС в сочетании с мочекаменной болезнью.

2. Применение МСКТ способствует более точной постановке диагноза, уточнению протяженности стриктуры, подтверждению наличия перекрестных сосудов, а также оптимизации выполнения антеградной пункции.

3. На непосредственные и отдаленные результаты антеградной эндопиелотомии влияют степень пиелокаликоэктазии, протяженность обструкции, а также степень дефицита почечной функции.

Апробация диссертационного материала

Основные положения и материалы дисертации апробированы на следующих научно-практических конференциях: Пленуме российского общества урологов по актуальным вопросам лечения мочекаменной болезни г. Саратов (2011 г.), Заседании московского урологического общества (2011 г.), на расширенном заседании кафедры урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и врачей-урологов урологических отделений №14,№20,№21,№41 ГКБ им. С.П. Боткина 14 октября 2011 г.

Внедрение в практику

Использование результатов работы позволяет более точно определить оптимальный метод лечения данного контингента больных. Основываясь на полученных результатах, возможно улучшение непосредственных и отдаленных результатов антеградной эндопиелотомии при стриктурах ЛМС в сочетании с МКБ.Результаты исследования внедрены в клиническую практику урологических отделений Боткинской больницы. Рекомендации целесообразно использовать в урологических клиниках страны. Материалы диссертации могут быть включены в учебные программы медицинских вузов и факультетов усовершенствования врачей.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 в журналах, рецензируемых ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 6 диаграммами и 16 рисунками. Библиографический указатель включает 154 источников, из них 48 отечественных и 106 иностранных.

Содержание работы Введение

Основой настоящего исследования послужил опыт выполнения эндопиелотомии и нефролитотомии у пациентов со стриктурами ЛМС, накопленный в клинике урологии и хирургической андрологии РМАПО на базе ГКБ им. С.П. Боткина за период с 2005 по 2009 г.

Критериями включения в исследование были: наличие клинически значимой стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента в сочетании с мочекаменной болезнью (или без оной). Из исследования исключались пациенты с тяжелой почечной недостаточностью и больные с двусторонними поражениями почек. Также в нашу работу не вошли пациенты со стриктурами ЛМС, которым выполнялись открытые или лапароскопические операции.

В соответствии с этими критериями в настоящее исследование было включено 28 больных. Далее эти пациенты были разбиты на 2 группы. Первая группа включала в себя 14 больных с наличием изолированной стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, которым выполнялась только антеградная эндопиелотомия. Вторую группу составили 14 пациентов, у которых наблюдались стриктуры лоханочно-мочеточниковых сегментов в сочетании с мочекаменной болезнью. Этим больным выполнялась эндопиелотомия в сочетании с нефролитотомией или ДУВЛТ.

После включения пациента нами заполнялась т.н. "карта тематического больного", в которой отражались все полученные данные. У больных выполнялся сбор анамнеза, физикальное обследование, а также различные лабораторные и инструментальные методы исследования. Далее выполнялось разделение пациентов на группы в зависимости от степени почечной функции, протяженности стриктуры, а также от степени пиелокаликоэктазии.

Результаты перкутанных вмешательств у пациентов первой группы (без сопутствующей мочекаменной болезни).^ первую группубыло включено 14 пациентов, 10 (72,3%) больных были мужского, 4 (28,6%) - женского пола. Возраст колебался от 29 до 65 лет, в среднем составив 47±8,2 лет.Наиболее частым сопутствующим заболеванием у пациентов с изолированной эндопиелотомией являлась ишемическая болезнь сердца, которая наблюдалась у 7 (50%) человек. Далее по убыванию шли хронический гастрит (42,9%), гипертоническая болезнь (35,7%), хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) и язвенная болезнь желудка (по 28,6%), хронический холецистопанкреатит и сахарный диабет (по 14,3%), а также доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), которая наблюдалась у 1 (7,1%) пациента (см. таблицу 1).

Сопутствующее заболевание Количество пациентов

п %

Ишемическая болезнь сердца 7 50

Хронический гастрит 6 42,9

Гипертоническая болезнь 5 35,7

ХОБЛ 4 28,6

Язвенная болезнь желудка 4 28,6

Хронический холецистопанкреатит 2 14,3

Сахарный диабет 2 14,3

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 1 7,1

Таблица 1. Виды сопутствующих заболеваний у пациентов первой группы.

Течение заболевания (до госпитализации) в 3 (21,4%) случаях сопровождалось обострением хронического пиелонефрита с характерными симптомами его проявления, в 1 (7,1%) случае — почечной коликой. Большинство (13 (92,8%)) пациентов поступало в стационар в плановом

порядке и только 1 (7,1%) больной был госпитализирован по экстренным показаниям с выраженной клинической картиной почечной колики.

При выполнении обследования (включая МСКТ) средняя протяженность стриктуры составила 0,92 мм. У 12 (85,7%) пациентов длина стриктуры оказалась менее 1 см, у 2 (14,3%) пациентов — более 1 см. Степень пиелокаликоэктазииЕ 1 (до 2 см) была отмечена у 9 (64,3%) пациентов, Е2 (от 2 до 3 см) - у 3 (21,4%) и ЕЗ (от 3 до 4 см) - у 2 (14,3%) больных. Степень дефицита почечной функции определялась по результатам динамической нефросцинтиграфии у всех 14 (100%) пациентов. Наибольшее (п=10) количество пациентов в первой группе характеризовалось минимальным снижением почечной функции (< 25%). Кроме того, 3 (21,4%) больных обладало умеренным снижением (25-50%) и у 1 (7,1%) пациента было значительное снижение почечной функции (50-75%).

В качестве оперативного вмешательства мы применяли методику стандартной перкутанной эндопиелоуретеротомии (по \Vhickham) с использованием ригидного эндоскопа; рассечение стриктуры проводилось «холодным» ножом у всех 14 (100%) пациентов. Среднее время операции составило 53 минуты. Средняя степень кровопотери оказалась равной 55 мл.

На 2-3 сутки после операции всем 14 (100%) пациентам выполнялась антеградная пиелоуретерография на предмет исключения парауретерального затека контрастного вещества. У всех 14 (100%) больных данное осложнение отсутствовало. В послеоперационном периоде все больные получали антибактериальную и симптоматическую терапию. После удаления нефростомического дренажа больных выписывали на амбулаторное лечение. Мочеточниковые стенты удалялись через 4-6 недель. Срок имплантации стента наиболее часто составлял 5 недель (7 (50%) пациентов), срок 4 недели был отмечен у 4 (28,6%) пациентов и 6 недель - у 3 (21,4%) больных.

Послеоперационные осложнения после перкутанного лечения изолированных стриктур ЛМС наблюдались у 3 (21,4%) пациентов.

Наиболее часто встречалось обострение хронического пиелонефрита, которое мы выявили у 2 (14,3%) больных. Следует отметить, что оба пациента были адекватно пролечены с помощью современных антибактериальных препаратов с хорошим итоговым результатом. Еще у 1 (7,1%) пациента наблюдалась макрогематурия, потребовавшая назначения гемостатических препаратов и периодического отмывания образовавшихся сгустков крови из полостной системы почки. Данное осложнение было полностью купировано в течение 5 дней.

Степень внутрилоханочного давления была измерена у 6 (42,9%) пациентов как до операции, так и через 2 недели после нее. У всех 6 (42,9%) пациентов после операции отмечалось уменьшение внутрилоханочного давления, причем особенно заметно это было выражено у больных со 2 стадией нарушения уродинамики.

При анализе непосредственных результатов изолированной эндопиелотомии были получены следующие данные: хороший результат был достигнут у 12 (85,7%) из 14 пациентов, удовлетворительный результат - у 1 (7,1%) больного и неудовлетворительный - еще у 1 (7,1%) пациента. Следует отметить, что плохой результат был зафиксирован у больного с исходно резко сниженной почечной функцией и максимальной степенью пиелокаликоэктазии из всех 14 пациентов первой группы. У данного пациента, несмотря на уменьшение степени обструкции ЛМС, не отмечалось улучшения показателей динамической сцинтиграфии, сохранялась клиническая симптоматика и прежняя степень пиелокаликоэктазии.

При анализе результатов в зависимости от этиологии в группе первичных стриктур хороший результат был получен у 8 (80%) пациентов из 10, удовлетворительный — у 1 из 10 (10%). Частота неудовлетворительных исходов оказалась равной 10% (1 больной). В группе вторичных стриктур у всех 4 (100%) пациентов после пер кутанных вмешательств был отмечен хороший результат.

Степень протяженност и стриктур Результаты изолированной эндопиелотомии

Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

п % п % п %

Короткие (менее 1 см) 11 91,7 - - 1 10

Длинные (более 1 см) 1 50 1 50 - -

Всего 12 85,7 1 7,1 1 7,1

Таблица 2. Непосредственные результаты изолированной эндопиелотомии в зависимости от степени протяженности стриктур.

При анализе исходов в зависимости от протяженности обструкции (см. таблицу 2) были получены следующие данные: в группе коротких стриктур хороший результат был достигнут у 11 (91,7%) пациентов из 12, а неудовлетворительный - у 1 из 12 (8,3%). При анализе данных пациентов с протяженными обструкциями частота удовлетворительных (т.е. не оптимальных) исходов оказалась очень большой - 50% (1 пациент из 2). Несмотря на то, что неудовлетворительных результатов получено не было, хорошие результаты наблюдались только в 50% случаев (1 больной из 2).

Также были исследованы результаты оперативного лечения в зависимости от почечной функции (см. таблицу 3). В группе пациентов с нормальной или незначительно сниженной (< 25%) функцией хороший результат был получен у всех 10 (100%) больных. В группе с умеренным нарушением почечной функции у 2 (66,6%) больных был отмечен хороший результат, и у 1 (33,3%) - удовлетворительный. Выраженноеснижение почечной функциинаблюдалосьу 1 (7,1%) пациента, и у него итоговый результат оказался неудовлетворительным.

При изучении исходов в зависимости от степени пиелокаликоэктазии ЛМС (см. таблицу 4) были получены следующие данные: в группе с небольшой (до 2 см) пиелокаликоэктазией хороший результат был получен у

всех 9 (100%) пациентов; в группе со степенью пиелокаликоэктазии от 2 до 3 см хороший результат был продемонстрирован у 2 (66,6%) больных, а удовлетворительный - у 1 (33,3%) больного.

Степень дефицита почечной функции Результаты изолированной эндопиелотомии

Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

п % п % п %

(< 25%) 10 100 - - - -

Р2 (25-50%) 2 66,7 1 33,3 - -

БЗ (50-75%) - - - - 1 100

Всего 12 85,7 1 7,1 1 7,1

Таблица 3. Непосредственные результаты изолированной эндопиелотомии в зависимости от степени дефицита почечной функции.

Наконец, у больных с выраженным расширением лоханки (3-4 см) полученные результаты оказались наименее оптимальными: у 1 (50%) пациента получен хороший результат, и еще у 1 (50%) -неудовлетворительный.

Степень пиелокаликоэктазии Результаты изолированной эндопиелотомии

Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

п % п % п %

Е1 (до 2 см) 9 100 - - - -

Е2 (2-3 см) 2 66,6 1 33,3 - -

ЕЗ (3-4 см) 1 50 - - 1 50

Всего 12 85,7 1 7,1 1 7,1

Таблица 4. Непосредственные результаты изолированной эндопиелотомии в зависимости от степени пиелокаликоэктазии.

В отдаленном периоде (средний срок наблюдения - 14 мес. после операции) удалось обследовать всех 14 (100%) больных. У 12 (85,7%) из 14 пациентов отмечалось улучшение состояния ЛМС по данным экскреторной урографии и МСКТ. У 12 (85,7%) из 14 пациентов наблюдалось отсутствие каких-либо урологических жалоб. В 1 (7,1%) случае потребовалось повторное выполнение эндопиелотомии по поводу рецидива стриктуры ЛМС с хорошим результатом. Еще у 1 (7,1%) пациента с исходно резко сниженной почечной функцией сохранялся неудовлетворительный результат. У данного пациента, несмотря на уменьшение степени обструкции ЛМС, не отмечалось улучшения показателей динамической сцинтиграфии, сохранялась клиническая симптоматика и прежняя степень пиелокаликоэктазии. От дальнейших оперативных вмешательств больной отказался. Следует отметить, что ни у одного из оставшихся 13 (92,9%) пациентов не потребовалось выполнения открытой или лапароскопической пластики.

Результаты перкутанных вмешательству пациентов второй группы (с сопутствующей мочекаменной болезнью).Во вторую группутакже было включено 14 пациентов, мужчин было 9 (64,3%), женщин - 5 (36,6%). Возраст колебался от 33 до 60 лет, в среднем составив 49±9,3 лет.Средний размер камней составил 12,2 мм. Площадь конкрементов варьировала от 8,8 до 18 мм2, в среднем составив 13,1 мм2. В анамнезе у 4 (28,6%) пациентов уже имелись различные оперативные вмешательства по поводу МКБ (как нефролитотомии, так и ДУВЛТ).

Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у пациентов второй группы являлись гипертоническая болезнь, хронический гастрит и ишемическая болезнь сердца, которые наблюдались у 6 (42,9%) человек (см. таблицу 5). Далее по убыванию шли хронические обструктивные болезни легких (35,7%), язвенная болезнь желудка (28,6%), сахарный диабет (21,4%) и хронический холецистопанкреатит (14,3%).

Сопутствующее заболевание Количество пациентов

п %

. Гипертоническая болезнь 6 42,9

Хронический гастрит 6 42,9

Ишемическая болезнь сердца 6 42,9

ХОБЛ 5 35,7

Язвенная болезнь желудка 4 28,6

Сахарный диабет 3 21,4

Хронический холецистопанкреатит 2 14,3

Таблица 5. Виды сопутствующих заболеваний у пациентов второй группы.

Первичные обструкции были выявлены у 8 (57,1%) пациентов, вторичные,- у 6 (42,9%). Течение заболевания (до госпитализации) в 5 (35,7%) случаях сопровождалось обострением хронического пиелонефрита с характерными симптомами его проявления, в 3 (21,4%) случаях - почечной коликой. Большинство (11 (78,6%) человек) поступало в стационар в плановом порядке и только 3 (7,1%) больных были госпитализированы по экстренным показаниям с выраженной клинической картиной почечной колики.

По данным обзорной рентгенографии у 10 (71,4%) пациентов отмечалось наличие рентгенпозитивных конкрементов, у 2 (14,3%) камни были слабо рентгенпозитивными, и еще у 2 (14,3%) больных - рентгеннегативными. При выполнении обследования (включая МСКТ) средняя протяженность стриктуры составила 0,85 мм. Следует отметить, что у всех пациентов второй группы протяженность обструкции не превышала 1 см. Степень пиелокаликоэктазии Е1 (до 2 см) была отмечена у 8 (64,3%) пациентов, Е2 (от 2 до 3 см) - у 5 (35,7%) и ЕЗ (от 3 до 4 см) - у 1 (7,1%) больных. Степень дефицита почечной функции определялась по результатам динамической нефросцинтиграфии у всех 14 (100%) пациентов. Наибольшее (п=9)

количество пациентов во второй группе характеризовалось минимальным снижением почечной функции (< 25%). Кроме того, 3 (21,4%) больных обладало умеренным снижением (25-50%) и у 2 (14,3%) пациентов было значительное снижение почечной функции (50-75%). Можно подчеркнуть, что количество пациентов со сниженным значением почечной функции было несколько большим, чем в первой группе, однако эта разница оказалась статистически незначимой.

Удаление камней у всех больных выполнялось до выполнения эндопиелотомии, причем у 5 (35,7%) пациентов потребовалось выполнение контактной литотрипсии. Далее больным выполнялась стандартная перкутанная эндопиелоуретеротомия (по \Vhickham) с использованием ригидного эндоскопа; рассечение стриктуры проводилось «холодным» ножом у всех 14 (100%) пациентов. Среднее время операции составило 82 минуты. Средняя степень кровопотери оказалась равной 60 мл. Следует отметить, что у 2 (14,3%) больных потребовалось выполнение второго этапа ДУВЛТ из-за наличия резидуальных конкрементов. В итоге у всех 14 (100%) пациентов было достигнуто избавление от камней.

На 2-3 сутки после операции всем 14 (100%) пациентам выполнялась антеградная пиелоуретерография на предмет исключения парауретерального затека контрастного вещества. У всех 14 (100%) больных данное осложнение отсутствовало. В послеоперационном периоде все больные получали антибактериальную и симптоматическую терапию. После удаления нефростомического дренажа больных выписывали на амбулаторное лечение. Мочеточниковые стенты удалялись через 4-6 недель. Срок имплантации стента наиболее часто составлял 5 недель (10 (71,4%) пациентов), срок 4 недели был отмечен у 2 (14,3%) пациентов и 6 недель - также у 2 (14,3%) больных.

Послеоперационные осложнения после перкутанного лечения стриктур ЛМС в сочетании с МКБ наблюдались у 4 (28,6%) пациентов. Наиболее

часто встречалось обострение хронического пиелонефрита, которое мы выявили у 3 (21,4%) больных. Следует отметить, что оба пациента были адекватно пролечены с помощью современных антибактериальных препаратов с хорошим итоговым результатом. Еще у 1 (7,1%) пациента наблюдалась макрогематурия, потребовавшая назначения гемостатических препаратов и периодического отмывания образовавшихся сгустков крови из полостной системы почки. Данное осложнение было полностью купировано в течение 3 дней.

Степень внутрилоханочного давления была измерена у 8 (57,1%) пациентов как до операции, так и через 2 недели после нее. У всех 8 (57,1%) пациентов после операции отмечалось уменьшение внутрилоханочного давления, причем особенно заметно это было выражено у больных со 2 стадией нарушения уродинамики.

При анализе непосредственных результатов вмешательств у пациентов второй группы были получены следующие данные: хороший результат был достигнут у 11 (78,6%) из 14 пациентов, удовлетворительный результат - у 2 (14,3%) больных и неудовлетворительный - еще у 1 (7,1%) пациента. Следует отметить, что плохой исход был зафиксирован у больного с резко сниженной почечной функцией. В дальнейшем у этого пациента выполнена нефрэктомия, осложнений отмечено не было.

При анализе результатов в зависимости от этиологии в группе первичных стриктур хороший результат был получен у 6 (75%) пациентов из 8, удовлетворительный - у 1 из 8 (12,5%), неудовлетворительный — также у 1 (12,5%) больного. В группе вторичных стриктур ситуация оказалась лучше - у 5 (83,3%) пациентов из 6 после перкутанных вмешательств был отмечен хороший результат, и еще у 1 (16,7%) - удовлетворительный. В целом, как в первой, так и во второй группах статистически значимых отличий по результатам перкутанных вмешательств у больных с первичыми и вторичными стриктурами получено не было.

В отличие от первой группы, мы не провели разделения пациентов в зависимости от протяженности стриктур, так как во второй группе все стриктуры были менее 1 см по длине.

Также были исследованы результаты оперативного лечения в зависимости от почечной функции (см. таблицу 6). Наибольшее число пациентов характеризовалось нормальной или незначительно сниженной (<25%) почечной функцией. В этой группе хороший результат был получен у 8 (88,9%) больных, удовлетворительный — у 1 (11,1%) пациента. В группе с умеренным нарушением почечной функции (25-50%) у 2 (66,6%) больных был отмечен хороший результат, и у 1 (33,3%) - удовлетворительный. И, наконец, в группе с выраженным нарушением почечной функции хороший результат был достигнут у 1 (50%) пациента, неудовлетворительный - также у 1 (50%).

Степень Результаты изолированной эндопиелотомии

дефицита Хорошие Удовлетворитель- Неудовлетворитель-

почечной функции ные ные

п % п % п %

(< 25%) 8 88,9 1 П,1 - -

¥2 (25-50%) 2 66,7 1 33,3 - -

БЗ (50-75%) 1 50 - - 1 50

¥4 (75-100%) - - - - - -

Всего 11 78,6 2 14,3 1 7,1

Таблица 6. Непосредственные результаты операций у пациентов второй группы в зависимости от степени дефицита почечной функции.

При изучении исходов в зависимости от степени пиелокаликоэктазии (см. таблицу 7) были получены следующие данные: в группе с небольшой (до 2 см) пиелокаликоэктазией хороший результат был получен у всех 8 (100%) пациентов; в группе со степенью пиелокаликоэктазии от 2 до 3 см хороший результат был продемонстрирован у 3 (60%), а удовлетворительный - у 2

(40%) больных. Наконец, у больных с выраженным расширением лоханки (34 см) полученные результаты оказались наименее оптимальными: у единственного (100%) пациента в этой группе был получен неудовлетворительный результат.

Степень пиелокалико эктазии Результаты изолированной эндопиелотомии

Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

п % п % п %

Е1 (до 2 см) 8 100 - - - -

Е2 (2-3 см) 3 60 2 40 - -

ЕЗ (3-4 см) - - - - 1 100

Всего 11 78,6 2 14,3 1 7,1

Таблица 7. Непосредственные результаты операций у пациентов второй группы в зависимости от степени пиелокаликоэктазии

В отдаленном периоде (средний срок наблюдения - 14 мес. после операции) удалось обследовать всех 14 (100%) больных. У 12 (85,7%) из 14 пациентов отмечалось улучшение состояния ЛМС по данным экскреторной урографии и МСКТ. У 11 (78,6%) из 14 пациентов наблюдалось отсутствие каких-либо урологических жалоб. Неблагоприятный результат наблюдался у 1 (7,1%) пациента с резко сниженной почечной функцией. В дальнейшем у этого пациента выполнена нефрэктомия, осложнений отмечено не было. В 1 (7,1%) случае потребовалось повторное выполнение эндопиелотомии по поводу рецидива стриктуры ЛМС с хорошим результатом. Еще у 1 (7,1%) пациента были зафиксированы резидуальные чашечные конкременты, без клинической симптоматики. Ни у одного из пациентов не потребовалось выполнения открытой или лапароскопической пластики по поводу рецидива стриктуры ЛМС. Необходимо отметить, что отдаленные результаты как в первой, так и во второй группах оказались весьма

впечатляющими. Большинство пациентов вернулись к полноценной жизни, урологические жалобы у них отсутствовали.

Оценка функционального состояния ЛМС с помощью многоканальной импедансной уретерографии и электропиеломанометрии.

В нашей работе изучалось также функциональное состояние верхних мочевыводящих путей и их внутренниерезервы, так как полноценное восстановление уродинамики важно для эффективности рентгеноэндоскопического лечения. Для этого идеально подходят методы многоканальной импедансной уретерографии (МИУГ) и электропиеломанометрии. В этом разделе мы решили не разделять пациентов на группы и изучить функциональное состояние ЛМС у больных со стриктурами как в сочетании с МКБ, так и без нее. Всего МИУГ была выполнена 12 (42,9%) из 28 исследуемых пациентов. Характер перистальтики мочеточника различался уразных пациентов со стриктурой и зависел от регистрируемого отдела верхнихмочевыводящих путей. Практически у всех пациентов были отмечены качественные и количественные нарушения перистальтики мочеточника.Некоторые отделы мочеточника не демонстрировали каких-либо активныхперистальтических волн, а в ином случае определялись участки сильных и частыхсокращений. Качественные и количественные нарушения были выявлены не только в месте локализации стриктуры, но выше и ниже нее.

При оценке изменений качественных показателей перистальтики ВМП у обследованных больных оказалось, что ретроградные перистальтические волны (с направлением распространения сокращения вдоль стенки мочеточника) были выявлены в 25%, 16,7% и 0% случаев, соответственно в верхней, средней и нижней третях мочеточника.

Ретроградные волны указывают на вероятность мочеточниково-мочеточниковых рефлюксов, антиперистальтики, ретроградных забросов

порций мочи. АнТеградные волны свидетельствуют о перистальтическом (болюсном) транспорте мочи. Выше стриктуры они наблюдались реже (33,3%), в нижней трети мочеточника - чаще (50%). В 25%, 41,7% и 33,3% случаев, соответственно в верхней, средней и нижней третях мочеточника, регистрировались одновременные волны сокращений, которые свидетельствовали об одновременном охвате сокращением исследуемого отдела мочеточника (цистоидный способ транспорта мочи), или о диуретическом потоке, если одновременные сокращения регистрировались на протяжении всего мочеточника.

Хаотичные распространения волн в разных отделах одного и того же мочеточника отмечались в 25%, 0% и 16,7% случаев соответственно в верхней, средней и нижней третях мочеточника. Такой характер перистальтики, наряду с ретроградными волнами, способствует развитию дилатации мочеточника, которая может наблюдаться как выше, так и ниже уровня обструкции. Изучение показателей сократительной функции ВМП в динамике (до и после вмешательства) указывало на положительные сдвиги у 10 (83,3%>) из 12 больных. Тем не менее, у некоторых больных сохранялись уродинамические нарушения, настораживающие в плане возможных осложнений.

Высокий тонус, зарегистрированный в нижней трети мочеточника является неблагоприятным фактором, возможно, требующим дополнительного спазмолитического лечения. Показателем нарушенной уродинамики у таких пациентов служило давление в лоханке почки.

Повышенный тонус дистальных отделов ВМП, наряду с сильными ретроградными сокращениями, может быть причиной локальных забросов мочи в результате мочеточниково-мочеточниковых рефлюксов, ее задержки и застоя в мочеточнике, а также его расширения на всем протяжении.

При контрольном исследовании пациентов после успешной эндоуретеропиелотомии отмечалось объективное улучшение как

качественных, так и количественных параметров перистальтики верхней трети мочеточника (см. диаграммы 1 и 2).

Следует отметить, что после вмешательства снизилось количество аритмичных, деформированных и цистоидных волн перистальтики на 14%, 40% и 21% соответственно. Отсутствовали многозубчатые, ретроградные и хаотичные волны; почти у всех пациентов отмечались антеградные сокращения.

Также после успешной эндопиелотомии в сочетании с нефролитотомией отмечалось повышение амплитуды перистальтики мочеточника в верхней трети в среднем на 89% и уменьшение тонуса стенки на 77%. Такое изменение показателей свидетельствует об усилении сократительной функции мочеточника. Отдельно следует отметить, что частота сокращений снизилась на 51%. Также после эндопиелотомии отмечена гармонизация сократительной функции разных отделов мочеточника.Выявленные изменения показателей перистальтики ВМП свидетельствуют о функциональных и обратимых нарушениях уродинамики у обследованных пациентов перед вмешательством, которые в итоге нормализовались практически у всех больных.

Применение метода МИУГ позволило объективно оценить функциональное состояние ВМП у пациентов со стриктурой ЛМС в сочетании с МКБ, а также прогнозировать эффективность выполненных чрескожных вмешательств в раннем послеоперационном периоде. Продемонстрировано, что при сохранных резервах сократительной функции стенки мочеточника успешная коррекция стриктур ЛМС приводит к гармонизации перистальтики.Исследование функции ВМП позволяет улучшить показатели эндоскопической коррекции стриктур ЛМС, а также предотвратить нарушение почечной функции в отдаленном периоде.

Выводы

1. Антеградная эндопиелотомия является эффективным и безопасным методом лечения у больных как с изолированными стриктурами лоханочно-мочеточникового сегмента протяженностью до 1 см (88,8%), так и со стриктурами в сочетании с сопутствующей мочекаменной болезнью (84%).

2. При увеличении степени протяженности обструкции более 10 мм результаты изолированной антеградной эндопиелотомии ухудшаются (51%.)

3. У пациентов с более сохранной почечной функцией результаты эндопиелотомии являются более предпочтительными (100%), чем у больных с менее сохранной функцией (33,3%).

4. При увеличении степени пиелокаликоэктазии результаты антеградной эндопиелотомии ухудшаются в обеих группах.

5. Применение МСКТ способствует более точной постановке диагноза, уточнению протяженности стриктуры, подтверждению наличия перекрестных сосудов, а также оптимизации выполнения антеградной пункции.

6. Метод многоканальной импедансной уретерографии позволяет прогнозировать эффективность чрескожных вмешательств при стриктурах ЛМС.

Практические рекомендации

1. Перед проведением антеградной эндопиелотомии рекомендовано выполнение мультиспиральной компьютерной томографии у всех пациентов.

2. Чрескожные вмешательства при обструкциях ЛМС рекомендовано проводить под сочетанным ультразвуковым и рентгенологическим контролем.

3. В случае наличия стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента протяженностью более 1 см выполнение антеградной эндопиелотомии не рекомендуется.

4. Выполнение антеградной эндопиелотомии предпочтительнее у пациентов с нормальной или умеренно сниженной почечной функцией.

5. Выполнение антеградной эндопиелотомии предпочтительнее у пациентов с небольшой степенью пиелокаликоэктазии.

6. Выполнение антеградной эндопиелотомии предпочтительнее у пациентов без перекрестных сосудов.

7. С целью прогнозирования эффективности чрескожных вмешательств рекомендуется использование метода многоканальной импедансной уретерографии в качестве дополнительного метода объективной диагностики.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. Габдурахманов И.И., Серегин И.В., Егоров М.И. Эндопиелотомия при перкутанном удалении камней почек // Урологя №1, М.,2011, стр 21-26

2. Габдурахманов И.И., Серегин И.В., Егоров М.И. Эндопиелотомия при мочекаменной болезни. Обзорная статья // Урологя №1, М., 2011 , стр 45-49.

3. Серегин И.В., Габдурахманов И.И., Егоров М.И. Эндоскопическая коррекция лоханочно-мочеточникового сегмента // Медицинский вестник Башкортостана, - 2011. - том 6. - №3. - стр. 271-274

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 272. Тираж 100 экз.