Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Уретрокалико-уретеропиелокаликоанастомозы и илеоуретропластика в восстановительной хирургии верхних мочавых путей (Клинико-экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ

На правах рукописи УДК 616.62-003.7-089

САФАРОВ Равшан Мухитдинович

УРЕТЕРОКАЛИКО-УРЕТЕРОПИЕЛОКАЛИКОАНАСТОМОЗЫ И ИЛЕОУРЕТЕРОПЛАСТИКА В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Клинико-экспериментальное исследование

(14.00.40.-Урология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-Л >

Москва - 1989

■л

Работа выполнена в НИИ урологии Министерства здравоохранения РСФС1

Научный руководитель — доктор медицинских наук

Э.К. Яненко

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор В.Н. Степанов;

— доктор медицинских наук В.Г. Горюнов.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательски клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

» $ " с^-с^^ 1990 г. в

Защита состоится "_____ 1990 г. в час. I

заседании Специализированного Ученого Совета при НИИ урологии Минздра) РСФСР по адресу: Москва, 3-я Парковая ул., д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан "____"_____________ 1990 г.

Ученый секретарь

Специализированного Ученого Совета, кандидат медицинских наук

Т.С. Перепан!

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Восстановительные операции на органах мочевой системы остаются одной из важных проблем в оперативной урологии. За -•последние десятилетия в практику внедрены расширенные операции на почках и мочевыводящих путях с целью сохранения этих жизненно важных органов. Количество нефрэктомий становится меньше, в свои очередь процент повторных реконструктивных операций возрастает. Ранее перенесенные операции вызывают рубцово-ьоспалительные изменения как в стенках мочевыводящих путей, так и в окружающих тканях, нарушают топографоанатошческие взаимоотношения, что затрудняет повторное вмешательство, увеличивает время операции г кровопотерю. Наиболее часто встречающимися осложнениями являются стриктура или облитерация лоханочно-мочеточникового сегмента и верхней трети мочеточника различного генеза.

Существует множество методов пластического восстановления пассажа мочи из почки, когда в оперативной деятельности хирурга встают задачи замещения, реанастомозирования мочеточника полностью или частично. Вяутрипочечное расположение Лоханки, предшествующие операции создают неблагоприятные условия для восстановительных операций, и в некоторых случаях они становятся невыполнимыми. По классификации А.М.Кацыф /1962/, уретерокаликоанас-томоз относится к группе операций, связанных с иссечением и перемещением части мочевых путей.

Эта операция впервые была предложена и осуществлена К.Най-виртом /1932/. Он рекомендовал ее в случае абсолютной необходимости сохранить единственную почку, лоханка которой расположена полностью внутрипочечно, а обычные методы восстановления проходимости мочевых путей невозможны. В последующем соиуе1аа.ге и соавт. /1964/ было доказано, что нижняя чашечка физиологически подготовлена к рефлюксу мочи из лоханки г кыезт те же права

на анастомоз с мочеточником, как и лоханка.

Г.шогие авторы считают, что операция Найвирта может принести хорошие результаты лишь при истончённой паренхиме нижнего сегмента почки. При этой операции нередко наблюдается фиброз нижнего сегмента, что обусловливает в последующем стриктуру или облитерацию анастомоза. Для предупреждения стеноза вновь созданного анастомоза многочисленные исследователи рекомендуют дополнить операцию резекцией нижнего сегмента почки до чашечки и выполнять анастомоз мочеточника со стенкой низшей чашечки. Эта операция и по настоящее время имеет наиболее широкое распространение. При имеющейся расширенной нижней чашечке М1сЬа1сжзк1 и соавт. /1965/, предлагает анастомозировать мочеточник с нижним гидрокаликсом бок в бок, без отсечения мочеточника. В то же время необходимо отметить, что эта операция трудно выполнима при сохранности паренхимы нижнего сегмента и резко выраженном рубцовом процессе в воротах почки.

Бее авторы отмечают трудность фиксации мочеточника к чашечке , в связи с чем в послеоперационном периоде' возможно расхождение или стеноз анастомоза. Сложность операции и неудачи позволили отечественным урологам видоизменить способ операции и предложить латеро-латеральный уретеропиелокаликоанастомоз по К.А.Лопаткину /1975/, без отсечения мочеточника с резекцией паренхимы, создавая при этом артифициальную лоханку и благоприятные условия для сохраненной близкой к физиологической урода-намшш и пассажа мочи из почки.

Уретеропиелокаликоанастомоз бок в бок применяется некоторым» авторами г. лечении камней нижней группы чашечек при полиостью внутршючечной лоханке.

При изучении литературы становится ясно, что рассматривае-

мая проблема является чрезвычайно актуальной. Зарубежные и отечественные авторы сообщают о небольшом количестве наблюдений /от I до 21/, а катамнез их не превышает 9 лет. Несмотря на многолетнее применение уретерокалико- и уретеропиелокаликоанас-томозов, четко не обоснованы показания и противопоказания к данным операциям. Не сформулирован комплекс дооперационного обследования, что предопределило бы способ операции в каддом конкретном случае. Недостаточно, по нашему мнению, уделено внимания срокам шинирования анастомоза, причинял ранних и поздних осложнений, вопросам послеоперационного ведения, амбулаторного лечения и диспансерного наблюдения.

Вышеуказанные операции, являясь в некоторых случаях единственно возможными способами восстановления пассажа мочи по мочевым путям, непосредственно на операции могут оказаться невыполнимыми по ряду местных причин. Б таких случаях замещение дефекта мочеточника может быть осуществлено с использованием органов и тканез"! с сохраненным кровоснабжением и обладающими сократительной способностью, что имеет важное значение для функционального состояния почки. Изолированный сегмент тонкой кишки наиболее полно отвечает этим требованиям, хотя интестинальная пластика мочеточника в виду сложной оперативной техники и тяжестыо иногда возникающих осложнений, заставляют хирургов в течение почти 90 лег вести поиски оптимального способа замещения мочеточника сегментом тонкой кишки.

При обширных дефектах мочеточника, особенно его верхней половины, когда невозможны ни уретерокалико- или уретеропиело-каликоанастомоз, ни аутотрансплантаиия почки, ни перекрестит! уретероуретероанасгомоз.создание мочеточника из сегмента тонкой кишки является единственно возможны.! способом восстановления ак-

тивной эвакуации мочи из почки в мочевой пузырь.

Ряд авторов указывают на осложнения, встречающиеся после илеуретеропластшки /гиперхлоремический ацидоз, остеомаляция, обильное слизеобразование, возникновение стриктур в местах анастомозов, пузырно-кишечно-почечный рефлюкс/. Дня устранения

вышеуказанных недостатков предлагаются различные методы илеоуре-

*

теропластики. Однако, Г.Е.Островерхов и З.Р.Бицадзе /1961/, подведя итоги экспериментальных исследований пришли к выводу, что методы кишечной пластики мочеточника, связанные с сужением просвета кишечного трансплантата, демукозаций его с целью образования трубки, обращенной серозной оболочкой внутрь себя, не оправдывают себя из-за травматичности и тяжелых осложнений. В то же время экспериментально-клинические исследования Бткепаоп и соавт. /1956/ до использованию суженного отрезка тонкой кишки для 2-этапного замещения мочеточника при мегалоуретере, побудили нас провести серию экспериментов на собахах.

Таким образом, все вышеперечисленные допросы восстановительной хирургии верхних мочевых путей делают ее актуальной как с точки зрения урологии, так и с социальных позиций и требуют тщательного изучения.

СВЯЗЬ С ШШШ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ИНСТИТУТА

Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований НИИ урологии МЗ РСФСР, номер государственной регистрации -01870034881, а также в соответствии с,планом НИР Проблемной комиссии 40.01. Научного Совета по "Уронефрологии" АМН СССР.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшить результаты уретерокалико- и уретеропиелокаликоанас-томозов за счет комплексного патогенетического обоснования показаний и способа операции. Предложить в результате экспериыен-

талыюго исследования, клиническое применение моделированного сегмента тонкой кишки для одноэтапного замещения мочеточника на различных уровнях.

В ходе исследования были поставлены следующие задачи:

1. Определить особенности патогенеза обструкций лоханочно-моче-точникового сегмента и верхней трети мочеточника.

2. Определить комплекс современных методов дооперационного обследования с целью разработки патогенетически обоснованных показаний к различным способам уретерокалико- и уретеропиелокали-коанастомозов.

3. Провести анализ осложнений и предложить пути их прсфшактики.

4. Провести экспериментальное исследование на собаках по продольной резекции сегмента тонкой кишки с последующим применением моделированного сегмента в одноэтапяом замещении мочеточника на различных уровнях.

5. Изучить анатомо-^ункциональное состояние почки и кишечного трансплантата в отдаленные сроки и при положительных результатах, предложить клиническое применение моделированного сегмента тонкой кишки для одноэтапного замещения мочеточника на различных уровнях.

ЬАУЧЬД. НОВИЗНА

Впервые на большом клиническом материале предложен современный комплекс обследования, позволяющий обосновать показания и противопоказания к операции, предопределить способ уретерокалико- или уретеропиелокалккоанастомоза. Установлено, что раздельная электроыкоградия нижних чашечек, обосновывает выбор чашечки для анастомоза. Показана роль персузиош-.ого теста Вайте-кера в оценке уродинамики верхних мочевьг. т.'тей после операции. Экспериментально обосновано и предложено доя клинических целей,

использование моделированного сегмента тонкой кишки для одно-этапного замещения мочеточника на различных уровнях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

1. Предложен комплекс обследования, основанный на современных методах исследования анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей и позволяющий выполнить оптимальный способ урете-рокалико- пли уретеропиелокалккоанастомоза в каждом конкретном случае.

2. Разработаны показания к различным способам уретерокалико- и уретеропиелокаликоанастомозов.

3. Раздельная актеградная электрокиография нижних чашечек, позволяет в некоторых случаях физиологически обосновать выбор чашечки для анастомоза.

4. Установлены оптимальные сроки шинирования анастомоза.

5. Установлена высокая эффективность латеро-латералыюго урете-ропиелокаликоанастомоза по К.А.Лопаткину в лечении протяженных /до 3,5 см/ стриктур верхней трети мочеточника и коротких облитераций /до 1,0 см/ лоханочно-мочеточникового сегмента, верхней трети мочеточника.

6. Показана необходимость перфузионного теста Вайтекера в послеоперационном периоде - как высококкформативного метода оценки уродинамкки верхних мочевых путей.

7. Е экспериментальную практику Енедоено одноэтапное замещение мочеточника на различных уровнях моделированным сегментом тон-коп кишки.

£. Предложено гспользоЕанпе моделированного сегмента тонкой кишки для замещения мочеточника на различных уровнях в клинике, как альтернативное-решение проблемы при невозможности выполнение .уретерокалг.ко- /л:: уретероплелока^коанастомоза, а также в

ситуациях, когда целостность мочевых путей нельзя восстановить собственными мочевыми путями.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных со стриктурами, облитерациями лоханочно-мочеточни-кового сегмента или верхней трети мочеточника на различных уровнях, возникает необходимость выполнения реконструктивных операций в целях восстановления уродинамики верхних мочевых путей.

2. Уретерокалико- и уретеропиелокаликоанастомозы - физиологически обоснованные операции, связанные с иссечением и перемещением части мочевых путей.

3. Результаты реконструктивных операций зависят от функционального состояния почек, способа и техники операции, адекватной терапии в послеоперационном периоде, характера и сроков шинирования анастомоза, результатов перфузионных тестов, амбулаторного лечения и диспансерного наблюдения.

4. Апробированное в эксперименте замещение мочеточника на различных уровнях моделированным сегментом тонкой кишки, может явиться альтернативным решением проблемы восстановительной хирургии верхних мочевых путей в клинике, когда анатомо-функцио-нальное их состояние не возволяет использовать сами мочевые пути.

ЫшДРШШ Б ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практику урологических отделений Городской клинической урологической больницы № 47 и Городской клинической больницы № I им. Н.И.Пирогова г.Москвы. Одлоэтаиное замещение Мочеточника на различных уровнях моделированным сегментом тонкой кишки внедрено в практику отдела экспериментального моделирования урологических заболеваний НИИ уроло-гпп 1.2 гС^-СР.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на:

1. Научно-координационном совете НИИ урологии МЗ РСФСР /28 апреля 1989 г./.

2. На совместной научно-практической конференции НИИ урологии МЗ РСФСР и кафедры урологии и оперативной нефрологии 2-го Г.ЮЛШИ им. Н.И.Пирогова /23 октября 1989 г./.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы. Имеется I изобретение отраслевого значения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на )3>0 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 49 рисунками. Библиография включает 37 отечественных и 76 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа является кллнико-экспериментальным исследованием. Клиническая часть работы основана на анализе оперативного лечения 65 больных, которым выполнено 70 операций /уретерокалико- и уретерогшелокаликоанастомозов/ за период 1959-1989 гг. на кафедре урологии 2-го ЫОЛГМИ им. Н.И.Пирогова и с 1980-1989 гг. в НИИ урологии МЗ РС&СР. Возраст пациентов от 8 до 70 лет /средний возраст 34 года/. Ненщин - 31, мужчин - 34. Операций справа и слева было по 35. На единственной или единственно функционирующей почке выполнено 14 операций /20$/, с обеих сторон - I пациенту и по 2 операции на одной стороне - 4 пациентам.

Анализ наших наблюдений показал, что именно предыдущие one-

рации являются основными "поставщиками" больных для уретерока-

лико- и уретеропиелокаликоанастомозов за счет рубцово-склероти-

ческих изменений в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента и

верхней трети мочеточника /табл. I/.

Распределение больных по характеру основного заболевания и длительности дооперационного дренирования верхних мочевых путей

Таблица I

Клиническая группа

Кол-во операций

Сроки дренирования почки до операции

кол-во:общие:средние :сроки¡сроки

Состояние после операции 53 по поводу мочекаменной болезни

Состояние после уретерока- 7 ликоанастомоза .

Состояние после пластики

лоханочно-мочеточникового

сегмента

Первичная стриктура лоха- I

ночно-мочеточникового

сегмента

Состояние после уретеро- I литоэкстракции

Огнестрельное ранение лоха- I

ночно-мочеточникового

сегмента

Состояние после несГропек- I сии, несТростомии

Состояние после резекции I низшего сегмента почки по поводу кисты

75,71 37 от 3 25,2 мес мес -12 лет

10

7,14

1,42

1,42 1,42

1,42 1,42

6 от 26,8 мес 7 мес - 6 лет

4 от 8 мес

3 мес до 12 мес

I мочевой свищ в течение

1 мес

I 3 го- 3 года да

I мочевой свищ в течение

2 мес

Итого.

70

100

50

5

Таким образом 69 операций были выполнены в условиях более пли менее выраженного процесса в области ворот почки, верхней

трети мочеточника и в 48 случаях из них - на фоне нефростомы.

Комплексное дооперационноб обследование больных с обструкцией лоханочно-мэчеточникового сегйента и верхней трети мочеточника, независимо от причин, направлено на определение анато-мо-функционального состояния верхних мочевых путей, обоснование правильной тактики оперативного лечения или отказ от него.

Обследование включало:' жалобы, анамнез, общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, бактериологическое исследования мочи, ультразвуковое, рентгенологическое и радиоизотопнне исследования, электромиографию чащечно-лоханочной системы. В результате рентгенурологического обследования выявлены 42 стриктуры /60$/ протяженностью 0,5-3,5 см и 28 облитераций /40$/ протяженностью 0,5-3,0 см. ; ■' :' ,

Очень важным на наш взгляд является брюшная аортограГия /почечная артериография/. Она выполняется для определения сохранности почечной паренхимы, добавочных сосудов и допустимости их пересечения, сосудистой ангиоархитектонпки /для пережатия почечной- артерии или ее нижней ветви на-операции, возможного низведения почки и-определения-оптимального объема-резекции нижнего сегмента/. Считаем, что почечщш артериографию при наличии неф-ростомы, необходимо производить на фоне антеградной пиелографии. Этим достигается визуализация нижних чашечек на Фоне артериального кровотока, поможет хирургу, предусмотреть всзгложное кровотечение к быть готовим к нему.

Большое значение для выбора способа уретерокалико- глк уре-тероппелокаликоанастомоза имеет посегМеитаркгл динамическая неоросщштиграсия, которая с большой досто ермостки указывает на Функциональную способность ¡¡ктерес}емэго нижнего сегксвте.. Ь комплексе с предыдущий: ксследовйшгяга:, г.:огло предопределить потерю функционирующей,, паренхимы при резек^и почк!:, что

при билатеральном процессе, единственной или единственно функционирующей почке. Ультразвуковре исследование почек, дополнительно к стандартным параметрам, позволяет определить толщину паренхима нижнего сегмента с различных сторон.

Б некоторых ситуациях на операции перед хирургом стоит задача: с какой из нижних чашечек произвести анастомоз? Если по данным антеградной пиелографии почка имеет несколько нижних чашечек потенциально-пригодных для пластики, целесообразно в комплекс обследования включить раздельное /антеградно/ определение биоэлектрической активности этих чашечек. Ритмичность, последовательность распространения и амплитуда волн биоэлектрической активности могут являться критериями выбора лучше функционирующей чашечки для анастомоза. Ь таких случаях необходимо установить в избранную чашечку стент, а на' операции анастомозировать мочеточник с этой чашечкой.

Таким образом, комплекс необходимых методов обследования обусловливает патогенетический подход к анатомон^ункцдональному состоянию верхних мочевых путей, что предопределяет способ реконструктивной операции. Существование множества различных способов уретерокалико- и уретеропиелокаликоанастомозов говорит не о недостатках их, а указывает, что в каждом конкретном случае необходим свой способ, применив который можно получить длительный Э'./^ект и быстрейшее восстановление трудоспособности пациентов.

Ь наших клинических наблюдениях мы применяли в основном три способа: по Найвирту - 12, уретерокаликоанастомоз конец в конец с резекцией нижнего сегъ.ента - 41, по Н.А.Лопаткину - 17.

Особое место отводится ¡¡нтраоперационному дренированию и и:ш,рог;ан::ю верхшис мочевых путей и срокам послеоперационного

шинирования анастомоза. В последние годы мы отдаем предпочтение пиелоуретеральному дренажу. Следует отметить, что дренажи необходимо выводить через среднюю группу чашечек, т.е. создать более пологий ход дренажей в связи с возможностью их перегиба при проведении через нижнюю группу чашечек. В наших исследованиях оптимальными сроками шинирования анастомоза бшш 30-40 суток. Чем больше выражены грубые изменения в тканях мочеточника и паренхимы почки, тем больше оправданы вышеуказанные сроки. В случаях гнойного воспаления /по данным гистологического исследования/, интубирующий дренаж не удалялся до 2,5 месяцев. Эти сроки правомерны на фоне антибактериального лечения, рассасывающей терапии /алоэ, стекловидное тело, ионофорез с лида-зой, кортикостероиды/, адекватной функции нефростомы. Показана необходимость и высокая информативность перфузионного теста Вайтекера в оценке состояния уродинамики в послеоперационном периоде. В ряде случаев при идеальном исполнении операции, незначительно выраженных морфологических изменениях в стенке мочеточника и паренхиме почки /хроническое воспаление/, благоприятном течении послеоперационного периода, мы удаляли интубирующий дренаж на 16-18 сутки, получая при этом хорошие результаты. В 3-х случаях была необходимость установки внутреннего стента, который удаляли через 2-3 месяца.

Проводя анализ осложнений всего клинического материала, мы распределили их на 3 группы /табл. 2/. Кровотечение в первой группе отмечено в 9 случаях: при резекции нижнего сегмента - 8, из нефротомии - I случай>/операция по Найвирту/. Недостаточная мобилизация почки и сосудистой ножки не позволили наложить временно зажим на почечную артерию. Острый пиелонефрит в наших наблюдениях был обусловлен операцион-

Осложнения уретерокалико- и уретеропиелокаликоанастомозов

Таблица 2

Вид осложнения :Интраопе- ¡Ранние :Поздние

:рацион- гпослеопе- :послеопера-

:ные :рационные :ционяые

Кровотечение 9

Ранение плевры I

Острый пиелонефрит 9

Несостоятельность анастомоза 14

Раннее отховдение дренажей ь 2

Обострение ХПН ,з

Нагноение раны 2

Пионефроз 2

Рецидив камнеобразования 6

Итого ... 10 30 8

ной травмой и в 2 случаях неадекватным дренированием почки. Анализ случаев несостоятельности анастомозов, подтекания мочи по страховому дренажу еще раз подчеркивает, что анастомоз должен быть выполнен без какого либо натяжения, а тщательное

/

сопоставление во время операции слизистой оболочки мочеточника и нижней чашечки - обязательным. Выделение мочи по страховому дренажу в послеоперационном периоде требует немедленной коррекции не(гростомы под контролем экрана и длительного шинирования

\

анастомоза - до 2,5 месяцев.

В послеоперационном периоде отмечен I летальный исход на 28-е сутки, обусловленный обострением ХПН на фоне жирового перерождения почек, несостоятельности анастомоза, нагноения раны. Несмотря на проводимые экстракорпоральные методы очищения крови,

больной умер от уремии. Обострение ХПН отмечены еще у 2 пациентов. На фоне проводимой дезинтоксикационной терапии состояние больных улучшилось, стабилизировалось. 10 операций было выполнено на почке с дефицитом очищения 75$ и более. В 7 случаях получены неудовлетворительные результаты пластики /в том числе и 2 калькулезных пионефроза в отдаленные сроки/, что было связано со значительным снижением как секреторной, так и фильтрационной функций почки, обширными склеротическими изменениями в забрюшин-ной клетчатке, почке, мочеточнике.

• Таким образом, анализ осложнений уретерокалико- и уретеро-пиелокаликоанастомозов показал, что при тщательном анализе ана-томо-функционального состояния верхних мочевых путей, совершенствовании оперативной техники, адекватном дренировании почки и шинировании анастомоза, динамическом контроле за состоянием послеоперационной раны, целенаправленной антибактериальной тера-'шш до и после операции большинство осложнений вполне можно избежать, повышая тем самым эффективность результатов.

В ближайшем послеоперационном периоде неудовлетворительные результаты получены в 16 /22,9$/ случаях. В катамнезе от 8 мес до 19 лет прослежены 39 пациентов из 54 с благоприятными ближайшими послеоперационными исходами /табл. 3/.

Отдаленные результаты мы оценивали по следующим основным критериям: боли в области почки, характер течения пиелонефрита, рецидив камнеобразования, состояние уродинамики, функциональная способность почки.

Хорошим результатом считаем: отсутствие боли в области почки, атак пиелонефрита и камнеобразования; своевременную выделительную функцию почки без ретенционных изменений, улучшение "или стабилизацию секреторной функции почки. Последнее в этой

- 15 -

Ближайшие и отдаленные результаты уретерокалико- и уретеропиелокаликоанастомозов

Таблица 3

Ближайшие результаты 1Кол-во % Отдаленные результаты 1Кол-во: %

Удовлетворитель- 54 77,1 Хороший 31 79,5

ный Удовлетворитель- 4 10,25

Неудовлетворитель- - 16 22,9 ный

ный Неудовлетвори- 4 10,25

тельный

Итого... 70 100 Итого... 39 100

группе отмечено у 20 пациентов, улучшение на 10-35% - у II.

Удовлетворительным результатом считаем незначительные проходящие боли в области почки, своевременную выделительную функцию почки без атак пиелонефрита, не требующий оперативного лечения рецидив каынеобразования, стабилизацию секреторной функции почки или незначительное ее снижение - до 15/» от исходного уровня. Камни в чашечках выявлены в этой группе у 4 пациентов: у 2 из них секреторная функция почки стабилизировалась на исходном уровне, у 2 - снизилась на 10-15%.

К неудовлетворительным результатам относим: постоянные боли в области почки, атаки пиелонефрита, требующий оперативного лечения рецидив камнеобразования, замедление выделительной функции почки с ретенциопными изменениями, прогрессивное снижение секреторной функции почки с исходом в пионефроз. 2 пациентам из этой группы соответственно через 6 и 14 лет произведена нефрэктомия по поводу пионефроза. Снижение секреторной функции почки на 18 и 37% отмечено у двух других пациентов с рецидивом камнеобразования и атаками пиелонефрита. Одному из них ироизве-

дена нефролитотомия, другому - нефролитотомия, реуретерока-ликоанастомоз. В обоих случаях в последующем был получен

удовлетворительный результат.

Сроки контрольного обследования больных, по нашему опыту, должны быть следующими: а/ через 3 мес после выписки, в/ через I год после операции,' с/ в последующем ежегодно.

Лишь проведение комплекса лечебных мероприятий по лечению хронического пиелонефрита, метафилактике камнеобразования, /включая санаторно-курортное лечение/, а при необходимости и оперативная коррекция нарушения уродинамики позволит улучшить отдалённые результаты этих сложных операций.

Даже имея полную информацию, основанную на результатах комплексного обследования, определение показаний и противопоказаний, обьёма операций, представляет сложную задачу и решается индивидуально в каждом конкретном случае. Следует отметить, что должны быть учтены индивидуальные особенности пациентов, т.к. длительность заболевания, неудачи предыдущих и, возможно, последующих операций, угнетают психику больного вплоть до невротических состояний.

С накоплением опыта корригирующих операций, большинство урологов считает, что при правильно выбранных показаниях операция высокоэффективна, что нужно отказаться от нефрэктомии или обрекать пациента на пожизненное ношение мочеприемника. Особенно надо стремиться к•органосохранягацим операциям в детском и молодом возрасте, учитывая то, что у детей наблюдается более выраженная тенденция к обратному развитию патологических вторичных процессов после восстановления нормальной уродинамики.

- 17 -

Показаниями к уретерокалико- или уретеропиелокаликоанасто-мозу являются стриктура, облитерация лоханочно-мочеточникового сегмента или верхней трети мочеточника, когда анатомо-функцио-нальное состояние верхних мочевых путей не позволяет технически восстановить лоханочно-мочеточниковое соустье как функциональную единицу иным способом.

Каши данные позволяют считать, что определяющими к выбору способа уретерокалико- и уретеропкелокаликоанастомоза являются: строение чашечно-лоханочной системы, уровень, протяженность и характер обструкции, данные посегментарной динамической нефро-сцинтиграфии и почечной артериографии, толщина паренхимы нижнего сегмента почки и, в некоторых случаях, выбор наиболее функциональной нижней чашечки.

Операция по Найвирту ограничена из-за фиброза нижнего сег-

т

мента, возможной обструкции импланированного мочеточника и применима при резко истонченной паренхиме. Это положение подтверждает большой процент /50$/ неудовлетворительных результатов операций по способу Найвирта в наших наблюдениях.

Уретерокаликоанастомоз конец в конец с резекцией нижнего сегмента выполняется в тех случаях, когда из-за резко выраженного рубцово-склеротического процесса в воротах почки и прило-ханочного отдела мочеточника технически невозможна мобилизация нижней поверхности лоханки и обструктивной части мочеточника, а также при облитерациях верхней трети мочеточника более I см. Более низкий процент неудовлетворительных результатов /22%/ обусловлен резекцией нижнего сегмента почки, как необходимого этапа операции в целях профилактики стеноза анастомоза.

Учитывая, что осложняющими моментами предыдущих операций являются трудность фиксации мочеточника к чашке, возможное расхождение или стеноз анастомоза, при определенных анатомических

- 18 -

структурных изменениях верхней трети мочеточника и лоханки предпочтительно выполнить латеро-латеральный уретеропиелокали-коанатомоз по Н.А.Лопаткину. Эта операция выполнялась нами при коротких облитерациях лоханочно-мочеточшкового сегмента или верхней трети мочеточника до I см, протяженных стриктурах верхней трети мочеточника до 3,5 см, когда удается мобилизовать нижнюю поверхность лоханки, независимо от ее расположения. Образуя артифмциальную лоханку, уретеропиелокаликоанастомоз по Н.А.Лопаткину создает благоприятные условия для сохранения близкой к физиологической уродинамики и пассажа мочи из почки. Это положение находит отражение в низком-проценте /5,9$/ неудовлетворительных результатов в группе операций, выполненных»по этому способу.

Особое значение приобретает способ операции при единственной или единственно функционирующей почке, билатеральном процессе, ХПН. У этой группы больных необходимо учитывать необходимость минимальной потери функционирующей паренхимы. К таким операциям в первую очередь можно отнести латеро-латеральный уретеропиелокаликоанастомоз по Н.А.Лопаткину.

Противопоказания мы разделили -на 3 группы: I группа - протпводоказашш общего характера; заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, кахексия различного гониза, расстройства мозгового кровообращения, заболевания свертывающей системы крови.

и-я группа - относительные противопоказания; пожилой возраст иущнпггоп, угнетение секреторной способности почки более чем на 75$ при удовлетворительной фильтрационной функции и билатеральном процессе.

3-я группа-- абсолютные противопоказания; острый пиелонефрит,

- 19 -

угнетение секреторной способности почки более чем на при неудовлетворительной фильтрационной функции, ХПН-терминальная стадия, паранефральный абсцесс, гнойные свищи.

Повторные реконструктивные операции на верхних мочевых путях следует отнести к особенно трудным и ответственным. Надо стремиться к тому, чтобы каждая повторная операция становилась для пациента последней на этом органе, и потому таких больных следует оперировать хирургу с высоким оперативным мастерством.

Экспериментальное исследование состояло в хронических опытах на беспородных собаках массой 17-22 кг. Первым этапом производили мобилизацию мочевых путей с определением уровня и длины мочеточника, необходимого для замещения. Затем из терминального отдела тонкой кишки с учетом подвижности и длины брыжейки производится резекция сегмента необходимой длины. Непрерывность кишечника восстанавливается наложением энтероэнтероанастомоза конец в конец. Отверстие в брыжейке ушивается узловыми кетгуто-выми швами. В последующем мобилизованный на брыжейке сегмент тонкой кишки промываем 0,02^ раствором хлоргексидина и приступаем к основному этапу операции - моделированию сегмента тонкой кишки. Производится продольная резекция стенки сегмента с сохранением брыжеечного ее края в виде полоски, ширина которой на 2-3 мм больше длины окружности анастомозируемого мочеточника или 10-12 мм. На интубирующем дренаже /стент/ из кишечной полоски формируется трубка, анатомически соответствующая мочеточнику, с помощью обвивного викрилового шва через все слои, тщательно сопоставляя, слизистую оболочку, и вторым рядом узловых серо-серозных шелковых швов. С гемостатическоп целью и для облегчения наложения швов /сухое поле/ необходимо предварительно наложить мягкий зажим на основание брыжейки сегмента кишки.

- 20 -

Как правило, время ишемии 10-20 мин, в зависимости от длины формируемой кишечной трубки. Тромбозов сосудов брыжейки и некроза стенки кишки мы при этом не наблюдали. Моделированный сегмент кишки располагали в изоперйстальтическом положении и выводили через предварительно сформированное отверстие в брыжейке толстой кишки на необходимую сторону. Проксимальный конец анас-томозировали конец в конец с верхними отделами мочевых путей /лоханка, мочеточник/ узловыми викриловыми или хромкетгутовыми швами. Затем дистальный конец кишечной трубки анастомозировали конец в конец с мочеточником или с мочевым пузырем по Полита-но-Леадбеттеру. Участки анастомозов экстраперитонизировали, брыжейку моделированного сегмента фиксировали к заднему листку брюшины узловыми кетгутовыми швами. Мочевой пузырь дренировали по уретре катетором или надлобковым дренажом. В случаях секционной нефротомии и чреспочечного пиелоэнтероанастомоза дополнительно уставливали нефростому. Особое внимание в послеоперационном периоде необходимо уделять адекватной функции дренажей. Уретральный катетр удаляли на 7-10-е сутки, внутренний стент, как правило, извлекали на 16-28-е сутки трансуретрально под контролем экрана или путем цистотомии.

Замещение мочеточника на различных уровнях моделированным сегментом тонкой кишки мы выполнили у 7 собак /табл. 4/.

В ближайшем послеоперационном периоде умерли 2 собаки. У первой собаки после полного замещения мочеточника на вторые сутки возникло сильное кровотечение из почки, приведшее к летальному исходу. Во втором случае, после замещения нижней трети обоих мочеточников /собака-самец/ на 9 сутки вследствии постоянного орошения послеоперационного шва мочой из надлобкового мочепузырного дренажа наступило нагноение и расхождение

Уровни замещения мочеточника и результаты лечения

Таблица 4

Уровень замещения мочеточника

Число наблюдений

Результат лечения

Верхняя треть мочеточника

Верхняя и средняя треть мочеточника

Средняя треть мочеточника

Средняя и нижняя треть мочеточника

Весь мочеточник

Нижняя треть обоих мочеточников

I Удовлетворительный

I Удовлетворительный

1 Удовлетворительный

2 Удовлетворительный

I Кровотечение из почки, летальный исход

I Нагноение раны, эвен-

терация, летальный исход

краев раны, эвентерация. При хирургической обработке раны и ревизии брюшной полости данных за несостоятельность анастомозов и перитонит не было. У первых пяти собак результаты прослежены от I мес до 2 лет. В своих исследованиях мы использовали ■ обзорную и экскреторную урографию, антеградную и ретроградную уретеропиелографию, изотопную ренографию, динамическую нефро-сцинтиграфию, бактериологические исследования мочи, гистологический анализ тканей в местах анатомозов, почечной паренхимы.

Результаты исследований показали удовлетворительную функцию почек, анатомическое соответствие диаметров мочеточника и моделированного сегмента тонкой кишкп, отсутствие пузырно-ки-шечно-почечного рефлюкса. В моче - незначительное количество слизи, в посевах мочи выявлялся протей. Функциональную актив-

ность моделированного сегмента тонкой кишки изучали методами биполярной электроуретерографии, тетраполярной реографии и электроманометрии путем катетеризации или накладывания наружных электродов во время контрольных операций в различные сроки. Использовались электроды-катетеры типа ПКЭР-4,6 и опытно-экспериментальные наружные электроды с 4 отведениями, которые подбирались по размеру моделированного сегмента тонкой кишки. Сигнал усиливался усилителем 854 /ФРГ/, реограф:ические измерения производили с помощью реографа 4РГ-2м. Внутрипросветное давление измерялось датчиками 746 и усилителями Е2150 /ФРГ/. Синхронную регистрацию вышеперечисленных показателей производили на минго-графе-804 /ФРГ/. Зарегистрирована биоэлектрическая активность моделированного сегмента тонкой кишки в виде многоволновых, нерегулярных комплексов с переменной амплитудой. В 2 опытах амплитуда была снижена в 4-5 раз, а у трех собак она была в пределах нормы, т.е. не отличалась от амплитуды нормального мочеточника. Внутрипросветное давление было на верхних границах.нормы - 8 см вод. ст. пли незначительно повышенным - 17 см вод. ст.. Функциональные нагрузочные пробы с внутривенным введением лазикса и непосредственное введение физиологического раствора в исследуемый сегмент кишки вызывали учащение его биоэлектрической активности. При морфологическом исследовании анастомозированных участков выявлены изменения, свидетельствующие об адекватности репаратив-ных процессов, в частности: полная эпителизация участка анастомоза и полностью восстановленная слизистая оболочка с хорошо выраженными криптами, умеренным склерозом подслизистого слоя.

Анализ полученных данных в ходе экспериментального исследования показал, что при одноэтапном замещении 'мочеточника на различных уровнях моделированным сегментом тонкой кишки значительно уменьшается слпгеобразование, анатомическое соответствие

диаметров мочеточника и моделированного сегмента тонкой кишки позволяют выполнить надежный анастомоз между ними, достигается нормальная уродинамика, сводится к минимуму риск в'озникно- • вения гиперхлоремического ацидоза. Энтероцистоанастомоз по ПолитаноЛеадбеттеру предупреждает возникновение пузырно-кишеч-но-почечного рефлюкса. Патоморфологические исследования свидетельствуют об адекватности репаративных процессов в участках анастомозов. В результате электромиографических исследований моделированного сегмента тонкой кишки в различные сроки после операции доказана ее функциональная активность, перистальтика, которая должна быть свойственна тканям и органам, необходимым для замещения мочеточника.

Положительные данные экспериментальных исследований позволяют нам рекомендовать в клиническую практику одноэтапное замещение мочеточника на различных уровнях моделированным сегментом тонкой кишки. Считаем, что это будет способствовать эффективному лечению хронического пиелонефрита, улучшит почечные функции и в ряде случаев избавит пациентов от нефростомы, повышая тем самым социально-экономическую значимость этого тяжелого контингента больных.

Мы надеемся, что итогом наших клинических и экспериментальных исследований можно считать то, что урегерокалико- и урете-ропиелокаликоанастомозы по достоинству заняли свое место в ряде других реконструктивных операций на верхних мочевых путях, а рекомендация к Екедрению в клинику одноэтапного замещения мочеточника на различных уровнях моделированным сегментом тонкой кишки послужит качественным этапом в заместительной хирургии мочеточника.

- 24 -

ВЫВОДЫ

1. Одним из основных звеньев патогенеза стриктур или облитераций лоханочно-мочеточникового сегмента и верхней трети мочеточника являются йтрогенные их повреждения или неадекватный выбор предыдущей операции.

2. Строение чашечно-лоханочной системы, протяженность и характер обструкции, данные посегментарной динамической нефросцин-гиграфии и почечной артериографии, толщина паренхимы нижнего сегмента, определение биоэлектрической активности нижних чашечек - являются определяющими к выбору оптимального способа уретерокалико- или уретеропнелокаликоанастомоза в каждом конкретном случае.

3. Операция по Найвирту ограничена из-за фиброза нижнего сегмента, возможной обструкции имплантированного имочеточника и применима только при резко истонченной паренхиме почки.

4. Уретерокаликоанастомоз конец в конец с резекцией нижнего сегмента почки следует выполнять в случаях резко выраженного рубцово-склеротического процесса в воротах и облитерациях верхней трети мочеточника более I см.

5. При коротких облитерациях лоханочно-мочеточникового сегмента или верхней трети мочеточника до I см, при протяженных стриктурах верхней трети мочеточника до 3,5 см показан латеро-латеральный уретеропиелокаликоанастоыоз по Н.А.Лопаткину.

6. Профилактикой ранних и поздних осложнений уретерокалико- и уретеропиелокапикоанастомозов являются': правильный выбор способа операции и сроков шинирования анастомоза, адекватное послеоперационное лечение.

7. Моделированный сегмент тонкой кишки, функционально активный и перистадьтирующий орган, экспериметально обоснован и может

- 25 -

быть рекомендован для одноэтадного замещения мочеточника на различных .уровнях в клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Уретерокалико- и урегеропиелокаликоанастомоз могут быть применены при стриктурах и облитерациях лоханочно-мочеточникового сегмента или верхней трети мочеточника, когда анатомо-функцио-нальное состояние верхних мочевых путей не позволяют технически восстановить лоханочно-мочеточниковое соустье иным способом.

2. Посегментарная динамическая нефросцинтиграфия позволяет оценить функциональную способность нижнего сегмента, что является важным критерием в выборе способа операции.

3. При выполнении почечной артериографии /при наличии нефросто-мы/ необходимо дополнять ее антеградной пиелографией, чем достигается визуализация нижних чашечек на фоне артериального кровотока.

4. При наличии нефростомы и нескольких нижних чашечек, потенциально пригодных для пластики, целесообразно произвести раздельное определение биоэлектрической активности этих чашечек,

и в наиболее функциональную из них установить стент, а на операции использовать ее для анастомоза.

5. Оптимальные сроки шинирования анастомоза - 30-40 сут.

6. Необходимо дополнять контрольную антеградную'пиелоуретеро-графию перфузионным тестом Вайтекера, как высокоинформативным-методом определения состояния уродинамики.

7. Контрольное обследование пациентов целесообразно проводить через 3 мес после выписки, затем через I год после операции, в последующем - ежегодно.

8. Обширные дефекты мочеточника, особенно его верхней половины, когда невозможны ни уретерокалико- или уретеропиелокаликоанас-

томоз, ни аутотрансплантация почки, ни перекрестный уретеро-уретероанастомоз могут быть замещены моделированным сегментом тонкой кишки, обоснованным и апробированным в эксперименте способом.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Р.И.Сафаров, Э.К.йненко. Замещение мочеточника моделированным сегментом тонкой кишки в эксперименте //Тезисы докладов

8 Всероссийского съезда урологов. Свердловск, 1988, с. 140.

2. Н.А.Лопаткин, Р.М.Сафаров. Уретерокаликоакастомоз в лечении послеоперационных осложнений мочекаменной болезни // Сборник докладов 2-го Советско-Болгарского симпозиума по урологии. Москва, 1989, с. 30-31.

3. "Способ замещения мочеточника сегментом тонкой кишки". Решение государственной научно-технической экспертизы изобретений й 42084 /28-14/100864, 1988 /соавт. Э.КЛшенко, А.В.Морозов/.

ВИПК работников псчап:, Москва № Л-17033. Зак. № 154. Тир! 120 экз.